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REPOBLIKANI MADAGASIKARA

Fitiavana - Tanindrazana - Fandrosoana

PRESIDENCE DE LA HAUTE AUTORITE DE LA TRANSITION


COMITE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA SECRETARIAT EXECUTIF

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE


SECRETARIAT GENERAL PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA

RESULTATS DE LENQUTE COMPORTEMENTALE ET BIOLOGIQUE AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES __________________

RAPPORT FINAL

- Mai 2011 -

Ce rapport prsente les rsultats de lEnqute de Surveillance Comportementale et Biologique (ESCOMB 2010) effectue auprs des HSH qui ont t identifis et recruts au niveau de 6 sites rpartis dans 5 grandes villes de Madagascar, savoir: Antananarivo, Toamasina, Mahajanga, Toliara, Antsiranana. Son objectif est de disposer de donnes de rfrence permettant davoir une meilleure comprhension de lampleurdelpidmieduVIHetdesesfacteursdterminantscomportementauxauprsdesHSHdansles zones urbaines Madagascar. De ce fait, il fournit les principaux indicateurs qui rendent compte des prvalencesdelinfectionVIHetdelasyphilisetdescomportementssexuelsdesHSH.Lenqute,quia t ralise sur terrain du mois doctobre au mois de dcembre 2010 par lInstitut National de la StatistiquetraverslaDirectiondelaDmographieetdesStatistiquesSocialesetleServiceduLaboratoire nationaldeRfrenceduMinistredelaSantPublique,abnficidelappuifinancierduFondsMondial de lutte contre le sida, la Tuberculose et le Paludisme/Round 8, de lONUSIDA et de lOMS. En outre, la ralisation de lenqute a bnfici des appuis techniques du comit technique de lenqute et dune consultante internationale spcialiste la mise en oeuvre de la mthode RDS et de loutil danalyse des donnesRDSAT. PourtousrenseignementscomplmentairesconcernantlESCOMB2010auprsdesHSH,contacter: SecrtariatExcutifduComitNationaldeLuttecontreleSida(SE/CNLS) ImmeubleAROAmpefiloha,EscalierB2metageporteB21 Antananarivo101,Madagascar Tl:(261)202235184 (261)202238286 Fax:(261)202238246 Email:secnls@moov.mg

REMERCIEMENTS
Laprsenteenqutedebase,quiatralisesurleshommes ayantdesrapportssexuelsavecdes hommes, sinscrit dans le cadre de la surveillance biologique et comportementale du VIH/sida Madagascar et constitue un lment essentiel du dispositif de lutte contre cette pandmie. En effet, elle permet dassocier le statut srologique aux comportements et dtablir ainsi un mcanisme de suivi permanent de la population cible. Elle est le rsultat des efforts constants des autorits nationalespouramliorerlaconnaissancedessouspopulations lesplusrisquedecontracteretde transmettre le VIH/sida, au vu de la ncessit de contenir la propagation de cette pandmie la populationgnrale. Ce rapport est le fruit de la conjugaison de multiples activits auxquelles nombreuses personnes et institutionsontparticip. Je tiens adresser, en premier lieu, mes remerciements aux membres du comit technique de lenqute qui ont gnreusement contribu llaboration du protocole de lenqute, lorientation techniqueetlavalidationdesdiversoutilsutilisslorsdelamiseenuvredelenqute. Je voudrais galement, loccasion de la publication de ce rapport, exprimer toute ma gratitude enverslespartenairesaudveloppementquiontbienvoulucontribufinancirementlaralisation decetteenqute,savoir:leFondsMondialdeLuttecontrelesida,laTuberculoseetlePaludisme, lONUSIDAetlOMS.
Mesremerciementsvontgalementauxdeuxinstitutionsquionttchargesdelamiseenuvrede lenqute: le Service de Laboratoire National de Rfrence et lInstitut National de la Statistique travers la Direction de la Dmographie et des Statistiques Sociales qui ont mis contribution leur exprience pour recueillir, traiter et analyser des donnes relatives un groupe cible difficile chantillonner. Toute ma reconnaissance et ma gratitude la Consultante internationale, en la personne de Lisa Grazina Johnston (MA, MPH, PhD), pour son appui technique qui a abouti la production de ce rapport. Quilmesoitgalementpermisdadressermareconnaissancetousceuxquiontapport,dequelque manire et quelque titre que ce soit, leur contribution cette enqute: (i) les quipes de coordinationetdesupervisiondelenqutepourleursefforts inlassablesetleurfermeengagement; (ii)lesquipesdeterrain(chefsdquipe,mdecins,paramdicauxettechniciensdelaboratoire)pour leurdvouement;(iii)lepersonneldebureau(personneldetraitementetexploitationdesdonneset personneldappuietlogistique)pourleurprcieusecollaboration. Jevoudraisenfinremerciertrsvivementlesautoritsadministrativesrgionalesetlesresponsables desAssociationsdesHSHpourlesaccueilsquilsontrservsaupersonneldeterrainetleurfranche collaboration ainsi que toutes les personnes ligibles qui ont t recrutes dans les sites concerns par lenqute pour avoir t disposes rpondre aux nombreuses questions relatives des sujets hautementsensiblestelsquelasexualitetleVIH/sidaetaccepterdesesoumettreauprlvement sanguin. LeSecrtaireExcutif duComitNationaldeLuttecontreleSida

RSUMEXCUTIF Entreprise sous lgide du Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida et le Programme National de Lutte contre les IST/SIDA du Ministre de la Sant Publique, la premire enqute comportementale et biologique chez les HSH dans les zones urbaines Madagascar a t raliseconjointementparleServicedeLaboratoireNationaldeRfrenceduMinistredelaSant publiquequiaassurlevoletbiologiqueetlInstitutNationaldelaStatistiquestructurerattache au plan administratif au Ministre dEtat charg de lEconomie et de lIndustrie qui a ralis la recherche formative, la collecte des donnes sur terrain ainsi que le traitement et lanalyse de lensembledesdonnesdelenqute. Cetteenquteapermisdecombinerdeuxtypesdedonnes: donnescomportementalesrecueillies laidedunquestionnaireetdonnesbiologiquesrecueilliespartirdeprlvementdesangpar ponctionveineuse.Ellevisaitquatreobjectifs:(i) dterminerlesprvalencesdebasedelinfection par le VIH et de la syphilis chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, (ii) mesurerlestendancescomportementalesdesHSHfaceauxIST,auVIHetauSIDA;(iii)analyser les dterminants de la vulnrabilit et des comportements risque aux IST et au VIH chez les HSH;et(iv)estimerlatailledelapopulationcibledansleszonesdtude. Lenqute visait un chantillon de 1000 HSH rpartis raison de 200 HSH dans chacune des villes suivantes: Antananarivo, Toamasina, Mahajanga, Toliara et Antsiranana. Au cours de lenqutedontlacollectedesdonnesatraliseentrefinoctobreetmidcembre2010sur lensemble des cinq villes, au total, 999 questionnaires ont t remplis et 998 HSH avaient des donnesbiologiquesvalides. Vu la spcificit du groupe cible qui manque de base de sondage et peut tre qualifi de populations difficiles joindre la mthode dchantillonnage qui a t utilise est le Respondent DrivenSampling (ouchantillonnagedterminparlesrpondants ou encoreboule de neige probabiliste) qui consiste en des recrutements en chane des participants lenqute jusqulobtentiondelatailledelchantillon.UneautremthodediteUniqueObjectMultiplier Methodatutilisepourlestimationdelatailledelapopulationdelenqute. Lvaluationdesdonnes,quiatfaiteaprslacollectedesdonnes,apermisdaffirmerquila timpossibledeprocderlanalysedesdonneslaidedulogicielRDSAT.Enoutre,lobjectif 4 de lenqute na pas t atteint car lapplication de la mthode destimation de la taille de la populationaconnuunproblmedordremthodologique. Lapopulationdelchantillonestrelativementjeune:lamoitidesenqutssontgsdemoins de25ans(50,4%)etlgemdianstablit24ans.PrsdeneufHSHsurdix(88%)ontaumoins atteintleniveaudesecondaire,dont14,3%ontdclaravoirfaitdestudessuprieures.Quatre HSH enquts sur cinq (79,7%) ne vivent pas en union et parmi ceux qui se dclarent tre en union, unpeu plusdesept surdix(71,8%)le sontavecunefemme.Trois HSHsur dix(30,3%) sont sans emploi et la plupart de ceux qui sont occups (69,7%) exercent dans la profession librale(39,9%).SurlensembledesHSHquidclarentavoirunemploi(n=696),unpeuplusde lamoiti(53,1%)peroitunsalairemensuelinfrieur100000Ariary.

ii

Les tests biologiques raliss par les Laboratoires Rgionaux de Rfrence (LRR) et le ServicedeLaboratoireNationaldeRfrence(SLNR)ontpermisdvaluerlesprvalencesduVIH et de la syphilis chez les HSH des zones urbaines de Madagascar. Les rsultats rapports de lenqute biocomportementale de base chez les HSH sont des valeurs pondres qui tiennent compte du poids normalis et standardis des HSH entre les sites denqute. Prs de quinze pour cent (14,7%) de la population des HSH enquts sont sropositifs au VIH. La prvalence de la syphilis active dans la population des HSH des mmes zones est de 5,1%. Les prvalencesduVIHparsitervlentdesdisparitstrsmarques.Troissites,savoir:Toliara (0%), Mahajanga (9,0%) et Antsiranana (10,0%) se caractrisent par des prvalences du VIH infrieures la moyenne de lensemble des sites. Par contre, Antananarivo (17,6%) et Toamasina (16,0%), les prvalences du VIH en sont suprieures. Quant la syphilis, lcart des prvalences entre les sites denqute est relativement moins marqu. Dans les villes de Mahajanga et de Toliara (7,0%) et Toamasina (5,5%), les prvalences de la syphilis sont plus levescomparescellesdAntananarivoetdAntsiranana(4,5%). En termes de vulnrabilit, les rsultats de lenqute mettent en vidence quelques facteurs qui rendraient les HSH vulnrables au VIH de manire significative: (i) lge des HSH.LetauxdesroprvalencedelinfectionVIH,quivariede6,3%26,1%,augmentede faonrgulireaveclgeetatteintlemaximumchezceuxquisontgsde35ansouplus (p=0,000); (ii) le rle jou pendant les rapports homosexuels (p=0,006). Parmi les HSH prsums TDS cestdire ayant reu de largent de leurs partenaires pour avoir des rapportssexuels,laprvalenceduVIHestbeaucouppluslevechezceuxquiseconsidrent comme Nat ou Travestis (15,5%) et chez les Dog Nat (13,6%); (iii) le type dactivit professionnelledesHSH(p=0,000).Ceuxquisedclarenttredessalarispermanentssont les plus exposs au risque de sropositivit avec une prvalence de 22%; (iv la non utilisation de prservatifs (p=0,000). Le statut VIH positif se rencontre davantage chez les HSHquinontpasutilisleprservatiflorsdesrapportssexuelsanauxavecdespartenaires masculinsau cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute (17,8%); (v) la raison de nonutilisationdeprservatifchaquerapportsexuelanal(p=0,000).LaprsenceduVIHest relativement plus importante chez ceux dont les partenaires naiment pas utiliser le prservatif(28%)etceuxquiestimentqueleurpartenaireestenbonnesant(24,6%). Surleplande comportementssexuelsrisque,des rsultatsrelatifs lge du dbut de lactivit sexuelle, il ressort que prs de neuf HSH sur dix (87,6%) ont dj eu leur premier rapportsexuel(avecunepartenairefminineouunpartenairemasculin)avant20ans.Laplupart despremiresexpriencessexuelles(82%)onteulieuentre14anset19ans.Enoutre,lamoiti desHSHavaientdjeuleurpremierrapportsexuelenatteignantlgede17ans.Sagissantde lge au premier rapport sexuel (manuel ou oral ou anal) avec un partenaire masculin, lge mdianaupremierrapporthomosexuelstablit19ans. Sagissant des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) monnays avec des partenaires masculins, parmi ceux qui se dclaraient avoir reu de largent ou avoir donn de largent pour avoir des rapports sexuels, les proportions de ceux qui avaient eu des rapports sexuelsavec2partenairesouplus,aucoursdes30derniersjours,stablissentrespectivement 46%et39%. Quant lutilisation de prservatif lors du dernier rapport sexuel, prs de trois HSH prsums TDS (car ayant reu de largent de leurs partenaires) sur quatre (74%) ont dclar avoir utilis le prservatif lors du dernier rapport sexuel et prs de deux HSH sur trois (64%) lonttlorsdudernierrapporthomosexuelpayant.LutilisationduprservatifparlesHSHlors

iii

de rapports sexuels avec des partenaires masculins de type non commercial est lgrement moins frquente (60%). Lors des rapports htrosexuels, ils sont un peu moins de deux tiers (64%) parmi ceux qui avaient eu des rapports sexuels (vaginaux ou anaux) avoir utilis le prservatiflorsdudernierrapportsexuelavecunepartenairefmininedetypenoncommercial. Avec une partenaire fminine travailleuse de sexe, la proportion correspondante atteint 81%. Concernantlessourcesdapprovisionnementdesprservatifs,lpicerieatlapluscite(52%), doncpeuttreconsidrecommelendroitleplusconnudesHSH.Viennentensuitelescentresde sant: respectivement de 23% pour le centre de sant priv et 15% pour le centre de sant public. Un cart considrable est observer entre la proportion de HSH qui connait les symptmesdIST(4%)etcelledeceuxquiontdclaravoirressentilaprsencedISTchezeux (25%)aucoursdes12derniersmoisayantprcdlenqute.Selonlesrsultats,unpeuplusde troisHSHsurcinq(62%)sontallschezunmdecinouuncentredesantpourprocderun diagnosticet,lecaschant,recevoirdessoins.Parailleurs,environ36%desHSHaffirmentavoir reudutraitementmaisenprocdantuneautomdication.PourleVIH/Sida,lesplusde25ans sont beaucoup plus nombreux (31%) avoir une connaissance sur les moyens permettant dviter la transmission du VIH que ceux gs de 25 ans ou moins (23%). Par contre, lorsquil sagissaitdedemanderlaconnaissanceduncentrededpistageduVIH,prsdeseptHSHsurdix (69%)affirmaientenconnatre. Sagissantdelasoumissionautestdedpistage,lamoitidesHSH(49,6%)avaitdclar avoirdjentreprisvolontairementuntestdedpistageetun peuplusdelamoitidentreeux (56%)avaientconfirmavoireuconnaissancedursultatdutestdedpistage.

iv

TABLEDESMATIRES

REMERCIEMENTS....................................................................................................................................................... i RSUMEXCUTIF...................................................................................................................................................ii TABLEDESMATIRES............................................................................................................................................v LISTEDESABRVIATIONS.................................................................................................................................vii LISTEDESTABLEAUXETGRAPHIQUES.....................................................................................................viii IINTRODUCTION.....................................................................................................................................................1 IIOBJECTIFSETMTHODOLOGIEDELENQUTE..................................................................................3 2.1.Objectifsdelenqute .............................................................................................................. 3 2.2.Mthodologiedelenqute ...................................................................................................... 3 2.2.1Typeetsitesdenqute ........................................................................................................ 3 2.2.2Populationdelenqute ....................................................................................................... 4 2.2.3Mthodedtude................................................................................................................... 4 2.2.4chantillonnage .................................................................................................................... 5 2.2.5Collectedesdonnes ............................................................................................................ 6 2.2.6Procduresdelaboratoire ................................................................................................... 7 2.2.7Traitementetanalysedesdonnes .................................................................................... 8 2.2.8Considrationsthiques ...................................................................................................... 9 2.2.9Limitesdeltude ................................................................................................................. 9 IIIRSULTATS........................................................................................................................................................ 0 1 3.1.Caractristiquesdesenquts .............................................................................................. 10 3.1.1Caractristiquesdesgrains ............................................................................................... 10 3.1.2Caractristiquessociodmographiquesetconomiquesdesenquts....................... 11 3.2.PrvalencesdesinfectionsparleVIHetdelasyphilis ....................................................... 12 3.3.PrvalenceduVIHetfacteursassocis ............................................................................... 13 3.3.1PrvalenceduVIHparcaractristiquessociodmographiquesetconomiques ....... 14 3.3.2PrvalenceduVIHenfonctiondautresfacteurs ............................................................ 15 3.4.AntcdentsdISTaucoursdes12derniersmoisetrecherchedesoins ......................... 19 3.5.ComportementsrisqueetsexuelsdesHSHfaceauxISTetauVIH/SIDA ...................... 19 3.5.1AgeaupremierrapportsexuelchezlesHSH ............................................................... 1920 3.5.2Nombreettypedepartenairessexuelsmasculinsaucoursdes30derniersjours . 2021 3.5.3Utilisationdeprservatifsavecdiffrentstypesdepartenaires ................................... 22 3.5.4Utilisationdelubrifiant ..................................................................................................... 23 v

3.6.Connaissancesurlesmoyensdeprventiondesrapportssexuelsrisque .................... 24 3.6.1ConnaissancedessymptmesetdesmoyensdeprventiondesInfectionsSexuellement Transmissibles .............................................................................................................................. 24 3.6.2Connaissancedessourcesdapprovisionnementenprservatifs ............................. 2425 3.7.ConnaissancesurleVIH/sidaetsoumissionautestdedpistage ................................ 2526 3.8.DterminantsdelavulnrabilitetdescomportementsrisqueauxISTetVIH/sidachez lesHSH ....................................................................................................................................... 2627 3.8.1Rapportshomosexuelsmonnays ................................................................................ 2627 3.8.2Typedepartenairessexuelsmasculinsetrlejoupendantlesrapportshomosexuels 2728 3.8.3Consommationsdalcooletdedrogue ............................................................................. 29 3.9.Estimationdelatailledugroupecible ................................................................................ 30 IVCONCLUSIONETRECOMMANDATIONS..........................................................................................3031 RFRENCESBIBLIOGRAPHIQUES..........................................................................................................3334 ANNEXES...............................................................................................................................................................3536

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LISTEDESABRVIATIONS

EDS ELISA ESB ESC ESCOMB HSH IC INSTAT IST LNR LRR OMS ONUSIDA PNLS PSN RDS RDSAT RPR SE/CNLS SIDA SNLR SPSS TDS TPHA VIH : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : EnquteDmographiqueetdeSant EnzymeLinkedImmunoSorbentAssay EnqutedeSurveillanceBiologique EnqutedeSurveillanceComportementale EnqutedeSurveillanceComportementaleetBiologique HommesayantdesrapportsSexuelsavecdesHommes IntervalledeConfiance InstitutNationaldelaStatistique InfectionSexuellementTransmissible LaboratoireNationaldeRfrence LaboratoiresRgionaux deRfrence OrganisationMondialedelaSant ProgrammeconjointdesNationsUniesderiposteauVIHetausida ProgrammeNationaldeLuttecontreleSida PlanStratgiqueNational RespondentDrivenSampling RespondentDrivenSamplingAnalysisTool RapidPlasmaReagin SecrtariatExcutifduComitNationaldeLuttecontreleSida SyndromedImmunoDficienceAcquis ServicedeLaboratoireNationaldeRfrence StatisticalPackageforSocialSciences TravailleurDeSexe TreponemaPallidumHmaAgglutination VirusdelImmunodficienceHumaine


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LISTEDESTABLEAUXETGRAPHIQUES
Tableau1: Tableau2: Tableau3: CaractristiquesdesHSHgrains.. CaractristiquessociodmographiquesetconomiquesdesHSH Prvalences du VIH et de la syphilis par site chez les HSH............................................................................................. 13 Tableau4: Prvalence de linfection VIH selon les caractristiques 10 12

sociodmographiquesetconomiquesdesHSH.... 15 Tableau5: PrvalencedelinfectionVIHselonlesiteetquelquesvariablesliesau comportementdesHSH. 16 Tableau5bis: Prvalence du VIH en fonction de quelques variables relatives au comportement,lattitude,laprvalencedISTetaustatut srologique delasyphilisdesHSH. Tableau6: Prvalence dclare dIST chez les HSH au cours des 12 derniers mois...................................... Tableau7: Tableau8: AgeaupremierrapportsexuelchezlesHSH............................................................ Nombre et types de partenaires sexuels masculins au cours des 30 derniersjoursayantprcdlenqute....... 22 Tableau9: Utilisationdeprservatifslorsdudernierrapportsexuel(manuelouoral ouanal)avecdiffrentstypesdepartenaires... Tableau10: Tableau11: 23 19 20 18

UtilisationdelubrifiantchezlesHSH 24 Connaissance des symptmes et des trois principaux moyens de prventiondesISTchezlesHSH................................... 25

Tableau12:

Connaissance des sources dapprovisionnement en prservatifs chez les HSH................................................................................................ 25 26

Tableau13:

ConnaissancesurleVIH/sidaetsoumissionautestdedpistageduVIH...

viii

Tableau14:

Rapports homosexuels monnays au cours des 30 derniers jours ayant prcdlenqute........................................................ 28

Tableau15:

Type de partenaires sexuels masculins des HSH et rle jou pendant les rapportshomosexuels.......................................................................................................... 29

Tableau16: Graphique1: Graphique2:

ConsommationsdalcooletdedroguechezlesHSH............................................... 30 PrvalenceduVIHselonlegroupedgeschezlesHSH........................................ 14 PrvalenceduVIHselonleniveaudinstructionchezlesHSH........................... 15

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IINTRODUCTION
Madagascar fait partie des rares pays dAfrique subsaharienne o la prvalence du VIH estfaibleettrsinfrieureparrapportcelleenregistredanslespaysvoisinsdelAfriquede lEst et du Sud et ceux de lOcan Indien. Selon lestimation effectue en 2007 laide dune modlisationquisestbasesurlesdonnesdisponibleslesplusrcentes,laprvalenceduVIH chezlapopulationgnralegede1549ansstablit0,13%[0,06%0,38%]1.Auvudecette faibleprvalence,ilnefaudraitpasseleurreretcroireque Madagascarestrelativementmoins touchparlpidmiedufaitquilnestpastoujoursaisdemesureraveccertitudeleniveaude prvalence du VIH au niveau national sans recourir une enqute denvergure nationale qui devraittremeneauprsdelapopulationgnrale2. EndpitdecefaibletauxdeprvalenceduVIH,lonpeutnoterlexistencedanslepaysde multiplesfacteursderisqueetdevulnrabilitsilonsentientauxrsultatsdesdiversestudes relatives aux IST et VIH/sida menes auprs des populations considres comme les plus risque.Eneffet,lesrsultatsdelESBmeneen2007auprsdetroissousgroupesdepopulation risque montrent une prvalence leve de la syphilis 3, alors que les estimations des prvalencesduVIHstablissentrespectivementendede1%:0,21%[0,14%0,30%]chezles femmesenceintes;0,28%[0,14%0,52%]chezlespatientsISTet0,52%[0,27%0,92%]chez lesTDS. En outre, certains indicateurs comportementaux mesurs partir de lESC et de lEDS4 peuventfairecraindreunrisquedaugmentationrapideduVIHdanslesannesvenir,carilest admis que linflchissement de lpidmie du sida passe ncessairement par la prvention travers le changement de comportement sexuel de tout un chacun dans la mesure o la transmission du virus du sida se fait essentiellement par voie sexuelle Madagascar. Ainsi, il convientdeciterentreautresdestauxrelativementfaiblesdutilisationdesprservatifslorsdes rapportssexuelsrisque5chezlapopulationgnrale,laprcocitdesrapportssexuelschezles jeunes6 et des taux levs de pratique du multipartenariat notammentchez les hommes (15%, EDS 20082009). Par ailleurs, en dpit dune prvalence leve dIST Madagascar, il est observ chez la population gnrale une proportion considrable de personnes (28% des

1 ONUSIDA,EstimationsdelaprvalenceduVIH,EPP,Spectrum,2008. 2 La surveillance sentinelle, en particulier celle qui cible les femmes enceintes vues en CPN, risquerait de conduire une estimation biaise de la prvalence du VIH dans la population gnrale. Du fait que cette catgoriedefemmesnepeutpasreprsenterlapopulationetestenrglegnraleplusexposelinfectionau VIH,laprvalenceduVIHchezellesurestimeraitcelledelapopulationgnrale.Enoutre,touteslesfemmes enceintesnevontpasenconsultationsprnatalesettoutescellesquifrquententlesservicesdeconsultations prnatalesnepeuventtoutestretrouvesdansceuxdessitessentinelles. 3 Les prvalences de la syphilis ont t respectivement de 4,4% chez les femmes enceintes, 6,7% chez les patientsdISTet12,1%chezlesTDS(ESB2007). 4 IlconvientdementionnerquelesdonnesdelESCsontstatistiquementreprsentativesauniveaudessites sentinelles alors que celles de lEDS le sont aux niveaux national et rgional et par milieu de rsidence (urbain/rural). 5 Respectivement8%desfemmeset7%deshommesparmicellesetceuxquiontdclaravoireuaumoins deux partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois ont utilis les prservatifs lors au cours du dernier rapportsexuel(EDS20082009). 6 Lamoitidesjeunesfillesde1524ansonteuleurspremiersrapportssexuelsavant16,6ansetlamoitides jeunesgaronsde1524anslonttavant16,9ans(ESC2008).

femmeset21%deshommes,EDS20082009)quinechercheaucunconseilnitraitementencas deprsencedesymptmesdIST. Lexistence de ces facteurs de risque pourrait laisser entendre une augmentation de la prvalenceduVIHsurtoutauniveaudespopulationslesplusexposesaurisquedontlesHSH. DanslecontextedeMadagascaretselonlanalysesituationnelledesfacteursdevulnrabilitdes populationsclsMadagascarraliseen2008,lesHSHfontpartieintgrantedespopulations clslesplusexpossauxrisquesdelinfectionparleVIH7,etdecefaitdoiventfairelobjetdune attentionsoutenue.Cependant,trspeudtudesonttralisesauprsdesHSHMadagascar. Lepaysnedisposepasdassezdedonnesrefltantlarpartitiondecegroupedepopulationen vueduneprisededcisionprogrammatiqueclaire.Ilestpourtantindispensablededisposer dinformationsfiablesetjoursurlinfectionauseindessouspopulationslesplusrisquepour unemeilleureconnaissancedelpidmie,sonampleur,saprogressionetsesfacteursassociset pour lactualisation, la mise en uvre et le suivi valuation de la stratgie nationale de lutte contre le VIH/sida. Do lurgente ncessit de disposer de donnes la fois biologiques et comportementalessurcesousgroupedepopulation. CestdanscecadreetpourrpondrecesbesoinsqueleSE/CNLS,encollaborationavec le PNLS du Ministre de la Sant Publique, lOMS et lONUSIDA, a dcid dentreprendre une enqute de surveillance combine (biologique et comportementale) auprs des HSH en 2010. CetteenquteconstitueainsiuneenqutedebasepourlestimationdelaprvalenceduVIHchez legroupecibleetseulslesHSHdeszonesurbaines,enloccurrenceceuxrsidantdans5villes: Antananarivo, Toamasina, Mahajanga, Toliara et Antsiranana, ont t viss. Aprs une tude prliminaire dite recherche formative qui consistait recueillir des donnes qualitatives auprs du groupe cible afin dapprcier lacceptabilit et la faisabilit de ltude bio comportementalesurlesISTetVIH/sida,lenquteproprementditeatralisedu25octobre au18dcembre2010auniveaudessitespralablementidentifis.Deuxtypesdecollecteontt conduitssimultanment:unrecueildedonnescomportementaleslaidedunquestionnaireet un prlvement de sang veineux en vue des tests biologiques permettant de dterminer les prvalencesdelinfectionVIHetdelasyphilis. LeSLNRrelevantduMinistredelaSantpubliqueetlINSTATtraverslaDirectiondela DmographieetdesStatistiquesSocialesonteularesponsabilitdelaralisationdelenqute. Danslemmetemps,lecomittechnique,quiatconstitupoursuperviserlamiseenuvre de lenqute, a apport un appui aux agences dexcution de lenqute. Un Consultant international a galement assur lassistance technique par le biais de la formation des techniciens nationaux en matire de la mise en uvre de la mthodologie Respondent Driving SamplingouRDSetdutilisationdulogicielRespondentDrivenSamplingAnalysisToolquiestle seul outil permettant danalyser les donnes collectes partir de lapplication de la RDS. Le financementduprojetatassurconjointementparleFondsMondialdeluttecontreleSida,la TuberculoseetlePaludisme/Round8,lONUSIDAetlOMS. Leprsent rapport,quisarticuleautour dedeuxprincipauxpoints, fournitlesrsultats de lenqute. La premire partie porte sur les objectifs de ltude et les considrations mthodologiques; la deuxime partie prsente les rsultats proprement dits de lenqute. Il sachveparuneconclusiongnraleetlaformulationdequelquesrecommandations.
7AnalyseduprofilpidmiologiqueetdesdterminantsdelinfectionauVIH(SE/CNLS,2008).

IIOBJECTIFSETMTHODOLOGIE DELENQUTE
2.1.Objectifsdelenqute
Lobjectif gnral de la prsente enqute tait de disposer de donnes de rfrence permettant davoir une meilleure comprhension de lampleur de lpidmie du VIH et de ses facteursdterminantscomportementauxauprsdesHSHdansleszonesurbainesMadagascar. Plusspcifiquement,lenqutechezlesHSHseproposaitde: a)dterminerlesprvalencesdebasedelinfectionparleVIHetdelasyphilischezles hommesayantdesrapportssexuelsavecdeshommes; b)mesurerlestendancescomportementalesdesHSHfaceauxIST,auVIHetauSIDA; c)analyserlesdterminantsdelavulnrabilitetdescomportementsrisqueauxISTet auVIHchezlesHSH;et d)estimerlatailledelapopulationcibledansleszonesdtude.

2.2.Mthodologiedelenqute
Cette section prsente en dtail la mthodologie adopte pour raliser lenqute. Elle examine galement les problmes rencontrs lors de la mise en uvre de la mthode dchantillonnageprvue(RDS)etdelamthodequiatutilisepourlestimationdelataille delapopulationdelenqute(UniqueObjectMultiplierMethod).

2.2.1Typeetsites8denqute
LenqutequiatmenechezlesHSHestuneenqutedesurveillancecombine(la fois comportementale et biologique), transversale et descriptive. En outre, elle est corrle et confidentielle. Elle a concern cinq (5) grandes villes qui figurent galement parmi les zones dinterventionduprojetVIHround8,financparleFondsMondialdeLuttecontreleVIH/sida,la Tuberculose et le Paludisme, savoir: Antsiranana, Mahajanga, Antananarivo, Toamasina, et Toliary. Le choix des sitesreposait sur leuraccessibilit par lapopulation dtude(HSH), la facilitlestrouveretleurimplantation(calmeetpriveautantquepossiblepourassurerla confidentialit des patients et limiter les divers drangements). Idalement, un site denqute devait comporter des salles spares pouvant servir respectivement de (1) salle dattenteet,dligibilitauprocessusdenqute,(2)sallepourlentretien,(3)sallepourle counsellingprtestet(4)pourleprlvementsanguinetlecounselingposttest.

On entend par site ici lendroit o la collecte des donnes (interview laide dun questionnaire et prlvement de sang veineux) a teffectue. Il sagissaitsoit dune maison prive, soit dun centre de sant selonlesvillesdenqute.

2.2.2Populationdelenqute La population de lenqute est reprsente par les HSH. Plus prcisment, il sagit des hommes qui ont eu des relations sexuelles avec dautres hommes de faon ponctuelle ou rgulire au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute, de nationalit malagasy. Ils englobentlescatgoriessuivantes:Dog,DogNat,Nat,Travestis.Ilconvientdementionner,dune part que ces catgories de sousgroupes de HSH ont t dtermines par le groupe cible lui mme lors de la recherche formative et que, dautre part, certains dentre eux pratiquent le commercedusexe.Lgeminimumrequispourpouvoirparticiperlenquteatfix18ans. Onttexclusdeltude,touslesHSHayantdjparticipuneenqutedemmenature etobjectifspendantladuredelenqute,toutespersonnesseprsentantausitesanscoupon,ou encoreayantuncoupondontladateadjexpir. Pardfinition,parmilescatgoriesdeHSHsusmentionnes: lesDogssontceuxquijouentlerledunhommedanslesrapportssexuels; lesDogsNatsontceuxquipeuventjoueralternativementlerledelhommeoudela femmeselonlasituationoulacirconstance; les Nats sont ceux qui jouent le rle de la femme lors des actes sexuels. Ils ne se dguisentpasmaisshabillenttoujourscommedeshommesdanslaviequotidienne; les travestis sont ceux qui se considrent comme une femme et sidentifient comme telles dans leur comportement quotidien et dans leur manire de shabiller. Ils jouent toujourslerledunefemmedanslesrapportssexuelsavecleurspartenaires. 2.2.3Mthodedtude La mise en uvre de cette enqute combine a ncessit lapplication de procdures relatives la mthodologie RDS. Il sagit dune technique dchantillonnage probabiliste. Elle a tconuepourobtenirdeschantillonsdepopulationscachesetdifficilesatteindrecomme lesTDS, lesHSHet lesCDI.Pourcefaire,lesrsultats delarechercheformative,qui prcdait lenqutequantitative,onttutiliss. Concernant tout particulirement le volet biologique de ltude chez les HSH, les dpistagesduVIHetdelasyphilisontteffectussimultanment,conformmentauprotocole nationaldedpistage.Surlessitesdelenqute,etafindepouvoirrendrelersultatdestestsde dpistageauparticipantdslelendemaindurecrutement,lastratgieIIIdelOMSquiutiliseles tests rapides effectus en srie, pour la recherche des anticorps antiVIH a t adopte par les LRR,etdontlinterprtationdesrsultatssestfaitesuivantlalgorithmededpistageduVIH Madagascar.Toutcaspositiftaitnotifietadressaumdecinrfrentdelargiondusite. Pour le dpistage de la syphilis, lon a fait appel un premier screening, le test Rapid PlasmaReagin,RPRNewmarketetdansundeuximetemps,le testTreponemaPallidum HmaAgglutination, TPHA Newmarket au laboratoire pour confirmer les sera positifs au RPR.UncasestnotifipositifquandlesrumesttestpositiflafoisauRPRetauTPHA.Tout
4

participant diagnostiqu syphilis positif a bnfici dun traitement gratuit de Benzathine Pnicilline2.4MUIeninjectionintramusculaireparsemainependant3semaines. AuLNR,touslesserapositifsetdes1/20desserangatifsduVIHonttanalyssselon lastratgieIIdelOMS,utilisspourleContrleQualitExterne(CQE)et/oulaconstitutiondela biothque. Parailleurs,uneautremthodediteUniqueObjectMutiplierMethodatutiliseen vuedestimerlatailledelapopulationdeltude.LamthodeconsistaitdistribuerauxHSHdes portescondomsousformedeportescldeuxsemainesavantledbutdelacollectedesdonnes quantitatives et la descente sest faite en deux passages intervalle dune semaine. Pendant lentretien lorsde lenqutecomportementale,lon a demandauxrpondantssils ont djvu puisreuounonlobjetenquestionaucoursdesdeuxpassageset,silarponsetaitaffirmative, lonademandlenombredobjetsreusetlemoyenparlequel ilslesontobtenus.Cesontces variables quil fallait exploiter pour estimer la taille de la population des HSH. En dpit des prcautionspriseslorsdeladescentesurterrain,ilsestavrquelesexigencesthoriquesde cette mthode nont pas t respectes rigoureusement et finalement il a t impossible de procderlestimationdelatailledesHSH. 2.2.4chantillonnage aTailledelchantillon Lecalculdelatailledelchantillonatbassurlaconsidrationsuivante:tantdonn quelesrsultatsdelenqute,quiaunvoletcomportemental,permettraientdefairelesuividans le temps des indicateurs comportementaux cls, la taille de lchantillon estime devrait permettrededtectertoutchangement9statistiquementsignificatif(daumoins15%)pources indicateurs en trois ans, consquences des interventions des programmes envisags. Dans le cadredecetteenqute,lanonutilisationdeprservatifsdurantles12derniersmoischezles HSHatlindicateurutilispourcalculerlatailledelchantillondesHSHenquter. EnsebasantsurunetuderaliseparHIV/AIDSAlliance10,leniveaudedpart(P1)de lindicateur a t fix 54%. La valeur de P2, qui correspond la variation attendue de lindicateur aprs des interventions cibles, a t obtenue en soustrayant 15 points de pourcentagecelledeP1.Lavaleurdeleffetduplandchantillonnageconsidretaitde1,25 etledegrdeprcisionfix5%.Entenantcomptedesdiffrentsfacteursquipourraientagir sur latteinte de la taille de lchantillon, y compris le taux de non rponse, il fallait encore majore de 10% la taille de lchantillon calcule. Finalement, la taille minimale thorique de lchantillon tait de 1 000 HSH pour lensemble des sites (villes) de ltude, soit 200 HSH par site. Lecalculdelatailledelchantillonateffectuenutilisantlarelationcidessous:

Le changement que lon veut dtecter se fait dans le sens dune diminution. Il sagit dans le cadre de cette enqute de la diminution du pourcentage de HSH qui nutilisent pas de prservatif lors des rapports sexuels avec des partenaires masculins, la suite des interventions destines les amener adopter des comportementssexuelsmoinsrisqus. 10HIV/Alliance,tudeauprsdesgroupesvulnrables,fvrier2007.
9

[Z n=D
O:

2 P (1 P ) + Z1 P (1 P ) + P2 (1 P2 ) 1 1 ( P2 P ) 2 1

=effetduplandchantillonnage(valeurpardfaut=1,25) =pourcentageestimlorsdelapremireenqute =pourcentagecible( )indiquelenverguredelavariationquelonveutatteindre =( + )/2 =cartrduitcorrespondantaudegrdesignificationvoulu =cartrduitcorrespondantlacapacitdedtectionvoulue. P1:0,54 P2:0,39 LIntervalledeConfiance(IC)estde95%

bProcduredchantillonnage LeRDSappelaussichantillonnagedterminparlesrpondantsouencorebouledeneige probabilisteconsisteenunechanederecrutementdespersonnesfaisantpartiedugroupecible, laquelle chanevaaboutir la constitutionde lchantillondelenqute.Lapremire personne recrute appele grains ou germes, qui sont recruts de faon non alatoire au sein de la populationcibleettraitscommetouslesparticipants(rpondreauquestionnairedelenqute comportementale et se soumettre au prlvement sanguin en vue des tests biologiques), va procder au recrutement de ses pairs qui ont constitu la premire vague de la chane. son tour, cette premire vague a recrut ses pairs qui vont constituer la deuxime vague. Les diffrentes vagues ainsi formes reprsentent une chane et lassociation des chanes a form lchantillondelenqute. Chaque recruteur dispose de coupons pour pouvoir recruter au plus trois personnes. Il convientdenoterquelespersonnesquiontparticipaurecrutement,enplusdtreligibleset davoirunebonneconnaissancedurseaudesHSH.Ilareudescompensationsdunevaleurde 3000Ariarypourchaquerecrutementeffectif. 2.2.5Collectedesdonnes Lacollectedesdonnescomportementalessestfaitelaidedunquestionnaireprcod etpralablementprtest.Lesquestionsportaientsurdesthmestelsquelescaractristiques sociodmographiques et conomiques des enquts, les pratiques sexuelles, lutilisation des condoms, les connaissances et les antcdents dIST, les connaissances sur le VIH/sida, etc. La ralisation des interviews, sur consentement clair du rpondant et anonyme incombait aux enquteurs qui avaient t pralablement forms. Lentretien de chaque participant durait en moyenne45minutes.

Quant aux donnes biologiques, elles ont t collectes par un paramdical qui faisait partie delquipede terrain.Pource faire, il se servait de quelques outils degestionmunis de codessurdestiquettesprimprimesquipermettaientlafoisdidentifierlesparticipantset deprserverlaconfidentialitdesinformationscollectes.Leparamdicalprocdaitgalement lapriseenchargedescaspositifsdesyphilisparlinjectiondeBenzathinePnicilline2.4MUIpar semaineetce,pourunedurede3semaines.Parailleurs,unmdecinaparticiplaralisation duvoletbiologiquedelenquteettaitsurtoutchargde:(i)procderaucounselingprtest; (ii) procder au counseling posttest; (iii) procder la dlivrance de la carte de retrait des rsultatsauxparticipantsetlannoncedesrsultatsdestestsbiologiques;et(iv)procderla rfrencelescaspositifsdeVIH. lissue de la participation effective aux deux volets de lenqute, les participants percevaient deux types de premire compensation: en numraire dont le montant slevait 6000Ariaryetennature(gellubrifiantetprservatifs).Lesparticipantsavaientgalementreu descouponsafindeleurpermettredeprocderaurecrutementdeleurspairs. Ilconvientdenoterquendpitdesdifficultsprouveslorsdelamiseenuvredela mthodeRDS,latailledelchantillonatatteinte.Toutefois,unepersonnequiavaitparticip lenqute a d tre retire de la base de donnes pour nonconformit aux critres dinclusion constateseulementaprslenqute.Ainsi,autotal,latailledelchantillonquiconstituelabase dedonnesdelenqutetaitde999HSH. 2.2.6Procduresdelaboratoire11 Danscettetude,quinze(15)mldesangveineuxonttprlevssurchaqueparticipant dans les sites de collecte dont dix (10) sur tube vacutainer sec et cinq (5) sur tube vacutainer EDTA. Ces prlvements biologiques ont t achemins quotidiennement pour tre traits et analyssauniveaudesLaboratoiresRgionauxdeRfrence(LRR).LesdpistagesdeVIHetde syphilisontteffectusdanscesLRRetlesrsultatsonttrendusdanschaquesitedecollecte olesparticipantssontrevenusleschercherdeleurpropregretrfrspourpriseencharge encasdepositivitauVIH.Parcontre,lescasdesyphilisactiveontttraitsparlesmdecins danslescentresdecollecte. Le dpistage du VIH dans les LRR a t ralis selon la stratgie III de lalgorithme national de dpistage du VIH utilisant en premier test, le Determine HIV1/2 (Inverness). Les chantillons ractifs au Determine ont t tests au Retrocheck HIV1/2 (Qualpro) et Immunocomb II Bispot (Combfirm). Mais le dpistage du VIH de cette tude a t ralise au Laboratoire National de Rfrence(LNR) avec lutilisation en parallle de deux tests ELISA Genscreen Ultra HIV AgAb (Biorad) et Vironostika HIV AgAb (Biomrieux). Les chantillons ayanteudesrsultatsdiscordantsauxdeuxtestsELISAonttstatusauwesternblotHIVBlot 2.2(MPDiagnostics). LedpistagedelasyphilisdanslesLRRautilisenpremiertestleRPR(Newmarket)et les chantillons ractifs au RPR ont t analyss au TPHA (Newmarket). Un Contrle Qualit Externedes1/20mesdesngatifsetdetousleschantillonspositifslasyphilisatfaitau LNRenlesrestantsauRPR(Newmarket)etTPHA(Newmarket).
11CepointrelatifauxtravauxdelaboratoireatfourniparleServicedeLaboratoireNationaldeRfrencedu

MinistredelaSantPublique.

2.2.7Traitementetanalysedesdonnes Le traitement des donnes comportementales collectes sest droul en quatre principalestapes: 1) Vrification manuelle des questionnaires: Elle consistait en un contrle dexhaustivit de lchantillon et en un contrle sommaire de la cohrence des donnes.Cetravailacommencdslarrivedesquestionnairesaubureau. 2) Saisies des donnes: Les oprations de saisie des donnes ont t ralises sur microordinateurs au moyen du logiciel EPIINFO. Afin de garantir la qualit de la saisie,ilatprocdladoublesaisiedesdonnescollectes. 3) Apurement:Aprslasaisieetlditiondesdonnes,ilatprocdlavrification de la cohrence interne des rponses laide dun programme de contrle. Dautres outilsontgalementtutilisspourletraitementdesdonnescomportementales: le logiciel IMPS pour la ralisation de certains travaux de contrle et le logiciel ACCESS pour la confection du logiciel de gestion des documents de suivi du traitementdesdonnes. 4) Tabulation: Il sagit du dveloppement et de lexploitation de programmes permettant de fournir les tableaux ncessaires llaboration du rapport danalyse desrsultatsdelenqute.Cettedernireoprationdevaittreraliseaumoyendu logiciel RDSAT qui est le seul outil qui permette lanalyse des donnes issues de lapplicationdelamthodeRDS.Maisilsavraitquiltait impossibledanalyserles donnesavecRDSATcarcertainesvariablesquidevaientpermettrelutilisationdecet outilmanquaientdanslequestionnaire.Parconsquent,lestableauxdersultatsont tconfectionnslaidedulogicielSPSS. De la mme manire, lanalyse de lensemble des donnes de lenqute (comportementalesetbiologiques),quidevaitsefaireavecle logicielRDSAT,atfaiteavecle logicielSPSS.Ainsi,enraisondufaitquelesinformationsrelativeslatailledurseausocialde chaqueparticipantnaientpasputrecollectes,ilatimpossibledanalyserlesdonnessur RDSAT et, par consquent, de produire les estimations des diffrents paramtres de la populationdelenqute. Enoutre,mmesilatailledelchantillonatatteinte,leschanesderecrutementdes HSHpourchaquesitenavaientpuconstituerassezdevagues(lenombremaximumslevant6 vagues). Alors que pour une enqute utilisant la mthode RDS, il est ncessaire davoir de longues chanes de recrutement composes de plusieurs vagues de participants (allant jusqu 20 vagues parfois) pour que lchantillon puisse atteindre un equilibrium et ainsi satisfaire plusieurshypothsesthoriquesgarantissantlareprsentativitdelchantillon(Heckathornet Salganik,2004citsparL.JohnstonetK.Sabin,2010). Bref, lorsque les exigences de la mthode RDS ne sont pas respectes12, la mthode dchantillonnage applique ressemble une mthode dchantillonnage en boule de neige qui
12 Le RDS ressemble lchantillonnage boule de neige dans la mesure o il exige des membres de la populationciblequilsappartiennentunrseausocialpourquelesparticipantspuissentinviterleurspairs prendre part une tude. Toutefois, un grand nombre dhypothses thoriques sont intgres dans le RDS, empruntes plusieurs disciplines, dont la thorie des rseaux, la physique, les statistiques et les

produit des chantillons biaiss. Autrement dit, il y a de forte chance que lon obtienne une surreprsentation dans lchantillon dfinitif des caractristiques des rpondants qui ont des relationssocialesplusdveloppesetunesousreprsentationdeceuxdontlesrelationssociales sontpluslimites,engnrallesmembreslespluscachsdesgroupes(Erickson,1979citparL. JohnstonetK.Sabin,2010).

2.2.8Considrationsthiques
Laparticipationdugroupeciblelenquteatstrictementvolontaire.Desmesuresont t prises pour assurer le respect de la dignit et la libert de chaque individu invit y participerouseretirertoutmomentdeltude.Ainsi,leconsentementdechaqueparticipant a t demand aprs explications des avantages et des autres conditions de participation lenqute.Parailleurs,lesquipesdeterrainveillaienttoutparticulirementlaconfidentialit des rponses des participants aussi bien pour les donnes comportementales que biologiques ainsiqulascurisationdesdonnescollectesquionttconservesdansunearmoireferme cl. 2.2.9Limitesdeltude Leslimitesdeltudeconsistentendesbiaispouvantreleverdelapopulationdenqute ellemme qui est lie un rseau social dtermin, des biais de rponse dus des interprtations diffrentes du terme rseau, rendant alors difficile la mesure de la taille du rseau,soitdesprtentionsdesrecruteursouencoredelanaturedescompensations,sourcede motivationounondesparticipants.

mathmatiques, afin de rduire les nombreux biais que lon trouve dans les mthodes standards dchantillonnagebouledeneige.(L.JohnstonetK.Sabin,2010,Echantillonnagedterminselonlesrpondants pourlespopulationsdifficilesjoindre,MethodologicalInnovationsOnline(2010)5(2)3848.

IIIRSULTATS
3.1.Caractristiquesdesenquts
Cettesectiontraitedescaractristiquesdesenquts.Nousdistingueronsdeuxniveaux: lescaractristiquesdesgrainsetun aperudequelquescaractristiquessociodmographiques etconomiquesdelensembledesenquts,ycomprislesgrains. 3.1.1Caractristiquesdesgrains AucoursdelESCOMB2010ralisechezlesHSHdansleszonesurbainesMadagascar, 18grainsonttrecrutsautotalpourlamiseenuvredelamthodeRDS,soit3grainspar sitedenqute.Leplusjeunedesgrainsavait19ansetledoyentaitgde39ans.Cestlegrain numro 2 de Toliara qui avait recrut le maximum de pairs et cest galement le numro 2 de Toamasinaquiavaitproduitlemaximumdevagues(6)pourconstituerlachanederecrutement de pairs. En revanche, le minimum de vagues tait au nombre de 4. Dans le site de Toliara, le nombre de vagues ne dpassait pas ce nombre minimum et Mahajanga deux grains sur trois nontgalementproduitque4vaguespouratteindrelatailledelchantillon.
Tableau 1 : Caractristiques des HSH grains, ESCOMB Madagascar, 2010 Nombre maximum de recruts (Grains exclus)
GRAIN 11 Antananarivo BMH Isotry GRAIN 12 GRAIN 13 GRAIN 21 Antananarivo BMH Volisarika GRAIN 22 GRAIN 23 GRAIN 31 Toamasina GRAIN 32 GRAIN 33 GRAIN 41 Mahajanga GRAIN 42 GRAIN 43 GRAIN 51 Toliara GRAIN 52 GRAIN 53 GRAIN 61 Antsiranana GRAIN 62 GRAIN 63 21 27 24 29 19 28 30 28 28 25 26 39 31 26 24 24 19 23 33 33 31 35 32 30 74 69 54 73 67 57 68 84 44 56 82 59

Site d'enqute

Numro des grains (*)

Age

Nombre maximum de vagues (Grains exclus)


5 5 5 5 5 4 5 6 5 4 5 4 4 4 4 5 5 5

(*) Le premier chiffre correspond au numro des sites (1: Antananarivo BMH Isotry; 2: Antananarivo BMHVolisarika;3:Toamasina; 4: Mahajanga;5:Toliara;6:Antsiranana)tandis queledeuximechiffredsignelenumroproprementditdugrain(allantde13pourchaquesite).

10

3.1.2Caractristiquessociodmographiquesetconomiquesdesenquts
Les caractristiques des individus jouent un rle important dans la dtermination des vulnrabilits linfection par le VIH. Leurs connaissances permettent de mieux segmenter la population et de dterminer ainsi les cibles prioritaires vers lesquelles seront diriges les interventions. Les caractristiques sociodmographiques et conomiques examins dans ce rapport sont constitues par: lge, le niveau dinstruction, le statut matrimonial incluant le genre du partenaire, loccupation avec le type dactivit professionnelle ainsi que le montant du revenu mensueldesHSH. Commementionnedanslasectionrelativelamthodologie,lenqutedesurveillance comportementale et biologique chez les HSH dans les zones urbaines Madagascar visait un chantillon de 1000 individus. Au total, 999 HSH ont t identifis comme ligibles, enquts avecsuccsetconstituantlchantillonfinaldelenqute. LapopulationdesHSHenqutsestrelativementjeune.Eneffet,lamoitidesenquts sont gs demoins de25ans (50,4%).Ceux gsde30 ansetplusnereprsententquunpeu plusduquart(27,8%)delchantillon.LgemdiandesHSHenqutsstablit24ansetlge maximumestde59ans. Du point de vue de linstruction, les HSH enquts sont de manire gnrale des personnesayantunniveaudinstructionacceptable.Eneffet,prsdeneufHSHsurdix(88%)ont aumoinsatteintleniveaudesecondaire;unHSHsursept(14,3%)adclaravoirfaitdestudes suprieures;unpeuplusdunHSHsurdix(10,8%)sontdeniveauprimaireetseulement1,2% dentreeuxontdclarnavoiraucunniveaudinstruction. Surleplanmatrimonial,quatreHSHenqutssurcinq(79,7%)neviventpasenunionet parmi ceux qui le sont (20,3%), la majorit dentre eux (71,8%) le sont avec une femme. Autrement dit, tout en ayant habituellement des rapports homosexuels, plus de sept HSH en unionsurdixontconservleurhtrosexualit.Celasexpliqueraitparlefaitquenraisondela stigmatisationdontsontencorevictimeslesHSHauniveaudelasocitdanslaquelleilsvivent, limmensemajoritestcontraintededissimulerleurstatutdeHSH. Pour ce qui concerne loccupation, trois HSH sur dix (30,3%) staient dclars sans emploi.QuantauxHSHquiontdclaravoirunemploi(69,7%),lamajoritdentreeux(39,9%) exerce une profession librale, tandis que ceux ayant un statut de salari permanent ou de salari temporaire se rpartissent presque quitablement (respectivement de 29,1% et de 30,9%). Enfin,sagissantduniveauderevenumensueldesHSH,parmiceuxquiontdclaravoir uneactivitprofessionnelle,neufHSHsurdix(91,9%)peroiventparmoisunrevenudemoins de200.000 Ariary,avecunpeuplusdelamoiti(53,1%) ayant unrevenumensuelinfrieur 100000 Ariary. Ceux qui gagnent entre 200000 et 1000000 Ariary mensuellement sont trs minoritaires(8,1%).AucundesHSHdelchantillonayantunemploinadclaravoirunrevenu mensuelsuprieur1000000Ariary.
11

Tableau 2 : Caractristiques ESCOMB Madagascar, 2010

sociodmographiques

et

conomiques

des

HSH,

Caractristique
Groupe d'ges 18-19 20-24 25-29 30-34 35 et plus Age mdian= 24 ans ; Maximum= 59 ans Total Niveau dinstruction Sans instruction Primaire Secondaire 1 Secondaire 2 Suprieur Total Statut matrimonial Non en union En union Total Sexe du partenaire En union avec un homme En union avec une femme Manquant Total Occupation Ayant un emploi Nayant pas demploi Total Type dactivit professionnelle Libral Salari permanent Salari temporaire Total Revenu mensuel Infrieur 100 000 Ar Entre 100 000 199 000 Ar Entre 200 000 999 000 Ar Suprieur ou gal 1 000 000 Ar Total
13

IC (95%)

12,9 37,5 21,8 12,5 15,3 100,0

[4,8 - 20,8] [29,5 - 45,5] [13,8 - 29,8] [4,4 - 20,4] [7,2 - 23,2]

129 375 218 125 153 999

1,2 10,8 41,8 31,9 14,3 100,0

[0,0 - 5,8] [6,1 - 15,3] [37,1 - 46,3] [27,2 - 36,4] [9,7 - 18,9]

12 108 417 319 143 999

79,7 20,3 100,0

[77,1 - 82,3] [17,6 - 22,8]

796 203 999

26,1 71,8 2,1 100,0

[10,0 - 42,0] [55,7 - 87,7] -

53 145 5 203

69,7 30,3 100,0

[66,6 - 72,6] [27,3 - 33,3]

696 303 999

39,9 29,1 30,9 100,0

[33,5 - 46,3] [22,7 - 35,5] [24,5 - 37,3]

278 203 215 696

53,1 38,8 8,1 0,0 100,0

[48,3 - 57,9] [33,9 - 43,5] [3,2 - 12,8] -

370 270 56 0 696

3.2.PrvalencesdesinfectionsparleVIHetdelasyphilis
LundesobjectifsdelenqutetaitdedterminerlesprvalencesdelinfectionparleVIH etdelasyphilisactive(ouactuelle)chezlapopulationdelenqute.Pourcefaire,etcommedj mentionndanslapartierelativelamthodologiedelenqute,ilatprocdauprlvement desangparponctionveineuseauxparticipantslenqute.
13

LefaitdtremariunefemmepourlesHSHestsignificatifauplanstatistique.

12

Lesrsultatsrapportsde lenqutebiocomportementaledebasechezlesHSHsontdes valeurspondresquitiennentcomptedupoidsnormalisetstandardisdesHSHentrelessites denqute(cf.annexe 2).Faute dinformationsfiables surlatailledugroupecible,lona utilis leffectifdelapopulationtotaleparvillepourprocderaucalculdespoidsdchantillonnage. Le tableau 3 fournit les rsultats des tests biologiques raliss par les Laboratoires RgionauxdeRfrence(LRR)etleServicedeLaboratoireNationaldeRfrence(SLNR)etdece fait,donneunaperudelampleurdelpidmieduVIHetdelasyphilischezlesHSHdeszones urbainesdeMadagascar. Dans les zones urbaines couvertes par lenqute, 14,7% de la population des HSH enqutssontsropositifsauVIH.LaprvalencedelasyphilisactivedanslapopulationdesHSH desmmeszonesestde5,1%. Les prvalences du VIH par site rvlent des disparits trs marques. Trois sites, savoir: Toliara (0%), Mahajanga (9,0%) et Antsiranana (10,0%) se caractrisent par des prvalencesduVIHinfrieureslamoyennedelensembledessites.Parcontre,Antananarivo (17,6%)etToamasina(16,0%),lesprvalencesduVIHensontsuprieures. Quant la syphilis, lcart des prvalences entre les sites denqute est relativement moins marqu. Dans les villes de Mahajanga et de Toliara (7,0%) et Toamasina (5,5%), les prvalencesdelasyphilissontpluslevescomparescellesdAntananarivoetdAntsiranana (4,5%).
Tableau 3 : Prvalences du VIH et de la syphilis chez les HSH par site, ESCOMB Madagascar, 2010 Effectif pondr (N)
625 133 107 76 56 996
14

Site

RPR + TPHA +
28 7 7 5 3 51

Prvalence de la syphilis (%)


4,5 5,5 7,0 7,0 4,5 5,1

IC (95%)

VIH +

Prvalence du VIH (%)


17,6 16,0 9,0 0,0 10,0 14,7

IC (95%)

Antananarivo Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana Ensemble

[2,9 - 6,1] [1,5 - 9,5] [1,9 - 12,0] [1,3 - 13,0] [0,0 - 10,0] [3,7 - 6,5]

110 21 10 0 6 147

[14,5 - 20,5] [9,6 - 22,4] [3,3 - 14,6] [1,8 - 18,2] [12,5 - 16,9]

3.3.PrvalenceduVIHetfacteursassocis
LanalysedesdterminantsdelavulnrabilitetdescomportementsrisqueauxISTet auVIHfaitpartieintgrantedesobjectifsdecetteenqutedesurveillanceralisechezlesHSH. Lestableaux4,5et5bisfournissentlaprvalenceduVIHchezlesHSHselonlescaractristiques sociodmographiques des enquts et quelques variables relatives au comportement, lattitudeetaustatutsrologiquedelasyphilisdesHSH.Autrementdit,ilsagiticiduneanalyse
14 Lors dela ralisation de lenqute, un HSH qui a t recrut dans un site dAntananarivo na pas eu de rsultatsbiologiquesvalides.Cestpourquoi,aprsavoirappliqulespoidsdchantillonnagelorsdelanalyse desdonnes,latailledelchantillonestdevenue 996aulieude 999carunHSHdAntananarivoreprsente troisHSH(cf.annexe2:Poidsdchantillonnage).

13

bivariequipermetdemettreenvidencelassociationentrelesvariablesexplicativesretenues etlestatutdeVIHchezlesHSH. 3.3.1PrvalenceduVIHparcaractristiquessociodmographiquesetconomiques La distribution de la sropositivit chez les HSH selon lge, le niveau dinstruction, le statut matrimonial et le type dactivit professionnelle est prsente dans le tableau 4. Ces rsultatsconstituentainsiunepremireindicationsurlesfacteursderisque. LetauxdesroprvalencedelinfectionVIH,quivariede6,3%26,1%,augmentede faon rgulire avec lge et atteint le maximum chez ceux qui sont gs de 35 ans ou plus.Ce rsultat suggre que le flau est ainsi plus accentu chez les adultes que chez les jeunes. Ces derniers demeurent toutefois vulnrables car ils nont pas encore fini dtre exposs au risque dinfection.
Graphique 1 : Prvalence du VIH selon le groupe dges chez les HSH

30 25
26,1

Prvalence (%)

20 15 10 5 0 18-19 20-24 25-29 30-34 >=35


6,3 10,4 16,8 17,7

Groupe d'ges

SelonleniveaudinstructiondesHSH,laprvalenceduVIHestplusleveparmilessans instruction (31%). Elle diminue rgulirement pour atteindre son pic au niveau secondaire 1 (13%) avantde crotrejusqu 21% chez ceuxqui ontleniveau suprieur.Toutefois, lonpeut noterqueleniveaudinstructionnindiquepasdeffetsignificatifsurlasropositivit(p=0,071). Aussi, pouvonsnous noter un risque relativement lev de sropositivit chez les sans instructionetlesplusinstruitssansquecesdiffrencessoientsignificatives. LestatutmatrimonialnestpasassociaurisquedinfectionduVIH(p=0,418).Parcontre, lonobserveunevariationsignificativedelasroprvalenceselonletypedeprofessionexerce parlesHSH.Cesontceuxquisedclarenttredessalarispermanentsquisontlesplusexposs au risque de sropositivit avec une prvalence de 22%. Les HSH exerant une profession libralecourentunrisquemoinslevdtreinfectsparleVIH(9%).
14

Graphique 2 : Prvalence du VIH selon le niveau dinstruction chez les HSH

35 30
30,8

Prvalence (%)

25 20 15 10 5 0 Sans instruction Primaire Secondaire 1 Secondaire 2 Suprieur


14,8 12,7 13,9 21,0

Niveau d'instruction

Tableau 4 : Prvalence de linfection VIH sociodmographiques et conomiques des HSH, ESCOMB Madagascar, 2010 Caractristique
Groupe d'ges 18-19 20-24 25-29 30-34 35 et plus

selon les caractristiques ESCOMB Madagascar 2010

Statut VIH % positif


6,3 10,4 16,8 17,7 26,1

129 375 218 125 153 0,000

Niveau dinstruction Sans instruction Primaire Secondaire 1 Secondaire 2 Suprieur 30,8 14,8 12,7 13,9 21,0 12 108 417 319 143 0,071

Statut matrimonial Non en union En union

14,5 15,3

796 203 0,418

Type dactivit professionnelle Libral Salari permanent Salari temporaire

8,7 21,7 11,6

278 203 215 0,000

3.3.2PrvalenceduVIHenfonctiondautresfacteurs Lesvariablesquisontassociessignificativement(p<0,05)lasropositivitduVIHont tregroupesdansletableau5.Ilsagit:dusitedenqute,durlejoupendantlesrapports sexuels, de lutilisation de prservatifs lors des rapports sexuels anaux avec un partenaire
15

masculinaucoursdes12derniersmois,dufaitdavoirounondesrapportssexuels(vaginauxou anaux) avec une femme au cours des 12 derniers mois, de la raison de non utilisation de prservatifchaquerapportsexuelanal.
Tableau 5 : Prvalence de linfection VIH selon le site et quelques variables lies au comportement des HSH, ESCOMB Madagascar 2010 ESCOMB Madagascar, 2010 Caractristique
Site denqute Antananarivo Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana

Statut VIH % positif


17,6 15,8 9,3 0,0 10,7

625 133 107 76 56 0,000

Rle jou pendant les rapports sexuels (*) Dog Nat/Travesti Dog Nat Rapport sexuel vaginal ou anal avec une femme au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute Oui Non Utilisation de prservatif lors des rapports sexuels anaux avec un partenaire masculin au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute Oui Non Raison de non utilisation de prservatif chaque rapport sexuel anal Pas de plaisir Ne trouve pas de prservatif Partenaire sain Partenaire naime pas le prservatif Avoir honte dacheter du prservatif Autres 9,3 2,9 24,6 28,0 0,0 17,9 247 68 130 211 (1) 28 0,000 5,9 15,5 13,6 303 116 243 0,006

9,5 24,8

660 335 0,000

8,0 17,8

311 685 0,000

(*)IlsagiticiuniquementdesrapportssexuelscontractsparlesHSHprsumsTDScestdire

ceuxquiontreudelargentdeleurspartenairesmasculinsenchangedesrapportssexuels.

Selon le site denqute et par ordre dimportance dcroissante, il ressort que cest Antananarivo(17,6%)quelaprvalenceduVIHchezlesHSHestlaplusleve.Viennentensuite lessitesdeToamasina(15,8%),dAntsiranana(10,7%)etdeMahajanga(9,3%).Parcontre,dans le site de Toliara, aucun HSH ayant une srologie positive du VIH na t trouv. Les villes de rsidenceinfluencentdecefaitlerisquedtresropositifchezlesHSH. ParmilesHSHprsumsTDScestdireayantreudelargentdeleurspartenairespour avoir des rapports sexuels, la prvalence du VIH est beaucoup plus leve chez ceux qui se considrentcommeNat ou Travestis(15,5%)etchez les DogNat(13,6%).En revanche, ceux qui se qualifient de Dog sembleraient avoir moins de risque dtre infect par le VIH
16

(5,9%).Ainsi,entermesderisquedinfectionauVIH,lesNatsontbeaucoupplusvulnrablespar rapportleurspairsquijouentdautresrlespendantlesrapportssexuels. Commeattendu,lestatutVIHpositifserencontredavantagechezlesHSHquinontpas utilisleprservatiflorsdesrapportssexuelsanauxavecdespartenairesmasculinsaucoursdes 12derniersmoisayantprcdlenqute(17,8%). Auplanstatistique,ilexistegalementunliensignificatifentrelefaitdavoireuounon desrapportssexuels(vaginauxouanaux)avecdespartenairesfmininesetlasropositivitau VIH chez les HSH. Selon les rsultats, les HSH qui nont pas eu de rapports sexuels avec des femmes au cours des 12 derniers mois prsentent beaucoup plus un risque dtre sropositifs (25%)queceuxquienavaient(9,5%).CetteinversionpourraitsignifierquecesHSHsropositifs avaientdjeulinfectionavantdavoirdesrelationssexuellesaveclespartenairesfminines. Enfin, lon observe une association statistique entre la raison de non utilisation de prservatif lors des rapports homosexuels anaux au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenquteetlasropositivitauVIH.LaprsenceduVIHestrelativementplusimportantechez ceuxdontlespartenairesnaimentpasutiliserleprservatif(28%)etceuxquiestimentqueleur partenaire est en bonne sant (24,6%). Cela dmontre que certains HSH se fient lapparence pourjugerdeltatdesantdeleurspartenaires. Dautres variables (tableau 5 bis) ont galement t considres pour dterminer les facteurs de risque au VIH chez les HSH. Mais ces variables ne mettent pas en vidence des associationsstatistiquesaveclasropositivitauVIHendpitdesdiffrencesquiapparaissent auniveaudesmodalits. ParmilesHSHprsumsTDS,ceuxquiontdclaravoireu2partenairesouplusavaient davantage de statut positif du VIH compars ceux nayant quun seul partenaire (respectivementde11%etde7,8%).Parcontre,parmilesHSHquipayentdelargentpouravoir des rapports homosexuels, ceux qui pratiquent le multipartenariat (12%) prsentent relativementmoinsderisquedtresropositifsqueceuxayanteuunseulpartenaire(16%)au coursdes6derniersmois.Maistoujoursestilquelenombredepartenairessexuelsnapasun liensignificatifauplanstatistiquesurlestatutsrologiqueduVIH. Ilestuniversellementadmisquelutilisationdeprservatifconstitueundesmoyenspour seprotgercontreleVIH.Maisdaprslesrsultatsrelatifslutilisationdeprservatifsavecdes partenaires fminines, quelles soient prostitues ou non, lon ne trouve pas un lien statistiquementsignificatifentrelutilisationduprservatiflorsdesrapportssexuelsavecelles. Deux variables importantes ont t galement tudies pour dterminer les facteurs de risqueauVIH.IlsagitdelaprvalencedclaredISTetdelaprvalencedelasyphilis.Aucune diffrence nest noter entre ceux dclarant avoir eu des IST au cours des 12 derniers mois (14,6%) et ceux en taient pargns (14,8%) quant la sropositivit au VIH. En revanche, la prvalenceduVIHestplusimportantechezlesHSHquiontunstatutpositiflasyphilisactive (21,6%)compareceuxdontlestatutestngatif(14,3%).Maisilconvientdenoterquecette diffrencenestpasassocieaustatutdeVIHauplanstatistique.
Tableau 5 bis : Prvalence du VIH en fonction de quelques variables relatives au comportement, lattitude, la prvalence dIST et au statut srologique de la syphilis, ESCOMB Madagascar, 2010

17

Caractristique
Nombre de partenaires masculins de qui les HSH ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 6 derniers mois ayant prcd lenqute 1 2 et plus Nombre de partenaires masculins qui les HSH ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 6 derniers mois 1 2 et plus Utilisation de prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une femme prostitue Oui Non Utilisation de prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine de type non commercial Oui Non Prsence des signes dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute Oui Non Injection de stupfiant sans prescription mdicale, au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute Oui Non Srologie de la syphilis active Ngatif Positif Recherche de soins en cas de prsence dIST Consulter un mdecin Faire de lautomdication Ne rien faire Soumission au test de dpistage du VIH Oui Non

Statut VIH % positif

7,8 11,1

167 452

0,481

16,2 12,5

74 112 0,091

5,7 6,8

192 44 0,933

8,3 7,4

169 94 0,972

14,6 14,8

253 744 0,950

(33,3) 18,7

(3) 705

0,518

14,3 21,6

945 51

0,512

17,0 11,2 16,7

153 89 (6) 0,476

14,4 14,9

492 503

0,831

Enfin, deux autres variables lies lattitude des HSH ne sont pas associes statistiquement la sropositivit du VIH: recherche de soins en cas de prsence dIST et soumission au test de dpistage. Ainsi, il nexiste pratiquement aucune diffrence en ce qui concernelestatutsrologiqueauVIHentreceuxquiontconsultunmdecinetceuxquinont rienfait.Delammemanire,lonnepeutpastablirunediffrenceenmatiredesropositivit entre les HSH qui ont dj effectu un test de dpistage du VIH (14,4%) et ceux qui ne connaissentpasleurstatutsrologique(14,9%).

18

3.4.AntcdentsdISTaucoursdes12derniersmoisetrecherchedesoins
Afin de dterminer les antcdents dIST chez les enquts et cela, en dehors des tests biologiques,illeuratdemandsiaucoursdes12derniersmoisprcdantlenqute,ilsonteu soit un coulement anormal sorti de lappareil gnital ou de lanus, soit des tumfactions ou plaies sur le sexe. Les antcdents dIST rapports dans la prsente section pourraient, par consquent, ne pas reflter avec exactitude la prvalence des infections sexuellement transmissiblesparmilesenquts. Selonlesrsultats,lonobserveque25%desHSHontaffirmavoirressentiaumoinsun symptmedISTaucoursdes12derniersmoisprcdantlenqute. Compte tenu de limportance du dpistage et du traitement prcoces des IST chez un individu,lonademandauxrpondantssilsontentreprisunedmarchedsquilsontressenti unsigneannonantlaprsencedISTchezeux.Selonlesrsultats,unpeuplusdetroisHSHsur cinq(62%)sontallschezunmdecinouuncentredesantpourprocderundiagnosticet,le cas chant, recevoir des soins. Par ailleurs, environ 36% des HSH affirment avoir reu du traitementmaisenprocdantuneautomdication.Uneproportioninfime(2%)parmiceuxqui ont dclar avoir souffert dune IST na rien fait pour viter de transmettre la maladie aux partenaires.
Tableau 6 : Prvalence dclare dIST chez les HSH au cours des 12 derniers mois, ESCOMB Madagascar 2010 ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur
Pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj eu des signes dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute

IC (95%)

25,3

[22,4 - 28,0]

Pourcentage de HSH qui ont souffert dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute selon la recherche de soins adopte Consulter un mdecin dans une clinique ou hpital Faire une automdication Ne rien faire Total

62,1 35,9 2,0 100,0

[55,2 - 68,8] [29,0 - 42,6] [0,0 - 8,8]

154 89 5 248

3.5.ComportementsrisqueetsexuelsdesHSHfaceauxISTetauVIH/SIDA
Lexpansiondelapandmiedesidarsulteentreautresdesmauvaiscomportementsde lapopulationetdespratiquessexuellesnonprotges.Danscettesection,nousallonsexaminer quelques indicateurs pour pouvoir tudier les comportements risque et sexuels des HSH. Il sagirade:(i)lgeaupremierrapportsexuel,notammentceluiaupremierrapporthomosexuel; (ii) nombre et types de partenaires avec lesquels les HSH ont contract des rapports sexuels; (iii)lutilisationdeprservatifsavecdiffrentstypesdepartenaires;(iv)lutilisationdelubrifiant lors des rapports homosexuels anaux et (v) la connaissance sur les moyens de prvention des rapportssexuelsrisque. 3.5.1AgeaupremierrapportsexuelchezlesHSH 19


Desrsultatsrelatifslgedudbutdelactivitsexuelle,ilressortqueprsdeneufHSH sur dix (87,6%) ont dj eu leur premier rapport sexuel (avec une partenaire fminine ou un partenairemasculin)avant20ans.Laplupartdespremiresexpriencessexuelles(82%)onteu lieu entre 14 ans et 19 ans. En outre, la moiti des HSH avaient dj eu leur premier rapport sexuelenatteignantlgede17ans.

Tableau 7 : Age au premier rapport sexuel chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur
Pourcentage de HSH selon lge au premier rapport sexuel (avec un partenaire masculin ou une partenaire fminine) <14 ans 14-19 ans 20 ans et plus Mdiane= 17 ans ; Minimum= 5 ans ; Maximum= 31 ans Total Pourcentage de HSH selon lge au premier rapport homosexuel (manuel ou oral ou anal) <14 ans 14-19 ans 20 ans et plus Mdiane= 19 ans ; Minimum= 5 ans ; Maximum= 54 ans Total 100,0 999 3,1 48,9 48,0 [0,0 - 6,7] [45,3 - 52,5] [44,3 - 51,5] 31 489 479 100,0 999 5,6 82,0 12,4 [2,9 - 8,1] [79,3 - 84,5] [9,8 - 15,0] 56 819 124

IC (95%)

Sagissantdelgeaupremierrapportsexuel(manuelouoralouanal)avecunpartenaire masculin,lesproportionsdesHSHquisytaientlivrsentre14et19ans,dunepart,et20ans etplus,dautrepart,sontquasimentlesmmes(respectivement48,9%etde48%).Lgemdian aupremierrapporthomosexuelstablit19ans. Par ailleurs, il convient de soulever lge minimum au premier rapport homosexuel (manuelouoralouanal)quiestde5ans.Enraisonducaractretabouquifrappelesrelations sexuelles entre hommes, il est difficile de dterminer sil sagissait de cas de viol au sein de la famille ou par des adultes ou enfants plus gs extrieurs. Aucune information ni tude disponiblesurlescasdevioldegaronsoudhommesnaencoretmeneMadagascarpour savoirsidetellespratiquessontcourantesounonauniveaudelapopulationdesHSH. 3.5.2Nombreettypedepartenairessexuelsmasculinsaucoursdes30derniersjours La connaissance de la sexualit entre hommes travers le nombre et le type de partenairesavecquilesHSHonteudesrapportssexuelsestduneimportancecapitalecarelle permetdvaluer,parmitantdautresfacteurs,ledegrderisquedecontaminationduVIHpour lapopulationdesHSH.Afindelimiterlebiaisdemmorisation,lenombredepartenairessexuels dontilestquestioniciestrelatifaux30derniersjoursayantprcdlenqute. 20

Letableau8rendcomptedelasituationdesHSHselonlenombreettypesdepartenaires sexuels masculins au cours des 30 derniers jours. Les rsultats concernant le nombre de partenairesmasculinsaveclesquelslesHSHonteudesrapportssexuels(manuelsouorauxou anaux)aucoursdes30derniersjoursmontrentqueceuxquiavaientunseulpartenaireetceux quipratiquaientlemultipartenariat(2partenairesouplus)serpartissentquitablement(50% vs50%). Sagissant des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) monnays avec des partenairesmasculins,il apparatclairementque,indpendamment du nombre departenaires, lesrapportshomosexuelsmonnayssontduneproportionconsidrablechezlesHSHenquts qui les pratiquent. Si lon sintresse tout particulirement aux HSH qui pratiquent le multipartenariat,parmiceuxquisedclaraientavoirreudelargentouavoirdonndelargent pouravoirdesrapportssexuels,lesproportionsdeceuxquiavaienteudesrapportssexuelsavec 2partenairesouplus,aucoursdes30derniersjours,stablissentrespectivement46%et39%. Chez les HSH qui ne se livrent pas aux rapports sexuels avec des partenaires commerciaux, la proportiondeceuxquipratiquentlemultipartenariatslve30%. MisepartlaCapitale,touteslesvillesdelenqutesesituentsurlesrgionsctiresqui sembleraient tre favorables lattraction des touristes, y compris les marins qui de par leur profession y sjournent pendant une certaine priode. Ainsi, il est important de connatre travers lenqute les rapports sexuels que les HSH contracteraient avec des partenaires trangers. Lonademandceuxquiontdclaravoireudesrelationssexuellesnonpayantesavec despartenairesmasculinssilsonteuounondesrapportssexuelsavecdestrangers.Ilressort des rsultats quau cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute, un peu plus du quart (26%) des HSH de la catgorie sus mentionne ont dj eu des expriences sexuelles avec des partenairestrangers.DanslamesureoilsagiticideHSHquinontpascontractdesrapports sexuels payants au cours des 12 derniers mois, on pourrait considrer que les HSH concerns sontdunecertainecatgoriesocialequinesintressentpasauxrelationssexuellesmonnayes maisveulentavoirtoutsimplementdesexpriencessexuellesavecdestrangers.
Tableau 8 : Nombre et types de partenaires sexuels masculins au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute, ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur
Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins avec qui ils ont eu des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours 1

%
50,4

IC (95%)

N
369

[46,6 - 54,2]

21

2 et plus Total Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins de qui ils ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus NSP Total Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins qui ils ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus NSP Mdiane= 1 ; Minimum= 1 ; Maximum= 6 Total Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins avec qui ils ont eu des rapports sexuels non commerciaux, au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus Total Pourcentage de HSH ayant dclar avoir eu des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) avec des partenaires trangers

49,6 100,0

[45,7 - 53,3]

362 731

53,6 45,9 0,5 100,0

244 209 2 456

60,7 38,9 0,4 100,0

55 35 2 90

69,7 30,3 100,0

[65,2 ; 74,0] [25,9 - 34,7]

306 133 439

25,7

[21,4 - 29,8]

740 (*)

(*)IlsagitdesHSHquiontdclaravoireudesrapportshomosexuelsnonpayantsaucoursdes12 derniersmoisayantprcdlenqute.

3.5.3Utilisationdeprservatifsavecdiffrentstypesdepartenaires Lutilisation de prservatifs constitue entre autres un moyen de prvention de la transmission du VIH et des IST, et permet de rduire tous risques lis la sexualit. Il est important de connatre comment les HSH se comportent lors des rapports sexuels. Dans ce rapport, nous examinons lutilisation de prservatifs lors du dernier rapport sexuel avec diffrentstypesdepartenairesexuel:partenairesmasculinsdetypecommercial(quiontdonn de largent ou qui ont t pays), partenaires masculins de type non commercial, partenaires fminines de type non commercial et partenaires fminines de type commercial (ou tout simplementtravailleusesdesexe). Ilressortdutableau9queprsdetroisHSHprsumsTDS(carayantreudelargentde leurs partenaires) sur quatre (74%) ont dclar avoir utilis le prservatif lors du dernier rapportsexueletprsdedeuxHSHsurtrois(64%)lonttlorsdudernierrapporthomosexuel payant. Lutilisation du prservatif par les HSH lors de rapports sexuels avec des partenaires masculinsdetypenoncommercialestlgrementmoinsfrquente(60%)comparecelledes HSHquionteudesrapportssexuelsavecdespartenairesdetypecommercial. Quantlutilisationdeprservatiflorsdesrapportshtrosexuels,ilssontunpeumoins dedeuxtiers(64%)parmiceuxquiavaienteudesrapportssexuels(vaginauxouanaux)avoir utilis le prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine de type non
22

commercial.Maisaucoursdudernierrapportsexuelavecunepartenairefmininetravailleuse desexe,laproportioncorrespondanteatteint81%.
Tableau 9 : Utilisation de prservatifs lors du dernier rapport sexuel (manuel ou oral ou anal) avec diffrents types de partenaires, ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur % IC (95%) N

Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin qui ils ont donn de largent Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin de type non commercial Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel (vaginal ou anal) non commercial avec une partenaire fminine Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine TDS

73,8

[69,3 - 78,1]

549

64,2

[53,9 - 74,3]

174

59,6

[48,3 - 70,7]

372

64,3

[57,3 - 71,3]

264

81,1

[74,1 - 88,1]

237

3.5.4Utilisationdelubrifiant Associe lutilisation du prservatif, celle du lubrifiant devrait rduire de manire considrable le risque de contracter le VIH. Do limportance de connatre la pratique dutilisationdulubrifiantchezlesHSH. LesrsultatsmontrentquelorsdesrapportssexuelsanauxquelesHSHontdjeusdans leur vie, 59% dentre eux ont utilis un lubrifiant. Parmi ceux qui ont dclar avoir utilis du lubrifiant, il ny a que 10% qui utilisent du lubrifiant base deau. La grande majorit (63%) utilisedulubrifiantbasedhuileetunHSHsurcinq(20%)utiliselasalivecommelubrifiant. Enfin,toujoursparmiceuxquiontdclaravoirdjutilisdulubrifiantlorsdesrapports sexuelsanaux,seuls27%enassociesystmatiquementlusageavecduprservatif.Sommetoute, lonpeutaffirmerquelusagesystmatiquedulubrifiantcorrect(basedeau)nestpasencore danslhabitudeoulaportedesHSH.
Tableau 10 : Utilisation de lubrifiant chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010

Indicateur
Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis du lubrifiant lors des rapports sexuels anaux

IC (95%)

59,1

[55,8 - 62,2]

Pourcentage de HSH selon le type de lubrifiant quils ont lhabitude dutiliser lors des rapports sexuels anaux Lubrifiant base deau Lubrifiant base dhuile

10,3 63,2

[4,5 - 16,1] [57,3 - 68,9]

61 373

23

Salive Autres Total Pourcentage de HSH selon le mode dutilisation du lubrifiant quils ont lhabitude dutiliser lors des rapports sexuels anaux Avec prservatif Sans prservatif Avec ou sans prservatif Manquant Total

20,4 6,1 100,0

[14,5 - 26,1] [0,3 - 11,9]

120 36 590

27,1 29,9 42,9 0,1 100,0

[20,1 - 34,1] [22,8 - 36,8] [35,9 - 49,9] -

160 176 253 0 590

3.6.Connaissancesurlesmoyensdeprventiondesrapportssexuelsrisque
CettesectiontraiteduniveaudeconnaissancedesHSHsurles symptmesdISTetleur connaissancesurlessourcesdapprovisionnementenprservatifs. 3.6.1 Connaissance des symptmes et des moyens de prvention des Infections SexuellementTransmissibles DanslamesureolesISTfavorisentlatransmissionduvirusdusida,laprventionetla lutte contre ces maladies constituent une priorit. Aussi, lors de lenqute, aton cherch valuerlesniveauxdeconnaissancesurlessymptmesetlesmoyensdeprventiondesISTau seindesHSH. Dans la population des HSH, lon observe queles symptmes dIST sont une notion mal connueparlapopulationdesHSH.Eneffet,seulement4%dentreeuxarriventciteraumoins1 signecaractristiquedelaprsenceduneISTchezlhomme. De la mme manire, sagissant de la connaissance des trois principaux moyens de prvention des IST, trs peu de HSH (4%) en taient capables didentifier. Etaient considrs comme ayant une connaissance sur les trois moyens de prvention des IST les rpondants qui ontpuciterenmmetempslesmoyenssuivants:(i)utilisationdeprservatifchaquerapport sexuel;(ii)abstinencesexuelle;et(iii)rapportssexuelsavecunseulpartenairenoninfectpar lesIST.
Tableau 11 : Connaissance des symptmes et des trois principaux moyens de prvention des IST chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur % IC (95%) N

Pourcentage de HSH qui connaissent les symptmes dIST

4,3

[3,0 - 5,4]

Pourcentage de HSH qui connaissent les trois moyens de prvention des IST (condom, abstinence, fidlit)

4,3

[0,0 - 9,8]

3.6.2Connaissancedessourcesdapprovisionnementenprservatifs
24

La possibilit dutiliser un condom comme moyen de prvention contre les IST et le VIH/SIDAcommencepourunindividuparlaconnaissancedunendroitosenprocurer.Ainsi, lors de lenqute, lon a demand aux enquts tous les endroits possibles quils connaissent pouracqurirduprservatif. Daprslesrsultats,lpicerieatlapluscite(52%),doncpeuttreconsidrecomme lendroitleplusconnudesHSH.Viennentensuitelescentresdesant:respectivementde23% pour le centre de sant priv et 15% pour le centre de sant public. Les autres endroits, y comprislapharmacie,nonttcitsquepartrspeudeHSH.Ilestimportantdenoterquecette situation devrait attirer lattention des diffrents responsables de programme sur les IST et VIH/sida vu lerisque lev quencourent les HSH depar la spcificit de leurs comportements sexuels.Eneffet, les HSHsembleraient ignorerquelesprservatifssont galement disponibles auniveaudesautresendroitssurtoutloilsontlhabitudedesefrquenter(bar,botedenuit, htel).
Tableau 12 : Connaissance des sources dapprovisionnement en prservatifs chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010

Lieu de vente ou de distribution

%
0,2 0,3 0,2 0,0 1,5 51,9 15,2 23,0 0,0 7,7 100,0

IC (95%)
[0,0 - 9,1] [0,0 - 9,2] [0,0 - 9,1] [0,0 - 9,0] [0,0 - 10,5] [42,8 - 60,8] [6,2 - 24,2] [14,0 - 32,0] [0,0 - 9,0] [0,0 - 16,6]

N
2 2 1 0 12 416 122 185 0 62 802

Bar Htel Bote de nuit Maison de passe Pharmacie Epicerie Centre de sant public Centre de sant priv Centre de massage Autres Total

3.7.ConnaissancesurleVIH/sidaetsoumissionautestdedpistage

AfindvaluerlaconnaissancedesenqutssurleVIH/sida,lonasoumislesHSHautest deconnaissancesurlesmoyenspermettantdviterlatransmission duVIHtravers quelques propositionsquionttluesparlesenquteurs.Parmilespropositionsavances,lesunessont correctes et dautres fausses. Ainsi, ont t considrs comme ayant une connaissance sur le VIH/sida ceux qui taient aptes identifier les trois principaux moyens permettant dviter la transmission du VIH et pouvaientrejeterlesdeuxprincipalesidesfaussesquifiguraientdans les propositions soumises. Il leur a t galement demand la connaissance des centres de dpistageduVIH. Dans lensemble, un peu plus du quart (27%) des HSH ont une connaissance sur le VIH/sida.Selonlgedesrpondants,lonobservequeceuxquisontgsdeplusde25anssont beaucoupplusnombreux(31%)avoiruneconnaissancesurlesmoyenspermettantdviterla transmissionduVIHqueceuxgsde25ansoumoins(23%).Parcontre,lorsquilsagissaitde demander la connaissance dun centre de dpistage du VIH, prs de sept HSH sur dix (69%) affirmaientenconnatre.
25

Sagissantdelasoumissionautestdedpistage,lamoitidesHSH(49,6%)avaitdclar avoirdjentreprisvolontairementuntestdedpistageetunpeuplusdelamoitidentreeux (56%)avaientconfirmavoireuconnaissancedursultatdutestdedpistage.


Tableau 13 : Connaissance sur le VIH/sida et soumission au test de dpistage du VIH, ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur %
Pourcentage de HSH qui connaissent les trois moyens dviter la transmission du VIH et rejettent les deux principales ides fausses < 25 ans > 25 ans Ensemble Pourcentage de HSH qui connaissent un centre de dpistage du VIH 22,8 31,3 26,6

IC (95%)
[19,2 26,4] [26,7 - 35,9] [23,7 - 29,3]

N
554 445 999

68,7

[65,7 - 71,7]

Pourcentage de HSH ayant dclar avoir volontairement un test de dpistage du VIH

dj

entrepris

49,6

[46,4 - 52,8]

Pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj entrepris un test de dpistage du VIH et reu le rsultat (12 derniers mois)

56,1

[51,5 - 60,7]

495

3.8.DterminantsdelavulnrabilitetdescomportementsrisqueauxISTet VIH/sidachezlesHSH
Dans le cadre de cette enqute, ltude des dterminants de la vulnrabilit et des comportements risque aux IST et VIH/sida se fait travers lexamen des indicateurs relatifs aux: (i) rapports homosexuels monnays; (ii) types de partenaires masculins et rle jou pendantlesrapportshomosexuels;et(iii)consommationsdalcooletdedrogue. 3.8.1Rapportshomosexuelsmonnays Danscettesoussection,ilseraquestiondesavoirlampleurduphnomnedesrapports homosexuelsmonnaysoupayantssanscomprendrelesfacteursquipourraientexpliquercette pratique.Lesindicateursquiserontprsentssontdedeuxsortesselonlapriodederfrence: pourcentages de HSH selon quils reoivent ou payent de largent pour pouvoir contracter des rapportshomosexuelsanaux,aucoursdes30derniersmois.Les HSHquireoiventdelargent peuvent tre qualifis de TDS tandis que ceux qui payent sont en quelque sorte des clients de TDS. Au cours des 30 derniers jours,parmi les HSH qui ont dclar avoirreu de largent de leurspartenaires,unpeuplusdelamoiti(55%)deceuxayanteuunseulpartenaireetunpeu moinsde lamoiti (45%) deceuxayanteudeuxpartenaires ouplusont dclaravoir reu de largentpouravoirdesrapportssexuelsanaux.
26

Aucoursdelammepriodederfrence,parmilesHSHinterrogsquiontdclaravoir donnlargentencontrepartiedesrapportshomosexuelsquilsonteus,61%deceuxayanteuun seul partenaire et 38% de ceux ayant eu deux partenaires ou plus pour des rapports sexuels anauxontdclaravoirdonndelargentencontrepartie. Plusieurs facteurs pourraient expliquer limportance de cette sexualit payante entre homme,maisvulecontexteconomiquedupays,lapauvretdevraittreparmilesprincipales raisonsquientretiennentcettepratique15.Parailleurs,lapositiongographiquedelaplupartdes sitesfaitquecesderniersjouissentdunefrquentationtouristiquetrsimportante.Laprsence destouristes,quiproviennentdanslamajoritdescasdespaysoccidentauxolhomosexualit est moins rejete par la socit, favoriserait le dveloppement de la pratique des relations homosexuellesrmunres.
Tableau 14 : Rapports homosexuels monnays au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute, ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur %
Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins de qui ils ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 30 derniers jours 0 1 2 et plus Total Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins qui ils ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus Total 0,3 54,6 45,2 100,0

IC (95%)

N
1 249 206 456

[0,0 ; 5,0] [49,7 ; 59,3] [40,3 ; 49,9]

61,5 38,5 100,0

[51,0 ; 71,8] [28,1 ; 48,9]

55 35 90

3.8.2Type de partenaires sexuels masculins et rle jou pendant les rapports homosexuels Lorsdelaprsenteenqute,lonacherchexplorerlesdiffrentstypesdepartenaires masculins avec qui les HSH ont eu des rapports sexuels. Le type correspond plutt ici la catgoriedeHSHquiestdtermineparlautoidentificationdesHSH.Parailleurs,lonacherch
15 La pauvret constitue un lment principal qui induit et entretient le phnomne de la sexualit entre hommespourunecertainecatgoriedHSH.Defait,ilestapparuquedansuncontextederaretetdeprcarit demploisconvenablementrmunrs,laperspectivedegainsconsistantsetrguliersenchangesderapports sexuelsentrehommesapparatcommelaprincipalemotivationdelaplupartdeshommesquisoriententvers ce type de sexualit. En outre, compar au march de la prostitution htrosexuelle, les prix pratiqus sont, toutes choses gales par ailleurs, au moins deux fois plus levs chez les HSH que chez les TDS femmes. Il apparatdoncquelesystmeestfaitdetellesortequilya defortesincitationsfinancires(IRESCO, Analyse situationnelledesfacteursdevulnrabilitdespopulationsclsMadagascar,2008)

27

savoirlimportancedurlejouparleHSHpendantlesrapportssexuelsavecdespartenaires de qui ils ont reu de largent. Dans le tableau 4 figurent galement les proportions des HSH selon le rle jou pendant les rapports sexuels anaux avec des partenaires de type non commercialquidecefaitpeuventtreassimilsdespartenairesrguliers. encroireladclarationdesrpondants,lesrsultatsfontapparatrequelquesoitle type de partenaire (Dog/Dog Nat/Nat), ceux de type non commercial sont les plus nombreux avecquilesHSHontcontractdesrapportssexuels.Ainsi,lesDogNat(47%),lesDog(41%)et les Nat (26%), tous de type non commercial sont par ordre dimportance les principaux partenairesdesHSH.LesHSHquisontenmmetempsconjointsoccupentlaquatrimeposition (16%)parmilestypesdepartenairessexuelsdesHSH. Les rsultats relatifs au rle jou pendant les rapports homosexuels qualifis de prostitutionnels font apparatre que les Dog sont les plus dominants (46%). Ceux se dclarant treDogNatdurantcetypederapportsexuelreprsentent37%.Environ,unHSHsursix(17%) se dclare tre toujours Nat lors des rapports sexuels anaux quils contractent avec leurs partenaires. Quantauxrapportssexuelscontractsavecdespartenairesdetypenoncommercial,les rsultatsmontrentque43%desHSHsedclarenttrelafoisactifsetpassifsdurantcetypede rapportsexuel.UnHSHsurcinq(19%)sedclaretretoujourspassiflorsdesrapportssexuels anaux quils contractent avec leur partenaire rgulier tandis que prs de deux HSH sur cinq (38%)sedclarenttretoujoursactifsdanslesrapportshomosexuelsanauxquilsonteusavec leurspartenairesdetypenoncommercial.
Tableau 15 : Type de partenaires sexuels masculins des HSH et rle jou pendant les rapports homosexuels, ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur %
Pourcentage de HSH selon le type de partenaire masculin avec qui ils ont eu des rapports sexuels Travesti non commercial Travesti TDS Dog non commercial Dog TDS Dog Nat non commercial Dog Nat TDS Nat non commercial Nat TDS Transsexuel non commercial Transsexuel TDS Autres jeunes MSM drogu la fois conjointe et MSM Pourcentage de HSH selon le rle jou pendant les rapports homosexuel avec des partenaires de qui ils ont reu de largent Dog Nat Dog Nat Manquant 9,3 6,4 41,3 4,3 47,1 9,9 25,8 6,5 0,0 0,0 4,6 3,2 15,8

IC (95%)
[7,5 - 11,1] [4,8 - 8,0] [38,1 - 44,5] [3,1 - 5,5] [43,9 - 50,3] [8,1 - 11,7] [23,0 - 28,6] [4,9 - 8,1] [3,2 - 6,0] [2,0 - 4,4] [15,8 - 20,6]

45,6 17,5 36,8 0,1

[38,4 ; 52,8] [10,3 ; 24,7] [29,6 ; 44,0] -

302 116 244 1

28

Total Pourcentage de HSH selon la position joue pendant les rapports sexuels anaux avec des partenaires masculins de type non commercial Toujours actif Toujours passif (rceptif) Parfois actif, parfois passif Autres Total

100,0

663

37,5 19,0 42,9 0,6 100,0

[30,8 ; 44,0] [12,4 ; 25,6] [36,3 ; 49,5] [0,0 ; 7,1]

277 141 318 4 740

3.8.3Consommationsdalcooletdedrogue
Lesprisesdalcooletdedroguepourraientconduiresesconsommateursuntatquiles amnentnepasserendrecomptedescomportementsrisquefaceauVIHencasderapports sexuels,notammentceuxnonprotgs.Laconsommationdedroguesoussaformeinjectableen particulierconstitueunfacteurderisquedetransmissionduvirus,notammentlorsqueplusieurs individus, comme cest souvent le cas, utilisent la mme aiguille. La connaissance du degr de consommation dalcool et de drogue constitue ainsi un autre moyen permettant dvaluer les risquesdexpositiondesHSHauVIH. LaconsommationdalcoolestrelativementcourantedanslapopulationdesHSH:prsde troisHSHsurquatre(73%)sedclarenttredesconsommateurs dalcool16.Parmiceuxci,une infime proportion (0,2%) affirmeavoirdjbudes boissons alcooliquesaucoursdesrapports sexuels. Pourcequiestdelaconsommationdedrogue,toutesformesconfondues(fumerou inhalerouinjecter),lesrsultatsmontrentquelephnomneesttoutaussiduneampleurnon ngligeablechezlesHSH.Eneffet,30%desHSHontdclaravoirconsommdeladroguesous lune des formes susmentionnes. Par ailleurs, si lon considre la drogue injectable en particulier et se limite une priode plus rcente (30 derniers jours prcdant lenqute), il ressort des rsultats que parmi ceux qui ont dclar avoir dj consomm de la drogue injectable,laprvalencedelaconsommationdecetypededroguestablit18%. Vu la chert de la drogue injectable, lon pourrait admettre que ce soit les HSH qui se livrentauxrelationssexuellesmonnayesetquisontencontactavecdestrangersoudesHSH locauxappartenantunecertainecatgoriesocialequifontusagededrogueinjectable.Maisil convient de faire remarquer que, sur le plan statistique, le cas de ceux qui ont dclar avoir utilisdeladrogueinjectableaucoursdes30derniersjoursesttrsfaibleetnepermetpasde tireruneconclusion.
Tableau 16 : Consommations dalcool et de drogue chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010 Indicateur
Pourcentage de HSH ayant dclar consommer de lalcool Pourcentage de HSH qui boivent des boissons alcooliques pendant les rapports sexuels

%
72,9

IC (95%)
[70,0 ; 75,6]

0,2

[0,0 ; 0,4]

16 Dans le cadre de la prsente enqute, lon ne considre pas une priode de rfrence mais on a demand seulementauxenqutssilssontconsommateursdalcoolounon.

29

Pourcentage de HSH ayant dclar consommer de la drogue ( fumer ou inhaler ou injecter) Pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj fait usage de drogue injectable au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute

30,5

[27,5 ; 33,5]

17,7

[0,0 ; 36,4]

(17)

()Basssurdefaiblescas

3.9.Estimationdelatailledugroupecible
Commeilatmentionndanslapartiemthodologie,lamthodequiatutilisepour lestimation de la taille de la population de lenqute est lUnique Objet Multiplier Method. La mise en uvre de cette mthode a t confronte un problme dordre mthodologique de sorte quil a t impossible de fournir dans ce rapport des donnes fiables sur cet indicateur. Autrementdit,lobjectif4delenqutenapasputreatteint.

IVCONCLUSIONETRECOMMANDATIONS
Dans le cadre de la poursuite de la mise en uvre de la surveillance de seconde gnrationduVIH/sidaMadagascar,lenqutedesurveillance comportementaleetbiologique chezlesHSHdansleszonesurbainesdeMadagascar,raliseen2010,estlapremireenqute du genre mise en uvre Madagascar sous lgide du SE/CNLS et du PNLS du Ministre de la Sant Publique et a bnfici de lappui financier des partenaires au dveloppement: le Fonds MondialdeLuttecontrelesida,laTuberculoseetlePaludisme,lONUSIDAetlOMS. Loriginalit de cette enqute est davoir permis de combiner les informations comportementalesetbiologiquesrelativesaugroupecible.Celaapermislafoisdedterminer laprvalencedebaseduVIHetdelasyphilisetdidentifierlescomportementsrisquechezle groupe, ainsi que les facteurs qui expliqueraient la vulnrabilit au VIH partir des donnes comportementales. Lenqute visait galement un autre objectif qui est celui destimer la taille de la population cible. Mais il convient de noter que malheureusement cet objectif na pas pu tre atteint. En effet, il sest avr que lapplication de la mthode destimation de la taille de la populationcible(UniqueObjectMultiplierMethod),quiesttributairedeconditionnalits,napas russidesortequilaittimpossibledefournirlesdonnesrelativeslatailledurseaudes HSH. Delammemanire,lapplicationdelamthodedchantillonnageadapteltudedu groupe cible le Respondent Driven Sampling ou boule de neige probabiliste qui a t conu pourlchantillonnagedespopulationscachesparcequesoit, ellessontstigmatises,soitelles ontdescomportementsillicitesnapasobservlesexigencesthoriquesncessairessamise enuvre.Parconsquent,ilnapastnonpluspossibledanalyserlesdonnesaveclelogiciel RDSAT.Enfait,cestlabsencedanslequestionnairedelavariablerelativelatailledurseau socialdesHSH,quiestfondamentalepourtablirlapondrationdesdonnesquiaempch de procder lanalyse des donnes avec le logiciel RDSAT. Par ailleurs, lon na pas ralis suffisamment assez de vagues lors de la collecte des donnes afin de constituer de longues
30

chanes de recrutement, condition ncessaire latteinte de ce quil convient dappeler quilibreetdavoirunchantillonnagealatoire. En dpit de toutes ces difficults dordre mthodologique, il a toutefois t possible dexploiter les donnes laide du logiciel SPSS et de sortir des indicateurs qui pourront tre utiliss pour orienter les stratgies de lutte contre le VIH/sida prvues lendroit du groupe cible. En termes dinfection par le VIH, lenqute a confirm que les HSH constituent une populationvulnrableauVIH/sida.Demaniregnrale,environunHSHsurseptavaitunstatut srologique positif du VIH, ce qui ncessite une action urgente pour que la tendance soit inverse. Les villes les plus touches sont Antananarivo et Toamasina o les prvalences dpassentcelledelamoyennedessites.Parailleurs,ilesttoutaussiimportantdesoulignerune sroprvalenceassezlevedelasyphilischezlapopulationdesHSH. Entermesdevulnrabilit,lesfacteursassocisquiexposent facilementlesHSHauVIH relvent:(i)delaprcocitdesrapportshomosexuels,19anspourlamoitidesHSH;(ii)du recoursdesrapportssexuelsnonprotgs,autantparlutilisationdesprservatifs,quecelledu lubrifiantbasedeau,laquelleconstitueunmoyendeprotgerlesirritationsquifavoriseraient lesrisquesdISTetduVIH;(iii)delapratiquederapportshomosexuelsmonnaysnotamment ceux des HSH qualifis de TDS, situation qui contribuerait un dveloppement rapide de lpidmie dautant que nombreux sont les HSH qui vivent maritalement avec des partenaires fminines;(iv)durledefemmejoudanslesrelationssexuellesentrehommes(nat);(v)du lieudersidenceavecunrisqueplusaccrudecontracterleVIHAntananarivoetToamasina. (vi) du refus dutilisation de prservatifs bas principalement sur la non acceptation du partenaireouencoresurlacroyancequele/lapartenaireestsain. LaprsencedessignesdISTdclarsparlesenqutsdoitalerterdanslamesureoilya uncartconsidrableentrelaproportiondHSHquiconnaissentlessymptmesdISTetcellede ceux qui dclarent en avoir eu des antcdents. En dautres termes, cette prvalence dclare pourraitencoretresousestime. Quant aux connaissances du VIH/sida, si celle relative au centre de dpistage est relativement assez importante, les HSH notamment les jeunes (ceux gs de 25 ans ou moins) ontuneassezfaibleconnaissancedesmoyensdviterlatransmissiondelamaladiedaprsles rsultatsdutestdeconnaissance. Les rsultats de lenqute rvlent galement un manque dengouement pour le test de dpistage de VIH chez la moiti des HSH. Ce dsintrt manifeste au test de dpistage nest pourtantpaslilignorancedesendroitsolonfaitletest. Au vu de ces rsultats, lon doit se demander quel type dactions mener en vue de renforcer les actions de la lutte contre le VIH/sida dj engages lendroit du groupe cible. Aussi,lesquelquesrecommandationssuivantespeuventellestreformules: 1 Meneruneactionurgenteenvuederduiredemanireconsidrablelesprvalencesde linfectionauVIHetdelasyphilischezlesHSHetrenforcerlesactionsdeprventiondj encours(promotiondeprservatifs,sensibilisationetdpistagevolontairedeproximit, disponibilitdesservicesconviviaux,).Pourcefaire,ilfaudraitsurtoutsuivreceuxqui 31

sont issus des couches dfavorises de la socit, lesquels se livrent facilement la sexualitentrehommes. 2 Sensibiliser les HSH adopter un comportement moindre risque par lutilisation systmatique deprservatifsvu laprcocit du dbutdes relationshomosexuelleset le dveloppement du multipartenariat. Dans le mme ordre dide, une sensibilisation sur linfluencedesprisesdalcooletdedroguedevraittremene. 3 Renforcer les campagnes dinformations sur les symptmes dIST et les connaissances correctes des moyens de transmission et de prvention du VIH par les canaux dinformation appropris. Ainsi, il est opportun de penser dvelopper des sources alternatives dinformations pour ceux qui ne peuvent pas toujours avoir accs aux mdias.Lerecours(oulerenforcement)delacommunicationinterpersonnelletravers notamment les pairs ducateurs est indiquer. Par ailleurs, quel que soit le canal dinformation utilis, il est recommand de vhiculer les messages qui mettent laccent surlecaractreincurableetmortelduVIH/sida,lexistencedeservicesdeprventionet depriseenchargeglobalerelatifsauxISTetauVIH.CelaauralavantagedinciterlesHSH adopteruncomportementmoindrerisqueetdelimiterlesrisquesdetransmission. 4 Renforcer la promotion du dpistage pour que les HSH soient conscients que la connaissancedustatutsrologiqueconstitueunmoyendeprventiondelapropagation duVIH.MaisceladoitsefairedanslesconditionsquipuissentinciterlesHSH,notamment lutilisationdesassociationsdeHSHpourlaccompagnementetlesoutiendeleurspairs, labonnequalitdelaccueilpourinciterlesHSHfrquenterlescentresdedpistage,la mise en rseau des pairs ducateurs issus des HSH avec les prestataires de service de prventionet/oudepriseenchargedesISTetduVIH. 5 Assurer la poursuite de lenqute dans lavenir afin dvaluer les progrs accomplis en prenanttouteslesprcautionsncessairespourquelamiseenuvredelamthodologie nesoitpasconfrontedesdifficultsquiempcheraientdatteindretouslesobjectifsde lenqute. En outre, des enqutes qualitatives sont ncessaires pour renforcer les donnesdelenqutequantitativequinepermettentpastoujoursderpondrecertaines interrogations. Par ailleurs, une estimation de la population des HSH mrite dtre complte, afin dassurer une meilleure planification programmatique pour une couverturelargeetadquatedesinterventions.

32

RFRENCESBIBLIOGRAPHIQUES
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33

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18. ONUSIDA:ProcddesuivietdvaluationdesprogrammesdeprventionduVIHdestins auxgroupesdepopulationlesplusexpossaurisquedinfection,novembre2008. 19. ProgrammeNationaldeLuttecontrelesIST/SIDAauprsdelaVicePrimaturechargede la Sant publique, Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida. Protocolederecherche:EnqutecomportementaleetbiologiqueduVIHetdesISTchezles hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans les zones urbaines Madagascar,2010. 20. RobertMagnani,KeithSabin,TobiSaidelandHeckathornDouglassD.RespondentDriven Sampling:ReviewofsamplinghardtoreachandhiddenpopulationsforHIVsurveillance, 2005. 21. Salaam Semaan Centers for Disease Control and Prevention. Echantillonnage espace tempsetchantillonnagedterminselonlesrpondantsdespopulationsdifficilesjoindre. InMethodologicalinnovationsonline,(2010)5(2)6075. 22. SE/CNLS: Rsultats de lenqute de surveillance biologique de la syphilis et de linfection parVIH,2007. 23. SE/CNLS: Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH, septembre2008. 24. SE/CNLS: Enqute de surveillance comportementale relative aux IST/VIH/SIDA Madagascar:RapportdanalysedesdonnesauprsdesJeunes1524ans,2008. 25. SE/CNLS: Enqute de surveillance comportementale relative aux IST/VIH/SIDA Madagascar.RapportdanalysedesdonnesauprsdesTDS,2008.

26. SE/CNLS:RapportdesituationnationallintentiondelUNGASSMadagascar,2010.

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ANNEXES
Annexe1:TABLEAURECAPITULATIFDESINDICATEURS

Rubrique
Prvalences des infections par le VIH et de la syphilis Antcdents dIST et recherche de soins

Indicateur
Taux de prvalence du VIH chez les HSH Taux de prvalence de la syphilis chez les HSH Pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj eu des signes dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute Pourcentage de HSH qui ont souffert dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute et qui sont alls consulter un mdecin Pourcentage de HSH qui ont souffert dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute et qui ont procd lautomdication Age mdian au premier rapport sexuel (avec un partenaire masculin ou une partenaire fminine) Age mdian au premier rapport homosexuel (manuel ou oral ou anal)

Valeur
14,7 5,1 25 62 36 17 19

Unit
pour cent pour cent pour cent pour cent pour cent annes annes

Comportements risque et sexuels des HSH

Pourcentage de HSH qui ont eu 2 partenaires masculins ou plus de qui ils ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours

46

pour cent

Pourcentage de HSH qui ont eu 2 partenaires masculins ou plus qui ils ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours

39

pour cent

Pourcentage de HSH qui ont dj eu des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) avec des partenaires trangers Utilisation de prservatifs avec diffrents types de partenaires Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin de qui ils ont reu de largent

26

pour cent

74

pour cent

Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin qui ils ont donn de largent Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin de type non commercial

64

pour cent

60

pour cent

Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel (vaginal ou anal) avec une partenaire fminine de type non commercial Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine TDS

64

pour cent

81

pour cent

35

Rubrique
Utilisation de lubrifiant

Indicateur
Pourcentage de HSH qui utilisent du lubrifiant lors des rapports sexuels anaux Pourcentage de HSH qui ont lhabitude dutiliser du lubrifiant base deau lors des rapports sexuels anaux Pourcentage de HSH qui utilisent du lubrifiant avec du prservatif Pourcentage de HSH qui utilisent du lubrifiant sans prservatif

Valeur
59 10 27 30 4 4 73 30

Unit
pour cent pour cent pour cent pour cent pour cent pour cent pour cent pour cent

Connaissance des symptmes et moyens de prvention des IST Consommations dalcool et de drogue

Pourcentage de HSH qui connaissent les symptmes dIST Pourcentage de HSH qui connaissent les trois moyens de prvention des IST (condom, abstinence, fidlit) Pourcentage de HSH qui sont consommateurs dalcool Pourcentage de HSH qui ont dj consomm de la drogue ( fumer ou inhaler ou injecter) Pourcentage de HSH qui se sont dj faits injecter de drogue injectable, au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute

18

pour cent

Connaissance sur le VIH/SIDA et soumission au test de dpistage du VIH

Pourcentage de HSH qui connaissent les trois moyens dviter la transmission du VIH et rejettent les deux principales ides fausses Pourcentage de HSH qui connaissent un centre de dpistage du VIH Pourcentage de HSH qui ont dj subi volontairement un test de dpistage du VIH Pourcentage de HSH qui ont dj subi volontairement un test de dpistage du VIH et reu le rsultat

27

pour cent

69 50 56

pour cent pour cent pour cent

Dterminants de la vulnrabilit et des comportements risque aux IST et VIH/sida

Pourcentage de HSH qui ont eu deux partenaires ou plus de qui ils ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 30 derniers jours Pourcentage de HSH qui ont eu deux partenaires ou plus qui ils ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 30 derniers jours Pourcentage de HSH qui jouent le rle de Dog lors des rapports homosexuels avec des partenaires de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH qui jouent le rle de Nat lors des rapports homosexuels avec des partenaires de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH qui jouent le rle de Dog Nat lors des rapports homosexuels avec des partenaires de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH ayant dclar consommer de lalcool Pourcentage de HSH ayant dclar consommer de la drogue ( fumer ou inhaler ou injecter)

45

pour cent

38

pour cent

46 17

pour cent pour cent

37

pour cent pour cent pour cent

73 30

Annexe2:POIDSDECHANTILLONNAGE

Commune urbaine

Effectif de population

Taux de sondage

Nombre de Coefficient questionnaires d'extrapolation remplis

Nombre total de HSH slctionns

Poids normaliss et standardiss des HSH (p)

Effectif pondr de HSH

Antananarivo Toamasina Mahajanga Toliara

1 247 025 263 661 211 788 150 430

0,000160382 0,000758550 0,000944341 0,001329522

6235,125000 1318,305000 1058,940000 752,1500000

200 200 200 200

200 200 200 199

3,140654 0,664035 0,533392 0,380764

628 133 107 76

36

Antsiranana Ensemble

110 406

0,001811496

552,0300000

200 1000

200 999

0,278059

56 999

37