ALIMENTOS FUNCIONAIS E RISCO CARDIOVASCULAR

UNIDADE CLNICA DE DISLIPIDEMIAS / InCor-HC.FMUSP Wilson Salgado Filho

Aterotrombose* a principal Causa de Morte em todo o mundo**

AIDS

5% 12% 14% 19% 24% 52%

0 10 20 30 40 50 60

Morte Violenta

Doenas Respiratrias

Doenas Infecciosas

Cncer

Aterotrombose *
Mortalidade (%)

* Doena Cardiovascular e Doena

Cerebrovascular

1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

** Regio OMS (Africa, Americas, Europa, Leste Europeu, Sudeste da sia e Oeste do Pacfico)

Sedentarismo

Estilo de vida inadequado

Percentual de bitos no Brasil

1930
38% 12% 61% 50%

1996
32% 7%

Outras

Doenas do aparelho circulatrio

Doenas infecciosas e parasitrias

Datasus.gov.br

Aterosclerose: uma doena progressiva

Normal Estria Gordurosa Placa Fibrosa Doena oclusiva

Angina Instvel IAM Morte Coronria AVC Isquemia MMII

Doena Silenciosa

Angina de esforo Claudicao

A aterosclerose uma doena inflamatria

Atherosclerosis An Inflammatory Disease Russell Ross, Ph.D. Volume 340:115-126 January 14, 1999 Number 2

Modificaes Vasculares Endoteliais Aterosclerose

na

Aterosclerose uma Doena Inflamatria

Moncito

Luz do Vaso

Endotlio

Citocinas
Fatores de Crescimento Metaloproteinases

Proliferao celular Degradao da Matrix

Clula espumosa

Macrfago

ntima

Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

Adeso Leucocitria Principais Tipos Celulares

Moncito Linfcito T Linfcito B Neutrfilo

A expresso de molculas de adeso leucocitrias secundria ao dos mediadores inflamatrios.

Adeso Leucocitria na Aterognese

Attachment

Adeso e Migrao Leucocitria na Aterognese

Adeso e Migrao Leucocitria na Aterognese Formao de Clulas Espumosas

Clula Espumosa

Mediadores Moleculares na Aterognese

VCAM-1 MCP-1

M-CSF

Ruptura da Placa com Trombose

Thrombus Fibrous cap

1 mm

Lipid core
Illustration courtesy of Frederick J. Schoen, M.D., Ph.D.

Principais manifestaes clnicas da aterotrombose

AVC isqumico Infarto do Miocrdio
AVC isqumico transitrio

Angina:
Estvel Instvel

Doena vascular perifrica:

Claudicao intermintente Dor em repouso Gangrena e necrose

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.

Alimentos Funcionais
Produtos que contm substncias com atividade biolgica, que podem estar envolvidas na preveno de doenas e na promoo da sade, alm de aspectos nutricionais bsicos.
Rev Bras Nut Clin 1999;14: 237-46

Alimentos Funcionais
Os alimentos funcionais contm substncias biologicamente ativas denominadas nutracuticos:

Soja, aveia, peixes, frutas vermelhas, nozes, fitosteris, linhaa, alho, ch preto e ch verde

Lion Diet Heart Study

Circulation 1999; 99:779-85

Racional: menor mortalidade por doenas cardiovasculares entre populaes marginais ao mar mediterrneo (em relao ao norte europeu). Objetivo: avaliar o efeito da dieta do mediterrneo sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular em uma populao de alto risco. Mtodologia: 605 indivduos de ambos os sexos em preveno secundria. Tempo mdio de 46 meses. Prospectivo, randomizado, aberto, controlado.

Lion Diet Heart Study

(Circulation 1999;99:779-85.)

Dieta do mediterrneo
Composta principalmente de frutas, cereais, azeite de oliva e outros alimentos ricos em cidos graxos monoinsaturados e alguns polinsaturados.

Fontes de polifenis, que tm sido associados a efeitos cardioprotetores possivelmente inibindo a peroxidao lipdica.
(Am J Clin Nutr 1999;70:10405.)

Results: Lyon Diet Heart Study

302 men and women with CHD Treatment group randomized to low saturated fat, high canola oil margarine (5% alpha linolenic, 16% linoleic, and 48% oleic acid, also 5% trans) 46 month follow-up 65% lower CHD death rate in treatment group (6 vs. 19 death)
de Lorgeril et al. Circulation 1999; 99:779-785.

cidos Graxos Saturados, Mono e Poli-insaturados

cidos graxos compostos c/ longa cadeia de tomos de C: - Formados apenas por ligaes simples: Saturados (C-C-C..)

- Presena de uma ligao dupla: Mono-insaturados (C-C=C-C..) Estudos clssicos de Keys (*) e Hegsted (**) A ingesto de cidos graxos saturados est associada a uma elevao nas concentraes de LDL-C, enquanto que a ingesta de mono-insaturados (MUFA) eleva o HDL-C.
(*)Keys A, et al. Metabolism 1965; 14:776-87 (**)Hegsted DM. Am J Clin Nutr 1965; 17:281-95

- Mais de uma ligao dupla: Poli-insaturados (C-C=C-C-C=C..)

Ingesto de cidos graxos poli-insaturados (PUFA) e, em

menor grau, de mono-insaturados (MUFA): risco de DAC

PUFA (cidos graxos poli-insaturados)

Duas categorias:

- mega-6 = representante principal: c.linoleico - mega-3 = eicosapentanoico (EPA) e docosahexanoico (DHA) DHA presentes na gordura do peixe.

Especial ateno aps o Estudo LION DIET HEART

STUDY (Lancet 1994; 143:1454-9 e Circulation 1999; 99:779-85) : *Grande diferena de mortalidade entre os pases do Mar Mediterrneo comparada com dos pases do norte da Europa (70% maior nestes ltimos), atribuda uma maior ingesto de mega-3 e MUFA na dieta*.

Summary of Scientific Conference on Dietary Fatty Acids and Cardiovascular Health. The Nutrition Committee of the American Heart Association.
Circulation 2001;103:1034-1039

Dietary Fatty Acids and Cardiovascular Health

- Effects of Fatty Acids and Endothelial Activation In vitro studies: evidence n-3 fatty acid docosahexaenoic (DHA) reduces endothelial expression of adhesion molecules - Effects of Fatty Acids on Platelet Function Diets rich in n-3 fatty acids appear to cause less aggregate of the platelets

Fatty Acids & Endothelial Function Docosahexaenoic acid (DHA) reduces endothelial
expression of:

- Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1)

- E-selectin, ICAM-1, Interleukin 6 (IL-6)

- IL-8 in response to IL-1, IL-4, tumor necrosis factor

N-3 >>> N-6 >>>> ...MUFA for inhibitor effects in vitro on leukocytic-endothelial interactions

De Caterina R, Liao JK, Libby p. Fatty acid modulation of endothelial activation.

Inhibition of Adhesion Molecules

DHA Reduces Endothelial Expression
Monocyte

of Adhesion Molecules

LDL
Adhesion Molecules Cytokines

Vessel Lumen
Endothelium

MCP-1

LDL

Modified LDL
Foam Cell

Macrophage

Intima

Effects of Fatty Acids on Platelet Function- Diets rich in n-3 fatty acids appear to cause less aggregate of the platelets
Risk of Coronary Plaque Disruption and Thrombosis Platelet Aggregation Fibrinogen vWF F VII F VIII

Coronary Artery
Thrombus

PAI-1 TPA PGI2

Plaque Formation

Plaque Disruption

Sympathetic Tone

Some Studies of Fish Oil & CAD

DART (Two meals of fish/wk) - Death & Recurrent MI Lower Earlier in Trial - Total Mortality by 29%

GISSI Prevenzione Trial: Lancet 1999

- 885 mg Fish Oil Capsules - 11.324 Patients (3 months post MI) - Reduced Death, Non-Fatal MI and Stroke

Estudo Gissi Prevenzione

n = 11.324 pacientes com IAM
seguimento: 2 anos Grupos w-3: 1g/dia vit.E: 300mg/dia w-3 + vit.E: 1g/dia + 300mg/dia controle
Lancet 1999; vol 354 n917: 447-455

Estudo Gissi Prevenzione

Resultados w-3: 10-15% IAM / AVC / morte sbita w-3 + vit.E: similar vit.E: sem efeito Benefcios 14% - 20% mortalidade total 17% - 30% mortalidade CV eventos CV fatais: sem efeito
Lancet 1999; vol 354 n917: 447-455

Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza

nell Infarto Miocardico.

McLennan e col: mega-3 conferem maior estabilidade col eltrica nas membranas celulares promovendo alteraes na dinmica desta barreira celular no que se refere aos canais de sdio. (Am J Clin Nutr 1993;57:207-212)

Recomendaes sobre Ingesto de megas

- A ingesto de gorduras na dieta no deve ultrapassar 35% do total das calorias dirias. - Destes 35%, at 20% devem ser de mono-insaturadas, at 10% de poli-insaturadas, e at 5% de saturadas. - Dentre as poli-insaturadas, a proporo de mega-3 e mega-6 deve ser de 5:1. American Heart Association Guidelines 2001 NCEP JAMA 2001; 285:2486-97

Recomendaes
Ingesto diria:
preventiva: 1g/ dia teraputica: 4g/ dia (hipertrigliceridemia resistente aos fibratos, aps esgotadas as medidas para mudana de estilo de vida)
Lancet 1999; vol 354 n917: 447-455 III NCEP/2001 JAMA2001;285(19):2486-2497

Concentrao de W-3 em animais marinhos

Alimento Cavala Arenque Sardinha Salmo Atum Truta Camaro Lagosta Bacalhau Linguado G W-3/ 100g 1,8-5,1 1,2-3,1 1,7 1,0-1,4 0,5-1,6 0,5-1,6 0,2-0,5 0,3-0,4 0,2-0,3 0,2

Cukier C. Rev. Bras. Nutr. Clin. Dez 1998,v.13, n.4

Benefcios do W-3 na preveno da DAC

Melhora do perfil lipdico presso arterial agregao plaquetria viscosidade do sangue pool circulante de catecolaminas relaxamento do endotlio
Leaf A et al.N Engl J Med 1988;318:549-57

Paradoxo Francs
Apesar de consumirem quantidades elevadas de cidos graxos saturados, sabidamente aterognicos, os franceses apresentam um dos ndices de doenas cardiovasculares mais baixos do mundo.

Paradoxo Francs

Polifenis.
Apesar de consumirem quantidades elevadas de cidos graxos saturados, sabidamente aterognicos, os franceses apresentam um dos ndices de doenas cardiovasculares mais baixos do mundo.

Processo Oxidativo
Radicais livres
So molculas que apresentam um eltron desemparelhado na ltima camada orbital

doar eltron atividade redutora

retirar eltron atividade oxidante

Batlouni M, Ramires JA, 1999;31:551-564

Flavonides
So compostos polifenlicos Ao antioxidante

da oxidao da frao LDL-C

Zutphen Elderly Study

Flavonides mdia = 25mg/dia

Fonte: ch, cebola e ma

Morte cardiovascular
AVC
Hertog et al. Lancet, 1993; 342:1007

EFEITO DO VINHO TINTO E BEBIDA NO ALCOLICA NA FORMAO DA PLACA ATEROSCLERTICA EM COELHOS HIPERCOLESTEROLMICOS

OBJETIVOS
Investigar o efeito do vinho tinto e de uma bebida no alcolica derivada do vinho na formao da placa aterosclertica em coelhos hipercolesterolmicos

Da Luz PL et al. Experimental and Molecular Pathology 1999; 65:150-159

PROTOCOLO EXPERIMENTAL
31 COELHOS divididos em 3 GRUPOS: - grupo controle (n = 10): dieta com 1% colesterol - grupo vinho (n = 11): dieta + 3,2ml/Kg/dia vinho tinto - grupo NAWP (n = 10): dieta + 3,2ml/Kg/dia bebida no alcolica

CONCLUSO
O estudo mostrou que ambas as bebidas preveniram a formao da placa aterosclertica na aorta de coelhos hipercolesterolmicos

Polifenis
Fontes:

1. Catequinas (flavonides) e fenis: vinho tinto e suco de uva, chs verde e preto, chocolate. 2. Antocianinas: amora e uva. 3. Bioflavonides: frutas ctricas, alho e cebola. 4. Curcumina: mostarda e milho

Polifenis
1. So uma das maiores classes de metablitos derivados das plantas. 2. So compostos fenlicos so subdivididos em diversas famlias, dentre as quais, os flavonides. 3. So substncias que quimicamente tm a capacidade de serem doadoras de eltrons, o que as confere propriedades anti-oxidantes.

Ch Verde
Evidncias de estudos clnicos sugerem sua ao na preveno de doenas cardiovasclares.
Coffee and myocardial infarction.
N Engl J Med 1973;289:637.

Dietary antioxidant flavonoids and risk of coronary heart disease.

Lancet 1993;342:100711.

Dietary flavonoids, antioxidant vitamins, and incidence of stroke.

Arch Intern Med 1996;156:63742.

Ch Verde
Necessidade de confirmao em estudos in vivo:
Rpido tempo de metabolizao dos compostos fenlicos Influncia de diversas variveis biolgicas Flora bacteriana intestinal Absoro Metabolizao heptica Interao com substncias no plasma e nos tecidos

Ch Verde
Estudos em humanos: Indivduos sadios: resultados contraditrios...
Flavonoid

intake and long term risk of coronary heart disease and cancer in the Seven Countries Study. (Arch Intern Med 1995;155:3816)

Flavanoid intake and coronary cortality in Finland: a cohort study. (BMJ 1996;312:47881)

Ch Verde
Estudos em humanos:
Indivduos preveno secundria: resultados positivos...

Tea consumption and mortality after acute myocardial infarction

(Circulation 2002;105:2476-81.)

Admitir: pacientes em preveno secundria so

previamente indivduos em preveno primria de mdio e alto risco.

Tea consumption and mortality after acute myocardial infarction

(Circulation 2002;105:2476-81.)

Incluso 1984 e 1990 >> pacientes internados com IAM No consumidores Consumo menor que 14 xcaras / semana Consumo maior que 14 xcaras / semana

Acompanhamento por 3,8 anos. Avaliao da mortalidade total e cardiovascular.

Consumo de ch
Xcaras Nmero Mortes (%) No usurios 1019 191 (19) Menor 14 xc./sem 615 86 (14) 67 (11) 2278 Maior 14 266 37 (14) 26 (10) 981

Mortes Cardiovasculares (%) 141 (14) Pessoas / ano 3747

(Circulation 2002;105:2476-81)

Sistema nervoso simptico

COMT Catecol O-MetilTransferase

COMT

Fenis

Degradao da noradrenalina

Efficacyofagreenteaextractrich incatechinpolyphenolsandcaffeine inincreasing24henergyexpenditure andfatoxidationinhumans.

American Journal of Clinical Nutrition 1999;70:10405.

10 homens saudveis

Extrato de ch verde Randomizado Cego

Cafena (50mg)

Placebo

Placebo controlado
Am J Clin Nut 1999;70:10405.

Concluso:
Parece haver um incremento no gasto energtico Dirio com o consumo do ch verde decorrente de Uma maior ativao do sistema nervoso simptico. Resultados independem da cafena. N limitado!
Am J Clin Nut 1999;70:10405.

Fitosteris
Fontes naturais
sementes (soja, gergelim) leos vegetais legumes verduras frutas

Estrutura Qumica dos Esteris

Fitosteris x Colesterol
Precipitao do colesterol e dos fitosteris Competio nos espaos das micelas

Absoro de colesterol Nveis plasmticos de colesterol

Alteraes no Perfil Lipdico aps o Consumo de Margarinas Enriquecidas com Fitosteris ou Manteiga, Comparadas Margarina de Controle
% mudana

6 4 2 0

Fonte: HFJ Hendriks et al. Eur J Clin Nutr 1999; 53:319-327

-2 -4 -6 -8 -10 -12
Colesterol Total Colesterol LDL LDL: HDL ratio Margarina enriquecida com fitosteris ( 3,24g esteris/dia ) Manteiga Margarina enriquecida com fitosteris ( 0,83g esteriss/dia ) Margarina enriquecida com fitosteris ( 1.61g esteris/dia )

Efeito da ingesto do -sitosterol-ster sobre a colesterolemia OBJETIVOS

Investigar o efeito do -sitosterol sobre os lpides plasmticos (colesterol e triglicrides) e HDL em indivduos hipercolesterolmicos moderados.

PROTOCOLO EXPERIMENTAL
60 indivduos (240 - 300 mg/dl)

LDL-Colesterol > 130 mg/dl Triglicrides < 250mg/dl IMC < 30 Kg/m2 Excludas dislipidemias secundrias

VALORES DE LPIDES PLASMTICOS

BASAL
COLESTEROL 269 31

MARGARINA COMUM
258 30

MARGARINA SITOSTEROL
243 31

(-10%) (-6%)
LDL-C 192 27 182 27 169 25 (-12%) (-8%) 42 14 156 63

a, b

a, b

HDL-C TRIGLICRIDES
a p< 0,001; basal x sitosterol b p< 0.05; comum x sitosterol

43 13 174 67

44 12 162 60

Fitosteris
Recomendao

A ingesto de 3g - 4g/dia pode ser utilizada como adjuvante ao tratamento hipolipemiante

Vitaminas - Estudos
Estudo Iowa Womens ATBC CARET Physicians CHAOS Gissi HOPE n 34486 22071(H) 22071 (H) 2002(H) 11324(M/H) 9400(M/H) E E C+E +E E 18314(H) +A vit. vit efeito sem efeito mort. DAC cncer sem efeito IAM no fatal sem efeito sem efeito
Batlouni M, Ramires JA, 1999;31:551-564

Concluso
No h evidncia de que vitaminas antioxidantes previnam manifestaes clnicas da aterosclerose, portanto essas no so recomendadas.

III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, 2001

Fitoestrgenos
Definio
So diversos grupos derivados de um complexo de plantas que podem interferir no metabolismo estrgeno em animais e humanos .

Fitoestrgenos
Fontes
Lignanos Isoflavonas Linhaa Cevada Aveia Milho Trigo Brcolis Espinafre Couve-flor Isovitexina Cereais integrais

Leguminosas SOJA

Thompson , 1995 Axelson , 1982

PROTENA DE SOJA E LPIDES Meta-anlise (38 estudos)

%
5 0 -5 -10 -15 CT -9,3 -12,9 LDL HDL -10,5 TG
Protena de Soja 47g/dia

2,4

Anderson et al. NEJM 1995; 333:276

Efeitos hipolipemiantes dos fitoestrgenos Possveis mecanismos

excreo de cidos biliares

remoo das LDL e VLDL pelos hepatcitos

Fitoestrgenos - Benefcios
colesterol total oxidao das LDL leses aterosclerticas agregao plaquetria expresso da ICAM - 1 e VCAM - 1 proliferao neoplsica perda ssea
Cooke J. JACC. Set. 2000 v.6, n.7

Recomendao
Protena de soja: 25 g/dia como parte de uma dieta com baixos teores de colesterol e gordura saturada.

Na Prtica...
Para atingir 40mg de isoflavonas/dia, necessrio consumir:

- 57g de soja cozida - 2 a 3 colheres de sopa

- 1 litro de leite de soja - 60g de carne de soja - 1 bife pequeno ou 2 colheres picado - 80g de tofu - 02 fatias mdias

Fibras solveis - Fontes

Polpa de frutas Aveia e farelo de aveia (beta glucana) Legumes Leguminosas (parte interna de feijes) Guar parcialmente hidrolisado

MECANISMOS DE AO DAS FIBRAS DIETTICAS E SEUS BENEFICIOS SOBRE OS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES FIBRAS SOLVEIS
FERMENTACAO INTESTINAL- AGCC ACETATO-PROPIONATO-BUTIRATO EXCRECAO DE ACIDOS BILIARES

CIRCULACAO PORTAL

GLICOSE E INSULINA
POSPRANDIAL E INSULINEMIA

CAPTACAO DE LDL PELO FIGADO

EFEITO SOBRE HEPATOCITOS

OXIDACAO GLICOSE CLEARANCE INSULINA ACIDOSGRAXOS LIVRES FATORES DE COAGULACAO

SENSIBILIDADE A INSULINA FIBRINOLISE

REDUO DA COLESTEROLEMIA

HMG-CoA redutase

SINTESE DE COLESTEROL
ADAPTADO DE PEREIRA ET AL. 2001

Fibras Alimentares
Fibra solvel 5g
transporte e absoro de lipdeos (colesterol)

nveis sricos de CT e fraes, exceto HDL-C (-10%)

Marquez, LR. A fibra teraputica, 2ed, 2000

Desjejum

Leite desnatado com caf Po integral Margarina com fitosterol Mamo Arroz Feijo Fil de frango cebolado Abobrinha saut Salada de folhas variadas Salada de frutas Suco de uva Ch verde Torrada com requeijo light Macarro ao sugo com almndega de soja Legumes refogados Ma Suco de laranja

Fibras Fitosterol Fibras/Beta caroteno Fibras Flavonides Fitosterol Fibras Fibras Flavonides Flavonides Fitoestrgenos Fibras Flavonides/Fibras Vitamina C

Almoo

Lanche Jantar

Colaborao Nutri: Cyntia Carla e Isabela Pimentel

Desjejum

Bebida de soja Po francs com margarina Salada de frutas com aveia Arroz Feijo Peixe grelhado Cenoura saut Salada de folhas Suco de abacaxi Goiaba Iogurte desnatado com granola Sanduche de po integral com berinjela e queijo branco Gelatina Refresco de ch preto com limo
wilsonsalgado@incor.usp.br

Fitoestrgenos Vitaminas/Fibras

Almoo

Fibras mega 3 Betacaroteno/Fitosterol Fibras Vitamina C Flavonides/Fibras Fibras Flavonides/Fibras

Lanche Jantar

Flavonides