Fiebre Origen Desconocido CASO CLNICO.

Paciente de 33 aos, sin antecedentes mrbidos, presenta cuadro de fiebre y CEG de 1 mes de evolucin. Es enviado desde el extrasistema para iniciar tto. antibitico EV, tras diagnstico de salmonelosis confirmada por reaccin de Widal (busca serotipos de salmonella, tiene mala sensibilidad por la gran cantidad de reacciones cruzadas), que no responde a terapia con ciprofloxacino durante 7 das. Sin otra sintomatologa. Refiere prdida de 6 kilos de peso en los ltimos dos meses. Ex. Fisico: PA 120/60 FC: 95, Sat 98% Afebril. Sin dficit motor. Adenopatia cervical indolora, abdomen excavado BDI. Conducta: Es importante en este caso, NO INICIAR ATB sin hacer estudio, pues no es una urgencia. Definicin Originalmente se hablaba de sndrome febril prolongado, definido por Petersdorf, en un congreso en base a 200 casos. Corresponda el paciente que presenta los sgtes criterios clnicos: 1. fiebre >38,3C determinada en tres determinaciones en das distintos. 2. de duracin 3 semanas en forma ambulatoria. 3. en la que no se llega a un diagnstico etiolgico definitivo despus de una semana de estudio hospitalario. Esta definicin requera demasiado tiempo, por lo que en la actualidad se habla de Fiebre de Origen Desconocido (FOD). Que se define como: 1. Fiebre 38,3C determinada en varias ocasiones. 2. Sin diagnstico en: a. Paciente Hospitalizado: 3 a 7 das de estudio. b. Paciente Ambulatorio: 1 semana o tres consultas consecutivas con fiebre objetivada a pesar de estudios apropiados. Causas: 1. Infecciosas. 2. Neoplasias. 3. Mesenquimopatas. Infecciosas (clase 2009) Tuberculosis extrapulmonar: es muy til el PPD si es mayor a 10 mm. ITU y prostatitis. Abscesos intraabdominales y pelvianos. Endocarditis Bacteriana: Realizar ecocardiograma si hay fiebre y soplo o si se pesquisa S. viridans, staphylococus aureus o epidermidis. Puede usarse eco transtorxico en pacientes hombres, sin EPOC, no obesos y sin antecedente de ciruga transtorxica o cardiovascular, sino, se prefiere transesofgico.

Osteomielitis Citomegalovirus Epstein Baar Lyme (transmitida por garrapatas, no existe en Chile) VIH

Otras son la salmonelosis, brucelosis, infecciones por especies de Chlamydia y Mycoplasma, sinusitis y otitis media, toxoplasmosis, micosis sistmicas etc. Tumorales Linfomas Leucemia, mieloma, Neoplasia de rgano slido, ya mencionamos los tumores digestivos, tambin considerar el tumor renal, que produce fiebre. Mesenquimopatas. Enfermedad de Still, arteritis temporal, artritis reumatoidea, polimialgia reumtica, PAN, LES, AR, angetis de Churg-Strauss, vasculitis por hipersensibilidad a frmacos, enfermedad de Behcet (que se cursa con lcera genitales y orales), granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu, espondilitis anquilosante Miscelanea: Inducidas por drogas, Tromboflebitis, TEP, hematoma, cirrosis heptica, hepatitis granulomatosa o alcohlica, hipertiroidismo, tiroiditis, fiebre ficticia, Sarcoidosis, enfermedad de Crohn. PREMISAS. Mientras ms se tarde el diagnstico, menos infecciosa es la causa. Los casos de FOD, especialmente de causa infecciosas y neoplsicas han ido decayendo, por mejores tcnicas diagnsticas. FORMAS DE PRESENTACIN. FOD clsica. (la que cumple con la definicin) FOD nosocomial: Comienza en paciente ya hospitalizado por otra causa, suele deberse a agentes distintos de mayor resistencia. La infeccin ms frecuente es la ITU, las neumonas asociadas a atencin en salud (que pueden tratarse como cualquier NAC) y diarreas post antibiticos. FOD neutropnica se da con menos de 500 neutrfilos. Se asocia a pacientes hematoncolgicos, post-quimioterapia. La causa ms frecuente en Chile son los bacilos gram negativos, Enterobacterias como la E. Coli, Proteus, Klebsiella, etc (En EEUU es el S. Aureus meticilino resistente) Debe tratarse con una cefalosporina de tercera que cubra pseudomonas, tal como la ceftazidima o cefoperazona. Si al tercer da sigue febril, se agrega amikacina. De no

encontrarse aun la causa ni haber respuesta clnica, al 5 da se agrega vancomicina y a la semana se pasa a anfotericina, sospechando micosis. Se puede partir con vancomicina si existe una flebitis, va o catter central sospechoso de infeccin. Si hay mucositis, pensar en anaerobios y considerar agregar metronidazol. FOD asociada a VIH: igual a la clsica, pero nos orienta a otras patologas.

PLAN DE ESTUDIO MANEJO Suspension de medicamentos tales como: alopurinol, captopril, fibratos, heparina, isoniazida, fenitona, vancomicina. (Cualquier medicamento puede generar fiebre) Realizar exmenes orientados segn la sospecha. De no encontrar nada, los pacientes con FOD deben ser diariamente reevaluados de forma acuciosa. Pueden utilizarse imgenes, partiendo directamente por el TAC, pues la ecotomografa Anamnesis: extremadamente completa Ex. Fsico: completo, sin tacto rectal en neutropnicos. Revisar uas (en astilla en endocarditis), articulaciones Exmenes mnimamente invasivos: hemograma, VHS, pruebas hepticas, hemocultivos (tomar durante el calofro), orina completa, serologa, ecocardiograma, cintigrama, etc. Exmenes invasivos: en caso de ser necesario, como laparoscopa, biopsia, endoscopia, etc.

Perlas Clnicas. Neutropenia: posible translocacin bacteriana. FA elevadas: hipernefroma, TBC, tiroiditis. Transaminasas elevadas: Hepatitis por Epstein baar o citomegalovirus. Trombocitosis: colecciones, TBC, Ca Leucopenia + Fiebre+ Bazo palpable. Disnea: TEP Fiebre+Bradicardia: Malaria Fiebre en 2 pick durante el da TBC miliar. Eosinofilia: Triquinosis Trombocitopenia: Malaria, leptospira, TBC, citomegalovirus, VIH VHS muy elevada: Neoplasia, absceso, osteomielitis.

Prueba del Naproxeno. El naproxeno baja la fiebre tumoral, pero no la de causa infecciosa.