Memoria 3er Simposio Bayer

3er.
Simposio Bayer de Actualizacin Veterinaria
Bayer no solo produce productos veterinarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Manejo Medicamentoso de los Ataques Convulsivos: Prcticas Nuevas y Tradicionales Dawn Merton Boothe, D.V.M., Ph.D., D.A.C.V.I.M., D.A.C.V.C.P., . . . . . . . . . . .4 Farmacologa Gastrointestinal Dawn Merton Boothe, DVM, PhD, DACVIM, DACVCP . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Ataques y Epilepsia Linda Shell, DVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Cmo Resolver Problemas Vestibulares: Cabeza Inclinada, Nistagmo y Ataxia Linda Shell, DVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Cmo Resolver las Anemias Linda Shell, DVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Anemias Regenerativas: Prdida de Sangre o Hemlisis? Linda Shell, DVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Anemias No Regenerativas: Falla en la Produccin de Glbulos Rojos Linda Shell, DVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Quimioterapia Prctica Antony S. Moore, M. V. Sc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Osteosarcoma en Perros y Gatos Antony S. Moore, M.V.SC., DIPL. A.C.V.I.M. (Oncologa) . . . . . . . . . . . . . . .58 Nuevas Estrategias de Tratamiento para el Linfoma en Gatos Antony S. Moore, M.V.Sc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Nuevas Estrategias de Tratamiento del Linfoma en Perros Antony S. Moore, M. V. Sc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
INDICE
Fluidoterapia en Cuidado Intensivo Luis H Tello MV, MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Manejo Mdico de Emergencias Dr. Luis H. Tello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Shock Sptico en el perro y el gato Luis H. Tello MV, MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
3er. Simposio Bayer de Actualizacin Veterinaria
Como cada ao, el 3er. Simposio Bayer de Actualizacin Veterinaria ha invitado a conferencistas de gran prestigio, con el objetivo de impulsar al Mdico Veterinario dedicado a las Pequeas Especies. La labor de Bayer Sanidad Animal, no es nicamente la investigacin, desarrollo y comercializacin de productos de alta calidad. Tiene el compromiso de apoyar la preparacin y superacin de los profesionistas que enfrentan da a da a dueos de mascotas ms exigentes que slo aceptan servicios de primera calidad y profesionalismo. El campo de las pequeas especies ha sufrido cambios drsticos en cuanto a investigacin y desarrollo. Los dueos de mascotas han evolucionado positivamente, buscando el bienestar del animal a travs de la prevencin. Hay inversin emocional y econmica por mejorar la calidad de vida de ese ser, que ya ocupa un lugar muy importante dentro de las familias. Porque la actualizacin es una herramienta muy importante para el xito, lo esperamos.
Bayer no solo prodoce productos veterinarios
DVM PhD Dawn M. Boothe DVM PhD Dawn M. Boothe
DVM PhD Dawn M. Boothe
a ms reconocida experta en Farmacologa Clnica de los Estados Unidos, de la Universidad de Texas A&M, del American College of Veterinary Internal Medicine y del
American College of Veterinary Clinical Pharmacology. Es Profesor Asociado y Directora del Laboratorio de Farmacologa Clnica de la Universidad de Texas A&M. Con su gran experiencia, profundiza de una manera sencilla sobre la administracin, dosificacin, indicaciones y contraindi-caciones de los medicamentos que han salido al mercado veterinario recientemente.
Manejo Medicamentoso de los Ataques Convulsivos: Prcticas Nuevas y Tradicionales Dawn Merton Boothe, D.V.M., Ph.D., D.A.C.V.I.M., D.A.C.V.C.P., Callege Station, Texas, EE.UU. Dboothe@cvm.tamu.edu
INTRODUCCIN Los ataques pueden ser una experiencia devastadora para la mascota, su propietario y su mdico. Con frecuencia se confunde el control agudo y crnico por la falta de medicamentos anticonvulsivos seguros y efectivos; no obstante, el xito teraputico con los frmacos que utilizan actualmente los mdicos veterinarios se puede mejorar mediante el conocimiento de ellos y de la conducta del paciente. En este artculo presentamos un enfoque racional de la terapia anticonvulsiva, con enfoque hacia el uso correcto del fenobarbital (PB), y de la aplicacin adyuvante de las benzodiazepinas, el bromuro de potasio (BR) y el ms nuevo de los anticonvulsivos, el felbamato. El xito en el control de los ataques con anticonvulsivos refleja un balance entre el control del ataque y la reduccin al mnimo de los efectos colaterales indeseables de los medi-camentos. La variabilidad en la disposicin de los anticonvulsivos y las interacciones entre ellos son factores importantes que confunden el xito de la terapia. Haremos nfasis en el uso del monitoreo teraputico de los frmacos (TDM por sus siglas en ingls) como una herramienta para guiar la terapia segura y efectiva. Las opiniones sobre la terapia anticonvulsiva varan entre los clnicos, pero la mayora de los comentarios y las recomendaciones que aqu presentamos reflejan las observaciones realizadas en nuestro servicio de monitoreo de los frmacos teraputicos, as como de pruebas clnicas continuas enfocadas al uso de anticonvulsivos para el tratamiento de la epilepsia en las pequeas especies. Si el ataque tiene una enfermedad subyacente como causa, lo ms probable es que la terapia anticonvulsiva no resulte eficaz. Es necesario identificar dichos casos y, siem-pre que sea posible, tratarlos apropiadamente, antes de implementar una terapia anticonvulsiva. Los efectos colaterales indeseables con frecuencia son el factor que limita el uso de anticonvulsivos, por lo que no necesariamente se tratan todos los ataques. La terapia con anticonvulsivos inmediata y de corta duracin est indicada para estado epilptico o ataques en secuencia (N. del T.: ataques en racimo o "cluster"). El dao cerebral por hipoxia o las secuelas de hipertermia son ms probables si se presentan ataques ininterrumpidos durante ms de 20 a 30 minutos. La terapia crnica por lo general est indicada en ataques con frecuencia superior a una vez al mes, o ataques en secuencia, independientemente del intervalo. Mientras ms severos sean los ataques, ms agresivos debern ser los intentos para controlarlos. Los ataques pueden conducir a actividad convulsiva adicional por hipersensibilidad neuronal o sea, el desarrollo de un segundo foco en espejo de la actividad de ataque. Una disminucin en el intervalo entre ataques se puede interpretar como una necesidad de instituir una terapia, o de obtener un mejor control con la terapia existente. El primer paso para controlar los ataques en un paciente epilptico es elevar al mximo la terapia con el ms eficaz de los anticonvulsivos, que actualmente es el fenobarbital, aun cuando el bromuro es una alternativa aceptable. Las dosis iniciales se deben disear para lograr la dosis mnima efectiva necesaria para controlar los ataques en el paciente. Mientras peor sea la historia de los ataques ms elevadas sern las concentraciones del frmaco que se necesiten para controlar los ataques. Si el animal no responde, se debern incrementar gradualmente las concentraciones. Nosotros lo hacemos de manera escalonada, en aumentos de 25% cada vez. No se debe considerar a un animal como refractario al fenobarbital (o a cualquier combinacin de medicamentos) sino hasta que las concentraciones del medicamento hayan alcanzado el lmite mximo del rango teraputico, o hasta que el animal ya no tolere ningn frmaco a la dosis actual. Es importante hacer notar que el "rango teraputico" por lo general no se usa apropiadamente por los clnicos que monitorean a los animales. El rango se enfoca a una poblacin: Se puede esperar que una gran proporcin (por ejemplo, 95%) de la poblacin responda al frmaco en algn punto dentro del rango; sin embargo, es impredecible el punto en el que responder un paciente individual, toda vez que algunos animales lo hacen en los niveles ms bajos del rango y otros en el extremo ms elevado, pero algunos (hasta el 5%) responden slo cuando se les trata con dosis fuera del citado rango. Ntese que el fenobarbital es un agente de induccin que puede incrementar su propia eliminacin, de tal suerte que un perro que inicialmente se controle bien con este medicamento, se puede transformar en incontrolable. Es 4
posible que las concentraciones del frmaco se reduzcan hasta en un 50% durante los primeros 3 a 6 meses de terapia simplemente por que el hgado estar metabolizndolo ms rpidamente. Por ejemplo, en algunos perros hemos medido vidas medias de eliminacin del fenobarbital de tan solo 12 horas. Por esta razn la dosis no se debe usar como la base para determinar las respuestas (en otras palabras, no se debe considerar un fracaso teraputico simplemente por tener que dar dosis ms elevadas) pues la variabilidad en la disposicin del frmaco es demasiado grande entre los animales e incluso en un mismo paciente como para que la dosis pueda indicar de manera confiable la concentracin plasmtica que se alcanzar. La toma de una coleccin de muestras para determinar un nivel histrico (N. del T.: lo que en ingls se denomina como "lnea base") en un estado estable (vase nuestra pgina en internet: http://www.cvm.tamu.edu/vpcl donde aparece ms informacin sobre el Monitoreo de los Frmacos Teraputicos) se puede utilizar como punto de referencia para detectar si han disminuido las concentraciones de un frmaco y esto permite la distincin entre induccin y enfermedad refractaria. Un animal que desarrolle enfermedad heptica inducida por el fenobarbital tambin se puede considerar como refractaria. No obstante, debemos notar que es importante distinguir entre induccin del hgado por el fenobarbital y la enfermedad heptica que produce cambios en el funcionamiento de este rgano. En el primer caso, la actividad de fosfatasa alcalina srica y la alaninotransferasa srica (SALT) se puede incrementar sin que haya cambios en la funcin heptica. En contraste, en caso de esta ultima adems de los cambios indicados en la actividad enzimtica, la enfermedad heptica inducida por el fenobarbital tambin estar acompaada de un incremento en las concentraciones de cidos biliares y una disminucin en las concentraciones sricas de albmina, nitrgeno ureico en sangre y colesterol. LOS FRMACOS ANTICONVULSIVOS Y SU USO Fenobarbital El fenobarbital sigue siendo el compuesto de eleccin para el tratamiento de los ataques gracias a su amplio espectro y su seguridad (a concentraciones bajas). Acta estimulando a los receptores del cido gammaaminobutrico (GABA), pero tambin inhibiendo el glutamato y posiblemente el flujo de calcio. Su vida media suele ser de 72 horas, aproximadamente, en perros, pero vara bastante debido a la induccin de este frmaco de actividad enzimtica microsomal, lo cual complica su eficacia. Es capaz de incrementar su propia eliminacin, de tal manera que un perro que en un principio se controla bien con fenobarbital, se puede tornar en incontrolable. Las concentraciones de este frmaco pueden disminuir hasta en un 50% durante los primeros 3 a 6 meses de la terapia. Nosotros hemos medido vidas medias de eliminacin del fenobarbital hasta de tan solo 12 horas en algunos perros, por lo que la dosis no se debe usar como base para, determinar la respuesta, toda vez que en dichos pacientes es muy grande el riesgo de que caigan las concentraciones del compuesto a niveles inferiores al rango teraputico, particularmente cuando se deja de aplicar alguna dosis. Este problema slo se puede detectar si se toman muestras, una en el zenit de la concentracin y otra en el nadir, o sea inmediatamente antes de la siguiente dosificacin. Recomendamos monitorear a los animales a las dos semanas (zenit de 4 a 5 horas, y otro muestreo comparativo justo antes de la siguiente dosis) y a las 8 a 12 semanas (antes de una medicacin) para detectar induccin y despus a intervalos de 6 meses (siempre en el nivel ms bajo, o sea antes de una administracin). Se deben realizar monitoreos del animal (zenit y nadir) en cualquier momento que sufra episodios de ataques. Una vez iniciada la induccin de enzimas por exposicin al fenobarbital, pueden pasar hasta 7 meses para que desaparezca completamente del perro. Los efectos colaterales en los animales que reciben dosis clnicas de fenobarbital son: Polifagia, polidipsia y poliuria. El efecto polirico se debe aparentemente a una accin inhibitoria en una liberacin de la hormona antidiurtica. El fenobarbital ha causado inmunosupresin en la mdula sea (neutropenia y pancitopenia), la cual se resuelve si se detecta suficientemente pronto despus de interrumpir la administracin del medicamento. Tambin incrementa el metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas y los animales eutiroideos pueden resultar como hipotiroideos si se someten a una prueba. Esta indicada la suplementacin si son evidentes los signos clnicos de hipotiroidismo. Ante dosis que generan concentraciones plasmticas elevadas (ms de 30 a 40 mg/ml) parece que el fenobarbital es hepatotxico. Los pacientes que hayan tenido induccin heptica y que, por ende, requieran dosis ms altas de fenobarbital para mantener concentraciones del compuesto en el rango teraputico bajo, tambin pueden ser ms susceptibles a la intoxicacin debido a una mayor formacin de metabolitos. El fenobarbital tambin causa cambios no patolgicos en las pruebas hepticas de laboratorio clnico debido a la induccin de enzimas. La fosfatasa alcalina srica (SAP) y las transaminasas pueden incrementarse 5
con la terapia crnica, pero estas enzimas no son necesariamente indicativas de enfermedad heptica. Es ms probable que se presentan cambios asociados con una verdadera patologa heptica cuando se usa primidona (vase ms adelante). La elevacin moderada en SGPT y SAP, junto con cambios en cidos biliares, bilirrubina y BSP, es ms indicativa de patologa heptica (vase enfermedad heptica). Las pruebas de funcionamiento del hgado (como la concentracin srica de cidos biliares) se deben realizar para monitorear el desarrollo y el progreso de enfermedad heptica. La incidencia de intoxicacin heptica grave se puede reducir si se evita la terapia combinada, usando el monitoreo teraputico para lograr concentraciones sricas adecuadas a la dosis mas baja posible, y mediante evaluacin de los cambios patolgicos cada 3 a 6 meses, mientras el paciente est en terapia. Ntese que las enzimas hepticas se incrementan despus de un ataque debido a los efectos de la hipoxia, etc. La adicin de un segundo anticonvulsivo a pacientes refractarios al fenobarbital (si se hace junto con TDM) puede esperarse que erradique los ataques en un 60% de los pacientes que no responden y que disminuya a la mitad la severidad o el nmero de los ataques en otro 20% de ellos. Hasta el 10% de los animales no mejora ni empeora. En nuestro estudio (realizado con el patrocinio de la Fundacin Animal Morris), en el que se compar la eficacia del bromuro, el clorazepato y el felbamato, como medicamentos adicionales al fenobarbital, el 5% de los pacientes continu empeorando. El bromuro es el anticonvulsivo preferido para agregarse al fenobarbital, principalmente gracias a su facilidad de uso, al riesgo mnimo de interacciones medicamentosas, al menor riesgo de hepatotoxicidad y a la mayor posibilidad de disminuir el fenobarbital cuando se da bromuro. Este ltimo es particularmente apropiado en pacientes con enfermedad heptica o que estn propensos a desarrollarla, ya sea que se haya inducido o no por el fenobarbital (vanse las notas sobre el bromuro). Primidona Se metaboliza en el hgado para generar cido feniletilmalnico (PEMA) y fenobarbital. Aun cuando los tres compuestos tiene actividad anticonvulsiva, el fenobarbital es mucho ms potente y su vida media (t1/2) es ms prolongada que la de la primidona y el PEMA. Las concentraciones de fenobarbital se pueden correlacionar con la eficacia de la primidona y de preferencia se deben monitorear las de ste ms que las de aqulla. Los efectos colaterales que se aprecian con el fenobarbital son tambin validos para la primidona. Los rangos teraputicos son los mismos que para el fenobarbital. La primidona se contina usando en pacientes que han demostrado ser refractarios al fenobarbital a la concentracin teraputica mxima (o sea, 40 mg/ml). Ntese que no se ha demostrado an su eficacia en estas condiciones. Su efectividad simplemente puede reflejar un mejoramiento en la conversin a fenobarbital (si los animales que han desarrollado induccin pueden metabolizar el compuesto a mayores concentraciones de fenobarbital que las generadas con la administracin de fenobarbital solo). De acuerdo con Farnbach, 1984, no hay ninguna ventaja al usar la primidona sobre el fenobarbital para el control de la epilepsia en la mayora de los perros. La tasa de conversin de primidona a fenobarbital es 3.8:1. El paciente debe recibir aproximadamente 65 mg (1 grano) de fenobarbital por cada 250 mg de primidona. Antes de la conversin se deben establecer las concentraciones de lnea base del fenobarbital. Probablemente la conversin ser progresiva (ejemplo, 25% de cambio cada mes) en pacientes cuya historia incluya ataques prolongados o en secuencia. Los gatos no metabolizan la primidona en fenobarbital tan eficientemente como los perros. Aun cuando se ha informado que la primidona es segura en el felino, el estudio en el que se basa este reporte no administr primidona en dosis suficientemente altas como para generar concentraciones teraputicas de fenobarbital, por lo que no se ha establecido todava la seguridad de la primidona a concentraciones efectivas en gatos y no recomendamos su uso para el tratamiento de los ataques en esta especie. Bromuro El bromuro es un viejo anticonvulsivo y sedante cuyo mecanismo de accin no se conoce completamente. Muchos mdicos veterinarios lo estn convirtiendo en su primera opcin debido a su eficacia y su seguridad. Se ha sugerido como mecanismo de accin al reemplazo del cloruro cargado negativamente con bromuro, por lo que la neurona queda hiperpolarizada (el potencial de la membrana en reposo se torna ms negativo en relacin con el potencial de umbral). Los efectos anticonvulsivos del bromuro se relacionan directamente con su concentracin plasmtica. El bromuro esta disponible en forma de varias sales (sdica, potsica y 6

de amonio). Las diferencias entre estos productos reflejan su solubilidad en agua (y con ello su facilidad de formar compuestos), as como la cantidad de bromo por grano del compuesto (el NaBr tiene mas Br que el KBr, por que el Na pesa menos que el K). La farmacocintica del bromuro no se ha establecido bien en perros. Su vida media en esta especie es de 24 das. No se alcanzan concentraciones estticas durante cuando menos 2 a 3 meses; sin embargo, debido al prolongado t_ del bromuro, la dosificacin 2 veces al da no ofrece ventaja alguna sobre la administracin cada 24 horas. La tasa de eliminacin del bromuro puede cambiar dependiendo de la administracin de sal, pues el mayor consumo de sta en la dieta puede aumentar la tasa de eliminacin del bromuro (tal vez debido a la reabsorcin perifrica del cloruro). Los cambios en la dieta deben ir seguidos de monitoreo al mes y luego a los tres meses. Las reacciones adversas (que la autora no considera como "txicas") al bromuro por lo general son aneurolgicas, y slo reflejan la accin prevista del complejo (sedacin), e incluyen aturdimiento y ataxia. Se han reportado reacciones cutneas que en nuestra experiencia, ocurren en pacientes que ya tienen una enfermedad de la piel (mordedura de pulgas u otras alergias). No es raro que haya vmito y probablemente refleje la hiperosmolaridad del compuesto. La emesis se puede reducir dividiendo la dosis total en pequeos incrementos, dando de comer al animal antes de la administracin y probar el producto ya sea en cpsulas o en solucin, en caso de intolerancia a alguna de estas formas. Si se presenta intoxicacin aguda con el bromuro, la administracin de cloruro de sodio (NaCl) al 0.9% es el tratamiento de eleccin. La hepatotoxicidad no nos debe preocupar con este frmaco. En humanos peditricos, el bromuro se ha usado para ataques intratables. El bromuro comnmente se utiliza como un anticonvulsivo que se agrega al fenobarbital en pacientes epilpticos que no responden suficientemente a l o no lo toleran (especialmente debido a hepatotoxicidad). Debido a que el logro de un estado estable puede requerir de 2 a 3 meses, se recomienda una dosis de carga para lograr concentraciones teraputicas ms rpidamente, aunque esto slo se debe reservar para los animales en riesgo (pacientes en peligro de morir o con ataques en secuencia). No es posible evaluar completamente la eficacia teraputica durante varios meses despus del inicio de la administracin, a menos que se aplique una dosis de carga la cual debe establecer concentraciones de estado estable inmediatamente. Aun cuando la dosis de carga se puede administrar en una sola aplicacin, recomendamos dividirla en 5 dosis iguales que se dan una vez al da, pero si se utiliza esta opcin, es necesario recordar agregar la dosis diaria de mantenimiento a la dosis de carga. Esta divisin de la dosis de carga se practica debido al sabor amargo y a que la hipertonicidad puede causar alteraciones gastrointestinales. Es necesario medir los niveles plasmticos del compuesto de 2 a 3 das despus de la dosis de carga, para asegurar que se haya logrado el nivel de carga deseado. Si la dosis de mantenimiento no logra sostener lo alcanzado con la dosis de carga, ser necesario disminuir o aumentar las concentraciones hasta lograr el estado estable en 2 a 3 meses. Por lo tanto, con el objeto de minimizar proactivamente el riesgo de que ocurran ataques, recomendamos monitorear las concentraciones del medicamento a las 3 semanas despus de la dosis de carga. Esto representa una vida media y es el perodo en el que ocurre la mayor parte del cambio. Si la muestra de una vida media no es igual a la muestra posterior a la dosis de carga, se podr cambiar proporcionalmente la dosis de mantenimiento. Ejemplo de un caso: Un paciente tiene un nivel poscarga (450 mg/Kg) de 1.3 mg/ml de bromuro, seguido 3 semanas despus de una concentracin de 0.9 mg/ml. Esta declinacin sugiere que la dosis de mantenimiento de 30 mg/Kg/da es demasiado baja. Si la dosis de mantenimiento no se incrementa a aproximadamente 40 mg/Kg las concentraciones continuarn bajando hasta que lleguen a 0.5 mg/ml. Puntos importantes con respecto a la terapia con bromuro 1. Se recomienda una verdadera dosis de carga para el control rpido de los ataques (de 120 a 160 mg/Kg durante 5 das, lo cual logra de 1 a 1.5 mg/ml. sta incluye la dosis de mantenimiento (de 30 a 40 mg/Kg/da). Para lograr concentraciones ms altas, cada incremento de 0.5 mg/ml requerir una dosis de carga de 225 a 250 mg/Kg ms un incremento de 15 mg/Kg en la dosis de mantenimiento. Estos nmeros se pueden usar como una dosis de "minicarga". 2. Para asegurar que la dosis de mantenimiento conserve la dosis de carga lograda, hacer un monitoreo a los 6 das o ms de haber dado la dosis de carga, repitiendo la prueba un mes despus. Si las dos concentraciones no coinciden, modificar acordemente la dosis de mantenimiento. 3. El bromuro se puede usar como terapia sola, utilizando para ello concentraciones blanco ms elevadas (de 2.0 a 2.5 mg/ml). 4. Es de esperarse que se presente aturdimiento lo cual es ms probable si se da una dosis de carga, pero tiende a resolverse despus de una a dos semanas y si el paciente tambin est recibiendo fenobarbital 7

el problema se puede reducir si se disminuyen las concentraciones de fenobarbital en intentos de 25% cada vez. Asegurar que el bromuro est en 1.5 mg/ml antes de que ocurra la reduccin en pacientes difciles. 5. El compuesto se puede utilizar con seguridad en gatos a dosis para perro. En gatos no se ha establecido la seguridad de la dosis de carga. Las concentraciones de nivel esttico se presentan en 8 a 6 semanas. 6. Las muestras sencillas (inmediatamente antes de la siguiente dosificacin) son suficientes para el monitoreo. 7. Diversas farmacias veterinarias pueden formular el compuesto, pero esto puede resultar muy costoso. El medicamento tambin se puede elaborar dividiendo un frasco de 1 Kg de la sal comprada en una empresa de compuestos qumicos, en 4 partes iguales de 250 g, almacenando cada porcin en una bolsa de plstico de cierre hermtico y protegindola de la humedad. Uno de estos paquetes se puede mezclar con un frasco de 1 litro de agua de manantial adquirida en el supermercado. Trazar una lnea en la marca de 1 litro, sacar aproximadamente _ litro y agregar el bromuro de 1 paquete, aadir suficiente agua hasta que el bromuro se disuelva y aforar a volumen con jarabe de maz como saborizante. La solucin final contiene 250 mg/ml y se puede conservar durante aproximadamente 6 meses en refrigeracin. Tal vez sea necesario calentar la solucin en caso de que ocurra cristalizacin en el refrigerador. 8. El ndice teraputico del bromuro no es grande. Aun cuando no se han establecido bien las metas teraputicas en el perro, se recomienda un rango de 1.0 a 3.5 mg/ml. Sin embargo, debemos recordar que este es un rango que abarca al 95% de los animales y que pueden existir pacientes individuales que responden slo ya sea por encima o por debajo de este rango. Es necesario establecer un monitoreo para determinar el nivel objetivo en el paciente. Debido a la seguridad del bromuro, podemos incrementar las concentraciones del compuesto por encima del rango teraputico segn sea necesario, para controlar suficientemente los ataques hasta que el animal muestre aturdimiento a niveles inaceptables. 9. Varios laboratorios ofrecen el monitoreo de compuestos teraputicos, entre ellos los nuevos laboratorios corporativos. Sin embargo, varias de estas instituciones estn utilizando actualmente sondas de seleccin de iones y, mientras no se demuestre la precisin y la exactitud de este mtodo se deber seguir midiendo el bromuro mediante espectrofotometra con luz ultravioleta. En el sitio http://www.cvm.tamu.edu/vcpl de internet se puede encontrar informacin con respecto al monitoreo. 10. La dosis de carga del bromuro se puede lograr despus de la administracin rectal durante un perodo de 24 horas. 11. Alimentar al animal antes de la dosificacin para reducir los problemas gastrointestinales. 12. Parece que el bromuro es seguro en gatos (en su sal potsica) cuando se utiliza a la dosis de mantenimiento para el canino. Nosotros hemos usado el bromuro con seguridad en gatos usando dosis para perros, y la vida media de eliminacin parece ser ms corta (14 das) alcanzando un nivel estable en 8 semanas. Las concentraciones del compuesto son ligeramente ms altas en gatos (1.2 mg/ml despus de la administracin de 30 mg/Kg una vez al da por 8 semanas). 13. Tal vez no sea posible reducir las concentraciones de fenobarbital en pacientes epilpticos refractarios. Se ha utilizado el bromuro como medicamento solo en pacientes cuya historia se limita slo a episodios leves de ataques. Las reacciones adversas al bromuro tienden a ser dependientes de la dosis. En nuestra experiencia, ataen predominantemente al sistema nervioso central incluyendo ataxia y aturdimiento. La reduccin gradual del fenobarbital en intentos de 25% cada vez, es el mtodo preferido para resolver algunos de los efectos colaterales de la terapia anticonvulsiva combinada. En pacientes con enfermedad heptica debida a fenobarbital, ste se debe suspender, o bien aplicarse a la dosis mnima, debiendo reducirlo paulatinamente en 25% cada mes o en cada intervalo entre ataques. De preferencia, las concentraciones de fenobarbital se deben medir cada vez que se alcance un nuevo nivel esttico con cada reduccin de la dosis. Una vez que un paciente presente ataques despus de una reduccin de fenobarbital, se deber fijar como blanco la dosis y la condicin previamente establecidas, como antecedente de comparacin o "lnea base" para el paciente. En los casos en que las concentraciones de bromuro se consideren como la fuente de los efectos colaterales, la dosis de este compuesto tambin se puede disminuir en 25%, aunque pueden transcurrir de 1 a 2 semanas antes de poder observar una respuesta. 14. Se pueden usar lquidos que contengan cloruro de sodio para tratar la intoxicacin aguda con bromuro, debiendo realizar un monitoreo despus de cada tratamiento para establecer una nueva lnea base. En casos de intoxicacin severa con bromuro, tambin se pueden administrar diurticos de accin sobre el asa (como la furocemida). Ntese que no ser posible determinar una nueva concentracin de nivel esttico de bromuro, sino hasta que hayan transcurrido 5 vidas medias (o sea, de 2 a 3 meses) despus de haber descontinuado la terapia salina o con diurticos. No obstante, se deben medir las concentraciones 8

inmediatamente despus de la terapia para asegurar que la terapia no haya sido tan efectiva que las concentraciones de bromuro hayan cado a niveles inferiores al rango mnimo efectivo. 15. Observar los cambios en el contenido de sal de las dietas o la ingestin de agua salada en la playa. Benzodiazepinas El clonazepam y el clorazepato al igual que el diazepam son derivados de la benzodiazepina. Estos compuestos intensifican los efectos inhibitorios del GABA tanto en el encfalo como en la mdula espinal. Por ende, no slo disminuyen la diseminacin del ataque, sino que tambin bloquean su inicio y deprimen centralmente los reflejos espinales. La tolerancia a la actividad anticonvulsiva del diazepam y el y el clonazepam se desarrollan rpidamente dentro de una semana en el perro, por lo que el diazepam no es un anticonvulsivo efectivo para la terapia crnica en perros; no obstante el diazepam intravenoso es el compuesto de eleccin para el tratamiento del estado epilptico tanto en perros como en gatos, pues atraviesa la barrera hematoenceflica, para llegar al lquido cefalorraqudeo con mucha rapidez. En el paciente con ataques convulsivos en casa (como por ejemplo los que ocurren en pacientes que se crea ya controlados), el diazepam (0.5 a 2 mg/Kg) tambin se puede administrar por va rectal. Los metabolitos del diazepam (nordiazepam y oxazepam) son activos, aunque de 25 a 33% menos que el compuesto madre. No obstante, las vidas medias de estos metabolitos son ligeramente ms prolongadas que la de aqul (3.6 y 5.2 horas respectivamente). El diazepam (de 1 a 2 mg cada 8 horas) es el anticonvulsivo de segunda opcin para el control crnico de ataques en gatos que no responden al fenobarbital. Su efectividad es igual a la de aqul. En general, los perros no desarrollan tolerancia a los efectos anticonvulsivos del clorazepato, cosa que s ocurre contra el diazepam. Clonazepam Este es un derivado de la benzodiazepina que es ms potente que el diazepam y que se utiliza slo en el tratamiento emergencia del estado epilptico en el perro. El clonazepam se administra por va intravenosa a dosis de 0.05 a 0.2 mg/Kg (la preparacin IV no existe en Estados Unidos). Su administracin continua causa acumulacin; sin embargo, se desarrolla tolerancia debido a la induccin de enzimas hepticas de varios das a semanas despus de su administracin. Consecuentemente, el clonazepam al igual que el diazepam, resultan insatisfactorios en el control de la epilepsia a largo plazo. Clorazepato Se trata de un derivado de la benzodiazepina que se ha estudiado para el tratamiento crnico de los ataques, en terapia adjunta con fenobarbital. Como un profrmaco, el clorazepato se hidroliza en el estmago para producir nordiazepam que es el anticonvulsivo activo. El nordiazepam tambin es un importante metabolito del diazepam y en comparacin con ste parece que no se desarrolla tolerancia tan fcilmente a sus efectos anticonvulsivos en el perro. Nuestros estudios respaldan su uso en combinacin (de 1 a 2 mg/Kg comenzando cada 12 horas, pero en caso necesario se puede usar cada 8 horas PO) con el fenobarbital. Puede ser difcil de usar el clorazepato por varias razones pues su t_ es inferior a 12 horas (en nuestro estudio fue de tan solo 12 horas) y si se olvida administrar una dosis se pueden producir ataques. A pesar de los reportes que existen al contrario, hemos encontrado que las interacciones entre el clorazepato y el fenobarbital confunden la terapia. El clorazepato incrementa consistentemente las concentraciones de fenobarbital en pacientes que han recibido terapia con fenobarbital a largo plazo. Estos incrementos por lo general se hacen evidentes hacia el primer mes de tratamiento, aunque pueden tardar ms tiempo. Parece que ocurren ms fcilmente si las concentraciones de clorazepato son superiores a 100 a 150 ng/ml. Ms an, las concentraciones de clorazepato tienden a disminuir con el tiempo a pesar de que no se modifique la dosis. Las concentraciones disminuidas de clorazepato pueden ir acompaadas de concentraciones disminuidas de fenobarbital, particularmente si se han reducido las dosis de este ltimo. Algunos laboratorios (incluyendo el nuestro) dan servicio de monitoreo de benzodiazepinas (incluyendo al diazepam y a sus metabolitos). Debido a que el t_ del clorazepato es corto, se recomienda tomar muestras en el zenit y el nadir para documentar las fluctuaciones en las concentraciones plasmticas del compuesto. El rango teraputico reportado para perros se ha extrapolado de los pacientes humanos, y nosotros hemos visto que los perros tratados con fenobarbital tienen posibilidades de presentar aturdimiento cuando las concentraciones mximas de clorazepato son superiores a 300 a 500 ng/ml (lo cual varia dependiendo del paciente). Puede estar indicado un periodo de 9

8 horas y no de 12 horas entre dosis, para evitar las dosis tanto txicas como subteraputicas en algunos animales. En Estados Unidos existen preparaciones genricas. Nosotros hemos utilizado el clorazepato en perros que parecen haber respondido a la terapia oral con diazepam (es probable que el metabolito del diazepam [nordiazepam] sea el responsable de la eficacia). Tambin hemos usado el clorazepato intermitentemente para ayudar a los perros durante los ataques en pacientes que previamente estaban bien controlados (N. del T.: ataques conocidos en ingls como "break trough") para proporcionar un control adicional en pacientes epilpticos que tienen posibilidades de sufrir este tipo de ataques. O sea, cuando los intervalos entre ataques son tan regulares que el medicamento se puede administrar antes del ciclo del ataque, cuando el animal se vaya a transportar, durante fiestas, tormentas, etc. Felbamato El felbamato es un nuevo anticonvulsivo aprobado en Estados Unidos en 1994 para uso en pacientes epilpticos, ya sea solo o en combinacin con otros anticonvulsivos. De manera similar al meprobamato, este compuesto ha demostrado ser sumamente eficaz y seguro en el tratamiento de ataques parciales y generalizados en seres humanos, incluyendo a los que son refractarios a otros anticonvulsivos. En perros el t_ del felbamato es hasta de 14 horas. Este compuesto ha demostrado ser seguro en nuestro laboratorio a dosis que van desde 15 mg/Kg divididas de 2 a 3 veces al da (de b.i.d. a t.i.d.) (dosis marcadora teraputica de inicio) a 300 mg/Kg divididos t.i.d.. Ntese que los informes de enfermedad heptica no se han demostrado en perros que tampoco estaban recibiendo concurrentemente fenobarbital a concentraciones prximas al mximo del rango teraputico; sin embargo, la prudencia sugiere que siempre que se utilicen dos frmacos metabolizados en el hgado, conviene monitorear la funcin heptica. Tampoco hemos detectado cambios en los parmetros hematopoyticos en los perros tratados con felbamato; sin embargo, debido a que slo se ha estudiado un pequeo nmero de perros, no se puede garantizar la seguridad del felbamato. Debido a su vida media relativamente corta que probablemente sea an ms corta en perros que estn recibiendo fenobarbital tal vez sea necesario administrar el felbamato a intervalos de 8 horas. Actualmente no existe una manera fcil ni costeable de hacer pruebas para determinar la concentracin de felbamato; sin embargo, este compuesto es tan seguro que parece no ser necesario monitorear las dosis. Su uso clnico se est estudiando actualmente en perros. Si no se controlan los ataques con la dosis de inicio (15 mg/Kg divididas cada 12 horas), lo que hacemos es incrementar la dosis progresivamente a razn de 15 mg/Kg cada vez. Es necesario monitorear las dosis de fenobarbital a medida que se incrementan las dosis de felbamato, toda vez que las interacciones medicamentosas pueden complicar la terapia. Se ha informado sobre la existencia de efectos colaterales (sedacin nausea y vmito) principalmente en pacientes que estn recibiendo otros anticonvulsivos. Es posible reducir las concentraciones de fenobarbital en pacientes controlados con felbamato; no obstante, nosotros no disminuimos las concentraciones de fenobarbital ms all de los valores de lnea base sino hasta haber controlado los ataques durante cuando menos 2 intervalos entre ataques. La principal desventaja del felbamato es su costo. Otros Anticonvulsivos Se estn aprobando nuevos anticonvulsivos para uso en humanos. La gabapentina es una de ellos. Este compuesto se elimina por va renal y tiene una vida media corta; no obstante, en nuestra experiencia no ha demostrado ser efectiva en perros, ni siquiera a dosis elevadas, superiores a los 1,200 mg divididos 3 veces al da. Es necesario estudiar ms afondo este compuesto antes de poder recomendar su uso rutinario. De la misma manera, debido a la variabilidad en la respuesta y disposicin, cualquier medicamento nuevo que se apruebe para uso humano se debe estudiar en perros antes de emplearlo como antiepilptico. La zonisamida es el ms nuevo de los anticonvulsivos para humanos. Se trata de una sulfonamida que se excreta en la orina. Su vida media es suficientemente prolongada (20 horas) como para poder implementar su dosificacin dos veces al da. Actualmente se estn corriendo los estudios en perros a dosis de 4 a 6 mg/Kg dos veces al da. Pacientes que No Responden a la Terapia Combinada La adicin de un tercer anticonvulsivo est indicada en pacientes que no responden al uso de dos productos (despus de haber documentado la falla a las concentraciones mximas aceptables de los dos compuestos). Por lo general, el felbamato es nuestro producto de tercera eleccin. 10

Manejo Agudo El uso de compuestos quimicofarmacuticos en el manejo agudo de los ataques se debe considerar en forma individual para cada compuesto apropiado. La terapia aguda de los ataques (estado epilptico) se basa preferentemente en el diazepam (dosis fuerte IV para lograr efecto). El control con el diazepam se puede prolongar mediante la administracin continua del compuesto en forma de una infusin IV constante (de 2 a 5 mg/hora con dextrosa al 5%), o mediante la administracin de fenobarbital (de 2 a 6 mg/Kg) IM (para evitar depresin respiratoria o cardaca). El clonazepam (de 0.05 a 0.2 mg/Kg IV) puede tener eficacia antiepilptica de mayor duracin (aunque no necesariamente es ms eficaz) que el diazepam. Desgraciadamente, en Estados Unidos no existe en el mercado una preparacin IV. De manera alternativa se puede administrar fenobarbital como primera eleccin (dosis grande IV para tener efecto, como dosis de carga). Ntese que por cada 3 mg/Kg de fenobarbital administrados IV, sus concentraciones sricas se incrementan en aproximadamente 5 mg/ml. En un paciente que no est recibiendo fenobarbital al momento de iniciar la terapia, puede ser necesario administrar hasta 18 mg/Kg como dosis total (dados en incrementos de 3 a 6 mg/Kg, con intervalos de 15 a 30 minutos) para lograr el rango teraputico medio (30 mg/ml). La distribucin del fenobarbital en el sistema nervioso central puede tardar de 15 a 30 minutos. El fracaso en el control del ataque puede indicar la necesidad de usar pentobarbital, que es un anestsico general y no un anticonvulsivo; sin embargo, una ventaja del pentobarbital es su efecto protector sobre el cerebro durante los perodos de hipoxia inducidos por el ataque. Se debe considerar el uso de vas alternativas para la terapia anticonvulsiva cuando se trate de clientes que intenten controlar los ataques que ponen en riesgo la vida de sus mascotas y que no tengan acceso inmediato a la asistencia del mdico veterinario. El diazepam se puede administrar intranasalmente (a la misma dosis de uso IV). El fenobarbital (5 mg/Kg), el diazepam y el lonezepam son parcialmente biodisponibles despus de la administracin dental. El bromuro tambin se puede dar por va rectal. El riesgo de sobrecarga de potasio se puede minimizar mediante la administracin de la dosis de ataque a lo largo de un perodo de 12 a 24 horas en incrementos de 5 a 15 ml. En trminos generales se debe evitar la anestesia general congas en el paciente con estado epilptico debido al riesgo de hepatotoxicidad inducida por el anestsico, la cual se puede presentar en caso de terapia prolongada. En caso de utilizarlos, se debern seleccionar anestsicos con efecto hepatotxico mnimo. La suspensin de la terapia se debe realizar con precaucin para minimizar el riesgo de ataques. El propofol y el etomidato son dos agentes qumicos para inmovilizacin que, aunque son caros, se caracterizan por sus efectos anticonvulsivos. De los dos, el etomidato (que existe slo para uso humano) se caracteriza por sus efectos protectores del sistema nerviosos central. El estado epilptico puede requerir el manejo del edema cerebral (por ejemplo con manitol). Y se debe evitar el uso de glucocorticoides. Cuadro 1 Informacin de las dosis de diversos anticonvulsivos selectos que se utilizan en el tratamiento de la epilepsia en perros y gatos
Frmaco
Dosis mg/Kg1
Va
Intervalo entre Dosis 8 horas
T2 Horas
Tiempo para Estado Estable2
Rango Terapetico2
Clorazepato
0.5-1
PO
4-6 (das) 3-5 3 (das)
<24 horas
150-400 ng/ml3 Igual que arriba
Diazepam
1-2 0.5-24 5 a 205 total 15 2 3-66
PO IV IV inf PO PO IM
8 horas 5-10 minutos 60 minutos Dividido 12 horas 11
<24 horas
Felbamato Fenobarbital
5-8 (das) 56-102 (das)
<24 horas 2 a 3 semanas7
---20-45 mg/ml

3-166 total 6-12 mg8 Primidona Bromuro Gabapentina Zonisamida 109 30 10-30 4-6 IV inf IV lento PO PO PO PO 60 minutos (9-12; das) 2-3 das
12 horas 12-24; 24 das 8-12 8-12
56-102 (das) 2-3 meses <14 horas 20 horas
2 a 3 semanas7 0.8-2 mg/ml10 2 3 das 2-3 das
Igual que arriba 1.2-3 mg/ml11
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Dosis de mantenimiento a menos que se anote lo contrario; sta es la dosis de inicio. Las dosis dependern de la respuesta del paciente y de las concentraciones sricas del frmaco. Extrapolado de la literatura humana a menos que se indique lo contrario. Basado en una prueba clnica que se est realizando an. Se puede repetir hasta 3 veces para controlar los ataques que pongan en riesgo la vida. Diluido ya sea en dextrosa al 5% o NaCl al 0.9%, o adicionado cada hora a una bureta inclinada. Despus del diazepam para el manejo de los ataques que pongan en riesgo la vida. El t_ probablemente se acorte con la terapia crnica. El nmero entre parntesis se refiere a la vida media estudiada en algunos pacientes, en nuestro laboratorio. Dosis de carga como frmaco nico para el manejo de los ataques que pongan en riesgo la vida Con base en el fenobarbital como anticonvulsivo activo. Asume una terapia combinada con fenobarbital. Bromuro como anticonvulsivo solo o bien combinado con fenobarbital usando el mtodo del cloruro de oro para el anlisis del bromuro.
Notas a Datos no publicados de la prueba clnica intitulada "Comparacin de las Terapias con Anticonvulsivos Combinados para el Tratamiento de la Epilepsia Canina Refractaria", realizada bajo el Auspicio de la Fundacin Animal Morris. Reporte preliminar en preparacin. Centros Profesionales Combinados de Amrica, # 800 331 2498
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Farmacologa Gastrointestinal Dawn Merton Boothe, DVM, PhD, DACVIM, DACVCP Texas A&M University, College Station, TX, EE.UU. dboothe@cvm.tamu.edu
CLINDAMICINA (ANTIROBE) Este producto cada vez se cita ms por su eficacia en el tratamiento de las enfermedades orales asociadas con bacterias. En comparacin con la amoxicilina y el cido clavulnico, la respuesta clnica de las infecciones causadas por Porphyromonas sp. (antes Bacteroides) result estadsticamente mejor que la clindamicina o espiramicina/metronidazole (Roberts, 1998; Loesche, 1997). Cuando se utiliza antes de un procedimiento odontolgico, la clindamicina puede reducir la carga bacteriana del clculo, reduciendo as el riesgo de complicaciones posdentales asociadas con la placa bacteriana. La combinacin de enrofloxacina con metronidazole tambin parece actuar en forma sinrgica para el tratamiento de las enfermedades bacterianas. ESTIMULANTES DEL APETITO Las benzodiazepinas diazepam (Valium) y oxazepam un metabolito del diazepam (Serax), se han utilizado para inducir con xito el apetito en gatos, probablemente mediante la inhibicin del centro de la saciedad en el encfalo. El diazepam se puede utilizar por las vas intravenosa u oral; el oxazepam se administra oralmente. De los dos compuestos, el diazepam puede ser ms efectivo; no obstante, se asocia con un mayor efecto sedante. Las benzodiazepinas no esti-mulan el apetito en el perro tan efectivamente como en el gato. Ciproheptadina, Periactin, 1 mg/g por va oral, es un antihistamnico con propiedades antisero-tonina que ha causado aumento de peso en pacientes humanos geritricos as como en adultos y en pacientes ms jvenes afectados con problemas prandiales. Su mecanismo probablemente refleje la inhibicin de los receptores serotoninrgicos que controlan el apetito. Los antagonistas de la serotonina tambin incrementan el consumo de alimento en gatos y, en forma clnica, la ciproheptadina se ha usado para estimular el apetito en algunos gatos anorxicos. Se ha publicado la cintica de la ciproheptadina en gatos. La biodisponibilidad de la tableta es del 100% y la vida media de eliminacin es de aproximadamente 13 horas. Los gatos toleran una dosis de 8 mg oralmente sin efectos adversos. Con base en este estudio, la dosificacin una o dos veces al da con 2 a 8 mg parece ser segura. Ambos glucocorticoides y las vitaminas del complejo B se han usado para estimular en forma inespecfica el apetito de los animales. Los compuestos quimicofarmacuticos que se han usado para el tratamiento de la depresin y la sicosis en pacientes humanos se asocian con aumento del apetito y del peso corporal. Antagonizan diversos receptores, aun cuando su potencia clnica con frecuencia se relaciona con un aumento en la serotonina la cual, de hecho, puede disminuir el apetito en algunos pacientes. El acetato de megestrol tambin se puede intentar a dosis de 0.5 mg/Kg una vez al da durante 3 a 5 das, para continuar cada 2 a 3 das. Probablemente su mecanismo de accin sea similar al de los glucocorticoides. Ntense los efectos colaterales de este frmaco. EMTICOS Y ANTIEMTICOS La seleccin racional de un antiemtico se basa en la etiologa del vmito y particularmente en el neurotransmisor o neurotransmisores que estn mediando el reflejo, pues es a travs de la inhibicin del neurotransmisor que los antiemticos ejercen su efectividad. El reflejo de la emesis es resultado del estmulo del centro del vmito (VC); la acetilcolina es el neurotransmisor principal, aun cuando la histamina tambin puede desempear un papel importante. El centro del vmito recibe impulsos de todos los otros sitios capaces de iniciar el reflejo de la emesis. La acetilcolina tambin es el neurotransmisor responsable del vmito mediado por centros superiores como el cerebro o el sistema lmbico, inducido por dolor, estrs, temor u otras causas psicognicas. La histamina es el principal neurotransmisor responsable de mediar el vmito originado en el aparato vestibular, las causas incluyen mareo por movimiento o vestibulitis. La zona 13

desencadenante de los quimicorreceptores (CRTZ, por sus siglas en ingls) queda expuesta a los compuestos qumicos presentes tanto en la sangre como en el lquido cerebroespinal. Diversos frmacos (incluyendo la apomorfina, otros derivados de la morfina, agentes quimioterpicos y otros) y las toxinas metablicas (como ocurre en enfermedad renal o heptica, diabetes mellitus, piometra y otros) inducen el vmito estimulando la citada zona desencadenante de los quimicorreceptores. La dopamina y en menor grado la histamina son los principales neurotransmisores activos en dicha CRTZ. La fuente final de vmito que tiene significado clnico se estimula perifricamente. La acetilcolina es el principal neurotransmisor, mediado tanto por impulsos eferentes como aferentes. Las causas perifricas del vmito incluyen distensin o irritacin del tracto gastrointestinal, o inflamacin de cualquier rgano abdominal. Emticos Los gatos requieren dosis superiores de apomorfina para inducir el vmito que los perros y la depresin del sistema nervioso central asociada con este frmaco impide su uso como emtico en el felino. La utilizacin del jarabe de ipecacuana en el gato crea controversias pues este compuesto probablemente sea seguro si se emplea con precaucin. Contiene emetina, que se absorbe sistmicamente y puede ser txica. Por ende, no se recomienda la administracin repetida y puede estar indicado el lavado gstrico si el gato no vomita. La xilazina (de 0.1 a 1 mg/Kg por va intramuscular) y probablemente otros agonistas alfa 2 inducen consistentemente la emesis en el gato de 3 a 5 minutos despus de la administracin de una dosis baja no asociada con depresin del sistema nervioso central. El mecanismo del vmito parece involucrar el estmulo de los adrenorreceptores alfa 2. El agua oxigenada (perxido de hidrgeno) puede inducir el vmito despus de la administracin oral de una cucharada, aun cuando puede tardar de 20 a 30 minutos. Antiemticos La seleccin del antiemtico ms efectivo se debe basar en la causa del vmito en cada paciente. Los antiemticos se pueden dividir en frmacos activos central o perifricamente, aunque existe un cierto traslape entre los dos grupos. Los antiemticos activos centralmente incluyen las antihistaminas, las fenotiazinas, la metoclopramida y algunos anticolinrgicos. Antihistamnicos. Los antihistamnicos (antagonistas de los receptores H1) bloquean el vmito en el aparato vestibular y, en cierto grado, en el CRTZ. Tambin pueden inhibir el vmito mediado por la transmisin colinrgica en el centro del vmito. Son ms efectivos contra el vmito mediado por el aparato vestibular. Algunos ejemplos son el dimenhidrinato (Dramamine de 25 a 50 mg [perros] y 12.5 mg [gatos] por va oral, tres veces al da [t.i.d.]) o la difenhidramina (Benadryl 2.4 mg/Kg por va oral [PO] t.i.d. y de 5 a 50 mg dos veces al da [b.i.d].,por las vas intravenosa [IV]o intramuscular [IM] en perros y gatos). Otros antihistamnicos incluyen la meclizina (4 mg/Kg por va oral, una vez al da [s.i.d.]) y la ciclizina (3.5 mg/Kg por va intramuscular cuatro veces al da [q.i.d.]), y la prometazina (derivado de la fenotiazina) (Phenergan de 0.2 a 1.0 mg/Kg de t.i.d. a b.i.d. PO o SC). Aun cuando los antihistamnicos son relativamente seguros, la sedacin no es poco comn y vara dependiendo del compuesto de que se trate. Fenotiazinas. Ofrecen la inhibicin ms efectiva disponible del vmito. Debido a que antagonizan a la dopamina, la histamina y a dosis elevadas (y probablemente no clnicas) la acetilcolina, se les considera antiemticos de "amplio espectro" con accin central. Las fenotiazinas varan en su eficacia as como en sus efectos colaterales. La clorpromazina (Thorazine 0.5 mg/Kg de t.i.d. a q.i.d., IM o IV; en perros y gatos) es particularmente eficaz. Otras incluyen la proclorperazina (Compazine de 0.1 a 0.5 mg/Kg de t.i.d a q.i.d., IM o IV en perros y gatos) y la perfenazina (Trilafon 0.04 mg/Kg q.i.d., IM en perros y gatos) y la promazina. Las fenotiazinas no son inhibidores efectivos del vmito inducido por el mareo. Un efecto colateral primario de las fenotiazinas es la sedacin cuya magnitud vara dependiendo del compuesto. Adems, se puede presentar hipotensin debido a bloqueo de los receptores alfa. Los desbalances de lquidos se deben corregir antes de la administracin. Probablemente los compuestos antihistaminrgicos sean los antiemticos ms seguros para uso en animales epilpticos. Metoclopramida. La metoclopramida (Reglan) se ha convertido recientemente en un antiemtico popular. Algunos la consideran como un antiemtico de "amplio espectro" porque acta tanto perifrica como centralmente. Sus efectos centrales son el resultado de la actividad antidopaminrgica en el CRTZ y, por ende, est indicada en diversas causas de vmito mediadas por compuestos qumicos hematgenos. 14

Perifricamente, la metoclopramida acta como un procintico. Como tal, antagoniza fisiolgicamente el reflejo del vmito. La metoclopramida intensifica la actividad de la acetilcolina en el msculo liso de regiones muy selectas del tracto gastrointestinal. Sus efectos especficos son un aumento del tono del esfnter esofgico inferior, la relajacin del ploro y de la parte anterior del duodeno, y un aumento de la antiperistalsis en el antro pilrico. La metoclopramida tambin est indicada en el vmito de diversas causas mediadas perifricamente, incluyendo retencin gstrica, problemas de motilidad, gastritis y tal vez enteritis viral. La metoclopramida (de 0.2 a 0.4 mg/Kg por las vas oral, intramuscular o subcutnea, t.i.d. o q.i.d.) atraviesa por un significativo metabolismo de primer paso cuando se administra oralmente, y es por ello que se caracteriza por su corta vida media. El mantenimiento de concentraciones plasmticas teraputicas de este compuesto requiere la infusin constante cuando se da por va intravenosa (de 1.0 a 2.0 mg/Kg cada 24 horas). Los efectos colaterales dependen de la dosis e incluyen nerviosismo, hiperexcitabilidad y ansiedad, depresin y constipacin despus de la terapia a largo plazo. Debido a que la metoclopramida acta perifricamente facilitando la liberacin de acetilcolina en el msculo liso gastrointestinal, no se debe utilizar en conjunto con anticolinrgicos ni opioides. Se ha reportado que los antagonistas de la serotonina son tiles por sus efectos antiemticos mediados en el CRTZ, particularmente los inducidos por los agentes quimioterpicos. El antiserotoninrgico ondansetrn (Zofran de 0.6 a 1 mg/Kg IV b.i.d. o de 0.1 a 0.15 mg/Kg IV hasta por cada 6 horas) es un potente receptor de los antagonistas 5HT3. Estos receptores se localizan tanto central como perifricamente (en las fibras aferentes del vago). Como tales, los compuestos pueden tener efectos antiemticos tanto perifricos como centrales y afectan a los pacientes humanos con cncer sometidos a quimioterapia. Tambin se ha usado en pequeas especies con vmito refractario que no ha respondido a otros antiemticos. El antiserotoninrgico ms nuevo es el dolsetrn, que tiene la ventaja de ser ms econmico y, adems, se administra una vez al da (Anzemet de 0.1 a 0.3 mg/Kg IV lentamente, s.i.d.). Los ejemplos son quimioterapia en la infeccin por parvovirus, vmito inducido por lipidosis heptica y es menos probable obtener respuesta ante irritacin gastrointestinal. Los antiserotoninrgicos pueden ser seguros en perros epilpticos. Adems de sus efectos antiserotonina, la ciproheptadina es anticolinrgica y antihistaminrgica. Se ha usado para controlar vmito y diarrea (esta ltima asociada con espasticidad) en humanos y puede resultar de utilidad en pequeas especies. Anticolinrgicos. Como regla general, los anticolinrgicos no son tiles como antiemticos de accin central, pues slo unos cuantos son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica que protege al cerebro y al centro del vmito. Los que son capaces de llegar al centro del vmito (como la atropina [0.04 mg/Kg, t.i.d., SC], perro y gato y la metoscopolamina (de 0.3 a 1.5 mg/Kg, t.i.d, PO, perros]) se asocian con efectos colaterales indeseables. La aminopentamida (Centrine de 0.1 a 0.4 mg, de b.i.d. a t.i.d., SC o IM) es una excepcin, aunque no es muy efectiva de acuerdo con la experiencia de la autora. Los anticolinrgicos son ms tiles en la prevencin del vmito mediado perifricamente aun cuando, una vez ms, su eficacia es limitada. Pueden ser particularmente tiles para el alivio de los espasmos del msculo liso gastrointestinal; no obstante, tambin inhiben la motilidad gastrointestinal y, despus de varios das de uso, realmente pueden contribuir al vmito. Los anticolinrgicos y antiespasmdicos que pueden resultar tiles en el control del vmito mediado por estmulos perifricos son la atropina, la aminopentamida y la propantelina (ProBanthine 0.25 mg/Kg t.i.d., PO, perros y gatos). Siguen existiendo controversias sobre el uso de los protectores y los adsorbentes en el control del vmito. Estos agentes de hecho pueden inducir el vmito simplemente por producir distensin gstrica. Los anticidos pueden ser de utilidad cuando el vmito est asociado con hiperacidez gstrica (ejemplos, lcera, uremia, enfermedad heptica, etc.). Los anticidos ms efectivos para incrementar el pH gstrico son los que contienen hidrxido de aluminio (Amphogel de 10 a 30 ml/Kg q.i.d., PO, perros y gatos) y en menor medida el hidrxido de magnesio. El hidrxido de aluminio puede causar constipacin y, adems, es un ligante del fosfato que puede producir hipofosfatemia si se usa en forma crnica (su intensin teraputica es en pacientes con enfermedad renal). Las sales que contienen magnesio causan diarrea osmtica. Los bloqueadores de los receptores de la histamina (H2) tambin estn indicados en el control del vmito asociado con hiperactividad. LCERA GASTROINTESTINAL Compuestos Antisecretores y Citoprotectores La ulceracin gastrointestinal depende del dao en la mucosa por efecto del cido clorhdrico y de los cidos biliares. El dao se exacerba cuando la mucosa pierde su capacidad de protegerse suficientemente 15

mediante la secrecin de bicarbonato y moco, y mediante la epitelizacin. La disminucin del flujo sanguneo en la mucosa puede tener un efecto profundo sobre el dao ocurrido en ella, impidiendo que cicatrice. Entre los compuestos quimicofarmacuticos que se utilizan para controlar o tratar la erosin gastrointestinal y/o la ulceracin incluyen los usados para inhibir la secrecin de cido gstrico o los compuestos citoprotectores. La secrecin de cido en el estmago est mediada por tres compuestos qumicos, a saber: gastrina, acetilcolina que interacta con los receptores muscarnicos e histamina, que interacta con los receptores H2. Independientemente del estmulo, la secrecin de iones de hidrgeno por la clula parietal hacia el lumen est mediada por la bomba de ATPasa de H+/K+. El proceso de secrecin de cido gstrico est modulado por la prostaglandina E (PGE) que tambin proporciona ciertos efectos citoprotectores. Los frmacos tiles en el control y la terapia de la secrecin de cido gstrico son los anticidos y los bloqueadores de los receptores de la histamina. Otros compuestos anticidos son los inhibidores de la bomba de protones y los anlogos de la prostaglandina E2. Los bloqueadores de los receptores H2 han sido la piedra angular de la terapia antilcera en medicina humana y veterinaria. Tanto la cimetidina (Tagamet 10 mg/Kg t.i.d., PO, IV, IM, perros y gatos) y la ranitidina (Zantac de 0.5 a 2 mg/Kg de q.i.d. a b.i.d, PO, IV, perros) son inhibidores efectivos de la secrecin de cido gstrico; sin embargo, la cimetidina tiene una potencia de slo una dcima parte de la que presenta la ranitidina, y su vida media es corta. Por lo tanto, la ranitidina se puede dar con menos frecuencia y, a la larga, puede ser ms costeable. Adems, la cimetidina participa en ms interacciones medicamentosas (inhibicin del metabolismo heptico de frmacos, disminucin del flujo sanguneo en el hgado, etc.) que la ranitidina. La famotidina es otro antagonista de los receptores H2, ms potente que la cimetidina y la raniti-dina. Se puede administrar una vez al da, pero todava no se han establecido los regmenes de dosificacin en pequeas especies. Un efecto colateral de los antagonistas de los receptores H2 que se ha reportado en humanos es la hipersecrecin de rebote de cido gstrico cuando se deja de administrar estos frmacos. De los compuestos estudiados, la cimetidina tiene ms probabilidades de causar hipersecrecin, mientras que la famotidina es la que presenta las menores probabilidades de generar este efecto. La natizidina es el ms nuevo de los antagonistas de los receptores H2 para uso en animales, aun cuando su uso no se ha descrito bien an. La principal ventaja que puede ofrecer es su eliminacin renal pues, por lo dems, sus acciones y duracin son similares a las de la famotidina. Estos compuestos no estn necesariamente indicados en casos de lcera asociada con el uso de compuestos antiinflama-torios no esteroidales (AINES). Recientemente, se ha reconocido que estos frmacos tienen actividad procintica y disminuyen el metabolismo de la acetilcolina. Se desconoce el beneficio teraputico de esta accin. El omeprazole (de 0.3 a 0.7 mg/Kg PO cada 8 horas) es un compuesto bencimidazlico que inhibe irreversiblemente la bomba de intercambio de ATPasa de H+/K+. Al igual que los bloqueadores de los receptores H2, el omeprazole es capaz de inhibir la secrecin de cido gstrico, independientemente de la causa. No obstante, es aproximada-mente 30 veces ms potente que la cimetidina. Debido a que inactiva irreversiblemente la citada bomba de ATPasa de H+/K+, sus acciones persisten hasta que se haya formado nueva protena. Este compuesto se acumula en las clulas parietales; aun cuando puede transcurrir un lapso para lograr el efecto mximo, su eficacia se puede mantener a concentraciones plasmticas bajas y durante algn tiempo despus de haber suspendido la administracin. Este frmaco tambin se puede administrar una vez al da. Sus indicaciones son acciones antisecretorias que resultan resistentes a los antagonistas de los receptores H2, lo cual incluye el tratamiento de Helicobacter spp. (en combinacin con antibiticos). El omeprazole puede inhibir a algunas enzimas metabolizantes de frmacos, por lo que tal vez sea necesario tener precaucin cuando se combina con algunos otros medicamentos que se metabolizan en el hgado. La prostaglandina E1 est disponible como un anlogo sinttico (Misoprostol [Cytotec] de 1 a 3 mg/Kg PO, b.i.d.). Los anlogos sintticos duran ms tiempo que las prostaglandinas endgenas; sin embargo, sus acciones se restringen al ambiente local. El frmaco absorbido sistmicamente se elimina con rapidez por la accin del hgado. La PGE puede tener efectos adversos (diarrea) en el tracto gastrointestinal, pero stos se pueden resolver despus de varios das. La PGE2 tambin es un citoprotector. Adems de controlar la secrecin de cido clorhdrico, incrementa la produccin de moco y bicarbonato, la epitelizacin de la mucosa y el aporte sanguneo hacia la misma. La indicacin directa de la PGE2 es la terapia preventiva o teraputica de la irritacin gastrointestinal inducida por los AINES. El misoprostol es el tratamiento de eleccin para la lcera inducida por AINES. Se han utilizado otros citoprotectores en el control de la irritacin, la erosin y la lcera gstrica. El sucralfato (Carafate aproximadamente 40 mg/Kg PO, t.i.d., perros y gatos [o en gatos de 100 a 200 mg/animal PO, de q.i.d. a t.i.d.]), es un disacrido (sucrosa) administrado por va oral que se une a la lcera y la protege de la actividad de los cidos, la bilis y la pepsina. Adems, su componente de hidrxido de aluminio (que 16

no se da en cantidad suficiente como para neutralizar al cido gstrico) potencializa la formacin local de los mediadores que protegen a la mucosa gstrica (como prostaglandinas e iones sulfhidrilo). Tambin estimula la angiognesis, lo cual es importante para la cicatrizacin de la mucosa. El sucralfato se absorbe en forma mnima despus de su administracin oral y no tiene efectos colaterales, o slo presenta unos cuantos. El sucralfato depende del ambiente cido (pH de 3 a 4) para su activacin. Adems, se une a la cimetidina y la inhibe. Por lo tanto, estos compuestos se deben alternar (por ejemplo, administrar el sucralfato una hora antes o despus de la cimetidina) en pacientes que estn recibiendo ambos compuestos. Helicobacter felis al igual que Helicobacter pyloris en humanos, puede desempear un papel importante en la ulceracin gastrointestinal. El tratamiento se orienta hacia aumentar el pH del intestino con compuestos antisecretores (como el omeprazole o la ranitidina) y con antibiticos efectivos contra el germen (metronidazole, amoxicilina, tetraciclinas). Los compuestos de bismuto actan para destruir la integridad de la pared celular de las bacterias y pueden ser efectivos como parte de la terapia combinada (cuando se utiliza el subsalicilato de bismuto) (Langry, 1999; Pipkin, 1998). El uso de compuestos antisecretores (el ms frecuente es el omeprazole) (Ovigstadis, 1998) est bien establecido en medicina veterinaria. Se ha reportado hipersecrecin de rebote en humanos cuando se suspende abruptamente la administracin de frmacos que disminuyen la secrecin de cido gstrico (como ranitidina y omeprazole). Este efecto de rebote es una respuesta a las elevadas concentraciones plasmticas de gastrina estimuladas por el pH gstrico elevado. La hipersecrecin se puede minimizar si se va reduciendo la dosis gradualmente, hasta interrumpirla por completo. MODIFICADORES DE LA MOTILIDAD Procinticos La metoclopramida, que presentamos previamente como antiemtico, potencializa la liberacin de acetilcolina en reas selectas del msculo liso gastrointestinal. Las contracciones antrales y la relajacin piloroduodenal se facilitan, mientras que se intensifica la contraccin del esfnter esofgico inferior. Los efectos de la metoclopramida se limitan al estmago y a la parte anterior del intestino, y son antagonizados por los compuestos quimicofarmacuticos que actan en contra de los efectos de la acetilcolina. El cisapride (de 0.16 a 1.25 mg/Kg PO t.i.d. [d]; 2.5/5/10 si <11/11-40/>40 lb t.i.d. PO [d]; 5 mg/Kg PO t.i.d. [d]: TTams, ACVIM, 1994) es un compuesto procintico que recientemente se retir del mercado estadounidense debido a las fatales arritmias cardacas en humanos (sndrome de Torsades). Ahora se ha estudiado en animales. Su accin procintica parece reflejar el estmulo indirecto de los nervios colinrgicos. Parece que la serotonina es mediadora de este efecto mediante los receptores 5-HT4. Al igual que la metoclopramida, es un procintico, pero a diferencia de aqulla, es efectivo en todo el tracto intestinal y, tambin contrario a la metoclopramida, no tiene efectos antidopaminrgicos de accin central y no es til como antiemtico; sin embargo, su uso tampoco est asociado con efectos colaterales en el sistema nervioso central. Sus efectos en el msculo liso gastrointestinal pueden hacerlo til en casos de megacolon y megaesfago. Sin embargo, debemos notar que su eficacia en el esfago del perro (el msculo estriado comprende la mayor parte de la musculatura) y potencialmente del gato, puede ser mnimo. Las acciones perifricas son antagonizadas por los anticolinrgicos. El cisapride se caracteriza por su metabolismo de primer paso y por su significativa unin a las protenas en humanos. En Estados Unidos se retir del mercado humano porque su uso se asocia con el sndrome de Torsades, que consiste en una disrritmia cardaca. Actualmente no hay planes para comercializarlo en humanos. La autoridad de alimentos y frmacos (FDA) de Estados Unidos, sugiere que los veterinarios que lo utilicen, importen pequeas cantidades de otro pas, lo cual es permitido siempre y cuando no se utilice para reventa, pues se considera a este frmaco como para uso personal (en otras palabras, para el mdico veterinario que lo prescribe), y siempre y cuando la empresa que lo venda no promueva ni haga publicidad sobre el uso extraetiqueta y, adems, debe existir una relacin vlida entre el mdico veterinario, el cliente y el animal. El betanecol, agente colinrgico usado en el tratamiento de hipotona de la vejiga urinaria (5 mg para perros pequeos y 10 mg para caninos de mayor tamao) no ha sido de gran utilidad en nuestra experiencia. Otras alternativas son los antagonistas de los receptores H2 nizatidina y ranitidina, que tambin son inhibidores de la acetilcolinesterasa. La nizatidina (5 mg/Kg una vez al da oralmente) incrementa significativamente el vaciado gstrico y puede ser el medicamento de eleccin. La eritromicina incrementa la motilidad a dosis bajas (de 0.5 a 1 mg/Kg PO) y acelera el vaciado estomacal en el perro (por lo tanto, tiene efectos colaterales gastrointestinales cuando se utiliza en el tratamiento de infecciones); sin embargo, el alimento que se vaca puede estar no procesado, por lo que es indigestible. La eritromicina tambin parece tener cierta actividad colnica en el perro, pero no en el gato. Parece que el 17

misoprostol estimula la actividad propulsora en el colon y puede ser de utilidad en el tratamiento de la constipacin refractaria en perros y gatos (vase ms adelante). Finalmente, se estn estudiando dos productos nuevos agonistas de los receptores de la serotonina (5-HT-4) para su aprobacin en Estados Unidos, a saber: el tegaserod (Novartis) que tiene efectos en el colon del canino (de 0.03 a 0.3 mg/Kg IV) y el prucalopride (Janssen Pharmaceutical) que tiene actividad colnica en perros y gatos, e incrementa el vaciado gstrico en el canino (de 0.02 a 1.25 mg/Kg). DIARREA La terapia farmacolgica de la diarrea incluye compuestos que modifican la motilidad y/o la secrecin. La motilidad intestinal normal consiste en contracciones peristlticas del msculo liso longitudinal, lo cual hace que el contenido del lumen avance hacia las regiones posteriores del intestino y las contracciones de segmentacin del msculo liso circular, que proporcionan resistencia contra el flujo del contenido intestinal. De estos dos movimientos, la falta de segmentacin tiene mayor importancia clnica en la patogenia de la diarrea, pues dicha segmen-tacin causa la retencin de los materiales en el intestino y, por ende, asegura la amplia reabsorcin de los lquidos. El modulador farmacolgico ptimo de la motilidad gastrointestinal es aqul que favorezca la segmentacin e inhiba la peristalsis. Tal actividad se logra con los derivados de la morfina que actan sobre el msculo liso intestinal (gracias a sus efectos sobre la acetilcolina) para intensificar la segmentacin y disminuir la peristalsis; no obstante, la principal eficacia de estos compuestos probablemente se correlacione con su capacidad de promover la absorcin intestinal de lquidos y electrolitos. Los medicamentos que se pueden usar para controlar la diarrea incluyen al paregoric (de 0.05 a 0.06 mg/Kg de b.i.d. a t.i.d., PO, en perros y gatos) la tintura de opio (de 0.01 0.02 mg/Kg b.i.d, PO en perros y gatos) y la loperamida, que est disponible en forma de una preparacin para venta en mostrador (Imodium 2 mg/25 Kg q.i.d, 0.08 mg/Kg t.i.d. PO [perro] y de 0.1 a 0.3 mg/Kg PO de s.i.d. a b.i.d. [gato)]). La loperamida difiere del difenoxilato (0.063 mg/Kg cada 4 a 6 horas [D]) en el hecho de que no atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que no se puede utilizar como droga de abuso. El difenoxilato (combinado con atropina que tiene mejor sabor) para controlar el abuso humano del producto (Lomotil de 0.05 a 0.1 mg/Kg de t.i.d. a q.i.d, PO) se puede usar en el perro, pero en el gato su uso causa grandes controversias. Los efectos colaterales de todos los derivados de los narcticos incluyen constipacin con uso crnico y sedacin. Los derivados de la morfina estn contraindicados en los casos de diarrea asociada con endotoxinas y enterotoxinas. No se deben usar con compuestos anticolinrgicos. La eficacia de estos ltimos en el tratamiento de la diarrea sigue generando controversia. Se inhiben tanto los msculos lisos longitudinales como circulares, por lo que incluso una leve peristalsis es suficiente para inducir diarrea en presencia de inhibicin de la segmentacin. A dosis elevadas, de hecho los anticolinrgicos pueden causar diarrea; no obstante, los anticolinrgicos tambin inhiben la secrecin de lquidos y electrolitos y, por ello, pueden resultar eficaces en el control de ciertos casos de diarrea. Otras indicaciones pueden ser el alivio del dolor asociado con la motilidad espstica. Los anticolinrgicos que se pueden usar en el control de la diarrea fueron ya analizados como antiemticos de accin perifrica. Librax (de 1 a 2 tabletas cada 8 a 12 horas) es una combinacin de anticolinrgico y sedante que se ha usado en el tratamiento del estrs o en la diarrea de induccin psicolgica en algunos animales. Ya hicimos referencia al uso de la ciproheptadina. El uso de protectores y adsorbentes para el control de la diarrea sigue siendo un tema controvertido. Debemos hacer una excepcin con respecto al subsalicilato de bismuto, que en realidad es un compuesto antisecretor (Pepto-Bismol de 1 a 2 mg/Kg de q.i.d. a t.i.d., PO [perros y gatos]). Contiene una antiprostaglandina que puede modular con efectividad la secrecin intestinal de electrolitos. Adems, imparte ciertos efectos antibacterianos y antiendotxicos. Por lo tanto, es el medicamento de eleccin de la autora para el alivio sintomtico a corto plazo de la diarrea. La refrigeracin puede mejorar su palatabilidad. La porcin salicilato del compuesto puede ser absorbida en gatos, por lo que las dosis en esta especie se deben seguir al pie de la letra y su uso se debe limitar a slo 2 3 tratamientos, de ser posible. El carbn activado (de 0.7 a 1.4 g/Kg PO) se puede usar para adsorber las toxinas asociadas con la diarrea. Otros compuestos antisecretores son los glucocorticoides que actan no slo previniendo los efectos de la inflamacin y de la PGE2, sino que tambin favorecen la absorcin de electrolitos en el leon. Los glucocorticoides (de 2 a 3 mg/Kg divididos cada 12 horas) se usan para tratar diversas enfermedades inflamatorias crnicas del tracto gastrointestinal. Su combinacin con azotiaprina (Imuran 2 mg/Kg PO cada 24 a 48 horas) puede ser necesaria para lograr eficacia o para reducir los efectos colaterales asociados con los esteroides. La asulfidina (de 10 a 15 mg/Kg PO cada 6 a 8 horas [C] y 25 mg/Kg cada 6 a 8 horas [D]) 18

es metabolizada por los microbios del intestino grueso para generar una sulfa antibitica y un salicilato. Mientras que el antimicrobiano puede brindar un cierto alivio de los problemas infecciosos, el salicilato es ms importante como antiinflamatorio. Este ltimo se puede absorber en el colon del gato, por lo que en esta especie el compuesto se debe usar con precaucin. La asulfidina se utiliza para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino grueso. La clorpromazina se puede usar en casos de diarrea secretoria por su aparente capacidad de inhibir a los mensajeros intracelulares secundarios (calmodulina) responsables de mediar la secrecin de iones. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria crnica del intestino incluye la asulfasalazina, que es una combinacin del cido 5-aminosaliclico (5-ASA) con sulfapiridina. El componente sulfonamida se puede considerar como indeseable, por lo que para uso humano se han desarrollado productos que contienen 5ASA pero no una sulfonamida. Entre ellos podemos citar a la mesalamina (de 10 a 20 mg/Kg [D] PO cada 6 a 8 horas) y la osalazina sdica (de 10 a 20 mg/Kg PO cada 12 a 24 horas). La primera tambin est disponible en preparacin de enema para el tratamiento de la enfermedad limitada al intestino grueso. La aspirina presente en estos productos al igual que en la asulfasalazina se puede absorber (incluyendo la forma de enema), por lo que se recomienda tener precauciones para evitar una sobredosis de aspirina. Este producto est disponible en forma de una preparacin de liberacin lenta que administra al compuesto slo en el colon y el leon y por lo tanto limita sus efectos al intestino grueso. Asimismo, la absorcin oral puede ser reducida. El sistema de liberacin de este frmaco puede salir con las heces aparentemente intacto; sin embargo, el medicamento se moviliza hacia afuera de las cpsulas en el tracto gastrointestinal. La pancreatitis es un efecto colateral potencial reconocido recientemente, pero slo en raras ocasiones en los humanos que reciben estos compuestos. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (zafirlukast y montelukast) se deben considerar para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria crnica intestinal que involucra eosinfilos y linfocitos, particularmente en gatos incapaces de tolerar a los glucocorticoides (como por ejemplo, los gatos con enfermedad renal). El clorambucil (de 0.25 a 0.5 mg/Kg 20 mg/m2) es otra alternativa para el tratamiento de la enfermedad que involucra a los linfocitos. CATRTICOS, LAXANTES Y ENEMAS Los laxantes voluminosos simples son de naturaleza hidroflica y no se digieren en el tracto gastrointestinal. Absorben agua y se hinchan, formando un gel emoliente. El aumento del volumen produce distensin y la contraccin refleja resultante produce una actividad peristl-tica. Las heces permanecen blandas e hidratadas. La metilcelulosa, la carboximetilcelulosa sdica y la semilla del Plantago (Psyllium) son ejemplos de purgantes voluminosos simples. El salvado, las ciruelas y otras frutas tambin pertenecen a este grupo. Adems de la accin de estos laxantes, debemos notar que las celulosas y hemicelulosas presentes se fermentan en el intestino grueso por la accin de las bacterias para producir cidos grasos voltiles y otros productos que a su vez ejercen un efecto osmtico aumentando as la accin laxante. El uso de laxantes voluminosos simples con frecuencia produce meteorismo y heces sumamente lqui-das. Los catrticos osmticos (purgantes salinos) consisten en sales de compuestos que no se absorben en lo absoluto o slo lo hacen en forma lenta e incompleta en el tracto gastrointestinal. Retienen o atraen agua al lumen intestinal principalmente por fuerzas osmticas, aun cuando el aumento en las secreciones lquidas de la mucosa puede contribuir a su efecto. Es imperativo que haya disponible abundante agua de bebida para un animal que haya recibido un catrtico osmtico. El uso de este grupo de purgantes est contraindicado en animales deshidratados. En monogstricos generalmente se presentar el efecto en 3 a 12 horas. Los alcoholes de azcares manitol y sorbitol tambin pueden inducir una catarsis osmtica al igual que el disacrido sinttico lactulosa, que no se digiere en el intestino delgado por no existir enzimas entricas especficas. Pasa al intestino grueso donde la microflora sacaroltica fermenta la lactulosa para producir cidos actico, lctico y otros cidos orgnicos, que a su vez reducen el pH del contenido del colon y ejercen un efecto osmtico. Se atrae agua, se reblandece la masa fecal y se intensifica la peristalsis del colon. La lactulosa se usa en casos de constipacin crnica y para el tratamiento de encefalopata heptica. La acidificacin del contenido del intestino grueso favorece una mayor formacin de amonio ionizado que por lo mismo no es absorbible, en vez de la molcula de amonaco que se absorbe con facilidad y esto requiere desintoxicacin en el hgado mediante el ciclo de la urea. Por ello se reduce la hiperamonemia. Tambin se reduce la absorcin de otras aminas txicas del intestino grueso por la acidificacin del contenido. Puede haber algo de meteorismo que se hace evidente despus de la administracin de lactulosa. El lactitol es un catrtico osmtico alternativo. Es menos dulce que la lactulosa y puede ser mejor tolerado. Su introduccin en forma de soluciones o supositorios en el recto para iniciar el reflejo de la defecacin es un mtodo til y sencillo 19

para corregir o prevenir la constipacin. Muchas preparaciones han servido con xito como enemas, incluyendo el agua jabonosa (jabn aninico suave), las soluciones isotnicas e hipertnicas de cloruro de sodio, el sorbitol, el glicerol, los surfactantes tales como el lauril sulfoacetato de sodio, el aceite mineral y el aceite de oliva. Las preparaciones para enema que contienen fosfato no se deben usar indiscriminadamente en gatos pues pueden precipitar una hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipernatremia potencialmente fatales en gatos o en otros animales debilitados. Las indicaciones de los laxantes y purgantes en pequeas especies son limitadas. El dioctil sulfosuccinato docusato sdico (2 mg/Kg PO en perros y gatos), que es un surfactante aninico, se selecciona comnmente para lubricar y reblandecer las heces, al igual que el petrolato blanco (habitualmente en forma de medicacin contra el tricobezoar). Los catrticos osmticos como las sales de magnesio (Leche de Magnesia de 5 a 10 ml PO en perros; de 2 a 6 ml PO en gatos) se pueden usar cuando se desea una evacuacin agresiva del intestino. La lactulosa, disacrido sinttico, tambin se puede usar para inducir una diarrea osmtica. En el intestino grueso la lactulosa se convierte en un disacrido activo osmticamente que no slo reblandece sino tambin acidifica el contenido intestinal. La acidificacin es importante para el uso de este frmaco en el control de la encefalopata heptica. El catrtico irritante bisacodil (Duccalox de 20 a 50 mg de s.i.d. a b.i.d., PO, en perros; de 2.5 a 5 mg de s.i.d. a b.i.d, PO, en gatos) es una alternativa razonable. Este compuesto tambin se puede administrar rectalmente en forma de supositorio. Los enemas con soluciones jabonosas suaves o con agua caliente probablemente sean los mejores y los ms seguros en pequeas especies. Aun cuando existen en el mercado enemas peditricos, los que contienen sales de fosfato como ingrediente activo no se recomiendan y estn contraindicados en el gato por su capacidad de inducir hiperfosfatemia e hipocalcemia letales, particularmente en pacientes debilitados. La prevencin de la impactacin fecal se puede lograr mediante la administracin oral de salvado de trigo, Psyllium (Metamucil) o calabaza enlatada. HGADO cido Ursodesoxiclico (UDCA) Es un cido biliar natural que constituye una porcin muy pequea del conjunto de cidos biliares. Es un producto de la degradacin del cido quenodesoxiclico. Entre los cidos biliares, el UDCA es el que tiene el balance hidrofbicohidroflico ms bajo, la menor capacidad de formar micelios y el menor potencial colesttico o de intoxicacin sobre la membrana celular. Debido a que la enfermedad colesttica heptica puede estar asociada con la acumulacin de cidos biliares txicos, resulta muy atractivo el tratamiento con UDCA. Se ha establecido su eficacia en diversas enfermedades hepticas crnicas. Su mecanismo de accin no se conoce bien, pero probablemente est relacionado con el metabolismo de los cidos biliares. Su uso en perros con enfermedades hepticas colestticas selectas est bien documentado. La disposicin de este cido se ha estudiado en gatos sanos. Se ha reportado vmito espordico y diarrea, pero por lo dems este compuesto parece ser seguro. Es necesario realizar estudios cientficos para establecer su seguridad y su eficacia en animales enfermos. S-Adenosil-L-Metionina (SAMe) La s-adenosil-L-metionina (SAMe) es otro compuesto que se presenta en la naturaleza y que est distribuido en todo el organismo, incluyendo el hgado. Como importante donador de grupos metilo activa a las enzimas responsables de la sntesis y metabolismo de hormonas y neurotransmisores, as como de constituyentes celulares como cidos nucleicos, fosfolpidos y protenas. Su sntesis se reduce marcadamente en pacientes con enfermedad crnica del hgado. La SAMe parece ser responsable de la sulfatacin de los cidos biliares endgenos hepatotxicos y, por ende, promueve la secrecin de cidos biliares. Su relativa ausencia en casos de enfermedad heptica puede contribuir a la colestasis intraheptica y a la progresin de la enfermedad del hgado. Adems, la SAMe puede proteger directamente al hgado contra el dao continuo, mediante la metilacin heptica de los fosfolpidos de la membrana celular, favoreciendo as la fluidez de la membrana. Los estudios realizados en cultivos celulares, animales experimentales y pacientes humanos con enfermedad heptica, han documentado su eficacia cuando se administra por va oral en el control de la enfermedad heptica asociada con colestasis. Tal como ocurre con el UDCA, es necesario realizar estudios cientficos que establezcan la seguridad y la eficacia del SAMe 20

en animales enfermos. Recientemente, en un resumen se public el efecto protector de una combinacin de estos dos compuestos, en comparacin con cada uno de ellos por separado, sobre los hepatocitos. La hidroxocobalamina (antes denominada vitamina B12) se almacena en el hgado, principalmente en las mitocondrias, aunque tambin existe una fraccin microsomal la cual puede ser de importancia en el metabolismo heptico de las protenas. Las fracciones de microsomas de las clulas hepticas de animales deficientes en hidroxocobalamina presentan defectos en la incorporacin de la metionina y la alanina a las protenas. Cuando hay deficiencia de hidroxocobalamina se deprime la sntesis general de protenas en el hgado. La hidroxocobalamina tiene un efecto lipotrpico. Est involucrada en el metabolismo de los grupos metilo lbiles y en la formacin de colina. Tambin es necesaria para la utilizacin general de las grasas. No obstante, cuando su consumo es bajo, la demanda de esta vitamina para la hematopoyesis es superior a la de cualquier otra funcin fisiolgica reconocible clnicamente. PROBLEMAS ESPECFICOS CON ENFOQUE AL FELINO Helicobacter spp. Se contina estudiando el papel de las especies de Helicobacter como agentes causales de enfermedades gastrointestinales en perros y gatos. Es probable que exista una relacin etiolgica entre este germen y la enfermedad. En pacientes humanos, la bacteria se ha asocia-do a lcera gastroduodenal, enfermedad inflamatoria y carcinoma. Tambin se ha sugerido una relacin causal en hurones, leopardos y gatos. Los signos clnicos atribuidos a Helicobacter en perros y gatos son vmito, diarrea, inapetencia, pica y fiebre (Hall, 1999). Ms del 70% de los pacientes humanos con lcera gastrointestinal asociada con Helicobacter se curan de la enfermedad ulcerativa si el germen se logra erradicar. La fisiopatologa de esta bacteria en parte refleja la conversin de urea a amonaco y bicarbonato, mediada por la ureasa. El amonaco causa dao tisular local mientras que parece que el bicarbonato facilita la colonizacin ms profunda de la mucosa con el microorganismo (Hall, 1999). La produccin de citocinas por el organismo parece estar asociada con inflamacin y ulcerognesis, mientras que los cambios bioqumicos en la mucosa tambin contribuyen a la enfermedad. El tratamiento incluye una forma coloidal de bismuto (como el subsalicilato de bismuto), un antibacteriano enfocado hacia Helicobacter (metronidazole, amoxicilina o claritromicina) y un anticido (un antagonista de los receptores H2 u omeprazole). La acumulacin de bismuto produce dao en la pared celular y la subsecuente celulolisis. Entre los antibacterianos selectos, la amoxicilina se asocia con la mayor resistencia microbiana en humanos, mientras que la claritromicina es la que menos genera este fenmeno. La resistencia al metronidazole tambin est aumentando. La duracin de la terapia en humanos es de varias semanas. Los informes de una terapia similar en perros y gatos respaldan aunque no demuestran en forma concluyente que este enfoque pueda ser benfico en perros y gatos afectados con ciertas enfermedades gastrointestinales. En un estudio se report un mejoramiento marcado en el 90% de los perros y gatos tratados con una combinacin de metronidazole, amoxicilina y famotidina durante 3 semanas. El sucrafalto tambin puede ser benfico. Megacolon El manejo mdico inicial del megacolon asociado con constipacin leve debe incluir laxantes tales como el bisacodil o supositorios de docusato sdico. A medida que avanza la constipacin a obstipacin, se implementan enemas y evacuacin bajo anestesia general. En casos severos, puede estar indicado el uso de antimicrobianos de amplio espectro para disminuir el potencial de traslocacin bacteriana a travs de la mucosa daada. El manejo mdico a largo plazo debe ir acompaado de manejo de la dieta. Estn indicados los laxantes y los enemas peridicos. Los procinticos como el cisapride han tenido xito variable, pero se deben intentar. Con la eliminacin del cisapride del mercado, quedan pocas opciones de procinticos. La eritromicina demostr tener un efecto procintico en el colon, pero no proporcion un beneficio clnico evidente en pacientes humanos con leo colnico posquirrgico.
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Enfermedad Intestinal Inflamatoria Conocida por sus siglas en ingls IBD, esta enfermedad se caracteriza por infiltracin de clulas inflamatorias en la mucosa gstrica y/o intestinal. Con frecuencia no se puede determinar la causa de la infiltracin, pero es probable que sean de importancia algunos antgenos a los que se haya expuesto el tracto gastrointestinal (alimento, microorganismos o parsitos). Las enfermedades tales como la enteropata canina del Basenji puedan parecerse histolgicamente a la enfermedad intestinal inflamatoria. El tipo predominante de clulas (linfocitos, plasmocitos, eosinfilos o histiocitos) causantes de la inflamacin puede servir como base para la clasificacin y, hasta cierto punto, para el tratamiento de la IBD. Por lo tanto, el tratamiento adecuado depende parcialmente de la descripcin citolgica del proceso inflamatorio. Por ejemplo, los infiltrados eosinoflicos por lo general responden con el simple manejo de la dieta. Desgraciadamente la enfermedad intestinal inflamatoria es un diagnstico de exclusin y slo se realiza despus de haber descartado otras causas de inflamacin del tracto gastrointestinal. Es necesario descartar alergias e intolerancias al alimento, infecciones micticas, bacterianas o parasitarias y neoplasias. Los signos asociados con la enfermedad intestinal inflamatoria en gatos que pueden requerir la intervencin mdica son el vmito y, en menor medida, la diarrea. Puede haber presencia de hematoquecia con colitis. La diarrea es la causa primaria de presentacin de perros con IBD. El vmito se presenta menos comnmente con IBD gstrica y entrica. En casos de colitis se presenta consistentemente hematoquecia. Al haber IBD se presentarn grados variables de anorexia y prdida de peso. El manejo mdico inicial puede variar dependiendo de la severidad y duracin de la enfermedad. Se debe implementar una dieta no antignica independientemente de la severidad de la enfermedad y, los casos leves se pueden resolver tan son con esto. Tambin en casos leves, se debe considerar el uso de antagonistas de los leucotrienos (zafirlukast [de 0.15 a 0.2 mg/Kg PO una vez al da] o montelukast [de 0.5 a 1.0 mg/Kg PO, s.i.d.). Se debe considerar su uso en combinacin con otros frmacos (vase ms adelante) en cualquier etapa. La aplicacin de glucocorticoides se debe reservar para animales cuya biopsia haya confirmado el diagnstico de enfermedad intestinal inflamatoria, pues el uso indiscriminado de estos compuestos puede ser peligroso, particularmente en reas donde no sea poco comn la incidencia de enfermedad gastrointestinal causada por hongos. Adems, el uso de glucocorticoides en pacientes con linfoma gastrointestinal puede hacer que la neoplasia se haga resistente a la terapia futura con glucocorticoides como parte de un rgimen combinado antineoplsico. Los glucocorticoides estn indicados en perros y gatos con IBD linfoctica y plasmoctica. La prednisolona (de 2 a 4 mg/Kg PO) debe producir una respuesta clnica en 1 a 2 semanas. La terapia debe continuar a la misma dosis por 2 semanas ms (despus de haber obtenido la respuesta clnica) para despus irla disminuyendo lenta y gradualmente. Los casos ms severos de IBD o aquellos que no respondan inicialmente a la prednisolona pueden hacerlo a la dexametasona (0.22 mg/Kg/da PO). El desarrollo de resistencia a frmacos mltiples se ha implicado como una causa de fracaso teraputico con glucocorticoides en algunos pacientes humanos con IBD. Finalmente se puede utilizar la expresin de resistencia a compuestos mltiples en la mucosa para determinar la respuesta de los pacientes con IBD a la terapia. En medicina humana, los glucocorticoides que sufren un extenso metabolismo de primer paso (como el budesonide) o con marcada actividad antiinflamatoria tpica (beclometasona) se han desarrollado para minimizar los efectos colaterales y al mismo tiempo mantener la eficacia. El uso de estos compuestos no se ha establecido an en gatos. La terapia con metronidazole en conjunto con glucocorticoides est indicada no slo por sus efectos antibacterianos sino tambin porque parece tener capacidades inmunomoduladoras; de hecho, esto puede explicar por qu puede ser efectivo como terapia sola en algunos casos de IBD. El benzoato de metronidazole aparentemente es mejor tolerado por los gatos, pues no es amargo. Los animales que continan sin responder al manejo medicamentoso de la IBD, pueden hacerlo al clorambucil (si la enfermedad es linfocitaria, 15 mg/m2 los das 1, 2, 3 y 4 de cada 21 das; o bien 2 mg PO cada 4 5 das). La azatioprina (0.3 mg/Kg cada 3er. da, PO) es ms txica en gatos que en perros, por lo que se debe utilizar con precaucin. La respuesta puede tardar hasta 5 semanas. Se deben usar los niveles sricos de albmina como herramienta de monitoreo en animales con enteropata con prdida de protena. Los efectos colaterales de la azatioprina son tan severos, que es necesario confirmar el diagnstico de IBD severa (mediante biopsia) antes de instituir su uso. Los efectos colaterales incluyen leucopenia, enfermedad heptica y pancreatitis aguda. Es necesario monitorear la biometra hemtica cada semana e interrumpir temporalmente la administracin del medicamento si los conteos de neutrfilos caen a menos de 2,000/ml. 22
Sulfasalazina (20 mg/Kg cada 24 horas, PO en gatos; 50 mg/Kg/da divididos cada 8 a 12 horas en perros) tambin puede ser benfica en sujetos de estas dos especies con IBD. La respuesta puede tardar de 1 a 2 semanas. Tratndose de una sulfonamida, la sulfasalazina puede causar enfermedades mediadas por la inmunidad adscritas a otras sulfonamidas antibiticas, por lo que el uso de este compuesto se debe basar en el diagnstico histolgico, siempre que sea posible. Los gatos metabolizan el componente de cido saliclico ms lentamente que los perros (se debe esperar que ocurra absorcin en la mucosa del colon, de cuando menos el 30% del salicilato que llega a esta porcin del intestino). Se estn lanzando nuevos compuestos similares a la sulfasalazina (5-aminosalicilato) en medicina humana, en un intento de evitar el componente sulfonamida del compuesto. Entre ellos se encuentra la mesalamina y la olsalazina, que consiste en dos molculas de mesalazina unidas mediante un enlace azo (de 10 a 20 mg/Kg cada 12 horas). La mesalamina est disponible en una preparacin que se libera en el colon. Debido a que estos dos productos contienen salicilato, de todas maneras con ellos existe el riesgo de intoxicacin con este ltimo. Se estn desarrollando otros diversos productos con el fin de mejorar la facilidad de administracin cuando sea necesario utilizar dosis elevadas para controlar una enfermedad. Entre ellos estn las preparaciones orales de liberacin lenta, enemas, espumas rectales y supositorios clsicos o de liberacin lenta. Los productos elaborados con cidos grasos omega (aceite de pescado) tambin pueden resultar de ayuda por sus efectos antiinflamatorios, aunque la respuesta puede tardar varias semanas. Se ha utilizado la ciclosporina en pacientes humanos con xito variable. Otros compuestos inmunomoduladores se pueden considerar ya sea para uso solos o en combinacin con otros frmacos. Estos incluyen la ciclofosfamida (para la enfermedad linfocitaria) o la ciclosporina. Esta ltima puede actuar sinrgicamente con los glucocorticoides. La terapia adyuvante de la IBD crnica (CIBD, por sus siglas en ingls) debe incluir compuestos antisecretores (como por ejemplo ranitidina, famotidina y omeprazole) que estn indicados para facilitar la cicatrizacin y para prevenir que empeore el dao gastroduodenal o la enfermedad en el intestino delgado. Se debe utilizar sucrafalto para facilitar la cicatrizacin de la mucosa daada. Tambin se puede suplementar folato y cobalamina, pues se agotan en caso de enfermedad inflamatoria crnica del intestino delgado. Tambin se puede considerar el tratamiento de Helicobacter spp. en animales cuya condicin no responda a la terapia. Tal vez el tratamiento de este germen cobre cada vez mayor importancia en la terapia de la IBD, a medida que aprendamos ms sobre el papel que desempaa. Colangitis y Colangiohepatitis Felinas Pueden estar asociadas con CIBD, por lo que se deben tratar acordemente, dependiendo de la celularidad de la inflamacin, segn lo indique la biopsia. Debido a que la deficiencia de vitamina E puede empeorar la lesin heptica por aumento en la produccin de radicales libres, est indicada su suplementacin a niveles de 100 a 200 UI/gato/da. La terapia antibacteriana est indicada por la presencia de bacterias y/o la infiltracin de clulas fagocitarias. El cultivo del tejido de la biopsia debe guiar la terapia antimicrobiana. Empricamente, el tratamiento debe enfocarse hacia coliformes Gram negativos y grmenes anaerobios. Una quinolona fluorinada resulta razonable. La s-adenosil-L-metionina y/o el cido ursodesoxiclico se deben usar como terapia adyuvante (ya sea solos despus de haber controlado suficientemente la inflamacin, o adems de una terapia antiinflamatoria). La terapia adyuvante que se ha recomendado incluye los suplementos dietticos de l-carnitina (de 250 a 500 mg/gato/da), taurina (de 250 a 500 mg/gato/da) y zinc (de 7 a 10 mg/Kg de zinc elemental/da). La administracin semanal de vitamina K1 por va parenteral (de 0.5 a 1.5 mg/Kg, SC) est indicada para gatos con coagulopatas documentadas; administrar tambin vitaminas del complejo B, particularmente tiamina, cobalamina, niacina y colina. En los pacientes con CIBD o colangiohepatitis puede haber pancreatitis. Desgraciadamente, la terapia orientada especficamente hacia el pncreas no ha resultado efectiva an incluyendo el uso de inhibidores de la tripsina como la aprotinina. La dopamina (5 mg/Kg/minuto, por infusin a ritmo constante) parece disminuir la severidad de la inflamacin cuando se inicia dentro de las primeras 12 horas de una pancreatitis severa, pero proporciona poco alivio si se da despus de este perodo. La intervencin con antibiticos en un principio es benfica en humanos, y tambin puede serlo en felinos. El uso de macroglobulina a2 (en forma de plasma fresco o congelado) ha demostrado cierto beneficio en humanos y perros, por lo que 23

tambin se debe considerar en casos severos. Los analgsicos opioides (butorfanol, meperidina, buprenorfina, etc.) estn indicados para controlar el dolor. La lipidosis heptica se maneja mediante el tratamiento de las causas subyacentes y con manejo nutricional. Las terapias adyuvantes incluyen las descritas para colangitis y colangiohepatitis felinas. Dosis de los Frmacos Utilizados en el Tratamiento de Problemas Gastrointestinales Dosis Hidrxido de Aluminio Va PO PO Intervalo de 4 a 6 hrs de 4 a 6 hrs
50-100 mg (c) 0.5 ml/Kg (c) Acido ascrbico 25-125 mg/Kg (c) Intoxicacin con acetaminofn30 mg/Kg (c) Atropina 0.02 mg/Kg SC Bisacodil 5-5 mg (c) PO Subsalicilato de bismuto 1-3 ml/Kg (c) Carafato7 100-200 mg/gato Clorpromazina 3.3 mg/Kg (d) Colina 100 mg (c) Colestiramina 200-300 mg/Kg Cimetidina 5-10 mg/Kg/6-8 hr 10 mg/Kg/6 hr durante 30-40 minutos Cisapride 2.5-5 mg/Kg (c) PO Ciproheptadina Diazepam Sulfosuccinato dioctil sdico Difenhidramina HCl Difenoxilato HCl Dolasetrn Clorhidrato de Edrofonio Famotidina Glicopyrrolato necesario Perxido de hidrgeno Kaoln y pectina Lactitol Lactulosa Loperamida Hidrxido de magnesio anticido catrtico Hidrxido de Meclizina Mesalazina Metionina Metoscopalamina Metilcelulosa Metoclopramida 1.1 mg/Kg 1 mg/gato 0.05-0.2 mg/Kg (c) 1-2 mg/gato 15-30 mg (c) 2-5 mg/Kg (C) 0.05-0.1 (c) 0.1-0.3 mg/Kg 0.25 - 0.5 mg (c) (hasta 2.5 mg por gato) 0.5-1.0 mg/Kg 0.01-0.02 mg/Kg 5-10 ml 1-2 ml 500 mg/Kg 2.5-5 ml (c) 5-10 ml diluidos 0.1-0.3 mg/Kg (c) 5-10 ml (c) 3 - 6 x dosis arriba indicadas 4 mg/Kg (c) 12.5 mg (c) 10-20 mg/Kg (d) 100-400 mg (c) 0.3-1.0 mg/Kg 1.5-1 g (cd) 0.1-0.3 mg/Kg/ 24
PO, SC 6 x 7 tratamientos Segn sea necesario 24, segn sea necesario PO de 4 a 6 PO q.i.d.-t.i.d. PO de 6 a 8 PO PO 12, segn sea necesario PO IV, de preferencia en infusin lenta de 8 a 12 PO PO IV PO PO PO PO PO IV PO, IV IV, IM PO PO PO PO Rectal PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO, SQ de 8 a 12 de 12 a 24 24,segn sea necesario 24,segn sea necesario de 12 a 24 de 6 a 8 12 24 Prueba provocativa de 12 a 24 de 8 a 12 segn sea Segn sea necesario x 1-2 de 2 a 6 2divididos diariamente 6 12 de 12 a 24 de 8 a 24 de 8 a 24 24 24 12 de 8 a 24 8 8

0.02 mg/Kg/hr 1 - 1 mg/Kg 50 mg/Kg 7.5 mg/Kg 10-15 mg/Kg 15 mg/Kg 10-30 mg/Kg 5-25 ml (cd) 2 - 5 g/Kg 0.4-1.5 mg/gato 5 mg/Kg 0.1 to 0.2 mg/Kg 0.5 mg/Kg 0.5 mg/Kg 0.7 mg/Kg 10 - 20 mg/Kg (D) 0.2-0.5 mg/Kg IV IV PO PO PO PO PO o rectal PO PO SQ IV infusin IV PO 1 A lo largo de 24 de 12 a 24 de 12 a 24 de 12 a 24 de 12 a 24 de 12 a 24 12 12 24 8 Load 1 24 12 12-24
Metronidazole* Colangitis Sobrecrecimiento bacteriano Estomatitis Giardia, etc.

* para benzoato, multiplicar la dosis por 1.6
Aceite mineral Misoprostol Naloxone Nizatidina Ondansetrn
Omeprazole Olsalazina Oxazepam Pancreatina Pepsina Periactina Proclorperazina Propantelina Psyllium Ranitidina SAMe Sucralfato Sulfasalazina Jarabe de ipecacuana
cido ursodesoxiclico Xilazina (emtico)
PO 2.5 mg/gato 0.5-2 g (1-2 tabletas ) (c)PO Con alimento 100-300 mg (c) 1 mg/gato PO 0.13 mg/Kg (c) IM 12 0.5 mg/Kg (c) PO Con alimento 7.5 mg (c) PO de 24 a 72 1-2 Cucharada / 25 kg PO Con alimento 0.5 - 2 mg/Kg PO,IV,IM,SC de 8 a 12 20-30 mg/Kg PO 12-24 40 mg/Kg PO 8 20 mg/Kg PO 8 x 3; luego 24 250 mg (c) 1-2 ml/Kg, o hasta PO repetir por 1 en 20 min 15 ml (D) 3.3 ml/Kg (diluir 1:1 PO con agua) (D) 10-15 mg/Kg PO 24 0.05-0.5 mg/Kg IM
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Linda G Shell, DVM.
Linda G Shell, DVM. Linda G Shell, DVM.
iplomada en Neurologa ACVIM. Egresada de la Universidad de Tennessee en 1979. Su carrera en la Medicina Veterinaria se ha desarrollado en la
rama de la Neurologa. Actualmente es Consultor de Medicina Interna para la Red de Informacin Veterinaria (VIN) de Laboratorios Antech y de Veterinarios privados. Es editor de libros en lnea para VIN y es escritor independiente en informacin tcnica veterinaria. Ha sido profesor de Medicina Veterinaria Interna en Virginia Maryland Regional College of Veterinary Medicine (1984-2000) y en Ross University, St Kitts (20002001), adems cuenta con basta experiencia en la prctica de la clnica veterinaria privada.
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Ataques y Epilepsia Linda Shell, DVM Diplomada del Colegio Estadounidense de Medicina Veterinaria Interna (A.C.V.I.M.) (Neurologa) Educacin y Consulta en Neurologa Veterinaria Editora y Asesora de la Red de Informacin Veterinaria
I.TERMINOLOGA 1.Ataque Un ataque es una disrritmia paroxstica, transitoria y no controlada de la materia gris del encfalo. Se presenta en forma repentina y cesa espontneamente. Se puede caracterizar por cambios en la conciencia, movimientos motores involuntarios, cambios conductuales, anormalidades sensoriales o signos autnomos. La presentacin clnica vara dependiendo de la localizacin y la severidad de la descarga neuronal. Existen varias reas del encfalo que, al daarse, pueden producir ataques: cerebro, sistema lmbico, tlamo, hipotlamo. Un ataque consta de 4 etapas: 2.Etapas de un Ataque Aura: Inicio real del ictus. Puede consistir en cambios conductuales (inquietud, cambios deambulatorios, chillidos). La duracin de este etapa es sumamente variable y no siempre se la reconoce. Ictus: Perodo activo del ataque (por lo general <120 segundos). Postictus: Etapa de recuperacin con duracin variable (de minutos a das). Los signos clnicos pueden incluir desorientacin, ceguera, etc. Etapa Interictal: Perodo entre ataques (despus de la recuperacin completa de un ataque). 3.Estado Epilptico (status epilepticus) Actividad de ataque continuo con duracin superior a 10 a 30 minutos, o ataques mltiples que se presentan con intervalos de unos minutos, con deficiente recuperacin o sin ella entre los ataques. La actividad puede ser generalizada o parcial. Frecuentemente se asocia con toxinas, suspensin aguda de medicamentos anticonvulsivos, o en caso de ataques difciles de controlar. 4.Ataques en Racimo Ms de 2 ataques en 24 horas, pero sin llegar a status epilepticus. 5.Epilepsia La epilepsia se caracteriza por funcionamiento del encfalo recurrente, espontneo, transitorio, paroxstico o hiperactivo, que da como resultado ataques. Los problemas epilpticos se pueden considerar ya sea como primarios (condiciones de hiperexcitabilidad cerebral intrnseca y presumiblemente hereditaria, siendo los ataques la nica manifestacin de funcin cerebral anormal) o secundaria (el ataque es resultado de un proceso patolgico que est afectando o ha afectado la funcin normal del cerebro). Es de la mayor importancia tratar de establecer una causa secundaria, como encefalitis, hipoxia, traumatismo ceflico, neoplasia, etc., en los perros que presenten ataques. Si no se puede encontrar una causa secundaria y si el examen neurolgico sale normal, podemos presumir que se trata de epilepsia primaria. La mayora de los investigadores cree que la anormalidad fundamental en todas las condiciones epilpticas se presenta en la corteza cerebral, incluyendo la corteza lmbica (hipocampo). Los ataques son la expresin transitoria de problemas permanentes en la corteza. Aun cuando los ataques epilpticos son intermitentes, la anormalidad cortical epileptognica persiste a lo largo del perodo interictal. En la mayora de los casos se desconoce el factor que desencadena la expresin clnica de la anormalidad. Rara vez podemos establecer un "factor desencadenante" en nuestros casos de epilepsia canina. En algunos pacientes humanos, el ataque se puede desencadenar por ciertos olores, fotoestimulacin o estrs. 6."Grand Mal" y "Petit Mal" "Grand mal" es lo mismo que ataques generalizados, mientras que "petit mal" es una descarga cerebral muy breve (slo unos segundos) que no se reconoce fcilmente en animales. El patrn electroencefalogrfico (EEG) es caracterstico en los humanos y consiste en una disrritmia generalizada de 27

3 picos y valles por segundo. Este trmino frecuentemente se utiliza en forma equivocada para describir un ataque no muy severo. 7. Localizacin del Signo Actividad motriz asimtrica (como jalar una extremidad en particular al principio de un ataque, contractura de un lado de la cara o deambulacin compulsiva en crculos en un solo sentido despus de un ataque) que nos puede dar una indicacin de qu lado del cerebro o qu partes del mismo pueden estar involucradas en el foco del ataque. II. TIPOS DE ATAQUES (vanse los diagramas ms adelante) 1. Generalizado (con frecuencia denominado "grand mal") Descarga elctrica difusa y simtrica que involucra a toda la corteza cerebral. Lo ms frecuente es que se asocie con intoxicaciones, problemas metablicos, deficiencias nutricionales y epilepsia primaria (vase el primer diagrama intitulado Ataques Generalizados). 2. Parcial Se puede clasificar como simple (sin se afecta la conciencia) o complejo (si aparecen problemas de conciencia). La afeccin de la conciencia se define como la incapacidad de responder normalmente a estmulos externos. Por lo general, los ataques parciales simples tienen un foco anormal de actividad elctrica en un hemisferio cerebral. Los ataques parciales complejos pueden afectar a ambos hemisferios. La diseminacin de la actividad elctrica anormal involucra a las estructuras del sistema lmbico. En algunos casos la actividad del ataque se torna generalizada (vase ms adelante). La mayora de los ataques parciales se asocian con agresiones inflamatorias, neoplsicas, traumticas o metablicas (ataques adquiridos). Ejemplos: Carrera histrica = lbulo temporal, sistema lmbico. Espasmo muscular unilateral = lbulo frontal contralateral. Morder moscas, buscar estrellas = lbulo temporal u occipital. Automutilacin, persecucin de cola = lbulo parietal. Episodios crnicos de vmito y diarrea = lbulo lmbico. 3. Parcial con Generalizacin Secundaria La generalizacin secundaria de un ataque parcial ocurre cuando la actividad del ataque parcial no permanece focal sino que se proyecta rpidamente a las estructuras subcorticales, involucrando as a todo el cerebro. La sintomatologa se caracteriza inicialmente por la funcin del sitio anatmico del foco del ataque para verse seguida rpidamente (en cuestin de segundos o minutos) por convulsiones a medida que la actividad del ataque se disemina desde el foco para involucrar a todo el encfalo. Los ataques parciales con generalizacin secundaria parecen ser el tipo de ataque observado ms comnmente en perros (Heynold et al., 1997; Podell, 1995; Berendt y Gram, 1999; Berendt et al., 2001). En muchos pacientes, el establecimiento del ataque parcial es muy sutil y va seguido de una rpida generalizacin secundaria, lo cual puede hacer difcil de detectar el inicio parcial (Holliday in, 1980).
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III. FISIOPATOLOGA/EPILEPTOGNESIS 1. Umbral del Ataque La tendencia hacia los ataques se basa en la excitabilidad normal de las neuronas, que est regulada por la interaccin y equilibrio entre los neurotransmisores de excitacin e inhibicin. Las alteraciones en la conductancia inica del cerebro tambin son responsables de una excesiva excitabilidad de la membrana neuronal, lo cual da como resultado una despolarizacin paroxsmica (ejemplos: cloro, sodio, calcio). Cada individuo tiene un umbral de ataque que, si se rebasa, se produce un ataque. De la misma manera, algunos animales tienen un menor umbral de ataque debido a influencias genticas. Los ataques pueden ser desencadenados por fiebre, estro, hiperventilacin, fatiga o fotoestimulacin. 2. Hipersensibilidad (Kindling) La exposicin repetida de neuronas normales a descargas elctricas anormales incrementa su excitabilidad y las hace ms propensas a una descarga espontnea de manera anormal. Esto puede explicar la prdida eventual de control del ataque en algunos epilpticos. 3. Foco en Espejo Un lado del encfalo es una imagen en espejo del otro. Cuando se crea experimentalmente una lesin epilptica focal en un lado del cerebro, se pueden encontrar formas de ondas anormales en los registros electroencefalogrficos en el lado opuesto no lesionado, de varios das a varias semanas despus. IV. CAUSAS DE ATAQUES USANDO EL SISTEMA "DAMNNIITT-VP" (los sanguneos se ven con ms frecuencia) Lista de Diagnstico Diferenciales para Ataques en Perros Causas Degenerativas: Anomalas: Metablicas: Neoplsicas: Nutricionales: Inflamatorias:
Ninguna. Hidrocfalo congnito, lisencefalia, enfermedades del almacenamiento de los lisosomas, epilepsia primaria idioptica. Encefalopata heptica, uremia, hipocalcemia, desbalance cido-bsico, hipoglicemia, hipoxia, policitemia, hiperlipoproteinemia. Tumores cerebrales primarios y metastsicos. Encefalitis viral (distemper canino, rabia, adenovirus); encefalitis mictica, por protozoarios o bacteriana; encefalitis por rickettsias (fiebre manchada de las Rocallosas, Ehrlichia), meningoencefalitis granulomatosa (reticulosis), encefalitis. Epilepsia primaria idioptica. La epilepsia se puede desarrollar dentro de varios meses a 2 aos de un severo traumatismo en cabeza. Plomo, organofosforados, otros. Isquemia. Migracin aberrante (rara) de Cuterebra o Dirofilaria. 29
Idiopticas: Traumticas: Txicas: Vasculares: Parasitarias:

Lista de Diagnsticos Diferenciales de Ataques en Gatos Causas Degenerativas: Anomalas: Metablicas: Neoplsicas: Nutricionales: Inflamatorias: Idiopticas: Txicas: Traumticas: Vasculares: Parasitarias:
Ninguna. Hidrocfalo congnito, lisencefalia, enfermedades del almacenamiento de los lisosomas. Encefalopata heptica, uremia, hipoglicemia, hipocalcemia. Tumores primarios del encfalo: (meningioma, astrocitoma); tumor metastsico (adenocarcinomas, otros). Deficiencia de tiamina. Virus de la peritonitis infecciosa felina, infeccin mictica sistmica, toxoplasmosis, bacterias, virus de la pseudorrabia, virus de la rabia, otros virus (?). Sndrome de hiperestesia felina, epilepsia. Muchas siendo los organofosforados la ms comn. Traumatismo en cabeza. Encefalopata isqumica. Migracin aberrante (rara) de larvas de Cuterebra y de adultos de Dirofilaria immitis.
V.CMO ABORDO LOS CASOS DE ATAQUES Y EPILEPSIA? 1. Signos Clnicos Edad: Anomalas infecciosas y congnitas en animales jvenes, neoplasia en animales de mayor edad. Raza: Chihuahueo: hidrocefalia. Epilepsia primaria: muchas razas tienen predisposicin. Boxer, Boston Terrier, si son de edad intermedia o mayores: neoplasia. Razas "Toy" si tienen menos de un ao de edad: hipoglicemia. Terriers: enfermedad por acumulacin. Schnauzer: hiperlipoproteinemia. Sexo: El estro reduce el umbral de ataque; todas las hembras con ataques repetidos se deben castrar. Machos intactos: pueden desarrollar adenocarcinoma prosttico que se puede diseminar al cerebro. Hembras no castradas: ms propensas a adenocarcinoma mamario que se puede difundir al cerebro. 2. La Historia ya los Signos, en Conjunto, Frecuentemente son la Clave para la Lista de Descartes Debemos obtener informacin esencial del propietario sobre el ataque: Establecimiento, frecuencia, duracin, nmero, descripcin y progresin. Prdida o no de la conciencia. Incontinencia urinaria o fecal durante la etapa ictal. Descripcin de los ataques >> parcial, generalizado, tonicoclnico Terapia medicamentosa actual: efecto y dosis. Traumatismo previo en cabeza. Exposicin a garrapatas; mtodos de control de garrapatas. Si se conoce, historia de parientes y hermanos de camada. Vacunacin. Medio ambiente. 3. Exmenes Fsicos y Neurolgicos Buscar signos clave. Murmullo o arritmia cardacos: es posible que el paciente tenga sncope y no ataques? 30

Olor a compuestos qumicos en el paciente: intoxicacin? Anomalas mentales: se trata de recuperacin postictal o es posible que el paciente tenga una enfermedad activa del encfalo como encefalitis, encefalopata metablica (hipotiroidismo, hipoglicemia, encefalopata heptica o urmica)? Existe cualquier signo de hidrocefalia congnita? Existe cualquier signo de enfermedad sistmica como distemper canino (coriorretinitis, endurecimiento de cojinetes plantares, vmito, diarrea), enfermedad rickettsial (petequias, hepatoesplenomegalia)? Existe cualquier signo de masas tumorales que se puedan haber difundido al encfalo? El examen neurolgico puede ser difcil de interpretar despus de un ataque. La realizacin de un examen neurolgico durante la fase interictal es esencial en estos casos. Existe cualquier signo de asimetra al examen neurolgico? Puede indicar una lesin focal en las estructuras del cerebro. Existen cualesquier dficits neurolgicos multifocales? Puede indicar un proceso de enfermedad sistmica como encefalitis. 4. Pruebas Hemticas Mnimas Biometra hemtica: La policitemia puede causar ataques; en caso de trombocitopenia, considerar enfermedades rickettsiales o DIC inducida por un tumor; Perfil bioqumico: Puede detectar cambios para explicar los ataques como hipoglicemia, uremia, evidencia de enfermedad heptica, hipercalemia. La hipercalemia en conjunto con hiponatremia sugiere hipoadrenocorticismo que puede causar ataques, hiperglicemia, etc. Glucosa sangunea en ayuno: Si se trata de un perro de edad intermedia o ms con ataques, temblores o episodios de debilidad, se sospecha de insulinoma. O bien, si el paciente presenta ataque durante el examen, obtener inmediatamente una muestra de sangre para determinar glucosa. Anlisis de orina: Tal vez no ayude directamente con la lista de diagnsticos diferenciales de ataque, pero s indirectamente si existe algn problema metablico. 5. cidos Biliares Si el paciente es joven, (menos de un ao) o si se sospecha enfermedad heptica en pacientes de cualquier edad. 6. Ttulos de Anticuerpos contra Enfermedades Infecciosas Virales: La comparacin de los ttulos sricos y del lquido espinal contra distemper canino es la mejor forma antemortem de diagnosticar distemper en perros vacunados. En los no vacunados con signos agudos, evaluar IgM srica y hacer inmunofluoresencia de frotis de conjuntiva. Rickettsiales: Diversos grmenes como Ehrlichia y fiebre manchada de las Rocallosas. Protozoarios: Toxoplasma gondii y Neospora caninum. Con frecuencia trato lo "tratable" y puedo incluir doxiciclina y clindamicina o trimetoprim-sulfa en el tratamiento del establecimiento agudo de actividad de ataque. Los ttulos pueden ser negativos en las primeras etapas de una enfermedad. 7. Radiografas de Trax y/o Ultrasonido Abdominal Se reservan para perros de edad intermedia o ms que tengan mayor riesgo de neoplasia metastsica. El utrasonido abdominal es una manera de diagnosticar un posible desvo protosistmico. 8. Niveles Sanguneos de Plomo La historia y la biometra hemtica (eritrocitos nucleados, anemia de grado bajo, puntilleo basfilo de eritrocitos), sugieren intoxicacin con plomo como una posibilidad. Se encuentra ms comnmente en cachorros por sus hbitos de masticar.
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9. Anlisis del Lquido Cefalorraqudeo Ms benfico en casos donde se sospeche encefalitis. Puede confirmar encefalitis aunque tal vez no aclare la etiologa exacta. Se recomienda cultivo si se observan neutrfilos en la citologa del lquido cefalorraqudeo. El uso de corticosteroides antes de la aspiracin del lquido cefalorraqudeo puede reducir el conteo celular y los valores de protena, enmascarando el diagnstico. Los casos de neoplasia en encfalo simplemente pueden tener protena elevada pero los resultados citolgicos se pueden traslapar con casos de encefalitis. 10. Electroencefalograma (EEG) Registro de actividad elctrica espontnea en la corteza cerebral. Est indicado en todos los pacientes epilpticos para definir mejor el sndrome. Puede diferenciar entre ataques y otras conductas episdicas; pero debido a dificultades de interpretacin, no se utiliza tanto como debiera. El EEG tambin puede localizar un foco epilptico para determinar si es necesario el anlisis de neuroimgenes, aunque actualmente en Estados Unidos se utilizan ms las imgenes con tomografa computarizada o resonancia magntica de barrido que el electroencefalograma. 11. Anlisis de Barrido (escaneo de cerebro) La tomografa computarizada de barrido permite la mejor visualizacin de las estructuras seas. La resonancia magntica brinda mejores detalles del parnquima cerebral. Son de gran utilidad en el diagnstico de masas tumorales, reas de inflamacin, hidroencfalo e incluso enfermedades vasculares. Son costosos. Los resultados son negativos en los casos de epilepsia primaria. VI. EPILEPSIA PRIMARIA (idioptica, verdadera, hereditaria) 1. Fue la causa ms comn de actividad repetida de ataques en un grupo de perros de 1 a 4 aos de edad. 2. Por lo general est relacionada con la raza, pero tambin se puede ver en animales cruzados: Pastor Alemn, San Bernardo, French Poodle, Setter Irlands, Keeshonds, Cobrador de Labrador y Cobrador Dorado, Husky Siberiano, Cocker Spaniel, Cocker Spaniel Ingls, Fox Terrier Pelo de Alambre, Beagle, French Poodle estndar y miniatura, etc. 3. La historia debe ser negativa a traumatismo previo, enfermedad, etc. 4. El diagnstico se confirma slo estudiando la historia de apareamientos y su rendimiento. 5. Resultados normales en todos los exmenes fsicos y neurolgicos as como en los anlisis de sangre, radiografas, EEG interictal, escaneos de cerebro y anlisis de lquido cefalorraqudeo. 6. El pronstico suele ser bueno para el control de ataques en razas pequeas, pero es menos optimista en razas grandes. 7. Tratamiento: El fenobarbital o los anticonvulsivos de bromo son la opcin. Con frecuencia hay que combinar dos anticonvulsivos y a veces hay que agregar un tercero. 8. Algunos casos se controlan mejor con acupuntura, perlas de oro, dieta a base exclusivamente de carne, dieta 100% natural, o BD de Hill. VII. ENCEFALITIS DE LA RAZA PUG
1. Se ha reportado en Pugs de 9 meses a 4 aos de edad. 2. El signo clnico ms comn es la actividad progresiva de ataques que responde deficientemente a los anticonvulsivos. 3. Tambin se han reportado giros, defectos visuales y aullidos intermitentes. 4. El curso es de 1 a 6 meses. 5. El anlisis del lquido cefalorraqudeo puede mostrar incremento en clulas mononucleares y en protena. 6. La histopatologa muestra una encefalitis granulomatosa de las materias blanca y gris del cerebro. 7. Tambin hay presencia de infiltracin linfocitaria e histiocitaria perivascular. 8. La causa se desconoce y el pronstico es malo. 9. En la raza Malts Terrier tambin existe una enfermedad similar.
Cmo Resolver Problemas Vestibulares: Cabeza Inclinada, Nistagmo y Ataxia Linda Shell, DVM Diplomada del Colegio Estadounidense de Medicina Veterinaria Interna (A.C.V.I.M.) (Neurologa) Educacin y Consulta en Neurologa Veterinaria Editora y Asesora de la Red de Informacin Veterinaria
I. DNDE EST LOCALIZADA LA LESIN? A. Dos ubicaciones posibles: Perifrica (fuera del cerebro) y central (dentro del cerebro). B. Vestibular perifrica: Los receptores del odo interno y del nervio vestibulococlear (CN VIII). C. Vestibular central: Ncleos vestibulares del tallo cerebral y una parte del cerebelo denominado lbulo floculonodular. II. PARA QU SIRVE EL SISTEMA VESTIBULAR? A. El sistema vestibular modifica la posicin de los ojos, el tronco y las extremidades en respuesta a cambios en la posicin de la cabeza. B. El odo interno localizado dentro del hueso temporal ptreo, es un laberinto seo que contiene a un laberinto membranoso lleno de endolinfa. Los receptores presentes dentro de este laberinto perciben los cambios en el flujo de la endolinfa cuando se mueve la cabeza. Estos cambios desen cadenan impulsos que viajan a travs del CN VIII a los ncleos vestibulares del tallo cerebral. Una vez que el movimiento de la cabeza es constante, los receptores ya no se estimulan. C. El movimiento de la cabeza causa el estmulo de los receptores y en los animales normales los ojos se desvan lentamente alejndose de la direccin hacia la cual se est moviendo la cabeza y despus se mueven de regreso con rapidez. Este nistagmo vestibular normal cesa siempre que se detienen los movimientos de la cabeza. III. CULES SON LOS SIGNOS CLNICOS DE UNA ENFERMEDAD UNILATERAL? A. Inclinacin de la cabeza (con las orejas apuntando hacia el piso), ladearse, caminar en crculos, voltearse o caerse hacia un lado permaneciendo en esa posicin. Esto por lo general ocurre hacia el lado de la lesin. B. Nistagmo: Movimiento de vaivn involuntario y repetitivo de los ojos, que puede ocurrir en los planos horizontal, vertical o rotativo. Durante la fase rpida se aleja del lado de la lesin. C. El nistagmo espontneo con frecuencia se presenta con lesin vestibular perifrica, mientras que el nistagmo posicional o postural es ms comn con lesiones vestibulares centrales. El nistagmo espontaneo es aquel que podemos visualizar cuando observamos directamente al paciente. El nistagmo posicional es el que se aprecia cuando el paciente se coloca en posiciones diferentes (lat eralmente, sobre el dorso o ventralmente); es "inducido" por los cambios de posicin. D. El nistagmo vertical se asocia ms frecuentemente con lesiones vestibulares centrales. Es el tipo de nistagmo "de arriba a abajo"). E. Si el nistagmo cambia de direccin, hay ms probabilidades de que se trate de una lesin vestibu lar central. F. Estrabismo posicional: Cuando la nariz est elevada el ojo del lado afectado puede caer ventral mente. Se encuentra en casos de lesin tanto central como perifrica. 33

G. Deambulacin: Atxico y tambaleante ("como ebrio"). En caso de disfuncin vestibular aguda, tal vez el animal no sea capaz de ponerse de pie y prefiera permanecer echado o bien caer -o vol tearse HACIA el lado afectado. Los pacientes ambulatorios con frecuencia se rehusan a moverse y pueden tropezar, caerse o parecer torpe. Conforme se adapta el paciente, mejora su forma de caminar. H. Reacciones posturales: (prueba de deambulacin en posicin de carretilla, prueba "de pata coja" N. del T: obligar al paciente a apoyar todo su peso sobre una sola extremidad y luego hacindolo moverse lateralmente, en pequeos saltos) pueden ser difciles de evaluar e interpretar. Realcelas lentamente. I. En caso de enfermedad vestibular perifrica, la fortaleza y la propriocepcin consciente deben ser normales. J. En enfermedad vestibular central, la fortaleza y la propriocepcin consciente son anormales. K. En caso de establecimiento agudo de enfermedad vestibular las reacciones posturales pueden ser inicialmente difciles de realizar e interpretar, pues el animal est demasiado desorientado. En estos casos, se deben realizar exmenes cotidianos en serie hasta que se note un mejoramiento o el mal progrese. IV. CULES SON LOS SIGNOS CLNICOS DE ENFERMEDAD BILATERAL? A. El involucramiento bilateral no es muy comn y por lo general es de naturaleza perifrica, de tal manera que su ubicacin suele estar en el odo interno. Los signos vestibulares bilaterales son ms comunes en gatos que en perros. B. Generalmente no hay ni nistagmo ni inclinacin de la cabeza. C. La ataxia es prominente y el animal cae hacia cualquier lado. D. El animal estar atxico y la deambulacin es similar a la que se observa en problemas cerebelares; sin embargo, no hay hipermetra, temblores de intencin ni sacudidas de cabeza (N. del T.: a manera de reverencia) al realizar una evaluacin ms detallada. E. La cola generalmente se sostiene en posicin erecta. F. Por lo general se observan amplios movimientos de vaivn de la cabeza, de un lado a otro. G. Reflejo oculoceflico de deficiente a ausente (nistagmo vestibular normal). Este es un signo confiable. V. CMO DEBO PROCEDER PARA EL DIAGNSTICO DE UN CASO VESTIBULAR? A. Determine si los signos son perifricos o centrales: Por qu es importante esto? Porque la lista de diagnsticos presuncionales y pronsticos variar dependiendo de la localizacin de la lesin. Si la lista de presuncionales vara, tambin lo har el tratamiento potencial. B. El examen neurolgico con localizacin de la lesin es crucial para formular una lista de diagnsticos presuncionales por descartar. Vase el Cuadro 1. Cuadro 1. Cmo Diferenciar la Enfermedad Vestibular Perifrica de la Central. Perifrica Cabeza inclinada Caminar en crculos, caminar o caerse hacia un lado, inclinarse o ladearse 34 Central Cabeza inclinada Caminar en crculos, caminar o caerse hacia un lado, inclinarse o ladearse

Nistagmo - horizontal o rotativo Nistagmo posicional - sin cambios Estrabismo posicional + CN VII Sndrome de Horner Nistagmo - horizontal, rotativo o vertical Nistagmo posicional - tipos cambiantes Estrabismo posicional + CN V, VI, VII No se ha reportado sndrome de Horner Andar - severa ataxia Hemiparesis ipsilateral o cuadriparesis al evaluar deambulacin, prueba de saltos sobre una sola extremidad) y hemimarcha Hipermetra ipsilateral o bilateral Deficiencia proprioceptiva deficiente Movimientos de caravana con la cabeza si hay involucramiento cerebelar
Andar - ataxia leve y desorientacin
C. Establecer el inicio (gradual vs. agudo) la progresin del problema o el mejoramiento y la duracin. Las enfermedades vestibulares traumticas, vasculares e idiopticas suelen ser de establecimiento ms agudo y no progresivas. Los procesos neoplsicos e inflamatorios pueden tener un establecimiento ms gradual y tienden a producir signos progresivos. D. Establecer la posibilidad de infeccin del odo, traumatismo, exposicin a frmacos ototxicos y otros signos sistmicos o neurolgicos. E. Examen fsico. Incluye la palpacin de cara, odo y rea farngea, en busca de signos de incomodidad o masas. Buscar garrapatas, descargas de la oreja, frotacin de orejas con las patas, sacudimientos de cabeza, cada simtrica del pelo y obesidad (signos de hipotiroidismo), etc. F. Examen otoscpico para evaluar los canales del odo externo en busca de otitis externa y revisar la membrana timpnica en busca de signos de enfermedad del odo medio, la cual puede producir ruptura, cambio de color o aumento de volumen de la membrana timpnica; las infecciones se pueden diseminar del odo medio al odo interno para producir otitis interna y signos vestibulares. G. Radiografas de las bulas timpnicas: Ayudan a evaluar la cavidad del odo medio y la posibilidad de que una otitis media se haya diseminado al odo interno. H. Los datos rutinarios de laboratorio con frecuencia no sirven de gran cosa para evaluar una enfermedad neurolgica excepto en ciertos problemas inflamatorios y endocrinos que pueden causar signos vestibulares. Ejemplos: Infecciones por rickettsias e hipotiroidismo VI. QU DIAGNSTICOS PRESUNCIONALES HAY QUE DESCARTAR EN CASO DE SIGNOS VESTIBULARES PERIFRICOS? A. Lista de Diagnsticos Diferenciales para Signos Vestibulares Perifricos DA - Sndrome vestibular congnito M - Neuropata perifrica asociada con problemas endocrinos e hipotiroidismo) N - Tumores de nervios perifrico, ejemplo: Neurofibrosarcoma, tumores que invaden el odo interno (carcinoma de clulas escamosas, osteosarcoma, etc.) I - Otitis interna, fiebre manchada de las Rocallosas (RMSF), infecciones micticas en gatos I- Sndrome vestibular idioptico en todos los gatos de todas las edades y en gatos geritricos T- Aminoglicsidos T- Traumatismo del odo interno B. Inclinacin Congnita de la Cabeza 1. Se observa en perros jvenes (de 3 a 12 semanas) Pastor Alemn, Doberman, Beagle y Akita, as como en cachorros de gatos Siams y Burms. 2. Puede haber o no sordera. 35

3. Los animales pueden mejorar al aprender cmo compensarla. C. Nistagmo Penduloso Congnito 1. Comn en gatos Siams y sus cruzas; se observa ocasionalmente en perros. 2. La anormalidad se localiza en las vas visuales y no en el sistema vestibular. D. Neuropata Asociada con Hipotiroidismo 1. Los perros pueden verse o no hipotiroideos. 2. Responde al tratamiento con hormonas suplementarias. 3. Evaluar a cualquier perro de edad mediana o mayor con signos vestibulares en busca de hipotiroidismo. 4. Los signos vestibulares pueden ser de naturaleza perifrica o central E. Neoplasia 1. Varios tumores cerca del odo interno o a un lado de la cara pueden causar signos vestibulares. 2. Los signos pueden estar asociados con dolor, especialmente si el tumor involucra al hueso. 3. Predominan los signos vestibulares perifricos pero se pueden presentar signos vestibulares centrales si el tumor invade o comprime al tallo cerebral. F. Otitis Interna 1. Generalmente perros y gatos adultos con historia de infeccin crnica del odo. 2. Presencia de signos vestibulares perifricos y algunas veces parlisis facial (que cursa a travs del odo medio) y sndrome de Horner (en animales pequeos el aporte simptico del ojo cursa a travs del odo medio), si el odo medio est involucrado. 3. Si el examen otoscpico muestra aumento de volumen de la membrana timpnica, est indicada una miringotoma. 4. Puede ser de ayuda una citologa y un cultivo del exudado. 5. Si las radiografas de las bulas timpnicas muestran acumulacin de liquido en el odo medio puede ser necesaria una osteotoma de la bula 6. Las radiografas pueden verse normales, especialmente en las etapas iniciales, o pueden mostrar esclerosis (engrosamiento) en las etapas ms crnicas. 7. Tres formas como la infeccin se puede diseminar al odo interno: a. Extensin a travs de la membrana timpnica desde el odo externo. b. Extensin a travs de la trompa de Eustaquio, por una faringitis. c. Diseminacin hematgena 8. El tratamiento es con cloranfenicol, cefalosporinas o sulfas por 4 a 6 semanas (junto con una miringotoma u osteotoma de la bula, si est indicada). 9. El pronstico es bueno si se trata desde un principio y por suficiente tiempo. La inclinacin de la cabeza hacia adelante puede ser permanente. 10. Puede haber recurrencias o involucramiento del otro odo. G. Infecciones por Rickettsias 1. La fiebre manchada de las montaas Rocallosas es la infeccin por rickettsias ms comn. 2. Signos vestibulares perifricos y/o centrales con o sin otros signos sistmicos (trombocitopenia, fiebre, etc.). 3. Puede avanzar rpidamente y presentar otros signos neurolgicos a menos que se trate. 4. Tratamiento: doxaciclina, tetraciclina o cloramfenicol. H. Sndrome Vestibular Senil en Perros 1. En perros de edad avanzada. 2. Establecimiento agudo de signos vestibulares perifricos. 3. Al principio los signos suelen ser severos (el paciente constantemente camina o incluso cae hacia un solo lado; presencia de nistagmo), pero por lo general se observa mejora en 24 a 48 horas. 4. Tal vez sea necesario sedar al paciente (diazepam, fenobarbital, acepromazina), hasta que pasen los signos severos. 5. Tal vez no sea posible hacer un examen neurolgico [EN] completo sino hasta que el perro est ambulatorio. 36

6. Los exmenes (otoscpico, radiografas de crneo, anlisis del lquido cefalorraqudeo, electroencefalograma [EEG]) por lo general son normales. 7. La mayora de los perros mejora en 2 semanas, independientemente del tratamiento. 8. La inclinacin de la cabeza hacia adelante puede ser residual. 9. La causa de este sndrome es desconocida. I. Sndrome Vestibular Idioptico en Gatos 1. Gatos de todas las edades. 2. Signos similares a los observados en perros seniles: todos los signos vestibulares perifricos. 3. Muchos casos se observan en los meses del verano. 4. Se resuelve en cuestin de das o semanas; puede tener inclinacin residual de la cabeza hacia adelante. 5. Puede presentar signos bilaterales en vez de unilaterales. J. Ototoxinas 1. Los aminoglicsidos pueden causar signos vestibulares uni o bilaterales. 2. Tambin puede haber sordera. 3. No hay tratamiento. 4. El dao puede ser permanente. K. Traumatismo 1. Lesiones en cabeza, limpieza de orejas, heridas por bala, etc. 2. El pronstico depende de la magnitud del dao. VIII. CULES SON LOS DIAGNSTICOS DIFERENCIALES A DESCARTAR EN CASO DE SIGNOS VESTIBULARES CENTRALES? A. Lista de Diagnsticos Diferenciales con Signos Vestibulares Centrales DAM- hipotiroidismo N- deficiencia de tiamina en gatos y perros N- papiloma del plexo coroide, astrocitoma, otros tumores del tallo cerebral I- Perros: distemper, rabia, abscesos bacterianos, meningoencefalitis granulomatosa, toxoplasmosis, enfermedades micticas, Fiebre manchada de las Rocallosas/ehrlichiosis. Gatos: peritonitis infecciosa felina (FIP), abscesos, rabia, toxoplasmosis, enfermedades micticas T- intoxicacin con metronidazole T- traumatismo en tallo cerebral V-Involucramiento vascular PB. Hipotiroidismo 1. Puede causar signos vestibulares centrales o perifricos. 2. Vase la descripcin anterior. C. Deficiencia de Tiamina 1. Se observa principalmente en gatos con dieta slo a base de pescado. 2. Se puede ver en perros con dieta slo a base de carne 3. Signos vestibulares centrales adems de depresin, opisttonos, ataques, debilidad del cuello (ventroflexin cervical), culmina con estupor, coma y muerte. 4. Si se sospecha, se debe tratar pues no hay pruebas confirmatorias excepto la necropsia. 5. Tiamina inyectable: de 50 a 100 mg de 2 a 3 veces al da. 6. Se debe observar mejoramiento en varios das. D. Neoplasia del Tallo Cerebral 1. Produce signos vestibulares centrales. 2. Generalmente se observa en perros y gatos adultos mayores. 37

3. Se requiere CT o MRI de barrido para determinar la presencia de la masa tumoral. 4. Pronstico grave. Se pueden intentar los corticosteroides. Prednisolona, de 1 a 2 mg diariamente. E. Infecciones del Tallo Cerebral 1. Amplia variedad de agentes causales. 2. Requieren aspiracin para anlisis del lquido cefalorraqudeo al nivel de la columna vertebral para confirmar la inflamacin. Est indicado un cultivo. 3. Los ttulos serolgicos contra varios agentes pueden ser de ayuda. 4. Pronstico reservado a menos que se identifique al agente especfico y se le pueda tratar. F. Meningoencefalitis Granulomatosa (GME) 1. Condicin inflamatoria del cerebro de causa desconocida. 2. Patologa distinta. 3. Se puede presentar como una masa focal, como pequeas masas multifocales, o como infiltrados difusos microscpicos en todo el encfalo. 4. Muchas causas involucran ncleos vestibulares o al lbulo floculonodular del cerebelo, causando signos vestibulares. 5. El anlisis del lquido cefalorraqudeo puede mostrar aumento de protenas y linfocitos. 6. Respuesta temporal a corticosteroides. Prednisolona, de 1 a 2 mg/Kg diariamente. G. Intoxicacin con Metronidazole 1. Causa signos vestibulares centrales por que la patologa se encuentra en el tallo cerebral. 2. Establecimiento agudo generalmente de 7 a 12 das despus de haber comenzado la administracin del metronidazole. Pero tambin se puede presentar despus de una administracin crnica. 3. Asociada con dosis mayores a 66 mg/Kg/da, pero tambin se puede presentar con 58 mg/Kg/da. 4. Puede haber estomatitis y glositis adems de signos vestibulares. 5. Mejoramiento en unos cuantos das y recuperacin en 1 a 2 semanas despus de interrumpir el metronidazole. 6. El tratamiento es de sostn. H. Traumatismo y Hemorragia del Tallo Enceflico 1. Historia de traumatismo. 2. El pronstico suele ser grave pues tambin hay dao en otras reas vitales. 3. Requiere tomografa computarizada o anlisis de imgenes con resonancia magntica (CT, MRI, respectivamente, por sus siglas en ingls) para ayudar a evaluar el dao. I. Accidentes Vasculares (embolia, isquemia) 1. No estn bien documentados en la literatura pero suceden. 2. Probablemente sean ms comunes en gatos que en perros. 3. Pueden estar asociados con migracin de larvas de Cuterebra en gatos. 4. Si los signos no son muy severos, el gato puede sobrevivir si se le brindan buenos cuidados de enfermera. REFERENCIAS SELECTAS 1. Shell LG. Otitis media and interna. Vet Clin North Am 1988;18:885-899. 2. Jaggy A, Oliver JE, Ferguson DC, et al. Neurological manifestations of hypothyroidism: a retrospective study of 29 dogs. J Vet Int Med 1994;8(5):328-336. 3. Braund KG. Neurologic examination. In: Clinical Syndromes in Veterinary Neurology. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1994. 4. Strain GM. Congenital deafness in dogs and cats. Compend Contin Educ Pract Vet 1991; 13:245-254. 5. Beckman SI, Henry WB, Cechner P. Total ear canal ablation combining bulla osteotomy and curetage in 38

dogs with chronic otitis externa and media. J Am Vet Med Assoc 1990;196:84. 6. Pickrell JA, Oehme FW, Cash WC. Ototoxicity in dogs and cats. Sem Vet Med Sur 1993;8:42-49. 7. Rosychuk RAW, Luttgen P. Diseases of the ear. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine. 4th ed. Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Philadelphia: W.B. Saunders, 1994;533-550. 8. Chrisman CL. Head tilt, circling, nystagmus, and other vestibular deficits. In: Problems in Small Animal Neurology. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991;269-294. 9. Wilkes MK, Palmer AC. Congenital deafness and vestibular deficit in the doberman. J Sm An Pract 1992;33(5):218-224.
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Cmo Resolver las Anemias Linda Shell, DVM Diplomada del Colegio Estadounidense de Medicina Veterinaria Interna (A.C.V.I.M.) (Neurologa) Educacin y Consulta en Neurologa Veterinaria Editora y Asesora de la Red de Informacin Veterinaria
PUNTOS IMPORTANTES A RECORDAR 1. Una vez reconocida una anemia, el paso diagnstico ms importante es efectuar un conteo de reticulocitos para detectar si la anemia es o no regenerativa. 2. Si el conteo inicial de reticulocitos no es regenerativo, es importante repetir dicho conteo de 5 a 7 das despus de la primera deteccin de la anemia, pues este es el tiempo que requiere la mdula sea para lanzar a la circulacin eritrocitos nuevos en casos de anemia por prdida aguda de sangre. 3. El examen de la mdula sea no est indicado en las anemias regenerativas, pero s en las no regenerativas. 4. Si la anemia es sbita, los signos clnicos sern ms obvios para el propietario del animal 5. Si la anemia se establece lentamente, el paciente por lo general se adapta a la menor masa de glbulos rojos y al nivel bajo de oxgeno. 6. Los casos de anemia regenerativa con frecuencia se ven acompaados de un incremento en el conteo leucocitario, pues todas las lneas celulares de la mdula sea se ponen en marcha para producir clulas nuevas I. DEFINICIONES A. Anemia: reduccin de la masa de glbulos rojos o eritrocitos. Produce una disminucin en la capacidad de transporte de oxgeno B. Signos relacionados con hipoxemia y/o hipovolemia (dependiendo de la etiologa) C. Se clasifica como regenerativa o no regenerativa D. Regenerativa: 1. La mdula sea responde apropiadamente a la reduccin del nmero de eritrocitos 2. Las causas comunes son prdida de sangre y hemlisis 3. La respuesta puede tomar de 2 a 3 das en gatos y de 4 a 5 das en perros E. No regenerativa 1. La mdula sea no responde apropiadamente a la reduccin del nmero de eritrocitos 2. Las causas son problemas primarios en la mdula sea (puede existir pancitopenia) y prdida crnica de sangre 3. Algunas anemias hemolticas permanecen como no regenerativas II. FISIOLOGA NORMAL DE LOS ERITROCITOS A. Produccin de eritrocitos 1. Son producidos en la mdula sea a partir de las clulas troncales pluripotenciales 2. Se requiere eritropoyetina a. Elaborada por las clulas endoteliales del rin b. Factor primario estimulante de colonias especficas de eritrocitos c. La hipoxia es un estmulo para su produccin 3. Longevidad normal de los eritrocitos = de 110 a 120 das en el perro; menor en el gato B. Eliminacin de los eritrocitos 1. Son removidos por los monocitos macrfagos en el bazo 40

2. El catabolismo de la hemoglobina produce bilirrubina 3. La bilirrubina se une a la albmina y se transporta al hgado a travs del plasma 4. El hgado conjuga y excreta a la bilirrubina 5. Los eritrocitos se pueden lisar en la circulacin (normalmente o por enfermedad). La hemoglobi na se une a la haptoglobina en el plasma y se elimina mediante el sistema de monocitos macrfagos 6. Si se satura con la haptoglobina, la hemoglobina libre se excreta en la orina III. LA HISTORIA Y LOS SIGNOS CLNICOS LE PUEDEN AYUDAR A. ESCLARECER LA CAUSA DE LA ANEMIA A. Raza 1. Hemlisis mediada por el aparato inmunocompetente: French Poodle, Cocker Spaniel, Terriers, otros 2. Problemas congnitos de los eritrocitos: Springer Spaniel Ingls, Cocker Spaniel, Beagle, Basenji B. Medio ambiente 1. Exposicin a enfermedades infecciosas: leucemia viral felina, influenza felina, parvovirus, Hemobartonella, Rickettsia 2. Exposicin a toxinas: antagonistas de la vitamina K, plomo, acetaminofn, cebolla C. Historia de medicamentos 1. Antiinflamatorios no esteroidales 2. Corticosteroides 3. Estrgenos 4. Agentes antineoplsicos 5. Antibiticos IV. HALLAZGOS DEL EXAMEN MDICO asociados con anemia A. Hallazgos generales asociados con anemia 1. Palidez de las mucosas 2. Debilidad 3. Disnea o Taquipnea 4. Taquicardia 5. Murmullo sistlico, suave B. Hallazgos asociados con hemorragia 1. Melena 2. Hematoquecia 3. Hematemesis 4. Hematuria 5. Epistaxis 6. Petequias C. Hallazgos asociados con enfermedades especficas 1. Esplenomegalia 2. Hepatomegalia 3. Linfadenopata 4. Fiebre 5. Ictericia 6. Bilirrubinuria D. La severidad de los signos clnicos varia con el establecimiento de la anemia 1. Hemorragia aguda de moderada a severa = con frecuencia los signos clnicos significativos aparecen antes de la cada del hematocrito 2. La anemia de progresin lenta no causa signos significativos sino hasta que el hematocrito cae a 15% o menos 41

V. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DE LA BIOMETRA HEMTICA A. Eritrocitos 1. Hematocrito a. Normal = de 37 a 55% (perro); 30 a 45% (gato); algunas variaciones entre razas b. Valor afectado por la masa de eritrocitos y por el volumen del lquido intravascular c. Clave: evaluar el hematocrito junto con protena total Condicin Deshidratacin o hemoconcentracin Hemlisis Reduccin en la produccin de eritrocitos Prdida de sangre Hematocrito Aumentado Disminuido Disminuido Sin cambios por 8 a 12 horas y luego disminuye Protena Total Aumenta Sin cambios Sin cambios Sin cambios por 8 a 12 horas y luego disminuye
2. Morfologa de los eritrocitos a. Policromasia: sugiere anemia regenerativa b. Anisocitosis: sugiere anemia regenerativa c. Esferocitosis: hemlisis mediada por la inmunidad o intoxicacin por zinc d. Corpsculos de Heinz: anemias oxidativas e. Hemoprasitos: Babesia, Hemobartonella, etc. 3. Conteo de reticulocitos a. Liberacin de eritrocitos inmaduros por la mdula sea en respuesta a anemia b. Se puede ver anisocitosis y policromasia c. Conteo ms preciso con la Tincin de Nuevo Azul de Metileno d. Los gatos tienen 2 formas de reticulocitos: agregados y punteados e. Conteo correcto de reticulocitos para el grado de la anemia Conteo de reticulocitos (%) x Hematocrito del paciente Hematocrito normal* = conteo corregido de reticulocitos (%)
*hematocrito normal = 45% perros; 37% gatos
f. Los valores normales deben ser de 1 a 2 % g. Las anemias regenerativas tienen conteos corregidos de reticulocitos de ms del 2 % h. Uso de reticulocitos agregados para el clculo en gatos 4. Eritrocitos nucleados a. Son apropiados en caso de anemia severa si se acompaan de reticulocitos b. No son apropiados en ausencia de reticulocitos ni son signo de regeneracin 5. Indices de eritrocitos a. Volumen corpuscular medio (MCV) (1) Indicador del tamao y volumen de los eritrocitos (2) Macrocitosis (MCV aumentado) I. Reticulocitosis II. Asociada con leucemia felina en gatos III. Congenita en el French Poodle IV. Deficiencia de folato o vitamina B 12 (3) Microcitosis (MCV disminuido) I. Deficiencia de hierro (prdida crnica de sangre) II. Derivacin portosistmica III. Congenita en el Akita 42

b. Concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) (1) Indicadora de concentracin de hemoglobina (2) Hipocrmica (MCHC disminuida) I. Reticulocitosis II. Deficiencia de hierro (3) Hipercrmica I. Hemlisis de la muestra II. Artefacto o error de laboratorio B. Leucocitos y plaquetas 1. Leucocitosis neutroflica y/o trombocitosis con desviacin a la izquierda = respuesta marcada de la mdula sea a anemia severa 2. Leucocitosis neutroflica = enfermedades neoplsicas, infecciosas o mediadas por la inmunidad 3. Neutropenia y/o trombocitopenia = enfermedad de la mdula sea 4. Trombocitopenia = causa primaria de prdida de sangre o asociada con coagulacin intravascular diseminada (DIC) VI. OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS A. Perfil bioqumico 1. Evaluar protena total (vase cuadro previo) 2. Evaluar globulinas (se incrementan en enfermedades infecciosas y/o neoplsicas) 3. Bilirrubinemia 4. Otros signos de enfermedad sistmica (Hipercalcemia = vale la pena descartar neoplasia) B. Anlisis de orina 1. Hematuria 2. Bilirrubinuria 3. Proteinuria C. Otras pruebas con base en su lista de diagnsticos diferenciales 1. Aspiracin o biopsia de mdula sea 2. Perfil de coagulacin 3. Prueba de Coomb/ANA 4. Leucemia viral felina/influenza felina 5. Flotacin fecal 6. Concentracin srica de folato y Vitamina B 12 7. Pruebas de hierro, transferrina srica, capacidad total de unin del hierro D. Otras pruebas para enfermedades sistmicas 1. Ttulos contra enfermedades especficas (por rickettsias) 2. Aspiracin de ganglios linfticos 3. Aspiracin esplnica o heptica 4. Radiografas 5. Ultrasonido 6. Pruebas endocrinas
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Anemias Regenerativas: Prdida de Sangre o Hemlisis? Linda Shell, DVM Diplomada del Colegio Estadounidense de Medicina Veterinaria Interna/Neurologa Educacin y Consulta en Neurologa Veterinaria Editora y Asesora de la Red de Informacin Veterinaria
PUNTOS IMPORTANTES A RECORDAR 1. Las anemias regenerativas presentan una buena respuesta de reticulocitos, reconocida de 5 a 7 das despus de la primera identificacin de la anemia 2. No est indicado el examen de la mdula sea 3. Las anemias regenerativas se deben ya sea a hemlisis o a prdida de sangre 4. La hemlisis puede ser mediada por la inmunidad o no mediada por la inmunidad 5. La prdida de sangre puede ser interna o externa 6. La hemlisis no causa cambio en protenas totales 7. La prdida externa de sangre con frecuencia causa disminucin en protenas totales 8. Signos de hemlisis: hematocrito bajo con bilirrubinemia e ictericia, aglutinacin de eritrocitos, esferocitos, prueba de Coomb positiva 9. Muchos agentes infecciosos de los eritrocitos pueden desencadenar una hemlisis mediada por la inmunidad I. ANEMIAS HEMOLTICAS MEDIADAS POR LA INMUNIDAD A. Fisiopatologa 1. Anticuerpos contra antgenos modificados de la membrana de los eritrocitos (causado por frmacos, agentes infecciosos, alteracin de la funcin de linfocitos T) 2. O bien los complejos inmunes circulantes se adhieren a la membrana de los eritrocitos 3. Produce fagocitosis de eritrocitos alterados por los macrfagos y monocitos (hgado, bazo) (hemlisis extravascular) 4. Fagocitosis incompleta = esferocitosis 5. Activacin del complemento y lisis directa de clulas = hemlisis intravascular B. Causas 1. Anemia hemoltica mediada por la inmunidad en el perro 2. Anemia hemoltica asociada con frmacos 3. Enfermedad de aglutininas por fro (rara) a. La aglutinacin de eritrocitos se presenta en los tejidos perifricos por exposicin al fro b. Causa oclusin vascular y necrosis de la punta de las orejas, de la cola y de los dedos 4. Isoeritrolisis neonatal (rara) a. Transferencia de anticuerpos antieritrocitos (AB) al neonato en el calostro b. Perras sensibilizadas por transfusin previa c. Gatos: Macho tipo A cruzado con hembra tipo B pueden producir cachorros tipo A Los cachorros pueden recibir anticuerpos anti-A en el calostro: muerte neonatal II. ANEMIA HEMOLTICA MEDIADA POR LA INMUNIDAD EN PERROS (Es la causa ms comn de hemlisis en el canino) 1. La anemia hemoltica mediada por la inmunidad (IMHA) se divide en 2 grupos: a. Primaria o ideoptica b. Secundaria a neoplasia, infecciones, frmacos o parsitos 2. IMHA primaria A. Signos clnicos a. De edad joven a intermedia b. Ms en hembras que en machos (?) c. Predisposicin de raza: Cocker Spaniel, French Poodle, Viejo Pastor Ingls, Terriers, Rottweiler

B. Signos, examen fsico y datos iniciales de laboratorio a. Establecimiento sbito de debilidad, letargia y depresin b. Fiebre, esplenomegalia e ictericia c. Hematocrito frecuentemente bajo (<20%) o muy bajo (<10%) C. Prueba directa de Coomb I. La mayora de los perros con IMHA es positiva a Coomb II. Una prueba positiva de Coomb no es diagnstica de IMHA III. Significa que el anticuerpo o el complemento se ha unido a la membrana de los eritrocitos IV. Se debe usar inmunoglobulina especfica de canino V. Falsos negativos debido a niveles bajos de anticuerpos, elucin del anticuerpo a partir de la membrana celular o errores tcnicos D. Prueba de aglutinacin en placa I. Poner una gota de sangre y una a dos gotas de solucin salina en la placa. Buscar aglutinacin (grumos) macroscpica y microscpicamente II. Diferenciar de la formacin de rouleaux (N. del T.: cilindros o conos) E. Evaluar enfermedades subyacentes en el paciente: neoplasia, infeccin, etc., para descartar IMHA secundaria
F. Complicaciones a. Sndrome de Evans: trombocitopenia concurrente b. Tromboembolia pulmonar c. Falla renal d. DIC G. Tratamiento a. Tratar la enfermedad subyacente si la IMHA es secundaria (es necesario buscarla y encontrarla) b. Descontinuar todo medicamento que pueda haber causado la reaccin c. Usar inmunosupresores (vase ms adelante) d. Transfusin de eritrocitos I. Realizar transfusin segn se necesite con base en el cuadro clnico II. Puede reducir la regeneracin de la mdula sea y la respuesta de reticulocitos III. La aglutinacin puede interferir con la compatibilidad paciente-transfusin IV. Usar paquetes de eritrocitos pues proporcionan una mayor capacidad de transporte de oxgeno en un pequeo volumen y es deseable evitar la hipervolemia e. Terapia con heparina i. Se recomienda para ciertas IMHA fulminantes agudas (ictericia, autoaglutinacin, deterioro rpido con tromboembolia al hgado, pulmn o riones) II. Minidosis de heparina: de 5 a 10 UI/Kg, por va subcutnea (SC), tres veces al da (t.i.d.) III. Se le ha culpado como causa de IMHA en humanos f. Terapia con oxgeno: intranasal, en jaula g. Oxiglobina: sustituto a corto plazo de paquetes de eritrocitos h. Evitar la tensin o estrs H. Opciones de inmunosupresores (del ms comn al menos usado 1. Prednisona I. De 1 a 2 mg/Kg hasta 2 a 4 mg/Kg por va oral (PO), subcutnea (SC), o intramuscular (IM), dos veces al da (b.i.d.) en perros. En gatos hasta 8 mg/Kg 1 2 veces al da II. Inhibe la actividad de monocitos y la amplificacin de la cascada del complemento III. Sus acciones generales son disminuir la unin complementoanticuerpo a las clulas, disminuir la produccin de IgG, suprimir MPS IV. Tarda de 2 a 14 das para ver respuesta clnica 45

V. Mantener a la dosis arriba indicada hasta que el hematocrito llegue al 35% o ms y permanezca as por ms de un mes. Despus, disminuir a 25% cada 3 a 4 semanas, hasta llegar a la dosis ms baja que controle los signos VI. Se puede reducir gradualmente con mayor rapidez si se usan otros inmunosupresores 2. Azatioprina (Immuran) I. 2 mg/ Kg PO diariamente II. Suprime la inmunidad celular III. Efectos colaterales: vmito, diarrea, pancreatitis, supresin de la mdula sea IV. Tarda de 4 a 7 das para mostrar respuesta 3. Ciclofosfamida (Cytoxan) I. 50 mg/m2 cada 3er. da 200 mg/Kg una vez PO o intravenoso (IV) II. Suprime la inmunidad humoral III. Efectos colaterales: cistitis hemorrgica estril (ms con uso crnico), supresin de la mdula sea IV. Tarda de 3 a 5 das en mostrar respuesta 4. Ciclosporina I. 10 mg/Kg/da por 5 das; luego nada 2 das y repetir II. Puede requerir varios ciclos de trabajo III. Efectos colaterales: inmunosupresin IV. Costosa 5. Danazol I. Andrgeno II. Recubre directamente al antgeno ligado a la membrana; inmunomodulacin III. 5-10 mg/Kg hasta 10-20 mg/Kg PO, b.i.d. IV. Puede tardar 2 semanas en funcionar; eficacia no demostrada V. Costoso 6. Terapia alternativa I. Inmunoglobulina G: IgG de humanos de 0.5 a 1.5 mg/Kg IV bloquea los receptores Fc en MPS con una Ig externa por lo que se reduce la fagocitosis de los eritrocitos recubiertos con el anticuerpo II. Plasmaforesis III. Esplenectoma I. Pronstico a. 35-50% de mortalidad en la prctica (en clnicas especializadas = 70-80%) b. Recadas posibles c. No descontinuar los inmunosupresores muy rpido; tratar por 3 a 6 meses bajo un programa decreciente d. En algunos perros el tratamiento puede durar toda la vida III. ANEMIAS HEMOLTICAS NO MEDIADAS POR LA INMUNIDAD: CAUSAS PARASITARIAS, LESIN OXIDATIVA, DEFECTOS ERITROCTICOS HEREDITARIOS Y ANEMIAS MISCELNEAS 1. Parsitos a. Hemobartonella b. Babesia c. Citauxzoonosis 2. Lesin oxidativa a. Cebolla b. Acetaminofn c. Benzocana d. DL metionina e. Fenacetina f. Azul de metileno 3. Efectos eritrocticos hereditarios a. Deficiencia de piruvatoquinasa en el Basenji y en el Beagle 46

b. Deficiencia de fosfofructoquinasa en el Springer Spaniel Ingls 4. Miscelneas a. Zinc b. Intoxicacin con cobre c. Anemia micoangioptica (dirofilariosis, hemangiosarcoma, torsin esplnica) Anemias No Regenerativas: Falla en la Produccin de Glbulos Rojos Linda Shell, DVM Diplomada del Colegio Estadounidense de Medicina Veterinaria Interna/Neurologa Educacin y Consulta en Neurologa Veterinaria Editora y Asesora de la Red de Informacin Veterinaria
PUNTOS IMPORTANTES A RECORDAR 1. Poca o nula respuesta de reticulocitos, reconocida de 5 a 7 das despus de haber identificado la anemia por primera vez 2. Buscar enfermedades endocrinas (hipoadrenocorticismo o hipotiroidismo) 3. Buscar inflamacin o enfermedad crnica 4. Buscar falla renal crnica 5. Buscar prdida crnica externa de sangre (intestino, orina, nariz) 6. Est indicado el examen de la mdula sea
CAUSAS EXTRAMEDULARES (fuera de la mdula sea) A. Anemia por Enfermedad Crnica 1. Asociada con muchas infecciones y enfermedades inmunes y neoplsicas 2. Por lo general anemia leve no regenerativa 3. Hematocrito mayor a 20% en perros y 15% en gatos 4. Patogenia: alteracin en el metabolismo del hierro (?) Eritropoyetina disminuida (?) Acortamiento de la vida de los eritrocitos (?) 5. Se reduce la concentracin srica de hierro 6. Con frecuencia se incrementa el almacenamiento de hierro en la mdula sea B. Anemia por Enfermedad Renal Crnica 1. Patogenia a. Menor produccin de eritropoyetina a causa de reduccin de la masa renal b. Problemas en la respuesta a la eritropoyetina por la mdula sea c. Reduccin de la longevidad 2. Tratar con eritropoyetina recombinante humana a. De 75 a 100 UI SC 3x/semana hasta que el hematocrito sea = 30% b. Despus reducir gradualmente la dosis hasta la mnima que conserve el hematocrito c. El desarrollo de anticuerpos puede limitar la efectividad. Se puede empeorar la anemia d. Se est desarrollando la forma canina C. Anemia Asociada a Problemas Endocrinos 1. Hipotiroidismo o hipoadrenocorticismo 2. Debe mejorar con terapia de reemplazo D. Anemia por Deficiencia de Hierro 1. Se asocia con prdida crnica externa de sangre (tracto gastrointestinal, orina, nariz); rara vez con enfermedad por mala absorcin 2. La mitosis adicional produce eritrocitos ms pequeos (microcitosis) con concentracin normal de hemoglobina 47

3. Ocasionalmente con anemia hipocrmica 4. Diagnstico a. Reduccin en la concentracin srica de hierro b. Reservas normales a disminuidas en mdula sea c. TIBC no confiable en el perro. Se puede incrementar en el gato 5. Tratamiento a. Corregir la causa de la prdida de sangre b. Suplementacin oral de hierro (1) Sulfato ferroso de 100 a 300 mg/perro/da; 50 a 100 mg/gato/da (2) Disminuir la dosis a la mitad cuando se normalice el hematocrito (por lo general tarda de 6 a 9 semanas) (3) Tratar lo suficiente para rellenar las reservas corporales (de 7 a 9 meses) (4) Puede causar alteracin digestiva y anorexia c. Suplementacin parenteral con hierro (1) Usar en enfermedad por mala absorcin o si los efectos digestivos son muy severos (2) Hierro dextrana: 10 mg/Kg/da divididos en varias dosis (3) Efectos colaterales: dolor, anafilaxia CAUSAS INTRAMEDULARES (enfermedad de la mdula sea) A. Anemia aplstica 1. Por lo general se asocia con pancitopenia 2. Causas a. Leucemia viral felina b. Estrgeno c. Fenilbutazona d. Quimioterapia e. Ehrlichiosis canina 3. Tratamiento a. Cuidado intensivo de sostn b. La mdula sea puede o no responder B. Mielodisplasia 1. Eritropoyesis inefectiva con apariencia relativamente normal en mdula sea 2. Se asocia con el virus de la leucemia felina en gatos 3. Puede ser un cambio preneoplsico C. Enfermedad Mieloproliferativa 1. Proliferacin neoplsica de las clulas de la mdula sea a expensas de la hematopoyesis normal 2. Pronstico grave D. Defectos en la Maduracin de los Eritrocitos E. Defectos en la Sntesis de Hemoglobina
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Antony Stewart Moore, MVSc Antony Stewart Moore, MVS
Antony Stewart Moore, MVSc
aestro en Ciencias Veterinarias (Hematologa) de la Universidad de Sydney, Australia. Posteriormente ingres a la Universidad de Davis como
residente en Oncologa. Ha sido profesor asociado, en el Departamento de Ciencias Clnicas de la Universidad de Medicina Veterinaria de Tufts y es el Director de la seccin del Programa de Oncologa. Su gran trayectoria como profesor e investigador en Oncologa lo ha llevado a recibir numerosos premios y es miembro de sociedades de Oncologa de varios pases. Sus publicaciones en revistas cientficas ascienden a 50 y ha escrito 2 libros referentes a Oncologa Veterina-ria. Por su amplia experiencia y amena pltica, es siempre un invitado distinguido en importantes congresos mundiales.
Quimioterapia Prctica Antony S. Moore, M. V. Sc. Diplomado del Colegio Estadounidense de Medicina Veterinaria Interna (Oncologa) Programa de Oncologa Harrington Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de Tufts
La quimioterapia es la modalidad del principio utilizado para tratar los cnceres sistmicos como son los hematolgicos malignos y los carcinomas metastsicos o sarcomas. Los principales obstculos que encuentra el uso de la quimioterapia en medicina veterinaria son los prejuicios y los errores conceptuales de dueos de mascotas y mdicos veterinarios con respecto al potencial txico de los compuestos quimioterpicos. El propsito de la quimioterapia en oncologa humana es curar al paciente, mientras que en medicina veterinaria el efecto paliativo es un fin ms apropiado, por lo que las dosis y los programas de administracin de los medicamentos usados tienen menos probabilidades de generar efectos colaterales. En la terapia paliativa el objetivo principal es mejorar la calidad de vida que, en medicina veterinaria, puede brindar un mayor tiempo de supervivencia, pues es posible retrasar la eutanasia. Al igual que la calidad de vida en humanos depende grandemente de conservar la imagen corporal y el funcionamiento esencial de los rganos, los propietarios de mascotas interpretan sus impresiones del bienestar de sus animales en trminos de sus propias expectativas y creencias. Por ello, es esencial la comunicacin entre estas personas y el mdico veterinario. Las opciones de tratamiento nunca se deben ver limitadas por la interpretacin que el mdico veterinario tenga de las finanzas o las preferencias del dueo del animal; por el contrario, el dilogo abierto y honesto permitir al propietario tomar una decisin basada en buena informacin y crear, a la larga, un enfoque de "trabajo en equipo" en el tratamiento quimioterpico del cncer de la mascota. En general, los quimioterpicos son ms activos contra las clulas que se encuentran en divisin activa y en una fase particular de su ciclo de vida. En pocas palabras, las clulas pueden estar en mitosis o atravesando por el proceso de sntesis de ARN y protena (fases G1 y G2) o sntesis de ARN (fase S, que se presenta entre G1 y G2). Las clulas tambin pueden pasar a la etapa G0, durante la cual permanecen "durmientes" y aqu el quimioterpico no las puede afectar. Aun cuando la mayora de las clulas tumorales se encuentra en una fase activa de su ciclo de vida (ciclo celular), slo un pequeo porcentaje de las clulas normales se est dividiendo activamente. Los tejidos normales se pueden clasificar como estticos (nervio, msculo estriado) en los cuales la capacidad de mitosis es limitada; en expansin (rganos y glndulas) en los cuales la mitosis se puede inducir; y tejidos en renovacin (clulas hematopoyticas, mucosa, epidermis, gametos, tejidos fetales) en los que la proporcin proliferativa se asemeja ms a la del tejido tumoral. Los efectos txicos de la quimioterapia son ms comunes en tejidos en renovacin y por lo general se relaciona con la dosis del medicamento. Esto tiene implicaciones para la seguridad tanto del paciente (intoxicacin y eficacia) como del propietario del animal y del personal veterinario, en el manejo de los frmacos durante la administracin y el cuidado de seguimiento). La mayora de los agentes quimioterpicos son tanto txicos como mutagnicos. Se ha reportado dao orgnico y mayor riesgo de muerte fetal en las personas que manejan y administran la quimioterapia sin prestar atencin adecuada a la seguridad personal. Es difcil obtener informacin confiable sobre la cantidad de exposicin al frmaco necesaria para que ocurra cualquiera de estos efectos; sin embargo, se han visto algunos efectos txicos en las personas que preparan y administran la quimioterapia a pacientes humanos. La exposicin a los agentes citotxicos puede ocurrir de tres maneras: inhalacin de los aerosoles durante la mezcla y/o administracin del frmaco absorcin del compuesto a travs de la piel ingestin por contacto con alimento o cigarrillos contaminados Los ejemplos clnicos ms comunes de situaciones en las que puede ocurrir la exposicin son: al sacar la aguja de un frasco presurizado del medicamento al transferir de los frmacos entre varios recipientes al abrir los frascos mpula 50

al expulsar el aire de las jeringas cargadas con el compuesto al fallar el equipo o al armarlo inadecuadamente cuando los pacientes expulsan excretas despus de haber recibido ciertos compuestos citotxicos al triturar o partir tabletas de frmacos citotxicos En la prctica veterinaria ciertamente es posible manejar los medicamentos con seguridad debido al volumen relativamente bajo de quimioterpicos que maneja la mayora de los mdicos de campo, el riesgo de exposicin es bajo; sin embargo, todas las personas que preparan y administran frmacos antineoplsicos deben someterse a exmenes mdicos en forma rutinaria. Las mujeres en edad de procreacin deben tener extremo cuidado al manejar los agentes citotxicos, y las embarazadas no deben manejar compuestos antineoplsicos. Los agentes antineoplsicos se deben almacenar de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Los que requieran refrigeracin se debern colocar en un refrigerador separado, lejos de otros medicamentos y de los alimentos. Si se almacena un frmaco reconstituido, el frasco se debe colocar dentro de una bolsa de cierre hermtico, debiendo etiquetarla con la fecha de su reconstitucin. Es necesario tomar precauciones al manejar los compuestos quimioterpicos durante cualquier fase de preparacin, administracin y disposicin o desecho del sobrante. Lo ideal es utilizar una campana de flujo laminar para seguridad biolgica cuando se vayan a preparar todos los compuestos quimioterpicos. Si no se cuenta con este equipo, se debern usar gafas protectoras, mascarilla de respiracin, ropa desechable con mangas de puo cerrado y guantes de ltex (no de vinilo). Es posible comprar todos estos artculos especficamente para administracin de quimioterpicos. Los filtros hidrofbicos que se insertan en los frascos del quimioterpico evitan la formacin de aerosoles del compuesto durante la preparacin de la dosis. Si no se utiliza el filtro, se deber envolver el tapn del frasco y la aguja con una gasa humedecida en alcohol para brindar as proteccin contra los aerosoles del compuesto. Al administrar estos medicamentos al paciente, tanto parenteral como oralmente, se debern usar guantes de ltex. Durante la administracin parenteral hay que usar jeringas Luer-lokR para reducir el riesgo de derrames o salpicaduras. Deber evitarse partir las pldoras. Si los propietarios del animal estn administrando oralmente los medicamentos, habr que proporcionarles guantes y una bolsa para desecharlos. En el caso de los frmacos que se excretan por la orina (particularmente la cisplatina), deber llevarse el animal a orinar sobre piso de tierra, para que drene con rapidez; adems, toda la orina que caiga en otras reas se deber manejar y desechar como si se tratase del compuesto quimioterpico. Es necesario seguir estas precauciones aproximadamente durante 48 horas despus de la administracin. El objetivo es usar la dosis que combine la toxicidad mnima con la mxima efectividad. Con frecuencia la dosis ms efectiva de los agentes quimioterpicos es muy cercana a la dosis txica. Adems, una dosis dada del medicamento mata a una fraccin constante de clulas independientemente del nmero de clulas presentes al inicio de la terapia. Las dosis de los agentes quimioterpicos a menudo se administran con base en la superficie corporal (BSA, por sus siglas en ingls) expresada en metros cuadrados (m2). Al administrar la dosis del quimioterpico con una base metablica, se reduce el riesgo de intoxicacin del paciente. Aun cuando son imperfectas, las recomendaciones de dosificacin que se usan actualmente se basan en la magnitud de la superficie corporal, en metros cuadrados. Este esquema implica que los animales ms pequeos tienen un metabolismo basal ms elevado y por lo tanto deben recibir una dosis ms alta con base en su peso corporal. Para algunos compuestos (como la doxorrubicina, la cisplatina y la carboplatina) la dosificacin basada en la superficie corporal es imperfecta, por lo que los perros y gatos pequeos se deben dosificar a una tasa ms baja que los de tamao grande. Mientras no contemos con mejores lineamientos, el mdico veterinario debe utilizar una tabla de conversin BSA de la superficie corporal y familiarizarse con los compuestos individuales que requieran dosis menores para las mascotas pequeas. La dosificacin puede depender de muchos factores, incluyendo la capacidad del animal de metabolizar y eliminar los agentes quimioterpicos. La presencia de enfermedad renal o heptica puede alterar la activacin de un frmaco o bien la inactivacin de su capacidad txica, haciendo necesaria la posibilidad de modificar las dosis, dependiendo de la manera que se metabolice el compuesto. El concepto de intensidad de la dosis realmente es importante. Se define como la cantidad de miligramos del medicamento por metro cuadrado (mg/m2) por semana de terapia y debe ser la ms alta que el animal tolere, con un mnimo de efectos txicos. Por ejemplo, Al dosificar compuestos mielosupresores, debido a 51

que ocurrirn variaciones en el metabolismo individual de los compuestos y en la sensibilidad de los tejidos normales, la meta debe ser aplicar dosis que produzcan un nadir de neutrfilos entre 1,500 y 1,000 clulas por l. En oncologa humana y veterinaria existen amplias evidencias de que la intensidad ptima de la dosis mejora el resultado de la quimioterapia. El tiempo de la administracin de los compuestos antitumorales es crtico. A diferencia de muchas clulas neoplsicas, las clulas normales cuentan con mecanismos de reparacin capaces de corregir el dao celular. Por lo tanto, los medicamentos citotxicos se deben administrar a intervalos apropiados para permitir que las clulas tumorales mueran mientras que las clulas normales se recuperen. La administracin del frmaco en un momento inadecuado produce intoxicacin excesiva o falta de actividad antitumoral. La mayora de los agentes quimioterpicos mata o daa rpidamente a las clulas que se estn dividiendo. Los efectos txicos de mayor importancia clnica son supresin de la mdula sea, alopecia e intoxicacin gastrointestinal. A continuacin presentamos los mtodos para identificar y tratar algunos de los efectos colaterales ms comunes. EFECTOS TXICOS POSTERIORES A LA QUIMIOTERAPIA Mielosupresin. Trmino general que se aplica para los efectos txicos de la quimioterapia sobre la mdula sea. Las clulas de la mdula sea ms quimiosensibles son los progenitores y precursores hematopoyticos en proliferacin, que estn comenzando a diferenciarse hacia un linaje celular particular, pero que son todava inmaduros. Las clulas ms diferenciadas forman un conjunto no proliferativo de clulas hematopoyticas en maduracin que no se vern afectadas por la quimioterapia y que proporcionarn clulas maduras por 5 a 10 das. Esto significa que el nadir (o punto ms bajo) del conteo de clulas perifricas se presenta en este momento. El momento en el que ocurra dicho nadir tambin depende de la longevidad de la clula hematopoytica. Los neutrfilos viven slo unas cuantas horas tanto en perros como en gatos y su nadir se presenta entre 5 y 10 das despus de la quimioterapia. Las plaquetas viven aproximadamente 10 das y su nadir ocurre de 1 a 2 semanas despus de la quimioterapia. Los eritrocitos viven 120 das en el perro y 70 das en el gato y, aun cuando puede presentarse anemia durante el curso de una quimioterapia prolongada, rara vez tiene significado clnico. Al igual que las clulas en maduracin, las clulas blsticas hematopoyticas son, en gran medida, proliferativas, por lo que son relativamente resistentes a los efectos txicos de la quimioterapia; sin embargo, se ven estimuladas a dividirse por la prdida de clulas precursoras proliferativas y rpidamente sustituyen a las clulas perdidas, por lo que el nadir posterior a la quimioterapia en raras ocasiones dura ms de varios das. Esto tambin tiene implicaciones para el intervalo entre administraciones de compuestos mielosupresores. Si se aplican estos medicamentos cuando el conjunto de clulas troncales se est dividiendo (como ocurre poco tiempo despus de una administracin previa), puede presentarse mielosupresin severa y prolongada debido a destruccin de dichas clulas troncales. El intervalo habitual entre administraciones de frmacos mielosupresores es cada 2 a 3 semanas. Algunos compuestos (como la lomustina y la carboplatina) pueden presentar nadires retrasados o prolongados, por lo que los intervalos de dosificacin son ms prolongados para estos medicamentos. Cuando se est administrando quimioterapia, se deber obtener una muestra de sangre para biometra hemtica completa (CBC, por sus siglas en ingls), incluyendo conteo de plaquetas, al momento en que se espere deba ocurrir el nadir de neutrfilos, por lo general una semana postadministracin. Se deber evaluar el conteo absoluto de neutrfilos (no el conteo de leucocitos totales). Aun cuando los animales tienen un conteo bajo de neutrfilos sin signos clnicos, cuando dicho valor es menor a 1,000 clulas por l, sta es una razn suficiente para reducir todas las dosis subsecuentes de tal compuesto mielosupresor. La reduccin de la dosis en un 25% es una buena regla general. El compuesto o compuestos que hayan inducido la supresin de la mdula sea se deben descontinuar hasta que se hayan recuperado los valores de la biometra hemtica. Adems, sta se debe evaluar inmediatamente antes de cada tratamiento quimioterpico. Si el conteo de neutrfilos es inferior a 3,000 clulas por ml al momento de un tratamiento quimioterpico programado con un compuesto mielosupresor, lo mejor es retrasar la administracin una semana o hasta que dicho conteo sea superior a 3,000 clulas por l. Se debe ensear a los dueos de los animales a usar un termmetro rectal y tomar la temperatura dos veces al da durante el perodo alrededor del nadir de neutrfilos. La fiebre o cualquier otro signo de sepsia se debe tratar con calidad de emergencia y el mdico veterinario deber proporcionar un respaldo sistmi52

co (lquidos por va intravenosa) y antibiticos de amplio espectro (la cefalosporina y la gentamicina son una buena opcin, aunque la terapia con fluidos se debe proporcionar antes de la gentamicina). Se deber administrar tambin un apoyo adicional a base de calor y terapia nutricional y, en caso necesario, transfusiones. La disponibilidad del factor recombinante humano estimulante de colonias de granulocitos hace ahora posible el tratamiento de esta grave condicin, reforzando la produccin endgena de neutrfilos. La eritropoyetina recombinante humana es til en el tratamiento de los animales con anemia no regenerativa secundaria a quimioterapia o al cncer subyacente. Se recomienda tener precaucin al usar productos recombinantes humanos, pues se pueden desarrollar anticuerpos contra estas protenas extraas aproximadamente en 2 semanas y ocasionalmente pueden reaccionar con los factores del crecimiento hematopoytico propios del paciente. La trombocitopenia rara vez causa signos clnicos; sin embargo, ante conteos inferiores a 50,000, se incrementa el riesgo de sangrado por lo que el mdico veterinario deber estar alerta a la presentacin de petequias, equimosis o sangrado de la mucosa. No se debe administrar la quimioterapia mielosupresora si el conteo de plaquetas es inferior a 100,000 clulas por ml. Los compuestos que tienen probabilidades de causar trombocitopenia son la CCNU (lomustina) y la carboplatina. La mucosa gastrointestinal es otro sitio de tejido de renovacin, pudiendo presentarse intoxicacin en cualquier parte del aparato gastrointestinal. Los signos clnicos son nusea, vmito, inapetencia, anorexia o diarrea. El manejo de estos casos de intoxicacin depender de la severidad de los signos clnicos. En caso de inapetencia se puede intentar el uso de alimentos palatables o estimulantes del apetito como la ciproheptadina. Si se presenta vmito ocasional o leve, dietar al animal por 24 horas y despus suele ser suficiente la introduccin de pequeas alimentaciones mltiples con una dieta blanda. La metoclopramida puede reducir la severidad del vmito. En caso de diarrea el subsalicilato puede ser teraputico. Si se presentan signos gastrointestinales severos, se deber considerar la aplicacin de terapia de sostn intravenosa a base de lquidos y el uso de antiemticos como la metoclopramida en infusin a tasa constante, la clorpromazina o el ondansetrn, un antagonista de la serotonina que ha resultado promisorio en pacientes veterinarios y que adems es un excelente antiemtico en humanos. La cisplatina es un poderoso emetgeno, por lo que la administracin profilctica de butorfanol inmediatamente despus de la cisplatina reduce tanto la incidencia como la severidad del vmito. El ondansetrn tambin se puede usar bajo las mismas condiciones. Si se presenta vmito despus del tratamiento con cisplatina, y particularmente si es prolongado o se asocia con anorexia, se debern administrar lquidos por va intravenosa, pues la deshidratacin puede exacerbar los efectos nefrotxicos de la cisplatina. La presencia de colitis hemorrgica severa despus de la administracin de doxorrubicina incrementa el riesgo de sepsia subsecuente por destruccin de la barrera mucosa protectora con bacterias intestinales Gram negativas, en el momento en que el animal est mielosuprimido. Es necesario administrar antibiticos a estos animales adems de cuidado de sostn y sintomtico usando lquidos, calor y terapia nutricional. Algunos clnicos proporcionan metoclopramida a los propietarios para iniciar la terapia profilcticamente en casa, particularmente si se ha presentado nusea y vmito en el pasado. De manera similar, se puede proporcionar sulfasalazina al propietario, si se han notado signos de colitis (sangre fresca y moco en la materia fecal) despus de la terapia con doxorrubicina. En oncologa veterinaria, la cardiotoxicidad slo representa un problema clnico cuando se administra terapia con doxorrubicina. Aun cuando tanto gatos como perros muestran cambios cardacos histolgicos, parece que los ltimos son ms sensibles al dao cardaco clnico que los gatos. La cardiotoxicidad es una intoxicacin crnica relacionada con la dosis total acumulada de doxorrubicina, ms que con la cantidad de cada dosis individual. El resultado final se asemeja a una miocardiopata por dilatacin y puede avanzar hasta falla cardaca congestiva. Aun cuando en perros la cardiotoxicidad se puede presentar con cualquier dosis acumulativa, lo ms frecuente es que ocurra por encima de 180 mg/m2, por lo que la doxorrubicina no se debe administrar por encima de este nivel sin un monitoreo ecocardiogrfico. Los cambios electrocardiogrficos son inconsistentes y no constituyen un buen indicador del dao cardaco temprano. Mientras que los cambios ecocardiogrficos por lo general se presentan antes que los signos clnicos, el dao continuar avanzando an despus de haber descontinuado la doxorrubicina. Las razas susceptibles a miocardiopata por dilatacin, particularmente el Doberman, parecen ser ms sensibles a esta intoxicacin, por lo que es obligatoria la evaluacin cardaca antes del tratamiento, as como una minuciosa supervisin de seguimiento. El riesgo de cardiotoxicidad se reduce al administrar el medicamento mediante infusin continua durante varias horas, usando doxorrubicina encapsulada en liposomas, o bien mediante el pre53

tratamiento con dexrazoxane, frmaco cardioprotector. Todava es necesario evaluar ms a fondo estas dos ltimas opciones en la prctica clnica veterinaria. Se debe descontinuar el uso de la doxorrubicina si se detecta miocardiopata. Adems, se puede emplear milrinona o digoxina como diurticos, una dieta baja en sal y vasodilatadores como cuidado mdico estndar de soporte para falla cardaca congestiva. Nefrotoxicidad. ste es el principal efecto txico que limita la dosis de la cisplatina y depende tanto de la dosis individual como de la acumulada. La cisplatina no se debe administrar a los perros con enfermedad renal preexistente y se debe emplear con precaucin en caninos con tumores del tracto urinario. Es importante supervisar el nivel srico de creatinina antes de cada tratamiento con cisplatina, pues no se debe administrar si la creatinina srica est por encima del rango normal. Adems, la cisplatina siempre se debe administrar con una terapia diurtica salina adecuada (vase ms adelante). La doxorrubicina se ha asociado con nefrotoxicidad en gatos. Toxicidad urotelial (cistitis hemorrgica estril). Esta condicin se asocia con la administracin de ciclofosfamida e ifosfamida. Mientras que este efecto txico no es comn despus de la administracin de ciclofosfamida, se presentar despus del tratamiento con ifosfamida, a menos que se administre concurrentemente el protector urotelial mesna. Los signos clnicos de estranguria, disuria y hematuria pueden ser severos y durar muchas semanas. Esta toxicosis se debe distinguir de la cistitis infecciosa utilizando para ello un cultivo bacteriano; sin embargo, aun cuando se aslen bacterias y los signos clnicos se resuelvan con la administracin de antibiticos, no se deber volver a administrar el frmaco, toda vez que la cistitis infecciosa puede haber sido secundaria a la intoxicacin. Se puede utilizar clorambucil para sustituir a la ciclofosfamida si se presenta intoxicacin urotelial en pacientes con linfoma. En caso de dicha intoxicacin, la administracin de antiinflamatorios esteroidales o no esteroidales puede reducir la severidad de los signos. En casos persistentes, la instilacin intravesicular de DMSO al 25% durante 20 minutos puede ayudar a reducir los signos clnicos, siendo posible repetirla cada semana. Extravasacin. Rara vez la extravasacin es un problema si la quimioterapia se administra con cuidado, mediante un catter venoso de primera puncin ("first-stick"). Dicho catter se debe probar con solucin salina tanto antes de administrar el frmaco como despus de haber terminado la infusin. Mientras que un catter de mariposa resulta aceptable para volmenes inferiores a 1 mililitro, los volmenes mayores se debern administrar mediante un catter fijo de sobreaguja. Si ha ocurrido extravasacin de cualquier cantidad del compuesto, aspirar la mayor cantidad posible del mismo antes de remover el catter. Si se ha extravasado la vincristina, el rea se deber lavar con 10 ml de NaCl al 0.9%, aplicando compresas tibias. La reaccin resultante rara vez es severa y se reducir todava ms si se impide el autotraumatismo. Si se extravasa la doxorrubicina, se debern aplicar compresas de hielo durante 6 a 12 horas. La dilucin del frmaco slo incrementar el rea afectada. El dao tisular que causa la doxorrubicina puede ser severo y tal vez sea necesaria la reseccin quirrgica o la debridacin. Hay que considerar que la magnitud completa de la reaccin tal vez no sea aparente durante 3 a 4 semanas. Reacciones de hipersensibilidad. stas se pueden presentar durante la administracin de doxirrubicina por liberacin de histamina a partir de las clulas cebadas. Este efecto slo se presenta en caso de administracin rpida y no representa problema si el compuesto se administra en forma de una infusin lenta o mediante inyeccin intravenosa a razn de 1 ml por minuto. Una reaccin similar, pero ms severa, se presenta despus de las administraciones de etopsido y paclitaxel debido a las soluciones que se utilizan como vehculo en estas formulaciones. Ambos vehculos causan la liberacin masiva de histamina cuyos efectos se previenen slo parcialmente mediante el pretratamiento con antihistamnicos y corticosteroides. Se puede presentar anafilaxia verdadera despus de la administracin de L-asparaginasa, particularmente por las vas intravenosa o intraperitoneal. Esta intoxicacin ocurre muy raramente si la L-asparaginasa se administra por las vas intramuscular o subcutnea. Si se presenta anafilaxia, se deber instituir el tratamiento con corticosteroides y antihistamnicos, adems de cualesquier medidas necesarias de sostn. El paciente no debe volver a recibir L-asparaginasa. La administracin simultnea de conjugados de propilenglicol (PEG) con la L-asparaginasa favorece la respuesta inmune y prolonga su vida media, al tiempo que conserva su eficacia. Cada del pelo. Este problema rara vez se presenta en perros lanudos. Sin embargo, en las razas con pelo (Poodle, Terrier, viejo pastor ingls, etc.), la alopecia puede ser significativa aun cuando por lo general el pelo vuelve a crecer en 4 a 8 semanas. Adems, las razas cuyo pelaje est provisto de "plumas", como 54

el Golden Retriever, etc., las perdern. En los gatos, se caern los bigotes y en ocasiones el pelo del cuerpo, pudiendo experimentar cambios de color en el pelaje. Estos problemas son slo cosmticos y rara vez tienen alguna consecuencia si el propietario se ha preparado adecuadamente. Intoxicaciones especficas en gatos. Estas se pueden presentar despus de la quimioterapia. La cisplatina causa un edema pulmonar agudo fatal en el felino, por lo que no se debe administrar sistmicamente. La administracin intralesional de una suspensin coloidal de cisplatina puede ser segura en gatos, pero si se utiliza esta va, deber tenerse cuidado. La administracin tpica y sistmica de 5-fluorouracilo causa neurotoxicidad fatal aguda en gatos, por lo que no se debern emplear los productos que contengan este compuesto. La principal intoxicacin limitante de la dosis en la quimioterapia del cncer veterinario es la mielosupresin. En la prctica oncolgica humana existen factores recombinantes del crecimiento hematopoytico y transplante autlogo de mdula sea, y estos procedimientos apenas comienzan a evaluarse en oncologa veterinaria. Dichas tcnicas pueden permitir el uso de una mayor intensidad de dosis sin incrementar el riesgo de mielosupresin. De manera similar, los avances que se estn logrando en el tratamiento del dolor y la nusea, y en la prevencin de los efectos txicos como cistitis (mesna con ifosfamida o ciclofosfamida), reducirn la incidencia de otros efectos txicos. Estos compuestos mejorarn la capacidad del onclogo veterinario de administrar dosis adecuadas de los quimioterpicos, obteniendo como resultado una mejor calidad de vida de los pacientes con cncer. ESTRATEGIAS QUIMIOTERAPUTICAS EN LA PRCTICA VETERINARIA Cuando los tumores son pequeos, crecen ms rpido. Al ir aumentando de tamao, la tasa de crecimiento disminuye debido a una reduccin en la proporcin de clulas que se encuentran en las fases activas del ciclo celular, a una mayor prdida de clulas y a la muerte de ellas debida a mala circulacin, nutricin e hipoxia. Los tumores de tamao grande tambin pueden tener una mala irrigacin sangunea, por lo que es probable que los quimioterpicos no lleguen a las clulas cancerosas a niveles citotxicos. Adems, se puede presentar resistencia al quimioterpico por mutaciones espontneas en la clulas tumorales. Las posibilidades de que ocurran dichas mutaciones estn relacionadas con el nmero de divisiones celulares que hayan ocurrido, por lo que dicha resistencia es ms probable en tumores grandes. Por ende, en general la quimioterapia es ms activa contra los tumores pequeos, ya sea despus de la deteccin temprana o despus de un procedimiento citorreductivo (para reducir el volumen) como ciruga o radiacin. La quimioterapia rara vez resulta efectiva o curativa en tumores grandes y voluminosos. Las excepciones a esta regla pueden ser el tratamiento con vincristina para el tumor venreo transmisible del canino, o la quimioterapia de combinacin contra el linfoma. Los primeros ensayos teraputicos para el tratamiento del linfoma usando agentes quimioterpicos solos, como la vincristina o la ciclofosfamida, produjeron respuestas dramticas clnicas en perros y gatos; sin embargo, estas respuestas con frecuencia fueron de corta duracin y el tratamiento adicional con el mismo compuesto no brind una respuesta ulterior. En otras palabras, estos animales tenan tumores resistentes. La resistencia tumoral a la quimioterapia es comn incluso antes de iniciar el tratamiento y, adems, las clulas tumorales adquieren resistencia rpidamente despus de expuestas al frmaco, debido a su alta tasa de maduracin. La terapia de combinacin puede resolver algunos de estos problemas al afectar diferentes vas metablicas de las clulas que son resistentes a otros compuestos presentes en la combinacin. Mientras que la terapia de combinacin puede ser potencialmente ms txica para las clulas normales, los patrones txicos varan entre los compuestos, por lo que la programacin juiciosa de los agentes quimioterpicos de tal manera que sus efectos txicos no se traslapen parece mejorar la muerte del tumor sin complicar la toxicidad. Por ejemplo, los compuestos que no producen supresin significativa de la mdula sea (como la vincristina y la L-asparaginasa), se pueden programar para administrarse una semana despus de un agente mielosupresor (doxorrubicina o ciclofosfamida), o incluso el mismo da, en combinacin. Mientras que la terapia de combinacin puede resolver la resistencia a un compuesto individual, no evita el problema de resistencia cruzada a los quimioterpicos mltiples no relacionados. La protena de bombeo a travs de la membrana (glicoprotena P) est presente a niveles aumentados en algunas clulas tumorales, y tanto su nivel como su prevalencia se incrementan con la exposicin al quimioterpico. Este fenmeno de resisten55

cia a frmacos mltiples (mdr, por sus siglas en ingls) se presenta entre las antraciclinas (como la doxorrubicina), los alcaloides vinca (como la vincristina) y otros compuestos como la actinomicina D, el paclitaxel y el etopsido. En trminos prcticos, esto significa que un perro con un linfoma resistente a la combinacin de vincristina, ciclofosfamida y prednisona (COP) tal vez no responda al tratamiento con doxorrubicina. Para reducir el riesgo de desarrollo de resistencia, es importante no administrar los frmacos a dosis subteraputicas, debiendo aplicar la mayor intensidad de dosis posible. Es importante no modificar las dosis planeadas o programadas, para tratar de prevenir una intoxicacin que an no haya ocurrido. Por ejemplo, un perro que se haya tornado neutropnico despus de haber recibido doxorrubicina no est en mayor riesgo de mielosupresin por otros quimioterpicos como la ciclofosfamida, de tal suerte que las dosis no se deben reducir. Tambin es importante no modificar el protocolo por intoxicaciones de corta duracin o que no pongan en riesgo la vida del paciente, como emesis o diarrea. Por el contrario, si ocurre crecimiento tumoral, no es una buena prctica continuar dando el mismo protocolo de tratamiento ni a las mismas dosis, sino que se deber utilizar un rgimen alternativo y que no presente resistencia cruzada. An cuando en el caso de las bacterias el cultivo y los antibiogramas resultan confiables, las pruebas similares para la sensibilidad a los quimioterpicos usando clulas tumorales no parecen tener el mismo poder de prediccin. Estas pruebas parecen ser capaces de predecir la resistencia a los frmacos y pueden desempear un papel en la identificacin de los agentes que pudieran causar efectos colaterales sin resultados paliativos en el tumor. Sin embargo, debido a la baja capacidad de dichas pruebas para predecir la sensibilidad del tumor, se recomienda el uso de quimioterpicos combinados ms que los agentes solos que sugiera el anlisis. La quimioterapia adyuvante se utiliza despus de la reseccin de un tumor primario, cuando el animal presenta un riesgo significativo de recurrencia o metstasis. El ejemplo veterinario ms obvio es la efectividad de la cisplatina, la doxorrubicina o la carboplatina como adyuvantes en el tratamiento del osteosarcoma canino. La efectividad de la quimioterapia adyuvante es mayor durante las primeras etapas del crecimiento del tumor. Cuando se extirpa un tumor primario, los focos micrometastsicos de clulas tumorales tienen una alta fraccin de crecimiento y un bajo nmero de clulas resistentes, pero a medida que crece el tumor disminuye la fraccin de crecimiento y aumenta tanto el tiempo del ciclo celular como la heterogeneidad de las clulas, de lo cual resulta un mayor ndice de resistencia espontnea y se incrementan las reas con perfusin vascular deficiente. La desventaja de la quimioterapia adyuvante es que algunos pacientes pueden quedar curados con la ciruga y estos animales se exponen innecesariamente al riesgo de intoxicacin. En el caso de tumores como el osteosarcoma y el hemangiosarcoma en perros, y los tumores mamarios en gatos, este porcentaje es pequeo, pero para los animales con otros tumores, la decisin puede ser ms difcil. La quimioterapia no adyuvante se usa antes de las modalidades de tratamiento localizado como ciruga o radiacin, con el propsito de reducir el tamao del tumor primario, as como el mbito y los efectos colaterales de otro tratamiento definitivo. Aun cuando la mayora de los quimioterpicos se administra ya sea por las vas intravenosa u oral, los compuestos como la cisplatina se han dosificado a los pacientes veterinarios mediante infusin intracavitaria (en las cavidades pleural o peritoneal) para lograr xito en el control de derrames malignos, intralesionalmente en un vehculo a base de colgeno o aceite, para controlar tumores localizados, o intraarterial o intratraquealmente para protocolos especficos de tratamiento. QUIMIOTERPICOS USADOS COMNMENTE Agentes alquilizantes: Crean enlaces entrecruzados con el ADN causando la ruptura de cadenas. Un aspecto interesante de esta clase de compuestos es la aparente falta de resistencia cruzada entre diferentes agentes alquilizantes. La ciclofosfamida se usa principalmente para la terapia combinada del linfoma en perros y gatos, y tambin tiene eficacia contra algunos carcinomas y sarcomas, por lo general en combinacin con la doxorrubicina. Se recomienda no partir las tabletas de citoxn, porque adems de que no vienen hendidas, consisten en el ingrediente activo sellado con una cubierta bajo compresin. Por ende, el hecho de dividir la tableta es inherentemente inexacto y expone a la persona que lo haga a un riesgo mayor. Se puede hacer una suspensin oral disolviendo la ciclofosfamida inyectable en un elxir aromtico que se puede almacenar en un recipiente de vidrio, refrigerndolo hasta por 14 das. Otros agentes alquilizantes que se utilizan son: clorambucil, melfaln, mostaza nitrogenada, procarbazina, lomustina, carmustina e ifosfamida. 56

Antibiticos antitumorales: Actan interfiriendo con las topoisomerasas, intercalacin del ADN y otros mecanismos. Estos compuestos por lo general tienen resistencia cruzada con otros frmacos de la misma familia, as como con los de otras clases como la vincristina, el paclitaxel y el etopsido. La doxorrubicina es el agente solo ms activo en el tratamiento del linfoma en perros. Tambin tiene un amplio espectro de eficacia en el tratamiento de tumores slidos, particularmente el osteosarcoma. Tambin se utiliza a dosis bajas para la "sensibilizacin" de las clulas tumorales a la terapia con radiaciones. Otros antibiticos antitumorales usados en medicina veterinaria son: mitoxantrona, actinomicina D, bleomicina, epirrubicina, metoximorfolinodoxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina y 9-aminocamptocina. Inhibidores mitticos: Actan inhibiendo el ensamble (vincaalcaloides) o el desensamble (paclitaxel) del huso mittico. La vincristina es un compuesto de alta eficacia en el tratamiento del linfoma en perros y gatos, y se puede considerar como curativo del tumor venreo transmisible en perros. Otro inhibidor mittico es la vinblastina. El paclitaxel y el etopsido, rara vez se utilizan en medicina veterinaria debido a las severas reacciones de hipersensibilidad a los vehculos que se utilizan para estos principios activos. Compuestos de platino: Crean enlaces cruzados con el ADN. Estos frmacos son similares a los agentes alquilizantes y no presentan resistencia cruzada con otras familias de quimioterpicos. La cisplatina es el frmaco de eleccin para el osteosarcoma y para muchos carcinomas. Se puede usar para aplicacin intracavitaria por su efecto paliativo del mesotelioma y la carcinomatosis; adems se aplica intralesionalmente para el control local de algunos carcinomas y sarcomas. NO SE UTILICE EN GATOS. Para uso intralesional, la forma liofilizada se disuelve en agua estril a razn de 10 mg/ml. Cada ml de esta solucin se agrega a 2 ml de aceite estril de ajonjol y se inyecta en el tumor a dosis de 1 ml por cada cm2 de tejido. La carboplatina tiene eficacia similar a la cisplatina, pero carece de toxicidad renal y no causa vmito, pero es ms mielosupresora. Aun que es ms costosa que la cisplatina, este aspecto se puede compensar por el menor costo de administracin, pues no se requiere hospitalizacin. La carboplatina es segura en gatos. Antimetabolitos: Son anlogos de metabolitos normales y se incorporal al ADN donde interfieren con la actividad enzimtica, con la transcripcin o con la translacin. Estos compuestos con frecuencia tienen efectos txicos significativos con baja eficacia a las dosis que se utilizan en medicina veterinaria. El metotrexato y el arabinoside de citosina (ara-C), son ejemplos de antimetabolitos usados en medicina veterinaria. El 5-fluorouracilo puede ser neurotxico en perros y NO SE DEBE USAR EN GATOS. Otros agentes quimioterpicos: La L-asparaginasa es til en el tratamiento del linfoma y de la leucemia linfoblstica (ALL). La hidroxiurea es un compuesto que se utiliza para el tratamiento de eritrocitosis primaria y de leucemia granuloctica crnica. Lecturas Sugeridas 1. Ogilvie GK, Moore AS. Managing the Veterinary Cancer Patient: a Practice Manual. Trenton, Veterinary Learning Systems Co., Inc., 1995. 2. Frimberger AE, London CA. Principles of Oncology, in: Morgan RV (ed.). Handbook of Small Animal Practice, Fourth Edition. Philadelphia, PA, W.B. Saunders, 2003. (p. 719 - 734). 3. Frimberger AE. Anticancer Drugs: New Drugs or Applications for Veterinary Medicine, in: Bonagura JD (ed.). Kirk's Current Veterinary Therapy XIII. Philadelphia, PA, W.B. Saunders, 2000. (p. 474 - 478). 4. OSHA Work Practice Guidelines for Personnel: Dealing with Cytotoxic Drugs. OSHA Instructional Publication 8-1.1, Washington DC, Office of Occupational Medicine, 1986.
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Osteosarcoma en Perros y Gatos Antony S. Moore, M.V.SC., DIPL. A.C.V.I.M. (Oncologa) Programa de Oncologa Harrington Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad de Tufts
OSTEOSARCOMA EN PERROS Osteosarcoma Apendicular El osteosarcoma de las extremidades es ms comn en perros que en cualquier otra especie y representa ms del 80% de los tumores seos malignos en el canino. Se cree que estos tumores surgen de la cavidad medular, por lo general en una metfisis y se expanden hacia afuera, destruyendo la corteza y afectando el periosteo. Los perros de razas gigantes y grandes tienen ms probabilidad de desarrollar osteosarcoma apendicular que los que pesan menos de 10 Kg, y este riesgo est asociado particularmente con la longitud de las extremidades. El rpido crecimiento en un principio y el mayor estrs que causa el soporte del peso en las extremidades pueden explicar este riesgo. Los perros con osteosarcoma son de edad intermedia a avanzada, con una mediana de 8 aos. Sin embargo, este tumor puede afectar a los perros de cualquier edad y en las razas gigantes puede observarse a una edad temprana. Se haba establecido una asociacin entre una fractura previa y/o el uso de implantes metlicos, y la ocurrencia de osteosarcoma aos despus; no obstante, un estudio de gran envergadura, realizado recientemente, no mostr evidencia de tal asociacin. En los perros pequeos de menos de 15 Kg de peso corporal, ocasionalmente se diagnostica un tumor seo. En un estudio, slo el 50% de estos tumores fue osteosarcoma. Los tumores frecuentemente afectaron el esqueleto axial. Las metstasis pulmonares fueron comunes, encontrndose en el 25% de los perros afectados. Aun cuando el pronstico de alguna manera es mejor para los perros pequeos con osteosarcoma, la elevada tasa de metstasis implica que la quimioterapia puede ser benfica. El osteosarcoma tambin puede afectar el esqueleto axial en los perros de razas grandes, aun cuando esto es menos comn que la afeccin del esqueleto apendicular. El osteosarcoma tambin puede afectar otros sitios adems del hueso. En estas situaciones probablemente se trate de tumores mesenquimatosos diferenciados. En un estudio, los sitios extraesquelticos ms comunes del osteosarcoma fueron la glndula mamaria, el tracto gastrointestinal, la piel, el bazo, el hgado, el rin, la vejiga, el msculo, la tiroides y el ojo. Lo ms comn es que el osteosarcoma afecte el esqueleto apendicular, particularmente en la regin de la metfisis. Los sitios ms comunes son "lejos del codo y hacia la rodilla". Al principio del curso de la enfermedad, la claudicacin es con frecuencia intermitente y el propietario la puede asociar con un suceso traumtico. Durante un perodo de 1 a 3 meses la claudicacin se torna crnica hasta que, finalmente, no hay apoyo del peso en la extremidad debido a que empeora el sangrado subperistico y a que se presentan microfracturas en la corteza. Por lo general el tumor es doloroso al tacto y la mayora de los analgsicos no resulta efectiva para controlar este dolor; sin embargo, los frmacos antiinflamatorios no esteroidales como el carprofn parecen tener efecto paliativo, cuando menos a corto plazo. Si no se trata el tumor, la erosin progresiva de la corteza puede conducir a fractura patolgica de la extremidad afectada. Es necesario tomar radiografas con alto detalle de la lesin en los perros en los que se sospeche un tumor seo primario. Adems, debern realizarse anlisis rutinarios de sangre y de orina, as como radiografas de trax. El signo radiogrfico ms sugerente de neoplasia es la lisis de la corteza sea en una lesin que no atraviesa un espacio articular, la extensin del tumor y la mineralizacin a partir de espculas en el periosteo, hacia los tejidos blandos circundantes. Aun cuando las metstatis pulmonares rara vez son detectables al momento del diagnstico, es necesario tomar radiografas de trax. Se debern obtener vistas laterales derecha e izquierda, y una dorsoventral. Los perros con metstatis pulmonar detectable clnicamente tienen mal pronstico, se les d o no tratamiento. 58

El diagnstico definitivo se logra mediante histopatologa. En animales viejos con una lesin sea grande y ltica en la metfisis, el osteosarcoma es el diagnstico ms comn. Los diagnsticos diferenciales incluyen otras condiciones neoplsicas, as como infecciones micticas y bacterianas. A menos que se sospeche considerablemente que la lesin no sea neoplsica, una biopsia al momento de la amputacin es un procedimiento aceptable. Si existe duda significativa sobre la causa de la lesin, se deber obtener una biopsia prequirrgica. A diferencia de los tumores de tejidos blandos, en los seos lo mejor es obtener las muestras diagnsticas para la biopsia en el centro de la lesin. La obtencin de especmenes mltiples para biopsia incrementa las posibilidades de llegar al diagnstico y, para este propsito, una jeringa de Jamshidi para biopsia de mdula sea es un instrumento excelente. El osteosarcoma frecuentemente incluye reas de cartlago y tejido fibroso y osteoide, y con frecuencia est rodeado por hueso nuevo. Por estas razones, un diagnstico histopatolgico de condrosarcoma, fibrosarcoma o hueso "reactivo" se debe considerar como sospechoso, siendo necesario obtener ms muestras al momento de la amputacin, para remitirlas a examen histopatolgico. Tratamiento del Osteosarcoma Apendicular Canino El mdico veterinario cuenta con varias opciones de tratamiento para ofrecer a los dueos de perros con osteosarcoma. Ciruga Amputacin La amputacin elimina el tumor primario y esto proporciona alivio del dolor con poca o ninguna reduccin en la movilidad ni en la calidad de vida del perro. En el caso de lesiones en las extremidades anteriores, la amputacin completa del cuarto, incluyendo la escpula, proporciona buenos resultados tanto cosmtica como funcionalmente. En caso de tumores distales de extremidad posterior se realiza la amputacin del tercio proximal del fmur. Si se trata de tumores femorales distales se prefiere la desarticulacin de la cadera y, finalmente, las lesiones proximales del fmur se tratan mediante hemipelvectoma. El tratamiento quirrgico del osteosarcoma mediante amputacin es paliativo, aunque rara vez incrementa la supervivencia, por lo que los perros con osteosarcoma apendicular deben recibir quimioterapia. La mediana de supervivencia para los perros tratados mediante amputacin es de aproximadamente 4 meses y slo el 10% de los perros sigue vivo al ao despus de la ciruga. Ciruga sin Amputacin La ciruga para salvar el miembro es importante en pacientes humanos, en cuyo caso la apariencia cosmtica y el funcionamiento se ven adversamente afectados por la amputacin. Durante este tipo de ciruga en perros, se utiliza un injerto de hueso cortical para reemplazar al tumor extirpado ampliamente; adems, se realiza la artrodesis de la articulacin vecina. Los mejores resultados se obtienen con los tumores que involucran la parte distal del radio. La ciruga para salvar el miembro no representa una opcin en caso de lesiones grandes que involucren ms del 50% del hueso, ni para tumores que invadan el tejido blando adyacente, pues stos no son susceptibles de reseccin fcil. La funcin del miembro queda en malas condiciones cuando se utiliza esta tcnica de salvamento para tratar tumores de extremidad posterior o de la regin proximal del hmero. Ms de la mitad de los perros tratados con este enfoque presentan complicaciones. Recientemente se public otra forma de ciruga de salvamento de la extremidad, en la que se combina la ciruga para extirpar el tumor local, salvando el miembro mediante osteognesis de transporte seo. Despus de la reseccin del tumor se moviliza una pequea porcin de hueso cortical normal procedente del margen proximal y se fija a un aparato de Kirschner. Este segmento se moviliza lenta y distalmente para estimular la produccin de periosteo de hueso proximal nuevo al segmento. Esto brinda una alternativa ante el uso de aloinjertos de hueso cortical muerto para la reconstruccin de defectos seos grandes despus de la reseccin del tumor. Un problema importante fue la recurrencia local debida a reseccin incompleta. Dos perros en los que el tratamiento tuvo xito, necesitaron distraccin del hueso durante 3 4 meses para la cicatrizacin completa.
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Enfermedad Metastsica Una vez que las metstasis del osteosarcoma son clnica o radiogrficamente evidentes, es raro lograr una buena respuesta con quimioterapia. Aun cuando no se recomienda para el tratamiento rutinario, la metastasectoma pulmonar parece prolongar la supervivencia bajo circunstancias especficas que son, si el animal desarrolla metstasis evidente clnicamente ms de 10 meses despus del diagnstico inicial y si son aparentes radiogrficamente slo menos de 3 ndulos. La mediana del tiempo de supervivencia despus de la metastasectoma. Terapia con Radiacin Si los dueos se rehusan al tratamiento definitivo de su mascota con osteosarcoma o si el animal no se considera un buen candidato para la amputacin o la ciruga de salvamento de la extremidad, se puede tomar en consideracin la accin paliativa sobre el tumor mediante terapia a base de radiaciones. Los perros con osteosarcoma se tratan con radiacin paliativa usando de 1 a 3 fracciones de 8 Gray por semana. La mayora de los perros muestra un mejoramiento funcional de la extremidad con mejor apoyo del peso y actividad dentro de las 3 semanas posteriores al inicio de las radiaciones. La mediana de la duracin de esta respuesta es de aproximadamente 3 a 4 meses. Existe el riesgo potencial de perder el alivio del dolor por aumento en el uso de la extremidad y fractura patolgica inducida por el estrs. Recientemente, la terapia con radiaciones se ha combinado con quimioterapia para el tratamiento del osteosarcoma, pero no se cuenta todava con los resultados. Adems, la amputacin despus de la quimioterapia contina siendo el tratamiento de eleccin. Quimioterapia La supervivencia de los perros con osteosarcoma se puede prolongar significativamente mediante quimioterapia adyuvante. La cisplatina mejora marcadamente la mediana del tiempo de supervivencia entre 180 y 400 das, y las tasas de supervivencia de un ao entre 30 y 62%, mientras que las de dos aos van del 7 al 21%. Existe la tendencia a aumentar el tiempo de supervivencia si se incrementa al nmero de dosis de cisplatina. Parece que 3 tratamientos es el nmero mnimo de dosis para lograr un beneficio sobre la supervivencia. La carboplatina (300 mg/m2 por va intravenosa [IV]) administrada en forma adjunta despus de la amputacin proporciona una mediana de supervivencia similar a la obtenida con la cisplatina. La carboplatina no es nefrotxica y no requiere terapia lquida para aumentar la diuresis, por lo que algunos mdicos veterinarios la consideran ms fcil de administrar. Los estudios recientes no han respaldado su eficacia. La supervivencia tambin se prolong en perros tratados mediante amputacin y 5 dosis de doxorrubicina (30 mg/m2) administradas dos veces por semana. La mediana de supervivencia fue de un ao y el 10% de los perros continuaba vivo 2 aos despus de la ciruga, haciendo que la eficacia fuese similar a la de la cisplatina. Si se est considerando la terapia con doxorrubicina en forma postoperatoria, se deber obtener un ecocardiograma previo como patrn de comparacin. La reduccin de la capacidad contrctil cardaca, incluso en un perro sin signos clnicos de enfermedad del corazn, debe hacer que el clnico considere el uso de una quimioterapia alternativa. La supervisin cardaca es particularmente importante en perros de razas que se sabe presentan miocardiopata congnita, como el Doberman Pinscher y el Boxer. Estas razas tambin son susceptibles a osteosarcoma. Las combinaciones de cisplatina y doxorrubicina, ya sea juntas el mismo da o alternadas cada 21 das durante dos ciclos, brindan una mediana de supervivencia comparable a la de la cisplatina sola. Sin embargo, con esta combinacin de medicamentos las tasas de supervivencia de 2 y 3 aos son las mayores y casi el 20% de los perros contina vivo a los 3 aos despus de la amputacin. El mejor momento despus de la amputacin para iniciar la quimioterapia debe ser suficientemente largo como para permitir la recuperacin de la ciruga, pero suficientemente corto para impedir que crezcan las micrometstasis. En un estudio, la quimioterapia se retras ya sea por 2 das 10 das despus de la amputacin sin que se observaran diferencias en la supervivencia, independientemente del tiempo de retra60

so, aunque se present mayor toxicidad por mielosupresin en los perros tratados a los 2 das despus de la operacin. La mayora de los onclogos est de acuerdo en que es aceptable un perodo de espera de 2 semanas entre la ciruga y el inicio de la quimioterapia. Agentes que Modifican la Respuesta Biolgica La muramiltripptido-fosfatidiletanolamina encapsulada en liposomas (L-MTP-PE) es un inactivador inespecfico de monocitos y macrfagos que induce actividad tumoricida en estas clulas. En un estudio, 11 perros que haban recibido 4 dosis de cisplatina despus de la amputacin fueron tratados con L-MTP-PE. La mediana de supervivencia de estos pacientes fue de casi 15 meses. En otro estudio se combin la quimioterapia con cisplatina y la inmunoterapia con adyuvantes celulares despus de la amputacin. Los tiempos de supervivencia fueron similares a los observados cuando se us la quimioterapia sola. La densidad de los pequeos vasos dentro de un osteosarcoma puede estar relacionada con la tasa de metstasis al momento del diagnstico y, adems, puede predecir la ocurrencia de metstasis futuras. Estos hallazgos, combinados con la evidencia reciente de que la inhibicin del crecimiento de vasos sanguneos nuevos puede causar la regresin de los cnceres e impedir el crecimiento de las metstasis, ha estimulado la realizacin de pruebas clnicas con inhibidores de la angiognesis para diversos tumores en perros. Es posible que este enfoque biolgico pueda beneficiar a los perros con osteosarcoma. Los retinoides son derivados de la vitamina A que parecen afectar la diferenciacin celular. Se ha demostrado que el retinoide denominado cido 9-cis-retinoico induce la diferenciacin morfolgica y la inhibicin del crecimiento de las clulas del osteosarcoma canino in vitro. Es posible que los retinoides, en combinacin con ciruga y quimioterapia demuestren ser benficos en perros con osteosarcoma. Factores Pronsticos Fosfatasa alcalina srica (ALP): Tres estudios han demostrado una asociacin entre la elevacin en los niveles sricos de fosfatasa alcalina al momento del diagnstico y una muy baja tasa de supervivencia despus de la amputacin por osteosarcoma. Los niveles totales de fosfatasa alcalina superiores a 110 U/l se asociaron con una supervivencia de slo 5.5 meses, en contraposicin a 12.5 meses en los perros cuyos niveles sricos de la enzima eran normales. Calificacin: Un estudio reciente sugiri que los tumores con alta calificacin histopatolgica estuvieron asociados con los peores pronsticos. Edad: En un estudio, la edad al momento del diagnstico fue importante para determinar la supervivencia de los perros tratados slo con amputacin. Los perros con edades de 7 a 10 aos tuvieron las supervivencias ms prolongadas y lo contrario ocurri con los pacientes ms jvenes o ms viejos. Sitio: La ocurrencia de osteosarcoma apendicular distal (dirigido hacia la mueca o el tobillo) se cree que merece un pronstico favorable. En un estudio, todos los tumores en estas posiciones se presentaron en los perros de mayor tamao. No siempre fue necesaria la amputacin completa de la extremidad y los tiempos de supervivencia fueron prolongados cuando la ciruga regional se combin con quimioterapia (mediana de 466 das). Sin embargo, el comportamiento biolgico fue impredecible toda vez que ocurrieron metstasis en huesos y pulmones. Osteosarcoma en el Esqueleto Axial y en Sitios Extraesquelticos Cuando el osteosarcoma afecta los huesos planos del crneo es difcil tratarlos quirrgicamente y, adems, es comn la recurrencia, aunque a menudo es retardada. En un estudio, cerca del 60% de los perros afectados desarroll metstasis, con frecuencia despus de un ao de la ciruga. Estos tumores requieren una reseccin agresiva y es necesario tomar en consideracin la terapia con radiaciones y la quimioterapia, segn hemos descrito para los tumores apendiculares. Un estudio mostr tiempos prolongados de supervivencia en los perros con osteosarcoma mandibular despus de la mandibulectoma. Adems, la tasa de 61

metstasis fue baja incluso sin quimioterapia adicional. En un estudio con 22 perros de raza grande que presentaban osteosarcoma axial y que fueron sometidos a tratamientos combinados, la recurrencia local fue la causa de la muerte en ms de la mitad (54%) de estos pacientes. No obstante, los 8 perros que recibieron radiacin definitiva disfrutaron de tiempos de supervivencia significativamente ms prolongados, en comparacin con los 12 individuos tratados con radiacin paliativa (mediana de supervivencia 265 vs. 79 das, respectivamente). La recurrencia local fue la causa de la muerte en la mayora de los perros con osteosarcoma extraesqueltico (de tejidos blandos) y su mediana de supervivencia fue de solo 26 das. Los perros con osteosarcoma mamario tuvieron resultados ligeramente mejores, con una mediana de supervivencia de 90 das, pero la mayora de estos perros desarroll metstasis pulmonar. El uso de doxorrubicina y cisplatina en la quimioterapia ha demostrado mejorar la supervivencia de los perros con osteosarcoma extraesqueltico. OSTEOSARCOMA EN GATOS El osteosarcoma es el tumor seo primario ms comn en gatos, representando entre el 1.5 y el 6.0% de todos los tumores diagnosticados en esta especie. El osteosarcoma felino se ha descrito bajo 3 categoras generales, a saber: apendicular, axial y del periosteo. En una revisin de la literatura, aparecen reportados 126 osteosarcomas del esqueleto apendicular, 92 del esqueleto axial y 14 tumores del periosteo. En comparacin con el perro, los osteosarcomas apendiculares del gato tienen menos probabilidades de generar metstasis. Osteosarcoma Apendicular El osteosarcoma apendicular se presenta ms frecuentemente en DSIH. De 101 casos reportados en los que se indic la raza, hubo 5 DLH con tumores apendiculares. Los gatos reportados tendieron a ser de edad avanzada. En dos estudios en los que se estableci la distincin entre osteosarcoma apendicular o axial, la edad promedio de los pacientes con tumores apendiculares fue entre 8 y 9 aos. Parece que el osteosarcoma apendicular no tiene predileccin de gnero. La causa de osteosarcoma en gatos no est bien definida, aunque el nmero casi igual de tumores que se presentan en el esqueleto axial y apendicular implica que el tamao del animal y el peso que soportan las extremidades no son factores significativos, como ocurre en perros. El osteosarcoma apendicular tiene muchas ms probabilidades de presentarse en las extremidades traseras que en las delanteras. Los 3 sitios reportados ms comnmente son la regin proximal de la tibia, la distal del fmur y la proximal del hmero. La claudicacin crnica es la razn ms comn de presentacin, con una duracin media de aproximadamente 3 meses, aun cuando algunos gatos han claudicado durante ms de un ao antes de ser llevados a la clnica. La claudicacin puede empeorar en forma aguda en caso de fractura patolgica. En un estudio, 5 de 39 gatos presentaron fractura patolgica de su tumor apendicular. La alta tasa de fracturas patolgicas puede ser consecuencia de la naturaleza osteoltica primaria, segn lo acusan las radiografas. Un estudio indic que le osteosarcoma apendicular tiene ms posibilidades de aparecer como tumor ltico que el osteosarcoma axial. Una explicacin posible de esta apariencia osteoltica, observada tanto radiogrfica como histolgicamente, es la alta proporcin de clulas no osteognicas (clulas fibrosarcomatosas y clulas gigantes) en muchos de estos tumores. Aun cuando el osteosarcoma del gato parece presentar menos probabilidades de metstasis que el del canino, es necesario lograr un diagnstico preciso con correcta atencin a su etapa, con el objeto de ofrecer el pronstico y las opciones de tratamiento a los amos del paciente. Aun cuando las biopsias obtenidas en el centro del tumor mediante aguja resultan de ayuda para determinar un diagnstico inicial tentativo, los resultados obtenidos con esta tcnica se deben considerar slo como preliminares, por lo que es necesario enviar el tumor completo a histopatologa despus de realizada la amputacin. Los felinos en los que se sospeche osteosarcoma debern contar con la determinacin de la etapa antes de realizar una ciruga definitiva. Adems de contar con un banco de datos mnimo, se deben obtener radiografas de trax y palpar los ganglios linfticos regionales, realizando biopsia de ellos en caso de que estn aumentados de volumen. El ultrasonido abdominal se debe realizar si est indicado clnicamente. Parece 62

que es raro encontrar metstasis al momento del diagnstico. De 41 gatos sometidos a necropsia, slo 9 mostraron metstasis a pesar de que haban tenido los tumores durante un ao. De estos 9 gatos, 8 tenan metstasis pulmonar y, de los 8, 3 mostraron adems metstasis renal, 2 pleural, 1 cerebral y 1 del ganglio linftico ilaco. El 9o. gato tena metstasis heptica solamente. En el gato, la amputacin de la extremidad afectada proporciona alivio del dolor y tiene poco impacto sobre la movilidad. Adems, la amputacin sola puede ser curativa en muchos casos de osteosarcoma. Por estas razones, parece que la amputacin es el tratamiento de eleccin para el osteosarcoma apendicular. La mediana de supervivencia de los gatos tratados slo con amputacin fue de 20 meses en un estudio. En otra serie de casos, 15 de 24 gatos tratados quirrgicamente con intento curativo continuaban vivos despus de un promedio de 17 meses de la ciruga. No se ha recomendado ampliamente la quimioterapia adjunta debido al bajo potencial metastsico de estos tumores. Dada la eficacia de la carboplatina y la doxorrubicina contra el osteosarcoma canino, tal vez estos compuestos tengan un lugar en la terapia adjunta del osteosarcoma felino. Sin embargo, su eficacia real puede ser difcil de demostrar debido al excelente pronstico para los gatos con este tumor. Osteosarcoma Axial El osteosarcoma es igualmente comn en el esqueleto apendicular y en el axial. Los signos clnicos de los felinos con tumores axiales son muy similares a los que se presentan en caso de tumores apendiculares. El osteosarcoma axial es considerablemente ms comn en el crneo que en el resto del esqueleto axial. Los signos asociados con estos tumores varan dependiendo del sitio y del tamao del tumor. Con frecuencia los gatos se presentan con una gran masa de inflamacin y deformacin del crneo y, en este caso, pueden presentar estertor y descarga nasal, estornudos, exoftalmos, cambios en la conducta, dientes flojos, otitis o disnea. Los tumores de la columna vertebral pueden causar paresis o ataxia que en un gato dur hasta 7 meses. Otros signos son claudicacin, constipacin e incontinencia urinaria. Estos tumores parecen tener una apariencia ms esclertica que los apendiculares y parecen estar formados principalmente por tejido proliferativo del periosteo. La determinacin apropiada de la etapa debe incluir un MDB, radiografas de trax y evaluacin de los ganglios linfticos regionales. La mejor manera de obtener el diagnstico es mediante biopsias del centro del tumor tomadas con aguja, antes de planear un procedimiento definitivo. Las tcnicas avanzadas de imgenes, como la tomografa computarizada de barrido o la resonancia magntica, son de gran ayuda si se est planeando realizar una ciruga o administrar terapia a base de radiaciones. Las diversas modalidades generadoras de imgenes permiten al cirujano o al terapista de radiacin identificar los mrgenes macroscpicos del tumor. La razn de la eutanasia de la mayora de los gatos con osteosarcoma axial despus de haber sido tratados, es la recurrencia local del tumor. Dada la localizacin de la mayora de estos tumores no es de sorprender que la extirpacin quirrgica rara vez sea completa; sin embargo, aun con una reseccin incompleta, el tiempo de supervivencia de los gatos con osteosarcoma axial aunque vara bastante puede ser de ms de un ao. En un estudio, un tumor present recurrencia dentro de los 3 meses postquirrgicos en 3 gatos con reseccin incompleta de osteosarcoma en el crneo. En contraste, otro estudio inform que 7 gatos con extirpacin incompleta de osteosarcoma axial tuvieron una mediana de 13 meses de supervivencia, con un rango de 3 semanas a 2 aos. Los tiempos prolongados de supervivencia que se observan en algunos gatos con ciruga incompleta conocida, hacen difcil la evaluacin de la eficacia de la terapia adjunta; sin embargo, a pesar de que la tasa de metstasis es aparentemente baja, la terapia con radiaciones podra parecer un tratamiento adjunto lgico. En una serie de casos, 2 gatos tratados con radiacin adjunta se encontraron entre los que sobrevivieron ms tiempo. En otro reporte de un solo caso, un gato con osteosarcoma del crneo recibi radiaciones despus de la extirpacin incompleta y el tumor present recurrencia 16 meses despus. En otro gato con osteosarcoma la fraccin Gy 42 en 7 fracciones semanales de 6 Gy caus una remisin incompleta del tumor y ste no haba mostrado recurrencia 24 meses despus. 63

Osteosarcoma Parosteal La mejor manera de describir este tumor es un osteosarcoma que no afecta la corteza del hueso subyacente. Parece que la presentacin y el avance del osteosarcoma parosteal es notablemente similar al del osteosarcoma con destruccin de la corteza. En un grupo de 90 gatos con osteosarcoma, slo uno tena osteosarcoma parosteal. En 10 de los 14 gatos reportados, el osteosarcoma parosteal se present en el esqueleto apendicular. Los otros 4 gatos (todos de una misma serie) presentaron tumores en el crneo. En un grupo de 50 gatos con osteosarcoma apendicular, slo uno tuvo un osteosarcoma parosteal. Como sera de esperarse, la presentacin clnica est relacionada con la localizacin de la lesin. El comportamiento del osteosarcoma yuxtacortical parece ser notablemente similar al del osteosarcoma con destruccin de la corteza. Es esencial realizar una biopsia antes del procedimiento definitivo, como una gua para la terapia subsecuente. En 2 felinos se practic la extirpacin de las lesiones craneanas y continuaban sin tumores a los 4 y 15 meses despus de la ciruga. Probablemente el procedimiento quirrgico ya sea solo o con terapia adjunta con radiaciones en el caso de tumores con extirpacin incompleta, sea el tratamiento inicial de eleccin. Osteosarcoma Extraseo Aun cuando los sarcomas relacionados con inyecciones son ms comnmente fibrosarcomas, el osteosarcoma es el segundo tipo histolgico ms comn. Un osteosarcoma extraseo que se presente en un sitio no parosteal se debe tratar como sarcoma de tejido blando, particularmente si se presenta en el sitio de una vacunacin previa. En una serie de casos de 48 gatos con osteosarcoma extraesqueltico, 44 se encontraron en el tejido subcutneo y 30 de estos 44 se presentaron en sitios donde se aplican comnmente las vacunaciones. Lecturas Sugeridas 1. Berg J, Gebhardt MC, Rand WM: Effect of timing of postoperative chemotherapy on survival of dogs with osteosarcoma. Cancer 1997;79:1343-1350. 2. Cooley DM, Waters DJ: Skeletal neoplasms of small dogs: A retrospective study and literature review. J.Am.Anim.Hosp.Assoc. 1997;33:11-23. 3. Ehrhart N, Dernell WS, Hoffmann WE, Weigel RM, Powers BE, Withrow SJ: Prognostic importance of alkaline phosphatase activity in serum from dogs with appendicular osteosarcoma: 75 cases (1990-1996). J.Am.Vet Med.Assoc. 1998;213:1002-1006. 4. Gamblin RM, Straw RC, Powers BE, Park RD, Bunge MM, Withrow SJ: Primary osteosarcoma distal to the antebrachiocarpal and tarsocrural joints in nine dogs. J.Am.Anim.Hosp.Assoc. 1995;31:86-91. 5. Langebach A, Anderson MA, Dambach DM, Sorenmo KU, Shofer FD: Extraskeletal osteosarcoma in dogs: A retrospective study of 169 cases (1986-1996). J.Am.Anim.Hosp.Assoc. 1998;34:113-120. 6. Li XQ, Hom DL, Black J, Stevenson S: Relationship between metallic implants and cancer: A case-control study in a canine population. Vet.Comp.Orthopaedics and Traumatology 1993;2:70-74. 7. McEntee MC, Page RL, Novotney CA, Thrall DE: Palliative radiotherapy for canine appendicular osteosarcoma. Vet.Radiol.Ultrasound 1993;34:367-370. Ru G, Terracini B, Glickman LT: Host-reduced risk factors for canine osteosarcoma. Vet.J. 1998;156:31-39.
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Nuevas Estrategias de Tratamiento para el Linfoma en Gatos Antony S. Moore, M.V.Sc. Diplomado del Colegio Estadounidense de Medicina Veterinaria Interna (A.C.V.I.M.) (Oncologa) Programa de Oncologa Harrington Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de Tufts
Modificado de: Ogilvie GK, Moore AS: Feline Oncology: Acomprehensive Guide to Compassionate Care. Veteinary Learning Sistems (VLS Books). Trenton, NJ, 2001.
FACTORES PARA EL PRONSTICO En un estudio, la etapa de la enfermedad segn la definicin de Mooney estuvo significativamente relacionada con la respuesta. Los gatos con linfoma en etapa I tuvieron mayores tasas de respuesta que los que se encontraban en las etapas IV V (93% en comparacin con 40 a 60%). Adems, los gatos con linfoma en etapas I y II tuvieron tiempos de supervivencia ms prolongados (7.6 meses vs. 3 meses). Este sistema de 5 etapas es ms complejo que el utilizado en perros y las dificultades de aplicarlo pueden explicar por qu ha carecido de valor pronstico en otros estudios. Se ha demostrado que la respuesta al tratamiento es uno de los pocos factores pronsticos para los gatos con linfoma. En un estudio de gran envergadura con 145 gatos, los animales que lograron la remisin completa tuvieron una mediana de duracin de la respuesta de 7 meses y una mediana de supervivencia de 8.5 meses, en comparacin con 3 semanas y 7 semanas, respectivamente, cuando lograron slo la remisin parcial. De manera similar, un gato con antigenemia del virus de la leucemia felina tiene menos probabilidades de presentar supervivencia prolongada, posiblemente debido al desarrollo de otras enfermedades aparte del linfoma. Tanto la duracin de la remisin (4 semanas vs. 5 meses) y la supervivencia (5 semanas vs. 6 meses) fueron ms cortas en los gatos con los virus de la leucemia felina. En contraposicin a estos hallazgos, el estado del animal ante la prueba del virus de la leucemia felina no sirvi como factor independiente para predecir la supervivencia en otro estudio. En otra investigacin, se clasific a los gatos enfermos ("que no estaban constitucionalmente bien") en la categora de linfoma subetapa "b", en tanto que la subetapa "a" se aplic a los gatos con linfoma que, de no ser por ello, se sentan bien. Los felinos en subetapa "b" tuvieron una mediana de supervivencia de 3.5 meses en comparacin con 9.5 meses para los gatos con linfoma en subetapa "a". En otros estudios se ha visto el mismo efecto de la enfermedad, lo cual subraya la importancia de la terapia de sostn para estos gatos mientras se est administrando la quimioterapia. En el mismo trabajo, otros factores pronsticos identificados que no fueron independientes de los factores antes citados fueron: que los gatos con linfoma nasal tuvieron remisiones y supervivencia ms prolongada; que los gatos con etapas de I a III de Mooney tuvieron remisin y supervivencia ms prolongadas que aquellos que presentaban las etapas IV y V; que los gatos que recibieron doxorrubicina como parte del tratamiento mostraron remisiones ms duraderas y que los gatos con una alta reaccin proliferativa en sus clulas tumorales tuvieron mayores tiempos de supervivencia. TRATAMIENTO La informacin referente al tratamiento del linfoma en sitios especficos se ha incluido en cada descripcin, en las secciones que preceden inmediatamente a este trabajo. A continuacin presentamos una revisin ms general del tratamiento del linfoma felino. Independientemente del sitio primario del linfoma, los tiempos de supervivencia de los gatos no tratados tienden a ser sumamente cortos. En un estudio, la mayora de los gatos no tratados muri en dos semanas, aunque los que estaban negativos al virus de la leucemia felina parecieron vivir un poco ms. En otro grupo de 39 gatos no tratados slo 2 vivieron ms de 4 meses. Los gatos con linfoma tratados con terapia de sostn, slo tuvieron un promedio de supervivencia de 5 das. 65

Quimioterapia con un solo Agente Por lo general no se recomienda el tratamiento del linfoma del gato con un solo agente, debido a las pocas posibilidades de obtener una respuesta duradera. La ciclofosfamida, la vincristina y la prednisona forman la base de la mayora de los protocolos de quimioterapia. Se ha demostrado -aunque slo de manera anecdtica que la mayora de los frmacos individuales tiene actividad significativa en el tratamiento del linfoma felino que, en ocasiones, brinda un control a largo plazo. En estos primeros informes se encontr que la vinblastina tambin es de utilidad mientras que la L-asparaginasa tuvo solo actividad limitada y la eficacia del clorambucil fue cuestionable. La idarrubicina es un derivado de la antraciclina que resulta ms activa in vitro que su compuesto madre, la danorrubicina, pero es menos cardiotxica. Adems, es activa tanto por las vas parenteral como oral. El tratamiento con idarrubicina (2 mg/da por va oral durante 3 das consecutivos, cada 21 das) produjo la remisin clnica en dos gatos con linfoma. Se trat con idarrubicina como agente nico a partir de la 4a. semana a 18 gatos que haban logrado la remisin clnica despus de la terapia con vincristina, ciclofosmafida y prednisona (COP). La mediana de la duracin de la remisin para estos 18 pacientes fue 183 das, con un rango de 30 a 825 das, y 2 gatos continuaban vivos y sin tratamiento a los 351 y 825 das. Un gato con remisin muri a los 220 das por causas desconocidas. Los factores txicos que limitaron la dosis fueron leucopenia y anorexia, como se ha reportado con otros derivados de la antraciclina como la doxorrubicina. La facilidad y la naturaleza no invasiva de la administracin oral, hace de la idarrubicina una opcin atractiva para el cliente; sin embargo, slo est disponible en Europa y no en EE.UU. El mitoxantrone (6.5 mg/m2 por va intravenosa [IV] cada 3 semanas) no parece ser efectivo en el tratamiento del linfoma felino, pues slo 1 de 11 gatos tuvo una respuesta objetiva al tratamiento. Protocolo COP (Ciclofosfamida, Vincristina y Prednisona) El protocolo COP que se utiliza ms frecuentemente implica un perodo de induccin de 4 semanas (Cuadro 1) seguido de la terapia de mantenimiento cada 3 semanas, hasta un ao, momento en el cual cesa el tratamiento. Los gatos tratados solamente con el perodo de induccin de 4 semanas tuvieron una mediana de remisin de menos de 2 meses, en comparacin con medianas de remisin que variaron de 4.5 a 28 meses para los felinos que recibieron el protocolo COP completo, lo cual indica que la terapia de mantenimiento fue importante. Se trat a 38 gatos con terapia COP y de mantenimiento, contra diversas formas anatmicas de linfoma. La tasa de respuesta completa vari del 100% para el linfoma multicntrico al 50% para el linfoma extranodal. De manera similar, la mediana de la remisin vari de 4.5 meses para el linfoma alimentario a 28 meses para los gatos con linfoma nodal perifrico. Todos los grupos incluyeron individuos que vivieron ms de un ao. La tasa general de respuesta completa fue 30 de 38 gatos (74%) con 6 que tuvieron una respuesta parcial y 2 que no respondieron. La duracin de las respuestas completas vari de 2 a 42 meses. Cuadro 1 Protocolo COP para el tratamiento del linfoma Semana 2 3 6 9 12
1 Vincristina Ciclofosfamida Prednisona
15+
Vincristina0.75 mg/m2 Va Intravenosa (IV) Ciclofosfamida300 mg/m2 Va Oral (PO) (no a los 25 mg ms prximos) Prednisona10 mg por Va Oral (PO) diariamente
despus de la semana 1 5 continuar cada 3 semanas hasta un ao y despus cesar
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Los reportes ms recientes sobre el uso del protocolo COP no han encontrado la misma eficacia. Un grupo adicional de 38 gatos tratados en la dcada de 1990 mostr diferencias con respecto a casos anteriores pues tenan menos posibilidades de ser positivos al virus de la leucemia felina o de presentar linfoma del mediastino. Dieciocho de los 38 gatos (47%) present una respuesta completa. La mediana de la duracin de la respuesta fue inferior a 3 meses y ningn paciente tuvo una remisin mayor a los 6 meses. Todos los gatos con linfoma del mediastino, nasal y de nervios perifricos respondieron (un total de 5 gatos), mientras que 6 de 11 gatos con linfoma multicntrico, 5 de 12 con linfoma alimentario y 2 de 9 con linfoma renal, respondieron. Los aspectos demogrficos cambiantes del linfoma felino, segn se describieron en secciones anteriores, pueden ser responsables de la modificacin a la respuesta en la quimioterapia. Un estudio realizado recientemente en Europa detect que, en sus manos, el protocolo COP dio una tasa similar de respuesta (aproximadamente 70%) a la observada en estudios previos realizados en Estados Unidos, COP ms L-asparaginasa y Metotrexato Un protocolo similar al COP en el que algunos gatos recibieron L-asparaginasa y la totalidad de los 62 pacientes recibi metotrexato no pareci mejorar las remisiones logradas con el COP. En trminos generales, la mediana de la supervivencia de los 62 gatos fue de slo 7 semanas. La mayor tasa de respuesta fue nuevamente con linfoma multicntrico, pero en este grupo de individuos fue del 70%. La tasa general de respuesta completa a este protocolo fue del 52%, con una mediana de duracin de la remisin de 5 meses. Una vez ms, en todos los grupos hubo sobrevivientes individuales a largo plazo. Nueve gatos continuaron vivos y sin quimioterapia con una mediana de ms de dos aos despus del diagnstico. Seis de estos gatos tenan linfoma multicntrico, 2 linfoma alimentario y 1 linfoma renal. Los felinos que respondieron al tratamiento tuvieron una mediana de supervivencia de 23 meses. Un grupo adicional de 103 gatos recibi los mismos 5 frmacos (vincristina, ciclofosfamida, prednisona, metotrexato y L-asparaginasa). Las respuestas se clasificaron como remisin clnica (CR) en los casos en que el volumen del tumor se redujo 75% o ms. Sesenta y cuatro gatos (62%) presentaron remisin clnica con una mediana de supervivencia de 7 meses. El 30% de los gatos con remisin clnica continuaba vivo un ao despus de haber iniciado el tratamiento. Los gatos con linfoma en etapas I y II tuvieron remisin y supervivencia ms prolongadas, mientras que los gatos positivos a la prueba del virus de la leucemia felina vivieron menos tiempo, aunque tuvieron las mismas posibilidades de responder a la quimioterapia. Doxorrubicina La utilidad de la doxorrubicina y sus combinaciones en la quimioterapia del linfoma felino se sugiri por primera vez en 1980. Cuatro gatos con linfoma (sitios no especificados) fueron tratados con vincristina, prednisona, L-asparaginasa y doxorrubicina. Un gato present respuesta completa y 2 lo hicieron en forma parcial durante una mediana de 7.5 meses. Esta tasa y duracin de respuesta fue mejor que para 6 gatos tratados con ciclofosfamida en vez de doxorrubicina. Estos hallazgos fueron respaldados por un estudio multiinstitucional en el que se encontr que los gatos que recibieron doxorrubicina como parte de su protocolo de quimioterapia tuvieron la probabilidad de presentar una remisin ms duradera que los que recibieron protocolos en los que sta no se inclua (9 meses vs. 3 meses). Un estudio en el que los gatos que haban logrado una respuesta completa al protocolo COP se distribuyeron al azar ya sea para continuar con mantenimiento COP bien recibir doxorrubicina sola, arroj todava ms evidencia de la utilidad de esta ltima como componente de la quimioterapia basada en agentes mltiples. Los gatos que recibieron slo el protocolo COP tuvieron una mediana de remisin de 3 meses mientras que los tratados con doxorrubicina presentaron una mediana de remisin de 9.5 meses. Los nicos sobrevivientes a largo plazo en este estudio recibieron tanto doxorrubicina como COP. En este estudio tambin se us la quimioterapia durante un total de 6 meses lo cual es una fase de mantenimiento mucho ms corta que la mayora de los otros protocolos, en los que el tratamiento dura uno o ms aos. Esto implica que los protocolos ms cortos, si incluyen combinaciones de varios frmacos, pueden ser adecuados para el tratamiento del linfoma felino, si se utilizan medicamentos efectivos en la combinacin.
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Es interesante notar que en dos estudios en los que se investig la eficacia de la doxorrubicina como agente de induccin, se encontr que menos del 30% de los gatos tuvo una respuesta completa. Esto contrasta con lo que ocurre en los perros, en los que la doxorrubicina es un agente solo muy efectivo en el tratamiento del linfoma. Entonces, parece que la doxorrubicina se puede usar de mejor manera cuando se la combina con otros agentes quimioterpicos. COP ms doxorrubicina, L-asparaginasa y Metotrexato Uno de los protocolos mas ampliamente usados en el tratamiento del linfoma felino aparece publicado en el libro Current Veterinary Therapy-X (CVT-X) (Terapia Veterinaria Actual - X) (Cuadro 2) Existen reportes de la eficacia de este protocolo en el tratamiento del linfoma digestivo. Adems, se utiliz un protocolo similar para tratar a 132 gatos con linfoma en todas las etapas y sitios anatmicos. En este grupo, slo 11 gatos eran positivos al virus de la leucemia felina y 4 lo eran al virus de la influenza felina. La mayora de los pacientes (100 animales 76%) estaban clnicamente enfermos y la mayora presentaba linfoma gastrointestinal. Se observaron remisiones completas en 88 gatos (67%). Los tiempos de remisin de todos los gatos variaron de 0 das a mas de 5 aos, con una mediana de remisin de 5 meses. La respuesta a la terapia y el hecho de que el gato haya estado enfermo o no parecieron ser los nicos factores que influenciaron la supervivencia. Cuadro 2 Protocolo del CVT-X para el Tratamiento del Linfoma [185] Semana 1 2 3 4 5 6 8 10 Vincristina L-asparaginasa Ciclofosfamida Doxorrubicina Metotrexato Prednisona Vincristina L-asparaginasa Ciclofosfamida Doxorrubicina Metotrexato Prednisona 0.025 mg/Kg Va Intravenosa (IV) 400 UI/Kg Va Intravenosa (IV) 10 mg/Kg Va Intravenosa (IV) 20 mg/m2 Va Intravenosa (IV) 0.8 mg/Kg Va Intravenosa (IV) 5 mg b.i.d. Oral (PO)
12
14+
+ despus de la semana 14, continuar igual que para las semanas 8 a 14 por 12 meses. Despus, los mismos frmacos con un intervalo de 3 semanas por 6 meses y luego, a intervalo mensual, por 6 meses.
Otro protocolo similar se utiliz para tratar gatos australianos con linfoma; sin embargo, la mediana de la supervivencia fue de slo 6 meses, aproximadamente, en este grupo de gatos negativos al virus de la leucemia canina, pero con frecuencia, positivos al virus de la influenza felina. Quimioterpicos Bajo Investigacin El CCNU es un agente alquilizante de elevada absorcin por va oral, que atraviesa la barrera hematoenceflica. Las investigaciones recientes indican que la dosis de este compuesto en gatos es de 50 a 60 mg/m2 oralmente cada 6 semanas (la mielosupresin, particularmente la neutropenia, se puede prolongar por 5 ms semanas). El CCNU es eficaz en el tratamiento del linfoma canino, pero tambin ha demostrado serlo en el linfoma felino. El protocolo MOPP (mustargn, vincristina, prednisona y procarbazina) combina 2 agentes alquilizantes con vincristina y prednisona (Cuadro 3). Se inform que un protocolo MOPP cclico de 28 das en el que se us mustargn (3.0 mg/m2 IV das 0,7), vincristina (0.025 mg/Kg IV das), procarbazina (10 mg/gato, oral, diariamente, das 0-14) y prednisona (5 mg/gato, oral, cada 12 horas continuamente), result efectivo cuando otra quimioterapia fracas en lograr una remisin. 68

Cuadro 3 Protocolo MOPP para el Tratamiento del Linfoma Semana 2 3 4 5 6 7 8 9
Vincristina Mustargn Procarbazina Prednisona Vincristina Mustargn Procarbazina Prednisona
10
11
12+
0.75 mg/m2 3.0 mg/m2 10 mg, oral diariamente por 14 das 10 mg, oral diariamente por 14 das
+ los ciclos se repiten cada 4 semanas
Despus del fracaso de un protocolo quimioterpico combinado, se trataron con MOPP 23 gatos, la mayora de los cuales, tena linfoma gastrointestinal. Dez presentaron una respuesta completa y 4 una parcial. La mediana de la remisin de estos 14 gatos fue de 166 das. Se observ anorexia leve en 2 gatos y 5 ms mostraron leucopenia significativa o anemia. En general, el tratamiento fue bien tolerado. La anorexia asociada con el protocolo MOPP es muy probable que se resuelva al reducir la procarbazina a administracin cada 3er. da o cuando se da conjuntamente con la metoclopramida. Protocolo MOPP-AC: en otro estudio reciente, se administr el MOPP de la siguiente manera: mecloretamina 3 mg/m2 IV los das 1 y 8, vincristina 0.50 mg/m2 IV los das 1 y 8, procarbazina 10 mg/gato por va oral los das 1 a 14 y prednisona 40 mg/m2/da continuamente. Se administr adriamicina (25 mg/m2 IV los das 22, 57, 99, 141 y 183). Se administraron concurrentemente vincristina (0.50 mg/m2 IV) y citoxn (200 mg/m2 IV) los das 36, 78, 120, 162 y 204. Toda la terapia se descontinu despus de 204 das. En este estudio, 35 gatos con linfoma se clasificaron con linfoma multicntrico (15), extranodal (12), gastrointestinal (6) o mediastnico (1). La mediana general de la supervivencia fue de 104 das. El 52% mostr remisin clnica con una mediana de supervivencia de 195 das, y 7 de estos gatos continuaban con remisin clnica hasta los 796 das despus del inicio del tratamiento. El 20% present remisin parcial con una mediana de supervivencia de 115 das. La mediana de supervivencia del 27% de los gatos que no respondieron al tratamiento fue de 21 das. La duracin de supervivencia de 6 meses y de 1 ao fue del 36% y 21% respectivamente. El 23% de los pacientes (8 de 35) present intoxicacin gastrointestinal durante el protocolo, y en uno de los gatos sta fue severa por lo que el paciente requiri hospitalizacin. Dos animales desarrollaron fiebre y septicemia por lo que debieron ser sometidos a eutanasia.
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Nuevas Estrategias de Tratamiento del Linfoma en Perros Antony S. Moore, M. V. Sc. Diplomado del Colegio Estadounidense de Medicina Veterinaria Interna (Oncologa) Programa de Oncologa Harrington Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de Tufts
El linfoma es el tumor maligno ms comn que involucra a las clulas del sistema hematopoytico y es el que ms responde a la quimioterapia. El linfoma representa aproximadamente el 90% de los tumores hematopoyticos caninos y es poco comn en los perros jvenes. Los animales afectados por lo general son de mediana edad. Ni el sexo ni la castracin actan como factores predisponentes para el desarrollo del linfoma. En dos estudios de epizootiologa de tumores caninos, la raza Boxer present significativamente un mayor nmero de casos de linfoma de lo esperado, pues su riesgo de desarrollo de este tumor fue aproximadamente 10 veces superior que para todas las razas combinadas. En un grupo de 59 animales Bullmastiff, nueve de ellos desarrollaron linfoma durante un curso de 3 aos y los casos parecieron seguir una distribucin familiar. Otros informes indicaron que los Pastor Alemn y los French Poodle fueron los afectados ms frecuentemente. La evidencia anecdtica reciente sugiere una alta incidencia entre los Cobrador Dorados. El hallazgo fsico ms comn en los perros con linfoma es la linfadenopata perifrica que habitualmente es generalizada, pero que puede estar tambin localizada en un solo ganglio linftico o en una regin del organismo. El involucramiento de otros rganos como el bazo, el hgado o la mdula sea es indicativo de enfermedad avanzada. En perros es rara la afeccin en otros sitios (extranodal). Lo ms comn es que existan slo pocos signos clnicos de la enfermedad (o ninguno) aun cuando los propietarios pueden reportar reduccin en la tolerancia al ejercicio, fcil fatiga y leve inapetencia. Esto contrasta con la mayora de las infecciones sistmicas (micticas, bacterianas, virales, por rickettsias y protozoarios) que causan signos obvios de enfermedad, como ocurre con las enfermedades mediadas por el aparato inmunocompetente y que causan linfadenopata. Siempre se debe sospechar de linfoma en los perros aparentemente sanos, de edad intermedia, con linfadenopata. Si el problema ha avanzado e involucra a otros rganos, los perros pueden presentar debilidad, depresin, anorexia, vmito o diarrea. Los caninos con la enfermedad terminal pueden estar caqucticos, presentar disnea por obstruccin del tracto respiratorio por los ganglios linfticos, fiebre (los perros con linfoma presentan problemas inmunes por lo que estn en alto riesgo de desarrollar infecciones severas como neumona) y tienen episodios de colapso. Si no se trata, el linfoma progresa rpidamente (de 1 a 2 meses) desde su presentacin hasta los estadios terminales. Sin embargo, con quimioterapia se puede esperar un mejoramiento considerable en la duracin y la calidad de la vida del paciente. Diagnstico y Determinacin de la Etapa de la Enfermedad Al evaluar a un animal para el tratamiento del linfoma, es importante no slo obtener un diagnstico definitivo sino tambin valorar su estado general de salud mediante examen clnico y diagnsticos auxiliares. El linfoma es una enfermedad sistmica, por lo que es importante determinar la magnitud de afeccin de los rganos con linfoma e identificar las condiciones secundarias o no relacionadas que sea necesario tratar o controlar antes de instituir la terapia apropiada. El diagnstico de linfoma se puede confirmar mediante la demostracin citolgica o histolgica de infiltracin linfoide maligna en rganos que por lo general no contienen tales clulas. El examen citolgico de los ganglios linfticos puede sugerir o ser compatible con un diagnstico de linfoma, pero en raras ocasiones proporciona un diagnstico definitivo. En presencia de linfadenopata, el diagnstico definitivo de linfoma se basa en el examen histolgico de un ganglio linftico extirpado quirrgicamente. Preferimos esta tcnica ms que una biopsia obtenida mediante aguja o incisin, pues es posible examinar el ganglio linftico entero en busca de la evidencia histopatolgica clave de malignidad, como destruccin de la arquitectura e invasin de la cpsula. El examen de la arquitectura del ganglio permite al patlogo asignar una calificacin y evaluar si el tumor es derivado de linfocitos B o T, lo cual es importante para el pronstico. El ganglio linftico poplteo es el ms accesible y el ms fcil de extirpar, por lo que es el sitio preferido para 70

la biopsia en caso de estar aumentado de volumen. La determinacin de la etapa es un proceso clnico que permite al mdico veterinario cuantificar la magnitud del involucramiento del linfoma en el paciente. Tiene significado pronstico y permite tanto al mdico como al cliente tomar decisiones racionales y basadas en buena informacin con respecto a la terapia ms adecuada para el paciente. En perros el esquema usado ms ampliamente es el desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud. Cada perro se evala clnicamente con base en los resultados del examen mdico, las pruebas de laboratorio clnico (biometra hemtica, perfil bioqumico, anlisis de orina y citologa de medula sea) y procedimientos de imgenes (radiografa y ultrasonografa). En cada caso, es necesario realizar una biopsia del tejido linfoide afectado para confirmar el diagnstico y determinar el tipo de clulas (calificacin histolgica). Factores para el Pronstico Es posible derivar estadsticas generales sobre la supervivencia de pacientes con linfoma canino, de los informes de eficacia de diferentes protocolos de quimioterapia, aunque existe poca informacin que nos ayude a elaborar el pronstico para un paciente individual. A medida que contamos con ms informacin, queda ms claro que una buena determinacin de la etapa del tumor y la ayuda de pruebas de laboratorio proporcionan informacin pronstica importante. Los factores para elaborar el pronstico incluyen la determinacin de la etapa y la subetapa de la enfermedad, el tipo histolgico, el inmunofenotipo (clulas B vs. clulas T), presencia de hipercalcemia, respuesta a la terapia, terapia pretratamiento con esteroides y, posiblemente, el gnero. En el futuro, la "subtipificacin" histopatolgica del linfoma usando anticuerpos especficos y marcadores celulares puede proporcionar informacin pronstica para los pacientes individuales. Tratamiento Una vez obtenido el diagnstico definitivo y despus de haber determinado con precisin la etapa del proceso en el paciente, el mdico veterinario debe programar una conversacin con el propietario con respecto al pronstico y el tratamiento. Uno de los aspectos ms importantes con el cliente es establecer la diferencia entre remisin y curacin. Al hablar de toxicidad, se deben indicar al propietario los criterios para distinguir entre efectos colaterales leves y los que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Una copia del protocolo que habr de administrarse, con la programacin de los tratamientos, repeticiones peridicas y anlisis de biometra hemtica, ayudar a los dueos de los perros a recordar mucha de la informacin que reciban en este momento. TERAPIA DE PRIMERA LNEA Quimioterapia con un solo Agente Prednisona: Aproximadamente el 50% de los perros tratados con prednisona tienen una remisin clnica o parcial al tratamiento, respuesta que suele durar entre 14 y 240 das, con un promedio de 53 das. Ciclofosfamida: Probablemente sta sea ms efectiva que la prednisona como agente solo. Se presentan ms remisiones clnicas con una mediana de 165 das. Vincristina: La vincristina es ms eficaz y menos txica que la vinblastina, que es un mielosupresor, en el tratamiento del linfoma canino; sin embargo, no existen informes detallados sobre estudios para comparar la vincristina con otros agentes quimioterpicos solos. Clorambucil: Este agente alquilizante no result tan exitoso como la ciclofosfamida para causar remisin, ni siquiera cuando se le utiliz junto con la prednisona. El principal uso clnico del clorambucil es para sustituir a la ciclofosfamida en animales que desarrollan cistitis hemorrgica. Doxorrubicina: La doxorrubicina se considera como el agente solo ms activo en el tratamiento de linfoma canino. Se inform que era efectiva como un agente de "rescate" (para reinducir la remisin clnica cuando el tumor era resistente a la quimioterapia). En general, la doxorrubicina causa remisin clnica aproximadamente en el 70% de los perros tratados, durante una mediana de 165 das. Es relativamente 71

comn que cause intoxicacin en perros cuando se le utiliza a dosis de 30 mg/m2, pero generalmente es leve y bien tolerada por los perros y por sus dueos. Mitoxantrone: Cuando se administr este frmaco como agente solo a dosis de 5 mg/m2 por va intravenosa a 40 perros con linfoma no tratado, indujo una tasa de remisin clnica de 25%, con una mediana de duracin de 94 das (rango de 49 a 440 das). Arabinoside de Citosina (ara-C): En un estudio realizado muy al principio, se observ que este compuesto no result de gran utilidad como agente de induccin a varias dosis y bajo diversos programas. Esto fue respaldado por una prueba ms reciente en la que 15 perros con linfoma recibieron el compuesto a razn de 300 mg/m2 por 2 das consecutivos mediante infusin intravenosa continua, pues ningn perro respondi a este tratamiento como agente de induccin, y aun cuando el uso del arabinoside de citosina se ha recomendado en protocolos combinados, es necesario cuestionar su eficacia. PROTOCOLOS DE COMBINACIN Protocolo COP Mucha de la informacin referente a la eficacia del tratamiento del linfoma canino procede de estudios en los que se han utilizado combinaciones de ciclofosfamida, vincristina y prednisona. Esta combinacin se lleg a conocer coloquialmente como COP (Cytoxan, Onconin, prednisona) y es el fundamento de la mayora de los protocolos quimioterpicos que se utilizan en la actualidad. La eficacia del protocolo COP se evalu en siete informes publicados en los que hubo variaciones de menor importancia con respecto a la dosis y al programa. El COP es un protocolo relativamente atxico y no muy costoso. En general, la quimioterapia COP causa la remisin completa aproximadamente en el 70% de los perros con linfoma durante una mediana de 130 das. Vincristina, Ciclofosfamida, Prednisona y Doxorrubicina (COPA) La eficacia excepcional del doxorrubicina como agente de induccin llev a la realizacin de dos estudios basados en este compuesto combinando con vincristina, ciclofosfamida y prednisona. En un estudio se utiliz el doxorrubicina para el mantenimiento de la remisin inducida por el protocolo COP. Fue sorprendente notar que la duracin general de la remisin y la supervivencia no difiri grandemente con respecto al protocolo COP; sin embargo, es posible que el uso del doxorrubicina slo durante la fase de mantenimiento del protocolo pueda haber influenciado el resultado. En un estudio aleatorio en el que se compar el protocolo COP con COP ms doxorrubicina, ms perros alcanzaron la remisin y sta dur ms tiempo cuando se administr la doxorrubicina; sin embargo, el tiempo general de supervivencia no present diferencias. Protocolos Combinados de Vincristina, Ciclofosfamida, Prednisona, Doxorrubicina y L-asparaginasa Se trataron 110 perros con un protocolo secuencial de quimioterapia en el que se utilizaron los compuestos citados en este subttulo (protocolo Madison- Wisconsin o AMC). Se logr la remisin completa en el 84% de los perros con una mediana de 9 meses aproximadamente. Casi el 50% de los perros continuaba vivo un ao despus de haber iniciado la quimioterapia. En el 40% de los pacientes fue necesario reducir la dosis a causa de los efectos txicos. Se trataron 98 perros con linfoma usando el protocolo [1] VELCAP-L (Tufts-1). La tasa de remisin completa fue del 69%, con una mediana de duracin de la remisin de 13 meses. Las intoxicaciones fueron frecuentes pero rara vez fatales. Debido a que el principal objetivo de la quimioterapia en oncologa veterinaria es un efecto paliativo ms que la curacin, recientemente ha habido inters en desarrollar protocolos que reduzcan el nmero de visitas del paciente a la clnica as como el costo y los efectos txicos del tratamiento. El uso de quimioterapia a corto plazo administrada en dosis pulstiles puede proporcionar duraciones similares de remisin a las obtenidas con la quimioterapia de mantenimiento a largo plazo. Se utilizaron 82 perros con linfoma que recibieron una sola quimioterapia con curso de 15 semanas, despus del cual el tratamiento se interrumpi hasta la aparicin de recidiva. VELCAP-S (Tufts-2). [2]. El 68% de los perros alcanz la remisin completa con una mediana de la primera remisin de 20 semanas de duracin. Las recidivas se presentaron 72

en el 48% de los perros de los cuales en 30 se repiti el ciclo de induccin. Los perros recibieron quimioterapia de mantenimiento cuando la primera remisin fue corta (menos de 4 meses); los otros perros recibieron 2 3 ciclos de quimioterapia de induccin. La segunda tasa de remisin para estos perros fue del 87%. El control general de la enfermedad para los 38 perros que permanecieron con el protocolo fue de 44 semanas, lo cual no fue significativamente ms corto que en los perros tratados con VELCAP-L. La quimioterapia cotidiana de mantenimiento hasta despus de lograr la segunda remisin no impacta significativamente el control general de la enfermedad, pero puede ayudar a identificar la pequea proporcin (aproximadamente 15 a 20%) de los perros que alcanzan remisiones prolongadas con una quimioterapia mnima. Los informes recientes han documentado la eficacia de la lomustina [3] y del MOPP [4] (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona, vase mas adelante) para el tratamiento del linfoma con recidivas. Un protocolo en el que se combinan los frmacos de VELCAP para la induccin con una consolidacin a base de lomustina y MOPP se someti a investigacin para ver si se incrementaba la tasa de remisin y la mediana de la duracin de la primera remisin de un protocolo discontinuo (Tufts-3). La poblacin consisti en un grupo de perros con enfermedad avanzada, el 57% de ellos se encontraba en etapa V, el 19% en etapa IV, el 21% en etapa III el 63% en la subetapa b y el 30% tena linfomas de clulas T. La mediana general de supervivencia de los 84 perros fue 302 das (rango de 5 a 1,447 das). Las tasas de supervivencia de 1 y 2 aos fueron de 44 y 13% respectivamente. La nica variable que tuvo un impacto adverso significativo sobre la tasa de remisin en este grupo de pacientes de alto riesgo fue la inapetencia al momento del diagnstico, mientras que los factores que afectaron negativamente el tiempo de supervivencia fueron la inapetencia al momento del diagnstico y el no requerir una reduccin de la dosis de ningn medicamento. Recomendaciones Actuales Es importante dar al cliente todas las opciones, utilizando primero la mejor. Como regla general, la quimioterapia combinada es superior a la que utiliza un solo agente. Cada vez que se agregue un medicamento efectivo al protocolo COP, mejora la tasa de remisin; aun cuando el tiempo de remisin se incrementa con la adicin de un frmaco, tambin aumenta el costo y el potencial de que ocurra una intoxicacin. Tambin es importante que los clientes sepan que es posible obtener una segunda o una tercera remisin con la terapia apropiada. Estas remisiones subsecuentes son ms difciles de obtener y su duracin suele ser de la mitad de la remisin previa. Para los clientes que no puedan pagar o que no acepten un protocolo de quimioterapia combinada debido al riesgo de intoxicacin se puede lograr un resultado paliativo con un protocolo en el que se utilice prednisona sola(40 mg/m2 al da por va oral durante 7 das y despus cada tercer da) o en combinacin con clorambucil (6 a 8 mg/m2 cada tercer da por va oral) con poco riesgo de efectos colaterales. Cada dos a tres semanas se deber realizar una biometra hemtica completa para asegurar que no est ocurriendo mielosupresin. El protocolo COP es un plan de quimioterapia relativamente econmico y con poco riesgo de toxicidad. Los perros toleran los tratamientos y los mdicos veterinarios encuentran que este protocolo es muy manejable. Es necesario realizar biometras hemticas completas una semana despus de cada dosis de ciclofosfamida para asegurar que, en caso de que ocurra, la mielosupresin no sea severa y que no sea necesario ajustar las dosis. Con mucho, los protocolos quimioterpicos ms efectivos a la fecha utilizan una combinacin de 5 frmacos incluyendo L-asparaginasa, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. Se han obtenido tasas similares de remisin y tiempos de supervivencia con los protocolos detallados como ACOPA-1, VELCAPAMC-2 y MADISON-WISCONSIN. Aun cuando los protocolos VELCAP requieren una comunicacin ms intensa entre el cliente y el mdico veterinario, y mayor monitoreo de las intoxicaciones, el nivel general de satisfaccin de propietarios, pacientes y veterinarios es alto. Como ya indicamos el uso de la quimioterapia a corto plazo administrada en dosis pulstiles puede proporcionar una duracin similar de la remisin a lo que ocurre con la quimioterapia de mantenimiento a largo plazo. Es necesario que el mdico veterinario tenga el cuidado de informar a los propietarios de que 73

probablemente sea necesario repetir el tratamiento en la mayora de los perros (85%). Algunos dueos de perros pueden preferir usar la quimioterapia de mantenimiento ms que repetir una induccin ms intensa. Quimioterapia con dosis altas y respaldo a la mdula sea La quimioterapia con dosis elevadas y con respaldo de las clulas blastos o clulas troncales hematopoyticas (HSC por sus siglas en ingles) o bien transplante de mdula sea, es importante en la terapia del linfoma y de otros tumores malignos en humanos. Dado que la mayora de los frmacos quimioterpicos muestra una relacin dosis-respuesta, el incremento de la intensidad de las dosis dar como resultado una mayor eficacia. Esta situacin est respaldada por poderosa evidencia clnica en pacientes con cncer; sin embargo, la utilidad clnica de la intensificacin de las dosis se ve limitada por el rgimen de toxicidad. La mayora de los protocolos mieloablativos de trasplante de mdula sea que se utilizan en la actualidad ofrece significativamente mayores tasas de curacin que las observadas con la terapia estndar, pero las intoxicaciones tambin son significativamente mayores. Actualmente estamos estudiando el trasplante no mieloablativo de clulas blastos, para lo cual estamos realizando investigaciones cuyo objetivo es incrementar la dosis tolerable de los agentes quimioterpicos a fin de permitir que los pacientes reciban la intensidad de dosis ms elevada posible del quimioterpico, mientras disfruta de la mejor calidad posible de vida y el menor riesgo posible de complicaciones. El incremento de la intensificacin de las dosis a 500 mg/m2 de ciclofosfamida con el apoyo autlogo de mdula sea al final de un protocolo de 12 semanas con una combinacin de 5 frmacos no es ms txica que la terapia con dosis estndar. Este protocolo proporciona tiempos de remisin significativamente ms prolongados en perros con linfoma, con un promedio actual de remisin de ms de un ao, en comparacin con 5 meses para el protocolo estndar de 12 semanas de dosificacin. Terapia de Rescate Los programas y protocolos disponibles permiten lograr primeras remisiones durables en perros con linfoma. La mayora de los esfuerzos se dirige hacia reducir los problemas de intoxicacin y el costo de la terapia. Por el contrario es raro tener xito en el logro de segundas remisiones durables. La mayora de los protocolos de "rescate" genera tasas de remisin del 30% o menos y la duracin de estas segundas remisiones generalmente es corta. Se necesita continuar investigando para desarrollar protocolos de "rescate" eficaces. QUIMIOTERAPIA DE RESCATE CON UN SOLO AGENTE El mitoxantrone se administr como agente solo a dosis de dosis de 5 mg/m2 por va intravenosa a 34 perros que haban fracasado en su respuesta o que haban recado despus de otra quimioterapia. Veintisis por ciento de los perros (n = 9) presentaron remisin con una mediana de 126 das (rango = de 42 a 792 das). Aun cuando la tasa de respuesta es baja, es interesante notar que es similar a la obtenida con el mitoxantrone usado para la induccin de remisin en perros que antes no se haban tratado. Actinomicina D: En un estudio, este compuesto se administr a perros en los que la quimioterapia previa haba fracasado, observando una alta tasa de respuesta. No obstante, en otra investigacin, 30 perros que haban presentado recidiva ante los protocolos de quimioterapia combinada fueron tratados con actinomicina D a dosis de 0.5 a 0.9 mg/m2 por va intravenosa cada 3 semanas. Ninguno de los perros de este grupo respondi a pesar de haber mostrado una mayor tasa promedio de respuesta a la dosis que en el estudio previo. La eficacia de la actinomicina D como agente de rescate para perros que han recibido doxorrubicina parece ser baja, posiblemente como resultado de resistencia cruzada de las clulas tumorales a estos dos agentes. CCNU: Se administr lomustina (CCNU) a 43 perros que no estaban respondiendo a la quimioterapia convencional. Once de ellos (26%) presentaron una respuesta parcial o completa a la terapia durante una mediana de 86 das. Se recomienda la CCNU a la dosis de 90 mg/m2 cada 4 semanas. La neutropenia acumulada y particularmente la trombocitopenia junto con la rara posibilidad de dao heptico irreversible requieren que los perros sean monitoreados mediante anlisis sanguneos completos antes de cada tratamiento.
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QUIMIOTERAPIA DE RESCATE A BASE DE COMBINACIONES Dacarbazina (DTIC) y Doxorrubicina: No se ha evaluado la actividad de la dacarbazina sola en el tratamiento del linfoma canino. Debido a las observaciones de actividad sinrgica con la doxorrubicina en el tratamiento de pacientes humanos con linfoma, se administr dacarbazina en combinacin con doxorrubicina a 9 perros con linfoma, 6 de los cuales haban fracasado en su respuesta a la doxorrubicina. Cinco de estos 6 pacientes lograron remisin clnica con la combinacin, con una mediana de 87 das (rango = de 32 a 281 das). Otros tres 3 perros que antes no haban sido tratados y que recibieron la combinacin lograron remisin clnica durante 30, 89 y 106 das, respectivamente. La dosis de DTIC fue de 133 a 167 mg/m2 por va intravenosa, en un curso de 5 das, cada 3 semanas. La doxorrubicina y la dacarbazina se administraron a 15 perros con linfoma resistente al protocolo de quimioterapia combinada en el que se haba incluido doxorrubicina. La dosis de esta ltima fue 30 mg/m2 cada 3 semanas y la dacarbazina se dio a razn de 200 mg/m2 por va intravenosa durante 5 das, cada 3 semanas. Se logr la remisin completa en 5 de 15 perros. Cisplatina y Arabinoside de Citosina: se trataron 10 perros con linfoma resistente con cisplatina (50 mg/m2 por va intravenosa cada 3 semanas) y arabinoside de citosina (100 mg/m2 cada 7 das por va intravenosa el da = y subcutnea los das 7 y 14). Aun cuando este protocolo present baja toxicidad asociada, slo un perro mostr remisin clnica que dur 56 das, mientras que dos animales mostraron remisin parcial de 30 y 108 das. La quimioterapia combinada MOPP consiste en 4 compuestos quimicofarmacuticos: mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona, en un ciclo de 28 das. Recientemente se evalu el protocolo MOPP como rescate para perros con recada de linfoma. Se trataron 117 animales que haban recibido una mediana de 6 quimioterpicos durante una mediana de 213 das. El 31% tuvo una remisin clnica con MOPP durante una mediana de 63 das, mientras que el 34% present remisin parcial durante una mediana de 47 das. Los autores identificaron 2 tipos de respuesta a saber: R-1 fue una respuesta durable tal como se describe habitualmente. La designacin R-2 se utiliz para identificar a los perros que respondieron al protocolo MOPP presentaron recidiva durante el perodo comprendido entre los das 7 y 28, y subsecuentemente respondieron a otro tratamiento con MOPP. La mediana de la duracin de la respuesta en los perros que lograron este tipo de resultado no fue significativamente diferente de la lograda con una respuesta sostenida. Se present intoxicacin gastrointestinal en el 28% de los perros y el 13% requiri hospitalizacin. El tratamiento MOPP es efectivo en perros con recidiva de linfoma, pero tambin es necesario considerar su inclusin en los regmenes de quimioterapia inicial. Las intoxicaciones asociadas con el tratamiento que pusieron en riesgo la vida de los pacientes fueron poco comunes. Escuela de medicina Veterinaria Universidad de Tufts Programa de Oncologa Harrington TUFTS-1 (VELCAP-L) (para el linfoma canino)
Semana 1: VCR ______ . PRED ______ (dar diario una semana luego cada tercer da) Semana 2: ADRIA ______ ________ VCR ______ Semana 3: ________ Semana 4: ________ Semana 5: ________ Semana 7: ________ Semana 8 ________ VCR CBC ADRIA CBC Slo VCR CTX L-ASP L-ASP CBC ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Semana 15: ________ VCR CTX ______ ______ Semana 42: ________ VCR CTX ______ ______
Semana 18: ADRIA ________ VCR Semana 21 VCR ________ CTX Semana 24: CTX ________ L-ASP Semana 25: L-ASP ________ Semana 27: ADRIA ______ Semana 30: ________ VCR VCR CTX
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
Semana 45: ________ Semana 48: ________ Semana 51: ________ Semana 55: ________ Semana 59: ________ Semana 63: ________
ADRIA VCR ECHO VCR CTX VCR CTX ADRIA VCR VCR CTX VCR CTX
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
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Semana 9: ________ Semana 12: ________ L-ASP VCR CTX ______ ______ ______ Semana 33: VCR ________ CTX Semana 36: ADRIA ________ VCR Semana 39: VCR ________ CTX ______ ______ ______ ______ ______ ______ Semana 67: ________ Semana 71: ________ Semana 75: ________ ADRIA VCR VCR CTX VCR CTX ______ ______ ______ ______ ______ ______
Clave:
ADRIA VCR CTX L-ASP PRED
= = = = =
Adriamicina Vincristina Citoxn L-asparaginasa Prednisona
25 mg/m2 IV (intravenosa) 0.75 mg/m2 IV(intravenosa) 250 mg/m2 PO (oral) 10,000u/m2 SQ (subcutnea) 40 mg/m2 PO (oral)
Por favor siga este protocolo y anote la fecha y el tratamiento segn lo vaya administrando. El citoxn se aplica slo si el conteo de neutrfilos es superior a 3,000/ul y se interrumpe en caso de que se presente cistitis (se sustituye por clorambucil bajo el mismo programa, a razn de 15 mg/m2 diariamente, durante 4 das, cada 3 semanas). La dosis de citoxn y adriamicina se disminuye en un 25% en caso de que el nadir de neutrfilos sea mayor a 1,000/ul. Enve una muestra de sangre para biometra hemtica con cada tratamiento y, adems, en las fechas indicadas. Para perros de ms de un m2 la dosis mxima de Lasparaginasa es 10,000 u. Reducciones de dosis del medicamento Fecha________________ _______ Nueva Dosis ______________________
Escuela de medicina Veterinaria Universidad de Tufts Programa de Oncologa Harrington TUFTS-2 (VELCAP-S) (para el linfoma canino) Semana 1: VCR ________ ________ PRED ________ (dar diario 1 semana luego cada tercer da) Semana 2: ________ Semana 3: ________ Semana 4: ________ Semana 5: ________ Semana 7: ________ ADRIA VCR VCR CBC ADRIA ________ ________ ________ ________ ________ Si la primera remisin ocurre despus de 12 semanas, repetir VELCAP-S Si la remisin ocurre en menos de 12 semanas iniciar VELCAP-L CBC Slo VCR CTX L-ASP L-ASP CBC L-ASP ________ ________
________ ________
Semana 8: ________ Semana 9: ________ Semana 12: ________
VCR CTX
________ ________

Clave: ADRIA VCR CTX L-ASP PRED = = = = = Adriamicina Vincristina Citoxn L-asparaginasa Prednisona 25 mg/m2 IV (intravenosa) 0.75 mg/m2 IV(intravenosa) 250 mg/m2 PO (oral) 10,000u/m2 SQ (subcutnea) 40 mg/m2 PO (oral)
Por favor siga este protocolo y anote la fecha y el tratamiento segn lo vaya administrando. El citoxn se aplica slo si el conteo de neutrfilos es superior a 3,000/ul y se interrumpe en caso de que se presente cistitis (se sustituye por clorambucil bajo el mismo programa, a razn de 15 mg/m2 diariamente, durante 4 das, cada 3 semanas). La dosis de citoxn y adriamicina se disminuye en un 25% en caso de que el nadir de neutrfilos sea mayor a 1,000/ul. Enve una muestra de sangre para biometra hemtica con cada tratamiento y, adems, en las fechas indicadas. Para perros de mas de un m2 la dosis mxima de Lasparaginasa es 10,000 u. Reducciones de dosis del medicamento _______ Fecha________________ _______ ________________ _______ ________________ Nueva Dosis ______________________
______________________ ______________________
Escuela de Medicina Veterinaria Universidad de Tufts Programa de Oncologa Harrington TUFTS-3 (VELCAP-SC) (para el linfoma canino) ________ Semana 1: Da 1VCR Da 2 L-ASP PRED1 Semana 2: VCR PRED2 CBC ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Semana 13: MOPP Da 1:VCR Da 1:MUST Da 1-7: PRED1 Da 1-7: PROCARB Semana 14: MOPP Da 1: VCR Da 1: .MUST Da 1-7: PRED1 Da 1-7: PROCARB Da 1: CBC ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
________
________
________
Semana 3: ADRIA PRED3
________ ________ ________ ________ Semana 17 CCNU Semana 18: CBC Semana 20: CCNU
________
Semana 4: L-ASP PRED3 CBC
________ ________ ________ ________
________
________
________ ________ Semana 5: VCR CTX** PRED4 ________ ________ ________ ________ ________ ________
Semana 21: CBC
________
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________ Semana 6: CBC
Semana 7: ADRIA
________ ________
DOSIS 0.75 mg/m2 IV INTRAVENOSA

VCR (Vincristina): 10,000 U/m2 SC L-ASP (L-asparaginesa): (Dosis mxima = 10,000 U) ADRIA (adriamicina) :>1 M2: 30 MG/M2 Intrav. <1 M2: 1 MG/M2 Intrav CTX (Citoxn): 250 mg/m2 Oral** MUST (Mustargn): 3 mg/m2 IV Intrav. PROCARB (Procarbazina): 50 mg/m2 PO s.i.d. CCNU (Lomustina): 90 mg/m2 Oral 1 PRED (Prednisona): 40 mg/m2 PO s.i.d. x 7das
40 mg/m2 cada 3er. da x 7 das 20 mg/m2 cada per da x 7 das 4 10 mg/m2 cada 3er. da x 7 das
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________
________ ________
________
Semana 8: CBC
________
________
Semana 9: VCR CTX** Semana 11: ADRIA
________ ________ ________ ________ ________
**furosemida de 2-4 mg/Kg subcutneo u oral una vez
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PROTOCOLO PARA DETERMINAR LA ETAPA DEL LINFOMA CANINO _ Biometra Hemtica _ Qumica Sangunea _ Urinlisis (Cultivo si est indicado) _ Radiografas de Trax 2 Vistas _ Imagen de Abdomen Radiografas o Ultrasonido Referencias 1. Zemann B, Moore AS, et al. A combination chemotherapy protocol (VELCAP-L) for dogs with lymphoma. J Vet Internal Med 12 465-470, 1998. 2. Moore AS, Cotter SM etal.. Evaluation of discontinuous treatment protocol (VELCAP-S) for canine lymphoma. J Vet Internal Med 15 348-354, 2001 3. Moore AS, London CA, et al. Lomustine (CCNU) for the treatment or relapsed lymphoma in dogs. J Vet Internal Med 13 395-398, 1999. 4. Rassnick Km, Mauldin GE, et al. MOPP chemotherapy for treatment of relapsed lymphoma in dogs: a retrospective study of 117 cases (1989-2000) J Vet Internal Med 16, 576-580, 2002. _ Aspiracin de Mdula sea _ Medicin de Ganglios Linfticos _ Histopatologa _ Inmunofenotipo
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Luis H Tello DVM, Ms.
ospital de enseanza de pequeas Especies, Universidad de Chile. Graduado en 1987 en la Universidad de Chile y Maestro en Ciencias en
Medicina de Pequeas Especies en 1997. Actualmente es el Director del Programa de Residencia en Medicina de Pequeas Especies de la Universidad de Chile y del Hospital Animal de Enseanza. Representante de Chile ante la WASVA y es miembro de honor de la Sociedad de Emergencia y Cuidado Intensivo. Durante los ltimos 5 aos ha escrito 45 artculos sobre pequeas especies, ha impartido conferencias en 18 pases diferentes. Fue un residente muy importante del Colegio de Medicina Veterinaria de la Universidad de Florida. Ha recibido diversos entrenamientos en la Universidad de Davis, Washington State University y en Virginia Tech University. Hoy en da es el Jefe del Departamento de Medicina de las Pequeas Especies del Colegio de Medicina Veterinaria de la Universidad de Chile.
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Fluidoterapia en Cuidado Intensivo Luis H Tello MV, MS Hospital Clnico Veterinario Universidad de Chile ltello@uchile.cl
La fluidoterapia es una de las piedras angulares en el tratamiento de pacientes bajo cuidado intensivo. Tratar la deshidratacin, la hipovolemia la sepsis, el shock, la hemorragia, la redistribucin de fluidos desde el espacio vascular al espacio intersticial, la disminucin de la presin sangunea y la vasoconstriccin perifrica son sus principales objetivos teraputicos, debido a que todos ellos son causa de muerte en estos pacientes. El contenido de agua total corporal flucta entre 55% a 70% del peso corporal. En el perro adulto promedio el contenido hdrico corresponde al 60%. El agua corporal se distribuye en 2 compartimentos principales: 1) espacio intracelular 2) espacio extracelular. Alrededor del 66% del total del agua corporal corresponde a fluidos intracelulares y el 33% corresponde a fluidos extracelulares. El espacio extracelular est adems subdividido en 2 compartimentos 1) espacio intersticial (que contiene el 75% del fluido extracelular) 2) espacio intravascular (que contiene el 25% del fluido extracelular) Cuando el agua se agrega a un compartimiento, se distribuye a travs de todo el cuerpo; y el volumen adicionado a ese compartimiento ser proporcional a la representacin de ese compartimiento en el volumen total de agua corporal. Si un litro de agua se adiciona al espacio intravascular, existir un pequeo aumento en el volumen intravascular despus que se produzca el equilibrio hdrico. De hecho, aproximadamente 30 minutos despus de una infusin rpida de volumen de agua libre; slo un dcimo del volumen permanece en el espacio intravascular. Pacientes de emergencias La prdida de sangre es uno de las consecuencias ms comunes en los pacientes traumatizados. Sin embargo, signologa clnica grave como hipotensin y shock solo aparecern si la prdida de sangre supera el 35% del volumen total normal. Los peligros asociados a la hemorragia se relacionan con el sistema cardiovascular que opera con un pequeo volumen de sangre y sigue la curva de Frank-Starling, de manera de limitar el trabajo cardaco y conservar la energa. En un animal sano, un 15% de prdida de sangre no requiere intervencin externa con terapia de fluidos intravenosos debido a que con este porcentaje de prdida, existe una respuesta compensatoria que consta de 2 fases: Fase I: Luego de una hora despus de una hemorragia leve; se inicia el movimiento de fluidos intersticiales hacia los capilares. Este secuestro de fluidos contina por 36 a 40 horas. El egreso de fluido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, lleva a un dficit del volumen intersticial total. Fase II: La prdida de sangre activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona; el cual promueve el ahorro de sodio por los riones. Debido a que el sodio se distribuye primariamente en el espacio intersticial (80% del sodio est en el extravascular); el sodio retenido restituye el dficit de fluidos en el espacio intersticial. Con relacin al hematocrito o volumen globular aglomerado (VGA), cuando se administran expandidores de plasma o incluso cristaloides; existir una disminucin inmediata del VGA. A medida que los fluidos intravasculares utilizados para resucitacin se distribuyen desde el vascular hacia el intersticial, el VGA vuelve a aumentar. 80

Las protenas sricas totales muestran cambios similares al VGA. La restitucin endgena de los volmenes intravasculares, ocurre a travs del movimiento de fluidos intersticiales hacia el espacio intravascular. Las catecolaminas liberadas a causa del trauma producen vasoconstriccin arteriolar, lo que disminuye la presin hidrosttica capilar, favoreciendo la entrada de fluido intersticial dentro de la red vascular distal a la constriccin arteriolar. Adems el flujo linftico devuelve las protenas plasmticas al espacio intravascular. Fase III: Dentro de algunas horas despus de una hemorragia leve, la mdula sea comienza el aumento en la produccin de eritrocitos. Desafortunadamente, su reemplazo es lento: Se reemplazan 15 a 20 ml de volumen celular diariamente y existira un reemplazo completo despus de 2 meses. El volumen circulante de sangre o volemia, constituye uno de los factores ms relevantes del equilibrio hemodinmico del organismo animal, por cuanto mantiene diversos parmetros circulatorios dentro de los rangos homeostticos. La mantencin de la volemia dentro de rangos de normalidad es la consecuencia de una serie de mecanismos autnomos del organismo.
EFECTOS DE LA HIPOVOLEMIA La principal funcin del volumen circulatorio es preservar la funcin celular por medio del transporte de oxgeno y glucosa hacia la clula, y retirar desde ella el monxido de carbono y otros desechos celulares. La libre disponibilidad de oxgeno y glucosa, permite que la clula produzca energa en cantidad suficiente como para mantener diversas funciones vitales como la bomba de transporte de membrana, la cual es responsable del flujo de electrolitos y agua entre los ambientes intracelulares y el espacio extracelular o intersticial. El mecanismo que sustenta todas las actividades dependientes de energa en la clula, se basa en la transformacin de ATP en AMP, mecanismo que se renueva por completo cada 3 segundos en todo el organismo, es decir, si el organismo deja de producir ATP, sus reservas slo alcanzan para 3 segundos de vida. Otro aspecto del balance energtico, es que cerca del 95% del total de energa producida en la clula, es utilizada en labores de reparacin y mantencin del andamiaje de estructuras internas como la membrana, organelos como el aparato de Golgi y Retculo endoplsmico y protenas como algunas cadenas enzimticas. La incapacidad de la clula de producir energa en una cantidad y momento adecuados, comienza en la clula un proceso de muerte irreversible (apoptosis), el que resultar ms grave de acuerdo al tipo de tejido afectado y la extensin del dao dentro del organismo. Igualmente existen tejidos como el cerebral, que poseen una alta sensibilidad a este status hipoenergtico. El shock hipovolmico se caracteriza por una incapacidad del sistema cardiovascular de aportar oxgeno y glucosa en la cantidad, oportunidad y calidad adecuada para los requerimientos tisulares especficos. Este proceso lleva al organismo a una serie de consecuencias metablicas: acidosis, ulceracin gastrointestinal, traslocacin bacteriana, disminucin del retorno venoso, oliguria, etc. Diversas circunstancias pueden llevar a prdidas masivas de volumen intravascular y shock hipovolmico: Trauma Hemorragias Diarreas Vmitos Sepsis - SRIS Insuficiencia Renal Neoplasias Shock sptico
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RESPUESTA COMPENSATORIA Una vez establecido el fenmeno hipovolmico, el organismo pone en marcha una serie de respuestas orgnicas compensatorias de tipo neuroendocrino: Se incrementa el tonus simptico adrenrgico por la liberacin de Epinefrina y norepinefrina, provocando incremento de la frecuencia y contractibilidad cardiaca, vasoconstriccin y redistribucin de sangre perifrica hacia territorios centrales, considerados "esenciales" como cerebro, corazn y pulmones Se liberan Vasopresina, Renina y Angiotensina, los que retienen agua y sodio con el fin de incrementar el volumen sanguneo Las glndulas adrenales liberan Cortisol para producir gliclisis, gluconeognesis y liplisis.
Este fenmeno compensatorio del organismo establece 3 fases de respuesta al Shock Hipovolmico, las cuales por lo general se presentan claramente en el perro, pero son muy difciles de observar en el gato 1) Etapa compensatoria temprana, en la cual se incrementa el volumen intravascular y el retorno venoso, adems de entregar sustratos alternativos de energa por la va de la respuesta hormonal asociada 2) Etapa descompensada inicial, en la cual la prdida sostenida del volumen comienza a sobrepasar los mecanismos compensatorios, apareciendo acidosis, vasodilatacin hipotensin y los primeros signos de shock.
3) Etapa descompensada final, donde ya la prdida de volumen es masiva y la terapia no ha tenido el efecto deseado. Se llega a una fase irreversible de shock, con colapso circulatorio y generalmente la muerte del paciente. CUL FLUIDO UTILIZAR? Los antecedentes actualmente disponibles resultan contradictorios acerca de las ventajas de utilizar un fluido u otro, para la terapia del traumatismo mltiple, sin embargo los mejores resultados se alcanzaran con una combinacin de ambos, en una cantidad y ritmo de infusin. Un aspecto esencial de la fluidoterapia es comenzar el tratamiento en forma rpida, oportuna y adecuada, cuidando aspectos clnicos asociados como el hematocrito, las protenas plasmticas, la concentracin de oxgeno y su presin parcial en sangre y la presin arterial, son algunos de los principales parmetros que deben ser monitoreados en los pacientes traumatizados. Tomando como base al shock hipovolmico, los objetivos de la terapia son la restitucin del volumen y el balance de fluidos entre las cmaras corporales: Intracelular, intersticial e intravascular, restableciendo el equilibrio en el normal flujo de agua, protenas y electrolitos entre ellas. La primera medida teraputica es establecer una va venosa permeable y del mayor calibre posible para el paciente. Desde esta perspectiva, un catter central es la mejor alternativa para entregar volmenes adecuados de fluidos, evitando las dificultades propias de los accesos venosos perifricos, normalmente dificultosos en pacientes en shock. En cachorros, puede utilizarse la va intrasea como una buena alternativa de entrega de volmenes, cuidando que el inicio de la perfusin sea lento para evitar el dolor. Terapia con fluidos cristaloides Los fluidos cristaloides son soluciones de cloruro de sodio y otros solutos fisiolgicamente activos. Ellos generalmente tienen una concentracin isotnica con respecto al plasma y el sodio es su principal partcula osmticamente activa. La distribucin de sodio determina la distribucin de los fluidos cristaloides infundidos. El sodio es el principal soluto del espacio extravascular y por lo tanto determina que la principal cantidad de agua asociado al sodio, se desplace al espacio intersticial. Por esta razn los fluidos cristaloides estn indicados para reemplazar dficits del espacio intersticial que se producen en el trauma o bien en la deshidratacin. 82

Terapia con fluidos cristaloides hipertnicos Las soluciones hipertnicas salinas contienen concentraciones de 3, 5 y 7,5% de NaCl y su mayor utilidad se basa en su capacidad de rescatar agua desde el espacio intersticial, hacia el espacio intravascular, con volmenes pequeos de fluido. Algunos estudios muestran una buena capacidad de restablecer el flujo microcirculatorio, reducir la presin intracraneana y restablecer el volumen intravascular y la presin arterial. Sin embargo, la duracin del efecto es breve y produce una severa hipertonicidad salina pasajera que puede determinar un masivo ingreso del sodio al espacio intersticial y el consecuente edema. Las principales indicaciones de los fluidos cristaloides hipertnicas en el tratamiento del trauma mltiple sera la terapia del trauma craneano, sin embargo su utilizacin es controversial. Terapia con fluidos Coloides En el ltimo tiempo los fluidos coloidales se han transformado en una buena alternativa complementaria en la terapia del shock hipovolmico. Su elevado tamao molecular, imita la funcin de la albmina en el plasma, restituyendo la presin coloide onctica, reteniendo agua en el espacio intravascular y mejorando el retorno venoso. Adems la administracin de coloides ha demostrado reducir el tiempo necesario para estabilizar hemodinmicamente a pacientes en shock, disminuyendo las cantidades necesarias de cristaloides, y por lo tanto reduciendo el riesgo de desarrollar edema pulmonar o RADS. Plasma fresco o congelado, Starch, Dextranos, gelatinas sintticas son algunos ejemplos de los coloides posibles de utilizar en esta terapia. TENDENCIAS ACTUALES Los mejores resultados teraputicos en pacientes crticos se han obtenido combinando cristaloides con coloides en cantidades y velocidades tituladas individualmente para cada paciente en particular, ms que utilizando valores de referencia general. La fluidoterapia debe ser reconocida como un manejo individual y dinmico al interior de la Unidad de Cuidado Intensivo, la que debe ser monitoreada y evaluada peridicamente para ajustarla a las nuevas condiciones del paciente. En la actualidad la tendencia es entregar la fluidoterapia de manera no agresiva, o tambin conocida como fluidoterapia hipotensiva. Esta tendencia reconoce los efectos dainos de entregar grandes volmenes de fluidos en tiempos reducidos, lo que se ha relacionado epidemiolgicamente con mayores mortalidades. Los gatos bajo fluidoterapia deben ser monitoreados en su funcin respiratoria por su facilidad para desarrollar edema pulmonar y Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo, igualmente dentro de los objetivos teraputicos a alcanzar y preservar, estn una presin arterial media estable y una temperatura corporal normal En los perros la tendencia es a entregar fluidoterapia a la velocidad y cantidad mnima para asegurar una produccin normal de orina de 1-2 ml/Kg/Hr.
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MANEJO MDICO DE EMERGENCIAS Dr. Luis H. Tello Hospital Clnico Veterinario - Clnica de Animales Pequeos Universidad de Chile
"En Medicina de emergencias, es dramtica la diferencia entre hacer correctamente las cosas y hacer las cosas correctas"
Emergencia es un trmino mdico usado para describir aquello que "emerge" bruscamente, por lo tanto describe aquellos eventos inesperados y generalmente indeseados. Por otra parte el trmino urgencia proviene de la palabra "urge" es decir de aquellas situaciones donde se requiere necesariamente hacer algo. De estas definiciones se puede concluir que no todas las "emergencias" son una "urgencia", ni todas las "urgencias" son "emergencias". Este escrito pretende entregar un criterio de afrontar aquellas situaciones de urgencia, generadas por emergencias. Esas situaciones representan uno de los desafos clnicos de mayor envergadura para el Mdico Veterinario en su prctica clnica habitual. El evidente compromiso vital del paciente, la condicin de angustia que suele acompaarlos, la usual desesperacin de los propietarios frente a la posibilidad de muerte de su mascota; sumado al nerviosismo natural en que el clnico se ve sumido frente a lo intempestivo de las circunstancias, hace que este tipo de casos requiera de un riguroso esquema semiolgico - clnico para enfrentarlo con xito. Sin lugar a dudas el entrenamiento adecuado del personal de la clnica, incluyendo secretarias, recepcionistas, auxiliares y personal mdico, constituye un elemento esencial para el xito en el tratamiento de la emergencia. En este aspecto se debe ensayar peridicamente el evento de emergencia, predestinando lugares de la clnica para enfrentar este fenmeno. Igualmente tener el material preparado en un maletn o carro de emergencias, ayuda a disminuir el porcentaje de mortalidad en estos casos. Todos deben saber y haber entrenado el qu, cuando y como hacer, lo que deben hacer, enfrentados a la emergencia real, en una suerte de operacin Daisy, donde todos saben donde ir en caso de terremoto. La primera medida a observar a la llegada de un paciente en emergencia, es que an contine con vida. Esta recomendacin, que parece de toda lgica, no siempre es observada por el clnico, el que puede iniciar medidas de auxilio en forma apresurada sin observar esta primera norma bsica, lo que lo dejar en una incmoda situacin frente a los propietarios. Una vez comprobada la vitalidad del paciente procede efectuar el examen clnico de emergencia. En un paciente de urgencia y con riesgo vital, se recomienda la utilizacin de un sistema nemotcnico derivado ABC, del ingls:
Airing Breathing Circulation Disability
(Ventilacin) (Respiracin) (Circulacin). (Neurolgico)
La va area (Airing) debe investigarse buscando la presencia de obstrucciones como la propia lengua, cuerpos extraos, sangre alimento, saliva, etc. Estos elementos deben removidos o aspirados en el menor tiempo posible. Si el animal muestra resistencia a la manipulacin pueden usarse drogas como Propofol 4 - 6 mg/kg u opiceos como el Butorfanol a 0,5 mg/kg.
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Es indispensable asegurar que las vas respiratorias se encuentren despejadas e incluso puede ser necesario intubar endotraquealmente al paciente o practicar una cricotiroma o incluso realizar una traqueostoma de ser necesario Para evaluar la respiracin - ventilacin (Breathing) debiera realizarse a travs de parmetros objetivos como medicin de gases arteriales o bien Oxmetra de pulso, sin embargo este equipamiento no se encuentra disponible con facilidad en las clnicas. Existe en la actualidad equipamiento de alto rendimiento y muy reducido tamao, como oxmetros de pulso porttiles y a batera, y en el caso de los gases sanguneos l I-Stat, que adems de gases arteriales mide electrolitos con sorprendente acuciosidad. La presin arterial de oxgeno debiera encontrarse sobre los 100 mm Hg como valor mnimo, y la saturacin de hemoglobina por oxgeno sobre el 85%. Clnicamente pueden investigarse algunos parmetros indirectos de la ventilacin, como el color de mucosas, verificando la existencia de cianosis como un parmetro externo de la oxigenacin sangunea. Parte de B es chequear la respiracin, se entiende como el movimiento mecnico de trasladar aire desde el exterior hacia el interior de los pulmones. Esta debe ser chequeada en su frecuencia, ritmo, tipo y el esfuerzo que ella implique. Los signos de distrs respiratorio sobre los cuales debe fijarse mayor atencin, es la aparicin de disnea (respiracin dificultosa), visualizacin de los labios desplazados hacia caudal durante la inspiracin, protrusin de los mrgenes costales, espiracin activa y la audicin de ruidos anormales. Los tipos de respiracin anormal se clasifican como: 1.- Kussmaul: una respiracin profunda de baja frecuencia, asociada por lo general a acidosis metablica o insuficiencia cardaca congestiva descompensada. 2.- Cheyne-Stokes: respiracin normal o taquipneica, intercalada con periodos de apnea, asociado a desrdenes del centro respiratorio por trauma craneano o hemorragia cerebral. 3.- Respiracin diafragmtica: el diafragma asume todo el control del movimiento respiratorio, y est asociado a dao cervical espinal o del sistema nervioso central. En general, los dficits respiratorios de origen central estn asociados a trauma craneano o hemorragia intracraneana, por lo cual muchas veces estos pacientes se debe ventilar en forma mecnica (ventilador mecnico o amb) hasta que la complicacin neurolgica central se haya controlado. La circulacin requiere de una adecuada evaluacin de la presin sangunea, la volemia, adems de la frecuencia y ritmo cardaco. Es necesario evaluar electrocardiogrficamente la presencia de arritmias, especialmente de extrasstoles ventriculares (VPCs) y fibrilaciones. La evaluacin externa de arritmias es en extremo contradictoria y arriesgada, por lo que un monitor cardaco es imprescindible en una sala de atencin de emergencias. La perfusin tisular y la presin arterial, son otros parmetros necesarios de evaluar muy acuciosamente. El tiempo de llene capilar y la temperatura de miembros y orejas son manifestaciones perifricas de la perfusin sangunea. Otro mtodo ms indirecto pero bien relacionado con la perfusin tisular es el nivel de lactato sanguneo o lactacidemia. En la medida que la oxigenacin tisular aportada por la perfusin disminuye, el nivel de lactato sanguneo crece en correlacin directa. La presin arterial debe ser chequeada con monitores automticos del tipo Kriticon o por la utilizacin de doppler en la arteria digital. La presin ms importante de verificar es la sistlica y la media, dada la amplia variabilidad que presenta la presin diastlica en animales.
85

Una vez comprobada la existencia de normalidad ventilatoria, respiratoria y circulatoria, debe colocarse de inmediato una va endovenosa para la administracin de una solucin cristalodea del tipo Ringer-Lactato. La integridad neurolgica; Disability; es igualmente importante, por cuanto un diagnstico tardo de una ruptura espinal, puede hacer innecesario todos los esfuerzos desplegados hasta ese momento para salvar la vida de un paciente. La complicacin ms frecuente asociada al trauma de crneo es el paro respiratorio de origen central. Los traumatismos de columna deben ser evaluados y tratados oportunamente con el fin de evitar complicaciones posteriores sobre la calidad de vida o la capacidad de movilidad de la mascota. Resulta muy triste recuperar un animal de mltiples lesiones, para despus sacrificarlo por una mielomalasia. Una vez evaluado y monitoreado el ABCD, se puede iniciar la fase intermedia del Cuidado Intensivo, donde se efectan todas las medidas secundarias en importancia: limpieza de heridas, inmovilizacin de fracturas, catteres urinarios, administracin de medicamentos como antibiticos o analgsicos para tratar el dolor. Un sistema propuesto para realizar una aproximacin clnica a esta fase, proviene de la frase en ingls A CRASH PLAN (un plan de choque), donde: A (airway, vas areas) C (cardiovascular) R (respiratory, aparato respiratorio) A (abdomen) S (spine, columna vertebral) H (head, cabeza) P (pelvis) L (limbs, miembros) A (artery, arterias perifricas) N (nerves, nervios perifricos). COMPLICACIONES HABITUALES EN EMERGENCIAS Fracturas costales: Se caracterizan por un dolor localizado, crepitacin subcutnea, y respiracin dolorosa; especialmente inspiratoria. La radiografa torcica en dos vistas es la herramienta diagnstica ms eficiente. La terapia se orienta al manejo del dolor, inmovilizacin de la jaula costal, suplementacin ventilatoria y en ciertos casos a la estabilizacin quirrgica. Su principal complicacin es el neumotrax abierto y la contusin pulmonar cerrada. Hernia diafragmtica: La ruptura del msculo diafragmtico puede originarse desde diferentes puntos de la campana diafragmtica y comprometer porciones variables de sta, sin embargo la signologa clnica ser visible cuando vsceras abdominales invadan al trax, succionadas por la presin negativa de ste. La disnea que se agudiza al elevar el tren posterior, ms un radiografa simple o contrastada de GI, son los medios diagnsticos ms certeros. Su tratamiento es quirrgico, pero muchas hernias se compensan y permanecen en el tiempo sin ocasionar trastornos en el paciente. Neumotrax: Una complicacin frecuente del politraumatismo es el colapso pulmonar cerrado. Las fuerzas mecnicas ejercidas por el traumatismo sobre el espacio pleural, provoca la prdida de la presin negativa de ste, llevando al pulmn a un colapso por la retraccin de su tejido elstico, impidiendo su expansin inspiratoria y la hematosis. Dado que el mediastino de perros y gatos es fenestrado, este fenmeno puede afectar primariamente a un hemitrax, para luego comprometer a ambos. El mtodo diagnstico de eleccin son las radiografas de trax en proyeccin latero-lateral y ventrodorsal. Hemotrax: La hemorragia de pleura, pulmn, pared costal, o todas ellas se traduce en un rpido desequilibrio hemodinmico, que si no es compensado llevar a un shock hipovolmico con marcada disnea inspiratoria. El diagnstico se realiza por puncin asptica del rea obteniendo lquido serohemorrgico o sangre pura. No existe acuerdo acerca de si se debe drenar este lquido o no, pero si la hemorragia es masiva, se debe realizar hemostasis quirrgica abierta. 86

Hemoperitoneo: La hemorragia masiva abdominal se asocia fuertemente a la fractura heptica, contusin esplnica, dao peritoneal, contusin y/o ruptura renal, y ruptura de tero en hembras preadas. La resolucin de estas complicaciones es predominantemente quirrgica, sin embargo, requiere de una estabilizacin prequirrgica en base a fluidoterapia y expansin de la volemia. Heridas: El manejo temprano de heridas de importancia se basa en la limpieza y aislacin de ellas, evaluando caso a caso la necesidad de utilizar antibiticos y procedimientos de sutura. Como medida inicial se deben cubrir con gasas estriles u otros elementos estriles como compresas o incluso guantes estriles. MATERIALES NECESARIOS PARA ENFRENTAR UNA EMERGENCIA Sin lugar a dudas uno de los pilares del xito en el manejo de una emergencia mdica, es contar con el equipamiento adecuado, y con todo el material necesario para la atencin de emergencias, el cual se puede agrupar en: 1) MATERIAL BSICO: Maletn o Carro de emergencias Bomba de aspiracin Catteres intravenosos de todas las medidas 14 hasta 22 G Fluidos cristaloides y coloides Sangre o plasma Tubos Endotraqueales y de Traqueostoma de todas las medidas Bolsa AMBU Jeringas descartables de 3, 5, 10, 30 y 60 cc Agujas estriles de 19,21,23 y 25 G Sondas urinarias flexibles y rgidas Tubos estriles para drenaje de trax Tubos de alimentacin entrica Balanza Sistema de administracin de oxgeno con regulador de flujo Jaulas esterilizables Mantas o sistemas de abrigo. 2) MATERIAL AVANZADO: Sistema doppler u oscilomtrico para medir presin arterial Oxmetro de pulso Sistema de medicin de presin venosa central Monitor electrocadiogrfico Capngrafo Equipos diagnsticos por imagen (radiografa, ultrasonido) Endoscopio Desfibrilador elctrico 3) MATERIAL EXCEPCIONAL: Equipo de medicin de gases sanguneos Ventilador mecnico Tomgrafo axial Jaulas de oxgeno con ambiente controlado Bombas de infusin a presin Equipos de determinacin sangunea y bioqumica rpida. 4) MEDICAMENTOS: El arsenal de medicamentos para tratar emergencias es muy amplio e individual de acuerdo al profesional que se consulte y dependiendo del rea geogrfica donde est ubicada la clnica: rural o urbana. Lo que resulta esencial es que estos medicamentos se encuentren debidamente rotulados, al da y con sus dosis indicadas claramente. 87
Shock Sptico en el perro y el gato Luis H. Tello MV, MS Hospital Clnico Veterinario Universidad de Chile
El shock sptico es una complicacin comn en la prctica de pequeos animales. Muchas condiciones patolgicas pueden resultar en infeccin masiva y asociarse a shock. El sobreuso de corticoides, terapias inmunosupresoras, el uso masivo de catteres intravenosos son algunas de las razones por las cuales el shock sptico se ha vuelto tan familiar en la medicina veterinaria. Shock se define como un desbalance critico en la produccin de energa celular por falla en la entrega de oxgeno y nutrientes a las clulas y la utilizacin de oxgeno y nutrientes por parte de ellas. Ms del 90% de la energa que la clula ocupa esta destinada sobrevivir en un entorno agresivo. El shock puede presentarse con casi cualquier sndrome, estado de enfermedad o injuria que lleve a una disminucin critica del flujo sanguneo a los tejidos, provocando alteraciones en el metabolismo celular culminando con la muerte de ella. Sepsis se define como la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin. Por lo tanto el sndrome respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es un complicado cuadro que puede ocurrir como resultado de trauma, quemaduras, sepsis y actualmente se define estar presente en pacientes que presentan 2 o ms de los siguientes criterios: Temperatura > 39.7 o < 37.8 oC Frecuencia Respiratoria > 30 rpm o PaCO2 < 32 mm Hg. Frecuencia Cardiaca > 160 lpm (caninos) o > 250 lpm (felinos) Recuento de clulas blancas > 19,000 o < 4,000 o > 10% neutrfilos en banda El shock sptico es una combinacin de 3 tipos de shock: Hipovolmico, Cardiognico y Distributivo. En las fases iniciales del shock sptico (fase hiperdinmica), los pacientes pueden mostrar membranas mucosas congestivas, tiempo de llene capilar rpido (Tllc < 1 segundo), frecuencia respiratoria y cardaca elevada, fiebre, pulsos irregulares, y signos asociados a vasodilatacin perifrica. En las fases ms avanzadas las membranas mucosas se pueden ver grises y secas, Tllc aumentado, pulsos dbiles. Estos pacientes necesitan una aproximacin mdica con un equipo de emergencia bien capacitado, por los diferentes procedimientos y exmenes que ellos requieren. Los datos acerca de los pacientes spticos deberan ser recolectados para determinar si ellos tienen algn factor predisponente como terapias inmunosupresoras, quimioterapia, o enfermedades metablicas como Sndrome de Cushing, Diabetes mellitus o infecciones virales como parvovirus. Se deben obtener muestras se sangre para cultivo, recuento celular completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, panel bioqumico completo, y evaluacin de gases sanguneos. De la misma manera se debe recolectar orina por cistocntesis para cultivo y urinlisis. La meta del tratamiento del shock sptico, es proveer cuidados, mejorar y maximizar la entrega de oxgeno a los tejidos para cubrir sus demandas. Se deben colocar 2 o 3 catteres de la mayor dimensin posible para realizar fluidoterapia, y si es posible un catter yugular para medir presin venosa central. La eleccin de los fluidos adecuados y la tasa de administracin de ellos son temas muy controversiales. Inicialmente se puede comenzar con cristaloides a 70-90 ml/kg en perros, 45-60 ml/kg en gatos, esperando lograr estabilidad hemodinmica (presin sangunea, tiempo de llene capilar, presin venosa central, buena calidad y frecuencia de pulso femoral, color de membranas mucosas, temperatura perifrica).
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Si no hay buena respuesta a la terapia, el resto del volumen se puede administrar con coloides, tales como Haemacell, Dextrano o Hetastarch (10-20 ml/kg/da). Los coloides tambin se deben considerar sin la protena total es menor a 3.5 gm/dl. En felinos, la mejor respuesta se logra con bolos de coloide de 5 10 ml por gato. Si hay niveles de glucosa menores a 60 mg/dl, se debe administrar un bolo de dextrosa al 50% en volumen de 0.5-1 ml/kg, diluido en igual volumen de solucin salina, EV. Si se puede identificar la fuente de los microorganismos, se deben tomar muestras aspticas que sern mandadas para cultivo y antibiograma. Mientras se esperan los resultados, se debe instaurar terapia antibitica. Se deben elegir antibiticos de amplio espectro sobre la base del supuesto patgeno. Las complicaciones frecuentes asociadas a shock sptico son sepsis y ulceracin gastrointestinal. El uso de Famotidina o Ranitidina pueden ayudar a disminuir el riesgo de ulceracin. Si hay evidencia de hemorragia, se indica administracin de sucralfato.
La nutricin es uno de los pilares de la terapia en los pacientes sptico, la nutricin enteral es la mejor manera de nutrir al paciente y a los enterocitos. Si el paciente no come a pesar de recibir frmacos antiemticos y protectores del GI, se puede colocar un tubo nasoesofgico para nutricin enteral por corto periodo. Por otra parte, la nutricin parenteral toral (NPT) es muy cara y no provee aporte nutricional a los enterocitos. Finalmente, buenos cuidados de hospital son muy importantes para la recuperacin del paciente, por ejemplo, prevencin de ulceras por decbito mantenindolos en superficies suaves cubiertas con material absorbente para prevenir irritacin por orina y fecas. Los catteres deben ser chequeados diariamente. Antibiticos y dosis recomendadas en pacientes spticos. Droga Ampicilina Penicilina G, acuosa Cefazolina1 Cephalothina1 Cefotaxima3 Cefoxitina2 Sulfa-trimetoprim Enrofloxacino Dosis 20-40 mg/kg 20,000-100,000 U/kg 20 mg/kg 20-30 mg/kg 20-80 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 5-10 mg/kg 5-20 mg/kg Ciprofloxacino Amikacina Gentamicina Tobramicina Clindamicina Metronidazole
1
Ruta IV IV, IV, SC IV IV IV, IM IV IV, IM IV IV PO PO IV IV, IM, SC IV IV IV as CRI 89
Frec TID TID TID QID TID TID BID SID
Espectro gram G+, G-, algunos anaerobios G+, G-, anaerobios G+, algunos G-, algunos anaerobios G+, algunos G-, algunos anaerobios G+, algunos G-, algunos anaerobios Algunos G+, algunos G-, algunos anaerobios Algunos G+, G-, algunos anaerobios G+, Algunos G+, G-
5-15 mg/kg 10-20 mg/kg 10-15 mg/kg 6-9 mg/kg 2-4 mg/kg 10-12 mg/kg 10 mg/kg
SID SID SID BID TID BID TID
Algunos G+, G-, Pocos G+, bueno G-, Pocos G+, bueno G-, Pocos G+, bueno G-, Algunos G+, pocos G-, anaerobios Anaerobios, protozoos
primera, 2segunda, 3tercera generacin

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Bayer no solo prodoce productos veterinarios

DVM PhD Dawn M. Boothe DVM PhD Dawn M. Boothe

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Intervalo entre Dosis 8 horas

Tiempo para Estado Estable2

4-6 (das) 3-5 3 (das)

150-400 ng/ml3 Igual que arriba

1-2 0.5-24 5 a 205 total 15 2 3-66

8 horas 5-10 minutos 60 minutos Dividido 12 horas 11

5-8 (das) 56-102 (das)

<24 horas 2 a 3 semanas7

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12 horas 12-24; 24 das 8-12 8-12

56-102 (das) 2-3 meses <14 horas 20 horas

2 a 3 semanas7 0.8-2 mg/ml10 2 3 das 2-3 das

Igual que arriba 1.2-3 mg/ml11

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Metronidazole* Colangitis Sobrecrecimiento bacteriano Estomatitis Giardia, etc.

Aceite mineral Misoprostol Naloxone Nizatidina Ondansetrn

cido ursodesoxiclico Xilazina (emtico)

Linda G Shell, DVM.

Linda G Shell, DVM. Linda G Shell, DVM.

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Idiopticas: Traumticas: Txicas: Vasculares: Parasitarias:

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Andar - ataxia leve y desorientacin

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