Clase dictada por: Doctora Campos Transcrita por: Sergio Ebner

ESPONDILOARTROPATAS
Familia de afecciones inflamatorias, caracterizadas por compromiso tanto sinovial como zonas de entesis, con expresin clnica tanto a nivel espinal como perifrico, preferentemente oligoarticular, desarrollndose especialmente en individuos genticamente predispuestos (HLA - B27 positivo). CARACTERSTICAS COMUNES Factor Reumatoideo negativo. Ausencia de ndulos subcutneos Tendencia al compromiso axial (aunque puede tener compromiso perifrico). Presencia de artritis perifrica Tendencia a las enteropatas, esto es importante porque le da el sello a la espondiloartropatias. Pueden tener: Inflamacin ocular; inflamacin genitourinaria; ulceracin bucal, genital y/o intestinal, lesiones cutneas psoriasiformes. Tendencia a la agregacin familiar. Presencia de HLA B27 en un alto porcentaje de casos (en especial con compromiso axial). SE INCLUYEN Espondiloartritis anquilosante Artritis reactiva Artritis Psoritica Artritis enteropticas Espondiloartritis juvenil Espondiloartritis indiferenciada

1. ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE
- Compromete articulaciones vertebrales y estructuras adyacentes. Lleva a una fusin sea progresiva ascendente - Inicio entre los 15 y 35 aos - Predomino en hombres 3:1 - Estrecha relacin con HLA-B27 (90%) - Patogenia: - Factores inmunitarios - TNF alfa - Bacterias intestinales - Entesitis y sinovitis inicialmente sacroilacas CUADRO CLNICO a) Articulares Promedio de presentacin 26 aos Dolor sordo lumbar bajo y glteos Rigidez matinal Compromiso articulaciones centrales

Compromiso articulaciones proximales mas que nada de extremidades inferiores Artritis perifrica. Oligoarticular , de EEII, mujeres El dolor se exacerba con el reposo, y disminuye con el ejercicio lo que lo hace diferenciable del lumbago que se comporta de forma inversa. Otra caracterstica importante que nos permiten hacer el diagnostico diferencial entre ambas patologas es el curso insidioso que caracteriza a la espondiloartritis. Conforme se afectan las articulaciones y las entesis vertebrales dorsales y de la caja torcica, aumenta el rea de dolor y se limita la expansin del trax. Al inicio pueden dar sntomas las articulaciones coxofemorales o de los hombros. Pueden aparecer sntomas generales como fiebre, fatigabilidad, prdida de peso, trastornos del sueo por dolor nocturno. b) Extra-articulares Uvetis anterior aguda (25%)., no granulomatosa con dolor, inyeccin circumcorneal, fotofobia, visin borrosa y disminucin de la agudeza visual; esto aparece en forma de ataques recurrrentes uni o bilaterales Cardiovascular (3-18%). >15 aos de evolucin (aortitis con IA, cardiomegalia, conduccin) Pulmonar. Raro lesiones fibrosas en vrtices Renal excepcional Neurolgico. Por compromiso vertebral Amiloidosis EXMEN FSICO a) Prueba de Schober - 4cms movilidad normal - 2-4cms sospecha - < 2cms limitacin

La prueba de Shober mide la movilidad lumbar en el plano sagital. Se ejecuta con el enfermo parado y derecho. Se identifica la unin lumbosacra en un punto que une la columna con la lnea b) Expansin torcica que va entre las espinas ilacas posteros5cms normal superiores, las que se encuentran a la altura de los hoyuelos de Venus. El mdico hace 2 marcas 2,5 cms en EAA en la lnea media, una 10 cm por sobre (o proximal)a la unin lumbosacra y la otra 5 cm por LABORATORIO debajo (o distal). Quince cm de extensin en total. Anemia N-N en la mitad de los casos pide al enfermo que se incline hacia delante o Se VHS y PCR elevadas que se curve lo que ms pueda y se mide la extensin entre las marcas. Un aumento sobre 4 FR: (-) cm indica que la movilidad es normal, entre HLA-B27 Aumento CK y FA algunas veces 2 y 4 cm hay sospecha de restriccin de la movilidad de la columna lumbar y menor de 2 cm indica limitacin definitiva. Esta prueba se altera en la EAA y tambin en el

lumbago mecnico agudo con contraccin muscular intensa, en la Espondilosis lumbar si sta es muy intensa y extensa y en la enfermedad de

IMAGENOLGICOS 1. Radiografa (se debe derivar al reumatlogo con este examen): - Sacroilacas-lumbar-torcica - Sacroiletis - Sindesmofitos - caa de bamb 2. TAC 3. RNM (nuevos criterios incluyen este examen ya que las manifestaciones parecan de forma mucho mas precoz con respecto a la radiografa) 4. Cintigrafa

se

Cuadro 1. Caractersticas radiogrficas de la espondilitis anquilosante

Sacroilitis, generalmente bilateral y simtrica Rectificacin de la lordosis lumbar Aumento de la cifosis dorsal Encuadramiento de los cuerpos vertebrales Esclerosis y disminucin del espacio articular interapofisiario Sindermofitosis Columna en "caa de bamb", en los estadios avanzados.

DIAGNSTICO Lumbalgia de tipo inflamatorio - Antes de 40 aos - Gradual - Ms de tres meses - Rigidez matutina - Mejora con ejercicio - Limitacin regin lumbar - Limitacin expansin torcica - Sacroiletis radiogrfica definitiva

TRATAMIENTO Antich TNF alfa Infliximab 5mg/kg ev, repetir 2 semanas, 6 semanas y 8 semanas Sulfasalazina 2-3gr da Metotrexato 10-25mg semana AINES + programa de ejercicio

2) ARTRITIS REACTIVA

Las artritis reactivas (A.Re) son artropatas inflamatorias aspticas, secundarias a un foco infeccioso a distancia, que afecta a las articulaciones perifricas, pero que en algunas oportunidades comprometen tambin el esqueleto axial Igual frecuencia a hombres y mujeres Entre 20 y 40 aos de edad Mono u oligoartritis (2 a 4 articulaciones) Prefertentemente infeccin por Gram (-) HLA-B27 60 a 80% puede

Sindrome de Reiter: artritis, conjuntivitis y uretritis, generalmente no se ve completo. Tambin verse queratodermis blenorrgica. ETIOLOGA Intestinal: Shigella (flexneri y dysenteriae), Yersinia, Campylobacter, Brucella Urogenital Chlamydia trachomatis, Ureoplasma, Neisseria Otras infecciones bacterianas, vricas o parasitarias LPS CUADRO CLNICO Una a tres semanas post infeccin clnica o subclnica 1. Articulares - Artritis aguda mono u oligoarticular - Grandes articulaciones, asimtrica, de EEII (rodillas, tobillos), aditiva - Ensanchamiento dedos (tenosinovitis, atritis periostitis), dactilitis o dedos de salchicha, inflamacin de los tendones. - Tendinitis aquiliana, fascitis plantar - Costocondrales, manubrioesternal, esternoclaviculares

Salmonella,

y por

2. Extra-articulares Ocular: conjuntivitis Mucocutneo: queratodermia blenorrgica, eritema nodoso, ulceras bucales, balanitis Genitourinario: uretritis, cistitis, orquitis, prostatitis, cervicitis Digestivo Cardico: Yersinia

EXMENES 1. Laboratorio: - Hemograma inespecfico - VHS elevada - Lquido sinovial inflamatorio hasta 20.000 leucocitos con ms de 80%PMN

2. Radiologa; nada especfico - Normal u osteoporosis yuxtaarticular - Erosiones, periostitis, neoformacin DIAGNSTICO - Artritis inflamatoria aguda o subaguda - Asimtrica y aditiva - Tendinitis - Compromiso extra-articular - Diarrea o disuria previa - Liquido sinovial inflamatorio, sin cristales, sin bacterias

3) ARTRITIS PSORITICA

1. Psoriasis: Enfermedad de la piel Afecta al 1% a 2% de las personas Alteracin cutnea inflamatoria crnica que se caracteriza por la presencia de ppulas y placas redondeadas de color rojo o eritematoso, cubiertas por escamas plateadas. Codos, rodillas, pliegue glteo, cuero cabelludo y alteraciones ungueales como pits ungueales y onicolisis (el diagnostico diferencial de este es la onicomicosis) Es una artritis inflamatoria asociada con psoriasis, factor reumatodeo negativo 6 a 8% de pacientes con Psoriasis sin relacin con extensin, severidad o tipo de compromiso cutneo. Es mayor cuando hay compromiso ungueal Asociacin HLA-B27 Perifrico 14-20% Axial 60-90%

CUADRO CLNICO Distribucin por sexo es semejante 25-30 aos psoriasis cutnea, 30-45 artropata

En la mayora de los casos (75%) la psoriasis precede a la artritis, ms raro simultneos (15%) o que la artritis preceda a la psoriasis (10%) Inicio insidioso SUBGRUPOS Oligoartritis asimtrica de pequeas articulaciones con dedos en salchicha (70%) Poliartritis simtrica (30%) indistinguible de una artritis reumatodea, pero con factor reumatodeo negativo Artritis Psoritica Clsica, se limita a afectar las articulaciones interfalngicas distales de manos y pies (5%) Artritis mutilante (intensamente destructiva) con sacroiletis (5%) Espondilitis anquilosante con o sin compromiso de articulaciones perifricas (5%) EXMENES 1. Laboratorio: - Inespecfico: VHS alta, FR (-) - Liquido sinovial inflamatorio hasta 50.000 leucocitos 2. Radiografa: - Periferia: lesiones IFD, osteolisis, anquilosis y erosiones - Axial: sacroiletis asimtrica, lesiones agresivas a nivel cervical, incluso pueden llegar a ser mutilantes DIAGNSTICO - Desafiante cuando artrosis precede a la psoriasis - Antecedentes de psoriasis de paciente o familiares - Lesiones psoriasiformes - Inspeccin ungueal minuciosa TRATAMIENTO - Tratar alteraciones articulares y cutneas simultneamente - Anti TNF alfa buenos resultados. Contraindicados en psoriasis asociada a VIH - Metotrexato, Sulfasalazina

4) ARTRITIS ENTEROPTICAS
- Colitis ulcerosa - Enfermedad de crohn - Enfermedad de Whipple Todas estas patologas pueden tener compromiso microscpico a nivel de la mucosa intestinal, aun si son asintomticas a nivel intestinal.

4.1) CU Y CROHN

Manifestaciones reumatolgicas semejantes

1. Perifricas: - 10-20% de los pacientes - Entre 25 y 45 aos - Oligoarticular, de EEII - Paralelismo con sntomas intestinales - Radiografa: aumento de partes blandas, esclerosis subcondral, sin erosiones 2. Axial: - 2 a 25% - Predominio masculino 3:1 - Independiente de manifestaciones intestinales - HLA-B27 hasta 70% - Radiografa semejante a EAA TRATAMIENTO - Anti TNF alfa en el Crohn, no han mostrado mayor beneficio en CU - Sulfasalazina, corticoides, inmunosupresores tiles en artritis perifricas - AINES exacerbaciones TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS EN GENERAL En la EA, las medidas de tratamiento ms adecuadas son la terapia fsica y los antinflamatorios no esteroideos. El ejercicio est encaminado a mantener postura erecta, evitando el desarrollo de deformidades que repercuten, si se dejan progresar, en la funcin respiratoria. La natacin es quiz el ejercicio ideal. Deben evitarse los deportes de contacto por ser riesgosos para el esqueleto de los pacientes. Los AINE con tambin parte esencial del tratamiento; los ms usados son la fenilbutazona (con los riesgos conocidos que han restringido su uso), la indometacina, el diclofenaco sdico, el naproxeno y el tolmetn sdico; estos 2 ltimos se consideran de eleccin en las formas juveniles. Los esteroides no hay dado resultados satisfactorios y se mantiene la preferencia por los AINE. Como resumen tenemos: 1. Frmacos Sintomticos; AINES 2. Frmacos Modificadores de la enfermedad; sulfasalazina, metrotexato,etc. 3. Corticoides para la inflamacin 4. Terapia biolgica; anticuerpo monoclonales contra TNF-alfa