INTRODUCCIN La Neurociruga es la Ciencia que se ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las enfermedades del Sistema Nervioso que

requieren procederes quirrgicos para su teraputica o para su mejor conocimiento. Representa pues una convergencia entre la Neuro loga Clnica por una parte y la Patologa Quirrgica por otra. La primera le proporciona los saberes necesarios para la interpretacin correcta de la sintomatologa y semiologa del paciente y la segunda le suministra los conocimientos y la tcnica precisos para la intervencin directa y manual sobre el sistema nervioso de dicho paciente. Presenta pues una faceta neurolgica o terico-clnica y otra quirrgica o prctico-teraputica que le confieren su naturaleza jnica mdico-quirrgica. Debido a esta estructura dual de la Neurociruga moderna, no resulta difcil comprender que fuese necesario el desarrollo de la Neurologa Clnica por un lado y de la Patologa Quirrgica por otro para su propia existencia como especialidad cientfica, eficaz, y en tantas ocasiones brillante. Este desarrollo tuvo lugar, principalmente, a finales del siglo pasado y comienzos del presente. Por ello, aunque la Neurociruga es la especialidad ms antigua de toda la Ciencia Mdico-Quirrgica, es tambin una de las ms modernas, ya que su desarrollo sobre bases cientfico-experimentales es relativamente reciente. LA NEUROCIRUGA PREHISTRICA NEOLTICO Decimos que la Neurociruga es la especialidad ms antigua de todas las de las Ciencias Mdicas, ya que parece innegable que la primera intervencin quirrgica que realiz el hombre fue la trepanacin craneal. Aunque algn esqueleto encontrado en Irak en la poca del hombre de Neanderthal tendra algn indicio sobre una posible amputacin en un miembro, este hecho es muy controvertido y est lejos de poder asegurarse. S se puede asegurar, en cambio, que el hombre del Neoltico, es decir, aquel que habit en Europa y en Amrica entre los aos 5.000 a 2.000 a J. C, practic numerosas trepanaciones, como lo prueban los mltiples crneos que presentan seales indudables de esta intervencin (Foto 1). En 1873, Prunieres y Broca, iniciaron el estudio de los crneos trepanados y lo pusieron en relacin con pequeas piezas seas circulares que llamaron "rondelles" y que parecan ser discos seos que haban sido extrados del crneo mediante trepanaciones y que probablemente se guardaban o se colgaban del cuello como amuletos. Es muy posible que algunas de estas trepanaciones con el fin de extraer discos de la calota craneal fueran realizadas en los cadveres, sin embargo es indudable que tambin muchas de estas intervenciones fueron realizadas en el vivo, como lo prueban los signos de crecimiento y regeneracin sea observados en el borde del crneo y confirmados mediante estudios radiogrficos de estos crneos prehistricos. Es tambin posible que algunos de estos crneos no hubieran sufrido autnticas trepanaciones sino que se tratase de fracturas que posteriormente iban evolucionando, lo que hoy conocemos con el nombre de fracturas evolutivas, sndrome frecuente en nios. Es, sin embargo, indudable tambin, que numerosas trepanaciones fueron practicadas por el hombre neoltico en sujetos vivientes. Los motivos probablemente hayan sido varios. En primer lugar, causas de tipo mgico, como la obtencin de los mencionados amuletos o "rondelles", o bien es probable que estas intervenciones se realizasen en sujetos enfermos con el fin de que los malos espritus pudieran salir de la cabeza del

paciente. Algunas tribus primitivas actuales realizan esas intervenciones con estos fines mencionados. Tambin dentro de este pensamiento mgico puede incluirse otra probable causa como es la iniciacin mstica de los jvenes de las tribus, lo que estara apoyado por el hecho de que la mayora de estas trepanaciones eran practicadas en jvenes y adolescentes. Tendra as un significado semejante al de la circuncisin o al de la intervencin de Mika. No puede descartarse tampoco en algunos casos un motivo punitivo, como castigo de matiz religioso o mstico. Otro motivo podra ser el puramente teraputico. En la etapa Neoltica comienzan a producirse lesiones por hachas, armas arrojadizas o piedras lanzadas por hondas, agentes vulnerantes todos ellos que pueden lesionar la cabeza, y especialmente las zonas fronto-parietales que son las preferidas para las trepanaciones. Tambin abona esta hiptesis el haberse encontrado algunos crneos que presentaban indicios de trepanacin junto con indicios de fracturas o hundimientos muy prximos. Por otra parte existen numerosos pueblos en frica e Indonesia que practican la trepanacin de un modo muy semejante a como probablemente la practicasen los hombres del Neoltico y que la realizan con el fin de quitar esquirlas seas en hundimientos o fracturas. No puede pues descartarse completamente, como han hecho recientemente algunos autores, la posibilidad de que algunas trepanaciones en ciertas tribus tuvieran un matiz claramente teraputico, quiz no tanto para curar epilepsias u otras enfermedades como para tratar de aliviar los traumatismos, hundimientos, fracturas, etc., especialmente si eran abiertos. Parece razonable pensar que en esta ciruga prehistrica, como en la actual, no existieran motivos nicos, sino que el pensamiento mgico, el empirismo, el racionalismo y el sentimiento innato en muchos hombres de tratar de ayudar al herido, hayan influido y se hayan combinado entre s con la resultante de esta actuacin teraputica, antiqusima, que constituye la trepanacin. Desde el punto de vista tcnico estas trepanaciones eran realizadas de muy diversa manera. En trminos generales, y como queda dicho, eran ms frecuentes en jvenes y en la regin parietal, despus la frontal y ms raramente en la occipital. Parece probable que, al menos en algunas tribus, conocieran los desastrosos efectos de la trepanacin y apertura de la dura en la lnea media y regiones del seno lateral, ya que con frecuencia eran evitadas. Del estudio de los crneos trepanados, puede concluirse que, en trminos generales, las tcnicas ms utilizadas eran bien el raspado o cepillado progresivo, o bien la incisin por medio de un buril o algn otro instrumento afilado o puntiagudo. En algunos casos la intervencin no se encuentra acabada, probablemente por la muerte del paciente, mortalidad que se ha cifrado entre un 40 y un 80%. La prctica de varios orificios expuestos de forma ms o menos circular o polidrica, unindolos despus mediante el raspado, ha sido tambin comprobada. El instrumental probablemente estuviera compuesto de cuchillos de piedra pulimentada, agua abundante, hierbas para limpiar la sangre y tal vez se ayudasen tambin con las uas. Algunos exploradores que han investigado estas tcnicas quirrgicas entre los aborgenes de algunas islas de Indonesia o en tribus antiguas de frica, han referido cmo practican las trepanaciones. En Nueva Britania lavan la herida con leche de coco, lavado que realizan durante toda la intervencin; mantienen el campo operatorio relativamente limpio soplando con fuerza mediante caas de bamb, extraen las esquirlas y raspan las partes adyacentes del hueso. Terminada la intervencin aplican vendajes y ungentos. Si se produce una infeccin y la herida supura, repiten de nuevo la intervencin. En algunas otras tribus utilizan trozos de conchas, lminas de obsidiana o dientes de tiburn. Otros utilizan los propios cabellos del paciente, trenzados, para tirar de los bordes de la herida y separar as el cuero cabelludo, que despus es cosido mediante agujas hechas con huesos muy finos, largos y resistentes, de aves u otros

animales. En varias tribus de Melanesia la intervencin se practica slo con fines teraputicos, y en algunas de ellas tiene delimitados y ordenados los tiempos de la operacin. Otra intervencin realizada tambin en esta poca neoltica sobre el crneo es la llamada "T sincipital", realizada casi exclusivamente en crneos femeninos. Consista esta intervencin en una incisin que comenzaba en regin frontal, se diriga hacia atrs por la lnea media bifurcndose en la regin parietal hacia ambos lados. La incisin no sola llegar hasta la duramadre. Esta intervencin fue realizada fundamentalmente en Francia. Tambin entre la antigua poblacin de las Islas Canarias (guanches) se practicaban algunas intervenciones craneales consistentes en simples escarificaciones de la tabla externa y diploe. El significado de estas prcticas permanece por el momento oscuro. Crneos trepanados han aparecido en Hungra, Alemania, Checoslovaquia, Japn, Francia, Crimea y algunos otros pases. En Espaa se han encontrado en Asturias y en Levante. Con el advenimiento de la Edad de los Metales y la consiguiente utilizacin de la espada, que hiere en trax y abdomen antes que en la cabeza, la prctica de la trepanacin decay. Esto puede tambin considerarse como argumento en favor de que al menos ciertas trepanaciones fueron realizadas probablemente con fines teraputicos y no solamente mgicos. Inicio AMRICA PRECOLOMBINA Entre las civilizaciones de la Amrica precolombina, algunas tribus practicaban tambin intervenciones sobre el crneo. Tales fueron las de los nutkas, que ocupaban la regin del suroeste del actual Canad, prxima a Vancouver, parece ser que con fines casi exclusivamente mgicos. Mayor desarrollo mostraron los incas del Per, quines practicaban trepanaciones ya 3.000 aos a. J. C. y que si bien tuvieron en principio un carcter religioso, posteriormente adquirieron un matiz teraputico. La frecuencia con que se utilizaban ciertas armas como las mazas y macanas, que golpean preferentemente en la cabeza, explican que al igual que ocurra en algunos crneos europeos, las trepanaciones se realizasen fundamentalmente en reas frontales y parietales (Foto 2), existiendo alguna evidencia de que ciertas trepanaciones se haban realizado sobre hundimientos craneales, hipertensin intracraneal o infecciones del cerebro. Sin embargo, la extraordinaria frecuencia con que esta intervencin se practicaba entre los incas, que alcanza hasta el 2% de los crneos encontrados en algunas excavaciones, indica que la mayor parte de estos procederes quirrgicos se realizaban con unos fines mgicoreligiosos. Desde el punto de vista tcnico se utilizaban cuchillos fabricados de aleaciones de oro, plata y sobre todo cobre, cinceles, sierras de slex, obsidiana y pedernal y agujas en ocasiones metlicas (Foto 3). Segn refiere Francisco Guerra, Cayo, Quevedo y Aragn, ejecutaron una trepanacin enteramente con instrumentos incas precolombinos, utilizando los mtodos de hemostasia y las ligaduras tpicas de los incas. Realizaron la trepanacin en menos de una hora con una sierra de obsidiana y cinceles de aleaciones metlicas. Muy interesante es el hecho de que estas civilizaciones precolombinas solan beber chicha, licor que les produca inconsciencia, lo que indudablemente representaba grandes ventajas tanto para el cirujano como para el enfermo. Menos desarrollo alcanz la ciruga craneal entre los aztecas lo que se ha achacado a una falta de base patolgica de control de hemorragia y de infeccin. Sin embargo una explicacin, quizs ms satisfactoria, puede deducirse de la descripcin que da Torquemada de las honras fnebres que se celebraron a la muerte del cacique de

Michuacn, en las que, sobre la propia tumba del difunto, fueron sacrificados algunos de los mdicos que no haban sido capaces de curar la enfermedad de dicho cacique. No parece pues aventurado el pensar que el buen sentido de los cirujanos aztecas les moviese a no intentar intervenciones tan arriesgadas como la trepanacin craneal, que pudieran terminar letalmente no slo para el paciente. LA NEUROCIRUGA EN LA EDAD ANTIGUA En Oriente Medio y en Asia la trepanacin apenas fue practicada y no existen indicios claros de que se hayan realizado este tipo de intervenciones. En los pueblos mesopotmicos, segn testimonios extrados del cdigo de Hammurabi (aproximadamente siglo XX antes de nuestra era), se describen algunas operaciones, pero ninguna dentro del campo neuroquirrgico (Foto 4). En uno de los prrafos del cdigo de Hamourabi puede leerse: si un mdico trata a un hombre libre de una herida grave con un cuchillo de bronce y el hombre muere, se le cortarn las manos". Parece probable que los cirujanos sumerios y caldeos realizasen deducciones semejantes a las de los aztecas y evitasen cuidadosamente las arriesgadas intervenciones neuroquirrgicas, con el fin de poder seguir practicando operaciones ms sencillas. En la India antigua existen algunas descripciones de intervenciones intracraneales, pero resultan absolutamente increbles y deben de ser tomadas como relatos novelescos o milagrosos antes que como descripciones operatorias. No hay pues evidencia de que se realizasen trepanaciones en India como tampoco la hay de que tales intervenciones tuviesen lugar en China, Corea o Japn, en la poca que nos ocupa. EGIPTO Mucha mayor importancia adquiri la Neurociruga durante los 40 siglos de desarrollo de la gran civilizacin egipcia. A travs de los papiros de Ebers (Foto 5 y Foto 6), Edwin Smith (Foto 7) y de Hearst (Foto 8), todos ellos fechados aproximadamente hacia el ao 1550 a. J. C, sabemos que los egipcios posean grandes conocimientos anatmicos quiz en gran parte debidos a que, gracias a la prctica del embalsamamiento, realizaban investigaciones post-mortem, que en cierto sentido pueden considerarse como autnticas disecciones. Esta prctica del embalsamamiento probablemente les permita tambin observar ms profundamente las heridas o lesiones que ya haban sido tratadas en el vivo. Por otra parte, en el antiguo Egipto los mataderos donde los animales se sacrificaban estaban vigilados por mdicos, lo que quiz pudiera contribuir tambin a aumentar sus conocimientos anatmicos. Es bien sabido que el cerebro se sacaba de los cadveres a travs de la nariz, valindose de un hierro curvo en forma de garfio que era introducido a travs del etmoides hasta la cavidad craneal. El cerebro se maceraba y despus se extraa. Anteriormente a este proceder se practic tambin en algn caso la extraccin del cerebro por el foramen magno. Ms raramente se practicaba un orificio artificial en la base del crneo que llamaban foramen laceratum. Ms tarde introducan resina fundida dentro de la cavidad craneal. En lo que respecta a la Anatoma, conocan naturalmente el cerebro, las meninges y el lquido cefalorraqudeo. Respecto a los traumatismos crneo-enceflicos, saban que algunos traumatismos se acompaaban de estrabismo, hemiplejia y otorragia. Relacionaban la sordera con las fracturas del hueso temporal y describieron la risa sardnica en los traumatismos craneales infectados. Respecto a los traumatismos raqui-medulares, conocan la impactacin de las vrtebras, y la tetraplejia que acompaa a los traumas cervicales, con sus consecuencias de incontinencia de esfnteres y priapismo.

Respecto al pronstico, eran cautos y son conocidas las formas en que lo expresaban: Una dolencia que yo tratar; para los casos ms benignos. Una dolencia que debo combatir; en los casos dudosos. Una dolencia que no debo tratar; para los casos que pensaban que no iban a beneficiarse del tratamiento, por su extrema gravedad. Conocan el mal pronstico de los traumatismos cerebrales en los que observaban que el cerebro no lata. En relacin con el tratamiento, apenas realizaron intervenciones quirrgicas ya que, hasta el momento, slo se tienen noticias de tres crneos que hayan sido trepanados, lo que dentro de la gran proporcin de traumatismos craneales que se producan en Egipto como consecuencia de las guerras, la caza y probablemente tambin de los accidentes del trabajo de la construccin de las pirmides, resulta una cifra extraordinariamente escasa. En algunos casos, sin embargo, realizaban la extirpacin de las esquirlas, aunque ms utilizados eran los tratamientos conservadores. Los hundimientos del crneo eran tratados con huevos de avestruz mezclados con grasa aplicados a la herida y posteriormente se aplicaba un vendaje al tiempo que se pronunciaba un sortilegio. Las cefaleas se trataban con semillas de pino, hgados de aves, huesos de pescado, incienso y otras drogas. La jaqueca, que era separada de la cefalea, era tratada mediante el roce de la cabeza con un pescado, por espacio de varios das. Parece ser que conocan el Parkinson y era tratado tambin con pescado, cerveza y sanda. En el papiro de Berln se aconseja la utilizacin de la orina como remedio para la epilepsia. Las heridas del cuero cabelludo, en trminos generales, eran tratadas mediante sutura, emplasto y vendajes. Parece indudable que los egipcios localizaban en el cerebro las funciones mentales y psquicas y resulta probable que relacionasen la dilatacin de la pupila con la hipertensin intracraneal. Inicio GRECIA Gran desarrollo tuvieron todas las Ciencias Mdicas entre los griegos, ya que la civilizacin Helnica constituy un lugar de convergencia de las otras grandes civilizaciones mediterrneas. Los saberes mdicos griegos, paralelamente a su civilizacin, tuvieron su apogeo entre el siglo V y III a. J. C, momento de esplendor de la Medicina y de la Ciruga griegas. Un gran mrito en este desarrollo le corresponde al gran mdico Hipcrates nacido en el ao 460 a. J. C. en la isla de Cos (Foto 8). Una gran parte de los escritos de Hipcrates, de sus discpulos y probablemente de otros mdicos de la poca, se recogen en el llamado Corpus Hippocraticum (Foto 9), que constituye una recopilacin de 72 libros, de los que seis tratados estn dedicados a la Ciruga, y uno de ellos a las heridas en la cabeza. El gran mrito de Hipcrates y de su escuela consiste en hacer, ensear y propugnar una medicina cientfica, basada en la observacin y el razonamiento, de la que eliminan las causas mgicas y religiosas. Muy demostrativo es el juicio que hace del mal sagrado, es decir de la epilepsia. Refirindose a esta enfermedad indica Hipcrates, que a pesar de su nombre la enfermedad no tiene causas sagradas sino que son las lesiones del cerebro las responsables de la sintomatologa epilptica, como lo prueban las lesiones que se encuentran en los cerebros de las cabras epilpticas. Puede afirmarse por tanto que Hipcrates sac a la Medicina y a la Ciruga de las garras de la supersticin y de la magia y la entreg al vuelo de la observacin, la razn, el mtodo y el buen sentido. La escuela Hipocrtica conceda gran valor a la fuerza curadora de la naturaleza (Vis medicatrix naturae) y su espritu humanstico queda patente en el primum non nocere", que impregn toda su

actuacin teraputica. Trataban las heridas con remedios simples como agua con vinagre, vino, aceite y miel. Eran partidarios de las heridas secas, limpias y trataban de aproximar sus bordes por todos los medios posibles. Recomiendan tener el instrumental siempre limpio y ordenado para poder utilizarlo en las urgencias y aconsejaban realizar todas las intervenciones con gran meticulosidad, limpieza y cuidado. Realizaron trepanaciones, especialmente en los traumatismos de crneo, epilepsia, ceguera y alguna cefalea. Refrigeraban el trpano con agua fra para evitar el calentamiento por friccin del mismo con el hueso. Tambin procuraban no herir la duramadre durante la trepanacin. Desde el punto de vista anatmico los griegos distinguan en la cabeza, la frente o metopion, la regin temporal o crotafos, la sincipital o bregma y la occipital o nion. La cavidad craneal est ocupada por el "enkefalos" y la rbita por el "oftalmos". Parece ser que no localizaban las funciones superiores en el cerebro. Los poemas homricos de las guerras de Troya nos proporcionan tambin datos para el conocimiento de la Neurociruga de la poca. En la Ilada y la Odisea se describen siete heridas mortales de crneo de las cuales cinco presentaban fractura sea, y cuatro no mortales. Interesante es la descripcin de algunos traumatismos crneo-enceflicos: A Herimante metile Idomeneo el cruel bronce por la boca; la lanza le atraves la cabeza por debajo del cerebro, rompi los blancos huesos y conmovi los dientes; los ojos llenronse con la sangre que flua de las narices y de la boca abierta y la muerte, cual si fuese oscura nube, envolvi al guerrero". El canto XVII de la Ilada, con una hermosa comparacin homrica, nos refiere otro traumatismo de crneo: "Euforbo cay con estrpito, resonaron sus armas y se mancharon de sangre sus cabellos... Cual frondoso olivo que plantado por el labrador en un lugar solitario donde abunda el agua, crece hermoso, es mecido por el viento de toda clase y se cubre de blancas flores; y viniendo de repente el huracn lo arranca de la tierra y lo tiende en el suelo; as el trida Menelao dio la muerte a Euforbo" (Albarracn). Otro mdico famoso en la poca griega fue Herfilo, probablemente el primero que realiz disecciones en el cadver y el primero tambin que desde un punto de vista anatmico moderno describi estructuras crneo-enceflicas. Fue Herfilo el primero que distingui claramente entre cerebro y cerebelo, describi los plexos coroides, el cuarto ventrculo y la prensa o confluente venoso a que ha quedado ligado su nombre. Desde el punto de vista tcnico eran los mdicos griegos minuciosos y hbiles especialmente en la exploracin de las heridas as como en la trepanacin. En el captulo del Corpus Hippocraticum dedicado a heridas de la cabeza, describen: la fractura simple, la contusin, la fractura con hundimiento, la lesin aguda acompaada de fractura y contusin o no y las lesiones por contragolpe. Inicio ROMA En los siglos ya prximos al inicio de la era cristiana, el centro de la civilizacin se va desplazando desde Grecia hacia Italia, en donde ya los etruscos haban desarrollado notablemente el arte mdico. Algunos instrumentos, por cierto parecidos a los de la Amrica precolombina, hacen pensar que este pueblo etrusco haba practicado algunas trepanaciones. En sin embargo en Roma, en esta poca, en donde convergen ahora los saberes y civilizaciones prximas al Mediterrneo. No fue, sin embargo, la ciruga una de las ciencias ms favorecidas por la civilizacin romana. Los romanos solan considerar la ciruga como un oficio propio de esclavos y como los griegos eran hbiles y experimentados, era frecuente que fueran los esclavos griegos los que practicasen los tratamientos quirrgicos en la Roma Imperial. Galeno (Foto 10), uno de los mdicos

ms famosos de esta poca, aunque haba adquirido cierta experiencia quirrgica en el tratamiento de los gladiadores, refiere que de haber permanecido en pases asiticos habra seguido practicando la ciruga, pero al pasar a la capital, Roma, sigui la costumbre all existente y abandon la ciruga en manos de los cirujanos. Uno de los pocos cirujanos romanos fue Celso (Foto 11), quien opinaba que el cirujano deba ser joven o de edad media, de cabeza clara y mente firme, tan hbil con la mano derecha como con la izquierda, dotado de visin clara y perspicaz, espritu intrpido y sin otro sentimiento de piedad que el de curar a sus enfermos. Aconsej la trepanacin para las heridas graves de la cabeza y como es sabido describi los cuatro sntomas cardinales de la infeccin: calor, dolor, rubor y tumor. Utiliz con habilidad el cauterio como agente hemosttico y para la extirpacin de los tumores. Describe tambin Celso, minuciosamente, el instrumental para la trepanacin: el trpano perforativo o terebra y el de corona o modiolus, ya utilizados por los hipocrticos. Tambin describe un aparato para evitar la ruptura de las meninges o guardameninges. Tambin en esta poca se describen los primeros trpanos que presentaban un tope que impedan la perforacin accidental de las meninges y del cerebro. LA NEUROCIRUGA DE LA EDAD MEDIA Con la invasin de los brbaros y la cada del Imperio romano de occidente, los conocimientos mdicos y quirrgicos permanecen en el Imperio romano de oriente, es decir, en Bizancio en donde Pablo de Egina es el gran transmisor de los conocimientos quirrgicos greco-romanos hacia las culturas medievales rabes y cristianas. Pablo de Egina, describi las lesiones por heridas de flechas en el cerebro y las meninges, la tcnica de la trepanacin y los sntomas de la citica y de la epilepsia. MUNDO RABE MEDIEVAL Las conquistas militares de los rabes que abarcaron una gran parte de la ribera mediterrnea, asimilando la cultura de algunas civilizaciones de este mar, hacen que durante los siglos XI y XII el centro cultural desde el punto de vista mdico y quirrgico y ms especficamente neuroquirrgico, se traslade en esta ocasin hacia una de las ciudades ms florecientes, desde el punto de vista cultural, del mundo islmico, es decir Crdoba. En esta ciudad andaluza nace y trabaja Ab-l-kasis (Foto 12) quien, en decir de Garca Ballester "es sin duda el ms grande cirujano medieval musulmn y el punto de partida de la autntica ciruga craneal en Espaa y en el Occidente europeo". Su importancia viene definida por los tres hechos siguientes: "Recupera la tradicin quirrgica clsica, renueva la tcnica de la craniectoma y su obra influye decisivamente en el posterior desarrollo de las ideas y tcnicas quirrgicas occidentales gracias a la enorme difusin que alcanz". Parece ser que Ab-l-kasis naci hacia el ao 936 y muri en el ao 1031. Escribi un tratado que consta de 30 libros, de los cuales tres pertenecen a la ciruga. En el captulo III del ltimo de estos libros quirrgicos, se ocupa de las fracturas de la cabeza y de los trpanos, describiendo varios tipos, entre otras la que hoy da llamamos: "hundimiento en pelota de ping-pong". El texto clsico de Ab-lkasis, siguiendo la traduccin de Garca Ballester, dice a este respecto: "A este tipo pertenece la fractura que se produce por cada, golpe de piedra o algo parecido, que hunden la lmina del hueso hacia adentro como la que se produce en los calderos de cobre cuando los golpeamos y provocamos en ellos una abolladura. Ciertamente esto ocurre con frecuencia en las cabezas de huesos hmedos como son las de los nios...". Recomend la esquirlectoma en las fracturas conminutas y describi la craniectoma mediante varios agujeros de trpano que se hacen comunicar entre s, aconsejando siempre realizar las maniobras con el mximo cuidado y delicadeza y evitar lesionar la

duramadre. Respecto a las heridas deca: "tengamos tambin siempre presente que la herida a nuestro cuidado est siempre limpia y no se acumulen sobre ella ungentos sucios ni inmundicias. No permitamos en absoluto que se amontonen ponzoas, pues cuando se acumulan sobre la membrana del cerebro la corrompen y pudren y tras ello sobreviene al enfermo gran mal". Bas el pronstico en la observacin del enfermo: "para la curacin de la fractura hay que tener en cuenta en primer lugar lo que sucede al enfermo: si se observasen claros signos de gravedad como vmitos biliosos, aumento o prdida de inteleccin, interrupcin de la voz, falta repentina de fuerzas, fiebre aguda, salida y enrojecimiento de los ojos y otros signos semejantes, con seguridad no se salva; pero si se viera que los signos no son de cuidado y se espera la salud, entonces hay que comenzar la curacin". Otro mdico distinguido de la poca es Avenzoar (Foto 13), quien tambin se ocup de los traumatismos de crneo: "de aquellos a los que una vez abierto el crneo se les daa la duramadre, lo cual es muy fcil, muy pocos se libran de la perturbacin de la mente y de la inteligencia, quedando con dao en su sensorio y motilidad... conviene que el cirujano sea muy cuidadoso y solcito al remover el hueso fracturado, porque el peligro es grande y mayor el miedo". (Garca Ballester). La significacin de Ab-l-kasis en la Neurociruga es importante, ya que a su travs y por el camino de la escuela de traductores de Toledo, la mayor parte de los conocimientos de las civilizaciones mediterrneas van a pasar a la Europa cristiana medieval y pronto renacentista. Adems de esta faceta de transmisin de saberes, tuvo Ab-l-kasis una aportacin personal importante. En todos sus escritos indica que para el ejercicio serio y responsable de la ciruga se precisa un conocimiento profundo de la Anatoma y de la Fisiologa. Para reforzar esta importancia que atribuye a la Anatoma, refiere Ab-lkasis: he visto a un mdico ignorante al incidir un tumor escrofuloso del cuello de una mujer, seccionar las arterias cervicales y provocar tal hemorragia que la mujer se qued muerta en sus manos. Toda esta gran obra del ilustre cirujano cordobs, que en cierto modo representaba una esencia de todo el saber anterior a l, pas a Europa gracias a la escuela de traductores de Toledo, que traduca y divulgaba los conocimientos rabes, judos y cristianos. Gerardo de Cremona y sus colaboradores de Toledo, tradujeron, entre otros el tratado de ciruga de Ab-l-kasis, que de este modo pudo ser conocido por el occidente cristiano, y discutido en las universidades europeas que por aquella poca iniciaban su andadura: Oxford y Cambrige en Inglaterra, Pars y Montpellier en Francia, Bolonia y Padua en Italia, Salamanca y Valladolid en Espaa, etc. As puede explicarse que Guy de Chauliac, el ilustre cirujano de Montpellier, cite en su obra "Chirurgia magna" ms de 200 veces al cirujano cordobs, igualmente conocido de Fabricio de Aquapendente, Arnau de Vilanova y otros. Hacia 1250, las escuelas de Padua y Pava se encuentran bajo la influencia de la obra de Ab-l-kasis. Inicio EUROPA CRISTIANA MEDIEVAL Durante la Alta Edad Media, en el mundo cristiano, los conocimientos ms profundos de la ciruga craneal, como del resto de la ciruga y la medicina, se centran en los tres grandes pases mediterrneos, Francia, Italia y Espaa. As conviene citar en esta poca, a Rogerio, quien trabaj probablemente en Parma o en alguna otra escuela mdica italiana a finales del siglo XII. Rogerio public su obra titulada "Practica Chirurgiae" que apareci hacia el ao 1180 (Foto 14). Respecto a la trepanacin, dice en el captulo V de su primer libro: "Acaece que el crneo se hiende o se separa como una hendidura de forma que ninguna de las dos partes parece ms elevada o ms deprimida y no se

consigue ver si esta fractura se extiende hasta el fondo... y aqu trataremos de intervenir como sigue: si la herida es estrecha ensnchese y si no lo impide la sangre u otra circunstancia, perfrese enseguida al lado de la hendidura con un trpano, o sea con un instrumento de hierro, con mucho cuidado por una y otra parte de la misma (hendidura) y hganse tantos agujeros como parezcan convenientes; entonces, con una sierra, pasando de un agujero a otro, incdase dicho crneo de forma que la incisin llegue hasta el extremo de la hendidura". Posteriores a Rogerio son Roando y Teodorico (Foto 15). Este ltimo tiene el gran mrito de haber expuesto ya en el siglo XIII el tratamiento correcto de las heridas. Como es sabido, se favoreca la supuracin de las heridas, que se consideraba favorable para la limpieza de las mismas. Frente a esta actitud errnea, Teodorico recomienda la limpieza, la sutura y los cambios de curas frecuentes, sin introducir sustancias ni cuerpos extraos que favorezcan la supuracin. Dice que no puede cometerse mayor torpeza que sta, pues impide el buen cierre y consolidacin de la herida, mostrndose escptico en cuanto a la aceptacin por los dems mdicos de su mtodo. Temo que estemos arando en la arena, pues, pese a todo, no se retractarn de sus errores. En la escuela de Bolonia, trabajaron Guillermo de Saliceto y Lanfranco, tambin conocido como Lanfranchi o Lanfranc (Foto 16). Esta escuela de Bolonia realizaba trepanaciones frecuentes, especialmente en las heridas craneales que haban producido esquirlas seas, hundimientos y tambin en casos en que la duramadre se encontraba desgarrada. Utilizaban los trpanos con un tope ya descritos por Ab-l-kasis. En la escuela de Montpellier, destacan los cirujanos Enrique de Mondeville, ms tarde cirujano en Pars, y sobre todo Guy de Chauliac (Foto 17), cuyo libro de ciruga fue ledo y estudiado en toda Europa durante casi dos siglos. Fue este hombre muy culto, que siempre trat de elevar la dignidad del cirujano, ya que insista en que el cirujano debe conocer profundamente la anatoma y la fisiologa del cuerpo humano y en otro sentido, que deba ser educado y austero, compasivo y con poca ambicin y mucha dignidad. Residi gran parte de su vida en Avin siendo mdico de los Papas Clemente VI, Inocencio V y Urbano V. Tena un claro sentido de la evolucin de la ciencia quirrgica y de su progreso basado en las experiencias y observaciones de los maestros de la historia de la ciruga, como expresa en el prlogo de su tratado de Ciruga (Foto 18) en el que dice: "Somos como nios subidos en los hombros de un gigante, y desde esta altura podemos ver todo lo que ve el gigante y un poco ms". Desde el punto de vista neuroquirrgico, recomend el afeitado de la cabeza antes de practicar trepanaciones, que eran especialmente aconsejadas en los hundimientos. Describi las fstulas de lquido cefalorraqudeo en las fracturas de crneo y observ los efectos de la hipertensin intracraneal sobre el ritmo respiratorio. LA NEUROCIRUGA DE LA EDAD MODERNA SIGLO XVI El gran movimiento cultural que conocemos con el nombre de renacimiento, al aplicar criterios racionales y en ocasiones experimentales a la ciruga, va a hacer que sta se desarrolle notablemente. Como hemos sealado son las regiones y universidades de la Europa mediterrnea las que presentaban un mayor nivel neuroquirrgico poco antes del inicio del renacimiento. Quiz por ello este movimiento cultural va a alcanzar su gran esplendor en Italia, Francia y Espaa en lo que a Neurociruga se refiere. Como indica Lpez Piero: "La gran diferencia entre el nivel de la ciruga de estos pases (Italia, Francia y Espaa) y el de la correspondiente al resto de Europa responde a muy complejas razones histricas... Resulta evidente sin embargo, la influencia del antecedente medieval recin anotado as como la del extraordinario genio personal de

Ambrosio Par en lo que a Francia se refiere, y el peso de la posicin peculiar de los cirujanos en las universidades italianas y espaolas. Mientras que en el resto de las naciones, en efecto, subsisti durante el renacimiento la extrema separacin entre mdicos internistas de tipo universitario y cirujanos-barberos sin formacin cientfica, agrupados en gremios artesanales, en Italia y en Espaa la ciruga tena ctedras en las ms importantes universidades y mdicos universitarios de gran talla consagrados a ellas. La trascendencia de esta posicin -nica en Europa- no necesita encomio: anotaremos tan solo los beneficiosos efectos de la asociacin de la enseanza quirrgica con la anatoma... Andrs Alczar y Juan Calvo son catedrticos de ciruga en las universidades de Salamanca y Valencia.... Francisco Arceo, Dionisio Daza Chacn y Juan Fragoso, mdicos-cirujanos formados en universidades como Alcal y la propia Salamanca. Este desnivel entre la ciruga de los tres grandes pases mediterrneos y la del resto de Europa se refleja de forma acusada en lo referente a la trepanacin. En aquellos el problema consista, como vamos a ver, en su prctica excesivamente frecuente e indiscriminada, por lo que todos los esfuerzos se volcaron a delimitar con mayor propiedad las indicaciones y a mejorar las tcnicas. En los dems pases por el contrario la dificultad era el desconocimiento de la operacin". Con el inicio del renacimiento italiano, van apareciendo notables mejoras en la tcnica de la trepanacin. Juan de Vigo volvi a utilizar el trpano de corona y Berengario de Carpi utiliz el manubrio de trpano semejante al que utilizamos ahora. Este manubrio, que permite girar cmoda y rpidamente la fresa o la corona del trpano, fue tambin ideado independientemente, por Andrs Alczar, en Espaa. Probablemente ambos lo tomasen de los berbiques de los carpinteros, como noblemente lo indica Alczar cuando describe las trefinas que son muy perfeccionadas por l, construyndolas prcticamente idnticas a las actuales. Como hemos sealado, durante el Renacimiento, la mayor parte de las trepanaciones se practican en Francia, Italia y Espaa, siendo ms raras en Inglaterra y Alemania. En este ltimo pas Flix Wrtz, conoca esta intervencin, si bien en trminos generales la rehua por su criterio muy conservador que extenda a la mayor parte de las grandes intervenciones quirrgicas. De origen germnico, aunque nacido en Bruselas, formado en Pars y Padua y dotado de un espritu europeo (trabaj en Francia, Espaa e Italia) fue Andrs Vesalio (Foto 19), quien adems de marcar un hito en la evolucin de la Anatoma, fue un cirujano concienzudo, probablemente ms anatmico y disector que habilidoso. Vesalio practic varias trepanaciones entre ellas dos reales, una a Enrique IV de Francia, tras la mortal lanzada del Conde de Montgomery, en la que fue ayudado por Ambrosio Par y otra al prncipe Carlos de Espaa en la que tuvo como asistente a Dionisio Daza Chacn. Como indica Lan Entralgo: "La habilidad quirrgica de Vesalio no habra pasado de mediocre segn el testimonio de Daza Chacn", quien a lo largo de toda su vida y obra dio testimonio de imparcialidad y gran sentido, por lo que parece probable que el juicio se ajustase ms bien a la realidad que a la posible rivalidad profesional. En Francia, la ciruga se desarrolla extraordinariamente en esta poca, gracias a la personalidad magnfica de Ambrosio Par (Foto 20). Par ha sido, sin duda, uno de tos espritus ms atrayentes de toda la historia de la ciruga. Dejando aparte sus extraordinarios medios en el tratamiento de las heridas, en las que, al igual que Bartolom Maggi en Italia y Bartolom Hidalgo de Agero en Espaa, preconiz la cura por primera intencin, evitando la cauterizacin y supuracin, otros mritos tiene tambin el ilustre cirujano en lo referente a la Neurocirugia, ya que practic diversas trepanaciones en casos de hundimientos, as como intervenciones en la columna vertebral, guiado siempre por el buen sentido, el amor al enfermo y con la gran ventaja

de una habilidad manual extraordinaria. Fue Par tambin un escritor ameno, dejando constancia no slo de las diversas heridas craneales que se encontr en las mltiples campaas de guerra a las que asisti, sino tambin de ancdotas y aventuras que le proporcion su azarosa vida. Difcil es resistir la tentacin de relatar algunas de las ancdotas y hechos que caracterizan el temperamento de Ambrosio Par, as como su estilo de ver, sentir y enfocar la medicina y la ciruga. Sealaremos algunas de ellas: Cuando Ambrosio Par fue llamado para tratar al Rey Carlos IX, a la sazn enfermo, le dijo el Rey: -Espero que cuidars mucho mejor al Rey que a tus pobres enfermos de hospital. -No seor eso es imposible, respondi Par. -Y por qu. -Porque a mis pobres enfermos de hospital ya los cuido y los trato como a reyes. El propio Par relata un episodio ocurrido en las campaas blicas a las que con frecuencia asista, y que tomamos de la traduccin de Bishop: "Uno de los asistentes de un capitn de la compaa de Monsieur de Rohan fue con varios soldados a una Iglesia, donde se haban refugiado los campesinos, con la pretensin de que estos les entregaran, de grado o por fuerza, algunas vituallas; pero dicho asistente, junto con los restantes soldados result bien aporreado y sali adems con siete heridas de espada en la cabeza, la ms leve de las cuales interesaba la segunda pared del crneo, amn de cuatro heridas ms en los brazos y otra en el hombro derecho que le haba cortado ms de la mitad de la paletilla u omplato. El desventurado fue conducido al campamento de su capitn, quien al verle herido de tal modo, y dndose la circunstancia de que deban partir al rayar el alba del da siguiente, y pensando adems que ni tan siquiera podra curar, mand cavar una fosa y le hubiera arrojado en ella si yo, movido de piedad, no le hubiese dicho que poda sanar si era convenientemente atendido. Varios caballeros de la compaa intercedieron cerca del capitn para que permitiera llevar al herido con la dems impedimenta, puesto que yo me prestaba a asistirle. Consinti el capitn y luego que hube vendado las heridas mand colocar al paciente en un lecho bien cubierto y cmodo instalado en un carro tirado por un caballo. Hice las veces de cirujano, mdico, boticario y cocinero; le asist hasta el trmino de su curacin y Dios se dign sanarle, de tal modo que las tres restantes compaas se admiraban de su cura. Los jinetes de la compaa de Monsieur de Rohan, en la primera revista que hubo lugar me entregaron una corona cada uno, y los arqueros media". Grandes aportaciones de Par fueron tambin la ligadura de las arterias, ya practicada en la antigedad, pero abandonada durante casi toda la Edad Media en la que, por influjo rabe, se realizaba preferentemente la hemostasia a base de cauterizacin. Par, que tanto sufra con el dolor de los pacientes, sustituye ventajosamente la cauterizacin por la ligadura, mucho menos dolorosa y ms eficaz. Respecto a la trepanacin, aconsej no trepanar nunca a travs de los senos areos, tal vez intuyendo el peligro de la infeccin. En Italia, destac como cirujano, desde el punto de vista crneo-cerebral, Giovanni Andrea della Croce (Foto 21), quien perfeccion el instrumental quirrgico para la trepanacin, realizando varias de estas intervenciones, al igual que Guido Guidi, Maggi, Botallo, Falopio y Fabricio de Aquapendente. El perfeccionamiento del mango del trpano y la utilizacin del trpano de corona, como ya hemos mencionado, fueron expuestos por Berengario de Carpi en su obra "Tractatus de fractura calvariae", publicado en el ao 1518 (Foto 22). La prctica de las intervenciones craneales alcanz un extraordinario desarrollo en la Espaa renacentista, probablemente por la libertad de pensamiento, afn de saber y espritu crtico que este movimiento trajo consigo, novedades de las que tal vez Espaa estaba ms necesitada que los otros pases, Francia e Italia singularmente, que

comparten la vanguardia de la ciruga craneal de la poca. Destacan en este campo las contribuciones del guadalajareo Andrs Alczar, del pacense Francisco Arceo y del vallisoletano Dionisio Daza Chacn. Andrs Alczar ejerci su profesin en Castilla la Vieja durante la mayor parte del siglo XVI, siendo nombrado catedrtico de ciruga de la Universidad salmantina en 1567. Fue hombre habilidoso, que gustaba de probar nuevos instrumentos recogiendo las ideas de los talleres de los artesanos de la poca. Sus contribuciones a la ciruga craneal son de dos rdenes, tcnico el uno y cientfico el otro. Respecto al primero hemos sealado ya el manubrio de su invencin, inspirado en los berbiques de los carpinteros, as como diversos topes que colocaba a las trefinas con el fin de hacerlas insumergibles. Estos topes podan disponerse a una altura variable, de modo que se ajustasen al espesor del crneo de los pacientes. Estos artificios tcnicos tuvieron una gran difusin sobre todo por Francia e Italia. Mayor inters tiene su libro "De vulneribus capitis" en el que trata de las heridas craneales y las indicaciones de la trepanacin. En opinin de Lan Entralgo, el estudio de Alczar acerca de las indicaciones de la trepanacin es uno de los mejores del siglo, o el mejor, enseando a considerar mucho ms los sntomas (hemorragia, compresin, herida de la duramadre), que el hecho mismo de la fractura craneal. A la hora del diagnstico, pronstico y tratamiento, considera Alczar toda la sintomatologa neurolgica: Prdida de conciencia, vmitos, trastornos mentales, trastornos motores, etc., sintomatologa que valora y sopesa a la hora de realizar la trepanacin. Como en el caso de Par transcribiremos aqu algunos prrafos de la obra de Alczar, segn traduccin moderna de Lpez Piero, por considerar que representa un gran paso en el arduo camino de la ciruga crneo-cerebral. En el captulo IV de su libro, se ocupa de los signos clnicos de las heridas penetrantes de la cabeza, y en el V de aquellas que lesionan tambin las meninges. En lo que respecta a estas ltimas, valora el dolor y el vrtigo que dice se presentan con ms fuerza que en la mera fractura de crneo, los trastornos del ritmo respiratorio, la otorragia o la epistaxis, los trastornos de conciencia ("El enfermo se torna estpido y como amedrentado, permanece inmvil, a causa del dao del cerebro"), la fiebre, las convulsiones, la rigidez de nuca y los vmitos. En el captulo VI se ocupa de "Las seales de la incisin de la sustancia del cerebro" sealando la epilepsia, el estupor y el delirio. Corresponde a Francisco Arceo, natural de Fregenal de la Sierra (Badajoz) y estudiante de Alcal, el mrito de haber descrito claramente un hematoma intracraneal: "durante una ria entre dos hombres, uno de ellos golpe al otro con una piedra en la cabeza. El que recibi el golpe, pese a llevar casco, gravemente afectado por l, vino inmediatamente en tierra y enseguida, mientras era levantado por los que acudieron vomit... Al da siguiente trepan el crneo... apareciendo una fisurita apenas de la sutileza de un cabello. Encontr gran abundancia de sangre coagulada y negra que pasaba a la duramadre... el enfermo cur sin que le sobreviniese complicacin alguna". El libro de ciruga de Arceo, fue estudiado en toda Europa, a travs de sus siete ediciones en latn, ingls, alemn (tres ediciones) y holands (Foto 23). Quiz el ms completo, equilibrado y experto de los cirujanos que realizaron trepanaciones craneales en aquella poca fue don Dionisio Daza Chacn, nacido en Valladolid en 1503, aproximadamente, y formado en las universidades vallisoletana y salmantina. Acompa al emperador Carlos y al rey Felipe en las campaas de Flandes y de Alemania y a don Juan de Austria en la batalla de Lepanto. Vivi ms de 80 aos, siendo testigo de varias ediciones de su libro "Prctica y terica de ciruga" en el que expone, no slo los conocimientos clsicos, sino los que tuvo ocasin de aprender en su larga experiencia de guerra y de paz (Foto 24). Citaremos algunos de los prrafos que juzgamos novedosos e interesantes, dentro de las 100 pginas (18 captulos), que dedica

a las heridas de la cabeza. Es partidario de la exploracin manual de estas heridas: "tentando con el dedo que a las veces se hace mejor con l que con otro instrumento", y an siendo muy partidario de la trepanacin para los hundimientos y las fracturas grandes o conminutas del crneo, siempre recomienda hacerlo lo ms conservador posible: "pero una cosa os ruego y an os lo amonesto, y es que la menos carnicera que pudieredes hacer, hagis". No duda en hacer la indicacin en los hundimientos: "en las fracturas en que hay hueso que comprima las membranas del cerebro sguese estar el herido estupefacto, y perder el movimiento de todo el cuerpo"... "si los huesos quebrados comprimieran la membrana, habis de quitar los que ms dao hicieren y los dems (por no descubrir tanta cantidad de membrana) levantarlos y componerlos de manera que no compriman la membrana"... "si el hueso punza la membrana, o le habis todo de sacar, o levantarle, porque ste hace dolores e inflamaciones". Refuerza la indicacin de la trepanacin en los hematomas o en las colecciones purulentas: "si debajo del casco est alguna cantidad de sangre extravenada, o de materia ya engendrada y hecha, cmo se ha de sacar sino haciendo orificio en el mismo hueso por donde salga?". La necesidad de un buen aprendizaje y entrenamiento, as como de la necesaria prudencia antes de practicar las intervenciones neurolgicas son aconsejadas por Daza Chacn. Su espritu cientfico y el rechazo de los ensalmos y sortilegios que an se utilizaban en esta poca para la mayor parte de las enfermedades clnicas o quirrgicas, queda patente en el siguiente prrafo: "tambin se ha de advertir para penetrar a uno si es luna llena o menguante, y para m este negocio es donaire, porque, o es necesaria la penetracin o no; si no lo es, no se ha de hacer de ninguna manera; si lo es, ni por que sea llena ni menguante no se ha de dejar de hacer...". Poco o nada defensor de la trepanacin, y por tanto con escasa cabida en este captulo fue el por otras razones meritsimo cirujano sevillano don Bartolom Hidalgo de Agero, quien consideraba a estas intervenciones tan "arduas y grandes" que slo en raras ocasiones le parecan indicadas. Inicio SIGLO XVII En el siglo XVII asistimos a un nuevo desplazamiento en la vanguardia de los saberes y realizaciones que conciernen a la ciruga crneo-cerebral, en esta ocasin hacia el Norte, singularmente Gran Bretaa y en menor grado Alemania y Holanda. En Francia el gran nivel alcanzado fundamentalmente gracias a Ambrosio Par, persiste y se mantiene, siendo de destacar a Pierre Dionis, que simplific notablemente el complicado instrumental que se aconsejaba para la prctica de las trepanaciones (Foto 25). En Italia, tampoco se desarrollan tcnicas que perfeccionen o mejoren los saberes del siglo anterior, destacando el cirujano Pietro de Marcheti, profesor de la Universidad patavina, quien refiere un caso de epilepsia postraumtica que tomamos de Bishop: "En cierta ocasin fui llamado a consulta por el doctor Julio Sala, profesor de Padua, acerca de un paciente que a consecuencia de haber sido golpeado en la cabeza con una daga presentaba una lesin en el crneo que interesaba el mismo cerebro. La herida san exteriormente, pero al cabo de 3 4 meses el paciente empez a sufrir peridicos ataques epilpticos. Introduje, pues, una sonda en la mencionada herida y averig su profundidad, seguidamente ensanche la abertura con un trepanador, dejando que saliera el amarillo lquido, y a los 30 das tanto la herida como la epilepsia estaban curadas". Tampoco en Espaa se realizaron nuevas aportaciones en este campo, aunque algunos cirujanos, en su mayora discpulos de los grandes maestros del siglo anterior, practicarn intervenciones neuroquirrgicas, como Cristbal de Montemayor, doctor por la Universidad vallisoletana, cirujano de Felipe II y Felipe III y autor de un notable libro sobre las heridas craneales titulado: "Medicina y Ciruga de Vulneribus Capitis",

en el que, al igual que sus maestros Alczar y Daza Chacn, se muestra partidario de la craniectoma pero con indicaciones limitadas y siempre en manos expertas. Dice Cristbal de Montemayor: "En tres casos es necesario que se abra la cabeza y se forme llaga y se penetre el crneo. El primero es cuando la cantidad de sangre grumosa es tanta que no esperemos que naturaleza, ayudada con los beneficios del arte, la pueda atenuar y resolver. El segundo cuando hay alguna brizna de hueso que con su punta est punzando la membrana. El tercero cuando de la fractura se apart algn pedazo de hueso que, asentndose sobre las membranas, las comprime y an tal vez hay que comprime la sustancia del cerebro. Y como en estos tres casos naturaleza ni los medicamentos no pueden hacer suficientemente lo necesario, de necesidad se ha de abrir el cuero y carne, formar llaga, penetrar el crneo...". En este siglo XVII, comienzan ya a destacarse los cirujanos britnicos y en menor medida los alemanes. En este ltimo pas trabaj Fabricio de Hilden (Foto 26), que si bien realiz trepanaciones en heridas por arma de fuego, se resisti a aceptar el tratamiento de las heridas preconizado por Maggi, Par e Hidalgo de Agero, es decir, evitando la supuracin y reuniendo los bordes de las heridas, de modo muy similar a como se practica hoy da. Tambin tuvo experiencia como cirujano Matas Purmann, quien adems de haber realizado una trasfusin de sangre de cordero, realiz varias docenas de trepanaciones. La ciruga britnica despega con Richard Wiseman (Foto 27) quien fue uno de los primeros en adoptar la tcnica moderna del tratamiento de las heridas preconizada por Hidalgo de Agero, es decir evitar a toda costa la supuracin, antiguamente tenida por necesaria y loable, limpiar la herida y unir los bordes de la misma, proceder con que el cirujano ingls cosech grandes xitos como el descrito en el siguiente relato que refiere Bishop: "Con ocasin de que nuestra flota permaneca anclada en el Groin, vinieron varios holandeses en tres barcos que enarbolaban el pabelln de Hamburgo, recin fletados para el servicio del Rey de Espaa. El contramaestre de uno de estos barcos coincidi en tierra con algunos de nuestros hombres y mientras estaban bebiendo juntos el holands empez a despotricar sobre religin, reprochando a uno de nuestros hombres que llevara una cruz y al cabo de un rato, a medida que se iban acalorando todos con la bebida, fue mostrndose cada vez ms pendenciero, jurando por todos los Sacramentos que nunca llevara encima una cruz, no fuera que el demonio se la quitara, y repitiendo la blasfemia muchas veces. Uno de nuestros hombres le golpe y rodaron ambos por el suelo pero nuestro hombre consigui arrodillrsele sobre el pecho y sujetndole la cabeza contra el suelo, saco de su faja un cuchillo y le hizo un buen corte desde el ojo hasta la boca y luego desde el pmulo hasta la mandbula inferior. Ahora, le dijo, vas a llevar una cruz que el demonio no te quitar. Me vinieron a buscar desde la casa vecina y cos la herida, uniendo los bordes muy juntos, los espolvore con polvos de Galeni, los tapon con ungento sarctico, apliqu astringente y vend la herida. A la maana siguiente le sangramos y al tercer da le quit los vendajes encontrando la herida bien cerrada en todas las rajaduras. Solt varios puntos, espolvore la herida como la primera vez, la cur con sarctico, compresas y vendas. Al cabo de dos das repet la cura y cort los restantes puntos y en dos visitas ms acab de curar. Y este es el trabajo de la naturaleza, que raramente deja de poner su parte si nosotros ponemos la nuestra, uniendo los labios de la herida e impidiendo que supure. El paciente qued muy satisfecho de la cura, pese a que le quedaran algunas seales de la cruz, pues estas gentes lucen con mucho orgullo tales marcas, ya que las consideran como pruebas de su personal valor". Wiseman fue hombre muy apegado a la monarqua inglesa, sirviendo a Jacobo I y Carlos I hasta que fue derrotado por Cromwell en cuyo momento pas al servicio de la marina espaola. En cuanto lleg la restauracin, Wiseman volvi a la

casa real al servicio de Carlos II, siendo el cirujano encargado por el rey de examinar los enfermos que iban a ser tocados por el rey. Es sabido que exista la tradicin en esta poca en Inglaterra de que el rey curaba aquellos a los que tocase, a los que adems, se les daba una moneda de oro, tambin conocida como soberano. Los enfermos deban probar su enfermedad siendo examinados por Wiseman pasando despus a que el rey los tocase. El hecho de que les diese, adems esta moneda de oro, dio lugar a la conocida frase de que "lo que no cura el Soberano lo cura el medio soberano". Tambin sobre este mismo episodio, se cuenta que algn rey sensato, al tocar a los enfermos rogaba a Dios que les concediera ms salud y mejor juicio. Destaca tambin entre la ciruga britnica del siglo XVII, James Yonge, cirujano de la Armada, quien en 1682 public un libro sobre heridas crneo-cerebrales. Inicio SIGLO XVIII Durante el siglo XVIII y la primera parte del XIX, la neurociruga no realiza grandes progresos y los pocos que realiza tienen lugar fundamentalmente en Gran Bretaa y en Francia. Se perfecciona notablemente la anatoma del sistema nervioso, y la neurologa comienza su andadura cientfica y clnica, describindose numerosas entidades nosolgicas de las que se trataba de buscar la lesin anatmica, gracias al mtodo anatomo-clnico que ya haca su aparicin, especialmente gracias a Morgagni. Este mejor conocimiento de la anatoma junto con el orto del mtodo anatomo-clnico van a dar un tinte cientfico a la ciruga de la poca que si bien no ofrece descubrimientos revolucionarios, hace que se vaya perfilando una autntica patologa quirrgica, gracias a la observacin clnica y antomo-clnica, a la mayor dedicacin del cirujano a las ciencias mdicas, a la creacin de academias y colegios de ciruga en la mayor parte de Europa y tal vez no en ltimo lugar a la gran habilidad de los cirujanos de la poca, en su mayor parte adquirida en las grandes guerras napolenicas. Juan Luis Petit en Francia, John Hunter en Gran Bretaa (Foto 28), Scarpa en Italia (Foto 29) y Gimbernat en Espaa (Foto 30), pueden ser citados como ejemplos de cirujanos que an sin hacer un nmero mucho mayor de intervenciones que se hacan en la poca renacentista, van dando a la ciruga el matiz cientfico que adquirir definitivamente en la segunda mitad del siglo XIX. Puede por tanto comprenderse, que poco antes de la revolucin quirrgica que llev a cabo fundamentalmente la anestesia y antisepsia como seguidamente veremos, en 1836, Marjoln, profesor de la Universidad de Pars pudiera decir: "la ciruga ha llegado a un punto en el que ya no tiene casi nada que mejorar". Desde el punto de vista neuroquirrgico, cabe citar a Agustn Belloste y a Francisco de la Peyronie (Foto 31) quines realizaron diversos trabajos sobre los traumatismos crneo-enceflicos, en Francia. En Gran Bretaa, Sir Percival Pott (Foto 32), describi el llamado tumor entumecido de Pott, proceso secuente a la osteomielitis del crneo y que en la actualidad suele denominarse como absceso epidural, a ms del conocido Mal de Pott o tuberculosis sea de las vrtebras, tambin llamado caries vertebral. Percival Pott, junto con John Hunter y William Cheselden, fueron los grandes cirujanos britnicos de la poca, que colocaron a este pas en uno de los primeros lugares en la ciruga moderna. Escasas contribuciones originales y novedosas hubo en Espaa en esta poca. Cabe citar el libro de Juan Roda y Bayas, titulado: "Ciruga racional: Breve, segura y suave curacin de las heridas de cabeza", que vio la luz en 1723 y en el que se muestra conservador y partidario de un tratamiento racional de las heridas a base de limpieza, extirpacin de cuerpos extraos y vendajes, procurando evitar la trepanacin.

DESARROLLO DE LA CIRUGA EN LA EDAD CONTEMPORNEA

Mtodo anatomo-clnico Neurofisiologa Neurohistologa Anestesia Antisepsia La gran revolucin en el campo de la ciruga tiene como pilares, como queda dicho, el descubrimiento de la anestesia y de la antisepsia. En lo tocante a la neurociruga, su nacimiento y desarrollo se basa en estos dos hechos mencionados, en lo que a ciruga se refiere, y por otra parte, en el extraordinario desarrollo que alcanz la neurologa clnica. Analizaremos sucesivamente estos hechos: Por una parte el gran desarrollo de la ciruga, gracias a la anestesia y antisepsia; y por otro, el no menos brillante de la neurologa clnica debido en gran parte al mtodo anatomo-clnico, al espritu neurofisiolgico y a los descubrimientos neurohistolgicos que tuvieron lugar en esta poca. DESARROLLO DE LA CIRUGA NACIMIENTO DE LA ANESTESIA Es bien sabido que algunos pueblos de la antigedad utilizaban diversas drogas con el fin de paliar los sufrimientos inherentes a las intervenciones quirrgicas. Los pueblos primitivos mejicanos utilizaban el Peyotl, los pases mediterrneos utilizaban las bebidas alcohlicas, singularmente el vino, para lograr un estado de inconsciencia. Algunos pueblos orientales utilizaban la marihuana y otras yerbas estupefacientes. En el siglo I de la era cristiana, el Herbario de Dioscrides indica los efectos beneficiosos del cocimiento de yerbas de mandragora dado al enfermo antes de las intervenciones quirrgicas. El vino de mandragora era tambin utilizado ampliamente. La escuela de medicina de Salerno utilizaba la adormidera y el beleo as como el ya citado vino de mandragora. En Espaa, Arnaldo de Vilanova, daba la siguiente receta anestsica: Opio, corteza de mandragora y races de beleo a partes iguales, disulvelo con agua, empapa una esponja y colcasela en la nariz y en la frente, con lo que podrs comenzar tranquilamente la intervencin. Para el despertar utiliza un trapo previamente sumergido en vinagre muy fuerte. Si bien estos mtodos podan ser peligrosos, especialmente en manos inexpertas, es muy probable que hayan contribuido a mitigar los dolores de algunos de los intervenidos, especialmente por amputaciones. Sin embargo fueron abandonados y desde aproximadamente el ao 1400 hasta la segunda mitad del siglo XIX, no se realizan intervenciones en que el dolor del enfermo se vea disminuido por medios qumicos. En 1839, Velpeau, deca que el tratar de evitar el dolor en las operaciones era una quimera que no vala la pena ni intentar. Durante todos estos aos las intervenciones quirrgicas representaban un suplicio no slo para el enfermo sino tambin para el cirujano y para los que tenan que colaborar sujetando al paciente. En un relato de Fabricio de Hilden, se refiere el caso de una intervencin en la que el paciente gritaba y se mova tanto que todos los ayudantes terminaron por atemorizarse y marchar, excepto el hijo del cirujano, que mantena la pierna que iba a ser cortada. Al or los gritos su mujer, que se encontraba embarazada, vino de la habitacin prxima y contribuy tambin a sujetar al enfermo hasta que la intervencin acab. Cirujanos de la reputacin y habilidad de Cheselden, capaz de quitar un clculo de una vejiga en menos de un minuto, o de Astley Cooper, de similar habilidad quirrgica, confesaban sus temores, ansiedades y malos ratos especialmente antes de las intervenciones quirrgicas y

durante las mismas. Los primeros intentos ms o menos cientficos para tratar de mitigar el dolor de las intervenciones, tuvieron lugar mediante las compresiones con torniquete y mediante la sugestin. A finales del siglo XVIII, un joven cirujano de Londres, Moore, le ofreci al prestigioso cirujano Hunter, su invento que consista esencialmente en un fuerte compresor, con el fin de disminuir el dolor. El primer enfermo al que se aplic refiri que aunque el dolor haba disminuido, las ligaduras de los vasos le produjeron agudas algias, por lo que el mtodo fue desechado. Respecto a la sugestin, derivada de las actividades de Antn Mesmer, fue utilizada por Elliotson en Gran Bretaa y por Esdaile, primeramente en la India y posteriormente en su tierra natal, Escocia. Este ltimo, si bien tuvo xito en la sofronizacin de los hindes, consiguiendo realizar numerosas intervenciones sin dolor gracias a los procederes de sugestin que utilizaba, fracas a su regreso Escocia frente a sus desconfiados paisanos que probablemente esperasen ms del whisky como agente anestsico, que de los pases de mesmerismo, a los que tal vez encontrasen algo ridculos. Los primeros pasos de la anestesia por inhalacin gaseosa, estn ligados fundamentalmente al xido nitroso. Ya en 1779, en Gran Bretaa, Sir Humphry Davy, observ la desaparicin de las cefaleas y de los dolores de muelas tras la inhalacin de este gas nitroso, haciendo observar su posible aplicacin a la ciruga. Esta observacin, pas sin embargo inadvertida. Durante la primera mitad del siglo XIX, era relativamente frecuente el ver en las ferias o en algunas reuniones privadas, la inhalacin de este gas nitroso, que era conocido con el nombre de gas hilarante, ya que provocaba efectos de ndole psquica en aquellos que lo respiraban. Algunos se sentan eufricos, otros ms agresivos y no faltaba a quien se le exaltaban sus deseos erticos-sexuales. En animales la anestesia con protxido nitroso, fue utilizada por el cirujano Enrique Hill Hickman, quien a los 23 aos de edad realiz experiencias en animales a los cuales haca inhalar previamente el mencionado gas, observando la insensibilidad de los mismos frente a la agresin quirrgica. El hecho de que nunca probara sus mtodos en los seres humanos y tambin quiz su temprana muerte acaecida a los 30 aos, hicieron que estas experiencias pasaran tambin inadvertidas. La historia de la anestesia, tan importante en la historia de la ciruga y de la neurociruga, se traslada ahora a los Estados Unidos. En enero de 1842, Clarke, que se haba interesado por los efectos del ter, realiz una extraccin dentaria a una paciente a quien haba previamente administrado el mencionado gas. La paciente no experiment el menor dolor. Tres meses ms tarde, Long, realiz tambin una pequea intervencin quirrgica sobre un paciente que se hallaba sobre los efectos del ter, quien igualmente tuvo una operacin indolora. En diciembre de 1844, un dentista, Horacio Wells, se encontraba en una de estas ferias en las que, por pocos centavos, poda uno realizar inhalaciones del gas hilarante y disfrutar de sus efectos de desinhibicin y risa fcil. Uno de los espectadores estando bajo efectos del gas, sufre una cada producindose unas heridas. Ante el asombro de Wells, no siente ningn dolor. Dndole vueltas a esta observacin, el mismo Wells, se hace arrancar un diente bajo efectos del gas nitroso. No siente ningn dolor. Immediatamente comienza a utilizar este mtodo con sus enfermos y trata de extenderlo, para lo que organiza una sesin en el Hospital de Boston. Esta demostracin no result sin embargo favorable, ya que el joven a quien se le realizara la intervencin, aunque al final de la misma afirm no haber sentido ningn dolor, durante el transcurso de ella realiz diversos gemidos,

con tanta reiteracin, que el pblico no slo no le crey cuando al final dijo no haber sentido nada, sino que sospech que todo haba sido un engao, por lo que Wells se encontr fracasado. Entre este pblico se encontraba Morton, discpulo y amigo de Wells, quien continu experimentando con este gas y otros, fundamentalmente el ter clorhdrico, que cambia hacia el ter sulfrico, bajo el consejo del famoso qumico doctor Jackson. Morton organiza otra sesin quirrgica, para lo que se pone de acuerdo con uno de los cirujanos ms prestigiosos de Boston en aquella poca, el doctor Warren. El 16 de octubre de 1846, ante la expectacin general y escepticismo del cirujano, se inicia la extirpacin de un angioma del cuello con el paciente anestesiado. A los cinco minutos, y tan al contrario del muchacho que haba gemido y posteriormente declar no haber sentido nada, del caso de Wells, el enfermo se levanta y muy serio volvindose hacia los asistentes declara: "caballeros, esto no es ninguna broma". El cirujano, el pblico y el anestesista estn entusiasmados y puede afirmarse que la era de la anestesia comienza. Pronto la noticia y el mtodo cruzaron el Atlntico y el 10 de diciembre del ao 46, un odontlogo europeo, el doctor Robinson, extrae, en Londres, una muela de un paciente anestesiado. El da 21 del mismo mes, se practic en la misma ciudad la primera intervencin quirrgica bajo anestesia general: Una extremidad inferior fue amputada a nivel del muslo, sin el menor dolor ni el menor problema. Algunos enfermos apenas podan creer que ya estaban intervenidos cuando, gracias a la rapidez de los cirujanos de entonces, en 10 o 15 minutos se encontraban operados sin la menor molestia. Diversos cirujanos, mdicos y anestesilogos, llevaron a cabo experiencias que perfeccionaron la tcnica y la administracin de las sustancias anestsicas, as como fueron descubriendo otras menos peligrosas, con lo que la anestesia cada vez fue ms segura y eficaz, valores inapreciables para la realizacin de las intervenciones neuroquirrgicas. Por otra parte, nadie mejor que los propios pacientes pueden valorar los sufrimientos que estos pioneros de la anestesia, y en cierto modo de la ciruga y por extensin de la Neurocirugia, han sabido ahorrar y eliminar. Menos suerte tuvieron ellos mismos: Horacio Wells, fracasado y amargado por las circunstancias adversas que concurrieron en su demostracin y posteriormente decepcionado porque su antiguo discpulo y amigo, Morton, nunca le concedi ninguna importancia en el descubrimiento de los mtodos anestsicos, se suicida en una triste y oscura tarde de enero de 1848, abrindose la arteria femoral, no sin antes haber respirado los vapores anestsicos del gas cuyos efectos l mismo haba descubierto. Morton, en continuas disputas con Jackson respecto a la prioridad e importancia de la contribucin de cada uno a tan relevante descubrimiento, se irrita ante unas declaraciones del ilustre qumico, y, probablemente obcecado, sale corriendo a buscarle con lo que sufre un accidente mortal. LA ANTISEPSIA La anestesia hizo que cada da se realizasen ms intervenciones y ms osadas. Algunas cavidades, sobre todo la peritoneal, podan ser abordadas sin prisas, sin gritos y con menores catstrofes durante la propia intervencin. Sin embargo la mortalidad persiste extraordinariamente elevada, aunque con variaciones individuales, pues mientras cirujanos de reconocido prestigio y habilidad, como Billroth y Nelaton, tenan un 40 y 55% de mortalidad quirrgica, otro como Lawson Tait, en Gran Bretaa slo tena un 3% de mortalidad. Estas diferencias eran debidas a las posibilidades de contagio, diferentes en unas clnicas de otras,

ya que mientras en algunos lugares los cirujanos llegaban a operar despus de haber practicado autopsias, sin lavar el instrumental de una intervencin para otra o despus de haber realizado curas con sus propias manos, otros, como por ejemplo Tait, por simple sentido de la limpieza y varios aos antes del descubrimiento de la antisepsia, lavaban cuidadosamente sus manos con agua y jabn e incluso hacan hervir su instrumental con el fin de que estuviera ms limpio. Algunos mdicos haban tambin intuido el posible contagio de las heridas mediante grmenes como causa de la supuracin y de la temida septicemia. Gordon, en Escocia, recomendaba los lavados de todo el personal a su cargo antes de tratar las heridas y especialmente en todos aquellos casos que hubiera una relacin con enfermas afectas de fiebre puerperal. En Estados Unidos, O. W. Holmes preconiz medidas semejantes. Mayor vehemencia e inters mostr el joven gineclogo hngaro, ayudante de la primera clnica de obstetricia de la Maternidad de Viena, Ignacio Felipe Semmelweis quien observ que la mortalidad despus de los partos era mucho ms elevada en esta primera clnica, atendida por mdicos y estudiantes, que en la segunda, atendida solamente por comadronas. Por otra parte, realiza Semmelweis observaciones de necropsias de enfermos muertos de septicemia y observa la similitud con los hallazgos que se encuentran en algunas enfermas que haban fallecido de fiebre puerperal. Sospecha que los propios mdicos y estudiantes podran trasladar lo que l llamaba el veneno de la putrefaccin, desde la sala de autopsias hasta los rganos genitales de las purperas, a travs de sus reconocimientos y exploraciones. Por ello, la sala que slo era asistida por comadronas, en donde haba infinitamente menos exploraciones, tena un porcentaje menor de infecciones. Semmelweis, consecuentemente, trata de matar el veneno mediante el cloro, haciendo que todos los asistentes a su clnica se desinfecten y se laven cuidadosamente las manos, especialmente antes de examinar a una enferma. La mortalidad decrece espectacularmente, pero an varios profesores se resisten a creer y adoptar las teoras de Semmelweis llegndole a prohibir la difusin de las mismas. Hacia 1850, las ideas de Semmelweis se debaten en la mayor parte de Centroeuropa. Algunos adoptan el mtodo de los lavados con cloro, con lo que la mortalidad desciende enormemente. Tal es el caso del ilustre profesor de Kiel, Michaelis, quien, al darse cuenta de que haba sido l mismo con sus exmenes quien haba contagiado a las enfermas, puso fin a su vida; otros en cambio como el mismo Virchow se resisten a abandonar las ideas clsicas, lo que amarga los ltimos aos de la vida del ilustre gineclogo, ahora en Budapest, quien morir en 1865 con la razn perdida. No es necesario recordar aqu que la ingente obra de la antisepsia y posteriormente de su consecuencia la asepsia, fue realizada gracias a los trabajos de Lister, basado en las teoras cientficas de Pasteur. Para valorar debidamente la importancia de los trabajos de estos dos grandes hombres, citaremos el siguiente prrafo de Bishop: "Sir James Young Simpson, el famoso especialista en obstetricia que introdujo el cloroformo, dijo que un hombre tendido en la mesa de operaciones estaba ms expuesto a morir que un soldado ingls en la batalla de Waterloo. Ello era, en realidad una baja estimacin. En 1850 el porcentaje de defunciones despus de una amputacin oscilaba entre el 25 y el 60% en diferentes pases y en el campo de batalla alcanzaba la terrorfica cifra del 75 al 90%. La primitiva ovariotoma, que fue la primera operacin abdominal realizada en escala apreciable, presentaba un porcentaje de mortalidad superior al 30%, incluso en las manos ms expertas". El mismo autor indica que: "generalmente el cirujano usaba

una chaqueta especial para operar o incluso se pona un delantal, pero estas prendas estaban con frecuencia rgidas por la sangre cuajada y el pus. Los cirujanos, algunas veces, se lavaban las manos y limpiaban los instrumentos; pero ms a menudo despus que antes de operar". En 1865 Lister aplica por primera vez el mtodo antisptico en una fractura de la extremidad inferior. Dos aos ms tarde estaba ya convencido de la eficacia de su mtodo. La desinfeccin del instrumental, de las manos del cirujano, incluso del aire y del polvo de los quirfanos, cuando ello era posible, mediante pulverizaciones, lavados, etc. con cido fnico, disminuyeron extraordinariamente la mortalidad, como se puso de manifiesto en la guerra franco-prusiana, en la que la temida gangrena, qued casi desterrada especialmente en los hospitales alemanes, que haban adoptado rpidamente las ideas de Lister. En opinin de Lan Entralgo. Lister fue "un cirujano concienzudo, tenaz, bondadoso, poco amigo de los triunfos fciles y espectaculares, fiel a la idea de que la ciruga no se acaba en la sala de operaciones y por completo convencido de que en el orden de las acciones tcnicas, el hoy debe ser siempre inferior al maana... Como operador Lister prefiri en todo momento ser cuidadoso a ser rpido. No lleg a practicas amputaciones en 28 segundos, como Liston, pero sus operados podan seguir viviendo con los miembros ntegros". El razonamiento esquemtico fue que la gangrena y la infeccin purulenta eran idnticas a la putrefaccin, la cual -como haba demostrado Pasteur- se deba a la invasin por microorganismos. Eliminando a los microorganismos, por tanto, podra eliminarse la infeccin purulenta. Dado que el cido fnico eliminaba los organismos, habra que tratar todo con este agente qumico para que no pudieran llegar los mencionados grmenes a las heridas. Las ideas de Lister fueron pronto aceptadas dada su innegable eficacia, aunque no faltaron testarudos retrgrados. Entre los decididos partidarios del mtodo estn Bottini en Italia; Wolkman y Billroth, Von Bergman, Neuver y Von Nussbaun, en Alemania; Lucas Championniere en Francia; Alejandro San Martn y Salvador Cardenal en Espaa (este ltimo utiliz el alcohol etlico en vez del irritante cido fnico). Adems de estos dos grandes pasos de gigante en la historia de la ciruga, absolutamente esenciales para el nacimiento de la moderna neurociruga, tambin en esta poca tuvieron lugar otros descubrimientos tambin de gran trascendencia aunque tal vez no tanta como los ya sealados. La tcnica del drenaje postquirrgico introducida por Chassaignac, la pinza hemosttica de presin continua, introducida por Koeberle y despus por Pean, los guantes de goma, introducidos por Halsted y la mascarilla, por Mikulicz, pueden ser citados como descubrimientos finiseculares de notable importancia. Inicio DESARROLLO DE LA NEUROLOGA En la segunda mitad del siglo XIX tiene lugar el extraordinario desarrollo de la Neurologa, gracias a una serie de movimientos y fenmenos, que podemos clasificar en los siguientes apartados. MTODO ANATOMO-CLNICO Esquemticamente, el mtodo anatomoclnico se basa en la observacin fiel y precisa de las manifestaciones morbosas de una enfermedad en el sujeto vivo y en la correlacin de estos sntomas que present en vida con los hallazgos de la necropsia. Una de las mltiples consecuencias y descubrimientos de este mtodo fue el de las localizaciones cerebrales. Se observaban los sintomas de afasia y

posteriormente en la autopsia se comprobaba la existencia de lesiones en el hemisferio izquierdo. La historia de las localizaciones cerebrales es sin embargo algo ms antigua. Ya en 1808, Gall localiz el lenguaje en las regines anteriores del cerebro, lo que fue tambin sostenido -ms cientficamente- por Bouillard, en 1825. En 1836, Dax de Sommiers, en una comunicacin presentada en Montpellicr titulada "Lesiones de la mitad izquierda del encfalo que coincidan con el olvido de los signos del pensamiento" localiza la facultad de la emisin de la palabra en el hemisferio izquierdo. Como es ms conocido, en 1861 Pablo Broca comunic a la Sociedad de Anatoma de Pars dos observaciones de afasia y en abril de 1863, esta vez en la Sociedad de Antropologa, su concomitancia con lesiones fronto-temporales del hemisferio izquierdo. En 1874 Wernicke describe la llamada afasia sensorial o imposibilidad para la comprensin de la palabra, como trastorno neurolgico aislado, coincidente -en este caso- con una lesin en la parte posterior de la primera y segunda circunvoluciones temporales del lado izquierdo. Poco despus, en 1881, Jos Julio Dejerine localizaba el centro de la visin verbal es decir de la lectura en el pliegue curvo y reas occipitales. Respecto a las zonas motoras fueron las investigaciones fundamentales de Hitzig, Fritz, Jackson y Ferrier las que localizaron esta facultad de realizar movimientos en la circunvolucin frontal ascendente y adyacentes, es decir, las reas precentrales o pre-rolndicas. Las ulteriores experiencias de Brodman, Von Ecnomo, Koskinas, Von Bonin, Bailey, Fulton, Penfeld y otros contribuyeron a localizar numerosas funciones del sistema nervioso, permitiendo el diagnstico topogrfico de las lesiones y por tanto la consideracin de un posible tratamiento quirrgico. Muchos de los autores que hemos citado no slo utilizaban el mtodo anatomoclnico, sino que, muchos de ellos y especialmente ya en los comienzos del siglo XX, utilizaban mtodos neurofisiolgicos, como seguidamente consideraremos. ESPRITU NEUROFISIOLGICO Ya en el siglo XIX, incluso en su primera mitad, existen algunos neurlogos que se valen de medios fisiolgicos (electroestimulaciones) para ahondar en el conocimiento de la patologa del sistema nervioso. Guillermo Benjamn Duchenne de Boulogne, fue uno de los primeros, que en Pars, utiliz la electrologa para la estimulacin de los msculos, delimitando diversas afecciones, que hoy llevan su nombre. Tambin los mtodos fisiolgicos, confirmaron y desarrollaron muchas de las localizaciones cerebrales. Hitzig, en 1834 observ la ceguera del perro tras la extirpacin del lbulo occipital, confirmada ms tarde por los trabajos de Munk en el ao 78 y de Henchen en 1892. Tambin en 1874 describi Betz las funciones sensitivas de las reas postrolndicas. Fundamentales fueron tambin, hacia esta poca, los trabajos de Paulov, el conocido fisilogo ruso quien localiz en la corteza cerebral las funciones de aprendizaje y describi los reflejos condicionados. La funcin sensitiva del tlamo fue descrita por Probst en 1900. En lo referente a la fisiologa de la mdula espinal, destacan los trabajos de Schiff, quien observ la conduccin centrfuga motora de los cordones anteriores y la centrpeta sensitiva de los posteriores; de Brown Squard que describi el sndrome que lleva su nombre; de Petrn quien describi la decusacin sensitiva; de Fleschig, Gowers y Monakow que describieron los haces de su nombre; de Turk, que cre el concepto de va piramidal; de Cajal que sent las bases del arco reflejo; de Duchenne de Boulogne quien describi el sndrome de lesin de sustancia gris de asta anterior, en donde localiz las lesiones poliomielticas; de

Charcot, que describi la esclerosis lateral amiotrfica; de Bechterew y de Sherrington con su concepto de va final comn y de inervacin recproca. En cuanto a la excitabilidad elctrica, destacan los trabajos de Dubois-Raimond, Pflger y otros. En lo referente a los reflejos, los trabajos de Babinski, Openheim, Sherrington, Barr, Mingazzini y otros que se ocuparon tambin de la semiologa neurolgica. En lo tocante a la fisiologa del cerebelo, destacan las investigaciones de Luciani, Babinski y Barani y los de Polk en cuanto a somatotopa cerebelosa. El tronco cerebral fue estudiado por Claudio Bernard y Aronson, quines describieron centros vegatativos; Flourens estudi el centro respiratorio; Constans el centro salivar; Herhain los centros reguladores de la lipolisis, termorregulacin, diuresis, etc. Los estudios clnicos de Foville son bien conocidos de todos los neurlogos. La nosologa neurolgica, propiamente dicha, fue obra fundamentalmente de los neurlogos franceses, ingleses y alemanes, con aportaciones italianas, espaolas, estadounidenses y de algunos otros pases. En Francia, destacan Duchenne de Boulogne, Charcot, Babinski, Dejerine, Brissaud, Pierre-Marie y otros. En Gran Bretaa, Jackson, quien describi la epilepsia jacksoniana y procur que sus discpulos manejasen el oftalmoscopio; Bastan, que describi el sndrome de seccin medular; Horsley, quien pas del campo de la neurologa clnica al de la qirrgica; Gowers, Mots, Holmes, Heat, Wilson, Ridoch, Simonds, etc. En Alemania, cabe citar a Friedrich, Leiden, Meinert, Erb, Westfald, Openheim, Wernicke, Von Monakow, etc. En Italia, Bianchi, Mingazzini, Marchiafava y otros. En Espaa, Barraquer Roviralta, Lafora, Villaverde y Lpez Albo. En Rusia, Bechterew. En Estados Unidos, Silas Weir Mitchel, Dana, Mils y Huntington. Tambin en varios pases centro-europeos (Suiza, Austria, Polonia, etc.) y en algunos ibero-americanos (Argentina, Chile, Uruguay), se realizaron notables aportaciones a la neurologa clnica. DESCUBRIMIENTOS NEUROHISTOLGICOS A finales del siglo pasado y an al comienzo del presente, se pensaba que el sistema nervioso estara formado por una gran red o sincitio. Slo de esta manera se comprenda que los "fluidos nerviosos" o impulsos nerviosos, pudieran pasar del cerebro a los nervios perifricos. Son, fundamentalmente los trabajos de la escuela madrilea de Neurohistologa, los que echaran por tierra este concepto y demostrarn, gracias a los mtodos de tincin por ellos descubiertos y perfeccionados, que en el sistema nervioso, al igual que en otros lugares del organismo existen diversas clulas, conexionadas entre s, con sus funciones peculiares, confirmando as y llevando hasta su ltimo extremo la doctrina de la celularidad de Virchow. Simarro, primero, Cajal despus, Achcarro y Ro Hortega ms tarde, describirn la neurona y las clulas gliales, es decir colocan los cimientos para una concepcin real y moderna del sistema nervioso. Gracias a sus mtodos y descubrimientos, describe Cajal la neurona como entidad autnoma, las dendritas y el axn. Seala las funciones receptoras de las dendritas y efectoras del axn, es decir la llamada ley de la polarizacin dinmica de Cajal. Tambin describe la neuroglia, con sus caractersticas. En este terreno de la glia, destacan los trabajos del vallisoletano don Po del Ro Hortega, quien descubri y describi la oligodendroglia, de la que seal su origen ectodrmico, y su parecido, tanto en origen como en funcin con las clulas de Schwann. Tambin descubri la microglia, describiendo sus funciones. Adems de las fundamentales aportaciones de la escuela de Madrid, hay que

destacar tambin los descubrimientos realizados en Italia por Camilo Golgi y sus discpulos, y en otros pases los de Nils, Remak, Deiters, Bielschowki, Marinesco, Keliker, Van Gehuchten, Waller, Waldeyer, etc. Inicio DESARROLLO DE LOS MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Diversos descubrimientos de la poca, permitieron realizar diagnsticos mejores y ms precisos, tanto del campo de la neurologa clnica, como de la incipiente Neurocirugia. El oftalmoscopio de Hemholtz, fue introducido en la clnica por Graefe, en 1860. La importancia de este nuevo instrumento de exploracin es extraordinaria. No slo nos permite ver una parte de tejido enceflico, como es la retina, sino que tambin nos permite conocer el estado de los vasos, deducir la presin intracraneal excesivamente aumentada e incluso diagnosticar diversas enfermedades de modo inequvoco. El lquido cfalo-rraqudeo, bien conocido en la antigedad, fue "redescubierto" en 1748, por Cotugno en el cerebro de los peces. Valsalva lo describi en el perro y posteriormente, en 1822 Magendie realiz un estudio exhaustivo del liquor en el hombre. Fueron W. Essex y Cornig, los primeros que realizaron una puncin lumbar en sujeto vivo, precisamente en un caso de meningitis tuberculosa, sin embargo fue Quinke quien la introdujo en la clnica, extendiendo su uso. Los trabajos de Widal, Sicard, Nonne, y otros, fueron extendiendo la semiologa del lquido cefalorraqudeo. La radiologa fue otro mtodo de diagnstico que ayud extraordinariamente al desarrollo de la neurologa y de la neurociruga. Es bien sabido que en 1897 Openheim diagnosticaba el primer tumor de silla turca, por mtodos radiogrficos. Posteriormente Schller dedic una gran pane de su actividad al estudio de la radiologa simple de crneo. Algunos neurlogos, como Egas Moniz y varios neurocirujanos, como Almeida Lima, Dandy, Sicard, etctera, realizaron contribuciones inapreciables en el campo neurorradiolgico, que sern comentadas ms tarde. Otra tcnica auxiliar que permiti progresos a las ciencias neurolgicas, fue la electroencefalografa. El primero que registr corrientes cerebrales parece haber sido el fisilogo ingls Caton que en 1875 examinaba cerebros de monos y conejos recogiendo oscilaciones en el galvanmetro entre los electrodos exploradores. Pudo ya observar que la iluminacin de un ojo poda modificar el potencial cerebral del lado opuesto. En 1890 Fleich Von Marxow confirm estas experiencias, observando que resultaban ms fciles los registros cuando se trabajaba sobre la corteza visual. Los diferentes trabajos de Beck, Horsley, etc., atestiguaron las experiencias mencionadas y ya en 1913, con ayuda de un galvanmetro de cuerda, Prawdicz-Neminsky pudo recoger de modo continuo el trazado de las oscilaciones de potencial del cerebro de un perro, lo que llam electrocerebrograma. Distingui siete tipos de trazado y observ que la excitacin de un nervio sensitivo (citico) irroga corrientes de accin polifsicas sobre el hemisferio opuesto. Las primeras investigaciones de Hans Berger, comenzadas en 1902, fueron tambin basadas en la experimentacin animal. El 6 de julio de 1924, obtuvo el primer registro humano sobre un joven de 17 aos que haba sido trepanado un ao antes por Guleke. Publica sus conclusiones en 1929 y el nuevo mtodo comienza su andadura. En 1940 gracias al impulso dado por el propio Berger, por Adrian, Matthews y Grey Walter, en Gran Bretaa; Fisher, Kormller, Foerster y Tonnis en Alemania; Jasper, Bishop, Lennox, Gibbs en Norte Amrica; y Fessard, Verdaux, Fischgold en Francia, el E.E.G. entra en la clnica como ayuda valiosa en mltiples afecciones neurolgicas y ms especficamente en el diagnstico y localizacin de los procesos expansivos intracraneales dentro del campo neuroquirrgico. Actualmente los procederes de registro poligrfico, de tele-electroencefalografa, de la integracin matemtica, de registro y confeccin de toposcopios y mapas temporoespaciales, etc., hacen de la

tcnica electroencefalogrfica no slo un auxiliar de la clnica, sino tambin un mtodo de investigacin de primer orden. Ms recientemente, las tcnicas de ecoencefalografa, desarrolladas por Lecksell en Suecia y otros, las de gammagrafa cerebral, fundamentadas en los trabajos de Moore, Sweet, Selverstone, Plamiol, etc., y por ltimo las actuales de tomografa axial computarizada descrita por Hounsfield y aplicada en clnica por Ambrose, en 1973, y la resonancia magntica, han dado una gran seguridad al diagnstico neuroquirrgico, antao apoyado exclusivamente en la valoracin de paresias, reflejos, atrofias, etc., al tiempo que hacen menos agresivas las investigaciones de las entidades nosolgicas. La neurologa y la neurociruga -como la mayor parte de las actividades humanas- tambin se han visto invadidas por la tcnica. EVOLUCIN CONTEMPORNEA DE LA NEUROCIRUGA Hemos tratado de exponer en los apartados precedentes esta doble vertiente, quirrgica y neurolgica, que fundamenta y vrtebra la Neurociruga. Puede afirmarse, que de la convergencia de ambas ciencias, realizada a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, nace la especialidad neuroquirrgica, cuyos primeros cultivadores provenan, bien del campo neurolgico, adquiriendo despus una formacin quirrgica complementaria, bien del quirrgico, siendo cirujanos generales que limitaban sus actuaciones a la cavidad craneal y que adquiran los conocimientos neurolgicos precisos para su nueva actividad. Horsley en Inglaterra, Foerster en Alemania, Clovis Vincent en Francia, Puusepp en los Pases Blticos (Estonia) y Lpez Albo en Espaa, pueden ser citados como ejemplos de neurlogos que se decidieron a empuar el bistur "y hacer con l lo que su criterio les dictase" en frase de Bechterew. La trayectoria de estos pioneros queda esquemtica y anecdticamente resumida en la respuesta que dio Foerster, neurlogo clnico antiguo, cuando fue preguntado por qu se haba hecho neurocirujano. Contesta Foerster '"Tena que diagnosticar al enfermo, ir al quirfano y decirle a Mikukicz dnde se encontraba la patologa. Con el crneo abierto, decirle por dnde entrar y dnde se hallaba el tumor. Finalmente, todos los enfermos se moran. Pens que sera difcil tener peores resultados hacindolo todo yo mismo". Del campo de la ciruga general provenan Mac Ewen en Escocia, Godlee en Inglaterra, Krause, Guleke y Von Bergman en Alemania, De Martel en Francia, Cushing en Estados Unidos, Durante en Italia, Daz Gmez en Espaa, etc. En esta primera fase en la que los neurocirujanos se haban iniciado como neurlogos o cirujanos generales, los resultados eran an pobres, siendo la mortalidad neuroquirrgica elevada, del orden del 80%, salvo algunas excepciones. Cuando Horsley iniciaba el abordaje de los tumores de hipfisis, la mortalidad era del 100%, lo que no arredraba al audaz cirujano, quien responda que otros vendran que mejoraran sus resultados pero que su deber era marcar la ruta con entusiasmo. Para valorar la valenta de estos pioneros imaginemos que nos viramos obligados a intervenir en tumores grandes y profundos sin electrocoagulacin, sin coagulacin bipolar, con escasa luz, pobre aspiracin, sin clips, con anestesia deficiente, sin control de la presin intracraneal ni de la arterial, con edema cerebral, etc. Esta primera fase puede decirse que acaba hacia los aos 30, en que se crean Servicios de Neurociruga como tales. Los neurocirujanos, aunque obtengan previamente una formacin en Neurologa o Ciruga General, generalmente de uno o dos aos, realizan su entrenamiento en los Servicios Neuroquirrgicos. En este sentido, la obra de Harvey Cushing result decisiva, ya que en 1901, despus de unos aos de ciruga general, dedic su actividad a la neurociruga exclusivamente (contra la opinin de amigos y colegas). En este Servicio de Cushing, se formaron ya sus discpulos en un ambiente puramente neuroquirrgico con lo que nace

la segunda etapa en la andadura de la especialidad, etapa de consolidacin y dedicacin exclusiva, que lleva consigo una cada dramtica de la mortalidad. Estas razones hicieron decir a Penfield que Cushing fue "El hombre que hizo la ciruga del cerebro segura y prestigiosa", y tambin por ellas, Obrador hace notar que si bien la neurociruga dio sus primeros pasos en Europa, fue en Estados Unidos donde alcanz su madurez. Examinaremos sucintamente esta primera fase, fundamentalmente europea, y a continuacin la segunda, de predominio estadounidense. PRIMERA POCA Las primeras intervenciones neuroquirrgicas modernas, realizadas en quirfanos que combinaban la anestesia y la antisepsia como adelantos quirrgicos, con el diagnstico neurolgico topogrfico como novedad clnica, tuvieron lugar en Escocia, Inglaterra e Italia, y posteriormente en Francia, Alemania, Espaa y Suiza. En Escocia destaca el gran cirujano Sir William Mac Ewen, quien naci en 1848 en esa hermosa regin, siendo el duodcimo hijo de una familia de comerciantes y marinos que viva en el campo. Se licenci en 1869 y posteriormente trabaj con Lister, de quien aprendi la antisepsia. En 1876 fue nombrado cirujano de la Glasgow Royal Infirmary, donde desarroll la mayor parte de su labor quirrgica, en la que cosech numerosos xitos con su quehacer diario y con sus contribuciones, como la progresiva sustitucin de la antisepsia por la asepsia, ms cmoda y sencilla. Sir William Mac Ewen fue el primer cirujano que practic la extirpacin de un pulmn, en 1895 (poco despus de haber intervenido al paciente, Mac Ewen le encontr pronunciando un discurso pblico, al aire libre y a gritos, por lo que el orador fue severamente amonestado por el cirujano. Este mismo paciente, 46 aos ms tarde, cuando contaba 70, regres al Hospital para ser intervenido de una hernia). Fue tambin el primero en intentar extirpar un tumor cerebral (1879), el primero en intervenir con xito un tumor de la duramadre que haca extrusin a travs del hueso (1879), sobreviviendo el paciente 8 aos y muriendo de otra causa, as como el primero en extirpar un hematoma subdural localizado clnicamente. Sus resultados en los abscesos cerebrales, expresados en el libro "Pyogenic infective diseases of the brain and spinal cord", ilustrado por l mismo, no han sido superados. Trat Mac Ewen 24 abscesos, cuatro de ellos cerebelosos, practicando en buena parte de los casos el drenaje mediante huesos de pollo perforados o agujas metlicas perforadas, diseadas por l mismo, con slo una muerte. Es sabido que le fue ofrecida la ctedra de Ciruga de la Johns Hopkins Foundation, en Baltimore, renunciando, parece ser que a causa de que no tena garantas de poder formar a sus propias enfermeras. Desgraciadamente no cre escuela, por lo que despus de su muerte su obra neuroquirrgica no fue directamente continuada. Corresponde a Inglaterra el mrito de haber sido el pas en donde el primer tumor cerebral localizado clnicamente, fue extirpado, aunque con xito slo transitorio. Tal hazaa ocurri el 25 de noviembre de 1884 en Londres, siendo el paciente un joven que haba sido diagnosticado por Alexander Hughes Bennet de tumor cerebral prximo a la cisura de Rolando, y que deseaba ser intervenido. La operacin fue practicada por Rickman John Godlee, sobrino de lord Lister, que obtuvo ms tarde el ttulo de Sir y fue cirujano de Eduardo VII, de Jorge V y presidente del Real Colegio de Cirujanos. La localizacin fue exacta, y el tumor, del tamao de una ciruela se extirp, recuperndose parcialmente el paciente, que desgraciadamente muri un mes ms tarde de una infeccin, lo que motiv algunas crticas. La prensa (London Times) aire el hecho, indicando algn cirujano escocs que ese tipo de ciruga ya se haba hecho en Escocia, refirindose -indudablemente- a Mac Ewen, quien fue invitado a la sesin

clnica que discuti el caso londinense. Mac Ewen asisti, pero no particip en la discusin. Aparte de este caso, de ms valor histrico que representativo, la neurociruga inglesa se inicia y desarrolla gracias a la magnfica labor realizada por el neurofisilogo, neurlogo y neurocirujano Sir Vctor Horsley (1857-1916) en el University College Hospital y en el National Hospital de Queen Square, de Londres. En 1886 fue nombrado cirujano de este ltimo hospital, consagrndose por entero a la Neurociruga y a la experimentacin quirrgica. Basado en los trabajos de Fritsch, Hitzig y Ferrier, confirm las observaciones clnicas de Jackson en la epilepsia de su nombre, al comprobar los movimientos obtenidos al excitar el rea motora, lo que le llev a intervenir numerosos casos de epilepsias postraumticas, varias veces con xito. Observ tambin, mediante experimentacin, el origen cortical de la descarga epilptica, y fue el primero en utilizar balones hinchables intracraneales en el estudio de la hipertensin intracraneal experimental, en la que describi la parada respiratoria como precedente de la cardaca. Realiz en cuantas ocasiones pudo, la estimulacin elctrica del crtex, que le serva para identificar la circunvolucin prerrolndica. En cuanto a sus contribuciones prcticas a la neurociruga, no es necesario recordar la invencin y utilizacin de la cera como agente hemosttico en el hueso, pues habitualmente se la conoce como cera de Horsley. Con estos mismos fines, en otras zonas, realiz la aplicacin de msculo fresco del paciente. Fue tambin mrito suyo el interpretar correctamente el significado del edema de papila, es decir, relacionarlo con la hipertensin intracraneal, as como el proponer y realizar intervenciones descompresivas. Realiz la extirpacin del ganglio de Gasser en 149 casos, con slo un 7% de mortalidad e introdujo la incisin en la piel en forma de colgajo, abandonando la incisin en forma de cruz habitualmente utilizada, que tena el inconveniente de concentrar la mxima tensin y abombamiento en la zona ms dbil y de ms difcil cicatrizacin. A Horsley, junto con Clarke, se debe la invencin del primer aparato de ciruga estereotxica, las primeras series de tumores del ngulo intervenidos (6 casos en 1903, 15 en 1913) y la incisin bimastoidea para el abordaje de los tumores de la fosa posterior. Fue Horsley el primero en extirpar un tumor medular en junio de 1887, en el National Hospital de Queen Square, en Londres, a un oficial del ejercito que se hallaba en la quinta dcada de su vida, parapljico desde haca tres aos con incontinencia de esfnteres y un aparatoso cuadro lgico. Gowers diagnostic y localiz el tumor, aunque parece ser que el diagnstico topogrfico no fue absolutamente exacto, ya que una vez practicada la laminectoma y expuesta la mdula al nivel indicado, no se observ ningn tumor. Cuando ya se disponan a cerrar, el ayudante de Horsley (Charles Ballance) sugiri introducir una sonda intraduralmente, a lo largo del canal; la sonda tropez a los pocos centmetros con un obstculo. Ampliada la laminectoma, el obstculo result ser el tumor que fue extirpado. Los dolores del enfermo cedieron, y veinte aos ms farde falleci de otras causas. En esta misma poca, cabe citar a Ballance, el primero en extirpar -con xito- un neurinoma del acstico, tambin en las clnicas londinenses. En Francia, dejando aparte algunas intervenciones realizadas por Robineau, Doyen y Chipault y un absceso cerebral localizado y drenado por Broca, el primer neurocirujano que cre un Servicio fue Thierry de Martel. Proceda De Martel de familia aristocrtica, pero quiso forjar y realizar su vida por sus propios medios, buscando la felicidad personal a travs de la utilidad a los dems. Discpulo de Paul Segond, comenz a

trabajar en una pequea clnica obsttrica de la calle Vercingetorix, en Pars, que llegara a ser uno de los lugares en que se realizaban las intervenciones ms audaces del mundo. Indica Leriche que "era una clnica modesta, para partos, en donde l slo, sin dinero, con la ayuda comprensiva de una directora inteligente, cre un reducido Servicio Hospitalario costeado por l mismo". Fue De Martel un cirujano brillante, audaz, radical, que gustaba llegar al fondo de las cuestiones y problemas, gran tcnico, dotado de un virtuosismo extraordinario, osado, rpido, seguro, muy perfeccionista, que nunca estaba satisfecho completamente con sus logros y adquisiciones sucesivas. Dice de l Leriche: "Ciertamente, sus cualidades como hombre, su elegancia de espritu, su constante buen humor, la impresin que daba de equilibrio fsico y moral... contribuyeron mucho a su xito. Pero la causa real fue el perfecto dominio y habilidad que posea este infatigable servidor de la Medicina"... "Los que le vean operar se extraaban de su maravillosa habilidad. No saban de su minucioso entrenamiento gracias al cual, daba siempre la impresin de facilidad. No saban con qu voluntad frrea perfeccionaba sin cesar aquellas mismas cualidades con que ya haba sido generosamente dotado por la naturaleza. Un da de 1915, me cont que la vspera de algunas intervenciones difciles o poco frecuentes, repeta durante la noche las maniobras que tendra que hacer al da siguiente. Muy visual, se vea maniobrar en la oscuridad tratando de simplificar su tarea en el espacio, de economizar movimientos, para que la operacin sea verdaderamente una obra de arte". No fue muy aficionado a escribir ni a ensear, por lo que no cre escuela. Durante muchos aos fue gran amigo del entonces neurlogo Clovis Vincent, al que anim a desplazarse a los Estados Unidos para aprender ciruga, amistad ulteriormente enfriada. El mismo De Martel visit las clnicas estadounidenses y ms frecuentemente el Servicio de Horsley, con quien le una una gran amistad. Fue De Martel gran patriota. En la primera guerra mundial result herido y en otra ocasin viendo caer muerto a un jefe en medio del combate, se arranc el brazalete de la Cruz Roja, lo arroj al suelo y se coloc l mismo a la cabeza de las tropas. En la segunda guerra mundial, su amor a Francia hizo que no quisiera sobrevivir a la ocupacin alemana de Pars. Realiz De Martel notables contribuciones a la neurociruga, especialmente en el orden tcnico, como corresponde a su carcter y estilo. El trpano de su invencin ha sido adoptado en casi todas las clnicas neuroquirrgicas y an no ha sido superado. Introdujo la anestesia local en 1913 y la posicin sentada para las intervenciones de la fosa posterior. Tambin utiliz trozos de msculo de la pechuga de las palomas como agente hemosttico. Despus de Martel fueron Clovis Vincent y Leriche los que impulsaron la Neurociruga francesa, especialmente el primero. Clovis Vincent (1879-1947) fue neurlogo en la Piti y discpulo de Babinski. Este neurlogo y tambin De Martel le aconsejaron que aprendiera ciruga, para dedicarse a la neurociruga. Por ello Clovis Vincent se traslad a Boston, al Servicio de Cushing, a los 48 aos de edad, donde permaneci poco tiempo, dos o tres meses aproximadamente, pero asimil cumplidamente sus enseanzas, hasta el punto que Barbeau deca de Clovis Vincent que fue "el ms americano de los franceses" y el propio Cushing, cuando visit el Servicio de Vincent, en Pars, afirm que podra operar en ese Servicio igual que en el suyo propio. Tena pensada Vincent una estancia ms larga en Amrica, pero pronto ech de menos en Boston la bulliciosa vida parisina y -no en ltimo lugar- la buena mesa y los viejos vinos de la dulce Francia. La primera ctedra de Pars le fue otorgada, en competcin con De Martel, en 1939. Desde ella cre escuela, destacando entre sus discpulos P. Puech, M. David, G. Guiot, J. Le-Beau, etc,

Sus aportaciones a la Neurocirugia se centran en el tratamiento de los abscesos y en el estudio de las hernias cerebrales. Respecto a los primeros, preconiz su extirpacin en bloque, hacia 1936, cuando la tcnica habitual era el drenaje. En relacin con las hernias del lbulo temporal en la incisura del tentorio estudi sus causas y consecuencias y junto con Guiot y Janny, inici el tratamiento quirrgico de esta complicacin mediante la reduccin de la hernia por va subtemporal. Se ocup tambin de los grados de inconsciencia en los traumatismos crneoenceflicos, siendo uno de los primeros que inici una clasificacin de los comas, atendiendo a su profundidad, para lo que se serva de la presencia o ausencia de ciertos reflejos, entre los que valoraba especialmente el primero y el segundo tiempo de la deglucin. De la ciruga general proceda Rene Leriche, que -como Clovis Vincent- haba nacido en el Valle del Loira y tambin como l haba visitado el Servicio de Cushing en Boston. Leriche hace primero ciruga general en Lyon, y ms tarde, entre 1910 y 1927, neurociruga -fundamentalmente- en Estrasburgo. Ms tarde volvera a ocuparse en problemas quirrgicos ms generales. En estos diecisiete aos se interesa sobre todo por la ciruga del dolor, publicando un libro de ese mismo ttulo, en el que describe rizotomas, simpatectomas e incluso mielotomas. Realiz rizotomas para aliviar la hipertona de los parkinsonianos, y tambin -con los mismos fines- en la enfermedad de Little, En 1915 organiz un Servicio de Ciruga Craneal y Raqudea en el Ejrcito francs, realizando estudios sobre las heridas craneocerebrales por arma de fuego, ocupndose especialmente del edema cerebral traumtico. Demostr las lesiones de gliosis cerebral en la epilepsia postraumtica y describi el sndrome de hipotensin de L.C.R. Estudi diversos cuadros lgicos (miembro fantasma, mun doloroso, causalgia), siendo uno de los iniciadores de la neurociruga funcional. La neurociruga italiana cuenta en su haber con el primer tumor cerebral intervenido con xito, obra de Francesco Durante, quien en 1885, extirp un meningioma del olfatorio, sobreviviendo el paciente varios aos. En Alemania, public en 1899 el cirujano general Von Bergmann su monografa "Die Chirurgische Behandlung von Hirnkrankheiten", en la que recoge la mayor parte de los conocimientos de la poca. Sin embargo, los fundadores de los primeros servicios de Neurociruga germnicos fueron Fedor Krause y Ottfried Ferster. Krause (1856-1937) se inici en el campo de la Oftalmologa, pero pronto pas a la ciruga general, siendo discpulo de Volkman, de quien aprendi el mtodo listeriano y la asepsia. Nombrado en 1889 profesor de Ciruga en Altona, trab amistad con el gran neurlogo Oppenheim. Tal vez consecuencia de esta amistad fue su creciente inters por la ciruga del sistema nervioso. Once aos ms tarde se traslad a Berln, como jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Augusta. Krause ide numerosos abordajes a estructuras nerviosas profundas. En 1880 comenz a abordar extraduralmente las ramas del trigmino y en 1893 realizaba la extirpacin del ganglio de Gasser. Comenz tambin a practicar el abordaje subfrontal al quiasma y a la hipfisis y el suboccipital al ngulo pontocerebeloso. No es necesario recordar la va de Krause o supracere-belosa para los procesos pineales y de lmina cuadrigmina. Escribi tambin varios trabajos, especialmente sobre los tumores medulares y las aracnoiditis de cola de caballo. Su libro "Ciruga del cerebro y mdula", editado en 1908, alcanz numerosas ediciones. Parece ser que fue un hombre tranquilo, sencillo, callado, poco brillante en la oratoria, meticuloso, autocrtico, tenaz, de aspecto sumiso, aunque decidido y valiente, poco dado a la charla y muy aficionado a la msica. A los

70 aos se retir a vivir a Roma, donde daba magnficos conciertos de piano y llevaba una vida tan tranquila como siempre. Mucho menos tcnico, pero ms creador, fue el neurlogo y ulterior neurocirujano Ottfried Ferster (1873-1941), quien conoci las clnicas de Dejerine, Pierre Marie y Babinski en el Pars finisecular, y trabaj casi toda su vida en su ciudad natal, Breslau. Ferster observ que la hemipleja en el tabtico no es espstica, por lo que ide la seccin de las races posteriores para tratar la espasticidad y ulteriormente el dolor. Gracias a esta intervencin pudo confeccionar los mapas de los dermatomas en el hombre. Introdujo la hiperventilacin como mtodo de activacin en la epilepsia, realiz las primeras electrocorticografas en el hombre, e ide, pocos meses despus que Spiller la cordotoma. Practic tambin gran nmero de intervenciones en el sistema nervioso perifrico. No fue Ferster tcnico elegante ni habilidoso, pero s cuidadoso y buen conocedor del sistema nervioso, lo que le proporcion buenos resultados. Viaj a Estados Unidos, visitando el Servicio de Cushing. Tambin viaj a Mosc, para tratar a Lenin, permaneciendo all un ao y medio, viaje del que no sola hablar demasiado, aunque estaba orgulloso de haber tratado a tan famoso personaje. En su vida social tuvo problemas con sus colegas. Los neurlogos clnicos no le perdonaron que se pasase al campo quirrgico, y los cirujanos no le perdonaron que se metiese en el quirfano sin ser cirujano... Muri un da antes que su esposa y de la misma afeccin (tuberculosis pulmonar) cuando contaba 68 aos. Tambin en otros pases europeos se realizaron algunas intervenciones cerebrales por parte de cirujanos generales o neurlogos. En Rusia, Ludwig Puusepp inici la neurociruga en San Petesburgo primero y en Tartu-Dorpat (Pases Blticos) despus. Fue discpulo de Bechterew, quien refirindose a esta nueva orientacin de su discpulo, deca en la inauguracin de la clnica neurolgica de la Academia Mdico-militar de San Petersburgo en 1897: "La Neurologa se encuentra actualmente en un estado de transicin semejante al que han atravesado en su tiempo la ginecologa y la oftalmologa y, ms recientemente, la otorrinolaringologa. Es sabido que estas ramas de la medicina han ido evolucionando hasta convertirse en especialidades quirrgicas o, dicho con otras palabras, que sus representantes son al propio tiempo los cirujanos de su especial territorio de actuacin orgnica. Pues bien, lo mismo ocurrir, indudablemente, a la Neurologa en un muy prximo porvenir... Los actuales neurlogos piden todava ayuda a los cirujanos, pero la prxima generacin no necesitar ya de tal ayuda: cogiendo por s misma el bistur realizar con sus propias manos las intervenciones emanadas de sus diagnsticos." Bechterew cre en esta clnica neurolgica una seccin quirrgica, que dirigi su discpulo Puusepp tras un perodo de formacin en ciruga con R. Wreden, y que comenz a funcionar en 1902. En 1909 se fund en la Facultad de Medicina de San Petersburgo una ctedra de "Neurologa Quirrgica". En 1918 se cre en la misma ciudad el Instituto Neuroquirrgico. El fundamento de la Neurociruga queda expresado en las siguientes palabras del neurocirujano bltico: "Solamente quien domina por completo el diagnstico neurolgico y es maestro a la vez en tcnica quirrgica podr evitar las faltas que fatalmente han de producirse con la separacin de estas especialidades, as pues, la garanta del xito de esta direccin neuroquirrgica radica precisamente en que sea realizada por una sola persona y no por la colaboracin ms o menos estrecha de dos." En 1917 se public el primer libro de la especialidad en ruso: "Fundamentos de la neurologa quirrgica", por Puusepp, quien posteriormente dio a la estampa su obra ms

conocida y completa, "Los tumores del cerebro", en donde expone su experiencia como clnico y como cirujano. En Suiza Theodor Kocher practic numerosas intervenciones neuroquirrgicas a principios de siglo, y en los pases escandinavos, singularmente en Suecia, se desarrollara, un poco ms tarde, hacia los aos 20-30, una gran escuela iniciada por Herbert Olivecrona, quien tambin vena del campo de la ciruga general. Por otra parte, su colaboracin con el radilogo Lysholm fue extraordinariamente fructfera en cuanto al perfeccionamiento de la calidad de las imgenes y del diagnstico en neurorradiologa Olivecrona realiz excelentes aportaciones acerca del tratamiento quirrgico de los meningiomas parasagitales, de los neurinomas del acstico y de los angiomas o aneurismas arteriovenosos cerebrales. Se preocup extraordinariamente no slo por la supervivencia de sus pacientes, sino por la calidad de vida que podan llevar despus de operados. Fue de los primeros en extirpar el neurinoma del acstico respetando el facial y tambin de los primeros en practicar la hipofisectoma en el tratamiento de las metstasis y de la retinopata diabtica. Cre tambin una escuela de gran calidad, representada por Tonnis, Sjquist, Busch, Torkildsen, Norlen. etc., quines -a su vez- realizaron tambin notables aportaciones a la ciruga neurolgica. En Espaa, en la ltima dcada del siglo XIX, se realizaron tambin diversas intervenciones neuroquirrgicas, como amplios drenajes de abscesos cerebrales, a travs de craniectoma, por Eulogio Cervera Ruz (1855-1916), extirpaciones del simptico cervical como tratamiento de la epilepsia por Manuel Otero Acevedo (1865-1920) y extirpaciones del ganglio de Gasser por Federico Rubio (1827-1902), intervencin esta ltima realizada en 1892 a travs de la va pterigoidea, ideada por el propio Rubio. Fueron estas intervenciones, practicadas en Madrid entre 1890 y 1899, las primeras realizadas en nuestro pas; en 1903, Cervera Ruz public en Madrid un libro titulado "Neurologa Quirrgica", donde recoge numerosas intervenciones neuroquirrgicas, algunas ya publicadas con anterioridad aisladamente. Tambin Ribera, intervino en el siglo XIX epilepsias mediante craniectomas, y ya doblado el siglo, en 1908, Berrueco extirp un tumor del hemisferio cerebeloso izquierdo diagnosticado por Fernndez Sanz, en el antiguo Hospital de la Princesa. En la extirpacin del ganglio de Gasser se distinguieron tambin Alejandro San Martn, en Madrid, y ms tarde Enrique Ribas y Gabriel Estap en Barcelona. En esta ciudad, destacaron Salvador Cardenal, Ravents y Corachn, quienes extirparon, al comienzo del siglo, entre 1910 y 1923, tumores cerebrales y cerebelosos diagnosticados por Barraquer Roviralta, numerosas veces con xito. Destaca tambin en esta poca el montas Wenceslao Lpez Albo, quien en 1916 intervino un tumor de ngulo ponto-cerebeloso y en 1918 public acerca de varios tumores frontales, alguno intervenido con xito. Lpez Albo cre uno de los primeros servicios de Neurocirugia en nuestro pas, en 1928, en la Casa de Salud Valdecilla de Santander. Inicio SEGUNDA POCA La segunda poca de la Neurocirugia queda definida por la existencia de servicios propiamente neuroquirrgicos, obra de los pioneros mencionados, donde se formarn los neurocirujanos de esta segunda etapa, que -en trminos generales- ya no son neurlogos que empuan el bistur, ni cirujanos que manejan el oftalmoscopio, sino neurocirujanos que realizan ambas cosas. El anlisis de esta nueva poca, debe

comenzar con el estudio de la obra de Harvey Cushing, pues como indica Obrador: "Despus de iniciarse en Europa la Neurocirugia, como tantas otras actividades de nuestra poca, marcha hacia Amrica del Norte, donde iba a perfeccionarse a partir de los comienzos del presente siglo. All lleg a perfilarse definitivamente la figura del nuevo especialista mdico-quirrgico, que diagnostica y trata los procesos quirrgicos del sistema nervioso. Una figura extraordinaria de la Neurocirugia, Harvey Cushing, sistematiza la tcnica y sustituye las operaciones rpidas y poco cuidadosas por un proceder meticuloso y lento, a base de asepsia y hemostasia escrupulosas unidas a una delicada manipulacin de los tejidos y suturas cuidadosas. Esta tcnica fastidiosa y delicada de su maestro Halsted fue aplicada con gran xito a la ciruga nerviosa por Cushing, y desde sus primeras intervenciones, a comienzos del siglo, en Baltimore, hasta su retirada del quirfano de Boston, en 1932, pudo aadir un gran nmero de procederes tcnicos que forman hoy todava la base de nuestro ritual quirrgico. As podemos citar, como ejemplo, el registro sistemtico de la presin arterial durante la intervencin (1903), las operaciones descompresivas subtemporales (1905), la sutura de la aponeurosis epicraneana (1908), la combinacin del colgajo y descompresin subtemporal (1909), el empleo de clips de plata y trozos de msculo para hemostasia (1911) y el uso de la electrocoagulacin (1927)". Harvey Williams Cushing naci en Cleveland, Oho, el 8 de abril de 1869, hijo, nieto y biznieto de mdicos. Hizo sus primeros estudios en Yale y se gradu en Medicina en Harvard (Boston) en 1895. Entr despus en el Johns Hopkins Hospital en Baltimore, como residente de Halsted, de quien aprendi el nuevo estilo quirrgico, lento y meticuloso. Las primeras intervenciones a las que ayud, le horrorizaron por lo tediosas y largas, segn confesara despus, pero los resultados compensaban el esfuerzo, por lo que Cushing adopt este lento proceder quirrgico. Como indica Penfield, "la sutura ceremoniosa con seda, la diseccin lenta y delicada de los tejidos, que caracterizaba el estilo operatorio de Cushing, era el arte de William Halsted dando frutos en un nuevo campo". Hacia 1900, Cushing ya haba decidido dedicarse a la Neurocirugia, por lo que viene a Europa, con el fin de conocer a Horsley que ya haba puesto en marcha su servicio neuroquirrgico, varios aos antes, en Londres. Sin embargo, Horsley no le presta demasiada atencin, dedicado como estaba a la poltica, su propio servicio, los enfermos privados y -no en ltimo lugar- los caballos. Marcha pues a Berna, a la clnica de Kocher, donde tampoco tiene mucho xito al principio, pero despus inicia unos trabajos experimentales en el laboratorio de Kronecker, en relacin con los efectos de la hipertensin intracraneal experimental, sobre la presin arterial (efecto Cushing), la respiracin, el ritmo cardaco, etctera. Recibe aqu tambin las enseanzas de Kocher, que tambin es partidario de las intervenciones lentas y seguras, las que se practican en las clnicas "a donde quisiramos ustedes y yo ser llevados, si necesitsemos de una operacin quirrgica" como ms tarde dira el propio Cushing. Posteriormente visit tambin el laboratorio de Sherrington, a la sazn en Liverpool, con quien le uni una sincera amistad. Regresa a Estados Unidos, y reanuda su trabajo en el John Hopkins de Baltimore. Vuelve ms tarde a Boston, siendo nombrado, en 1912, cirujano-jefe del Peter Bent Brigham Hospital y profesor de ciruga en Harvard, cargos que desempear hasta su retiro. En ese mismo ao, publica el libro "The Pituitary Body and its Disorders", que constituy un xito. La primera guerra mundial le obliga a trasladarse de nuevo a Europa, a Francia, donde llega a operar hasta 16 horas diarias.

En 1917, public una monografa sobre el neurinoma del acstico, en la que estudia treinta casos y describe la patocronia del sndrome del ngulo pontocere-beloso. En 1926, se publica el trabajo fundamental, en el que colabor con Bailey, titulado "A classification of the Tumours of the Glioma Group on a Histogenetic Basis with a Correlated Study of Prognosis", dedicado a la escuela neurohistolgica espaola. En 1932, ve la luz su libro "Intracraneal Tumors", en el que estudia dos mil casos verificados. En 1934, publica "Los adenomas basfilos del cuerpo pituitario y sus manifestaciones clnicas" que dara origen al conocido "Sndrome de Cushing". Un ao antes de su muerte, ya retirado, dio a la estampa, en 1938 su clebre monografa acerca de los meningiomas, realizada en colaboracin con Louise Eisenhardt. A los 64 aos se retir de Harvard, regresando a Yale como profesor de neurologa, dedicando la mayor parte de su tiempo a la organizacin de un Registro de tumores del Sistema Nervioso, la redaccin del mencionado libro de meningiomas y de otros, la preparacin de conferencias y el estudio de la historia de la medicina. Harvey Cushing fue un hombre alto, delgado, muy deportista, atltico, aficionado a los libros, antiguos y modernos, que tena un gran sentido de la competitividad, probablemente muy a tono con las caractersticas del estadounidense de aquella poca. Cushing se consideraba obligado a ser el primero en todo, lo que lleg a hacerle envidioso e injusto con quien le superase: de mal carcter -a veces- con sus subordinados, encantador cuando quera serlo, pero brusco y hasta maleducado cuando no tena inters en parecer corts. Sus disputas con Dandy y su terquedad en rechazar todas sus magnificas contribuciones (ventriculografa, extirpacin radical de los neurinomas, etc.), ponen de manifiesto su preocupacin tal vez neurtica por se el primero y el nico, no slo en razn a los mritos propios sino en el rechazo de los ajenos, lo que revela un orgullo ilimitado y una inmensa vanidad. Fue un gran escritor, obteniendo en 1926 el premio Pulitzer por su biografa de Osler, publicada en 1925 en dos volmenes. Poco bebedor, fumaba, sin embargo, continuamente. Muri, probablemente de un infarto cardaco, el 7 de octubre de 1939. La obra de Cushing es extensa e importante. En primer lugar, demostr que una buena parte de procesos tumorales enceflicos son tratables y muchos de ellos curables, haciendo descender la mortalidad neuroquirrgica hasta un 5% en ciertas series. Sistematiz, clasific y estudi el pronstico de la mayora de los tumores cerebrales, sealando tambin sus caractersticas clnicas y radiolgicas. Mejor la tcnica, especialmente con el uso de la electrocoagulacin y de los clips de plata (en colaboracin con Mc Kenzie). Por ltimo cre una gran escuela que se extendi no slo por Estados Unidos, sino por Europa e Iberoamrica. Aunque las aportaciones de Cushing hicieron de la neurociruga una especialidad mucho ms segura, son las conquistas de Dandy las que proporcionan nuevos horizontes a esta joven ciencia neuroquirrgica. A Dandy debemos los primeros conocimientos acerca de la produccin y circulacin del L.C.R., de la hidrocefalia y sus etiologas y de su tratamiento mediante ventriculostoma y extirpacin de plexos. Fue el primero en practicar lobectomas y hemisferectomas, el primero en extirpar totalmente un neurinoma del acstico, (1917), el primero en diagnosticar y extirpar un quiste coloide de tercer ventrculo (1921), el primero en practicar sistemticamente la seccin del V par en la fosa posterior, en seccionar el VIII en el tratamiento del vrtigo de Menire (1928), en tratar la neuralgia del glosofarngeo mediante la seccin de este par y el primero en clipar un aneurisma cerebral (1937). Como es sabido, en 1918 introdujo la ventriculografa y un ao despus la neumoencefalografa. Describi tambin el

llamado sndrome de Dandy-Walker, y diversos abordajes quirrgicos originales (rbita, ngulo pontocerebeloso, regin pineal etc.). Walter Edward Dandy naci el 6 de abril de 1886 en Sedalia (Missouri), en el seno de familia de emigrantes ingleses, procedentes de Lancashire, donde su padre haba trabajado como mecnico. En Estados Unidos se hizo ingeniero y logr darle al joven Walter una educacin universitaria, que comenz en la Universidad de Missouri y termin en la Facultad del Johns Hopkins Hospital (1910), en Baltimore, donde trabajaba Cushing. Dandy se ocup, en su primer ao (1910-1911) del quirfano experimental dentro del Servicio de Neurocirugia, donde realiz sus estudios sobre la hidrocefalia, junto con Blackfan, entonces residente de pediatra. El curso siguiente, fue residente de Cushing ya en el Hospital, junto con Naffziger. En 1912, Cushing se marcha a Boston, y lleva consigo a varios de su grupo, pero no a Dandy, con quien ya haba tenido problemas, y que queda en una situacin difcil. Ayudado por el director del Hospital y posteriormente por Halsted, permanece en el Johns Hopkins, ya hasta su muerte, en 1946. Su obra de conjunto queda reflejada en su libro "Surgery of the Brain", publicado en 1945. Sus trabajos sobre temas diversos son bien conocidos. La trascendencia de Dandy no slo viene dada por las contribuciones decisivas anteriormente ennumeradas, sino por su estilo quirrgico, rpido, seguro, radical, brillante y audaz. Su habilidad tcnica fue extraordinaria, especialmente en la fosa posterior. En una ocasin, operando un tumor de ngulo pontocerebeloso, se produjo una hemorragia, que result ser a causa de una pequea lesin involuntaria en el tronco basilar. Dandy logr colocar un clip en esta pequea puntura del tronco basilar, respetando su permeabilidad. Su equipo -poco numeroso- trabajaba bien conjuntado, sin hacerse notar, pero muy eficientemente. Aunque no cre una gran escuela, como Cushing, numerosos neurocirujanos se formaron a su lado. Parece ser que bajo un continente de apariencia fra, distante e incluso algo huraa, que alguno de sus bigrafos atribuye a su continua preocupacin por los enfermos, se esconda un carcter sencillo, generoso y amable. Sus colaboradores, residentes y estudiantes le apreciaron sinceramente. En esta segunda etapa, ya propiamente neuroquirrgica, los discpulos de los pioneros antes mencionados van creando servicios y escuelas de Neurociruga, que van mejorando la calidad del quehacer clnico, disminuyendo la mortalidad y las complicaciones y haciendo ms segura, limpia y elegante la tcnica quirrgica, tal y como fue sucediendo en la mayor parte del mundo civilizado. En Estados Unidos, la madurez alcanzada por la Neurocirugia, gracias al trabajo de Cushing, Dandy y otros, hizo que los Servicios, los descubrimientos y las conquistas cientficas se multiplicasen. As podemos citar a Frazier, quien -en Filadelfiaperfeccion el tratamiento quirrgico de la neuralgia del trigmino introduciendo la rizotoma retrogasseriana fraccionada; a Mixter, que trabaj en Boston y que demostr que un gran porcentaje de ciatalgias, son originadas por hernias discales, introduciendo el tratamiento quirrgico de esta afeccin en el arsenal neuroquirrgico. Elsberg, en Nueva York, se ocup preferentemente en los problemas raquimedulares; Adson desarroll la ciruga del simptico, as como Peet, White y otros; Ingraham, junto con Bailey, introdujo la espuma de fibrina como agente hemosttico y se ocup de iniciar la neurociruga infantil; Nafziger, en San Francisco, realiz el abordaje de la fosa posterior por lnea media y seal el valor semiolgico de los desplazamientos de la glndula pineal; Sachs, en St. Louis, Rand en Los Angeles, Bailey en Chicago, Horrax y Poppen

en Boston, y muchos otros, consolidaron la especialidad mediante la aportacin de novedades clnicas y tcnicas. Ms recientemente, grandes avances han sido tambin obra de los neurocirujanos estadounidenses, como la aplicacin del microscopio quirrgico a las intervenciones sobre el sistema nervioso, por Theodor Kurze, Robert Rand, Peardon G. Donaghy y otros, la introduccin y desarrollo de la coagulacin bipolar por Greenwood, Malis, etc., las derivaciones de L.C.R. mediante vlvulas unidireccionales por Holter, Pudenz, etc., la neurociruga peditrica por Matson y Raimondi, y otros muchos. La primera Sociedad de Neurociruga se cre en EE.UU. en 1921. En Canad, dio gran impulso a la Neurociruga Wilder Penfield (1891-1976), quien, aunque natural de Washington, realiz la mayor parte de su labor cientfica en Montreal, despus de formarse neurohistolgicamente en Madrid, con Cajal y Ro Hortega y de trabajar con Sherrington en Oxford. Sus estudios sobre la epilepsia no necesitan ser encomiados. Kenneth Mc Kenzie, discpulo de Cushing, Harry Botterell y William Coul, contribuyeron tambin extraordinariamente a que la neurociruga canadiense alcanzase el gran prestigio de que goza actualmente. La Sociedad de Neurociruga del Canad se fund en 1965. En Hispanoamrica, la escuela argentina (Balado, Carrillo, etc.), realiz una gran contribucin desarrollando y practicando la yodoventriculografa. El propio Balado describi con precisin la aracnoiditis optoquiasmtica (sndrome de Balado). En Chile, destac la actividad de Alfonso Asenjo, de formacin europea (Tnnis), quien fund el Instituto de Neurociruga de Chile, donde a su vez se formaron numerosos neurocirujanos iberoamericanos. Asenjo fue tambin impulsor en la creacin de revistas de neurociruga (Journal of Neurosurgery). En Uruguay, Alejandro Schroeder primero y Romn Arana Iiguez despus, desarrollaron la neurociruga en ese pas, aportando tcnicas personales, especialmente en el tratamiento del quiste hidatdico cerebral. En Portugal, las geniales ideas de Egas Moniz, ejecutadas por su amigo y discpulo Almeida Lima, dieron como fruto una de las mayores conquistas de la medicina moderna: la angiografa. Su importancia no precisa comentario. En campo ms especficamente quirrgico, ide tambin la leucotoma, basado en las experiencias de Fulton y Jacobsen, para el tratamiento de ciertas afecciones psquicas incurables. Posteriormente, Vasconcellos, y otros, continan la brillante tradicin neuroquirrgica lusitana. En Gran Bretaa, destacan Norman Dott en Edimburgo, Jefferson en Manchester y Cairns en Oxford y Londres, entre otros. La Sociedad Britnica de Neurociruga, la primera de Europa se fund en 1926. En Francia, realizan notables contribuciones M. David, P. Puech, G. Guiot, Le Beau, Paillas, Laine, Wertheimer, Lepoire, Pecker, Gros, Lapras, Rougerie, Derome, etc. La Sociedad de Neurociruga de lengua francesa se form en 1949. En Suiza, brill la escuela de Hugo Krayenbhl, en Zurich, que recientemente dio gran impulso a la microneurociruga por mediacin de M.G. Yasargil. Tambin el grupo de Zander, en Lausane realiz notables aportaciones acerca de la fisiopatologa de la hidrocefalia postraumtica. En los Pases Bajos, es preciso mencionar a Verbiest, Martn, Dereymacker y Brihaye, entre otros. En Rusia, Arutjunow y su discpulo Konovalov, en el Instituto Burdenko de Mosc, continuaron la tradicin de Bechterew y Puusepp. En este pas se iniciaron los tratamientos endovasculares, desarrollando Serbinenko las tcnicas de teraputica

intrarterial mediante catteres balonados que resultaran precursoras del sistema de espiras de platino usado en la actulidad e ideado por Guglielmi. En Alemania, Tnnis, discpulo de Olivecrona, realiz una gran labor desde sus comienzos hacia 1933. En su Servicio se formaron varios de los actuales neurocirujanos alemanes. La primera revista de la especialidad, el "Zentralblatt fr Neurochirurgie", se fund en Alemania en 1936. En los pases escandinavos, los discpulos de Olivecrona, anteriormente mencionados, y otros, continuaron manteniendo en primera lnea la neurociruga de estas naciones. La Sociedad Escandinava de Neurociruga, la segunda de Europa, se fund en 1945. En otros pases, Italia, Japn, Polonia, Mjico, Brasil, etctera, se han formado tambin Sociedades Neuroquirrgicas, alcanzando la especialidad un gran nivel cientfico. En Espaa, las clnicas neuroquirrgicas se desarrollaron fundamentalmente en Barcelona y Madrid, despus de la guerra civil. En la ciudad condal, Tolosa realiz notables aportaciones (craneoestenosis, sndrome de Tolosa-Hunt) y form varios discpulos. Otro pionero fue A. Ley, discpulo de Bailey y Puusepp, quien estudi profundamente los aneurismas arteriovenosos y arteriales, entre otros temas, creando tambin una prestigiosa escuela. En Madrid destac la infatigable actividad de Sixto Obrador, de amplsima formacin neurohistolgica, neurofisiolgica, neurolgica y neuroquirrgica. Estudi Obrador especialmente la epilepsia, las parasitosis, la ciruga antilgica y los tumores cerebrales, si bien cultiv con acierto y originalidad la mayor parte de las diferentes parcelas de las ciencias neuroquirrgicas, creando adems una gran escuela. Fue uno de los primeros en demostrar la importancia de la estreptomicina en el tratamiento quirrgico de los tuberculomas cerebrales y el primero en realizar una hemisferectoma en Europa. Su casustica de tumores cerebrales (superior a los 5.000 casos), fue una de las mayores del mundo. La Sociedad Luso-Espaola de Neurocirugia, la tercera de Europa, se fund en 1947.