Pgina.

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9. Capuzzi D, Gross D. I dont want to live: The adolescent at risk for suicidal behaviour. In D. Capuzzi & D. Gross (eds.). Youth at risk: A prevention resource for counsellors, teachers and parents. Alexandria, VA: American Counseling Association, 2000, 3rd edition, 319-352. (Em Ingls) 10. Stoelb M, Chiriboga J. "A process model for assessing adolescent risk of suicide". Journal of Adolescence, 1998, 21: 359-370. (Em Ingls) 11. Pfeffer CR. "Clinical perspectives on treatment of suicidal behavior among children and adolescents". Psychiatric Annals, 1990, 20: 143-150. (Em Ingls) 12. Centers for Disease Control. CDC Recommendations for a community plan for prevention and containment of suicide clusters. Morbidity and mortality weekly report, 1994, 37 (Suppl. 6):1-12. (Em Ingls) 13. World Health Organization. Preventing suicide: A resource for media professionals. Geneva: World Health Organization, 2000. (Em Ingls) 14. World Health Organization. Preventing suicide: how to start a survivors group. Geneva: World Health Organization, 2000. (Em Ingls)

PREVENO DO SUICDIO PREVENO DO SUICDIO

UM RECURSO PARA CONSELHEIROS UM RECURSO PARA CONSELHEIROS

ORGANIZAO ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE MUNDIAL DE SADE

Departamento de Sade Mental de Abuso de Departamento de Sade Mental eede Abuso de Substncias Substncias
Gesto de Perturbaes Mentais e de Doenas do Sistema Gesto de Perturbaes Mentais e de Doenas do Sistema Nervoso Nervoso

Organizao Mundial de Sade OMS Organizao Mundial de Sade OMS

Genebra Genebra 2006 2006

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Este documento faz parte de uma srie de recursos dirigidos a grupos sociais e profissionais especficos que so particularmente relevantes na preveno do suicdio. Foi preparado como parte do SUPRE, a iniciativa global da Organizao Mundial de Sade para a preveno do suicdio. Keywords: suicide / prevention / resources / counsellors.

REFERNCIAS
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Publicao de dados catalogados da biblioteca da OMS. Preveno do suicdio: um recurso para conselheiros. (Preveno do suicdio: uma serie de recursos; 7) "Este documento faz parte de uma serie de recursos dirigidos a grupos sociais e profissionais especficos que so particularmente relevantes na preveno do suicdio. Foi preparado como parte do SUPRE, a iniciativa global da Organizao Mundial de Sade para a preveno do suicdio" T.p.

1.Suicdio preveno e controle. 2. Tentativa de Suicdio preveno e controle. 3.Aconselhamento. I. Organizao Mundial de Sade. II. Srie: Preveno do suicdio: uma srie de recursos; 7. ISBN 92 4 159431 4 (Classificao LC/NLM: HV6545) ISBN 978 92 4 159431 8 Organizao Mundial de Sade 2006 Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade podem ser obtidas atravs da WHO Press, World Health Organization, Avenida Appia, 20, 1211 Genebra 27, Sua (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Pedidos de autorizao para reproduo ou traduo de publicaes da WHO sejam para venda ou para distribuio gratuita devem ser enviados para WHO Press, no endereo acima indicado (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int). Os termos utilizados e a apresentao de material nesta publicao no expressam, de forma alguma, qualquer opinio por parte da Organizao Mundial de Sade a respeito da situao legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea; ou to pouco sobre as suas autoridades, ou com relao aos limites das suas fronteiras. As linhas a pontilhado nos mapas representam fronteiras aproximadas sobre as quais pode no haver ainda total acordo. A meno de companhias especficas ou de produtos de determinados fabricantes no significa que a Organizao Mundial de Sade os endosse ou recomende com preferncia sobre outros de natureza similar que no tenham sido mencionados. Com excepo de possveis erros e/ou omisses, os nomes de produtos e/ou os seus proprietrios sero distinguidos pelo uso de letras maisculas. Todas as precaues razoveis foram tomadas pela Organizao Mundial de Sade no sentido de verificar a informao contida nesta publicao. No entanto, o material publicado est a ser distribudo sem qualquer tipo de garantia, seja ela expressa ou subentendida. A responsabilidade pela interpretao e uso do material pertence exclusivamente ao leitor. Em caso nenhum ser a Organizao Mundial de Sade responsvel por danos que resultem do seu uso. Impresso nos Estados Unidos da Amrica

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WEB LINKS
Assistncia pode ser obtida on-line nos seguintes sites (acedidos mais recentemente em Abril de 2006):

NDICE
The International Association for Suicide Prevention http://www.med.uio.no/iasp/ The Australian Network for Promotion, Prevention and Early Intervention for Mental Health http://auseinet.flinders.edu.au/ The International Academy for Suicide Research http://www.uniwuerzburg.de/IASR/ The American Association of Suicidology http://www.suicidology.org/ The American Foundation for Suicide Prevention http://www.afsp.org The Suicide and Mental Health Association International http://www.suicideandmentalhealthassociationinternational.org/ Befrienders International http://www.befrienders.org/ Samaritans http://www.samaritans.org.uk/ International Federation of Telephone Emergency Services http://www.ifotes.org/ LifeLine International http://www.lifeline.web.za/ The Suicide Prevention Action Network http://www.spanusa.org http://www.infosuicide.org (em Francs)

Prefcio..................................................................................................... v O.peso.do.suicdio.................................................................................... 3 Factores.de.proteco.............................................................................. 3 Factores.de.risco.e.situaes.de.risco..................................................... 4 Populaes.especiais.e.suicdio............................................................... 7 Mitos.comuns.sobre.comportamentos.suicidas....................................... 9 Avaliao.de.comportamentos.suicidas................................................. 12 Gesto.de.comportamentos.suicidas..................................................... 14 Aconselhamento.de.crianas.e.adolescentes.suicidas.......................... 20 Conselheiros.que.lidam.com.o.suicdio.de.um.cliente. .......................... 22 . Fornecendo.informao.til..comunidade............................................ 23 Web.links................................................................................................. 26 Referncias............................................................................................. 27 .

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suicdio, prestados para que as pessoas se possam ajudar a si mesmas. Tais grupos de auto-ajuda, organizados por aqueles que perderam algum querido, podem fornecer informao til sobre o processo do luto, informao sobre suicdio, assim como sobre os vrios papis dos conselheiros profissionais que ajudam os sobreviventes. Os conselheiros que trabalham com grupos de sobreviventes podem dar grande conforto aos amigos e s famlias afectadas pelo suicdio. Frequentemente, os sobreviventes vacilam entre sentimentos de culpa, de raiva e de profunda tristeza. Em tais casos, os conselheiros podem criar uma oportunidade para que os sobreviventes processem os seus sentimentos. Muitas famlias tm relatado a necessidade de aconselhamento logo aps uma tentativa de suicdio. Tal aconselhamento ajuda as famlias a lidar com o stress da tentativa e pode esclarecer o seu papel nos cuidados a prestar ao suicida, ou a lidar com a perda por suicdio de um amigo ou membro de famlia. Sempre que relevante, os conselheiros tambm podem ajudar as famlias e os amigos a entender melhor o papel da doena mental no comportamento suicida, assim como a reduzir o risco de suicdios por contgio ou por imitao. O aconselhamento com grupos necessitados de cuidados posteriores ao suicdio inclui procedimentos para aliviar o stress e o luto associados com um suicdio e promove uma recuperao saudvel para os enlutados. Os conselheiros podem ajudar as pessoas a aceitar o suicdio, a seguir em frente com a sua vida de uma maneira positiva, e a desenvolver um modo de lidar com a sua perda formando um grupo de sobreviventes. Para informao especfica sobre como comear tal grupo, os conselheiros devem consultar: Prevenindo o suicdio: como comear um grupo de sobreviventes.14

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suicidas e que necessitam de repensar as suas opes. As organizaes comunitrias, profissionais de cuidados de sade primrios e conselheiros podem ser teis na disseminao de informao sobre o suicdio, tais como circunstncias especficas (como por exemplo, perda do emprego e subsequente efeito na estabilidade familiar) e factores de risco do suicdio (como, por exemplo, a depresso, perturbaes mentais, a dependncia de droga e de lcool, a histria familiar). Alm do mais, importante que os conselheiros que trabalham nas escolas ajudem a informar e educar professores e pais sobre como identificar alunos em risco de suicdio. Os conselheiros escolares devem preparar os estudantes para detectarem comportamentos suicidas e aprenderem a obter ajuda. Por exemplo, estudantes envolvidos em programas de preveno precisam de informao e formao em como demonstrar empatia e como ouvir atentamente, e tambm como estender a mo aos amigos que possam estar necessitados de ajuda. Informao que ajude os estudantes a ultrapassar a crise emocional de um suicdio ou de uma tentativa de suicdio tornados pblicos, tambm importante para evitar suicdios por imitao. Os Centros Americanos para o Controle de Doenas desenvolveram recomendaes que tm sido amplamente usadas para reduzir suicdios em grupos.12 importante que os conselheiros tenham um plano para lidar com a comunicao social quando ocorre um suicdio. Esse plano deve incluir pedir aos meios de comunicao social que no glorifiquem, embelezem, ou dramatizem a morte, com o objectivo de prevenir a possibilidade de suicdios por contgio. Para informao especfica, os conselheiros devem consultar: Prevenindo o Suicdio: um recurso para profissionais da comunicao social.13 Grupos de auto-ajuda para sobreviventes so um mtodo construtivo e motivador de oferta de cuidados posteriores ao

PREFCIO
O suicdio um fenmeno complexo que, atravs dos sculos, tem atrado a ateno de filsofos, telogos, mdicos, socilogos e artistas; de acordo com o filsofo francs Albert Camus, no ensaio O Mito de Ssifo, o nico problema filosfico srio. Como um problema grave de sade pblica, requer a nossa ateno, mas, infelizmente, a sua preveno e controle no so tarefas fceis. Investigao actual indica que a preveno do suicdio, embora possvel, envolve toda uma srie de actividades, que vo desde o proporcionar as melhores condies possveis para criar as nossas crianas e adolescentes, passando pelo tratamento eficaz de perturbaes mentais, at ao controle ambiental de factores de risco. A apropriada disseminao de informao e a consciencializao so elementos essenciais para o sucesso dos programas de preveno do suicdio. Em 1999, a OMS lanou o SUPRE, a sua iniciativa a nvel mundial para a preveno do suicdio. Este guia faz parte de uma srie de recursos preparados como parte do SUPRE e dirigidos a grupos sociais e profissionais especficos, que so de particular relevncia para a preveno do suicdio. O guia representa um elo numa longa e diversificada cadeia que envolve uma variedade de pessoas e grupos, incluindo profissionais de sade, educadores, servios sociais, governos, legisladores, membros da comunicao social, magistrados, famlias e comunidades. Estamos particularmente gratos ao Doutor Scott Hinkle, Coordenador da Formao Clnica, NBCC-Internacional, Greensboro, EUA, que produziu uma verso anterior deste guia. O texto foi posteriormente revisto pelos seguintes membros da

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Rede Internacional da OMS para a Preveno do Suicdio, aos quais estamos agradecidos: Dra. Annette Beautrais, Escola de Medicina Christchurch, Christchurch, Nova Zelndia Professor Jean Pierre Soubrier, Presidente da Seco de Suicidologia da Associao Mundial de Psiquiatria, Paris, Frana Dra. Lakshmi Vijayakumar, SNEHA, Chennai, ndia Professora Danuta Wasserman, Centro Nacional Sueco para a Investigao do Suicdio & Preveno da Doena Mental e Departamento de Sade Pblica, Estocolmo, Sucia. Os recursos esto agora a ser amplamente distribudos, na esperana de que sero traduzidos e adaptados s condies locais um pr-requisito para a sua eficcia. Comentrios e pedidos de autorizao para traduo e adaptao sero bemvindos. Dr. J. M. Bertolote Coordenador, Gesto de Perturbaes Mentais e de Doenas do Sistema Nervoso

com colegas e supervisores, aceitar que o suicdio um resultado possvel no aconselhamento, conduzir uma autpsia psicolgica e ir ao funeral, tm sido referidos como estratgias importantes para os conselheiros que lidam com o suicdio de um cliente. Os conselheiros tambm necessitam de estar atentos s suas prprias dificuldades com o tpico da morte e suicdio, e no devem permitir que tais dificuldades inibam os seus esforos na prestao de cuidados ao indivduo suicida. A ansiedade face a morte um elemento central na capacidade do conselheiro para trabalhar com indivduos suicidas. H uma relao entre as atitudes e valores do conselheiro a respeito do suicdio e a sua eficcia ao trabalhar com indivduos suicidas. Se um suicdio ocorre, o conselheiro envolvido necessitar de uma oportunidade para falar do que aconteceu e das suas reaces, incluindo uma reconstruo dos acontecimentos que culminaram com o suicdio, identificando os factores que conduziram morte, avaliando a resposta da equipa de sade mental, e retirando consequncias para melhorar futuros esforos de preveno. Os conselheiros envolvidos num suicdio consumado podem experimentar sentimentos que vo desde a raiva e o ressentimento at culpa, tristeza, e aos sintomas ps-traumticos. O apoio de colegas, e at aconselhamento, podem ser extremamente benficos nesta situao.

FORNECENDO INFORMAO TIL COMUNIDADE

Os conselheiros podem prestar esclarecimentos e educao comunidade para ajudar a reduzir a incidncia de suicdios. Por exemplo, importante que os conselheiros divulguem os sinais de alarme do comportamento suicida. Educar as pessoas sobre o suicdio pode ajudar a alertar as comunidades para os sinais de aviso do suicdio, a dissipar os mitos do suicdio, bem como a oferecer esperana queles que so potencialmente

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hospitalizao no uma garantia; adolescentes decididos a ferirem-se podem mesmo assim encontrar uma forma de realizar o seu objectivo destrutivo. Depois da hospitalizao, a criana ou adolescente necessita de cuidados de seguimento por profissionais de sade adequadamente treinados, incluindo conselheiros. O aconselhamento durante este perodo deve focarse em reduzir fantasias mrbidas acerca da morte, rejeio, alienao, perda e castigo, assim como em estabilizar a situao e considerar uma avaliao psico-farmacolgica.1,11 Em termos da preveno do suicdio, importante considerar nveis de interveno primria, secundria e terciria. O nvel primrio diz respeito a pessoas que ainda no mostram sinais de tendncia suicida, ou em que os transtornos so ainda muito limitados. A preveno deve focar-se no apoio e melhoria do funcionamento em contextos interpessoais e sociais, bem como em diminuir significativamente as condies de risco emocionais, fsicas e econmicas. Os programas de educao na escola podem ajudar os professores a aprender como identificar estudantes potencialmente suicidas, e a treinar os estudantes para a consciencializao de como podem ser teis para os seus colegas com problemas. Os programas comunitrios que se concentram na sade mental positiva tambm so teis para a preveno do suicdio. Embora a sua eficcia parea ser discutvel, centros de crise e linhas telefnicas de emergncia para o suicdio so centrais nos esforos de preveno do suicdio em muitas comunidades.

Departamento de Sade Mental e de Abuso de Substncias Organizao Mundial de Sade

CONSELHEIROS QUE LIDAM COM O SUICDIO DE UM CLIENTE

Os comportamentos suicidas esto entre as crises de sade mental mais frequentemente encontradas por conselheiros. Falar

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educar, identificar e ajudar jovens com intenes suicidas. Os professores passam muito tempo com as crianas e adolescentes e, geralmente, so tambm boas fontes de informao sobre questes de sade mental relativas aos estudantes. Alm disso, quando adequadamente treinados, os funcionrios da escola podem identificar factores de risco entre os alunos. Quando o comportamento suicida ocorre em contexto escolar, importante contactar os pais, garantir que o estudante receba avaliao e apoio apropriados antes de voltar escola e, aquando do seu regresso, que o estudante seja recebido de maneira positiva. Frequentemente, os estudantes que tenham sido confrontados com o suicdio de outro aluno necessitam de falar sobre o sucedido e tentar entender o que aconteceu. Aconselhamento do luto com um grupo de apoio na escola pode ser um mtodo eficaz para ajudar estudantes a lidar com a perda de um colega ou amigo devida ao suicdio. Este processo pode ajudar a tornar real a perda, apoiar o reajustamento ao ambiente escolar sem o estudante desaparecido, e preparar uma rotina positiva para continuar com a vida. Quando as crianas experimentam uma combinao de sentimentos de perda, dor, raiva e frustrao, a ateno deve focar-se na potencial ideao e inteno suicida. Tais intervenes de aconselhamento devem incluir acompanhamento ou reabilitao, pois algumas crianas podem continuar a experimentar dificuldades durante algum tempo aps o suicdio de um amigo ou colega. A gesto do suicdio entre adolescentes torna-se ainda mais importante na presena de abuso de substncias, perturbaes da personalidade, impulsividade,10 e stress no relacionamento com colegas ou amigos. Em casos mais srios, o adolescente que considera o suicdio deve ser vigiado a tempo inteiro. Se a famlia no for capaz de fornecer este nvel de superviso e o adolescente estiver fora de controle, este necessitar ser hospitalizado para que lhe possam ser prestados a ateno e os cuidados adequados. Infelizmente, a

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PREVENO DO SUICDIO
ACONSELHAMENTO DE CRIANAS E ADOLESCENTES SUICIDAS
O aconselhamento apropriado para todas as crianas e adolescentes com comportamentos suicidas e deve focar-se no tratamento cognitivo comportamental, com nfase na capacidade para enfrentar problemas. Os objectivos do aconselhamento eficaz podem incluir uma melhor compreenso de si mesmo, identificar sentimentos conflituosos, melhorar a auto-estima, mudar comportamentos desadaptativos, aprender a resolver conflitos, e a interagir mais eficazmente com os colegas. provvel que estudantes peam ajuda a um amigo durante os estdios iniciais da ideao suicida. Treinar estudantes para que identifiquem colegas em risco de tal comportamento pode contribuir para que os estudantes recebam o auxlio de que necessitam. Os programas de aconselhamento por colegas tm-se revelado de grande ajuda para aumentar o conhecimento que os estudantes tm sobre factores de risco do suicdio, e de como entrar em contacto com uma linha telefnica de emergncia ou centro de crise, e como encaminhar um amigo para um conselheiro. Os estudantes necessitam de um foro onde possam receber informao, fazer perguntas e aprender como ajudarem os seus amigos e a si mesmos com as suas preocupaes suicidas. Infelizmente, apenas 25% dos estudantes contaro a um adulto se um amigo tiver ideaes suicidas. No entanto, apresentaes cuidadosamente preparadas para a sala de aula, feitas por conselheiros, podem ajudar a aumentar essa taxa. Envolver os pais e colaborar com outros servios de sade e escolas, tambm so processos de preveno eficazes. Os pais de crianas em escolas com programas de preveno do suicdio devem estar envolvidos nos esforos da escola para

UM RECURSO PARA CONSELHEIROS

Um maior nmero de pessoas comete suicdio anualmente do que as que morrem em todos os conflitos mundiais combinados. A assistncia de conselheiros profissionais na preveno do suicdio, a uma escala mundial, importantssima e claramente necessria. Os suicdios resultam de uma complexa interaco de factores biolgicos, genticos, psicolgicos, sociolgicos, culturais, e ambientais. Uma melhor deteco na comunidade, o encaminhamento para especialistas e a gesto do comportamento suicida so passos importantes na preveno do suicdio. O desafio chave de tal preveno consiste em identificar as pessoas que esto em risco e que a ele so vulnerveis; entender as circunstncias que influenciam o seu comportamento auto-destrutivo; e estruturar intervenes eficazes. Consequentemente, os conselheiros necessitam de desenvolver, na comunidade, iniciativas para prevenir, assim como para lidar com o comportamento suicida.1 A prtica do aconselhamento profissional definida como a aplicao de princpios de sade mental, psicolgicos, ou do desenvolvimento humano, atravs de estratgias cognitivas, afectivas, comportamentais ou de interveno sistmica. Usando estas estratgias, os conselheiros profissionais lidam com questes de bem-estar, de crescimento pessoal e de desenvolvimento da carreira, assim como com a patologia da sade mental. Os conselheiros tm formao e educao ao nvel superior e, frequentemente, trabalham em escolas, institutos superiores e universidades, servios de orientao da carreira, centros de tratamento da toxicodependncia, e clnicas e hospitais.

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Por conseguinte, a preveno do suicdio envolve uma variedade de actividades, incluindo a boa educao das crianas, aconselhamento familiar, tratamento das perturbaes mentais, controle ambiental de factores de risco, e educao da comunidade. A educao eficaz da comunidade, uma interveno vital e bsica, inclui o entendimento das causas do suicdio, assim como a sua preveno e tratamento. Os conselheiros podem ajudar os indivduos a entender melhor a relao entre abuso de substncias e as perturbaes do humor, e pensamentos e comportamentos suicidas. Os conselheiros tambm podem ajudar com o planeamento da preveno da recada, a construo da rede de apoio social e, quando necessrio, com o encaminhamento para centros de tratamento intensivo psiquitrico ou do lcool e das drogas. evidente a necessidade de um conjunto claro de parmetros que sejam prticos, acessveis e informativos para os conselheiros que lidam com crises de suicdio, especialmente nos pases em vias de desenvolvimento.2 Infelizmente, formao abrangente a respeito da gesto do suicdio raramente faz parte dos programas de formao em sade mental.3 O suicdio de um cliente considerado um risco profissional para os conselheiros. Estima-se que cerca de 25% dos conselheiros j tenha tido um cliente que cometeu suicdio.4 O suicdio pode ter um efeito potencialmente negativo quer nos conselheiros j profissionalizados quer nos que ainda esto em formao. Os conselheiros que passam por tal experincia referem sentir perda de auto-estima, experimentar pensamentos intrusivos e sonhos vvidos, e sentir, ao mesmo tempo, raiva e culpa em resposta morte do seu cliente.

necessitar ser contactado, quais os conselheiros disponveis para oferecer seguimento, e por quanto tempo. A ruptura prematura do aconselhamento e uma resposta inadequada ao tratamento podem constituir um prognstico desfavorvel de eventual suicdio. O aconselhamento dever ser especfico para as necessidades do indivduo e, frequentemente, inclui o uso de terapias cognitivo-comportamentais, terapia comportamental dialctica, terapia psicodinmica, e aconselhamento familiar. Elementos teis do processo teraputico com indivduos suicidas incluem o apoio para enfrentar emoes intensas e confrontar comportamentos auto-destrutivos, ao mesmo tempo que se encoraja a autonomia pessoal. Reconhecer e superar sentimentos de desamparo, de falta de esperana e de desespero, bem como desenvolver o auto-conhecimento e construir uma identidade pessoal positiva tambm so elementos essenciais para o processo de aconselhamento de indivduos suicidas. A identificao da mensagem que o indivduo est a tentar comunicar e/ou do problema que o indivduo est a tentar resolver atravs do comportamento suicida, tambm uma interveno til. Dar ao indivduo suicida a oportunidade de expressar-se pode ajudar a esvaziar a situao de crise. Os conselheiros devem, no entanto, ser cautelosos e no depender apenas da comunicao verbal, pois a falta de referncia ou a negao da ideao suicida podem mascarar a verdadeira inteno suicida. Apoio imparcial, ouvir atentamente, e perguntar questes relevantes e reveladoras, podem ajudar a identificar quais as mensagens que o indivduo suicida est a tentar transmitir.

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Indivduos com leve risco de suicdio geralmente requerem reavaliaes e seguimento peridicos do seu potencial suicida, pois deve ter-se presente que a categoria leve pode elevar-se para risco moderado ou maior. Indivduos de risco moderado necessitaro de avaliao recorrente para hospitalizao, de envolvimento activo dos sistemas de suporte, de servios de emergncia disponveis 24 horas por dia, de avaliao para medicao, e aconselhamento de seguimento se necessrio. Se os riscos do indivduo se elevarem a severo ou extremo, intervenes restritivas so tipicamente inevitveis e pode requerer-se um internamento involuntrio. Frequentemente, melhor que o tratamento seja facultado no ambiente menos restritivo que ainda seja seguro e eficaz. Garantir a continuidade dos cuidados bem como considerar as perturbaes psiquitricas includas na CID ou no DSM pode ajudar no planeamento do tratamento e com a necessidade potencial de uma avaliao para uso de medicao psicotrpica. Durante a gesto do suicdio, importante que o conselheiro no expresse perspectivas morais, religiosas, ou filosficas pessoais, pois as mesmas poderiam contribuir para bloquear a comunicao e alienar o indivduo suicida. Recursos potencialmente teis, tanto pessoais como da comunidade, necessitam de ser processados com o indivduo. Isto pode incluir a famlia, amigos, sacerdotes, curandeiros, ou outras fontes de apoio. Tambm importante no fazer promessas a respeito de confidencialidade acerca das intenes suicidas do indivduo. O risco de tentativas repetidas de suicdio maior durante o primeiro ano que se segue a uma tentativa. Portanto, o conselheiro necessita de prever a continuao do acompanhamento intensivo e da reabilitao, incluindo a gesto do caso, contactos telefnicos e apoio continuado e, em alguns casos, visitas ao domiclio. Em consequncia, os conselheiros necessitam de definir com que frequncia um indivduo

Esta brochura foi preparada como um guia informativo para a educao de conselheiros a respeito do risco e da preveno do suicdio.

O PESO DO SUICDIO
Estima-se que aproximadamente um milho de pessoas tenha cometido suicdio em 2000, colocando o suicdio entre as dez causas de morte mais frequentes em muitos pases do mundo. Dez a vinte milhes de pessoas tero tentado suicidar-se. Mas presume-se que os nmeros reais sejam ainda mais elevados. Embora as taxas de suicdio variem de acordo com categorias demogrficas, elas aumentaram aproximadamente 60% nos ltimos 50 anos. A reduo da perda de vidas devida a suicdios tornou-se um objectivo internacional essencial em sade mental. Os conselheiros podem ter um papel chave na preveno do suicdio.

FACTORES DE PROTECO
Os factores de proteco reduzem o risco de suicdio; so considerados isoladores contra o suicdio e incluem: Apoio da famlia, de amigos e de outros relacionamentos significativos; Crenas religiosas, culturais, e tnicas; Envolvimento na comunidade; Uma vida social satisfatria; Integrao social como, por exemplo, atravs do trabalho e do uso construtivo do tempo de lazer; Acesso a servios e cuidados de sade mental.

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Embora tais factores de proteco no eliminem o risco de suicdio, podem contrabalanar o peso imposto por circunstncias difceis da vida.

FACTORES DE RISCO E SITUAES DE RISCO

Os comportamentos suicidas so mais comuns em certas circunstncias devido a factores culturais, genticos, psicossociais e ambientais. Os factores de risco gerais incluem:

Embora haja poucas provas a respeito da utilidade de contratos, muitos conselheiros preferem estabelecer um contrato com indivduos potencialmente suicidas j que aquele pode trazer alguns benefcios. No entanto, se ocorre uma tentativa de suicdio, todos os canais de comunicao entre os conselheiros, profissionais da sade, a famlia, e a vtima tm de ser abertos e de funcionar de forma eficiente. A prtica de exerccios de resposta a tentativas de suicdio pode aumentar a confiana de todos os conselheiros que lidam com uma crise suicida. essencial que o conselheiro estabelea uma relao com o indivduo potencialmente suicida que inclua crena e confiana no conselheiro. O indivduo potencialmente suicida deve sentir-se livre para partilhar informao e deve estar confiante que o conselheiro est disposto a lidar com a crise. Essencialmente, o conselheiro necessita garantir a segurana do indivduo, ao mesmo tempo que tenta gerir e reduzir a crise. Na gesto do suicdio, o conselheiro tem de perguntar se o indivduo tem intenes de se ferir ou de se matar. Por exemplo, o conselheiro pode perguntar: Tem pensado em fazer-se mal? Tem pensado acabar com a sua vida? Tem estado a pensar em suicdio? J alguma vez pensou ou est a pensar agora em fazerse mal? Tem-se sentido to mal que pensa em infligir-se mal? "Tem planos para pr fim sua vida?" "Tem um plano para como vai consegui-lo?"

Estatuto scio-econmico e nvel de educao baixos; perda de emprego; Stress social; Problemas com o funcionamento da famlia, relaes sociais, e sistemas de apoio; Trauma, tal como abuso fsico e sexual; Perdas pessoais; Perturbaes mentais tais como depresso, perturbaes da personalidade, esquizofrenia, e abuso de lcool e de substncias; Sentimentos de baixa auto-estima ou de desesperana; Questes de orientao sexual (tais como homossexualidade); Comportamentos idiossincrticos (tais como estilo cognitivo e estrutura de personalidade); Pouco discernimento, falta de controle da impulsividade, e comportamentos auto-destrutivos; Poucas competncias para enfrentar problemas; Doena fsica e dor crnica; Exposio ao suicdio de outras pessoas; Acesso a meios para conseguir fazer-se mal; Acontecimentos destrutivos e violentos (tais como guerra ou desastres catastrficos).

Obviamente, estas perguntas devem ser feitas da maneira mais apropriada para cada indivduo, num contexto scio-cultural especfico.

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Encoraje o cliente abrir-se consigo quanto aos seus problemas e sentimentos; Reconhea o suicdio como uma escolha, mas no a aceite como uma escolha normal; Escute atentamente o que tem para dizer o cliente, intervindo sempre que necessrio, e reforce positivamente a necessidade do cliente se tratar bem a si mesmo; Mantenha o processo de aconselhamento focado no momento e na situao actual; Evite aconselhar o seu cliente sobre problemas mais profundos at que a crise diminua; Convide outro profissional para ajud-lo a avaliar o potencial de autodestruio; Faa perguntas sobre a letalidade dos planos do cliente; Remova meios letais; Tome decises eficazes para gesto da crise.

Estima-se que cerca de 90% dos indivduos que puseram fim s suas vidas cometendo suicdio tinham alguma perturbao mental e que, na altura, 60% deles estavam deprimidos. Na verdade, todos os tipos de perturbaes do humor tm sido claramente associados aos comportamentos suicidas. A depresso e os seus sintomas (como, por exemplo, tristeza, letargia, ansiedade, irritabilidade, perturbaes do sono e da alimentao) devem alertar todos os conselheiros para o potencial risco de suicdio. O risco elevado de suicdio tambm tem sido associado com esquizofrenia, abuso de substncias, perturbaes da personalidade, perturbaes da ansiedade, incluindo perturbao de stress ps-traumtico, e co-morbilidade destes diagnosticos.6 Aproximadamente 10 a 15% dos indivduos com esquizofrenia cometem suicdio, que assim consistentemente a causa de morte mais comum entre os indivduos que sofrem de psicose. Uma maior compreenso pessoal sobre a prpria perturbao mental, poucos anos em tratamento, e sintomas severos de depresso esto associados com um risco maior de suicdio em indivduos da populao psictica. Os efeitos do uso do lcool na presena de desafios significativos e de situaes stressantes da vida podem levar a uma viso mais estreita da realidade e potencialmente a infligir-se mal. O alcoolismo, particularmente na presena da depresso e de perturbaes da personalidade, tambm pode aumentar o risco de suicdio. Em 90% dos casos de morte de crianas e adolescentes por suicdio, foi identificado como causa algum tipo de perturbao mental,7 sendo os diagnsticos mais comuns as perturbaes do humor, perturbaes da ansiedade, abuso de substncias, e perturbaes comportamentais do funcionamento social. Os indivduos suicidas sofrem frequentemente com maiores problemas ambientais do que os seus colegas no-

Para pormenorizar este ltimo ponto, a tomada de deciso eficaz durante uma crise suicida uma funo de um plano preestabelecido para vrios tipos de indivduos, de factores de risco, e de nveis potenciais de dano. Os conselheiros que trabalham com populaes ou em ambientes especficos podem desenvolver planos de gesto do suicdio para os seus respectivos grupos, situaes ou contextos. Por exemplo, conselheiros que gerem uma crise com uma criana que no esteja internada, devem ter um plano claro de aco que, muito provavelmente, ser diferente de uma interveno junto de um adulto que esteja internado, e para o qual uma equipa de emergncia com enfermeiros ou mdicos esteja permanentemente disponvel. Planos de gesto do suicdio que foram claramente definidos no s garantem cuidados de qualidade, como tambm incluem possveis encaminhamentos e garantem que ningum se perde no sistema de prestao de cuidados.

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suicidas, incluindo histrias de abuso, problemas familiares, questes culturais, dificuldades de relao interpessoal, e exposio a stress extremo ou crnico. Em conjunto com o humor depressivo, esta carga ambiental aumenta a probabilidade de suicdio. Na verdade, o sentimento de desesperana decorrente de circunstncias difceis da vida constitui um indicador ainda mais potente do risco de suicdio do que a depresso por si mesma. Tentativas de suicdio anteriores aumentam o risco de suicdio. Alm disso, os factores de risco mais importantes incluem a ideao persistente sobre fazer-se mal e planos definidos e preparaes para cometer suicdio. Portanto, os maiores riscos apresentam-se quando um indivduo tem os meios, a oportunidade, um plano especfico para consumar o suicdio, e a falta de algo ou algum que o detenha. Identificar os factores de risco associados com o comportamento suicida um passo indispensvel para a tomada de deciso clnica pelo conselheiro. O conhecimento de tais factores de risco pode orientar a preveno bem como a interveno, ao ajudar os conselheiros a identificar os indivduos em maior risco. Assim, a formao de conselheiros para que possam avaliar os riscos de suprema importncia para a reduo dos suicdios. Embora no haja um estilo geral para comunicar intenes suicidas, os sinais de alerta do comportamento suicida incluem: falta de interesse pelo prprio bem-estar; mudanas em padres de comportamento social, declnio da produtividade no trabalho ou do sucesso escolar; alteraes nos padres de sono e de alimentao; tentativas de pr os assuntos pessoais em ordem ou de fazer as pazes com outros; interesse fora do comum em como os outros se sentem; preocupao com temas de morte e violncia; sbita melhoria no humor depois de um perodo de depresso; e promiscuidade sbita ou aumentada.

e medicao para tratar a depresso e outras perturbaes comportamentais so frequentemente indicadas. Quando uma pessoa est a experimentar pensamentos suicidas (ideao) importante iniciar imediatamente procedimentos de gesto. Estes incluiro uma avaliao (por exemplo, do nvel de ambivalncia, impulsividade, rigidez, e meios de letalidade), alistamento de apoios, com vrios nveis de contrato pessoal e de envolvimento familiar, bem como aconselhamento. A gesto da pessoa suicida pode tambm incluir tratamento farmacolgico ou internamento clnico. A gesto de uma crise suicida no deve ser um acontecimento solitrio. muitas vezes essencial que outros servios de sade estejam envolvidos e, em alguns casos, at as autoridades devem ser notificadas. Os conselheiros com muitos clientes devem estar particularmente atentos sua capacidade para lidar eficazmente com uma crise suicida. Alm disso, importante o conhecimento de cdigos ticos e das leis locais relativas ao envolvimento de terceiros. A colaborao entre conselheiros e profissionais da sade na preveno do suicdio de importncia fundamental. Conselheiros, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros psiquitricos, psiquiatras e outros mdicos necessitam de trabalhar em conjunto, colaborando e cooperando uns com os outros para prestar informao comunidade sobre a natureza do suicdio e para estabelecer ligao entre os centros de servio de aconselhamento e de servio social e de sade mental e os planos de tratamento mdico. Durante uma crise suicida, importante que o conselheiro:9 Esteja calmo e d apoio; No faa juzos;

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sistemtica, e a recolha de valiosos dados corroborantes junto de terceiros. As razes para viver, ou para continuar a vida so factores cognitivos importantes na avaliao do suicida e devem ser incorporados num plano de diagnstico e tratamento. Finalmente, a avaliao do suicdio necessita ser multidimensional e ser colocada no contexto do desenvolvimento humano normal e das diferenas dos sexos, histria familiar, abuso de substncias, nvel de isolamento, diagnstico psiquitrico, nvel de desamparo/desesperana, e padres demogrficos.3 Em geral, a avaliao de crianas e adolescentes deve incluir, no mnimo: Entrevista clnica; Observao de comportamentos; Informao corroborante por parte dos pais, professores, parentes e amigos; Avaliao de factores de risco e de factores situacionais; Avaliao da ideao, dos planos e da inteno e razes para viver; Disponibilidade e qualidade do apoio da famlia e dos amigos;

POPULAES ESPECIAIS E SUICDIO

Crianas e adolescentes Os conselheiros podem ter um papel vital na preveno do suicdio da criana e do adolescente. Quando uma criana ou um adolescente se torna suicida, est a comunicar dificuldades em resolver problemas, lidar com o stress e em expressar emoes e sentimentos. Em alguns casos, a presso negativa por parte dos colegas pode estar por detrs do comportamento auto-destrutivo. Os comportamentos suicidas entre crianas e adolescentes muitas vezes envolvem motivaes complexas, incluindo humor depressivo, problemas emocionais, comportamentais e sociais, e abuso de substncias. Outros factores de suicdio entre os jovens incluem a perda de relaes romnticas, a incapacidade de lidar com desafios acadmicos e outras situaes stressantes da vida, e questes associadas com poucas competncias para resolver problemas, baixa autoestima, e conflitos em torno da identidade sexual. As crianas suicidas frequentemente experimentam uma vida em famlia disfuncional e conflituosa onde mudanas, tais como o divrcio, podem resultar em sentimentos de desamparo e de perda de controle. Entre os adolescentes, uma histria familiar com doenas psiquitricas, a par de nveis elevados de disfuno familiar, rejeio pela famlia, e negligncia e abuso na infncia aumentam o potencial para o suicdio. Os suicdios consumados de jovens esto associados a taxas mais elevadas de perturbaes psiquitricas na famlia, menor apoio familiar, ideao ou comportamento suicida anterior, problemas disciplinares ou legais, e armas de fogo prontas a disparar em casa. A ideao suicida e a tentativa de suicdio aparecem mais frequentemente entre crianas e adolescentes que foram vitimas de abuso por parte de colegas e/ou por parte de adultos.

GESTO DE COMPORTAMENTOS SUICIDAS

Infelizmente, no h nenhum conjunto de procedimentos universalmente aceite para como se deve lidar com um indivduo suicida ou potencialmente suicida. No entanto, os servios de aconselhamento devem responder s necessidades do indivduo suicida. A identificao, avaliao, e tratamento de indivduos suicidas exigem a considerao de muitas variveis importantes. Os indivduos suicidas tm uma variedade de necessidades que vo desde informao at ao aconselhamento e medicao. Vrias combinaes de intervenes breves de aconselhamento

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Um factor de risco adicional para o suicdio de adolescentes o suicdio de figuras proeminentes ou de indivduos que o adolescente conhea pessoalmente. Particularmente entre os jovens, existe tambm o fenmeno dos suicdios em grupos. Uma tentativa de suicdio ou um suicdio consumado, se forem publicitados, podem levar a comportamentos de autodestruio em grupos de colegas ou em outras comunidades semelhantes que imitem o estilo de vida ou os atributos de personalidade do indivduo suicida. Existem alguns indcios que justificam a implementao de medidas preventivas quando acontece um suicdio de criana ou adolescente, particularmente em contextos escolares. Entre os adolescentes de 16 anos e mais velhos, o lcool e o abuso de substncias aumentam significativamente o risco de suicdio em tempos de sofrimento. Perturbaes do humor e da ansiedade, fugir de casa, e o sentimento de desespero tambm aumentam o risco de tentativas de suicdio. As tentativas de suicdio de adolescentes esto muitas vezes associadas a experincias de vida humilhantes, tais como fracasso na escola ou no trabalho ou conflitos interpessoais com um parceiro romntico. O diagnstico de perturbao da personalidade est associado com 10 vezes mais suicdios do que entre aqueles que no apresentam diagnstico,8 enquanto que, tantos quanto 80% dos adolescentes que se matam poderiam ter sido diagnosticados com perturbaes do comportamento, perturbao de stress pstraumtico, ou sintomas violentos e agressivos. Os idosos A depresso amplamente reconhecida como sendo o principal factor associado com o comportamento suicida na idade avanada. Entre os idosos, surge frequentemente a questo do uso indevido de medicamentos como um meio para o suicdio. No entanto, o benefcio que se obtm com o tratamento da

mas a ideao suicida est presente; o indivduo no tem um plano concreto e no tentou suicidar-se no passado. 3. Moderado: So evidentes planos definidos e preparao, com visvel ideao suicida, h possivelmente histria de tentativas anteriores, e pelo menos dois factores de risco adicionais. Ou, mais do que um factor de risco para o suicdio est presente, a ideao suicida assim como a inteno esto presentes, mas negado que haja um plano claro; o indivduo est motivado para melhorar o seu estado emocional e psicolgico actual se houver ocasio para tal. 4. Severo: Os planos e a preparao para se infligir mal foram claramente definidos ou a pessoa reconhecida como algum que j tentou mltiplas vezes o suicdio com dois ou mais factores de risco. A ideao e a inteno suicida so verbalizadas em conjunto com um plano bem estudado e com os meios de o levar a cabo. Este indivduo demonstra inflexibilidade cognitiva e desesperana quanto ao futuro e nega o apoio social disponvel; houve tentativas de suicdio anteriores. 5. Extremo: Um indivduo que tentou o suicdio mltiplas vezes com diversos factores de risco significativos. Ateno e aco imediata so imprescindveis. Em ltima anlise, a responsabilidade do conselheiro consiste em ajuizar e localizar um ponto na escala de letalidade do suicdio que ajude a descrever o potencial do indivduo para se auto-destruir. Muitas vezes, melhor cometer um erro de julgamento de falso-positivo do que de falso-negativo. A avaliao do nvel de funcionamento de um indivduo antes e depois do aconselhamento tambm pode ser til para fins de interveno e preveno. A avaliao para o risco de suicdio inclui uma entrevista clnica, informao proveniente de processos de avaliao

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AVALIAO DOS COMPORTAMENTOS SUICIDAS Uma avaliao abrangente dos comportamentos suicidas fundamental para a interveno teraputica eficaz e para as actividades de preveno. O principal objectivo da avaliao do suicdio facultar informao para a preveno e aconselhamento. A avaliao, subsequentemente, guia o diagnstico e decises clnicas, a interveno teraputica, a preveno e os cuidados posteriores prestados por um conselheiro. Todas as avaliaes do suicdio devem incluir: Um levantamento dos factores de risco relevantes; Histria anterior de comportamentos suicidas; Condies biolgicas, psicossociais, mentais, situacionais, ou mdicas imutveis; A magnitude dos sintomas suicidas actuais, incluindo o grau de desesperana; Factores de stress que precipitem o suicdio; Nvel de impulsividade e de controle pessoal; Outra informao atenuante; Factores de proteco contra o suicdio.

depresso contrabalana largamente qualquer impacto negativo da medicao anti-depressiva. O nmero de suicdios entre os idosos pode ser diminudo se os conselheiros estiverem atentos s mensagens suicidas. Cerca de 70% dos idosos que cometem suicdio so conhecidos por partilhar as suas ideaes suicidas com um membro da famlia ou com outros indivduos antes de cometerem o seu acto fatal. Portanto, entrevistas com pessoas que lhes so prximas, que sempre constituem um instrumento vital, so imprescindveis com esta populao, sempre que membros da famlia e amigos possam ser questionados.

MITOS COMUNS SOBRE COMPORTAMENTOS SUICIDAS

H diversos mitos a respeito do comportamento suicida. Alguns dos mais comuns so: Mito 1: As pessoas que falam sobre o suicdio no faro mal a si prprias, pois querem apenas chamar a ateno. Isto FALSO. Um conselheiro deve tomar todas as precaues necessrias sempre que confrontado com um indivduo que fale de ideao, de inteno ou de um plano suicida. Todas as ameaas de se fazer mal devem ser levadas muito a srio. Mito 2: O suicdio sempre impulsivo e acontece sem aviso. FALSO. Morrer pelas suas prprias mos pode parecer ter sido impulsivo, mas o suicdio pode ter sido ponderado durante algum tempo. Muitos indivduos suicidas comunicam algum tipo de mensagem verbal ou comportamental sobre as suas ideaes da inteno de se fazerem mal. Mito 3: Os indivduos suicidas querem mesmo morrer ou esto decididos a matar-se. FALSO. A maioria das pessoas que se sentem suicidas partilham os seus pensamentos com pelo menos

A avaliao do suicdio requer uma avaliao dos factores de comportamento e de risco, o diagnstico subjacente de perturbaes mentais, e uma determinao do risco de morte. Uma vez que a avaliao esteja completa, importante classificar o risco total de suicdio em termos da sua severidade. A escala apresentada abaixo, baseada numa escala de 5 pontos, que vai desde risco inexistente ao risco extremo de suicdio, pode servir como uma orientao geral para tal avaliao: 1. Inexistente: Essencialmente, nenhum risco de se fazer mal. 2. Leve: A ideao suicida limitada, no h nenhum plano ou preparao definidos para se fazer mal, e h poucos factores de risco conhecidos. A inteno de cometer suicdio no aparente,

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uma outra pessoa, ou ligam para uma linha telefnica de emergncia ou para um mdico, o que constitui prova de ambivalncia, e no de empenhamento em se matar. Mito 4: Quando um indivduo mostra sinais de melhoria ou sobrevive a uma tentativa de suicdio, est fora de perigo. FALSO. Na verdade, um dos perodos mais perigosos imediatamente depois da crise, ou quando a pessoa est no hospital, na sequncia de uma tentativa. A semana que se segue alta do hospital um perodo durante o qual a pessoa est particularmente fragilizada e em perigo de se fazer mal. Como um preditor do comportamento futuro o comportamento passado, a pessoa suicida muitas vezes continua em risco. Mito 5: O suicdio sempre hereditrio. FALSO. Nem todos os suicdios podem ser associados hereditariedade e estudos conclusivos so limitados. Uma histria familiar de suicdio, no entanto, um factor de risco importante para o comportamento suicida, particularmente em famlias onde a depresso comum. Mito 6: Os indivduos que tentam ou cometem suicdio tm sempre alguma perturbao mental. FALSO. Os comportamentos suicidas tm sido associados depresso, abuso de substncias, esquizofrenia e outras perturbaes mentais, alm de aos comportamentos destrutivos e agressivos. No entanto, esta associao no deve ser sobrestimada. A proporo relativa destas perturbaes varia de lugar para lugar e h casos em que nenhuma perturbao mental foi detectada. Mito 7: Se um conselheiro falar com um cliente sobre suicdio, o conselheiro est a dar a ideia de suicdio pessoa. FALSO. Um conselheiro obviamente no causa comportamento suicida simplesmente por perguntar aos clientes se esto a considerar fazer-se mal. Na verdade, reconhecer que o estado emocional do indivduo real, e tentar normalizar a situao induzida pelo

stress so componentes necessrios para a reduo da ideao suicida. Mito 8: O suicdio s acontece queles outros tipos de pessoas, no a ns. FALSO. O suicdio acontece a todos os tipos de pessoas e encontra-se em todos os tipos de sistemas sociais e de famlias. Mito 9: Aps uma pessoa tentar cometer suicdio uma vez, nunca voltar a tentar novamente. FALSO. Na verdade, as tentativas de suicdio so um preditor crucial do suicdio. Mito 10: As crianas no cometem suicdio dado que no entendem que a morte final e so cognitivamente incapazes de se empenhar num acto suicida. FALSO. Embora seja raro, as crianas cometem suicdio e, qualquer gesto, em qualquer idade, deve ser levado muito seriamente. Dadas estas concepes errneas acerca do suicdio, alguns conselheiros podem sentir-se ansiosos ou mal preparados para trabalhar com indivduos suicidas e devem desenvolver competncias de aconselhamento eficazes para lidar com esta populao. A informao, a formao, e a experincia de interveno em crises contribuem para aumentar a competncia do conselheiro. A formao deve incluir o reforo da capacidade para tolerar os sentimentos intensos de outros, a reduo das reaces de defesa e da passividade do conselheiro, e a superao de questes de sofrimento ainda por resolver. Para alm disto, estar consciente dos factores de risco e compreender situaes de risco tambm so actividades essenciais para o conselheiro.