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Référentiel Régional de Prise en Charge

Digestif – Groupe 3

Cancers Coliques Cancers Rectaux Métastases Hépatiques et Carcinose Péritonéale d’origine Colorectale

Avril 2011

Version 3

Groupe de Travail Digestif Anatomopathologie Janick SELVES, Alain OKSMAN, Joëlle REYRE Chirurgie Digestive

Groupe de Travail Digestif

Anatomopathologie

Janick SELVES, Alain OKSMAN, Joëlle REYRE

Chirurgie Digestive

Nicolas CARRERE, Dominique BAUX, Thierry CHAUBARD, Pascal CHEVREAU*, Bertrand FOPPA, Laurent GHOUTI, Géraud IZARD, Charles Henri JULIO, Sylvain KIRZIN, Fabrice MUSCARI, Thierry MORIN, Guillaume PORTIER*, Bernard PRADERE, Franck PREVOST, Jacques-Henri ROQUES, Bertrand SUC,

Gastroentérologue

Yves BOTREAU, Louis BUSCAIL, Anne CALAZEL, Jean-Marc COMBIS, Jean ESCOURROU, Etienne GOREZ, Alain LEDIT, Thierry MORIN, Michel NADRIGNY, Isabelle ROQUE, Jean-Marie PERON, Patrick PIENKOWSKI, Ghislain STAUMONT,

Oncologue/

Claude ALZIEU, Miguel CARREIRO, Christian CHEVELLE, Corinne COUTEAU, Marion DESLANDRES CRUCHANT, Marie-Hélène GASPARD, Rosine GUIMBAUD*, Nathalie HESS LAURENS, Françoise IZAR, Mathilde MARTINEZ, Marion MONTASTRUC, Pascale RIVERA, Michel RIVES, Karine SALIGNON, Corinne SARDA,

Radiothérapeute

Radiologue

Emmanuel CROST, Philippe OTAL, Jean TROCARD

Soins Palliatifs

Thierry GODET

Santé Publique

Eric BAUVIN

"Cette proposition diagnostique et thérapeutique issue d'une discussion pluridisciplinaire au sein du réseau Oncomip n'est ni exclusive, ni contraignante, d'autres options (alors motivées) pouvant être envisagées individuellement; une révision au minimum annuelle de cette proposition permettra son actualisation ; toute proposition de modification peut à tout moment être adressée aux animateurs du groupe « Digestif » :

Rosine Guimbaud Pascal Chevreau Guillaume Portier

Les recommandations qui seront faites par l'Institut National du Cancer seront intégrées au fur et à mesure à ce document"

Groupe de Travail

Groupe 3 : Colon – Rectum

Michel ALZIEU, Miguel CARREIRO, Corinne COUTEAU, Nathalie HESS LAURENS, Sylvain KIRZIN Marion MONTASTRUC, Patrice PIENKOWSKI, Guillaume PORTIER,

SOMMAIRE

Préambule

4

Recommandations concernant les réunions de concertations pluridisciplinaires en oncologie digestive

5

I- Introduction6

6

Cancers du colon non métastatiques :

9

1.1 Arbre

9

1.2 Bilan préthérapeutique

9

1.3 Surveillance

12

1.4 Traitement

13

Cancers du rectum:

16

1.5 Arbres

16

1.6 Traitement :

16

Métastases hépatiques d'origine colorectale :

22

Arbres1.7

1.7

22

Bilan préthérapeutique1.8

1.8

24

1.9

Surveillance

25

Traitement1.10

1.10

26

Carcinose péritonéale :36

36

II- Annexe 1 : Fiche HAS/INCa concernant la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en

Cancérologie

38

III- Annexe 2 : Classification de la carcinose péritonéale: PCI index (Sugarbaker)

42

IV- Annexe 3 : Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique : Tumeurs

 

colorectales

43

V- Annexe 4 : TNM Classification (7 ème édition)

44

VI-

Annexe 5 : Bibliographie Recommandations

49

e édition) 44 VI- Annexe 5 : Bibliographie Recommandations 49 Retour au sommaire Corrections Avril 2011

Retour au sommaire

Corrections Avril 2011

Préambule Le référentiel Régional Oncomip Digestif s’articule autour de 6 sous-groupes de travail auxquels

Préambule

Le référentiel Régional Oncomip Digestif s’articule autour de 6 sous-groupes de travail auxquels participent tous les membres du groupe cités ci-dessus.

Groupe 1 : Œsophage – Cardia – Estomac Groupe 2 : Grèle – Appendice – Tumeurs mucineuses du péritoine - GIST Groupe 3 : Colon – Rectum Groupe 4 : Hépatocarcinome – Voies biliaires – méta hépatiques d'un CUP Groupe 5 : Pancréas – TE – Carcinoïde de l'appendice Groupe 6 : Canal anal

Ce référentiel s’appuie largement sur les recommandations faites sous l’égide de la Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE) au travers du thésaurus de bonnes pratiques en Cancérologie Digestive SNFGE© 2007.

Ce thésaurus est régulièrement actualisé, nous vous invitons entre 2 ve rsions du référentiel Oncomip à consulter directement et régulièrement les actualisations sur leur site Internet.

N’hésitez donc pas à cliquer sur ce lien :

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES REUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRES EN ONCOLOGIE DIGESTIVE Le quorum des RCP pour

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES REUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRES EN ONCOLOGIE DIGESTIVE

Le quorum des RCP pour le traitement initial (primo-diagnostic ou récidive)

RCP digestive territoriale : au moins 3 spécialités différentes

– présence obligatoire

1 spécialiste d’organe : HGE ou c hirurgien (digestif ou gé néraliste à orientation digestive) en fonction de la localisation

1 oncologue médical ou 1 oncologue radiothérapeute

– présence recommandée

1 radiologue

1 gastro-entérologue

1 radiothérapeute (rectum, œsophage, pancréas)

RCP de recours « tumeurs digestives » : présence obligatoire

1 chirurgien spécialisé « organe »

1 oncologue médical, 1 onc ologue radiothérapeute, 1 H épato-gastro-entérologue spécialisé « organe »

1 pathologiste, 1 radiologue

RCP digestive de recours « tumeurs endocrines » : présence obligatoire

1 chirurgien (digestif ou généraliste à orientation digestive) spécialisé « organe »

1 oncologue médical, 1 oncologue radiothérapeute, 1 Hépato-gastro-entérologue

1 pathologiste, 1 radiologue, 1 médecin nucléaire, 1 endocrinologue

RCP digestive de recours « carcinome hépato-cellulaire »

présence obligatoire

1 chirurgien spécialisé « Foie »

1 hépatologue, 1 radiologue spécialisé « Foie »

présence recommandée

1 pathologiste, 1 oncologue médical

(Cf. :

Annexe

1

;

Recommandations

HAS/INCa

concernant

la

Réunion

de

Concertation Pluridisciplinaire en Cancérologie)

I- Introduction Cancers du colon non métastatiques: Texte TNCD Rédaction : Ph. Rougier, J.-L. Legoux

I- Introduction

Cancers du colon non métastatiques:

Texte TNCD

Rédaction : Ph. Rougier, J.-L. Legoux et P. Laurent-Puig et INCa Relecture : L. Bedenne, O. Bouché, T. Conroy, G. Lledo, P. Michel, J.-F. Seitz Définition : le côlon est en amont de la jonction recto-sigmoïdienne, située à plus de 15 cm de la marge anale en rectoscopie et au dessus du corps de la 3è vertèbre sacrée.

le texte de référence est le thésaurus National de Cancérologie Digestive (www.snfge.asso.fr)

Le standard de chimiothérapie adjuvante après exérèse curative d'un cancer du colon N+, chez un patient en bon état général est le schéma FOLFOX4 pendant 6 mois depuis l'essai MOSAÏC. Ce cas de figure courant basé sur un niveau de preuve élevé permet de ne pas discuter de ces cas en RCP.

En cas de contre-indication au FOLFOX, après discussion en RCP, une chimiothérapie orale par précurseur du 5FU peut-être discutée.

Cancers du rectum:

Texte TNCD Rédaction : INCA

Définition :

Les examens les plus fiables pour différencier les différents étages du rectum sont la rectoscopie rigide et le cliché de profil rectal d'une opacification barytée. Les distances sont étalonnées par rapport à la marge anale ou non.

- bas rectum : 0 à 5 cm ou mieux < 2 cm du bord supérieur du sphincter

- moyen rectum : 5 à 10 cm ou mieux 2 à 7 cm du bord supérieur

- du sphincter

- haut rectum : 10 à 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord supérieur

- du sphincter

- côlon : >15 cm ou au dessus du corps de la 3e vertèbre sacrée.

Il paraît utile d'insister sur le bilan préopératoire qui doit comprendre au moins une échographie endorectale, et pour les tumeurs dont la marge d'exérèse paraît faible, une IRM rectale. Les indications du traitement néoadjuvant doivent découler de ce bilan.

Dans le cas des tumeurs basses, pour lesquelles une conservation sphinctérienne est discutable, l'avis d'un centre de recours spécialisé en chirurgie rectale doit être demandé.

Hormis les tumeurs du tiers supérieur du rectum, et les tumeurs débutantes (T1/2 N0) qui relèvent de la chirurgie d'emblée: toutes les indications de traitement néoadjuvant doivent être discutées en RCP avant l'intervention.

L'analyse anatomopathologique doit être standardisée selon les RPC 2005, et servir de base à la discussion en RCP postopératoire.

La prise en charge des cancers rectaux métastatiques doit être discutée en RCP.

Métastases hépatiques d'origine colorectale: Texte FFCD 2005 et TNCD INCA Rédaction : J.-F. Seitz, O.

Métastases hépatiques d'origine colorectale:

Texte FFCD 2005 et TNCD INCA Rédaction : J.-F. Seitz, O. Bouché, L. Dahan. Relecture: L. Bedenne, T. Conroy, J.-R. Delpero, J-L. Legoux, P. Michel, C. Penna.

Leur prise en charge est détaillée dans les RPC spécifiques de 2002

Tout patient porteur de métastases hépatiques d'origine colorectale doit faire l'objet avant traitement, d'une discussion en RCP, et de l'analyse de la résécabilité des lésions en totalité.

L'exérèse complète des lésions métastatiques (y compris extra hépatiques) est le seul traitement potentiellement curatif, offrant des chances de survie de 15 à 50 % à 5 ans selon les cas.

Pour le cas particulier des métastases synchrones, l'avis d'une RCP de cas difficiles doit être demandé.

Pour les patients traités par chimiothérapie, la réponse radiologique doit-être évaluée régulièrement, tous les 2 à 3 m ois. Une résécabilité induite par la réponse au traitement doit être systématiquement rediscutée en RCP.

Carcinose péritonéale:

Il existe un consensus international (Ann Surg Oncol 2006).

Il existe une possibilité de traitement curatif des carcinoses d'origine colorectale:

l'exérèse complète des lésions macroscopiques suivie d'une chimiothérapie intra péritonéale avec hyperthermie (CHIP), puis d'une chimiothérapie systémique adjuvante.

Cette prise en charge complexe nécessite un équipement spécifique et un plateau technique lourd.

La morbidité de cette technique étant élevée, ce traitement ne peut s'adresser qu'à des malades à l 'état général correct (OMS1 voire 2), dont l'étendue de la carcinose est limitée.

En l'état actuel des connaissances, une survie d'environ 30 % à 5 a ns peut-être attendue pour les patients traités dans un but curatif.

L'existence de métastases extra-abdominales, même résécables, est une contre- indication à la CHIP

La présence de métastases hépatiques résécables et en nombre limité n’est pas une contre – indication en présence d’une carcinose péritonéale de score limité (< 13) (recommandation de grade C).

Une discussion en RCP dans un centre de recours est recommandée.

CONSEQUENCES PRATIQUES

En cas de découverte en per - opératoire d'une carcinose péritonéale d'un cancer colique:

un relevé précis des localisations péritonéales doit être fait et noté dans le compte-rendu opératoire, au mieux à l'aide du schéma et du score de Sugarbaker (PCI index; cf. annexe 2 ).

Si la lésion primitive n'est pas symptomatique, et que le score PCI est inférieur à 25, il est recommandé de la laisser en place et d'adresser le patient dans un centre de recours spécialisé, dans un délai de moins de deux semaines.

Si la lésion primitive est symptomatique, une stomie de dérivation, ou une résection sans anastomose peuvent être effectuées.

Une carcinose limitée ne doit pas être réséquée sans effectuer une chimio hyperthermie intra péritonéale au cours de la même intervention.

En cas de carcinose non résécable en totalité (score supérieur à 25), une chimiothérapie palliative est proposée, après discussion de ses modalités en RCP.

En cas de suspicion de carcinose lors de la surveillance d'un patient déjà opéré, un bilan radiologique comprenant un scanner thoraco-abdominal et une scintigraphie au FDG (TEP scan) doit être effectué avant discussion en RCP.

Une première sélection des patients pouvant relever d'une CHIP doit être faite en RCP, tenant compte de l'âge (<70 ans), de l'état général, et de l'étendue de la carcinose Les patients éligibles seront adressés en RCP spécialisée accompagnés d'une fiche spécifique adressée au médecin responsable de la RCP avant discussion.

La CHIP doit être réalisée chez un patient non progresseur. Discussion systématique en RCP de la réalisation d’une chimiothérapie néo-adjuvante .

Essai en cours : Prodige 7 (CRS + CT +/- CHIP)

. Essai en cours : Prodige 7 (CRS + CT +/- CHIP) Corrections Avril 2011 ONCOMIP

Corrections Avril 2011

Cancers du colon non métastatiques: 1.1 Arbre Colon non m étastatique BILAN : Coloscopie/Echo/RxT Si

Cancers du colon non métastatiques:

1.1 Arbre

Colon non métastatique

BILAN : Coloscopie/Echo/RxT Si doute : TDM +/-IRM+/-TEP
BILAN :
Coloscopie/Echo/RxT
Si doute : TDM +/-IRM+/-TEP
CHIRURGIE
CHIRURGIE
CHIRURGIE
CHIRURGIE

CHIRURGIE

CHIRURGIE
CHIRURGIE
CHIRURGIE
CHIRURGIE
CHIRURGIE
CHIRURGIE
pT3/4 NO Facteurs péforatifs (occlusion perforation embols vasculaires) Discussion en RCP
pT3/4 NO
Facteurs péforatifs
(occlusion perforation
embols vasculaires)
Discussion en RCP

Enregistrement

RCP possible

Surveillance ou

Essai thérapeutique

pTx N+
pTx N+
Enregistrement RCP possible Chimiothérapie adjuvante : FOLFOX 4x 6mois Si CI Folfox : Discussion en
Enregistrement
RCP possible
Chimiothérapie adjuvante :
FOLFOX 4x 6mois
Si CI Folfox :
Discussion en RCP
pT1/2 N0 Enregistrement RCP possible Surveillance
pT1/2 N0
Enregistrement
RCP possible
Surveillance

1.2 Bilan préthérapeutique

Bilan d'extension

- Examen clinique

- Echographie abdominale (si doute : scanner)

- Radiographie pulmonaire (si doute : scanner)

- Coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, il faut la prévoir dans les 3 à 9 mois post-opératoires.)

- Opacification radiologique seulement si occlusion aiguë, coloscopie incomplète ou problème de repérage.

- Coloscanner (avec éventuellement coloscopie virtuelle) si disponible, en cas de coloscopie incomplète ou de problème de repérage.

En cas de doute sur une lésion métastatique en TDM, une IRM (foie) et/ou un TEP Scan au FDG-glucose (toutes localisations) peuvent être nécessaires pour écarter cette hypothèse.

Syndromes familiaux Interrogatoire à la recherche d'antécédents familiaux de cancers permettant le diagnostic

Syndromes familiaux

Interrogatoire à la recherche d'antécédents familiaux de cancers permettant le diagnostic clinique de :

a. Polypose adénomateuse familiale : en cas de suspicion r etrouver la notion de recherche de mutation du gène APC dans la famille

b. Syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) :

- Présence de tous les critères d'Amsterdam II :

a. au moins trois sujets atteints de cancers appartenant au spectre étroit du syndrome HNPCC (CCR, endomètre, intestin grêle, voies urinaires) et histologiquement prouvés ;

b. unis deux à deux par un l ien de parenté au premier degré sur deux générations

c. un des cancers au moins s’étant révélé avant l’âge de 50 ans

- Les formes incomplètes du syndrome HNPCC sont fréquentes et certains critères doivent faire entreprendre une enquête à la recherche d’un HNPCC :

Directement par une consultation d’oncogénétique systématique à la recherche d’une mutation délétère des gènes hMSH2, hMLH1 et hMSH6

+ Si le malade appartient à une famille remplissant des critères d’Amsterdam «

élargis » à deux membres atteints au lieu de trois

+ Si le malade a des antécédents personnels de cancer appartenant au spectre des

cancers HNPCC

+ S’il est atteint avant l’âge de 40 ans

Par la recherche d’un phénotype d’instabilité micro satellitaire (statut MSI+) par biologie moléculaire

+ Si le malade est âgé de 40 à 60 ans au moment du diagnostic

+ Si le malade à un antécédent au premier degré de cancer appartenant au spectre

des tumeurs HNPCC

Si le phénotype MSI est positif prévoir une consultation d’oncogénétique à la recherche d’une mutation délétère des gènes hMSH2, hMLH1 et hMSH6 à partir d’un prélèvement sanguin, après information et accord écrit du patient.

L’immuno-histochimie dirigée contre les protéines hMSH2 et hMLH1 n’est pas un substitutif à l ’analyse du phénotype MSI des tumeurs par biologie moléculaire car elle teste partiellement la fonction de réparation des mésappariements avec une sensibilité moins bonne que le génotypage : 8% de faux négatifs au moins. Elle est de plus reconnue comme sujette à d’importantes variations d’interprétation entre observateurs.

Recherche de cancers épidémiologiquement liés Par interrogatoire sur des symptômes d’appel : endomètre, ovaire,

Recherche de cancers épidémiologiquement liés

Par interrogatoire sur des symptômes d’appel : endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales

Bilan d’opérabilité

Bilan en fonction de la consultation d'anesthésie

Bilan complémentaire selon chimiothérapie envisagée

ECG plus ou moins consultation de cardiologie pour 5FU

Consultation de neurologie avant utilisation d’Oxaliplatine en cas de neuropathie périphérique connue

Classification :

Les

abandonnées.

classifications

de Dukes

et

d’Astler-Coller,

Examen anatomo-pathologique :

La classification TNM est recommandée.

sources

de

confusion,

doivent

être

L'examen d'au moins 12 ganglions est nécessaire à l 'évaluation correcte du statut ganglionnaire (au moins 8 g anglions pour la Conférence de Consensus Française de

1998).

Cependant, en l’absence d’envahissement ganglionnaire, même si le nombre de ganglions habituellement examinés n’est pas atteint, L’UICC (2002) et l’AJCC recommandent explicitement de classer N0 et non Nx les patients sans ganglion envahi.

Le nombre de ganglions envahis a une valeur pronostique et la classification TNM de 2002 sépare les stades N1 (1 à 3 ganglions envahis) et N2 (plus de 3 ganglions envahis).

Le nombre de ganglions examinés est un facteur pronostique important. Une étude de cohorte (1) portant sur les 3411 patients dont le statut ganglionnaire était précisé, a montré que les patients sans ganglions envahis, de stade II, avaient une survie globale à 8 ans de 79 % si plus de 20 ganglions avaient été examinés, 73 % si 11 à 20 ganglions avaient été examinés, et de 59 % si seulement 1 à 10 ganglions avaient été examinés. Ce taux de survie est de l’ordre de celui observé chez les patients stade III classés N1 qui était de 64 % si 11 à 40 ganglions avaient été examinés, et de 56% si 1 à 10 ganglions avaient été examinés.

Toutefois, il persistait un avantage pronostique des stades II sur les stades III, en terme de survie spécifique et de survie sans récidive même lorsque le nombre de ganglions examinés est faible. Si les stades II avec faible nombre (<11) de ganglions examinés ont un risque notable de rechute (28 % à 5 ans), on ne peut affirmer que les stades II sans examen ganglionnaire suffisant ont un pronostic identique à des stades III N1. En revanche, certains stades II avaient, dans une vaste cohorte américaine, un pronostic relativement grave : la survie à 5 ans des patients de stade IIB (T4, N0) n’était que de 72,2%, plus mauvaise que celle des stades IIIA (T1-2, N1) qui était de 83,4% (p < 0,01) (2). Cependant, le recueil des informations, dans cette étude de population concernant des patients traités entre 1991 et 2000, n’a pas comporté le nombre de ganglions examinés

(permettant d’affirmer un véritable stade II) ni la donnée d’une chimiothérapie reçue ou non (qui

(permettant d’affirmer un véritable stade II) ni la donnée d’une chimiothérapie reçue ou non (qui a dû concerner la majorité des patients de stade IIIA), deux variables qui ont une valeur pronostique certaine. Ce résultat reste donc à confirmer.

Les études de biologie moléculaire sont à encourager. Afin de les rendre possibles, un prélèvement pour congélation est souhaitable, ainsi que l'utilisation du formol comme fixateur ou la fixation d'un fragment tumoral en éthanol (3).

1.3

Surveillance

Après traitement curatif

Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie :

Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans,

Echographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans,

Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans,

Coloscopie à 2-3 ans puis tous les 5 ans si normale (grade B). Après 3 coloscopies normales, le rythme de surveillance peut être espacé. Lorsque l’espérance de vie estimée est inférieure à 10 ans, la surveillance peut être interrompue (accord professionnel).

- sauf si 3 adénomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux => à 1 an

- sauf si HNPCC => tous les 2 ans (accord professionnel)

Après traitement palliatif

cf chapitre Cancer du Côlon métastatique

Dépistage familial

- Chez les apparentés au premier degré d’un malade atteint de cancer avant 60 ans ou de deux personnes atteintes quelque soit leur âge: coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge du diagnostic du cas index

Syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) :

Si une mutation caractéristique est mise en évidence chez le patient, il faut la rechercher dans la famille, par l’intermédiaire du patient. Lorsqu’elle existe chez un sujet, ou da ns les cas où une mutation n’a pas pu ê tre caractérisée dans la famille, il faut réaliser un dépistage :

coloscopie tous les 2 ans dès l'âge de 25 ans ou 5 ans avant l'âge de diagnostic le plus précoce dans la famille (famille + patient en l’absence de colectomie totale)

- examen gynécologique annuel après l'âge de 30 ans, avec échographie endovaginale et

frottis (famille + patient) Si la mutation avérée n’est pas retrouvée chez un membre de la famille : dépistage cf. population générale

- Polypose adénomateuse familiale

 si mutation APC retrouvée : - rectosigmoïdoscopie des membres de la famille à partir

si mutation APC retrouvée :

- rectosigmoïdoscopie des membres de la famille à partir de l’âge de 10-12 ans (grade B) annuelle (accord professionnel)

- duodénoscopie avec latéroscope et biopsie de la papille (famille + patient) :

- tous les ans si adénome

- tous les 2 ans si normal.

si pas de mutation APC : dépistage cf. population générale

1.4

Traitement

Traitement chirurgical :

Principes :

exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d’au moins 5 cm, une marge circonférentielle saine et une exérèse en bloc du méso colon attenant avec repérage du pédicule vasculaire. Pour les tumeurs de la charnière recto- sigmoïdienne, il faut enlever 5 cm de mésorectum sous le pôle inférieur de la tumeur.

La technique « no-touch » et la ligature première des vaisseaux sont optionnelles (niveau de preuve C).

La résection sous coelioscopie est possible. Deux études prospectives randomisées de grand effectif ont été publiées en 2004 : l’une mono centrique, rassemblant 403 patients (4), l’autre multicentrique (48 centres) rassemblant 872 patients (5). Le risque de récidive sur les points d’introduction des trocards n’était pas confirmé, la survie sans récidive et la survie globale à 5 ans (première étude) et à 3 ans (seconde étude) sont identiques dans les groupes opérés par abord laparoscopique et par voie ouverte. Le coût global pour la société (Norvège) est similaire pour les deux techniques (6).

En cas de doute sur l’existence de métastases hépatiques une échographie per opératoire est recommandée.

Types de résections :

- colon droit : hémi colectomie droite avec anastomose iléo-transverse

- sigmoïde et colon gauche : colectomie segmentaire et anastomose colorectale

- jonction recto-sigmoïdienne : résection avec anastomose colorectale

- pour les HNPCC : la totalisation de la colectomie doit être discutée

Traitement post-opératoire : Il est inutile pour les patients de stade I. Pour les patients

Traitement post-opératoire :

Il est inutile pour les patients de stade I.

Pour les patients de stade II, la survie spontanée à 5 ans est de 75 à 80 % et le gain de survie apporté par la chimiothérapie est minime en valeur absolue et difficile à démontrer. Le schéma FUFOL mensuel n'apportait qu’un bénéfice minime, non significatif (p=0,06) de survie à 5 a ns (82% vs 80%), dans l’étude impact B2 (7, 8). Ce bé néfice a été cependant retrouvé statistiquement significatif dans l’étude anglaise QUASAR publiée sous forme de résumé (9) et dont la méthodologie est contestée : il était de 3 % en valeur absolue pour la survie globale, 4% pour la survie sans récidive et restait donc modeste. A l’opposé, les tests d’interaction sur les essais LIMAP, QUASAR et NSABP ont montré que les stades II bénéficient d’une diminution relative de mortalité identique à celle des stades III, l e test d’interaction étant négatif (10). Cependant, ces tests ont une faible puissance pour détecter des différences. Ainsi, il y a des arguments non définitifs mais certains en faveur d’une efficacité minime de la chimiothérapie dans les cancers du colon stade II et celle-ci pourrait être proposée à cer tains patients, demandeurs, jeunes et/ou ayant un risque de récidive plus élevé à l’intérieur du groupe des stades II (option). Dans ce cas, il est indispensable que soit clairement expliqué aux patients le faible bénéfice espéré de l’administration d’une chimiothérapie, les toxicités potentielles de celle-ci et il faut que le rapport bénéfice/risque soit évalué au mieux. Le choix de la chimiothérapie devra être guidé par ce rapport et la chimiothérapie interrompue en cas de toxicité excessive. Les associations 5FU-acide folinique pourront être proposées. Quant à l’utilisation du protocole oxaliplatine (85 mg/m_)-LV5FU2 (FOLFOX4) (11), elle est discutée pour certaines formes de stades II ayant des facteurs de mauvais pronostic, mais dans l’étude MOSAIC, l’ensemble des patients de stade II n’avait qu’un faible bénéfice de survie sans récidive à 3 a ns par rapport au LV5FU2 (86.6% vs 83.9% ) et cette différence n’était pas significative (hazard ratio = 0.82 ; 0.57-1.17).

patients dans des essais

thérapeutiques évaluant spécifiquement l’intérêt des traitements adjuvants dans les stades

Il est donc indispensable d’inclure rapidement

le maximum de

II (PETACC4). C’est aussi la recommandation de la Société Américaine de Cancérologie

(ASCO) dans ses recommandations parues en 2004 (12).

Pour les patients de stade III, Les CT adjuvantes par FUFOL (essai FFCD 8802- IMPACT (8)), FUFOL faible (13, 14) diminuent d'environ 30 % le risque de décès à 5 ans. L’utilisation du schéma LV5FU2 est recommandée : testé en situation adjuvante dans l’essai FFCD-PETACC 2 en cours d’analyse, son efficacité a é té démontrée dans les formes métastatiques (15) et sa tolérance est meilleure que celle de l’association FUFOL

forte dose dans une étude sur 905 patients comportant 515 patients de stade III, sans diminution d’efficacité (16). En 2004, l’association FOLFOX4 a montré sa supériorité sur

le schéma LV5FU2 (11) chez 2246 patients, dont 60 % de stade III. Chez ces derniers, le

bénéfice de survie sans récidive à 3 ans était de 5.3 % (71.8 % vs 65.5% ; hazard ratio = 0.76 ; 0.62-0.92). La toxicité de stade 3-4 était majorée d ans le groupe FOLFOX4

(neutropénie 41 %, diarrhée 11%, vomissements 6 %, neuropathie 12 %, persistante chez 1 % des patients après 12 m ois). M algré l’absence de données actuelles sur la survie globale à 5 ans dans cette étude, la balance bénéfices-risques apparaît positive et fait recommander ce traitement chez les patients de stade III.

Stade I = T1-T2 N0 = sous-séreuse intacte

Recommandation : Chirurgie seule.

Stade II = T3-T4 N0 = sous-séreuse atteinte ou dépassée Essai FFCD-PETACC 4 : après

Stade II = T3-T4 N0 = sous-séreuse atteinte ou dépassée

Essai FFCD-PETACC 4 : après chirurgie, surveillance vs FOLFIRI 6 mois , associé à une étude biologique des facteurs de pronostic et de réponse à la chimiothérapie, dont une stratification sur le critère MSI (RER).

Recommandations hors essai

- Chirurgie seule (conférence de consensus 1998)

- Discussion avec le patient sur les avantages et les inconvénients d’une chimiothérapie adjuvante : toxicité éventuelle et faible diminution du risque de récidive (2 à 4 %). Si CT post-opératoire : durée de 6 mois, début si possible avant le 35ème jour post-opératoire et utilisation d’une association 5FU-acide folinique :

LV5FU2 ou (options) LV5FU2 simplifié, FUFOL, 5FU oral (accord d'experts).

- Si nombre de ganglions examinés < 12 (facteur de mauvais pronostic bien établi) :

chimiothérapie par FOLFOX4, par association 5FU-acide folinique (LV5FU2 ou LV5FU2 simplifié), ou par 5FU oral (accord d'experts).

- Les autres facteurs de mauvais pronostic plus ou moins reconnus (occlusion, perforation de la tumeur, T4, faible degré de différenciation, invasion lymphatique, vasculaire ou nerveuse), le jeune âge, l’absence de co-morbidité, le bon état général et la forte demande du patient peuvent être des arguments en faveur d’un traitement. L’absence de preuve de niveau A ou B d’efficacité et de consensus dans cette situation doit rendre prudent dans les prescriptions et inciter à utiliser des associations n’ayant pas de risque toxique important (LV5FU2 ou 5FU oral).

Stade III = tous T N1-N2 = envahissement ganglionnaire

Essais

Projet FFCD-FNCLCC : Erbitux-FOLFOX 4 versus FOLFOX 4

Recommandations hors essai

– CT post-opératoire pendant 6 mois à débuter si possible avant le 35ème jour post- opératoire par FOLFOX 4 (oxaliplatine 85mg/m_/15 jours) (niveau de preuve B1).

Ce cas de figure courant basé sur un niveau de preuve élevé permet de ne pas discuter de ces cas en RCP.

Surveillance attentive des complications neurologiques éventuelles. Si elles atteignent un

grade 2 de l’échelle de LEVI, poursuite d’une association FUFOL de type oxaliplatine.

LV5FU2 sans

Par contre, en cas de contre-indication au FOLFOX, ou chez les patients n’acceptant pas la probabilité d'une toxicité majorée liée à l’oxaliplatine, après discussion en RCP, peuvent-être discutées:

CHIMIOTHERAPIE :

- par association 5FU-acide folinique (niveau de preuve A) c'est-à-dire LV5FU2 ou (options) par FUFOL ou LV5FU2 simplifié (accord d'experts)

- par 5FU oral (capécitabine ou UFT, niveau de preuve B)

Cancers du rectum: 1.5 Arbres Cancer des Tiers Inférieur et Moyen du Rectum, M0 (Tiers

Cancers du rectum:

1.5 Arbres

Cancer des Tiers Inférieur et Moyen du Rectum, M0

(Tiers sup : cf cancer du colon) BILAN Local : TR;EER+IRM pelvienne si T≥3 BILAN
(Tiers sup : cf cancer du colon)
BILAN Local :
TR;EER+IRM pelvienne si T≥3
BILAN Général : Echo abdo; Rx Thorax;
Coloscopie (si doute : TDM)

Stade Clinique TNM

T1/2 N0

Enregistrement

RCP

: TDM) Stade Clinique TNM T1/2 N0 Enregistrement RCP Chirurgie (TME) première Stade Clinique TNM T3/T4

Chirurgie (TME)

première

Stade Clinique TNM

T3/T4 ou N>0

Discussion

RCP

Stade Clinique TNM T3/T4 ou N>0 Discussion RCP T3 Nx et marges IRM >1mm RT préopératoire
Stade Clinique TNM T3/T4 ou N>0 Discussion RCP T3 Nx et marges IRM >1mm RT préopératoire
T3 Nx et marges IRM >1mm RT préopératoire 5x5 Gy puis TME à J7 Ou
T3 Nx et marges IRM >1mm
RT préopératoire
5x5 Gy puis TME à J7
Ou
1,8 Gy x 25
Marges IRM ≤1mm Radiochimiothérapie préopératoire
Marges IRM ≤1mm
Radiochimiothérapie
préopératoire

Chirurgie (TME)à 4 à 6 semaines

Stade pathologique pTNM

Traitement pré op

Stade I

Stade II

Stade III

R1 ou R2

Si RT ou RT/CT préopératoire faite

Enregistrement

Enregistrement

Discussion RCP

Discussion RCP Chimio post op

RCP

RCP

Chimio

 

Surveillance

Surveillance

Si pas de RT préopératoire faite

Enregistrement

Enregistrement

Discussion RCP Chimio ou RT/CT

Discussion RCP

RCP

RCP

RT/CT

 

Surveillance

Surveillance

1.6 Traitement :

La plupart des recommandations sont issues des conclusions des Recommandations pour la pratique Clinique de 2005 (texte disponible à l'HAS) et du TNCD de l'INCa [1,2]. Les décisions thérapeutiques doivent être prises en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire au terme du bilan d’extension initial. Le patient sera examiné par le chirurgien avant la radiothérapie éventuelle et informé du plan de traitement. Les cancers de la charnière recto-sigmoïdienne peuvent être assimilés aux cancers du côlon. Il en est de même, en ce qui concerne le traitement néo-adjuvant, pour les cancers du haut rectum (accord d’experts).

Comment choisir les thérapeutiques néo-adjuvantes ? Explorations indispensables au choix des thérapeutiques

Comment choisir les thérapeutiques néo-adjuvantes ? Explorations indispensables au choix des thérapeutiques néo-adjuvantes

Le toucher rectal permet d’avoir accès aux tumeurs du bas et du moyen rectum et doit être

toujours réalisé en premier. Si la tumeur n’est pas accessible au toucher rectal, il est recommandé de mesurer par rectoscopie rigide ou rectographie de profil la distance du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale et la partie supérieure du sphincter. L’écho endoscopie rectale (EER) est l’examen le plus précis pour apprécier le degré d’invasion de la tumeur dans la paroi rectale. Il est donc recommandé de faire une EER pour évaluer le degré d’infiltration pariétale d’un cancer du rectum (grade B). Pour les tumeurs T3 ou T4, une IRM

est recommandée pour préciser la marge circonférentielle. Aucun de ces examens ne peut

cependant prédire avec précision le statut ganglionnaire. Dans le cadre du bilan pré- thérapeutique il est recommandé de faire une coloscopie à la recherche de lésions primitives synchrones et un bilan morphologique (TDM thoraco-abdominal ou c liché thoracique et échographie abdominale) à la recherche de lésions secondaires dont la constatation modifie la

prise en charge thérapeutique et le pronostic. (Grade C)

Indications de la radiothérapie préopératoire

L’indication d’une radiothérapie doit être discutée pour tout cancer du rectum en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). La radiothérapie pré-opératoire diminue le taux de récidive locale (grade A pour les stades II et III). Quand elle est faite conformément aux

critères de qualité actuels, elle est peu toxique à court terme. Elle pourrait par contre induire une surmortalité chez les sujets âgés ou fragilisés. Elle altère le résultat fonctionnel après chirurgie conservatrice.

La radiochimiothérapie pré-opératoire augmente le taux de réponse tumorale. Elle diminue le

taux de récidive locale par rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs T3-T4. Elle n’a

pas d’impact sur la survie globale à 5 ans. Elle majore la toxicité aiguë (grade B).

Pour les tumeurs du tiers moyen et du tiers inférieur du rectum (pôle inférieur à moins de 10

cm de la marge anale), une radiothérapie pré-opératoire est recommandée pour les tumeurs T3

– T4 et /ou présumées N+ (grade A). Toutefois, pour les tumeurs T1-T2 présumées N+ et pour

les tumeurs T3N0 du moyen rectum avec un envahissement limité du mésorectum sur l’IRM,

certains experts du groupe de travail considèrent que l’option d’une chirurgie d’emblée peut être discutée en RCP si une exérèse optimale avec des marges saines peut être réalisée, car ces tumeurs comportent un faible risque de récidive locale.

La radiothérapie pré-opératoire n’est pas recommandée pour les tumeurs T1 ou T2 N0. Pour les tumeurs du tiers supérieur du rectum (pôle inférieur entre 10 et 15 cm de la marge anale), le groupe ne peut émettre de recommandations sur la réalisation d’une radiothérapie pré-opératoire en l’absence de données concluantes et cohérentes. Cependant, une radiochimiothérapie pré-opératoire doit être discutée pour les tumeurs localement évoluées.

Type de radiothérapie préopératoire

Lorsque l’indication d’un traitement néo-adjuvant a été retenue et si la tumeur est d’emblée résécable (mobile au toucher rectal et/ou marge circonférentielle supérieure à 1 mm à l’IRM) il est recommandé de faire une radiothérapie courte selon le modèle Suédois (5x5 Gy en 5 jours), l’intervention étant programmée la semaine suivante (Grade A), ou une radiothérapie longue (45 Gy en 5 semaines) l’intervention étant programmée 5 à 6 semaines plus tard.

En cas de tumeur fixée au toucher rectal ou avec une marge circonférentielle ≤ 1 mm à l’IRM,

une radiochimiothérapie est recommandée, l’intervention étant programmée 5 à 6 s emaines plus tard. Quel que soit le protocole d’irradiation, celui ci doit être réalisé à l’aide des Rayons X d’un accélérateur linéaire > 10 MV. Le volume traité comprend le volume tumoral macroscopique, le mésorectum avec une marge de 5 mm, et ne dépasse pas l’interligne L5-S1 en haut et 3 cm sous le pôle inférieur de la tumeur en bas. Le traitement est réalisé le plus souvent par 3 ou 4 faisceaux. La préparation est réalisée si possible par simulation virtuelle par un scanner- simulateur.

Quels sont les critères de qualité de l'exérèse chirurgicale des cancers du rectum ? Les

Quels sont les critères de qualité de l'exérèse chirurgicale des cancers du rectum ?

Les degrés de spécialisation du c hirurgien et du c entre dans lequel est opéré le patient influencent la qualité des résultats. Il est donc recommandé que les chirurgiens prenant en charge des cancers du rectum soient formés à la technique d’exérèse totale du mésorectum (ETM) et évaluent leurs résultats. L’exérèse du mésorectum doit être de type extra-fascial, c’est à dire menée au contact de la face externe du fascia recti, et doit se faire sous contrôle de la vue, en proscrivant toute dissection manuelle. Elle emporte au moins 5 cm de mésorectum et de rectum sous le pôle inférieur de la tumeur pour les cancers du haut rectum, et la totalité du mésorectum pour les tumeurs du moyen et du bas rectum. (Grade B) En l’absence d’atteinte du fascia recti, la préservation des plexus nerveux autonomes à destinée génito-urinaire est indispensable. En cas d’exérèse totale du mésorectum avec anastomose basse il est recommandé de faire une stomie temporaire de dérivation qui diminue le taux de fistule clinique et la mortalité post- opératoire (grade C). Pour les tumeurs antérieures, le plan de dissection doit passer en avant de l’aponévrose de Denonvilliers. Il n’existe pas de consensus quant au plan de dissection antérieur pour les tumeurs postérieures. Une lymphadénectomie latérale systématique n'est pas recommandée car elle est source de morbidité et n’améliore ni le contrôle local ni la survie (grade B). Cependant, une adénopathie suspecte en dehors du fascia recti doit être prélevée et son siège repéré par des clips. De même, un résidu tumoral macroscopique doit être repéré par des clips. Pour les tumeurs T4 ou f ixées, une dissection extra-anatomique réséquant en monobloc si nécessaire des organes voisins doit être réalisée pour éviter une perforation tumorale et obtenir une marge circonférentielle saine (grade C). La découverte per-opératoire d’une telle situation en l’absence de traitement pré-opératoire doit conduire à r eporter l’exérèse de la tumeur et donc à interrompre l’intervention pour réaliser un traitement néoadjuvant. Une perforation rectale ou tumorale per-opératoire doit être signalée sur le compte-rendu opératoire (CRO) car elle augmente le risque de récidive locale et diminue la survie (Grade C). L’ovariectomie bilatérale prophylactique n’est pas recommandée car elle n’améliore pas la survie (grade B). La préservation du sphincter anal doit être envisagée quand on peut obtenir sur pièce fraîche une marge distale d’au moins 1 cm sous le pôle inférieur de la tumeur (grade C). Cette marge distale peut éventuellement être obtenue par une dissection inter-sphinctérienne. Inversement, une amputation abdomino-périnéale est indiquée quand une marge distale de 1 cm ne peut être obtenue, ce qui correspond aux tumeurs envahissant le plancher pelvien représenté par les muscles releveurs de l’anus et aux tumeurs étendues au canal anal. Il est recommandé que la décision de conserver ou non le sphincter soit prise avant tout traitement. Un changement d’attitude en cas de réduction tumorale obtenue par un traitement néoadjuvant reste du domaine d’essais contrôlés. En cas de doute sur la possibilité de conserver le sphincter, l’avis d’un chirurgien expert est souhaitable. L’état d’intégrité du mésorectum apprécié sur la pièce fraîche de résection rectale est un paramètre conditionnant le taux de récidive et la survie des patients. Après l’exérèse, le chirurgien doit vérifier en salle d’opération l’intégrité du mésorectum, mesurer la marge distale, et apprécier le caractère macroscopiquement complet de l’exérèse, puis reporter ces données dans le CRO et sur une fiche spécifique de demande anatomopathologique. (cf annexe 3 ) L’anatomopathologiste doit également vérifier ces données sur la pièce fraîche ou récemment fixée et les reporter dans son compte rendu, et mesurer la marge de résection circonférentielle qui est un facteur déterminant du pronostic (Grade C). Elle doit être donnée en millimètres d’une part par rapport à la tumeur et d’autre part par rapport à la structure tumorale la plus proche du fascia recti préalablement encré (tumeur ou ganglion envahi selon les cas). Une marge circonférentielle inférieure ou égale à 1 mm est considérée comme envahie (Grade C). Tous les ganglions doivent être prélevés et examinés. Un minimum de 12 g anglions est nécessaire à une bonne appréciation du stade N, quel que soit le traitement préopératoire administré. Si ce nombre de 12 ganglions n’est pas atteint, la pièce doit être réexaminée par

l’anatomopathologiste. Néanmoins, il est parfois impossible d’atteindre cet objectif de 12 ganglions. Il est

l’anatomopathologiste. Néanmoins, il est parfois impossible d’atteindre cet objectif de 12 ganglions. Il est recommandé que le caractère complet de l’exérèse soit déterminé en RCP après confrontation des données chirurgicales et anatomo-pathologiques.

Comment diminuer les séquelles thérapeutiques et préserver la qualité de vie ?

Les patients atteints d’un cancer du rectum doivent être informés des options thérapeutiques et donner leur consentement au traitement envisagé après avoir pris connaissance des résultats escomptés et des risques encourus à court et plus long terme. Si la réalisation d’une stomie est envisagée, un premier contact avec un(e) infirmier(e) stomathérapeute est recommandé avant l’intervention. La résection partielle ou à fortiori totale de l’ampoule rectale a pour conséquence une altération de la fonction ano-rectale secondaire à la suppression de la fonction réservoir du rectum. Le résultat fonctionnel d’une anastomose colorectale b asse ou d’une anastomose coloanale associe dans 25 à 50 % des cas une augmentation du n ombre des selles qui sont souvent fragmentées, une impériosité, et des troubles de la continence regroupés à des degrés divers dans ce qu’il est convenu d’appeler le « syndrome de la résection antérieure ». Cette altération est d’autant plus marquée qu’il persiste peu ou pas de rectum (grade C). Il est recommandé d’informer les patients des risques de séquelles fonctionnelles de cette nature. Après exérèse totale de l’ampoule rectale, la construction d’un réservoir colique en J est recommandée car elle améliore le résultat fonctionnel précoce et à plus long terme (grade A). L’addition d’un réservoir colique en J améliore également la qualité de vie des patients qui ont une anastomose coloanale. Inversement, si la résection rectale est compatible avec la préservation d’un moignon d’ampoule rectale d’au moins 4 cm (tumeurs dont le pôle inférieur est à plus de 10 cm de la marge anale), l’addition d’un réservoir colique n’est pas utile car la fonction de ce moignon est au moins équivalente à celle d’un réservoir colique (grade C). La taille recommandée du réservoir colique est de 5 à 6 cm. Pour sa construction, l’utilisation du côlon sigmoïde non diverticulaire ou du côlon iliaque donne des résultats comparables. La technique de coloplastie transverse et l’anastomose latéro-terminale sont deux alternatives au réservoir colique en J qui reste la technique de référence. La coloplastie transverse peut trouver un i ntérêt dans certaines conditions anatomiques telles que pelvis étroit, long canal anal ou mésocôlon épais. Une résection partielle voire subtotale du sphincter interne (résection inter sphinctérienne) peut être envisagée pour certaines tumeurs du très bas rectum. L e résultat fonctionnel de ces interventions est moins bon que celui des anastomoses coloanales sans résection sphinctérienne (grade C), et les patients doivent ê tre informés du risque de trouble de la continence retentissant sur la qualité de vie. L’âge n’est pas en soi une contre-indication à la réalisation d’une intervention de conservation sphinctérienne sous réserve d’une bonne fonction sphinctérienne appréciée cliniquement. La radiothérapie p eut altérer le résultat fonctionnel d’une anastomose colorectale ou colo anale. Les altérations sont plus importantes en cas de radiothérapie postopératoire du fait de l’inclusion du côlon pré-anastomotique dans le volume irradié. Elles peuvent apparaître après un délai de plusieurs années et sont irréversibles. Le maintien de la fonction urinaire et sexuelle nécessite de préserver l’innervation autonome (Grade B). Après amputation abdomino-périnéale du r ectum, la colostomie iliaque gauche définitive demeure la référence. L es techniques de co lostomie périnéale pseudo-continente et de graciloplastie dynamisée sont des alternatives en cours d’évaluation. Elles ont comme avantage principal de mieux respecter l’image corporelle mais doivent être réservées à d es patients jeunes, motivés et capables de procéder à des irrigations périnéales (grade C).

Place du traitement local

La sélection d’une tumeur pour une exérèse locale se fait sur les données du toucher rectal et de l’EER, plus performante que le toucher rectal pour l’évaluation préopératoire de l’extension de la tumeur dans la paroi rectale (T1 vs T2) et de l’extension ganglionnaire (grade C),

d’autant que l’utilisation de sondes de 15 MHz et plus permet de préciser le degré

d’autant que l’utilisation de sondes de 15 MHz et plus permet de préciser le degré d’infiltration muqueuse et sous-muqueuse (m+sm1 versus sm2+sm3). Le groupe de travail retient comme indication possible d’une exérèse locale les tumeurs uTIS ou uT1 N0. Bien qu’il n’y ait pas dans la littérature de données sur la taille maximale de la tumeur, le groupe de travail recommande de ne réaliser une exérèse trans-anale que pour des tumeurs inférieures à 3 cm dans leur plus grand diamètre. L’exérèse doit être monobloc, macroscopiquement complète, passant en zone de muqueuse macroscopiquement saine. Elle doit intéresser en profondeur toute l’épaisseur de la paroi du rectum. Elle doit être adressée à l’anatomopathologiste épinglée sur un support rigide. Il est recommandé que le degré d’envahissement de la sous-muqueuse (sm1, 2, ou 3 ) soit précisé dans le compte rendu anatomopathologique. La résection endoscopique par la technique de mucosectomie, sous réserve qu’elle soit faite monobloc, est un traitement possible pour les tumeurs TIS ou T1sm1. Après exérèse locale d’une tumeur comportant des facteurs histopronostiques défavorables, il

est préférable de réaliser une exérèse rectale complémentaire dont les résultats en termes de survie sont supérieurs à ceux de la chirurgie de rattrapage pour récidive (grade C). Cette exérèse rectale complémentaire est recommandée en présence des critères suivants :

o

exérèse incomplète du fait de l’envahissement de la tranche de section ;

o

envahissement en profondeur de la couche profonde de la sous-muqueuse (T1sm3) ou de la musculeuse (T2) ;

o

présence d’emboles vasculaires et/ou lymphatiques (Grade C).

Après exérèse locale d’une tumeur rectale T1 de bon pronostic (sm1, bien différenciée, sans emboles veineux ou lymphatiques), ni la radiothérapie ni la radiochimiothérapie n’améliorent le contrôle local et la survie. Inversement, après exérèse locale d’une tumeur T1 à haut risque de récidive, la radiothérapie et la radiochimiothérapie améliorent le contrôle local, le taux de récidive locale devenant inférieur à 20 % (grade C). Il est cependant recommandé de privilégier une exérèse rectale d’emblée ou complémentaire immédiate dont les résultats sont meilleurs Pour les tumeurs envahissant la partie moyenne de la sous-muqueuse (T1sm2), le groupe ne peut recommander d’attitudes standards, les différentes options (surveillance ou e xérèse rectale complémentaire) devant être discutées au cas par cas en RCP et avec le patient. La radiothérapie et la radiochimiothérapie post opératoire de rattrapage ne sont pas recommandées en cas d e tumeur T2 dont le traitement de référence est une proctectomie complémentaire immédiate. Elle peut être cependant proposée chez des patients dont l’espérance de vie est courte ou dont le risque opératoire d’une exérèse rectale est important.

La radiothérapie endocavitaire ou interstitielle est un traitement possible des tumeurs uT1N0, avec des résultats équivalents à ceux d’une exérèse transanale.

Comment prendre en charge les cancers du rectum avec métastases synchrones ?

Il y a très peu de données dans la littérature sur cette situation non exceptionnelle, et ceci explique qu’il n’y ait pas d’attitude standard. La prise en charge de ces patients doit donc être discutée au cas par cas en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Il convient de distinguer deux situations différentes selon que les métastases sont ou non résécables.

1.6.1.1

Métastases résécables

En cas d e métastases hépatiques résécables, aucun essai contrôlé n’a évalué l’intérêt d ’un traitement néo-adjuvant et les conclusions des quelques études rétrospectives sont discordantes.

Pour les cancers du rectum T1-T2 N0 M1 avec métastases résécables, le groupe de travail recommande de faire la résection rectale sans traitement néo-adjuvant.

 Pour les cancers T3 Nx M1 d’emblée résécables (mobiles au toucher rectal et/ou marge

Pour

les cancers T3 Nx M1 d’emblée résécables (mobiles au toucher rectal et/ou marge

circonférentielle supérieure à 1 mm à l’IRM) avec métastases résécables, aucune attitude

standard ne peut être recommandée. Les options sont :

une exérèse rectale sans traitement néo-adjuvant suivie ou non de chimiothérapie,

une radiothérapie courte délivrant 5x5 grays en une semaine suivie d’une exérèse elle- même suivie ou non de chimiothérapie,

une chimiothérapie première courte (3 mois maximum) suivie d’une exérèse chirurgicale,

une radiothérapie longue délivrant 45 grays en 5 semaines associée à une chimiothérapie à visée systémique suivie d’une exérèse chirurgicale ;

Pour

les cancers du rectum T3-T4 Nx M1 fixées ou avec une marge circonférentielle≤ 1

mm

à l ’IRM, avec métastases résécables, le groupe de travail suggère de faire une

radiothérapie longue associée à une chimiothérapie à visée systémique suivie d’une exérèse rectale à visée curative en fonction de la réponse tumorale.

La résection simultanée d’un cancer du rectum et de métastases hépatiques synchrones est faisable, avec une morbidité faible, dans des équipes entraînées, et ch ez des patients sélectionnés. Elle est à discuter chaque fois que la morbidité opératoire attendue parait faible. Elle est contre-indiquée en cas d’intervention en urgence, d’une chirurgie rectale ou hépatique complexe. En cas de résection différée des métastases, une chimiothérapie d’intervalle peut être proposée. Son indication doit être discutée au cas par cas en RCP.

1.6.1.2

Métastases non résécables

En dehors de l’occlusion, une simple colostomie de dérivation est inefficace sur les symptômes de la tumeur rectale dans plus de 90% des cas : elle n’est donc pas recommandée (grade C). La résection chirurgicale du rectum à v isée palliative permet d’obtenir la résolution des symptômes liés à la tumeur du rectum dans plus de 95% des cas au prix d’une mortalité et d’une morbidité opératoire élevées. La radiochimiothérapie d’une part et les traitements locaux d’autre part permettent d’obtenir la résolution des symptômes liés à la tumeur du rectum dans plus de 80% des cas avec une faible morbidité (grade C) Ces trois options thérapeutiques n’ont jamais été comparées. En cas de cancer du rectum symptomatique avec métastases synchrones non résécables, il est justifié de discuter au cas par cas de ces différentes options. En l’absence de complications relevant de la chirurgie ou d’un traitement endoscopique, le groupe recommande en première intention de réaliser une radiothérapie couplée à une chimiothérapie à visée systémique. Si le cancer du rectum est asymptomatique, la résection première du rectum n’augmente ni la survie à long terme, ni le taux de résécabilité des métastases, comparée à une chimiothérapie première. Dans cette situation, le groupe recommande une chimiothérapie de première intention puis d’adapter la thérapeutique à la réponse à la chimiothérapie. En cas de métastases hépatiques synchrones symptomatiques avec altération de l’état général (grade OMS 2) le groupe de travail recommande de débuter rapidement une chimiothérapie.

Traitement adjuvant

- Après l’intervention, le dossier du patient doit être revu en RCP avec le CRO complet et le compte-rendu anatomo-pathologique. Le groupe de travail recommande que le traitement adjuvant des cancers du haut rectum soit identique à celui des cancers du côlon. Pour les cancers du moyen et du bas rectum, les indications de traitement adjuvant diffèrent selon qu’un traitement néo-adjuvant a été réalisé ou non. Chez les patients opérés après un traitement néoadjuvant (ypTNM), le groupe ne peut recommander de traitement standard dans cette indication. Les deux options possibles sont l’abstention thérapeutique ou l a chimiothérapie. Il n’y a pas d’indication pour une radiothérapie adjuvante, même après résection R1 ou R 2. L’inclusion dans les essais thérapeutiques est recommandée dans cette situation.

Pour les patients n’ayant pas reçu de traitement néoadjuvant (pTNM), l’indication varie selon le type

Pour les patients n’ayant pas reçu de traitement néoadjuvant (pTNM), l’indication varie selon le type de l’exérèse :

en l’absence d’exérèse optimale, une radiochimiothérapie adjuvante est recommandée pour les tumeurs pT3-T4 ou pN1-2 (grade A) ; - Après une exérèse optimale ;

aucun traitement adjuvant n’est recommandé en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT1-3

N0.

en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT4 ou pN1-2, le groupe ne peut recommander de traitement standard. Les options sont l’abstention thérapeutique, la chimiothérapie ou la radiochimiothérapie.

en cas d’exérèse R1 ou R2, une radiochimiothérapie post-opératoire est recommandée quelque soit le type de l’exérèse.

Métastases hépatiques d'origine colorectale:

1.7

Arbres

Cancers Colorectaux Métastatiques Synchrones

BILAN Local : cf cancers M0 BILAN Général : TDM Thorax/abdomen/pelvis IRM Hépatique si doute
BILAN Local :
cf cancers M0
BILAN Général : TDM Thorax/abdomen/pelvis
IRM Hépatique si doute
TEP si résection envisagée
ACE ; CA 19.9
 

Discussion de la résécabilité des métastases en RCP Si doute : RCP de recours

 
       
 
 
 
Métastases résécables R0

Métastases résécables R0

Métastases résécables R0
Métastases non résécables

Métastases non résécables

Métastases non résécables

Résécabilité d’emblée et de classe I

 

Résécabilité limitée ou de classe II

Tumeur primitive

asymptomatique

 

Tumeur primitive

symptomatique

asymptomatique   Tumeur primitive symptomatique RCP de recours Résection de la tumeur primitive et des
RCP de recours
RCP de recours

Résection de la tumeur primitive et des métastases hépatiques entouré d’une CT péri-opératoire

Chimiothérapie palliative Traitement primitif première Puis chimiothérapie Réévaluation de résécabilité si
Chimiothérapie palliative
Traitement primitif
première
Puis chimiothérapie
Réévaluation de résécabilité
si réponse et bon état général

Il est recommandé de discuter en RCP de recours les tumeurs rectales des tiers moyen et inférieur, localement évoluées, avec métastases synchrones potentiellement résécables, qui posent un problème spécifique de stratégie

qui posent un problème spécifique de stratégie Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum

Corrections Avril 2011

Métastatiques Hépatiques des Cancers Colorectaux

BILAN : TDM Thorax/abdomen/pelvis IRM Hépatique si doute TEP si disponible rapidement ACE ; CA
BILAN :
TDM Thorax/abdomen/pelvis
IRM Hépatique si doute
TEP si disponible rapidement
ACE ; CA 19.9

Discussion de la résécabilité des métastases en RCP

Résécable d’emblée Douteux Non résécable d’emblée Potentiellement résécable A priori jamais résécable
Résécable d’emblée
Douteux
Non résécable d’emblée
Potentiellement résécable
A priori jamais résécable
Classe II
si réponse
(sites multiples : état général altéré)
si réponse (sites multiples : état général altéré) RCP de recours Discussion RCP Chimiothérapie palliative

RCP de recours

(sites multiples : état général altéré) RCP de recours Discussion RCP Chimiothérapie palliative Réévaluation
(sites multiples : état général altéré) RCP de recours Discussion RCP Chimiothérapie palliative Réévaluation
(sites multiples : état général altéré) RCP de recours Discussion RCP Chimiothérapie palliative Réévaluation

Discussion RCP

: état général altéré) RCP de recours Discussion RCP Chimiothérapie palliative Réévaluation systématique

Chimiothérapie palliative

Chimiothérapie palliative Réévaluation systématique régulière

Réévaluation systématique

régulière

Progression

Discussion RCP
Discussion RCP

2 ème ligne Essai Thérapeutique

Classe I
Classe I
Exérèse entourée d’une CT péri-opératoire Chimio d’induction Embolisation portale Hépatectomie en 2 temps
Exérèse entourée d’une
CT péri-opératoire
Chimio d’induction
Embolisation portale
Hépatectomie en 2 temps
+/- radiofréquence
Discussion RCP
en 2 temps +/- radiofréquence Discussion RCP Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum

Corrections Avril 2011

1.8 Bilan préthérapeutique Cette actualisation 2010 des recommandations FFCD reprend les conclusions de la Conférence

1.8 Bilan préthérapeutique

Cette actualisation 2010 des recommandations FFCD reprend les conclusions de la Conférence de Consensus de 1998 (1), des Recommandations pour la Pratique Clinique (ANAES) en vue de la prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux de 2003 (2), et des Standards-Options-Recommandations (SOR) de 20 04 (3, 4), + Thésaurus national de cancérologie digestive décembre 2009. Au moindre doute diagnostique, une preuve histologique de la métastase devra être obtenue.

Bilan d’extension (5)

Examen clinique complet comportant :

TR, palpation des aires ganglionnaires et évaluation de l’état général

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

avec injection, si possible hélicoïdal ou multibarrettes. Il est supérieur à l’échographie (grade B)

IRM hépatique

si scanner impossible (insuffisance rénale, allergie à l’iode) ou insuffisant pour caractériser les lésions;

TEP scan

si une exérèse de métastase est envisagée (grade B), si cet examen est disponible et ne retarde pas la mise en œuvre du traitement;

Coloscopie

si la précédente date de plus de 3 ans et si une exérèse de métastase est envisagée ;

Biologie comportant

NFS,

Plaquettes,

 

Phosphatases alcalines, LDH totales, ACE et

 

CA

19-9

(optionnel)

en

particulier

si

maladie

non

mesurable;

 

Volumétrie hépatique et tumorale

par scanner si doute sur le pourcentage de foie sain restant après hépatectomie ;

Ponction biopsie percutanée

si abstention chirurgicale et doute diagnostique.

 

Cancers épidémiologiquement associés : cf. cancers du côlon non métastatiques.

Syndromes familiaux : cf. cancers du côlon non métastatiques.

Bilan d'opérabilité Bilan en fonction de la consultation pré-anesthésique Bilan complémentaire selon

Bilan d'opérabilité

Bilan en fonction de la consultation pré-anesthésique

Bilan complémentaire selon chimiothérapie envisagée

bilirubinémie avant prescription d’irinotécan.

protéinurie des 24 h avant prescription de Bévacizumab.

clairance de la créatininémie avant prescription de raltitrexed.

ECG et si besoin consultation de cardiologie avant prescription de 5FU.

 Détermination du statut K-ras

Détermination du statut K-ras

 Option : recherche d’un déficit e n DPD avant utilisation des dérivés de 5Fu

Option : recherche d’un déficit e n DPD avant utilisation des dérivés de 5Fu et recherche d’un polymorphisme de l’UGT1A1 avant utilisation de la campto.

 Dosage sanguin réalisable au laboratoire de pharmacologie auprès de M. chatelus.

Dosage sanguin réalisable au laboratoire de pharmacologie auprès de M. chatelus.

1.9

Surveillance

Après traitement curatif :

Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie :

Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.

Scanner thoraco-abdomino-pelvien à 3 m ois puis tous les 6 m ois pendant 2 a ns si métastases hépatiques ou pulmonaires réséquées.

Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale,

- sauf si 3 adénomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux (contrôle à 1 an).

- ou sauf si syndrome HNPCC (tous les ans).

- ou si coloscopie initiale incomplète ou de mauvaise qualité.

- ou si coloscopie initiale incomplète ou de mauvaise qualité.

- Essai en cours : Prodige 13

- Essai en cours : Prodige 13

Pendant le traitement palliatif

avant chaque cure :

- Examen clinique (poids, état général, tolérance de la chimio)

- NFS + Plaquettes (plus bilirubinémie si irinotécan; plus clairance de la créatinine si raltitrexed)

tous les 1 à 3 mois : ACE ou CA 19-9 (optionnel), en particulier si maladie non mesurable

tous les 2 à 3 mois (= 4 à 6 cures si /14j ou 3 à 4 cures si /21j) : Imagerie avec mesures uni ou bidimensionnelles généralement par un Scanner avec injection (ou échographie par le même opérateur si examen contributif et hors essai thérapeutique)

si examen contributif et hors essai thérapeutique) Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum

Corrections Avril 2011

1.10 Traitement Critères de résécabilité et d’opérabilité (2) La résection chirurgicale, qui reste le seul

1.10 Traitement

Critères de résécabilité et d’opérabilité (2)

La résection chirurgicale, qui reste le seul traitement permettant des guérisons, doit toujours être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire comprenant un chirurgien et un radiologue expérimentés en pathologie hépatique. Elle peut être possible au niveau du foie, des poumons, et plus rarement des ganglions, du péritoine, du cerveau et des ovaires. La chirurgie des métastases ne doit pas être palliative : le principe est de ne laisser en place que du parenchyme sain (6). La discussion repose sur le rapport risque/bénéfice de la chirurgie. En ce qui concerne les métastases hépatiques ou pulmonaires, les critères sont (1, 3, 6) :

le terrain : compatible avec anesthésie et résection de métastases.

carcinologiques : pas de localisation tumorale extra-hépatique ou pulmonaire non résécable en totalité ; pas de : pas de localisation tumorale extra-hépatique ou pulmonaire non résécable en totalité ; pas de progression sous chimiothérapie anatomiques : pour les lésions hépatiques, e nvahissement vasculaire (pédicule portal, veines sus-hépatiques), et localisation permettant de laisser un parenchyme avec sa propre vascularisation et son drainage biliaire;

techniques : possibilité de laisser en place un volume résiduel > 40 % à 25% de : possibilité de laisser en place un volume résiduel > 40 % à 25% de foie sain en fonction de la qualité du parenchyme.

Au terme du bilan concernant la résécabilité des métastases hépatiques, localisation la plus fréquente, on peut définir 2 niveaux de difficultés et des critères carcinologiques pronostiques péjoratifs (6) : tableau 1.

Tableau 1 .

carcinologiques pronostiques péjoratifs (6)

Métastases hépatiques : classement des niveaux de difficultés et critères

Résécabilité de classe I : évidente par une hépatectomie classique (4 segments ou moins, laissant plus de 40% de parenchyme résiduel)

Résécabilité de classe II : possible par une hépatectomie complexe ou très large (plus de 4 segments) requérant une procédure difficile et/ou risquée (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)

Résécabilité impossible : atteinte des 2 pédicules portaux, atteinte d’un pédicule portal et de la VSH controlatérale, atteinte des 3 VSH

Critères carcinologiques pronostiques péjoratifs : taille > 5 cm, nombre > 3, caractère bi lobaire, ganglion pédiculaire envahi, taux d’ACE anormal

lobaire, ganglion pédiculaire envahi, taux d’ACE anormal Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum

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Métastases hépatiques résécables (1, 3, 6, 7) Recommandations chirurgicales : Principes  L’intervention débute

Métastases hépatiques résécables (1, 3, 6, 7)

Recommandations chirurgicales :

Principes

L’intervention débute par l’exploration complète de la cavité abdominale puis l’exploration visuelle et manuelle du foie complétée par une échographie.

Tout ganglion suspect doit être prélevé

La chirurgie d’exérèse des métastases hépatiques doit enlever de manière radicale toutes les métastases individualisées sur le bilan morphologique pré-opératoire complété par une échographie per-opératoire.

Résection seulement si une exérèse complète (R0) est possible, ou R1 de nécessité (ex :complété par une échographie per-opératoire. contact vasculaire).  Les techniques d'hépatectomie

contact vasculaire).

Les techniques d'hépatectomie dépendent de la taille, du nombre et de la topographie des métastases. L’exérèse doit se faire si possible :

avec une marge de sécurité de foie sain d'au mieux un cm et d’au moins 5 mm (niveau de preuve C) ;

en cas de métastases manquantes après CT il est recommandé que la résection hépatique intéresse le site initial de la lésion disparue (si possible techniquement).mieux un cm et d’au moins 5 mm (niveau de preuve C) ;  en limitant

en limitant les pertes sanguines (utilisation des clampages vasculaires) ;

en conservant le maximum de tissu sain.

En cas de métastases synchrones à la tumeur primitive : résection hépatique 2 à 3 mois après l’exérèse colique sauf si métastase connue en pré-opératoire, d’accès facile avec exérèse mineure (classe I) et tumeur primitive non compliquée => résection en un temps avec l’anastomose digestive avant l’hépatectomie.

En cas de métastases pulmonaires résécables associées : débuter par l'exérèse hépatique puis résection pulmonaire 2 à 3 mois plus tard. (niveau C)

En cas de résécabilité de classe II : prise en charge dans un centre expérimenté (accord d’experts)

En cas d’adénopathie pédiculaire ou coeliaque : si résécabilité de classe I chirurgie avec curage ; si résécabilité de classe II, la chirurgie n’est pas recommandée (niveau C).

Les localisations cœliaques et rétro péritonéales sont péjoratives et doivent se discuter même si leur résécabilité est de classe 1.classe II, la chirurgie n’est pas recommandée (niveau C). Options Laparoscopie avec écho-laparo si forte

Options

Laparoscopie avec écho-laparo si forte suspicion de non résécabilité ou de (niveau D)

carcinose

Embolisation portale droite pré-op (7, 8)

si hépatectomie droite avec volume du foie gauche restant < 25% (si entre 25% à 40% à discuter au cas par cas) ;

délai de 30 à 45 jours entre l’embolisation et hépatectomie ;

-

compte tenu du risque de croissance tumorale dans le foie non embolisé, une chirurgie en 2 temps ou un traitement par radiofréquence des lésions du futur foie restant est conseillée (9) (niveau de preuve C) ;

Hépatectomie en 2 temps

Destruction par radio-fréquence (10, 11) per-op ou per-cutanée complémentaire de la chirurgie pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires (niveau de preuve D).

et à plus de 1cm des voies biliaires (niveau de preuve D). Corrections Avril 2011 ONCOMIP

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Traitement néo- adjuvant et adjuvant

Recommandations hors essais

Chimiothérapie (néo) adjuvante :

L’utilité d’une chimiothérapie pré-opératoire (néo-adjuvante) avant exérèse de métastases jugées résécables est assise par l’essai EORTC 40983 : la SSP à 3 ans passe de 28,1 à 36,2 mois. P = 0.04, HR 0,77 (0,6 – 1) chez patients éligibles au TTT.

En pratique cette CT :

- pour les résécabilités de classe I, la chimiothérapie pré opératoire est recommandée mais peut être optionnelle si métastase unique de petite taille (inférieure à 3 cm). Dans ce cas l'approche chirurgicale première peut être validée sur la crainte de la disparition de la métastase sous chimio (situation difficile de " missing metastase "), de la difficulté à réséquer un segment hépatique en l'absence de cible, et d'arguments scientifiques en faveur de la chirurgie première dans cette indication.

- est recommandée si résécabilité de classe II et/ou critères carcinologiques péjoratifs : IRI- FU2 (ou FOLFIRI) ou F OLFOX4 pendant 2 à 3 mois puis réévaluation en réunion de concertation pluridisciplinaire (accord d’experts)

L'utilité d'une CT post-opératoire adjuvante après résection est démontrée par un essai contrôlé prospectif: L’essai 9002 de la FFCD, publié en 2006 (13), a montré une réduction du risque de récidive après la résection complète des métastases. Une méta-analyse avec un essai canadien a montré un bénéfice de survie globale (14).

Recommandations

- chimiothérapie post-opératoire adjuvante par LV5FU2 (+/- oxaliplatine) pendant 6 mois (Grade A) ou par la CT d’induction ayant permis la résécabilité en fonction de l’intensité de la réponse, de la toxicité cumulative et des suites post-opératoires (accord d’experts).

Pour les patients ayant bénéficié d’une CT préopératoire < à 6 mois il est recommandé de poursuivre la même CT en postopératoire pour une durée totale, pré et post CT de 6 mois.

- Option: chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-opératoire (centres expérimentés, niveau de preuve C) couplée à une chimiothérapie systémique.

Si la résection est R1 (résidu métastatique microscopique) : CT post-op 4 à 6 mois par FOLFOX 4 Métastases extra-hépatiques résécables

Recommandations chirurgicales : (grade B)

résécables Recommandations chirurgicales : (grade B) Pour les métastases pulmonaires les indications sont les

Pour les métastases pulmonaires les indications sont les mêmes que pour les métas hépatiques : Chirurgie seulement si exérèse complète possible (métastasectomie ou lobectomie après thoracotomie ou sternotomie). Pour les métastases ovariennes : une ovariectomie peut être proposée même s’il existe d’autres métastases extra – ovariennes non résécables compte tenu de la chimio résistance de ces lésions (avis d’experts).

Traitements adjuvants :

Chimiothérapie post-opératoire adjuvante par FOLFOX 4 pendant 6 mois ou par la CT d’induction ayant permis la résécabilité en fonction de l’intensité de la réponse, de la toxicité cumulative et des suites post-opératoires (Options, accord d’experts) CT intrapéritonéale (CIP) +/- hyperthermie (CHIP) (15-17) après résection complète d’une carcinose péritonéale isolée ou de métastases ovariennes chez un malade sans insuffisance viscérale, en bon état général et dans les centres expérimentés (grade B).

général et dans les centres expérimentés (grade B). Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3 Colon

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Une radiothérapie cérébrales. post-opératoire est recommandée après résection de métastases Métastases non

Une radiothérapie cérébrales.

post-opératoire est recommandée après résection de métastases

Métastases non résécables

Il est prouvé que la CT systémique retarde l'apparition des symptômes, améliore la qualité de vie (18, 19) même chez les sujets âgés (20), et allonge la durée de survie : allongement médian d'environ 6 mois dans les essais cliniques à base de 5FU, de 10-12 mois pour ceux utilisant l’oxaliplatine ou l’irinotécan associés au 5FU (bi-thérapie), de 15 mois pour ceux planifiant deux bithérapies ou associant chimiothérapie et biothérapie (21-29). Il est préférable de débuter la chimiothérapie dès le diagnostic sans attendre le stade symptomatique (30). Les indications et l'évaluation des CT sont au mieux discutées en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire : en cas de régression tumorale, il faut toujours évoquer la possibilité d'une résection (7). En effet, seule la résection chirurgicale permet la guérison de patients métastatiques et doit toujours être discutée. La CT sera arrêtée en cas de toxicité importante, de progression tumorale ou d'altération de l'état général (OMS 3 ou 4). Il est prouvé qu'après progression tumorale, une CT de 2e ligne par irinotécan augmente la durée et la qualité de vie (31,32). Les chimiothérapies de 3e ligne ont été peu évaluées. La survie des patients paraît cependant proportionnelle au nombre de lignes qu’ils ont pu recevoir.

A) Quels patients traiter ?

Les indications sont à discuter en fonction du terrain, de l'état général, du volume tumoral et de l'existence d'une cholestase qui conditionnent efficacité et toxicité. Une étude prospective FFCD d'une série de métastases hépatiques non réséquées avait permis de différencier trois groupes pronostiques (33) en fonction de l’état général (grades OMS) et du dosage sérique des phosphatases alcalines. Dans une vaste étude rétrospective multicentrique publiée en 2002, reprenant les données recueillies lors d’études de phase II et III testant une chimiothérapie à b ase de 5FU, deux groupes de patients ont été constitués (34). Le premier (2549 patients) a permis la recherche de facteurs pronostiques (étude multivariée), le second (1276 patients) a p ermis de tester la pertinence des 4 paramètres retenus dans la première phase : état général (grade OMS), phosphatases alcalines, nombre de sites envahis et leucocytose. Trois catégories de patients ont été ainsi séparées (tableau 2). Dans le groupe 3, si une chimiothérapie est décidée, une association incisive sera choisie (bithérapie, avec oxaliplatine ou irinotécan en fonction de la présence ou non d’un ictère) car il n’est pas certain que les patients puissent bénéficier d’une seconde ligne (avis d’experts).

Tableau 2 . Classement pronostique des cancers colorectaux métastatiques (34)

 

OMS

Nombre de

Phosphatases

Leucocytes

Médiane

 

Sites envahis

alcalines

de survie

Groupe 1

0-1

1

< 300 U/L

< 10 000/l

14,7 mois

Groupe 2

0-1

> 1

< 300 U/L

< 10 000/l

10,5 mois

ou

> 1

1

< 300 U/L

< 10 000/l

Groupe 3

0-1

1

> 300 U/L

< 10 000/l

6,4 mois

ou

> 1

> 1

< 300 U/L

< 10 000/l

ou

> 1

1

< 300 U/L

> 10 000/l

Recommandations La mise en œuvre d'une chimiothérapie est recommandée (grade B) dans les conditions suivantes

Recommandations

La mise en œuvre d'une chimiothérapie est recommandée (grade B) dans les conditions suivantes :

- sans attendre qu'apparaissent des symptômes,

- à dose adaptée à la tolérance,

- preuve anatomo-pathologique formelle de cancer au moins sur la tumeur primitive,

- patient alité moins de 50 % de la période diurne (état général OMS 0, 1 ou 2),

- patient informé du traitement avec bénéfices, contraintes et effets secondaires potentiels,

- métastases non résécables,

- pas de défaillance viscérale grave

- utilisation de la classification pronostique de Köhne et al (34) incluant l’état général, le nombre de sites métastatiques, le taux de leucocytes et de phosphatases alcalines (tableau 2)

Pour les patients âgés de plus de 75 ans, la mise en œuvre d'une chimiothérapie est recommandée après évaluation gériatrique à l’aide d’outils standardisés et concertation incluant des gériatres, dans les conditions suivantes (accord d’experts):

- si fonctionnellement indépendant et sans comorbidité

- si dépendant avec 1 ou 2 comorbidités si l’espérance de vie est > à l’évolution spontanée du cancer

L’efficacité doit être évaluée après 2 à 3 mois de traitement :

- en cas de réponse ou de stabilité : chirurgie à rediscuter ou pour suite de la chimiothérapie si reste non résécable

- en cas de progression : arrêt ou changement de protocole.

B)

Quel traitement de la tumeur primitive en cas de métastases synchrones non résécables ?

1)

Tumeur Colique

La résection de la tumeur primitive était un facteur pronostique favorable dans la série prospective de la FFCD (33), mais cette attitude n'est pas validée par une étude randomisée.

Recommandations

a) Si la tumeur primitive est symptomatique (anémie, sténose) :

chirurgie ou prothèse endoscopique (si sténose sans anémie)

b) Si la tumeur primitive est asymptomatique : à discuter au cas par cas en RCP en fonction de facteurs pronostiques (état général, nombre de sites métastatiques, taux de Phosphatases alcalines, taux de leucocytes):

soit CT (2 à 3 mois), puis discussion en fonction de l'efficacité de la CT, de l'état général et du site des métastases

contrôle local + progression métastatique : CT de 2e ligne ou soins palliatifs ;

contrôle local + régression ou stabilité métastatique : poursuite de la CT ou chirurgie de la tumeur primitive + si possible des métastases puis chimiothérapie (+/- cathéter pour CT intra-artérielle hépatique si métastases hépatiques isolées, en centre spécialisé :

bénéfice non prouvé) ;

progression locale et générale : chirurgie de confort à la demande (résection ou colostomie) ou prothèse endoscopique et/ou CT de 2e ligne ;

soit chirurgie première (+/- cathéter pour CT intra-artérielle hépatique si métastases

hépatiques isolées en centre spécialisé), puis CT.

hépatiques isolées en centre spécialisé), puis CT.

2) Cancers non résécables lors d'une première intervention

CT par FOLFOX4 ou 6 ou Folfiri ou IRIFU2 puis réintervention si réponse (second look).

3) Tumeur rectale

Recommandations

Pour ces tumeurs de mauvais pronostic à court terme, le traitement aura pour but de maintenir la qualité de vie des patients en évitant si possible à la fois une évolutivité pelvienne douloureuse et une chirurgie mutilante type amputation abdomino-pelvienne.

Si tumeur symptomatique :

- soit RT ou coagulation (laser ou pl asma argon), prothèse endoscopique (si pôle inférieur à plus de 6 cm de la marge anale) ou colostomie puis RT + CT

- soit exérèse suivie de CT

- soit RT pré-opératoire courte (25 grays en 5 fractions), puis chirurgie une semaine après.

- Soit chimiothérapie associant 5FU, acide folinique et oxaliplatine ou irinotécan, visant une efficacité symptomatique sur la tumeur, puis 4 à 8 s emaines plus tard chimio-radiothérapie avec une chimiothérapie non seulement radio-sensibilisante, mais efficace sur les métastases (par exemple LV5FU2 ou FOLFOX4, accord d’experts), puis poursuite de la chimiothérapie. Chirurgie locale et des métastases

à rediscuter en cas de réponse.

Si tumeur non symptomatique : chimiothérapie visant une efficacité sur l'évolution

Si tumeur

non

symptomatique :

chimiothérapie visant une efficacité sur l'évolution

métastatique et locale, si état général OMS < 3, puis évaluation après 2 mois

 
 

- si contrôle local + progression métastatique :

soins palliatifs

ou

CT de 2ème

ligne

- si contrôle local + régression ou stabilité métas :

poursuite de la CT (± chirurgie

à

discuter au cas par cas)

 
 
  - si progression locale : électro ou photo coagulation puis stomie ou prothèse si échec

- si progression locale : électro ou photo coagulation puis stomie ou prothèse si échec ou radiothérapie aux symptômes.

C)

Quelle chimiothérapie ?

 
1. Molécules cytotoxiques :

1. Molécules cytotoxiques :

- Associations 5FU-Acide Folinique : l'essai FFCD-GERCOD 9101 a montré que le LV5FU2 était plus efficace et surtout moins toxique que le FUFOL faible ; il est un peu plus astreignant mais possible en ambulatoire avec un infuseur (48 heures) ou une pompe portable. Le schéma simplifié du LV5FU2 (35) n'est pas validé par un e ssai randomisé dans cette indication. A noter qu'il n'y a pas de différence significative d'activité et de toxicité entre les formes racémique (d-l) et lévogyre (l) (Elvorine*) de l'acide folinique (36).

- Raltitrexed (Tomudex*) : plus pratique et aussi efficace que le FUFOL, sauf dans un essai. Parmi les 2 e ssais vs LV5FU2, l’essai anglais (MRC06) montre un t aux de réponse et une survie globale similaires, une survie sans progression diminuée (5 vs 6 mois), une mortalité en rapport avec le traitement augmentée (4 vs 0%) (37) ; les résultats de l’essai français (FFCD 9601) ne sont pas encore connus. L’association

(FFCD 9601) ne sont pas encore connus. L’association Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3 Colon

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raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX), dans un essai de Phase II français (FNCLCC) a permis d’obtenir 60 %

raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX), dans un essai de Phase II français (FNCLCC) a permis d’obtenir 60 % de réponses (38).

- Oxaliplatine (Eloxatine*) : associé au 5FU et à l'acide folinique, est plus efficace que le FUFOL chronomodulé (39) et le LV5FU2 (23) en terme de réponse objective et de survie sans progression, sans bénéfice significatif sur la survie globale. Mais, dans ces études, des cross-over étaient possibles ; l’utilisation de l’oxaliplatine était un facteur pronostique favorable en multivarié. La toxicité est plus importante, mais n’altère pas la qualité de vie.

- Irinotécan (Campto*) : 2 études récentes, européenne (22) et américaine (40), montrent qu’en première ligne métastatique, l’association 5FU-AF-CPT11 est supérieure au 5FU-AF en terme de réponse, de survie sans progression et de survie globale, au prix d’une toxicité accrue, mais avec un allongement du temps sans détérioration de la qualité de vie.

- (capécitabine ou Xeloda*, UFT* et acide folinique) : la capécitabine a été comparée au FU-FOL dans 2 études de première ligne (41, 42) : leur analyse poolée montre que ce précurseur oral du 5FU augmente significativement le taux de réponse (22 vs 13%) mais pas la survie sans progression, ni la survie globale ; les neutropénies et les mucites grade 3-4 sont moins fréquentes, mais le syndrome main-pied est augmenté. L’UFT (+ AF per os) a montré dans 2 études (43, 44) des résultats similaires au FU- FOL, avec une réduction des neutropénies et des mucites. Les autres molécules sont en cours d’évaluation.

2. Thérapies ciblées (ou biothérapies) :

Le Bévacizumab, anticorps monoclonal anti-VEGF, a montré son intérêt dans le cancer colorectal métastatique à la , anticorps monoclonal anti-VEGF, a montré son intérêt dans le cancer colorectal métastatique à la suite de la publication d’une étude de phase II randomisée portant sur 104 patients avec un bé néfice sur la survie globale de l’association Bévacizumab/5FU acide folinique par rapport au 5FU acide folinique seul (27). Une étude de phase III portant sur 815 patients en bon état général (OMS 0 ou 1) a comparé l’IFL à l’IFL/Bévacizumab en 1ère ligne métastatique avec une amélioration significative de la réponse objective, de la survie sans progression, et de la survie globale (20,3 versus 15, 6 mois). Dans cette étude, les patients présentant une « maladie cardio-vasculaire significative » ne pouvaient pas être inclus et la vigilance sur les effets secondaires va s’imposer lors de l’utilisation de cet anti-corps chez des malades présentant des co- morbidités (28). En seconde ligne après association d’irinotécan et de 5FU, le Bévacizumab à haute dose (10 mg/m_/15 jours) en association au FOLFOX4 a permis, dans une étude publiée sous forme d’abstract (29) d’obtenir une survie globale de 12,5 mois versus 10.7 mois (p < 0.0024) pour le FOLFOX 4 seul. Une neurotoxicité accrue a été observée (grade 3 : 15 % versus 8.4 %), mais elle pouvait être liée à un pl us grand nombre de cycles reçus.

Le Cetuximab (Erbitux®), anticorps monoclonal anti EGF-R, est indiqué en association au CPT11 chez les patients progressant (Erbitux®), anticorps monoclonal anti EGF-R, est indiqué en association au CPT11 chez les patients progressant sous CPT11 et dont la tumeur est EGF-R + ( au moins une cellule marquée en immunohistochimie). Un essai de phase II randomisé retrouvait un meilleur taux de réponse (23 versus 11%) et une meilleure survie sans progression avec l’association Cetuximab-CPT11 par rapport au Cetuximab seul (26). Mais on ne peut affirmer ce bénéfice de survie après une seule étude et de phase II (grade C). Depuis, d’autres études, en cours, combinent le Cetuximab soit à l’oxaliplatine soit à l’irinotécan en 1ère ligne métastatique (grade C)

à l’irinotécan en 1ère ligne métastatique (grade C) Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3 Colon

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Le Panitumumab (Vectibix  ) anticorps monoclonal anti EGFr humanisé est indiqué en monothérapie pour

Le Panitumumab (Vectibix  ) anticorps monoclonal anti EGFr humanisé est indiqué en monothérapie pour le traitement (Vectibix) anticorps monoclonal anti EGFr humanisé est indiqué en monothérapie pour le traitement des patients atteints de cancer colorectal métastatique exprimant l'EGFR et présentant le gène KRAS non muté (type sauvage), après échec des protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan. Une étude de phase III randomisée avec BSC (best supportive care) vs BSC a montré une amélioration de la survie sans progression (8 mois vs 7,3)(XX). Cette seule étude ne permet pas d’affirmer un bénéfice. Par ailleurs, une étude du statut K ras est nécessaire avant administration. Métastatique en association avec un schéma Folfox (Etude PRIME) AMM en attente pour son utilisation en première ligne

Pour les agents anti EGFR : Une étude de la mutation k-RAS est recommandée avant la mise en traitement, une analyse du étude de la mutation k-RAS est recommandée avant la mise en traitement, une analyse du statut k ras chez les patients a montré l’absence de réponse pour ceux présentant une mutation de k Ras.

D/ autres modalités de CT :

CT intra-artérielle hépatique (CTIA) : il n'est pas prouvé qu'elle allonge la survie par rapport à la CT (CTIA) : il n'est pas prouvé qu'elle allonge la survie par rapport à la CT systémique par 5FU (45). La toxicité hépatique et biliaire est fréquente avec le FUDR (46). Des essais sont en cours avec une CTIA combinée à une CT systémique et utilisant l’oxaliplatine. Cette technique est à réserver aux centres expérimentés et ne peut être recommandée en routine.

-

-

Chrono-CT : Cette technique diminuerait la toxicité du 5FU et augmenterait les réponses (47). Un essai récent de l’EORTC comparant FOLFOX 4 et 5FU-AF- OXALIPLATINE chronomodulé n’a pas montré d’avantage de la chimiothérapie chronomodulée (48).

-

CT adaptée par la pharmacocinétique : voie d'investigation prometteuse avec diminution des toxicités et augmentation des réponses (phase II (49) et phase III (50)). Son efficacité par rapport aux CT non adaptées au dosage sérique de 5FU n'est pas validée par un essai randomisé et l'intérêt en termes de rapport coût-efficacité reste à évaluer.

CT adaptée au polymorphisme de l’UGT1A1 pour l’adaptation posologique de l’Irinotécan (essai en cours)en termes de rapport coût-efficacité reste à évaluer. - E/ Stratégies thérapeutiques : - Il a

-

E/ Stratégies thérapeutiques :posologique de l’Irinotécan (essai en cours) - - Il a ét é suggéré par deux essais

- Il a ét é suggéré par deux essais (22, 40) que débuter par une bithérapie allonge la survie. Une troisième étude, publiée uniquement sous forme d’abstract, n’a pas montré de désavantage en survie pour les patients traités par LV5FU2 en première ligne (50). L’emploi systématique de traitements de 2è et 3è ligne peut d onner un a ussi bon résultat avec une toxicité plus faible, un coût moins élevé et moins de contraintes pour les patients qu’une bithérapie d’emblée. C’est l’hypothèse qui fonde l’essai FFCD 2000-05 (cf. plus bas).

Recommandations hors essais

Le jury de la Conférence de Consensus de 1998 a recommandé le choix d'un protocole de chimiothérapie peu toxique et réalisable en ambulatoire (1) avec arrêt ou changement de protocole en cas de progression tumorale après 2 à 3 mois. Ces recommandations doivent

tumorale après 2 à 3 mois. Ces recommandations doivent Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3

Corrections Avril 2011

être interprétées en tenant compte des 3 publications récentes concernant les « bithérapies » (22,

être interprétées en tenant compte des 3 publications récentes concernant les « bithérapies » (22, 23, 40).

Métastases sans espoir de résécabilité ultérieure : on a le choix entre « monothérapies » et « bithérapies » et l’association « chimiothérapie-biothérapie » :

« Monothérapies »

- Précurseurs oraux du 5 FU :

Capécitabine (Xeloda®) ou UFT® + acide folinique per os.

- LV5FU2

- raltitrexed (Tomudex*) : si antécédents de toxicité grave sous 5FU ou cardiopathie ; adapter les doses à la clairance de la créatinine ; antidote = acide folinique.

- Irinotécan (Campto*) : il peut être utilisé en monothérapie en cas de contre-indication au 5FU.

« Bithérapies »

- LV5FU2 – Irinotécan (Campto*) (IRIFU2 ou FOLFIRI) : contre-indication si hyper bilirubinémie, risque de toxicité accru si mauvais état général, âge > 7 5 ans ou antécédent de radiothérapie pelvienne, prudence si colectomie totale.

- LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine*) (FOLFOX4)

- raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou raltitrexed – irinotécan (TOMIRI) en cas de contrindication au 5FU et

- raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou raltitrexed – irinotécan (TOMIRI) en cas de contrindication au 5FU et si clairance de la créatinine normale.

« Chimiothérapie et biothérapie »

- LV5FU2 – Bévacizumab : contre-indication en cas d’artériopathie, de protéinurie, d’infarctus du myocarde < 6 mois.

- LV5FU2-Irinotécan – Bévacizumab : contre-indication en cas d’artériopathie, de protéinurie, d’infarctus du myocarde < 6 mois et d’hyper bilirubinémie

 Métastases à la limite de la résécabilité : une « bi ou tri thérapie

Métastases à la limite de la résécabilité : une « bi ou tri thérapie » est souhaitable si l’état général du patient le permet car l’objectif est un taux de réponse plus élevé pour envisager une chirurgie (accord d’expert) ; 4 options possibles :

- LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine*) (FOLFOX4)

- LV5FU2-irinotécan (Campto*) (IRIFU2 ou F OLFIRI) : contre-indication si hyper bilirubinémie, risque de toxicité accru si mauvais état général, âge > 7 5 ans ou antécédent de radiothérapie pelvienne, prudence si colectomie totale.

- raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) : si contre-indication au 5FU et si clairance de la créatinine normale.

- raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) : si contre-indication au 5FU et si clairance de la créatinine normale.

- Trithérapie cytotoxique (FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI) ou bithérapie cytotoxique associée à une biothérapie.

- Trithérapie cytotoxique (FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI) ou bithérapie cytotoxique associée à une biothérapie.

- Une réévaluation précoce dès la 4 è m e cure est recommandée afin de

- Une réévaluation précoce dès la 4 ème cure est recommandée afin de réévaluer précocement les possibilités chirurgicales.

5) Que faire en cas de progression sous CT ?

La progression est définie par l'apparition d'une nouvelle lésion quelle que soit la réponse sur les autres cibles ou par l'augmentation > 25 % de la somme du produit des deux plus grands d iamètres d e chaque cible mesurable quelle que soit la réponse sur les autres (critères OMS), ou bien par l’augmentation de plus de 20% de la somme du plus grand diamètre de chaque lésion cible (critères RECIST).

grand diamètre de chaque lésion cible (critères RECIST). Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3 Colon

Corrections Avril 2011

En seconde ligne, plusieurs CT contrôlent temporairement la progression tumorale (environ 50 % des cas

En seconde ligne, plusieurs CT contrôlent temporairement la progression tumorale (environ 50 % des cas en phase II

a) Irinotécan (Campto®) : risque de toxicité accru si mauvais état général, malade âgé, ictère ou antécédent de radiothérapie pelvienne (diarrhée, neutropénie, asthénie, alopécie). L'administration toutes les 2 semaines à 180 mg/m2 associée au LV5FU2 améliore la tolérance par rapport à une monothérapie à 350 mg/m_ (54).

b) Oxaliplatine (Eloxatine®) : n eurotoxicité limitante cumulative généralement réversible. Le schéma optimal reste à d éterminer (130 mg/m2 toutes les 3 semaines, 85 ou 100 mg/m2 toutes les 2 semaines).

c) Cetuximab (Erbitux®) : indiqué en association au CPT11 chez les patients progressant sous CPT11 et dont la tumeur est EGF-R + ( au moins une cellule marquée en immunohistochimie).

d) Bévacizumab (Avastin ®) à haute dose (10 mg/m_/15 jours) en association au FOLFOX4 (une étude de phase III publiée sous forme d’abstract). Importante toxicité neurologique de grade 3 (15 %).

e) 5FU continu : peu de réponses mais stabilisation dans 50 % des cas environ.

f) Précurseurs oraux du 5 FU (Capécitabine = Xeloda®, UFT®) : encore non évalués dans cette indication, d'action théoriquement analogue à celle du 5 FU continu.

Recommandations hors essais :

Traitement symptomatique ou CT à discuter en fonction de l’état général (OMS < 2).

a) si progression sous LV5FU2 ou raltitrexed ou précurseurs oraux du 5 FU soit :

- Irinotécan + LV5FU2 = IRIFU2

- Irinotécan + LV5FU2 simplifié = FOLFIRI

- Oxaliplatine 85 ou 100 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifié / 14j = FOLFOX

- Oxaliplatine 130 mg/m2 + LV5FU2 (ou LV5FU2 simplifié) / 21j = ELOXFU3

- Raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) (si contrindication au 5FU)

- Irinotécan en monothérapie (250 mg/m_ tous les 15 jours ou 350 mg/m_ tous les 21 j).

b) si progression sous oxaliplatine :

- irinotécan + LV5FU2 (IRIFU2) ou + LV5FU2 simplifié (FOLFIRI)

- ou Irinotécan en monothérapie (250 mg/m_ tous les 15 jours ou 350 mg/m_ tous les 21 j).

- ou 5FU continu (ou précurseurs oraux du 5 FU, Xeloda® ou UFT®+ acide folinique) (si contre-indication à irinotécan)

c) si progression sous irinotécan :

- FOLFOX : oxaliplatine 85 ou 100 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifié / 14j

- FOLFOX 4 et Bévacizumab (Avastin, 10 mg/m_)

- Cetuximab (Erbitux*) 400 mg/m2 puis 250 mg/m2 hebdomadaire plus irinotécan tous les 14 j si EGFr positif (une cellule au moins marquée en immunohistochimie) (31).

- ou oxaliplatine 130 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifié / 21j = ELOXFU3

- ou raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) (si contre-indication au 5FU)

d) si progression sous irinotécan et oxaliplatine : - Cetuximab (Erbitux*) 400 mg/m2 puis 250

d) si progression sous irinotécan et oxaliplatine :

- Cetuximab (Erbitux*) 400 mg/m2 puis 250 mg/m2 hebdomadaire plus irinotécan tous les 14 jours si EGFR positif (une cellule au moins marquée en immun histochimie

(31).

- Possibilité d’administration bimensuelle du Cetuximab 500mg/m² en association avec Irinotécan

- FOLFOX 4 et Bévacizumab (Avastin, 10 mg/m_)

g) si progression sous Irinotécan, Oxaliplatine et Cetuximab :

Un simple traitement symptomatique est possible, chez les patients demandeurs, ne pouvant être inclus dans un essai de phase I, on pourra proposer :

- LV5FU2-mitomycine C

- ou 5FU continu-mitomycine C

- ou 5FU continu ou précurseurs oraux du 5 FU (Xeloda®, UFT®+acide folinique)

- ou mitomycine C en monothérapie.

- Ou capécitabine-mitomycine

Carcinose péritonéale

Carcinose péritonéale

Exclusions: Age ≥ 70 ans, OMS ≥2, comorbidités

Exclusions: Age ≥ 70 ans, OMS ≥2, comorbid ités Découverte Per Opératoire Schéma Score PCI M
Exclusions: Age ≥ 70 ans, OMS ≥2, comorbid ités Découverte Per Opératoire Schéma Score PCI M

Découverte Per Opératoire

70 ans, OMS ≥2, comorbid ités Découverte Per Opératoire Schéma Score PCI M é t a

Schéma Score PCI

comorbid ités Découverte Per Opératoire Schéma Score PCI M é t a c h r o

Métachrone

Opératoire Schéma Score PCI M é t a c h r o n e TDM thoraco

TDM thoraco Abdo Pelvis et TEP

M é t a c h r o n e TDM thoraco Abdo Pelvis et TEP
M é t a c h r o n e TDM thoraco Abdo Pelvis et TEP

Pas localisations extra abdominales Pas M+ hépatiques non résécables

Coelioscopie Score PCI
Coelioscopie
Score PCI
<25
<25
>25
>25
non résécables Coelioscopie Score PCI <25 >25 Traitement palliatif Résection en fonction symptômes
non résécables Coelioscopie Score PCI <25 >25 Traitement palliatif Résection en fonction symptômes

Traitement palliatif Résection en fonction symptômes

Score PCI <25 >25 Traitement palliatif Résection en fonction symptômes Traitement Médical CHIP (Essai Clinique)

Traitement Médical

CHIP (Essai Clinique)

symptômes Traitement Médical CHIP (Essai Clinique) Score < 25 Score > 25 - - - Tumeur
Score < 25 Score > 25
Score < 25 Score > 25

Score < 25

Score > 25

- - - Tumeur Si Occlusion asymptomatique Stomie sans résection tumorale Pas résection Avis Centre

-

-

-

- - -
Tumeur Si Occlusion asymptomatique Stomie sans résection tumorale Pas résection Avis Centre de Recours
Tumeur
Si Occlusion
asymptomatique
Stomie sans
résection tumorale
Pas résection
Avis Centre de Recours
sans résection tumorale Pas résection Avis Centre de Recours 10.1245/s10434-006-9185-7). Corrections Avril 2011

10.1245/s10434-006-9185-7).

Corrections Avril 2011

Il existe un texte court de consensus international (Ann Surg Oncol 2006. DOI

Il existe une possibilité de traitement curatif des carcinoses d'origine colorectale:

l'exérèse complète des lésions macroscopiques suivie d'une chimiothérapie intra péritonéale avec hyperthermie (CHIP), puis d'une chimiothérapie systémique adjuvante.

Cette prise en charge complexe nécessite un équipement spécifique et un plateau technique lourd.

36/54

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

- La morbidité de cette technique étant élevée, ce traitement ne peut s'adresser qu'à des

- La morbidité de cette technique étant élevée, ce traitement ne peut s'adresser qu'à des malades à l'état général correct (OMS1, dont l'étendue de la carcinose est limitée.

- En l'état actuel des connaissances, une survie d'environ 30 % à 5 ans peut-être attendue pour les patients traités dans un but curatif.

- L'existence de métastases extra-abdominales, même résécables, est une contre- indication à l a CHIP. Dans le cas contraire, (y compris en présence de métastases hépatiques si elles sont résécables), une discussion en RCP dans un centre de recours est recommandée.

- Conséquences pratiques:

o

En cas de découverte en per opératoire d'une carcinose péritonéale d'un cancer colique: un relevé précis des localisations péritonéales doit être fait et noté dans le compte-rendu opératoire, au mieux à l'aide du schéma et du score de Sugarbaker (PCI index; cf. annexe 2).

o

o

Si la lésion primitive n'est pas symptomatique, et que le score P CI est inférieur à 25, il est recommandé de la laisser en place et d'adresser le patient dans un centre de recours spécialisé, dans un délai de moins de deux semaines.

o

Si la lésion primitive est symptomatique, une stomie de dérivation, ou une résection sans anastomose peuvent être effectuées.

o

Une carcinose limitée ne doit pas être réséquée sans effectuer une chimio hyperthermie intra péritonéale au cours de la même intervention.

En cas de carcinose non résécable en totalité (score supérieur à 25), une chimiothérapie palliative est proposée, après discussion de ses modalités en RCP.o

o

o

En cas de suspicion de carcinose lors de la surveillance d'un patient déjà opéré, un bilan radiologique comprenant un scanner thoraco-abdominal et une scintigraphie au FDG (TEP scan) doit être effectué avant discussion en RCP.

Une première sélection des patients pouvant relever d'une CHIP doit être faite en RCP, tenant compte de l'âge (<70ans), de l'état général (OMS ≤ 1), et de l'étendue de la carcinose (PCI< 25). Les patients éligibles seront adressés 1), et de l'étendue de la carcinose (PCI< 25). Les patients éligibles seront adressés en RCP spécialisée accompagnés d'une fiche spécifique adressée au médecin responsable de la RCP avant discussion.

o

au médecin responsable de la RCP avant discussion. o Corrections Avril 2011 ONCOMIP | Groupe 3

Corrections Avril 2011

ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES Une démarche d’amélioration de la qualité Réunion de concertation
ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES Une démarche d’amélioration de la qualité Réunion de concertation

ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES

Une démarche d’amélioration de la qualité

Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

Les réunions de concertation pluridisciplinaires en cancérologie, permettent de répondre à l'obligation d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficier d'un avis émis lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis doit être communiqué au patient et placé dans le dossier.

La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. La RCP est organisée par un établissement, un groupe d'établissements ou un réseau de cancérologie, dans le cadre des centres de coordination en cancérologie (3C). La RCP constitue un élément essentiel de l'organisation des soins en cancérologie. L'évaluation régulière des RCP doit rendre compte d'une amélioration continue de la qualité des soins et du service médical rendu au patient.

Les critères de qualité des RCP sont précisés dans le plan cancer et la circulaire du 22 février 2005 :

La pluridisciplinarité correspond à la présence d'au moins trois spécialités différentes qui doivent être adaptées au type de la RCP. Leur fonctionnement doit être formalisé : rythme (au moins 2 fois par mois), coordonnateur, secrétariat, type de dossiers à présenter, référentiels utilisés. Avant la réunion, une fiche standardisée de données médicales est remplie par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP.

Tous les nouveaux cas doivent être présentés avant mise en route du primo- traitement. Les dossiers des patients nécessitant une modification substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité…) sont également présentés.

Si le dossier répond à une situation clinique faisant l'objet d'une procédure standard de prise en charge (ayant fait l'objet d'un accord pluridisciplinaire et traduite dans un référentiel de pratiques validé) et figurant dans une liste établie par le réseau régional il est possible de ne pas le discuter ; le dossier doit être présenté rapidement et la fiche RCP renseignée et archivée. Les autres dossiers sont obligatoirement discutés. Les propositions thérapeutiques sont fondées sur des référentiels de pratique élaborés à un niveau régional à partir de recommandations de pratique clinique nationales ou supranationales. Ils doivent être régulièrement actualisés. Les possibilités d'inclusion dans des essais thérapeutiques sont connues des participants. L'avis de la RCP comporte la proposition thérapeutique ainsi que les noms et qualifications des participants. Il est intégré dans le dossier du patient (Dossier communicant en cancérologie). Si le traitement effectivement délivré diffère de la proposition de RCP, les raisons doivent être argumentées par le médecin.

L'évaluation régulière des RCP (fonctionnement, pluridisciplinarité

)

permet

une amélioration continue de leur qualité et, in fine, du service rendu aux patients.

La HAS considère qu'un médecin qui participe activement et régulièrement (8 à 10 fois par an) à des RCP répondant aux critères énoncés ci-contre, remplit son obligation d'évaluation des pratiques professionnelles (décret n° 2005-346 du 14 avril 2005).

Comme toutes les méthodes d'amélioration, la RCP revient à analyser une pratique clinique en référence à une démarche optimale, souvent résumée dans un référentiel de pratique.

Cette démarche s'inscrit dans le modèle proposé par W. Edwards Deming dans les années soixante.

Ce modèle, souvent appelé roue de Deming ou roue de la qualité, comprend 4 étapes distinctes qui se succèdent indéfiniment, Planifier, Faire, Analyser, Améliorer (en anglais Plan, Do, Check et Act, d'où le modèle PDCA).

Ces 4 étapes, constituant la base d'une démarche qualité, sont figurées ci-dessous :

1. Planifier (ou programmer) :

le médecin organise son acti- vité de façon à participer régulièrement aux RCP (8 à 10 fois/an au minimum) et à y présenter de manière exhaus- tive les nouveaux cas de can- cers.

2. Faire : il participe effective- ment aux RCP et, autant que possible, contribue aux adap- tations continues des réfé- rentiels de pratique.

 

Planifier

Améliorer

Faire

 

Analyser

3. Analyser : il participe à l'évaluation périodique :

de la pertinence des classements entre simple présentation et demande de discussion ; de l'adéquation des décisions avec les recommandations ; de la concordance entre la proposition thérapeutique de la RCP et le traitement effectivement délivré.

4. Améliorer : de cette analyse, il tire une amélioration continue de ses pratiques.

© Haute Autorité de santé – EPP/RCP – Imprimé par IME - Décembre 2006

DÉCISION THÉRAPEUTIQUE EN CANCÉROLOGIE

Tous les nouveaux cas de cancer

oui

Présentation

Fiche de RCP

RCP

Situation relevant d’une prise en charge standard

non

Discussion pluridisciplinaire

Proposition thérapeutique tracée au dossier

Proposition thérapeutique tracée au dossier

Proposition thérapeutique tracée au dossier
Proposition thérapeutique tracée au dossier
Information patient

Information patient

Information patient
Information patient
Programme personnalisé de soins

Programme personnalisé de soins

Programme personnalisé de soins
Programme personnalisé de soins
Tous les outils et programmes d’amélioration et d’évaluation des pratiques sont téléchargeables gratuitement sur

Tous les outils et programmes d’amélioration et d’évaluation des pratiques sont téléchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr

et programmes d’amélioration et d’évaluation des pratiques sont téléchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr
d’amélioration et d’évaluation des pratiques sont téléchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr juin 2006

juin 2006

d’amélioration et d’évaluation des pratiques sont téléchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr juin 2006
III - Annexe 2 : Classification de la carcinose péritonéale: PCI index (Sugarbaker) - 13

III - Annexe 2 : Classification de la carcinose péritonéale: PCI index (Sugarbaker)

- 13 régions classée de 0 à 3

o

0 rien

o

1 <5 mm

o

2: 5mm à 5 cm

o

3 > 5 cm

- Total 1 à 39

classée de 0 à 3 o 0 rien o 1 <5 mm o 2: 5mm à
Version 1 : Mai 2007 Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique : Tumeurs colorectales Nom

Version 1 : Mai 2007

Version 1 : Mai 2007 Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique : Tumeurs colorectales Nom :

Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique :

Tumeurs colorectales

Nom : …………………………

 

Prénom

: …………………………

   

Nom de jeune fille : …………………………

Né(e) le : |

|

|

/

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/

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|

 

Code postal domicile : |

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Code postal commune de naissance : |

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|

Nom établissement de prélèvement : …………………………………

Chirurgien/Endoscopiste : ………………………………………

Structure/Service/Laboratoire d’ACP: …………………………………

Pathologiste: ……………………………………

 

Date d’intervention: |

 

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/

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/

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|

 

Date du compte rendu : |

 

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|/|

|/| |

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N° de dossier : |

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|

 

N° d’examen : |

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|

 

Renseignements cliniques

(À remplir par le chirurgien/clinicien et à transmettre, complétés avec la pièce)

Topographie de la tumeur

Si rectum : Topographie de la tumeur rectale

 

(choix multiple)

(choix multiple)

 

Colon ascendant Angle colique droit Colon transverse Angle colique gauche Colon descendant Sigmoïde Rectum

 

Antérieure

Latérale gauche

 

Postérieure

Latérale droite

Circonférentielle

Non précisée

Localisation du pôle inférieur :

 

Au-dessus réclinaison péritonéale

Au-dessous réclinaison péritonéale

Moyen rectum

Bas rectum

 

Haut rectum Non précisée

 

Type de chirurgie colique

Type de chirurgie rectale

(choix multiple) Colectomie droite Colectomie transverse Colectomie gauche Sigmoïdectomie Non précisé Autre………………

 

Exérèse locale endorectale

Exérèse partielle du rectum et mésorectum 1 Exérèse totale du rectum et mésorectum 2

Amputation abdomino-périnéale Anoproctectomie avec mucosectomie endo-anale

résection intersphinctérienne partielle résection intersphinctérienne complète

Données chirurgicales

Non précisé

Perforation : oui

non

diastatique

chirurgicale

Fascia recti 3 :

complet

Si oui : tumorale

presque complet

incomplet

 

Aponévrose de Denonvilliers réséquée : oui

non

 

Résection monobloc :

Extension régionale ayant nécessité un élargissement de l’exérèse : oui Si oui précisez les organes concernés :

oui

non

Radicalité du geste :

Chirurgie macroscopiquement complète (R0 ou R1) Chirurgie macroscopiquement incomplète (R2)

Métastase viscérale :

oui

non

Carcinose péritonéale : oui

non

non

Les notes renvoient au manuel d’utilisation du CRFS Item : Item identifié comme indispensable à la prise de décision en RCP

renvoient au manuel d’utilisation du CRFS Item : Item identifié comme indispensable à la prise de
Version 1 : Mai 2007 Traitement pré-opératoire (choix multiple) Pas de traitement pré-opératoire Tumorectomie

Version 1 : Mai 2007

Version 1 : Mai 2007 Traitement pré-opératoire (choix multiple) Pas de traitement pré-opératoire Tumorectomie
Traitement pré-opératoire (choix multiple) Pas de traitement pré-opératoire Tumorectomie Radiothérapie
Traitement pré-opératoire (choix multiple)
Pas de traitement pré-opératoire
Tumorectomie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Radiochimiothérapie
Non précisé
Pour Tumorothèque
Heure d’exérèse de la pièce : |
|
|
h |
|
|
Autres renseignements cliniques :
Examen macroscopique
Conditionnement
Pièce fraîche
Pièce dans un fixateur
Si fixateur, préciser lequel : AFA
Pièce épinglée : oui non
Bouin
formol 4
Prélèvements congelés :
oui
non
Fixateur pour biologie moléculaire : oui non
Description
Longueur de la résection de côlon/rectum : ……………. cm
Longueur de la résection de grêle : ……………. cm
Tumeur colique :
Tumeur rectale :
Distance tumeur/tranche
Distance tumeur/tranche de section longitudinale distale:
cm
de section la plus proche 5 :
cm
Pour amputation, distance tumeur/ligne pectinée:
cm
Distance tumeur/tranche de section la plus proche (résection
endorectale) : …
cm
Cul de sac de Douglas visualisé : oui
non non évaluable
Si oui, pôle inférieur de la tumeur : au dessus au dessous
Taille tumorale (diamètre maximum) : …
cm
Pourcentage d’envahissement de la circonférence : ¼
½
¾
4 / 4
non évaluable

Aspect de la lésion (choix multiple)

 

Pas de lésion visible

Bourgeonnante

Plane

Ulcérée

Infiltrante

Autre

Perforation : oui

non

Si oui : En zone tumorale

En zone non tumorale

 

Fascia recti 6 :

Complet

Presque complet

Incomplet

Commentaires :

2/5

Version 1 : Mai 2007 Autres prélèvements : Collerette : oui Autres : non Lésions

Version 1 : Mai 2007

Version 1 : Mai 2007 Autres prélèvements : Collerette : oui Autres : non Lésions associées

Autres prélèvements :

Collerette : oui Autres :

non

Lésions associées :

Longueur : …. cm

Polypes ou Polypose

oui

non

Nombre : |

|

|

Colite inflammatoire :

oui

non

Autres :

Commentaires sur l’examen macroscopique :

Examen microscopique

Cancer : oui

non

Adénome : oui

non

Type histologique mutuellement exclusifs (lymphome/tumeur endocrine/sarcome exclus):

Reliquat tumoral : oui

non

 

Régression colloïde, flaque colloïde sans cellule tumorale 7 oui

non

Adénocarcinome lieberkühnien : oui non

Si oui : bien différencié

moyennement différencié

peu différencié (<50% de structure glandulaire différenciée)

Carcinome indifférencié : oui non

 

Carcinome à cellules en bague à chaton : oui non

Carcinome colloïde (mucineux)

8 : oui

 

non

Carcinome médullaire : oui non

 

Autre : ………………………………………………………

 

Contingent colloïde :

oui

non

Si oui : |

|% |

Niveau d'infiltration : TNM 2002 9 (si tumeurs multiples, classer la tumeur avec le T le plus élevé)

Non évaluable (Tx)

Pas de tumeur retrouvée (T0)

Intra-épithélial ou intra-muqueux (Tis)

Sous-muqueuse (T1)

Si exérèse locale, préciser 10 : sm1

sm2

sm3

Musculeuse (T2)

Sous-séreuse (T3)

Adhérence inflammatoire à un organe adjacent (T3)

Nodules adventiciels irréguliers (T3)

Graisse périrectale (et péricolique) 11 (T3)

Séreuse (T4) (la séreuse d’un autre segment digestif est à considérer comme M1)

Perforation en zone tumorale (T4)

Infiltration carcinomateuse d’un organe adjacent (T4) Lequel : ……………………………

Autre : ……………………

Commentaires :

3/5

Version 1 : Mai 2007 Tranches de section chirurgicales :   Marge distale : ………mm

Version 1 : Mai 2007

Version 1 : Mai 2007 Tranches de section chirurgicales :   Marge distale : ………mm  

Tranches de section chirurgicales :

 

Marge distale : ………mm

 

Etat de la tranche de section distale 12 : saine

envahie par le carcinome

avec adénome

Pour tumeur rectale :

marge circonférentielle 13 : …….mm

 
 

mesurée à partir de: la tumeur

la structure tumorale la plus proche

Exérèse locale 14 : oui

non

 

Si oui : marge latérale la plus faible : …… mm

 

marge profonde : …………

mm

 

Commentaires (Exemple : préciser l’orientation) :

Atteinte ganglionnaire 15 :

 

Nombre de ganglions examinés sur la pièce opératoire : |

|

|