POLIFARMACIA

Fenmeno comn en adultos mayores, debido a su pluripatologa. El problema es que cada frmaco tiene interacciones con otros medicamentos que en ocasiones determinan mayor dao que beneficio. La mayora de los individuos presenta cambios en las respuestas a ciertos frmacos con la edad. Se estima que alrededor de 2/3 de los pacientes ancianos presentan cambios que pueden significar una respuesta anormal al tratamiento. En esto influyen las patologas presentes, porque se produce un deterioro mayor de los rganos o sistemas vinculados a las caractersticas farmacocinticas (ej: IRC o dao heptico). Hay que considerar adems que con la edad estos pacientes tienen mayor incidencia de enfermedades, que hay mayor tendencia a prescribir excesivamente, se automedican, acuden a otros frmacos (naturistas) y tienen dificultades en la adherencia, ya sea por omisin o sobredosis, por olvido o porque creen que el efecto ser mayor. Finalmente, son los que ms acuden a mdico, y dado su volumen epidemiolgico, las patologas de la tercera edad son problema de importancia creciente para la salud pblica. DATOS ESTADSTICOS

Al menos 70% de los adultos mayores consume algn frmaco. 1 de cada 4 presenta alguna reaccin adversa significativa. 5-10% de las hospitalizaciones sera secundaria al efecto de un frmaco. 50% de las complicaciones en una hospitalizacin podran atribuirse al efecto de uno o ms frmacos, por ejemplo, hemorragia digestiva por abuso de antiinflamatorios. RAM son la forma ms frecuente de iatrogenia.

Entonces, con la edad aparece la polipatologa, se obliga a la prescripcin de muchos frmacos; hay veces en que deben ser hospitalizados y se cae en la polifarmacia. Por lo tanto, la reaccin adversa es una condicin que siempre hay que tener presente. FACTORES DE RIESGO DE RAM Edad avanzada: por reduccin de la capacidad de metabolizacin y excrecin. Sexo femenino: fundamentalmente porque son ms consultantes, obediente y propensas a la sobredosis, no por factores genticos. Nmero elevado de frmacos. Dosis y tiempo de tratamiento. RAM previas: Siempre hay que consultar por ellas. Factor importantsimo a considerar. Enfermedades subyacentes, particularmente las relacionadas al mecanismo de eliminacin del frmaco. Valoracin clnica inadecuada. Mal cumplimiento teraputico, dice relacin con la mala adherencia, la mala prescripcin y la automedicacin. Estado nutricional alterado: especialmente relacionado con los niveles de albmina.

CAMBIOS FARMACOLGICOS RELACIONADOS CON LA VEJEZ. La capacidad funcional de los diferentes sistemas va declinando desde los 25-30 aos. En relacin a la funcin renal, se sabe que a partir de los 25 aos se pierde el equivalente a 1 ml/min de clearance de creatinina por ao. La aterosclerosis comienza incipientemente a partir de los 20-25 aos. La funcin heptica es ms variable, porque la reserva funcional es mayor y depende del cuidado que se le d al hgado. Un 33% de los sujetos sanos no presentara esta declinacin en relacin con la edad, pero 2/3 presentan los cambios significativos que pueden incidir en las RAM. El principal problema son los cambios que alteran la farmacocintica de ciertos medicamentos. CAMBIOS FARMACOCINTICOS

1. Absorcin: La absorcin de alimentos y frmacos est enlentecida en el adulto mayor, debido a:

Atrofia de vellosidades Menor secrecin de saliva, que dificulta el avance del bolo. pH gstrico menos cido. Tracto gastrointestinal menos perfundido, lo que dificulta el paso de los frmacos a travs de las membranas. Para compensar sto, el trnsito intestinal es ms lento, aumentando el tiempo de contacto del frmaco con la superficie de absorcin. Con el tiempo los ancianos tienden a bajar de peso, absorben menos, disminuye su apetito. Tienen menor proporcin de masa magra, pero puede aumentar el tejido adiposo. Tienen menor porcentaje de agua en el organismo, que va disminuyendo con la edad. Tienen niveles disminuidos de albmina srica, lo que aumenta la fraccin del frmaco libre.

2. Distribucin:

En la tabla se muestran las diferencias que se producen con la edad. Todo esto obliga a modificar las dosis en los frmacos para ancianos.

3. Metabolismo:
Los ancianos tienen menor masa heptica, puede ser en cantidad de tejido o en funcin. Tienen menor flujo sanguneo heptico (lo que enlentece el metabolismo o biotransformacin de los frmacos). El mayor cambio es en las reacciones de fase I, y en menor medida en las reacciones de fase II. Existe una menor capacidad para recuperarse de lesiones, como hepatitis viral, OH, etc., lo que retarda su funcin metabolizadora.

En la tabla se encuentran algunos frmacos, clasificados segn la alteracin de su metabolizacin heptica con la edad.

4. Eliminacin:
Los ancianos tienen menor masa renal absoluta o funcional. Menor flujo renal y menor filtracin. Creatininemia: no refleja la menor funcin, estos pacientes tienen masa muscular disminuida, por lo que la creatinina srica puede mantenerse estable, an con funcin renal disminuida (al haber menor cantidad de masa muscular, se produce menos creatinina y por ende no hay retencin nitrogenada pese a la menor funcin renal). En general aumenta la vida media de muchos frmacos secretados por va renal. Ej. Aminoglicsidos, IECAs, Digoxina, diurticos, Clorpropamida, Ranitidina. Existe un riesgo de toxicidad si no se ajustan dosis. Los pacientes ancianos son mucho ms susceptibles a desarrollar Insuficiencia renal aguda por deshidratacin, debido a la posible toxicidad por acumulacin de metabolitos .

Para estimar el filtrado glomerular se puede utilizar la ecuacin de Cockroft-Gault. En esta ecuacin se evidencia que la edad influye en el volumen de filtrado. La gracia de esta frmula es que permite medir la funcin renal sin la necesidad de recoleccin de orina. Estima de forma bastante acertada y es fcil de aplicar. Para estimar groseramente el peso ideal se cuenta cada cm despus del metro y lo equiparamos a 1 kg (1,67 mts67kg). CAMBIOS FARMACODINMICOS Mayor susceptibilidad a efecto sedante de ciertos hipnticos y analgsicos. Un ejemplo es la respuesta paradojal a benzodiacepinas, que consiste en excitacin pscomotora. Es ms frecuente con diazepam. Por este efecto, se tiende a sedar a los ancianos con relajantes musculares y neurolpticos. Menor respuesta a agonistas beta-adrenrgicos, como tambin a los beta bloqueadores. Algunos mecanismos homeostticos se desajustan por lo que la homeostasis esperada como respuesta est alterada. Ej. Menor reaccin de barorreceptores y menor respuesta vasomotora, que produce ortostatismo o eventualmente sncope. El ortostatismo puede hacerse evidente a la prescripcin de alguno de estos frmacos, sean hipotensores o no:

Antidepresivos tricclicos

 Fenotiazina (grupo de neurolpticos, incluye frmacos que se usan como antipsicticos o en pacientes con demencia senil con cambios conductuales, ejemplo: clorpromazina) Levodopa Alfa-bloqueadores Diurticos.
Es importante controlar al paciente geritrico luego de recetarle frmacos. Se le cita en una fecha cercana para evaluar si la respuesta es la esperada. Siempre tomar presin arterial. CAMBIOS CONDUCTUALES Y DE ESTILOS DE VIDA. En esta edad se producen cambios importantes en las condiciones de vida que acompaan al envejecimiento e impactan la salud: Cambios cognitivos, demencia vascular, etc., lo que puede producir olvido en la administracin de medicamentos, dosis, horarios, etc. Presiones econmicas (ingreso de jubilado, mayores gastos debido a enfermedad). Prdida del cnyuge, abandono. En general los ancianos se encuentran en una situacin muy lbil, sin gente que se preocupe de ellos, de llevarlos a los controles o de vigilar el cumplimiento de las indicaciones, exponindolos a un mal uso de los medicamentos. Por lo tanto la polifarmacia es un arma de doble filo, por un lado compensa los mltiples problemas de salud, pero por otro se puede transformar en algo peligroso, si el paciente se salta dosis, toma ms de lo normal por olvido o por convencimiento propio y si por sus condiciones especiales se modifican las respuestas al frmaco. Este problema es importante por su prevalencia creciente (se estima que en 2020 habr un 15% de adultos mayores). Esto lleva a una serie de cambios epidemiolgicos: se deben formar ms especialistas respondiendo a la extensin de la expectativa de vida. Los pacientes geritricos se enferman ms, se hospitalizan ms, por mayor tiempo, tienen ms patologas y stas son ms complicadas; por lo tanto implican un mayor gasto para el estado y muchas veces con menor rendimiento, sobre todo por las condiciones de vida adversas a las que suelen estar sometidos. Los riesgos de la Polifarmacia son dos: Reacciones frmaco-frmaco y frmaco-enfermedad. Por ejemplo:

Anticolinrgicos exacerban el prostatismo (Frmaco-enfermedad). Diurticos pueden causar hipotensin postural (Frmaco-enfermedad). Warfarina + barbitrico = menor anticoagulacin (Frmaco-frmaco).

ALGUNAS REACCIONES FRMACO-ENFERMEDAD (las ley velozmente) + Prostatismo = Mayor retencin urinaria. + Glaucoma = Exacerbacin. + Demencia = Mayor confusin, delirio. + Gingivitis = Exacerbacin + EPOC = Disnea + Tastornos de la conduccin A-V = Bloqueos + Insuficiencia vascular perifrica = Claudicacin intermitente + Ulcera pptica = Hemorragia digestiva + IRC = Exacerbacin, retencin de azoados + HTA = Exacerbacin + Osteoporosis = Fracturas (por el efecto de disminucin de la masa sea).

Anticolinrgicos

Beta Bloqueadores AINEs Corticoides

Por lo tanto, siempre es importante valorar adecuadamente las patologas de los ancianos y conocer estas relaciones con los medicamentos; cuando no existen alternativas no se trata de suprimir el tratamiento, sino tener presente los riesgos.

ALGUNAS REACCIONES FRMACO-FRMACO

Menor absorcin intestinal (Implica mayor tiempo de contacto entre frmacos, que se neutralizan). Vaciamiento gstrico alterado Menor secrecin tubular Menor depuracin renal Competencia por un receptor Digoxina + anticidos = menor efecto de Digoxina Ciprofloxacino + Sucralfato = Menor efecto del ATB Casi todos los frmacos + Metoclopramida = menor absorcin. Casi todos los frmacos + anticolinrgicos = mayor absorcin Metrotrexate + Salicilatos, Penicilinas, AINEs = aumento de toxicidad del Metrotrexate. Digoxina + Quinidina o Verapamilo o Diltiazem = Intoxicacin Digitlica. Albuterol + beta bloqueador = Menor efecto broncodilatador.

REACCIONES ADVERSAS EN EL ANCIANO Existe una relacin directa entre cantidad de frmacos y RAM. Promedio de frmacos prescritos en casas de asistencia a largo plazo: entre 6 y 8 frmacos diarios. Incidencia global de RAM sera al menos el doble que en poblacin joven. Las causas de RAM son: Error en la prescripcin o Error en el uso.

Causas de error en la prescripcin: No valorar cambios en farmacocintica y/o farmacodinamia del adulto mayor. Desconocer incompatibilidad de frmacos que receta con otros que ya estaba tomando. Causas de error en el uso: Uso de frmacos en forma oculta. Uso de frmacos alternativos (naturistas) Ej. Ginkgo biloba. Problemas en la adherencia ya mencionados. Mejora clnica, alivio de los sntomasse dejan los frmacos. PREVENCION Buena comunicacin mdico-paciente (pese a diferencias culturales, hipoacusia, deterioro cognitivo, exigir un acompaante si el anciano no entiende o no recuerda). Conocer la presentacin de frmacos que toma el paciente. Definir objetivos del tratamiento farmacolgico (paliativo, curativo). Seleccionar un frmaco con varias utilidades. Ejemplo: un paciente con HTA, diabetes, dislipidemia y prostatismo se vera beneficiado por el uso de un Bloqueador alfa 1 ya que no altera el perfl lipdico, no altera la curva de glucosa, es un buen anti-hta y estimula la miccin. Saber precio de los frmacos y alternativas ms baratas. Evitar frmacos PRN (por real necesidad, o SOS; son poco precisos). Revisar contraindicaciones e interacciones al recetar. Iniciar con la menor dosis eficaz y monitorear RAM. Tendencia a simplificar el tratamiento. Recetar nicamente los frmacos precisos. Etiquetas claras o dibujos para mayor adherencia. Instruir al paciente sobre su tratamiento (que conozca su enfermedad para mejorar adherencia). Revisar el cumplimiento.

CASOS CLNICOS
CASO 1 Seora de 72 aos, con antecedentes de DM2, HTA, artrosis de cadera y rodillas e hipotiroidismo. Consulta porque al pararse de su silla en la casa se sinti mareada y sufri una cada, sin otra consecuencia. Al preguntar sobre estos mareos, dice que los tiene desde hace tiempo. Gracias a sus conocimientos en geriatra, en el examen fsico usted busca dirigidamente y detecta hipotensin ortosttica. Resto del examen sin signos positivos. Al preguntar sobre sus medicamentos, dice que toma un Novonorm al da, una pastilla blanca que es para la presin (no se acuerda), un diurtico en la noche, Eutirox de 50 y Paracetamol 1gr c/8horas. Ante su insistencia en el tema, ella confiesa que toma unas pastillas para dormir que se consigue. Tambin compra unas vitaminas que le recomendaron para los huesos (no recuerda cules) y una combinacin de Aspirina y Migranol cuando est con jaqueca. Adems es seguidora de la medicina alternativa y en la noche se toma un agua de Paciflora y Ginkgo Biloba porque le dijeron que es bueno para la sangre. Qu hace usted con esta paciente? Recordar pilares: Buena comunicacin mdico-paciente. Objetivar medicamentos con dosis que toma, pedirle que traiga las cajas al prximo control, por ejemplo. Educacin sobre efectos adversos y automedicacin. Prescripciones con objetivos: tratar de simplificar y dejar slo los frmacos esenciales. Revisar el cumplimiento en los prximos controles. SIEMPRE CONTROLAR EN CASO DE FRMACOS COMPLEJOS COMO ANTICOAGULANTES. CASO 2 La misma seora del caso anterior qued cautivada con su discurso sobre farmacologa en la ltima consulta y ahora sigue religiosamente la receta que usted prescribi. Sin embargo, consulta porque an sigue con mareos al ponerse de pie. Teme caerse nuevamente y pregunta si no habr que hacer un cambio con la dosis del Enalapril. Al examen usted efectivamente encuentra ortostatismo (140/90 120/80). Sin otros hallazgos relevantes. Qu hace usted con esta paciente? Confirmar adherencia al tratamiento, revisar si se est tomando los medicamentos en la dosis adecuada. Revisar prescripcin mdica (RAM, contraindicaciones) Reevaluar estado nutricional. Descartar enfermedad de base: trastorno de la marcha, visual, auditivo; anemia, deshidratacin, alteracin neurolgica, etc Ante un ortostatismo persistente luego de confirmar un tratamiento farmacolgico ptimo, el tratamiento inicial es con medidas fsicas y prevencin de cadas Medidas fsicas: Evitar decbito prolongado Evitar cambios bruscos de postura Uso de medias elsticas en EE.II. Cama con cabecera en 20-30.

Prevencin de cadas Uso de calzado adecuado Ejercicio programado de equilibrio. Reeducacin de la marcha y uso de bastn en caso necesario. Medidas dentro de la casa (alfombras, bao, escaleras) Si todo fracasa se debera evaluar el cambio de antihipertensivo, pero slo luego de descartar todos los otros factores que podran estar incidiendo. CASO 3 Seora de 60 aos con antecedentes de HTA, dislipidemia, TVP, sndrome del tnel carpiano, artrosis de columna vertebral con hernias discales, histerectomizada hace 20 aos y usuaria de prtesis de rodilla. En tratamiento con mltiples frmacos, entre ellos Paroxetina (antidepresivo inhibidor de la recaptacin de serotonina). Hace cuatro das inici tratamiento anti TBC, por una paniculitis en EE.II. con Mantoux (+) e histologa compatible: Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida + Piridoxina. Llega a urgencias con cuadro de intensa acatisia (movimientos constantes), agitacin psicomotora, confusin, diaforesis, temblor, hiperreflexia , midriasis bilateral y cefalea occipital. Laboratorio: Elevacin de la CPK y mioglobina (rabdomiolisis?). Revisando las interacciones de los medicamentos que tomaba con la nueva prescripcin, usted se da cuenta inmediatamente del problema. Diagnstico: Sndrome serotoninrgico. Se produce por un exceso de serotonina circulante, con la acatisia y diaforesis como sntomas caractersticos. Es muy infrecuente y sus complicaciones incluyen: rabdomiolisis, CID, coma y riesgo vital. En este caso se produjo por la interaccin entre la Isoniacida y la Paroxetina: Isoniacida: frmaco con cierta actividad como inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), encargada de metabolizar la serotonina. Por un lado la recaptamos menos y por otro le aumentamos la vida media. Paroxetina: Inhibidor de la recaptacin de serotonina. La administracin de ambos es incompatible. Aumenta la serotonina circulante debido a una disminucin de la recaptacin (Paroxetina) y de su metabolismo (Isoniacida). El efecto de potenciacin producido por la inhibicin del metabolismo puede darse tambin con otros frmacos (IMAO + tricclicos, levodopa, opiceos, algunos ATB, antiemticos, anticonvulsivantes, entre otros). Se suspendi el tratamiento anti-TBC y Paroxetina, adems de aplicar medidas de soporte y manejo con benzodiacepinas. Gracias a sus conocimientos en farmacologa y a una sospecha clnica temprana, la respuesta fue favorable, con remisin en 24 horas y sin complicaciones graves.

Dr. L. Daz Viernes 8/oct/10