Projeto: CycTracto - Desenvolvimento de Tecnologias Computacionais para Tractografia por Ressonncia Magntica e Validao das Tcnicas e Aplicabilidade na Investigao

da Epilepsia do Lobo Temporal Mesial

Suporte: Programa de Fomento Tecnolgico - CNPq - Chamada MCT/CNPq 014/2004 Parceiros: Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Prof. Dr. Amrico Ceiki Sakamoto Laboratrio de Telemedicina do Hospital Universitrio da UFSC Prof. Dr. Luiz Felipe de Souza Nobre Laboratrio de Integrao de Softwrae e Hardware LISHA Prof. Dr. Rer.nat. Aldo von Wangenheim Abteilung fuer Neuroradiologie Universittskliniken der Gutemberg Universitt Mainz Prof. Dr. H. Stoeter/M.Sc.-inform. Paulo Dellani

1. Caracterizao do Problema Para o correto diagnstico e planejamento teraputico de diversas patologias neurolgicas essencial que se determine o traado exato e o estado funcional dos tratos neurais (fibras nervosas) que formam a substncia branca do parnquima cerebral de um indivduo. Para tanto preciso que se determine a posio, direo e sentido de uma fibra ou via nervosa funcional e se possa segui-las e determinar que regies do crebro interligam, se se encontram em seu local esperado ou esto deslocadas por algum tipo de processo lesional ou malformativo, como por exemplo um tumor. Basicamente existem dois tipos de problemas em neurologia, cujo diagnstico e planejamento teraputico poderiam ser enormemente facilitados se se dispuser de tcnicas confiveis para a determinao dos tratos neurais (tractografia) e para o corregistro desses dados com outros dados de imagem radiolgica: Determinao da localizao e do traado de determinados feixes de fibras neurais. Em muitas patologias cujo tratamento envolve a remoo cirrgica de tecido cerebral, de extrema importncia poder-se determinar a priori se o processo patolgico, como p.ex. um tumor, infiltrou um determinado feixe de fibras nervosas que passa por aquele lugar ou se o processo de formao dessa patologia apenas deslocou esse feixe para o lado. No primeiro caso, uma cirurgia de extirpao do tumor ir interromper tambm esse feixe neural e provocar uma srie adicional de seqelas neurolgicas, alm daquelas j causadas pelo tumor em si, levando a uma piora do estado geral do paciente. No segundo caso haveria razoveis chances de preservao da integridade da via neural em questo. Poder determinar com preciso e por mtodos no invasivos quais tratos neurais sero afetados por uma cirurgia para decidir-se a extenso e os riscos envolvidos de extrema importncia na prtica mdica [Dellani et.al. 2004]. Quantificao e diagnstico precoce de doenas neurodegenerativas. No acompanhamento de pacientes suspeitos de doenas neurodegenerativas como a Doena de Alzheimer de extrema importncia poder-se avaliar tanto o estado de degenerao do crtex cerebral (substncia cinzenta) quanto o nvel de degenerao dos tratos neurais interligando essas regies (substncia branca). Atualmente diagnostica-se com sucesso doenas neurodegenerativas atravs do MCI (Mean Cognitive Impairment), sabendo-se que cerca de 50% dos pacientes com MCI anormal evoluem para D. de Alzheimer nos 4 anos seguintes. Poder identificar se um paciente apresentando sintomas de deficincia cognitiva vai de fato desenvolver uma doena neurodegenerativa e iniciar o mais cedo possvel o

tratamento ir elevar em muito as chances de se poder prover ao paciente um perodo mais longo de boa qualidade de vida [Greverus 2003]. Para que se possa abordar estes problemas diagnsticos de forma objetiva, sistemtica e de maneira a produzir resultados aplicveis a mdio prazo em Sade Pblica no Brasil, necessrio que se trabalhe em vrias linhas: 1. Introduzir e popularizar no Brasil as tecnologias de realizao de exames de ressonncia magntica capazes de obter dados utilizveis para determinao de tratos neurais; 2. Desenvolver uma tecnologia de software capaz de processar estes dados e fornecer informaes teis para o diagnstico e o planejamento teraputico; 3. Validar essas tecnologias em ambiente clnico e atravs da observao prospectiva de grupos de pacientes apresentando um conjunto escolhido de patologias-alvo. No caso deste projeto escolhemos a epilepsia de lobo temporal mesial associada esclerose hipocampal (ELTM-EH).

A Epilepsia de lobo temporal mesial associada esclerose hipocampal (ELTM-EH) Epilepsia um problema de sade cuja prevalncia de 5 a 10 casos para cada 1000 habitantes nos pases desenvolvidos, sendo superior nos pases em desenvolvimento [Hauser 1998]. Aproximadamente vinte porcento dos pacientes com epilepsia so intratveis com remdios, e a ELTM-EH a forma de epilepsia mais freqentemente tratada cirurgicamente [Engel 1996]. A lobectomia anterior e mesial um procedimento seguro e efetivo no tratamento de ELTM-EH [Engel 1996]. As modernas tcnicas de ressonncia magntica de encfalo (RNM) tm contribudo de forma bastante significativa para o tratamento cirrgico da ELTM-EH [Cendes F, 1997]. Entretanto, mesmo a associao da RNM com todos os demais mtodos de investigao clnica, neurofisiolgica e cognitiva (ver adiante), propicia uma chance de em torno de 80% de cura para os pacientes com ELTM-EH, e a literatura corrente prescinde de estudos que estabeleam fatores prognsticos inequvocos que possam identificar esta populao de pacientes com resposta insatisfatria [McIntosh e cols., 2001]. Mais recentemente, fatores genticos tm se mostrado implicados na resposta cirrgica de pacientes com ELTM-EH [Walz e cols. 2003]. Este projeto tem como objetivo estabelecer o valor preditivo dos dados de DT-MRI (Diffusion Tensor Magnetic Resonance Imaging) como fatores preditivos independentes na determinao do prognstico cirrgico de pacientes com ELTM-EH. A base para um estudo como o descrito acima a tcnica de exame de ressonncia magntica por tensores de difuso, que ser brevemente discutida abaixo. Ressonncia Magntica de Tensores de Difuso DT-MRI (Diffusion Tensor Magnetic Resonance Imaging), DTI simplificadamente, uma tcnica relativamente recente de gerao de imagens que trabalha com a mensurao das tendncias do movimento aleatrio das molculas de gua em um dado meio. Normalmente estas molculas se movem desordenadamente em altas velocidades em todas as direes, colidindo umas com as outras assim como com as demais molculas do meio. Tais colises fazem com que as molculas difundam e tal movimento de difuso e conhecido como Movimento Browniano. No entanto, especificamente em meios compostos por tecidos fibrosos como os msculos do esqueleto ou a substncia branca cerebral, observa-se que o movimento das molculas mais rpido acompanhando o sentido das fibras e mais lento nas demais direes. No caso das fibras neurais, este efeito intensificado pelos potenciais eltricos gerados pelas bombas de Na/K que se encontram a intervalos regulares ao longo da bainha de mielina (imaterial isolante eltrico) do axnio de um neurnio. Quando a difuso est mais concentrada em uma determinada direo, diz-se que a difuso anisotrpica. Porm, como DTI uma srie de Ressonncia magntica, que se sabe ser uma tcnica de gerao de imagens lenta, at bem pouco tempo atrs, embora fosse possvel a gerao de tal modalidade de imagem, o resultado obtido era composto de sinal mais uma grande quantidade de rudo branco, o que mitigava o seu valor clnico. Somente atualmente, com o desenvolvimento de equipamentos de RM mais rpidos, tornou-se possvel a aplicao de tal modalidade para diagnstico mdico. As aplicaes potenciais so vrias. Como os DTIs geram imagens que indicam a direo da difuso das molculas de gua que acompanham preferencialmente fibras, tal como as fibras nervosas, tais imagens podem

auxiliar no planejamento neuro-cirrgico, no acompanhamento de doenas neuro-degenerativas tal como Alzheimer [Greverus 2003], AVC, e evoluo tumoral [Dellani et.al. 2004].

Figura 1: Aplicao de fiber tracking baseado em DTI para avaliao de invasividade tumoral. Um conjunto de tratos neurais seguido por vrios cortes de res-sonncia atravs de um tumor (em azul). Nesse caso pode-se observar que o tumor infiltrou o tecido do trato neural e sua extirpao ir interromper esse trato neural. As imagens de fiber tracking aqui mostradas foram geradas utilizando a tecnologia desenvolvida no grupo [Dellani et.al. 2004] Atualmente, institutos de pesquisa internacionais pesquisam temas como tractografia (fiber-tracking) e correlao de imagens de diferentes modalidades com os DTIs (corregistro), com o objetivo de maximizar o valor diagnstico de tal modalidade. Como citamos anteriormente, especificamente no caso da Doena de Alzheimer, que implica em degenerao do crtex cerebral, existe uma grande lacuna no processo clnico de diagnstico. A especificao de uma metodologia de correlao entre imagens de ressonncia magntica de alta resoluo (T1-MPRage) com a tractografia gerada a partir de sries DTI, trar benefcios a identificao da evoluo do estado de MCI para Alzheimer assim como fomentar o desenvolvimento precoce de tecnologia em processo de popularizao. Com a tecnologia de software desenvolvida em trabalhos prvios por nosso grupo de pesquisas [Dellani et.al. 2004] conseguimos resultados bastante promissores na localizao e traado dos mais diversos tratos neurais. Para que essa tecnologia possa ser utilizada, porm, necessrio que se continue seu desenvolvimento e se refine uma srie de trabalhos iniciados, alm de se realizar estudos clnicos de validao das hipteses diagnsticas desenvolvidas.

2. Objetivos 1. Desenvolvimento de uma metodologia para normalizao cerebral Visa a transformao de uma imagem para um espao anatmico padro [Talairach et al. 1988] tornando assim inequvoco o espao de coordenadas utilizado pelas diferentes sries, e removendo desalinhamentos causados por problemas na calibragem do equipamento de captura ou mal posicionamento do paciente durante o exame.

2. Desenvolvimento de uma metodologia para gerao de crebros mdios baseados nos volumes normalizados Com base nas imagens normalizadas, gerar mapas mdios representativos de uma populao de pacientes que possuem caractersticas etimolgicas/clnicas semelhantes. Tal metodologia deve prever a gerao de mapas estatsticos assim como de mapas anatmicos. 3. Desenvolvimento de uma metodologia para anlise do grau de atrofia regional e global do crtex cerebral Utilizando morfologia baseada em voxels, desenvolver tcnicas para anlise de atrofia do crtex baseado nos crebros mdios previamente gerados. 4. Validao das metodologias - a ser executada pelos parceiros mdicos, hospitais e clnicas mdicas envolvidas. 5. Correlao dos volumes normalizados com srie de DTI para anlise de degenerao dos tratos neurais. 6. Validao das metodologias propostas em pacientes do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (SP) 7. Desenvolvimento de um caso de aplicao das metodologias propostas para deteco precoce da evoluo de MCI para o mal de Alzheimer. Software que visa validar o valor clnico das tecnologias desenvolvidas no escopo deste projeto. 8. Apresentar os resultados obtidos em Congressos e revistas condizentes com as reas de aplicao do projeto em questo (Neurocincias, informtica medica e neuroradiologia) 9. Determinar se existe associao entre modificaes na tractografia do cngulo, giro parahipocampal, radiatio ptica e fascculo longitudinal inferior e a variveis clnicas, demogrficas, neurfisiolgicas, histopatolgicas de pacientes com ELTM-EH refratrios. 10. Determinar o valor preditivo independente das modificaes na tractografia do cngulo, giro parahipocampal, radiatio ptica e fascculo longitudinal inferior sobre a resposta cirrgica de pacientes com ELTM-EH.

Metas 1) Aumentar gradualmente o nmero de indivduos da populao dos templates, assim como restringir as caractersticas populacionais, de modo a validar a metodologia de gerao de crebros mdios. 2) Gerao de um framework para desenvolvimento de aplicaes mdicas que utilizem tecnologias de normalizao cerebral, imagens por tensores de difuso e tractografia, 3) Lanar bases para futuro desenvolvimento de produto relacionado a tractografia e planejamento neurocirrgico pr operatrio. Em resumo, com este trabalho deseja-se executar pesquisa e desenvolvimento de metodologias e softwares para anlise e mensurao de degenerao cerebral, com vistas de lanar bases para futuro desenvolvimento de produto para as reas afins assim como fomentar a pesquisa de ponta na rea de neurocincias. Como subproduto do projeto, validar-se- a relevncia da tractografia baseada em DTIs na anlise de perda cognitiva proveniente de males degenerativos do crtex cerebral. 3. Metodologia e estratgia de ao Histrico A experincia do nosso grupo de pesquisas na rea do desenvolvimento de projetos de pesquisa em software de imagens mdico-hospitalar originou-se no contexto de um projeto de pesquisa internacional, o Projeto Cyclops [Wangenheim et.al. 1997], desenvolvido por um consrcio internacional que coordenado pelo LISHA na

Universidade Federal de Santa Catarina (Brasil) e pelo Lab. de Sist. Baseados em Conhecimento da Universidade de Kaiserslautern (Alemanha), contando ainda com vrios parceiros acadmicos, industriais e mdicos do Brasil e da Alemanha. O Projeto Cyclops existe como projeto-chapu desde 1997 e desenvolve tecnologias de software para os mais variados domnios de aplicao de Sistemas de Informao Hospitalar, principalmente nas reas de suporte automatizado para diagnstico por imagem, telemedicina, pronturio eletrnico, sistemas de arquivamento e comunicao de sinais e imagens mdicas e planejamento cirrgico. Hoje, o grupo de pesquisas dividido em vrios projetos temticos, onde cada projeto conta com uma equipe de desenvolvimento e fonte de financiamento especfica. Essa equipe multidisciplinar e muitas vezes se encontra distribuda internacionalmente. Esse desenvolvimento do grupo se deu de forma gradual, ao longo dos anos, e foi conscientemente realizado em torno de um ncleo de software e cultura mdica nico, em que os membros cooperam atravs dos projetos. Isso permite que toda nova tecnologia desenvolvida usufrua um pool crescente de ferramentas de software padronizadas prprias e know-how mdico resultante de aplicaes-piloto realizadas em projetos anteriores. Essa filosofia de criar uma cultura integrada e um pool de ferramentas, a partir do qual novos projetos podem ser desenvolvidos de forma rpida e consistente, facilita enormemente o desenvolvimento desses projetos atravs da utilizao dessa infra-estrutura de conhecimento, ferramentas e cdigo j desenvolvido. O projeto conta com uma equipe de cerca de 30 pesquisadores, bolsistas e colaboradores distribudos nas diversas instituies participantes.

Trabalhos Prvios Nesse contexto, em trabalhos prvios relevantes ao presente projeto, foram desenvolvidos, por um lado, pela equipe de Fsica Mdica do Hospital Universitrio da Universidade Johannes Gutemberg de Mainz, Alemanha, parceira do Projeto Cyclops, uma seqncia de aquisio de dados de ressonncia magntica para gerao de imagens por tensores de difuso (DTI) que inovadora por gerar imagens de tensores em 6 direes e uma imagem T2 de controle por corte. Os protocolos DTI geralmente praticados so voltados gerao de imagens de tensores em 3 direes. Este protocolo de aquisio de exames DTI desenvolvido em Mainz permite uma srie de novos procedimentos de anlise dos exames, principalmente na rea da tractografia. Por outro lado, a equipe de desenvolvimento de software do Projeto Cyclops criou uma tecnologia de software para tractografia que utiliza essas seqncias de 6 direes e que apresentou resultados extremamente promissores [Dellani et.al. 2004]. Esta tecnologia de software encontra-se disposio do grupo de pesquisas para a execuo deste projeto.

Figuras 2 e 3: Visualizaes de tractografia geradas com o software descrito em [Dellani et.al. 2004].

Graas cooperao no mbito do Projeto Cyclops, foi possvel disponibilizar essa seqncia de aquisio de dados de ressonncia magntica para gerao de imagens por tensores de difuso de 6 direes para a Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, que possui um equipamento de ressonncia magntica compatvel com o utilizado em Mainz e pde aproveitar os resultados diretamente, passando a estar tambm capacitada a realizar este tipo inovador de exame radiolgico. Dessa forma, a colaborao prvia ao presente projeto j permitiu uma importante ao de transferncia de tecnologia entre parceiros cientficos. Alm disso, um dos pesquisadores do Projeto, Alexandre Bastos, possui larga experincia em DTI, adquirida em Edmonton, Canad.

Filosofia de Seguimento dos Trabalhos de Pesquisa utilizando DTI Uma vez atingido o estgio atual de aquisio e desenvolvimento de tecnologias, realizado em cooperao Brasil-Alemanha, definiu-se novas metas de pesquisa, que sero seguidas de forma independente por ambos os lados do grupo internacional. O grupo de pesquisas situado na Alemanha utilizar os conhecimentos adquiridos at o momento para aprofundar-se no registro de dados eletrofisiolgicos com imagens de Ressonncia Magntica funcional, assim como continuar o aprimoramento das tcnicas previamente desenvolvidas de tractografia e correlacionamento de mapas topogrficos baseados em Cintilografia com exames PERT para anlise funcional do crtex Parasilviano. O nosso grupo brasileiro de pesquisas, far uso e desenvolvimento posterior dessas tecnologias descritas acima, para realizar pesquisas e desenvolvimento de tecnologias de software nas reas de a) anlise da severidade da atrofia cortical cerebral e b) anlise de dados de tratos neurais para planejamento operatrio em pacientes com patologias cerebrais com indicao de cirurgia.

Forma de Interao Entre as Instituies A parte do projeto relativa a desenvolvimento de novas tecnologias, o que refere-se a gerao de mapas mdios de uma populao, mensurao dos graus de atrofia regional e global, correlao entre tipos de exames, e gerao do framework ser executada pela equipe de desenvolvimento e pesquisa do laboratrio de telemedicina do Hospital Universitrio da UFSC e pela equipe do Laboratrio de integrao Software & Hardware, do CTCINE da UFSC. O HC-Ribeiro Preto, fornecer os exames gerados pela seqncia DTI previamente descrita. Tambm caber ao HC-Ribeiro Preto a validao da tecnologia produzida no escopo deste projeto. As Clnicas Imagem e DMI estaro se beneficiando tambm porque a tcnica de exames DTI uma tecnologia praticamente desconhecida no Brasil e a sua participao neste projeto estar possibilitando a elas terem contato com esta tcnica de exames que com certeza ter cada vez mais aplicaes clnicas no futuro prximo.

Populao Componente dos Templates A populao de estudo inicial j se encontra disponvel e foi fornecida pelo hospital universitrio da universidade Johanner Gutenberg, Alemanha. composta por 20 pacientes, homens(11), mulheres(9) com idade variando entre 51 e 77 anos, acometidos de MCI nvel 1 e cada um dos exemplares representado por 1 srie T1 de alta resoluo (MPRage) e uma srie de imagens por tensores de difuso. Durante a etapa de validao, pretende-se ampliar a populao de anlise o quanto for possvel.

Protocolos para Aquisio de Imagens

As imagens iniciais foram obtidas por um Scanner de Ressonncia Magntica, modelo Sonata-Siemens aplicando-se dois tipos de seqncias diferentes: a) MPR. Siemens Magneton Sonata 1.5 Tesla TR=9.7s, TE=4s campo de observao 22cm, tamanh efetivo do voxel=1x1x1mm em matrizes de 256x256 pixels, 180 imagens sagitais. b) DTI. Magnetom Sonata (1.5 Tesla, gradientes 40 mT/m) PAT com bobina-iPAT e seqncias baseadas em GRAPRA (fator de acelerao 2) camadas axiais paralelas ao nvel de AC PC. tensores com diferentes b-values (0, 500, 1000, 2500, s/mm) para o calculo dos tensores de difuso, 6 aquisies para as quais so geradas imagens nas seis direes. 20 camadas com 128-ger matriz no colinear. Aps a determinao dos b-values timos sero produzidos scans DTI com b-values optimais.

Pacientes e Mtodos A metodologia a ser empregada na rotina de avaliao dos pacientes j foi previamente descrita pelo grupo [Velasco e cols. 2002 e Walz e cols. 2003]. Pacientes: Sero includos no estudo 100 pacientes com ELTM-EH consecutivos tratados cirurgicamente no Centro de Cirurgia de Epilepsia, do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. Critrios de incluso: [Engel 1996, Walz e cols. 2003, Velasco e cols. 2002] 1) semiologia das crises consistente com ELTM; 2) paroxismos epileptiformes interictais localizados na regio temporal anterior e mesia; 3) nenhuma outra leso exceto atrofia, e aumento de sinal da formao hipocampal visvel na RNM; 4) Exame histopatolgico compatvel com ELTM-EH; 5) Investigao pr-cirrgica compatvel com incio unilateral das crises; 6) Ausncia de dual pathology que pudesse ser identificada atravs dos mtodos (clnicos, eletrofisiolgicos e neuroimagem); 7) Seguimento ps-operatrio mnimo de 6 meses. Os critrios de excluso so: [Engel 1996, Walz e cols. 2003, Velasco e cols. 2002]: 1) Anormalidades focais ao exame neurolgico; 2) Paroxismos epileptiformes generalizados ou extra-temporais; 3) Retardo cognitivo ao exame neuropsicolgico.

Parmetros clnicos e avaliao prcirrgica dos pacientes: As caractersticas clnicas e demogrficas incluem: sexo, idade no momento da cirurgia, idade de incio da epilepsia (crises recorrentes), durao da doena at o momento da cirurgia, histria de insulto precipitante inicial (IPI) na infncia, freqncia mensal das crises e lado operado. A avaliao pr-cirrgica ser feita por uma equipe multidisciplinar especialmente habilitada para este fim, pertencente ao CIREP (Centro de Cirurgia de Epilepsia, HC de Ribeiro Preto), hoje reconhecido com centro de referncia nacional pelo Ministrio da Sade. A avaliao pr-cirrgica inclui: histria clnica detalhada, exame neurolgico, anlise ido eletroencefalograma interictal e ictal, neuroimagem estrutural (RNM) e funcional (SPECT), avaliao psiquitrica, neuropsicolgica e social. Quando necessrio, ser empregado o teste do amobarbital sdico. A neuroimagem estrutural (RNM) de rotina (1.5T) inclui protocolos especiais para epilepsia (T1, T2 e FLAIR). A anlise visual feita por neurorradiologista experiente na rea de epilepsia, e a ELTM-EH ser classificada

em: 1) unilateral, quando existir atrofia hipocampal (em T1) e/ou aumento de sinal em T2 apenas em um dos lados; 2) bilateral, quando as alteraes ocorrerem em ambos os lados. Todos os pacientes realizaro um estudo de DTI para quantificar modificaes na tractografia do cngulo, giro parahipocampal, radiatio ptica e fascculo longitudinal inferior (ver figura 2 a,b e c). Em todos os casos a zona epileptognica ser inferida atravs da combinao dos dados clnicos, , neuroimagem, e eletrofisiologia. Caso necessrio, sero empregadas avaliaes eletrofisiolgicas semi-invasivas (eletrodos de forame oval) ou invasivas (eletrodos profundos). Consentimento informado aprovado pelo Comit de tica da instituio ser obtido para todos os pacientes includos no estudo.

Procedimento Cirrgico e Seguimento Ps-operatrio: A abordagem cirrgica ser similar em todos os pacientes. O neurocirurgio experiente em cirurgia de epilepsia ir ressecar no mximo 4 cm da regio anterior e lateral do polo temporal. A resseco mesial inclui a amgdala e 1 a 3 cm do hipocampo (na maioria das vezes 3 cm).Aps a cirurgia os pacientes seguiro em tratamento com a mesma droga anti-epilptica que vinham recebendo antes da cirurgia e as doses ajustadas de modo a reduzir os efeitos colaterais e mantidas nos nveis sricos necessrios. Os pacientes so instrudos a manter o tratamento por no mnimo 3 anos, mesmo que estejam sem crises. A resposta cirrgica definida com base no resultado obtido no seguimento ambulatorial aps a cirurgia. Os pacientes podem ser classificados como livres de crises, caso no apresentem nenhum evento (Classificao Ia de Engel) ou apenas auras (Engel Ib). Pacientes que apresentem crises relacionadas retirada do remdio mas que permanecem sem crises com a instituio do mesmo por no mnimo 6 meses (Engel Id) sero considerados livres de cirses. Uma RNM ser realizada entre 6 e 12 meses aps a cirurgia. A resseco ser considerada: 1) satisfatria, se incluir a cabea e cauda do hipocampo; 2) no satisfatria, se menos da metade do hipocampo for ressecado. Nesta fase tambm ser realizado um RNM com protocolo de DTI.

Anlise estatstica: Para as anlises de variveis contnuas com distribuio normal utilizamos os testes t de Student ou Anlises de varincia Univariada (ANOVA). Variveis contnuas com distribuio no-normal sero analisadas atravs dos testes Mann-Whitney (U) ou Kruskal-Wallis. A normalidade das amostras foi testada atravs do teste de Kolmogorov-Smirnov. Variveis categricas foram analisadas atravs do teste exato de Fisher (F) ou teste do Qui-quadrado (X2). A anlise estatstica foi realizada com auxlio do programa SPSS 10.0 (Chicago, IL). Caso necessrio os nveis de significncia de p podem ser mais rigorosos, de acordo com o nmero de comparaes realizadas na anlise inicial (correo de Bonferroni). Ser analizada a associao entre os dados de DTI e as variveis clnicas, demogrficas, neurofisiolgicas, neurospcolgicas e psiquitricas. Por fim, ser analisada a associao entre as variveis categricas e o resultado cirrgico. Variveis quantitativas, incluindo os observados nos estudos de DTI sero categorizadas para permitir a realizao da anlise estatstica final. O mtodo de Kaplan-Meier ser utilizado para estabelecer a probabilidade cumulativa de event-free survival. Diferenas entre os grupos de cada uma das variveis sero determinado pelo Log-rank test. O modelo de Cox proportional hazards ser aplicado para fatores de risco independentes para os pacientes permanecerem sem crise aps a cirurgia. Variveis que tenham mostrado uma associao com as crises aps a cirurgia para um p ? 0.25 (pelo log-rank test) sero includas no modelo final de regresso de cox.