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DOSSIER ORTHODONTIQUE

Patient(e) :

______________________________________________

Date de naissance : __________________________


Age :

__________________

Docteur(e):

____________________________________________

BIENVENUE NOTRE BUREAU


Nous avons besoin des informations suivantes pour valuer votre problme orthodontique
durant votre visite initiale. Nous avons besoin dun dossier mdical et dentaire complet
afin de diagnostiquer toute anomalie. Ces renseignements sont importants pour nos
dossiers et votre sant : de plus, ils sont confidentiels. Sil vous plat, encercler les
rponses appropries lorsque indiques.
Merci de votre collaboration.

NOM___________________________GE__________DATE DE NAISSANCE_____________DATE :
ADRESSE____________________________________VILLE___________CODE POSTAL _______________
TLPHONE : Rsidence :______________Bureau :_____________FAX :___________Cell. :_____________
Email :________________________________________________________
Nom du parent responsable des honoraires____________________________
Accompagn de : mre, pre, autre
Rfr par_________________________________
Occupation ou niveau scolaire_____________________Passe-temps prfr :________________________
Avez-vous de lassurance dentaire couvrant les traitements orthodontiques? Oui_____non______
Si oui, par quelle compagnie?_______________________________________________________
STATUT FAMILIAL :
Jumeau ( jumelle) oui_____non____Nombre de frre(s)_______ sur(s)______
Nom du pre :________________________________________ Vivant : oui___non___
Nom de la mre :______________________________________ Vivante : oui___non___
Autres membres de la famille avec des problmes orthodontiques? Non__ Oui__( Pre__Mre__
Frre__Sur__Autres__)
STATUT MATRIMONIAL DE LA FAMILLE SI LE PATIENT EST MINEUR.
Patient vit avec : mre__pre__seul__ autre________________

HISTOIRE MDICALE ET DENTAIRE.


Nom du mdecin :_____________________________ Tlphone______________________
tat de sant : Bon___ Moyen___ Pauvre___ Sous traitement : Non___ Oui___ Spcifiez___________________
Mdication actuelle : Non___Oui___ Spcifiez__________________________________________________
Examen mdical depuis 2 ans : Oui___ Non___ Dfauts physiques de naissance : Non___ Oui___Spcifiez____
Le patient a-t-il atteint sa pubert (menstruation, poils) Oui___Non___
Le patient a-t-il dj eu :
Asthme
Anmie
Maladie sanguine
Maladie osseuse

___
___
___
___

Diabte
pilepsie
Problme endocrinien
Problme motionnel

___
___
___
___

Maladie cardiaque
Surdit
Traumatisme facial
Fivre rhumatismale

___
___
___
___

Commentaires sil y a lieu : ____________________________________________________________________


Le patient :
A-t-il des allergies : Fivre des foins____Nourriture___________Mdicaments__________ Autres_______
un mtal__________ Au latex__________
Ronfle- t-il?
Oui___Non___ Respire-t-il par la bouche? Rarement___Quelquefois___Toujours___
Est-il souvent fatigu, manque dattention en classe? Oui___Non___
A-t-il souvent le rhume? Oui___Non___ A-t-il des amygdalites frquentes? Oui___Non___
A-t-il de la difficult mastiquer ou avaler? Oui___Non___ Souffre-t-il de maux de tte? Oui___Non___
A-t-il dj t trait par un allergiste ou un spcialiste du nez, de la gorge ou des oreilles (ORL)
Oui___Non___
Si oui : Quand :__________________ Par qui :______________Amygdales enlevs ___ Vgtations enleves__
A-t-il des craquements ou douleur la mchoire? Oui___Non___
Les dents lavant ont-elles dj t brises ou casses? Oui___Non___
Le patient a-t-il une de habitudes suivantes?
Suage du pouce jusqu lge de ___
Suage dun doigt jusqu lge de ___
Suage de la lvre : Oui___Non___

Grincement des dents : Oui___Non___


Mauvaise dglutition : Oui___Non___
Autres habitudes ( crayon la bouche, objet?) ________

A-t-il dj eu de mauvaises exprience chez un dentiste?Non___ Si oui, laquelle?________________________


A-t-il dj eu un examen ou des traitement orthodontiques? Oui___ Non___
Si oui, Quand?_________ Par qui?_Dr.___________________Genre de traitements______________________
Avons-nous omis des problmes mdicaux, dentaires ou chirurgicaux? Non___Si oui, lesquels?______________

ATTITUDE DU PATIENT FACE SES DENTS, ET LES TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES.


Date du dernier examen dentaire : ______________Nettoyage? Oui___Non___Traitements antrieurs_________
Le patient est-il conscient de son problme dentaire (orthodontique)? Oui___Non___
Le patient est-il intress au traitement orthodontique?
Veut le traitement___Si ncessaire___ Indiffrent___ Non___
Coopration anticipe : Excellente___ Bonne___Mauvaise___
Pourquoi le patient a-t-il consenti cette consultation?_______________________________________________
Quel est son problme majeur( visible par vous)?___________________________________________________
Quattendez-vous du traitement?________________________________________________________________
Commentaires additionnels : ___________________________________________________________________

Signature de la personne qui a complt le formulaire : x___________________________________________


Relation avec le patient :_________________________Date :__________________________

Merci!

Rserv au bureau :
Informations manquantes :____________________________________________________________________
Motivation et coopration anticipe : ___________________________________________________________
Explication du plan de traitement prvu pour le (date) :___________ sign le _________________
HONORAIRES :

Premire phase : $_____________ Deuxime phase : $___________ TOTAL : $________


Versement initial : $____________ plus ______ mensualits de $___________

Dure estime du traitement____________________________________________


Les chques ont-ils tous t remis : Oui___Non___
Commentaires :______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

PHOTOCOPIES DES MODLES ET TRAC DE LA FORME DES ARCADES


MAXILLAIRE

MANDIBULE

PHOTOS DU PATIENT
Vous devez obligatoirement inclure les photos suivantes au dossier.
Vue extra orale : 1) Face ( sans sourire) 2) Face avec sourire 3) Profil ( sans sourire) ON DOIT VOIR
LES PAULES
Vue intra orale : 1) Arcade maxillaire 2) Arcade mandibule
3) En occlusion : ct droit, ct gauche et vue frontale

PRISES DE PRS (MIROIR)

Il y a donc huit photos. Si vous prenez ces photos avec un appareil 35 mm, faites imprimer vos photos en
format 3 x5 non glae et vous devez faire un montage sur un carton 8 x 11, lequel sera annex au
dossier. Il en va de mme si vous utilisez un polarod.
Si vous utilisez un appareil numrique, vous devez imprimer les photos et en faire un montage cohrent.
Lorsque vous prsentez vos cas pour valuation lcole, les photos doivent tre sous la forme dun
montage. Si vous utilisez le format 3x5, les huit photos seront disposes comme suit :

FACE (sans sourire)

FACE ( avec sourire)

Va au recto

Va au recto

PROFIL

FACE ( en occlusion de prs)

Va au recto

Va au recto

ARCADE DU HAUT ( de prs, au miroir)

ARCADE DU BAS ( de prs, au miroir)

Va au verso

Va au verso

CT DROIT ( de prs, au miroir)

CT GAUCHE ( de prs, au miroir)

Va au verso

Va au verso

VALUATION CLINIQUE ORTHODONTIQUE


Cette feuille ne fait pas partie du dossier orthodontique. Elle se veut un rfrence pour

votre apprentissage, ainsi qu'un guide qui vous amnera tablir un diagnostic et un plan
de traitement adquat .
Avant tout voici les outils ncessaire llaboration dun bon dossier. Il est obligatoire de
prsenter vos cas lcole de cette faon. Cette constance vous aidera ne rien oublier et
dveloppera en vous une rigueur analytique pour ltude de vos cas dorthodontie.
1)
2)
3)
4)
5)

Toutes les informations concernant le patient ( dossier patient)


Les huit photos de votre patient
Un panorex
Une radiographie latrale du crne ( ceph)
Modles en pierre blanche en occlusion, bien dgrossis et propres (haut et bas)

En orthodontie, nous devons dterminer si la malocclusion est conscutive un problme


squelettique, dentaire ou fonctionnel ( peut tre un mlange des trois). Il faut donc poser
un diagnostic adquat, tablir un plan de traitement et finalement, dterminer la squence
des traitements en choisissant les appareils appropris.
Un problme orthodontique DOIT TOUJOURS tre valu dans un ordre constant qui
tient compte des trois relations spatiales reliant le maxillaire et la mandibule. Ces
relations sont : TRANSVERSE : SAGITTALE ; VERTICALE.
1) TRANSVERSE : Cest la notion de largeur entre les deux maxillaires.
Ex : Y-a-t-il un articul crois postrieur? Est-ce que les courbes de
Wilson et de Monson sont correctes.
2) SAGITTALE : Cest la relation antro-postrieure entre les deux maxillaires.
Ex : Est-ce le maxillaire ou la mandibule qui est soit trop avanc ou
Recul.
Y-a-t-il un manque despace ou trop despace ( dentaire)
3) VERTICALE :
Cest la relation de hauteur entre les deux maxillaires.
Ex : Est-ce que locclusion est ouverte ou ferme?
Il est noter que les problmes pouvant exister dans ses trois plans peuvent tre de nature
dentaire et squelettique ( ou un mlange des deux). Il peut y avoir aussi un problme
fonctionnel. Le dossier orthodontique vous amnera penser dans lordre dcrit cidessus.

La premire page du dossier contient des informations de base.

DENTS PRSENTES AU DBUT DU TRAITEMENT :


55-54-53-52-51-61-62-63-64-65
18-17-16-15-14-13-12-11-21-22-23-24-25-26-27-28

Absence congnitale :_________________________


Malformations________________________________

48-47-46-45-44-43-42-41-31-32-33-34-35-36-37-38
85-84-83-82-81-71-72-73-74-75

ruption partielle (ankylose)_____________________

ruption exagre (inci. sup. ou inf )


Non-ruption (retard)___________________________
Chevauchement_______________________________ Rotations_______________ Mobilit______________
Dents incluses ________________________________ Hygine________________Carie(s)_______________
Manque gencive attache________________________ Surnumraire____________Dcalcification_________
Traumatisme : Non Oui______ Dcoloration Non Oui______ Perte prmature Non Oui______
Statut de la dentition :
Primaire
Mixte : prcoce ou avance(tardive)
Permanent
HAUT
BAS

Classification d Angle : relation des molaires et des canines.

DENTS

16/46
droit

13/43 ou
53/83
droit

26/36
gauche

23/33 ou
63/73
gauche

Classe 1
Bout bout
Classe 2
Classe 3
P.T. droit
P.T = plan terminal droit ( relation des molaires primaires entre elles)
Encercler le choix :
Classe 1 : unilatrale ou bilatrale . Pseudo-classe 1 : quand canine Cl 1 et rotations
msiales des molaires (donne un bout bout molaires)
Classe 2 Div. 1 : Classe 2 Div. 1 subdivision : Classe 2 Div 2 : Classe 2 Div. 2
subdivision.
Classe 3 : unilatrale, bilatrale. Pseudo-Classe 3
Commentaires :___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ANALYSE DE LOCCLUSION

Surplomb vertical en % : normal 20 25 % : 50%, 75%, 100% , ngatif(open bite)__


Surplomb horizontal, normal 2 mm :___________bout bout____ngatif_____
Occlusion : ouverte ferme
Forme des arcades :
Normale Large troite Triangulaire Symtrique Asymtrique
HAUT
BAS
Longueur des arcades :
Adquate

Excs

Dficiente

HAUT
BAS

Forme de la vote palatine : normale profonde plate prsence dun torus


Articul crois :

Antrieur (dent #____________________________________)


Postrieur : unilatral___bilatral___ fonctionnel___ non-fonct__
Courbe de Spee :
Plate_____ lgre_______ accentue________(nbre de mm___)
Courbe de Wilson : Normale___Positive____Ngative___
Rotation msio-linguale des molaires suprieures : dent #16_____dent #26_____
Rotation des postrieures :
haut________________ bas____________________
Linguo-version des postrieures : haut________________bas_________________
Diastmes : dents antrieures__________________dents postrieures_____________
Espace de Lee-Way : disponible pour le haut : bilatral___unilatral___# du quadrant
disponible pour le bas : bilatral ___unilatral____# du quadrant
Espace Free-Way : y-a-t-il un espace interdentaire au repos Non Oui_____mm.
Analyse de locclusion pour un patient en dentition permanente complte :
Indiquer les dents en contact lors des mouvements suivants :
A)
B)
C)
D)

Latralit droite : travaillant__________________balanant___________________


Latralit gauche : travaillant__________________balanant___________________
Propulsion :
dents antrieures_______________postrieures_______________
Prmaturits la fermeture :______________________________________________

Commentaires :_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

ANALYSE DE DENTITION MIXTE ET DESPACE

Compensation dviation ligne mdiane de ________mm vers la_______ haut ou bas


Largeur des dents : encercler celles que vous mesurez
17-16-15-14-13-12-11-21-22-23-24-25-26-27

Total :_______mm

47-46-45-44-43-42-41-31-32-33-34-35-36-37

Total :_______mm

Analyse de Moyers :
Si votre patient est en dentition mixte, utilisez le tableau des probalits de Moyers pour
dterminer lespace ncessaire pour les canines et pr-molaires. Habituellement, lorsquil
y a 23mm du msial de la 6 au distal de la 2, il y aura suffisamment despace pour les
3 , 4 , 5 .
Si votre patient est en dentition permanente, vous mesurez celles qui sont pertinentes la
malocclusion prsente. Il est important de tenir compte de la dviation de la ligne
mdiane (suprieure ou infrieure ).
Analyse de Bolton :
Cest le ratio de la largeur msio-distale des dents infrieures par rapport aux suprieures.
Aide dterminer si nous pouvons terminer un cas avec les surplombs (horizontal et
vertical adquats) . Permet de savoir sil y a une dysharmonie dento-dentaire entre les
dents du haut et du bas. Les antrieures suprieures ou infrieures sont-elles trop larges
ou trop troites?
Ratio des 2-1-1-2 inf / 2-1-1-2 sup
Norme 70% Patient :_____
Ratio des 3-2-1-1-2-3 inf / 3-2-1-1-2-3 sup.
Norme 77.2% Patient :_____
Ratio des 6 6 inf. / les 6 6 sup. Norme 91.3% Patient :_____
Si ratio complet trop haut et ratio antrieur est adquat, cest que la diffrence provient de
la rgion postrieure. ( les postrieures sont trop larges)

Bas
Haut
543
2112
345
543
2112
345
Requis :____________________________________________________________
Disponible : ________________________________________________________
Diffrence :_________________________________________________________
+ ou + ou -

+ ou + ou -

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VALUATION SAGITTALE SQUELETTIQUE, DENTAIRE, TISSUS MOUS


.

Dessin de gauche : valuation squelettique et dentaire


Dessin de droite : valuation musculaire et des tissus mous.
Lgende : P= protrusif R= rtrusif L= large Flche haut=hyperactif Flche bas=hypo

Structures faciales :

Symtrie : ______________Asymtrie :_____________

ANALYSE DU SOURIRE
Sourire gingival : ______mm

Incomptence labiale : ____mm Dviation ligne mdiane : Sup ou Inf :___mm

Inclinaison axiale des lignes mdianes : (voir dessins)


Vers la droite

Vers la gauche

Idale

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VALUATION PARODONTALE
Gencives : Normales Saignement : Non Oui : localis___________ gnralis
Rcession : Non Oui _____________ Hypertrophies : Non Oui ______________
Manque de gencive attache : Non Oui___________________Mobilit Non Oui_______________
valuation des poches :

EXAMEN RADIOLOGIQUE (Panorex, PA)


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VALUATION DES ATM


Douleur_____________Bruits : clic_________ craquement____________crpitement__
Mouvements : subluxation__________ dviation ou dflexion_______________
Ouverture maximale leffort________mm. Sans effort___________mm
valuation musculaire( douleur, tonus)____________________________________
Droite

Gauche
15 10 5 0 5 10 15

Ouverture Maximale

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ANALYSE FONCTIONNELLE
Langue : Normale. Petite. Large. Frein Lingual : Normal . Court. troit. Frein Labial : Normal. Court.
Adnodes et Amygdales : Hypertrophies. Enflammes. Normales . Petites. Enleves.
Habitudes : Aucune. Suce son pouce. Suce ses doigts. Mord des lvres . Autres_________________
Dglutition : Normale. Propulsion simple de la langue (dents ensembles). Dglutition infantile conserve.
Propulsion complexe de la langue.
Muscles : Mentonnier : Hyperactif, Normal Massters : Normaux. Contracts. Dcontracts
Lvres : Normales Faibles Fortes. Mesure de la force :_____________________________
ATM : Reporter ici vos commentaires. ATM normales ou :________________________________________

Fermeture de la mandibule : ( de la position repos locclusion habituelle)


TRANSVERSE : Droite
SAGITTALE : Droite
Dviation gauche
Dviation distale
Dviation droite
Dviation msiale
Espace inter-occlusal :________mm Interfrence occlusale : Non Oui______________________________
Exercices myofonctionnels recommands : Non. Oui_____________________________________________

VALUATION CPHALOMTRIQUE
Il existe une multitude danalyses, celle prsente la page suivante est un mlange des plus populaires.Vous
trouverez un tableau en cinq colonnes. La premire contient les angles et les mesures linaires qui sont utiliss
pour lanalyse. La deuxime regroupe les mesures qui reprsentent les normes. Finalement, les trois dernires
servent inscrire les mesures de votre patient aux trois tapes du traitement. Au verso, vous trouverez des
explications se rattachant certaines mesures.
Mthode de prsentation de vos analyses :
L actate utilis a un ct glac et lautre mat. Cest sur ce dernier que vous marquez les points
cphalomtriques et le contour des tissus mous. Vous devez faire une photocopie de lactate. Il est prfrable
dutiliser un papier de format lgal ( 8 x 14) car vos lignes pourront se rencontrer. Faites une copie de
lactate galement au verso de la feuille. Au recto, vous tracerez les lignes pour lvaluation squelettique et de
croissance. Au verso, tracez les lignes pour lvaluation dentaire, des tissus mous et des voies respiratoires
suprieures. En procdant ainsi, vous viterez un fouillis de lignes et votre analyse sera plus facile raliser.
Vous ne tracez pas de lignes sur lactate. En plus des points, on doit retrouver sur lactate (avant de faire la
photocopie : le nom, la date et lge du patient. Vous conservez lactate au dossier pour rfrence future.

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EXPLICATIONS
SNA : > 85 progna. Max < 77 rtrogna. Max
SNB : > 81 progna. Mand. > 75 rtrogna. Mand.
ANB : 0 5 Classe 1 >5 Cl2 <0 Cl3
WITS : Male : norme ( -1) Classe 1 ( -3 +1) Classe 2 ( > +2) Classe 3 ( < -4)
Female : norme (0) Classe 1 (+2 2) Classe 2 (> +3) Classe 3 ( < -3)
Mc Namara : N perpendiculaire FH par rapport A et Pg. Pour dterminer si Le max et la mand. Sont
ortho, progna ou rtro.
9 ans : A 0 mm et Pg 6mm
Femme adulte : A 0 (+- 2mm) Pg 4mm
Homme adulte : A 0 (+- 2mm) Pg 0 mm
NAP : angle form par N-A et Pg-A 2degr= profil droit, 17= convexe, -5 = concave
Pg NB : norme 2 5 mm aide dterminer croissance de la symphyse
A) FILLE de 10 14 ans ( mature 13-14 ans) si 10 ans Pg est 0mm NB , gnralement on aura de
3 4 mm de croissance antrieure de Pg. Si 14 ans Pg =0 il ny aura plus de croissance et Pg NB
restera 0mm
B) GARON : Mature deux ans plus tard que fille et croissance sera plus grande. Si 12 ans Pg=0, il y
aura croissance de 3 5 mm. Si 12 ans Pg est 3 5 mm la croissance doublera 6 10mm
Regarder ge et sexe du pt. Regarder Pg et dterminer sa croissance. Ensuite on peut dcider o placer les
/1 per rapport A-Pg. Idal de 0 3mm pour un beau profil.
HARVOLD (relation de la longueur maxillaire et mandibule)
Analyse modifie : table de prvisions (modifie car prend A comme rfrence et non ANS)
HOMMES : 6ans 9 ans 12 ans 14 ans 16 ans
ans adulte
A Co(mm) 82
93
Gn Co
99
120
Diffrence 17
27
ANS Me 59
67

adulte

FEMMES 6 ans 9 ans 12 ans 14 ans 16

87

92

96

100

100

80

85

90

92

93

107

114

121

127

130

97

105

113

117

119

20

22

25

27

27

17

20

23

25

26

62

64

68

71

72

57

60

62

64

65

ANGLE GONIAL
Upper gonial angle : dtermine croissance horizontale Go N et Go en ligne avec la portion postrieure
branche montante
Plus langle est leve plus la croissance est horizontale.
Lower gonial angle : dtermine croissance verticale, Go N et Me Go. Plus angle est > plus croissance
est verticale.

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NORMES
Garon : Fille ge :
SQUELETTIQUE
SNA
SNB
ANB
WITS
McNamara
NAP ( NA Apg)
ANS Me (linaire)
N-NAS/ NAS-Me
En %
CROISSANCE
Pg NB
FMA
MM ( ANS-PNS MP)
Go-Gn SN
(S-Go)/ (N-Me) linaire %
Upper gonial (verso)
Lower gonial
Harvold
A Co (max)
Gn Co (mand)
Diff des deux
ANS -Me
DENTAIRE
1/ SN degrs
1/ A-Pg mm
/1 A-Pg mm
1/1 degrs
/1 MP (Me) degrs
TISSUS MOUS
S line
Lvres devraient tre
1 2 mm ( = ou -)
Angle Nasio-Labial
Profil
Balance faciale(long, court)
Forme du visage
AIRWAY 6 18ans
Upper (adnodes)
Lower ( amygdales)
Maxillaire
Mandibule
Croissance
Incisives suprieures
Incisives infrieures
Profil

81 (+ - 4) 11ans
82 (+ -2) adulte
78 (+ - 3) 11ans
80 ( + -2) adulte
3( + - 2) (11ans)
2 (+ -2) adulte
2 (+ -2)
page prcdente

AVANT
Date :

PROGRESSION
Date :

APRS
Date :

Wits :
To A :
NAP :

To Pg :

Wits :
To A : To Pg :
NAP :

Patient Normes

Patient Normes

Patient Normes

Prognathe
Prognathe
Hypodivergente
Ptrotrusives
Protrusives
Concave

Rtrognathe
Rtrognathe
Hyperdivergente
Rtrusives
Rtrusives
Convexe

Wits :
To A :
NAP :

To Pg :

62 65mm 12 ans
45%/55% adulte
50%/50% mixte
2 5mm (verso)
22 26 degrs
26 28 degrs
32 + - 5 (degrs)
-60% vert +65% hor
52 55 degrs
70 75 degrs
Page prcdente

Entre 18 et 28 mm

102
6 mm au bout inci.
0 3 mm
130-135 : 122 ado.
92 + - 2
Normal=sur ligne
Concave= derrire
Concexe= dpasse
90-110 normal 107
Droit,concave (exe)
1/3 sup,moy,inf
Normal,carr,long
Gars
Fille
8-17mm 6-18mm
10-12mm 10-11mm
Orthognathe
Orthognathe
Normale
Normales
Normales
Droit

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DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT

DIAGNOSTIC :
1) Squelettique :_________________________________________________________
2) Dentaire :___________________________________________________________
3) Tissus mous :________________________________________________________

4) Problmes myofonctionnels :____________________________________________


(Identifiez la classification dAngle, classe et type)_____________________________
OBJECTIFS DE TRAITEMENT ET LIMITES
Orthopdiques. Fonctionnels. Dentaires. Esthtiques
A) Transverse : Y-a-t-il un articul crois postrieur, constriction du maxillaire ou de la mandibule? Un palais
troit ou profond? Des dents postrieures en linguo-version? Les 16 et 26 en rotation msio-linguale?
Objectifs :_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Limites : ________________________________________________________________________________

B)Sagittal : Quelle est la relation des molaires et des canines? Y-a-t-il rtrognathie ou prognathie? (max ou
mand). Protrusion ou rtrusion dentaires? Espaces inter-dentaires postrieures? Articul crois antrieur?
Objectifs :________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Limites :__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
C)Vertical : Au niveau squelettique, y-a-t-il hypo. ou hyper divergence? L occlusion est-elle ouverte
(infraclusion) ou ferme (supraclusion)? Incomptence labiale? Sourire gingival? Le 1/3 infrieur du visage
long?
Objectifs :________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Limites :__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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PLAN DE TRAITEMENT
A) Premire phase interceptive :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Exercices myofonctionnels faire :____________________________________________________________
Types dappareils utiliser :__________________________________________________________________
Rtention envisage :________________________________________________________________________
Dure : _______Pronostic : ____________Limitations et complications :______________________________
Alternative au traitement propos :_____________________________________________________________
B) Deuxime phase majeure :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ancrage requis :__________________________________________________________________________
Rtention envisage :_______________________________________________________________________
Dure :_______ Pronostic :____________Limitations et complications :_______________________________
Alternative au traitement propos :_____________________________________________________________
NUMROS DES BAGUES :

#17_______#16_______

#26________ #27__________

#47_______#46________

#36________#37__________

TYPES DE BOTIERS UTILISS :_______________________________________________

POSITION DES BOITIERS :


HAUT :

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

CENTRE :

______________________________________________________________________________

PLACER :

______________________________________________________________________________

BAS :

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

CENTRE :

_______________________________________________________________________________

PLACER A :

_______________________________________________________________________________

17

VALUATION DES DYSHARMONIES

MANDIBULE
+

D.D.D ( dysharmonie dento- dentaire) Bolton


/1 MP
Espace de Lee Way (Disponible ?)
Courbe de Spee
Rotation des postrieures
Possibilit dexpansion latrale (Courbe de Wilson)
Possibilit distalisation des molaires
Extraction envisage
Mcanique utilise ( perte ou gain)
namloplastie interproximale ( stripping)
TOTAL

MAXILLAIRE

D.D.D ( dysharmonie dento- dentaire) Bolton


1/ SN
Espace de Lee Way (Disponible ?)
Rotation des postrieures
Possibilit dexpansion latrale (Courbe de Wilson)
Possibilit distalisation des molaires
Extraction envisage
Mcanique utilise ( perte ou gain)
namloplastie interproximale ( stripping)
TOTAL

La compilation de ces deux tableaux vous permettra dvaluer sil y a un manque ou un surplus despace. De
plus, le rsultat vous amnera rflchir au type de mouvements dentaires faire ainsi qu la squence
adopter.

18

DESSIN DES APPAREILS AMOVIBLES


Type dappareil :___________________________________Crochets sur dents :____________________Pad postrieures :Oui. Non
Vis utiliser : Non. Oui : Si oui, o?____________________ Frquence des activations :______________Dure du port de lappareil

DESSIN DES APPAREILS FIXES


Bagues ou tubes (botiers) sur molaires :__________________Botiers sur dents :_________________________________________
Squence des fils :_________________________________________Ancrage requis :______________________________________
Arc dutilit (UA) requis :_______________________________Barre trans-palatine requise :________________________________
Mouvement faire :___________________________________________________________________________________________

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DATE TRAITEMENTS FAITS

VOLUTION ACTIVATION

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RPARTITION DES RENDEZ-VOUS


#

FAIRE

DURE

QUAND

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22