UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS AREA CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA ACADEMICO DE MEDICO CIRUJANO

TCNICAS QUIRRGICAS (Teora) J. Manuel Montoya Rodarte

PORTAFOLIO

ALUMNA: Grupo: MB Cardona Robles Eva Julia

Grado: 3

HISTORIA DE LA CIRUGA
Historia de la ciruga
La ciruga (del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo) es la rama de la medicina que manipula fsicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnsticos, preventivos o curativos. Ambroise Par, cirujano francs del siglo XVI le atribuye cinco funciones: "Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza." Desde que el ser humano fabrica y maneja herramientas ha empleado su ingenio tambin en el desarrollo de tcnicas quirrgicas cada vez ms sofisticadas. Pero hasta la revolucin industrial no se venceran los tres principales obstculos con los que se encontr esta especialidad mdica desde sus inicios: la hemorragia, el dolor y la infeccin. Los avances en estos campos han transformado la ciruga, de un "arte" arriesgado (y menospreciado por ello), a una disciplina cientfica capaz de los ms asombrosos resultados. Orgenes de la ciruga Las primeras tcnicas quirrgicas se emplearon para el tratamiento de las heridas y traumatismos producidos en el curso de la vida a la intemperie. La combinacin de estudios arqueolgicos y antropolgicos (en tribus cuyo modo de vida remeda al de los primeros seres humanos) ofrece informacin sobre mtodos rudimentarios de sutura, amputaciones, drenajes o cauterizaciones de heridas con instrumentos candentes. Existen numerosos ejemplos: Una mezcla de salitre y azufre vertida en las heridas y a la que se prenda fuego, empleada por algunas tribus asiticas; las tcnicas de drenaje de los indios dakota, mediante el empleo de una caa de pluma "conectada" a una vejiga animal para succionar el material purulento; el hallazgo de agujas de la edad de piedra que podran haberse empleado en suturas (los Masi emplean agujas de acacia con el mismo fin); o el ingenioso mtodo desarrollado por algunas tribus de la India y Sudamrica, sellando las heridas menores mediante la aplicacin de termitas o escarabajos a los que, tras morder los bordes aproximados de la herida, se les retuerce el cuello para dejar las cabezas rgidamente enganchadas a modo de grapas.1 Entre algunos tratamientos aplicados por los aztecas, segn describen textos espaoles durante la conquista de Mxico, se encontraba esta recomendacin para tratar las fracturas: "...el hueso roto debe ser entablillado, extendido y ajustado, y si esto no fuera suficiente se har una incisin en los extremos del hueso, insertando una rama de abeto en la cavidad de la mdula...".2 La medicina contempornea desarroll este mtodo de fijacin sea en el siglo XX denominndose en la actualidad "fijacin medular". Egipto En torno al ao 3100 a. C. comienza el perodo de esplendor de la civilizacin egipcia, cuando Narmer, el primer faran, establece la capital en Menfis. Al igual que ocurre con la civilizacin sumeria y la escritura cuneiforme se conservan una amplia serie de documentos sobre esta civilizacin gracias al empleo de la escritura jeroglfica.

De la primera poca monrquica (2700 a. C.) data el primer tratado de ciruga, escrito por Imhotep, visir del faran Necherjet Dyeser, sacerdote, astrnomo, mdico y primer arquitecto del que se tiene noticia. Tal fue su fama como sanador que acab deificado, considerndose el dios egipcio de la medicina.10 Otros mdicos notorios del Imperio Antiguo (del 2500 al 2100 a. C.) fueron Sachmet (mdico del faran Sahure) o Nesmenau, algo as como director mdico de su poca. En una de las jambas de la entrada del templo de Menfis se encuentra el grabado ms antiguo de una intervencin quirrgica: una circuncisin. De los muchos papiros que se conservan se conocen nueve sobre materias mdicas, de los que el ms conocido e importante es el bautizado como su descubridor: Georg Ebers. La ciruga en la antigedad Grecia En torno al mar Egeo se desarroll entre los aos 2500 y 1500 a. C. la cultura Minoica, precursora de la civilizacin griega. En 1971, durante una excavacin arqueolgica en Nauplia, se encontraron en una tumba micnica numerosos instrumentos mdicos, datados en unos 1500 aos antes de nuestra era (cuchillos, tijeras, pinzas, algunas sondas...) atribuidos por algunos autores al mtico (entre los griegos) mdico Palamidas. La obra griega escrita ms antigua que incluye conocimientos sobre medicina son los poemas homricos: La Ilada y La Odisea. En la primera se describe, por ejemplo, el tratamiento que recibe el rey Menelao tras ser alcanzado por una flecha en la mueca durante el asedio a Troya: el cirujano resulta ser Asclepio, el dios de la medicina griega, educado en la ciencia mdica por el centauro Quirn. De su nombre deriva esculapio, un antiguo sinnimo de mdico, y el nombre de Hygieia, su hija, sirvi de inspiracin para la actual rama de la medicina preventiva denominada Higiene.14 A Asclepio se atribuye tambin el origen del caduceo o Vara de Esculapio, smbolo mdico universal en la actualidad. Pero la figura mdica por excelencia de la cultura griega clsica es Hipcrates. Este mdico, nacido en Cos en el ao 460 a. C. es considerado el padre de la medicina moderna, y su vida coincide con la edad de oro de la civilizacin helena y su moderna cosmovisin de la razn frente al mito. Fund una escuela sobre los principios del denominado juramento hipocrtico que an hoy recitan (de forma ritual, no literal) los recin licenciados en medicina y ciruga de muchos pases occidentales. Los campos mdicos abarcados por Hipcrates incluyen la medicina interna, la higiene, la tica mdica o la diettica. Sobre ciruga incluye numerosas notaciones en sus escritos. A modo de ejemplo esta definicin de la especialidad y de cmo debe ejercer un cirujano: La ciruga trata del paciente, el cirujano, los ayudantes y los instrumentos: el tipo y la orientacin de la luz; la colocacin idnea del paciente y los instrumentos; la hora, el mtodo y el lugar. El cirujano debe sentarse en un lugar bien iluminado y confortable, para l y para el paciente. Las uas deben cortarse ralas. El cirujano debe aprender a manejar sus dedos mediante la prctica continua, siendo de especial importancia el ndice y el pulgar. Han de moverse bien, con elegancia, deprisa, con agilidad, limpieza y al momento Roma

La civilizacin etrusca, antes de importar los conocimientos de la cultura griega, apenas haba desarrollado un corpus mdico de inters, si se excepta una destacable habilidad en el campo de la odontologa: en varios yacimientos etruscos se han encontrado prtesis dentales fijas, mviles, con alambre de oro, con dientes naturales y artificiales, e incluso algunas coronas de oro fundido.17 Uno de los pocos cirujanos romanos conocidos de la era precristiana fue Arcagato del Peloponeso (citado por Plinio en su Naturalis Historia, tambin refiere que inicialmente su apodo era Vulnarius (curaheridas), pero sus mtodos y sucesivos fracasos le valieron el nuevo apelativo de Carnifex, el ejecutor. Entre los aos 25 a. C. y 50 de nuestra era vivi otra figura mdica de importancia: Aulo Cornelio Celso. En realidad no hay constancia de que ejerciera la medicina pero se conserva un tratado de medicina (De Re Medica Libri Octo) que describe por primera vez la tcnica quirrgica de la ligadura, o en el que propone la utilizacin a modo de frula para el tratamiento de las fracturas de materiales semirrgidos o moldeables como la cera. Describe tambin hasta 50 tipos de instrumentos quirrgicos. Se trata de una vasta obra que incluye tratamientos para heridas, hemorragias, heridas de flecha o varices, y atribuye a la ciruga una importancia capital entre las especialidades mdicas. 18 As describe Celso al cirujano ideal: El cirujano debe encontrarse en la madurez de la vida, tener mano rpida y firme, que nunca vacile, y tan rpida la derecha como la izquierda; vista aguda y clara; aspecto tranquilo y compasivo, ya que su deseo es curar a los pacientes, y a la vez, no dejar que sus gritos le hagan apresurarse ms de lo requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo debido; tampoco permite que los aullidos del paciente causen mella en l ni en su trabajo Pero la figura mdica romana por excelencia fue Galeno, cuya influencia (y errores anatmicos y fisiolgicos) perduraron hasta el siglo XVI (el primero en corregirlo fue Vesalio). Galeno de Prgamo nace en el ao 130 de nuestra era, bajo influencia griega y al amparo de uno de los mayores templos dedicados a Esculapio (Asclepio). Estudi medicina con dos seguidores de Hipcrates: Estraconio y Stiro, y an despus visit las escuelas de medicina de Esmirna, Corinto y Alejandra. Finalmente viaj a Roma donde su fama le llev a ser elegido mdico del emperador (Marco Aurelio). Sin embargo, en Roma las autopsias estaban prohibidas, por lo que sus conocimientos de anatoma se fundaban en disecciones de animales lo que le llev a cometer algunos errores. En el campo de la ciruga describi la presencia de los nervios larngeos recurrentes, cuyo corte accidental en una intervencin de bocio puede provocar la prdida de la voz; su dedicacin al tratamiento de las heridas de los gladiadores le hizo merecedor de una gran fama como cirujano y traumatlogo; constan varias intervenciones nuevas y exitosas como la reparacin de un labio leporino, o la extirpacin de plipos nasales. Muri en torno al ao 200 de nuestra era, dejando un legado no siempre beneficioso para el progreso de la medicina, pero de indudable valor. Su nombre, al igual que el de Esculapio, se convirti en s mismo en sinnimo de mdico. La ciruga es el movimiento incesante de manos firmes y experimentadas. La ciruga en el Renacimiento Los siglos XV (il Quattrocento) y XVI (il Cinquecento) tienen en Italia el origen de unas filosofas de la ciencia y de la sociedad basadas en la tradicin romana del

humanismo. El florecimiento de Universidades en Italia al amparo de las nuevas clases mercantiles supuso el motor intelectual del que se deriva el progreso cientfico que caracteriza a este periodo. Esta "nueva era" recala con especial intensidad en las ciencias naturales y la medicina, bajo el principio general del "revisionismo crtico". Los nuevos conocimientos en anatoma suponen el despegue definitivo de disciplinas como la ciruga o la anatoma patolgica. El ansia de conocimientos afecta simultneamente a todos los gremios hasta el punto de hacer exclamar a Vesalio, el principal anatomista del siglo XVI: No me preocupan los pintores y escultores que se apelotonan en mis disecciones ni, a pesar de sus aires de superioridad, me siento menos importante que ellos

Vesalio se doctora en la universidad de Padua, tras formarse en Pars, y es nombrado "explicator chirurgiae" (profesor de ciruga) de esta universidad italiana. Durante sus aos como profesor redactar su gran obra, y acabar su carrera profesional como mdico personal de Carlos I y, posteriormente, de Felipe II. De esta misma poca (1511-1553) es el espaol Miguel Servet, otro pionero en el campo de la Anatoma. Practicando la diseccin junto a Hans Gunther observ, y public en su obra Christianismi restitutio, que la sangre se oxigenaba en los pulmones (y no en el corazn como crea Galeno) y que en este rgano se produca una circulacin menor tras la cual la sangre acceda al ventrculo izquierdo. Este descubrimiento, sin embargo, ya lo haba hecho Ibn Nafis, mdico rabe del siglo XIII, pero sus observaciones no fueron conocidas en occidente. La ciruga a partir del siglo XIX Durante el siglo XIX se consuma la integracin de la medicina y la ciruga en un mismo cuerpo de conocimientos y enseanzas, lo que supone el espaldarazo definitivo a la especialidad quirrgica, con la incorporacin aadida de la traumatologa a su mbito de actuacin. La derrota de los tres enemigos clsicos de la ciruga: la hemorragia, la infeccin y el dolor, es la victoria de esta disciplina; el desarrollo de las teoras microbianas de las enfermedades infecciosas (Semmelweis, Pasteur, Lister...), la evolucin de las tcnicas anestsicas o el descubrimiento de los rayos X son herramientas fundamentales en su impulso: el cirujano puede trabajar con el paciente sedado, y, por lo tanto, sin la rapidez que se le requera hasta ese momento, con mucho mayor conocimiento sobre lo que se puede encontrar y con armas adecuadas para paliar las posibles complicaciones. Las tasas de morbimortalidad comienzan a caer, y todo esto se produce en un margen de pocas dcadas.

PROCESOS ANTIMICROBIANOS PARA EL EJERCICIO DE LA CIRUGA

1.- RECOMENDACIONES EFECTIVAS PARA EL USO DE PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS PERIOPERATORIA

Uno de los procesos de probada efectividad en la prevencin y control de la infeccin nosocomial es la utilizacin de la profilaxis con antimicrobianos perioperatoria (PAP). Bajo este trmino se entiende la utilizacin adecuada de antimicrobianos profilcticos en aquellos pacientes que se van a someter a una intervencin quirrgica, con el objetivo de reducir la incidencia de infecciones postoperatorias del sitio anatmico (superficial, profundo o de rgano o espacio) donde se ha realizado la intervencin (Surgical Site Infections, SSI). Para desarrollar un conjunto de recomendaciones apropiadas y factibles que regulen y racionalicen el empleo de PAP en cada institucin concreta, deben tenerse en cuenta mltiples aspectos. Las recomendaciones deben estar bien fundamentadas (basadas en las mejores evidencias disponibles) y debe existir simultneamente algn sistema efectivo de vigilancia activa de las infecciones nosocomiales (encuestas seriadas de prevalencia, estudios de incidencia). Es importante desarrollar una buena colaboracin con la participacin activa del departamento de Ciruga. La aprobacin formal del Comit de Farmacia y Teraputica y del Comit de Control de Infecciones son requisitos previos a tener en cuenta antes del desarrollo prctico de cualquier tipo de recomendaciones relacionadas con la PAP. De acuerdo con el grado de contaminacin bacteriana, y con el riesgo posterior de infeccin, los procedimientos quirrgicos se han clasificado en cuatro: ciruga limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia, a partir de los estudios realizados en los aos sesenta por el National Research Council americano. Este sistema de clasificacin es todava ampliamente utilizado en las guas de profilaxis antimicrobianas perioperatorias. El uso de PAP en procedimientos limpios-contaminados se considera apropiado y tambin es, con frecuencia, coste-efectivo. La profilaxis se considera tambin apropiada en procedimientos limpios relacionados con el uso de dispositivos protsicos, comnmente asociados con una morbilidad grave. 2.- BASES DE LA PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS DE LA INFECCIN QUIRRGICA La PAP est dirigida a evitar el crecimiento de los microorganismos que, inevitablemente, contaminarn la herida quirrgica. Las bacterias que contaminan la herida quirrgica estn en el espacio intersticial, o atrapadas en las mallas de fibrina o en pequeos hematomas. El frmaco utilizado como PAP debe alcanzar niveles ptimos en el lquido intersticial y en el interior de las mallas de fibrina y hematomas. La difusin de los antimicrobianos al interior de las mallas de fibrina o de los hematomas es muy pobre. La geometra de estas estructuras condiciona un rea de superficie muy pequea con relacin a su volumen. Si el antibitico est presente en el suero mientras la fibrina o el hematoma estn en formacin, el frmaco podr penetrar en el interior de las mismas. El principal objetivo de la PAP es alcanzar niveles elevados de frmaco en el suero durante el proceso quirrgico, y durante unas horas ms tras el cierre de la incisin, porque durante este periodo las pequeas mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden atrapar bacterias capaces de producir posteriormente infeccin de la herida quirrgica. La mayora de los antimicrobianos betalactmicos, cuando son utilizados con propsitos teraputicos, se dosifican en intervalos de unas cuatro veces la vida media del frmaco. Con este patrn de dosificacin, los niveles sricos se mantienen por debajo del 10% de los niveles mximos o pico durante gran parte del intervalo de dosificacin. La sangre que se pierde durante el acto quirrgico puede hacer descender

an ms estos niveles. Para alcanzar concentraciones sricas elevadas, el intervalo entre dosis debe acortarse. En profilaxis quirrgica, es admisible el uso de un intervalo entre dosis aproximado del doble de la vida media del frmaco. Si se produce una prdida sangunea superior a 12 litros durante el procedimiento, debe considerarse la administracin de una dosis adicional de antibitico. Si se utiliza un antibitico con buena actividad contra los microorganismos potencialmente contaminantes, y se alcanzan niveles elevados de frmaco durante todo el procedimiento quirrgico, la profilaxis ser generalmente efectiva. 3.- RECOMENDACIONES GENERALES Las siguientes recomendaciones generales se derivan de los principios bsicos de la PAP y consideran tambin los Estndares de Calidad de Profilaxis Antimicrobiana en los Procedimientos Quirrgicos, publicados conjuntamente por las siguientes sociedades: Infectious Diseases Society of America, Society for Hospital Epidemiology of America, Surgical Infection Society, Centers for Disease Control and Prevention, Obstetrics and Gynecology Infectious Diseases Society, Association of Practitioners of Infection Control [2]; y por la Asociacin Espaola de Cirujanos y el Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirrgicas [3,4]. 1. La administracin del antimicrobiano debe realizarse siempre dentro de un periodo de dos horas antes que se inicie el procedimiento quirrgico. La administracin en el momento previo a la incisin (induccin anestsica) es el momento ms recomendable. 2. La va endovenosa es la va de eleccin. Todas las cefalosporinas deben ser administradas en infusin durante 5 minutos. Los aminoglucsidos y la clindamicina, en 30 minutos de infusin. La vancomicina y metronidazol deben ser infundidos ms lentamente, en un periodo de 60 minutos. 3. La dosis de antibitico administrada deber ser elevada y debe oscilar siempre dentro del intervalo superior de la dosis teraputica (por ejemplo: 2g de cefazolina). 4. Si la intervencin quirrgica tiene una duracin anormalmente superior a la esperada, la cantidad de sangre perdida es importante (ms de un litro), est indicado dar una segunda dosis del mismo antibitico. Esta segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de tiempo con respecto a la primera no mayor a dos veces la vida media del frmaco. 5. Para la mayora de los procesos quirrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los beneficios del uso de cefalosporinas de primera generacin (cefazolina). En los procesos quirrgicos que afectan a leon distal y colon se recomienda un antimicrobiano con actividad frente a bacterias anaerobias estrictas, incluido Bacteroides fragilis. Las cefalosporinas de tercera generacin no deben ser utilizadas de forma rutinaria en la profilaxis quirrgica, porque presentan una menor actividad in vitro frente a Staphylococcus aureus. La vancomicina (sola o en combinacin con un aminoglucsido) debera indicarse nicamente en pacientes con alergia mayor conocida a los antimicrobianos betalactmicos. Su uso rutinario slo se debe considerar en aquellas instituciones donde las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son muy prevalentes (generalmente > al 30%)

REA DE QUIRFANOS

TIEMPOS FUNDAMENTALES EN LA PRCTICA QUIRRGICA

TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA QUIRURGICA Son el punto de partida de la tcnica quirrgica.

Se ajustan a los principios histricos de Halsted. William Steward Halsted pertenece a la poca gloriosa de la ciruga, periodo denominadorevolucin quirrgica en la que se superaron las tres barreras: Dolor Hemorragia Infeccin

A finales del siglo XIX hubo un renacimiento de la ciruga hunteriana o fisiolgica. Halsted realiz investigacin de laboratorio en fisiologa y patologa que aplic a la ciruga. Es considerado como uno de los padres de la ciruga moderna. Tiempos Quirrgicos Incisin Hemostasia Incisin Del Latin icindere. Corte que se realiza en un tejido u rgano del cuerpo durante la ciruga. Exposicion (separacin, aspiracin, traccin) Diseccin Sutura

Instrumental de corte BISTUR

El escalpelo o bistur es un instrumento en forma de cuchillo pequeo, de hoja fina, puntiaguda, de uno o dos cortes, que se usa en las disecciones anatmicas, autopsias y vivisecciones. Tijera de Mayo recta y curva Mayo curva:

Fascias Tendones Aponeurosis

Mayo recta: Materiales de sutura y textiles Tijeras de Iris: Rectas o curvas Plano muy delicado como venas, arterias o la diseccin de las mismas.

Tijeras de Metzenbaum Tejidos finos Disecar planos Apertura de conductos o vsceras

Tijeras Tijeras de Littauer: Retirar suturas Tijeras de Potts: Ciruga cardiovascular

Tijeras de Lister o de botn: Vendajes Ropa Plstico Papel

HEMOSTASIA Mecanismo apto para detener los procesos hemorragicos, en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguineos. Hay dos tipos:

Hemostasia espontnea o natural: Conjunto de procesos biolgicos, cuya

finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular en forma microscopica (hemostasia natural esttica), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora).

Hemostasia quirrgica agrupa todos los procedimientos tcnicos que el

cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio que cierran los vasos macroscpicos. Ligaduras Coagulacin trmica Presin mantenida, etc

Instrumental de hemostasia

Pinza Halsted (de mosquito) Vasos pequeos Pinza Kelly Vasos de calibre mediano Exposicin

Pinza Pean Pinza Rochester Pinza de ngulo de Lower

Pinza de Heiss Rochester Ranquin Pinza de Crille

Separacin, Aspiracin y Traccin Separacin Consiste en retirar los tejidos.

Hay de dos tipos: Activa o manual Pasiva o automtica

Volkmann y Richardson Richardson-Eastman Little, Green o Lahey Estructuras finas: vasculares, nerviosas y tendinosas MALEABLE Bordes redondeados Flexibles Trax: Finochietto Buford Weitlander Beckman Brazos terminan en ganchos con filo hacia afuera

Weitlander Planos superficiales Sus hojas son tipo peine

Separadores Automticos Dispositivo mecnico Dos ms ramas articuladas Sistema de fijacin

Cavidad abdominal: Balfour Gosset

Balfour Paredes de abdomen pelvis

Adson

Planos superficiales: Adson Gelpy Gelpi

Planos superficiales

Gosset Pared abdominal Laparotomas

Peritoneo

Finochietto

Pared torcica

Toracotomas

Pratt Anoscopia

ASPIRACIN Para evacuar cavidades o aspirar colecciones que se aprecien en el campo quirrgico.

Cnula de Yankauer Ms utilizado Se le puede extraer la punta para destapar y limpiar

Cnula de Addson y de Ferguson Son canulas sencillas y de uso fino

Tejidos o capas superficiales Cnula de Poole Vsceras huecas Tiene dos partes

Pinzas Forrester: Opresin suave tejido. Sostn vsceras y gasas.

Pinza Allis: Bordes dentados Para sostener tejidos

Instrumental de diseccin Bistur Tijeras (mayo curva, Metzenbaum) Pinzas Pinzas de diseccin sin dientes Estructuras delicadas Pinzas diseccin con dientes Tejidos + resistentes Piel Pinzas Cushing Pinza en bayoneta Pinza Semken Pinzas arteriales de Bulldog

Suturas Tcnica asptica Material: Engrapadora Aguja, hilo de sutura, portaagujas

SELECCIN Y USO DE MATERIALES DE SUTURA

"MATERIAL DE SUTURA" Material de sutura Definicin

1. Material de sntesis que se utiliza para afrontar los tejidos hasta su cicatrizacin. 2. Es una hebra de material estril, que se utiliza para ligar vasos sanguneos,
aproximar tejidos y mantenerlos en aposicin hasta que Cicatricen MATERIALES DE SUTURA: Elementos componentes de una sutura : 1. -AGUJAS 2. -HILOS 3. -NUDOS CARACTERISTICAS DE LA SUTURA IDEAL: 1. .No alergenica 2. .No carcinognica 3. .No conductiva 4. .No electroltica 5. .No capilar 6. .Econmica 7. .Fcilmente maniobrable 8. .Que no genere reaccin a cuerpo extrao

MATERIALES DE SUTURA:

1.- SUTURAS ABSORVIBLES ABSORVIBLES: cido Poligliclico Poliglactina Poliglactina Rpida Polidioxanon

2.- SUTURAS NO

SINTTICAS:

- Seda - Nylon - Polipropileno - Polister - Poliamida - Alambre Acero

3.- SUTURAS ABSORVIBLES NATURALES: Catgut Crmico

- Catgut simple

CLASIFICACION DE LAS SUTURAS: SUTURAS ABSORBIBLES: 1. Las que se desintegran por los tejidos corporales, bien sea por actividad enzimtico o por hidrlisis para eventualmente desaparecer. 2. Las suturas absorbible son de origen orgnico o sinttico, entre los cuales podemos encontrar el catgut quirrgico: cromado o simple y el cido poligliclico: dexon, es un material sinttico absorbible. SUTURAS NO ABSORBIBLES: Son aquellas que se mantienen permanentemente en los tejidos, siendo encapsuladas por las enzimas tisulares. Son de origen animal como la seda, vegetal como el hilo, mineral como el alambre o sinttico como el nylon, surgilene o prolene. MATERIALES DE SUTURA: CAT GUT CROMADO: 1. Es tratado con una solucin de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo. 2. Baa por completo las tiras de colgena pura en solucin amortiguada de cromo antes de hilarlas en hebras. 3. Luego se croma uniformemente la seccin transversal completa de la hebra. 4. Amarillo cobrizo- caf. prolonga su absorcin ms de 90 das. 5. Minimizan irritacin tisular, menos reaccin durante las fases tempranas de cicatrizacin de la herida. POLIGLACTINA Multifilamento trenzado sinttico absorbible hecho de Acido Poligliclico y revestido con N-Laurina y L-Lisina, los cual hacen del hilo extremadamente liso, suave y seguro para los nudos. mnima reaccin tisular y absorcin rpida, y predecible. Absorcin: 63 das promedio. INDICACIONES: Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plstica, Piel, Subcuticular, Urolgica, Peditrica, Gastro intestinal, Ent (we dont know what it refers to), Ortopedia, Dental, Oral, Ginecologa, Fascia, Peritoneo. POLIDIOXANON

Polydioxanon es una sutura de monofilamento absorbible sinttica hecha de Polidioxanon y revestida con polmero polidioxanon, que hace que el hilo no sea pirognico ni antignico, extremadamente suave y seguro para los nudos. Polidioxanon es la sutura de monofilamento absorbible de mayor duracin, indicada para uso donde se espera un crecimiento. Composicin:Polidioxanon Revestimiento: Revestido con Polmero de Polidioxanon. Tipo de Absorcin: Absorcin mediante hidrlisis se completa entre 180 & 210 das. Siempre predecible y confiable. Resistencia a la tensin: Alta resistencia inicial a la tensin, y resistencia hasta 56 das. Color Hilo:Violeta Desteido. Estructura: Monofilamento. Origen: Sinttico Tamaos disponibles: USP 9/0 (0.3 mtrico) a USP 2 (5 mtrico) Esterilizacin: Oxido de Etileno. INDICACIONES Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plstica, Piel, Subcuticular, Urolgica, Peditrica, Ortopedia, Dental, Oral, Obstetricia, Ginecologa, Fascia, Peritoneo, Tejido Cardiovascular Peditrico, Aproximacin suave del tejido, Ciruga Oftalmolgica. SEDA Seda quirrgica negra trenzada en una capa entrelazada para proveer mxima resistencia a la tensin. El tratamiento de revestimiento de silicn y la nueva tcnica de entrelazado hacen que la superficie de la seda sea lisa y uniforme para facilitar su manejo. Composicin: Seda Natural. Revestimiento: Silicona y Cera. Estructura: Trenzada. Origen: Larva del Gusano de seda. Tipo de Absorcin: No Absorbible. Color Hilo: Negro. Tamaos disponibles: USP 10/0 (0.2 mtrico) a USP 2 (5 mtrico). Esterilizacin: Irradiacin Gamma. INDICACIONES: Catarata, Vascular, Estrabismo, Plstica, Piel, Urolgica, Peditrica, Gastro Intestinal, Oftalmolgico, Dental, Oral, Fascia.

NYLON Nylon es un monofilamento no absorbible sinttico azul hecho de poliamida 6. Nylon es un monofilamento sinttico no absorbible de color negro teido hecho de poliamida 6.6.

Composicin: Poliamida. Revestimiento: Sin revestimiento. Estructura: Monofilamento Origen: Sinttico. Tipo de Absorcin: No Absorbible. Color Hilo: Negro teido Azul teido. Tamaos disponibles: USP 11/0 (0.1 mtrico) a USP 2 (5 mtrico). Esterilizacin: Radiacin Gamma. INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Catarata, Plstica, Piel, Nervio, Fascia, Subcuticular. POLIPROPILENO El monofilamento polipropileno azul (resaltado del polmero propileno) es una sutura flexible que permite que el nudo se auto bloquee aplanndose sobre s mismo. Es extremadamente tolerable. Es indicado para procedimientos quirrgicos. Empacado planamente para eliminar por completo la memoria del hilo. Composicin: Polipropileno. Revestimiento: Sin revestimieto. Estructura: Monofilamento. Origen: Sinttico. Tipo de Absorcin: No Absorbible. Color Hilo: Azul. Tamaos disponibles: USP 10/0 (0.2 mtrico) a USP 1 (4 mtrico). Esterilizacin: Radiacin Gamma. INDICACIONES Catarata, Micro Vascular, Vascular, Piel, Subcuticular, Plstica, Cardiaca, Neurociruga, Gastro Intestinal, Fascia, Obstetricia, Ginecologa, Cornea Agujas Rectilneas: cuyo componente principal es recto, las agujas rectas Curvas; agujas cuya forma representa una seccin de una circunferencia denominndose segn el arco comprendido por la aguja respecto a toda la circuferencia pudiendo ser circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras proporciones. Especiales; agujas con formas ms especficas con un uso concreto como es el caso de la aguja anzuelo. FORMAS DE AGUJAS

AGUJAS QUIRURGICAS TIPOS DE AGUJAS D- TEK

1.- AGUJAS DE CUERPO REDONDO: PUNTA CONICA: elimina virtualmente pinchazos accidentales quirrgicos en guantes.

PUNTA ROMA REDONDA: Esta aguja ha sido diseada para suturas de tejido vascular extremadamente friable, tales como el rin.

2.- AGUJAS CORTANTES:

PUNTA DIAMANTE-TETRAGONAL Esta aguja combina la penetracin inicial de una aguja cortante con el trauma minimizado de una aguja cuerpo redondo. PUNTA CORTANTE:Esta aguja tiene una seccin cruzada triangular con el pice dentro de la curvatura de la aguja. Los efectivos filos cortantes estn restringidos a la seccin frontal de la aguja y van hacia un cuerpo triangular que contina por la mitad de la longitud de la aguja.

SONDAS
SONDA-BALN SENGSTAKEN-BLAKEMORE - OBJETIVO Contener la HDA por varices esofgicas. - INDICACIONES HDA por varices esofgicas.

- MATERIAL Sonda-baln Sengstaken-Blakemore nmero18-21. Jeringa de cristal de 10 ml cono record. Dos pinzaas. Pao, guantes y gasas estriles. Bolsa de aspiracin y soporte. Jeringa de alimentacin enteral y suero salino. Batea esparadrapo, lubricante.

- PACIENTE Explicarle detenidamente el procedimiento, solicitando su colaboracin. SONDAS NASO-GSTRICAS Son tubos construidos de caucho semiduro o de plstico que se colocan a travs de la nariz en el estmago, esfago o intestino delgado.

INDICACIONES En la prctica se utilizan para: ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos. ASPIRACION. Ya sea con fines diagnsticos (para medir la acidez gstrica por ejemplo) o con fines teraputicos (por ejemplo para manejar la distensin gstrica en un paciente operado o para descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis, colecistitis agudas, etc). COMPRESION. En pacientes con vrices esofgicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore. TIPOS DE SONDAS LEVIN La ms comn. Diseada por Abraham Louis Levin (1180-1940), mdico norteamericano. Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrs hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centmetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente. La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a introducir. El promedio de distancia de los dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en estmago y unos 3 cm antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada en esfago. Para la numeracin del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de medidas, cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas, catteres, tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Por ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de dimetro. NELATON Diseada por Augusto Nelaton, cirujano francs (1807-1873). Su uso en intubacin nasal se limita a intubaciones nasoesofgicas o nasogstricas en nios pequeos. Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia. Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres de 8F a 20F. Sondas de Levin, Miller Abbott y Cantor Existen otros tipos de sondas largas, todas con el nombre de quien las dise. Algunas tienen estiletes metlicos para facilitar su paso por el ploro. En general su uso est indicado cuando se quiere hacer estudios de fisiologa intestinal (muestras de secreciones, determinaciones de presin, etc) y constituye una forma de tratamiento de la obstruccin intestinal.

En algunas escuelas se consideran estas sondas fundamentales en el manejo de la obstruccin intestinal, ya que los tubos cortos, como el de Levin, no son muy efectivos para extraer cantidades importantes de gas o de lquido ms all del ploro. Otras escuelas, como la nuestra, no le dan esa importancia, puesto que las sondas cortas descomprimen efectivamente el estmago, impiden que el gas deglutido avance al intestino y al evacuar el lquido que el peristaltismo retrgrado lleva hacia el estmago, ayudan a descomprimir el intestino delgado. Por otra parte, la colocacin de las sondas largas es laboriosa. Su uso, en general, tiende a ser menos frecuente. Sonda Foley Una de las herramientas ms valiosas a disposicin de los urlogos es la sonda foley, denominada as en honor del inventor, un mdico norteamericano, Federico Foley. Este maravilloso invento salio al mercado en 1934. Consiste, fundamentalmente, en tubo de goma, hueco y flexible de dos canales que permite que la orina, la sangre, el fluido de irrigacin se drenen permanentemente de la vejiga. Un canal en la pared de la sonda se conecta a un pequeo baln, que cuando se hincha en el interior de la vejiga con 10 mililimetros de agua, impide que la sonda se desprenda. En el otro extremo del catter se encuentra una bolsa para la orina, esta se sujeta a la pierna y debe vaciarse cada tres o cuatro horas. Se utiliza para drenar temporalmente la vejiga en aquellos casos que no es posible orinar con normalidad.

PREOPERATORIO
Atencin preoperatoria y cuidados de enfermera 1. Revisar la situacin del enfermo para averiguar el estado de los sistemas pulmonar, renal, heptico, hemtico y metablico.

a) Anamnesis cardiaca; antecedente de disritmias cardiacas. b) Salud pulmonar. Los pacientes con COPD requerirn apoyo respiratorio prolongado luego de la ciruga. Depresin: puede producir un grave estado depresivo luego de la ciruga y afectar la morbilidad y mortalidad posoperatorias.

c)

d) Consumo actual de alcohol y antecedente de tabaquismo.

2. Obtener estudios de laboratorio preoperatorios.

a) Biometra hemtica completa; electrlitos sricos; perfil de lpidos, y cultivos de nariz, garganta, esputo y orina. b) Deteccin de anticuerpos. c) Estudio de coagulacin preoperatorio (cuentas de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de trombopla s tina); la circulacin extracorprea afectar ciertos factores de la coagulacin.

d) Pruebas de funcionamiento renal y heptico. 3. Valorar el rgimen medicamentoso. Por lo comn estos pacientes reciben varios frmacos.

a) Digital: recibe grandes dosis para mejorar la contractilidad del miocardio; tal vez se suspenda varios das antes de la ciruga para evitar disritmias digitotxicas por la derivacin cardiopulmonar. b) Diurticos: buscar deplecin de potasio y de volumen; administrar complemento de potasio para restaurar los depsitos corporales. Puede ser omitido varios das antes de la ciruga para evitar desequilibrio electroltico y las consecuentes disritmias en el posoperatorio. c) Bloqueadores betaadrenrgicos (propranolol [Inderall): casi siempre se contina su administracin. d) Psicotrpicos (dazepam [Vahum]); (clorodiazepxido [Librium]): la abstinencia posoperatoria puede producir agitacin extrema. e) Hiotensores (reserpina [Serapsil]): se suprime su uso lo ms antes posible del procedimiento para permitir restauracin de noradrenalina. f) Alcohol: la abstinencia sbita puede causar delirio. g) Anticoagulantes: se descontinan varios das antes de la operacin para permitir que los mecanismos normales de la coagulacin vuelvan a lo normal. h) Corticosteroides: si se tomaron durante el ao previo a la ciruga, pueden darse dosis complementarias para cubrir el estrs producido por la ciruga. i) Pueden darse antibiticos profilcticos en el preoperatorio. j) Se registran hipersensibilidad o alergias a frmacos. 4. Mejorar enfermedades pulmonares subyacentes y funcionamiento respiratorio para reducir el riesgo de complicaciones. a) Animar al paciente para que deje de fumar. b) Tratar las infecciones y la congestin vascular pulmonar.

ANESTESIA QUIRRGICA
ANESTESIA QUIRURGICA La Anestesiologa y Reanimacin, valora, es una especialidad mdica que trata a los enfermos antes, durante y despus de cualquier proceder quirrgico, y se ocupa tambin de su reanimacin y del alivio del dolor agudo, crnico o por cncer. El anestesilogo es, pues, el clnico del perioperatorio, tanto en las edades extremas de la vida, como en la gestante o el paciente neuroquirrgico. Existen, por decirlo as, distintas tcnicas anestsicas? S, la general en la cual se produce prdida de la conciencia, y la regional que engloba, a su vez, varias tcnicas o vas de aplicacin en las que el paciente est consciente durante todo el procedimiento quirrgico, pero no siente dolor. Cul es su mayor ventaja? Y desventaja? Etimolgicamente, anestesia significa: a, partcula negativa, y estesia, sensibilidad. Por tanto, es la ausencia de percepcin dolorosa, y he ah su principal indicacin y ventaja. Ahora, ms que "desventaja" te dira que es un requerimiento: debe ser administrada por un mdico anestesilogo que conozca los frmacos especficos de la especialidad, las mquinas de anestesia, los monitores, las enfermedades concomitantes y sus tratamientos para prevenir o tratar las complicaciones. Quin decide, y cules son las razones principales para ello, el tipo de anestesia que debe ser empleada en una intervencin? El anestesilogo es el facultativo capacitado para ello, y las razones son obvias. En la consulta preanestsica determina las enfermedades del paciente y si estas se encuentran compensadas o no, indica exmenes complementarios o modifica el tratamiento, y determina asimismo una conducta consecuente. La administracin de la anestesia comporta siempre riesgos para el paciente? Evidentemente, existen riesgos inherentes al enfermo, al procedimiento quirrgico y a la propia anestesia, que hoy se ven minimizados por la alta calificacin de nuestros especialistas que garantizan una anestesia segura a nuestra poblacin. Ahora bien, ejemplifiquemos con un paciente hipertenso que debe afrontar una intervencin quirrgica. Qu cuidados se demandan? Que estos pacientes mantengan controlada su tensin arterial desde el preoperatorio y para ello la relacin mdico-paciente desempea un papel esencial.

Cuentan los especialistas en Anestesiologa con arsenal teraputico para hacer frente, durante el acto operatorio, a una elevacin de la tensin arterial en pacientes conocidos o no como hipertensos? S, en todos los pacientes, pero esencialmente en los hipertensos quirrgicos. La tensin arterial se monitorea constantemente durante la intervencin y de ser necesario se utilizan diversos frmacos. A grandes rasgos, cules son las responsabilidades principales del anestesilogo como parte del equipo de ciruga? La responsabilidad principal del anestesilogo es defender el organismo del sufrimiento inconsciente por la agresin anestsico-quirrgica y velar por la seguridad del paciente anestesiado y su restablecimiento posoperatorio.

PROGRAMA DE CIRUGA AMBULATORIA

Ciruga Ambulatoria Definicin Tipo de Ciruga en la cual el paciente es operado y enviado el mismo da a su hogar. Ventajas para el paciente: Comodidad de recuperarse en un ambiente conocido como su propio hogar Menor tasa de complicaciones (infecciones de heridas, trombosis, etc.) Atencin personalizada y de calidad Control adecuado del dolor postoperatorio Evaluacin preoperatoria y control postoperatorio adecuado y precoz Costo generalmente menor, etc.

Resultados: Dado el aumento progresivo en los casos resueltos ambulatoriamente, se ha ido demostrando que el sistema en el cual funciona la Ciruga Ambulatoria permite realizar la ciruga de manera segura para el paciente, en ocasiones ms que de forma hospitalizada. Donde se lleva a cabo: La ciruga ambulatoria se lleva a cabo en una variedad de mbitos. Algunos centros se encuentran dentro de un hospital o en una instalacin satelital ya sea parte de un

hospital o independiente del mismo. Los consultorios de los mdicos tambin pueden servir como ubicaciones para estos procedimientos. Riesgos: El riesgo de una complicacin importante en un paciente saludable es extremadamente bajo, pero no es imposible. Siempre existe la posibilidad de que un paciente pueda tener una reaccin a un medicamento, por ejemplo, que no siempre puede predecirse. Algunas veces esto puede poner en peligro la vida, pero por este motivo es que su estado fsico ser controlado tan de cerca durante el perodo preoperativo. Como se lleva a cabo? El anestesilogo evaluar cuidadosamente la historia clnica y llevar a cabo un examen fsico dirigido durante la evaluacin preoperatoria. Luego conversar con el paciente acerca de los riesgos y beneficios de las opciones en lo que respecta a la anestesia basndose en el estado mdico, el procedimiento anticipado, la duracin y el cirujano. Luego del consentimiento basado en la informacin, el anestesilogo formular el plan de anestesia, los medicamentos y el control. Durante la anestesia y la ciruga, se controlar y se tratar su estado fsico para mantener la seguridad del paciente, y se proporcionarn anestsicos para la analgesia. Este mismo nivel de cuidado continuar durante la recuperacin, guiado por el anestesilogo. Cuidados Los pacientes que son sometidos a ciruga ambulatoria deberan tener a alguien que los lleve a sus hogares y se quede con ellos posteriormente, si fuera necesario, para cuidarlos. Antes del procedimiento, el paciente debera recibir informacin acerca del procedimiento en s mismo, dnde se llevar a cabo, los estudios de laboratorio que se solicitarn, y las restricciones respecto de la dieta. El paciente debe comprender que se ir a su hogar el mismo da de la ciruga. Restricciones alimentarias Para disminuir del riesgo de aspiracin de contenidos gstricos al pulmn, a los pacientes se les solicita como rutina que no coman ni beban nada durante al menos 68 horas antes de la ciruga. Pueden permitirse lquidos transparentes hasta 3 horas antes de la ciruga. Los bebedores de caf, si se les permite beber 3 horas antes de la ciruga, deberan tomar su caf de la maana a esa hora. Efectos Secundarios Los efectos secundarios comunes despus de la ciruga ambulatoria incluyen nuseas, vmitos, dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor que no est relacionado con la incisin, mareos, temblor y somnolencia durante al menos 24 horas. Recuperacin Con frecuencia no es necesario pasar la noche en el hospital despus de una ciruga o de un examen diagnstico. Generalmente, el paciente puede regresar a casa a

recuperarse. Los servicios de anestesia o de ciruga ambulatoria (o externa) son seguros, convenientes y econmicos, y se pueden llevar a cabo en una variedad de centros. Puede escoger que le hagan el procedimiento en un hospital, en un centro de ciruga independiente, o en algunos casos en el consultorio del cirujano.

TRANSOPERATORIO

TRANSOPERATORIO Es el periodo en el cual transcurre el acto quirrgico. Su finalidad es mantener al paciente lo mas cercano a la homeostasis. Lo primero que se debe hacer es realizar un expediente clnico del paciente, para as poder identificarlo y realizar un diagnostico. Para esto se realizan valoraciones previas por el grupo quirrgico. Para despues realizar la ciruga. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE Lo primero que se debe hacer es poner al paciente en una posicin comoda, seguida de la proteccin de extremidades y zonas de presin. Despus se realiza la vigilancia de sondas, cnulas, catteres y revisar la temperatura corporal. POSICIONES DECUBITO DORSAL: es la mas usada, el paciente esta con los brazos extendidos y es para realizar cirugas en las zonas anteriores. DECUBITO VETRAL: Es para regiones posteriores. TRENDELEMBURG INVERTIDA: en esta posicin la cabeza mas alta y las vsceras abajo, para cirugas de estomago, pacreas, hgado, etc. TRENDELEMBURG: la mitad superior en el plano mas abajo y las vsceras arriba. Es para ciruga en pelvis. KRASKE O NAVAJA SEVILLANA: esta posicin solo es para ciruga proctolgica. LITOTOMIA: Es para realizar cirugas ginecolgicas o urolgicas.

CONTROL DE RIESGO

En el aparato circulatorio se mantendr el control en la frecuencia, ritmo e intensidad, pulso, presin arterial, llenado capilar y temperatura. En el aparato respiratorio se revisa la permeabilidad, frecuencia; ya sea espontanea o asistida, y la asistida puede ser manual o mecnica, la administracin de oxigeno, ventilacin asistida y la oximetra. En el sistema nervioso se revisa el estado de conciencia, el dimetro pupilar, reflejo palpebral y fotomotor y los reflejos osteotedinosos. Los lquidos y electrolitos tienen que estar cuantificados tanto en ingresos o egresos. En los ingresos esta la solucin, el plasma, la sangre y expansores. Y en los egresos el sangrado, la succin, uresis, los insensibles y otros.

COMPLICACIONES En la disfuncin respiratoria se puede tener una complicacin temprana en la que se presenta taquicardia, cianosis, alteracin en el reflejo fotomotor, hipotensin arteria y transtornos del ritmo cardiaco. Y en la complicacin tardia se presenta la bradicardia, cianosis, midriasis, hipotesion arterial y venosa y paro cardiaco. En el choque se presenta hipotensin, taquicardia, polipnea, trastornos de conciencia, oliguria y acidosis metabolica. Y tambin se puede presentar la hipotermia. esto se verifica mediante la temperatura central en conducto auditivo, recto o esfago. Existe una clasificacin en donde: a) Leve 32-35 C (estable) b) Moderada 30-31 C (bajo consumo de O2) c) Severa menor a 30 C (asistolia) Temperatura 36-35: Escalofro intenso, alteracin en actividades complejas, fatiga, pobre coordinacin, manos inmviles y torpes 35-33: Escalofro violento, pensamiento lento, amnesia prdida contacto realidad, andar torpe, entumecimiento 33-31: Baja escalofro, rigidez, pensamiento confuso, alucinaciones, prdida todo contacto realidad 31-29: No escalofro, irracionalidad, estupor, baja FC y FR, inicia dilatacin pupilar, mareo, piel azulosa 29-26: No responde al hablarle, pulso errtico, semi consciencia, fibrilacin auricular

< 26: Falla cardiaca y respiratoria, fibrilacin ventricular, hemorragia cerebral y pulmonar. Muerte aparente El manejo primario se hace mediante: Recaletar in situ para prevenir disrritmias, remover la ropa humeda y reemplazar por seca, poner paquetes calientes en axila, ingle y abdomen. Realizar contacto piel con piel y movilizar con ciudado.

HEMORRAGIA La prdida sangunea depende : - Del tipo de ciruga. - Tcnica quirrgica. - Factores locales y sistmicos de la paciente Cinco tipos de sangrado quirrgico : - Sangrado debido a error de tcnica. - Sangrado debido a una coagulopata preexistente. - Sangrado por tratamiento farmacolgico inadecuado. - Sangrado secundario a poli transfusin. - Sangrado por causas no determinadas

EQUIPOS DE INSTRUMENTAL PROCEDIMIENTOS BSICOS

INSTRUMENTAL QUIRURGICO 1. CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Los instrumentos se disean para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirrgica bsica; las variaciones son muy numerosas. Hipcrates escribi: Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propsito que se persigue, esto es respecto a su tamao, peso y precisin.

La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayora de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilizacin y a la atmsfera. Acero inoxidable: El acero inoxidable es una aleacin de hierro, cromo y carbn; tambin puede contener nquel, manganeso, silicn, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivacin que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosin. Tipos de terminados : El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosin de la superficie. El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se depositan capas protectoras de nquel y cromo, en forma electroltica; a esto se le conoce como terminado satinado. Este terminado de la superficie es un poco ms susceptible a la corrosin que cuando est muy pulida, pero esta corrosin con frecuencia se remueve con facilidad. El terminado de bano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio de un proceso de oxidacin qumica. Los instrumentos con terminado de bano se utilizan en ciruga lser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos.

Titanio: Es excelente para la fabricacin de instrumentos microquirrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magntico, adems su aleacin es ms dura, fuerte, ligera en peso y ms resistente a la corrosin que el acero inoxidable. Un terminado anodizado azul de xido de titanio reduce el resplandor. Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales. Es importante recordar que en un ambiente electroltico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosin. Por lo tanto, un implante de una aleacin con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa. Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algn instrumento. Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una tcnica llamada blindado de destello con metales como cromo, nquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado brillante sobre una pieza forjada bsica o montaje de una aleacin de hierro volvindolo resistente a la rotura o quebradura espontnea. La desventaja de los

instrumentos blindados es la formacin de xido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia. 2. CLASIFICACION Y USO DEL INSTRUMENTAL. Los instrumentales estn diseados con el fin de proporcionar al cirujano las herramientas que le permiten realizar las maniobras especficas en cada intervencin. Existen maniobras bsicas comunes a las diferentes intervenciones quirrgicas. Los instrumentos segn su funcin pueden ser pequeos o grandes, cortos o largos, rectos o curvos, filosos o romos. Corte y diseccin: El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Dentro de las precauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen durante la limpieza, esterilizacin y almacenamiento, guardndolos separados de otros y con un manejo cuidadoso, en la manipulacin. Bistures: El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbn acerado. Consideraciones en su uso: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza Las hojas difieren en tamao y forma Las hojas N 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamao, se utilizan con el mango N 4 y 3.

Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho Tijeras: La hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Tijera de diseccin: El tipo y localizacin del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ngulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas. Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y tambin sirven para preparar material de sutura por parte de la arsenalera.

Tijeras de apsitos: se utilizan para cortar drenajes y apsitos y para abrir artculos como paquetes de plstico. Pinzas.

Partes de una pinza: mandbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas. Las mandbulas del instrumento aseguran la presin del tejido y al cerrar deben quedar estrechamente aproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas permite mantener fija la aguja de sutura. Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando est cerrado, ellas deben engranarse suavemente. Pinzas de sostn y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos en tal forma de no daar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos. Pinzas lisas: son llamadas tambin pinzas torpes, son escalonadas y con estras (muescas) en la punta asemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en ngulo) cortas o largas, pequeas o grandes: Pinzas anatmicas, Pinzas Bosseman Pinzas dentadas: en vez de tener estras, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una lnea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostn en los tejidos duros y en la piel: Pinza Quirrgica. (Foto 6). Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una lnea de dientes al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada. Pinzado y oclusin: Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presin. Pinzas hemostticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguneos.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar. Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeas. Las ramas ms largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Las ms conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester.

Exposicin y Retraccin. Los instrumentos de exposicin y retraccin se utilizan para retraer tejidos blandos, msculos y otras estructuras para la exposicin del sitio quirrgico. Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que vara en longitud y ancho para corresponder con el tamao y la profundidad de la incisin. La hoja curva o en ngulo puede ser slida o dentada como rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares y los sostiene el 1 y 2 ayudante. Los utilizados en pabelln obsttrico son: Separador de Farabeuf (Foto 11), Valva de Doyen (Foto 12).

Sutura. Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas hemostticas, la diferencia bsica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar el material de sutura.

El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax. Agujas. Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables.

En cesrea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por nmeros como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumtica que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables. Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La eleccin del material a utilizar en un tejido se basa en: las caractersticas individuales del material, ubicacin, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano.

La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parmetros tales como tamao, resistencia a la tensin, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin aguja y material de sutura. Tamao del material de sutura: A mayor dimetro de la hebra de sutura, mayor es la numeracin asignada. Se comienza con el 4 5, que es el material de sutura ms grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que mltiplos del 0 siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser ms pequeo en su dimetro. El ms pequeo disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las

suturas ms finas se utilizan en microciruga y las ms pesadas para aproximar tejido seo. En Obstetricia el sistema numrico que se usa generalmente es N 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estara el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada. Paquetes de sutura: Todas las suturas estn envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento.

Los envases individuales vienen en paquetes de 12 36 sobres por caja. Succin y Aspiracin. La sangre, lquidos corporales o tisulares y volmenes de irrigacin pueden aspirarse mediante succin y aspiracin manual y central. Succin: es la aplicacin de presin para retirar sangre o lquidos. Se usa para mantener visible el sitio de operacin. Aspiracin: la sangre, lquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma manual para obtener muestras de exmenes de laboratorio. Se aspira con jeringa y aguja.

POSTOPERATORIO
Postoperatorio Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte. Convalescencia: es el perodo en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo despus que este sufre una agresin, es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y sntomas. El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operacin, en: Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensin arterial, pulso, respiracin, esto implica valorar la permeabilidad de las vas aereas para descartar cualquier tipo de obstruccin. Tambin en este perodo se prestar atencin a la aparicin de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a travs de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repecutir en la frecuencia de pulso y en los valores tensionales. La respuesta diurtica inicial permitir obtener informacin adicional sobre el estado hemodinmico, hidratacin y la eventual presencia de un fallo renal agudo. Mediato: Se prestar atencin al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolticas, comienzo de la funcin intestinal.

Alejado: En este perodo se prioriza el control de la evolucin de la cicatrizacin, as como la evolucin de la enfermedad tratada. La duracin est determinada por la clase de operacin y por las complicaciones. La respuesta metablica a un traumatismo quirrgico de moderada magnitud (ciruga mayor abdominal, torcica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes. Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervencin quirrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminucin en el recuento de eosinfilos, un estado antinatriurtico y un incremento del catabolismo nitrogenado. Simultneamente con la tendencia a la retencin salina suele observarse un estado antidiurtico caracterizado por una disminucin del volumen urinario. Si la administracin de agua ha sido excesiva durante este perodo se produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilucin, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular. Este estado sera debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurtica y de la actividad adrenocorticoidea. La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 das despus de la operacin pone clnicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

CUIDADOS INMEDIATOS Otra causa de reduccin del flujo urinario, pero ya no por obstruccin a nivel del sistema excretor, es la Insuficiencia Renal Aguda, que clinicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentracin de la urea urinaria. Este sndrome clnico se debe a la reduccin brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales. Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinmico general o regional, disminuyen el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular; (shock, hemorragia, deshidratacin) cuadros que tienen en comn, la hipovolemia arterial efectiva y la evolucin aguda. La disminucin del flujo plasmtico renal, conduce a una mayor resorcin de sodio, cloro, urea y agua, as como a la activacin de la liberacin de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente tambin a la liberacin de hormona antidiurtica; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad. La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por txicos, secundariamente a fallo heptico, por intoxicacin de los sistemas enzimticos, por progresin de la lesin producida por reduccin del flujo arterial renal, o por transfusin de sangre incompatible. La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por accin infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinmicas.

Las causas postrenales dependen de obstruccin de las vas urinarias, a nivel plvico o ureteral bilateral, prostticas o vesicales. El diagnstico queda sentado ante la presencia de oliguria (reduccin del flujo a menos de 20 ml / hora), mucho ms evidente si se reduce a menos de 100 ml / da, con elevacin de urea, creatinina, potasio y la eliminacin de orina de baja densidad o isoosmtica con el plasma. Se intentar revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diurticos como fursemida, o diurticos osmticos como el manitol. La actitud teraputica debera dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracion de toda sustancia que se elimine por va renal y por otra parte utilizar los procedimientos tcnicos ms adecuados para extraer del organismo aquellos elementos propios del metabolismo o farmacolgicos que existan en exceso (dilisis). Respecto del metabolismo hidrosalino, el aporte de agua cubrir exclusivamente las prdidas insensibles, digestivas y patolgicas que pudieran existir (fstulas, drenajes, etc.) y del volumen urinario, mientras que el sodio y el potasio, no deber administrarse salvo para reponer las prdidas extrarrenales ostensibles.

TRATAMIENTO HIDROELECTOLTICO EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Balance Hidroelectroltico Definicin y contexto clnico El manejo adecuado de los lquidos y electrolitos es considerado en la actualidad un factor pronstico determinante en los recin nacidos crticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologas especficas como asfixia perinatal. La presente gua est enfocada en el manejo de lquidos y electrolitos (sodio y potasio) durante las dos primeras semanas de vida. Es importante tener en cuenta algunas particularidades fisiolgicas propias del recin nacido a trmino y del prematuro para lograr una aproximacin ms acertada en los procesos de diagnstico seguimiento y tratamiento: Composicin y proporcin de lquido corporal total y de los espacios intra y extracelulares: al momento del nacimiento y dependiendo de la edad gestacional la composicin de agua corporal puede variar entre el 78 al 90%. Cambios en la proporcin de agua despus del nacimiento: en los neonatos a trmino se presenta una prdida del 5 al 10% durante los primeros siete das, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros 10% a 14 das de vida. Prdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes textos descripciones de valores aproximados de prdidas y ganancias insensibles con amplios rangos, los cuales son extrapolacin de experimentos fisiolgicos controlados que pueden o no acercarse a la realidad del paciente.

En la prctica clnica observamos gran variabilidad entre pacientes, incluso de pesos y edades gestacionales similares, determinados por el conjunto de mltiples factores: edad (despus de 7 a 10 das de vida las prdidas por evaporacin tienden a disminuir por la maduracin de la capa crnea), temperatura y humedad ambiental, tipo de incubadora y nmero de veces que se abre la incubadora para manipulacin del paciente, grado de calefaccin y humidificacin de gases aportados por el ventilador u otros sistemas , estado metablico del paciente, etc. Funcin renal: el gasto urinario puede ser mnimo durante las primeras 24 horas de vida (incluso puede no presentarse diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de vida, la tasa de filtracin glomerular est disminuida (haciendo difcil el manejo de cargas excesivas de sodio y potasio, situacin que se va normalizando aproximadamente a los dos aos de edad. En el prematuro a partir de las 48 a 72 horas de vida cuando se inicia una fase polirica, la excrecin de sodio aumenta en forma importante por su limitada capacidad de reabsorcin tubular. Pobre capacidad de concentracin de la orina especialmente en prematuros. Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas Teniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades fisiolgicas en la evaluacin del estado de hidratacin del recin nacido analizaremos cada una de las herramientas diagnsticas utilizadas: Clnica Los signos de deshidratacin descritos para lactantes como fontanela deprimida, enoftalmos, sequedad de mucosas llanto sin lagrimas, etc., pueden ser de utilidad en la evaluacin del neonato a trmino, pero definitivamente no son confiables en la evaluacin del estado de hidratacin de los prematuros. Esperar a su aparicin para hacer diagnstico puede retardar el tratamiento en forma importante y arriesgar al paciente a deshidrataciones y desequilibrio hidroelectroltico severo. La misma limitacin tienen los signos clnicos de sobre hidratacin (taquicardia, edemas, hepatomegalia, etc). Peso corporal Con todas sus limitaciones, es una de las herramientas fundamentales en la evaluacin del estado de hidratacin, se recomienda hacerlo por lo menos una vez a da o con ms frecuencia en los casos que se considere necesario. Gasto urinario De utilidad en recin nacidos a trmino, debe ser evaluado con precaucin en prematuros, pues puede permanecer normal en presencia de deshidratacin o aumentado en ausencia de alteraciones del estado hidroelectroltico. Analizar con precaucin en pacientes que reciban diurtico. Se cuantificar diuresis en todo paciente crtico, en aquellos que requieran terapia con lquidos endovenosos o todo paciente que se considere de riesgo para alteraciones del equilibrio hidroelectroltico (ej. pacientes en fototerapia). Densidad urinaria

Su uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a trmino, pero con importantes limitaciones en su interpretacin en prematuros o en pacientes que reciban diurtico. Sodio srico Con una adecuada interpretacin y anlisis teniendo en cuenta variaciones en los aportes de sodio, uso de diurtico y su relacin con la variacin en el peso corporal es una de las herramientas ms precisas para evaluar la situacin de hidratacin del recin nacido y muy especialmente del prematuro. Se recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo, prematuros, paciente crtico, asfixiados, se tenga un valor basal en las primeras 24 horas de vida (como punto de comparacin) y por lo menos una medicin cada 24 a 72 horas durante los primeros siete das de vida. En menores de 1.500 g se recomienda medicin cada 24 horas. Osmolaridad plasmtica Aunque no la utilizamos de rutina puede ser de gran valor en el anlisis del paciente en quien estamos sospechando alteraciones en su estado de hidratacin. Evaluacin inicial y manejo Se debe considerar la prdida de peso esperada como un objetivo teraputico, conservando el balance de sodio, la osmolaridad plasmtica y el volumen intravascular. Recomendaciones para el primer da de vida: Lquidos totales 60 cc/kg/da Sodio En recin nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de vida o cuando se haya logrado una prdida de peso del 6%. En recin nacidos a trmino, se recomienda iniciar despus de las primeras 24 horas. Dosis recomendada 2 a 4 meq /kg/da. Potasio No se recomienda iniciar durante las primeras 24 horas de vida. Dosis recomendada 1 a 2 meq/L. Recuerde que los niveles sricos pueden tener un amplio rango durante la primera semana de vida (prematuros 3.5-6.5 meq/L y en neonatos a trmino 3.5-5.5 meq/L), analice siempre los valores teniendo en cuenta el estado cido bsico. Tenga en cuenta que pacientes con prdidas anormales gastrointestinales (obstruccin, gastrosquisis, etc.) o en quienes se est utilizando diurtico, se debe considerar la administracin ms temprana de sodio y potasio y ajustar las dosis de acuerdo con las mediciones sricas.

De igual forma el volumen de lquidos en pacientes con cardiopata ductus dependiente puede ser mayor. La evaluacin y toma de decisiones referente al balance hidrolelectroltico se realizar teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Peso Se realizar en todo paciente hospitalizado en la unidad cada 24 horas, o cada 8 a12 horas (si su condicin lo requiere). Se debe hacer siempre un anlisis comparativo con el peso anterior y con el peso al nacimiento. En recin nacidos a trmino se espera una prdida del 5 al 10% en los primeros siete das de vida (1 a 2% da). En prematuros se espera una prdida del 10 al 20% en los primeros 7 a 10 das (2% a 3% da). Sodio Se realizar medicin de sodio en todo neonato pretrmino, o criticamente enfermo, durante las primeras 24 horas de vida para tener un punto de comparacin y luego por lo menos cada 24 horas durante los primeros siete das de vida. En caso de alteracin del sodio o del estado de hidratacin se realizar cada ocho horas, comparando el grado de variacin y tendencia de la variacin con respecto a las tendencias en el peso corporal y manteniendo niveles entre 133 a 148 meq/L. Recuerde tener en cuenta en el anlisis de las tendencias de los niveles de sodio si stas estn modificadas por variaciones en los aportes o uso de diurtico. De no ser as, podrn considerarse como variaciones en la proporcin de agua corporal. En recin nacidos pretrmino, a partir de las 72 horas de vida o cuando inicia fase polirica, las prdidas de sodio aumentan considerablemente requiriendo una monitorizacin estrica de sus niveles para suministrar los aportes esperados.

Consideraciones especiales Evitar en lo posible el uso de bolos en recin nacidos prematuros que produzcan cambios bruscos en el volumen intravascular o en la osmolaridad. Recuerde que siempre que utilice solucin salina debe tener en cuenta el aporte de sodio. Trate de restringir el uso de diurticos a casos muy puntuales (edema pulmonar, anuria prolongada) y vigile sus posibles efectos secundarios. Manejo mdico intensivo Se manejarn con cuidado intensivo aquellos pacientes que presenten desequilibrios hidroelectrolticos severos hasta lograr su correccin. Recomendaciones al alta/salida Bsicamente dependen de la resolucin de la patologa de base y correcin del desequilibrio.

Cuidado ambulatorio

APOYO NUTRICIONAL QUIRRGICO

APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE QUIRRGICO NUTRICIN

AL

PACIENTE

La nutricin se define como una compleja funcin, cuyo propsito es, mediante las necesarias transformaciones qumicas de los productos captados, formar los materiales necesarios para la construccin, el mantenimiento y la reparacin de tejidos. Del buen estado de nutricin dependen tanto el estado inmunitario del paciente como el que la tcnica quirrgica vaya bien.

PREOPERATORIO

Aunque los pacientes rara vez necesitan nutricin profilctica pre-operatoria, algunos pacientes como los oncolgicos (sobre todo los del tracto gastrointestinal), suelen llegar desnutridos, ya sea por la incapacidad directa de ingerir alimentos o por el sndrome constitucional del que se acompaa la enfermedad. stos por tanto, necesitarn recuperar un nivel nutricional suficiente para reducir los riesgos de la intervencin. El paciente SIEMPRE debe ir al quirfano en ayunas, para evitar por ejemplo una neumona por aspiracin. Adems los anestsicos suelen ser curanizantes, por lo que reducen el peristaltismo.

POSTOPERATORIO

Tras la operacin es importante nutrir al paciente desde el primer da de diferentes formas: La primera alimentacin del operado consistir en una dieta lquida clara. Si el enfermo la tolera bien, podr pasar a la dieta lquida completa y, sucesivamente, a la dieta blanda y al rgimen normal. Sin embargo, como ya se ha apuntado la alimentacin no puede practicarse mientras no se restablezca la accin peristltica.

NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIN Y LA RECUPERACIN

PROTENAS:

Reposicin masa muscular y reparacin tejidos

Restauracin volumen de sangre y protenas en plasma Resistencia a infecciones

CALORAS:

Reposicin de prdidas relacionadas con la fase catablica en la fase postquirrgica utilizacin protenas prdida de peso

AGUA:

Reposicin de prdidas VITAMINAS Y MINERALES

VITAMINA C:

Favorece la cicatrizacin y la formacin de colgeno

VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:

Requisitos metablicos (necesarios para la formacin de anticuerpos)

VITAMINA B12:

Anemia

VITAMINA K:

Coagulacin (sntesis de protrombina)

HIERRO:

Anemia

ZINC:

Cicatrizacin (necesario para la mitosis y proliferacin celular en la reparacin de las heridas) VALORACIN Y NECESIDADES Un objetivo fundamental del sostn nutricional es satisfacer las necesidades de energa para el metabolismo.

Las necesidades de energa en reposo (NER) se calculan en base a las ecuaciones Harris y Benedict:

NER(varones) = 66,47 + 13,75(P) + 5,0(T) - 6,76(A) kcal/da NER(mujeres) = 65,51 + 9,56(P) + 1,85(T) - 4,68(A) kcal/da donde: P = peso (kg) T = talla (cm) A = edad (aos)

ALIMENTACIN POR SONDA NASOENTRICA Las sondas nasoesofgicas o gstricas tiene riesgo en pacientes en quienes existe prdida de la conciencia o de los reflejos laringeos protectores pues pueden surgir complicaciones pulmonares posiblemente mortales por broncoaspiracin La sonda faringea suele estar indicada en pacientes con tumores bucofaringeos. La sonda naso yeyunal suele permitir la alimentacin ms all de los orificios gstricos disfuncionales y fstulas gastrointestinales de localizacin alta.

GASTROSTOMA La administracin de alimentos molidos por una sonda de gastrostoma es un mtodo adecuado en pacientes con diversas lesiones gastrointestinales que surgen a la altura de la unin gastro-esofgica o arriba de esta, como por ejemplo en el carcinoma de esfago. La gastrostoma endoscpica percutanea ha demostrado ser un mtodo seguro y eficaz para el sostn nutricional. ALIMENTACIN PARENTERAL Es factible en clnica la satisfaccin de las necesidades nutricionales completas durante largos perodos con frmulas parenterales ricas en caloras.

La alimentacin parenteral consiste en la administracin constante de una solucin hiperosmolar, que contiene carbohidratos protenas, grasas y otros nutrientes necesarios, por un catter a permanencia que se coloca en la vena cava superior. FACTORES QUE ALTERAN LA NUTRICIN PATOLOGAS ESTADOS DE DESNUTRICIN EDAD CAPACIDAD METABLICA

MARASMO Estado de desnutricin muy grande: Es una malnutricin calrico-proteica en la que el paciente, en ausencia de agresin o estrs, ha perdido ms del 10% del peso corporal y muestra dficits

significativos en sus reservas de grasas y protenas, un incremento modesto del agua extracelular y concentraciones de albmina plasmtica dentro de los lmites de la normalidad. El ejemplo tpico es la anorexia nerviosa. El paciente en estado marasmtico se reconoce por su aspecto famlico, emaciado y sin edemas.

KWASHIORKOR Cuando la agresin y el consiguiente consumo extraordinario de energa traspasan un determinado umbral, se entra de lleno en lo que se denomina un estado hipermetablico con intenso catabolismo proteico, que da como resultado un balance negativo de nitrgeno. Esto hace que al disminuir las reservas proteicas, disminuya la presin onctica, lo que favorece la aparicin de edemas, una de las caractersticas del kwashiorkor, junto a la hipoalbuminemia y una respuesta inmune alterada. El espacio extracelular se encuentra muy expandido lo que puede llevar a la aparicin de ascitis e anasarca. El kwashiorkor suele aparecer en estado de estrs catablico, como tumores, infecciones y traumas. La antropometra suele ser normal o por encima de lo normal, tanto que el kwashiorkor puede coexistir con la obesidad

RESPUESTA BIOLGICA AL TRAUMA

RESPUESTA BIOLGICA AL TRAUMA

La hemostasia es objeto de agresiones: Traumticas Inflamatorias Infecciosas Metablicas Inmunolgicas Txicas Mixtas Provocan lesiones celulares y extracelulares que pueden dar reacciones reversibles e irreversibles. Agresin: es lanzarse contra alguien para herirle, golpearle o causarle algn dao, la agresin provoca una lesin. Modelos de agresin para analizar la respuesta biolgica son: Modelo traumtico quirrgico: las intervenciones quirrgicas de moderada intensidad agresiva. Modelo traumtico accidental: traumatismos mltiples e intensos. Modelo de sepsis clnica: estados de sepsis.

Con estas se ponen en marcha mecanismos fisopatolgicos, que conducen a la situacin crtica de hemostasia en la ciruga que son el resultado de la respuesta fsica a la agresin. Modelos traumticos quirrgicos: 1. Lesin hstica: produce el foco traumtico relacionado con el volumen de la herida operatoria 2. Hipovolemia transitoria: perdida posoperatoria de sangre o lquidos orgnicos 3. Ayuno prolongado (starvation): defisit del aporte de los sustratros de energia 4. Estado de shock entendido como hipoperfusin hstica con anaerobiosis prolongada 5. Estado de sepsis Clasificacin de las intervenciones quirrgicas de acuerdo con la intensidad creciente de agresin y respuesta biolgica segn Moore Grupo I: Lesin hstica mnima Sin episodio de hipovolemia Ayuno preoperatorio corto Colecistectomia por via laparoscopica Grupo II: Lesin hstica moderada Corto episodio de hipovolemia. Periodo de ayuno preoperatorio mas prolongado de 3 a 7 dias Colecistectomia abierta Grupo III: Lesin hstica masiva Operacin quirrgica Proceso patolgico que la hizo necesaria Extensos focos de necrosis Estado de sepsis Episodio de hipoperfusin con anaerobiosis e insuficiencia respiratoria Fracaso multiorgnico Politraumatismos Sepsis intraperitoneal y pancreatitis aguda, necrosante y hemorrgica Respuesta biolgica a la agresin Nivel locas: En el foco traumtico operatorio, la respuesta es dominada por las secuencias, que en cascada, activan los diversos mediadores, que desarrollan un proceso inflamatoria que a su vez dan origen a las citosina (mediadores bsicos). Para limpieza y reparacin. Nivel general: inicia sobre sistema cardiovascular, el sistema neuroendocrino y las diversas clulas productoras de citosina, hasta confluir en una respuesta metablica.

Los estados patolgicos de sepsis, quemaduras y trauma, generan manifestaciones anormales en la fisiologa del organismo, afectando al mismo en varios contextos, lo cual condiciona que el cuidado y manejo especfico de los pacientes con estas

patologas sea sumamente complejo, requiriendo en no pocas ocasiones tratamiento pronto y multidisciplinario La tendencia actual y la mejor manera de abordar la respuesta metablica al trauma es en la que se considera el estado hemodinmica del paciente y las consecuencias sistmicas que implican. Estas fases son conocidas como fase Ebb, fase Flow, y fase anablica Insulina La insulina, en trminos generales es la hormona anablica principal. En pacientes crticos con trauma se produce una resistencia perifrica a la misma, condicionando con esto un incremento en la gluconeognesis, uso excesivo del lactato, aminocidos y sustratos de glicerol, condicionndose a la vez un incremento a la glicogenlisis heptica, se ha observado adems, un incremento en la mortalidad de los pacientes en estado crtico con cifras de hiperglucemia, por lo que se recomienda terapia con insulina para mantener cifras entre 80 y 110 mg/dL, lo que ha demostrado disminucin importante en este aspecto Hormonas tiroideas Entre otras acciones sobre el organismo, se considera a las hormonas tiroideas como reguladoras de la actividad metablica celular, durante la respuesta endcrina generada por el trauma se produce una disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3, sin embargo la TSH se mantiene en cifras normales y no se evidencia clnica de enfermedad tiroidea, lo que se conoce como sndrome de enfermedad eutiroidea, o sndrome de T3 baja. Estos cambios se producen entre 30 y 120 minutos posteriores a la lesin y se ha correlacionado de manera directa la magnitud de la produccin de T3, con la mortalidad de los pacientes con trauma. Catecolaminas Algunos autores consideran que los efectos producidos por las catecolaminas pueden constitur la respuesta fundamental en pacientes con trauma. Los cambios en la noradrenalina reflejan modificaciones en la actividad del sistema nervioso simpticos, mientras que los observados en la adrenalina corresponden a la actividad de la mdula suprarrenal. Sus principales efectos son vasodilatacin arterial y aumento de la contractilidad miocrdica. Las concentraciones altas de noradrenalina y adrenalina, a la vez condicionan la liberacin de glucagon favoreciendo as la luconeognesis, adems de estimular la liplisis y la cetognesis heptica.

HISTOCICATRIZACIN
Cicatrizacin La cicatrizacin es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una herida en el proceso de recuperacin se llevan a cabo una serie de complejos

fenmenos bioqumicos que se suceden para reparar el dao. Estos fenmenos ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las siguientes fases: inflamatoria, proliferativa, y de remodelacin (algunos autores consideran que la cicatrizacin ocurre en cuatro o ms etapas, si se subdividen las fases inflamatoria o de proliferacin en pasos intermedios).1 2 3 2 En la fase inflamatoria, se fagotizan y eliminan las bacterias y suciedad, y se liberan factores que producen la migracin y divisin de las clulas que toman parte en la fase proliferativa. Fase inflamatoria Durante la fase inflamatoria, ocurre un proceso de coagulacin que detiene la prdida de sangre (hemostasis), adems se liberan varios factores para atraer clulas que fagociten residuos, bacterias, tejido daado y liberen factores que inicien la fase proliferativa de cicatrizacin de la herida. Cascada de coagulacin Cuando un tejdo biolgico es herido, la sangre toma contacto con el colgeno, lo que provoca que las plaquetas de la sangre comienzen a secretar factores inflamatorios.8 Las plaquetas tambin producen glicoprotenas en sus membranas celulares que les permiten adherirse unas a otras, de manera de formar una masa.4 La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman una red o tapn que atrapa proteinas y partculas evitando de esta manera que continue la prdida de sangre9 Esta tapn de fibrina-fibronectina se constituye tambin en el principal soporte estructural de la herida hasta tanto se deposite el colgeno. 4 Las clulas migratorias utilizan este tapn como una matriz que les ayuda a desplazarse, las plaquetas se adhieren a la misma y secretan diversos factores.4 El cogulo es eventualmente degradado por licinas y reemplazado por tejido granular y posteriormente por colgeno. Vasoconstriccin y vasodilatacin Inmediatamente luego que resulta daado un vaso sanguneo, las membranas celulares daadas liberan factores inflamatorios tales como tromboxanos y prostaglandinas, estos hacen que el vaso se contraiga minimizando la prdida de sangre y ayudando a que se aglutinen en el rea las celulas inflamatorias y los factores inflamatorios.1 Esta vasoconstriccin dura de cinco a diez minutos y es seguida por una etapa de vasodilatacin, en la cual se expanden los vasos sanguneos, fenmeno que alcanza su mximo unos veinte minutos luego de producida la herida.1 La vasodilatacin es producida por varios factores liberados por las plaquetas y otras clulas. El principal factor que desencadena la vasodilatacin es la histamina.1 8 La histamina tambin hace que los vasos sanguneos se tornen porosos, lo que permite que el tejido se vuelva edematoso a causa de las protenas que aporta el torrente sanguneo al espacio extravascular, lo cual aumenta la carga osmolar y aporta agua a la zona.1 El incremento de la porosidad en los vasos sanguneos tambin facilita la entrada de clulas inflamatorias tales como leucocitos en la zona de la herida desde el torrente sanguneo10 Leucocitos polimorfonucleares Al cabo de una hora de haberse producido la herida, los leucocitos polimorfonucleares o granulocitos llegan a esta y se convierten en las clulas ms abundantes en la zona de la herida durante los prximos tres das. Es particularmente elevada su cantidad durante el segundo da.12 La fibronectina, los factores de crecimiento, y substancias

tales como neuropptidos y quininas son los que los atraen a la herida. Los granulocitos fagotizan los residuos y bacterias, aunque tambin matan a las bacterias mediante la liberacin de radicales libres en un proceso denominado 'respiratory burst'.13 14 Tambin limpian la herida mediante la secrecin de proteasas que rompen el tejido daado. Una vez que han completado su tarea los granulocitos sufren un proceso de apoptosis y son devorados y degradados por los macrofagos.15 Otros leucocitos que se encuentran en la zona son clulas T ayudantes, que secretan citoquinas para inducir la subdivisin de las clulas T, aumentar la inflamacin, mejorar la vasodilatacin y permeabilidad de los vasos.10 16 Las clulas T tambin aumentan la actividad de los macrofagos.10 Macrofagos Los macrofagos son clulas que tienen funcin fagocitaria, por lo tanto son esenciales para la cicatrizacin de una herida.12 Luego de transcurridos dos das de producida la herida, los macrofagos son las clulas ms abundantes en la zona de la herida. 17 Los monocitos del torrente sanguneo son atrados a la zona de la herida por los factores de crecimiento liberados por las plaquetas y otras clulas, los monocitos penetran la zona de la herida atravesando las paredes de los vasos sanguneos.18 La presencia de monocitos en la herida alcanza su mxima proporcin luego de 24 a 36 horas de haberse producido la herida.16 Una vez que se encuentran en la zona de la herida, los monocitos maduran y se transforman en macrofagos, que es la principal clula responsable de limpiar la zona de bacterias y residuos.12 Fase proliferativa Luego de transcurridos dos a tres das desde la ocurrencia de la herida, comienza la afluencia de fibroblastos en la cicatriz, marcando el comienzo de la fase proliferativa an antes de que la fase inflamatoria haya concluido.22 Al igual que las otras fases de la cicatrizacin, los pasos en la fase proliferativa no tienen lugar en forma sucesiva sino que los mismos ocurren simultneamente. Angiognesis El proceso de angiognesis (tambin llamado neovascularizacin) tiene lugar simultneamente con la proliferacin de fibroblastos, cuando las clulas endoteliales migran hacia la zona de la herida.23 La angiognesis es imprescindible para otras etapas del proceso de cicatrizacin, tales como la migracin epidrmica y de fibroblastos, aportando el oxgeno que precisan los ltimos y clulas epiteliales parea desarrollar sus funciones. El tejido en que se desarrolla la angiognesis posee un color rojo (es eritematoso) producto de la presencia de capilares sanguneos.23 Fibroplasia y formacin de tejido granular En forma simultnea con la angiognesis, comienza la acumulacin de fibroblastos en la zona de la herida. Los fibroblastos comienzan a aparecer dos a cinco das despus de producida la herida. Cuando la fase inflamatoria est finalizando su nmero alcanza un mximo una a dos semanas despus de producida la herida.12 Hacia el final de la primer semana, los fibroblastos son las clulas que se presentan con mayor abundancia en la citatriz.1 La fibroplasia finaliza luego de unas dos a cuatro semanas luego de ocurrida esta.

Durante los primeros dos a tres das luego de producida la herida, los fibroblastos proliferan y migran, mientras que posteriormente, ellos son las principales clulas responsables de generar la matriz de colgeno en la cicatriz. 1 Los fibroblastos que se encuentran en el tejido normal migran hacia la zona de la herida desde sus mrgenes. Inicialmente los fibroblastos utilizan el fibrina scab formado en la fase inflamatoria para migrar, adhirindose a la fibronectina.24 Los fibroblastos depositan inicialmente substancia basal en la base de la herida, y posteriormente colgeno, al cual se pueden adherir para migrar.8 Disposicin de colgeno Una de las tareas ms importantes de los fibroblastos es la produccin de colgeno.23 Los fibroblastos comienzan a secretar una cantidad importante de este dos a tres das despus de producida la herida, y su disposicin alcanza su mximo de una a tres semanas despus.24 20 La produccin de colgeno contina a buen ritmo por dos a cuatro semanas, luego de lo cual el ritmo de destruccin equipara el ritmo de produccin y por lo tanto su abundancia alcanza una meseta.13

INFECCIN QUIRRGICA
INFECCIN QUIRRGICA DEFINICIN INFECCIN QUIRRGICA: AQUELLA QUE NECESITA TRATAMIENTO QUIRRGICO Y SE HA DESARROLLADO ANTES O COMO COMPLICACIN DE UN ACTO QUIRRGICO. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GNESIS DE UNA INFECCIN FACTORES ENDGENOS Edad: Los extremos de la vida Enfermedad preexistente Diabetes sacarina: Tasa de infeccin 10,7% Obesidad: Tasa 13,5% Duracin de la hospitalizacin: Preoperatorio Operaciones abdominales: Sitio del abdomen Lesiones malignas Infecciones en sitios remotos Desnutricin Tabaquismo

Factores Exgenos Duracin de la operacin

Perforacin en los guantes

Procedimientos de urgencia

Contaminacin por el aire.

DIAGNOSTICO CLNICA GENERAL: Rubor. Calor. Tumor. Dolor. Olor. Impotencia funcional directa y antialgica. Febrcula fiebre. o

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica sangunea. Analtica de orina: Urocultivo. PROFILAXIS: Preparacin preoperatoria adecuada Correccin de dficit nutricionales y sanguneos. Preparacin de diabticos. Supresin de tratamientos inmunosupresores. Rasurado y aseptizacin correcta. Mnima estancia hospitalaria. Tratamiento resolutivo a infecciones concomitantes. Tcnica quirrgica correcta. Tratamiento adecuado heridas accidentales. Tratamiento postoperatorio adecuado. Colocacin correcta sondas catteres. Evitar drenajes en heridas limpias. Deambulacin precoz y fisioterapia respiratoria. Hemocultivo. Cultivo y exudado Biopsia. antibiograma de

de y

de

TRATAMIENTO

Incisin y drenaje. Exeresis o escisin del tejido enfermo. Reposo e inmovilizacin de la regin afectada. Trat. Postural para facilitar drenaje venoso y linftico. Analgsicos.

Antiinflamatorios. Control de enfermedades aadidas: diabetes. Fluidoterapia. Vitaminoterapia. Antibioterpia. Curas diarias.

COAGULACIN, HEMOSTASIA Y TRANSFUSIN EN CIRUGA

Coagulacin, Hemostasia y Transfusin Sangunea en Ciruga SANGRE: Elememto lquido vital, constituye el 10% del peso corporal. Hemorragia: salida sin control de la sangre que puede ser desde: arterias, venas o capilares. Hemostasia: cascada de fenmenos fsicoqumicos tendientes a corregir el problema de la hemorragia. Objetivos: Hacer que la sangre se coagule Ocluir la salida y reparar el dao del vaso BIOLOGIA DE LA COAGULACION 1. Vasoconstriccin por la contraccin de fibras musculares lisas de los vasos. 2. Acumulamiento de plaquetas que forman un trombo (tapn). 3. En minutos se forma una red de protenas que se solidifican: red de fibrina. 4. CASCADA DE COAGULACION Integrada por trece factores enzimticos principales (I, II, III) que interactan hasta formar la fibrina y el cogulo. Fibringeno (factor I): se convierte en fibrina slida y forma una red cuando hay ruptura de un vaso.

Es necesaria la accin de la trombina, que procede de la protrombina (factor II), que a su vez requiere la accin de otros factores y subfactores, que actan en presencia de calcio inico (factor IV) Al lesionarse un vaso, empiezan a desplazarse clulas de colgena sobre la red de fibrina y el cogulo para repar la pared: cicatriz. Fluidez de la sangre: Macrfagos: antitrombina y plasmina. Pruebas de coagulacin: Pinchar el pulpejo de un dedo (TS= 1-3min, TC= 5-8min) Tiempo de Protrombina (TP):tiempo que tarda en coagular al agregar tromboplastina tisular. Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT): tiempo que transcurre al agregar un sustituto de plaquetas. Recuento plaquetario: 150,000-400,000.

DEFECTOS CONGNITOS Y ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION Hemofilia: la transmiten mujeres y la padecen hombres. Hemofilia B: hemorragias lentas y formacin de hematomas o hemartrosis. Administracin de antihemoflico. Prpura (petequias, equimosis y hematomas): defectos cualitativos de plaquetas o vasculares. Infecciones y problemas nutricionales. Enfermedades autoinmuinitarias: lupus. Uso de medicamentos: aspirina, quinidina, quinina, heparina y otros. Hiperesplenismo, esplenomegalia y escorbuto: nmero de plaquetas menor de 100,000; TS alargado y TP y TPT normales. Coagulacin Intravascular Diseminada (CID): producida por grandes hemorragias obsttricas, cncer de prstata, uremia, entre otras. Es un Problema de hemorragia difusa y persistente de piel y mucosas, sin formacin e cogulos que la detengan. TP prolongado, plaquetopenia. El cido aminocaproico psilon: tratamiento de cualquier alteracin de la fibrinlisis. Administracin de vitamina K: indispensable para la formacin de protenas precursoras de los factores V, VII, XI, y X de la coagulacin. CIRUGIA Y HEMOSTASIA Egipto y Mxico: ligadura de vasos con cabellos y aplicacin de plantas con propiedades hemostticas. Ambrosio Par: Revivi la ligadura de vasos y descart la cauterizacin con aceite caliente de saco mezclado con melaza, y en su lugar utiliz una preparacin de yema de huevo, aceite de rosas y aguarrs. No se debe producir ms hemorragia que la mnima indispensable para realizar bien un procedimiento quirrgico Lineamientos para el uso adecuado de la sangre: No efectuar transfusiones de una sola unidad. La anemia que no se debe a hemorragia aguda no debe tratarse mediante transfusiones, excepto cuando es resistente a frmacos. Pacientes al borde del colapso por enfermedad incurable, no deben recibir transfusiones. Transfusiones preoperatorias: indicadas en urgenicias, no para apresurar la programacin.

Toda prdida aguda y masiva de sangre, amerita restitucin de hemates y volumen. Preparados y productos de fracciones de sangre que tienen indicaciones precisas para su uso: Sangre humana rica en plaquetas: para hemorragias debidas a trombocitopenia. Hemates concentrados (paquete globular): para incrementar masa eritroctica del paciente. Sangre pobre en leucocitos: para prevenir reacciones a las leucoaglutininas. Concentrados de leucocitos: para tratar la agranucitosis. Plaquetas: para hemorragias debidas a trombocitopenia. Plasma fresco congelado: para trastornos de coagulacin. Crioprecipitado: Factores I y VIII para hemofilia y enf. De Von Willebrand. Concentrado de AHG: Factores II, VII, IX y X para enfermedad de Christmas. Albmina: Para expansin de volumen sanguneo y la reposicin de protenas. Sustitutos del plasma: para la expansin del volumen sanguneo. Uso de Anticoagulantes y Antagonistas El uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios es un tratamiento preventivo til en casos como la trombosis producida por estados de hipercoagulabilidad. Los principales anticoagulantes son los antagonistas de la vitamina K, como diversos derivados de la cumarina, la wafarina y el acenocumarol, que se administran VO. Aunque si se necesita un efecto inmediato, debe emplearse la heparina, anticoagulante natural producida en el hgado y en clulas cebadas de infecciones. La heparina es muy til en cirugas vasculares, para impedir formacin de trombos y en el tratamiento de CID. Otro medio de prevenir la formacin de trombos es impedir la agregacin plaquetaria o reducir el nmero de plaquetas. Los dos grupos de medicamentos ms usados son los derivados del dipiridamol y del cido acetilsaliclico . Quien usa anticoagulantes, debe estar en posibilidad de revertir su accin. Los antagonistas de la vit. K revierten su accin al inyectar vit. K, aunque en ocasiones no acta de inmediato. El principal antagonista de la heparina es el sulfato de protamina administrado VO.

ESTADO DE CHOQUE
Es un estado en el que la incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusin celular adecuada determina una reduccin del aporte de oxgeno y otros nutrientes a los tejidos. Esta insuficiencia circulatoria produce una disfuncin celular y finalmente orgnica que se torna irreversible si no se corrige a tiempo. El choque es un sndrome definido por una constelacin de signos clnicos que pueden obedecer a diversas causas. Al principio las alteraciones fisiolgicas que acompaan al choque reflejan la naturaleza del episodio desencadenante. Conforme

progresa el sndrome, sin embargo emerge un patrn comn debido a las secuelas de la perfusin tisular inadecuada. PERFUSION TISULAR ADECUADA El mantenimiento de una perfusin adecuada de los rganos vitales resulta crtico para la supervivencia. La perfusin orgnica depende de la presin arterial que, a su vez, est determinada por dos factores: el gasto cardaco y las resistencias vasculares. Por eso, una disminucin del gasto cardaco o una mala distribucin del mismo pueden comprometer la perfusin orgnica. La distribucin del flujo sanguneo dentro de un rgano depende de la presin de perfusin, las resistencias vasculares y la permeabilidad de los pequeos vasos nutricionales. La mala distribucin del flujo agrava la disfuncin orgnica. Como el factor desencadenante del choque es la perfusin tisular inadecuada. Conviene entender los factores determinantes crticos de la perfusin tisular. Estos se pueden clasificar en: a) FACTORES CARDACOS.- el gasto cardaco es el producto del volumen sistlico y la frecuencia cardaca. El volumen sistlico depende a su vez, de tres factores: precarga, poscarga y la contractilidad del miocardio. FACTORES VASCULARES. la resistencia al flujo de la sangre dentro de un vaso sanguneo es proporcional a la longitud del mismo y a la viscosidad de la sangre, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio vascular. Por eso el are transversal de un vaso representa, sin duda, el aspecto ms importante que determina la resistencia al flujo. Como el lugar principal de resistencia dentro de la circulacin sistmica es la arteriolar y el tono del msculo liso regula el radio de las arteriolas de resistencia, el factor determinante principal de las resistencias vasculares es el tono del msculo liso arteriolar. FACTORES HUMORALES: las sustancias humorales circulantes desempean un importante papel en la homeostasis cardiovascular. La liberacin de los mediadores circulantes como la renina, la vasopresina, las prostaglandinas, las cininas, el factor natriuretico auricular y las catecolaminas est mediada en el caso del choque, por la activacin del sistema nerviosos central y por los efectos centrales de la isquemia, las toxinas y los mecanismos inmunitarios. FACTORES MICROCIRCULATORIOS: como el choque se debe al fracaso de la microcirculacin, los aspectos determinantes de su patogenia ocurren dentro de ella. El aporte normal de sangre a un rgano en su conjunto no indica necesariamente que la perfusin de todos los segmentos de dicho rgano corresponda a la demanda metablica regional. La adherencia de los leucocitos y las plaquetas a la clulas del endotelio vascular activadas o daadas puede determinar una lentificacin del flujo y oclusin de los pequeos vasos sanguneos, la activacin del sistema de la coagulacin, con el deposito de la fibrina y la acumulacin de los microtrombos contribuyen a la obstruccin microvascular. Cuando se prefunden vasos sanguneos con un intercambio capilar inadecuado se producen cortocircuitos. La disminucin del flujo por la microcirculacin y la menor cuanta del intercambio capilar tambin pueden obedecer a la menor capacidad de deformacin de los eritrocitos.

b)

c)

d)

CLASIFICACION DE LAS FORMAS DE CHOQUE CHOQUE HIPOVOLEMICO - Hemorragia

Reduccin de lquidos

CHOQUE CARDIOGENICO - Miopatico (infarto agudo de miocardio, miocardiopata dilatada) - Mecnico ( insuficiencia mitral, comunicacin interventricular, aneurisma) - Arrtmico CHOQUE DISTRIBUTIVO Choque Choque Choque Choque sptico anafilctico neurogenico por productos txicos

CHOQUE OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO Taponamiento pericrdico Embolia pulmonar ( masiva) Hipertensin pulmonar grave ( primaria o Eisenmenger).

CHOQUE HIPOVOLEMICO El choque hipovolemico es consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante, que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado, esto se refleja en una reduccin de los volmenes y presiones telediastloicas en los dos ventrculos. El resultado es una disminucin del volumen sistlico y un gasto cardaco inadecuado. El choque hipovolemico puede obedecer a hemorragia o reduccin hdrica por vmitos, diarrea, quemaduras o deshidratacin. El choque hipovolemico es el ms comn en clnica, ha sido muy bien estudiado, porque todas las graduaciones de la hipovolemia se pueden reproducir en los modelos animales. MANIFESTACIONES CLINICAS El principal sntoma es la hipotensin que suele definirse como una disminucin de la presin arterial media de 60 mmHg. O cuando la presin arterial media disminuye 40 mmHg de la basal . entre otras manifestaciones comunes esta la taquicardia, oliguria, alteraciones de conciencia, frialdad y coloracin irregular de los miembros que indica un menor aflujo de sangre a la piel. La acidosis metablica, que suele obedecer al aumento de los niveles sanguneos de lactato, refleja un flujo sanguneo inadecuado y prolongado a los tejidos. En los enfermos con choque hipovolemico suelen referir antecedentes de hemorragia digestiva, en otra localizacin, o signos claros de perdidas graves de volumen a causa de la diarrea y vmitos. Los objetivos primarios en el estado de choque hipovolemico son: - reanimacin temprana - identificacin de la causa precipitante. Con perdidas de volumen intravascular de 25% puede haber compensacin adecuada por mecanismos homeostticos, si la prdida llega a ser de 40% o ms, hay clara evidencia de choque clnico, empero, no es recomendable esperar que esto suceda para iniciar el tratamiento. Despus de 2 horas con perdidas de 40% o mas, el estado de choque no puede ser revertido por lo que es indispensable la atencin rpida.

La infusin de volumen es la piedra angular en el tratamiento de la hipovolemia aguda en aras de lograr adecuadas presiones de llenado ventricular , sin llegar a comprometer la ventilacin por sobrecarga hdrica. Al atender a un paciente con hemorragia aguda debe recordarse que el volumen intravascular promedio de un adulto es 7% de su peso corporal; por ello, un adulto de 60 kg tendr 4.2 L de volumen intravascular. En la reposicin de volumen se menciona la regla de 3 a 1 esta deriva de que en la mayora de los pacientes en estado de choque hemorrgico se requieren por lo menos 300 ml de solucin por cada decilitro de perdida sangunea. Estos mtodos no deben ser dogmticos. Son solo una gua. Se recomienda iniciar la reanimacin con solucin salina a 0.9 % o solucin Hartmann mediante la infusin de 2 L en lapso de 10 a 15 min, de preferencia por dos vas de alto calibre perifricas. Hay que valorar la respuesta clnica y hemodinmica y continuar la reanimacin de acuerdo con sta. Si se tiene monitorizacin hemodinmica de PVC, se recomienda llevarla a valores promedio de 14 cm H2O.

CHOQUES DISTRIBUTIVOS CHOQUE SPTICO La sepsis es un sndrome clnico heterogneo producido por cualquier tipo de microorganismo. Los agentes causales son bacterias gramnegativas y grampositivas en la mayor parte de los casos, pero los hongos, micobacterias, riquetsias, virus o protozoarios pueden generar cuadros similares. No es indispensable la invasin microbiana en la sangre para que se produzca sepsis.

PATOGENIA DEL CHOQUE SPTICO. Se desarrolla foco infeccioso cualquiera (infeccin del conducto urinario, neumona, celulitis, absceso o dispositivo prosttico permanente) y, como consecuencia, los microorganismos pueden invadir el torrente sanguneo o proliferar en el sitio infectado. Este foco infecciosos libera gran cantidad de toxinas exgenas constituidas por endotoxinas y exotoxinas, adems de otros elementos de los componentes estructurales del microorganismo. El husped reacciona a estas toxinas con liberacin de mediadores endgenos y activacin de otros mecanismos de defensa humoral, incluyendo complemento, cininas y otros factores de coagulacin. Entre los principales mediadores endgenos se encuentran las citocinas( factor de necrosis tumoral, interleucinas), factor activador de plaquetas, metabolitos del cido araquidonico y sustancia depresora del miocardio. Como consecuencia, aparecen depresin de la funcin miocrdica, dilatacin de los ventrculos y vasodilatacin sistmica. Estas anomalas cardiovasculares se combinan para producir insuficiencia cardiovascular generalizada que origina hipotensin refractaria, insuficiencia de mltiples rganos sistmicos y muerte. CARACTERSTICAS CLINICAS DEL CHOQUE SPTICO

Los primeros sntomas generales de infeccin y choque sptico son hipertermia o hipotermia, taquicardia presin diferencial ancha, taquipnea y alteraciones del estado mental. Se ha demostrado que endotoxina, TNF, IL-1 e interfern-alfa inducen una reaccin febril en humanos. La hiperventilacin aguda con alcalosis respiratoria (PCO2 mayor o igual a 30 mmHg) es un indicio importante para el diagnostico de sepsis. Se piensa que la taquipnea es causada por efecto directo de endotoxinas o por calicrenas, bradicinina, prostanglandinas o activacin del complemento. El cambio clnico ms frecuente del estado mental en la sepsis es el embotamiento. No hay signos neurolgicos focales y varan desde desorientacin leve hasta confusin, letargo9, agitacin y coma. Todava se desconoce su proceso fisiopatolgico, pero se han propuesto como posibles mecanismos un trastorno del metabolismo de aminocidos que produce un estado similar a la encefalopata portosistmica o una disminucin del riego sanguneo cerebral, con alteracin secundaria de la barrera hematoenoceflica. Las manifestaciones oftlmicas de sepsis incluyen hemorragia retinal, manchas de algodn en rama y petequia conjuntival. Tambin pueden haber endoftalmitis y panoftalmitis. Reanimacin inicial

En el tratamiento de pacientes con choque sptico, lo prioritario es la estabilizacin inmediata de los sistemas respiratorio y cardiovascular. Al principio, lo mas importante es valorara, a la mayor brevedad posible, los estados de oxigenacin y ventilacin. Si no se puede confirmar que la permeabilidad de las vas respiratorias del paciente o la respiracin es inadecuada, hay que administrar oxgeno con mascarilla o considerar intubacin endotraqueal de inmediato. Adems, si un paciente hipotenso no reacciona de inmediato a la reanimacin con lquidos se le debe intubar para prevenir paro respiratorio por fatiga de los msculos de la respiracin, a causa de riego sanguneo deficiente a dichos msculos. El segundo objetivo de la reanimacin es corregir o estabilizar la hipotensin y el riego sanguneo inadecuado. Cada 5 a 10 min. Se administrara 0.5L de solucin salina normal o de cristaloides para reposicin rpida de lquido, segn se requiera o hasta que aparezcan signos de sobrecarga de volumen, no es raro que el paciente necesite 4 a 6 L, o mas de cristaloides en la fase inicial dela reanimacin. Para vigilar la reaccin de los pacientes a estas intervenciones, los parmetros clnicos de utilidad son estabilizacin del estado mental del paciente, presin arterial, respiracin, frecuencia del pulso, riego sanguneo cutneo y presin venosa central, as como excrecin urinaria mayor de 30ml/h. Sino se observa reaccin a la administracin de lquidos despus de 3 o 4 L o si aparecen signos de sobrecarga de lquido se aade venoclisis con dopamina. Y la dosis requerida es de 5 a 20 mg/kg/min. Si no responde a la dopamina se inicia con la administracin de noradrenalina para mantener una presin arterial promedio de cuando menos 60 mmHg. Una vez que la noradrenalina estabiliza la presin arterial y el riego sanguneo, se emplear la dosis eficaz ms baja para mantener la presin arterial y el riego sanguneo, con la finalidad de reducir al mnimo las complicaciones de la vasoconstriccin.

Cuando se identifica una fuente de infeccin es imperativo suprimirla para tener xito en la reanimacin. Hay que retirar y reemplazar todo catter intravenoso permanente y enviar el extremo del catter al laboratorio para cultivo cuantitativo. Los catteres Foley se reemplaza en caso de estar obstruidos. Si existen sitios purulentos en tejido blando intraabdominal hay que drenarlos de urgencias.

Es crucial la vigilancia hemodinmica y de laboratorio para la reanimacin de un paciente con choque sptico. Algunos clnicos proponen vigilar la concentracin de lactato serico como indicador de la reaccin al tratamiento. Para determinar si ventilacin e irrigacin sanguneas son adecuadas, es necesario practicar mediciones repetidas de gases en sangre arterial. Cuando es posible, se debe tomar ECG y radiografa torcica de todos los pacientes. A los que sufran choque sptico se les debe instalar cuando menos dos catteres intravenosos de grueso calibre par administra lquidos y frmacos vasoactivos. La introduccin temprana de un catter venoso central ayudara a vigila la reanimacin con lquidos . . CHOQUE ANAFILACTICO Las reacciones alrgicas abarcan desde erupciones locales leves hasta sistmicas graves que ponen en riesgo la vida. Los sntomas ms frecuentes se observan en la piel y aparato respiratorio, aunque tambin se producen afecciones gastrointestinales y cardiovascualres. La pronta identificacin con valoracin rpida e intervenciones inmediatas son necesarias para prevenir la posible muerte. La administracin parenteral de penicilina y las picaduras por himenpteros son las causas frecuentes de anafilaxis letal. FISIOPATOLOGA E INMUNOLOGIA CLINICA La hipersensibilidad es una reaccin excesiva del sistema inmunitario hacia los antgenos causantes. El contacto inicial con el antgeno generalmente no produce reaccin clnica evidente, sino que sensibiliza al sistema inmunitario, de modo que el contacto siguiente produce la reaccin clnica. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata son las que se manifiestan en segundos o pocos minutos despus del contacto con el antgeno, cuando este reacciona con el anticuerpo. En seres humanos, tales reacciones son mediadas principalmente por la Ige y originan ataques de asma extrnseca, rinitis alrgica, urticaria, angioedema, y anafilaxis. Los haptenos son compuestos orgnicos de bajo peso molecular que, unidos con una protena, forman complejos antignicos que estimulan reacciones del sistema inmunitario. Los antgenos que principalmente estimulan la produccin de IgE se llaman alergenos y casi todos son protenas. En el contacto inicial, los alergenos reaccionan con los precursores de clulas B y con clulas T, con lo que generan clulas T auxiliares y clulas B activadas. A su vez, se producen clulas B anamnsicas y plasmacitos, que son productores de IgE especfica. La IgE se une a receptores especficos en las clulas cebadas y basfilos. Cuando el antgeno se une a la inmunoglobulina en estas clulas, desencadena la liberacin de mediadores que son los causantes de las reacciones locales y sistmicas. Tales mediadores biolgicos promueven aumentos de permeabilidad vascular, vasodilatacin, contraccin bronquial y de msculo liso, hipersecrecin de moco y

atraccin de clulas mediadoras de la inflamacin. Por tanto, las manifestaciones depende del sitio, o los sitios donde los mediadores ejercen su efecto. Algunos de stos son histamina, bradicinina, factor activador de plaquetas, heparina, proteasa y leucotrienos. CARACTERSTICAS CLINICAS

Los sntomas relacionados con la anafilaxis pueden aparecer pocos segundos despus de la exposicin al alrgeno o demorar hasta una hora. Sin embargo lo mas comn es que se inicien en los primeros minutos y afecten principalmente al sistema cardiovascular y el aparato respiratorio. Tambin suelen manifestarse en piel o aparato digestivo y adems, la afeccin puede ser generalizada, abarcando a varios sistemas y aparatos al mismo tiempo. Los sntomas clnicos de la anafilaxis. A los pacientes que han sufrido ataques previos, una aura les advierte que la reaccin es inminente. Entre las manifestaciones cutneas se cuentan eritema generalizado, prurito, urticaria progresiva y angioedema. Este ltimo por lo general se produce en cabeza, cuello, cara y vas respiratorias superiores, a veces hay rubor, escalofrios y diaforesis, o una sensacin vaga de rigidez en la faringe y trax que empeora hasta convertirse en espasmo laringeo y bronquial, con manifestaciones como ronquera, estridor y sibilancias, las cuales pueden progresar hasta provocar insuficiencia respiratoria grave. Muchas personas sin antecedente de enfermedad respiratoria reactiva sufren broncospasmo ms grave Otros sntomas frecuentes son nusea, clico abdominal, vmito y diarrea. A veces, el mareo es la manifestacin inicial de colapso cardiovascular inminente y por consecuencia, taquicardia, hipotensin y manifestaciones caractersticas de choque. Tambin es posible que surjan disritmias cardiacas e isquemia grave, las cuales pueden desencadenar infarto miocrdico. Las personas que tienen antecedentes de alergia afrontan mayor riesgo de reacciones anafilcticas graves. La administracin de bloqueadores adrenergicos beta. Sobre todo en pacientes que estn en mayor riesgo de anafilaxis, predispone a sufrir reacciones mas graves. Adems, en quienes reciben tales medicamentos y surgen anafilaxis, sta puede ser resistente a las dosis normales de adrenalina.

CHOQUE NEUROGENICO

Es otro tipo de choque distributivo, en el cual una descarga brusca de actividad autnoma resulta en vasodilatacin y en la acumulacin de sangre en las venas. La distribucin resultante del retorno venosos disminuye el gasto cardiaco y con frecuencia produce desmayo o sincope, una perdida brusca de la conciencia. Una variedad comn es el sncope postural, el cual acontece al ponerse de pie desde la posicin de sentado o de decbito. Esto es frecuente en pacientes que toman frmacos que bloquean la descarga simptica o sus efectos sobre los vasos sanguneos. Al caer la posicin en horizontal se reanuda el flujo sanguneo hacia el cerebro y se recupera la conciencia.

PRINCIPIOS DE CIRUGA DE CNCER

TRATAMIENTOS CONTRA EL CNCER: CIRUGA, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA Y TRANSPLANTE DE MDULA

La ciruga es el mtodo ms empleado para aquellos tumores pequeos y localizados en un lugar concreto. Para que sea completamente eficaz se precisa extirpar parte del tejido que rodea el tumor para asegurar as que todas las clulas cancerosas han sido extirpadas. Si el cncer se ha extendido a otras zonas, a travs de la sangre o de la linfa, habr que realizar otros tratamientos, bien sean aadidos a la ciruga o nicos y distintos a ella. La radioterapia utiliza partculas de alta energa capaces de penetrar al cuerpo. A travs de una mquina, llamada acelerador lineal, se genera y dirigen esas partculas hacia el lugar concreto donde se tengan que aplicar. Las dems zonas del cuerpo se protegen para no recibir la radiacin. La radioterapia utiliza partculas similares a los rayos X, que se utilizan para hacer una radiografa normal, lo que ocurre es que en stas ltimas, la cantidad suministrada es muy pequea. Las clulas cancerosas son especialmente sensibles a la radiacin. El patlogo es quien decide la zona exacta donde suministrar los rayos. La zona exacta del tumor se habr localizado a travs de pruebas diagnsticas como radiografas, biopsias, etc. La radioterapia puede utilizarse como tratamiento nico en aquellos casos en que los tumores sean especialmente sensibles a la radiacin y no haya seales de que se haya extendido hacia ningn otro lugar. Puede emplearse como tratamiento supletorio a la ciruga, para aplicarlo previamente a sta, y disminuir as el tamao del tumor y que sea ms fcil su extirpacin. El tratamiento conjunto de radioterapia y quimioterapia se utiliza tambin con frecuencia. A veces, el empleo de quimioterapia antes de la radioterapia hace a las clulas cancerosas ms sensibles a la radiacin. Otras se emplea la radioterapia despus de la quimioterapia para asegurar la eliminacin de todas las clulas cancerosas. El paciente tendr que ir, de forma ambulatoria, a la clnica u hospital donde le administren la radioterapia. La duracin de cada sesin son unos veinte minutos. El enfermo estar solo en una sala aislada para que las radiaciones no se propaguen. Las zonas donde se tiene que aplicar la radioterapia estarn marcadas y las dems se protegern de la radiacin. Despus de la sesin, el paciente podr marcharse a su casa.La quimioterapia consiste en el empleo de medicinas para tratar el cncer. Son medicamentos cuya funcin es eliminar, daar o retrasar el crecimiento de las clulas cancerosas. El principal problema que produce este tratamiento viene derivado de que las clulas cancerosas no son agentes o cuerpos extraos al organismo sino que son parecidas a

las clulas que las rodean. Esto hace que los frmacos, que actan sobre todo contra las clulas del cncer, tengan tambin efectos sobre las clulas normales. * GRFICO INTERACTIVO: Radioactividad contra el cncer

La quimioterapia acta sobre las clulas que se dividen con gran rapidez, que es lo que suelen hacer las cancerosas. Pero tambin existen otras clulas, que no son cancerosas y que tambin se dividen de forma rpida. Algunos medicamentos quimioterpicos actan interrumpiendo la fase donde la clula cancerosa se divide y esto hace que el tiempo de crecimiento sea mayor y que la clula muera. Otros medicamentos intervienen en todas las fases de la clula. Como las clulas cancerosas son ms frgiles que las normales, resultan ms afectadas que las normales, por lo que la accin de los medicamentos recae sobre todo en ellas. Otros frmacos cambian las condiciones externas del organismo para que les sean desfavorables a esas clulas. ste sera el caso de las hormonas que pueden bloquear la accin de determinadas sustancias y con ello no favorecer el crecimiento de las clulas malignas. En los ltimos aos, se estn empleando combinaciones de quimioterpicos porque se ha comprobado que su accin conjunta es ms eficaz para destruir el cncer. Se suelen combinar medicamentos anticancergenos con modos de accin distintos y capacidad para producir efectos diferentes. Hay tratamientos que contienen un medicamento que interviene en una fase de la clula, otro que interviene en otra fase y una hormona que cambia las condiciones externas a las clulas. Estas combinaciones pretenden ser ms eficaces sobre las clulas cancerosas y menos dainas para las clulas normales. Los medicamentos quimioterpicos pueden administrarse de diferentes formas: a travs de un comprimido por va oral; mediante un suero o inyeccin intravenosa; por inyeccin intramuscular o mediante una inyeccin a travs de una puncin en la mdula sea. Efectos secundarios de la quimioterapia Cualquier medicamento puede producir efectos secundarios no deseables debido a su accin sobre el organismo. Los medicamentos quimioterpicos al actuar sobre clulas que se dividen con frecuencia, las clulas cancerosas lo hacen, tambin pueden actuar sobre aquellas clulas normales que tambin se dividen con frecuencia. Estas clulas son por ejemplo, las clulas de la mdula sea (donde se fabrican las clulas sanguneas) y las membranas mucosas del conducto gastrointestinal. Los folculos pilosos tambin se dividen con frecuencia y son sensibles a algunos medicamentos de quimioterapia. Por este motivo, algunos de estos frmacos producen nuseas, vmitos, diarrea, llagas en la boca. Otros dan lugar a una prdida temporal del cabello. La mdula queda temporalmente perjudicada en su funcin de producir clulas sanguneas. Por esto es

ms fcil que se produzcan infecciones, pues el nmero de leucocitos es inferior, o que se produzca cansancio o anemia, ya que el nmero de hemates tambin puede disminuir. Al ser medicamentos muy fuertes, los efectos secundarios tambin lo son. Debido a sus efectos secundarios, la quimioterapia se administra en forma de ciclos, durante un perodo de tiempo se administran los medicamentos y seguidamente se deja un perodo de descanso. Este perodo de descanso se utiliza para que se produzca una recuperacin hematolgica ya que, como hemos dicho antes, estos medicamentos producen efectos sobre las clulas cancerosas y sobre otras, que no lo son. Los efectos secundarios dependern del tipo de medicamento que se administre, de la duracin del tratamiento y del estado general del paciente. Estos efectos son limitados y temporales. Existen medicamentos que atenan los efectos secundarios de la quimioterapia, como podran ser los antiemticos que disminuyen o hacen desaparecer la sensacin de nuseas. Junto a la quimioterapia, se administran esos medicamentos para disminuir o anular, en la medida de lo posible, muchos de estos efectos secundarios. * GRFICO INTERACTIVO: Cmo funciona la quimioterapia

El trasplante de mdula sea se realiza cuando se ha producido un dao en la mdula sea que le impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones consisten en la formacin de las clulas sanguneas, papel fundamental para la vida humana. La quimioterapia se administra para destruir las clulas cancerosas pero, al mismo tiempo, puede daar la mdula sea y otros rganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy elevadas. Cuando el cncer no desaparece con una dosis moderada de quimioterapia y se requiere, para la curacin, administrar otra mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de radioterapia, ser necesario realizar un trasplante de mdula sea porque sta va a ser destruida por la quimioterapia. A la administracin de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina acondicionamiento. Con este trasplante se administra clulas madre que son productoras de las clulas que forman la sangre. Las clulas madre se pueden conseguir directamente de la mdula sea o de la sangre perifrica. Si se extraen de la mdula, habr que realizar mltiples aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas iliacas) bajo anestesia general. En la mdula sea existe una clula madre por cada 2.000 clulas, para conseguir un

nmero suficiente de clulas madre hay que extraer casi un litro de mdula, por este motivo hay que realizar mltiples pinchazos y el paciente tiene que estar anestesiado. Otro mtodo consiste en emplear citoquinas, que son una especie de "hormonas de la mdula sea" que hacen salir las clulas madre a la sangre perifrica y son recogidas con unos separadores celulares mediante un procedimiento denominado afresis o leucofresis, a travs de una mquina similar a la de dilisis. Una vez extradas, se colocan en una bolsa de transfusin para administrarlas por va intravenosa al paciente compatible o bien se congela a -200 C, en el caso de trasplante autlogo. Cuando la mdula se introduce en el interior del torrente sanguneo a travs de un catter central, estas clulas madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde implantan, maduran y se multiplican. As el paciente puede producir de nuevo clulas sanguneas sanas. En ocasiones, este procedimiento supone la nica posibilidad de curacin para algunos pacientes con leucemia u otras enfermedades como aplasia medular, mieloma mltiple, linfoma maligno, talasemia mayor, etc. ... Existen dos tipos de trasplante de clulas madre, el alognico y el autolgico. Se habla de trasplante alognico cuando las clulas que se trasplantan, sean de mdula sea o de sangre perifrica, son de un donante, familiar o no, cuyo tipo tisular es casi idntico al del paciente.

PRINCIPIOS DE CIRUGA ENDOSCPICA

Fundamentos de Ciruga Endoscpica 1.- Principios de la Ciruga Endoscpica La ciruga endoscpica es consecuencia de la necesidad buscada desde hace mucho tiempo por los cirujanos generales para minimizar el trauma quirrgico sin reducir la calidad de la exploracin abdominal; en todo paciente sometido a una intervencin quirrgica siempre fue preocupacin de los cirujanos reducir la agresividad en el tratamiento de las enfermedades quirrgicas. Con el advenimiento de la ciruga endoscpica se est logrando este objetivo, teniendo por lo dems una visin panormica de toda la cavidad abdominal a la que se puede acceder con la utilizacin de una ptica cuya visin oscila de acuerdo al tipo de desviacin de las lentes que la conforman entre 0 y 30 grados, habiendo incluso sistemas pticos que pueden dar 120 grados de desviacin. Esto permite revisar todos los espacios abdominales, constituyndose en consecuencia en un

procedimiento exploratorio y teraputico. Exploratorio fue desde hace casi 100 aos cuando en 1910 Jacobaeus hizo la primera comunicacin explicando haber realizado una inspeccin endoscpica peritoneal, pleural y pericrdica en un humano. Casi simultneamente Kelling (Dresde), haba realizado una laparoscopa abdominal en un perro, logrando el neumoperitoneo con la introduccin de aire filtrado. De ah para adelante se fueron perfeccionando los sistemas pticos, buscando siempre el diagnstico hasta 1987, en que Phillip Mouret realiz la primera colecistecoma laparoscpica en una paciente que estaba siendo sometida a exploracin diagnstica ginecolgica, en el curso de la cual se le ocurri desviar la ptica de la pelvis hacia el rea heptica, observando que se poda combinar el arte de la ciruga general con los procedimientos pticos ginecolgicos, ms diagnsticos que teraputicos, iniciados en 19701. Aunque en el curso del desarrollo de este captulo volveremos a puntualizar conceptos y fundamentos especficos de la ciruga endoscpica, vale recordar que el auge de esta ciruga empieza justamente cuando Mouret es protagonista de este hecho narrado, mismo que invit a los cirujanos a incursionar por primera vez en este terreno que antes slo haba servido para diagnsticos y exploraciones y no como medida teraputica. La ginecologa, la urologa y la traumatologa iniciaron endoscpicamente diferentes tcnicas operatorias en cada una de sus especialidades, pero fue la incorporacin de los cirujanos generales, lo que le dio al procedimiento un giro espectacular en la aplicacin de tcnicas operatorias en diferentes campos de la ciruga. 2.- Instrumental Son muchos los equipos utilizados para la prctica de la ciruga endoscpica y he optado por clasificarlos de la manera ms didctica en equipos de instrumentacin manual; equipos de montaje y equipos especiales. Equipos de Instrumenatacin Manual: Son descartables y reutilizables y cada pieza utilizada en el procedimiento operatorio se la ha diseado en los dos sistemas: Descartable y reutilizable. Si bien es cierto el equipo descartable da una seguridad mucho mayor por la conservacin de su filo, la agudeza de sus pinzas, la presin exacta en las pinzas de presin y una perfecta conduccin elctrica, su elevado costo limita su uso porque encarece enormemente el procedimiento. Sin embargo, hay caractersticas especiales que las analizaremos en cada tem que hacen totalmente diferentes los instrumentos descartables y los reutilizables. El avance progresivo de esta ciruga ha dado instrumentos de distinta generacin: La primera generacin en la cual pinzas y tijeras solo tienen el movimiento de abre y cierra (apertura y cierre); en la segunda generacin, se logr la rotacin del instrumento, acoplando un sistema de rotacin manual, (diseado para girar la pinza en 360 grados), con el solo movimiento de los dedos ndice y pulgar, de la misma manera que agarra la pinza; y en la tercera, los instrumentos que mantienen los principios anteriores de apertura, cierre y rotacin y agregan la angulacin mecnica de la punta de los instrumentos cuando condiciones especficas as lo requieren1. Tambin vale indicar que existen instrumentos multifuncionales que sern analizados oportunamente en el desarrollo de este captulo, como por ejemplo: el irrigador, succionador y cauterio, en el que se combinan tres funciones en un solo instrumento o la pinza bipolar con elemento de corte acoplado en el cual se juntan en un solo instrumento un elemento de electrodesecacin y otro de corte. Las grandes casas comerciales fabricantes del instrumental requerido mantienen a tiempo completo un equipo especial de ingenieros y diseadores que estn encargados de asimilar las necesidades del cirujano (disear el instrumento que el

cirujano requiere para determinados procedimientos operatorios; esto en parte satisface las aspiraciones de quienes avanzan vertiginosamente, cultivndose y perfeccionndose cada vez ms en el rea de la ciruga endoscpica).

CIRUGA LAPAROSCPPICA
La Laparoscopa es quiz la tcnica ms utilizada por los mdicos cirujanos en nuestros das y la principal razn es que evita las grandes incisiones requeridas en las cirugas tradicionales. Con la tcnica laparoscpica se realizan de 3 a 5 orificios pequeos de 0.5 a 1 cm en el abdomen, a travs de los cuales se introducen los instrumentos laparoscpicos que incluyen; una cmara de video, un telescopio, e instrumentos quirrgicos que suelen ser muy delgados y finos. Reduce adems en gran medida el riesgo de hemorragias y otras complicaciones porque los cortes y la manipulacin de vceras son mnimos.

En la actualidad su uso se ha extendido a un gran nmero de intervenciones quirrgicas como la de vescula biliar, de hernia hiatal, correccin del reflujo gastro esofgico, insercin de anillo esofgico para control de obesidad, apendicectomas, resecciones del intestino grueso, exploracin de rodilla, y en el rea de Ginecologa operaciones de los ovarios, de trompas de falopio, de tero, etc. En este artculo explicaremos en qu consiste la colecistectoma (reseccin quirrgica de la vescula biliar) por ser la intervencin quirrgica ms frecuente en todo el mundo. Algunos mdicos han utilizado diversos mtodos para evitar la operacin de vescula, como la homeopata y la litotricia extracorprea (utilizada con gran xito en el tratamiento de clculos renales). Extirpar la vescula es indispensable, porque la vescula enferma pierde su funcin y seguir formando clculos hasta ocasionar lesiones ms graves como: incrustacin de clculos en los conductos biliares, supuracin en la vescula, gangrena o perforacin vesicular. Se utilizan unas herramientas largas llamadas trcars, por medio de las cuales se introducen en el cuerpo del paciente los intrumentos quirrgicos. Estos pueden ser de 5 y 10 mm de dimetro. Instrumentos quirrgicos como pinzas, tijeras, cauterio, lser, engrapadoras, ligaduras, etc. Cmara de video, bsica para obtener la imagen con la que trabajan los cirujanos. Monitor de alta resolucin conectado al laparoscopio que proyecta la imagen obtenida por la cmara. Telescopio. Equipo de anestesia automatizada. Aparato automtico de insuflacin que introduce aire al cuerpo para facilitar la separacin de los rganos del paciente. Aguja de veress. Se aplica anestesia general al paciente,

Se monitorean en forma automtica sus signos vitales, presin arterial ECG y CO2 aspirado, Se introduce una aguja que contiene un mbolo central en la regin perifrica del ombligo, despus de realizar una pequea apertura de la piel con bistur, Se hace una insuflacin de la cavidad abdominal con CO2, gas que puede ser absorbido por el peritoneo abdominal y posteriormente eliminado va pulmonar. Adems, constantemente se reponen las prdidas de CO2 que ocurren cuando se cambian los instrumentos de trabajo. Se posicionan los trcares, que permiten el intercambio de instrumentos en una misma puncin. El primero mide 10mm de diametro y permite el paso del laparoscopio y del gas.

Se explora la cavidad abdominal con tres objetivos: a).- Deteccin de posibles lesiones producidas por la introduccin de la aguja o del primer trcar ya que ste es introducido a ciegas, b).- Bsqueda de otras enfermedades no diagnosticadas, y c).- Comprobacin de la factibilidad de la ciruga programada.

Los dems trcares, son introducidos bajo control laparoscpico y su sitio de insercin vara segn la tcnica que utilice el cirujano. A continuacin se libera la vescula del hgado mediante una diseccin por electrocuagulacin (al momento del corte se coagula), se colocan unas grapas o clips en la arteria y conducto de la vescula para evitar tanto una hemorragia como el derrame interno de bilis. Posteriormente, se extrae la vescula a travs del orificio de la zona umbilical ocupado por el laparoscopio, para ello se cambia el instrumento al orificio izquierdo. Debido a que los clculos dificultan su extraccin, por lo reducido del orificio, stos son retirados poco a poco, hasta vaciar la veccula.

Ventajas Las tcnicas laparoscpicas o mnimo-invasivas han excluido en mucho a las tcnicas tradicionales porque como su nombre lo indica, el hecho de invadir en lo ms mnimo los rganos intervenidos, resulta en una baja tasa de complicaciones y ausencia de mortalidad operatoria.

PATOLOGA QUIRRGICA DE PIEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Ciruga de la piel - tratamiento del cncer que usa la ciruga de la piel (laser) Para permitir al mdico hacer el mximo bueno al paciente de la piel, el tratamiento fsico y la ciruga de la piel se han convertido en una divisin importante de la

teraputica moderna. Son sobre todo procedimientos de la oficina, y son hechos por un dermatologist para ahorrar el paciente silban como una bala-ponging de doctor al doctor y tambin para permitir al paciente recibir el cuidado seleccionado (Sulzburger). El estudiante de la medicina debe ser conocido bien de los fundamentales; el esencial fino ser adquirido indudablemente con el entrenamiento y la experiencia prcticos. Pelar la ciruga para quitar etiquetas pequeas de la piel Pregunta: Soy una muchacha de 18 aos de Canad con una tez muy justa. Cmo consigo librado de las etiquetas de la piel en mi cuerpo? Durante mi niez, cuando nuestra familia permaneca en reas rurales, los tatuajes eran muy populares. stos parecen muy impares y vergonzosos ahora que soy un adulto. Me siento desconcertado sobre la manera que miro. Cmo consigo librado de estas etiquetas de la piel? Respuesta: Las etiquetas pequeas de la piel son muy comunes en el cuello y en las axilas y la ingle. Pueden ser quitadas atando un hilo de rosca fino alrededor de los tallos de modo que caigan apagado. Pueden ser cortadas con tijeras apagado con la tijera estril o ser quemadas apagado, pero quitarlas no evitan el llegar. La Ciruga con Lser para Las Condiciones de La Piel Ciruga con lser para las condiciones de la piel: Existen muchos tipos diferentes de lesiones y condiciones de la piel que pueden tratarse con la ciruga con lser. Su cirujano le ayudar a decidir si usted rene las condiciones para someterse a una ciruga especfica. La siguiente es una breve descripcin general de algunas condiciones de la piel que pueden tratarse con la ciruga con lser:

Manchas planas Las manchas planas son malformaciones capilares congnitas (presentes al nacer). El color de estas marcas de nacimiento suele ser rosa, rojo o prpura. Aproximadamente un 0,3 por ciento de los nios nacen con manchas planas. A medida que el nio crece, la mancha puede volverse ms oscura. Las manchas planas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y pueden variar de tamao. El tipo de ciruga con lser utilizado normalmente para esta condicin es el lser de colorante a pulsos. Un lser de colorante a pulsos es un tipo de lser que tiene una lmpara elctrica que produce un destello de luz corto y de alta energa. La luz se colorea cuando atraviesa un colorante. Puede cambiarse el color del colorante, dependiendo del tipo de manchas de piel pigmentada que se estn tratando. En el caso de los adultos, la ciruga puede ser ambulatoria y realizarse con anestesia local. Si los pacientes son nios o adultos que tienen manchas planas extensas puede administrarse anestesia general. Pueden ser necesarios mltiples tratamientos. Hemangiomas Los hemangiomas son marcas vasculares de nacimiento comunes. Aproximadamente el 10 por ciento de los caucsicos tienen hemangiomas. Los hemangiomas pueden variar de apariencia, desde manchas rojas sobresalientes hasta reas de color prpura ms profundas. Normalmente aparecen en el

primer mes de vida, crecen rpidamente durante el primer ao y pueden empezar a desaparecer a la edad de 5 aos. El cincuenta por ciento se reduce de forma natural a los 5 aos de edad. Los hemangiomas son superficiales o profundos. Si son grandes o estn creciendo, o son motivo de problemas debido a su localizacin es adecuado recurrir a la ciruga. El tipo de ciruga con lser utilizado normalmente para esta condicin es el lser de colorante a pulsos. (Un lser de colorante a pulsos es un tipo de lser que tiene una lmpara elctrica que produce un destello de luz corto y de alta energa. La luz se colorea cuando atraviesa un colorante. Puede cambiarse el color del colorante, dependiendo del tipo de manchas de piel pigmentada que se estn tratando.) Pueden ser necesarios mltiples tratamientos. Mculas de color caf con leche Son lesiones de color caf claro que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Su tamao vara. Algunas pueden ser muy grandes; en consecuencia, puede que se desee eliminarlas por razones estticas. Para quitar estas manchas, es posible utilizar una variedad de lseres. Es comn la recurrencia. Telangiectasia La telangiectasia son pequeos vasos sanguneos localizados bajo la superficie de la piel. Pueden verse de color rojo, prpura o azul. Las zonas ms frecuentes donde se ven incluyen la cara, parte superior del pecho y el cuello. Se pueden encontrar vasos con las mismas caractersticas en las piernas, llamadas venas de araa o telaraas vasculares. Se suelen eliminar por razones estticas. Existen diversos factores que pueden provocar la telangiectasia, incluidos la herencia, los daos producidos por el sol, los alimentos picantes y muy condimentados, las emociones, las hormonas, algunos medicamentos y el acn de adulto. El tratamiento de estas lesiones puede incluir el lser o la escleroterapia. La escleroterapia es un procedimiento en el que se utiliza una aguja pequea para inyectar un medicamento en los vasos que hace que se encojan. No obstante, a lo largo de la vida es posible que aparezcan otros vasos similares, segn cul sea la causa subyacente de las lesiones. Arrugas El uso de lseres para eliminar las arrugas es uno de los mayores avances en la ciruga plstica esttica. El trmino utilizado para describir este procedimiento es exfoliacin por lser. Este tipo de proceso de eliminacin de arrugas es ms seguro que otros, si lo realiza un cirujano con experiencia. Con la exfoliacin por lser hay menos probabilidades de cicatrices, hinchazn y costras. Antes de la ciruga, es posible que el mdico indique la aplicacin de medicamentos faciales para preparar la piel, esos medicamentos deben aplicarse de cuatro a seis semanas antes de la exfoliacin por lser. Una vez que se realice el tratamiento, el mdico le explicar cmo debe cuidar la piel para prevenir la formacin de costras e infecciones. Pueden utilizarse muchos tipos diferentes de lseres en este tratamiento. Verrugas Las verrugas son crecimientos de piel o membranas que no son malignos (cancerosos). Las verrugas son causadas por el virus del papiloma humano y a menudo son difciles de destruir. Se han utilizado muchos tipos de tratamientos diferentes para eliminarlas, entre los que se incluyen la escisin quirrgica, la aplicacin de medicamentos a la verruga o la congelacin de la verruga. Dados los efectos secundarios de estas modalidades de tratamiento, el empleo del

lser resulta plenamente justificado. El tipo de lser utilizado normalmente es el lser de colorante a pulsos. Un lser de colorante a pulsos es un tipo de lser que tiene una lmpara elctrica que produce un destello de luz corto y de alta energa. La luz se colorea al pasar a travs de un colorante. Puede cambiarse el color del colorante, segn el tipo de mancha que se estn tratando. Pueden ser necesarios mltiples tratamientos hasta que la verruga desaparezca. Cicatrices Las cicatrices pueden formarse por muchas razones diferentes, entre las que se incluyen infecciones, ciruga, lesiones o inflamacin del tejido. El proceso de cicatrizacin es la forma en que el cuerpo sana y reemplaza la piel perdida o daada. Las cicatrices pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Su composicin puede variar: la cicatriz puede ser plana, abultada, hundida, tener color y provocar dolor, picazn o ambos. Las cicatrices pueden tratarse con una variedad de lseres diferentes segn cul sea la causa de la herida. Los lseres se emplean con distintos fines: alisar una cicatriz, eliminar su color anormal o aplanarla. En la mayora de los casos, la terapia con lser se realiza conjuntamente con otros tratamientos, como inyecciones de esteroides, el uso de apsitos especiales y el uso de vendas. Pueden ser necesarios mltiples tratamientos.

AMPUTACIONES
La amputacin es el corte y separacin de una extremidad del cuerpo
mediante traumatismo (tambin llamado avulsin) o ciruga. Como una medida quirrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena En ciertos casos, se la realiza en individuos como una ciruga preventiva para este tipo de problemas. En algunos pases, la amputacin de las manos o los pies es utilizada como una forma de castigo para los criminales. En ciertas culturas o religiones, se realizan amputaciones menores o mutilaciones como parte de rituales.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Par, un cirujano francs, mejor mucho la ciruga de la amputacin y las prtesis. Par cre muones ms funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras

la amputacin, tambin dise prtesis relativamente sofisticadas. La amputacin es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a travs de uno o ms huesos y debe

distinguirse de la desarticulacin, que separa una parte a travs de una

articulacin.

Por orden cronolgico, la mayor incidencia de prdida de extremidades ocurre

en el grupo de 5075 aos de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular perifrica con o sin diabetes. En los adultos jvenes,

la amputacin suele deberse a una lesin traumtica o a sus secuelas. En los

nios el defecto de una extremidad suele ser congnito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes

profesionales son ms frecuentes en varones y el 85% son de los miembros

inferiores. Amputaciones abiertas. Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del mun. El propsito es evitar o eliminar la infeccin de manera que finalmente pueda cerrarse el mun sin comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las heridas traumticas graves con destruccin extensa de tejido y gran contaminacin por

material extrao. Hasta que el mun cicatrice finalmente, se administrarn los

antibiticos apropiados. Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutneos y las abiertas circulares. Las amputaciones con colgajos cutneos invertidos son el mtodo de eleccin, se permite el drenaje libre de la herida y suele

estar lista para el cierre secundario en 1014 das sin acortar el mun. Por el
contrario la cicatrizacin de una amputacin abierta circular es muy prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante que

tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo del mun y adems suele
producir una cicatriz estrellada

 o enrollada que puede dificultar la colocacin de una prtesis

Tipos: Se reconocen los siguientes tipos de amputacin: Pierna Amputaci n de dedos Amputaci n parcial de pie (Chopart, Lisfranc) Desarticul acin del tobillo (Syme, Pyrogoff) Amputaci n debajo de la rodilla (transtibia l) Amputaci n en la rodilla (desarticu lacin de la rodilla) Amputaci n arriba de la rodilla (transfem oral) Rotacin de Vanness (Rotacin del pie y reimplant acin de forma que la articulaci n del tobillo se utiliza como rodilla.) Desarticul acin de la cadera Amputaci n en la pelvis Amputaci n de dedos Amputaci n metacarpi ana Desarticul acin de mueca Amputaci n del antebrazo (transradi al) Desarticul acin del codo Amputaci n arriba del codo (transhu meral) Desarticul acin del hombro

Razones para una amputacion Tumores cancergenos en huesos (por ejemplo, osteosarcoma, osteocondroma) Heridas severas en los miembros, en los cuales no se puede salvar el miembro, o donde los intentos de salvar el miembro han sido fallidos Problemas de circulacin Deformidades de los dedos y/o extremidades Canceres avanzados Gangrena Infeccin en (osteomyelitis) los huesos

Amputacin traumtica (La amputacin tiene lugar en la escena del accidente, la extremidad puede haber sido parcial o totalmente seccionada)

Amputacin en (Amniotic band)

el

utero

Mastectoma (amputacin pecho) por cncer de pecho

del

Metodo El primer paso es ligar la arteria y vena que cruzan la zona, para prevenir hemorragia. Los msculos son cortados, y finalmente se corta el hueso con una sierra oscilante. La piel y los trozos de msculos son luego armados sobre la zona del muon, ocasionalmente se insertan elementos para posibilitar la fijacin de una prtesis.

La rehabilitacin despus de una amputacin: La prdida de una extremidad produce una discapacidad permanente que puede afectar la imagen que el paciente tiene de s mismo, sus cuidados personales y su movilidad (movimiento). La rehabilitacin del paciente que ha sufrido una amputacin comienza despus de la ciruga durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente mejora, se suele empezar un programa de rehabilitacin ms extensivo.

El xito de la rehabilitacin depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes: El nivel y el tipo de la amputacin. El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes. El estado general de salud del paciente. El apoyo de la familia.

Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitacin para las amputaciones pueden incluir lo siguiente: Tratamientos para mejorar la cicatrizacin de la herida y los cuidados del mun. Actividades para mejorar la coordinacin motriz, aprender a llevar a cabo las tareas cotidianas y ayudar al paciente a conseguir el mximo nivel de independencia posible. Ejercicios para mejorar la fuerza, la resistencia y el control de los msculos. Adaptacin y utilizacin de miembros artificiales (prtesis).

Control del dolor tanto para el dolor postoperatorio como para el dolor fantasma (sensacin de dolor que aparece por debajo del nivel en el que se ha amputado la extremidad). Apoyo emocional para ayudar al paciente durante el perodo de sufrimiento y durante su readaptacin a la nueva imagen de su cuerpo.

Utilizacin de asistencia.

dispositivos

de

Consejo diettico para mejorar la cicatrizacin y la salud. Consejo vocacional. Adaptar el hogar para ofrecer funcionalidad, seguridad, accesibilidad y movilidad. Educacin familia. del paciente y su

POSICIONES Y ACTIVIDADES DEL EQUIPO QUIRRGICO EN LA ENSEANZA DE LA CIRUGA

Posiciones y Actividades del Grupo Quirrgico en la Enseanza de la Ciruga Presentacin: 1. Camisola 2. Pantaln 4. Cubrepelo y Cubreboca

5. Manos

3. Botas Quirrgicas Material Circulante I. II. III. Presentacin Recoge el material Transporta a la sala de operaciones Acomoda el mobiliario V. VI. VII. Asistente al equipo quirrgico Lava el rea por operar Corrobora la cuenta de gasas y compresas

IV.

Anestesilogo A. Presentacin B. Bolgrafo, estetoscopio y lmpara. C. Anota los datos generales

D.

Toma signos vitales Lavado de manos no quirrgico

F.

Instala venoclisis Induce la anestesia

I.

E.

G.

Vigila la recuperacin del Px. Administra analgsico

J.

H. Controla el goteo de la solucin

K. Instrumentista i. ii. iii. iv. Lavado quirrgico de manos Guantes con tcnica cerrada Forra la mesa mayo o rin Ayuda a vestir al cirujano y ayudante de cirujano vi. vii. v. Proporciona los instrumentos al cirujano. Lava y seca el instrumental Lleva la cuenta de gasas y compresas

Ayudante de Cirujano Lavado de manos quirrgico Practica la antisepsia en la regin a operar. Coloca los campos Asiste durante el acto quirrgico Describe la anatoma de la regin Retira las pinzas Retira campos

Cirujano I. II. III. Lavado de manos quirrgico Se viste con tcnica asistida Realiza los tiempos de la intervencin quirrgica Realiza la tcnica V. VI. VII. VIII. Elabora el reporte quirrgico Vigila el posoperatorio Retira los puntos de sutura Realiza las curaciones

IV.

Tiempos de Lavado de Manos Primer Tiempo Uas Dedos Palma Enjuagar Palma Mano y antebrazo

Segundo Tiempo Uas Dedos

Tercer tiempo Uas

Dedos Palma Dorso de la mano

Llega hasta el tercio inferior

del antebrazo Secado de manos

TRANSPLANTES DE RGANOS Y TEJIDOS

Trasplante El trasplante es un tratamiento mdico complejo. Permite que rganos, tejidos o clulas de una persona puedan reemplazar rganos, tejidos o clulas enfermos de otra persona. En algunos casos esta accin sirve para salvarle la vida, en otros para mejorar la calidad de vida o ambas cosas. Las ventajas de un trasplante pueden ser muchas: la cura de una enfermedad, que es otra manera de hacer una terapia gnica al paciente, que toda esta expresin gnica esta bajo control y lo ms importante, que el rgano, tejido o clula trasplantadas no van a tener marcas de una enfermedad previa. De la misma manera, existen inconvenientes a tener en cuenta: existen problemas con el abastecimiento, podemos encontrar graves problemas de compatibilidad y rechazo, la ciruga y su monitorizacin pueden ser costosas y como en cualquier otro tipo de operacin, podemos encontrar grandes probabilidades de infeccin. Tipos de transplantes Autotrasplante o autoinjerto o trasplante autlogo cuando el donante y receptor son el mismo individuo. Se utiliza fundamentalmente en caso de tejidos: piel, hueso, vasos, o mdula sea. Isotrasplante cuando donante y receptor son gemelos idnticos o univitelinos. En este caso ambos individuos son genticamente altamente idnticos y se evita totalmente el problema del rechazo. Alotrasplante u homotrasplante Cuando donante y receptor son individuos de una misma especie no genticamente idnticos. Este es el tipo de trasplante ms comn de clulas, tejidos y rganos entre humanos. Xenotrasplante o heterotrasplante o trasplante heterlogo cuando donante y receptor son de especies distintas. Ejemplo de esto es la utilizacin de vlvulas cardacas porcinas (vlvulas cardacas de cerdo) en humanos. Ortotpico

extraccin del rgano del paciente y sustitucin por el del donante. El rgano ocupa su posicin anatmica normal. Heterotpico el rgano del paciente permanece como apoyo del rgano del donante y se injerta el rgano nuevo en un lugar distinto del que ocupa el del paciente. No se elimina el rgano enfermo, se inactiva. Es muy frecuente en transplantes renales. Tejidos Crnea Hueso Vlvula cardaca Piel Pelo Uas Corazn Hgado Rin Pulmn Pncreas

Clulas Clulas de pncreas (islotes de Langerhans) Clulas madre de mdula sea; denominadas tambin Clulas Progenitoras hematopoyticas, cuya obtencin puede realizarse desde sangre perifrica o de sangre de Cordn Umbilical.

Tipo de donante Donante vivo en este caso el donante sigue vivo despus de la donacin, que puede ser de un fluido, tejido renovable o clulas (ejemplo, sangre, piel, mdula sea), de un rgano (ejemplo, rin) o parte de un rgano que tiene capacidad de regeneracin (ejemplo, hgado). Donante cadavrico en este caso el donante es un individuo fallecido en muerte enceflica, en el cual los rganos a trasplantar son mantenidos con vida hasta el trasplante mediante tcnicas de ventilacin artificial y drogas especficas para ello, que permiten que el corazn siga latiendo e irrigando los rganos a ser trasplantados. Recientemente se han empezado a realizar trasplantes de individuos fallecidos y en paro cardaco, con la finalidad de aumentar el ndice de donantes, pero dado los problemas inherentes a dicha tcnica, la mayora de los donantes cadavricos son individuos en muerte enceflica. Un solo donante al fallecer puede beneficiar a varios receptores. Clasificacin De acuerdo a lo que se trasplanta se puede clasificar los trasplantes en tres categoras bien definidas, que tiene caractersticas y tcnicas propias. Trasplante de clulas : el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas, consiste en la infusin de estas clulas obtenidas de la mdula sea, la sangre perifrica, el cordn umbilical o el hgado fetal, a un paciente que ha sido previamente acondicionado para recibir el injerto. Este proceder se ha convertido en una modalidad teraputica para una gran variedad de enfermedades, como hemopatas malignas, anemia aplstica, inmunodeficiencias y gran nmero de tumores slidos. En la actualidad se trasplantan ms de 30.000 pacientes al ao en todo el mundo. La seleccin de la fuente y el tipo de trasplante estn determinados por diferentes factores. Se lleva a cabo una revisin de algunos aspectos bsicos del trasplante de clulas hematopoyticas como su historia, tipos, fuentes, e indicaciones. Trasplante de tejidos Trasplante de rganos

Compatibilidad A fin de minimizar el efecto de rechazo, en los trasplantes se tiene en cuenta la compatibilidad entre donante y receptor, teniendo en cuenta grupo sanguneo y el sistema HLA. De todas formas, posteriormente al trasplante la persona receptora debe recibir frmacos inmunosupresores1 , para evitar que el rgano sea reconocido como

extrao y se produzca un rechazo, salvo en el caso de los isotrasplantes. El efecto de rechazo se produce por un hecho muy simple: todo organismo vivo defiende su integridad fsica y bioqumica destruyendo cualquier agente vivo extrao que haya sido introducido en l. As mismo el cuerpo posee unas protenas caractersticas de su cdigo gentico, que son especficas para cada ser humano (Excepto para los gemelos, que poseen cdigos genticos iguales). Por tanto, el organismo, al verse invadido por antgenos (sustancias proteicas), reacciona con un movimiento natural de defensa, rechazando el trasplante.Para evitar dicho rechazo, es necesario aplicar al paciente frmacos y tratamientos, con la desventaja de que el paciente pierde toda su inmunidad. En agosto del 2009 se realiza con exito el transplante cruzado de rion entre pacientes de diferente raza, para evitar la incompatibilidades se hace uso de la plasmafresis, mtodo por el que se elimina de la sangre los anticuerpos que pueden provocar el rechazo del rgano implantado.