Vous êtes sur la page 1sur 15

SYNDROME KLIMAKTERIUM (SKENARIO 5 2007)

SKENARIO
STIMULUS 1 Mrs. Yati, 49 years old, comes to polyclinics with chief complain irregular periods (amenorrhea sometimes hypermenorrhae) since 1 year ago. She went through the menarche at the age of 12 years and always had regular menstrual cycles until 2 years ago. She has 3 children, all delivered normally and now all her children are teens. She had tugal ligation after the youngest children born. She has an experience of hot flushes and vaginal dryness. She has no history of any chronic disease before. You act as the doctor in polyclinics and be pleased to analyse this case. STIMULUS 2 In the examination findings : Height 150 cm, weight 63 kg, blood pressure : 100/60 mmhg, pulse 70x/m, RR 16x/m Palpebral conjunctival do not looked pale External examination : abdomen flat, symmetric, souffl, uterine fundal not palpable, there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign. Internal examination Speculum examination : portio not livide, external os closed, fluxus (+) blood not active, there are no cervical erotion, laceration or polyp, uterine size about normal, firm, mobile, no tenderness, both adnexa and parametrium within normal limit. Laboratory examination : routine blood and urine within normal limits. STIMULUS 3 Histopathology result : PAP Smear : - there were no precancerons cells Hormonal pattern estrogenic smear USG : internal genital normal

I. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Ny. Yati (49 tahun), mengeluh periode menstruasi yang irregular (amenorrhea dan terkadang hipermenorrhea) sejak 1 tahun yang lalu. 2. Dia menarche sejak usia 12 tahun dan memiliki siklus menstruasi yang normal sampai sejak 2 tahun yan lalu. 3. Dia memiliki 3 anak yang lahir secara normal dan dia telah menjalani ligasi tuba setelah melahirkan anak yang ketiga. 4. Dia juga merasakan kadang-kadang semburan panas dan vaginanya terasa kering. 5. Pemeriksaan fisik (lihat stimulus II)

II. ANALISIS MASALAH


1. Bagaimana siklus menstruasi yang normal? 2. Apakah penyebab periode menstruasi yang irregular pada kasus?? Bagaimana mekanismenya? 3. Apa hubungan usia dengan periode menstruasi yang irregular? 4. Apakah makna klinis dari riwayat menarche saat berusia 12 tahun dan siklus yang normal hingga 2 tahun yang lalu? 5. Apakah hubungan riwayat kehamilan Ny. Yati dan riwayat ligasi tubanya dengan keluhan utama? 6. Apakah indikasi, kontraindikasi, dampak, dan metode dari tuba ligasi? 7. Apakah penyebab dari semburan panas dan vagina terasa kering? Bagaimana mekanismenya? 8. Apakah hubungan dari semburan panas dan vagina terasa kering dengan keluhan utamanya? 9. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ginekologi? 10. Apa saja diagnosis banding dari kasus ini? 11. Bagaimana penegakan diagnosis dari kasus ini? 12. Apa diagnosis kerja pada kasus? 13. Apa saja tatalaksana dari kasus ini? 14. Apa saja komplikasinya? 15. Bagaimana prognosisnya? 16. Apa kompetensi dokter umum jika menghadapi kasus seperti ini?

III. HIPOTESIS
Ny. Yati, 49 tahun, dengan periode menstruasi yang irregular mengalami Sindroma klimakterium.

IV. SINTESIS
Anatomi Organ Reproduksi Wanita

Siklus Menstruasi Normal 1. Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari. 2. Waktu keluarnya darah haid 2-8 hari 3. Volume berkisar 20-60 ml per hari Fisiologi Menstruasi Estrogen ke dalam folikel umpan balik (+) sel-sel granulosa membentuk reseptor-reseptor FSH lebih banyak FSH + Estrogen memacu reseptor LH sel-sel granulosa sebenarnya proliferasi sel-sel teka folikular dan peningkatan sekresi folikular satu folike tumbuh melebihi yang lain peningkatan LH dan FSH pembengkakan pada folikel dan sel-sel teka eksterna melepaskan enzim proteolitik pecah folikel evaginasi ovum sel-sel granulose dan teka membentuk korpus luteum sekresi progesterone dan estrogen epitelisasi endometrium tidak terjadi pembuahan involusi korpus luteum involusi endometrium nekrosis lapisan endometrium terutama pada bagian vascular terlepas dari stratum basale perdarahan.

Jenis-jenis kelainan menstruasi 1. Oligomenorea : Siklus haid >35 hari tetapi tidak sampai >90 hari. Merupakan anovulasi 2. Polimenorea : Siklus haid <21 hari, pemendekan fase pematangan folikel atau fase luteal. Hal ini akan menyebabkan infertilitas. 3. Hipermenorea : Perdarahan haid yang lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). 4. Hipomenorea : Perdarahan haid dengan jumlah sedikit atau lebih pendek dari normal. 5. Metrohagia : Perdarahan dari vagina diluar siklus haid 6. Menorhagia : Perdarahan yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah yang cukup banyak.

Perdarahan uterus disfungsional 1. Definisi perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-rahim), tanpa kelainan organ (anatomi). Perdarahan uterus disfungsional didefinisikan sebagai perdarahan endometrium abnormal dan berlebihan tanpa adanya patologi struktural. 2. Tipe PUD Ovulatoir (90%) Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk. Anovulatoir (10%) Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Nah, kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Di lain pihak, perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan.

3. Penyebab Adanya gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur rahim) 4.Hubungan timbulnya PUD dengan perubahan hormonal yang terjadi pada usia 49 tahun : Penurunan jumlah folikel dan penurunan sensitivitas ovarium terhadap FSH dan LH proses ovulasi terganggu siklus haid yang tidak teratur. Amenore dan Hipermenore 1. Amenore sekunder adalah bila seorang wanita usia reproduksi yang pernah mengalami haid, tiba-tiba haidnya berhenti untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Penyebabnya adalah gangguan pada organ-organ yang terlibat pada proses menstruasi, yaitu hipothalamus-hipofisis, ovarium, dan uterus. 2. Hipermenore adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari normal. Ganti pembalut hingga 5-6 kali per hari, lama perdarahan 6-7 hari. Sebab kelainan terletak pada kondisi dalam uterus misalnya mioma uteri, hipoplasia uterus, radang panggul, kelainan darah, polip, gangguan pelepasan endometrium biasanya dapat terjadi diikuti dengan gangguan pertumbuhan endometrium dan gangguan pelepasan saat haid.

Hubungan terjadinya Amenorrea dan Hipermenore dengan Usia 49 tahun 1. Usia Ny. Yati adalah 49 tahun. Pada usia lanjut, sering dijumpai sindroma menopause yang berkaitan dengan masa klimakterium. Klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir tahap reproduksi, berakhir pada awal senium dan terjadi pada wanita berumur 40-65 tahun. Pada masa ini ditandai dengan berbagai macam keluhan endokrinologis dan vegetative. Keluhan ini disebabkan oleh menurunnya fungsi ovarium. 2. Secara endokrinologis, masa yang dialami Ny. Yati ditandai oleh turunnya kadar esterogen dan meningkatnya pengeluaran gonadotropin. Gambaran klinis dari defisiensi esterogen dapat berupa gangguan neurovegetatif, gangguan psikis, gangguan somatic dan gangguan siklus haid. Dengan

terganggunya siklus haid, akan membuat periode haid (menstruasi) ny. Yati menjadi tidak teratur. Hubungan haid pertama 12 tahun dengan menstruasi tidak teratur 1. Ny. Yati mengalami haid pertama pada usia 12 tahun. Ini artinya periode haid pertamanya normal. Haid pertama disebut menars (menarche) dan biasanya rata-rata terjadi pada umur 11-13 tahun. (Sarwono, 2008). 2. Dalam kasus ini menstruasi yang tidak teratur bukanlah disebabkan oleh kelainan atau penyakit. Melainkan ini adalah siklus normal dari seorang wanita yaitu memasuki masa pramenopause. Jadi tidak ada hubungan antara haid pertama pada umur 12 tahun dengan menstruasi tidak teratur. Hot Flushes dan Vaginal Dryness

Hubungan menarche dan menopause Makin dini menarche terjadi, makin lambat menopause timbul; sebaliknya makin lambat menarche terjadi, makin cepat menopause timbul.

Riwayat ligasi tuba Ligasi tuba adalah pemotongan dan pengikatan atau penyumbatan tuba falopii (saluran telur dari ovarium ke rahim). Ligasi tuba dapat menyebabkan SPLT (Sindrom Pasca Ligasi Tuba), hal ini dikarenakan beberapa teori, yaitu : Ligasi tuba menghancurkan suplai darah ke ovarium Beberapa tipe prosedur sterilisasi tuba beresiko terhadap timbulnya endometriosis Peningkatan tekanan darah pada arteri ovarium menyebabkan ketidakseimbangan estrogenprogesteron Interpretasi hasil pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik Kasus TB 150 cm BB 63 kg BMI = 28 kg/m2 BP 100/60 mmHg PR 70 x/mnt RR 16 x/mnt Conjuctiva palpebra normal Pemeriksaan luar Abdomen datar, simetris dan lemas Fundus uteri tidak teraba Tidak ada massa, nyeri, dan tidak ada tanda cairann bebas Pemeriksaan dalam Portio tidak livid OUE tertutup Fluxus (+) darah tidak aktif

Normal BMI = 18,5-24,9 kg/m2

Interpretasi Overweight (BMI 25-29,9 kg/m2) Hipotensi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

120/80 mmHg 60-100 x/mnt 16-24 x/mnt -

Fluxus (-)

Tidak ada erosi, polip, laserasi Sondase: uteri anteflexi 7 cm Pemeriksaan bimanual Serviks kanal OUE tertutup Ukuran uteri normal, kenyal, mobile Adnexia parametrium normal Pemeriksaan lab PA Pap smear : tidak ada sel prakanker

7-7,5 cm

Normal Normal Perdarahan sudah berhenti hanya kelihatan sisa-sisa gumpalan perdarahan Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal, tidak ada

Hormonal pattern : estrogen smear

USG normal

keganasan Ovarium masih memproduksi estrogen atau mungkin juga dari glandula suprarenal Normal

Penegakan Diagnosis Anamnesis 1. Usia : 49 tahun 2. Gejala klinis : haid yang tidak teratur sejak 2 tahun belakangan, adanya amenorrhae dan hipermenorrhae 3. Gejala tambahan : terdapat wajah yang memerah (hot flashes) dan kekeringan pada vagina 4. Riwayat ligasi tuba Pemeriksaan fisik 1. Status generalis (vital sign) 2. Pemeriksaan ginekologi (external, internal, dan bimanual) Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium (CBC, urinalisis, serum HCG) 2. Kadar hormone tiroid, estrogen, FSH, dan LH 3. USG 4. Papsmear Diagnosis Banding
Diagnosis Banding Kehamilan Kanker cerviks Tumor ovarium Penyakit sistemik (seperti misalnya DM) Kelainan organic (polip, erosi, laserai porsio) Penyingkiran Tidak terdapat pembesaran uterus, portio tidak livide, fundus tidak teraba Pap smears tidak ditemukan sel prekanker Adneksa dan parametrium normal, tidak teraba masaa di abdomen Tidak ditemukan riwayat penyakit kronik pemeriksaan ginekologi dalam tidak ditemukan polip, erosi, laserai porsio. Perdarahan tidak akan berhenti,walaupun berhenti beberapa hari kemudian pasti akan terjadi perdarahan banyak lagi. Pada kasus perdarahan tidak aktif

Diagnosis Kerja Sindroma Klimakterium Klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir tahap reproduksi, berakhir pada awal senium dan terjadi pada wanita berumur 40-65 tahun. Masa ini ditandai dengan berbagai macam keluhan endokrinologis dan vegetatif. Keluhan tersebut terutama disebabkan oleh menurunnya fungsi ovarium. Gejala menurunnya fungsi ovarium adalah henti haid pada seorang wanita yang dikenal sebagai menopause. Kurun waktu 4-5 tahun sebelum menopause disebut masa pramenopause, sedangkan kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause disebut sebagai masa pasca menipause. Masa premenopause, menopause dan pascamenopause dikenal sebagai masa klimakterium sedangkan keluhan-keluhan yang terjadi pada masa tersebut disebut sebagai sindrom klimakterik. Etiologi Perubahan pada ovarium seperti : sklerosis pembuluh darah, berkurangnya jumlah folikel, dan menurunnya sintesis hormon steroid seks . Epidemiologi Keadaan ini terjadi pada 5 10% pada wanita dengan usia reproduksi wanita yaitu pada menarche dan menopause karena pada usia ini sering terjadi gangguan fungsi ovarium. Dilaporkan lebih dari 50% terjadi pada masa premenopause (usia 40 50 tahun), sekitar 20% terjadi pada masa remaja, 30% terjadi pada pada usia reproduktif serta cenderung terjadi pada wanita dengan gangguan instabilitas emosional. Gejala Klinis Perubahan pola haid Siklus menjadi pendek (2-7 hari) : Siklus memanjang Haid tak teratur Perubahan bentuk perdarahan Mula-mula banyak (akibat siklus anovulatoar) kemudian menjadi sedikit Spotting Perdarahan yang banyak, lama atau perdarahan intermenstrual Ketidakstabilan vasomotor Hot flushes Hot flashes merupakan sensasi mendadak terhadap rasa panas, berkeringat dan kemerahan yang lebih sering terjadi pada muka, leher dan dada. Hot flushes selama perimenopause, temperatur jari-

jari mengalami peningkatan kira-kira 3,1 0,30C dan peningkatan ini menetap untuk selama lebih kurang 44 menit. Mekanisme terjadinya hot flushes ini belum diketahui secara lengkap. Meskipun terjadi perubahan dalam termoregulasi, imunoreaktif neurotensin, katekolamin dan LH semuanya ditemukan selama hot flushes, penurunan estradiol merupakan faktor yang lebih dipercaya. Keringat malam Gangguan tidur Depresi Irritabilitas Perubahan mood Kurang konsentrasi, pelupa. Gangguan seksual Vaginismus Sindroma urogenital Gejala-gejala somatik Sakit kepala Pembesaran mammae dan nyeri Palpitasi Pusing Endokrinologi Klimakterium
Pramenopause Insufisiensi korpus luteum Pascamenopause Kegagalan korpus luteum Kekurangan estrogen Peningkatan berat gonadotropin Distonia vegetatif Senium Kegagalan korpus luteum Estrogen rendah Normalisasi gonadotropin Atrofi Involusi

Patofisiologi

Dominansi estrogen Peningkatan ringan gonadotropin Infertilitas

Gejala

Gangguan perdarahan

Menopause

Patofisiologi
Wanita pramenopause

- sklerosis PD - jumlah folikel << Penurunan fungsi ovarium Kemampuan ovarium merespons rangsangan gonadotropin << - sintesis steroid seks

Interaksi antara hipotalamus-hipofisis terganggu

Kegagalan fungsi korpus luteum

Produksi steroid ovarium

Negative feedback terhadap hipotalamus

FSH

LH

Penatalaksanaan Penatalaksanaan untuk kasus ini bersifat konseling antara dokter, pasien atau bisa juga melibatkan keluarga. Yang harus dijelaskan oleh dokter antara lain: menjelaskan kepada pasien bahwa gejala-gejala yang dialami nya adalah fisiologis, yang terjadi karena proses penuaan jelaskan risiko jangka panjang yang mungkin terjadi pilihan pengobatan yang mungkin bisa digunakan (tujuan, lama,resiko,dll)

Penatalaksanaan Medikamentosa PUD anovulatoir

Obat

Dosis Etinil estradiol 20 35 mcg + progestin monofasik tiap hari

Maksud

Pil kontrasepsi

Mengatur siklus haid

Kontrasepsi Mencegah hiperplasia endometrium

Pil 35 mcg 2 4 kali sehari selama 5 7 hari sampai perdarahan berhenti dan diikuti dengan penurunan secara bertahap sampai 1 pil 1 kali perhari dan dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi selama 3 siklus 5 10 mg / hari selama 5 10 hari setiap bulan Penatalaksanaan perdarahan yang banyak namum tidak bersifat gawat darurat

Progestin : Medroxyprogesteron asetat (Provera, Prothyra)

Mengatur siklus haid Mencegah hiperplasia endometrium

Untuk mengehentikan perdarahan/gangguan haid pada wanita PUD dapat diberikan tablet kombinasi estrogen dan progesteron 2 kali/hari, selama 3 hari berturut-turut.

Contoh sedan estrogen yang dapat digunakan adalah estrogen konjugasi 0,6251,25 mg atau estradiol valerianat 2 mg, sedangkan contoh sedan progesteron adalah medroksi progesteron asetat 5-10 mg, didrogesteron 5-10 mg/hari atau linestrenol 5 mg. Penanganan PUD tergantung pada penyebab dari perdarahan dan usia pasien. 1. Pada umumnya langkah awal untuk penanganan PUD adalah dengan menggunakan kontrasepsi oral untuk menyeimbangkan hormone estrogen dan progesterone. Kontrasepsi oral sangat efektif pada wanita adolescence. 2. NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs), seperti Naprosyn dan Motrin, juga digunakan untuk pengobatan PUD 3. Selain terapi hormonal, pembedahan dapat dilakukan Kuretase dan dilatasi dapat mengurangi gejala dari PUD. Hysterectomy dapat dilakukan dengan syarat pasien sudah mendapatkan anak yang cukup. Saat ini hysterectomy digunakan untuk menangani PUD, setelah metode yang lain gagal 4. Pemberian besi yang cukup sangat dibutuhkan untuk mengurangi resikoanemia. Tindakan alternatif 1. Perbaikan nutrisi untuk pemulihan kondisi, bagi kasus-kasus selaian yang disebabkan oleh uterine fibroids, endometrial polyps, endometriosis, atau cancer. 2. Suplementasi besi (100 mg per hari) tidak hanya untuk mencegah anemia, tetapi juga untuk menggantikan perdarahan menorrhagia pada beberapa wanita. 3. Diet suplemen yang dianjurkan antara lain: vitamin A dan C. Vitamin C memperbaiki kapiller darah dan juga membantu penyerapan besi. Vitamin E dan suplemen bioflavonoid juga dianjurkan. Vitamin E dapat membantu mengendalikan aliran darah, dan bioflavonoids membantu menguatkan kapiller. Vitamin K diketahui berperan dalam pembekuan darah dan sangat membantu pada kondisi dimana perdarahan hebat disebabkan oleh gangguan pembekuan darah. Pencegahan: Olahraga teratur Hindari makan makanan yang merangsang hot flushes, seperti makanan pedas, kafein, alcohol Memakan makanan yang rendah lemak dan rendah kolesterol Diet kalsium yang adekuat, untuk menghindari osteoporosis. Penanganan Menopause Terapi Estrogen

Terapi estrogen digunakan untuk hot flushes. Estrogen juga dapat membantu dalam mengatasi ketidaknyamanan pada vagina Wanita yang menggunakan terapi estrogen beresiko untuk : Batu kandung kemih Peningkatan kadar trigliserida Kekeringan vagina dan nyeri saat koitus Komplikasi Menopause adalah proses fisiologis pada wanita normal. Komplikasi paling sering dari menopause antara lain: Osteoporosis Hormon estrogen yang dihasilkan oleh indung telur membantu mengontrol regenerasi (pertumbuhan dan perbaikan) tulang. Pada masa menopause, hormon estrogen produksinya sehingga menyebabkab tulang menjadi mudah keropos. Tulang menjadi lemah dan mudah patah Penyakit jantung. Perubahan kadar estrogen dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan berat badan yang mengakibatkan peningkatan risiko untuk penyakit jantung dan pembuluh darah Prognosis Dubia ad bonam Kompetensi Dokter Umum 2A: Observasi untuk perdarahannya