UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

PARASITOSES CANINAS TRANSMITIDAS POR IXODDEOS

MARISA DA FONSECA FERREIRA

CONSTITUIO DO JRI Doutor Jos Augusto Farraia e Silva Meireles Doutora Isabel Maria Soares Pereira da Fonseca de Sampaio Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba Dra. Joana Filipa Paiva de Ferreira Gomes Carneiro

ORIENTADORA Doutora Isabel Maria Soares Pereira da Fonseca de Sampaio CO-ORIENTADORA Dra. Joana Filipa Paiva de Ferreira Gomes Carneiro

2008 LISBOA

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

PARASITOSES CANINAS TRANSMITIDAS POR IXODDEOS

MARISA DA FONSECA FERREIRA

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI Doutor Jos Augusto Farraia e Silva Meireles Doutora Isabel Maria Soares Pereira da Fonseca de Sampaio Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba Dra. Joana Filipa Paiva de Ferreira Gomes Carneiro

ORIENTADORA Doutora Isabel Maria Soares Pereira da Fonseca de Sampaio CO-ORIENTADORA Dra. Joana Filipa Paiva de Ferreira Gomes Carneiro

2008 LISBOA

Agradecimentos
minha Orientadora, Professora Doutora Isabel Maria Soares Pereira da Fonseca de Sampaio, Professora Associada da Faculdade de Medicina Veterinria (FMV), por toda a disponibilidade, orientao, instigao e transmisso de conhecimentos que permitiram a realizao desta dissertao. minha Co-Orientadora, Dra. Joana Filipa Paiva de Ferreira Gomes Carneiro, Mdica Veterinria a exercer medicina interna no Hospital Escolar da FMV, pelo apoio ao desenvolvimento deste tema, pela excelncia de conhecimentos proporcionados na rea da Clnica de Animais de Companhia e pelo esforo incansvel em realar a importncia da relao Mdico Veterinrio Proprietrio. Ao Professor Doutor Antnio Jos Almeida Ferreira, director do Hospital Escolar da FMV, pela oportunidade de estgio concedida, bem como pela sabedoria transmitida. A toda a equipa do Hospital Escolar da FMV, incluindo Mdicos Veterinrios, Auxiliares e Colegas estagirios, pela aprendizagem proporcionada e pelo ambiente de profissionalismo e camaradagem vivido. Aos proprietrios dos animais objecto deste estudo, pela amabilidade em colaborar com a resposta aos inquritos realizados. Aos familiares e amigos, pela pacincia, apoio e incentivo demonstrados durante todo o perodo de estgio e execuo desta dissertao.

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PARASITOSES CANINAS TRANSMITIDAS POR IXODDEOS

Resumo
A presente dissertao refere-se ao perodo de Setembro de 2007 a Janeiro de 2008, durante o qual foi desenvolvida a componente prtica do Estgio do Curso de Mestrado Integrado, no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria. Foi possvel acompanhar uma casustica variada na rea da Clnica de Animais de Companhia, dentro da qual foi escolhido o tema Parasitoses caninas transmitidas por ixoddeos para desenvolvimento. Existem vrias parasitoses, sensu lato, transmitidas por ixoddeos, que afectam a espcie canina, focando-se aquelas cujos agentes etiolgicos incluem as espcies dos gneros: Rickettsia, Babesia, Ehrlichia, Anaplasma e Theileria. Tipicamente, estas so caracterizadas por sinais clnicos no especficos como febre, letargia e anorexia. Podem tambm verificarse, entre outros, perda de peso, mucosas plidas, linfadenomeglia, claudicao, ictercia, hepatoesplenomeglia, edema subcutneo, discolorao da urina, tendncias hemorrgicas, manifestaes oculares e neurolgicas. A alterao laboratorial mais consistente a trombocitopnia, sendo tambm frequente a anemia, hipoalbuminmia e hiperglobulinmia. O diagnstico baseia-se em mtodos serolgicos, moleculares e/ou de microscopia ptica. O tratamento etiolgico de eleio nas riquetsioses, erliquioses e anaplasmoses realizado com doxiciclina ou minociclina. Nas babesioses e teilerioses utiliza-se imidocarb ou diminazeno. A forma primria de preveno destas parasitoses assenta no controlo dos vectores, existindo imunoprofilaxia apenas contra B. canis. Adicionalmente, algumas espcies que infectam candeos tm tambm potencial zoontico. No mbito do tema escolhido, foi realizado um estudo, relativo a 28 ces, que evidenciaram contacto prvio com Rickettsia spp. (23/26), B. canis (14/24), Ehrlichia sp. (10/24) e A. platys (1/1), determinado atravs de imunofluorescncia indirecta, reaco em cadeia da polimerase, ou microscopia ptica. A descrio geral da populao, os aspectos epidemiolgicos e clnicos e, a dificuldade de diagnstico destas parasitoses, aquando da presena de doenas concomitantes, foram abordados. Palavras-chave: Rickettsia, Babesia, Ehrlichia, Anaplasma, co, ixoddeo

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CANINE TICK-BORNE PARASITIC DISEASES

Abstract
This thesis concerns the period between September 2007 and January 2008, during which took place the curricular training of the Integrated Master degree in Veterinary Medicine, at the Faculty of Veterinary Medicine Teaching Hospital. In this training, it was possible to follow a diverse caseload in the Small Animals Medicine field, including cases regarding the selected subject Canine tick-borne parasitic diseases. There are many tick-borne parasitic diseases, sensu latu, which can affect dogs. The ones caused by species of the genera Rickettsia, Babesia, Ehrlichia, Anaplasma and Theileria, are reviewed and discussed. Typically, these diseases are characterized by non-specific clinical signs like fever, lethargy and anorexia. Other signs may be apparent, including weight loss, pale mucous membranes, lymphadenomegaly, lameness, icterus, hepatosplenomegaly, subcutaneous oedema, urine discoloration, bleeding tendencies, ocular and neurological signs. The most consistent laboratory abnormality is thrombocytopenia, but anemia, hypoalbuminemia and hyperglobulinemia are also common. The diagnosis is based on serologic, molecular and/or optical microscopy methods. Specific treatment of choice includes doxycycline and minocycline, for rickettsiosis, ehrlichiosis and anaplasmosis. Imidocarb and diminazene are indicated for babesiosis and theileriosis. Vector control represents the primary mean of prevention for these diseases. At present, vaccination is available against B. canis only. In addition, it is important to highlight that some of these canine diseases also have a zoonotic feature. On the subject of the selected theme, it was carried out a study involving 28 dogs, showing previous exposure to Rickettsia spp. (23/26), B. canis (14/24), Ehrlichia sp. (10/24) and A. platys (1/1), determined by indirect immunofluorescence, polimerase chain reaction or optical microscopy. The general description of the population, the epidemiological and clinical aspects and, the challenge in diagnosing canine tick-born parasitosis when concurrent diseases are present, were discussed. Keywords: Rickettsia, Babesia, Ehrlichia, Anaplasma, dog, tick

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ndice geral
Agradecimentos _____________________________________________________________ i Resumo ___________________________________________________________________iii Abstract___________________________________________________________________ v ndice de tabelas ____________________________________________________________ ix ndice de grficos ___________________________________________________________ ix ndice de figuras ____________________________________________________________ x ndice de abreviaturas e de smbolos ____________________________________________ xi I. Introduo _______________________________________________________________ 1 1. Actividades desenvolvidas durante o estgio__________________________________ 2 2. Riquetsioses ___________________________________________________________ 5 2.1. Etiologia e epidemiologia _____________________________________________ 5 2.2. Fisiopatologia ______________________________________________________ 7 2.3. Sinais clnicos ______________________________________________________ 8 2.4. Diagnstico _______________________________________________________ 11 2.5. Teraputica _______________________________________________________ 14 2.6. Prognstico _______________________________________________________ 15 2.7. Preveno ________________________________________________________ 16 2.8. Implicaes para a Sade Pblica ______________________________________ 17 3. Babesioses e teilerioses _________________________________________________ 18 3.1. Etiologia e epidemiologia ____________________________________________ 18 3.2. Fisiopatologia _____________________________________________________ 21 3.3. Sinais clnicos _____________________________________________________ 24 3.4. Diagnstico _______________________________________________________ 25 3.5. Teraputica _______________________________________________________ 29 3.6. Prognstico _______________________________________________________ 31 3.7. Preveno ________________________________________________________ 31 3.8. Implicaes para a Sade Pblica ______________________________________ 33 4. Erliquioses e anaplasmoses ______________________________________________ 33 4.1. Etiologia e epidemiologia ____________________________________________ 33 4.2. Fisiopatologia _____________________________________________________ 36 4.3. Sinais clnicos _____________________________________________________ 39 4.4. Diagnstico _______________________________________________________ 42 4.5. Teraputica _______________________________________________________ 46 4.6. Prognstico _______________________________________________________ 48 4.7. Preveno ________________________________________________________ 49 4.8. Implicaes para a Sade Pblica ______________________________________ 50 5. Estudos de prevalncia e perigos potenciais em co-infeces ____________________ 51 6. Controlo de vectores____________________________________________________ 53 II. Estudo das parasitoses caninas transmitidas por ixoddeos, observadas no Hospital Escolar da FMV UTL, no perodo de Setembro de 2007 a Janeiro de 2008_________ 57 1. Materiais e mtodos ____________________________________________________ 57 2. Resultados ___________________________________________________________ 59 2.1. Prevalncias dos agentes etiolgicos____________________________________ 59 2.2. Caracterizao da populao em estudo _________________________________ 59 2.3. Estudo clnico _____________________________________________________ 64 3. Discusso ____________________________________________________________ 68 3.1. Prevalncias dos agentes etiolgicos____________________________________ 68 3.2. Caracterizao da populao em estudo _________________________________ 72 3.3. Estudo clnico _____________________________________________________ 74 III. Concluses ____________________________________________________________ 80 vii

IV. Bibliografia ____________________________________________________________82 V. Anexos_________________________________________________________________93 1. Assistncia a apresentaes de temas clnicos durante o perodo de estgio curricular no Hospital Escolar da FMV ______________________________________________93 2. Apresentao realizada durante o perodo de estgio curricular: Transfuses sanguneas, terapia de componentes sanguneos e solues transportadoras de oxignio (Marisa Ferreira) _______________________________________________94 3. Inqurito realizado aos proprietrios da populao canina estudada________________98

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ndice de tabelas
Tabela 1 Espcies de Babesia e Theileria observadas em ces, vectores e distribuio geogrfica ____________________________________________________________ 21 Tabela 2 Erliquioses e anaplasmoses caninas, espcies envolvidas, tropismo celular predominante, vectores e distribuio geogrfica _____________________________ 34 Tabela 3 Prevalncia de vrios agentes transmitidos por ixoddeos, observada em trs estudos realizados na Siclia, Itlia_________________________________________ 53 Tabela 4 Identificao, sexo, idade e positividade a agentes transmitidos por ixoddeos, na populao estudada __________________________________________________ 58 Tabela 5 Distribuio dos ces seropositivos por ttulo de anticorpos ________________ 59 Tabela 6 Caracterizao da populao estudada de acordo com a aptido e a raa ______ 60 Tabela 7 Caracterizao da pelagem dos animais estudados _______________________ 60 Tabela 8 Distribuio da populao estudada por distrito e concelho de residncia _____ 61 Tabela 9 Caractersticas do acesso a espaos pblicos dos ces estudados (n=25) ______ 61 Tabela 10 Distribuio de resultados do inqurito relativos a controlo de vectores, antes e aps o diagnstico _____________________________________________________ 63 Tabela 11 Resultados dos hemogramas de 25 animais, obtidos antes da pesquisa dos agentes etiolgicos _____________________________________________________ 65 Tabela 12 Alteraes dos parmetros bioqumicos no soro dos animais estudados ______ 66 Tabela 13 Presena de doenas concomitantes nos animais submetidos a pesquisa de agentes transmitidos por ixoddeos ________________________________________ 67

ndice de grficos
Grfico 1 Frequncia relativa de positividade por agente etiolgico e por sexo em 23 soros de ces analisados por IFI ___________________________________________ 59 Grfico 2 Resultados do tipo de provenincia dos ces em estudo ___________________ 61 Grfico 3 Frequncia absoluta e frequncia relativa dos sinais clnicos observados nos 28 ces estudados ________________________________________________________ 64

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ndice de figuras
Figura 1 Aspecto de mielografia, evidenciando hrnia discal cervical em co __________ 2 Figura 2 Dermatite grave generalizada em quelnio ______________________________ 2 Figura 3 Sndrome de Horner em gato _________________________________________ 2 Figura 4 Sarcoma de Sticker em cadela, com localizao vulvar_____________________ 3 Figura 5 Pustulose eosinoflica estril em cadela _________________________________ 3 Figura 6 Prolapso cloacal em osga ____________________________________________ 3 Figura 7 Prolapso da glndula da membrana nictitante em co ______________________ 4 Figura 8 Abcesso supra-orbitrio em canrio ____________________________________ 4 Figura 9 Aspecto da tcnica de avano da tuberosidade tibial em co _________________ 4 Figura 10 Necrose do plano nasal em co com riquetsiose por R. rickettsii_____________ 9 Figura 11 Petquias na mucosa oral em co com riquetsiose por R. rickettsii ___________ 9 Figura 12 Imagem de imunofluorescncia indirecta positiva para anticorpos anti-R. conorii ______________________________________________________________ 13 Figura 13 Eritrcitos parasitados por B. vogeli, em vrias formas morfolgicas ________ 19 Figura 14 Eritrcito evidenciando merozotos de B. canis. Colorao por Giemsa ______ 19 Figura 15 Eritrcitos parasitados por B. gibsoni_________________________________ 20 Figura 16 Eritrcitos parasitados por T. annae. Colorao por Giemsa _______________ 20 Figura 17 Ictercia em co com babesiose _____________________________________ 29 Figura 18 Hemorragia cerebral disseminada em co com babesiose cerebral por B. rossi 29 Figura 19 Mrula de E. canis em moncito. Colorao por Giemsa _________________ 35 Figura 20 Mrula de A. phagocytophilum em neutrfilo. Colorao por Giemsa _______ 35 Figura 21 Mrula de A. platys em plaqueta. Colorao por Giemsa _________________ 35 Figura 22 Petquias no abdmen ventral em co com erliquiose monocitotrpica canina (EMC) ______________________________________________________________ 40 Figura 23 Epistaxis em co com EMC ________________________________________ 40 Figura 24 Uvete anterior unilateral crnica em co com EMC _____________________ 41 Figura 25 Uvete e glaucoma secundrio em co com EMC _______________________ 41 Figura 26 Exame do fundo do olho. Hemorragia e descolamento exsudativo da retina___ 41

ndice de abreviaturas e de smbolos

> Maior Maior ou igual < Menor Menor ou igual % Percentagem C Graus Celsius L Microlitro m Micrmetro AAS Amilide A Srica Ac Anticorpo ADN cido Desoxirribonucleico Ag Antignio AGC Anaplasmose Granulocitotrpica Canina AHIM Anemia Hemoltica Imunomediada ALT Alanina aminotransferase AST Aspartato aminotransferase ATC Anaplasmose Trombocitotrpica Canina BID A cada doze horas CHCM Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia CID Coagulao Intravascular Disseminada CK Creatina quinase CRP Protena C Reactiva DAPP Dermatite Alrgica Picada de Pulga DDO Doena de Declarao Obrigatria dL Decilitro EGC Erliquiose Granulocitotrpica Canina ELISA Enzyme-Linked Immunosorbant Assay EMC Erliquiose Monocitotrpica Canina EV Endovenosa FAS Fosfatase Alcalina Srica fL Fentolitro g Grama GGT Gama Glutamil Transpeptidase xi

HCM Hemoglobina Corpuscular Mdia HT Hematcrito IFD Imunofluorescncia Directa IFI Imunofluorescncia Indirecta IFN- Interfero- Ig Imunoglobulina IL Interleucina IM Intramuscular IRA Insuficincia Renal Aguda kg Quilograma mg Miligrama mmol - Milimol L Litro LCR Lquido Cfalo-Raquidiano LIV Vrus da Louping Ill MHC-II Classe II do Complexo Maior de Histocompatibilidade PCR Reaco em cadeia da polimerase PFA Protena de Fase Aguda PDFs Produtos de Degradao da Fibrina/Fibrinognio pg Picograma PIO Presso Intra-ocular PO Por via oral QID A cada seis horas RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism SC Subcutnea SID A cada vinte e quatro horas SNC Sistema Nervoso Central TBEV Vrus da encefalite transmitido por ixoddeos TCA Tempo de Coagulao Activada TID A cada oito horas TP Tempo de Protrombina TT Tempo de Trombina TTA Avano da Tuberosidade Tibial TTPA Tempo de Tromboplastina Parcial Activada VCM Volume Corpuscular Mdio xii

I. Introduo
Parasitismo, sensu lato, define uma interaco biolgica entre dois organismos, na qual um deles beneficia em detrimento do outro. Neste contexto, o parasita pode ser representado por qualquer agente etiolgico, nomeadamente por um protozorio, uma bactria, um vrus, entre outros. As parasitoses transmitidas por ixoddeos so consideradas cada vez mais um problema emergente em climas temperados e ambientes urbanos. Esta situao deve-se em parte s alteraes climticas, utilizao dos solos para actividades de agricultura e lazer e ecologia dos ixoddeos e dos hospedeiros reservatrios, nomeadamente sua movimentao para reas previamente no endmicas. Adicionalmente, tem-se assistido a uma rpida evoluo das tcnicas de diagnstico molecular, permitindo uma deteco mais exacta e sensvel dos microorganismos (Shaw, Day, Birtles & Breitschwerdt, 2001; Genchi, 2006). Os candeos domsticos so susceptveis a infeco por vrios agentes transmitidos por ixoddeos, nomeadamente: protozorios Babesia spp. e Hepatozoon spp.; bactrias Ehrlichia spp., Anaplasma spp., Rickettsia spp., Coxiella burnetii, Borrelia spp., Mycoplasma haemocanis, Bartonella spp., Francisella tularensis; e vrus vrus da encefalite transmitida por ixoddeos (TBEV) e vrus da Louping Ill (LIV), ambos do gnero Flavivirus (Shaw et al., 2001). As babesioses, as erliquioses e as riquetsioses caninas so doenas infecciosas causadas por agentes intracelulares obrigatrios, e so as doenas transmitidas por ixoddeos mais frequentemente diagnosticadas no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria (FMV). A sua importncia deve-se no s ao carcter mais ou menos patognico no que concerne espcie canina, mas tambm ao papel potencialmente zoontico de algumas destas doenas. A presente dissertao traduz o culminar do Estgio do Curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria, cuja componente prtica assumiu a forma de estgio de natureza profissional na rea da Clnica de Animais de Companhia. Assim, ser feita uma descrio resumida das actividades desenvolvidas durante o estgio, seguida de uma reviso bibliogrfica do tema proposto. Na segunda seco proceder-se- ao estudo de um conjunto de casos observados no decurso do estgio, em que se verificou contacto prvio com os agentes etiolgicos das doenas descritas. Por fim, sero salientadas as concluses obtidas.

1. Actividades desenvolvidas durante o estgio

A componente prtica do estgio curricular foi desenvolvida no Hospital Escolar da FMV, entre o dia 24 de Setembro de 2007 e o dia 25 de Janeiro de 2008, com uma carga horria total de 776 horas. As actividades consistiram principalmente na observao e participao nos servios de Medicina Interna, Cirurgia, Imagiologia e Internamento, em turnos rotativos. Ao todo foram observados 402 animais, a maioria (67%) correspondendo espcie canina, e o restante espcie felina (30%) e aos novos animais de companhia (3%) como aves, pequenos mamferos e rpteis. No servio de Medicina Interna foi possvel iniciar consultas externas, realizando a histria pregressa e o exame fsico. De seguida, eram discutidos com o mdico veterinrio assistente os diagnsticos diferenciais, os exames complementares de diagnstico e a teraputica a instituir. Para alm de consultas de primeira opinio, assistiu-se tambm a consultas de referncia de dermatologia, oftalmologia, cardiologia, ortopedia e reproduo. Excluindo as consultas de primovacinao e vacinao, observaram-se com maior frequncia casos de neoplasias, insuficincia renal, gastroenterites, fracturas sseas, leishmaniose, parasitoses transmitidas por ixoddeos, hrnias discais (Figura 1), derrames pleurais, displasia coxofemoral, otites e dermatites (Figura 2). Figura 1 Aspecto de mielografia, evidenciando hrnia discal cervical em co

Figura 2 Dermatite grave generalizada em quelnio

Figura 3 Sndrome de Horner em gato

Entre os casos mais interessantes e menos frequentes salientam-se os seguintes: priapismo em gato, hipoadrenocorticismo primrio em cadela, sndrome de Horner (Figura 3) em gato, sarcoma de Sticker em cadela (Figura 4), leptospirose em cachorro, pustulose eosinoflica estril em cadela (Figura 5), megaesfago em co, estenose artica em co complicada com hemoptise e edema pulmonar, neoplasia qustica da tiride associada a processo inflamatrio 2

piogranulomatoso em gata, prolapso cloacal em osga (Figura 6), uvete anterior bilateral secundria a pimetra em cadela, prolapso da glndula da membrana nictitante em cachorro (Figura 7), avulso parcial traumtica do plexo braquial em co, edema vulvar secundrio a quisto ovrico em cadela, reaco adversa vacinao em cachorro, tumor pediculado do tipo mixoma no ventrculo direito do corao de um co, fractura patolgica secundria a hipocalcmia em psitacdeo, e hifema unilateral secundrio a insuficincia renal hipertensiva em gato. Figura 4 Sarcoma de Sticker em cadela, com localizao vulvar

Figura 5 Pustulose eosinoflica estril em cadela

Figura 6 Prolapso cloacal em osga

Em Cirurgia as tarefas consistiram na preparao dos pacientes, auxlio do cirurgio, monitorizao da anestesia e do ps-operatrio. Foram observados vrios tipos de cirurgias dentro das reas de tecidos moles, ortopedia e neurocirurgia. A participao em consultas de seguimento ps-operatrio traduziu-se por remoo de pontos de sutura, aplicao de vrios tipos de pensos e fisioterapia. As cirurgias observadas com maior frequncia consistiram em orquiectomias electivas em gatos, ovariohisterectomias electivas e mastectomias secundrias a neoplasias mamrias, em cadelas e gatas. Cirurgias menos comuns incluram: herniorrafia de hrnia perineal em dois ces; drenagem cirrgica de abcessos supra e infra-orbitrios em dois canrios (Figura 8); execuo da tcnica de avano da tuberosidade tibial (TTA) para resoluo de ruptura de ligamento cruzado cranial em co (Figura 9); uma amputao por desarticulao escpuloumeral devido a neoplasia ssea maligna em co, uma ventral slot e uma hemilaminectomia para resoluo de hrnia discal cervical e toracolombar, respectivamente, em dois ces. No servio de Imagiologia houve a oportunidade de observar e participar em vrios tipos de diagnstico imagiolgico como radiologia, ultrasonografia e tomografia axial computorizada. Em radiologia foram praticados o posicionamento animal, a seleco de constantes 3

radiogrficas e a revelao de pelculas. Na ultrasonografia foi possvel praticar a colocao e movimentao da sonda no animal. Acresce ainda a observao de um exame de ressonncia magntica realizado no centro de Ressonncia Magntica de Caselas, num gato com sintomatologia neurolgica, no qual se verificou uma rea de mielomalcia, secundria a uma malformao congnita do processo odontide do xis.

Figura 7 Prolapso da glndula da membrana nictitante em co

Figura 8 Abcesso supra-orbitrio em canrio

Figura 9 Aspecto da tcnica de avano da tuberosidade tibial em co

No servio de Internamento as tarefas consistiram em turnos de vinte e quatro horas cada, nos quais era realizado todo o maneio dos animais, desde a monitorizao, administrao de medicao, alimentao, aos cuidados de higiene e ao exerccio/passeio no exterior. Ao longo de todo o estgio houve oportunidade de participao directa em actividades de triagem hospitalar, preparao e administrao de frmacos, recolha, preparao e envio de amostras para anlise laboratorial ou para observao local ao microscpio, realizao de testes rpidos de diagnstico, recepo e maneio de urgncias, entre outras. Adicionalmente, foram realizadas discusses semanais de carcter didctico com a CoOrientadora Dra. Joana Gomes Carneiro, sobre vrios temas na rea Clnica como insuficincia renal, insuficincia heptica, exame neurolgico, doenas endcrinas, doenas infecciosas, doenas cardiovasculares, gastroenterologia e oftalmologia. ainda de salientar a assistncia a sesses semanais organizadas pelo Mestre Nuno Flix, a Dra. Ana Mafalda Loureno e o Dr. Gonalo Vicente, as quais consistiram na apresentao de temas pelos alunos estagirios do Hospital Escolar, bem como por mdicos veterinrios convidados (Anexo 1). A participao activa nestas sesses foi realizada com o tema Transfuses sanguneas, terapia de componentes sanguneos e solues transportadoras de oxignio (Anexo 2).

2. Riquetsioses
2.1. Etiologia e epidemiologia

Os organismos do gnero Rickettsia so bactrias Gram negativas pleomrficas, intracelulares obrigatrias, com distribuio cosmopolita, pertencentes ordem Rickettsiales, famlia Rickettsiaceae (Parola, Paddock & Raoult, 2005). Estes cocobacilos podem infectar vrios mamferos como humanos, candeos, feldeos e roedores. A maioria das espcies conhecidas est distribuda em dois grandes grupos: o grupo exantemtico (spotted fever group), incluindo por exemplo as espcies R. conorii, R. rickettsii, R. japonica, R. felis e R. akari; e o grupo do tifo (typhus group), incluindo por exemplo as espcies R. prowazeckii e R. typhi. As espcies do primeiro grupo so transmitidas por ixoddeos, pulgas (no caso de R. felis) ou caros (no caso de R. akari), enquanto que as do segundo grupo so usualmente transmitidas por pulgas e piolhos (Greene, 2006). A distribuio das doenas transmitidas por ixoddeos , geralmente, o reflexo da distribuio dos ixoddeos que as transmitem. Contudo, tal comea a alterar-se, devido movimentao de candeos infectados para reas no endmicas, aumentando grandemente a distribuio geogrfica destas doenas (Varela, 2003). Existem vrias espcies que podem infectar candeos, mas a maioria considerada no patognica, com excepo de R. rickettsii, agente da febre das Montanhas Rochosas (Rocky Mountain spotted fever). Todavia, o papel das riqutsias no patognicas em indivduos imunodeprimidos ainda no foi clarificado (Greene, 2006). Apesar da espcie R. conorii ser geralmente reconhecida como no patognica em candeos, foi recentemente associada a infeco clnica aguda natural, na Siclia, atravs de PCR (reaco em cadeia da polimerase), sequenciao de ADN e seroconverso imunolgica, verificada por imunofluorescncia indirecta (IFI). At ento, apenas tinha sido detectado ADN desta riqutsia no sangue de ces europeus, mas sem evidncia de doena clnica. Em infeces experimentais, os nicos sinais observados foram linfadenopatia regional e dor, eritema e edema no local de inoculao (Solano-Gallego et al., 2006b). Adicionalmente, foi tambm verificada seroconverso em trs candeos sintomticos em Israel, suportando o diagnstico de infeco aguda por este agente. Contudo, no foi referida a existncia de infeco concomitante por outros agentes infecciosos que, existindo, poderia contribuir para os sinais clnicos observados (Baneth, Breitschwerdt, Hegarty, Pappalardo & Ryan, 1998). A distribuio desta espcie verifica-se na rea mediterrnica da Europa, bem como em muitas zonas do continente Africano e Asitico e o seu vector primrio e hospedeiro 5

reservatrio o ixoddeo Rhipicephalus sanguineus, sendo os candeos os hospedeiros primrios do vector (World Health Organization [WHO], 2004). considerado que ocorre infeco subclnica e riquetsimia transiente em ces e roedores, tendo estes o papel de portadores e reservatrios ocasionais do agente. A deteco de anticorpos (Ac) anti-R. conorii em candeos tem sido utilizada em estudos epidemiolgicos devido aos nveis elevados de exposio ao vector e resposta imunitria humoral intensa. Os dados de seroprevalncia podem ser utilizados como indicadores sensveis do risco de infeco nos humanos. Em Itlia, a seroprevalncia varia entre 30-80% e os ttulos mais elevados foram verificados em ces com idade superior a dois anos (Genchi, 2006). Em Portugal, a seroprevalncia variou entre 38,5% numa populao de 400 ces com cuidados mdicos na regio do Algarve (Alexandre, 2005), a 85,6% numa populao de 104 ces do canil municipal de Setbal (Bacellar, Dawson, Silveira & Filipe, 1995). Em Espanha verificou-se que os animais com seroprevalncias significativamente mais elevadas pertenciam aos grupos de reas rurais, utilizao para guarda de rebanhos e propriedades, e com elevada carga de ixoddeos. A frequncia de ces seropositivos aumentou nos meses de Vero, o que coincidiu com o perodo de maior actividade do vector (WHO, 2004). Pode ser necessria a ocorrncia de uma deficincia imunolgica ou metablica para que haja desenvolvimento da doena em vrias raas caninas, aps infeco com R. conorii. Contudo, existem outras explicaes plausveis para a discrepncia entre elevadas taxas de seroprevalncia em animais saudveis, que sugerem grande exposio ao agente, e a ausncia de notificao da doena clnica. Por exemplo, a natureza aguda, no especfica e potencialmente autolimitante da infeco, combinada com um baixo ndice de suspeita e com a falta de tcnicas especficas de diagnstico, podem ter contribudo para o impedimento da associao prvia entre os sinais clnicos e a infeco (Solano-Gallego et al., 2006b). A possibilidade de ocorrncia de doena clnica por esta espcie foi recentemente reforada, pela associao entre seropositividade e anemia, num estudo seroepidemiolgico em Espanha. Torna-se assim necessria a recolha adicional de dados que evidenciem at que ponto R. conorii causa doena clnica em candeos (Solano-Gallego, Llull, Osso, Hegarty & Breitschwerd, 2006a). A ocorrncia de Rickettsia rickettsii est descrita no continente americano. A sua distribuio relaciona-se com a distribuio dos ixoddeos que servem como hospedeiros invertebrados naturais, reservatrios e vectores: Dermacentor variabilis, D. andersoni, Amblyomma cajennense e R. sanguineus. A transmisso transovrica a principal forma de manuteno desta riqutsia na natureza. Adicionalmente, tambm se verifica transmisso transtadial e venrea nos ixoddeos (Greene, 2006), bem como transmisso horizontal ao se alimentarem 6

em pequenos roedores silvticos, durante os estadios de larva e ninfa. Dentro da populao global de ixoddeos, a prevalncia da infeco menor que 2%, sugerindo que a maioria dos hospedeiros de ixoddeos adultos, como os candeos, raramente desenvolvam riquetsimia de durao e magnitude suficiente, que permita a infeco subsequente de um grande nmero de ixoddeos. A infeco clnica pode ocorrer em candeos e humanos e verifica-se nos meses mais quentes do ano (Maro a Outubro), em que os ixoddeos so mais activos. Contudo, esta sazonalidade no to marcada em regies de baixa latitude (Shaw & Day, 2005). de notar que esta bactria nunca foi isolada em humanos, candeos ou ixoddeos na Europa, tendo sido apenas diagnosticada a doena em indivduos que regressaram dos Estados Unidos da Amrica (EUA) (Genchi, 2006).

2.2.

Fisiopatologia

A transmisso das bactrias ocorre atravs da saliva do ixoddeo, inoculada aquando da refeio sangunea. Foram descritos numerosos componentes incluindo vasodilatadores, factores anticoagulantes e imunossupressores, que facilitam a sua alimentao e a entrada dos agentes infecciosos na circulao do hospedeiro vertebrado. A caracterizao destes factores de crescente importncia, devido ao potencial de utilizao em vacinas (Varela, 2003). O agente tambm pode ser disseminado atravs de tecidos, hemolinfa ou fezes de ixoddeos que entrem em contacto com solues de continuidade da pele. O microorganismo estvel em tecidos ou sangue de ixoddeo temperatura ambiente, mantendo-se vivel por um ano (Center for Food Security and Public Health [CFSPH], 2005b). Para que ocorra infeco, necessrio que a fixao do ixoddeo persista por 5-20 horas, pois o processo de alimentao estimula a replicao das riqutsias nas glndulas salivares. Aps entrada no sistema circulatrio, a bactria replica-se nas clulas endoteliais de pequenos vasos e capilares sanguneos, lesionando directamente estas clulas e resultando em vasculite. Ocorre activao plaquetria e dos sistemas de coagulao e fibrinoltico, com diminuio dos nveis de antitrombina III e plasminognio e aumento dos produtos de degradao do fibrinognio (PDFs). O consumo de factores de coagulao no geralmente suficiente para resultar em hipofibrinogenmia ou coagulao intravascular disseminada (CID) (Greene, 2006). A vasculite induz o consumo plaquetrio, levando diminuio do nmero de plaquetas no sangue, mas a patognese da trombocitopnia associada s riquetsioses pode ser multifactorial (Gasser, Birkenheuer, & Breitschwerdt, 2001). Por exemplo, a deteco de nveis elevados de Ac anti-plaquetrios em ces, experimental e naturalmente infectados, sugere a existncia de 7

destruio plaquetria imunomediada. A vasculite necrotizante progressiva e o aumento da permeabilidade vascular levam a passagem de sangue para o espao intersticial, originando edema, hemorragia, hipotenso e choque. Os rgos com circulao endarterial como a pele, o crebro, o corao e os rins, so os mais afectados (Greene, 2006). Em casos severos, a diminuio da perfuso dos tecidos, devido hipotenso, pode resultar em insuficincia renal aguda (IRA) e a inflamao do miocrdio pode ser fatal (Varela, 2003). Adicionalmente, a infeco fulminante pode resultar em colapso vascular perifrico e morte na primeira semana de infeco, antes de ocorrerem as leses trombticas e proliferativas. O desenvolvimento de sinais neurolgicos e morte pode estar relacionado com a depresso cardio-respiratria, devido ao edema que envolve os centros medulares (Greene, 2006). As alteraes a nvel ocular reflectem a presena de infiltrados de clulas inflamatrias e hemorragia na retina (Varela, 2003).

2.3.

Sinais clnicos

Embora a severidade da doena difira entre as vrias espcies, os achados clnicos e laboratoriais so marcadamente semelhantes entre as riquetsioses existentes. Todas as riquetsioses do grupo exantemtico so caracterizadas por doena aguda de progresso rpida, geralmente acompanhada de febre e trombocitopnia (Breitschwerdt, 2007b). No existe evidncia que suporte uma infeco vascular crnica ou induo de doena crnica, pois h desenvolvimento de imunidade protectora, o que explica a manifestao da doena por R. rickettsii em animais com idade igual ou inferior a trs anos (Varela, 2003). Todavia, num estudo retrospectivo em 30 ces naturalmente infectados por R. rickettsii, 50% dos animais tinha mais de sete anos de idade (Gasser et al., 2001). A susceptibilidade canina a R. rickettsii foi descrita pela primeira vez por Badger em 1933. Trata-se de uma doena muito mais comum do que anteriormente reconhecido e, quando no tratada, pode resultar em morbilidade severa e mortalidade, cuja taxa foi avaliada em 4% (Mikszewski & Vite, 2005). Contudo, os casos subclnicos e ligeiros so mais comuns e os animais no tratados recuperam, geralmente, em menos de duas semanas (CFSPH, 2005b). A severidade da doena est relacionada com a quantidade de inculo e com a raa. Foi relatada doena severa nas raas Pastor Alemo (Greene, 2006) e Husky Siberiano, enquanto que na raa Deerhound Escocs foi verificado um elevado ttulo de anticorpos, sem evidncia prvia de doena associada (Breitschwerdt, 2007b). Verificou-se tambm que os ces da raa Springer Spaniel Ingls com deficincia hereditria em fosfofrutoquinase desenvolveram um

quadro mais severo da doena e eram mais susceptveis a necrose cutnea, tal como os animais cujo tratamento foi tardio (Greene, 2006). possvel que os ces machos tenham um risco mais elevado de infeco com R. rickettsii e R. conorii, estando tambm mais predispostos a serem seropositivos a R. conorii (SolanoGallego et al., 2006b). Em cerca de 17-40% dos casos verifica-se a presena de ixoddeos durante a consulta ou existe histria recente de exposio a ixoddeos (Gasser et al., 2001; Mikszewski & Vite, 2005). A febre, um dos primeiros e mais consistentes sinais, pode ocorrer 2-3 dias aps a fixao do ixoddeo. O perodo de incubao de R. rickettsii de 2-14 dias e a durao da doena geralmente curta, compreendendo duas semanas ou menos (Varela, 2003). apresentao do animal so tambm tpicos os sinais de anorexia e depresso ou letargia. Adicionalmente verifica-se perda de peso, sinais oculares, linfadenomeglia perifrica, edema subcutneo e hipermia de vrias extremidades, taquicardia, taquipneia, dispneia, ictercia, hepatomeglia, mialgia, artralgia, dificuldade em se levantar, edema e rigidez articulares, alteraes neurolgicas, vmito, diarreia, dor abdominal, corrimento nasal mucopurulento, tosse, petquias, equimoses e necrose cutnea (Figura 10). As hemorragias petequiais (Figura 11) e equimticas no so frequentes nos candeos (Shaw & Day, 2005), mas quando ocorrem so mais comuns nos casos agudos e na mucosa oral, ocular e genital, em vez de na pele. Na mucosa oral foram tambm observadas vesculas discretas e mculas eritematosas focais (Greene, 2006). Pode ainda notar-se epistaxis, melena e hematria, nos animais severamente afectados. As tendncias hemorrgicas so mais frequentes quando o diagnstico e o tratamento so realizados mais de cinco dias aps o incio dos sinais clnicos, devendo-se geralmente vasculite e no trombocitopnia (CFSPH, 2005b, Breitschwerdt, 2007b).

Figura 10 Necrose do plano nasal em co com riquetsiose por R. rickettsii (Shaw & Day, 2005)

Figura 11 Petquias na mucosa oral em co com riquetsiose por R. rickettsii (Greene, 2006)

Em machos, frequente observar edema do escroto, bem como dor, hipermia e hemorragia do epiddimo (Breitschwerdt, 2007b). Estes sinais esto muitas vezes associados a uma locomoo relutante e rgida, como resultado da inflamao articular, muscular e menngea. As leses oculares so comuns e tendem a ser bilaterais, podendo contudo ser assimtricas. Os sinais mais frequentes so hemorragias. Pode verificar-se corrimento mucopurulento, conjuntivite, congesto ou hemorragia conjuntival e dos vasos episclerais, uvete anterior, hifema, hemorragias e edema da retina, exsudados coriorretinais e descolamento da retina (CFSPH, 2005b). Os sinais neurolgicos so observados em cerca de 43% dos casos e os animais com elevado ttulo de Ac apresentao podem ter uma incidncia superior de sintomatologia neurolgica severa, anomalias da coagulao e necrose cutnea. A disfuno vestibular pode ser a anomalia neurolgica especfica mais comum (Gasser et al., 2001; Mikszewski & Vite, 2005), ocorrendo na fase inicial da doena e frequentemente como estmulo iatrotrpico. Outros sinais incluem estupor, ataxia, paraparsia ou tetraparsia, hiperestesia generalizada ou localizada, tremores de inteno da cabea e convulses. Em estadios terminais da doena podem ocorrer convulses, dfices da funo dos nervos cranianos, miocardite, coma, colapso cardiovascular, oligria e choque. Em casos severos verificou-se necrose das extremidades, leses necrotizantes na pele e CID. Pensa-se que a CID fulminante apenas ocorre em casos complicados por sepsis (Gasser et al., 2001). Devido escassez de informao no que concerne apresentao clnica da riquetsiose por R. conorii e potencial importncia que este agente tem em Portugal, sero descritos de seguida os sinais clnicos observados na Siclia, em trs Yorkshire Terriers machos no relacionados, cuja doena aguda foi confirmada. Os casos ocorreram entre os meses de Maio e Setembro, a idade mdia foi de 4,3 anos e todos os candeos tinham histria recente de exposio a ixoddeos. Os sinais clnicos incluram febre (40,1-41 C) (n=3), anorexia (n=3), letargia (n=3), linfadenomeglia perifrica (n=2), claudicao intermitente com dor articular (n=1), locomoo rgida e cifose (n=1), blefarite (n=1), conjuntivite (n=1), taquicardia (n=1), ptialismo (n=1), vmito intermitente com dor abdominal e desidratao (n=1). de salientar que um destes animais revelou serologia positiva para Anaplasma phagocytophilum, podendo haver sobreposio de sinais clnicos (Solano-Gallego et al., 2006b).

10

2.4.

Diagnstico

A variao marcada na apresentao clnica do animal leva possibilidade de vrios diagnsticos diferenciais, dentro das doenas infecciosas e no infecciosas. Adicionalmente, a co-infeco com outros agentes etiolgicos transmitidos por ixoddeos, deve ser considerada em animais com quadros severos ou atpicos. A alterao hematolgica mais consistente a trombocitopnia, geralmente ligeira, com observao frequente de megatrombcitos. Num estudo retrospectivo, 83% dos animais infectados revelaram trombocitopnia e 40% tinham trombocitopnia severa, inferior a 75103 plaquetas/L (Gasser et al., 2001). Normalmente, ocorre leucopnia ligeira nas primeiras 24-48 horas, seguida de leucocitose progressiva, aumentando proporcionalmente severidade da doena. Pode verificar-se ainda neutrofilia moderada com desvio esquerda, granulao txica de neutrfilos, metamielcitos (neutrfilos imaturos), eosinopnia, linfopnia, monocitose, e anemia normoctica e normocrmica ligeira a moderada (Greene, 2006; Breitschwerdt, 2007b). A nica anomalia de coagulao observada pode ser um ligeiro prolongamento do tempo de coagulao activada (TCA), embora tambm se verifique prolongamento do tempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) e aumento dos PDFs (Gasser et al., 2001). Geralmente verifica-se hiperfibrinogenmia nos casos ligeiros a moderados, como resultado da reaco fase aguda. Contudo, o fibrinognio pode estar diminudo em casos severos devido a um rpido consumo, secundrio vasculite. As anomalias bioqumicas podem incluir um ligeiro aumento da glicmia e das enzimas hepticas fosfatase alcalina srica (FAS), alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST). A hipercolesterolmia tem sido uma das alteraes mais consistentes nos animais afectados. Frequentemente verifica-se hipoalbuminmia, devendo-se provavelmente extravaso associada a leso endotelial vascular generalizada. A hiponatrmia, hipoclormia e acidose metablica so achados variveis. Pode verificar-se uma hipocalcmia artefactual, que normaliza aps a correco da hipoalbuminmia. A ureia srica pode aumentar em estadios terminais da doena, devido a oligria e insuficincia renal (Greene, 2006). Pode verificar-se proteinria e hematria, como resultado de alteraes na coagulao, ou de leso glomerular e tubular. Em alguns animais ocorre bilirrubinria e hiperbilirrubinmia, geralmente ligeiras, bem como aumento da creatina quinase (CK), ligeiro a moderado. A anlise do lquido cfalo-raquidiano (LCR) geralmente normal, podendo contudo observarse ligeiro aumento da fraco proteica e celular (neutrfilos ou moncitos), sinais de meningite supurativa. O lquido sinovial em animais com poliartrite demonstra alteraes 11

inflamatrias, com aumento predominante de neutrfilos, revelando poliartrite supurativa. Radiografias torcicas podem evidenciar um padro intersticial difuso, especialmente em ces com dispneia e tosse (Greene, 2006). No traado electrocardiogrfico pode verificar-se alteraes da conduo relacionadas com miocardite, incluindo disfuno do nodo sinoatrial, depresso do segmento ST e da onda T e contraces ventriculares prematuras (Shaw & Day, 2005). As modificaes hematolgicas e bioqumicas descritas na riquetsiose canina por R. conorii incluram trombocitopnia, anemia, hipoproteinmia, hipoalbuminmia e neutrofilia com ou sem desvio esquerda. Uma semana aps o incio do tratamento verificou-se neutrofilia, linfocitose, hipoalbuminmia, hiperproteinmia com hiperglobulinmia, aumento da ureia e da actividade das enzimas hepticas ALT e gama glutamil transpeptidase (GGT), com ausncia de sinais clnicos (Solano-Gallego et al., 2006b). A confirmao do diagnstico requer serologia, amplificao de ADN por PCR ou pesquisa de antignios (Ag) em biopsias tecidulares ou post mortem por imunofluorescncia directa (IFD). A cultura destas bactrias apenas realizada em actividades de investigao, pois a sua utilizao como mtodo de diagnstico impraticvel, devido ao longo perodo necessrio para o isolamento (Varela, 2003). O diagnstico por PCR tornou possvel a deteco de ADN, a partir de um pequeno nmero de microorganismos, no sangue total ou em amostras de tecidos. de salientar que a persistncia de ADN de riqutsias no viveis pode levar a resultados positivos por longos perodos de tempo, aps o tratamento (Greene, 2006). Adicionalmente, os primers utilizados para amplificar estes agentes abrangem vrias espcies de riqutsias, s sendo possvel estabelecer a verdadeira espcie implicada atravs de sequenciao de ADN (Torina & Caracappa, 2006). A serologia o mtodo primrio de confirmao da doena na prtica clnica. Os mtodos mais adequados para a testagem de R. rickettsii no soro canino parecem ser a IFI (Figura 12), o mtodo de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbant Assay) e a aglutinao em ltex. Os dois primeiros mtodos tm a vantagem de necessitar apenas de pequenas amostras de soro e reagentes, revelando elevada sensibilidade e diferenciando os Ac em imunoglobulinas (Ig)G ou IgM (Greene, 2006). A anlise semi-quantitativa de IgG anti-R. rickettsii, baseada em ELISA, permite um resultado rpido no local de consulta (Mikszewski & Vite, 2005). O diagnstico confirmado quando o ttulo de IgG aumenta quatro ou mais vezes, entre a fase aguda e a fase de convalescena, trs semanas depois. Devido a diferenas nos resultados obtidos entre laboratrios e no mesmo laboratrio em datas posteriores, recomendado que as duas amostras sejam enviadas juntas. A produo de IgG anti-R. rickettsii ocorre em 1-3 12

semanas aps a exposio. Assim, um ttulo negativo no elimina a possibilidade de infeco (Shaw & Day, 2005). No existe consenso quanto ao ttulo de IgG mnimo em que se considera estar presente uma infeco activa, quando feita uma nica medio por IFI. Para R. rickettsii foram sugeridos ttulos > 512 ou > 1024, quando a medio realizada sete ou mais dias aps o incio dos sinais clnicos. Contudo, num estudo experimental com Beagles previamente seronegativos, verificaram-se sinais de doena com picos de IgG 160 (Mikszewski & Vite, 2005). Figura 12 Imagem de imunofluorescncia indirecta positiva para anticorpos anti-R. conorii (Alexandre, 2005).

Os ttulos elevados de IgG em animais activamente infectados decrescem geralmente ao fim de 3-5 meses, embora se verifique em alguns casos ttulos de 128, durante pelo menos dez meses. A avaliao simultnea dos ttulos de IgG e IgM pode providenciar um resultado mais exacto, quando se envia apenas uma amostra. Em infeces naturais e experimentais com R. rickettsii, os ttulos de IgM aumentam durante a primeira semana e diminuem aps 4-8 semanas ou menos. No mesmo animal, o ttulo mximo de IgM geralmente inferior a 2-4 vezes o ttulo de IgG (Greene, 2006). Em ces infectados experimentalmente com R. conorii, o ttulo de IgM aumenta rapidamente e desaparece ao fim de 35 dias (Solano-Gallego et al., 2006b). Uma nica titulao de IgM igual ou superior a 64, em conjunto com sinais clnicos sugestivos, tambm suporta o diagnstico (Varela, 2003). Contudo, a presena de IgM no prova a infeco aguda, pois so detectados ttulos elevados de IgM anti-R. rickettsii em candeos que no seroconvertem, baseando-se nos valores de IgG (Solano-Gallego et al., 2006b). importante referir que a seroconverso a R. rickettsii pode ser retardada ou suprimida pela administrao de antimicrobianos no incio da doena (Greene, 2006).

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Adicionalmente, a interpretao dos resultados serolgicos pode ser dificultada se houver reaco cruzada com espcies no patognicas de Rickettsia spp., se houver exposio repetida a ixoddeos com o agente infeccioso, ou ainda se houver infeco persistente com um organismo actualmente no caracterizado, tornando ainda mais importante e fidedigna a titulao na fase aguda e de convalescena (Gasser et al., 2001). Relativamente ocorrncia de reaces cruzadas, o ttulo de Ac contra a riqutsia especfica, responsvel pela infeco patente, geralmente o mais elevado. A IFD permite um diagnstico rpido, sendo mais fcil encontrar a bactria em zonas de leses hemorrgicas, no incio da doena e antes do tratamento. Contudo, a IFD no realizada com frequncia, devido incidncia relativamente baixa de leses cutneas e indisponibilidade do mtodo em vrias localizaes geogrficas (Shaw & Day, 2005). As leses macroscpicas post mortem podem incluir hemorragias petequiais e equimticas disseminadas por todos os tecidos, linfadenomeglia hemorrgica generalizada, esplenomeglia, trombos e ocluses venosas, necrose isqumica focal, endocardite valvular e edema pulmonar (CFSPH, 2005b). Histologicamente pode observar-se vasculite necrotizante e infiltrados perivasculares de clulas inflamatrias na maioria dos tecidos, meningoencefalite aguda com vasculite e gliose nodular focal, necrose heptica e miocrdica, e pneumonia intersticial aguda (Greene, 2006).

2.5.

Teraputica

imprescindvel iniciar o tratamento imediatamente aps a colheita das amostras para diagnstico, de modo a obter uma boa resposta clnica. Pode ser feito um diagnstico presuntivo, com base na ocorrncia sazonal e nas alteraes clnicas e laboratoriais. Os antibiticos utilizados so considerados riquetsiostticos. Os frmacos de eleio so as tetraciclinas: doxiciclina (10-20 mg/kg, por via oral (PO), a cada doze horas (BID), durante 7 dias) ou tetraciclina (22-30 mg/kg, PO, a cada oito horas (TID), durante 7 dias). Alternativamente, estes frmacos podem ser administrados por via endovenosa (EV). A sua utilizao, na fase inicial da doena, pode atenuar a resposta imunolgica, mas na maioria dos casos no interfere com a confirmao serolgica (aumento do ttulo de Ac em quatro ou mais vezes) (Greene, 2006). Estes frmacos devem ser administrados conjuntamente com alimento, de forma a evitar possveis efeitos gastrointestinais secundrios. A doxiciclina no afecta a funo renal nem afectada por esta, sendo preferida tetraciclina nestes casos. tambm recomendada em fmeas gestantes ou

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cachorros com menos de seis meses de idade, devido discolorao amarelada do esmalte dentrio, provocada pela tetraciclina (Tennant, 2005). As quinolonas enrofloxacina (3 mg/kg, PO ou por via subcutnea (SC), BID, durante 7 dias) ou trovafloxacina so tambm eficazes. Contudo, o seu uso deve ser restrito a adultos, por possvel leso cartilagnea nos animais em crescimento. A terapia de suporte necessria nos animais em choque, com alteraes da coagulao e evidncia clnica ou laboratorial de insuficincia orgnica. A fluidoterapia endovenosa deve ser utilizada com cautela, pois o aumento da permeabilidade vascular e expanso do volume extracelular podem resultar em edema pulmonar e cerebral (Greene, 2006). Os corticosterides sistmicos, utilizados frequentemente aquando da presena de envolvimento ocular, so controversos pois foram associados a necrose gangrenosa em alguns animais tratados com doses imunossupressoras. Contudo, no foram verificados efeitos deletrios no seu uso, em conjuno com antibioterapia, em animais infectados experimentalmente, manifestando doena ligeira a moderada (CFSPH, 2005b). Podem tambm ser teis no maneio da trombocitopnia imunomediada concomitante, no sendo recomendados devido eficcia da antibioterapia apropriada (Greene, 2006).

2.6.

Prognstico

O prognstico depende grandemente da progresso da infeco aquando da instituio da antibioterapia, bem como da eficcia da terapia de suporte. Devem ser diagnosticadas com eficincia e tratadas concomitantemente a desidratao, a anemia, as alteraes da coagulao e as manifestaes secundrias como a insuficincia de vrios rgos (Varela, 2003). A infeco por R. rickettsii no tratada frequentemente fatal. Aps o incio do tratamento em animais sem sintomatologia neurolgica ou grave disfuno de rgos, a resposta clnica rpida. Caso haja desenvolvimento de sinais neurolgicos, a recuperao pode ser retardada e os dfices podem tornar-se permanentes (Shaw & Day, 2005). Num estudo retrospectivo em cinco animais com sintomatologia neurolgica, com incio precoce do tratamento, o prognstico foi bom, recuperando todos os animais em menos de 15 dias (Mikszewski & Vite, 2005). Em casos de tratamento tardio podem verificar-se sinais severos devido ocorrncia de meningite e progresso para encefalomielite (Greene, 2006), bem como uvete, necrose dos tecidos afectados e poliartrite progressiva crnica (Gasser et al., 2001; Fossum et al., 2007). Os antibiticos apenas so eficazes se forem administrados antes do desenvolvimento de alteraes patolgicas graves, como trombose e necrose tecidular. As extremidades dos animais que desenvolvem gangrena acabam eventualmente por 15

recuperar, embora possam permanecer com desfigurao e leses cicatriciais permanentes. Em estados agudos da doena, a morte pode ocorrer devido a ditese hemorrgica ou trombose de rgos vitais. As causas mais consistentes de morte ou disfuno permanente de rgos so devidas a leso cardiovascular, neurolgica e renal. Em alguns animais severamente afectados a morte ocorreu por meningoencefalite rapidamente progressiva e disseminada (Greene, 2006). Estudos com infeces experimentais indicam que a diminuio da febre ocorre em 24-48 horas aps incio do tratamento e que a imunidade persiste pelo menos durante trs anos. Assim, animais com manifestaes clnicas persistentes aps o incio da antibioterapia apropriada, devem ser avaliados para outras causas de doena ou presena concomitante de outros agentes infecciosos transmitidos por ixoddeos (Gasser et al., 2001).

2.7.

Preveno

O desenvolvimento de imunidade a riquetsiose por R. rickettsii foi observado em estudos experimentais, com durao de pelo menos trs anos. Em ces naturalmente infectados nunca foi verificada reinfeco por esta riqutsia. A infeco experimental com riqutsias no patognicas parece no proteger de infeco subsequente com R. rickettsii. Contudo, em certos grupos de candeos com grande carga de ixoddeos, a exposio crnica a Rickettsia spp. no patognicas ou a infeco subclnica por R. rickettsii, parecem contribuir para a preveno da forma severa da doena. Este facto evidenciado pela elevada seroprevalncia de Ac verificada na populao saudvel (Greene, 2006). At data, no existe vacina comercialmente disponvel para a preveno da doena, mas resultados experimentais com vacinas baseadas em protenas recombinantes da membrana exterior de R. rickettsii e de R. conorii evidenciaram imunoproteco em roedores. A diminuio da exposio canina a reas infestadas por ixoddeos, bem como a remoo rotineira destes vectores, representam os meios mais eficazes de preveno (Greene, 2006). Aps remoo de um ixoddeo, deve ser realizada a antisspsia do local de fixao com solues alcolicas ou base de iodo, uma vez que as riqutsias so sensveis a estas substncias (CFSPH, 2005b). O uso de acaricidas profilcticos eficazes constitui um dos passos mais importantes para a preveno, contribuindo tambm para a diminuio do risco de transmisso da doena para os humanos. Ao diminuir a populao de vectores, interrompido o ciclo biolgico e consequentemente, a transmisso do agente ao hospedeiro vertebrado (Varela, 2003).

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2.8.

Implicaes para a Sade Pblica

Vrias so as riquetsioses consideradas como zoonoses. As do grupo exantemtico so importantes pela sua natureza endmica, elevada prevalncia e severidade, especialmente quando mal tratadas ou diagnosticadas. As riquetsioses caninas mais importantes so igualmente zoonoses. A espcie R. rickettsii o agente da febre exantemtica das Montanhas Rochosas, nos EUA. A prevalncia de reaces seropositivas em candeos de uma dada rea geralmente proporcional ao risco de infeco humana, demonstrando assim o papel de sentinela da espcie canina para a doena humana. Vrias so as notificaes de doena concomitante entre candeos e os seus proprietrios, devido a exposio simultnea a ixoddeos infectantes (Greene, 2006). A transmisso directa do agente nunca foi documentada (CFSPH, 2005b). A riqutsia R. conorii o agente da febre escaronodular (mediterranean spotted fever), causando febre, prostrao, cefaleias, mialgia, artralgia, erupo cutnea maculopapulosa generalizada e uma escara tipicamente negra com halo eritematoso, no local de fixao do ixoddeo vector. Embora a doena seja geralmente ligeira, as formas severas, como as associadas a encefalomielite, esto conotadas com uma elevada taxa de mortalidade (WHO, 2004; Silva, Santos, Formosinho & Bacellar, 2006). A proximidade de candeos seropositivos um factor de risco para a doena em humanos (Solano-Gallego et al., 2006b). A febre escaronodular, tambm conhecida como febre botonosa, uma Doena de Declarao Obrigatria (DDO) em Portugal desde 1950 e o laboratrio de referncia nacional para as riquetsioses o Centro de Estudos de Vectores e Doenas Infecciosas, do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (Galvo et al., 2005). A taxa de incidncia tem vindo a diminuir de 7,6 casos por 100.000 habitantes em 1995, para 3,42 casos por 100.000 habitantes em 2006 (Direco-Geral da Sade [DGS], 2006; DGS, 2007). No ano de 2006, o nmero total de casos notificados foi de 362, correspondendo 134 casos regio Centro e 21 regio do Algarve, regies com maior e menor nmero de casos notificados, respectivamente. Os grupos etrios maioritariamente atingidos corresponderam s idades entre 1-14 anos, seguidos dos cidados com mais de 65 anos de idade. A maior parte dos casos verificou-se em cidados do sexo masculino, nos meses de Maio a Outubro, sendo Agosto o ms onde se registou maior frequncia (DGS, 2007). Os candeos podem aumentar o risco de infeco por riqutsias, ao transportarem ixoddeos para ambientes no endmicos ou para a proximidade dos humanos. A remoo de ixoddeos em candeos deve ser cautelosa, de modo a evitar a contaminao da pele ou conjuntiva com hemolinfa ou excrees infectantes (Greene, 2006). Os animais infectados devem ser manuseados com cuidado, durante a introduo de cateteres endovenosos e a colheita de 17

sangue. As amostras suspeitas devem conter etiquetas indicando perigo de zoonose a fim de evitar uma infeco inadvertida pelo pessoal de laboratrio (Breitschwerdt, 2007b).

3. Babesioses e teilerioses
3.1. Etiologia e epidemiologia

Os organismos do gnero Babesia e Theileria so protozorios ubiquitrios, com distribuio cosmopolita. Pertencem ao filo Apicomplexa, ordem Piroplasmida e famlias Babesiidae e Theileriidae, respectivamente (Vial & Gorenflot, 2006). Actualmente, os parasitas pertencentes a estes dois gneros esto sujeitos a intensa investigao e recaracterizao molecular, podendo ser necessria a criao de novos gneros (Uilenberg, 2006). Como ser referido adiante, existem espcies do gnero Theileria que parasitam candeos, podendo ocorrer teileriose canina. Contudo, por questes de uniformizao e melhor compreenso do texto, os termos babesiose e pequenas babsias, quando aplicados espcie canina, sero utilizados para designar respectivamente, a doena e os agentes, pertencentes aos gneros Babesia e Theileria. Dado que a babesiose uma doena emergente em vrias regies, a determinao precisa das espcies que induzem doena clnica em cada localizao geogrfica de extrema importncia. O sucesso do tratamento pode depender de tal facto, uma vez que a maioria dos frmacos utilizados tem eficcia limitada contra diferentes espcies de Babesia spp. Assim, torna-se necessria a utilizao de Ag especficos em testes serolgicos, de modo a diminuir o risco de obteno de resultados falsos negativos ou falsos positivos durante a pesquisa (Shaw & Day, 2005). At data, todas as espcies conhecidas so transmitidas por ixoddeos e, por definio, existe transmisso transovrica em Babesia spp., enquanto que no caso de Theileria spp. apenas se verifica transmisso transtadial. Os hospedeiros vertebrados susceptveis a infeco incluem vertebrados domsticos e selvagens como grandes e pequenos ruminantes, equdeos, sudeos, candeos e feldeos. Relativamente aos candeos, at h pouco tempo apenas eram reconhecidas duas espcies, B. canis e B. gibsoni, grande e pequena babsia, respectivamente, capazes de produzir doena. Contudo, desde o fim dos anos 80, a espcie B. canis foi reclassificada em trs novas espcies com base em imunidade cruzada, serologia, especificidade de vectores e filogenia molecular: B. vogeli (Figura 13), ligeiramente patognica; B. canis (Figura 14), moderadamente patognica; e B. rossi, altamente

18

patognica. Todavia, na maior parte da literatura estas trs espcies ainda so referidas como subespcies distintas de B. canis (Uilenberg, 2006). Adicionalmente, foi descrita uma nova grande babsia na Carolina do Norte, nos EUA, Babesia sp. n.d.. Esta espcie foi inicialmente detectada num animal imunodeprimido, com alteraes clnicas e hematolgicas consistentes com babesiose (Birkenheuer, Neel, Ruslander, Levy & Breitschwerdt, 2004). Desde ento, foram verificados mais cinco casos de infeco natural, sugerindo que a espcie canina o hospedeiro vertebrado natural deste organismo. A forma de infeco permanece desconhecida, incluindo vectores e hospedeiros reservatrios (Lehtinen, Birkenheuer, Droleskey & Holman, 2008).

Figura 13 Eritrcitos parasitados por B. vogeli, em vrias formas morfolgicas (Shaw & Day, 2005)

Figura 14 Eritrcito evidenciando merozotos de B. canis. Colorao por Giemsa (Ramsey & Tennant, 2001)

Relativamente s pequenas babsias, existem actualmente pelo menos quatro espcies, gentica e clinicamente distintas, que afectam a espcie canina. A pequena babsia B. gibsoni (Figura 15), apesar de ser endmica na sia, tem ocorrido esporadicamente em vrias localizaes do mundo. J foi descrita em Itlia e em Espanha e pode alcanar brevemente uma prevalncia considervel na Europa, devido crescente mobilizao de candeos entre zonas endmicas e no endmicas (Bourdoiseau, 2006). de salientar que no se verifica transmisso transovrica nesta espcie, nem existem provas definitivas que identifiquem os seus ixoddeos vectores (Greene, 2006). Em 2006, foi identificada a babsia B. conradae, no estado da Califrnia, cujo vector ainda desconhecido, apesar de ter sido observada transmisso transtadial por R. sanguineus (Kjemtrup, Wainwright, Miller, Penzhorn & Carreno, 2006). Os sintomas clnicos so semelhantes aos da infeco por B. gibsoni, apesar de poder verificar-se maior patogenicidade, resultando em parasitmia e anemia mais pronunciadas (Kjemtrup & Conrad, 2006). 19

A espcie T. annae (Figura 16) parece ser hiperendmica no noroeste de Espanha, causando doena severa, com maior incidncia no Outono e Inverno (Garca, 2006). Esta espcie foi identificada em ces, raposas e gatos, sendo importante referir que foi detectada por PCR em dois gatos residentes em Portugal, com sintomas de imunodepresso, secundria a infeco pelo vrus da leucemia felina (Criado-Fornelio, Martinez-Marcos, Buling-Saraa & BarbaCarretero, 2003b).

Figura 15 Eritrcitos parasitados por B. gibsoni (Shaw & Day, 2005)

Figura 16 Eritrcitos parasitados por T. annae. Colorao por Giemsa (Garca, 2006)

A espcie T. equi foi detectada por PCR e sequenciao de ADN em quatro candeos, um sintomtico e trs saudveis, provenientes de trs provncias diferentes de Espanha, em habitats rurais e urbanos. A presena maioritria em animais assintomticos pode ser indicativa de baixa patogenicidade neste hospedeiro vertebrado (Criado-Fornelio, MartinezMarcos, Buling-Saraa & Barba-Carretero, 2003a). Recentemente, foi tambm identificada a espcie T. annulata num candeo sintomtico, proveniente da regio da Andaluzia, em Espanha, considerada rea endmica desta parasitose bovina (Criado et al., 2006). Existe assim a ideia de que os agentes relativamente prximos so capazes de infectar vrios hospedeiros vertebrados, facto que veio desafiar a percepo anterior de especificidade de hospedeiros para estes parasitas, com potenciais implicaes clnicas no que respeita patogenicidade, diagnstico e tratamento (Criado-Fornelio et al., 2003b). Na Tabela 1 so resumidas as espcies de Babesia e Theileria observadas em ces at data, seus vectores e distribuio geogrfica. Existe uma variao sazonal na ocorrncia da infeco por B. canis, verificando-se um pico na Primavera e outro no Outono (Schetters et al., 2006). A prevalncia da infeco fortemente afectada pela humidade relativa, que influencia a abundncia dos ixoddeos no ambiente (Genchi, 2006). Foi verificada uma prevalncia maior em machos (Shaw e Day, 2005). Em reas endmicas, como em Frana, a prevalncia desta babesiose variou entre 2030% a 85%. Num estudo retrospectivo no norte de Itlia verificou-se que 19 em 23 animais 20

infectados eram ces de caa, 13 dos quais da raa Setter Ingls. A maioria (74%) dos animais tinha estado numa caada 5-15 dias antes da apresentao e 43,5% tinham ixoddeos visveis durante a consulta (Furlanello, Fiorio, Caldin, Lubas & Solano-Gallego, 2005).

Tabela 1 Espcies de Babesia e Theileria observadas em ces, vectores e distribuio geogrfica (Criado-Fornelio et al., 2003a; Birkenheuer et al., 2004; Bourdoiseau, 2006; Criado et al., 2006; Garca, 2006; Greene, 2006; Kjemtrup et al., 2006; Uilenberg, 2006)
Espcie B. canis B. vogeli B. rossi Babesia sp. n.d. B. gibsoni B. conradae T. annae T. equi T. annulata Vector D. reticulatus R. sanguineus Haemaphysalis leachi ? R. sanguineus (?); H. bispinosa (?) R. sanguineus (?) Ixodes hexagonus ? ? Distribuio Europa, sia Cosmopolita frica Carolina do Norte Cosmopolita Califrnia Norte de Espanha Espanha Andaluzia

de salientar que reconhecido, h muito, a possibilidade de transmisso destes parasitas atravs de sangue infectado, como por exemplo por transfuses sanguneas (Greene, 2006). Adicionalmente, estudos recentes com B. gibsoni mostraram uma elevada prevalncia de parasitismo entre machos de raas reconhecidas por agresso intra-espcie, como American Staffordshire Terrier, American Pitt Bull Terrier e Tosa, sugerindo que as lutas de ces e consequente contacto com sangue contaminado, podem ser um modo de disseminao importante desta espcie nos EUA, Austrlia e certas reas do Japo (Jefferies et al., 2007b). Nas infeces por B. rossi foi tambm verificada maior prevalncia nestas raas, com mortalidade elevada, sugerindo uma susceptibilidade acrescida doena ou um risco de exposio mais elevado. Suspeita-se que possa ocorrer transmisso transplacentria em relao a B. canis, podendo observar-se fraqueza nos descendentes, embora no esteja provada (Greene, 2006). Este tipo de transmisso foi demonstrado experimentalmente na infeco crnica com B. gibsoni, resultando em babesiose congnita fatal em toda a ninhada (Fukumoto, Suzuki, Igarashi & Xuan, 2005).

3.2.

Fisiopatologia

A transmisso do agente ao hospedeiro vertebrado ocorre geralmente alguns dias aps a fixao do ixoddeo, pois necessria a maturao dos esporozotos, antes de se tornarem infectantes. Durante a alimentao do vector, os esporozotos so veiculados juntamente com a saliva, fixam-se membrana eritrocitria e penetram no interior dos eritrcitos por endocitose, diferenciando-se em merozotos e trofozotos. A multiplicao destes, resulta 21

geralmente em duas clulas filhas, por vezes quatro, danificando a clula hospedeira em fases repetidas de reproduo assexuada, saindo depois para infectar outros eritrcitos (Uilenberg, 2006). Por definio, os organismos do gnero Babesia apenas se multiplicam nos eritrcitos, enquanto que no gnero Theileria os esporozotos, numa primeira fase, penetram nos linfcitos ou macrfagos, desenvolvendo-se em esquizontes. Os merozotos libertados dos esquizontes penetram ento nos eritrcitos e multiplicam-se dando origem a quatro clulas filhas ou ttradas, frequentemente com a forma de cruz de Malta. A replicao em ttradas ou cruz de Malta tambm observada em B. conradae, embora raramente (Kjemtrup et al., 2006). A fisiopatologia da babesiose canina consiste em dois processos paralelos: um processo hemoltico e um processo inflamatrio (Matijatko et al., 2007). A resposta imunolgica tem o papel mais importante. Os organismos desencadeiam um mecanismo de destruio citotxica dos eritrcitos circulantes, mediada por Ac, sendo depois removidos pelo sistema mononuclear fagocitrio. A anemia e a parasitmia so mais severas em animais esplenectomizados. Os Ac so dirigidos contra Ag parasitrios incorporados nas membranas de eritrcitos infectados, mas tambm contra componentes endgenos das membranas eritrocitrias, ocorrendo hemlise intravascular e extravascular, com anemia e hemoglobinmia (Zygner, Gjska, Rapacka, Jaros & Wedrychowicz, 2007). A anemia hemoltica resultante das infeces por Babesia spp. assim devida diviso binria intraeritrcitria dos organismos, anemia hemoltica imunomediada secundria, s leses oxidativas dos eritrcitos e presena de um factor hemoltico no soro, descrito na infeco por B. gibsoni, ambos aumentando a susceptibilidade fagocitose (Gopegui et al., 2007). O segundo mecanismo fisiopatolgico resulta numa sndrome de choque hipotensivo, induzido pelos mediadores inflamatrios e representando uma resposta imunitria exacerbada infeco (Gopegui et al., 2007). A reaco do organismo na fase aguda de uma infeco desenvolve-se aps qualquer leso inflamatria tecidular e pode levar a vasodilatao, hipotenso e hemodiluio. considerada como parte da imunidade inata e caracteriza-se por alteraes profundas na concentrao plasmtica das protenas de fase aguda (PFAs), concentrao esta que est relacionada com a severidade da condio subjacente, providenciando um meio de avaliao da presena e extenso da infeco, bem como da resposta ao tratamento. Foi demonstrada a ocorrncia de uma resposta marcada na fase aguda da infeco por B. canis, com elevao significativa da concentrao das principais PFAs (Matijatko et al., 2007). A ocorrncia de um processo inflamatrio agudo tambm sugerida pela elevao do fibrinognio, achado comum na babesiose canina. Adicionalmente, a fase 22

aguda caracterizada por anemia no hemoltica e parasitmia ligeira (Furlanello et al., 2005; Gopegui et al., 2007). A trombocitopnia que se verifica na maioria dos animais infectados deve-se provavelmente destruio imunomediada, sequestro no bao (Zygner et al., 2007) e ao resultado da libertao excessiva de mediadores inflamatrios, durante o processo de lise eritrocitria (Jefferies, Ryan, Jardine, Robertson & Irwin, 2007a). As alteraes da hemostase verificam-se em alguns indivduos e podem dever-se a uma resposta fase aguda da infeco, a leso endotelial induzida pela hemlise e a um aumento da interaco dos eritrcitos parasitados com as clulas endoteliais (Gopegui et al., 2007). A ocorrncia de glomerulonefrite membranoproliferativa verificada em alguns animais e pode ter uma patognese imunomediada. Nas infeces por T. annae tambm sugerida uma componente glomerular da doena, com base nas alteraes marcadas dos parmetros da funo renal dos animais afectados. Foram propostos dois mecanismos para esta leso renal: a) a anemia hemoltica intensa uma causa potencial de leso tubular, nefrite intersticial e glomerulopatia; b) a resposta imunomediada pode resultar na deposio de complexos imunes no glomrulo, com subsequente glomerulonefrite (Garca, 2006). A hipxia tecidular contribui grandemente para muitos dos sinais clnicos, induzidos pelas estirpes mais patognicas. As causas de hipxia incluem anemia, choque, estase vascular, excessiva produo endgena de monxido de carbono, e alterao da hemoglobina pelos parasitas, com diminuio da sua capacidade transportadora de oxignio. Em infeces experimentais, a hipxia parece ser mais importante do que a hemoglobinria, na progresso da leso renal. A formao de cido lctico, devido hipxia tecidular, considerada a principal razo de ocorrncia de acidose metablica. A alcalose respiratria resulta em parte, da compensao da acidose metablica, mas mais directamente da hiperventilao causada pela hipoxmia. A peroxidao lipdica que ocorre durante a infeco, aumenta a rigidez dos eritrcitos parasitados e no parasitados, tornando mais lenta a sua passagem pelos leitos capilares. Adicionalmente, a presena de proteases parasitrias solveis, induz a formao de protenas tipo fibrinognio que tornam os eritrcitos mais aderentes, diminuindo ainda mais a velocidade do fluxo sanguneo. Pensa-se que esta estase vascular contribui para a anemia aguda e para muitos outros sinais clnicos potenciais, sendo mais intensa no sistema nervoso central (SNC) e msculos. No caso de infeces por B. rossi, apenas descritas em frica, podem desenvolver-se vrios sinais atpicos ou complicaes. Estas alteraes no so directamente explicadas pela hemlise, parecendo resultar da resposta inflamatria do hospedeiro. A leso tecidular resultante leva provavelmente libertao de citoquinas, provocando inflamao disseminada e leso adicional em mltiplos rgos. Verifica-se assim 23

uma sndrome de disfuno multi-orgnica, resultante da resposta inflamatria sistmica (Greene, 2006). O sistema imunitrio parece no conseguir eliminar completamente a infeco por estes parasitas. Assim, os animais que sobrevivem tornam-se portadores permanentes dos agentes, que ficam sequestrados nos capilares esplnicos, hepticos e de outros rgos, sendo libertados periodicamente para a circulao (Shaw & Day, 2005). As consequncias clnicas da infeco crnica permanecem pouco clarificadas. Apesar da maior parte dos ces parecer tolerar este estado de premunio, os animais permanecem em risco de desenvolver complicaes imunomediadas e recrudescncia da parasitmia e da doena clnica, teoricamente, em caso de comprometimento imunolgico, como na terapia imunossupressora ou nas doenas concomitantes. A infeco crnica em alguns indivduos pode no ter consequncias, tornando-se potencialmente benfica em hospedeiros de zonas endmicas, na proteco de doena futura. Contudo, uma situao inaceitvel em dadores de sangue ou em animais para exportao para zonas no endmicas (Irwin, 2007).

3.3.

Sinais clnicos

O primeiro caso de babesiose canina foi descrito por Hutcheon, na frica do Sul em 1885 (Lobetti, 2004). Os sinais clnicos variam consoante a espcie, idade, estado imunitrio e doenas concomitantes do hospedeiro. Clinicamente, a doena pode classificar-se em forma complicada e no complicada ou pode ser descrita como hiperaguda, aguda, crnica ou subclnica (Gopegui et al., 2007). Apesar de se manifestar em animais de todas as idades, os jovens com menos de um ano de idade so mais susceptveis, podendo ser uma causa significativa e subdiagnosticada de morbilidade e mortalidade em cachorros de colnias reprodutoras de reas endmicas. A apresentao hiperaguda, caracterizada por leso tecidular extensa, rara (Greene, 2006). O perodo de incubao da doena por B. canis de 4-21 dias (Furlanello et al., 2005). Os casos no complicados apresentam sinais clnicos relacionados com hemlise aguda. Pode observar-se febre, depresso, letargia, anorexia, fraqueza, palidez das membranas mucosas, taquipneia, dispneia, taquicardia, pulso hipercintico, linfadenomeglia, esplenomeglia, ictercia, desidratao, choque, vmito, oligria e discolorao da urina devido a hematria, hemoglobinria ou bilirrubinria macroscpicas. As doenas primrias que devem ser diferenciadas da apresentao aguda da babesiose so: outras causas de anemia hemoltica imunomediada (AHIM) e lpus sistmico eritematoso. A forma complicada da babesiose canina est predominantemente relacionada com B. rossi, mas 24

tambm foi descrita em casos de B. canis e infeco por pequenas babsias. Possveis complicaes incluem IRA, coagulopatia, hepatopatia, AHIM, edema pulmonar, hipotenso, hemoconcentrao, pancreatite aguda, reaces leucemides, rabdomilise e alteraes neurolgicas centrais relacionadas com babesiose cerebral ou hipoglicmia. Complicaes raras incluem distrbios gastrointestinais, mialgia, envolvimento cardaco, manifestaes oculares, sinais do tracto respiratrio superior, necrose das extremidades e ascite. A sobreposio de complicaes pode tambm ocorrer (Bourdoiseau, 2006; Greene, 2006; Gopegui et al., 2007). As manifestaes crnicas da infeco esto fracamente caracterizadas, como j foi referido. Os animais infectados com B. vogeli so maioritariamente portadores subclnicos. Manifestaes subclnicas ou de baixo grau so tambm verificadas noutras espcies, mais frequentemente com B. gibsoni. Pode observar-se febre intermitente, letargia, anorexia parcial, perda de condio corporal, membranas mucosas plidas, esplenomeglia, hepatomeglia e linfadenomeglia.

3.4.

Diagnstico

A anomalia hematolgica mais consistentemente verificada nos animais infectados a trombocitopnia, com prevalncia superior dos animais com erliquiose (Greene, 2006). Frequentemente verifica-se anemia, inicialmente ligeira, normoctica e normocrmica, tornando-se depois macroctica, hipocrmica e regenerativa, medida que a doena progride. A reticulocitose proporcional severidade da anemia. Esta ltima, no se correlaciona com o grau de parasitmia. As anomalias leucocitrias so inconsistentes e de pouca sensibilidade nesta doena, sendo mais comum a neutropnia e linfopnia. O teste de Coombs positivo na maioria das vezes e a auto-aglutinao eritrocitria frequente. Nos casos crnicos pode observar-se linfcitos reactivos, indicativos de estimulao antignica (Shaw & Day, 2005). Em trs estudos retrospectivos realizados em Itlia (Furlanello et al., 2005), Espanha (Gopegui et al., 2007) e na Polnia (Zygner et al., 2007), respectivamente com 23, 45 e 248 animais naturalmente infectados com Babesia canis, as alteraes hematolgicas mais frequentes incluram trombocitopnia ligeira a severa (99,5-100%) e anemia normoctica e normocrmica ligeira a moderada (26-74%). As alteraes mais comuns dos parmetros eritrocitrios foram anisocitose (60,5%) e poiquilocitose (25%), sugerindo que a hemlise era imunomediada na maioria dos casos. O aumento do volume plaquetrio mdio ocorreu entre 15,3-67% dos animais, sugerindo resposta da medula ssea, com libertao de plaquetas

25

imaturas. A alterao do leucograma observada com maior frequncia foi a neutropnia, numa percentagem de 36,3-74%. Nos estudos espanhol e italiano, foram tambm analisados outros parmetros de hemostase. As alteraes observaram-se com frequncia no estudo espanhol e incluram prolongamento do tempo de protrombina (TP), do TTPA e do tempo de trombina (TT) em 20% dos animais, e fibrinlise (aumento do dmero-D) em 49%. Diagnosticou-se CID em 20% dos ces. No estudo italiano o TTPA estava significativamente elevado apenas num caso e, em 17% dos animais, verificou-se aumento dos PDFs e do dmero-D, testes sensveis para o diagnstico de CID. As alteraes bioqumicas relacionaram-se com a forma e severidade da doena e com o grau de hipxia. Verificou-se elevao da ALT, AST e FAS, hiperbilirrubinmia, hipoproteinmia, hipoalbuminmia, hipocalimia, hiperclormia, acidose metablica, diminuio do ferro total e da capacidade total de fixao do ferro. A hiperfibrinogenmia foi verificada em 74-100% dos animais. Adicionalmente, no estudo italiano, foi verificada -hiperglobulinmia, sugerindo uma resposta das IgM, IgA e/ou complemento estimulao antignica. O aumento da ureia srica, mantendo-se a creatinina dentro dos valores normais, foi verificado em 35-47% dos animais. A elevao da ureia deveu-se provavelmente hemlise, com libertao de amnia. Por outro lado, pode ser explicada por um catabolismo muscular aumentado, tendo em conta que se verificou aumento da CK na maioria dos animais, podendo ocorrer leso muscular por B. canis, j descrita na infeco por B. rossi e na babesiose bovina. No estudo retrospectivo em Espanha, foi verificada uma hiperglicmia no severa em 47% dos animais. A hiperglicmia pode ocorrer em doenas hipermetablicas, como a babesiose canina, devido ao aumento da mobilizao da glucose e ao stress, podendo ser marcadamente aumentada devido elevao da secreo de cortisol. A urianlise pode evidenciar bilirrubinria, hemoglobinria, proteinria, cilindros granulares e clulas do epitlio tubular renal, evidenciando leso renal (Greene, 2006). As PFAs protena C reactiva (CRP) e amilide A srica (AAS) tm uma sensibilidade de 100% na infeco por B. canis. Contudo, a sua especificidade muito baixa, limitando o seu uso no diagnstico da infeco. Todavia, a contagem de plaquetas tem tambm 100% de sensibilidade, devendo haver uma suspeita de babesiose acrescida aquando da presena concomitante de alterao destes trs factores (Matijatko et al., 2007). Relativamente aos sinais imagiolgicos, foi realizado na Galiza, um estudo de ultrasonografia abdominal, com 38 animais infectados naturalmente por B. canis. A maioria apresentava leses esplnicas, seguida de anomalias do parnquima renal e, em menor proporo, leses hepticas. As alteraes renais mantiveram-se indetectveis ao exame clnico e nas anlises 26

bioqumicas, demonstrando-se a utilidade da ultrasonografia na deteco precoce de envolvimento renal na babesiose (Fraga, Goicoa, Fraga, Seoane & Barreiro, 2007). O diagnstico definitivo de babesiose assenta na demonstrao dos parasitas em eritrcitos infectados, amplificao de ADN extrado de sangue ou tecidos, ou serologia positiva. Os organismos de forma piriforme ou amebide, singulares ou aos pares e de dimenses entre 2,4-34-5 m so caractersticos da infeco por grandes babsias. As pequenas babsias ocorrem geralmente isoladas, por vezes em ttrada, so mais pleomrficas, podendo ter forma piriforme, redonda ou oval e dimenses entre 0,3-22,5-4 m (Garca, 2006; Kjemtrup et al., 2006; Gopegui et al., 2007). A parasitmia geralmente observada a partir do 6-20 dia, ps-infeco natural (Brando, Hagiwara & Myiashiro, 2003). Os esfregaos sanguneos devem ser corados com derivados do mtodo de Romanowsky, como o corante May-Grnwald/Giemsa, em que se observa o ncleo do parasita corado de vermelho e o citoplasma de azul, encontrando-se maior nmero de eritrcitos parasitados periferia e no final do esfregao. de salientar que alguns dos corantes rpidos disponveis nas clnicas so considerados como inadequados na colorao destes parasitas. possvel obter parasitmias mais elevadas em amostras sanguneas colhidas da extremidade do pavilho auricular ou das unhas, devido ao aumento da rigidez dos eritrcitos e acumulao nos leitos capilares. Adicionalmente, devido diminuio da densidade dos eritrcitos parasitados por grandes babsias, estes tendem a concentrar-se na camada imediatamente abaixo do buffy coat num tubo de hematcrito (HT) (Shaw & Day, 2005). Embora a observao do parasita em esfregaos sanguneos seja considerada desde h muito o mtodo gold standard, o gentipo destes agentes no pode ser determinado pelo seu fentipo, havendo limitaes reconhecidas na sensibilidade e especificidade do mtodo. A parasitmia associada a Babesia spp. frequentemente muito baixa, especialmente com grandes babsias, durante a infeco crnica ou nos portadores assintomticos, passando facilmente despercebida e sendo necessrio um exame completo e cuidado do esfregao (Greene, 2006). A incapacidade de detectar o parasita, em animais com anemia hemoltica ou trombocitopnia, levou a diagnsticos incorrectos em casos documentados, geralmente quando a suspeita clnica de babesiose era fraca. Dada a possibilidade de transmisso horizontal, deve-se sempre certificar se houve histria de mordedura por outro co nas ltimas 4-8 semanas, independentemente da raa (Irwin, 2007). A introduo do diagnstico por PCR mostrou-se eficaz na deteco de casos agudos, podendo existir falsos negativos, na deteco de casos crnicos ou subclnicos de infeco por B. gibsoni, se apenas for realizada uma pesquisa, pois a positividade nestes casos 27

intermitente. A IFI provavelmente o mtodo de diagnstico serolgico mais especfico e utilizado com maior frequncia. A sua principal limitao a incapacidade de diferenciar infeco aguda de crnica, o que tem importncia acrescida nas regies endmicas. Adicionalmente, a IFI pode no ser eficaz em infeces recentes por B. gibsoni, apesar de se mostrar fidedigna em casos crnicos de animais portadores. A combinao de IFI com PCR parece ser assim o mtodo mais promissor de diagnstico, devido s limitaes apontadas (Jefferies et al., 2007a). Em animais muito jovens ou cuja anlise foi realizada no incio da doena, pode verificar-se uma serologia negativa, tornando necessria, em alguns casos, a anlise de uma amostra em perodo de convalescena. A seroconverso verificada sete dias, ps-infeco experimental com B. canis, com ttulos crescentes at ao dia 21 (Brando et al., 2003), mas em casos raros no observada. Embora haja variao entre os mtodos laboratoriais, ttulos nicos de Ac anti-B. canis 80, so geralmente suficientes para o diagnstico. Foi estabelecido um ttulo mnimo de 320 para infeces por B. gibsoni. Em alguns estudos foi considerado um ttulo mnimo de 1280 para aumentar a certeza de infeco (Greene, 2006). A titulao de Ac para o diagnstico de doenas infecciosas apenas faculta uma evidncia indirecta de infeco, podendo ser difcil a interpretao dos resultados devido a reaco cruzada, variaes antignicas entre estirpes/isolados, e variao interlaboratorial. A utilizao de ttulos mnimos para os casos clnicos tambm pode levar a um diagnstico incorrecto, pois nem sempre esto presentes Ac anti-Babesia spp. em ces cuja confirmao da infeco foi realizada por PCR, microscopia ou ambos. Adicionalmente, a titulao de Ac para diagnstico especfico da espcie de Babesia presente num animal infectado deve ser cautelosa, uma vez que o ttulo mais elevado nem sempre se correlaciona com os resultados de microscopia e PCR (Birkenheuer, Levy, Stebbins, Poore & Breitschwerdt, 2003). de salientar que o mtodo de ELISA evidencia resultados muito mais sensveis que a IFI, mas menos especficos, sendo utilizado mais frequentemente em estudos seroepidemiolgicos do que no diagnstico clnico (Greene, 2006). Os achados anatomopatolgicos e histopatolgicos incluem colorao tecidular com hemoglobina ou bilirrubina (Figura 17), hepatoesplenomeglia, linfadenopatia e colorao vermelha escura nos rins. Nos casos mais severos verifica-se edema e hemorragia (Figura 18), principalmente nos pulmes, indicativos de leso vascular e oxigenao tecidular insuficiente. Podem observar-se grandes nmeros de parasitas no bao e nos leitos capilares, especialmente no crebro. Os eritrcitos no parasitados revestem normalmente o endotlio, localizando-se os parasitados no lmen. Nos animais com CID, podem evidenciar-se microtrombos. Nos casos crnicos, a esplenomeglia pode ser a nica alterao verificada (Greene, 2006). 28

Figura 17 Ictercia em co com babesiose (Day, Mackin & Littlewood, 2000)

Figura 18 Hemorragia cerebral disseminada em co com babesiose cerebral por B. rossi (Jacobson, 2006)

3.5.

Teraputica

Os frmacos utilizados no tratamento da babesiose resultam no melhoramento dos sinais clnicos, mas raramente alcanam uma verdadeira esterilizao do agente. At data, poucas so as alteraes nas opes disponveis e eficazes para o tratamento da babesiose. O dipropionato de imidocarb (5-6,6 mg/kg, por via intramuscular (IM) ou SC, repetido 14 dias depois; 7,5 mg/kg, IM, administrao nica) e o aceturato de diminazeno (3,5-5 mg/kg, IM, administrao nica) so os frmacos mais eficazes no tratamento contra as grandes babsias (Greene, 2006). Os efeitos secundrios do imidocarb no so comuns e so consistentes com inibio das colinesterases, observando-se ptialismo transiente, vmito, diarreia, tremores musculares, agitao, taquicardia e dispneia, podendo ser aliviados com a administrao de atropina (0,05 mg/kg, SC) (Shaw & Day, 2005). Pode verificar-se tambm dor no local de injeco (Bourdoiseau, 2006). Adicionalmente, este o frmaco mais utilizado no tratamento da babesiose animal, sendo provvel o desenvolvimento de resistncias (Vial & Gorenflot, 2006). O diminazeno est associado a uma taxa elevada de efeitos secundrios, devido a um reduzido intervalo teraputico, podendo observar-se hepatotoxicidade, dor, inflamao e necrose no local de injeco, hemorragia cerebelar, irritao gastrointestinal e sintomatologia neurolgica, potencialmente irreversvel (Shaw & Day, 2005; Suzuki et al., 2007). de referir que este frmaco foi retirado do mercado europeu por razes de marketing (Vial & Gorenflot, 2006). O aceturato de diminazeno (3,5-5 mg/kg, IM, repetido 24 horas depois) tambm utilizado na teraputica contra pequenas babsias, apesar da sua eficcia ser maior nas grandes babsias (Greene, 2006). O tratamento eficaz das infeces por pequenas babsias tem sido difcil de alcanar. O uso combinado de um macrlido, como a azitromicina (10 mg/kg, PO, a cada vinte e quatro horas 29

(SID), durante 10 dias), com uma hidroxinaftoquinona como a atovaquona (13,3 mg/kg, PO, TID, durante 10 dias), contra a infeco por B. gibsoni, tem demonstrado uma verdadeira eficcia clnica e grande segurana, apesar de haver persistncia de parasitmia baixa em alguns animais, aps o tratamento. Infelizmente, a atovaquona um frmaco consideravelmente dispendioso e foram identificadas possveis resistncias (Jefferies et al., 2007a). A procura de melhores frmacos anti-protozorios levou recentemente investigao de extractos de plantas provenientes de florestas da Indonsia e de frica, bem como ao desenvolvimento de uma abordagem farmacolgica baseada no metabolismo fosfolipdico do parasita (Vial & Gorenflot, 2006). Adicionalmente, foi realizada na ndia uma comparao teraputica entre o diminazeno e o frmaco homeoptico Crotalus horridus 200C (4 comprimidos, PO, a cada seis horas (QID), durante 14 dias), para obviar os efeitos secundrios do primeiro, tendo sido concludo que constitui uma alternativa eficaz no tratamento de casos no complicados de babesiose por B. gibsoni, mas igualmente sem esterilizar completamente a infeco (Chaudhuri & Varshney, 2007). A monitorizao do tratamento pode ser feita por doseamento das PFAs: CRP e AAS. Em infeces por B. canis, a concentrao sangunea destas PFAs diminuiu progressivamente, atingindo valores normais oito dias aps o incio do tratamento. O HT e o nmero de plaquetas atingiram valores normais quatro dias aps o incio do tratamento (Matijatko et al., 2007). Relativamente terapia de suporte, esto indicadas transfuses sanguneas em casos de anemia severa. A deciso deve ser baseada no carcter agudo da doena, nos sinais clnicos, no envolvimento cardaco ou respiratrio e nas anlises hematolgicas com HT 15%. O produto de eleio utilizado na anemia hemoltica o concentrado de eritrcitos. Se for necessria a hidratao dos animais, devem ser utilizados cristalides. Contudo, este procedimento deve ser cauteloso em pacientes anmicos, de modo a evitar uma hemodiluio adicional e a ocorrncia de dispneia. A oxigenoterapia no alivia a hipxia em estados anmicos, mas est indicada na babesiose complicada, aquando do desenvolvimento de edema pulmonar (Shaw & Day, 2005). A utilizao de glucocorticides controversa. Em casos de anemia hemoltica sem resposta ao tratamento etiolgico, podem ser necessrias doses imunossupressoras de corticosterides. Contudo, esta opo pode predispor a outras infeces e tem o potencial de induzir uma recidiva da doena. Por outro lado, a inibio do sistema mononuclear fagocitrio resulta frequentemente em parasitmias mais severas, pouco depois do incio da corticoterapia (Greene, 2006).

30

3.6.

Prognstico

A resposta clnica rpida, aps o tratamento com imidocarb, em infeces agudas por B. canis, comeando os eritrcitos a ser produzidos 12-24 horas depois. Tal como j referido, deve ter-se em conta que os frmacos existentes para o tratamento da babesiose so incapazes de eliminar completamente a doena, na dose recomendada, limitando apenas a mortalidade e a severidade dos sinais clnicos. Os proprietrios devem estar cientes de que os animais sobreviventes podem permanecer infectados subclinicamente, podendo desenvolver a doena no futuro ou servir como fontes pontuais de disseminao da doena numa dada rea (Vial & Gorenflot, 2006). O tratamento numa fase inicial da doena pode evitar o desenvolvimento de uma CID aguda e descompensada (Gopegui et al., 2007). A babesiose por pequenas babsias geralmente mais severa e tem um pior prognstico que inclui choque severo, complicaes renais e hepticas quase sempre constantes e mortalidade mais elevada (Bourdoiseau, 2006). O risco de desenvolvimento de doena severa aumenta nos animais imunodeprimidos, especialmente nos esplenectomizados (Garca, 2006) e nos cachorros. A co-infeco com outros agentes pode levar a imunossupresso (Greene, 2006). Os casos que envolvam CID, IRA ou AHIM podem ser fatais e a mortalidade relacionada com B. gibsoni devida principalmente falta de especificidade teraputica (Suzuki et al., 2007). Relativamente s infeces por T. annae, o risco de um animal infectado se apresentar com azotmia na altura do diagnstico foi estimado em 0,36 e o risco de morte natural ou eutansia, na primeira semana aps o diagnstico, de 0,22. A azotmia foi associada morte com significncia estatstica. Adicionalmente, verificou-se que um animal infectado tinha o dobro da probabilidade de desenvolver insuficincia renal por cada acrscimo de 4 anos de idade (Camacho et al., 2004). Nos casos de babesiose por B. rossi, as complicaes pulmonares e renais, bem como do SNC foram associadas a uma taxa de mortalidade mais elevada: o envolvimento do SNC aumentou o risco de morte em 57 vezes e a disfuno renal, em 5 vezes (Lobetti, 2006).

3.7.

Preveno

A dificuldade em obter frmacos especficos para o tratamento da babesiose torna a preveno deveras importante. O controlo dos vectores o mtodo primrio de preveno da doena, sendo raramente conseguido em reas endmicas. A eficincia do controlo de ixoddeos determina grandemente o risco de infeco individual de candeos mantidos em habitaes (Shaw & Day, 2005).

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A durao da imunidade protectora contra as grandes babsias limitada. Os ttulos de Ac decrescem gradualmente 3-5 meses aps a infeco, verificando-se uma proteco contra infeces homlogas por um perodo de 5-8 meses (Greene, 2006). Existe actualmente no mercado uma vacina contra B. canis, com antignios parasitrios solveis derivados de culturas in vitro de uma nica estirpe, isolada em Frana. Deve ser administrada isoladamente, com excepo das vacinas para a raiva e para a leptospirose, a partir dos cinco meses de idade. Contudo, existe uma variao antignica considervel entre estirpes de B. canis, tornando esta vacina pouco eficaz em infeces heterlogas, o que se verificou em estudos de campo que revelaram 26,4% de eficcia (Schetters, 2005; Bourdoiseau, 2006). A vacinao no previne a infeco, mas parece bloquear muitos dos processos da fisiopatologia da doena, podendo limitar a parasitmia, a reduo do HT e a ocorrncia de esplenomeglia (Greene, 2006). O espectro da imunidade protectora contra B. canis alargou-se utilizando uma vacina bivalente com uma estirpe de B. canis e outra de B. rossi, verificando-se proteco contra sinais clnicos de infeces heterlogas, trs semanas aps a injeco e com uma durao de pelo menos seis meses (Schetters et al., 2006). A diferena antignica entre as trs espcies B. canis, B. vogeli e B. rossi, tem importantes implicaes no desenvolvimento de vacinas. Segundo resultados provisrios de estudos experimentais de imunidade cruzada, a recuperao de infeco por B. canis ou B. vogeli no protege contra B. rossi; B. vogeli no protege contra B. canis; B. rossi parece proteger parcialmente contra B. canis, e animais imunes a B. canis e B. rossi no reagem a B. vogeli (Uilenberg, 2006). O estado de premunio foi reconhecido como importante no controlo dos sinais clnicos da forma mais severa da doena em zonas endmicas. A completa erradicao dos parasitas nos animais infectados destas zonas, atravs de frmacos que esterilizem a infeco, pode tornarse potencialmente desvantajosa. Num estudo experimental com B. canis, o tratamento com imidocarb resultou numa interrupo da estimulao antignica, estabilizao e diminuio precoce dos ttulos de Ac. Os animais mostraram-se susceptveis aps reinfeco com a mesma estirpe, seis meses depois, ao contrrio do grupo no tratado. Foi sugerido que ttulos de Ac 180 no protegem contra reinfeco com a mesma estirpe, ao contrrio de ttulos 320 (Brando et al., 2003). Adicionalmente, pode ser realizada uma quimioprofilaxia para B. canis com imidocarb (4 mg/kg, IM ou SC, administrao nica), permitindo uma proteco de 4-6 semanas, em animais cuja apresentao contra-indica a utilizao de vacina, por exemplo animais com

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histria prvia de babesiose, pois nestes animais verifica-se uma fraca resposta aos Ag vacinais (Bourdoiseau, 2006).

3.8.

Implicaes para a Sade Pblica

A babesiose humana uma doena zoontica emergente, manifestando-se geralmente de forma subclnica e autolimitante em indivduos saudveis e afectando mais severamente indivduos idosos, imunodeprimidos ou esplenectomizados. Na forma severa pode ocorrer doena febril, hematria, anemia hemoltica e insuficincia renal. Contudo, a babesiose canina no contribui para a zoonose, pois as espcies que infectam o Homem so: a) T. microti, observada nos EUA, sendo os roedores os hospedeiros reservatrios; b) B. divergens, mais virulenta e descrita na Europa, sendo os bovinos os hospedeiros reservatrios; c) outras babsias, recentemente identificadas por mtodos moleculares. Os vectores so ixoddeos do gnero Ixodes (Vial & Gorenflot, 2006). Em Portugal, o primeiro caso de babesiose humana foi descrito em 2003 num indivduo esplenectomizado, de 66 anos de idade, que acabou por morrer devido ocorrncia de insuficincia renal. O agente etiolgico implicado foi B. divergens (Centeno-Lima et al., 2003).

4. Erliquioses e anaplasmoses
4.1. Etiologia e epidemiologia

As erliquioses e as anaplasmoses caninas so doenas de distribuio cosmopolita, causadas por bactrias Gram negativas pleomrficas, intracelulares obrigatrias, que residem em vacolos de clulas eucariticas. Devido a uma reestruturao taxonmica baseada em anlises filogenticas, estes cocobacilos pertencem desde o ano de 2001 famlia Anaplasmataceae, ordem Rickettsiales e aos gneros Ehrlichia e Anaplasma, transmitidos por ixoddeos, e ao gnero Neorickettsia, transmitido por tremtodes (Dumler et al., 2001). Vrios so os hospedeiros vertebrados, domsticos e selvagens, potencialmente susceptveis a estas bactrias, incluindo grandes e pequenos ruminantes, equdeos, candeos, feldeos, roedores e humanos. No que concerne aos candeos, so expostas na Tabela 2 as doenas conhecidas, as espcies envolvidas, o tropismo celular, os seus vectores e a distribuio geogrfica.

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Tabela 2 Erliquioses e anaplasmoses caninas, espcies envolvidas, tropismo celular predominante, vectores e distribuio geogrfica (Ndip et al., 2005; Greene, 2006)
Doena Erliquiose Monocitotrpica Canina (EMC) Espcie E. canis Tropismo celular Moncitos Macrfagos Linfcitos (?) Moncitos Macrfagos Neutrfilos Linfcitos Endotlio Moncitos Macrfagos Neutrfilos Neutrfilos Eosinfilos Neutrfilos Eosinfilos (raramente) Plaquetas Vector R. sanguineus D. variabilis A. americanum D. variabilis A. hebraeum (?) Distribuio Europa, sia, Amrica frica EUA

E. chaffeensis

E. ruminantium

frica

Erliquiose Granulocitotrpica Canina (EGC) Anaplasmose Granulocitotrpica Canina (AGC) Anaplasmose Trombocitotrpica Canina (ATC)

E. ewingii

A. phagocytophilum

A. americanum R. sanguineus (?) D. variabilis (?) Ixodes spp. R. sanguineus (?) D. auratus (?)

EUA, Camares Europa, sia Amrica, frica Cosmopolita

A. platys

A espcie E. canis (Figura 19) foi a primeira a ser reconhecida em ces, em 1935 por Donatien e Lestoquard na Algria, e continua a ser a mais estudada devido importncia patognica em regies tropicais e temperadas de quase todo o mundo. Os seus hospedeiros reservatrio so o co, a raposa, o chacal e o coiote. Em Portugal, a seroprevalncia obtida por IFI variou entre 5,25% numa populao de 400 ces com dono da regio do Algarve (Alexandre, 2005), a 50% numa populao de 104 ces do canil municipal de Setbal (Bacellar et al., 1995). Tambm em Setbal, foi verificada uma seroprevalncia de 44,26% numa populao assintomtica de 61 candeos domsticos errantes, nos quais foram colhidos 213 ixoddeos, pertencentes ao gnero Rhipicephalus (Silveira, 1992). Em Espanha, a seroprevalncia variou entre 1,98% nas Ilhas Canrias, a 19,2% em Castilla-Len, de acordo com estudos epidemiolgicos (Aguirre et al., 2004). A maioria dos casos ocorre durante as estaes mais quentes do ano, altura em que o vector mais abundante, embora possam ser relatadas ocorrncias durante todo o ano, devido existncia de infeco persistente, tal como observado num estudo retrospectivo realizado na Grcia, com 19 casos crnicos (Mylonakis et al., 2004). Nos EUA, a bactria E. chaffeensis, agente etiolgico da erliquiose monocitotrpica humana, infecta naturalmente os candeos. O veado de cauda branca (Odocoileus virginianus) serve como hospedeiro reservatrio do agente e possivelmente, ces e outros carnvoros tambm tm este papel. A erliquia E. ruminantium, agente etiolgico da doena de Heartwater em 34

ruminantes, foi detectada em ces saudveis e doentes em frica, mas a sua virulncia, vectores potenciais e classificao definitiva permanecem por averiguar (Greene, 2006). A erliquiose granulocitotrpica canina, causada por E. ewingii tem sido relatada apenas nos EUA. Contudo, foi identificada recentemente por PCR em 2 de 104 ces, um sintomtico e outro assintomtico, nos Camares, em frica (Ndip et al., 2005). O hospedeiro reservatrio nos EUA tambm o veado de cauda branca, semelhana de E. chaffeensis. A anaplasmose granulocitotrpica canina provocada pela espcie A. phagocytophilum (Figura 20), que engloba trs agentes anteriormente designados por E. equi, E. phagocytophila e agente da erliquiose granuloctica humana, transmitida por vrios vectores do gnero Ixodes, o que condiciona a sazonalidade e distribuio geogrfica da infeco. Na Europa, o ixoddeo I. ricinus tem o papel de vector. Na Sucia, a maioria dos casos caninos diagnosticada desde meados do Vero at ao Outono. No continente europeu, os hospedeiros naturais da bactria incluem ovinos e o coro (Capreolus capreolus). Roedores e cervdeos tm o papel de reservatrios, havendo ainda potencial para a distribuio ou disseminao geogrfica por parte de aves migratrias (Stuen, 2007). A espcie A. platys (Figura 21), agente da anaplasmose trombocitotrpica canina ou trombocitopnia cclica infecciosa canina, provavelmente transmitida por um ixoddeo vector, apesar de no ter sido demonstrado conclusivamente o seu modo natural de transmisso. A bactria foi identificada nos ixoddeos R. sanguineus e D. auratus, mas ainda no foi conseguida experimentalmente a sua transmisso nestes vectores. Na Siclia, foi verificada uma prevalncia de 4%, numa amostra de 344 ces testados por PCR. Nenhum foi positivo a A. phagocytophilum (Fuente et al., 2006). Figura 20 Mrula de A. phagocytophilum em neutrfilo. Colorao por Giemsa (Arsenault & Messick, 2005)

Figura 19 Mrula de E. canis em moncito. Colorao por Giemsa (Shaw & Day, 2005)

Figura 21 Mrula de A. platys em plaqueta. Colorao por Giemsa (Greene, 2006)

35

A transmisso transovrica das erliquioses no conhecida nos ixoddeos, parecendo que a infeco ocorre na fase de larva ou ninfa, ao se alimentarem nos hospedeiros vertebrados, verificando-se depois transmisso transtadial. Nos candeos, tambm possvel ocorrer transmisso iatrognica por transfuso sangunea e foi sugerida a possibilidade de transmisso mecnica ou biolgica por outros artrpodes. Na Austrlia, identificou-se por PCR a presena de A. platys em piolhos Heterodoxus spiniger, removidos de cachorros (Brown, Martin, Roberts & Dunstan, 2005). Adicionalmente, foi verificada a presena de A. phagocytophilum em larvas de caros Neotrombicula autumnalis, no norte de Espanha (Solano-Gallego et al., 2006a). Relativamente ao gnero Neorickettsia, foram identificadas experimentalmente em candeos as espcies N. sennetsu, agente da febre Sennetsu em humanos no Japo e Malsia, e N. risticii, agente da erliquiose monocitotrpica equina nos EUA e Canad. Foi tambm verificada infeco natural em ces com uma estirpe atpica desta ltima espcie, nos EUA. Adicionalmente, o co hospedeiro natural da bactria N. helminthoeca, agente da doena do envenenamento por salmo, de importncia patognica nos EUA (Greene, 2006).

4.2.

Fisiopatologia

O tempo mnimo de fixao dos ixoddeos, necessrio para a transmisso dos agentes etiolgicos, atravs das secrees salivares, permanece desconhecido, excepto para a espcie A. phagocytophilum, cujos vectores Ixodes spp. requerem 24-36 horas (Davoust et al., 2003). Durante um perodo de incubao de 1-2 semanas (8-20 dias para E. canis), os organismos multiplicam-se por diviso binria em macrfagos do sistema mononuclear fagocitrio, no caso das espcies monocitotrpicas, em leuccitos, no caso das espcies granulocitotrpicas, ou em plaquetas, no caso da espcie A. platys, resultando em agregados caractersticos denominados mrulas que se disseminam por todo o corpo, aps a ruptura da clula hospedeira. A inibio da fuso entre lisossomas e fagossomas, bem como da apoptose nas clulas hospedeiras, permite a multiplicao e sobrevivncia das bactrias, que tendem a ser mais abundantes em tecidos do sistema mononuclear fagocitrio como a medula ssea, bao, fgado e linfonodos. As mrulas de A. phagocytophilum so tambm frequentes em neutrfilos do sangue perifrico (Greene, 2006). As clulas infectadas podem induzir a ocorrncia de vasculite e subsequente coagulao intravascular (Varela, 2003). A fisiopatologia das infeces por Ehrlichia spp. est relacionada com a evaso aos mecanismos de defesa do hospedeiro e desregulao do sistema imunitrio, resultando em infeces persistentes. Por um lado, verifica-se supresso da imunidade celular e por outro, 36

respostas humorais exageradas. Uma das formas de evaso atravs de variaes nos eptopos imunognicos, por recombinaes genticas repetidas (Hess, English, Hegarty, Brown & Breitschwerdt, 2006). Adicionalmente, estudos in vitro com E. canis revelaram uma inibio da expresso dos receptores da classe II do complexo maior de histocompatibilidade (MHC-II), em clulas mononucleares infectadas. Estes receptores so glicoprotenas membranrias, com funes de apresentao de antignios, interaco com os linfcitos THelper e regulao da funo dos macrfagos (Harrus et al., 2003). Foi tambm verificada uma diminuio do rcio linfocitrio CD4+:CD8+ (THelper:TCitotxicas), com aumento das ltimas e por vezes, diminuio das primeiras (Heeb, Wilkerson, Chun & Ganta, 2003). Por um lado, as clulas CD8+ podem representar uma resposta imunitria protectora, contra a infeco intracelular persistente por E. canis, mas por outro lado, podem mediar a leso tecidular, atravs da eliminao citoltica das clulas infectadas, contribuindo para a patognese da doena (Castro, Machado, Aquino, Alessi & Costa, 2004). Os animais imunocompetentes por vezes eliminam o agente. Caso contrrio, podem permanecer portadores subclnicos para toda a vida ou entrar na fase crnica da infeco. Esta ltima, complicada na sua forma severa pela diminuio da produo de elementos sanguneos na medula ssea, resultando em pancitopnia. Pensa-se que o bao tem um papel importante na patognese e expresso da doena, sequestrando as bactrias durante a fase subclnica da infeco. Os factores que levam ao desenvolvimento da fase crnica da EMC permanecem desconhecidos (Shaw & Day, 2005). Evidncias recentes sugerem que a severidade clnica da EMC pode estar relacionada com a natureza da resposta imunolgica do hospedeiro (TH1 versus TH2) e com o perfil de citoquinas induzido ps-infeco, em estudos experimentais com ces. Aparentemente, a imunidade celular e a secreo de Interfero- (IFN-) desempenham um papel predominante na recuperao e imunidade infeco, verificando-se nveis elevados de IFN- associados a doena ligeira, enquanto que nos animais severamente afectados foram detectados nveis persistentemente elevados de interleucina(IL)-8 e IL-1 (Siarkou, Mylonakis, BourtziHatzopoulou & Koutinas, 2007). A infeco por E. canis resulta na formao de Ac especficos. As IgM e IgA verificam-se 4-7 dias ps-infeco e as IgG aumentam geralmente quinze dias ps-infeco. Contudo, estes Ac tm um papel mnimo na eliminao do agente infeccioso. No se verifica proteco reinfeco em animais com ttulos elevados de Ac anti-E. canis. Adicionalmente, estes podem ter um efeito prejudicial na progresso da doena, devido s suas consequncias imunopatognicas. Existe uma evidncia crescente que suporta o papel de mecanismos hiperimunes na patognese da EMC, incluindo infiltrao plasmocitria extensa da medula 37

ssea e dos rgos parenquimatosos, resultando em vasculite (Castro et al., 2004); ocorrncia de hipergamaglobulinmia policlonal, no correlacionada com os ttulos especficos de Ac anti-E. canis; testes de Coombs e de auto-aglutinao positivos; produo de Ac antiplaquetrios; e formao de complexos imunes circulantes. A ocorrncia de amiloidose AA reactiva, com proteinria e glomerulopatia foi tambm implicada como uma complicao patolgica da infeco crnica por E. canis (Greene, 2006). Adicionalmente, foram verificados Ac antinucleares em 3/18 animais infectados por E. canis, desconhecendo-se se a sua presena tem significado patognico (Smith, Tompkins & Breitschwerdt, 2004). A positividade em testes de Coombs e de auto-aglutinao, indica que a infeco induz a produo de Ac que se ligam membrana eritrocitria, embora ainda no tenha sido determinado se estes Ac so verdadeiros auto-anticorpos, especficos para Ag eritrocitrios (Shaw & Day, 2005). Vrios mecanismos esto envolvidos na patognese da trombocitopnia, que se verifica em todas as fases da doena, incluindo aumento do consumo, devido vasculite (Varela, 2003) e diminuio do tempo de semi-vida, provavelmente como resultado de sequestrao esplnica e destruio imunomediada. Na fase aguda, alm da existncia de Ac anti-plaquetrios, detecta-se tambm uma citoquina srica o factor de inibio da migrao plaquetria (FIMP) produzida pelos linfcitos, quando expostos a moncitos infectados, e ocorrendo em nveis proporcionalmente inversos contagem plaquetria. Na fase crnica, considera-se que o mecanismo responsvel pela trombocitopnia a diminuio de produo, como resultado da hipoplasia da medula ssea (Greene, 2006). A funo plaquetria est diminuda nos animais infectados, em parte devido interferncia dos Ac com glicoprotenas membranrias, inibindo a agregao plaquetria, o que contribui para as hemorragias observadas na EMC, em conjuno com a trombocitopnia (Shaw et al., 2001). As alteraes neuromusculares verificadas nas erliquioses resultam primariamente de meningite ou meningoencefalite, por inflamao e/ou hemorragia, principalmente em infeces por E. canis e estirpes granulocitotrpicas, como E. ewingii e A. phagocytophilum. A disfuno neurolgica ocorre por leso do tecido nervoso perifrico ou central adjacente. A ocorrncia de poliartropatia pode dever-se a hemartrose ou deposio de complexos imunes, resultando em artrite e efuso neutroflica, e verificando-se com maior frequncia nas infeces por estirpes granulocitotrpicas, como E. ewingii e A. phagocytophilum (Shaw & Day, 2005). As leses oculares observadas devem-se a infiltrados inflamatrios linfocticos, monocticos e plasmocticos, hemorragias e vasculite (Komnenou et al., 2007). Pode ainda ocorrer glomerulonefrite e plasmocitose intersticial renal, sendo responsveis pela proteinria em alguns casos. 38

Desconhece-se o mecanismo exacto pelo qual as bactrias A. phagocytophilum causam doena. In vitro, os neutrfilos infectados estimulam a produo de IL-8 e outras citoquinas, que inibem a hematopoiese, resultando posteriormente em mielossupresso. Suspeita-se que o mecanismo responsvel pela ocorrncia de trombocitopnia nos indivduos infectados, se deva a um aumento do consumo plaquetrio por fenmenos de coagulao, tendo sido documentado in vitro um aumento da actividade procoagulante tecidular, por parte de moncitos do sangue perifrico. tambm verificado um aumento do IFN- nos primeiros 810 dias, parecendo ser importante no controlo inicial da bacterimia. Aps este perodo, pensa-se que a imunidade humoral e celular so responsveis pelo controlo da infeco. Relativamente ATC, verificada uma natureza cclica da bacterimia e subsequentes episdios de trombocitopnia com durao de 3-4 dias, ocorrendo com 1-2 semanas de intervalo. No primeiro episdio verificada a maior percentagem de plaquetas infectadas, em comparao com os seguintes, mas os episdios de trombocitopnia so sempre to severos como o primeiro. A trombocitopnia inicial desenvolve-se primariamente como consequncia da leso provocada pela replicao dos organismos, mas os mecanismos imunomediados de remoo plaquetria parecem ser mais importantes durante os episdios subsequentes. A natureza cclica destes episdios diminui com o tempo, resultando em trombocitopnia ligeira com ocorrncia espordica dos organismos nas plaquetas (Greene, 2006).

4.3.

Sinais clnicos

A severidade clnica da EMC muito varivel entre os indivduos devido a vrios factores, como a virulncia da estirpe de E. canis envolvida e a existncia de imunodeficincia ou doenas concomitantes, nomeadamente doenas transmitidas por ixoddeos. Contudo, cada vez mais aceite o conceito de que a severidade se deve primariamente resposta imunitria do hospedeiro e no estirpe envolvida. A importncia da estirpe de E. canis foi recentemente posta em causa relativamente severidade da doena, no se encontrando correlao entre esta e uma estirpe estudada na Grcia, sendo necessrios mais dados de outras estirpes para o estudo do seu papel na patogenicidade da EMC (Siarkou et al., 2007). No existe predileco de idade ou sexo, mas a raa Pastor Alemo parece ser mais susceptvel, manifestando uma doena mais severa e com pior prognstico (Mylonakis et al., 2004). A susceptibilidade verificada pode ser atribuda incapacidade em exibir uma resposta imunitria adequada, tendo sido verificada uma diminuio na resposta imunitria celular a E. canis, em comparao com a raa Beagle, sem diferenas significativas na resposta humoral (Greene, 2006). Os animais jovens parecem ser mais susceptveis doena severa (Shaw et al., 2001). 39

A EMC foi dividida em trs fases de acordo com os sinais clnicos e alteras clnicopatolgicas verificadas em infeces experimentais: aguda, com durao de 2-4 semanas; subclnica, podendo durar meses a anos; e crnica, durando meses. Embora estas fases possam ser utilizadas para inferir alguma utilidade clnica, difcil de estabelecer o incio e durao de cada fase, em infeces naturais. Os sinais na fase aguda podem variar de ligeiros e no especficos, a severos e potencialmente fatais. Incluem frequentemente febre, anorexia, depresso, letargia, ligeira perda de peso e taquipneia, com ou sem tendncias hemorrgicas. Se estas estiverem presentes ocorrem geralmente sob a forma de petquias e/ou equimoses (Figura 22) na pele e membranas mucosas. Ocasionalmente observa-se epistaxis (Figura 23). Pode tambm observar-se linfadenomeglia e esplenomeglia. Sinais menos frequentes incluem vmito, dispneia, corrimento oculonasal seroso a purulento (Shaw & Day, 2005), diarreia, tosse (CFSPH, 2005a), hepatomeglia e perda de plo (Castro et al., 2004). Figura 22 Petquias no abdmen ventral em co com erliquiose monocitotrpica canina (EMC) (Shaw & Day, 2005)

Figura 23 Epistaxis em co com EMC (Alexandre, 2005)

Os sinais clnicos, na forma crnica severa da doena, podem ser semelhantes aos da fase aguda, contudo mais graves. Por exemplo, em 20 animais com EMC, 3/10 animais com a forma no mielossupressiva apresentavam tendncias hemorrgicas e mucosas plidas, enquanto que todos os animais (10/10) com a forma mielossupressiva apresentavam estes mesmos sintomas (Siarkou et al., 2007). Em 19 animais com EMC crnica, todos apresentavam tendncias hemorrgicas, seis deles com epistaxis (Mylonakis et al., 2004). Adicionalmente pode verificar-se emaciao, edema perifrico, especialmente nos membros posteriores e escroto, hipotermia, estomatite ulcerativa, poliria e polidipsia, ictercia e piodermite. possvel a ocorrncia de infeces secundrias, pneumonia intersticial e insuficincia renal durante esta fase. Foram associadas algumas alteraes do foro reprodutivo

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com a forma crnica da EMC, incluindo prolongamento do corrimento sanguneo no estro, infertilidade, aborto e morte neonatal (Shaw & Day, 2005). A nvel ocular as alteraes so verificadas tanto na fase aguda como crnica, podendo ocorrer entre 15-100% dos casos. Em 90 e em 17 casos de EMC com sintomatologia ocular, 33 e 11 animais, respectivamente, apresentavam em exclusivo, este tipo de manifestaes (Leiva, Naranjo & Pea, 2005; Komnenou et al., 2007). Entre as ocorrncias mais frequentes encontra-se a uvete bilateral (75,5%) ou unilateral (24,5%), principalmente anterior (64,5%). Nos casos de uvete (Figura 24) verifica-se hipermia conjuntival e episcleral, edema da crnea com consequente opacidade, miose, blefarospasmo, fotofobia, diminuio da presso intra-ocular, flare aquoso, hifema, hippion, precipitados querticos, hiperpigmentao da ris e sinquias posteriores, podendo ocorrer glaucoma secundrio uvete crnica (Figura 25). As outras alteraes comuns so sinais de doena retinal (Figura 26), como coriorretinite, neurite do nervo ptico com edema do disco ptico, hemorragia, infiltrados perivasculares e descolamento, podendo resultar em cegueira aguda, frequentemente devida a gamopatia monoclonal com sndrome de hiperviscosidade secundrio. tambm verificada conjuntivite, corrimento ocular, petquias e equimoses na conjuntiva ou ris, lceras da crnea, esclerite necrotizante e diminuio da produo de lgrimas. A ocorrncia de uvete foi tambm verificada em casos de ATC, bem como num caso de AGC (Arsenault & Messick, 2005). Figura 26 Exame do fundo do olho. Hemorragia e descolamento exsudativo da retina (Leiva, Naranjo & Pea, 2005)

Figura 24 Uvete anterior unilateral crnica em co com EMC (Komnenou et al., 2007)

Figura 25 Uvete e glaucoma secundrio em co com EMC (Shaw & Day, 2005)

Os sinais neuromusculares observam-se nas fases aguda e crnica, mas so mais frequentes na primeira (Varela, 2003) e so indistintos dos observados na infeco por R. rickettsii. Pode observar-se convulses, estupor, ataxia com disfuno do neurnio motor superior ou inferior, disfuno vestibular aguda central ou perifrica, anisocoria, disfuno cerebelar, tremores de inteno, hiperestesia generalizada ou localizada, dfices dos nervos cranianos e coma (CFSPH, 2005; Shaw & Day, 2005; Greene, 2006). Foi tambm verificada polimiosite com 41

tetraparsia, hiporreflexia e atrofia muscular. Secundariamente a poliartropatia, pode verificar-se claudicao com locomoo rgida, edema e dor articulares, bem como relutncia ao se levantar. Nas infeces por E. chaffeensis, E. ewingii, A. phagocytophilum e A. platys, observa-se geralmente um quadro clnico mais ligeiro, do que o observado nas infeces por E. canis. At data no foi documentada em candeos infeco crnica clnica por A. phagocytophilum. Relativamente a este agente, no foi verificado at ao momento predisposio de sexo nem raa, mas a idade pode ser um factor susceptvel. Em estudos realizados na Sucia e EUA, um tero dos animais tinha mais de nove anos, e 56% dos animais tinham mais de 8 anos, respectivamente. Nestes animais no se verificaram tendncias hemorrgicas, ao contrrio de alguns casos de E. canis e A. platys (Greene, 2006).

4.4.

Diagnstico

A trombocitopnia, com ou sem presena de megatrombcitos, a alterao hematolgica mais consistente nas erliquioses. Na infeco por E. canis, foi verificada em 82% dos casos e em todas as fases. Outras alteraes durante a fase aguda incluem anemia (82%), geralmente no regenerativa, leucopnia ligeira em 32% dos animais, dos quais 20% apresentam neutropnia, e monocitose absoluta com moncitos reactivos (Shaw & Day, 2005). Na fase subclnica, geralmente s ocorre trombocitopnia, mas pode verificar-se uma diminuio ligeira do HT e da contagem leucocitria, bem como hipergamaglobulinmia (Varela, 2003). Na AGC no se verifica neutropnia, mas sim leucopnia e eosinopnia. Na ATC as contagens plaquetrias so geralmente inferiores a 20103/L e pode ocorrer ligeira anemia normoctica e normocrmica (Greene, 2006). Na fase crnica severa da EMC pode ainda ocorrer pancitopnia (18%). Num estudo entre a forma no mielossupressiva e mielossupressiva de EMC, observou-se eosinopnia (70%), linfopnia (50%) e monocitopnia (80%) no primeiro grupo, e eosinopnia (100%), linfopnia (80%) e neutropnia (80%) no segundo grupo (Siarkou et al., 2007). A anlise do mielograma pode revelar hipoplasia das linhas eritride, mielide e megacarioctica, frequentemente com infiltrao plasmoctica. Nos casos agudos verifica-se geralmente uma medula hipercelular (Mylonakis et al., 2004). Em alguns animais com EMC crnica foi tambm observada linfocitose granular (consistindo em grandes linfcitos TCitotxicos ou clulas Natural Killer), podendo ser confundida com leucemia linfoctica bem diferenciada (Heeb et al., 2003). Relativamente s alteraes nas protenas sricas, verifica-se hiperproteinmia (21-33%) ou hipoproteinmia (16-40%), hiperglobulinmia (15-39%) e hipoalbuminmia (43-75%). Na 42

infeco crnica por E. canis ocorre geralmente uma gamopatia policlonal, mas ocasionalmente pode observar-se gamopatia monoclonal. Esta ltima, em associao com plasmocitose severa da medula ssea, pode levar a um diagnstico errado de mieloma plasmoctico. Outras alteraes incluem aumento da ALT (43-72%), da FAS (31-35%), da ureia (38%) e da creatinina (11-28%) sricas, proteinria sem sedimento activo (31,5-59%), consistindo principalmente em albumina, aumento do rcio protena/creatinina urinrio e hematria (Mylonakis et al., 2004; Greene, 2006; Siarkou et al., 2007). Pode verificar-se um aumento do tempo de coagulao, mesmo em animais com contagens plaquetrias normais, e um padro pulmonar intersticial ligeiro a marcado, consistente com pneumonia intersticial. A anlise do LCR em animais com sintomatologia neurolgica pode revelar aumento da fraco proteica e pleocitose, predominantemente linfoctica, semelhante verificada em infeces virais. A identificao microscpica de mrulas, em esfregaos de sangue perifrico, uma das formas de diagnstico destas doenas. Existem trs formas intracitoplasmticas descritas: corpo inicial, corpo elementar e mrula, aparecendo como incluses basfilas, observveis com corantes derivados do mtodo Romanowsky (CFSPH, 2005a). Estas incluses podem ser confundidas com plaquetas, grnulos linfocticos azurfilos, corpos linfoglandulares e material nuclear fagocitado. Adicionalmente, as mrulas encontram-se geralmente em nmero muito pequeno e so transitrias, tendo sido verificadas em apenas 4% dos casos com E. canis. Assim, este mtodo de diagnstico difcil, podendo contudo ser optimizado se forem realizados esfregaos do buffy coat ou de sangue colhido dos capilares perifricos do pavilho auricular. possvel observar-se mrulas em punes aspirativas de linfonodos, bao, pulmo, lquido sinovial e raramente, no LCR (Shaw & Day, 2005). Foram detectadas vrias mrulas de E. canis em moncitos maduros e monoblastos, em punes de medula ssea, 15 dias aps infeco experimental, em contraste com raras mrulas presentes no sangue perifrico, denunciando uma maior sensibilidade neste tipo de amostra (Moreira, Machado & Passos, 2005). Devido s limitaes da microscopia ptica, o diagnstico de erliquiose geralmente baseado em resultados positivos de IFI. Este mtodo pode detectar Ac a partir dos sete dias psinfeco. Contudo, alguns animais tornam-se seropositivos apenas aos 28 dias ps-infeco. Assim, uma amostra colhida na fase aguda da infeco pode originar um resultado negativo, sendo recomendado proceder anlise de um ttulo de convalescena 2-3 semanas depois (Greene, 2006), demonstrando-se infeco activa se houver aumento igual ou superior a quatro vezes o valor do primeiro ttulo, e/ou realizar o serodiagnstico para outros agentes infecciosos, uma vez que so frequentes as infeces concomitantes. Pode ainda verificar-se 43

falsos negativos em casos agudos, quando o ttulo de Ac to elevado que provoca uma obstruo normal formao dos complexos Ac-Ag, ocorrncia conhecida como efeito przona, tendo sido verificado num caso de AGC (Arsenault & Messick, 2005). Na fase terminal da doena ou em animais severamente pancitopnicos, os ttulos de Ac podem diminuir drasticamente, tendo sido verificado em 1/19 casos de EMC crnica mielossupressiva (Mylonakis et al., 2004). A obteno de resultados serolgicos positivos sugere infeco, mas no confirma necessariamente a doena activa, uma vez que se verificam ttulos persistentes de Ac aps o tratamento ou potencial recuperao, o que de especial relevncia em regies endmicas. Devido s diferentes metodologias laboratoriais, no existe consenso quanto ao ttulo mnimo de Ac que evidencie infeco/exposio, considerando-se geralmente um ttulo 40 ou 80 (Shaw & Day, 2005). Em animais no tratados, verifica-se um pico de Ac anti-E. canis aos 80 dias ps-infeco. Geralmente, 3-9 meses aps tratamento eficaz, verificada seronegatividade, embora alguns ces mantenham ttulos persistentes e estveis durante anos. de salientar que o ttulo de Ac no se correlaciona com a durao da infeco, ou com a severidade da doena (Neer, Breitschwerdt, Greene & Lappin, 2002). Com base em anlises de Western Blot, ttulos baixos obtidos por IFI no so diagnstico, podendo representar exposio a outros agentes infecciosos, uma vez que se verificam reaces cruzadas entre as vrias espcies de Ehrlichia spp.. Adicionalmente, animais com infeco por E. canis podem ser positivos a Ag de A. phagocytophilum, mas o contrrio apenas se verificou em metade dos animais e nas amostras de convalescena, num estudo na Sucia. Animais infectados por A. platys podem ser seropositivos a Ag de A. phagocytophilum (Greene, 2006), e Ag de E. canis, facto verificado em 4/13 animais (Otranto et al., 2008). Praticamente no existe reaco cruzada entre E. canis e R. rickettsii. O mtodo de ELISA, com a utilizao das primeiras glicoprotenas recombinantes (gp36 e gp19) a induzirem resposta de Ac e especficas para E. canis, evidencia resultados altamente especficos e mais sensveis, em comparao com IFI, na deteco de baixos ttulos de Ac produzidos durante a fase aguda inicial da doena, surgindo assim como uma poderosa ferramenta de diagnstico (Crdenas et al., 2007). Os testes rpidos de diagnstico baseados em ELISA, disponveis para utilizao in situ nas clnicas, apresentam elevada especificidade, variando entre 0,98-1,00, conforme o teste utilizado. Contudo, a sensibilidade baixa em animais com baixo ttulo de Ac, mas elevada (entre 0,91-1,00) em amostras cuja IFI revelou ttulos 320 (Harrus, Alleman, Bark, Mahan & Waner, 2002). O mtodo de Western Blot tem sido utilizado apenas em investigao, mas no futuro pode adquirir importncia na clnica, evidenciando Ac anti-E. canis a partir dos 2-8 dias ps44

exposio e apresentando elevada sensibilidade e especificidade. Contudo, a tcnica laboriosa e demorada. Os resultados com E. canis so semelhantes aos obtidos por ELISA, sendo este ltimo mtodo mais adaptvel ao diagnstico clnico (Crdenas et al., 2007). A anlise por PCR, de elevada especificidade, revelou resultados positivos a partir dos 4-10 dias ps-exposio, antes da ocorrncia de seroconverso, em estudos experimentais. Num estudo realizado com quatro animais, infectados experimentalmente com E. canis, no houve diferenas entre a sensibilidade de deteco do agente na fase aguda em amostras de sangue ou puno esplnica guiada por ultrasonografia. Contudo, as amostras esplnicas revelaram-se mais sensveis na deteco da infeco subclnica ou crnica e na avaliao da resposta ao tratamento, do que as amostras sanguneas ou de medula ssea (Harrus et al., 2004). Em infeces localizadas, pode tambm ser mais benfico recolher amostras de lquido sinovial, LCR ou humor aquoso. A anlise de punes de medula ssea por PCR, revelou positividade em 10/10 animais com EMC no mielossupressiva e em 5/10 (Siarkou et al., 2007) e 5/19 animais com EMC mielossupressiva, parecendo ser menos sensvel nestes casos (Mylonakis et al., 2004). Tal como nas infeces por Rickettsia spp., a cultura destes agentes no utilizada como meio de diagnstico na prtica clnica. As leses macroscpicas post mortem de EMC incluem petquias e equimoses nas superfcies serosas e mucosas da maioria dos rgos. Durante a fase aguda, observa-se frequentemente linfadenomeglia com discolorao acastanhada ou amarelada, esplenomeglia com hipertrofia da polpa branca e hepatomeglia. A emaciao verificada nos casos crnicos. A medula ssea apresenta uma colorao vermelha, na fase aguda, e plida, na fase crnica, devido a discolorao lipdica. Pode ainda verificar-se edema dos membros, ascite e hidropericrdio (Castro et al., 2004; CFSPH, 2005a). Em quase todos os animais verificam-se leses das meninges, apesar de poucos demonstrarem sinais clnicos de meningite. Um dos achados histopatolgicos mais caractersticos a ocorrncia de um infiltrado plasmoctico e linfohistioctico perivascular em numerosos rgos, incluindo os pulmes, crebro, meninges, rins, linfonodos, medula ssea, bao e por vezes, pele e mucosas, resultando em leses de vasculite. Esta infiltrao parece aumentar nos casos crnicos. Em animais infectados experimentalmente, verificou-se adicionalmente glomerulonefrite crnica e vasculite, caracterizada por infiltrao mononuclear intersticial, bem como esteatose heptica e congesto dos sinusides, igualmente com infiltrao mononuclear. As bactrias responsveis por estas doenas so difceis de detectar histologicamente, devido aos mtodos de fixao e colorao (Castro et al., 2004).

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 ainda de salientar que, em animais com infeces consideradas oportunistas, o diagnstico de erliquiose deve ser sempre considerado na avaliao do estado de imunocompetncia, devido s possveis alteraes do sistema imunitrio (Greene, 2006).

4.5.

Teraputica

Os frmacos de eleio para as erliquioses caninas so as tetraciclinas, tal como nas infeces por Rickettsia spp.. Se a resposta s tetraciclinas for baixa, a probabilidade de existir doenas concomitantes elevada. A doxiciclina (10 mg/kg, PO, SID a BID, durante 28 dias) e a minociclina (10 mg/kg, PO, BID, durante 28 dias) tm sido utilizadas com maior frequncia do que a tetraciclina (22 mg/kg, PO, TID, durante 28 dias) ou a oxitetraciclina (25 mg/kg, PO, TID, durante 28 dias), devido ao facto de serem lipossolveis, permitindo uma boa capacidade de penetrao intracelular. Adicionalmente, como j foi referido, no so afectadas nem afectam a excreo renal. Em casos que a administrao por via oral esteja contra-indicada, como por exemplo, na existncia de sintomatologia gastrointestinal ou neurolgica, a doxiciclina, minociclina ou oxitetraciclina podem ser administradas por via endovenosa. Esta ltima pode tambm ser administrada por via intramuscular, utilizando um composto de longa aco (Greene, 2006). Contudo, a administrao endovenosa de tetraciclinas frequentemente associada a tromboflebite, especialmente quando as formas lipossolveis esto envolvidas. Adicionalmente, a minociclina endovenosa deve ser administrada de forma lenta, pois observou-se hipotenso, choque e urticria em ces que receberam doses rpidas do frmaco. Foi tambm relatada a ocorrncia de anemia e aumento da actividade da ALT, com doses endovenosas de minociclina a 10-20 mg/kg, SID, durante um ms. ainda de salientar que a administrao intramuscular de tetraciclinas dolorosa e irritante (Allen, Dowling, Smith, Pasloske & Woods, 2004). A utilizao de cloranfenicol (15-25 mg/kg, PO, TID, durante 28 dias) recomendada em casos de infeces persistentes, aps tentativa fracassada de teraputica com tetraciclinas (Greene, 2006). Contudo, devido aos riscos para a sade pblica associados utilizao de cloranfenicol, cuja exposio pode aumentar o risco de desenvolvimento de anemia aplsica fatal, e interferncia directa na sntese do heme e na produo de medula ssea, deve evitar-se sempre que possvel a sua utilizao em animais anmicos ou pancitopnicos (Tennant, 2005). Ao contrrio da eficcia verificada em Rickettsia spp., o tratamento com quinolonas no eficaz para infeces com E. canis nem E. chaffeensis, devido a resistncia natural a estes frmacos (Maurin, Abergel & Raoult, 2001). Contudo, a espcie A. phagocytophilum revelou susceptibilidade in vitro s quinolonas, apesar de menor que a verificada com 46

doxiciclina e rifampicina (Branger, Rolain & Raoult, 2004). O tratamento com dipropionato de imidocarb, por vezes utilizado na EMC, no eficaz na eliminao do agente (Eddlestone et al., 2006). A recomendao da durao do tratamento para infeces por E. canis de 28 dias (Neer et al., 2002). Contudo, na EGC, AGC e ATC, o tratamento eficaz com intervalos mais curtos, sendo recomendada uma durao de 10 dias para a doxiciclina e minociclina, e de 14-21 dias para a tetraciclina e o cloranfenicol (Greene, 2006). Recentemente, foi realizado um estudo com infeco experimental, para avaliar a eficcia da doxiciclina na eliminao da infeco subclnica e crnica por E. canis, devido a relatos anteriores de possvel ineficcia, com o esquema teraputico actualmente recomendado. Foi verificada a recuperao da trombocitopnia e eliminao do agente no sangue, medula ssea, bao, fgado e pulmes de todos os nove animais tratados, atravs da avaliao de resultados obtidos por PCR (Eddlestone et al., 2007). Paralelamente, foi realizado outro estudo com quatro animais infectados por ixoddeos e tratados na fase subclnica tambm com doxiciclina, mas apenas durante duas semanas. Aps o tratamento todos os animais permaneceram PCR positivos em amostras do buffy coat, sendo igualmente capazes de infectar ninfas de R. sanguineus, infeco que permaneceu na fase adulta dos ixoddeos (Schaefer et al., 2007). Adicionalmente, foi sugerida a reduo da durao do tratamento para 16 dias, na fase aguda da infeco, uma vez que no foi detectado ADN de E. canis em nenhum dos quatro animais experimentalmente infectados, aps este perodo de tratamento. Os argumentos para reduo da durao do tratamento incluem diminuio dos custos, da probabilidade de efeitos secundrios e do risco de resistncia ao antibitico (Harrus et. al, 2004). Contudo, a dificuldade de distino clnica entre infeco aguda e crnica em infeces naturais, pode tornar esta sugesto difcil de seguir. Em animais desidratados deve realizar-se fluidoterapia e nos animais severamente anmicos, importante proceder-se a transfuso sangunea. A utilizao de glucocorticides em doses imunossupressoras, como prednisolona a 2 mg/kg, durante 2-7 dias pode ser benfica no perodo inicial do tratamento, em presena de trombocitopnia severa, devido ao carcter parcialmente imunomediado que esta adquire. A corticoterapia pode ser tambm benfica no maneio de outras condies imunomediadas que ocorrem na erliquiose, como a poliartrite, vasculite, meningite e complicaes oculares. A monitorizao da resposta ao tratamento nas erliquioses importante, devido possibilidade de infeco persistente. A resoluo da trombocitopnia o acontecimento mais rpido, podendo ocorrer entre 7-10 dias ps-tratamento. Geralmente, a contagem plaquetria atinge valores normais aos 14 dias. Estes valores devem ser reavaliados 1-3 meses aps o fim 47

do tratamento. Em alguns casos, a trombocitopnia pode persistir por mais tempo, demorando meses a um ano a resolver (Heeb et al., 2003). A hiperglobulinmia pode levar 6-12 meses a resolver (Greene, 2006). Nos animais cujos sinais clnicos e laboratoriais foram resolvidos, com permanncia de elevados ttulos de Ac aps o tratamento, pode ser realizada uma anlise por PCR, para distinguir entre animais tratados e com infeco persistente. Neste caso a amostra deve ser colhida duas semanas aps o trmino da antibioterapia. Devido possibilidade de sequestrao no bao, mais fidedigno submeter uma amostra de puno esplnica, como j referido no ponto anterior. Todavia, h a possibilidade de resultados positivos em amostras esplnicas se deverem a ADN de organismos no viveis e por isso, no representarem infeco activa (Neer et al., 2002). O tratamento de animais seropositivos assintomticos controverso. Por um lado, estes podem servir de reservatrio para o agente etiolgico e h a possibilidade de progredirem para a fase crnica da doena. Por outro lado, o tratamento indiscriminado destes animais pode resultar teoricamente em desenvolvimento de resistncias s tetraciclinas, embora esta resistncia ainda no tenha sido relatada.

4.6.

Prognstico

Na maioria dos animais com EMC, em fase aguda ou numa fase crnica ligeira, ocorre geralmente uma recuperao clnica notvel entre 24-48 horas, aps o tratamento com tetraciclinas. Quanto mais cedo iniciado o tratamento, mais favorvel o prognstico e recuperao. Nos animais com sintomatologia neurolgica o tratamento pode ser menos eficaz, sendo possvel uma recuperao mais demorada e a ocorrncia de alteraes neurolgicas irreversveis (CFSPH, 2005a). A resposta ao tratamento das alteraes oculares, verificadas em casos de EMC, boa em 55,5-85,3% dos casos (Leiva et al., 2005; Komnenou et al., 2007). O prognstico na forma crnica e severa da doena grave, podendo ser difcil resolver alteraes inflamatrias multi-sistmicas ou mielossupresso. A morte pode ocorrer devido a infeces secundrias, hemorragias incontrolveis, ou ambas. Assim, imprescindvel identificar a doena antes que os animais entrem nesta fase. Num estudo retrospectivo de EMC crnica mielossupressiva, todos os 10 animais aos quais foi instituda antibioterapia e terapia de suporte, acabaram por morrer. Na experincia destes autores, as raas pequenas na Grcia tm um prognstico a longo prazo superior, em comparao com raas grandes, quando se apresentam com sinais clnicos e hematolgicos idnticos (Mylonakis et al., 2004). 48

Nos animais cronicamente afectados, com pancitopnia severa ou anemia aplsica, a regenerao da medula ssea pode durar at 120 dias aps o tratamento (Breitschwerdt, 2007a). Recentemente, foi avaliada a presena de indicadores de prognstico na EMC, em 40 animais. Nos animais que sucumbiram doena, verificou-se uma prevalncia significativamente maior de fraqueza, mucosas plidas, tendncias hemorrgicas, petquias e equimoses, em comparao com os sobreviventes. Os valores do HT, contagem leucocitria e plaquetria, foram significativamente mais baixos no primeiro grupo, considerando-se a pancitopnia pronunciada (leuccitos < 4103/L, HT < 25% e plaquetas < 50103/L) como um factor de risco para a mortalidade. Foi verificada uma probabilidade de 100% de mortalidade nos casos em que se verificou leucopnia severa (leuccitos < 0,93103/L), anemia severa (HT < 11,5%), TTPA > 18,25 segundos, ou hipocalimia com valores de potssio inferiores a 3,65 mmol/L (Shipov, Klement, Reuveni-Tager, Waner & Harrus, 2008). Relativamente EGC e AGC, nunca foram relatadas mortes em candeos. Na AGC, o potencial dos candeos permanecerem portadores crnicos assintomticos, quando no tratados, foi verificado experimentalmente, havendo possibilidade de recrudescncia da infeco latente e de transmisso do agente. desconhecido se este estado se verifica em animais tratados (Greene, 2006).

4.7.

Preveno

Os meios primrios de preveno consistem na quimioterapia, quimioprofilaxia e controlo de vectores, no existindo vacina disponvel at data. A recuperao da doena no se equaciona com o desenvolvimento de imunidade permanente, aps a eliminao teraputica de E. canis, podendo ocorrer nova infeco. Contudo, verificou-se experimentalmente o desenvolvimento de imunidade parcial, com atenuao da sintomatologia aps reinfeco com estirpes homlogas, mas no com estirpes heterlogas. Nas infeces por A. phagocytophilum parece tambm verificar-se susceptibilidade reinfeco (Greene, 2006). Num estudo efectuado em frica, compreendendo duas reas endmicas de erliquiose por E. canis, foi aplicado mensalmente o acaricida fipronil a 10% sob a forma de uno punctiforme (spot on), durante um ano em candeos residentes em dois canis, previamente seronegativos a E. canis, com provenincia de reas no endmicas. Durante o tratamento, verificou-se uma seroprevalncia significativamente reduzida nestes animais (2,7-5,5%), devido eliminao do vector R. sanguineus, e foi calculada uma taxa de proteco de 96,4%, no tendo sido observada doena clnica. Nos animais no tratados de outros canis e casas particulares a 49

seroprevalncia registada variou entre 21,7% e 100%. Os canis em que no houve controlo de vectores foram os locais com maior seroprevalncia registada (100%), tendo sido verificado, no ano anterior ao estudo, uma mortalidade associada a EMC de 44,4-75%. Durante o estudo, a morbilidade nestes canis, presumivelmente associada doena foi de 22,2-30,8% (Davoust et al., 2003). Noutro estudo, a aplicao de uma uno punctiforme de permetrina 50%/ imidaclopride 10%, durante sete meses em animais residentes em dois canis de uma rea endmica do sul da Itlia, previamente negativos a E. canis, por meio de avaliao serolgica e por PCR, revelouse igualmente eficaz na preveno da doena, revelando uma taxa de proteco entre 95,57100%. A incidncia da seropositividade ao agente variou entre 0-1,13% nos animais tratados, em comparao com 13,08-13,40% nos animais controlo (Otranto et al., 2008). A utilizao de doxiciclina (3 mg/kg, PO, SID) ou tetraciclina (8 mg/kg, PO, SID) em animais alojados em canis, como frmaco profilctico contra E. canis, foi validada como eficaz. Contudo, como j foi referido, o seu uso indiscriminado em todos os animais pode resultar em resistncia, aumentando o risco para a sade pblica (Davoust, Keundjian, Rous, Maurizi & Parzy, 2005). Para evitar esta situao deve proceder-se a um programa de controlo de vectores, associado a serodiagnstico por IFI, para identificar os animais previamente expostos. De seguida deve proceder-se ao tratamento dos animais infectados e, nos animais recm-chegados, realizar IFI, profilaxia acaricida e isolamento, at que se conheam os resultados. Se estas medidas forem tomadas, possvel inibir o ciclo da infeco por E. canis, uma vez que no ocorre transmisso transovrica em R. sanguineus. Este vector tem um papel importante na manuteno da infeco em canis, pois alimenta-se preferencialmente em candeos em todas as fases biolgicas e endoflico (Greene, 2006).

4.8.

Implicaes para a Sade Pblica

Existem vrias espcies de Ehrlichia e Anaplasma com potencial zoontico. O primeiro caso de erliquiose humana na Europa foi documentado em Portugal, por Morais, no ano de 1991. A erliquiose monocitotrpica humana provocada por E. chaffeensis, e ocorre nos EUA, tendo sido tambm relatada em frica, Amrica do Sul, sia, Mxico e Europa (WHO, 2004). Esta espcie causa doena aguda com sintomas de febre, dores de cabea, mal-estar e tambm mialgia, nusea e anorexia. Embora os reservatrios silvticos sejam mais importantes, o co pode servir como portador assintomtico em regies endmicas, podendo transportar os ixoddeos infectantes para a proximidade dos humanos (Shaw & Day, 2005).

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Na Venezuela, foi isolada uma estirpe de E. canis em 6 de 20 humanos com sintomas compatveis com erliquiose monocitotrpica humana, bem como em indivduos assintomticos (Perez, Bodor, Zhang, Xiong & Rikihisa, 2006), na populao canina local e em ixoddeos R. sanguineus, sugerindo-se assim que a espcie canina poder constituir reservatrio para a infeco humana, sendo o ixoddeo R. sanguineus o vector (Unver, Perez, Orellana, Huang & Rikihisa, 2001). Esta mesma estirpe foi identificada na Grcia, em 100% de 20 ces com sintomatologia de EMC, demonstrando a sua presena na Europa. Foi ainda identificada no Brasil, Tailndia e Turquia. Nesta ltima localizao, a estirpe era 100% idntica a uma estirpe ovina, evidenciando um aumento dos hospedeiros potenciais para E. canis (Siarkou et al., 2007). O agente da erliquiose granulocitotrpica humana E. ewingii, identificado nos EUA e principalmente em pessoas do sexo masculino e imunodeprimidas, no tendo sido documentadas mortes at data. A. phagocytophilum a espcie responsvel pela anaplasmose granulocitotrpica humana, identificada em pacientes dos EUA, Europa (Shaw & Day, 2005) e do Mdio Oriente (WHO, 2004), estando associada a mortalidade apenas em casos complicados por infeces oportunistas. Estas espcies induzem infeces de menor severidade do que a espcie monocitotrpica, desconhecendo-se o potencial dos candeos constiturem um risco zoontico (Greene, 2006). Estes podem agir directamente como sentinelas para a infeco nos humanos, nomeadamente no caso da infeco por A. phagocytophilum, cujos vectores infectam um largo espectro de hospedeiros (Shaw et al., 2001). N. sennetsu a bactria responsvel pela febre Sennetsu, doena muito rara e geralmente benigna, com ocorrncia no Japo e Malsia (WHO, 2004).

5. Estudos de prevalncia e perigos potenciais em co-infeces

Considera-se necessrio referenciar de seguida alguns estudos europeus, especialmente de pases mediterrnicos, nos quais se avaliou a prevalncia de infeco transmitida por vrios vectores, de modo a conhecer a situao global, sem dispersar os dados pelos captulos anteriores. Na regio do Algarve, foi verificada a seroprevalncia por IFI em 400 animais, divididos igualmente pelas estaes do ano. Os resultados foram os seguintes: 38,5% para R. conorii; 5,25% para E. canis; e 2,25% para Borrelia burgdorferi. No houve diferenas significativas entre as vrias estaes. Os factores de risco para a seropositividade a R. conorii foram idade superior a dois anos, sexo feminino e pelagem curta. No caso de E. canis, os principais 51

factores de risco foram a aptido caa, a residncia em reas rurais e o passeio em zonas de baldio. Em 55 candeos sintomticos, 51% revelaram seropositividade por IFI a R. conorii, 20% a E. canis e 13% a estes dois agentes em simultneo, ao passo que por PCR, com amostras de buffy coat, 16,3% foram positivos a Rickettsia spp. e 25,4% a E. canis, no se verificando co-infeces entre estes organismos. Todos os 188 ixoddeos recolhidos pertenceram espcie R. sanguineus, observando-se atravs de PCR, uma prevalncia de infeco de 22,2% por Rickettsia spp. e de 2,2% por E. canis (Alexandre, 2005). A seroprevalncia verificada no canil municipal de Setbal, em 104 animais, revelou percentagens de 85,6% para R. conorii, 50% para E. canis, 4,8% para C. burnetii e 26,9% para Rickettsia typhi (Bacellar et al., 1995). Entre 2001 e 2002, foi analisada em Espanha a prevalncia de infeco em 466 ces das regies de Barcelona (n=50), Tarragona (n=116) e Maiorca (n=300), dos quais 206 clinicamente doentes e 260 clinicamente saudveis. Os resultados foram os seguintes: R. conorii (56,4%), Leishmania infantum (38%), Bartonella henselae (16,8%), E. canis (16,7%), A. phagocytophilum (11,5%), Bartonella vinsonii berkhoffii (1,07%), Dirofilaria immitis (0,6%) e B. burgdorferi (0,6%). Utilizou-se IFI para a pesquisa de Ac de todos os agentes, excepo de L. infantum, em que se utilizou o mtodo de ELISA para pesquisa de Ac, e de D. immitis e B. burgdorferi, em que se utilizou ELISA rpido para a pesquisa de Ag e Ac, respectivamente. Apenas 16,3% dos animais foram negativos a todos os testes de diagnstico. A deteco de Ac anti-R. conorii foi associada com seropositividade a E. canis e A. phagocytophilum, com o sexo masculino e com anemia. A deteco de Ac anti-E. canis foi associada com seropositividade a A. phagocytophilum. A seropositividade a esta ltima espcie foi associada com permanncia no exterior. A deteco de Ac de L. infantum foi associada com doena clnica e permanncia no exterior. De resto, no se verificaram associaes estatisticamente significativas entre os sinais clnicos, raa, sexo, altura do ano, estilo de vida e exposio a pulgas ou ixoddeos (Solano-Gallego et al., 2006a). Os dados de trs estudos realizados na Siclia so evidenciados de seguida, na Tabela 3, tendo sido realizadas provas de IFI e PCR, para a pesquisa de vrios agentes etiolgicos transmitidos por ixoddeos. Nestes estudos, no foram discriminados os animais saudveis dos doentes, nem associados factores de risco (Torina & Caracappa, 2006). A infeco simultnea, com mais do que um agente patognico, pode ter implicaes importantes na apresentao clnica, diagnstico, teraputica e prognstico do paciente individual, sendo importante caracterizar estas influncias, de modo a conhecer potenciais coinfeces. Existem indicaes de que ces com elevada exposio a ixoddeos podem ser sujeitos a uma elevada taxa de infeco concomitante com mltiplos agentes, potencialmente 52

zoonticos. Experimentalmente, a infeco concomitante com E. canis e B. canis pode resultar numa potenciao das manifestaes clnicas, levando a variabilidade na apresentao clnica tpica (Kordick et al., 1999). A infeco por agentes transmitidos por ixoddeos pode ainda ser complicada por outras doenas transmitidas por vectores, como leishmaniose ou dirofilariose (Shaw et al., 2001), tendo sido verificada uma diminuio evidente na agregao plaquetria em animais naturalmente co-infectados com L. infantum e E. canis, em comparao com animais infectados apenas por um destes agentes, bem como no grupo de controlo (Cortese et al., 2006).

Tabela 3 Prevalncia de vrios agentes transmitidos por ixoddeos, observada em trs estudos realizados na Siclia, Itlia (Torina & Caracappa, 2006)
Espcie IFI Nmero total de animais 259 565 3 101 3548 2133 32 PCR Casos Prevalncia Nmero total positivos (%) de animais 88 33,98 112 41 7,26 18 0 0 26 25,74 1218 34,33 70 1532 71,82 0 0 155 36 8 Casos positivos 4 5 0 10 14 0 Prevalncia (%) 3,57 27,78 0 6,45 38,89 0

A. phagocytophilum B. canis T. microti C. burnetii E. canis R. conorii R. rickettsii Rickettsia spp. Anaplasma / Ehrlichia Babesia spp.

6. Controlo de vectores
Como foi referido nos captulos anteriores, o controlo de vectores permanece o meio mais eficaz de preveno para estas doenas. Este controlo particularmente fulcral nos casos de movimentao de candeos no expostos, para reas endmicas, ou quando participam em actividades onde a exposio a ixoddeos possa ser elevada (Shaw et al., 2001). De seguida, salientam-se a ocorrncia ao longo do ano e os principais habitats dos ixoddeos existentes em Portugal (Integrated Consortium on Ticks and Tick-borne Diseases, 2008), com maior importncia na transmisso dos agentes patognicos referidos nesta dissertao. O ixoddeo R. sanguineus, conhecido como carraa castanha do co, tem este como hospedeiro primrio, podendo alimentar-se nele durante todas as fases do seu ciclo de vida. Infesta canis e habitaes domsticas com frequncia, e a sua actividade pode verificar-se durante todo o ano, sendo contudo mais intensa desde o fim da Primavera ao incio do Outono, nas zonas temperadas (Dantas-Torres, 2008). 53

A espcie I. ricinus, ixoddeo de trs hospedeiros, conhecido como carraa dos ovinos, encontrada nas pastagens, bosques ou matas. Os estadios de larva e ninfa alimentam-se primariamente em pequenos mamferos e aves, enquanto que os adultos se alimentam em cervdeos e ruminantes domsticos. A sua actividade aumenta na Primavera e no Outono, alargando-se aos Invernos mais hmidos e quentes, podendo a alimentao ocorrer durante perodos extensos do ano (Shaw e Day, 2005). O ixoddeo I. hexagonus, igualmente de trs hospedeiros, encontra-se distribudo por ambientes periurbanos, em abrigos e canis, sendo conhecido como carraa do ourio-cacheiro, que tem o papel de hospedeiro primrio. Esta a segunda espcie encontrada com maior frequncia, em candeos domsticos na Europa. A sua actividade pode verificar-se desde o incio da Primavera ao fim do Outono, mas mais prevalente nos meses de Abril e Maio. O ixoddeo D. reticulatus encontra-se principalmente em reas arborizadas e uma espcie de trs hospedeiros. Os adultos parasitam equdeos, ruminantes e sudeos, quer domsticos, quer silvticos, e os estadios imaturos parasitam roedores, candeos e ocasionalmente, aves, com maior actividade entre meados do Vero ao fim do Outono (Wall & Shearer, 2001). Estes dados servem para enfatizar a necessidade de realizar um controlo contnuo ao longo do ano. Os animais devem ser inspeccionados diariamente para detectar a presena de ixoddeos, particularmente durante a Primavera e Vero. As principais reas de fixao so os pavilhes auriculares, face, pescoo e reas interdigitais. As larvas e ninfas podem ser tambm encontradas ao longo do dorso. Os ixoddeos devem ser removidos com o auxlio de pinas prprias para o efeito e luvas, devendo evitar-se a rotao e esmagamento durante a remoo (Shaw & Day, 2005). de salientar que certas tcnicas de remoo de ixoddeos, como a utilizao de parafina ou fsforos quentes, podem aumentar o risco de infeco, por estimularem a libertao adicional de saliva pelo vector (CFSPH, 2005b). A erradicao destes vectores impossvel na maioria das situaes, devido ao envolvimento de hospedeiros reservatrios no seu ciclo de vida (Shaw et al., 2001). Adicionalmente, as fases do ciclo de vida que ocorrem fora dos hospedeiros, verificam-se com frequncia em localizaes inacessveis, limitando a eficcia do controlo ambiental. Outros problemas associados ao tratamento directo do ambiente, como o desenvolvimento de resistncias e de efeitos nos organismos no-alvo, levaram ao desenvolvimento acrescido de produtos tpicos e sistmicos para aplicao nos animais de companhia. Contudo, o tratamento ambiental pode ser necessrio em caso de infestaes elevadas de R. sanguineus em interiores, devido ao seu comportamento marcadamente endoflico (Dantas-Torres, 2008). Muitos dos produtos mais recentes so altamente especficos para artrpodes, resultando numa maior segurana para os mamferos. Existem vrios no mercado, sendo particularmente valiosos aqueles com eficcia 54

combinada de acaricida e repelente, produzindo efeito antes, ou pouco depois, dos ixoddeos se fixarem (Shaw & Day, 2005). As preparaes tpicas acaricidas encontram-se disponveis sob vrias formas, incluindo unes (spot on e pour on), sprays, coleiras, champs e ps. Os princpios activos mais utilizados so: piretrides como a permetrina, deltametrina e cipermetrina; derivados do fenilpirazol, como o fipronil e o piriprol; amitraz e carbaril. de salientar a possibilidade do desenvolvimento de resistncias a estes frmacos profilcticos, que varia conforme a localizao geogrfica, sendo influenciada pelas ms prticas de utilizao, como a ausncia de rotao de princpios activos e utilizao de doses inferiores s recomendadas. O controlo biolgico pode vir a tornar-se importante a nvel prtico, sendo actualmente conhecidas duas espcies de fungos entomopatognicos, com efeitos nocivos em ninfas e adultos de R. sanguineus (Dantas-Torres, 2008). Num estudo de eficcia comparativa entre uma uno punctiforme de permetrina 50%/ imidaclopride 10% versus fipronil 10%/ (S)-metopreno 12%, em condies naturais de infeco por R. sanguineus, compreendendo 45 ces em Itlia, durante 56 dias, verificaram-se percentagens semelhantes de eficcia nas formas adultas: 87,5-100% versus 88,52-99,89%, respectivamente. Contudo, a eficcia contra as formas imaturas dos ixoddeos foi significativamente maior no primeiro produto: 98,20-99,86%, em comparao com o segundo: 77,40-98,92% (Otranto et al., 2005). Estudos experimentais com R. sanguineus indicam que, apesar dos dois produtos terem boa eficcia acaricida, a soluo de fipronil/(S)metopreno parece ter uma eficcia repelente significativamente inferior da soluo de permetrina/imidaclopride (Young, Arther & Davis, 2003; Hostetler, Dryden, Payne & Smith, 2006). Num estudo multicntrico realizado com 363 animais em Frana, Itlia e Alemanha, para avaliao da eficcia acaricida entre estes dois produtos, em condies naturais de infeco por Rhipicephalus spp. e Ixodes spp., durante 28 dias, observaram-se os seguintes resultados: 86-98% para Rhipicephalus spp. e 91-98% para Ixodes spp., com permetrina/imidaclopride; 81-92% para Rhipicephalus spp. e 69-92% para Ixodes spp., com fipronil (Hellmann, Knoppe, Krieger & Stanneck, 2003). O piriprol, derivado recente do fenilpirazol, em uno punctiforme de 12,5%, tambm se revela eficaz contra a infeco experimental por R. sanguineus, tendo sido verificada uma eficcia acaricida entre 88,71-99,68%, num perodo de 30 dias (Schuele et al., 2008). O novo ectoparasiticida amitraz/metaflumizona a 20mg/kg, em uno punctiforme, revela boa eficcia acaricida, variando entre 86,5-100%, num perodo de 28 dias, em infeco experimental por R. sanguineus. Contudo, o seu efeito residual inferior ao verificado com a formulao de fipronil/(S)-metopreno (Rugg, Hair, Everett, Cunningham & Carter, 2007). A eficcia 55

comparativa entre estes dois produtos foi realizada igualmente em condies naturais de infeco por Rhipicephalus spp. e Ixodes spp., num estudo multicntrico na Alemanha e em Frana, com 181 animais, durante 56 dias, observando-se os seguintes valores de eficcia: 97,3-99,7% para Rhipicephalus spp. e 88,4-96,5% para Ixodes spp., com amitraz/metaflumizona; 76,9-89,2% para Rhipicephalus spp. e 77,6-84,4% para Ixodes spp., com fipronil. de salientar que em 12 de 293 animais tratados com amitraz/metaflumizona, foram observados efeitos adversos como vmito, diarreia, bradicardia, hipotermia, letargia, inapetncia, prurido, pstulas no abdmen, e efeitos relacionados com o local de aplicao (mancha negra na pele, pelagem oleosa, seborreia seca, e odor desagradvel), contudo ligeiros e transitrios (Hellmann et al., 2007). A utilizao de deltametrina a 4% sob a forma de coleira, revela uma eficcia acaricida elevada durante cerca de 5,5 meses, entre 90-100% para R. sanguineus e 95,4-100% para I. ricinus, mas apenas aps a primeira semana de aplicao, devido lenta libertao do princpio activo (Van Den Bos & Curtis, 2002). A deltametrina em forma de champ a 0,07%, revelou igualmente eficcia acaricida elevada, em condies experimentais de infeco por R. sanguineus, variando entre 92,1-100%, durante 18 dias (Franc & Cadiergues, 1999).

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II. Estudo das parasitoses caninas transmitidas por ixoddeos, observadas no Hospital Escolar da FMV UTL, no perodo de Setembro de 2007 a Janeiro de 2008
Este estudo englobou as doenas causadas por Rickettsia spp., Babesia canis, Ehrlichia sp. e Anaplasma platys, pelo que o termo parasitoses foi aqui utilizado sensu lato.

1. Materiais e mtodos
A componente prtica da presente dissertao incide na anlise de uma populao canina, constituda por 28 animais de ambos os sexos (Tabela 4), apresentados consulta durante o perodo de estgio curricular no Hospital Escolar da FMV e cuja pesquisa por IFI (n=26), PCR (n=1) ou microscopia (n=1), evidenciou exposio prvia a um ou mais agentes transmitidos por ixoddeos. De modo a caracterizar esta populao foram recolhidos dados atravs de um inqurito realizado aos proprietrios dos animais (Anexo 3), em conjunto com dados dos registos clnicos, permitindo a obteno de informao relativa s caractersticas do animal, aptido, tipo de alojamento, acesso ao exterior, profilaxia realizada para ectoparasitas e para doenas transmitidas por ixoddeos, doenas concomitantes, exame fsico, exames complementares de diagnstico, teraputica instituda e resposta mesma. A pesquisa dos agentes etiolgicos por IFI foi realizada em um de dois laboratrios externos: o Laboratorio de Anlisis Dr. Echevarne (Echevarne), em Barcelona, Espanha; e o laboratrio DNAtech Investigao Cientfica e Anlises Moleculares, Lda. (DNAtech), em Lisboa, Portugal. No primeiro laboratrio consideram-se os seguintes ttulos de Ac, como limiares de positividade: Babesia canis 20; Ehrlichia sp. 80; Rickettsia spp. 40. No segundo laboratrio os limiares de positividade so: Babesia canis 32; Ehrlichia canis 50; Rickettsia conorii 40. Enquanto que no laboratrio Echevarne so realizadas titulaes adicionais de Ac at certa diluio (80 para B. canis, 320 para Ehrlichia sp. e 640 para Rickettsia spp.), no laboratrio DNAtech apenas realizada uma titulao adicional de Ac anti-R. conorii, em diluio de 1/80. A anlise por PCR foi realizada para Rickettsia sp. no laboratrio DNAtech e a pesquisa por microscopia foi realizada no Laboratrio de Anlises Clnicas da FMV, em esfregao sanguneo.

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Adicionalmente, foram realizadas outras anlises complementares nos laboratrios da FMV, incluindo hemogramas, anlises bioqumicas, urianlises, anlises citolgicas, histopatolgicas e anlises de IFI para Leishmania sp.. Nos dois laboratrios externos referidos no pargrafo anterior foram tambm realizadas anlises de IFI ou PCR para Leishmania sp., bem como provas de coagulao. A anlise de dados foi realizada com base em mtodos de estatstica descritiva (mdia, desvio padro, moda, mediana, frequncia absoluta e frequncia relativa), utilizando o programa Microsoft Excel.

Tabela 4 Identificao, sexo, idade e positividade a agentes transmitidos por ixoddeos, na populao estudada
Nome Amstrong Becas Billy Boni Buguie Evee Filipe Flota Maggie Mara Max Nico Nina Pibe Portus Rex Rufus Sebastio Stromp Susy Tattoo Tusca Vega Willy Yara R Yara V Zarco Zorba Sexo m f m f m f m m f f m m f m m m m m m f m f f m f f m m Idade (anos) 8 10 10 13 1 7 4 10 6 11 5 14 7 10 9 10 4 14 7 7 11 13 9 6 4 11 10 8 B. canis +/nr - fb nr + + - fb + + + + + + + nr - fb + nr + + + + Ttulo Ehrlichia sp. / E. canis +/Ttulo nr - fb + A Microscopia - * + 160 + 50 + 50 + 320 + 50 fr + > 320 + 160 nr + > 320 nr + 50 - fb + > 320 Rickettsia spp. / R. conorii +/Ttulo + PCR + 320 + 40 nr + 80 + 320 + 40 + 80 + 40 + 640 + 80 + 40 + 160 nr + 80 + 40 + 160 + 320 + 40 + 80 + 320 + 320 + 80 + 80 + 80

32 80

32 fr > 80 20 20 32

32 fr > 80

20 > 80 32 fr 32 20

Legenda: (+) positivo; (-) negativo; A A. platys; f feminino; fb fluorescncia basal; fr ttulo fraco; m masculino; nr no realizado; * positivo, atravs de teste por imunomigrao rpida, trs semanas antes da anlise por IFI.

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2. Resultados
2.1. Prevalncias dos agentes etiolgicos

Na totalidade da populao foi verificada positividade em 88,5% (23/26) animais para Rickettsia sp., 58,3% (14/24) para B. canis, 41,7% (10/24) para Ehrlichia sp. e 100% (1/1) para A. platys. A distribuio dos casos entre os meses do ano foi equivalente durante todo o perodo. Nos ces (n=23) cuja IFI foi realizada para todos os agentes, as seroprevalncias obtidas foram as seguintes: 87,0% para Rickettsia sp., 60,9% para B. canis e 39,1% para Ehrlichia sp. (Grfico 1). Destes, 26,1% e 34,8% dos animais revelaram seropositividade a trs e dois agentes em simultneo, respectivamente. Nenhum animal foi positivo apenas a Ehrlichia sp., mas 26,1% e 13,0% dos animais revelaram seropositividade apenas a Rickettsia sp. ou a B. canis, respectivamente. Na Tabela 5, os animais seropositivos so distribudos por ttulo de Ac, nos casos em que foi possvel obter uma quantificao deste.

Grfico 1 Frequncia relativa de positividade por agente etiolgico e por sexo em 23 soros de ces analisados por IFI
100% Frequncia relativa 80% 60% 40% 20% 0%
B. canis Ehrlichia sp. / Rickettsia spp. / sp. / spp. / E. canis R. conorii M achos Fmeas
42,9% 44,4% 57,1% 55,6% 60% 40%

Tabela 5 Distribuio dos ces seropositivos por ttulo de anticorpos

Ttulo 20 80 > 80 Ttulo 160 320 > 320 Ttulo 40 80 160 320 640 % B. canis (n=8) 50 12,5 37,5 % Ehrlichia sp. (n=6) 33,3 16,7 50 % Rickettsia spp. (n=18) 33,3 22,2 11,1 27,8 5,6

2.2.

Caracterizao da populao em estudo

Na totalidade da populao, 61% (17/28) dos indivduos eram do sexo masculino e 39% (11/28) do sexo feminino, compreendendo idades entre 1 e 14 anos, com mdia de 8,5 anos e moda de 10 anos. Apenas um animal (4%) tinha idade inferior a 4 anos, enquanto que em 50% (14/28) se verificaram idades compreendidas entre 4-9 anos e em 46% (13/28), idade igual ou superior a 10 anos. Nas Tabelas 6 e 7 so mencionadas a aptido e a raa, bem como o tipo de pelagem dos animais, respectivamente. 59

Tabela 6 Caracterizao da populao estudada de acordo com a aptido e a raa

n (%) Aptido Companhia Guarda Raa Determinada Importada Nacional Indeterminada Discriminao das raas Boxer Cocker Spaniel Retriever do Labrador Caniche Dobermann Epagneul Pequins Golden Retriever Pit Bull Terrier Podengo Portugus Rafeiro do Alentejo Rottweiler Schnauzer Indeterminada 25 (89) 3 (11) 20 (71) 18 (64) 2 (7) 8 (29) 4 (14) 3 (11) 3 (11) 2 (7) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 8 (29)

Tabela 7 Caracterizao da pelagem dos animais estudados

n (%) Comprimento Curta Mdia Comprida Tipo Lisa Encaracolada Cerdosa Cor Amarela Fulva Preta Tigrada Castanha Branca Castanha e preta Sal e pimenta 7 (25) 6 (21) 5 (18) 3 (11) 3 (11) 2 (7) 1 (4) 1 (4) 15 (54) 9 (32) 4 (14) 24 (86) 2 (7) 2 (7)

Uma percentagem de 57% (16/28) dos animais no apresentava qualquer doena do foro dermatolgico ou com repercusses cutneas que, hipoteticamente, pudesse facilitar ou dificultar a fixao dos ixoddeos. Oito animais (29%) eram seropositivos a Leishmania sp., dos quais pelo menos quatro indivduos manifestavam algum tipo de leso cutnea, incluindo liquenificao, seborreia, eroses, lceras, piodermite crnica e dermatite piogranulomatosa. Dois dos animais com leishmaniose tinham tambm, respectivamente, mastocitoma focal e histria de dermatite por alergia alimentar. Adicionalmente, outros animais apresentavam: a) dermatite crnica secundria a lambedura psicognica; b) dermatite recorrente a Malassezia spp. e histria de dermatite alrgica, compatvel com dermatite alrgica picada de pulga (DAPP) ou alergia alimentar; c) DAPP, mastocitoma focal e uma leso infectada de carcter piogranulomatoso; d) leses nodulares, cuja etiologia no foi determinada. No Grfico 2 so expostos os resultados relativos provenincia dos ces estudados. Uma percentagem de 86% (24/28) dos animais estava na posse dos proprietrios desde cachorro (menos de 3 meses de idade), enquanto que 11% (3/28) s a partir dos 5-12 meses de idade e 4% (1/28), somente desde os 14 anos, idade aproximada com a qual foi recolhido da rua. Relativamente zona de residncia, 57% (16/28) viviam em zonas urbanas, 32% (9/28) em zonas periurbanas e 11% (3/28) em zonas rurais. A distribuio por distrito e concelho de residncia realizada na Tabela 8. 60

Grfico 2 Resultados do tipo de provenincia dos ces em estudo

Tabela 8 Distribuio da populao estudada por distrito e concelho de residncia

Lisboa Lisboa Loures Cascais Oeiras Mafra Sintra Amadora Odivelas Setbal Almada Sesimbra Castelo Branco Castelo Branco Santarm Santarm n (%) 22 (79) 5 (18) 5 (18) 3 (11) 3 (11) 2 (7) 2 (7) 1 (4) 1 (4) 3 (11) 2 (7) 1 (4) 2 (7) 2 (7) 1 (4) 1 (4)

Oferecido 29% Criador 42% Errante 18% Loja 7% Casa 4%

Doze animais (43%) tinham acesso permanente ao exterior e 25 (89%) tinham acesso a espaos pblicos (Tabela 9). No que concerne deslocao dos ces com os seus proprietrios, 68% (19/28) acompanhavam estes em frias ou durante os fins-de-semana, dos quais 53% (10/19) para praia e campo, 26% (5/19) s para campo, 11% (2/19) s para praia e 11% (2/19) para zonas citadinas.

Tabela 9 Caractersticas do acesso a espaos pblicos dos ces estudados (n=25)

n (%) Modo Solto Trela Ambos Nmero de vezes por dia 1-2 3-4 5 Irregular 10 (40) 9 (36) 6 (24) 7 (28) 13 (52) 4 (16) 1 (4) Acesso a relvados/descampados Relvados Descampados Ambos Sem acesso Brinca com outros ces Sim No n (%) 7 (28) 6 (24) 10 (40) 2 (8) 15 (60) 10 (40)

Na tentativa de estudar potenciais factores que pudessem incrementar o risco para a sade pblica do agregado familiar, verificou-se, atravs do inqurito, que 96% (27/28) dos proprietrios tinham ouvido falar em febre da carraa ou doenas transmitidas por ixoddeos. Porm, trs destes proprietrios tinham a noo que estas doenas apenas ocorriam em humanos. A presena de crianas ou idosos no agregado confirmou-se em doze casos, dos quais 50% incluam crianas, 30% idosos e 20% ambos os grupos. Situaes de contacto 61

acrescido entre proprietrios e animais verificaram-se nos seguintes casos: 96% (27/28) dos ces brincavam com os donos, 18% (5/28) permaneciam por vezes no colo dos donos e 11% (3/28) dormiam na cama dos donos. A existncia de outros animais na residncia confirmou-se em dezassete casos, distribudos por ces (65%), gatos (35%), aves (18%) e quelnios (6%). Em quatro casos havia histria de doenas transmitidas por ixoddeos na famlia, trs deles relativos a famlia fora do agregado e um relativo ao prprio proprietrio, quando criana. Uma percentagem de 82% (23/28) dos proprietrios, j tinha visualizado em algum momento a presena de ixoddeos nos animais. Em seis casos (21%) havia histria de presena de ixoddeos pouco tempo antes do diagnstico ou apresentao do animal na consulta. Cinco animais apenas tinham sido observados com ixoddeos uma nica vez, outros cinco raramente e quatro apenas durante o Vero ou em altura de frias no campo. O controlo dos vectores, por meio de acaricidas/insecticidas, era realizado por 93% (26/28) dos proprietrios, previamente ao diagnstico. Contudo, apenas 27% destes o fazia de acordo com a regularidade indicada pelo fabricante e ao longo de todo o ano. Verificou-se ainda rotao de produtos ou uso simultneo de diferentes formas de aplicao em 38% dos casos. Na Tabela 10 so indicadas a frequncia de aplicao, a forma de aplicao e o princpio activo utilizado, antes e depois do diagnstico. No que concerne aos animais sobreviventes, um proprietrio passou a fazer controlo de vectores, mas trs deixaram de realizar este tipo de preveno, sob qualquer regime de aplicao. A existncia de histria anterior de reaces adversas a estes produtos confirmou-se num caso, tendo sido verificada sonolncia nas primeiras 48h aps a aplicao de uma soluo de permetrina/imidaclopride, sob a forma de uno punctiforme. A imunoprofilaxia para babesiose apenas foi realizada em dois animais (7%), serologicamente negativos a B. canis. Um deles fez a primovacinao completa (duas administraes, com um ms de intervalo) no ano de 2005, mas no realizou os reforos anuais subsequentes. O outro animal realizou a primeira administrao da primovacinao, um ms antes da pesquisa serolgica. Em 43% (12/28) e 46% (13/28) dos casos, no havia conhecimento do estado vacinal para a babesiose e para a doena de Lyme, respectivamente. Relativamente a esta ltima, os restantes 54% (15/28) nunca tinham sido vacinados.

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Tabela 10 Distribuio de resultados do inqurito relativos a controlo de vectores, antes e aps o diagnstico
Pr-diagnstico (n=26) Frequncia Regular durante todo o ano Regular durante a Primavera/Vero Irregular Forma de aplicao Uno punctiforme (spot on) Uno contnua (pour on) Coleira Spray Champ P Princpio activo Fipronil Permetrina/Imidaclopride Deltametrina Imidaclopride Permetrina No sabe n (%) 7 (27) 6 (23) 13 (50) 20 (77) 1 (4) 6 (23) 3 (12) 2 (8) 1 (4) 16 (62) 11 (42) 5 (19) 1 (4) 1 (4) 4 (15) Ps-diagnstico (n=18) Frequncia Regular durante todo o ano Regular durante a Primavera/Vero Irregular Forma de aplicao Uno punctiforme (spot on) Uno contnua (pour on) Coleira Spray Champ P Princpio activo Fipronil Permetrina/Imidaclopride Deltametrina Imidaclopride Permetrina No sabe n (%) 9 (50) 3 (17) 6 (33) 12 (67) 1 (6) 3 (17) 3 (17) 1 (6) 1 (6) 8 (44) 9 (50) 3 (17) 0 (0) 1 (6) 2 (11)

63

2.3.

Estudo clnico

2.3.1. Sinais clnicos Os sinais clnicos verificados na populao estudada so apresentados no Grfico 3.

Grfico 3 Frequncia absoluta e frequncia relativa dos sinais clnicos observados nos 28 ces estudados
Inapetncia Depresso/Letargia Polidipsia Claudicao Perda de peso Poliria Assintomtico Sinais oftalmolgicos Tendncias hemorrgicas Mucosas plidas Vmito Artralgia Edema Linfadenomeglia Desidratao Tremores Febre Dificuldade em se levantar Esplenomeglia Hipotermia Tosse Distenso abdominal Diarreia 0 4% 4% 4% 4% 4% 2 4 6 8 10 12 14 7% 7% 7% 7% 11% 11% 11% 14% 14% 18% 18% 18% 18% 21% 21% 21% 39% 46%

Frequncia

Os sinais oftalmolgicos incluram dois casos de conjuntivite, unilateral e bilateral, um caso de corrimento ocular purulento bilateral, um caso de uvete hipertensiva unilateral (congesto episcleral, hifema, buftalmia e aumento da presso intra-ocular (PIO)), e um caso de uvete unilateral (diminuio da PIO) num olho e queratite grave com buftalmia no outro. As tendncias hemorrgicas incluram um caso de hematoquzia, um caso de hematemese isolada, um caso de hematria, um caso de hifema, e um caso de hematoquzia isolada e 64

petquias nos pavilhes auriculares e na mucosa peniana. O animal deste ltimo caso, pareceu demonstrar alguma dor palpao do abdmen caudal e o proprietrio referiu a existncia de tenesmo desde h algum tempo. Os sinais de edema ocorreram num animal com tumefaco da articulao crpica, num animal com ascite grave e num animal com histria de edema escrotal transitrio.

2.3.2. Exames complementares Na Tabela 11 apresentam-se os resultados relativamente ao hemograma dos animais cuja anlise foi realizada previamente pesquisa etiolgica (n=25). Relativamente s alteraes da morfologia hematolgica, verificou-se a presena de anisocitose eritrocitria (32%), policromasia (20%), eritrcitos nucleados (12%), linfcitos reactivos (16%) e anisocitose plaquetria (8%).

Tabela 11 Resultados dos hemogramas de 25 animais, obtidos antes da pesquisa dos agentes etiolgicos
Parmetro (intervalo de referncia1) Eritrcitos (5,5-8,5 10 /L) Hematcrito (37-55 %) Hemoglobina (12-18 g/dL) VCM (60-77 fL) HCM (19,5-24,5 pg) CHCM (32-36 g/dL) Plaquetas (200-500 10 /L)* Leuccitos (6-17 10 /L) Neutrfilos segmentados (3000-11500/L) Neutrfilos no segmentados (0-300/L) Linfcitos (1000-4800/L) Moncitos (150-1350/L) Eosinfilos (100-1250/L) Basfilos (raros)
3 3 6

Mdia 5,59 39,16 13,04 70,61 23,62 33,34 116,35 16,90 13260 63 2491 706 377 0

Desvio padro 1,72 12,14 4,10 5,48 2,65 1,20 90,18 15,69 14361 231 4087 766 728 0

Mediana Mnimo Mximo % 5,78 40,20 13,20 70,70 23,90 33,34 89,05 10,70 7575 0 1320 468 93 0 1,29 11,60 4,32 62,90 19,10 30,40 14,50 3,32 2590 0 84 0 0 0 8,03 57,60 19,50 89,70 33,50 37,30 364 58,60 50208 1046 20592 3516 3516 0 44 44 40 0 4 4 85 12 4 36 20 56 0
p

% 0 4 8 4 24 4 0 24 28 8 8 12 4 0

Legenda: 1 De acordo com Feldman, Zinkl e Jain (2000); % percentagem de animais com o parmetro diminudo; % percentagem de animais com o parmetro elevado; VCM volume corpuscular mdio; HCM hemoglobina corpuscular mdia; CHCM concentrao de hemoglobina corpuscular mdia; * seis animais apresentavam agregao plaquetria; p um animal estava sob o efeito de prednisolona h 21 dias.

No que concerne bioqumica srica, so referidas na Tabela 12 as alteraes verificadas.

65

Tabela 12 Alteraes dos parmetros bioqumicos no soro dos animais estudados

Alterao Hipoalbuminmia Hiperproteinmia Hiperglobulinmia Aumento da ureia Aumento da creatinina n/t (%) 5/13 (38) 5/14 (36) 4/7 (57) 9/20 (45) 3/20 (15) Alterao Hipoglicmia ligeira Aumento da ALT Aumento da FAS Hipercalimia ligeira Hiperclormia ligeira n/t (%) 4/13 (31) 2/20 (10) 4/10 (40) 1/6 (17) 1/6 (17)

Legenda: n nmero de animais em que se verificou a alterao; t nmero total de animais testados.

Oito animais realizaram urianlise, registando-se proteinria (entre 100-300 mg/dL) sem sedimento activo em cinco casos (63%), hematria/hemoglobinria (25-200 clulas/L) em quatro casos (50%), hematria microscpica (4-6 eritrcitos/400x) num caso (13%) e piria (30-35 leuccitos/400x) noutro caso (13%). Em trs animais (38%), verificou-se a presena simultnea de proteinria sem sedimento activo e hematria/hemoglobinria. Os exames radiolgicos abdominais, realizados em cinco animais, revelaram dois casos de esplenomeglia, um deles com hepatomeglia simultnea. Na radiografia da articulao crpica do animal que apresentava artralgia, tumefaco articular e claudicao, observou-se uma imagem de derrame articular e hipertrofia dos tecidos moles adjacentes, sem outras leses osteoarticulares aparentes. Posteriormente, foi realizada uma bipsia articular, revelando artrite crnica com hiperplasia da membrana sinovial. A ultrasonografia abdominal foi realizada em nove animais, observando-se alteraes esplnicas em 44%, alteraes hepticas em 33% e alteraes renais em 33%. As alteraes esplnicas consistiram em leses multifocais hipoecognicas e/ou com ecogenicidade mista em dois casos, numa leso focal de ecogenicidade mista em um caso, e em esplenomeglia em dois casos. A nvel do parnquima heptico observou-se um caso de leses multifocais hipoecognicas, um caso de hiperecogenicidade difusa e um caso de hepatomeglia. Nos trs animais com alteraes da imagem renal, foi verificado um aumento da ureia srica. A creatinina srica estava aumentada em dois animais, no tendo sido realizado o seu doseamento no terceiro. Observou-se a presena de um anel hiperecognico na juno corticomedular em dois casos. Adicionalmente, um destes animais apresentava hiperecogenicidade do crtex renal e aumento da espessura cortical. O aumento da espessura cortical foi igualmente observado num terceiro animal, que tambm apresentava ascite e hiperecogenicidade difusa do parnquima heptico, bem como do mesentrio. Foi realizada uma ultrasonografia ocular num co que apresentava uvete hipertensiva, tendo sido verificada uma grande quantidade de contedo no compartimento posterior com alguma flutuao, de ecogenicidade intermdia e homognea, sugerindo uma imagem de hemorragia do vtreo com algum grau de organizao. 66

Em trs casos foram realizadas provas de coagulao, que incluram a determinao do fibrinognio, TP e TTPA. A nica alterao verificada foi hipofibrinogenmia num animal que apresentava leses esplnicas multifocais hipoecognicas, no exame ultrasonogrfico. A presena de sangue oculto nas fezes foi verificada num co que apresentava hemorragias petequiais. Adicionalmente, realizou-se um mielograma que revelou uma medula ligeiramente hipercelular, sem alteraes na proporo entre as linhas celulares.

2.3.3. Doenas concomitantes H excepo de sete animais (25%), os restantes 21 ces apresentaram doenas concomitantes, aquando da pesquisa dos agentes transmitidos por ixoddeos (Tabela 13).

Tabela 13 Presena de doenas concomitantes nos animais submetidos a pesquisa de agentes transmitidos por ixoddeos
Doena Leishmaniose Neoplasia Mastocitoma cutneo Histiocitoma fibroso maligno multicntrico com localizao primria no bao Linfoma multicntrico Neoplasia das glndulas hepatides Neoplasia testicular compatvel com sertolinoma Neurofibrossarcoma do plexo braquial Dermatite Dermatite alrgica picada de pulga Dermatite por Malassezia spp. Dermatite secundria a alergia alimentar Dermatite secundria a lambedura psicognica Otite Infeco do tracto urinrio Mucmetra Pimetra Displasia coxofemoral Luxao lateral da patela Hrnia perineal Ndulos cutneos Epilepsia n (%) 8 (29) 7 (25) 2 (7) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 4 (14) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 3 (11) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4)

2.3.4. Teraputica O tratamento etiolgico, dirigido a agentes transmitidos por ixoddeos, foi realizado em 86% (24/28) da populao. Os restantes quatro animais no foram sujeitos a tratamento especfico por diferentes razes: em dois animais, seropositivos a Rickettsia spp., considerou-se no existir infeco activa; um animal morreu naturalmente, previamente ao resultado da 67

serologia; e o quarto animal no voltou consulta externa, aps a serologia. Relativamente aos princpios activos utilizados, foi administrada doxiciclina a onze animais (46%), doxiciclina combinada com imidocarb tambm a onze animais (46%), e quinolonas (enrofloxacina ou ciprofloxacina) a dois animais positivos a Rickettsia spp.. A dose de doxiciclina utilizada variou entre 4,2-8,3 mg/kg (mediana de 5 mg/kg), PO, BID, durante 21-28 dias (mediana de 21 dias). A dose de imidocarb variou entre 5,7-6,7 mg/kg (mediana de 6,2 mg/kg), SC, 1-3 injeces (mediana de 2 injeces) com intervalos entre injeces de 13-40 dias (mediana de 15 dias). O tempo que decorreu entre o incio dos sinais clnicos e o incio do tratamento etiolgico ou, nos casos assintomticos, o tempo que decorreu entre o resultado dos exames complementares e o incio do tratamento etiolgico, variou entre 2-240 dias, com mediana de 17 dias. Adicionalmente, foi realizada terapia de suporte nos casos em que se considerou necessrio, incluindo tratamento tpico das afeces oculares, fluidoterapia, transfuses sanguneas, glucocorticides, anti-inflamatrios no esterides, entre outros, bem como teraputica dirigida s doenas concomitantes existentes. A resposta ao tratamento etiolgico foi positiva em dez animais (42%), sendo considerada como tal nos casos em que houve remisso dos sinais clnicos ou, no que concerne aos animais assintomticos, nos casos em que se verificou uma resoluo das alteraes laboratoriais. At ao momento de realizao dos inquritos, no foram observadas recadas nestes animais. Em dois casos (8%), no foi possvel saber qual a resposta ao tratamento, pois tratavam-se se animais assintomticos que no realizaram anlises posteriores. Verificou-se uma resposta negativa nos restantes doze animais (50%), resultando em morte natural e eutansia em trs e dois casos, respectivamente. Houve uma forte suspeita que as parasitoses transmitidas por ixoddeos contriburam para a morte natural em dois animais.

3. Discusso
3.1. Prevalncias dos agentes etiolgicos

A populao includa neste estudo foi constituda por indivduos que revelaram positividade a um ou mais agentes transmitidos por ixoddeos. Tal facto levou a que as prevalncias obtidas fossem provavelmente mais elevadas do que as de outros estudos. Adicionalmente, tratou-se de uma populao de pequena dimenso, observada durante um curto perodo do ano. Apesar destas limitaes, pode verificar-se que a prevalncia de Ac anti-Rickettsia spp. foi a mais elevada, tal como observado por vrios autores referidos anteriormente (Bacellar et al., 1995; 68

Alexandre, 2005; Solano-Gallego et al., 2006a; Torina & Caracappa, 2006). As percentagens de animais seropositivos a Rickettsia spp. (87%), a B. canis (61%) e a Ehrlichia sp. (39%) aproximaram-se das referidas, respectivamente, por Bacellar et al. (1995), Furlanello et al. (2005), e Silveira (1992) e Torina e Caracappa (2006). A maioria da populao (61%) revelou exposio a dois ou mais destes microorganismos, sugerindo uma prevalncia elevada de possvel co-infeco e alertando para a necessidade de realizar uma pesquisa abrangente de agentes infecciosos, aquando da suspeita clnica. Nos animais em que o ttulo de Ac foi quantificado, verificou-se que a presena de ttulos elevados contra qualquer agente, ocorreu tanto em animais sintomticos, como em assintomticos. A presena de ttulos baixos de Ac, em animais sintomticos, foi difcil de avaliar para Rickettsia spp., devido existncia de co-infeces ou de doenas concomitantes, e para Ehrlichia sp., pois o ttulo mnimo quantificado foi de 160, j por si elevado. Relativamente exposio a B. canis, todos os animais com ttulo de 20 encontravam-se assintomticos ou com sinais clnicos atribudos a doenas concomitantes. Contudo, de salientar que, como a quantificao s foi realizada por um dos laboratrios, e at certa diluio, apenas possvel discutir um pequeno nmero de casos, sem conhecimento do ttulo mximo de Ac em alguns deles. O valor exacto do ttulo de Ac torna-se indispensvel quando se quer avaliar a existncia de doena em fase aguda, por meio de uma segunda amostra, colhida na fase de convalescena, trs semanas depois (Greene, 2006). Assim, necessrio que os laboratrios que providenciam servios comerciais ao diagnstico clnico, realizem titulaes at mxima diluio positiva, ou at uma diluio que permita verificar se o valor obtido superior ao primeiro. Nas amostras de alguns animais, foi observada a presena de fluorescncia basal, podendo dever-se a reaces cruzadas ou ao perodo de incubao do agente pesquisado. Nestas circunstncias, havendo suspeita clnica, dever ser analisada uma segunda amostra, no intuito de obter confirmao do diagnstico. A obteno de um resultado positivo a E. canis por imunomigrao rpida, num animal cujo resultado por IFI foi negativo, trs semanas depois, pode ser interpretada como um falso positivo ou como presena de um ttulo abaixo do limiar de positividade para IFI. A performance deste teste rpido de diagnstico foi avaliada por Martin (2004) em 97 amostras de soro canino, verificando-se uma sensibilidade de 73%, especificidade de 98,3%, valor preditivo positivo de 96,4% e valor preditivo negativo de 85,5%, com ocorrncia de um falso positivo.

69

Relativamente ao resultado positivo a Rickettsia sp., por PCR, existem vrios cenrios possveis de interpretao, uma vez que o animal em questo se apresentava assintomtico, embora com alteraes hematolgicas e bioqumicas, que poderiam ser devidas s doenas diagnosticadas concomitantemente. Assim, possvel que fosse um caso de infeco subclnica por Rickettsia conorii ou outras riqutsias, ou que o resultado positivo se devesse presena de ADN de riqutsias no viveis. A visualizao de mrulas de A. platys, no esfregao sanguneo de um animal sintomtico, demonstra a importncia da realizao sistemtica de esfregaos sanguneos, em todos os animais com suspeita de hemoparasitoses. A existncia de reaces serolgicas cruzadas entre A. platys e E. canis baixa (Otranto et al., 2008), logo, se tivesse sido realizado uma anlise por IFI para E. canis, provavelmente o resultado seria negativo, diminuindo a suspeita clnica. de salientar que, neste caso, apenas foi realizada a anlise microscpica, desconhecendo-se a existncia de co-infeces que pudessem induzir a sobreposio de sintomas. A necessidade da pesquisa microscpica deve ser enfatizada por vrias razes. Trata-se de um mtodo pouco dispendioso, que permite uma utilizao frequente. Contudo, a baixa sensibilidade impede a sua realizao como nica forma de diagnstico, devendo estar ser sempre aliado a outros mtodos, nomeadamente PCR ou IFI. Dado que a emergncia de hemoparasitas caninos uma realidade, a visualizao destes agentes por microscopia permite um resultado positivo, que pode passar despercebido ao realizar-se anlises por IFI ou por PCR, no especficas para a espcie em questo. Adicionalmente, a utilizao de IFI como mtodo nico e sem amostra de convalescena, pode levar a resultados negativos nos casos de doena aguda, originando diagnsticos errados. Qual ser ento a melhor abordagem ao diagnstico? Para Rickettsia spp., tendo em conta que o carcter da doena sobretudo agudo, deve ser realizada uma anlise por PCR ou uma anlise de duas amostras (aguda e de convalescena) por IFI. Contudo, deve ter-se sempre em conta que um resultado positivo por PCR, na presena de sinais clnicos, no significa exclusivamente que se trata de infeco por riqutsias patognicas, podendo existir coinfeco com outros agentes transmitidos por vectores, responsveis pelos sinais observados. Na presena de uma sequela, potencialmente secundria a riquetsiose no tratada, pode realizar-se IFI para averiguar se houve exposio ao agente, mas sendo impossvel de associar os dois eventos, principalmente em zonas endmicas. Relativamente ao diagnstico de infeco por Ehrlichia spp. ou Anaplasma spp., dever ser realizada uma pesquisa inicial por microscopia em esfregaos de sangue de capilares perifricos e do buffy coat, conjuntamente com pesquisa por PCR ou por IFI. Se estiver disponvel, o mtodo de ELISA descrito por Crdenas et al. (2007) para pesquisa de Ac anti-E. canis, ser prefervel IFI, por apresentar 70

maior especificidade e sensibilidade. Se a suspeita for de infeco aguda, a amostra para PCR poder ser de sangue perifrico, mas caso o resultado seja negativo, possvel que se trate de uma infeco crnica. Nesta situao, recomendado a anlise por PCR de uma amostra de bao (Harrus et al., 2004), colhida atravs de puno aspirativa guiada por ultrasonografia, embora se trate de um mtodo de diagnstico mais invasivo e arriscado. No caso de infeces por Babesia spp. ou Theileria spp., o diagnstico deve igualmente aliar a microscopia ptica, com PCR (infeces agudas) ou IFI. O Mdico Veterinrio nunca deve esquecer-se que a seropositividade a agentes transmitidos por ixoddeos, apenas significa exposio prvia ao agente, sendo necessria a comparao de duas amostras de soro para a confirmao da doena activa em fase aguda. A confirmao da doena crnica torna-se mais difcil de averiguar nas zonas endmicas, devido existncia de ttulos persistentes de Ac nos animais saudveis. imprescindvel o desenvolvimento e a disponibilizao de mtodos especficos e sensveis de diagnstico, uma vez que o tratamento e consequente prognstico das vrias doenas referidas nesta dissertao pode depender de tal facto. Por exemplo, a proximidade geogrfica dos casos de infeco canina por T. annae, relatados em Espanha (Garca, 2006), e a identificao deste parasita em gatos provenientes de Portugal (Criado-Fornelio et al., 2003b), eleva a probabilidade de existncia da doena na populao canina portuguesa. Seria de todo importante proceder a um estudo epidemiolgico em Portugal acerca da ocorrncia desta espcie em candeos sintomticos e assintomticos, dada a severidade da doena provocada, o que pode levar a um falso diagnstico de outras doenas, nomeadamente babesiose por grandes babsias ou outras causas de insuficincia renal, resultando num mau prognstico por falta de especificidade teraputica. Recentemente, foi desenvolvida uma tcnica de PCR combinada com RFLP (restriction fragment length polymorphism), permitindo a deteco e diferenciao de cada uma das espcies de Babesia e Theileria que infectam candeos, com potencial para ser utilizada na prtica clnica (Jefferies, Ryan & Irwin, 2007c). Foi tambm desenvolvida uma tcnica de PCR, para a deteco de vrias riqutsias do grupo exantemtico, e diferenciao entre estas, atravs da sequenciao do produto amplificado, permitindo melhor exactido e facilidade de diagnstico, do que a disponvel at data (Kidd et al., 2008).

71

3.2.

Caracterizao da populao em estudo

O sexo masculino esteve ligeiramente mais representado que o feminino, na populao e para cada microorganismo. Este facto poder no ser significativo, embora Solano-Gallego et al. (2006a; 2006b) tenham associado o sexo masculino com maior risco de infeco e seropositividade a R. conorii. A mdia de idade de 8,5 anos, havendo 96% dos animais com idade igual ou superior a quatro anos, revela uma populao adulta e snior, potencialmente com maior probabilidade de exposio prvia a ixoddeos vectores e, consequentemente, a agentes transmitidos por estes. A proporo entre animais com raa determinada (71%) e raa indeterminada (29%) foi semelhante verificada por Alexandre (2005). Em outros estudos, foi igualmente observada uma maioria de animais com raa determinada (Gasser et al., 2001; Furlanello et al., 2005; Siarkou et al., 2007). As raas Boxer, Cocker Spaniel e Retriever do Labrador, foram as mais representadas, provvel reflexo das preferncias da populao portuguesa. A raa Pastor Alemo no esteve presente, apesar de ser susceptvel a doena severa por E. canis (Mylonakis et al., 2004). As caractersticas da pelagem podem, hipoteticamente, ter influncia na frequncia de contacto com ixoddeos. A existncia de 54% de animais com plo curto, neste estudo, poder estar relacionada com tal facto, uma vez que estes vectores se fixam preferencialmente em zonas glabras ou de plo raso. No entanto, os proprietrios podem ter maior dificuldade em visualizar a presena de ixoddeos nos animais com plo mdio e comprido (46%), e/ou com pelagem escura (43%). Uma percentagem considervel de animais (43%) tinha histria de doenas dermatolgicas, sendo interessante averiguar de futuro, at que ponto a existncia de alteraes cutneas influencia ou no a fixao e atraco de ixoddeos. Por um lado, a presena de zonas de alopcia providencia reas glabras para a fixao, mas por outro lado, a existncia de leses de hiperqueratose ou de liquenificao, poder dificultar o processo, devido ao aumento da espessura cutnea. Outro tipo de leses que aumentem a fragilidade da pele ou produzam certo tipo de odores, nomeadamente leses inflamatrias ou traumticas, podero tambm facilitar a fixao e/ou a atraco dos ixoddeos. A maioria dos animais corresponde a uma aptido de companhia (89%), que poder dever-se apenas a um reflexo da populao canina que levada ao Hospital Escolar. O mesmo se passa com a grande percentagem de animais com residncia no distrito de Lisboa (79%) e em reas urbanas e periurbanas (89%), dada a localizao geogrfica do Hospital. A exposio a ixoddeos poder aumentar nos animais que acompanham os proprietrios para zonas campestres (54%), que tm acesso permanente ao exterior (43%) e que provm da rua (18%). A forma como decorrem os passeios nos espaos pblicos tambm influenciar 72

certamente, a frequncia de contacto com ixoddeos. Nesse sentido, foi verificada uma percentagem elevada de animais com acesso a relvados e/ou descampados (92%), bem como com acesso a espaos pblicos igual ou superior a trs vezes por dia (68%). Adicionalmente, 64% dos animais passeiam sempre solta, ou em alternncia com passeio trela, permitindo a explorao destes espaos de uma forma mais livre. A existncia de histria recente de presena de ixoddeos, em 21% dos indivduos, aproximou-se da reportada por Mylonakis et al. (2004) e Gasser et al. (2001). Apesar das percentagens variarem entre estudos, os valores encontrados no excedem os 43,5% verificados por Furlanello et al. (2005), indicando que o ndice de suspeita clnica no deve diminuir aquando da ausncia de ixoddeos durante a consulta, ou pouco antes do incio dos sinais clnicos. Alm da visualizao dos ectoparasitas ser difcil, sem uma inspeco diria e cuidada dos animais, existe a possibilidade de ocorrncia de doena crnica, cujas manifestaes se verificam muito depois da fixao do ixoddeo vector. O controlo de vectores uma pea fulcral na preveno das doenas transmitidas por estes, como foi referido ao longo da reviso bibliogrfica. Contudo, a sua eficcia como medida preventiva, obviamente reduzida quando no se realiza uma aplicao regular de acaricidas, ao longo de todo o ano. Este regime apenas foi realizado por 27% dos proprietrios que faziam algum tipo de profilaxia acaricida. Todavia, esta percentagem aumentou para 50% aps o diagnstico, indicando uma possvel sensibilizao dos proprietrios problemtica das doenas transmitidas por ixoddeos. Por outro lado, trs proprietrios deixaram de realizar o controlo de ixoddeos, aps o diagnstico. As explicaes plausveis para este acontecimento, e para a prtica de uma profilaxia irregular ou sazonal, incluem: a) percepo de que a exposio do seu animal a ixoddeos muito reduzida, logo, negligencivel; b) noo de que os ixoddeos s ocorrem na Primavera/Vero; c) esquecimento das datas de aplicao dos desparasitantes externos; d) custo relativamente elevado dos mesmos; e) confuso entre desparasitante externo e interno, com troca das datas de aplicao dos produtos. Cabe ao Mdico Veterinrio o papel de informar correctamente os proprietrios acerca da importncia da preveno e da forma mais correcta de a realizar. Relativamente aos acaricidas utilizados, a maioria dos proprietrios recorre a unes punctiformes de fipronil ou de permetrina/imidaclopride, ambos com elevada eficcia acaricida. Contudo, o segundo produto parece ter vantagens em relao ao primeiro, devido a maior eficcia repelente para os ixoddeos (Young et al., 2003; Hostetler et al., 2006) e maior eficcia acaricida para as formas imaturas (Otranto et al., 2005). Todavia, importante realizar a rotao de desparasitantes, de modo a evitar o desenvolvimento de resistncias.

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At data, a imunoprofilaxia para agentes transmitidos por ixoddeos apenas est comercialmente disponvel para a babesiose canina, por Babesia canis, e para a doena de Lyme, por Borrelia burgdorferi. O facto de existirem, neste estudo, apenas dois animais vacinados contra a babesiose, pode dever-se noo que a vacina no apresenta uma eficcia desejvel, sobretudo em zonas endmicas (Schetters, 2005; Bourdoiseau, 2006). O custo elevado das vacinas pode tambm ter contribudo para a frequncia reduzida de vacinao, nos animais estudados. A ausncia de seropositividade, no animal que tinha sido vacinado um ms antes da realizao da IFI, poder ter vrias explicaes, nomeadamente: uma diferena entre a estirpe vacinal e a estirpe utilizada na IFI; existncia de exposio antiga ao agente, diminuindo a estimulao antignica da vacina; produo baixa de Ac, devido primovacinao incompleta. A imunoprofilaxia para a doena de Lyme, apesar de no ser objecto de estudo da presente dissertao, foi includa nos inquritos realizados, de forma a comparar possveis diferenas nos protocolos vacinais. A vacina para esta doena tem eficcia varivel e no est isenta de riscos (Littman, Goldstein, Labato, Lappin & Moore, 2006). Adicionalmente, os valores de seroprevalncia de 2,25% e 0,6% verificados, respectivamente, em Portugal por Alexandre (2005) e em Espanha por Solano-Gallego et al. (2006a), podem ser interpretados como relativamente baixos. Estes argumentos podero explicar, em parte, a inexistncia de animais vacinados na populao estudada. Tendo em conta que certas parasitoses caninas transmitidas por ixoddeos apresentam potencial zoontico, cabe ao Mdico Veterinrio informar os proprietrios acerca dos riscos para a Sade Pblica, nomeadamente para crianas e idosos, representados em 43% dos agregados familiares estudados. Devem ser sublinhados os cuidados a ter aquando da remoo de ixoddeos e os comportamentos que podem aumentar a proximidade entre ixoddeos e humanos, como a ausncia de controlo de vectores nos animais domsticos. Esta ausncia de controlo, aliada a situaes de contacto acrescido do co com o seu dono, designadamente situaes ldicas (ocorrendo em 96% dos casos), permanncia do animal no colo do dono (18%) e partilha do local de descanso (11%), poder elevar o risco de infeco.

3.3.

Estudo clnico

Os sinais clnicos verificados com maior frequncia na populao foram sinais no especficos de inapetncia (46%) e de depresso/letargia (39%). A ausncia de sinais patognomnicos, nas parasitoses transmitidas por ixoddeos, dificulta o seu diagnstico, principalmente quando os sinais clnicos presentes so reduzidos. Torna-se portanto 74

extremamente importante, a recolha detalhada da histria pregressa e a realizao de exames complementares de diagnstico, que ajudem a suportar um possvel caso de doena. A dificuldade de diagnstico nestas situaes, acrescida quando o Mdico Veterinrio se depara com um nico resultado de IFI positivo, sem apoio de microscopia e/ou PCR, podendo originar inmeras interpretaes. Assim, em muitas situaes permanece a dvida se este resultado se deve apenas a uma exposio antiga ao agente infeccioso, se existe efectivamente infeco activa, se esta subclnica, ou se est em desenvolvimento um caso crnico da doena, que poder agravar-se num futuro prximo, na ausncia de tratamento. A indisponibilidade financeira dos proprietrios, que limita obviamente a quantidade de exames complementares a realizar, tambm contribui para o entrave a uma desejada exactido de diagnstico. A dificuldade de interpretao ocorre igualmente quando, em concomitncia com a parasitose, esto presentes outras doenas, originando sobreposio de sintomas. Adicionalmente, a existncia de doenas concomitantes, passveis de induzir imunossupresso, nomeadamente neoplasias (presentes em 25% da populao estudada) ou leishmaniose (29%), poder aumentar a susceptibilidade do animal doena aguda ou facilitar o desenvolvimento de doena crnica, em animais portadores (Roura, Breitschwerdt, Lloret, Ferrer & Hegarty, 2005; Shaw & Day, 2005; Irwin, 2007). Relativamente aos outros sinais clnicos verificados nos animais estudados, so de salientar trs casos em que se verificaram certo tipo de sinais como nica manifestao clnica, indicando que o ndice de suspeita da presena de parasitoses transmitidas por ixoddeos, no deve diminuir nestas circunstncias, uma vez que o tratamento especfico, instaurado precocemente, pode evitar o desenvolvimento de doena severa ou sequelas. Um animal, seropositivo a E. canis e a R. conorii, apresentava exclusivamente uvete hipertensiva unilateral. Casos de manifestaes oculares, como nico sinal clnico presente na EMC, foram igualmente descritos por Leiva et al. (2005) e por Komnenou et al. (2007). Outro animal, seropositivo a Rickettsia spp., exibia claudicao crnica do membro anterior direito, com edema e artralgia na articulao crpica. A sintomatologia articular como nica manifestao, foi tambm verificada na riquetsiose por R. rickettsii (Ettinger & Feldman, 2005). Adicionalmente, um animal que revelou positividade a B. canis e a R. conorii, e fluorescncia basal a E. canis, apresentava um episdio de hematoquzia, tendo sido verificadas petquias nos pavilhes auriculares e mucosa peniana, 19 dias depois. A este animal, tinha sido diagnosticada leishmaniose, nove meses antes. A co-infeco entre os vrios agentes pode ter sido responsvel pelas tendncias hemorrgicas observadas. Embora o episdio de hematoquzia pudesse estar associado dor demonstrada na palpao abdominal caudal e 75

histria de tenesmo, no foram verificadas alteraes no toque rectal, na radiografia abdominal e na ultrasonografia abdominal. Entre todos os sinais clnicos observados, a ascite surgiu como sinal atpico nestas doenas transmitidas por ixoddeos, devendo ser mencionada por ter ocorrido num animal seropositivo a B. canis e a R. conorii. Este animal apresentava igualmente inapetncia e perda de peso, verificando-se um quadro compatvel com nefropatia com perda de protena, atravs dos exames complementares. A ascite pode ocorrer como complicao na babesiose canina, estando tambm descrito o desenvolvimento de glomerulonefrite membranoproliferativa nesta doena (Greene, 2006). Contudo, o animal no apresentava sinais hematolgicos compatveis com babesiose, sendo difcil de avaliar at que ponto se tratava de um caso de babesiose crnica com repercusses imunomediadas. A eutansia deste animal impossibilitou o seguimento do caso e o diagnstico conclusivo. A realizao de exames complementares revelou como alteraes hematolgicas mais frequentes: trombocitopnia (85%), eosinopnia (56%) e anemia (44%), seguidos de linfopnia (36%), neutrofilia (28%), leucocitose (24%) e monocitopnia (20%). A trombocitopnia surgiu como a anomalia hematolgica mais consistente, facto verificado por vrios autores nas riquetsioses, babesioses, erliquioses e anaplasmoses (Gasser et al., 2001; Mylonakis et al., 2004; Furlanello et al., 2005; Shaw & Day, 2005; Gopegui et al., 2007; Siarkou et al., 2007; Zygner et al., 2007). A presena de uma parasitose subclnica, manifestando-se apenas por trombocitopnia moderada a severa, pode ser prejudicial em casos de doena concomitante com indicao cirrgica, devido hemorragia provocada durante a interveno. Na populao estudada, houve alguns animais cuja suspeita de parasitose surgiu, essencialmente, pela trombocitopnia verificada nos exames laboratoriais pr-cirrgicos. Nestas possveis situaes de animais portadores assintomticos, dever ser ponderado o tratamento, afim de diminuir o risco cirrgico. A presena de anisocitose eritrocitria (32%), policromasia (20%) e eritrcitos nucleados (12%), sugere uma componente regenerativa da anemia em alguns animais. A visualizao de linfcitos reactivos (16%), indicativo de estimulao antignica, e de anisocitose plaquetria (8%), reflectindo uma trombopoiese activa, tambm referida nestas parasitoses (Shaw & Day, 2005). de salientar que a ocorrncia de valores aumentados nos ndices eritrocitrios HCM e CHCM, pode dever-se a artefacto por hemlise in vitro, mas tambm pode resultar de hemlise intravascular. Este aumento foi verificado por Zygner et al. (2007), em 21% de uma populao com babesiose canina. Suspeita-se que tal facto, secundrio a hemlise intravascular, tenha ocorrido num dos casos aqui descritos, seropositivo a B. canis e a 76

Rickettsia spp.. Este animal apresentava uma anemia grave, com alteraes morfolgicas indicativas de regenerao, para alm de valores aumentados em todos os ndices eritrocitrios. Os resultados dos restantes exames complementares so mais difceis de avaliar na populao estudada, porque as determinaes no foram realizadas uniformemente em todos os animais. Todavia, as alteraes bioqumicas sricas verificadas com maior frequncia incluram hipoalbuminmia (38%), hiperproteinmia (36%), hiperglobulinmia (57%), aumento da ureia (45%) e aumento da FAS (40%). Os resultados verificados na urianlise, conjuntamente com as imagens de ultrasonografia, so sugestivos de leso renal em alguns animais. A piria intensa, verificada num caso seropositivo a R. conorii, foi atribuda a doena concomitante. A hematria microscpica ligeira, observada num animal, resultou provavelmente da trombocitopnia grave que este apresentava, uma vez que foram verificadas outras tendncias hemorrgicas, nomeadamente petquias nos pavilhes auriculares e mucosa peniana, e presena de sangue oculto nas fezes. As leses focais e multifocais observadas no bao e/ou fgado de alguns animais, durante o exame ultrasonogrfico, podem ter vrias interpretaes, uma vez que no foi realizada puno aspirativa para citologia. Os diagnsticos diferenciais destas leses incluem, no bao: hematomas, hiperplasia nodular, neoplasia, necrose e abcessos. No fgado, os diagnsticos diferenciais incluem tambm quistos e granulomas, para alm dos referidos nas leses esplnicas (Nyland & Mattoon, 2002). Dois destes animais encontravam-se assintomticos e, num deles, seropositivo a Rickettsia spp., foi verificada hipofibrinogenmia, achado que poderia contribuir para a formao de hematomas esplnicos multifocais. No que concerne ao esquema teraputico utilizado, verificou-se que a maioria dos animais aos quais foi administrada doxiciclina, realizou um tratamento com 5 mg/kg, PO, BID, durante 21 dias. Na bibliografia existente, verifica-se alguma variao nas doses e durao recomendadas, nomeadamente para o tratamento da erliquiose canina (Neer, 2002; Ettinger & Feldman, 2005; Shaw & Day, 2005). A eliminao do agente, nas fases subclnica e crnica, pode requerer um tratamento prolongado, em comparao com animais na fase aguda da doena (Harrus et. al, 2004; Schaefer et al., 2007). Este facto, aliado potencial variao na resposta teraputica entre animais de raas diferentes, e dificuldade em distinguir clinicamente a fase aguda da fase crnica da doena, leva a sugerir um protocolo teraputico com 28 dias de durao, verificado experimentalmente como eficaz (Eddlestone et al., 2007). Vrios factores podero ter contribudo para a resposta negativa ao tratamento etiolgico, em 50% da populao estudada, como por exemplo: a) quadro clnico apenas resultante da doena concomitante presente, ou de outra doena no diagnosticada. Nestes casos, a 77

seropositividade resultou provavelmente de exposio antiga ao agente transmitido por ixoddeos, ou de infeco no patognica; b) incio tardio da teraputica etiolgica, permitindo o desenvolvimento de alteraes de pior prognstico; c) co-infeco com vrios agentes infecciosos; d) presena de doena concomitante, que induza imunossupresso. Torna-se importante mencionar alguns casos que no responderam teraputica, por levantarem questes pertinentes. Assim, o animal que apresentava uvete hipertensiva, seropositivo a E. canis e a R. conorii, permaneceu invisual, provavelmente pelo estado avanado das leses e incio tardio da teraputica. Todavia, a PIO e a congesto diminuram aps o tratamento, verificando-se resoluo da dor ocular. Este caso alerta para a importncia da manuteno de uma suspeita clnica elevada, em casos de manifestaes oculares, mesmo quando isoladas. Num estudo relativo a manifestaes oculares de EMC, efectuado em 90 animais, foi verificado glaucoma secundrio a uvete crnica em 8,9% dos casos, cuja resposta ao tratamento foi igualmente fraca, verificando-se uma resposta positiva apenas em 25% dos animais, parcial em 25% e negativa em 50% (Komnenou et al., 2007). Em relao ao animal que apresentava artrite crnica, seropositivo a Rickettsia spp., suspeitou-se que aquela se tratasse de uma sequela de riquetsiose, no tratada na sua fase aguda. Este tipo de sequela est descrito na riquetsiose por R. rickettsii (Fossum et al., 2007), provavelmente devido a artrite imunomediada no erosiva. plausvel que estas leses ocorram noutras riquetsioses no tratadas, nomeadamente por R. conorii, com quadros clnicos de natureza ligeira e autolimitante. A intensificao progressiva da claudicao, leva o proprietrio a dirigir-se consulta, apenas numa fase tardia. A resposta ao tratamento etiolgico assim nula, porque o agente infeccioso j no se encontra presente, e a inflamao resulta da deposio de complexos imunes. Este caso reala a necessidade da realizao de estudos que permitam um melhor conhecimento da importncia de R. conorii, e de outras riqutsias existentes em Portugal, para o desenvolvimento de doena em candeos, nomeadamente para a ocorrncia de sequelas, quando no instaurado um tratamento na fase aguda. Uma vez que a pesquisa serolgica destas bactrias sujeita a reaces cruzadas, e que a pesquisa por PCR especfica para o gnero e no para a espcie envolvida, possvel que certos casos de doena atribuda a R. conorii, sejam realmente devidos a outras riqutsias, actualmente consideradas como no patognicas ou de patogenicidade desconhecida, tal como foi observado em humanos (Brouqui et al., 2004). O animal que apresentava petquias e outras tendncias hemorrgicas, acabou por morrer 24 dias depois do incio do tratamento, iniciado 19 dias aps o episdio de hematoquzia. Suspeita-se que a co-infeco tenha contribudo para uma potencial situao de trombocitopnia imunomediada grave. A presena de anisocitose plaquetria e ligeira 78

hipercelularidade

da

medula

ssea,

indicaram

que

no

existia

mielossupresso.

Adicionalmente, o animal apresentava uma linfopnia grave, hiperglobulinmia e aumento progressivo da ALT. O tratamento resultou em melhoria ligeira da trombocitopnia e da linfopnia, mas no evitou a morte, precedida por hematria macroscpica. A ausncia de resposta ao tratamento e a morte, ocorreram tambm num animal, seropositivo a Ehrlichia sp. e a Rickettsia spp., que apenas apresentava como sinais clnicos inapetncia e letargia ligeiras, mas tinha concomitantemente mastocitoma focal cutneo, otite bilateral, DAPP e uma leso nodular infectada, de carcter piogranulomatoso. A suspeita de parasitose transmitida por ixoddeos, surgiu aps observao dos resultados das anlises pr-cirrgicas, que revelavam anemia, trombocitopnia, leucopnia, linfopnia, eosinopnia e monocitopnia, bem como elevao da ureia e creatinina sricas. Antes do tratamento etiolgico ser iniciado, verificou-se um agravamento da anemia, leucopnia e linfopnia, com ocorrncia adicional de neutropnia. O tratamento foi iniciado 13 dias aps a realizao das primeiras anlises, e resultou em melhoria ligeira e transitria da trombocitopnia, leucopnia e linfopnia, havendo resoluo da neutropnia. As alteraes iniciais permaneceram no decurso do tratamento, verificando-se tambm hipoalbuminmia. A morte acabou por ocorrer alguns dias aps o fim do tratamento, precedida por hematemese, tendo sido mencionado pelo proprietrio que o animal nunca recuperou completamente o apetite. Suspeita-se de um caso de erliquiose crnica com potencial envolvimento renal e mielossupresso, apenas possveis de confirmar com a realizao de exames adicionais. A pancitopnia aproximou-se dos valores referidos por Shipov et al. (2008), como indicadores de risco para a mortalidade na EMC. A presena de doenas concomitantes nos dois ltimos casos referidos, bem como o tratamento tardio, podem ter contribudo para a resposta negativa ao tratamento, alertando para a importncia da suspeita clnica. Uma vez que o tratamento etiolgico precoce fundamental para o prognstico em todas as parasitoses referidas nesta dissertao, o Mdico Veterinrio deve inici-lo aquando de um quadro clnico-patolgico compatvel, mesmo antes do resultado laboratorial pelas tcnicas de IFI, PCR ou microscopia, sob pena de reduo da resposta teraputica. de salientar que as restries financeiras de muitos proprietrios impossibilitam, frequentemente, a realizao de qualquer exame especfico de diagnstico, sendo importante iniciar um diagnstico teraputico. O proprietrio deve estar ciente da potencial gravidade das parasitoses transmitidas por ixoddeos e da importncia de realizar um tratamento completo, de modo a evitar a persistncia do agente. Adicionalmente, deve ser realada a necessidade da realizao de anlises que monitorizem a resposta ao tratamento.

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III. Concluses
A componente prtica do estgio curricular, permitiu a aquisio de competncias fundamentais para o desenvolvimento futuro da actividade profissional na rea Clnica, difceis de obter de outro modo. Foi atravs da aprendizagem realizada, bem como do confronto com a realidade diria de um hospital veterinrio, que a autora se sentiu mais confiante para desempenhar o papel de Mdica Veterinria a que se props, no incio do curso. As dificuldades sentidas possibilitaram a aplicao de um raciocnio crtico e de resoluo de problemas, necessrios em qualquer profisso. O contacto com os proprietrios e com as condies scio-econmicas de cada um, foi fulcral para compreender a necessidade de seleccionar os mtodos de diagnstico e de tratamento, que melhor se adaptam a cada caso individual, visando a maximizao do bem-estar animal. Ficou tambm bem patente, a noo de que a formao e a actualizao contnuas, bem como a cooperao e a comunicao entre os colegas e com os donos dos animais, so a chave para o sucesso profissional. Relativamente ao tema escolhido para a presente dissertao, vrias limitaes impediram a realizao de um estudo clnico mais completo, entre elas: a) o perodo de estgio apenas possibilitou a recolha de um pequeno nmero de casos, que no eram exclusivamente afectados por parasitoses transmitidas por ixoddeos; b) as restries financeiras dos proprietrios levaram ausncia de realizao de exames complementares, como anlises bioqumicas, bipsias e necrpsias; c) o facto dos proprietrios no voltarem consulta, impediu o seguimento completo de alguns casos. Todavia, o estudo e a caracterizao geral desta populao permitiram a discusso de vrios aspectos a ter em conta, quando se est perante um possvel caso de parasitose transmitida por ixoddeos. importante reter que as doenas transmitidas por ixoddeos so actualmente consideradas um problema emergente. O alargamento do espectro de actividades recreativas praticadas por humanos e animais de companhia, com ocupao acrescida de espaos abertos, levou a um aumento do risco de contacto com vectores competentes e consequentemente, aumento do risco de transmisso de infeces. A crescente mobilidade dos animais de estimao, entre reas endmicas e no endmicas, tem contribudo para uma expanso da distribuio dos agentes patognicos, bem como dos ixoddeos que os transmitem. Adicionalmente, o aumento da abundncia de hospedeiros reservatrios silvticos, como roedores e cervdeos, aliado s alteraes climticas globais, tem provocado uma grande amplificao das populaes de ixoddeos, acelerao dos ciclos ecolgicos dos agentes patognicos transmitidos por estes e incidncia aumentada das doenas resultantes (Genchi, 2006). 80

Na Europa, as parasitoses caninas transmitidas por ixoddeos com maior importncia, do ponto de vista clnico, so as erliquioses e as babesioses, devido ao seu potencial para induzir doena clnica severa (Shaw et al., 2001). Tal facto foi verificado na populao canina estudada no Hospital Escolar da FMV. Contudo, imperativa a avaliao do papel de outros agentes etiolgicos, transmitidos por ixoddeos, nomeadamente de Rickettsia spp., Anaplasma spp. e Theileria spp.. De forma a diminuir a ocorrncia de doenas transmitidas por ixoddeos, a indstria farmacutica deve continuar a investigar acaricidas e produtos com caractersticas repelentes eficazes, bem como vacinas capazes de induzir proteco adequada, contra agentes e vectores. Estes esforos preventivos devem ocorrer em conjuno com o desenvolvimento melhorado de tcnicas de diagnstico e medidas teraputicas eficazes e seguras. Por outro lado, tem de haver uma compliance acrescida por parte dos proprietrios no que toca ao controlo de vectores e apresentao dos seus animais consulta ao primeiro indcio de doena o que, como foi evidenciado nas doenas abordadas na presente dissertao, fulcral para uma preveno e prognstico favorveis, respectivamente. Os mdicos veterinrios devem informar os seus clientes, de forma contnua e perceptvel, acerca dos potenciais riscos associados a estas doenas, tanto para os animais de estimao, como para os donos, uma vez que o risco de transmisso de zoonoses eminente.

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IV. Bibliografia
Aguirre, E., Sainz, A., Dunner, S., Amusategui, I., Lpez, L., Rodrguez-Franco, F., Luaces, I., Corts, O. & Tesouro, M.A. (2004). First isolation and molecular characterization of Ehrlichia canis in Spain. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 125: 365-372. Alexandre, N.M.L. (2005). Estudo clnico e epidemiolgico da febre botonosa, ehrlichiose canina e borreliose de Lyme numa populao de candeos domsticos do Algarve. Dissertao de Mestrado em Sade Pblica Veterinria. Lisboa: Faculdade de Medicina Veterinria Universidade Tcnica de Lisboa. 149 p. Allen, D.G., Dowling, P.M., Smith, D.A., Pasloske, K. & Woods, J.P. (2004). Handbook of veterinary drugs. (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0781741262. 1111 p. Arsenault, W.G. & Messick, J.B. (2005). Acute granulocytic ehrlichiosis in a Rottweiler. Journal of the American Animal Hospital Association. Online ISSN 1547-3317. 41, 323-326. Bacellar, F., Dawson, J.E., Silveira, C.A. & Filipe A.R. (1995). Antibodies against Rickettsiaceae in dogs of Setbal, Portugal [abstract]. Central European Journal of Public Health. ISSN 1210-7778. 3(2), 100-102. Baneth, G., Breitschwerdt, E.B., Hegarty, B.C., Pappalardo, B. & Ryan, J. (1998). A survey of tick-borne bacteria and protozoa in naturally exposed dogs from Israel. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 74, 133-142. Birkenheuer, A.J., Levy, M.G., Stebbins, M., Poore, M. & Breitschwerdt, E. (2003). Serosurvey of antiBabesia antibodies in stray dogs and American Pitt Bull Terriers and American Staffordshire Terriers from North Carolina. Journal of the American Animal Hospital Association. Online ISSN 1547-3317. 39, 551-557. Birkenheuer, A.J., Neel, J., Ruslander, D., Levy, M.G. & Breitschwerdt, E.B. (2004). Detection and molecular characterization of a novel large Babesia species in a dog. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 124, 151-160. Bourdoiseau, G. (2006). Canine babesiosis in France. Veterinary Parasitology. ISSN 03044017. 138, 118-125. Brando, L.P., Hagiwara, M.K. & Myiashiro, S.I. (2003). Humoral immunity and reinfection resistance in dogs experimentally inoculated with Babesia canis and either treated or untreated with imidocarb dipropionate. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 114, 253-265. Branger, S., Rolain, J.M. & Raoult, D. (2004). Evaluation of antibiotic susceptibilities of Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis, and Anaplasma phagocytophilum by real-time PCR. Antimicrobial agents and chemotherapy. Online ISSN 1098-6596. 48(12), 48224828.

82

Breitschwerdt, E.B. (2007a). How I treat anaplasmosis of cats, dogs, horses, mice and men [verso electrnica]. In Southern European Veterinary Conference (SEVC) and Asociacin de Veterinarios Espaoles Especialistas en Pequeos Animales (AVEPA) (Eds.), Proceedings of the Southern European Veterinary Conference & Congreso Nacional AVEPA, Barcelona, Spain, 2007. Acedido em Jan. 28, 2008 em: http://www.ivis.org/proceedings/sevc/2007/breitschwerdt2/chapter.asp?LA=1 Breitschwerdt, E.B. (2007b). Spotted fever group rickettsioses [verso electrnica]. In Southern European Veterinary Conference (SEVC) and Asociacin de Veterinarios Espaoles Especialistas en Pequeos Animales (AVEPA) (Eds.), Proceedings of the Southern European Veterinary Conference & Congreso Nacional AVEPA, Barcelona, Spain, 2007. Acedido em Jan. 28, 2008 em: http://www.ivis.org/proceedings/sevc/2007/breitschwerdt6/chapter.asp?LA=1 Brouqui, P., Bacellar, F., Baranton, G., Birtles, R.J., Bjorsdorff, A., Blanco, J.R., Caruso, G., Cinco, M., Fournier, P.E., Francavilla, E., Jensenius, M., Kazar, J., Laferl, H., Lakos, A., Furlan, S.L., Maurin, M., Oteo, J.A., Parola, P., Perez-Eid, C., Peter, O., Postic, D., Raoult, D., Tellez, A., Tselentis, Y. & Wilske, B. (2004). Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clinical Microbiology and Infection. Online ISSN 1469-0691. 10, 1108-1132. Brown, G.K., Martin, A.R., Roberts, T.K. & Dunstan, R.H. (2005). Molecular detection of Anaplasma platys in lice collected from dogs in Australia. Australian Veterinary Journal. ISSN 0005-0423. 83(1-2), 101-102. Camacho, A.T., Guitan, F.J., Pallas, E., Gestal, J.J., Olmeda, A.S., Goethert, H.K., Telford III, S.R. & Spielman, A. (2004). Azotemia and mortality among Babesia microti-like infected dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. ISSN 0891-6640. 18(2), 141146. Crdenas, A.M., Doyle, C.K., Zhang, X., Nethery, K., Corstvet, R.E., Walker, D.H. & McBride, J.W. (2007). Enzyme-linked immunosorbent assay with conserved immunoreactive glycoproteins gp36 and gp19 has enhanced sensitivity and provides species-specific immunodiagnosis of Ehrlichia canis infection. Clinical and Vaccine Immunology. Online ISSN 1556-679X. 14(2), 123128. Castro, M.B., Machado, R.Z., Aquino, L.P.C.T., Alessi, A.C. & Costa, M.T. (2004). Experimental acute canine monocytic ehrlichiosis: clinicopathological and immunopathological findings. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 119, 73-86. Centeno-Lima, S., Rosrio, V., Parreira, R., Maia, A.J., Freudenthal, A.M., Nijhof, A.M. & Jongejan, F. (2003). A fatal case of human babesiosis in Portugal: molecular and phylogenetic analysis. Tropical Medicine and International Health. Online ISSN 1365-3156. 8(8), 760-764. CFSPH [Center for Food Security and Public Health]. Iowa State University. College of Veterinary Medicine. (2005a). Animal Disease Factsheets: Ehrlichiosis. Ames, Iowa: Iowa State University. Acedido em Fev. 1, 2008, disponvel em: http://www.ivis.org/advances/Disease_Factsheets/ehrlichiosis.pdf

83

CFSPH [Center for Food Security and Public Health]. Iowa State University. College of Veterinary Medicine. (2005b). Animal Disease Factsheets: Rocky Mountain spotted fever. Ames, Iowa: Iowa State University. Acedido em Fev. 1, 2008, disponvel em: http://www.ivis.org/advances/Disease_Factsheets/RMSF.pdf Chaudhuri, S. & Varshney, J.P. (2007). Clinical management of babesiosis in dogs with homeopathic Crotalus horridus 200C. Homeopathy. ISSN 1475-4916. 96, 90-94. Cortese, L., Pelagalli, A., Piantedosi, D., Mastellone, V., Manco, A., Lombardi, P., Ciaramella, P. & Avallone, L. (2006). Platelet aggregation and haemostatic response in dogs naturally co-infected by Leishmania infantum and Ehrlichia canis [abstract]. Journal of Veterinary Medicine Series A. Online ISSN 1439-0442. 53(10), 546-548. Criado, A., Martinez, J., Buling, A., Barba, J.C., Merino, S., Jefferies, R. & Irwin, P.J. (2006). New data on epizootiology and genetics of piroplasms based on sequences of small ribosomal subunit and cytochrome b genes. Veterinary Parasitology. ISSN 03044017. 142, 238-247. Criado-Fornelio, A., Martinez-Marcos, A., Buling-Saraa, A. & Barba-Carretero, J.C. (2003a). Molecular studies on Babesia, Theileria and Hepatozoon in southern Europe part I: epizootiological aspects. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 113, 189201. Criado-Fornelio, A., Martinez-Marcos, A., Buling-Saraa, A. & Barba-Carretero, J.C. (2003b). Presence of Mycoplasma haemofelis, Mycoplasma haemominutum and piroplasmids in cats from southern Europe: a molecular study. Veterinary Microbiology. ISSN 0378-1135. 93, 307-317. Dantas-Torres, F. (2008). The brown dog tick, Rhipicephalus sanguineus (Latreille, 1806) (Acari: Ixodidae): from taxonomy to control. Veterinary Parasitology. ISSN 03044017. 152, 173-185. Davoust, B., Mari, J.L., Mercier, S., Boni, M., Vandeweghe, A., Parzy, D. & Beugnet, F. (2003). Assay of fipronil efficacy to prevent canine monocytic ehrlichiosis in endemic areas. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 112, 91-100. Davoust, B., Keundjian, A., Rous, V., Maurizi, L. & Parzy, D. (2005). Validation of chemoprevention of canine monocytic ehrlichiosis with doxycycline. Veterinary Microbiology. ISSN 0378-1135. 107, 279-283. Day, M.J., Mackin, A. & Littlewood, J.D. (Eds.). (2000). Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine. Gloucester: British Small Animal Veterinary Association. ISBN 0-905214-39-0. p. 87. DGS [Direco-Geral da Sade]. Direco de Servios de Informao e Anlise. Diviso de Estatstica. Ministrio da Sade. (2006). Informao geral: sade 2004. Elementos estatsticos. ISSN 0872-1114. p. 18. DGS [Direco-Geral da Sade]. Direco de Servios de Informao e Anlise. Diviso de Epidemiologia. Ministrio da Sade. (2007). Doenas de declarao obrigatria 2002-2006. Lisboa: Direco-Geral da Sade. p. 5, 29. Acedido em Fev. 2, 2008, disponvel em: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008987.pdf 84

Dumler, J.S., Barbet, A.F., Bekker, C.P.J., Dasch, G.A., Palmer, G.H., Ray, S.C., Rikihisa, Y. & Rurangirwa, F.R. (2001). Reorganization of genera in the families Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in the order Rickettsiales: unification of some species of Ehrlichia with Anaplasma, Cowdria with Ehrlichia and Ehrlichia with Neorickettsia, descriptions of six new species combinations and designation of Ehrlichia equi and HGE agent as subjective synonyms of Ehrlichia phagocytophila. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology. Online ISSN 1466-5034. 51, 21452165. Eddlestone, S.M., Neer, T.M., Gaunt, S.D., Corstvet, R., Gill, A., Hosgood, G., Hegarty, B. & Breitschwerdt, E.B. (2006). Failure of imidocarb dipropionate to clear experimentally induced Ehrlichia canis infection in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. ISSN 0891-6640. 20(4), 840-844. Eddlestone, S.M., Diniz, P.P.V.P., Neer, T.M., Gaunt, S.D., Corstvet, R., Cho, D., Hosgood, G., Hegarty, B. & Breitschwerdt, E.B. (2007). Doxycycline clearance of experimentally induced chronic Ehrlichia canis infection in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. Online ISSN 1939-1676. 21, 12371242. Ettinger, S.J. & Feldman, E.C. (2005). Textbook of veterinary internal medicine. (6th ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders. ISBN 0-7216-0117-0. p. 631-636. Feldman, B.F., Zinkl, J.G. & Jain, N.C. (Eds.). (2000). Schalms veterinary hematology. (5th ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-683-30692-8. p. 1058. Fossum, T.W., Hedlund, C.S., Johnson, A.L., Schulz, K.S., Seim, H.B., Willard, M.D., Bahr, A. & Carroll, G.L. (2007). Small Animal Surgery. (3rd ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. ISBN 0-323-04439-5. p. 1162. Fraga, E., Goicoa, A., Fraga, G., Seoane, A. & Barreiro, A. (2007). Abdominal ultrasonographic findings in 38 dogs with babesiosis (Babesia canis canis) [abstract] [verso electrnica]. In 14th European Association of Veterinary Diagnostic Imaging Annual Meeting 2007: Conference Guide & Abstracts Book, Porto Carras, Chalkidiki, Greece, August 29 September 1. p. 105-106. Acedido em Fev. 19, 2008 em: http://www.ivis.org/proceedings/eavdi/2007/posters.pdf Franc, M. & Cadiergues, M.C. (1999). Activity of a deltamethrin shampoo against Ctenocephalides felis and Rhipicephalus sanguineus in dogs. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 81, 341-346. Fuente, J., Torina, A., Naranjo, V., Nicosia, S., Alongi, A., Mantia, F. & Kocan, K.M. (2006). Molecular characterization of Anaplasma platys strains from dogs in Sicily, Italy. BMC Veterinary Research. ISSN 1746-6148. 2(24). Fukumoto, S., Suzuki, H., Igarashi, I. & Xuan, X. (2005). Fatal experimental transplacental Babesia gibsoni infections in dogs. International Journal for Parasitology. ISSN 0020-7519. 35, 1031-1035. Furlanello, T., Fiorio, F., Caldin, M., Lubas, G. & Solano-Gallego, L. (2005). Clinicopathological findings in naturally occurring cases of babesiosis caused by large form Babesia from dogs of northeastern Italy. Veterinary Parasitology. ISSN 03044017. 134, 77-85. 85

Galvo, M.A.M., Silva, L.J., Nascimento, E.M.M., Calic, S.B., Sousa, R. & Bacellar, F. (2005). Riquetsioses no Brasil e Portugal: ocorrncia, distribuio e diagnstico. Revista de Sade Pblica. Online ISSN 1518-8787. 39(5), 850-856. Garca, A.T.C. (2006). Piroplasma infection in dogs in northern Spain. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 138, 97-102. Gasser, A.M., Birkenheuer, A.J. & Breitschwerdt, E.B. (2001). Canine Rocky Mountain spotted fever: a retrospective study of 30 cases. Journal of the American Animal Hospital Association. Online ISSN 1547-3317. 37, 41-48. Genchi, C. (2006). Ecology and epidemiology of tick-borne diseases: which role for the control?. Parassitologia. ISSN 0048-2951. 48, 137-138. Gopegui, R.R., Pealba, B., Goicoa, A., Espada, Y., Fidalgo, L.E. & Espino, L. (2007). Clinico-pathological findings and coagulation disorders in 45 cases of canine babesiosis in Spain. The Veterinary Journal. ISSN 1090-0233. 174, 129-132. Greene, C.E. (2006). Infectious diseases of the dog and cat. (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, Elsevier. ISBN 1-4160-3600-8. 1387 p. Harrus, S., Alleman, A.R., Bark, H., Mahan, S.M. & Waner, T. (2002). Comparison of three enzyme-linked immunosorbant assays with the indirect immunofluorescent antibody test for the diagnosis of canine infection with Ehrlichia canis. Veterinary Microbiology. ISSN 0378-1135. 86, 361-368. Harrus, S., Waner, T., Friedmann-Morvinski, D., Fishman, Z., Bark, H. & Harmelin, A. (2003). Down-regulation of MHC class II receptors of DH82 cells, following infection with Ehrlichia canis. Veterinary Immunology and Immunopathology. ISSN 01652427. 96, 239243. Harrus, S., Kenny, M., Miara, L., Aizenberg, I., Waner, T. & Shaw, S. (2004). Comparison of simultaneous splenic sample PCR with blood sample PCR for diagnosis and treatment of experimental Ehrlichia canis infection. Antimicrobial agents and chemotherapy. Online ISSN 1098-6596. 48(11), 44884490. Heeb, H.L., Wilkerson, M.J., Chun, R. & Ganta, R.R. (2003). Large granular lymphocytosis, lymphocyte subset inversion, thrombocytopenia, dysproteinemia, and positive Ehrlichia serology in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association. Online ISSN 1547-3317. 39, 379-384. Hellmann, K., Knoppe, T., Krieger, K. & Stanneck, D. (2003). European multicenter field trial on the efficacy and safety of a topical formulation of imidacloprid and permethrin (Advantix) in dogs naturally infested with ticks and/or fleas. Parasitology Research. Online ISSN 1432-1955. 90, S125-S126. Hellmann, K., Adler, K., Parker, L., Pfister, K., DeLay, R.L. & Rugg, D. (2007). Evaluation of the efficacy and safety of a novel formulation of metaflumizone plus amitraz in dogs naturally infested with fleas and ticks in Europe. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 150, 239-245.

86

Hess, P.R., English, R.V., Hegarty, B.C., Brown, G.D. & Breitschwerdt, E.B. (2006). Experimental Ehrlichia canis infection in the dog does not cause immunosuppression. Veterinary Immunology and Immunopathology. ISSN 0165-2427. 109, 117125. Hostetler, J., Dryden, M.W., Payne, P.A. & Smith, V. (2006). Evaluation of an imidacloprid (8.8% w/w)-permethrin (44.0% w/w) topical spot-on and a fipronil (9.8% w/w)-(S)methoprene (8.8% w/w) topical spot-on to repel, prevent attachment, and kill adult Rhipicephalus sanguineus and Dermacentor variabilis ticks on dogs. Veterinary Therapeutics. ISSN 1528-3593. 7(3), 187-198. Integrated Consortium on Ticks and Tick-borne Diseases. (2008). ICTTD TicksBase: results for country Portugal. Acedido em Mar. 25, 2008, disponvel em: http://wwwold.icttd.nl/php/index.php?doaction=getCountry&sel_country=Portugal Irwin, P.J. (2007). Blood, Bull Terriers and babesiosis: a review of canine babesiosis [verso electrnica]. In Proceedings of the 32nd Annual Congress of the World Small Animal Veterinary Association, Sydney, Australia, August 19-23. Acedido em Jan. 28, 2008 em: http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2007/pdf/31_20070330002034_abs.pdf Jacobson, L.S. (2006). The South African form of severe and complicated canine babesiosis: clinical advances 19942004. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 138, 126139. Jefferies, R., Ryan, U.M., Jardine, J., Robertson, I.D. & Irwin, P.J. (2007a). Babesia gibsoni: detection during experimental infections and after combined atovaquone and azithromycin therapy. Experimental Parasitology. ISSN 0014-4894. 117, 115-123. Jefferies, R., Ryan, U.M., Jardine, J., Broughton, D.K., Robertson, I.D. & Irwin, P.J. (2007b). Blood, Bull Terriers and babesiosis: further evidence for direct transmission of Babesia gibsoni in dogs. Australian Veterinary Journal. ISSN 0005-0423. 85(11), 459-463. Jefferies, R., Ryan, U.M. & Irwin, P.J. (2007c). PCRRFLP for the detection and differentiation of the canine piroplasm species and its use with filter paper-based technologies. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 144, 20-27. Kidd, L., Maggi, R., Diniz, P.P.V.P., Hegarty, B., Tucker, M. & Breitschwerdt, E. (2008). Evaluation of conventional and real-time PCR assays for detection and differentiation of spotted fever group Rickettsia in dog blood. Veterinary Microbiology. ISSN 03781135. Article in Press. doi:10.1016/j.vetmic.2007.11.035 Kjemtrup, A.M. & Conrad, P.A. (2006). A review of the small canine piroplasms from California: Babesia conradae in the literature. Veterinary Parasitology. ISSN 03044017. 138, 112-117. Kjemtrup, A.M., Wainwright, K., Miller, M., Penzhorn, B.L. & Carreno, R.A. (2006). Babesia conradae, sp. Nov., a small canine Babesia identified in California. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 138, 103-111.

87

Komnenou, A.A., Mylonakis, M.E., Kouti, V., Tendoma, L., Leontides, L., Skountzou, E., Dessiris, A., Koutinas, A.F. & Ofri, R. (2007). Ocular manifestations of natural canine monocytic ehrlichiosis (Ehrlichia canis): a retrospective study of 90 cases. Veterinary Ophthalmology. ISSN 1463-5216. 10(3), 137-142. Kordick, S.K., Breitschwerdt, E.B., Hegarty, B.C., Southwick, K.L., Colitz, C.M., Hancock, S.I., Bradley, J.M., Rumbough, R., Mcpherson, J.T. & Maccormack, J.N. (1999). Coinfection with multiple tick-borne pathogens in a Walker Hound Kennel in North Carolina. Journal of Clinical Microbiology. Online ISSN 1098-660X. 37(8), 26312638. Lehtinen, L.E., Birkenheuer, A.J., Droleskey, R.E. & Holman, P.J. (2008). In vitro cultivation of a newly recognized Babesia sp. in dogs in North Carolina. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 151, 150-157. Leiva, M., Naranjo, C. & Pea, M.T. (2005). Ocular signs of canine monocytic ehrlichiosis: a retrospective study in dogs from Barcelona, Spain. Veterinary Ophthalmology. Online ISSN 1463-5216. 8(6), 387-393. Littman, M.P., Goldstein, R.E., Labato, M.A., Lappin, M.R. & Moore, G.E. (2006). ACVIM small animal consensus statement on Lyme disease in dogs: diagnosis, treatment, and prevention. Journal of Veterinary Internal Medicine. Online ISSN 1939-1676. 20, 422-434. Lobetti, R. (2004). Canine and feline babesiosis. In: Proceedings of the 29th Annual Congress of the World Small Animal Veterinary Association, Rhodes, Greece, October 6-9. Acedido em Jan. 28, 2008 em: http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?CID=WSAVA2004&PID=8688&O =Generic Lobetti, R. (2006). Update on the complications and management of canine babesiosis. In Proceedings of the 31st Annual Congress of the World Small Animal Veterinary Association, Prague, Czech Republic, October 11-14. Acedido em Jan. 28, 2008 em: http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2006/lecture16/Lobetti3.pdf?LA=1 Martin, C. (2004). Les ehrlichioses du chien: tude bibliographique, diagnostic et comparaison de trois kits de diagnostic srologique rapide de lehrlichiose monocytaire. Tese de Doutoramento. Lyon: Ecole Nationale Vtrinaire Universit Claude-Bernard - Lyon I. 180 p. Acedido em Abr. 28, 2008, disponvel em: http://www2.vet-lyon.fr/bib/fondoc/th_sout/dl.php?file=2004lyon059.pdf Matijatko, V., Mrljak, V., Kis, I., Kucer, N., Forsek, J., Zivicnjak, T. Romic, Z., Simec, Z. & Ceron, J.J. (2007). Evidence of an acute phase response in dogs naturally infected with Babesia canis. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 144, 242-250. Maurin, M., Abergel, C. & Raoult, D. (2001). DNA gyrase-mediated natural resistance to fluoroquinolones in Ehrlichia spp.. Antimicrobial agents and chemotherapy. Online ISSN 1098-6596. 45(7), 20982105. Mikszewski, J.S. & Vite, C.H. (2005). Central nervous system dysfunction associated with Rocky Mountain spotted fever infection in five dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. Online ISSN 1547-3317. 41, 259-266. 88

Moreira, S.M., Machado, R. & Passos, L.F. (2005). Detection of Ehrlichia canis in bone marrow aspirates of experimentally infected dogs. Cincia Rural. Online ISSN 16784596. 35(4), 958-960. Mylonakis, M.E., Koutinas, A.F., Breitschwerdt, E.B., Hegarty, B.C., Billinis, C.D., Leontides, L.S. & Kontos, V.S. (2004). Chronic canine ehrlichiosis (Ehrlichia canis): a retrospective study of 19 natural cases. Journal of the American Animal Hospital Association. Online ISSN 1547-3317. 40, 174-184. Ndip, L.M., Ndip, R.N., Esemu, S.N., Dickmu, V.L., Fokam, E.B., Walker, D.H. & McBride, J.W. (2005). Ehrlichial infection in Cameroonian canines by Ehrlichia canis and Ehrlichia ewingii. Veterinary Microbiology. ISSN 0378-1135. 111, 59-66. Neer, T.M., Breitschwerdt, E.B., Greene, R.T. & Lappin, M.R. (2002). Consensus statement on ehrlichial disease of small animals from the Infectious Disease Study Group of the ACVIM. Journal of Veterinary Internal Medicine. Online ISSN 1939-1676. 16, 309315. Nyland, T.G. & Mattoon, J.S. (2002). Small animal diagnostic ultrasound. (2nd ed.). Philadelphia: Saunders. ISBN 0-7216-7788-6. 461 p. Otranto, D., Lia, R.P., Cantacessi, C., Galli, G., Paradies, P., Mallia, E. & Capelli, G. (2005). Efficacy of a combination of imidacloprid 10%/permethrin 50% versus fipronil 10%/(S)-methoprene 12%, against ticks in naturally infected dogs. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 130, 293-304. Otranto, D., Paradies, P., Testini, G., Latrofa, M.S., Weigl, S., Cantacessi, C., Mencke, N., Caprariis, D., Parisi, A., Capelli, G., Stanneck, D. (2008). Application of 10% imidacloprid/50% permethrin to prevent Ehrlichia canis exposure in dogs under natural conditions. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 153, 320-328. Parola, P., Paddock, C.D. & Raoult, D. (2005). Tick-borne rickettsioses around the world: emerging diseases challenging old concepts. Clinical Microbiology Reviews. Online ISSN 1098-6618. 18(4), 719-756. Perez, M., Bodor, M., Zhang, C., Xiong, Q. & Rikihisa, Y. (2006). Human infection with Ehrlichia canis accompanied by clinical signs in Venezuela [abstract]. Annals of the New York Academy of Sciences. Online ISSN 1749-6632. 1078, 110-117. Ramsey, I.K. & Tennant, B.J. (Eds.). (2001). Manual of canine and feline infectious diseases. Gloucester: British Small Animal Veterinary Association. ISBN 0-905214-53-6. p. 76. Roura, X., Breitschwerdt, E., Lloret, A., Ferrer, L. & Hegarty, B. (2005). Serological evidence of exposure to Rickettsia, Bartonella, and Ehrlichia species in healthy or Leishmania infantum-infected dogs from Barcelona, Spain. The International Journal of Applied Research in Veterinary Medicine. Online ISSN 1559-470X. 3(2), 129-137. Rugg, D., Hair, J.A., Everett, R.E., Cunningham, J.R. & Carter, L. (2007). Confirmation of the efficacy of a novel formulation of metaflumizone plus amitraz for the treatment and control of fleas and ticks on dogs. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 150, 209-218. 89

Schaefer, J.J., Needham, G.R., Bremer, W.G., Rikihisa, Y., Ewing, S.A. & Stich, R.W. (2007). Tick acquisition of Ehrlichia canis from dogs treated with doxycycline hyclate. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Online ISSN 1098-6596. 51(9), 3394-3396. Schetters, T. (2005). Vaccination against canine babesiosis. TRENDS in Parasitology. ISSN 1471-4922. 21(4), 179-184. Schetters, T.P.M., Kleuskens, J.A.G.M., Scholtes, N.C., Van de Crommert, J., Krijnen, E., Moubri, K., Gorenflot, A. & Vermeulen, A.N. (2006). Onset and duration of immunity against Babesia canis infection in dogs vaccinated with antigens from culture supernatants. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 138, 140-146. Schuele, G., Barnett, S., Bapst. B., Cavaliero, T., Luempert, L., Strehlau, G., Young, D.R., Moran, C. & Junquera, P. (2008). The effect of water and shampooing on the efficacy of a pyriprole 12.5% topical solution against brown dog tick (Rhipicephalus sanguineus) and cat flea (Ctenocephalides felis) infestations on dogs. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 151, 300-311. Shaw, S.E., Day, M.J., Birtles, R.J. & Breitschwerdt, E.B. (2001). Tick-borne infectious diseases of dogs. TRENDS in Parasitology. ISSN 1471-4922. 17(2), 74-80. Shaw, S.E. & Day, M.J. (Eds.). (2005). Arthropod-borne infectious diseases of the dog and cat. London: Manson Publishing. ISBN 1-84076-057-5. 152 p. Shipov, A., Klement, K., Reuveni-Tager, L., Waner, T. & Harrus, S. (2008). Prognostic indicators for canine monocytic ehrlichiosis. Veterinary Parasitology. ISSN 03044017. 153, 131-138. Siarkou, V.I., Mylonakis, M.E., Bourtzi-Hatzopoulou, E. & Koutinas, A.F. (2007). Sequence and phylogenetic analysis of the 16S rRNA gene of Ehrlichia canis strains in dogs with clinical monocytic ehrlichiosis. Veterinary Microbiology. ISSN 0378-1135. 125, 304-312. Silva, M.M, Santos, A.S., Formosinho, P. & Bacellar, F. (2006). Carraas associadas a patologias infecciosas em Portugal. Acta Mdica Portuguesa. ISSN 1646-0758. 19, 39-48. Silveira, C.A.P. (1992). Ehrlichiose canina: estudo clnico de uma populao animal, na regio urbana e rural de Setbal: implicaes em sade pblica e sade pblica veterinria. Dissertao de Mestrado em Sade Pblica Veterinria. Lisboa: Faculdade de Medicina Veterinria Universidade Tcnica de Lisboa. 110 p. Smith, B.E., Tompkins, M.B. & Breitschwerdt, E.B. (2004). Antinuclear antibodies can be detected in dog sera reactive to Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii, Ehrlichia canis, or Leishmania infantum antigens. Journal of Veterinary Internal Medicine. ISSN 0891-6640. 18(1), 47-51. Solano-Gallego, L., Llull, J., Osso, M., Hegarty, B. & Breitschwerd, E. (2006a). A serological study of exposure to arthropod-borne pathogens in dogs from northeastern Spain. Veterinary Research. Online ISSN 1297-9716. 37, 231-244. 90

Solano-Gallego, L., Kidd, L., Trotta, M., Marco, M.D., Caldin, M., Furlanello, T. & Breitschwerdt, E. (2006b). Febrile illness associated with Rickettsia conorii infection in dogs from Sicily. Emerging Infectious Diseases. ISSN 1080-6059. 12(12), 19851988. Stuen, S. (2007). Anaplasma Phagocytophilum: the most widespread tick-borne infection in animals in Europe. Veterinary Research Communications. Online ISSN 1573-7446. 31(Suppl. 1), 7984. Suzuki, K., Wakabayashi, H., Takahashi, M., Fukushima, K., Yabuki, A. & Endo, Y. (2007). A possible treatment strategy and clinical factors to estimate the treatment response in Babesia gibsoni infection. Journal of Veterinary Medical Science. Online ISSN 13477439. 69(5), 563-568. Tennant, B. (Ed.). (2005). BSAVA small animal formulary. (5th ed.). Gloucester: British Small Animal Veterinary Association. ISBN 0-905214-88-9. 332 p. Torina, A. & Caracappa, S. (2006). Dog tick borne diseases in Sicily. Parassitologia. ISSN 0048-2951. 48, 145-147. Uilenberg, G. (2006). Babesia: a historical overview. Veterinary Parasitology. ISSN 03044017. 138, 3-10. Unver, A., Perez, M., Orellana, N., Huang, H. & Rikihisa, Y. (2001). Molecular and antigenic comparison of Ehrlichia canis isolates from dogs, ticks, and a human in Venezuela. Journal of Clinical Microbiology. Online ISSN 1098-660X. 39(8), 2788-2793. Van Den Bos, R.H.C. & Curtis, R.J. (2002). The use of a 4% (w/w) deltamethrin collar (Scalibor ProtectorBand) in the extended control of ticks on dogs. Experimental and Applied Acarology. Online ISSN 1572-9702. 28, 297303. Varela, A.S. (2003). Tick-borne Ehrlichiae and Rickettsiae of dogs. In Bowman, D.D. (Ed.), Companion and exotic animal parasitology. Ithaca, New York: International Veterinary Information Service (IVIS). Acedido em Jan. 28, 2008, disponvel em: http://www.ivis.org/advances/Parasit_Bowman/varela/chapter_frm.asp?LA=1 Vial, H.J. & Gorenflot, A. (2006). Chemotherapy against babesiosis. Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 138, 147-160. Wall, R. & Shearer, D. (2001). Veterinary ectoparasites: biology, pathology & control. (2nd ed.). Oxford: Blackwell Science. ISBN 0-632-05618-5. p. 69, 73. WHO [World Health Organization]. Regional Office for Europe. (2004). The vector-borne human infections of Europe: their distribution and burden on public health. Copenhagen: World Health Organization. 144 p. Acedido em Fev. 3, 2008, disponvel em: http://www.euro.who.int/document/E82481.pdf Young, D.R., Arther, R.G. & Davis, W.L. (2003). Evaluation of K9 Advantix vs. Frontline Plus topical treatments to repel brown dog ticks (Rhipicephalus sanguineus) on dogs. Parasitology Research. Online ISSN 1432-1955. 90, S116-S118.

91

Zygner, W., Gjska, O., Rapacka, G., Jaros, D. & Wedrychowicz, H. (2007). Hematological changes during the course of canine babesiosis caused by large Babesia in domestic dogs in Warsaw (Poland). Veterinary Parasitology. ISSN 0304-4017. 145, 146-151.

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V. Anexos
1. Assistncia a apresentaes de temas clnicos durante o perodo de estgio curricular no Hospital Escolar da FMV
Tudo o que precisam de saber sobre protocolos anestsicos (mas tm medo de perguntar) Parte 1 Leonor Iglsias, aluna estagiria (Outubro de 2007) Tudo o que precisam de saber sobre protocolos anestsicos (mas tm medo de perguntar) Parte 2 Leonor Iglsias, aluna estagiria (Outubro de 2007) Vantagens da quimioterapia como complemento da cirurgia oncolgica Dr. Gonalo Vicente (Novembro de 2007) Terapia fotodinmica Dr. Joaquim Henriques (Novembro de 2007) Teraputica de arritmias Dr. Jos Matos (Dezembro de 2007) Presso arterial em pequenos animais Felisbela Louo, aluna estagiria (Janeiro de 2008) Triagem Lara Pires, aluna estagiria (Janeiro de 2008) Maneio clnico da epilepsia nos animais de companhia Ana Castro, aluna estagiria (Janeiro de 2008) Princpios bsicos de endoscopia Mariana Messias, aluna estagiria (Fevereiro de 2008) Princpios bsicos de ecografia abdominal: o normal e o patolgico Maria Ins Marques, aluna estagiria (Fevereiro de 2008) Urgncias toxicolgicas Ana Alves, aluna estagiria (Abril de 2008) Hiperadrenocorticismo: abordagem ao diagnstico Rodolfo Leal, aluno estagirio (Abril de 2008)

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2. Apresentao realizada durante o perodo de estgio curricular: Transfuses sanguneas, terapia de componentes sanguneos e solues transportadoras de oxignio (Marisa Ferreira)

Grupos Sanguneos
Universidade Tcnica de Lisboa Faculdade de Medicina Veterinria
Determinados por componentes antignicos na membrana dos GVs Ces

Sistemas DEA (Dog Erythrocyte Antigens)

Mais de uma dzia descritos

DEA 1.1 Sistema mais antignico

Transfuses Sanguneas Terapia de Componentes Sanguneos Solues Transportadoras de Oxignio

Ces no tipificados apenas devem receber sangue DEA 1.1 negativo para evitar a sensibilizao DEA 1.1 (+) podem receber DEA 1.1 (+) ou (-) DEA 1.1 (-) s podem receber DEA 1.1 (-)

Dador universal
Negativo para todos os Ag, excepto DEA 4 (presente em 98% dos ces); negativo para DEA 1.1, 1.2 e 7

Novembro 2007

Marisa da Fonseca Ferreira, n. 2002015

Grupos Sanguneos
Gatos

Grupos Sanguneos - Cartes teste

Sistema AB
Tipo A mais frequente Tipo B menos frequente Tipo AB raro deve receber sangue AB ou A

IsoAc naturais
Ac anti-A potentes em gatos do grupo B
Fortes reaces de incompatibilidade em gatos B que recebem sangue A

Gatos A que recebem sangue B

Possibilidade de reaco ligeira, normalmente subclnica Descida tpica do HT para nveis pr-transfuso aps alguns dias

In: http://www.showcatsonline.com/x/blood_type_testing.htm

Hemlise do recm-nascido ou Isoeritrlise neonatal

Gatinhos A e AB, filhos de me B e pai A ou AB Ingesto de colostro com Ac anti-A
In: http://www.austintabb.com/ canine-blood-type.html

No existem dadores universais Ag Mik

In: http://diamed.pionet.com/default.asp?catid=%7B98119503-610D-4669-89DB-3C2B5F2D156E%7D

Grupos Sanguneos
Presena de Ac Sensibilizao imunolgica prvia

Crossmatching Prova Cruzada Compatibilidade Serolgica

Crossmatch Maior Detecta Ac no plasma do receptor anti-GVs do dador No detecta o potencial de sensibilizao Indispensvel em: Todos os gatos IsoAc naturais Ces com Hx desconhecida, Hx de transfuso h mais de 4 dias ou cadelas previamente gestantes Crossmatch Menor Detecta Ac no plasma do dador anti-GVs do receptor Importante em: Gatos IsoAc naturais Dadores potencialmente sensibilizados por transfuso prvia ou gestao Quando necessrio transfundir grande quantidade de plasma Crossmatch de autocontrolo

Transfuso
Transfuses aleatrias em ces receptor ao Ag DEA 1.1 25-40% de sensibilizao do

Gravidez Imunizao
IsoAc naturais em gatos Hemlise do recm-nascido em ces Fmeas reprodutoras sensibilizadas por transfuso aleatria ou 2 gravidez incompatvel Usar dadores universais Tipificar a fmea e usar machos compatveis para reproduo

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Dador ideal
Saudvel, Temperamento dcil Nutrio adequada Peso Co > 25 Kg 405-495 ml sangue total Gato > 3.5 Kg 40-60 ml sangue total Idade entre 1 e 8 anos Se fmea:
No gestante Sem gravidez prvia Preferencialmente OVH

Tipificao sangunea Colher at 25% do volume sanguneo total No ter realizado qualquer transfuso Sem histria de doena grave Sem doena sistmica Sem alteraes de coagulao No apresentar sopro cardaco Sem potencial para desenvolvimento de bacterimia Doena periodontal Leses cutneas Ferimentos ou abcessos Sem doenas infecciosas transmissveis pelo sangue

Vacinado e desparasitado No tomar qualquer medicao alm dos desparasitantes Exame fsico completo e hemograma em cada sesso Painel hematolgico, bioqumico e serolgico anual
In: http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2005/52.pdf

Dador Doenas infecciosas

Ces sem provenincia de canis com ms condies
Dirofilariose Babesiose Erliquiose Anaplasmose Riquetsiose Leishmaniose Brucelose Micoses sistmicas

Sangue total
Contm GVs, GBs, plasma e plaquetas Plaquetas aps 6 h Factores de coagulao aps 6-48 h Indicaes Anemia hipovolmica Coagulopatia Choque Transfuses felinas Transfuses peditricas Anticoagulante CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrose-adenina)
35 dias de armazenamento a 4C

Gatos sem acesso rua

FIV FeLV Toxoplasmose Hemobartonelose
(Mycoplasma spp.)

Dirofilariose

No utilizar heparina
Causa activao plaquetria no receptor devido a longo t Impossvel de armazenar

Colheita, armazenamento e transfuso em condies asspticas

Sangue total - Colheita

Veia jugular tricotomia e anti-sepsia da zona Sentado ou em decbito lateral Garrote durante todo o processo (15-20 min por gravidade, 5 min por suco) Pinar o tubo antes de retirar a agulha Evitar aspirao de ar e contaminao do sangue Gatos Sedao prvia com diazepam + quetamina ou diazepam + propofol Usar cateter Butterfly 19G + torneira de trs vias + 2-3 seringas 20ml com anticoagulante (1ml CPDA-1 para 7 ml sangue) Repor o volume intravascular Co forar a ingesto de gua (sopa de gua com rao hmida) Gato fluidoterapia com cristalides IV ou SC, 3 x volume de sangue retirado

Sangue total - Administrao

Volume necessrio em ml:

PV receptor 66 (gato) ou 88 (co)

HT desejado - HT receptor HT dador

HT desejado Co: 25-30% (normal 37-55%) Gato: 15-20% (normal 29-45%) Dose 10-22 ml/kg/dia; 2 ml/kg aumentam o HT 1% Comear com taxa lenta (0,25 ml/kg/h) nos primeiros 30 min para monitorizar possvel reaco adversa Animais normovolmicos: 5-10 ml/kg/h Choque: at 22 ml/kg/h Insuficincia cardaca ou renal : 1-4 ml/kg/h Velocidade baixa em jovens

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Sangue total - Administrao

Transfuso urgente HT < 12%; Hg < 3 g/dl Aquecer sangue a 30-35C durante 20-30 min Flushing inicial e final do cateter (16-20G) com NaCl Sistema de infuso com filtro
Eliminao de micropartculas e pequenos cogulos

Riscos associados Reaces transfusionais

Durante a transfuso at poucas horas depois

Bombas infusoras
Possibilidade de destruio dos GVs No usar ou contactar primeiro o fabricante

No administrar na via da transfuso

Solues de lactato clcio quelado e precipitado pelo citrato Outras medicaes ou aditivos
Aps dias ou anos

4-6 dias

No exceder 4 horas de transfuso (excepo nos pacientes hipervolmicos cardiopatia) Realizar HT antes, imediatamente depois e aps 24h Monitorizar mucosas, temperatura, pulso, FR
Antes da transfuso Cada 5-10 min, nos primeiros 15-30 min Cada 15-30 min, at ao final da transfuso 1 hora aps o final 12 horas aps o final

Sinais agudos adicionais Fraqueza Agitao Incontinncia Arritmias Oligria CID Tremores Colapso Vocalizao Diarreia

Adaptado de: http://www.ivis.org/docarchive/ proceedings/NAVC/2006/SAE/170.pdf

Riscos associados Reaces transfusionais

Probabilidades
Co: 2,5% Gato: 1.2-2%

Auto-transfuses
Parar rapidamente a administrao Aumentar a taxa de cristalides (caso no haja hipervolmia) Administrar glucocorticides succinato de metilprednisolona 20-30 mg/kg IV; dexametasona 4-6 mg/kg Administrar anti-histamnicos difenidramina 2 mg/kg IV Administrar adrenalina (0.01-1 mg/kg IV) se anafilaxia ou colapso no responsivos Ventilao se necessrio

O que fazer em caso de reaco aguda?

Hemlise imunomediada
Aguda tpica em gatos B a receber sangue A Retardada tpica em gatos A a receber sangue B ou ces com mltiplas transfuses

Em caso de hemorragia extensa em cavidades corporais Desvantagens Risco de:

CID Formao de trombos por GVs mortos Contaminao bacteriana Disseminao de clulas neoplsicas Hemlise

Reaces no imunomediadas
Hemlise tambm por utilizao de agulhas pequenas na transfuso e congelamento ou sobreaquecimento dos GVs Hipocalcmia intoxicao por citrato (tremores) Hipercalimia Embolismo gasoso Hipervolmia especialmente em animais com doena cardaca prvia e animais muito pequenos (gatos e cachorros)

Realizar apenas se estritamente necessrio

Produto

Componentes
GVs

Indicaes
Anemia clinicamente sintomtica Anemia aguda indicado quando HT < 20% Anemia crnica indicado quando HT < 12%

Dose
- Simples: 6-10 ml/kg - Solues aditivas: 10-15 ml/kg - Leucoreduzido: 15 ml/kg - 1 ml/kg aumenta o HT 1% - 6-10 ml/kg SID a TID - 10-20 ml/kg

Armazenamento
- 4C - Simples: 21 dias - Solues aditivas: 35-37 dias - Agitar gentilmente 2 xs / semana
- Simples e leucoreduzido: ressuspender em NaCl 0,9% antes da transfuso

Terapia de componentes sanguneos

Considerada mtodo ptimo de transfuso no co Maior rcio benefcio/custo Mais eficaz Mais segura diminui o risco de reaces adversas
Apenas veiculado o componente estritamente necessrio Um dador at 4 receptores Componentes estveis (componentes plasmticos) separados dos instveis (GVs) Reduo dos custos e desperdcios devido ao aumento do t Diminuio do risco de hipervolmia Reposio mais eficaz de factores de coagulao e albumina

Concentrado de eritrcitos: - Simples (HT 80%) - Em solues aditivas (HT 55-60%) - Leucoreduzido

Componentes Sanguneos
Plasma (albumina, globulinas, factores de coagulao, antitrombina III, antiproteases - 2macroglobulina) Plasma, Nveis baixos de factores de coagulao no dependentes da vit. K Factores VIII, XIII, vWF, Fibrinognio Factores II, IV, VII, IX, X Plasma, Plaquetas Coagulopatia, Falha na transferncia passiva de Ig, CID, Spsis, SRIS, Pancreatite aguda (controverso), Hipoalbuminmia aguda reversvel, (sem resposta na
hipoproteinmia crnica dfice de albumina muito superior veiculada; seria necessrio 45 ml/kg para aumentar albumina em 1 g/dl)

Plasma fresco congelado

- Entre -20C a -30C, at 6 horas aps a colheita - Albumina vivel por 5 anos - Factores de coagulao viveis por 1 ano (2-3 meses
em congelador caseiro)

Plasma congelado

Hipoalbuminmia aguda reversvel, Falha na transferncia passiva de Ig, Intoxicao por rodenticidas Deficincia em factores VIII, XIII, vWF e fibrinognio Intoxicao por rodenticidas Trombocitopnia, Coagulopatia
(sem resposta na trombocitopnia imunomediada plaquetas rapidamente removidas pelo bao)

6-10 ml/kg SID a TID

- Plasma fresco congelado com mais de 1 ano - Plasma no processado e congelado at 6 horas aps a colheita - 42 dias, 4C

Crioprecipitado Plasma cryo-poor Plasma rico em plaquetas

1 unidade / 5-15 kg 1 unidade / 10 kg 1 unidade / 3-10 kg

Semelhante ao plasma fresco congelado Semelhante ao plasma fresco congelado - Temperatura ambiente
(refrigerao inactiva a funo plaquetria)

- Vivel por 8-12 h - Agitar constantemente

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Terapia de componentes sanguneos

Artefactos originados no armazenamento

In: Ettinger, S.J. & Feldman, E.C. (2004). Textbook of Veterinary Internal Medicine. (6th ed.). Saunders.

In: http://www.hospvetporto.pt/bancodesangue/guiageral

Solues transportadoras de oxignio

Indicaes Anemia Choque Tipos Baseadas em emulso de perfluorocarbonetos Baseadas em hemoglobina Oxyglobin Aprovada para utilizao em ces Hemoglobina bovina polimerizada ultrapurificada 13 g/dl Hg No necessria tipificao nem crossmatching Capacidade de oxigenao superior do sangue total Penetrao nos tecidos superior do sangue total
Menor viscosidade Menor tamanho das partculas

Solues transportadoras de oxignio

Oxyglobin
Armazenamento a temperatura ambiente por 3 anos Efeitos com durao de 3 dias Dose total Co: 15-30 ml/kg, com taxa at 10 ml/kg/h; aconselha-se dose inicial de 10 ml/kg Gato: 5-10 ml/kg, com taxa at 5 ml/kg/h (apesar de no aprovado) Monitorizao Hg total (GVs e plasma) e no HT Respirao, Presso venosa central
Hipervolmia, edema pulmonar e efuso pleural

Utilizao cautelosa em insuficincias ventriculares Aps tratamento Discolorao transitria das mucosas, urina, esclera e pele
Devido colorao violeta escura da soluo

Limitao de testes laboratoriais

Bilirrubina, enzimas hepticas, ureia, creatinina, glucose, ionograma, tiras de urina

Aumento da presso onctica pelos polmeros Capacidade de ligao ao xido ntrico

Contrariando a vasodilatao generalizada em casos de spsis

Possibilidade de vmito e sintomatologia neurolgica

Nota
As transfuses apenas produzem resultados transitrios Sero necessrias mais transfuses, enquanto o paciente no conseguir compensar com produo endgena As transfuses diminuem a resposta fisiolgica deficincia de um componente sanguneo As transfuses incompatveis
Na melhor das hipteses so clinicamente ineficientes Na pior das hipteses so fatais

Obrigada pela ateno

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3. Inqurito realizado aos proprietrios da populao canina estudada

1. Freguesia, concelho e distrito da residncia 2. Idade 3. Sexo 4. Raa 5. Pelagem a. Comprimento b. Cor c. Tipo d. Anteriormente teve alguma doena dermatolgica? 6. Aptido a. Companhia b. Guarda c. Caa 7. Provenincia do animal a. Loja b. Criador c. Canil d. Oferecido por particular e. Rua animal errante f. Nascido na casa do proprietrio 8. Desde quando est com o proprietrio? 9. O animal costuma acompanhar os donos nos fins-de-semana ou frias? a. Local para onde vai i. Praia ii. Campo iii. Cidade 10. Onde dorme? a. Cama prpria? b. Dos donos? c. Casota/canil? 11. H mais animais em casa? a. Quais? 12. H crianas ou idosos no agregado familiar?

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13. O animal tem acesso ao exterior? a. Permanente ou intermitente? b. Frequenta espaos pblicos? i. trela ou solto? ii. Quantas vezes por dia? iii. Acesso a relvados ou campos abandonados? iv. Brinca com outros ces? 14. Em casa brinca com os donos? Costuma andar ao colo? 15. Antes do diagnstico, j tinha ouvido falar destas doenas? 16. Algum na famlia j teve febre da carraa? 17. Alguma vez visualizou carraas no animal? 18. Histria pregressa 19. Tratamento etiolgico a. Resposta positiva ou negativa? b. Recadas? 20. Profilaxia para ectoparasitas a. H registo de alguma reaco secundria que possa impedir o uso de insecticidas/acaricidas? Qual? b. Profilaxia realizada antes do diagnstico: sim no Se sim: i. Com que frequncia? ii. Qual a forma de aplicao? iii. Qual o nome comercial/princpio activo? c. Aps o diagnstico: sim no Se sim: i. Com que frequncia? ii. Qual a forma de aplicao? iii. Qual o nome comercial/princpio activo? 21. Vacina contra a babesiose (Babesia canis): sim no Se sim: a. Quando realizou a primovacinao? b. A primovacinao foi completa? c. Fez reforos anuais? 22. Vacina contra a doena de Lyme (Borrelia burgdorferi): sim no Se sim: a. Quando realizou a primovacinao? b. A primovacinao foi completa? c. Fez reforos anuais? 23. Doenas concomitantes: sim no Se sim: a. Quais? b. Quando surgiram? 99