Asma bronquial en adultos (Gua GES) Factores de riesgo: Es reconocida la concentracin familiar del asma bronquial, tanto as que

en el estudio diagnstico de pacientes sintomticos respiratorios crnicos, su existencia constituye un fuerte apoyo al diagnstico de asma. Similar sucede con la condicin atpica o alrgica tanto familiar como personal. Ambas condiciones poseen caractersticas de herencia polignica. Pese a ello, la ausencia de este antecedente en entre familiares consanguneos cercanos no es un elemento suficiente para descartar el diagnstico de asma. Factores favorecedores de la enfermedad, el tabaquismo materno durante el embarazo y lactancia parecen ser factores de importancia. Cundo se debe sospechar asma bronquial? La sospecha fundada de asma se basa en la presencia de antecedentes, signos y sntomas clnicos como: Historia de asma en la infancia. Historia de sibilancias recurrentes. Historia de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, fro, irritantes. Alivio inmediato ( 15 minutos) con el uso de BD. Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas previos. Antecedentes familiares de asma bronquial Antecedentes de enfermedades atpicas La cronicidad de los sntomas es un elemento indispensable en el diagnstico, siendo mayor la probabilidad de enfermedad cuanto mayor es el nmero de antecedentes presentes. Cmo se diagnostica el Asma? La alteracin obstructiva bronquial debe demostrarse funcionalmente preferentemente con una Espirometria. (En caso de no contar con ella, puede usarse la Flujometra). Una variacin significativa, posterior (15 minutos) a la inhalacin de salbutamol (mejora de 12% de la CVF o el VEF1 en relacin al basal, siendo este cambio mayor o igual a 200 ml), constituye un elemento que apoya el diagnstico. (flujometra significativo cuando sobrepasa el 20% del valor basal y corresponde al menos a 60 lts/min). - Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol. - Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en relacin al basal (12% y 200ml.) despus de la inhalacin de 4 puff de salbutamol. - En ausencia de espirometra puede recurrirse a la Flujometra mediante la medicin del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si ste es menor o igual al 70% del valor terico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnstico. - PEF menor o igual a 70% del valor terico, que no se modifica significativamente con la inhalacin de Salbutamol, pero que se normaliza despus de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y despus de administrar 4 puff de salbutamol. - Sospecha clnica adecuadamente fundamentada (con PEF o espirometra normal) que mejora objetivamente sus sntomas con el uso de un broncodilatador. Tambin considerar pedir una Rx Torax en caso de: Sospecha de otro diagnstico como causa de los sntomas respiratorios.

 Sospecha de complicaciones como neumotrax o neumona. Otros exmenes, como ser: test cutneos por puntura (prick test), medicin de hiperreactividad de la va area (metacolina), mediciones de IgE en sangre y de eosinfilos en secreciones no deben realizarse rutinariamente, quedando reservado para aquellos casos en que se sospeche alergia o factores del ambiente. La existencia de factores atpicos o alrgicos presentes en el 40 a 60% de los pacientes asmticos, como ser rinoconjuntivitis, ya sea polnica o estacional, o perenne por polvo de habitacin o la existencia de dermatitis atpica personal o familiar y la demostracin de test cutneos por puntura (prick test positivos para aeroalergenos ambientales comunes) apoyan el diagnstico de asma. (Recomendacin A). Diagnostico Diferencial de Asma: Frente a otras enfermedades que causan disnea o tos crnica como ser: 1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) 2. Enfermedades cardacas: Insuficiencia cardaca, valvulopatas. 3. Tromboembolismo pulmonar 4. Bronquiectasias, bronquitis eosinoflica, fibrosis qustica 5. Enfermedad pulmonar intersticial difusa 6. Manifestaciones atpicas y extradigestivas del Reflujo Gastroesofgico. 7. Aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area como tumores broncopulmonares, larngeos o traqueales, cuerpos extraos u otros. 8. Traqueomalacia, disfuncin de cuerdas vocales. 9. Disnea psicgena 10. Tos por inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Tratamiento Principales objetivos: - Disminucin o desaparicin total de los sntomas, especialmente en la noche. - Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia. - Sin limitacin en las actividades de su vida habitual. - No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (ms de 2 inhalaciones 2 veces por semana) o no los necesita. - El paciente siente que su enfermedad est bien controlada. (calidad de vida). Cul es el tratamiento del asma? Debe centrarse fundamentalmente en el control de los factores agravantes y en el uso regular de medicamentos capaces de controlar el fenmeno inflamatorio que afecta a la va area, recurriendo a los BD slo en los casos que los sntomas lo requieran. Adems es preciso considerar la participacin de profesionales capacitados en optimizar el trabajo de la bomba ventilatoria y entrenar la capacidad fsica adecuada al grupo de edad al cual pertenece el paciente. TRATAMIENTO INICIAL El inicio del tratamiento del asma bronquial suele coincidir con su confirmacin diagnstica. El uso previo de BD e incluso de corticoides inhalados, ya sea como de alivio rpido de sntomas o como terapia de prueba por cuadros clnicos bronquiales obstructivos, no constituye per se diagnstico de asma bronquial. La cronicidad, o su persistencia a pesar de terapia sintomtica inespecfica es el primer elemento para incluir al asma bronquial entre la variedad de posibilidades diagnsticas.

Muchas veces es en las exacerbaciones cuando se plantea el diagnstico clnico (No confundir la gravedad de este episodio, con la gravedad misma de la enfermedad) De este modo, si se plantea la alternativa diagnstica, el tratamiento inicial debe corresponder al propio de una exacerbacin asmtica. Si el inicio de la terapia resulta del anlisis de la cronicidad de los sntomas compatibles con asma, la terapia que se instaure, debe corresponder a la gravedad que se considere posee ese cuadro. Al momento de iniciar esta terapia crnica es indispensable la educacin del paciente sobre la posible evolucin de la enfermedad, sus posibles complicaciones, los efectos colaterales de los medicamentos y la importancia de la adherencia personal a las indicaciones. Debe capacitarse al paciente en el uso de inhaladores, y proporcionrsele un plan escrito del tratamiento y de las actitudes que se espera el paciente tenga frente a su enfermedad. Los BD constituyen un gran apoyo por la rapidez con que alivian los sntomas y por ende son considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad. Si bien esta percepcin de los pacientes es cierta, debe precisarse que el tratamiento fundamental del asma es el empleo de medicamentos controladores o antiinflamatorios, especialmente los corticoides inhalados. En la actualidad la administracin de un BD por medio de un inhalador presurizado de dosis medida, o dispositivos que administran los frmacos como polvo seco, han masificado ampliamente su utilizacin. Los estimulantes beta adrenrgicos, en particular el Salbutamol (100ug/puff) constituyen la terapia sintomtica de eleccin. Su rpido efecto broncodilatador (10-15 min.), y sus escasas contraindicaciones permiten su amplia utilizacin. Su dosis mxima est limitada ms por su eficacia que por sus efectos colaterales, sin embargo el uso excesivo (ms de 12 inhalaciones/da o ms de 1 inhalador al mes) indica un pobre control de la enfermedad, con los riesgos y limitaciones consiguientes. En la actualidad se recomienda su uso segn necesidad, lo que informa adems del grado de control del asma basado en la terapia antiinflamatoria. ( Excepcin: el uso regular se recomienda durante el perodo de recuperacin de una crisis asmtica =2 inhalaciones cada 4-6 horas). Tambin se recomienda preferir el inhalador presurizado de dosis medida, o polvo seco junto con una aero-cmara o espaciador para una mejor administracin del frmaco. Las dosis aconsejadas fluctan entre 200 y 400 ug. Los pacientes se benefician del apoyo de tcnicas kinsicas, orientadas a colaborar en el control de la obstruccin bronquial propiciando un adecuado patrn ventilatorio, favoreciendo un menor trabajo respiratorio y mejor funcin diafragmtica, la modulacin de los flujos, disminuyendo as la resistencia de la va alta y mejorando la penetracin y distribucin de los frmacos inhalados. Casos Clnicos: Caso 1 RMM, Mujer 38 aos. Consulta porque desde hace dos aos presenta episodios de disnea, desencadenada por actividades habituales como barrer su casa, o rerse. La disnea dura unos 15 a 20 minutos y ceda al principio espontneamente. En ltimos meses inici controles en APS, y le indicaron salbutamol en inhalacin, que alivia transitoriamente su cuadro. Presenta tambin episodios de disnea paroxstica nocturna una o dos veces por semana. No tiene antecedentes de tabaquismo, atopia ni de otras enfermedades. Su examen fsico solamente demuestra obesidad y sibilancias espiratorias bilaterales polifnicas con la espiracin.

1- Qu problema identifica en la paciente? Paciente con sndrome bronquial obstructivo, leve (>65% a la espirometra), pero segn su sintomatologa seria moderado. Posible diagnostico de asma. El elemento esencial es la disnea persistente y progresiva. La ausencia o presencia de tabaquismo en este caso no es relevante respecto al diagnostico de asma, ya que el cuadro es muy caracterstico, la variabilidad, progresin de los sntomas, la edad (38 aos, raro un EPOC). Sin embargo la presencia de tabaquismo puede gatillar el cuadro de asma. Se est viendo en la actualidad mujeres alrededor de los 40-50 aos, obesas, con sd metablico, y que empiezan a presentar cuadros de asma. Estos son escasos en la literatura, comienzan tarde, se cansan por su peso, escondiendo la obstruccin, haciendo el diagnostico diferencial muy difcil; pero hay que tenerlo presente ya que es un fenotipo especial asociado al asma. La obesidad es un factor de riesgo para asma. Que habra que plantearse para saber si est controlada? Las ms importantes son las 4 primeras Se presenta mayormente en la noche? Su necesidad de b-agonistas? Y si usa cunto le dura el inhalador? La pregunta crucial para ver si es moderado o severo seria la presencia o no de exacerbaciones. Si ha tenido crisis frecuentes, necesidad de ir a urgencia repetidas veces en el ao probablemente sea severo. Limitacin en la actividad diaria? Est controlada la paciente? Su sintomatologa es leve o est ausente? Antecedentes previos En que trabaja?

Preguntar siempre por rinitis y reflujo gastroesofagico sobretodo cuando hay persistencia de los sntomas. As lo que se considera ms para clasificar el control es la sintomatologa, ms que lo que se ve en la espirometria. Tiene asma realmente la paciente? Para ello es necesario tener la clnica, ms pruebas funcionales. En este caso la paciente al ser sometida a BD, eleva mucho las curvas del examen, o sea tiene una modificacion significativa despus del salbutamol. Tiene una variacin de 200 ml y 12 % del VEF1, no en el VEF1/CVF, este solo sirve para saber si esta obstruida o no, pero no dice cuan obstruida esta. Ojo que en una persona grande el porcentaje de variacin puede ser mucho ms pequeo, que en una persona pequea, por eso se deben presentar ambos valores. Las obstrucciones que se revierten son seal de hiper-reactividad bronquial.

Otro examenes: test de provocacin con metacolina, que se puede realizar con un sobre 30%, aunque en este caso no es necesario hacerlo ya que la hiper-reactividad est expuesta claramente en la espirometria; Radiografia de torax. 2-Cul es la importancia del control de sntomas? -Mejorar la calidad de vida de la paciente -Evitar la remodelacin de la va area -Controlar la cantidad de exacerbaciones -Identificacin de factores corregibles que desencadenen el asma. Los especficos (aquellos que el paciente se sensibilizo, que dan ms sntomas y provocan crisis ms severas, que pueden ser identificados por el test cutneo) y los inespecficos que ocasionaran obstruccin bronquial: fro, la contaminacin ambiental, humo tabaco, estufas (la ms contaminante es a lea, luego parafina, despus gas y por ultimo elctrica), etc. -Disminuir los gastos mdicos -Mejorar la adherencia al tratamiento *la gran mayora de las aspiradoras no filtran los caros. Una gran medida contra los acaros, es la utilizacin de almohadas sintticas (sin plumas). 3- Es el tratamiento adecuado? No, ya que es para un asma intermitente y ella presenta sintomatologa permanente. Se debe partir con terapia combinada: corticoides inhalados (para disminuir la inflamacin) + beta2 accin prolongada (para el control sntomas). Adems de la educacin frente a su patologa y el uso de los frmacos y aero-camara. Lo primero son los corticoides inhalados y despus B2. Siempre pensar que la terapia combinada es agregar el b2 al corticoide y no al contrario. Esto disminuir la sintomatologa y la mortalidad. Es conveniente comenzar con una terapia combinada inmediatamente al diagnostico y luego ir adecuando las dosis, ya que mejorara la sintomatologa del paciente y la adherencia; y no con una terapia progresiva (escalones de tratamiento) ya que corremos el riesgo de perder al paciente y que quede sin control de su asma. En resumen: 1 corticoide inhalado, 2 B2 accin prolongada, 3 B2 accin corta prn (cada vez que lo necesite). Si los sntomas son muy severos o no se dispone con B2 accin prolongada partir con corticoides orales por 5 a 7 das 0,5mg/Kg (si no tiene contraindicacin para su uso). Actualmente la tendencia es usar inhaladores que tienen el corticoide y el B2 prolongado en uno, porque facilita la administracin y adherencia (Sobre todo al corticoide, porque su efecto no es percibido directamente por el paciente). Al usar corticoides orales no es necesario el uso de corticoides inhalados, ya que no suman efectividad en el tratamiento. Con respecto a los anti leucotrienos (montelukast) son de 3era lnea en adultos, ya que tienen una relacin costo - beneficio muy pobre (caros y baja efectividad en adultos), son utilizados en nios principalmente y son muy tiles en un cuadro clnico caracterstico: atopia, asma persistente, plipos nasales (rinitis) y alergia a aspirina.

EPOC. (Gua Ges) Definicin: Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de cigarrillos. La obstruccin del flujo areo se diagnostica mediante la espirometra, donde se aprecia un patrn obstructivo caracterizado por una disminucin de la relacin VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminucin del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor terico. La espirometra es fundamental para diagnosticar la presencia de obstruccin del flujo areo. El sntoma especfico es la disnea, la cual generalmente va acompaada de tos productiva por bronquitis crnica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas. Sospecha y confirmacin diagnostica: El diagnstico de la EPOC depende de la sospecha clnica frente a un paciente que presenta tos o disnea de curso prolongado, y se confirma mediante una espirometra, la cual puede cuantificar la severidad de la obstruccin del flujo areo y, en conjunto con otros exmenes, puede ayudar a establecer el pronstico de la afeccin. La realizacin de una Radiografa de trax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologas contundentes como para visualizar el impacto cardaco. En esta enfermedad, la reversibilidad espiromtrica aguda, a la inhalacin de un broncodilatador de accin corta, no es reproducible en el tiempo y no necesariamente permite hacer un diagnstico diferencial con asma bronquial. La respuesta broncodilatadora significativa en la espirometra no permite predecir una buena respuesta teraputica a lo largo del tiempo. Tratamiento: La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Independiente de su severidad, SIEMPRE debe enfatizarse la suspensin del hbito tabquico. sta es la medida de mayor eficacia y la nica que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad. La educacin sanitaria puede desempear un rol importante para que los pacientes con EPOC desarrollen habilidades y destrezas para enfrentar esta enfermedad crnica progresiva. La educacin y la motivacin son importantes pilares para lograr metas sanitarias, incluido el cese del tabaquismo. La vacunacin antiinfluenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65 aos como en pacientes portadores de afecciones crnicas, entre las que sobresale la EPOC por su gran riesgo de hospitalizacin y complicaciones durante los perodos invernales asociados al incremento de infecciones por virus Influenza. (Tambin se aconseja la vacunacin antineumoccica). Desde el punto de vista de la Farmacoterapia, ninguno de los medicamentos existentes en la actualidad ha demostrado tener capacidad para evitar la disminucin progresiva de la funcin pulmonar propia de esta enfermedad. Por lo tanto, la terapia farmacolgica est destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias.

Los frmacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomtico de la enfermedad. Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad de vida. La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilizacin de broncodilatadores de accin corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio, segn sea necesario. En pacientes con sntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la terapia precedente, puede intentarse una combinacin de frmacos inhalados de accin corta. Si a pesar de ello no se obtiene control de la disnea, estara indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de accin prolongada que logran aumentar su eficacia. La indicacin de este tipo de frmacos debe ser establecida por el especialista. La teofilina est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de accin prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria. Su uso debe estar asociado a la medicin de niveles plasmticos, especialmente en el anciano, cuando existe comorbilidad o uso de otros frmacos que puedan interactuar. Es apropiado agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia broncodilatadora, solamente para aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF 1 bajo 50% del valor terico, y tienen exacerbaciones frecuentes. En la actualidad, no existe ninguna forma de reconocer de antemano cules son los pacientes que se beneficiarn con el uso de corticoides inhalados, incluyendo la reversibilidad espiromtrica. Los pacientes que obtienen mayores beneficios con el uso de este frmaco son aquellos con casos severos que presentan exacerbaciones frecuentes. Los corticoides sistmicos estn especialmente indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al mximo su utilizacin prolongada, dada su pobre relacin riesgo/beneficio. La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes con EPOC: La rehabilitacin est formalmente indicada en los sujetos motivados, limitados fisicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domsticas y sin contraindicaciones para efectuar ejercicio fsico programado. La Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al da) est indicada en pacientes con Insuficiencia respiratoria crnica, ya que se ha demostrado que es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su sobreviva. Esta indicacin debe efectuarse como mnimo durante un mes en pacientes estables (clnica y funcionalmente) y que cumplan los siguientes criterios: 1. Insuficiencia respiratoria crnica estable demostrada por medio de gasometra arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mnimo, o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%. 2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas. La oximetra de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la retencin de CO2 debe realizarse una nueva gasometra arterial a modo de control. Esta indicacin es obviamente de responsabilidad de especialistas. Caso 2. AAQ, Hombre 52 aos. Relata presentar desde hace unos 10 aos tos productiva matinal, y en los ltimos tres aos disnea de esfuerzos moderados. Puede caminar cuatro cuadras en terreno plano, sin detenerse a descansar, y puede subir slo un piso de escalas sin descanso. No presenta disnea paroxstica

nocturna, dolor torcico ni edema de extremidades inferiores. No ha tenido que concurrir a la Unidad de Emergencia ni ha sido hospitalizado por problemas respiratorios. Se encuentra en control en Consultorio APS. Recibe atencin en sala ERA donde le entregan salbutamol prn. Un tubo le dura unas 6 semanas. Adems recibe tratamiento por Hipertensin arterial (hidroclorotiazida 25 mg diarios y nitrendipino 20 mg cada 12 hrs) y cido acetilsaliclico 100 mg/da. Tiene antecedentes de tabaquismo, 30 cigarrillos diarios durante 32 aos; suspendi en 2005. Trabaj en confeccin y reparacin de calzados durante toda su vida laboral, con exposicin a diferentes solventes. En el examen fsico destaca percusin que muestra descenso de diafragmas, con movilidad simtrica. Espiracin prolongada. Murmullo pulmonar disminuido, sin ruidos agregados.

1- Determine el diagnostico principal y seale como certificarlo. Es EPOC. Para confirmarlo es esencial la anamnesis, el examen fsico y una espirometria. El resto de los exmenes posibles son para categorizarlo y/o hacer el diagnostico diferencial. Con respecto a la espirometria debemos fijarnos si hay o no un patrn obstructivo, esto lo corroboramos con la relacin VEF1/CVF, la cual si es menor al p5 es obstructivo (usamos 70 como p5 genrico). Luego vemos el compromiso de VEF1 (grado de severidad) el cual debe ser menor al 80%. 2- Cuales son los diagnsticos diferenciales? - Cncer Pulmonar: tos crnica en persona mayor de 40 aos, antecedente tabquico, exposicin a solventes y los pacientes con EPOC tiene mayor incidencia de Ca pulmonar que los no EPOC. - Asma: aunque la historia no es muy orientadora - Enfermedad laboral (enfermedad pulmonar difusa por exposicin a solventes). Neumoconiosis no es, debido a que se origina por exposicin a partculas (ej slice), en este caso es exposicin a solventes. - Insuficiencia Cardiaca - Bronquiectasia - TBC secuelada 3- Hacer un plan teraputico? Necesita disponer de algn examen? Exmenes: La espirometra ve la limitacin del flujo areo La radiografa ve la hiperinsuflacin El examen de gases arteriales revela el intercambio gaseoso. Baciloscopa y cultivo de expectoracin, porque la tos productiva recurrente tiene riesgo de TBC. Parmetros inflamatorios y hemograma. Test de caminata Ecocardiograma

El plan teraputico debe incluir: Educacin sobre la enfermedad (insistir en abandonar el tabaco). Actividad fsica (evidencia de que la curva de mortalidad mejora con act. Fsica) Broncodilatadores accin prolongada Anticolinergicos accin prolongada (revierten el tono colinrgico, que esta aumentado en EPOC) Broncodilatadores accin corta (prn o por horario) Corticoide (disminuye las exacerbaciones, esta indicado cuando el VEF1 < 50%) Vacunacin contra influenza: disminuye la mortalidad general en 50% (tiene un mayor beneficio que la anti neumococica) Vacuna anti neumococica: la indicacin es pacientes con antecedentes de neumona, pero en general no tiene tanto impacto a nivel de salud pblica. Rehabilitacin pulmonar Evaluacin de oxigenacin domiciliaria Los B2 y anticolinergicos de accin prolongada se pueden ocupar combinados, si tuvisemos que elegir entre ambos, depende de la disponibilidad (B2 accin prolongada esta en servicio pblico), ya que no hay evidencia. Al usarlos de forma combinada tienen la ventaja de disminuir las exacerbaciones.
Esquema a seguir Recordemos que no son rgidos y depender un poco de la sintomatologa del paciente: 1.- VEF 1 sobre 50 % se indica es un Broncodilatador de accin corta segn demanda (prn) no importa el nmero de veces que se tenga que hacer, pero si estar pendiente si le dura muy poco, para evaluar cambiarlo. Diferenciar de SOS que es administracin de emergencia por 1 vez. 2.- VEF1 entre 50- 55% (lmite): si persisten los sntomas (disnea) el broncodilatador de accin corta se programa por horario y tambin uno por demanda (de accin corta: salbutamol). Se pueden combinar B-adrenrgicos y anticolinrgicos para mejor control, ya que el salbutamol es de accin rpida y corta, mientras el ipratropio es ms lento y de accin ms prolongada, por lo que se complementan. 3.- VEF <50%: broncodilatadores de accin prolongada - salmoterol: accin a los 28 -30 minutos - formoterol: accin a los 5 minutos. Pero no viene solo, est disponible nicamente en combinaciones - tiotropio: accin a los 24 minutos y dura app 24 horas **Inhalador segn demanda para crisis: salbutamol por inicio rpido** Corticoides si el paciente tiene exacerbaciones

Asma Casos 4 y 5
Caso 4, LCO mujer 26 aos. Consulta en Servicio de Urgencia por presentar desde hace 12 horas crisis obstructiva que no responde a su tratamiento habitual. Es asmtica, diagnsticada en la infancia se encontraba asintomtica hasta hace 48 horas. Present primero un cuadro de fiebre, tos irritativa y compromiso del estado general, y desde anoche noto aumento de disnea y necesidad de usar frecuentemente salbutamol prn, con escasa respuesta. En el examen fsico se observa paciente con apremio ventilatorio, y uso de musculatura respiratoria accesoria. Presenta P arterial 110/65 mmHg, pulso 100 lpm, regular y Frecuencia respiratoria de 28 rpm, afebril, bien perfundida a distal con llene capilar normal. En el examen segmentario destaca la disminucin del murmullo pulmonar y sibilancias inspiratorias y espiratorias polifnicas bilaterales. Preguntas:
1. Determine el Dg diferencial. 2. Si necesita informacin adicional para tratar a la paciente. 3. Realice un plan terapetico. 1. Determine el Dg diferencial. Exacerbacin de su cuadro por una IRA, debido a que es asmtica. TEP: ACO y Tabaco, viajes prolongados, son factores de riesgo Drogas que causen descompensacin, cocana, aines, beta bloqueadores, colinrgicos, IECA (producen tos) Falla cardiaca RGE Cuerpo extrao, ms frecuente en nios Algunas infecciones que producen obstruccin bronquial incluso en pacientes que no son asmticos: Micoplasma, Influenza A. No se mencion en la clase pero en el apunte tambin aparece como diferencial EPOC y Tos crnica.

2. Si necesita informacin adicional para tratar a la paciente. Gases arteriales, para ver la cantidad de oxigeno que vamos a dar, se hace al paciente que no responde al tratamiento inicial. Oximetra PCR, para descartar infeccin bacteriana Radiografia, para descartar complicaciones de la crisis asmtica, atelectasia y neumotrax, infrecuente pero importantente, aun mas raro, el neumomediastino. IFI Electroltos, para ver estado cido base, importante para analizar la kalemia en pacientes que han estado usando B2 adrenrgicos????????

En paciente asmtico que llega a urgencia probablemente se usar solamente saturometra

La radiografa se debiera pedir despus de darle O2 y tratarla

3. Realice un plan terapetico. Oxigeno, 35 - 50% FIO2 en primera instancia Broncodilatadores B2 agonistas de accin corta, 3 nebulizaciones en una hora0,5-1cc de salbutamol (5mg/ml) en 3cc de suero fisiolgico, con 8-10 litros por minuto, se debiera terminar en 10-15 minutos. Corticoides, oral es igual a parenteral, depende el estado del paciente, asmas leves prednisona 30-60mg, crisis moderadas a graves Hidrocortisona 300mg IV. Antibiticos, (no se mencion en clases pero el apunte dice), la mayora de las infecciones son virales, pero, considerando que es difcil excluir una infeccin bacteriana, habitualmente se indican antibiticos en presencia de expectoracin purulenta, duracin mayor a una semana, fiebre elevada o imposibilidad de descartar una neumona con una Rx. De eleccin, Macrolidos por 5 a 7 das.

Se hacen exmenes cuando no responde al tratamiento, Radiografia, Hemograma, Gases, ELP. La flujometra es un examen que nos permite tomar decisiones y debera hacerse en urgencias, es el ms til de todos, nos va a ayudar tener un antes y un despus ya que con el tratamiento todos los pacientes se van a sentir aliviados por ejemplo si un paciente ingresa con una flujometra de 200 y sube a 650 sabremos que no es tanta la inflamacin sino que era mayor el broncoespasmo por lo tanto con los corticoides orales al alta va a ser suficiente, sin embargo, si subi de 200 a 240 probablemente aunque haya mejora en los otros parmetros, lo lgico sera dejarlo hospitalizado, por lo tanto, es importante tener una flujometra antes de tratamiento y otra despus del tratamiento. Lo segundo que es muy til es medir la frecuencia respiratoria, nos da cuenta del trabajo respiratorio que est haciendo el paciente y tambin que pasa despus de las nebulizaciones, se normaliz o sigue taquipnico, es un buen parmetro que nos va a servir para decidir hospitalizacin, es complementario y til. En casos ms graves es til la alteracin de conciencia, que es un signo de gravedad en crisis casi con riesgo vital, lo mismo cuando hay un esfuerzo respiratorio pobre, significa que la cosa va mal. En caso que no responda al primer ciclo de nebulizaciones, los pasos a seguir dependern del lugar en donde nos encontremos, por ejemplo, si nos encontramos en una urgencia rural o en un SAPU, es muy prudente derivar ese paciente ya que probablemente deber ser hospitalizado y no tan solo eso sino que adems ser tratado en una UCIM o una UCI. El segundo factor es el tiempo, probablemente si es a las 9 de la maana vamos a poder dar una segunda dosis de nebulizaciones y si anduvo ms o menos vamos a tener todo el da para observarla o por ltimo se va a la casa y va a estar apoyada, si es a las 2 de la maana tiene una alta chance de generar complicaciones, en su casa todos van a estar dormidos y no van a poder cuidarla, adems, no olvidar el ritmo circadiano ya que el peor momento para tener una crisis asmtica es entre las 4 y las 6 de la maana, ya que es en donde ms disminuido est el calibre de las vas areas, entonces si la damos de alta a las 2 de la maana lo ms probable es que tenga una crisis ms severa. En resumen los factores que influyen para decidir hospitalizar, derivar o dar de alta son el lugar donde nos encontremos , la hora y el apoyo familiar que tenga el paciente En caso de que el paciente responda bien al ciclo de B-agonistas y corticoides en la primera hora, enviarlo a casa con broncodilatadores y corticoides por una semana

Caso 5. GCH, mujer de 57 aos. Este caso fue bastante resumido y se dedicaron a discutir la Angio TAC. Consulta en SUA porque desde hace unas tres semanas a notado disnea que ha ido en aumento. Tuvo una infeccin respiratoria aguda alta, fiebre que duro 48 horas, por la cual le prescribieron reposo y claritromicina 500 mg cada 12 hrs. Sin embargo despus de una semana comenz con tos irritativa y disnea con esfuerzos mayores a lo habitual, como subir dos pisos de escalas sin descansar. Hoy presenta dolor torcico submamario izquierdo con tope inspiratorio. No tiene antecedentes mrbidos. En el examen fsico se encuentra paciente sin apremio ventilatorio, con P arterial 110/65 mmHg, pulso 98 lpm, regular y frecuencia respiratoria de 24 rpm, afebril. En el examen segmentario destaca la presencia de algunas sibilancias inspiratorias y espiratorias polifnicas bilaterales.
1. Diagnsticos diferenciales Neumonia Tumor Atelectasia, es difcil una atelectasia en el lbulo medio.

2. Angio TAC, hay alteraciones del parnquima en la zona donde tiene el dolor, muestra que hay una obstruccin por un coagulo de una de las arterias pulmonares.

Enseanza es que no todo lo que suena es asma. Tena antecedentes de tabaco

3. Diagnstico es TEP.