Mudanas na educao mdica e residncia mdica no Brasil

Laura Feuerwerker

FEUERWERKER, L. C. M. Changes in medical education and medical residency in Brazil. Interface - Comunicao, Sade, Educao, v. 2, n.3, 1998

This essay seeks to identify the main movements and tendencies in medical education in Brazil over the last thirty years and , within this framework, to understand the process of social structuring of Medical Residency as well as its potential role with regard to the proposals of change in that area. Initially, the author describes the current status of the structural health-care crisis as well as the transformations it forces upon the medical profession. This is followed by a survey of the history, over the last thirty years, of the movements concerning the changes in medical education in this country, and their interconnection with Latin American and world movements. Finally, the author offers a profile of Medical Residency in Brazil, particularly in So Paulo, over the same period of time. KEY WORDS: medical residency, medical education, education

Este ensaio busca identificar os principais movimentos e tendncias da Educao Mdica no Brasil nos ltimos trinta anos, e, nesse marco, entender o processo de construo social da Residncia Mdica e seu potencial de articulao com as propostas de mudana na rea. Inicialmente, caracteriza-se a conjuntura atual de crise estrutural da sade e as transformaes que ela impe profisso mdica. Depois, recuperam-se os ltimos trinta anos de histria dos movimentos de mudana na educao mdica no pas, sua articulao com movimentos latino-americanos e mundiais. Segue-se uma caracterizao da Residncia Mdica no Brasil, e particularmente em So Paulo, no mesmo perodo. PALAVRAS-CHAVE: residncia mdica, educao mdica, formao.

Consultora da Fundao Kellogg no Brasil para o Programa UNI e da Fundao do Desenvolvimento Administrativo - Fundap, para residncia mdica. E-mail: lcmf@wkkf.org.

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Problemas conceituais das propostas de mudana na Educao Mdica 1960 - 80 A partir de uma reconstituio histrica das propostas de mudana na educao mdica no Brasil, procurou-se identificar problemas conceituais que podem ter contribudo para o seu fracasso e apontar elementos significativos para o sucesso de propostas em construo. Um primeiro problema das propostas de mudana at o final da dcada de 80 teria sido a dificuldade em traduzir para o campo da educao mdica as insuficincias e dificuldades da prtica mdica e da organizao dos servios de sade (diagnosticadas de maneira parcial e incipiente) (Schraiber, 1989). Como traduzir em novos contedos de ensinoaprendizagem, em novas maneiras de pensar e organizar os currculos a possibilidade de organizar servios de sade mais acessveis e eficientes, mais humanos e democrticos? Outra questo importante foi o fato de durante um longo perodo no se ter conseguido estabelecer a distino entre a importncia da formao geral de um mdico na graduao (independentemente de sua insero futura no mercado de trabalho) e a formao do mdico geral, generalista etc. Toda a anlise crtica a respeito do impacto negativo da introduo de especialidades j na graduao em funo da fragmentao excessiva do conhecimento ficou perdida em meio a uma discusso ideologizada a respeito do mdico a ser formado (na verdade, um debate sobre qual deveria ser o papel social do mdico). Um terceiro problema foi a subestimao da importncia de trabalhar por transformaes dentro das escolas mdicas motivada pela convico de que era prefervel agir no outro prato da balana, a organizao dos servios de sade e a prtica assistencial, j que um teria maior poder de determinao sobre o outro. As prticas sanitrias e a organizao do sistema de sade e o mercado de trabalho exercem influncia decisiva sobre o perfil e o contedo da formao dos mdicos. Mas preciso buscar influir nesse processo de formao durante todo o tempo e em todas as oportunidades: necessrio criar pontos de contato, elementos de identificao, possibilidades de discusso com o maior nmero possvel de mdicos. preciso criar uma massa crtica que possa atuar nos dois terrenos: o da educao e o da prtica e, sobretudo, no parece possvel promover mudanas em qualquer desses terrenos prescindindo da participao de parte significativa da categoria mdica. Outro problema relevante foi a insuficincia da abordagem dos problemas propriamente pedaggicos da educao mdica. As estratgias de mudana, apesar de partirem da identificao correta de problemas nessa rea, no foram capazes de produzir/reunir conhecimento consistente que de fato contribusse para a superao das dificuldades apontadas. A dificuldade em articular as disciplinas bsicas e a clnica, a distino do processo de capacitao em metodologia cientfica e no raciocnio clnico poderiam corresponder a um problema conceitual, epistemolgico, no claramente respondido, significativo das estratgias de mudana na

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educao mdica. Tambm considerado relevante na formulao das estratgias foi o problema da super-valorizao de simples mudanas de cenrio de aprendizagem como agentes de transformao dos contedos ensinados e aprendidos: a prtica mostrou que no bastou ao estudante ser exposto realidade, misria e maneira de operar dos servios para que se conseguisse interferir de fato na essncia de seu processo de formao. A introduo de novos cenrios de ensino pode desempenhar um papel fundamental na mudana do perfil dos profissionais formados, contribuindo para concretizar esse conceito mais amplo de sade, desde que venha acompanhada de mudanas nas prticas de sade. Existe uma nova dimenso de atuao profissional dada pela possibilidade de se construir sade de uma outra maneira, de se estabelecerem outras/ novas relaes entre as diferentes profisses da sade e entre os profissionais e a comunidade. Em verdade, h novas prticas a construir dentro mesmo de cada um dos nveis de ateno, desde que se considere/ admita que todos os profissionais tm uma contribuio significativa a dar e que a populao/os pacientes podem e devem ter um papel ativo nesse processo. Outro obstculo enfrentado nos processos de mudana foi imaginar ser possvel produzir mudanas na escola mdica a partir de um ou alguns departamentos isolados (Preventiva, Pediatria e raramente GinecologiaObstetrcia). Essa dificuldade foi ainda agravada pelo fato de existir uma fratura entre os departamentos de Medicina Preventiva, Medicina Social e depois Sade Coletiva em relao aos demais departamentos e em relao categoria mdica de modo geral. Esse hiato foi criado em decorrncia da desqualificao da prtica clnica e do trabalho mdico em geral, em que muitas vezes se incorreu quando da crtica abordagem biologicista e centrada na doena da medicina flexneriana. A tentativa de incorporar ao trabalho mdico a formao para a sade (que costuma ser identificada com as atividades de preveno e promoo) muitas vezes levou desqualificao da prtica clnica, por ela ser centrada na abordagem ao paciente atravs da doena (Campos,1994). Como atualmente as bases do conhecimento e dos mtodos de trabalho do mdico repousam sobre o raciocnio clnico, que tem a doena como objeto, esse tipo de questionamento envolve a necessidade de reformulao das bases desse conhecimento. E essa certamente no uma discusso

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j suficientemente desenvolvida. Tambm a crtica ao atendimento individual levou freqentemente desqualificao da prtica clnica. Por mais que as condies de vida e a insero do indivduo na sociedade sejam fundamentais na determinao do processo sade-doena, quando o indivduo adoece, sua dor e seu sofrimento so de ordem privada. Ver a doena como fenmeno social possibilita aes sobre o coletivo, mas atender a um doente tambm exige aes individuais. Como abordar o doente e qual o papel do mdico no domnio do combate social doena no so tampouco questes esgotadas. A insuficincia da abordagem crtica medicina cientfica em responder a essas questes provocou uma quase impossibilidade de dilogo entre os representantes da sade coletiva e o restante da categoria mdica, inviabilizando qualquer iniciativa de mudana que partisse desses departamentos ou dessas correntes. Outro elemento significativo foi a insuficincia das propostas de integrao docente-assistencial na valorao da necessidade da mudana de prticas, das relaes entre profissionais de sade, das relaes entre mdicos e pacientes (Marsiglia,1995). Alm de ser uma questo fundamental na construo de um novo modelo assistencial, tambm ponto crucial no desenvolvimento de novos contedos e novas experincias de ensinoaprendizagem durante o processo de formao e definio do perfil dos profissionais de sade. Outro problema apontado foi a reduzida capacidade de influncia sobre o ensino mdico que a introduo de disciplinas como a Sociologia, as chamadas cincias do comportamento e outras demonstrou ter. Uma primeira razo foi a perspectiva com que essas disciplinas foram introduzidas. Assim como ocorre em outras especialidades, no se procurou identificar quais contedos dessas disciplinas seriam essenciais e teis formao dos mdicos. Um outro equvoco foi imaginar que a incorporao de um conceito mais complexo de sade e de elementos do instrumental sociolgico construo do raciocnio clnico e prtica mdica pudesse corresponder a uma mudana do eixo epistemolgico da medicina (a Sociologia passaria a ser um de seus eixos constitutivos). A compreenso da causalidade social da doena implica abordar a sade dentro do contexto social, implica buscar aes intersetoriais, implica construir sade socialmente, mas no implica negar a necessidade de curar doenas. Compreender a causalidade social da doena deve auxiliar o mdico a construir seu raciocnio e at a aumentar a eficincia de suas propostas teraputicas, mas no o transforma em um socilogo. Considera-se que o perfil da atividade mdica vai mudar ao se transformarem suas relaes com os pacientes e com os demais profissionais da sade. Ou seja, o mdico deve ter em sua formao elementos indispensveis para que compreenda a complexidade de certos problemas e seja capaz de reconhecer a necessidade de trabalhar em equipe, mas no deixar de ser mdico, nem se transformar em um super-profissional. Os limites das propostas para mudanas na educao mdica at o final da dcada de 80 esto demonstrados concretamente por sua incapacidade de produzir mudanas reais. O discurso recorrente, algumas vezes reelaborado, mas impotente.

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A potencialidade dos projetos atuais de mudana na educao mdica A partir do final dos anos 80, as iniciativas de propor mudanas na educao mdica multiplicaram-se e ganharam fora. A crise da sade e a crise de identidade da corporao mdica produzidas pela capitalizao do setor sade contriburam decisivamente para a intensificao desse processo. No Brasil, o processo de implantao do Sistema nico de Sade - SUS, traduo na prtica do movimento pela Reforma Sanitria, est-se dando de maneira paradoxal, como refere Campos (1994):
Por um lado, a crise de financiamento do sistema de sade est provocando uma parcial e desordenada desativao de leitos hospitalares em todas as especialidades (...) Por outro lado, h um esforo ordenado, um projeto geral, voltado para a criao de alternativas assistenciais em vrios campos que vem se implantando em ritmo lento e ainda com um empuxe pequeno, a ponto de no haver logrado redirecionar os recursos pblicos aplicados em sade.

O SUS est sendo construdo no interior, e a partir de um sistema de sade regido por lgicas muito distintas das propostas de universalidade, eqidade e integralidade da assistncia. A necessidade de superar certas limitaes e problemas existentes em suas formulaes, assim como de reconstituir sua base de sustentao comeou a ser apontada por diferentes autores (e sujeitos).
Vrias experincias poltico-administrativas recentes tm se demonstrado impotentes para alterar o status-quo, na medida em que no conseguiram favorecer a produo de sujeitos sociais competentes para dar sustentao e prosseguimento a mudanas institucionais (Campos, 1994). Mais importante que retocar, atualmente, imagens-objetivo da Reforma Sanitria Brasileira, iniciar processos, constituir sujeitos sociais que possam dar conta dos novos desafios impostos pela realidade. E a formao de recursos humanos e a educao mdica em particular no podem ser negligenciados enquanto espaos de constituio desses sujeitos, ainda que no exclusivos (Paim, 1995).

No se pode supor que a soluo para a crise paradigmtica da sade v surgir a partir de projetos de mudana na educao mdica. Ou que os problemas enfrentados na implantao do SUS possam encontrar sua soluo na discusso sobre a formao de recursos humanos. Nos dois casos, a soluo depende de haver uma mudana na maneira como a sociedade enfrenta a construo da sade. Mas o processo de produo de alternativas ocorrer nos dois campos: educao e prtica. E os processos de mudana devero ter um grau de simultaneidade. parte da dialtica das transformaes.

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Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM) desencadeou a partir de 1991 um movimento de autoavaliao do ensino mdico no Brasil. Na fase atual o processo conta com a participao de 48 das 80 escolas mdicas e j se produziram estudos sobre o corpo docente e os estudantes (Gallo, 1996; Piccini, 1997).

Uma das vertentes alternativas (em processo de construo) a que prope a introduo do paradigma da sade em contraposio ao paradigma da doena. Segundo essa proposio, o processo de construo social da sade, baseada na ao intersetorial e na crescente autonomia das populaes em relao sade, que deveria passar a ser central, reorientando as relaes entre profissionais de sade e comunidade e redefinindo o peso e o papel do setor de prestao de servios de sade nesse processo (Mendes, 1996). No existir apenas um projeto de superao da crise. Este um momento apropriado emergncia de novas teorias.
As revolues polticas iniciam-se com um sentimento crescente, com freqncia restrito a um segmento da comunidade poltica, de

A Iniciativa UNI apoiada pela Fundao Kellogg e abrange 23 projetos em 11 pases da Amrica Latina, em que se procura desenvolver uma parceria entre a universidade, os servios de sade e a comunidade com o objetivo de produzir mudanas na educao dos profissionais de sade, na organizao e no funcionamento dos servios de sade e na participao da comunidade nas decises que interferem em sua qualidade de vida (Kisil e Chaves, 1994; Feuerwerker, 1996; Kisil, 1996).

que as instituies existentes deixaram de responder adequadamente aos problemas postos por um meio que ajudaram em parte a criar. De forma muito semelhante, as revolues cientficas iniciam-se com um sentimento crescente, tambm seguidamente restrito a uma pequena subdiviso da comunidade cientfica, de que o paradigma existente deixou de funcionar adequadamente na explorao de um aspecto da natureza, cuja explorao fora anteriormente dirigida pelo paradigma (Kuhn, 1995).

Agenda for Action uma iniciativa da Diviso de Recursos Humanos da Organizao Mundial da Sade, que prope uma ao coordenada de escolas mdicas em articulao com associaes profissionais mdicas para buscar uma melhoria na qualidade e cobertura dos servios de sade, assegurar a relevncia e a qualidade da educao e da pesquisa, implementar processos de aprendizagem eficientes e comprometer-se com os processos de garantia de qualidade e avaliao tecnolgica. (World..., 1991)

O momento de crise favorvel gestao de alternativas. As propostas de mudanas na educao mdica analisadas at aqui tiveram provavelmente o limite histrico que as antecipaes enfrentam, por isso so parciais, incompletas e no conseguiram a adeso indispensvel s transformaes desejadas. Algumas das propostas de mudana da educao mdica mais recentes, ainda em processo de construo na prtica, revisitando criticamente as experincias anteriores, podem estar desenhando um caminho mais favorvel a transformaes substantivas. Farei referncia a quatro propostas presentes de alguma maneira no cenrio nacional: o movimento desencadeado pela CINAEM2 , a proposta UNI3 , Agenda for Action4 da OMS e a proposta de Gesto de Qualidade na Educao Mdica5 da OPS. Destacarei apenas alguns elementos que parecem mais significativos por abordar temas essenciais ao processo de mudana e por serem distintivos em relao s propostas anteriores. Em primeiro lugar, algumas dessas propostas dirigem-se no somente educao mdica, mas ao conjunto das profisses da sade (importante, porque a crise da sade e no simplesmente da medicina, e envolve necessariamente a redefinio das relaes e papis das distintas profisses). Em segundo lugar, aponta-se a necessidade imperiosa de um compromisso institucional com o processo de mudana (refletindo a preocupao de criar alternativas que tenham possibilidade real de implantao, que se traduzam em ao potente e que envolvam a maior parte das disciplinas nas escolas mdicas). A articulao com os servios de sade no vista como circunstancial.

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Gesto de Qualidade na Educao Mdica foi uma proposta apresentada pela Organizao Panamericana de Sade em 1991, que propunha a gesto estratgica de qualidade para desencadear um processo de mudana nas escolas mdicas (Organizacin..., 1994).

Ela essencial e a percepo de problemas e a construo de solues se daria simultaneamente, numa relao dialtica, num processo interpenetrado (os servios de sade so os locais onde se desenvolvem as prticas de sade, alvo estratgico de mudanas capazes de transformar a lgica de um sistema). Pela primeira vez tambm as estratgias apontam a necessidade de a comunidade/pacientes participarem desse processo como atores essenciais (j que necessariamente ter que existir uma redefinio dos papis dos diferentes sujeitos no processo de construo da sade). H heterogeneidade na maneira como as referidas estratgias tratam essas questes. A CINAEM, utilizando a avaliao como instrumento de transformao, trabalha, ainda que de maneira no muito elaborada, a necessidade do compromisso institucional com a avaliao e com as propostas de mudana, a importncia da construo de consensos nesse processo, a necessidade de articulao com a sociedade civil. O maior mrito da CINAEM tem sido sua capacidade de envolver no movimento voluntrio de auto-avaliao um nmero significativo de escolas mdicas brasileiras. Como a orientao dos processos de mudana eventualmente desencadeados pela avaliao , de certo modo, fluida, h a possibilidade de projetos mais estruturados ganharem espao na produo de solues para os problemas encontrados nas escolas. A Agenda for Action da OMS tm a preocupao de incentivar a articulao das escolas mdicas com outros setores sociais e com outros atores do cenrio da sade, considerando que somente uma interao mais ampla poder gerar alternativas para uma nova maneira de encarar a sade. uma proposio flexvel, que possibilita a interao com as demais propostas de mudana. A OPS enfrenta uma crise por conta da redefinio do papel (e do poder) de organismos internacionais no contexto ps-guerra fria. Como conseqncia, decidiu suspender a publicao da revista Educacin Mdica y Salud, que era a nica publicao latino-americana sobre educao mdica (e de profissionais de sade). Apesar disso, e de estar relativamente enfraquecida (e empobrecida), a OPS tem procurado manter-se ativa no cenrio da educao mdica. Como j foi dito, no houve iniciativas de concretizao da proposta de qualidade, mas a organizao tem procurado viabilizar a articulao das foras comprometidas com mudanas para a educao mdica pela iniciativa chamada Educacin Mdica Permanente en beneficio de la equidad y calidad de la respuesta social en Salud en Amrica Latina y Caribe, que pode tornar-se tambm um espao de interveno . A iniciativa UNI parece articular mais claramente os elementos estratgicos aqui apontados. A modalidade de associao entre universidade, servios de sade e comunidade proposta pelo programa UNI um de seus aspectos mais inovadores. uma relao de parceria, que pressupe uma distribuio real de poder entre esses segmentos e que possibilita a constituio de novos atores num exerccio prtico de construo de novas maneiras de produzir sade. Os servios de sade e os espaos comunitrios revelam-se como os cenrios privilegiados desse processo de experimentao, que envolve a comunidade, os profissionais dos servios,

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estudantes e professores, todos redesenhando seu papel na construo da sade e na produo de conhecimento sobre sade, propiciando a constituio de novos sujeitos sociais. Uma das principais qualidades dessas propostas mais recentes conectar a mudana na educao mdica com movimentos sociais de transformao. Este o elemento que pode torn-las potentes. A proposta UNI a que utiliza essa estratgia de maneira mais clara: a parceria entre universidade, servios de sade e comunidade conecta os movimentos pela construo de um novo sistema de sade e pela democratizao da participao popular com as mudanas na formao profissional. O papel da residncia na formao mdica Atualmente 70% dos mdicos que se formam tm a oportunidade de freqentar um programa de Residncia. No est disponvel o nmero exato de vagas preenchidas em todo o pas, mas tomando So Paulo como referncia, pode-se supor que pelo menos 60% dos mdicos que se formam a cada ano ingressem em programas de Residncia Mdica (Fundap,1996). importante, ento, buscar compreender o papel que a Residncia Mdica tem hoje na formao dos mdicos no Brasil. So fartos os depoimentos atribuindo a ela um duplo papel na formao dos mdicos. Complementar o processo de graduao, tendo em vista as deficincias amplamente reconhecidas desse processo. E tambm oferecer a especializao como uma possibilidade de melhor insero no mercado de trabalho, constituindo uma forma especfica de ingresso no mercado. possvel levantar a hiptese de que a importncia da Residncia no processo de formao dos mdicos seja maior e distinta. A Residncia Mdica parece ter se convertido no momento que mais fortemente marca o perfil profissional dos jovens mdicos. A hiptese da Residncia funcionar como facilitador de uma insero privilegiada no mercado necessita ser melhor discutida. Esse fenmeno em parte verdadeiro, principalmente para os mdicos que conseguem freqentar um programa de Residncia em instituies de renome, como as universitrias de maior tradio. No se pode dizer o mesmo a respeito dos que freqentam os programas mantidos pela maior parte das instituies de servio. Grande parte dos egressos dos programas de Residncia exercem atividades profissionais em outras reas que no a de sua especializao (o que esperado, considerando que no esto operando mecanismos eficientes de concatenao entre a formao de especialistas e as necessidades do mercado pblico e privado), mas esse fato desqualifica em parte essa insero privilegiada no mercado. O processo de deteriorao salarial dos mdicos em nosso pas patente e causador da multiplicidade de empregos simultneos desses profissionais. So esses mesmos mdicos especialistas que se submetem ao aviltamento salarial (j que quase 60% dos mdicos brasileiros declararam ter ttulo de especialista, como revela a pesquisa sobre o perfil do mdico) (Machado, 1996). Este mais um elemento de desqualificao dessa insero

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privilegiada no mercado. A Residncia Mdica como forma especfica de ingresso no mercado tambm merece melhor discusso. Considerando o nvel de deteriorao do mercado de trabalho mdico, seria de se esperar que no houvesse vagas ociosas na Residncia. No o que acontece. Muito embora haja casos de residentes que ingressam em programas de baixa procura exatamente para garantir um perodo de dois anos de remunerao segura, de modo geral no esse o comportamento dos recm-formados. A ociosidade de vagas funo das especialidades e tambm das instituies. Tanto assim que em So Paulo, conforme j apresentado, a taxa de preenchimento das vagas de R1 nas reas bsicas de 71,1% e oscila de 77 a 85% nas especialidades clnicas, cirrgicas e nos mtodos diagnsticos. Tambm em So Paulo, as universidades estaduais e alguns hospitais de maior prestgio tm taxas de preenchimento variando entre 85 e 95%, enquanto os hospitais de menor prestgio da rede apresentam taxas entre 53 e 60%. Ou seja, os recmformados no utilizam a Residncia como possibilidade de ocupao a qualquer preo (Fundap, 1996). Devemos buscar, ento, explicaes adicionais para a procura dos mdicos recm-formados pela Residncia. Surge como alternativa importante a necessidade de complementao da formao de graduao. H dois elementos que podem auxiliar na compreenso desse fenmeno: a importncia histrica da prtica no processo de formao do mdico e as conseqncias da especializao crescente nesse mesmo processo de formao. A prtica profissional historicamente tem sido transmitida atravs de treinamento em servio. no processo de combinar os conhecimentos tericos adquiridos com a experincia clnica (indicando relacionamento com pacientes) que se encontra a mgica da prtica profissional mdica. Somente a experincia adquirida na prtica pode completar a formao (cientfica) do mdico: pela experincia clnica que o profissional se apropria dos doentes (e no mais apenas das doenas). pela prtica que se constri a experincia clnica e mediante o aprendizado em servio que o futuro profissional constri tambm a tica de suas relaes com os pacientes, baseada no exemplo e na experimentao.
A clnica o instrumento de articulao da patologia ao conhecimento da subjetividade dos pacientes, pois na clnica esto presentes vrias dimenses de subjetividade: sintomas, reao ao sofrimento e dor, situao de vida etc. Se o conhecimento cientfico essencial construo de hipteses, a prtica clnica essencial para exercitar a capacidade de apreenso da realidade. E essa uma habilidade que se adquire e exercita na prtica concreta, no exerccio acumulado (Schraiber,1993, descrevendo a prtica mdica no perodo da medicina liberal).

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Sabe-se que o corpo cientfico de conhecimentos necessrio construo do saber mdico tem sofrido ampliao ininterrupta no processo de desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Sabe-se tambm que a reconstruo da autonomia profissional mdica baseou-se no acmulo e na intensidade da cientificidade possibilitada pela incorporao de tecnologia. Ora, a utilizao progressivamente mais intensa de tecnologia na prtica mdica torna mais objetiva (e cientfica) a apreenso da realidade pelo mdico e as suas intervenes sobre ela, mas no elimina a necessidade de construir um raciocnio clnico, nem de considerar as necessidades subjetivas do paciente. Persiste, portanto, a necessidade do treinamento clnico. O treinamento prtico dos estudantes de medicina inicia-se, na realidade, no internato, obrigatrio nas escolas mdicas brasileiras. E provavelmente durante esse processo que se d a primeira diferenciao na qualidade bsica da preparao dos mdicos pelas diferentes escolas. Apesar de poder marcar o perfil e a qualificao do mdico recm-formado, o treinamento ao nvel de internato no tem sido suficiente para garantir a terminalidade do curso mdico. Apontam-se como possveis motivos para a insuficincia da graduao exatamente os processos de especializao e de incorporao tecnolgica. O volume e a profundidade de informaes geradas a partir do desenvolvimento das especialidades produzem uma fragmentao do conhecimento que prolonga/retarda seu processo de integrao pelos estudantes na graduao. Da ao da insulina sobre os receptores celulares ao paciente diabtico e da bomba de sdio e potssio ao coma por edema cerebral h uma grande distncia. O raciocnio fisiopatolgico, hoje, envolve a utilizao de conhecimentos complexos, cuja articulao no simples, nem automtica. A multiplicao de procedimentos, tambm trazida pelo processo de especializao e de utilizao tecnolgica, presentes na prtica no internato, pode comprometer a possibilidade real de adestramento prtico do estudante. Multiplicaram-se os procedimentos mnimos indispensveis e, conseqentemente, reduziram-se as oportunidades de experiment-los e execut-los da maneira e na intensidade adequadas (ou seja, fazer muitas vezes). Todos os graduados devem saber interpretar um eletrocardiograma? Ou devem solicitar uma consulta ao cardiologista sempre que precisarem utilizar esse recurso diagnstico (atualmente disponvel em muitas unidades bsicas)? A mesma pergunta se aplica ao raio X simples de trax. Ou esses procedimentos no so necessrios na prtica clnica desenvolvida na rede de ateno primria? preciso considerar a hiptese de que, dado o nvel atual de desenvolvimento tcnico e cientfico, a formao geral do mdico na graduao no seja capaz de assegurar o nvel necessrio de treinamento nas atividades prticas de todas as reas bsicas (pelo menos da maneira como a graduao est organizada atualmente). O treinamento na Residncia, dentro j de uma especialidade (o que reduz o escopo da rea de aprendizagem), pode ter se transformado em uma das alternativas para viabilizar a incorporao de

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conhecimentos to especficos. Tambm a existncia de um rico arsenal de propedutica armada reduziu, como j se viu, a oportunidade (e a necessidade aparente) de contato entre o mdico (estudante) e os pacientes. A introduo da tecnologia e da propedutica armada corresponde a um processo de objetivao da apreenso da realidade pelo mdico. Mas a perda de qualidade e intensidade da relao entre mdico (estudante) e paciente poderia comprometer o potencial de apreenso da clnica, do raciocnio clnico e do paciente nos estgios prticos existentes. O estudante necessitaria de mais tempo, de um maior nmero de contatos para desenvolver e aperfeioar seus mecanismos de apreenso. exatamente por dar continuidade a esse processo de formao iniciado no internato, por combinar a aquisio de conhecimentos especializados mediante um treinamento prtico em servio, que a Residncia Mdica adquire relevncia na educao dos mdicos. A diversidade de experincias prticas que a Residncia propicia (em relao a casos, cenrios, exames, condutas, procedimentos), associada a uma atividade terica de sistematizao e a nveis crescentes de autonomia (sem estar abandonado prpria sorte) parece compor um estgio eficaz (e insubstituvel no momento) do treinamento profissional do mdico. Alm disso, no processo de especializao, no treinamento prtico que a Residncia propicia, que se d a verdadeira iniciao profissional do mdico. Tanto que, para a insero no mercado de trabalho, mais importante e significativa a instituio onde os mdicos fizeram seu processo de especializao do que a escola mdica de origem. Muito embora seja fenmeno presente desde a graduao, principalmente pelos contatos propiciados pela Residncia Mdica que se compem as relaes profissionais, que surgem as oportunidades para os jovens mdicos se integrarem s equipes de profissionais mais experientes e ingressarem efetivamente no mercado. Esse certamente um dos motivos que tm levado ao prolongamento dos programas de Residncia: a insero progressiva nos grupos, com a assuno tambm progressiva de responsabilidades e autonomia (dentro e fora do hospital de ensino). A institucionalizao da residncia mdica O principal estudo sobre o processo de institucionalizao da Residncia Mdica em nosso pas considera que esta adquiriu papel fundamental como instrumento de prestao de servios de sade e que os residentes, como profissionais, passaram a ser atores fundamentais no mundo dos servios de sade (pblicos e privados). Segundo Elias (1987) essa teria sido a tnica principal do processo de institucionalizao da Residncia Mdica no interior das Polticas de Sade. A prestao de servios teria assumido importncia to grande que comprometeria a caracterizao da Residncia Mdica como processo educacional, j que a lgica da organizao dos estgios obedeceria muito mais s necessidades dos servios do que s de aprendizagem. O autor considera tambm que, ao se articular s transformaes

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ocorridas na prtica mdica e no mercado de trabalho, a Residncia Mdica passou a interessar a outros setores sociais que no os mdicos. Caracteriza o momento de sua regulamentao como o marco inicial do processo de apropriao do Estado em relao Residncia e aponta a existncia de um consenso, no interior do aparelho estatal, na definio da Residncia como projeto educacional (a partir do qual buscava-se articul-la s polticas de sade). Na operacionalizao da regulamentao, no entanto, haveria algumas divergncias, que teriam levado, por exemplo, ao abrandamento das relaes da Residncia Mdica com a ps-graduao. O tempo permite analisar algumas dessas questes com outros olhos. Qual seria exatamente o terreno em que aconteceu a institucionalizao da Residncia Mdica? O exame das estratgias de mudana da educao mdica e das polticas oficiais nessa rea revela que a Residncia Mdica no chegou a ser alvo das preocupaes desses setores. Nem tampouco chegou a ser objeto de formulao dos responsveis pelas polticas de sade, apesar do papel relevante que os residentes tm na prestao dos servios e da importncia de se definir uma poltica para a formao dos recursos humanos da sade, mdicos em particular. Nem mesmo governos e secretarias estaduais que investem recursos e tm poder real para definir polticas em relao Residncia Mdica tomaram a iniciativa de utilizar esse poder e interferir no processo. A Residncia Mdica no Brasil, portanto, apesar de institucionalizada, potencialmente sobre controle dos Ministrios da Educao e da Sade e de outras autoridades dessas reas, tem tido seus rumos definidos pelas instituies que mantm os programas, pelo mercado de trabalho, em uma relao mediatizada pelos interesses da corporao mdica: mdicosresidentes, sociedades de especialistas e outras entidades. H vrias evidncias sobre isso desde a criao da Comisso Nacional de Residncia Mdica - CNRM, que foi, de fato, o nico momento em que o Estado interveio claramente no processo. A CNRM estabeleceu, no processo de regulamentao da Residncia Mdica, requisitos e condies mnimas para o processo pedaggico e de trabalho, reconheceu o residente como trabalhador (mas autnomo, sem reconhecimento do vnculo empregatcio com a instituio que mantm o programa). Foi determinado um piso salarial, mas na forma de uma bolsa de estudos. Outros direitos trabalhistas, como frias, licena-maternidade, foram tambm assegurados ao longo do tempo. Como se v, apesar de a Residncia Mdica ser regulamentada por uma Comisso abrigada no MEC e reconhecida formalmente como processo educacional, na prtica, a maior parte das reivindicaes trabalhistas dos residentes foi atendida. Essa uma evidncia de acordo, de compatibilizao de interesses, pois o Estado garantiu os direitos dos residentes - ao contrrio do que gostariam as instituies mantenedoras de programas - mas sem o reconhecimento completo da sua condio de trabalhadores. O certificado conferido pelos programas de Residncia Mdica foi elevado categoria de ttulo de especialista, reconhecido pelo MEC, sem deixar de reconhecer como vlidos os ttulos aprovados pelas Sociedades de Especialistas. Esta uma atitude que novamente evidencia acordo, pois se o

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governo no abriu mo de sua responsabilidade no processo de titulao como gostariam as sociedades de especialistas e a Associao Mdica Brasileira - tambm no excluiu certo grau de autonomia dessas instituies no processo - como talvez preferisse o mercado. A composio da CNRM marcada pela presena das organizaes da corporao mdica - o que tambm evidencia acordo, pois o governo tomou a si a tarefa de regulamentao, mas deixou sua concretizao a cargo do plenrio da Comisso, composta pelas principais entidades representativas da categoria. E nunca mais o MEC ou o Ministrio da Sade ou qualquer outra autoridade interferiu nos trabalhos da CNRM. Aparentemente, portanto, apesar de institucionalizada, a Residncia Mdica no escapou do mbito da categoria mdica do ponto de vista de suas definies. O governo criou a instncia para que as negociaes entre os vrios segmentos mdicos ocorresse. A importncia que a Residncia Mdica tem para a categoria confirmada por outros dados da realidade. A intensa procura da Residncia pelos mdicos recm-formados (os dados j apresentados so eloqentes) e a oferta (sempre crescente) de vagas e programas um deles. O tipo de articulao que ocorre dentro da CNRM, em suas relaes com as diversas entidades de classe da categoria mdica e com o Congresso Nacional outro. H uma articulao que tem viabilizado decises curiosas como, por exemplo, a preservao do piso salarial nacional dos residentes. Ou seja, a Residncia parece ser um momento to precioso no processo de formao do profissional mdico que o piso nacional resiste a todos os conflitos que potencialmente poderiam ser gerados pela prpria categoria (em funo das discrepncias salariais entre residentes e preceptores). E, por outro lado, o tema Residncia foi deixado to exclusivamente ao sabor da categoria que o piso ainda persiste nesta conjuntura fortemente marcada pela desregulamentao:
A estruturao do mercado de trabalho oferece vrias alternativas para se assegurar ao mdico um determinado nvel de renda, sem que este se veja necessariamente obrigado a adotar formas coletivas de luta. Estratgias individuais de integrao no mercado ainda garantem relativo sucesso (Campos, 1988).

A Residncia pode estar cumprindo um papel fundamental, talvez como um instrumento (coletivo) de autodefesa da categoria mdica, que detm, assim, o controle sobre uma etapa fundamental de seu processo de formao. O perfil do profissional formado pelos programas de Residncia Mdica definido pelas caractersticas de cada uma das instituies formadoras, conectadas ao heterogneo mercado de trabalho real. As tendncias do mercado interferem diretamente na demanda maior ou menor dos futuros residentes por esta ou por aquela especialidade (a queda da procura por Medicina Preventiva, Pediatria e Patologia e o crescimento da procura por programas na rea de Radiologia e Mtodos Diagnsticos deixam entrever claramente esse fenmeno). Mas a presso do mercado no tem sido

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suficiente para vencer algumas barreiras impostas pela corporao: por exemplo, h escassez de mdicos nas reas de Otorrinolaringologia e Oftalmologia em todo o pas, e no entanto as vagas destinadas a essas especialidades vm apresentando um crescimento mnimo. A natureza da residncia mdica Outra questo fundamental compreender a natureza da Residncia Mdica, ou seja, qual seria seu aspecto fundamental: o processo educacional ou o processo de trabalho? Segundo Elias (1987):
inmeros autores, ao tomarem a Residncia Mdica como objeto de estudo, procedem referenciados numa concepo de Residncia Mdica como sendo um projeto educacional, destinado especializao do mdico. (...) Ao procederem desse modo, tais autores acabam por limitar as possibilidades de compreenso das questes postas pela Residncia, advindas da complexidade que esta adquiriu a partir de sua integrao s Polticas de Sade. Disto provavelmente decorre o alcance restrito das propostas de interveno objetivando o encaminhamento dos problemas enfrentados pela Residncia. Assim, as propostas hoje colocadas para superar-se a subordinao dos aspectos educacionais da Residncia aos interesses institucionais na prestao da assistncia mdica, freqentemente cingem-se reformulao do perfil curricular dos Programas. Sem se desconsiderar a necessidade de revisar alguns aspectos destes Programas, ressalta-se que ao se restringirem s questes curriculares, tais propostas, se de um lado representam melhores possibilidades de desenvolvimento dos programas, por outro, no do encaminhamento ao problema central que as origina, vale dizer, a importncia adquirida pela residncia mdica no sistema de prestao da assistncia mdica.

Adiante, como j foi referido, o autor afirma que o estudo das concepes bsicas em relao Residncia permitiu identificar duas correntes, denominadas de pedaggica e trabalhista. Reconhecia que ambas apresentavam alguns elementos comuns, destacando-se o carter prescritivo na abordagem da Residncia. Atribua esses pontos comuns a um fato: a resistncia das duas correntes em aceitar a institucionalizao da Residncia no interior das Polticas de Sade.
Em relao caracterizao da Residncia, desqualificam-se as pretenses das duas correntes. Apesar de poderem-se reconhecer na residncia as dimenses educacional e a de trabalho, ela no se reduz ou esgota em nenhuma delas. Assim, a verdadeira caracterstica, assumida pela residncia, ser dada pela interao dessas duas dimenses em situaes institucionais concretas.

Analisando o problema dez anos depois, possvel afirmar que houve a

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correta identificao da complexidade da natureza da Residncia Mdica, simultaneamente de trabalho e de treinamento. Mas no ficou claro o que seria compreender a Residncia em sua dupla dimenso. A caracterizao das correntes identificadas como pedaggica e trabalhista no d exatamente conta da realidade. Como o prprio autor aponta, as concepes se interpenetravam e variavam ao longo do tempo e ao sabor das situaes concretas. Nesse trabalho, Elias no conseguiu formular claramente como a singularidade da Residncia Mdica poderia se traduzir do ponto de vista da poltica. A traduo dessa singularidade poderia ser o reconhecimento e valorizao do papel do trabalho como instrumento fundamental do aprendizado na Residncia Mdica. No existe contradio entre trabalho e aprendizado, nem subordinao de um processo ao outro. Um se faz dentro do outro, de maneira indissocivel. O tratamento adequado Residncia Mdica implicaria em reconhecer que ela parte integrante e fundamental do processo de formao dos mdicos, porm, intrinsecamente ligada produo dos servios de sade. A Residncia Mdica estaria na interface (que concreta e real) entre as polticas de educao mdica e as polticas de sade. Residncia mdica: propostas de mudana na educao mdica e na Sade No que ento teria se transformado a Residncia Mdica? Segundo as reflexes aqui desenvolvidas, num momento privilegiado de treinamento clnico para a maior parte dos mdicos no Brasil. Haveria, portanto, elementos para que a Residncia passasse a ser encarada como parte integrante do processo de formao dos mdicos e, por sua relevncia no treinamento clnico, teria se convertido em um momento marcante na definio do seu perfil profissional. No entanto, nenhuma das propostas de mudana na educao mdica presentes no cenrio nacional prope qualquer interveno no processo de formao na Residncia e necessrio entender por que isso acontece. Para tanto, til retomar a discusso sobre a defesa da terminalidade do curso de graduao. Sem dvida ela foi um ponto fundamental das propostas para a educao mdica em nosso pas e possvel identificar vrios elementos de sua racionalidade. Num primeiro momento, os pases em desenvolvimento contavam com poucos mdicos e poucas escolas. Os mdicos que estavam sendo formados necessitariam estar prontos para ingressar imediatamente no mercado, pois havia grandes contingentes populacionais sem assistncia. Depois do processo de multiplicao de escolas mdicas, j no havia escassez de

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profissionais, mas o modelo de ateno continuava excludente. Ento continuava necessrio formar profissionais menos sofisticados, que se prestariam a uma hipottica redistribuio dos mdicos, que se disporiam a prestar cuidados populao mais pobre e exigiriam nveis mais baixos de remunerao (j que no teriam investido tantos anos e recursos em seu processo de formao e que, na verdade, estariam prestando servios simplificados). Provavelmente (e h, como se viu, declaraes explcitas a respeito) essa defesa intransigente da necessidade de terminalidade do curso de graduao foi um elemento decisivo para que o movimento por mudanas na educao mdica nunca elaborasse propostas para a formao em nvel de psgraduao. A realidade que se criou um sistema de formao em nvel de Residncia Mdica capaz de absorver 70% dos mdicos que se formam anualmente em nosso pas. Mas como esse seria um investimento irracional, no prioritrio, ele foi praticamente desconsiderado pelos formuladores de propostas para a educao mdica. As nicas tentativas de interferir no processo de formao na Residncia foram os programas de Medicina Preventiva e Medicina Geral Comunitria, que no foram resposta suficiente s necessidades colocadas pela Reforma Sanitria em relao formao de profissionais de sade. A defesa da terminalidade e a avaliao de que o processo de especializao profissional seria uma alternativa incorreta para nosso sistema de sade teriam se constitudo em alguns dos motivos para que a Residncia Mdica no fosse objeto da formulao de propostas em termos de estratgias de mudana na educao mdica. Mas h outros elementos nesse processo. Recentemente, o Ministrio da Sade vem investindo maciamente no Programa de Sade da Famlia. Certas correntes consideram que a sade da famlia pode se constituir em um dos eixos da mudana de paradigma na sade (Mendes, 1996). Nesse processo, est surgindo novamente a idia de criar programas de Residncia Mdica em Sade da Famlia como alternativa para formar os profissionais necessrios, um dos instrumentos de transformao do sistema de sade. Novamente (assim como na poca da Medicina Preventiva), apresenta-se como alternativa ao modelo atual de formao dos mdicos uma proposta que atinge somente uma parcela pequena dos recm-formados. Como se no fosse necessrio trabalhar com a maior parte desse contingente de jovens mdicos no sistema de sade real. E como se fosse possvel promover mudanas estruturais na sade sem envolver a categoria mdica. Por trs desta omisso e da insistncia em estratgias restritivas do ponto de vista da formao dos mdicos (quer dizer, que atingem potencialmente uma parcela muito pequena dos recm-formados) poderia estar a dificuldade de relacionamento com a categoria mdica tanto nos processos de mudanas na educao, como na implantao de reformas no sistema de sade. Muitas das correntes propositoras de mudanas na educao mdica subestimaram o potencial de reconstruo da autonomia e da prtica liberal. Desde o incio dos anos 70 identificaram o processo crescente de

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assalariamento do mdico e da tiraram algumas concluses. A primeira que seria a-histrica a defesa da autonomia e, em conseqncia, politicamente insustentvel ao longo do tempo. A segunda que imaginavam que o processo de assalariamento estabeleceria uma relao de identidade (automtica) entre mdicos assalariados e trabalhadores e, conseqentemente, entre mdicos e populao nas questes de organizao do sistema de sade e da educao mdica, por exemplo (e ento os mdicos passariam a ser favorveis formao daquele generalista destinado a trabalhar na ateno primria). Ou ento, considerando a diversidade da insero dos mdicos assalariados e dos demais trabalhadores tanto ao nvel da estrutura produtiva, como tambm da diferente funo social de suas prticas se fazia a crtica a essas correntes que tentavam estabelecer relaes de identidade automtica entre essas categorias. Considerou-se ento provvel que a interveno dos mdicos na poltica de sade se desse principalmente objetivando a manuteno e a ampliao do exerccio autnomo da profisso (Campos, 1988). A realidade revelou-se mais complexa e o comportamento poltico dos mdicos tambm. Estes reconhecem a dupla natureza de sua insero no mercado de trabalho: participam de movimentos por melhores salrios, defendem a possibilidade de participarem do processo de capitalizao da sade como autnomos ou mediante cooperativas, defendem a sade como um direito, o papel do Estado na garantia da prestao de servios s camadas desprivilegiadas da populao, o dever dos seguros-sade de dar cobertura a todos os tipos de doenas etc. A corrente poltica que conquistou a hegemonia nos movimentos mdicos a partir da metade dos anos 80 foi a que se revelou capaz de representar de forma eficaz os diferentes interesses de vrias fraes da categoria, diversidade esta produto da heterogeneidade com que se estrutura o mercado de trabalho dos mdicos (Campos, 1988). Tanto em nvel das propostas de mudana na educao mdica como das polticas de sade, existiu uma subestimao da importncia e das possibilidades de interveno do fator humano na produo de mudanas na sade. Os homens, atores reais do processo, estavam esmagados sob o peso de muitas determinaes estruturais: o complexo mdico-industrial, o aparelho estatal, a instituio mdica, o peso determinante do Estado e da infra-estrutura econmica na conformao das polticas sociais, a ordem mdica, a estruturao do saber clnico (Campos, 1994). Essa postura terica, que influenciou grande parte do movimento pela Reforma Sanitria, certamente contribuiu para o fato de at recentemente os reformadores da sade no Brasil no haverem se proposto a intervir na orientao do processo de educao dos profissionais de sade (nem na graduao, nem na ps-graduao). O grau mximo de interveno no processo de educao mdica ficou reduzido ao veto do Conselho Nacional de Sade abertura de novas escolas. Essas concepes tericas tambm contriburam para que houvesse pouca preocupao com a construo de uma nova prtica sanitria e uma subestimao/negao da importncia da prtica clnica. A expropriao da

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sade, a medicalizao (entre outros) so processos reais, mas no podem levar negao da existncia da doena e do doente como problemas reais e da clnica como um instrumento concreto de abordar a dor e o sofrimento individual. Por todas essas razes, a Residncia Mdica, como palco privilegiado do treinamento clnico, no poderia mesmo ter sido alvo da preocupao e da elaborao dessas correntes em nvel das polticas educacionais ou da formao de recursos humanos para a sade. O desafio atual interessante examinar o perfil atual do processo de formao propiciado pela Residncia Mdica para identificar quais seriam os elementos de uma proposta de transformao na rea. Alguns estudos, como o de Elias (1987), apontam a Residncia Mdica como uma opo para o treinamento profissional dos mdicos que teria se fortalecido a partir da concepo flexneriana de educao mdica. Por esse motivo, a Residncia teria o hospital como local privilegiado para o treinamento prtico dos mdicos. No entanto, ao contrrio do que Flexner defendia, so utilizados como campo de treinamento no somente os hospitais-escola, os hospitais universitrios, mas tambm os hospitais da rede de servios. Hoje a Residncia Mdica produz mdicos aptos para atuar fundamentalmente em nvel hospitalar: unidades de internao, UTI e urgncia/emergncia. A atividade ambulatorial j teve seu espao ampliado em muitos programas, mas o que predomina ainda so os estgios em enfermarias, com o agravante de que o congestionamento dos servios de apoio diagnstico dos hospitais de ensino faz com que persista a deplorvel categoria da internao para investigao (Feuerwerker, 1996). Os hospitais onde ocorrem os programas de Residncia, mesmo os que pertencem rede pblica de servios, no se integraram de fato ao sistema de sade. Existem evidncias desse fato: a) as prioridades de ao, as especialidades que existem em cada um deles e as relaes que estabelecem com a populao de sua rea de abrangncia so definidos internamente, sem levar em conta os demais recursos existentes, a situao epidemiolgica e as prioridades de interveno definidas pelas autoridades regionais de sade; b) apesar de prestarem servios ao SUS, no h relaes sistemticas entre os hospitais e as demais unidades de sade, levando a que os mecanismos de referncia e contrarreferncia no funcionem. O processo de treinamento em nvel da Residncia Mdica, como visto, tem tido seus rumos definidos num processo relativamente independente do que est ocorrendo no terreno da educao mdica e tambm das polticas de sade. So as necessidades das instituies que mantm os programas e os interesses da corporao mdica os principais elementos definidores de suas caractersticas. Os residentes tm poucas oportunidades de atuar com outros elementos das equipes de sade, desconhecem o que seja a rede de servios, seus

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recursos e as atividades ali desenvolvidas. Vigilncia epidemiolgica, territorializao, planejamento local, trabalho com grupos, programas de promoo e preveno so temas praticamente desconhecidos para eles. Os mdicos que desenvolvem as atividades de preceptoria em muitos dos hospitais da rede de servios no recebem qualquer aporte especial em seu processo de atualizao, em sua capacitao pedaggica e tampouco esto familiarizados com a dinmica das unidades no hospitalares. Ora, o contedo da formao, da prtica profissional e os cenrios utilizados para treinamento durante a Residncia Mdica no podem ser indiferentes para os que tentam reorganizar as prticas sanitrias, nem para os que tentam implementar mudanas na graduao mdica. Pensar a Residncia Mdica como parte do processo de formao dos mdicos pode ser um passo essencial para interferir de fato na definio do perfil dos profissionais mdicos. Um elemento central da atual crise da sade a necessidade de transformar as relaes entre os mdicos e os demais profissionais da sade, entre os profissionais da sade e a populao, entre a populao e sua prpria sade. A mudana dessas relaes envolve transferncia de poderes e a redefinio da autonomia de todos esses sujeitos no processo da sade e da doena. A compreenso do processo sade-doena como construo social redefine o terreno de ao e a insero dos servios e dos profissionais de sade. Como j foi dito, a ao intersetorial e social ganha papel preponderante nessa construo. A se d a redefinio das relaes dos sujeitos sociais com a sade. Mas, como j foi tambm discutido, essa revalorizao da sade no implica na negao da doena e da necessidade de se intervir sobre ela. Por isso preciso redefinir tambm o espao da doena, redefinir as relaes dos sujeitos com seu processo de adoecer, sofrer e morrer. E tambm necessrio redefinir o papel da clnica e da ao especfica no somente dos mdicos, mas de todos os profissionais de sade nesse campo. Como momento privilegiado do treinamento clnico dos mdicos e em funo de sua interface com a prestao de servios de sade, a Residncia Mdica pode cumprir um papel importante nessa redefinio. Pode servir como cenrio favorvel reorientao da interao/integrao entre universidade e servios e como palco da construo de novas prticas sanitrias. No se pretende com essa sugesto diminuir a importncia das estratgias de promover mudanas na graduao: elas so fundamentais. O problema que o resultado das mudanas pode ser muito enfraquecido se no se considerar tambm a Residncia Mdica como palco necessrio de transformaes. Se a Residncia tem hoje de fato um papel definidor em relao ao perfil do profissional formado, ela pode enfraquecer muito o impacto que as mudanas da graduao so capazes de produzir. E, ao contrrio, o processo de mudanas na graduao pode ser potencializado ao se investir em mudanas na Residncia Mdica. Neste momento de crise da sade, a categoria mdica encontra-se profundamente tensionada. Seu lugar social est ameaado. A reconstruo

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da relao mdico-paciente e sade-coletividade esto no centro da crise atual. Por isso a categoria provavelmente esteja mais aberta reflexo e a proposies de mudana. Talvez esta seja uma oportunidade para que se produzam novos compromissos e novas relaes. Mas para isso preciso interferir no processo. preciso que todos os atores sejam considerados (o que no significa que todos os interesses possam ser conciliados) e que os problemas relacionados com a profisso mdica sejam examinados em toda a sua complexidade, incluindo seu processo global de formao. No se pode deixar esse terreno de ao somente para os setores interessados em rever o paradigma da sade nos marcos da viabilizao da acumulao capitalista no setor. preciso romper os limites histricos e criar reas de interao e possibilidades de dilogo com a categoria mdica. Referncias bibliogrficas CAMPOS, G.W.S. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas. O caso da sade. In: CECLIO, L.C.O. et al. Inventando a mudana na Sade. So Paulo: Hucitec, 1994. __________________ Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo: Hucitec, 1988. ELIAS, P.E.M. Residncia Mdica no Brasil: a institucionalizao da ambivalncia. So Paulo, 1987. Dissertao (Mestrado). Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, USP. FEUERWERKER, L.C.M. e MARSIGLIA, R.G. Estratgias para mudana na formao de Rhs com base nas experincias IDA/UNI. Divulgao para Sade em Debate, n.12, p.24-28, 1996a. FEUERWERKER, L.C.M. Avaliao da residncia Mdica em So Paulo. In: Qualidade em Sade, Cadernos FUNDAP, n.19, p. 153-169, 1996b. _________________________ As mudanas na educao mdica e a residncia mdica no Brasil. So Paulo, 1997. Dissertao (Mestrado), Departamento de Prtica de Sade Pblica, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. FLEXNER, A. Medical Education in the United States and Canada. A report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. New York, 1910. FUNDAP. Anlise do processo de seleo dos mdicos-residentes do Estado de So Paulo, 1996. FUNDAP. Distribuio da fora de trabalho de nvel superior na rea da Sade no Estado de So Paulo em 1992. Documento de Trabalho, 1997. GALLO, E. Inovao, planejamento estratgico e gesto de qualidade nas escolas mdicas brasileiras. In: Qualidade em Sade, Cadernos FUNDAP, n.19, p.131-52, 1996. KISIL, M. e CHAVES, M. Programa UNI: uma nova iniciativa na educao dos profissionais de Sade, Battle Creek: Fundao W. K. Kellogg, 1994. KISIL, M. Uma estratgia para a Reforma sanitria: a Iniciativa UNI. Divulgao em Sade para Debate, n.12, p. 5-14, 1996. KUHN, T.S. A estrutura das revolues cientficas. 3.ed. So Paulo: Perspectiva, 1995.

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