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Facult de Mdecine de Strasbourg Anne 2004-2005

Module 15 Pathologie de l'appareil urinaire Thmes : 272

PATHOLOGIES BENIGNES DU TESTICULE

OBJECTIFS : A lissue de ce cours, ltudiant doit tre capable de :


- Reconnatre les diffrentes pathologies bnignes du testicule - De faire face en priorit une torsion du cordon spermatique qui est une urgence absolue - De proposer un traitement adapt en fonction de la gne fonctionnelle entrane par ces diffrentes pathologies.

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PATHOLOGIES BENIGNES DU TESTICULE

1) INTRODUCTION :
Le cours de smiologie de P2 sur la symptomatologie fonctionnelle des organes gnitaux externes (OGE) est un prrequis indispensable. Le testicule est normalement situ dans le scrotum. Toutes ses pathologies bnignes seront abordes. Sont exclus de ce cours les cancers ou tumeurs malignes du testicule.

2) LES LESIONS INTRATESTICULAIRES TUMORALES : A) LES TUMEURS KYSTIQUES :


Les tumeurs kystiques du testicule se rencontrent surtout chez l'enfant.

a) La clinique :
Les circonstances de dcouverte consistent gnralement en une augmentation de volume du scrotum dcele par lenfant ou les parents ou par la palpation dune masse classiquement rnitente et indolore.

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b) Le diagnostic : Le diagnostic repose surtout sur lchographie qui va rvler la nature kystique de la tumeur. En cas daspect irrgulier de ce kyste ou de faon systmatique pour certains, une exploration chirurgicale simpose avec ralisation dans les cas douteux dun examen histologique extemporan de la lsion kystique. Les kystes pidermodes et dermodes reprsentent 30 % des tumeurs kystiques du testicule et les kystes simples 35 %, dvelopps partir du Rete testis. c) Le traitement est une simple surveillance clinique et chographique lorsque la nature kystique bnigne de la lsion ne fait pas de doute. Si un doute existe, il convient dadopter la mme attitude que face un cancer du testicule (cf cours spcifique) en prlevant notamment les marqueurs tumoraux sanguins et en programmant une exploration chirurgicale. Lors de cette exploration, le kyste peut tre retir isolment et une prservation du testicule restant est possible aprs analyse histologique extemporane confirmant la bnignit. Si lhistologie est suspecte lexamen extemporan une orchidectomie unilatrale est ralise. Mais le diagnostic histologique extemporan de ces tumeurs reste difficile.

B) LES TUMEURS SOLIDES : a) Les tumeurs cellules de Leydig :


Les tumeurs cellules de Leydig sont considres comme des tumeurs bnignes. Elles peuvent tre multifocales et rcidiver localement. De rares cas

de mtastases distance ont t dcrits dans la littrature mais beaucoup saccordent pour penser que le diagnostic histologique initial de ces cas prcis tait soit erron soit incomplet.

- La clinique.
En dehors de la dcouverte par le patient dune masse testiculaire isole augmentant le volume scrotal, les tumeurs cellules de Leydig peuvent se manifester par une pubert prcoce et/ou un syndrome de fminisation avec gyncomastie, chute de la libido, impuissance.

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- La biologie peut tre normale ou consiste en une augmentation des


strognes sanguins, de lestradiol urinaire, du 17 beta estradiol (cette augmentation est majeure en cas de test dynamique au beta HCG), une chute des andrognes plasmatiques (testostrone), avec une augmentation du rapport estrogne/testostrone, une chute de la LH et de la FSH et une rponse faible ou normale au test la LH-RH. - Lchographie montre le plus souvent une tumeur solide hypochogne. Il nest pas rare que cet examen dcouvre des tumeurs trop petites pour tre palpes lexamen.

- Le traitement est celui dun cancer du testicule car lanalyse de lensemble


du testicule est indispensable pour sassurer de labsence de toutes autres formes histologiques malignes. On ralise donc une orchidectomie unilatrale par voie inguinale aprs prlvements des marqueurs tumoraux et ventuelle conservation de sperme. Ce nest que dans les situations de testicule unique quune chirurgie conservatrice pourra tre propose aprs analyse histologique extemporane.

- Une surveillance clinique est ncessaire et la diffrence des cancers


du testicule, elle pourra bien souvent se limiter lapprentissage par le patient de lautopalpation du testicule controlatral.

b) Les tratomes bnins. Ces tumeurs particulires ne seront que cites ici
car elles sont souvent associes une autre composante histologique et lattitude sera alors celle adopte face tout autre cancer du testicule.

3) LES LESIONS TRAUMATIQUES DU TESTICULE :


A) Les circonstances de survenue sont habituellement caractristiques : il peut sagir dun accident de la voie publique, dun coup de pied dans les OGE ou souvent actuellement dun accident de VTT.

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B) La clinique : a) La douleur domine souvent le tableau. b) Un hmatome scrotal est trs souvent prsent et son importance sera variable c) Le scrotum est augment de volume en raison de la prsence frquente de sang dans la vaginale testiculaire ce qui ralise une hmatocle. d) Lexamen est difficile car douloureux et les tissus sont rapidement infiltrs par de ldme et des hmatomes.

C) Lchographie scrotale est trs utile car lexploration du testicule est


excellente quelles que soient les conditions. Elle sera faite trs facilement ds que lexamen clinique ne peut affirmer lintgrit du testicule. Elle a galement une valeur mdico-lgale en cas dagression.

D) A la moindre suspicion clinique ou chographique de lsion testiculaire


traumatique, une exploration chirurgicale simpose. Il est plus ais dintervenir par voie inguinale. Les tissus scrotaux seront souvent infiltrs par ldme et lhmatome. La vaginale sera ouverte et laspect du testicule sera dtaill. Selon limportance des lsions on dcrit 4 stades : a) La contusion. Lalbugine est intacte et seule la pulpe testiculaire est modifie par un hmatome plus ou moins localis. b) La rupture de lalbugine. Souvent visible en chographie elle sera confirme et rpare chirurgicalement. c) La ou les fracture(s) du testicule. La rupture de lalbugine est dans ce cas l circulaire et un ou des fragments sont prsents. d) Lclatement testiculaire. Lanatomie testiculaire est profondment remanie avec une dispersion de la pulpe testiculaire dchiquete. Selon ces lsions, le geste chirurgical consistera rparer lalbugine en prservant le maximum de pulpe testiculaire viable. En cas dclatement on ralise une orchidectomie dont on aura pralablement prvenu le patient de lopportunit.

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4) LA TORSION DU TESTICULE : A) Dfinition et rappel anatomique. Le cordon spermatique contient le canal


dfrent et la vascularisation des lments prsents dans le scrotum. Trois artres cheminent dans le cordon, lartre spermatique, lartre dfrentielle et lartre funiculaire. Ces artres sont de type terminal et ne reoivent aucune supplance en dehors de lanastomose de quelques unes de leurs branches terminales. La torsion du testicule ou torsion du cordon spermatique dsigne la situation o en raison dune torsion dans laxe du cordon, se produit une occlusion de la lumire vasculaire artrielle par plicature. Cette torsion se produit habituellement sur la portion intravaginale des lments vasculaires. Plus rarement le ou les tours de spire seront nots sur la portion extra vaginale des lments vasculaires.

B) La clinique : a) La douleur domine typiquement le tableau avec les caractristiques


suivantes : elle est aigu, scrotale, avec un dbut brutal, elle reste isole sauf si il y a retard diagnostic et elle intresse volontiers un adolescent ou un adulte jeune. La douleur ne sera pas observe lorsque la torsion se produit in utero et sa localisation sera trompeuse lorsque la torsion survient sur un testicule en position ectopique.

b) Lexamen montre typiquement un testicule ascensionn vers lorifice inguinal


externe. Le soulvement du testicule ne soulage pas la douleur (signe de Prehn ngatif). Une hydrocle ou des signes inflammatoires locaux ne seront observs quen cas de diagnostic tardif.

C) La torsion du testicule est une urgence chirurgicale. Labsence


de vascularisation artrielle du testicule cre une situation dischmie aigu dont les lsions seront rversibles plus ou moins rapidement si elle ne dure pas plus de 4 6 heures. Pass ce dlai les lsions ischmiques peuvent tre irrcuprables. Une exploration chirurgicale simpose donc ds quun doute existe sur la ralit dune torsion du testicule. Labord sera inguinal ou scrotal.
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Aprs ouverture de la vaginale on confirmera le diagnostic de torsion et si besoin on effectuera une dtorsion en observant la recoloration du testicule protg par des compresses imbibes de srum physiologique chaud. Si le testicule garde un aspect ncrotique malgr une attente prolonge, il peut tre licite de raliser une orchidectomie condition den avoir prvenu pralablement le patient. Lorsque la rcupration est partielle ou complte, le testicule sera rintgr dans le scrotum au fond duquel il est fix pour viter une rcidive. Beaucoup de chirurgiens ralisent une fixation prventive du testicule controlatral. Il convient de citer la dtorsion manuelle non chirurgicale qui doit conserver une place part. En effet lors de lexamen clinique il est possible de dtordre le cordon. Cela est trs utile lorsque lon se trouve isol loin de toutes structures chirurgicales. Le sens de la dtorsion est alatoire le plus souvent et cette manuvre peut savrer trs douloureuse si on accentue encore la torsion sur son axe. Une dtorsion manuelle ne dispense pas de l'exploration chirurgicale qui retrouvera souvent le sillon de la torsion et un dme important des lments situs en aval.

D) Il ny a aucune place pour quelque examen complmentaire que ce soit avant lexploration chirurgicale. Dans un but de formation des jeunes mdecins o lorsque le dlai de rcupration est largement dpass, une chographie-doppler du testicule peut tre ralise sans retarder lexploration.

E) Lvolution spontane dune torsion nglige se fait vers la ncrose testiculaire et latrophie irrversible de sa pulpe. Une surinfection est toujours craindre. La possible formation dautoanticorps anti spermatozodes pourrait tre source de strilit secondaire. Cest une des raisons invoques par les partisans de lorchidectomie systmatique en cas de non-rcupration dune recoloration satisfaisante aprs dtorsion chirurgicale.

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5) LA TORSION DES ANNEXES TESTICULAIRES :


Lhydatide pdicule situe au ple suprieur du testicule est un vestige embryonnaire qui peut subir une ischmie par torsion sur son axe vasculaire. Le tableau clinique est moins marqu au dbut, le testicule est sensible mais non ascensionn. Lattitude sera identique avec exploration chirurgicale au moindre doute. Lvolution spontane est par contre sans consquence pour le testicule.

6) LORCHI-EPIDIDYMITE :

A) Dfinition : cest un syndrome clinique rsultant de l'inflammation de l'pididyme


et du testicule sous laction de divers agents infectieux.

B) Etiopathognie :
Les agents infectieux en cause sont le plus souvent des germes. Parmi les germes en cause les on retrouve banaux les de agents des MST (gonocoque, (colibacilles,

chlamydiae...),

germes

linfection

urinaire

enterobacter, pseudomonas...), le bK agent de la tuberculose ou dans certains pays divers parasites lorigine de parasitoses. La contamination infectieuse se fait le plus souvent par voie ascendante et est favorise par un reflux durine dans le canal dfrent. Chez lenfant il faut rechercher une malformation comme labouchement ectopique dun uretre.

C) La clinique :
a) La douleur scrotale est prsente dapparition plus progressive. b) Le scrotum prsente rapidement des signes inflammatoires avec gonflement, peau rougetre et enflamme. c) Rapidement sinstalle une fivre 39-40. d) Sont parfois associs des signes d'urthrite ou de prostatite.

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e) Lexamen clinique est difficile. On peroit une prise en masse du testicule et de lpididyme. Le soulvement du testicule soulage la douleur (Signe de Prehn positif). Au TR laspect peut tre celui dune prostatite.

D) La biologie. On ralisera deux examens pour essayer de retrouver un agent


infectieux : un ECBU et des prlvements urthraux.

E) Le diagnostic diffrentiel est reprsent par : a) La torsion du testicule ou de ses annexes imposant lexploration chirurgicale en urgence au moindre doute. b) Le cancer du testicule rarement douloureux et souvent beaucoup plus dur lexamen. Lexploration chirurgicale simpose au moindre doute.

F) Les formes bactriologiques : a) Lpididymite tuberculeuse est plus rare actuellement. La prise en masse de lpididyme ralise le classique cimier de casque. Le bK sera recherch. b) Lorchite ourlienne. Parfois bilatrale, la contamination se fait par voie hmatogne. Elle est normalement prcde 10 jours avant par une parotidite. Il ny a aucun signe urinaire.

G) Un bilan urologique est indispensable la recherche danomalies de lappareil urinaire. On peut se contenter actuellement dune dbitmtrie et dune chographie avec mesure du rsidu post-mictionnel. En cas de suspicion de stnose de lurtre une fibroscopie confirmera le diagnostic plus volontiers quune urtrocystographie rtrograde distance de l'pisode infectieux.

H)

Le

traitement

repose

sur

une

antibiothrapie

adapte

l'antibiogramme :
a) En cas de MST, on utilise des cyclines (Vibramycine 2 x 1 cp / j pendant 3 semaines par exemple). b) En cas de germes banaux on associe volontiers fluoroquinolones et aminosides (Peflacine 2 x 400 mg / j pendant 3 semaines + Netromycine 2 x 100mg pendant 5 jours par exemple).
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I) Lvolution est le plus souvent favorable avec rgression des lsions infectieuses. Dans certains cas vont se dvelopper des abcs avec persistance du tableau infectieux ncessitant un drainage chirurgical associ lantibiothrapie. Une baisse de la fertilit peut se rencontrer ultrieurement par obstruction des canaux dfrents en raison de lsions cicatricielles. Le passage la chronicit conduit la formation de nodules pididymaires plus ou moins douloureux avec parfois un pididyme paissi. Les signes infectieux sont souvent moins marqus.

7) LES LESIONS EPIDIDYMAIRES :


Les lsions pididymaires autres que les lsions infectieuses sont reprsentes par les kystes spermatocytaires. Ces lsions correspondent des dilatations du canal pididymaire dans lequel se stockent souvent de nombreux spermatozodes. Ces kystes se palpent facilement. Ils sont le plus souvent indolore et parfois peuvent atteindre des tailles entranant une gne fonctionnelle. Leur seul traitement est lexrse chirurgicale qui prsente toujours un risque de perturbation de la circulation ultrieure des spermatozodes dans lpididyme par des lsions cicatricielles. Cette chirurgie ne sera donc propose quaux patients ne souhaitant plus de descendance et qui sont trs gns.

8) LES ANOMALIES DE SITUATION :

A) Rappel embryologique et dfinition.


Chez le ftus, le testicule subit une migration qui lamne de la rgion lombaire au scrotum en passant par le canal inguinal. Le testicule peut sarrter sur son trajet de migration normale et ne jamais intgrer le scrotum : cest une cryptorchidie. Il peut migrer en dehors de son trajet normal sans rejoindre le scrotum : cest une ectopie testiculaire. Enfin le testicule tout en tant en position scrotale normale peut garder la possibilit de migrer vers le canal inguinal ou en position ectopique : cest un testicule balladeur ou oscillant ou rtractile.
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B) La clinique :
Cest typiquement un scrotum qui ne contient pas les deux testicules. Les deux testicules peuvent tre en position anormale. Les testicules ectopiques ou cryptorchides sont palpables sils sont en position extra abdominale et sils ne sont pas trop atrophis.

C) Les consquences sont de quatre ordres : a) esthtique : le scrotum est vide ou partiellement vide et les testicules sont
souvent de plus petit volume.

b) histologique : on observe une altration des tubes sminifres et


des cellules de la ligne germinale. Classiquement ces altrations sont irrversibles si le testicule na pas t rintgr dans le scrotum avant la fin de la deuxime anne de vie.

c) hypofertilit ou infertilit : le spermogramme est altr soit par


un mcanisme mettant en jeu un processus hormonal inconnu mais qui expliquerait les altrations du spermogramme malgr un deuxime testicule en position normale, soit par simple hyperthermie secondaire la position anormale.

d) dgnrescence : selon les tudes le risque de dgnrescence


dun testicule cryptorchide ou ectopique serait de 10 40 fois suprieur celui dun testicule normal et ceci que le testicule soit repositionn dans le scrotum ou bien reste en position anormale. Le patient opr devra bien sr tre prvenu de ce risque persistant.

D) Le traitement : a) Labstention : elle peut tre propose jusqu' lge de 10-12 mois. b) Un traitement mdical hormonal est dfendu par certains dans le but
de favoriser la descente testiculaire en provoquant une hypertrophie de ce dernier. Pour cela sont utilises les gonadotrophines chorioniques (HCG). Les protocoles dpendent de lge et sont par exemple avant lge de 2 ans de 1 injection de 5OO units dHCG tous les deux jours pendant 3 semaines.
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c) Un autre traitement hormonal consiste en des administrations de LH-RH


par voie nasale : la dose habituelle est de 1200g par 24 heures raison de 200g par bouffes dans chaque narine trois fois par jour pendant 4 semaines ou 1 jour sur 2 pendant 2 ou 3 mois. Lefficacit de ces traitements reste discute et il est classique dadmettre que seul un enfant sur cinq ne sera pas opr grce ces traitements en sachant que parmi eux se trouvent certainement des testicules rtractiles.

d) Le traitement chirurgical rside en lorchidopexie. Ce traitement comporte


comme complication un risque datrophie secondaire qui intresse 1,5 5 % des enfants. Lorsque le testicule est en position intraabdominale, citons le grand intrt de la coelioscopie qui permet de prciser si un testicule est bien prsent et qui permettra de faire le premier temps de libration avant labaissement testiculaire dans le scrotum.

9) LA VARICOCELE :

A) Dfinition : une varicocle dsigne la dilatation des veines spermatiques et


notamment des veines du plexus pampiniforme. Cette dilatation est habituellement la consquence dun reflux sanguin dans la veine spermatique qui fait suite la destruction ou labsence du systme valvulaire veineux. Une varicocle est plus frquemment retrouve du cot gauche.

B) Les consquences dune varicocle sont de quatre ordres :


- Une dformation plus ou moins importante du scrotum par les veines dilates. - Des douleurs type de gne scrotale vesprale. - Une augmentation de la temprature moyenne du testicule de par la stase sanguine. - Une infertilit ou hypofertilit que certains considrent comme tant la consquence de lhyperthermie.

C) A lexamen clinique on peroit le thrill du reflux veineux sanguin dans


les veines scrotales lors dune manuvre de Valsalva. Selon le degr de dilatation des veines on distingue trois stades : un stade 1 o la dilatation nest observe
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quen chographie, un stade 2 o les veines dilates se limitent au cordon et un stade 3 o les veines dilates englobent lensemble du testicule.

D) La ncessit dun traitement nintervient quen cas de gne ou dans un contexte dinfertilit ou dhypofertilit. Les mthodes thrapeutiques visent supprimer le reflux sanguin. a) Lembolisation sous radioscopie consiste positionner par voie veineuse rtrograde un dispositif qui va obstruer la veine spermatique et empcher le reflux sanguin. b) La ligature de la veine spermatique peut se faire sous coelioscopie. c) La ligature de la veine spermatique peut se faire par un abord chirurgical vrai au niveau de la fosse iliaque ou de la rgion inguinale. Ces techniques donnent des rsultats qui varient entre 50 et 90% de succs.

10) LES LESIONS DE LA VAGINALE :

A) Lhydrocle :
Lhydrocle dsigne laccumulation de liquide sreux dans la cavit vaginale. Une hydrocle peut tre ractionnelle ( une tumeur testiculaire ou une orchipididymite notamment). Une hydrocle est le plus souvent idiopathique et traduit un dfaut de rabsorption des srosits. La transillumination permet de diffrencier une hydrocle (transillumination positive) dune tumeur du testicule (transillumination ngative). Lchographie confirme le diagnostic dhydrocle et limine son caractre secondaire par la normalit du testicule. En cas de gne fonctionnelle ou en cas dhydrocle ractionnelle sur une tumeur, une intervention chirurgicale est indique pour vacuer le liquide et rsquer ou plicaturer la membrane vaginale. La ponction dune hydrocle ne permet pas son traitement dfinitif. Elle peut tre justifie pour soulager un patient qui sera prvenu de la rcidive quasi certaine.

B) Une hmatocle est lquivalent dune hydrocle mais le liquide contenu dans
la vaginale est du sang. Les hmatocles se rencontrent dans des contextes traumatiques. Elles peuvent rgresser spontanment et se rsorber ou seront traites chirurgicalement au cours du geste de rparation ventuel.
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11) LES LESIONS DU CORDON :


Elles sont limites la formation de kystes ralisant une dformation du cordon. Il est parfois difficile de les diffrencier dun kyste de lpididyme. En cas de gne fonctionnelle, ils seront rsqus chirurgicalement.

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