Bol Of Sanit P4nam 90(Z), 1981

PROGRAMA DE TOCOGINECOLOGIA DE MEDICINA INTEGRAL

PREVENTIVA.

PLANO

PILOTO

J. A. Pinotti,2 H. B. Brenelli: J. D. Moragues,3 L. L. Pastene, S. R. B. Ramos,5 R. Barini,6 C. da Silva AIves,6 M. T. Stano6 e L. E. BigatW

importante conscientizar os estudantes de medicina e os mdicosjovens de que mais adequado atender aopacientefazendo o que necessrio deforma simfiles e eficiente, sem perda de qualidade, do que atender de modo sofkticado demanda manifestada sem olhar os diversos aspectos orgnicos do paciente como um todo.

Introduq%o H dez anos, vimos organizando na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), atravs do Departamento de Tocoginecologia, programas verticais para introduzir diversas prticas de sade ao nvel da comunidade. Alguns desses programas foram bem sucedidos e permanecem at hoje em regime de franca produco. Um dos exemplos mais importantes o do Programa de Controle de Cncer Crvico-Uterino, que hoje tem sob cobertura mais de 60% da populaco feminina exposta arisco e que vem tendo um ritmo crescen-

Publicae tmn Vol.15.

etn ingles No 2. ,981.

no Bdlelrn

of rhe Pan AmencanHeallh

Organuo-

2 Profesor Titular de Ginecologia e Obstetrcia do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de CiOncias Mdicas da Universidade EFtadual de Canpinas. 3 Assistentes do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cikncias Mdicas da Univenidade Btadual de Canminas. 4 Enfermeira do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cihcias Mdicas da Universidade Estadual de Canpinas. 5 Assistente Social do Departamento de Tocoginecologia da Facul. dade de Cihqias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Doutorandos da Faculdade de C2ncias Mdicas da Univenidade Estadual de Campinas.

te de aperfeicoamento quantitativo e qualitativo (figura 1). Outro programa o de Controle de Cancer de Mama, com utilizaco de pessoal paramdico, que mostrou ser um modelo vivel para a Amrica Latina e conseguiu detectar em seu projeto piloto, tanto na fase intra-hospitalar quanto na comunitria, 4,5 por 1.000 de cncer mamario em mulheres acima de 35 anos. Existem no Departamento varios outros programas que atingem a comunidade em nvel vertical, como o de Prevenco de Alto Risco Obsttrico, o de Planejamento Familiar, o de Estmulo Lactaco Materna, o de Atenco Puerperal, etc. Desde h alguns anos, ternos sentido a necessidade de horizontalizar esses programas, com o propsito de oferecer, de forma global e integrada, todas essas possibilidades de detecco e prevenco s mulheres de nvel socio-ecnomico e cultural mais baixo com as quais lidamos, de urna forma simples e prtica que no acarretasse gastos excessivos. Observamos,por outro lado, que a populaco de pacientes que chega ao Hospital das Clnicas no dispe de atenco pri144

Pinotti et al.
FIGURA l-

TOCOGINECOLOGIA

PREVENTIVA

145
de Campinas, Sgo

Evoluqo

de Programa

de Controle

de CBncer Chrico-Uterino

mria, e essa caracterstica faz com que se apresentem no Hospital pacientes com diversas suspeitas de patologias sem nenhuma triagem prvia, alm da prpria demanda por eles sentida atravs de seus sintomas. Esse problema, que reflete o fato de que o sistema de sade ainda no foi convenientemente organizado em nosso pas, e em particular no Estado, faz com que o Hospital das Clnicas no funcione como hospital de referencia, causando evidente desperdcio de recursos. Alm disso, cris urna situaco na qual os pacientes so triados e atendidos pelos seus sintomas, deixando de ser revisados como na rotina da rede de atenco primria e, portanto, deixando de receber o tipo de atenco que seria ideal para cada caso. Considerando as situaces descritas, criamos h tres anos, quando um de ns assumiu a Direco da Faculdade, um mecanismo atravs do qual todas as mulheres que se apresentavam para consulta no Hospital das Clnicas, com qualquer queixa que no fosse ginecolgica, e que, portanto no seriam atendidas no Ambulatrio de Ginecologia, passassem por um ambulatrio expe-

rimental, operado com pessoal paramdico e estudantes de medicina, supervisionado por mdicos, onde se pudesse realizar um che&-ufi simplificado na rea ginecolgica e mamria. Os objetivos desse programa eram: 1. Verificara patologia tocoginecolgica inaparente nas mulheres cujas sintomas no demandavam consulta nessa rea; 2. Tentar comprovar a necessidade de ate&0 primria a essaspacientes em nvel e qualidade completamente diferentes da atenco que estava sendo dada ao nvel do Hospital de Referencia; 3. Estudar a viabilidade de urna metodologia de triagem completamente diferente no Hospital das Clnicas, enquanto no se organizasse um sistema de atenco primria em contato direto com o Hospital das Clnicas da Faculdade de Ciencias Mdicas. Material e mtodos

Todas as pacientes do sexo feminino que se apresentavam ao sistema de registro do Hospital das Clnicas da Faculdade de Ciencias Mdicas de Campinas, localizado no prdio da Santa Casa de Misericrdia de

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TABELA l- Distribuiqo ethria percentual das pacientes atendidas pelo Programa de Controle de Cllncer CBrvico-Uterino de Campinas.
Mulheres Idade (em anos) No. %

czo 20-29

754
2.112 1.579

10,3

28,s
21,6

30-39 >40
Total

2.875 7.320

39.3
100

Campinas,
latrio

eram encaminhadas

ao Ambu-

Experimental

de Tocoginecologia

Preventiva, antes da consulta. Nota-se na tabela 1 que aproveitamos o tempo ocioso das pacientes, entre seu registro (triagem) no Hospital e a consulta especializada que
se faz no perodo da tarde. A distribuico

etria das pacientes apresentada na figura 2.

A consulta gura 3): inclua os seguintes passos (fi-

do por que tinham sido convidadas para aquele exame, o que deveria ser feito e a razo pela qual um exame igual quele deveria ser repetido anualmente ou pelo menos a cada dois anos; 3. Fxame sumrio, realizado por estudante de medicina, enfermeira ou parteira previamente treinados para isso, constitudo por anamnese sumria dirigida ao aparelho genital feminino, exame especular com colheita de Papanicolaou e leucorria (que eram examinados a fresco e tratados quando positivos), toque bimanual e palpaco de mama (figura 4); 4. Em seguida, aplicavam-se alguns critrios de risco, principalmente para risco de cncer de mama e alto risco gestacional; 5. Urna vez realizado o exame, a paciente recebia orientaco no sentido de tratar das patologias simples ou era encaminhada para a especialidade, solicitando-se, quandonecessrio, retomo desse tipo de paciente. Toda patologia encontrada era anotada para futuras averigua@Bes.As condices em que se realizava esse trabalho eram bastante precrias em termos fsicos. Dispinhamos apenas de duas salas de 2 por 3 metros e um corredor de aproximadamente 5 metros por 2 metros, que era usado como sala de espera para todas as pacientes desse programa, em comum com as de outros ambulatrios com gravidez de alto risco, patologia mamria, cncer ginecolgico e outras.

1. Identificaco (feita por atendente); 2. Educaco. A assistentesocial do Programa de Controle de Cncer realizava, no local de espera das pacientes ou na sua sala, palestras curtas e simples para grupos de mulheres, explicanFIGURA 2-Fluxograma das pacientes cobertas pelo Programa de Tocoginecologia Preventiva.

Resultados Os resultados podem ser observados na tabela 2. Tendo-se examinado 7.320 casos at meados de 1977, realizou-se um levantamento que permitiu verificar a prevalncia das patologias mais importantes encontradas na populaco examinada, com os crit-

1 GIS!-*

rios j mencionados. Algumas consideraces sobre certas patologias debem ser feitas:
1. Foram consideradas como distopias genitais graves: retocele, cistocele, roturas de perneo (III grau) e prolapso uterino (II e III graus). 2. Considerarn-se como outras patologias ginecolgicas: piossalpinge, leso branca da vulva, amenorria secundria, bartolinite, endometrite, cisto gigante de colo, metrorragia, malformaces genitais graves, cisto de Gartner e estenose vaginal.

9-llh

CGNSJLTAEGPECIALIZADA 14h

Pinotti

et al.

TOCOGINECOLOGIA

PREVENTIVA

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FIGURA 3- Etapas de consulta de Ambulatrio de Tocoginecologia Preventiva da Faculdade de Cincias MBdicas e do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas.

1. IDENTIFICA
(ATENDENTE

i0

2. EDUCAcAO ( #d%%)

ANAMNESE ESPECULAR TOQUE

SIJMRIA
c/ PAPAN

I
3. EXAME SUMRIO
(ESTUDANTES w ENFERETAS GIJPERVISICNA-

PALPACiO

MAMA

4. APLICA D DE CRITtiRIOS DE RISCO

(FA;;;4 E TES OU ENFERMEIRAS SUFERVISK)-

AR

PARA Co MAMA CESTACIONAL I ANO TRATA//

AR.

RETORNO

5. ORIENTACO

t ESTUDANTES OY ENFERMEIRAS SUPERWSIONADOS 1

NAO. E/OIJ amzo/ossT.

FIGURA 4-Ficha

utilzada

no Ambulatrio

de Tocoginecologia

Preventiva.

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TABELA2Patologias ginecolgicas e mamarias encontradas em 7.320 mulheresexaminadas no Ambulatrio deTocoginecologia Preventiva.8

Incidncia por 1 .ooo

Patologia

Gravidez insuspeitada Polipos + cervicites extensas Citologias oncticas positivas Mioma uterino Distopias genitais graves Molestia venrea Tumor de ovrio Outras patologias ginecolgicas Grupo de alto risco para cncer de mama Displasias Fibroadenoma Outras patologias benignas de mama Cncer de mama Total

199 205 53 86 296 22 32 27 225 141 103 229 23 1.641

27,l 28.0

782
ll,7 40,4b 3-O 4.3 3.6 30,7 19,2 14,0 31,2d 3,1e 224,l

J Noforamconsideradascertaspatologiasditasmenores. comoa tricomoniase, que apresenmu 9.4% de incid&cia. b Retocele, cistocele, roturade perneo(lIIgrau), prolapso uterino (II e III graus). C Piossalpinge,lesobrancavulva,amenorriasecundria,bartolinite, endometrite, cistogigantedecolo, metrorragia, malfonnases genitais graves, cisto de Gartner, estenose vaginal. d Descargapapilar. lesocutnea, cistodemama, abscesso, mama ectpica, mastalgia, hipertrofia mamria, mama supranumeraria. e Preval&cia de cncer de mama 130 anos: 5,4 por 1.000.

3. Foram consideradas come outras patologias mamrias: descarga papilar, leso cutnea, cisto de mama, abscesso,mama ectpica, mastalgia, hipertrofia mamria e mama supranumerria. 4. Cncer de mama: a prevalncia de cncer de mama em mulheres acima de 30 anos foi de 5,4 por 1.000. Os nmeros so bastante claros e praticamente dispensam maiores comentrios. As taxas de 27,l por 1 .OOOde gesta@es insuspeitadas, 40,4 por 1 .OOOde distopias genitais graves, 7,2 por 1 .OOO citologias oncde ticas positivas, e assim por diante, numa soma de 224,l por 1.000, ou seja 22,4% de patologias ~necol~cas extremamente im-

portantes em mulheres cuja motivaco para 0 consulta no estava na rea ginecolgica, demonstram claramente a necessidade urgente de um programa de atenco primria para essetipo de paciente. Poderamos mesmo afirmar que tal programa seria de muito maior importncia do que o prprio atendimento a nivel do hospital universitrio. Em muitos casos, foram patologias de pequena importncia em relaco sade global da paciente que motivaram a sua consulta, tais como etites, laringites, algumas dificuldades visuais ou auditivas, gripes, resfriados, etc., que poderiam ter sido muito bem atendidas por nossos excelentes especialistas. Entretanto, essaspacientes teriam sido na realidade pessimamente atendidas, urna vez que apresentavam patologias ginecolgicas importantes, s vezes neoplsicas, que teriam passado desapercibidas mesmo a pacientes andando pelos corredores de um hospital universitrio. Outro aspecto importante que deve ser comentado que as pacientes desse nvel scio-econmico, e muito provavelmente de todos os nveis, no tm condices adequadas de hierarquizar convenientemente seus problemas de sade e que o primeiro atndimento que lhes deve ser dado ajudlas nessa hierarquizaco. Esse atendimento deveria ser oferecido ao nvel de atenco primria; mas, como esse tipo de atenco no est convenientemente organizado em nosso pas, preciso que, nos prprios hospitais das clnicas ou nos demais hospitais onde a paciente procura atenco mdica pela primeira vez, se tenha em mente que absolutamente necessrio oferecer esse tipo de cuidado mdico, antes de atender demanda manifestada. No decorrer desse programa, foi tambm observada a grande quantidade de pacientes que vinham ao hospital tratar de problemas extremamente irrelevantes e que no necessitavam passar por toda a burocracia de atendimento no Hospital de Referncia para ter seus problemas resolvidos. Pudemos constatar que urna consulta bastante

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simplificada, sem concurso de especialistas, era bastante para resolver grande nmero de problemas dessas pacientes ao nvel do prprio ambulatrio, onde nos despimos de toda burocracia. preciso assinalar aqui que medicina simplificada no significa medicina de baixa qualidade: significa urna medicina que permite realizar, de forma simples e eficiente, a atenco mdica necessria para determinado paciente. extremamente importante conscientizar os estudantes de medicina e os mdicos jovens de que muito mais adequado atender 2s pacientes fazendo exatamente o que necessrio, de forma simples e eficiente, sem perda de qualidade, do que atender de modo sofisticado demanda manifestada pela paciente, usando equipamentos complicados e caros, de urna forma acadmica, sem olhar a os diversos aspectos orgnicos do doente como um todo. Existe certa prevenco contra a medicina simplificada e a atenco mdica dada por pessoal paramdico a certos aspectos da atenco sade, que fruto, talvez, da falta de compreenso adequada do problema. Estamos convencidos de que os resultados obtidos neste trabalho viro minimizar essa prevenco e demonstrar que, quando se tem objetivos definidos e se trata de realizar um programa, a delegaco de funces no altera sua qualidade.

masculino, naturalmente respeitadas as prevalncias mais importantes de molstias desses mesmos adultos. Em funco disso, deve-se pensar que o mesmo tipo de trabalho deveria ser organizado para o sexo masculino. 3) Nossos dados mostram bem claramente que o primeiro tipo de atendimento que debe ser dado 2 populaco feminina que recorre a servicos mdicos com as mesmas caractersticas do nosso um auxlio na hierarquizaco de seus problemas de sade. De fato, foi possvel comprovar que a demanda expressa freqentemente no corresponde problemtica de sade mais importante da paciente. 4) Os dados aqui apresentados mostram mais urna vez a necessidade de organizaco do sistema de atenco primria em nossa regio e possvelmente em nosso pas. Demonstram tambm a necessidade da organizaco do sistema de sade, a fim de que haja urna referencia e urna contra-referncia adequada dentro do sistema. 5) Enquanto no houver urna organizaco adequada do sistema de sade, sugerimos que os hospitais que atendem a pacientes do sexo feminino realizem esse tipo de atendimento, cuja viabilidade organizacional e econbmica comprovada pelos dados aqui apresentados.

Resumo Concluses 1) Face 2s caractersticas de sade atualmente vigentes no pas, os altos ndices de patologias ginecolgicas detectadas no presente trabalho demonstram a necessidade de um che&-up ginecolgico simplificado, como foi feito a todas as pacientes que procuravam servicos por outras queixas que no ginecolgicas. 2) Os autores levantam a hiptese de que provvel a ocorrncia desse mesmo tipo de problema em elementos adultos do sexo A partir da observaco de que, por no disporem de atenco primria, as mulheres de baixo nvel scio-econmico e cultural que procuravam o Hospital das Clnicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (So Paulo, Brasil) freqiientemente eram atendidas unicamente em funco de suspeitas de patologias por elas mesmas sentidas atravs de seus sintomas, mostram os autores 0 que foi feito para proporcionar a pacientes com queixas no ginecolgicas um check-up simplificado na rea ginecolgica e mam-

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ria. Usando pessoal paramdico e estudantes de medicina supervisionados por mdicos, foi criado um ambulatrio experimental de tocoginecologia preventiva para verificar patologias tocoginecolgicas inaparentes em mulheres cujas sintomas no demandavam consulta nessa rea. Um levantamento de 7.320 casos permitiu identificar 22,4% de patologias ginecolgicas altamente importantes em mulheres que

muitas vezes procuravam o hospital devido a queixas de pequena importancia para sua sade global. Essa constataco de que a demanda expressa freqentemente no corresponde 5 problemtica de sade mais importante da paciente leva os autores a sugerir a adoco de rotina de um check-up ginecolgico simplificado para todas as mulheres que procuram os servicos por queixas em outras reas. n

REFERNCIAS
(1) Pinotti, J. A. Experiencia Crtica do Programa de Controle de C%ncer CrvicoUterino de Campinas, Brasi1.J Brus Cineco! 82(4):461, 1976. Pinotti. J. A. e S. R. F. Borges. Seguimento efetivo dos casos detectados de carcinoma do co10 uterino. Bol Of Sanit Punan 82(3):233-236, 1977. (3) Taylor, H. E. e A. G. Rosenfield. A Family Planning Program Based on Maternal and Child Health Services. Am J Obstet Gynecol 120(6)733-745, 1974.

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Rosenfield, A. G. e Ch. Limcharoen.

iliary

Aw-

Midwife Prescription of Oral Contraceptives. Am J Obstet Gynecol 115(7):942949, 1972.

Programa

de tocoginecologa preventiva. Plan piloto de medicina integral (Resumen) bar patologas tocoginecolgicas latentes en
mujeres cuyos sntomas no exigan examen de esta ndole. Una encuesta de 7,320 casos permiti identificar un 22.4% de afecciones ginecolgicas muy importantes en mujeres que a menudo visitaban el hospital por dolencias de pequefa importancia para su salud general. Esta constatacin de que la demanda expresa no corresponde con frecuencia a los problemas de salud ms importantes de la paciente es lo que ha inducido a los autores a sugerir la adopcin sistemtica de un examen ginecolgico simplificado para todas las mujeres que acuden a los servicios por dolencias de otro tipo.

Por no disponer de atencin primaria, las mujeres de bajo nivel socioeconmico y cultural
que acudan al Hospital de Clnicas de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad del

Estado de Campinas (So Paulo, Brasil) frecuentemente eran atendidas solo en funcin de
los sntomas patolgicos sospechosos manifestados por ellas mismas. A partir de esta observa-

cin, los autores muestran lo que se hizo para

proporcionar a las pacientes con dolencias no gi-

necolgicas un examen ginecolgico y mamario simplificado. Empleando personal paramdico

y estudiantes de medicina supervisados por mdicos, se cre un ambulatorio experimental de tocoginecologa preventiva para compro-

Pinotti et al.

TOCOGINECOLOGIA

PREVENTIVA

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Program of preventive

obstetrics and gynecology. pilot plan (Summaryl

An integral-medicine

For lack of primary care, women of a low socioeconomic and cultural leve1 visiting the Hospital, School of Medical Sciences, State University of Campinas (So Paulo, Brazil) were often treated only for suspected pathology on the basis of symptoms reported by the patient. For this reason, a simplified gynecological and mamrnary check-up described in this paper was provided for women with nongynecological complaints. An experimental preventive ob/gyn outpatient unit using paramedical personnel and medical students under the supervision of physicians was set up to detect ob/gyn

pathology not apparent in patients whose symptoms did not cal1 for such examination. In a survey of 7,320 women, major gynecological pathology was detected in 22.4 per cent of patients who were seen at the hospital in many instances for complaints of little significance for their general health. This Bnding that specific motive for seelcing attention often does not arise from the patients most important health problems prompted the authors to suggest the introduction of a simplified routine gynecological check-up for al1 women coming to the health services for other types of complaints.

Programme

de tocogyncologie prventive. Plan pilote de mdecine intgrale (Rsum)

dtecter les maladies tocogyncologiques latentes chez les femmes dont les symptomes ne justilient pas, premirevue, un examen de ce type. Une tude mene sur 7.320 cas a permis de dtecter un pourcentage de 22,401, dinfections dordre gyncologique trs graves chez des femmes qui, souvent, se rendaient lhpital pour des troubles de peu dimportance pour la sant gnrale. Cest pour avoir constat que tres souvent lobjet de la visite ne correspond pas aux problmes de sant plus importants de la patiente que les auteurs ont propos ladoption systmatique dun examen gyncologique simplifi pour toutes les femmes se prsentant aux services de sant pour des douleurs dun autre genre.

Se basant sur la constatation de que, par manque de soins primaires, les femmes dn niveau social, conomique et ducatif peu lev, qui se rendaient lHpita1 clinique de la Facult de Sciences mdicales de Wniversit de lEtat de Campinas (So Paulo, Brsil), taient souvent soignes uniquement en fonction des symptmes pathologiques suspects quelles dclaraient ressentir, les auteurs signalent ce qui a t fait afin de faire passer aux patientes souffrant de maux non gyncologiques un examen gyncologique et mammaire simplifi. Avec laide de personnel paramdical et dtudiants en mdecine sous la surveillance de mdecins, un laboratoire ambulatoire exprimental de tocogyncologie preventive a t cr alin de