EMERGENCIAS NASALES

EPISTAXIS

El sangrado nasal es un sntoma muy frecuente, generalmente de escasa cuanta y de resolucin espontnea que se presenta especialmente en la infancia. Pero para el paciente y sus familiares la Epistaxis es especialmente alarmante. El mdico lo primero que debe hacer es tranquilizar al paciente, ya que la mayora de las veces la causa se encontrar en el tabique anterior. Una anamnesis y un examen cuidadoso llevarn a determinar la causa y el sitio de la epistaxis. CONCEPTO: Se denomina epistaxis a todo fenmeno hemorrgico originado en las fosas nasales. Presenta una prevalencia en torno al 10-12%, siendo un proceso bastante frecuente por la gran vascularizacin de la zona. En cuanto a la distribucin por edad, presenta dos picos de mayor frecuencia de aparicin, entre los 15 y 25 aos y un segundo pico a los 45 y 65 aos.

Generalmente la epistaxis se trata de un proceso benigno, de fcil curacin; pero a veces se trata de procesos ms graves ya sea por la intensidad del sangrado o la recidiva del mismo, que pueden empeorar el riesgo vital del paciente y que requerir un tratamiento ms agresivo del proceso.

Toda epistaxis, incluso las banales requiere de modo diferido un estudio clnico completo, de laboratorio y endoscpico para intentar establecer la causa de la misma por si se trata de un proceso del cual la epistaxis fuera un signo de alarma.

La zona hemorrgica por excelencia es el rea o locus de Kiesselbach en el tabique nasal, debido a que la mucosa nasal en esta localizacin es ms delgada, unida directamente al cartlago subyacente, siendo poca elstica esta zona y est sometida a ms sobrecargas.

VASCULARIZACIN DE LAS FOSAS NASALES La nariz est irrigada por los dos sistemas arteriales carotideos, el externo y el interno.

Sistema de la Cartida Externa: La irrigacin se hace por tres ramas de la cartida externa. Dos de ellas nacen de la arteria maxilar interna (la esfenopalatina y la palatina descendente), y una de la arteria facial (la del subtabique).

1. Arteria esfenopalatina. Es el verdadero hilio vascular de la nariz; de ella depende la mayor parte de la vascularizacin de las fosas nasales. Rama terminal de la arteria maxilar interna, toma su nombre al salir del agujero esfenopalatino, en la parte ms profunda de la pared externa de las fosas nasales, y se divide en las tres arterias nasales y en la nasopalatina o arteria del tabique que se dirige hacia la pared interna de las fosas. Enmarca la coana por debajo del cuerpo del esfenoides y recorre el tabique por el borde superior del vomer, para terminar en la parte ms anterior e inferior del tabique.

2. Arteria palatina descendente. Recorre el conducto palatino posterior para dirigirse hacia adelante al conducto palatino anterior; entra a la cavidad nasal a nivel del tabique anterior. 3. Arteria del subtabique. De la arteria facial nace la arteria del subtabique, que da ramas terminales a nivel del vestbulo nasal y de la regin del tabique anterior.

Sistema De La Cartida Interna: La arteria oftlmica, rama de la cartida interna, da a nivel de la rbita dos ramas etmoidales:

1. Arteria etmoidal anterior. Sin duda, es la ms importante. Pasa de la rbita a la fosa nasal por el conducto etmoidal anterior, dividindose en ramas externas que irrigan la regin ms superior y anterior de la pared externa, y ramas internas que descienden hacia la zona anterior e inferior del tabique nasal.

2. Arteria etmoidal posterior. A travs del conducto etmoidal posterior irriga una pequea parte superior de las fosas nasales, prcticamente slo la regin olfativa.

Una zona del tabique, la anteroinferior, es la regin terminal de cuatro de los troncos arteriales anteriormente descritos: arteria nasopalatina, arteria palatina descendente, arteria del subtabique y arteria etmoidal anterior. Esta regin anatmica se conoce como mancha vascular o zona de Kiesselbach.

ETIOLOGA Ante una hemorragia nasal, se debe registrar la edad del paciente como dato esencial para establecer el diagnstico etiolgico. Epistaxis de la infancia 1. Inflamacin mucosa: todos los procesos inflamatorios pueden producir hemorragia nasal. La gripe, el sarampin, la escarlatina y la rubeola son los ms frecuentes. 2. Cuerpos extraos: los cuerpos extraos presentes en las fosas nasales pueden causar cuadros hemorrgicos poco abundantes, pero repetidos. 3. Traumatismos: sobre todo maniobras de rascado de la zona de Kiesselbach. Son, sin duda, la causa de epistaxis ms frecuente en la infancia. 4. Epistaxis esencial: crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente. Sangra siempre la mancha vascular anterior. No es raro que se trate de una predisposicin hereditaria. Epistaxis de la pubertad En la pubertad aparecen cuadros hemorrgicos ligados a alteraciones endocrinas. 1. Enfermedad de Werloff: coincide siempre con un sndrome de metrorragias ms o menos manifiesto. 2. Nasoangiofibroma: en el gnero masculino cursa siempre con hemorragias repetidas, de ubicacin posterior, que llevan a graves anemias agudas. La asociacin de sexo masculino, edad adolescente, con epistaxis y obstruccin nasal unilateral deben inducir la sospecha de este cuadro clnico. Epistaxis en el adulto 1. Causas generales Hipertensin: es responsable de gran nmero de epistaxis recidivantes. Causa cuadros graves, generalmente originados en la parte posterior de las fosas nasales. Es la forma de hemorragia que ocasiona los problemas teraputicos ms importantes. Enfermedades endocrinas: en el embarazo, generalmente durante los primeros meses, es frecuente la rinitis congestiva y la epistaxis tambin. Las crisis son frecuentes y desaparecen espontneamente despus del parto. Causas locales:

a. lcera trfica y perforacin del septum nasal: sangra discretamente pero en forma repetida. Las causas ms frecuentes de esta patologa son: ciruga septal, parsitos (leishmaniasis), colagenosis (granulomatosis de Wegener), txicas (plomo, metales pesados), inhalantes (cocana). b. Cuerpos extraos: pueden provocar secrecin sanguinolenta y pequeas epistaxis a repeticin. c. Tumores: todos los tumores malignos del septum, nasosinusales y

rinofarngeos pueden ser causa de epistaxis, en general escasas, pero repetidas. Ante un persistente moco hemtico, debe descartarse un proceso neoplsico nasosinusal.

Epistaxis en todas las edades: Las enfermedades hemorragparas, y en estos casos las maniobras locales de inspeccin deben ser mnimas por el riesgo de provocar o agravar el proceso creando nuevas zonas sangrantes. Su etiologa pude ser variada (distintos procesos de la hemostasia, vascular, plaquetario o propio de la coagulacin): Sndrome vasculoptico: generalmente se debe a malformaciones congnitas, como la telangiectasia hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rend-OslerWeber. Sndrome trombocitopnico- trombocitoptico: est representado por los cuadros de prpuras (leucemias agudas, reticulosis, aplasias medulares, la enfermedad de Werloff y reacciones medicamentosas, fundamentalmente, la aspirina, las sulfamidas y los antiinflamatorios). Sndrome coaguloptico: dficit de coagulacin de carcter hereditario (hemofilia), o adquirido (dficit de vitamina K, secundario a tratamientos anticoagulantes o a enfermedades hepticas).

Traumatismos. Las epistaxis traumticas pueden ser leves, como las consecuentes a fractura nasal no complicada, o severas por traumatismos fronto-orbitarios donde se puede lacerar las arterias etmoidales anteriores a nivel de sus orificios de entrada en la lmina cribiforme, o por fracturas faciales tipo Lefort III donde la arteria comprometida es la esfenopalatina por fractura de la mesoestructura facial.

EVALUACIN Y EXPLORACIN DE LAS EPISTAXIS Ante un cuadro de epistaxis grave por su abundancia, es necesario el tratamiento de urgencia sin precisar ms que el lado afectado y orientado a lograr hemostasia rpida, para pasar despus a un estudio ms profundo. En general es posible plantear unos lineamientos de atencin bsicos y obtener los datos necesarios para establecer un diagnstico y aplicar tratamiento.

Ante una epistaxis los pasos fundamentales a seguir son los siguientes: Anamnesis Localizacin del punto sangrante y de la posible causa Medir la tensin arterial del paciente y control del estado hemodinmico del mismo Anlisis de sangre incluyendo hemograma y estudio de la coagulacin Radiografa de crneo, de fosas y de senos paranasales si est indicado Descartar causas generales de sangrado Reconocer la epistaxis. La exploracin debe basarse en una inspeccin instrumental con buena iluminacin para realizar rinoscopia anterior con aspiracin, procedimiento que permitir localizar los puntos sangrantes anteriores. La inspeccin de la faringe mediante un simple bajalenguas, permite comprobar el paso de sangre hacia la faringe.

Topogrficamente hay dos grandes grupos de epistaxis: 1. Epistaxis anteriores: son las ms frecuentes y se localizan predominantemente en el rea vascular de Kiesselbach, en la parte anteroinferior del tabique, en las zonas superiores del tabique y de la pared externa de las fosas correspondientes a las arterias etmoidales anteriores. Tambin se ubican en el suelo de la fosa a nivel de la emergencia de la arteria del subtabique y de la palatina descendente. 2. Epistaxis posteriores. Tres puntos son importantes: la entrada del pedculo esfenopalatino, el inicio de las ramas turbinales media e inferior y la zona vecina a la cola del cornete inferior.

El rea septal anterior (plexo de Kiesselbach o rea de Little) concentra ms del 90% de todas las epistaxis, ya que los vasos en esta zona son muy suceptibles al trauma porque la mucosa septal es muy delgada y tiene poco tejido submucoso que proteja a este rico plexo de vasos (anastmosis entre la etmoidal anterior y ramas anteriores de la esfenopalatina). Este debe ser el primer sitio a examinar y su tratamiento, la cauterizacin, es un procedimiento sencillo. Cuando el sangramiento proviene de la arteria etmoidal anterior es ms intenso y puede ser intermitente. El punto ser ms difcil de identificar siendo importante descartar un eventual traumatismo orbitario asociado. El tratamiento ser un taponamiento nasal y si ste falla, se puede cauterizar o ligar la arteria etmoidal anterior. La epistaxis posterior se identifica observando un sangramiento persistente hacia faringe y que no proviene del 1/3 anterior septal. La arteria esfenopalatina es la comprometida y los tratamientos pueden ir desde un taponamiento nasal anterior largo, a un taponamiento posterior o ligadura arterial si la hemorragia es seria y profusa. El diagnstico diferencial de la epistaxis debe plantearse con todas aquellas hemorragias que no se originan en la fosa nasal pero que pueden exteriorizarse a travs de ella como las hemorragias broncopulmonares, tumores rinofaringeos, larngeos o vrices esofgicas, entre otros.

TRATAMIENTO: Para efectuar un manejo adecuado del paciente que presenta una epistaxis debe insistirse en que sta es slo un signo por lo que debe investigarse la patologa de base con una anamnesis y examen fsico completo. Es muy importante calmar al paciente y contar con las condiciones para efectuar un correcto examen endonasal como son una fuente de luz adecuada, espculo nasal, aspiracin, pinza bayoneta, anestesia tpica, algodn, cauterizacin (nitrato de plata, elctrica, etc.)

Epistaxis Anterior - Cauterizacin: Es bsico efectuar un adecuado aseo nasal para lograr identificar el sitio de sangrado y examinar con detencin el tercio anterior del septum nasal. Una vez identificado el vaso se procede a colocar anestesia tpica para efectuar la cauterizacin qumica con nitrato de plata alrededor del punto sangrante para finalmente llegar a l. Luego se neutraliza con

solucin fisiolgica, lo que formar cloruro de plata finalizando la reaccin qumica. La zona cauterizada debe ser precisa y pequea debiendo evitarse la cauterizacin prolongada y simultnea de ambos lados del tabique por el riesgo de provocar una perforacin septal. Taponamiento Nasal Anterior: Cuando no logra identificarse el sitio de la hemorragia o bien, cuando el sangrado es de mayor cuanta o repetido, o en los pacientes en los cuales existe un compromiso extenso de la mucosa (traumatismo, inflamacin, tumor) se procede a efectuar un taponamiento nasal anterior. Para esto es bsico recordar la anatoma endonasal y pensar que tenemos 5 a 8 cm en direccin anteroposterior y 4cm. del techo al piso de la fosa nasal recalcando que el eje anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso nasal.

Tcnica Taponamiento Anterior: Lo primero es anestesiar la mucosa nasal. Para el taponamiento se utilizan trulas de algodn o gasa impregnadas con una pomada de antibiticos (Ej. CAF) de 0,5cm por 5 a 10cm de largo. Estas se dispondrn en capas en sentido anteroposterior empezando por el piso, siguiendo por el techo y terminando por el centro. El tiempo para mantener el taponamiento depende de la etiologa y la magnitud del sangrado, variando de 2 a 7 das. Es importante indicar antibiticos sistmicos si se mantiene el taponamiento ms de 2 das.

Existen otras alternativas fuera del algodn para efectuar un taponamiento nasal como los tapones de esponja comprimida irreabsorvible (Merocell) que, una vez introducidos en la fosa nasal se hidratan con suero fisiolgico, se expanden, adaptndose a la anatoma nasal y comprimiendo el vaso sangrante.

Tratamiento Epistaxis Posterior: La caracterstica clnica de la epistaxis posterior es que el sangrado se va hacia la rinofaringe lo que se logra ver al examinar la boca del paciente.

El manejo de la hemorragia posterior severa debe ser hospitalizado con reposo absoluto semisentado, incluir control de signos vitales cada 2 a 4 horas, hematocrito, manejo adecuado del shock hipovolmico con va venosa permeable para reponer volumen o eventualmente transfundir, determinar la probabilidad de falla renal asociada, no sedar al paciente excesivamente por el riesgo de aspiracin de sangre y siempre usar antibiticos, oxigenoterapia, manejar la presin arterial y corregir la anemia. El taponamiento posterior est indicado en casos de grave sangramiento posterior donde ha fracasado el taponamiento anterior largo y este puede ser uni o bilateral. Su objetivo es sellar las coanas colocando un tapn en la rinofaringe que se fija y completndose con un taponamiento anterior la presin necesaria que permitir detener la hemorragia. Las posibilidades de cohibir la epistaxis posterior son el taponamiento posterior clsico (Bellocq) con gasa que se introduce por boca o utilizar una sonda Folley o un baln inflable de taponamiento posterior.

Tcnica de Taponamiento Posterior: Explicar el procedimiento al paciente y sedarlo si es posible. Anestesiar la mucosa nasal y farngea. Es bsico disponer de todo el equipo a mano y confeccionar el tapn en base a gasa cortada en cuadrados de ms o menos 10cm., doblada y enrollada sobre s misma. Esta se amarra con lino doble dejando dos cabos uno largo y otro corto. Limpiar la nariz de cogulos e introducir una sonda Nelaton como gua a travs de la fosa nasal hasta la orofaringe traccionndola por boca (pinza Kelly). Amarrar los hilos del tapn a la sonda Nelaton por su cabo largo. Traccionar la sonda Nelaton desde la narina insertando el tapn en la rinofaringe, quedando el cabo corto colgando en la orofaringe. El ayudante debe mantener la tensin de los hilos mientras se realiza el taponamiento anterior para que el taponamiento posterior no se suelte. Fijar el taponamiento posterior amarrndolo a un tubo de goma. Es muy importante que ningn hilo de fijacin quede haciendo presin sobre la columela o el ala nasal por riesgo de una lcera de decbito, necrosis y posterior deformidad o estenosis de la punta nasal por lo que se debe proteger la narina con gasa. El taponamiento se retira a los 5 a 7 das por boca traccionando desde el hilo corto orofaringeo luego de haber cortado el extremo del hilo que lo fijaba al tubo.

Debiendo examinarse exhaustivamente la fosa nasal para descartar la presencia de un tumor nasal o rinofaringeo. Tambin puede efectuarse un taponamiento posterior utilizando una sonda Folley N14 o 16 para adultos e inflando su baln con 10-15cc. de agua. La desventaja de este procedimiento, que es til frente a una emergencia, es el riesgo de necrosis por excesiva presin del baln. Existen adems unas sondas especiales para taponamiento posterior (Nasostat, Epistat, Nasoblymp) semejantes a la sonda Folley pero de menor tamao y diseadas para la fosa nasal. La ventaja es que son fciles de colocar, su desventaja el costo.

Ligadura Arterial: Existe un pequeo nmero de pacientes con hemorragias severas que no ceden con uno o ms taponamientos posteriores. En ellos se debe pensar en efectuar una Angiografa con Embolizacin Arterial Selectiva o una Cauterizacin Posterior Endoscpica ,una infiltracin del agujero esfenopalatino,una dermoplasta septal o una septoplasta.Frente a la persistencia de la epistaxis se puede plantear una LIGADURA ARTERIAL. Las arterias que pueden ligarse son:

 Arteria Maxilar Interna: en la fosa pterigomaxilar a travs de un abordaje transantral por seno maxilar o va endoscpica. Arteria Etmoidal Anterior y Posterior: por va endoscpica o bien abordando la regin medial de la rbita. Arteria Cartida Externa: Se efecta un abordaje cervical ligndola por encima de la emergencia de la arteria lingual. La embolizacin arterial selectiva est reservada para el estudio y tratamiento de epistaxis severas que no cedan con los tratamientos habituales, tumores vasculares como el Fibroangioma del Rinofarinx, traumatismos con compromisos arteriales entre otras. Tiene entre 1 a 2% de complicaciones severas segn la experiencia del Neuroradilogo que lo efecta.

Cauterizacin Endoscpica: Se efecta la ubicacin del vaso comprometido utilizando un endoscopio rgido y se procede a la cauterizacin elctrica. Se efecta bajo anestesia local y la ventaja es que el paciente no necesita taponamiento posterior.

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