COMORBIDADE PSIQUITRICA Vincenzo Guidetti Federica Galli CONCEITOS

Comorbidade um termo mdico primeiramente utilizado por Feinstein em 1970 (1). A princpio o termo referia-se ocorrncia de duas doenas distintas em um mesmo indivduo, uma doena adicional num paciente com uma doena ndice. O conceito atual refere-se associao, mais que informal, mas provavelmente no causal, entre uma doena ou transtorno ndice e uma ou mais patologias fsicas ou psicolgicas. A adoo da definio de Feinstein no implica per se na admisso de uma hierarquia entre o transtorno ndice e os adicionais. A transposio da conceitualizao para a rea psiquitrica mais recente (2). O contedo e as implicaes do conceito de comorbidade tm sugerido reconsideraes e reestruturaes ao longo do tempo. Comorbidade refere-se a transtornos (problemas comportamentais e psicolgicos que diferem da normalidade) e/ou doenas (bem definidas como entidades clnicas), no sintomas simultneos, relacionados nas sndromes. Porm, reconhecer comorbidades pode ser o passo inicial para a identificao de novas sndromes. Esclarecer a direo, o significado e o peso das comorbidades tm implicaes fisiopatolgicas, evolutivas e teraputicas. No campo de psiquiatria, ns lidamos principalmente com transtornos e no doenas (2). A pesquisa e a abordagem clnica de comorbidades precisam levar em considerao vrios aspectos. Primeiramente, muito importante considerar o fator tempo. A inferncia da existncia de inter-relaes especficas e no casuais entre dois ou mais transtornos depende da relao temporal existente entre esses transtornos, se ocorreu em um mesmo momento atual ou ao longo da vida (de forma concorrente ou sucessiva) (2). A comorbidade atual refere-se presena simultnea de dois ou mais transtornos num mesmo perodo de tempo. Ao longo da vida refere-se ocorrncia de transtornos ao longo de um perodo de tempo que precisa ser especificado (seis meses, um ano ou toda a vida). O conceito de comorbidade sucessiva refere-se ocorrncia de dois transtornos ao longo do tempo e no simultaneamente (2). Lidar com comorbidades faz-nos consentir em descrever situaes clnicas sem inevitavelmente abranger explicaes causais. Entende-se por comorbidade homotpica quando verifica-se uma continuidade da fenomenologia dos transtornos, sem grandes modificaes ao longo do tempo, enquanto que na comorbidade heterotpica os transtornos assumem diferentes formas clnicas ao longo do tempo. A comorbidade pode existir entre transtornos de diferentes grupos diagnsticos, como por exemplo, a migrnea e a ansiedade, ou entre transtornos de um mesmo grupo diagnstico, por exemplo, distimia e depresso maior. Essa anlise permite levantar numerosas questes acerca da etiologia, evoluo e tratamento dos diferentes transtornos em questo.

Um terceiro aspecto a ser levado em considerao o tipo de amostra utilizada, se selecionada a partir da populao geral ou de uma clnica. Ambas as amostras apresentam prs e contras. Os estudos populacionais evitam vieses de seleo (o chamado paradoxo de Berkson), permitem avaliar taxas de prevalncia e incidncia, alm de fatores de risco para a comorbidade. Por outro lado, os estudos clnicos podem reforar os achados de um estudo populacional, monitorar o padro e curso da comorbidade ao longo do tempo e permitem ainda avaliar resultados de intervenes teraputicas. Apenas as amostras clnicas permitem o estudo de transtornos raros.

CEFALIA E COMORBIDADE PSIQUITRICA

A grande maioria dos estudos sobre comorbidade psiquitrica refere-se migrnea e menos freqentemente, cefalia do tipo tensional (3). No entanto, a classificao das cefalias da International Headache Society enumera como causas da cefalia do tipo tensional o estresse, a ansiedade e a depresso, e nenhuma causa sugerida para a migrnea. A classificao internacional das cefalias em sua segunda edio (ICHD-II) (5) inovou ao estabelecer um novo grupo de cefalias atribudas a transtornos psiquitricos (grupo 12). Apesar de serem limitadas as evidncias de causas psiquitricas para cefalia, a nova classificao representa um avano na sistematizao deste tema. Pela primeira vez h o reconhecimento de uma direo (cefalia atribuda a transtornos psiquitricos), ainda que estejam relacionados apenas os transtornos psicticos e de somatizao. Uma srie de caractersticas psicolgicas j foi descrita em pacientes com migrnea desde o sculo passado (6, 7, 8, 9) e a partir da definio de Wolff para a denominada personalidade migranosa (10). Desde o comeo da dcada de 1990, o tema vem sendo sistematizado e conceituado em termos de comorbidade psiquitrica atravs de estudos populacionais prospectivos realizados com adultos jovens (11, 12, 13, 14, 15, 16). Merikangas (13, 14) sugere que muitas das caractersticas psicolgicas freqentemente relacionadas migrnea so mais bem definidas como sintomas psicopatolgicos do que como caractersticas da personalidade, ocorrendo de forma sindrmica e numa seqncia peculiar (ansiedade, migrnea e depresso). Essa observao sustentada por estudos populacionais realizados por Breslau e colaboradores (15, 16), embora uma influncia bidirecional entre migrnea e depresso tenha sido sugerida (17). Mais recentemente, Breslau (17) ampliou a hiptese de que no somente a migrnea, mas as cefalias severas de uma forma geral apresentam altos nveis de comorbidade psiquitrica. A hiptese de uma predisposio biolgica comum ao binmio migrnea e depresso tem sido sugerida com base na similaridade dos aspectos biolgicos dessas condies (papel do sistema serotoninrgico) (18). Atualmente, a probabilidade da associao entre a migrnea e os transtornos psiquitricos comrbidos ser casual descartada pela literatura, no entanto, alguns aspectos precisam ser cuidadosamente esclarecidos: 1) Direo da comorbidade. A migrnea causa ou conseqncia dos transtornos de humor e ansiedade? Essa associao comrbida ocorre num perodo especfico (current comorbidity) ou ao longo da vida do paciente (lifetime comorbidity)? 2) Mecanismos fisiopatolgicos. Existem processos biolgicos, genticos, ambientais ou psicolgicos comuns migrnea e aos transtornos psiquitricos comrbidos? Qual a importncia de cada um desses fatores?

3) Conseqncias do diagnstico. A migrnea comrbida a um transtorno psiquitrico apresenta caractersticas especficas? Justifica classificar a migrnea de acordo com a presena ou no de comorbidade psiquitrica? 4) Aspectos teraputicos. Como tratar a migrnea comrbida a transtornos psiquitricos? 5) Aspectos prognsticos. Qual a influncia da comorbidade psiquitrica sobre a evoluo da migrnea? Qual o papel da idade no incio, do sexo, das caractersticas de personalidade e os eventos da vida sobre a migrnea comrbida a transtorno psiquitrico? E assim por diante. Para o melhor entendimento da comorbidade, a maior parte desses aspectos deve igualmente ser analisada em pacientes no-migranosos. Como foi bem enfatizado (60), o entendimento dos mecanismos envolvidos nas comorbidades neuropsiquitricas podem auxiliar na compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos dos transtornos envolvidos.

CEFALIA E COMORBIDADE PSIQUITRICA EM CRIANAS

Estudos em cefalia na infncia e adolescncia no evidenciam uma relao significativa entre os fatores psicolgicos (19, 20) e os subtipos de cefalia ou a presena de dor abdominal recorrente (21). possvel que os fatores psicolgicos sofram influncia maior da freqncia e intensidade da cefalia do que de seus subtipos. Os primeiros estudos sobre os aspectos psicolgicos na migrnea infantil tentavam identificar caractersticas pessoais em crianas com essa cefalia. Vahlquist (22) relacionou algumas dessas caractersticas: instabilidade neurovegetativa, ambio, perfeccionismo e ansiedade. Bille (23) sugeriu que as crianas migranosas eram mais ansiosas, sensveis, cautelosas, medrosas, vulnerveis s frustraes, metdicas e com menor resistncia fsica que as crianas-controle. Entre as meninas as diferenas foram mais evidentes. Coch e Melchior (24) identificaram sinais de nervosismo, instabilidade e imaturidade mental em crianas migranosos em comparao s crianas-controle. Esses autores sugeriram que as crianas com migrnea apresentavam uma menor resistncia a estresse psicolgico e situaes de conflito. Maratos e Wilkinson (25) observaram altos ndices de ansiedade, depresso e relao conflitante com os pais em crianas com migrnea. Guidetti e colaboradores (26) identificaram a presena de sentimentos de excluso e de hostilidade reprimida em relao ao grupo familiar. Estudos populacionais em adultos jovens (12, 13, 14) confirmam a relao entre migrnea e transtornos psiquitricos especficos (depresso maior, transtorno de ansiedade, transtorno de pnico). Esses mesmos estudos no encontraram diferena estatstica significativa entre os pacientes com cefalia do tipo tensional e os controles sem cefalia. No entanto, estudos posteriores mostraram que a comorbidade com transtornos psiquitricos encontra-se relacionada com severidade e freqncia da cefalia, mais do que especificamente com a migrnea (17). A maior prevalncia de transtornos psiquitricos comrbidos em crianas, adolescentes e adultos com cefalia crnica diria refora mais ainda esses achados. O impacto da cefalia crnica diria (CCD) sobre a vida da criana o mesmo tanto para a migrnea crnica quanto para a cefalia do tipo tensional crnica (27) (estudo populacional). O papel do abuso de analgsico no explica todos os casos de CCD, como podemos constatar nos casos cujo incio ocorre na infncia ou na adolescncia, situao em que o abuso de analgsico pouco freqentemente observado. Por outro lado, os transtornos psiquitricos esto claramente relacionados cronificao da cefalia (19,

21), o que indica a necessidade imperiosa de uma abordagem e tratamento precoce desses transtornos. Tem-se enfatizado que as doenas crnicas em geral explicam as variaes no funcionamento psicolgico de crianas cronicamente doentes, mas no explicam um transtorno especfico (28). O que refora a idia de que os transtornos psiquitricos no esto especificamente relacionados migrnea, mas provavelmente migrnea como um tipo de dor incapacitante e recorrente. Pelo ponto de vista psicolgico, outro aspecto a se considerar a presena de muitas condies subclnicas, pacientes com alteraes no funcionamento psicolgico aps eventos da vida, mas sem psicopatologia evidente (por exemplo, a tendncia ao perfeccionismo). Sendo assim, a abordagem diagnstica em crianas e adolescentes com cefalia deve incluir a avaliao psicolgica que permitir uma completa estruturao da situao clnica. Essa breve reviso geral mostra a consistncia da associao de transtornos psicolgicos e cefalia, mas a natureza (predisposio gentica, biolgica ou ambiental? estressor ambiental/fsico ou psicolgico/emocional?), a direo (cefalia como causa de transtornos psicolgicos ou vice-versa?) e a correlao recproca desses fatores permanecem no esclarecidos. A explicao pode ter um papel esclarecedor na etiologia, na fisiopatologia e, conseqentemente, no tratamento das cefalias. Deve-se evitar a sobreposio desses diferentes elementos quando distinguimos a predisposio biolgica (vulnerabilidade bsica) e os fatores desencadeantes (precipitantes) e quando determinamos a funo e o significado de traos de personalidade, fatores psicolgicos especficos (incluindo elementos de ateno e cognitivos, papel do estresse e disposio emocional) e comorbidade psiquitrica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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