Nombre: Wendy Altamirano G.

Interna Hospital Ycaza Bustamante

Neumona Adquirida de la Comunidad

Es una inflamacin del parnquima pulmonar que con mayor frecuencia se debe a una infeccin que se caracteriza por consolidacin alveolar e infiltracin del tejido intersticial, compromiso de pequeos bronquios y bronquolos, de localizacin nica o mltiple y limita la absorcin de oxgeno. Se reserva el nombre de neumona multifocal o bronconeumona al cuadro con mltiples imgenes de opacidad radiolgica, generalmente mal definidas, sin lmites segmentarios, acompaado de un grave estado general del paciente. La neumona es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que mata cada ao a unos 1,4 millones de nios menores de cinco aos, lo que supone el 18% de todas las defunciones de nios menores de cinco aos en todo el mundo. La neumona afecta a nios y a sus familias de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el frica subsahariana y Asia meridional.

Etiologa
Segn la edad los agentes ms frecuentes son: Recin nacidos menores de 1 mes: Streptococcus grupo B Enterococcus grupo B Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Chlamydias trachomatis

Mayores de 1 mes hasta 5 aos: Virus: Virus sincitial respiratorio Parainfluenza Influenza Adenovirus Chlamydias trachomatis Streptococcus pneumoniae

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Haemophylus influenzae tipo b.

Mayores de 5 aos:

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniaeTransmisin

Transmisin
La neumona puede propagarse por diversas vas. Los virus y bacterias presentes comnmente en la nariz o garganta de los nios, pueden infectar los pulmones al inhalarse. Tambin pueden propagarse por va area, en gotculas producidas en tosidos o estornudos. Adems, la neumona puede propagarse por medio de la sangre, sobre todo en el parto y en el perodo inmediatamente posterior. Se necesita investigar ms sobre los diversos agentes patgenos que causan la neumona y sobre sus modos de transmisin, ya que esta informacin es fundamental para el tratamiento y la prevencin de la enfermedad.

Sntomas
Los sntomas de la neumona vrica y los de la bacteriana son similares, si bien los de la neumona vrica pueden ser ms numerosos que los de la bacteriana.

Son sntomas de neumona los siguientes: Respiracin rpida o dificultosa Tos Fiebre Escalofros Prdida de apetito Sibilancia (ms comn en infecciones vricas).

En casos de neumona grave, los nios pueden presentar tiraje subcostal; es decir, depresin o retraccin de la parte inferior del trax durante la inspiracin (en una persona sana, el pecho se expande durante la inspiracin). En lactantes, la neumona puede ocasionar

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incapacidad para consumir alimentos o lquidos, as como prdida de consciencia, hipotermia y convulsiones.

Factores de riesgo
La mayora de los nios sanos pueden combatir la infeccin mediante sus defensas naturales, pero los nios inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo de contraer neumona. El sistema inmunitario del nio puede debilitarse por malnutricin o desnutricin, sobre todo en lactantes no alimentados exclusivamente con leche materna.

La presencia previa de enfermedades como sarampin o infecciones de VIH asintomticas tambin aumentan el riesgo de que un nio contraiga neumona.

Los factores ambientales siguientes tambin aumentan la susceptibilidad de los nios a la neumona:

La contaminacin del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como lea o excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar, Vivir en hogares hacinados El consumo de tabaco por los padres.

Evaluacin del paciente

A) Anamnesis y examen fsico: Neumona Bacteriana: Es frecuente que una enfermedad respiratoria viral preceda en unos das a la aparicin de una neumona bacteriana. En nios pequeos los signos y sntomas focales son ms inespecficos y predomina el compromiso de estado general. Frecuentemente se presenta con obstruccin nasal, inquietud, disminucin del apetito, este proceso leve que dura unos das termina con la aparicin de fiebre elevada mayor a 39C., tos, taquipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, quejido, cianosis, apneas en el lactante pequeo. Los siguientes son los signos y sntomas que pueden acompaar al

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cuadro: dolor abdominal y puntada de costado, auscultatoriamente se puede percibir disminucin de ruidos respiratorios, estertores crepitantes finos y matidez localizada a la percusin

Viral: Van precedidas de varios das de sntomas respiratorios principalmente de rinitis y tos, con frecuencia estn enfermos otros miembros de la familia. Este cuadro esta dado por estados de fiebre (menor a 39C), es frecuente la taquipnea, acompaado de retracciones subcostales, intercostales y supraesternal, aleteo nasal y tiraje intercostal con uso de msculos accesorios de la respiracin. La auscultacin puede revelar estertores y sibilancias difusas.

B) Exmenes complementarios: RADIOGRAFA DE TRAX La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) trax es el gold estandar en nuestro medio para el diagnstico de neumona. La descripcin radiolgica consta de: Patrn radiolgico: alveolar o intersticial Localizacin y extensin Complicaciones: derrame pleural Otros hallazgos: adenopatas o cavitaciones ( tuberculosis ), condensacin que abomba cisuras ( klebsiella pneumoniae ), neumatoceles, fstulas broncopleurales y empiemas( staphylococo aureus ), microabscesos ( pseudomona aureginosa ), infiltrado reticulonodulillar difuso (pneumocistis carinii). Diversos estudios correlacionan el tipo de infiltrados radiolgicos con la etiologa de la neumona concluyendo que las neumonas bacterianas son ms frecuentes en pacientes con infiltrados alveolares lobares que con infiltrados intersticiales bilaterales ( stos se asocian ms frecuentemente con neumona virales y bacterianas atpicas ). En ocasiones sta asociacin no se cumple por lo que no se puede establecer con garantas un diagnstico diferencial etiolgico segn el patrn radiolgico. Por otro lado, puede existir una disociacin clnico-radiolgica: Clnica muy sugestiva de neumona en ausencia de hallazgos radiolgicos:

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Esto se debe a que los infiltrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o cuando se rehidrata al paciente. En cualquier caso la repeticin de la radiografa para confirmar el diagnstico no est indicada. Presencia de hallazgos radiolgicos sin clnica acompaante: puede ocurrir en neonatos y lactantes pequeos con neumona. Tener presente otros diagnsticos: atelectasia, malformacin congnita, masa. La repeticin de la radiografa de trax precozmente (horas o das ) despus de diagnosticar una neumona est indicada en caso de: neumona redonda, derrame pleural, neumatocele o absceso pulmonar, mala evolucin a pesar del tratamiento, duda diagnstica, neumona nosocomial. En el resto de los pacientes, segn la mayora de los autores, debe comprobarse la normalizacin radiolgica a las 4 semanas del diagnstico. ANALTICA Sangre Las neumonas tpicas suelen presentar leucocitosis con desviacin izquierda y proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonas atpicas suelen cursar con linfocitosis y la proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningn dato especfico de neumona tpica o atpica. Otros hallazgos analticos pueden orientar en el diagnstico etiolgico: anemia hemoltica ( micoplasma pneumoniae ), aumento de la creatinfosfocinasa ( micoplasma pnemoniae y legionella ), aumento de transaminasas ( virasis y fiebre Q ). Lquido pleural: si existe derrame pleural, debe realizarse una toracocentesis diagnstica y analizar las caractersticas del lquido. ESTUDIO MICROBIOLGICO El diagnstico etiolgico de seguridad en un proceso neumnico slo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patgeno en lquido estril ( sangre y lquido pleural ). El resto de investigaciones etiolgicas slo permiten un diagnstico etiolgico de probabilidad. Cultivos: Hemocultivos: deben realizarse 2 hemocultivos percutneos consecutivos de sitios diferentes.

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Cultivo de lquido pleural: en caso de derrame pleural > 10 mm de altura en proyeccin radiolgica en decbito lateral. Cultivo de esputo: en nios > 5 aos colaboradores. Slo ofrece un diagnstico etiolgico de seguridad si se aislan patgenos obligados (mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis, legionella ). El aislamiento en el esputo de bacterias que forman parte de la flora orofaringea habitual slo establece un diagnstico de presuncin (streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterias ). El aislamiento de microorganismos no patgenos habituales debe considerarse contaminacin ( S. coagulasa negativo, enterococos, bacilos gram positivos, streptococcus que no sean neumococo y S.pyogenes ).

Cultivo de muestras broncoscpicas ( lavado broncoalveolar o cepillado bronquial protegido ): reservado a pacientes con enfermedad pulmonar grave o potencialmente grave. En general se realiza a pacientes con ventilacin mecnica e inmunodeprimidos.

Cultivo de muestras nasofaringeas: no existe correlacin entre los grmenes aislados de estas muestras y el agente etiolgico.

Serologas: son de especial utilidad en el diagnstico de neumonas atpicas(micoplasma pneumoniae, chlamidea pneumoniae, trachomatis, psittacki, coxiella burnetti, legionella pneumophila ) PCR en tiempo real. Deteccin de ag. neumoccico en orina: tiene un escaso valor diagnstico ya que se detecta tambin en portadores ( escasa especificidad ), aunque es positivo en 100 % de las neumonas neumoccicas ( elevada sensibilidad ). Pruebas de deteccin rpida de virus en secrecciones nasofaringeas. Mantoux: debe realizarse a todos los pacientes que ingresan

Tratamiento
El tratamiento de las neumonas en nios es emprico. El tratamiento emprico inicial incluye el empleo de antibiticos segn el germen sospechado; aunque la etiologa viral en el nio es muy frecuente, si no se puede descartar la etiologa bacteriana se tiene que instituir un tratamiento antibitico. Dicho tratamiento emprico se modificara dependiendo

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de la evolucin clnica en los pacientes ambulatorios al igual que en los internados y tambin en caso de hallarse el agente etiolgico El siguiente esquema determina el mismo segn edad. CRITERIOS DE INGRESO: EN PLANTA HOSPITALIZACIN -Clnicos: taquipnea, aspecto sptico, dificultad respiratoria severa, deshidratacin vmitos, dificultad para alimentacin -Radiolgicos: afectacin multifocal, derrame pleural, patrn intersticial importante, absceso, neumatocele. -Otros factores: < 1 ao, no respuesta a antibioterapia oral en 48-72 h o no cumplimentacin del tratamiento, enfermedad de base (inmunodeficiencia, fibrosis qustica, cardiopata congnita ), ambiente familiar desfavorable. EN UCIP:

Dificultad respiratoria grave o agotamiento o hipoxemia a pesar de oxigenoterapia, afectacin radiolgica rpidamente progresiva, derrame pleural paraneumnico que precise drenaje y provoque distrs, neumotrax, descompensacin de enfermedades crnicas, alteraciones metablicas y/o disminucin del nivel de conciencia.++
RN (menores de 1 mes) Mayores de 1 mes Hasta 5 aos Internacin cefotaxima 100 mg/kg/da, c/6-8 hs, EV ceftriaxona 50 mg/kg/da, c/12-24 hs, EV IM ampicilina 150 mg/kg/da, c/ 6 hs, EV, ms gentamicina. 1 m a 6 m: internacin: - ampicilina 100 mg/kg/da, c/6hs, EV. En pacientes inmunocomprometidos o con sepsis grave o con intrahospitalaria: - ceftriaxona 50 mg/kg/da, c/24 hs, EV IM - cefuroxima 100 mg/kg/da, c/8 hs,EV. - cefotaxima 100mg/kg/da, c/8 hs, EV. Mayores de 6 meses: Ambulatorio: amoxicilina 80 mg/kg/da, c/8 hs, VO. Dosis max. 3g ampicilina 100mg/kg/da, c/6 hs, VO. Dosis max. 3g. Internacin: Igual esquema de 1 mes a 6 meses.

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En situaciones especiales: ceftriaxona 50 mg/kg/da, c/24 hs, IM. Menores de 6 meses con sospecha de chlamydia, agregar: eritromicina 40-50 mg/kg/da, c/8 hs, VO. Ambulatorio: amoxicilina 80 mg/kg/da, c/8 hs, VO. Dosis max. 3g. ampicilina 100 mg/kg/da, c/6 hs, VO Dosis max. 3 g Alternativo: eritromicina 40-50 mg/kg/da, c/8 hs. VO. Dosis max. 1 a 2 g. u otro nuevo macrlido. Internacin: ceftriaxona 50 mg/kg/da, c/24 hs, EV o IM.

Mayores de 5 aos

El tratamiento antibitico con espectro dirigido al agente etiolgico hallado ser segn resultados del antibiograma.

Tratamiento antibitico segn espectro dirigido

Prevencin