PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE FACULTAD DE QUMICA DIRECCIN ACADMICA

FORMULARIO PRESENTACIN TEMA DE TESIS

NOMBRE ALUMNO

: Daniela Valenzuela Hinojosa

N CRDITOS APROBADOS : 465

DIRECTOR DE TESIS

: Q.F. Jorge Amador Carrasco

CO DIRECTOR PATROCINANTE

: Dr. lvaro Morales Adaro : Q.F. Fernando Lpez

TTULO DE LA TESIS

Evaluacin y Estandarizacin en el uso de Drogas Vasoactivas en la Unidad de Cuidados Intensivo (UCI) Adulto en un hospital clnico docente asistencial.

LUGAR EN QUE SE LLEVAR A CABO EL TRABAJO : UCI Adulto Hospital Clnico San Borja Arriarn

FECHA DE PRESENTACIN DE ESTE PROYECTO : Diciembre 2011

INTRODUCCIN La condicin del paciente crtico en una Unidad de Cuidado Intensivo, UCI, es en muchas ocasiones la de un paciente inestable con necesidad de monitoreo y tratamiento que no puede ser entregado fuera de estas unidades. Pueden ser pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria en soporte ventilatorio, que estn en shock o inestabilidad hemodinmica, que necesitan monitoreo invasivo y/o uso de drogas vasoactivas [1]. Los pacientes en shock, estn en un estado agudo y por lo general con una inadecuada perfusin a los rganos vitales que puede traer serias consecuencias fisiopatolgicas. En situaciones de shock cardiognico, shock sptico e hipovolmico, el flujo sanguneo global est disminuido y las demandas metablicas aumentan, por lo que es vital un manejo crtico del paciente. Drogas vasopresoras e inotrpicas son necesarias en pacientes con shock que no responden a terapia de reposicin de volumen. Las drogas inotrpicas son frecuentemente usadas para optimizar la funcin cardiaca en casos de shock cardiognico y sptico. La mayora de los agentes inotrpicos positivos y vasopresores actualmente disponibles son aminas simpaticomimticas que ejercen su accin unindose y estimulando los receptores adrenrgicos. Los ms utilizados son la dobutamina, dopamina y norepinefrina. La seleccin del agente vasoactivo adecuado se debe hacer en forma individualizada, con atencin a la causa subyacente cierta o sospechosa de hipotensin [3]. Una de las drogas ms utilizadas en pacientes con shock es la Noradrenalina. Es una catecolamina endgena con potente efecto agonista sobre los receptores adrenrgicos. Los principales efectos cardiovasculares de la norepinefrina son una vasoconstriccin arterial y venosa dosis-dependiente. Es un frmaco con potente efecto vasopresor con poco o ningn efecto sobre la presin pulmonar y tienen un buen perfil cardiovascular con el mantenimiento de la perfusin coronaria. Las aplicaciones teraputicas de la noradrenalina son diversas. Este frmaco es el ms utilizado en la unidades de cuidados intensivos en los centros hospitalarios de alta complejidad, siendo la base del anlisis y estudio de respuesta farmacolgica segn el tipo de shock y tipo de paciente en que se utiliza. Otra droga utilizada es la Dopamina. A bajas dosis tiene utilidad especial en el tratamiento de estados de gasto cardiaco bajo que conllevan a funcin renal alterada. En concentraciones un poco ms altas, ejerce un efecto inotrpico positivo en el miocardio. A altas concentraciones, activa a los receptores adrenrgicos vasculares, lo que da lugar a vasoconstriccin. Por lo tanto, debido a estos efectos dosis dependiente, cuando se utiliza en estados de shock se debe vigilar con sumo cuidado la presin arterial y la funcin renal [4].

Tanto la dopamina como la norepinefrina, a travs de una va venosa central, constituyen la primera eleccin de agentes vasopresores para corregir la hipotensin en el shock sptico. La Adrenalina es la droga de eleccin para el tratamiento del paro cardiaco con ausencia de actividad elctrica, situacin en la cual puede ser administrada a travs del tubo endotraqueal si el acceso intravenoso es dificultoso. Es uno de los vasopresores ms potentes que se conocen. Otro frmaco utilizado, la Dobutamina tiene un efecto mayormente inotrpico, aunque el resultado en la estimulacin cardiaca vara entre diversos estudios. Se ha visto que aumenta el gasto cardiaco especialmente en pacientes con bajas presiones de llenado auricular o con fibrilacin diagnosticada. Sus efectos sobre los vasos vasculares perifricos es dbil y a bajas dosis puede ejercer efecto vasodilatador. A menudo se administra con vasopresores para restaurar la funcin renal y la circulacin esplcnica [2]. La Dobutamina es la primera eleccin en pacientes con bajo ndice cardiaco (<2,5 L/min/m2) luego de la resucitacin con fluidos y en presencia de una presin arterial adecuada. Puede causar hipotensin y/o taquicardia en algunos pacientes, en particular en aqullos con bajas presiones de llenado. El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa tambin se encuentra disponible, la Milrinona como tal, ejerce su efecto inotrpico positivo por aumento del calcio intracelular aumentando la contractilidad miocrdica y promoviendo la vasodilatacin sistmica y una potente dilatacin pulmonar. Los inhibidores de la fosfodiesterasa estn indicados cuando existe evidencia de hipoperfusin perifrica con o sin congestin refractaria a los diurticos y vasodilatadores a dosis ptimas, y la presin arterial sistmica est preservada. Estos agentes son preferibles a la Dobutamina en pacientes con empleo concomitante de bloqueadores, o que no responden a la Dobutamina propiamente tal [5]. El manejo farmacolgico de pacientes en shock es una tarea compleja. Diversos estudios han demostrado que actualmente la incidencia de reacciones adversas, inestabilidad en el manejo de la hemodinamia y problemas relacionados al cambio de frmacos vasoactivos alcanza un porcentaje importante en las unidades de cuidados intensivos [6]. Todo esto relacionado con la administracin, dosis, momento de inicio de la terapia, cambio de frmaco, entre otros. Una estandarizacin disminuira la incidencia de estos problemas, reduciendo a su vez la aparicin de RAMs y/o interacciones, pudiendo establecer una terapia farmacolgica ms segura y eficaz de acuerdo al tipo de paciente en tratamiento. En este trabajo, se establecer un correcto uso de estas drogas para pacientes adultos de acuerdo a sus caractersticas antropomtricas y criterio de ingreso a la UCI (patologas y/o hiptesis diagnstica).

RELEVANCIA DEL TEMA E IMPACTO DE LOS RESULTADOS

El tratamiento farmacolgico de pacientes en shock de cualquier tipo es muy complejo debido a la gran gama de frmacos existentes para esta inestabilidad hemodinmica. Adems de esto, por la gran variabilidad entre los pacientes adultos internados en UCI adulto; edad, peso, hiptesis diagnstica, enfermedades y/o frmacos concomitantes, etc. A raz de esta problemtica se hace primordial un estudio y anlisis de estas terapias, lo que permita implementar una gua prctica y/o protocolo de tratamiento para as facilitar y mejorar el uso de drogas vasoactivas en este tipo de pacientes. Con una estandarizacin en el uso de estos medicamentos se espera disminuir la incidencia de reacciones adversas, interacciones medicamentosas o cualquier tipo de problema relacionado a medicamentos que se presenten con las terapias actuales utilizadas en el centro asistencial.

OBJETIVO GENERAL

Estandarizar el uso de drogas vasoactivas para implementar una gua prctica que permita el correcto uso de estos frmacos en pacientes adultos internados en UCI con manejo crtico de la hemodinamia, minimizando los efectos colaterales, la incidencia de reacciones adversas, interacciones farmacolgicas y cualquier tipo de problema relacionado con medicamentos que se pueda presentar con estos frmacos. Se espera mejorar la respuesta teraputica en este tipo de pacientes logrando una terapia lo ms adecuada y estandarizada para el manejo de la hemodinamia en pacientes graves a travs de la elaboracin de un protocolo de Uso de Drogas Vasoactivas en la UCI adulto de un Hospital Clnico Docente Asistencial.

OBJETIVOS ESPECFICOS Lograr terapia estandarizada para atender de forma ms rpida y segura a los pacientes que necesiten de sta. Lograr una eleccin rpida y segura en cunto a dosis, tipo de droga y posologa para cada tipo de paciente de acuerdo a sus caractersticas antropomtricas. Manejar la hemodinamia de los pacientes no respondedores a volumen, de forma eficaz y segura de acuerdo a sus hiptesis diagnsticas o patologas de ingreso. Reducir al mximo las RAMs y/o PRMs que se presentan con el uso establecido actualmente de drogas vasoactivas.

METODOLOGA El anlisis respectivo para lograr la estandarizacin en el uso de drogas vasoactivas en paciente adulto internado en UCI, se realizar mediante un estudio observacional a travs de revisin de las fichas clnicas, considerando la terapia que se utiliza actualmente en el centro hospitalario y la evolucin de los pacientes sometidos a stas. Luego de realizar este anlisis, se sugerir una nueva gua prctica estndar para tratar a estos pacientes, considerando RAMs, PRMs y/o cualquier problema relacionado con el uso actual de estos medicamentos, identificando una dosificacin y utilizacin que disminuya estos acontecimientos de acuerdo, principalmente, a las caractersticas antropomtricas de los pacientes tratados. Se considerar un tiempo de seguimiento de estas terapias por un tiempo aproximado de 6 meses, con un nmero de pacientes relativo a los que se puedan enrolar en el estudio de implementacin de la nueva propuesta, para luego hacer un anlisis y lograr una comparacin con respecto al manejo farmacolgico anterior.

Plan de trabajo Carta Gantt, planificacin trabajo de tesis

ACTIVIDAD Revisin Bibliogrfica Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo

Caracterizacin de pacientes UCI Observacin manejo del paciente UCI Caracterizacin de pacientes UCI que requieren terapia vasoactiva Observacin terapias vasoactivas en paciente UCI Revisin y evaluacin terapia actual Creacin de gua prctica estndar de terapia vasoactiva Revisin de gua prctica e implementacin Seguimiento terapia sugerida estndar Evaluacin y comparacin con terapia anterior

BIBLIOGRAFA

1. Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva. Sepsis y Shock Sptico. Dr. Alberto Dougnac L. 2. Vasoactive drugs in the ICU. By Armand Girbes. Jul 14, 2006 3. Medicina Intensiva. Irwin & Rippes. Ed. Marbn 4. Pharmacotherapy, a Pathophysiologic ApproachSeventh EditionJ. T. Dipiro, R. L. Talbert, G. C. Yee, G. R. Matzke, B. G. Wells, L. M. Posey. Editorial McGraw Hill Medical. Captulo 25, pginas 417-422-425 5. Vasoactive drugs for vasodilatory shock in ICU. Cheryl L. Holmes and Keith R. Walley. Current Opinion in Critical Care 2009 6. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Laurent Argaud, Martin Cour, Olivier Martin, Marc SaintDenis, Tristan Ferry, Agnes Goyatton and Dominique Robert. Critical Care 2007

LUGAR EN QUE SE LLEVAR A CABO EL TRABAJO

Este trabajo se realizar en las dependencias de UCI adulto del Hospital Clnico San Borja Arriarn ubicado en Av. Santa Rosa 1234

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE FACULTAD DE QUMICA DIRECCIN ACADMICA

Vistos los antecedentes presentados por el alumno DANIELA ALEJANDRA VALENZUELA HINOJOSA, la Facultad de Qumica resuelve APROBAR (o RECHAZAR) el tema propuesto, en la modalidad de Profundizacin Profesional, que ser desarrollado bajo la gua de: DIRECTOR: QF Jorge Amador Carrasco CODIRECTOR: Dr. Alvaro Morales Adaro PATROCINANTE: QF Fernando Lpez y actuarn como correctores y/o examinadores, los profesores:

Dr. Juan Carlos Molinari Toral Dra. Rosemarie Mellado Suazo

Dra. Mara Anglica del Valle de la Cortina Decana

Santiago, Diciembre 2011