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Espondiloartropatas
Las espondiloartropatas seronegativas (EASN) son entidades nosolgicas y sndromes clnicos que se caracterizan por similitudes: la agregacin familiar, la asociacin con el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27, la sacroilitis, artritis perifrica que afecta con mayor frecuencia las extremidades inferiores, las entesitis, la afeccin de la piel, las mucosas, la cmara anterior del ojo, el colon, el leon, el corazn y el pulmn, y la ausencia de factor reumatoide IgM y de ndulos reumatoides. EASN incluye: la espondilitis anquilosante, las artritis reactivas, el sndrome de Reiter, la artritis psorisica y las artropatas asociadas a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica inespecfica. En cada una de estas entidades es posible distinguir subgrupos cuya expresin clnica depende de factores tales como la raza o grupo tnico, la edad de inicio, sexo y tipo de bacteria (en el caso de las artritis reactivas y el Reiter). ESPONDILITIS ANQUILOSANTE La espondilitis anquilosante es el nombre La caracterstica principal de la espondilitis anquilosante (EA) es el aceptado actualmente desarrollo de artritis y entesitis en la columna vertebral, articulaciones para esta enfermedad sacroliacas y de las perifricas, las extremidades inferiores. Las cuya frecuencia es mayor manifestaciones articulares usuales son la uvetis, la enfermedad de lo que se piensa. Su inflamatoria intestinal, la aortitis e insuficiencia artica, miocarditis, diagnstico requiere no defectos de conduccin y la fibrosis pulmonar. La EA se asocia slo tener presente su fuertemente con el HLA-B27. existencia sino afinar el ingenio clnico porque Epidemiologa esta es la informacin fundamental para Se estima que la prevalencia de la EA en la poblacin portadora de identificar la enfermedad HLA-B27 es 2% aunque hay variaciones raciales; as, en los caucsicos cuyo tratamiento blancos (donde la prevalencia del HLA-B27 es 8%), la EA ocurre en temprano ofrece el mayor alrededor de 0.2%. La prevalencia en familiares de primer grado de beneficio para el paciente. pacientes con EA es de por lo menos 20%. Predomina 6:1 en el sexo masculino. La edad de presentacin ms frecuente es entre 15-25 aos, es raro que se inicie antes de los 7 aos o despus de los 40. La forma de presentacin clnica vara segn la raza. Cuadro clnico En la forma"clsica", el sntoma inicial ms frecuente es dolor persistente y/o rigidez sacroiliaca, lumbar y con menos frecuencia en las crestas iliacas o el trocnter mayor. Los sntomas, a veces unilaterales e intermitentes, se exacerban o aparecen luego de periodos prolongados de reposo y disminuyen o mejoran con el ejercicio. Conforme se afectan las articulaciones y las entesis vertebrales dorsales y de la caja torcica, aumenta el rea de dolor y se limita la expansin del

trax. Al inicio pueden dar sntomas las articulaciones coxofemorales o de los hombros. Pueden aparecer sntomas generales como fiebre, fatigabilidad, prdida de peso, trastornos del sueo por dolor nocturno. La exploracin fsica muestra disminuicin de la movilidad de la columna lumbar en todos los planos, dolor a la presin en la regin sacroiliaca y disminucin de la expansin torcica, as como contractura muscular paravertebral. A medida que laEA evoluciona, la regin lumbar se rectifica, la cifosis dorsal se acenta y la motilidad cevical disminuye. Las articulaciones y entesis perifricas, en especial miembros inferiores (rodillas, coxofemorales, tarsos), se muestran inflamadas, son hipersensibles a la presin y al movimiento. Las entesis que suelen afectarse son las de la fascia plantar, el tendn de Aquiles en el calcneo, la tuberosidad anterior de la tibia, el trocnter mayor y el tarso. Manifestaciones extraarticulares Hasta 30% de pacientes presentan uvetis anterior no granulomatosa con dolor, inyeccin circumcorneal, fotofobia, visin borrosa y disminucin de la agudeza visual; esto aparece en forma de ataques recurrrentes uni o bilaterales. Es raro observar secuelas graves como cataratas, glaucoma y deguera. Otros problemas son aortitis ascendente, insuficiencia artica, aneurismas articos, trastornos de la conduccin cardaca, cardiomegalia, pericarditis y disfuncin diastlica ventricular izquierda. Laboratorio No existen pruebas de laboratorio especficas para En las etapas activas de la enfermedad se encuentra aumento de VSG, la espondilitis de la protena C reactiva, y de la viscosidad sangunea y de las anquilosante. El estudio gammaglobulinas. Aparecen anemia y leucocitosis. El factor radiogrfico es de gran reumatoide IgM y los anticuerpos antinucleares son negativos en la utilidad tanto para mayora, as como elevacin de igA. identificar la enfermedad en sus primeras etapas Estudios radiogrficos como para seguir la evolucin del problema. El La afeccin articular sacroiliaca muestra desde las primeras etapas, estudio radiogrfico simple esclerosis subcondral e irregularidades de la superficie articular de los es de gran valor aunque iliacos para despus mostrar erosiones, disminucin del espacio pudieran auxiliar en algn articular y anquilosis parcial o total. En el esqueleto axial se observa caso particular, estudios de rectificacin de la columna lumbar, disminucin de los espacios mayor precisin como son articulares interapofisiarios, esclerosis marginal, encuadramiento de TAC y resonancia. los cuerpos vertebrales, estrechamiento y/o erosin de la unin discovertebral, osificacin y calcificacin de los ligamentos vertebrales. En su estadio final, las alteraciones de la columna dan el clsico aspecto de "caa de bamb". En las articulaciones perifricas se encuentra osteopenia generalizada y disminucin del espacio articular y progresin de la anquilosis en las articulaciones inflamadas. Es notoria la tendencia del tarso a la anquilosis: la tarsitis anquilosante (Cuadro 1).

Cuadro 1. Caractersticas radiogrficas de la espondilitis anquilosante


Sacroilitis, generalmente bilateral y simtrica Rectificacin de la lordosis lumbar Aumento de la cifosis dorsal Encuadramiento de los cuerpos vertebrales Esclerosis y disminucin del espacio articular interapofisiario Sindermofitosis Columna en "caa de bamb", en los estadios avanzados.

Diagnstico Los elementos de diagnstico son los conocidos como Criterios de Nueva York y los de clasificacin del Grupo Europeo (Cuadros 2 y 3) Cuadro 2. Criterios de Nueva York para el diagnstico de la EA Criterios clnicos 1. Disminucin de la movilidad de la columna lumbar en sus tres planos: flexin anterior, flexin lateral y extensin. 2. Historia o presencia de dolor en la unin dorsolumbar o la columna lumbar 3. Expansin torcica menor de 2.5 cms, medida a nivel del cuarto espacio intercostal Criterios radiolgicos Grados:

Espondilitis anquilosante definida 1. Sacroilitis bilateral grados 3-4 con ms de un criterio clnico 2. Sacroilitis unilateral grados 3-4 o grado 2 bilateral, con el criterio clnico 1 o con los criterios clnicos 2 y 3

Espondilitis anquilosante probable 3. Sacroilitis grados 3-4 sin ningn criterio clnico.

Cuadro 3. Criterios para la clasificacin de las espondiloartropatas

(Grupo Europeo para el estudio de las Espondiloartropatas) Dolor vertebral de tipo inflamatorio o sinovitis asimtrica o con predominio de las extremidades inferioresy uno o ms de los siguientes criterios.

Historia familiar positiva Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Uretritis, cervicitis o diarrrea aguda en el mes previo al inicio de la artritis Dolor glteo alternante en el lado derecho o en el izquierdo Entesopata Sacroilitis

ARTRITIS REACTIVAS (Y SNDROME DE REITER) Artritis reactiva se refiere a la inflamacin aguda o crnica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesis y con menor frecuencia de las mucosas, la piel y sus anexos, que se presenta despus de infecciones enterales o genitales por grmenes tales como Salmonella sp., Shigella sp, Yersinia enterocolitica y Chlamydia trachomatis, principalmente. La infeccin desencadenante del cuadro inicial suele presentarse cuatro a seis semanas antes de las manifestaciones articulares. La cronologa de los eventos infecciosos e inflamatorios musculoesqueleticos en el caso de recurrencias o persistencia de las manifestaciones extraarticulares es variable y, de hecho, se piensa que el germen causal, o principalmente uno de sus productos, se mantienen en el sujeto afectado. El trmino sndrome de Reiter se refiere a un cuadro clnico que en general es similar al de las artritis reactivas, pero en el que suelen predominar manifestaciones extraarticulares que indican lesin inflamatoria de las mucosas (conjuntivitis, uretritis, colitis, balanitis circinada), piel y uas (queratoderma blenorrgica, diversos tipos de lesiones ungueales). La frecuencia de uvetis anterior no granulomatosa, trastornos en el sistema de conduccin cardaco y aortitis es mayor que en las artritis reactivas. Dado que en muchos pacientes con sndrome de Reiter se puede demostrar la existencia de infecciones enterales o genitales precediendo a las manifestaciones musculoesqueleticas, se le considera una forma especial de artritis reactiva. Alrededor de 60-80% de los casos con cualquiera de los diagnsticos mencionados, tiene el antgeno HLA-B27. En el resto es frecuente encontrar alguno de los antgenos que reaccionan en forma cruzada con el anterior (antgenos CREG) como son HLA-B7 y HLA-Bw60. Tanto en la artritis reactiva como en el Reiter se han demostrado antgenos bacterianos, pero no organismos viables, en el citoplasma de macrfagos, polimorfonucleares o linfocitos del lquido y en clulas de la membrana sinovial. Diagnstico

El diagnstico de las artritis reactivas y del sndrome de Reiter es esencialmente clnico. ARTRITIS PSORISICA Aqu se incluye un grupo de procesos inflamatorios asociados con psoriasis que afectan a las articulaciones perifricas y axiales. Afecta ambos sexos por igual y ocurre entre la tercera y cuarta dcadas de la vida, aunque se conocen formas infantiles. Se estima que sucede en 6 a 42% de los pacientes con psoriasis. El desarrollo de artritis (seronegativa) puede no coincidir con la psoriasis y precederla durante aos en la sexta parte de los casos. Clnicamente puede presentarse como oligoartritis asimtrica que afecta articulaciones pequeas y medianas, como poliartritis simtrica a veces indistinguible de la AR, como artritis interfalngica distal, como artritis mutilante y como espondiloartropata afectando esqueleto axial y articulaciones sacroiliacas. En las manos lo caracterstico es la dactilitis: "dedo en salchicha". Como en otras espondilartropatas, no es rara la entesopata, principalmente en la insercin del tendn de Aquiles y de la fascia plantar. El tipo de psoriasis asociada con mayor frecuencia a artroapta es la prosiasis vulgar con psoriasis ungueal hasta en 90% de los casos. La espondiloartropata ocurre con mayor frecuencia en combinacin con manifestaciones articulares perifricas. Radiogrficamente es una forma erosiva que da a las falanges el aspecto de "punta de lpiz" que radiogrficamente corresponde a la imagen en "lpiz en copa" en las interfalngicas. El patrn articular es generalmente asimtrico y la afeccin axial es semejante a la de la EA. Artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal Tambin se denomina artritis enteroptica, se presenta en individuos afectados por colitis ulcerosa crnica inespecfica (CUCI) o enfermedad de Crohn. La artropata puede ser axial o perifrica. Espondiloartropatas indiferenciadas Con este nombre se identifican aquellas artrtides de etiologa desconocida, con manifestaciones axiales y perifricas que comparten caracterstricas y factores genticos predisponentes, pero que no se pueden incluir en entidades bien definidas como es el caso de la EA. Originalmente se utiliz para describir pacientes con sacroilitis unilateral sintomtica aislada o con enfermedad ocular inflamatoria o con artritis perifrica y tambin aquellos pacientes con dactilitis sola o con tendinitis aqulea, enfermedad ocular inflamatoria o caracterstica mucocutnea. Actualmente se tiene el concepto de que representan las formas iniciales de entidades nosolgicas especficas, ya que generalmente progresan clnica y radiogrficamente a EA. Una diferencia de notar es que la proporcion hombre-mujer parece ser casi igual. TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS En la EA, las medidas de tratamiento ms adecuadas son la terapia fsica y los antinflamatorios no esteroideos. El ejercicio est encaminado a mantener postura erecta, evitando el desarrollo de deformidades que repercuten, si se dejan progresar, en la funcin respiratoria. La natacin es quiz el ejercicio ideal. Deben evitarse los deportes de contacto por ser riesgosos para el esqueleto de los pacientes. Los AINE con tambin parte esencial del tratamiento; los ms usados son la

fenilbutazona (con los riesgos conocidos que han restringido su uso), la indometacina, el diclofenaco sdico, el naproxeno y el tolmetn sdico; estos 2 ltimos se consideran de eleccin en las formas juveniles. Los esteroides no hay dado resultados satisfactorios y se mantiene la preferencia por los AINE. Otra alternativa es la sulfasalazina de la que existen estudios que hacen hincapi sobre su efectividad en las manifestaciones perifricas de la EA y tambin se ha mencionado su utilidad para el problema vertebral aunque tal efecto parece ser a largo plazo. El tratamiento de las artritis reactivas y el sndrome de Reiter es prcticamente el mismo, haciendo hincapi en que este tipo de espondiloartropatas se presenta de por s una mayor frecuencia de manifestaciones mucosas y por ello la sulfasalazina estara mejor indicada. De la misma forma, la presencia de agentes infecciosos desencadenantes de estos cuadros sugiere que la teraputica antimicrobiana puede tener alguna utilidad. En la artritis reactiva y en el Reiter con focos infecciosos genitales, el uso de tetraciclcinas ofrece una buena perspectiva. La limeciclina parece proporcionar ms beneficios porque inhibe la degradacin de la colgena. De cualquier forma la erradicacin del germen causal no siempre proporcionar remisin de las manifestaciones musculoesquelticas y extraarticulares. En la artritis psorisica se recomienda el uso de AINE aunque en este tipo de artropata pueden presentarse, con mayor frecuencia, lesiones destructivas. Las sales de oro por va intramuscular se han informado con resultados alentadores. Otros, como metotrexate, sulfasalazina, ciclosporina A y azatioprina no ofrecen resultados consistentes. El tratamiento temprano de la uvetis anterior aguda es uno de los aspectos ms importantes, ya que de esto depende que la funcin ocular pueda conservarse. El uso de corticoides tpicos es la principal medida para la disminucin del proceso inflamatorio, aunque pueden requerirse por va sistmica. Tambin se usan los midriticos y otros medicamentos pero el mejor consejo en estos casos es pedir la intervencin del oftalmlogo.