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Crit Care & Shock (2008) 11 : 137-148

Amrica del Norte, Encuesta de uso de vasopresores e inotropos en la sepsis grave y shock sptico
Jaclyn M. LeBlanc, Joseph F. Dasta, Steven M. Hollenberg
Resuemen

Objetivo: El objetivo principal de este estudio fue caracterizar cmo los agentes vasopresores inotrpicos se recetan y administran en el manejo hemodinmico de la sepsis. Los objetivos secundarios fueron: 1) evaluar el cumplimiento con las pautas publicadas para identificar las reas de la desviacin y 2) describir la incidencia de los farmacuticos perciben de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) de los vasopresores e inotrpicos.

Diseo y creacin: encuestas. Pacientes crticos.

Web-basados

en cuidados

y participantes: farmacuticos de

Intervenciones: Fue enviada una invitacin por correo electrnico a los farmacuticos de cuidados crticos pidindoles que completen una encuesta basada en la web. El estudio se abri el 29 de septiembre del 2004 y cerr 04 de marzo 2005. Mediciones y resultados: de 1065 farmacuticos, 235 (22,1%) respondieron a la encuesta. La media en el hospital y el tamao de la UCI fueron 451 y 20 camas, respectivamente. Las principales tipos de unidades de cuidados intensivos incluidos generales (42,1%), mdicos (28,5%), ciruga / trauma (18,3%), cardaca (9,8%), y otros (1,3%). Independiente de catter de arteria pulmonar (CAP) el uso, la

eleccin inicial de vasopresores ms comn en la UCI quirrgica / trauma fue la norepinefrina. En la UCI, el ms comn de primera lnea era agente norepinefrina si una PAC estuvo presente y la dopamina, si una PAC no estaba presente. El rgimen de dosificacin ms comn de la vasopresina fue una infusin continua de 0,04 unidades / min (49,8%). El inotrpico ms utilizado fue la dobutamina. Los encuestados reportaron haber usado frmacos inotrpicos o bien a veces (48,1%) o casi nunca (34,0%), con la continuacin de la terapia 24 a 48 (54,5%) o de 48 a 72 (26,0%) horas. Los agentes comnmente asociados con efectos adversos especficos incluyen la dopamina y la norepinefrina con taquicardia con isquemia digital. Mucha variabilidad se muestra en las concentraciones de la droga y varias dosis de vasopresores e inotrpicos entre las instituciones. Conclusiones: A pesar de las directrices publicadas, del uso de vasopresores y de inotrpicos en el manejo de la hemodinmica de los pacientes con sepsis y shock sptico muestran una gran variabilidad. La incidencia de reacciones adversas percibidas por estos agentes tambin demostr la inconsistencia entre los encuestados. Las organizaciones nacionales de la necesidad de desarrollar recomendaciones para la normalizacin de las concentraciones de los medicamentos de infusin contina en la UCI.

Palabras c ave : agentes vasoconstrictores, inotrpicos, sepsis, shock sptico, infusiones parenterales.
From Saint John Regional Hospital, New Brunswick, Canada (Dr. Jaclyn M. LeBlanc), The Ohio State University, Ohio, USA (Dr. Joseph F. Dasta), and Robert Wood Johnson Medical School/UMDNJ and Cooper University Hospital, New Jersey, USA (Dr. Steven M. Hollenberg) Address for correspondence: Jaclyn M. LeBlanc Clinical Pharmacy Practice Leader in Research and Education Atlantic Health Sciences Corporation Saint John Regional Hospital 400 University Avenue PO Box 2100 Saint John, NB E2L 4L2, Canada Email: jaclynleblanc@hotmail.com

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Introduccin Las guas publicadas analizar y calificar la calidad de los estudios que corroboren y generar una recomendacin basada en la evidencia disponible. Si se aplica, revisada por pares, basadas en la evidencia puede ayudar a disminuir la variabilidad de la prctica que existe entre hospitales, unidades especficas de cuidados intensivos (UCI), y los mdicos individuales. Adems, estas directrices ayudar al clnico en la toma de decisiones de una educacin basada en la evidencia para el cuidado del paciente y, potencialmente, puede ayudar a reducir riesgos innecesarios o reacciones adversas a medicamentos (RAM) de uso inadecuado de los medicamentos de alto riesgo. El cuidado de los pacientes spticos se ha llegado recientemente a la vanguardia tanto en la literatura mdica y laicos de prensa, con la publicacin de las directrices nacionales, tales como la Campaa de Sobrevivir a la Sepsis y la actualizacin del soporte hemodinmico de la sepsis. A pesar de esto, poco se sabe acerca de la prctica actual y real del manejo de la hemodinmica de los pacientes con sepsis y shock sptico. En concreto, hay una escasez de datos disponibles con respecto a la utilizacin de los vasopresores e inotrpicos en esta poblacin. Uno de los primeros pasos hacia la estandarizacin de la aproximacin en el manejo del paciente sptico es documentar la falta de estandarizacin de la preparacin continua de los medicamentos de infusin, la dosis y el uso de acuerdo con las directrices. Estos resultados tambin establecer las reas clave para el desarrollo de la salud y la educacin profesional. El objetivo principal de este estudio fue caracterizar cmo los agentes vasopresores inotrpicos se recetan y administran en el manejo hemodinmico de la sepsis. Los objetivos secundarios fueron: 1) evaluar el cumplimiento con las pautas publicadas para identificar las reas de la desviacin(Directrices de ACCM hemodinmica y el 2004 Sobrevivir a la Sepsis Directrices, que fueron los dos actuales, cuando la encuesta se distribuy, se resumen en la Tabla 1 y 2 para describir a los 138

farmacuticos perciben incidencia de reacciones adversas de los vasopresores e inotrpicos. Materiales y mtodos

Desarrollo de la encuesta
La encuesta fue desarrollada para evaluar los objetivos mediante la exploracin de los siguientes dominios: 1. La informacin demogrfica. 2. Manejo hemodinmica de la poblacin general especificada. a. Preguntas generales acerca de agentes vasopresores inotrpicos y su uso en la UCI para el manejo hemodinmico de la sepsis y shock sptico. i. El inicio del tratamiento (incluida la eleccin de los agentes). ii. Criterios de valoracin y la valoracin de la terapia. iii. La duracin del tratamiento. b. Consecuencias que se perciben de la sepsis y el shock sptico (incluyendo la incidencia de bajo gasto cardaco e insuficiencia renal). 3. RAM percibida de diversos vasopresores e inotrpicos. 4. Relacionadas con la infusin de informacin con respecto a las concentraciones de las drogas preparadas, las dosis prescritas y administradas, y las dosis de error (que se define como la dosis que sera necesario que el farmacutico a la pregunta del mdico debido a un error sospecha). Las preguntas de los dominios 1, 2a, y 4 (veinticuatro preguntas)se pretende reflejar el ambiente de la unidad de cuidados intensivos especficos que el farmacutico estaba practicando en las preguntas de los dominios de 2b y 3 (once preguntas) se pretende reflejar las opiniones de los farmacuticos , no la UCI como un todo. El cuestionario se evalu la validez de frente por tres farmacuticos con experiencia en cuidados crticos y un intensivista en los Estados Unidos (EE.UU.), que Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

tambin repasaron las preguntas para la ambigedad. Los cambios necesarios se hicieron las preguntas modificado se introdujeron en Internet a travs de una herramienta web de encuestas (www.zoomerang. Com) para permitir un fcil acceso a los entrevistados y el anlisis de datos rpida. Esta revisin encuesta por Internet se puso a prueba por un adicional de 4 farmacuticos con experiencia en cuidados crticos en Canad y los EE.UU., y los cambios se hicieron sobre la base de sus comentarios.

El estudio se abri el 29 de septiembre de 2004 y cerro el 04 de marzo 2005. Los encuestados potenciales se les envi hasta cuatro recordatorios, y todas las respuestas fueron annimas.

Anlisis de datos
Los datos de la herramienta de la encuesta fueron descargados directamente en Microsoft Excel, y el anlisis se complet a travs de Microsoft Excel y SPSS (versin 14.0). Slo los datos de las encuestas completa (definida como completar 75% de los tres primeros dominios de la encuesta) fueron utilizados en el anlisis final. Se utiliz estadstica descriptiva, en su caso. En el caso en que se respondi a una serie de nmerosa pregunta que me pregunta por un nmero especfico, la mediana de la gama fue utilizado en el anlisis estadstico. Las respuestas que requiere una estimacin de un nmero especfico se presentan como la mediana (rango intercuartil). Resultados

Muestra y Recoleccin de Datos

Despus de la aprobacin del IRB del estudio de investigacin, los farmacuticos practicantes de cuidados crticos en la UCI de adultos en los EE.UU. y Canad, quienes eran miembros de la American College of Clinical Pharmacy (ACCP), la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos (SCCM) y / o la Sociedad Canadiense de Farmacia Hospitalaria (CSHP), fueron invitados a travs de correo electrnico para participar en la encuesta. Una lista de los farmacuticos que eran miembros de la seccin de SCCM, Farmacia y Farmacologa Clnica y/o la ACCP la prctica de cuidados crticos de la red de investigacin (PRN)durante los meses de agosto 2004 a febrero 2005 se elabor de forma manual. La lista de ensamblados fue revisado y todos los e-mails y mensajes de correo duplicados electrnico de los empleados de la industria farmacutica o un dispositivo de purga fueron. Las instrucciones para la encuesta se pidi que slo un farmacutico por cada unidad de cuidados intensivos responder el cuestionario, y las listas fueron revisados tambin por los posibles sitios de prctica duplicado. Si un sitio de prctica se observ duplicado, uno de los nombres se elimin arbitrariamente de la lista de invitados. La invitacin por correo electrnico se distribuy a travs de la PRN cuidados intensivos CSHP y los miembros no recibieron una invitacin individual a la encuesta. La encuesta tambin dio instrucciones a los encuestados a responder la encuesta slo una vez, en el caso de que un correo electrnico duplicados se ha perdido, o un miembro del PRN de cuidados intensivos CSHP recibido un correo electrnico individuales de la lista elaborada. Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

Poblacin
La encuesta se envi a 1.065 farmacuticos en la UCI, con 302respuestas. Un total de 67 respuestas fueron excluidos del anlisis final: 1 para UCI peditrica, tres de las respuestas de fuera de Amrica del Norte, y 62 para completar 75% de las preguntas de la encuesta, con una tasa de respuesta final del 22,1% (n = 235) . Los encuestados provenan de los Estados Unidos (90,6%) y Canad (9,4%). Los hospitales se han descrito como de enseanza (73,2%), de no enseanza (8,1%), pblico (13,2%), privados (12,8%), comunidad (35,7%), y el gobierno/militares (3,8%). Tamao medio de las cama del hospital fue de 451 (350 hasta 696, n = 229). UCI clasificacin, tal como se define por Brilli et al, demostraron una distribucin uniforme detransicin (37,3%), abierto (31,8%), o unidades cerradas (30,9%), y el tamao medio de las unidades fue de 20,0 (14,0 a 25.0) camas. Los tipos de unidades de cuidados intensivos eran de carcter general (42,1%), mdicos (28,5%), ciruga / trauma(18,3%), cardaca (9,8%), y otros (1,3%). Farmacuticos estim que haba 10,0 (5,018.l) de los pacientes con sepsis o shock sptico ingresados en la UCI por mes. Un algoritmo de manejo hemodinmico se encontraba 139

en el lugar en el 13,6% de las unidades de cuidados intensivos de los encuestados. Los farmacuticos estim que el porcentaje de pacientes con diversos dispositivos de monitorizacin invasiva fue de 95 (70 a 100, n = 215) con un catter arterial, 30 (10 a 70,n = 213) con un catter de arteria pulmonar (CAP), y 0 (0 -100, n = 175), sin dispositivo de monitorizacin invasiva. La incidencia ms comnmente percibida de bajo gasto cardaco fue de entre el 11-20% (39,2%), aunque muchos de los encuestados crea que era ms alta (21-30% [16,7%] o 31-40% [16,7%]). Curiosamente, el 9,1% de los encuestados considera que la incidencia era >50%. El porcentaje de pacientes que se estima que han desarrollado una insuficiencia renal aguda en la sepsis o shock sptico se calcula que se producen con mayor frecuencia en 41-50% (13,6%) y >50% (37,4%) de los pacientes. El uso de bajas dosis de dopamina (que se define como una dosis de < 3,0 mg / kg / min tratando de aumentar la produccin de orina) en la UCI fue reportado como nunca (33,5%), rara vez(36,1%), a veces (22,7%), frecuencia (6,4%), o siempre se utiliza (1,3%).

vasopresor drenrgicos (70,9%), o despus de vasopresores adrenrgicos haba fracasado (15,4%), 8,1% indic que nunca se utiliza dosis bajas de vasopresina para este poblacin en su unidad de cuidados intensivos. Los tres regmenes de dosificacin ms comn de la vasopresina incluye la titulacin a un mximo de 0,1 U/min(9,8%), la titulacin a un mximo de 0,04 U / min (22,6%), y una infusin constante de 0,04 U/min (49,8%) . Otros encuestados reportaron haber usado la constante aportacin de una dosis diferente de la vasopresina (3,8%) y la titulacin hasta una dosis mxima diferentes (2,1%).

Inotrpicos
La frecuencia del uso de inotrpicos fue reportado como a veces(48,1%), rara vez (34,0%), a menudo (12,3%), siempre (4,3%) y nunca (1,3%). Aunque muchos de los encuestados utiliza los signos clnicos para determinar la necesidad de tratamiento inotrpico como la produccin de orina (18,5%), signos y sntomas clnicos (24,7%), y la hipotensin persistente (27,8%),una proporcin an mayor parmetros utilizados derivados de la PAC (de suministro de oxgeno o mixto saturacin venosa de oxgeno (37,0%), y el ndice cardaco o de salida (71,4%)). Los inotrpicos ms comunes que se establezcan se dobutamina (58,1%) y la dopamina (20,1%), mientras que la norepinefrina(8,1%), milrinona (7,3%), y la epinefrina (1,7%) tambin fueron utilizados. Criterios de valoracin de la terapia con inotrpicosse muestran en la Figura 2, con la terapia con frecuencia continua 24-48 (54,5%) o de 48 a 72 (26,0%) horas.

Vasopresores
Los vasopresores de primera y segunda lnea de la opcin, dependiendo de si el PAC estaba presente, se muestran en la Figura 1. Independientemente de si una PAC estuvo presente, la eleccin inicial ms comn en la ciruga/trauma UCI fue de la noradrenalina, con fenilefrina como la eleccin inicial desegunda ms comn. Esto fue en contraste con la UCI cardaca, en general, y de atencin mdica donde el ms comn de primera lnea era agente norepinefrina si una PAC se presente o la dopamina, si una PAC no estaba presente. Cuando un segundo agente se inici, el primer agente se mantuvo (70,4%), con ajuste de (25,8%), o alguna otra accin tomada (3,9%). La presin sangunea ms comn (PA) de punto final para guiar la valoracin de vasopresores fue la presin arterial media (PAM)> 60 (34,0%), independientemente del tipo de la UCI. Dosis bajas de infusiones de vasopresina se iniciaron antes de comenzar un vasopresores adrenrgicos (5,6%),concomitantemente con un 140

Reacciones adversa al medicamento

La Tabla 2 muestra los agentes farmacuticos ms comunes se senta eran los responsables de reacciones adversas especficas, as como la incidencia global percibida de cada efecto. La incidencia de percepcin de las arritmias con dopamina y dobutamina fueron 6,3 3,5% y 5,6 3,3%, respectivamente. Las estimaciones de rango ms comn dehipotensin con dobutamina incluyen 10.06% (27,1%) o 5.1%(24,1%)

Concentraciones de medicamentos y dosis

La Tabla 3 demuestra que las concentraciones Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

estndar y mxima de vasopresores e inotrpicos utilizados en la UCI. Inform de partida, media y dosis mxima, y la dosis a la cual no habra sido considerado un error que se produzca ("Dosis de error") se muestran en la Tabla 4. El peso del paciente utilizados en el clculo de la dosis de vasopresores vari entre unidades de cuidados intensivos e incluye pre-admisin o seco (63,9%), todos los das (30,0%), calculado (4,7%), o de otro tipo (1,3%). Discusin

Discusin
Nuestro principal hallazgo fue variabilidad alrededor de la iniciacin, la dosis, la titulacin, y la suspensin de los vasopresores e inotrpicos en pacientes con sepsis grave y shock sptico a pesar de la reciente publicacin de dos guas nacionales. Un promedio de 40% de los pacientes se estima que un PAC, sin embargo, la desviacin estndar de 33,1 indica la variabilidad entre unidades de cuidados intensivos. Las directrices sugieren hemodinmica consideracin para una PAC que PA no est en la meta despus de la reanimacin con lquidos. La variabilidad se hizo eco tambin en el nmero de pacientes con diversas lneas y dispositivos de control. Estos resultados eran esperados, como la presencia o ausencia de dispositivos de monitorizacin invasiva es generalmente especfica para la prctica en la UCI y el paciente. Sin embargo, plantea dos cuestiones: si el rango de pacientes que tienen un PAC era apropiado, o si se debe prestar ms atencin a su uso normalizado apropiado de PAC en esta poblacin de pacientes? La mayora de los encuestados considera que la incidencia de insuficiencia renal aguda fue>50%. Bajas dosis de dopamina se sigue utilizando, aunque el 33,5% inform su uso como "nunca". En 1996 una encuesta de uso de vasopresores e inotropicos mostr que el 65% de los 54 encuestados indicaron dosis bajas de dopamina se utiliz profilaxis con vasopresores y el 29% se utiliza para tratar la oliguria. Ambas guas desaconsejan el uso de dosis baja de dopamina para la proteccin renal. Nuestros resultados sugieren Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

que muchos profesionales estn respondiendo a los datos recientes que muestran "dosis renales" de dopamina, como no es til, pero la educacin se necesita ms financiacin. Ningn estudio ha documentado una preferencia por la norepinefrina en la UCI quirrgica / trauma, sin embargo, nuestro estudio sugiere que es una opcin de primera lnea independiente de la presencia de un PAC. No se la gravedad de la dopamina como un agente de primera lnea cuando una PAC no estaba presente en los otros tres tipos de unidades de cuidados intensivos. Ambas pautas sugieren que, o bien la dopamina o la norepinefrina puede ser utilizado de primera lnea en la configuracin de la sepsis o shock sptico, a pesar de cierta controversia en la literatura. Esta encuesta ha demostrado las diferentes opiniones en cuanto a que cada agente se utiliza en la secuencia de la terapia. El uso de primera lnea de la fenilefrina reportados en nuestro estudio se contabiliz ms comnmente por la UCI quirrgica/trauma. Aunque hay unos pocos ensayos pequeos que examinaron el uso de la fenilefrina en esta poblacin de pacientes, su funcin primordial en la terapia es desconocida. Las directrices actuales sugieren que este agente como una opcin en estado de shock refractario, sin embargo, la falta de datos no permite una fuerte recomendacin de su lugar en la terapia. La cantidad de uso de la fenilefrina reportados en nuestro estudio sugiere que es necesario seguir investigando comparndolo con otros agentes de primera lnea en esta poblacin de pacientes. Un pequeo porcentaje de unidades de cuidados intensivos (5,6%) utiliza la vasopresina como vasopresor de eleccin, aunque no hay pruebas para apoyar esto. Las directrices actuales recomiendan que la vasopresina ser considerado en estado de shock refractario. Mientras que aproximadamente el 50% de las unidades de cuidados intensivos utiliza una infusin constante de 0,04 U / min de vasopresina, la mayora de las unidades de cuidados intensivos otras titulacin a un mximo de 0,04 o 0,1 U/ min. La hemodinmica y Sobrevivir a la Sepsis directrices 2004recomiendan una infusin de dosis bajas de entre 0,01-0,04 U / min, pero no se ocupan de la valoracin dentro de este rango de dosis. Es una preocupacin que el 27,6% de las UCI inform el uso de la vasopresina en una manera fuera de las directrices aprobadas. La reciente actualizacin 141

de las Directrices de Sobrevivir a la Sepsis, sugieren una infusin de vasopresina constante de 0,03 U / min, y lo ms probable es provocar un cambio de prctica para aquellos que no se usen dosis recomendadas. Ms educacin con respecto a las pruebas existentes y los posibles efectos nocivos de la vasopresina, incluso necrosis de la piel, alteraciones en la funcin heptica y la hipoperfusin esplcnica y cardiaca, se debe difundir. Hubo diversidad de opiniones acerca de las estimaciones de gasto cardaco bajo en estos pacientes. El porcentaje de unidades de cuidados intensivos con los parmetros de monitoreo invasivo para determinar si se justifican inotrpicos fue sorprendentemente alto, lo que sugiere que la prctica es evaluar a los pacientes invasiva antes de iniciar esta terapia.Criterios de valoracin de la terapia incluye medidas objetivas y signos y sntomas clnicos, sin embargo, el criterio de valoracin ms utilizado fue el ndice cardaco / salida (76,6%), lo que indica que cuando se utilizaron inotrpicos, el PAC fue ms probable en el lugar. La mayora de los encuestados consider la incidencia de arritmias con dobutamina y la dopamina fue entre 1-5%. El potencial de estos medicamentos para provocar arritmias se ha documentado, aunque no necesariamente en sptico pacientes de la UCI. Las inconsistencia de respuesta en forma de grandes rangos intercuartil de todas las reacciones adversas sugieren que un estudio sobre su incidencia real en los pacientes de la UCI debe llevarse a cabo. La variabilidad en el peso utilizado para el clculo de diferentes dosis de vasopresores es motivo de preocupacin debido a la naturaleza de alto riesgo de la medicacin. Un estudio reciente puso de relieve el potencial de errores de medicacin como resultado de los pesos inexactos y estimados utilizados en el clculo de los medicamentos de infusin. Mientras que las pautas no sugieren que el peso concreto se debe utilizar en el clculo de dosis y vasopresores inotrpicos, no debera ser una norma de la UCI en la UCI. Esto tambin permitira una comparacin ms consistente entre los estudios de evaluacin de estos agentes. La variabilidad en la forma de infusin continua de medicamentos son preparados y dosis fue documentado a travs de la encuesta. Las diferentes 142

unidades de dosificacin se inform de los mismos medicamentos entre los hospitales. Por ejemplo, la dosis recomendada de la norepinefrina se reporta en g/min y mg/kg/min, y nuestros resultados mostraron que ambas unidades fueron utilizadas en la prctica. Los datos se han demostrado en un estudio de los dispositivos de infusin de 100 hospitales donde se comprob que el 60% de todos los medicamentos que tienen ms de una unidad de dosificacin continua, y haba altos niveles de variacin en las concentraciones. Varios informes en la literatura peditrica y de adultos han tratado de normalizar las concentraciones de frmacos e infusiones en la unidad de cuidados intensivos. El alarmante nmero de concentraciones que se encuentran de vasopresores he inotrpicos debe servir como un impulso para la accin con respecto a la seguridad del paciente. Una organizacin nacional tiene que desarrollar una gua de recomendaciones de las concentraciones estndar, no slo de los vasopresores e inotrpicos, y todos los medicamentos que utiliza la infusin continua en la UCI.

Limitaciones
Debido a que esta fue una encuesta annima, que no fueron capaces de controlar la falta de respuesta de error. No hemos podido revisar la lista CSHP servir emails sobre posibles duplicaciones, y existe la posibilidad de que un pequeo nmero de encuestados han recibido una invitacin doble a la encuesta. Debido a que no utilice la lista de la ACCP SCCM o sirve para difundir la encuesta, no podemos estar seguros de que nosabarca a todos los miembros de la UCI farmacutico ACCP ySCCM. Adems, con los miembros de las tres organizaciones (ACCP, SCCM y CSHP) puede haber conducido a una muestra sesgada, ya que los farmacuticos no necesariamente representan a todos los farmacuticos de la UCI en los EE.UU. y Canad. La mayora de los que respondieron a nuestra encuesta practicada en la enseanza universitaria o de hospitales asociados, donde los farmacuticos pueden ser ms propensos a ser integrado en la UCI. Estas instituciones pueden tener ms recursos para desarrollar y aplicar las directrices institucionales sobre la base de las directrices nacionales. Por lo tanto, nuestros resultados no pueden reflejar con Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

precisin la atencina a menores y no universitaria hospitales base. No hizo preguntas acerca de los deberes de los farmacuticos especficos en la UCI, y esto puede haber influido en la respuesta como un farmacutico ms integrados en la UCI tendra una mejor comprensin de la prctica en esa unidad. Nuestras instrucciones fueron de slo un farmacutico por cada unidad de cuidados intensivos para responder, sin embargo, desde que la encuesta era annima, no podemos garantizar el total cumplimiento de esta instruccin. No recopilamos nombres del hospital de los encuestados, con el fin de mantener el anonimato, y por lo tanto no puede proporcionar el nmero de hospitales se refleja en nuestros resultados. Por ltimo, nuestro estudio no se ha enviado a los mdicos y enfermeras para obtener una visin ms amplia sobre las cuestiones de opinin o base para verificar lo que los farmacuticos afirmaron que estaba ocurriendo en sus respectivas unidades de cuidados intensivos. Conclusiones

A pesar de las directrices publicadas, los vasopresores y el uso de inotrpicos en el manejo hemodinmica de los pacientes con sepsis y shock sptico muestran una gran variabilidad. La incidencia de reacciones adversas percibidas por estos agentes tambin demostr la inconsistencia entre los encuestados. La educacin de las directrices actuales (incluyendo la actualizacin publicada recientemente a la Surviving Sepsis Campaign) debe ser reforzado y directrices institucionales adaptados a la ayuda en la normalizacin. Las organizaciones nacionales de la necesidad de desarrollar recomendaciones para la normalizacin de las concentraciones de los medicamentos de infusin continua en la UCI. Reconocimiento En el momento de finalizacin de este proyecto, el Dr. LeBlanc fue una Farmacia de Cuidados Crticos Investigador Asociado en The Ohio State University. Todo el trabajo se llev a cabo en la Universidad Estatal de Ohio.

Trad. Edison Lucio

Tabla 1. RECOMENDACIONES PARA EL CONSENSO APOYO VASOPRESOR EN PACIENTES CON SEPSIS

ACCM parmetros prcticos

Cuando la administracin de lquidos no puede restaurar una presin adecuada arterial y perfusin de los rganos, la terapia con agentes vasopresores debera ser iniciada, vasopresores tambin puede ser necesaria para mantener la perfusin de forma transitoria de cara en una hipotensin potencialmente mortal, aun cuando las presiones de llenado cardaco adecuado an no han ha alcanzado

Sobrevivir Sepsis Campaign

Cuando una exposicin a fluidos adecuados no puede restaurar la PA adecuada y la perfusin de rganos, la terapia con agentes vasopresores se debe iniciar, los vasopresores tambin pueden ser necesarios de forma transitoria para sostener la vida y mantener la perfusin en la cara de una hipotensin potencialmente mortal, aun cuando el lquido es un desafo en el progreso y la hipovolemia an no ha sido corregido Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener colocado un catter arterial tan pronto como sea posible si se dispone de recursos

La canulacin arterial se debe realizar en pacientes con shock para proporcionar una medicin ms precisa de la presinintraarterial y dejar latido a latido de anlisis para que las decisiones respecto a la terapia puede estar basada en informacin de la PA inmediata y reproducible

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La dopamina y la norepinefrina son eficaces para aumentar la PA, sino que es imprescindible para asegurar que los pacientes reciban la reanimacin con lquidos adecuados, la dopamina aumenta el gasto cardiaco ms que la norepinefrina, pero su uso puede estar limitado por la taquicardia, la norepinefrina puede ser un vasopresor ms eficaz en algunos pacientes La fenilefrina es una alternativa para aumentar la presin arterial, especialmente en el marco de las taquiarritmias, la epinefrina puede ser considerada para el tratamiento de la hipotensin refractaria, aunque los efectos adversos son frecuentes, y la adrenalina potencialmente puede reducir la perfusin mesentrica La administracin de dosis bajas de dopamina para mantener la funcin renal no se recomienda Las dosis bajas de vasopresina da despus de 24 h como reemplazo hormonal puede ser eficaz en el aumento de la PA en pacientes refractarios a otros vasopresores, aunque no hay datos concluyentes todava disponibles con respecto al resultado

Ya sea norepinefrina o la dopamina (a travs de un catter central en cuanto est disponible) es el agente vasopresor de primera eleccin para corregir la hipotensin en pacientes con shock sptico

Las bajas dosis de dopamina no debe utilizarse para la proteccin renal como parte del tratamiento de la sepsis grave El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con shock refractario a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados y dosis altas de vasopresores convencionales, en espera del resultado de los ensayos en curso, no se recomienda como un reemplazo para la norepinefrina o la dopamina como un agente de primera lnea, si se utiliza en los adultos, se debe administrar a una velocidad de infusin de 0,01 a 0,04 U/min, ya que puede disminuir el volumen de eyeccin

ACCM = American College of Chest Physicians a.Recommendations son de la Campaa de Sobrevivir a la Sepsis 2004. Adaptado con el permiso de Hollenberg SM [25]

Trad. Edison Lucio

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Tabla 2. PERCEPCIONES DE LOS FARMACUTICOS DE LOS RAM DE VASOPRESORES E INOTRPICOS

Tabla 3. CONCENTRACIONES INFORMADAS DE DIVERSOS VASOPRESORES E INOTRPICOS

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Tabla 4. UNIDADES DE REPORTADAS DIVERSOS VASOPRESORES E INOTRPICOS

Error dosage was dened as the dose that would require you to question the prescriber due to a suspected mistake. b # refers to the actual number of dosages reported overall by respondents c Range refers to the range of dosages reported overall by respondents

Figura 1. VASOPRESORES PRIMERA Y SEGUNDA LNEAS COMNMENTE ELEGIDO

Las caja indican los vasopresores ms escogidos de primera lnea para los pacientes con sepsis y shock sptico en funcin de si un catter de arteria pulmonar (CAP) est presente. Los rboles verticales denotan los ms elegidos de segunda lnea vasopresores, segn el primer agente elegido y si el PAC est presente.

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Figura 2. CRITERIOS DE VALORACIN CLNICOS DE TRATAMIENTO INOTRPICO

Diversos criterios de valoracin utilizados durante el tratamiento con inotrpicos en pacientes con sepsis y shock sptico.

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