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ANGINE DE POITRINE ET INFARCTUS DU MYOCARDE

Pr Grald Vanzetto
CHU de Grenoble, clinique universitaire de cardiologie, 38043 Grenoble Cedex 7, France gvanzetto@chu-grenoble.fr

DIAGNOSTIQUER une angine de poitrine et un infarctus du myocarde. IDENTIFIER les situations durgence et PLANIFIER leur prise en charge. ARGUMENTER lattitude thrapeutique et PLANIFIER le suivi du patient. DCRIRE les principes de la prise en charge au long cours.

a maladie coronaire est dans limmense majorit des cas due au dveloppement de plaques athromateuses au sein de la paroi artrielle coronaire. Elle se prsente sous deux grandes formes cliniques de physiopathologie diffrente : langor stable deffort et les syndromes coronaires aigus (SCA) avec et sans sus-dcalage du segment ST (ST+ et non ST+). ces deux principales formes lies un vnement athromateux sajoute une forme plus rare de physiopathologie diffrente : langor spastique (Printzmtal).

Physiopathologie et formes anatomo-cliniques (fig.1)

La plaque athromateuse est initialement constitue dun cur lipidique, dune chape fibreuse et de cellules inflammatoires. Elle peut tre le sige de fractures ou de fissurations, surtout si elle est jeune (chape fibreuse mince, cur lipidique important, forte inflammation : plaque instable ou vulnrable ). loppos, le stade volu est constitu de plaques anciennes, fibreuses, plus ou moins calcifies, pouvant tre le sige drosions. Dans les deux cas, laltration de la plaque induit la formation dun thrombus intracoronaire, qui peut suivre schmatiquement quatre modalits volutives : 1) se lyser in situ et/ou subir une transformation fibreuse contribuant la progression de la plaque ; cest le cas le plus frquent, sans consquence immdiate ;

2) rduire brutalement le diamtre artriel sans locclure compltement, donnant une ischmie myocardique en cas daugmentation mme modre des besoins myocardiques en oxygne. Lexpression clinique est en gnral un syndrome coronaire aigu non ST+ sans lvation de la troponine ou angor instable ; 3) emboliser en distalit, occasionnant occlusions capillaires et ncroses focales ; cest le mcanisme des syndromes coronaires aigus non ST+ avec lvation de la troponine ou infarctus non ST+ ; 4) occlure totalement et soudainement lartre, causant une ncrose extensive : cest le syndrome coronaire aigu ST+ ou infarctus ST+. Paralllement ces vnements aigus, laccumulation progressive de dpts lipidiques et la cicatrisation des lsions rompues sont responsables de la progression de la plaque, pouvant conduire une stnose responsable dune ischmie myocardique deffort : cest langor stable. Les consquences myocardiques varient en fonction de ces formes anatomo-cliniques : 1) une stnose fixe occasionne une ischmie myocardique transitoire rversible sans ncrose ; 2) une occlusion aigu est responsable dune ncrose dont ltendue est fonction de la dure de locclusion, lexistence de collatrales, et la localisation de la thrombose ; cette ncrose irrversible entranera une perte de fonction contractile ventriculaire gauche et donc une baisse de la fraction djection ; 3) enfin, une occlusion capillaire embolique induira une ncrose rudimentaire, se traduisant par une lvation de la troponine, le plus souvent sans consquence sensible sur le ventricule gauche.

OBJECTIFS

Angor stable
Il survient exclusivement leffort et traduit une ischmie myocardique, ou inadquation entre les besoins myocardiques (oxygne) et le dbit sanguin coronaire, lie la rduction fixe du calibre artriel secondaire une stnose.

Diagnostic positif
Linterrogatoire recherche les facteurs de risque de maladie athromateuse : antcdents personnels et familiaux, diabte, dyslipidmie, hypertension artrielle, tabagisme, sdentarit.

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Lanalyse de la smiologie fonctionnelle est capitale, afin didentifier les caractristiques typiques de la douleur angineuse : sige rtrosternal en barre horizontale, parfois vertical le long du sternum, rarement prcordial ; irradiation dans le bras gauche, parfois les deux, jusquaux poignets, la face antrieure du cou, la mandibule ; caractre constrictif (sensation dtau). Elle survient exclusivement leffort, typiquement la marche en cte, par temps froid contre le vent. Elle impose larrt et cde en 1 2 minutes au repos ou aprs prise de trinitrine sublinguale. Le diagnostic peut tre plus difficile en cas datypies : sige pigastrique, brachial, mandibulaire isol.

Lpreuve deffort
Contre-indications syndrome coronaire aigu rcent conrm troubles du rythme ventriculaire graves ou brillation atriale rapide hypertension artrielle > 220-120 mmHg insufsance cardiaque dcompense stnose connue du tronc commun gauche rtrcissement aortique serr symptomatique myocardiopathie obstructive Non-indication sujet trs g, invalide, problme orthopdique anomalies lectrocardiographiques de repos gnant linterprtation (bloc de branche gauche) Critres darrt intolrance leffort (hypotension). hypertension artrielle svre (pression artrielle systolique > 220 mmHg) trouble du rythme ventriculaire ou passage en brillation atriale apparition dun sus-dcalage du segment ST critres de positivit atteints frquence maximale thorique atteinte (FMT = 220 ge) Test positif douleur thoracique et/ou sous-dcalage du segment ST ou horizontal ou descendant dau moins 1 mm damplitude et durant au moins 0,06 s aprs le point J Test ngatif absence de douleur et absence de modication du segment ST et frquence cardiaque atteinte > 85 % FMT

Les symptmes peuvent tre absents : cest lischmie myocardique asymptomatique, dtecte sur les tests fonctionnels de dpistage chez des patients avec facteurs de risque (diabtiques surtout). Lexamen clinique est souvent normal, mais peut retrouver des facteurs de risque observables (surcharge pondrale, hypertension artrielle), une autre localisation athromateuse (diminution ou abolition de pouls, souffle artriel), et des complications (insuffisance cardiaque). Il recherche un souffle cardiaque, en particulier un rtrcissement aortique potentiellement responsable dangor fonctionnel. Llectrocardiogramme distance dune crise est le plus souvent normal, sauf chez les patients aux antcdents dinfarctus. En percritique ou au dcours immdiat dune crise, il objective un sous-dcalage du segment ST plus ou moins tendu, mais sa normalit nexclut pas le diagnostic. Les tests fonctionnels ont une place cl. Llectrocardiogramme deffort est lexamen de premire intention si le patient est apte raliser un effort et sil nexiste pas de bloc de branche gauche qui rendrait le test ininterprtable. Positif, il permet de poser le diagnostic et dvaluer le seuil et la tolrance de lischmie (tableau 1). Une chocardiographie ou une scintigraphie myocardique de stress (effort, dipyridamole, ou dobutamine) peuvent tre ralises en seconde intention si lpreuve deffort est ininterprtable ou non diagnostique, ou en premire intention si le patient est inapte leffort du fait de comorbidits, ou si llectrocardiogramme de repos est ininterprtable. Ces examens diagnostiquent lischmie et sa topographie, et valuent le pronostic (tendue de lischmie). La coronarographie a peu dindications diagnostiques (tests fonctionnels litigieux ou discordants) et est le plus souvent ralise vise pronostique et prthrapeutique chez un patient restant symptomatique sous traitement mdical ou en cas de critre de mauvais pronostic.

TABLEAU 1

Pronostic
Il est fonction de la svrit des symptmes, de ltendue de lischmie myocardique, du seuil ischmique, de la diffusion des lsions coronaires, de la fonction ventricule gauche, et de la qualit de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires. Les facteurs de mauvais pronostic (risque lev de dcs ou dinfarctus) sont rsums dans le tableau 2.

Traitement
Il doit associer dans tous les cas : les mdicaments rduisant la morbi-mortalit, sauf contreindication : -bloquants, antiagrgants plaquettaires, statines, et inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine. Leurs rgles de prescription sont rsumes dans le tableau 3 ; la correction des facteurs de risque : rgime hypolipidique + hypocalorique, sevrage tabagique, lutte contre la sdentarit, traitement dventuels diabte ou hypertension artrielle associs. Les objectifs thrapeutiques sont un LDL cholestrol < 0,8 g/L

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Progression Inammation Stress parital Cicatrisation Plaque vulnrable Plaque fracture ssure ou rode rosion Stnose bro-calcaire Ischmie Mort subite ischmique Tachycardie ou brillation ventriculaire Athrothrombose Thrombus Angor stable Angor deffort

Syndromes coronariens aigus

SCA non ST+

SCA ST+

Ischmie
Consquences myocardiques Ncrose Troponine Onde Q lectrocardiographiques Squelles ventriculaires

Embolisation Infarctus non ST+

Focales NON NON (ou minimes)

Occlusion Infarctus ST+

Segmentaire

Angor instable
NON Normale NON NON

xxx
OUI OUI

FIGURE 1 Reprsentation schmatique de la progression de la maladie athromateuse coronaire et de ses consquences physiopathologiques intra-artrielles en fonction des diffrentes formes anatomo-cliniques.

(recommandations 2007), une pression artrielle < 140-90 mmHg, et une hmoglobine glyque < 6,5 %. Ces deux premiers points dfinissent le classique BASIC (-bloquant + antiagrgants + statines + inhibiteurs de lenzyme de conversion + correction des facteurs de risque) ; des drivs nitrs sublinguaux pour le traitement de la crise, et une information sur leur utilisation : prise en position assise ou couche, deux bouffes maximum espaces de 10 minutes, et appel au centre 15 en cas de persistance de la douleur aprs 20 minutes ; une ducation du patient : pathologie, traitement, observance, conduite tenir en cas daggravation des symptmes. Une revascularisation myocardique par angioplastie percutane ou pontage coronarien est propose sur des critres fonctionnels ou pronostiques (tableau 4).

mique (signes dinsuffisance cardiaque). La surveillance du bilan lipidique, de la kalimie, de la cratininmie et de llectrocardiogramme est semestrielle. Une preuve deffort est ralise tous les 1 2 ans. Il convient de rechercher galement dautres localisations de la maladie athromateuse.

Angor spastique (Printzmtal)

Il sagit dune forme rare de maladie coronaire dont il ne faut retenir que les points cls : il sagit dun spasme coronaire sur une artre saine ou plaque athromateuse non stnosante ; les crises surviennent au repos, volontiers en milieu de nuit ; llectrocardiogramme percritique observe un sus-ST transitoire, rsolutif aprs nitrs sublinguaux ; le diagnostic repose sur un test de provocation la mthylergomtrine percoronarographie ; le traitement associe deux antagonistes calciques, et les -bloquants sont formellement contre-indiqus car ils favorisent le spasme ; les principaux risques volutifs sont les troubles de conduction ou du rythme ventriculaires percritiques, potentiellement fatals.

Prise en charge au long cours

En labsence dvolutivit, elle comporte une visite trimestrielle chez le gnraliste et semestrielle ou annuelle chez le cardiologue. On sassure de lobservance aux rgles hygino-dittiques (sevrage tabagique ++) et au traitement mdical, de labsence deffets indsirables ou dvolutivit ischmique ou hmodyna-

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Syndromes coronaires aigus sans sus-dcalage du segment ST (non ST+)

Ce terme regroupe deux entits : langor stable (syndrome coronarien aigu non ST+ sans lvation de troponines) et linfarctus non ST+.

Diagnostic
Linterrogatoire permet lui seul le diagnostic de syndrome coronaire aigu. Les caractristiques de la douleur sont identiques langor stable avec les mmes possibles formes atypiques mais les circonstances de survenue sont diffrentes, traduisant le caractre volutif de laffection. On dcrit 4 prsentations cliniques classiques :
TABLEAU 2

Critres de mauvais pronostic dans langor stable deffort

Clinique angor invalidant de moindre effort sous traitement lectrocardiogramme deffort seuil ischmique bas (pour une frquence cardiaque < 120 battements par minute) sous-dcalage du segment ST > 2 mm troubles du rythme ventriculaire chute tensionnelle persistance dun sous-ST aprs 4 min de rcupration chographie de stress anomalies contractiles intressant plusieurs segments ventriculaires gauches Scintigraphie myocardique anomalies perfusionnelles ischmiques intressant plus de 15 % du ventricule gauche Fonction ventriculaire gauche fraction djection ventriculaire gauche < 40 % Coronarographie stnose du tronc commun gauche stnose de lartre interventriculaire antrieure proximale stnoses tritronculaires (artre interventriculaire antrieure + circonexe + coronaire droite) atteinte coronaire diffuse (multiples stnoses sur lensemble du rseau) Thrapeutique mauvais contrle des facteurs de risque (hypertension artrielle, diabte, dyslipidmie) poursuite du tabagisme mauvaise observance

angor saggravant chez un patient coronarien stable : cest langor acclr ou crescendo ; angor dbutant depuis moins dun mois et demble svre chez un patient pralablement asymptomatique : cest langor de novo ; crise angineuse prolonge souvent de repos, rgressive spontanment ou aprs prise de drivs nitrs sublinguaux : cest linsuffisance coronarienne aigu ; angor svre aprs un infarctus : cest la menace dextension dun infarctus rcent. Les formes atypiques ne doivent pas faire carter le diagnostic, et la rgle est dhospitaliser tout patient prsentant une symptomatologie vocatrice de syndrome coronarien aigu pour affirmer ou infirmer le diagnostic. Lexamen clinique est habituellement normal, peut identifier dautres localisations de lathrome, et recherche des signes dinsuffisance cardiaque ou exceptionnellement un souffle dinsuffisance mitrale transitoire par ischmie dun pilier valvulaire. Un lectrocardiogramme 12 drivations doit tre pratiqu en urgence devant toute suspicion de syndrome coronaire aigu, et rpt la 6e et la 24e heure, et en cas de rcidive douloureuse. Llectrocardiogramme percritique montre en gnral un sousdcalage du segment ST, horizontal ou descendant. Exceptionnellement peut-tre observ un sus- dcalage de ST transitoire rgressif spontanment ou aprs drivs nitrs, tmoignant soit dun spasme coronaire (angor spastique) soit une occlusion thrombotique brve et rversible. Enfin, il peut rester normal pendant la crise, ce qui ne permet en aucun cas dexclure le diagnostic. Llectrocardiogramme postcritique peut soit tre normal, soit objectiver un sous-ST ou des ondes T ngatives profondes et symtriques (fig. 2). Lexistence dun bloc de branche gauche rendra llectrocardiogramme ininterprtable, sauf si lon observe des modifications par rapport un trac de rfrence. Les troponines T et I sont des marqueurs spcifiques de ncrose myocardique. Elles sont dtectables dans les 3 6 heures suivant la constitution de la ncrose, atteignent leur pic la 24e-48e heure, et se normalisent en 4 5 jours. Leur dosage doit tre ralis ds la prise en charge et rpt 3 6 heures plus tard. Il permet daffiner le diagnostic de SCA non ST+ entre angor instable (troponines ngatives) et infarctus non ST+ (cintique croissante puis dcroissante). Les troponines ont aussi une valeur pronostique, le risque de dcs ou dvolution vers linfarctus ST+ tant plus lev en cas de positivit. Si une lvation des troponines traduit toujours une ncrose myocardique, elle nest pas forcment synonyme de maladie coronarienne. Il faut alors, en fonction du contexte clinique, savoir identifier les autres causes de troponinmie : toxique : chimiothrapie cardiotoxique, intoxication au CO ; traumatique : contusion myocardique, cardioversion lectrique ; ischmie fonctionnelle : troubles du rythme ventriculaires ou supraventriculaires prolongs, hypoxie svre ;

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POINTS FORTS RETENIR

La douleur angineuse et llectrocardiogramme sont les deux lments cls du diagnostic de maladie coronaire. La forme chronique est langor stable, secondaire une stnose fixe responsable dischmie deffort transitoire. Son diagnostic repose avant tout sur les tests fonctionnels. Les trois formes de syndromes coronaires aigus sont secondaires une plaque complique de thrombus : langor instable rsulte dischmies svres sans ncrose, linfarctus non ST+ correspond des micro-embolisations capillaires et des ncroses focales, linfarctus ST+ correspond une occlusion artrielle aigu et totale, et une ncrose extensive. La troponine est le marqueur le plus spcifique de ncrose myocardique, mais peut tre leve dans de nombreuses autres circonstances que les syndromes coronaires aigus. Les marqueurs biologiques de ncrose nont aucune place dans le diagnostic initial dinfarctus ST+ volutif. La priorit est la reperfusion de lartre responsable en urgence extrme (par angioplastie ou thrombolyse intraveineuse) dont lindication doit tre pose sur la clinique et llectrocardiogramme. Les troubles du rythme ventriculaires et linsuffisance cardiaque gauche sont les complications les plus frquentes des syndromes coronaires aigus. Le traitement de tout coronarien associe une radication des facteurs de risque et sauf contre-indication, des -bloquants, antiagrgants plaquettaires, statines, et inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine. La bithrapie antiplaquettaire par aspirine + clopidogrel ou prasugrel nest justifie que dans lanne qui suit un syndrome coronaire aigu ou aprs la pose dune endoprothse coronaire. Lducation thrapeutique est indispensable une bonne prise en charge de la maladie (connaissance du traitement, observance, rgles hygino-dittiques, conduite tenir en cas de douleur angineuse aigu).

ventricule gauche (pathognomonique), dvaluer la fraction djection ventricule gauche, et de diagnostiquer dventuelles complications. Les tests fonctionnels sont contre-indiqus, sauf dans les formes bas risque, o ils peuvent tre raliss aprs 48 heures de stabilisation titre dvaluation pronostique. La coronarographie est la rgle, soit demble le plus souvent dans les formes risque lev ou intermdiaire, soit aprs tests fonctionnels dans les formes bas risque (v. infra).

valuation pronostique
Elle va conditionner les mesures thrapeutiques et fait appel au calcul de scores de risque plus ou moins complexes (le plus rpandu tant le score GRACE). En pratique, on classe plus simplement les syndromes coronaires aigus non ST+ en risque bas, intermdiaire ou lev de dcs ou dvolution vers un infarctus ST+. Le tableau 5 rsume cette stratification ainsi que les stratgies thrapeutiques qui en dcoulent.

Traitement
1. Mesures gnrales Le patient doit tre hospitalis en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques (USIC), avec mise en place de deux voies veineuses priphriques et dun monitorage (lectrocardiogramme, pression artrielle non invasive, saturation). Ladministration doxygne par voie nasale ne doit pas tre systmatique, mais uniquement en cas de SaO2 < 95 %. 2. Traitement mdicamenteux Lutte contre le thrombus : elle fait appel aux associations dantiagrgants plaquettaires et aux anticoagulants, administrs ds le diagnostic pos ou fortement suspect. Le choix des associations thrapeutiques doit prendre en compte les contre-indications (insuffisance rnale notamment), le risque hmorragique (personne ge, petit poids, antcdents hmorragiques), et le niveau de risque du syndrome coronaire aigu. Les anti-GP2b3a sont des antiagrgants plaquettaires IV de seconde intention utiliss en salle de cardiologie interventionnelle (ou en unit de soins intensifs cardiologiques ou USIC quelques heures avant la coronarographie) dans les syndromes coronaires aigus trs haut risque, notamment en cas de volumineux thrombi intracoronaires (abciximab ou Ropro, eptifibatide ou Intgrilin, tirofiban ou Agrastat). Ils tendent tre remplacs par la bivalirudine ou Angiox, defficacit comparable avec un risque hmorragique moindre. Le tableau 5 rsume les indications de ces traitements (Socit europenne de cardiologie 2011). Lutte contre lischmie : la prescription de drivs nitrs IV est rserve aux cas dhypertension artrielle et dinsuffisance cardiaque gauche (Risordan 1 3 mg/h au pousse-seringue selon la pression artrielle). Les -bloquants sont prescrits dans les douze premires heures par voie orale, en labsence dinsuffisance cardiaque ou de contre-indication (mmes rgles de prescription que langor stable).

hmodynamique : pousse hypertensive, insuffisance cardiaque dcompense, hypertension artrielle pulmonaire, embolie pulmonaire grave ; inflammatoire : myocardite, dissection aortique, sepsis grave, maladie inflammatoire ; autres : insuffisance rnale, cirrhose hpatique, accident vasculaire crbral massif Lchocardiographie permet dliminer dventuels diagnostics diffrentiels (syndrome aortique aigu, pricardite, embolie pulmonaire), de rechercher une anomalie de la cintique rgionale

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TABLEAU 3

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Mdicaments de langor stable

Principales contre-indications Principaux effet indsirables Remarques

Exemples et posologies journalires Antiagrgants plaquettaires Aspirine 75 mg

saignement actif ulcre gastroduodnal volutif saignement actif ulcre gastroduodnal volutif accident vasculaire crbral ischmique < 7 jours

intolrance digestive (rare ces posologies) saignements saignements

Clopidogrel 75 mg

Monothrapie par aspirine dans la majorit des cas. Monothrapie par clopidogrel chez les sujets trs haut risque (polyvasculaire). Bithrapie aspirine + clopidogrel dans 3 cas seulement : pendant 1 an aprs un syndrome coronaire aigu pendant 1 an aprs stent coronaire pharmaco-actif pendant 1 mois aprs un stent inerte Le prasugrel na pas dindication dans langor stable.

-bloquants Atnolol 100 mg Mtoprolol 200 mg Bisoprolol 10 mg asthme-bronchopneumopathie chronique obstructive svre insufsance cardiaque non stabilise bradycardie < 50 batt/min au repos bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degr non appareill hypotension svre angor de Printzmtal maladie ou syndrome de Raynaud lipothymie bradycardie extrme ou troubles conductifs hypotension (orthostatique++) dcompensation dune bronchopneumopathie chronique obstructive dcompensation dune insufsance cardiaque syndrome de Raynaud asthnie, troubles de lrection La posologie est en fait adapter en fonction de la frquence cardiaque qui doit tre : entre 50 et 60 batt/min au repos < 130 batt/min leffort.

Statines Simvastatine 10-40 mg Pravastatine 10-40 mg Atorvastatine 10-80 mg Rosuvastatine 5-20 mg hpatopathie volutive affection musculaire (myopathie) insufsance rnale (clairance < 30 mL/min) myalgies rhabdomyolyse (exceptionnelle) hpatite mdicamenteuse La posologie dans langor stable est la dose minimale ncessaire pour obtenir un taux de LDL < 0,80 g/L. CPK, ASAT, ALAT doivent tre normales avant introduction. La surveillance des CPK nest pas recommande en labsence de symptmes, mais uniquement en cas de myalgies : un taux suprieur 5 fois la normale impose larrt. Un dosage des ASAT, ALAT est recommand 3 mois de traitement. Un taux suprieur 3 fois la normale impose larrt.

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TABLEAU 3

Mdicaments de langor stable (suite)

Principales contre-indications Principaux effet indsirables Remarques

Exemples et posologies journalires

Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine Ramipril 10 mg Prindopril 10 mg Trandolapril 4 mg angio-dme hypotension svre hyperkalimie stnose bilatrale des artres rnales hypotension toux insufsance rnale hyperkalimie Linsufsance rnale nest pas une contre-indication, mais une lvation de la cratinine doit faire reconsidrer ou stopper le traitement. Surveillance rgulire de la cratinmie et de la kalimie. En cas de toux, il est possible de substituer aux inhibiteurs de langine de conversion un inhibiteur des rcepteurs langiotensine. Les inhibiteurs de langine de conversion sont recommands chez tous les coronariens. En pratique, utiliss en cas dhypertension artrielle, diabte, antcdents de pontage, dysfonction ventriculaire gauche ou insufsance cardiaque, et aprs un syndrome coronaire aigu.

Antagonistes calciques Vrapamil 120-240 mg Diltiazem 180 mg insufsance cardiaque non stabilise bradycardie < 50 batt/min au repos bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degr non appareill hypotension svre lipothymie bradycardie extrme ou troubles conductifs hypotension (orthostatique ++) ush cutans dme des membres infrieurs Ils sont utiliss : en alternative aux -bloquants en cas dintolrance ou contreindication ces derniers ; traitement de langor spastique. Leur association avec un -bloquant est formellement contre-indique. Ils sont contre-indiqus la phase aigu de linfarctus ST+.

Ivabradine Ivabradine 10-15 mg bradycardie < 60 batt/min au repos blouissement aux changements de luminosit Bradycardisant pur nagissant que sur le nud sinusal avec effet uniquement chez un patient en rythme sinusal. Alternative aux -bloquants en cas de contre-indication ou intolrance ces derniers. Pour toutes les molcules, ne pas oublier quune allergie connue et documente constitue une contre-indication.

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Stabilisation de la lsion coronaire responsable : la coronarographie permet didentifier la lsion coupable du syndrome coronaire aigu et de la traiter. Lorsque la lsion induit une stnose > 50 % et/ou que le flux dans lartre nest pas normal, langioplastie est pratique dans la foule de la coronarographie, avec pose dun stent. En cas datteinte pluritronculaire, on oriente le patient vers un pontage (v. tableau 4). Mesures de prvention secondaire : les statines sont introduites rapidement forte dose (par exemple Atorvastatine 80 mg), et les inhibiteurs de lenzyme de conversion secondairement, en gnral 24 48 heures aprs la coronarographie pour limiter le risque dinsuffisance rnale, l encore selon les mme rgles de prescription que dans langor stable.

Traitement de sortie et prise en charge au long cours

Ils sont identiques celui de langor stable (BASIC + nitrs sublinguaux). La seule particularit est lassociation de deux antiagrgants plaquettaires (gnralement aspirine + clopidogrel) pour une dure de 1 an.

Llectrocardiogramme met en vidence le sus-dcalage du segment ST > 1 mm dans les drivations frontales et > 2 mm dans les drivations prcordiales, dans au moins 2 drivations. Il est horizontal ou lgrement convexe vers le haut, et englobe la fin du QRS et de londe T ( dme de Pardee ). Il apparat dans les premires minutes suivant locclusion artrielle, prcd dune onde T ample et pointue au stade hyperprcoce. Il permet lui seul de poser avec une quasi-certitude le diagnostic. Sa localisation dfinit la topographie de linfarctus : septal (V1 V2), antrieur (V2, V3, V4), antrieur tendu (V1 V6 DI aVL), latral (D1-VL latral haut, V5-V6 latral bas), infrieur (D2-D3-aVf), postrieur (V7-V8-V9). Il peut tre masqu par un bloc de branche gauche lorsquil intresse les drivations V1-,V3 ; aussi un bloc de branche gauche rcent ou non connu a valeur de susdcalage de ST dans ce contexte. Le sous-ST en miroir est un signe inconstant, observ dans les drivations antrieures dans les infarctus postrieurs ou infrieurs. Lvolution se fait vers une normalisation du segment ST, tandis que londe T se ngative. Cette volution peut prendre 12 24 heures (voire plus) en labsence de reperfusion, quelques minutes en cas de reperfusion complte (fig. 3 et tableau 6). Dans la majorit des cas, la repolari-

Syndromes coronaires aigus avec sus-dcalage du segment ST

Le syndrome coronaire aigu -ST+ ou infarctus ST+ est dfini par la prsence dune douleur angineuse de plus de 20 minutes associe un sus-dcalage persistant du segment ST (cest-dire non rgressif aprs la prise de drivs nitrs sublinguaux). Il rsulte de locclusion soudaine dune artre coronaire cause de ncrose myocardique transmurale, extensive, et irrversible, justifiant la mise en uvre immdiate dune stratgie de reperfusion.

FIGURE 2 Aspects lectrocardiographiques per- et postcritique rencontrs dans les syndromes coronaires non ST+. De gauche droite : trac normal, sous-dcalage du segment ST, ondes T ngatives et profondes.

Diagnostic
Il repose, pour prendre une dcision thrapeutique, sur les seuls interrogatoires et lectrocardiogramme. Les autres examens sont raliss aprs la mise en uvre des mthodes de reperfusion quils ne doivent en aucun cas retarder. La douleur est typiquement angineuse, trs intense, survient au repos ou au dcours immdiat dun effort, est prolonge (> 20 min) et trinitro-rsistante. Elle est souvent accompagne de signes neurovgtatifs (sueurs, ructations, nauses, vomissements). Elle peut parfois tre trompeuse : simple brlure, pigastrique (infarctus infrieur) ou dorsale. Elle peut tre absente ou trs modre, chez les sujets gs ou diabtiques, linfarctus tant dcouvert tardivement sur un lectrocardiogramme de routine ou rvl par une complication. Lexamen recherche des complications : signes dinsuffisance cardiaque gauche (infarctus antrieur) ou droite (extension au ventricule droit), souffle cardiaque voquant une complication mcanique, hypotension, signes de choc. Une fbricule aux alentours de 38 C est prsente la 6e-8e heure et persiste durant 24-48 heures, traduisant une raction inflammatoire.

15 minutes aprs le dbut des douleurs

20 minutes aprs le dbut des douleurs

30 minutes aprs le dbut des douleurs

5 minutes aprs angioplastie primaire

30 minutes aprs angioplastie primaire

90 minutes aprs angioplastie primaire

FIGURE 3 volution typique des troubles de la repolarisation dans un infarctus antrieur ST+ aigu ; depuis les premires minutes suivant la douleur (onde T gante, puis sus-dcalage progressif du segment ST jusqu londe de Pardee) et aprs reperfusion par angioplastie coronaire (diminution puis disparition rapide du sus-ST, ngativation prcoce des ondes T).

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sation (ST et onde T) se normalise dans les semaines suivantes, la persistance du sus-dcalage de ST au-del dune semaine devant faire voquer un anvrisme ventriculaire gauche. Londe Q large (> 0,04 s) et profonde (> 1/3 de lamplitude du QRS) apparat entre la 6e et la 12e heure, parfois plus prcocement (thrombose proximale dune artre sans collatralit), signe la ncrose constitue, et persiste indfiniment. Les marqueurs biologiques ne peuvent contribuer au diagnostic et la prise en charge thrapeutique initiaux puisque trop tardifs. Ils confirment rtrospectivement la ncrose et valueront son tendue. Le dosage des marqueurs non spcifiques (ASAT, ALAT, LDH, myoglobine) nest plus recommand. La cratinine kinase totale (CK), galement non spcifique, est dose car assez bien corrle la taille de linfarctus. Son lvation est observe la 6e heure, son pic la 36e heure, sa normalisation entre le 3e et le 6e jour. Son isoforme CK-MB est spcifique du myocarde et suit la mme cintique. La troponine est le marqueur le plus fiable et constitue la rfrence diagnostique. Elle slve ds la 3e heure et peut rester positive au-del du 10e jour. Le diagnostic de ncrose est confirm lorsque ses taux sanguins suivent une cintique ascendante puis descendante. Le niveau atteint par les marqueurs spcifiques est classiquement corrl au pronostic, mais cette notion ne sapplique pas si une reperfusion trs prcoce est obtenue (pic major). Les stigmates biologiques de linfarctus sont : un syndrome inflammatoire avec lvation de la CRP et de la fibrinognmie et une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. Lchocardiographie est ralise aprs la mise en uvre des mthodes de reperfusion et permet : la localisation de linfarctus, la mesure de son tendue et de la fraction djection ventricule gauche, une valuation hmodynamique, et la recherche de complications. Elle est parfois utile en premire ligne pour liminer un diagnostic diffrentiel (pricardite, embolie pulmonaire grave, dissection aortique). Les tests fonctionnels nont aucune place la phase initiale et sont formellement contre-indiqus dans les 10 premiers jours. La coronarographie est la rgle dans tous les cas en dehors de trs rares exceptions (comorbidits majeures), la phase aigu vise thrapeutique, ou secondairement vise dvaluation pronostique.
TABLEAU 4

Revascularisation myocardique dans langor stable

Indications vise pronostique (diminution du risque de dcs et dinfarctus) stnose du tronc commun gauche > 50 % stnoses bitronculaires dont atteinte de linterventriculaire antrieure proximale stnoses tritronculaires ischmie myocardique tendue sur les tests fonctionnels vise fonctionnelle (amlioration des symptmes) toute stnose > 50 % symptomatique avec angor rsistant au traitement mdical ou intolrance au traitement mdical Technique Intervention coronaire percutane ou angioplastie coronaire dilatation coronaire au ballonnet Habituellement complte par limplantation dune endoprothse coronaire (stent) : pharmaco-active en cas de risque lev de restnose (diabte, petite artre, longue stnose) ; inerte ou nue dans les autres cas (risque de restnose symptomatique < 10 %) Pontage coronarien constitue un court-circuit entre laorte et laval de la stnose coronaire ( by-pass ) pratiqu en gnral sous circulation extra-corporelle, cur arrt ou battant de prfrence avec greffons artriels (mammaires ou thoraciques internes, gastro-piploque, radial) parfois veineux (veine saphne, dont la longvit est infrieure celle des greffons artriels) Choix de la technique Intervention coronaire percutane ou angioplastie coronaire atteinte mono- ou bitronculaire avec lsions focales propices langioplastie Pontage coronarien atteinte bi- ou tritronculaire avec lsions diffuses, associe ou non une stnose du tronc commun Discussion mdico-chirurgicale* tronc commun isol, atteinte tritronculaire focale, autres cas

*Le choix entre angioplastie et pontage doit tre pos individuellement pour chaque patient lors dune runion multidisciplinaire comprenant un chirurgien cardiaque, un cardiologue interventionnel, et un anesthsiste ranimateur.

Traitement la phase aigu

1. Prise en charge initiale et dcision de la mthode de reperfusion Ds le diagnostic dinfarctus ST+ volutif pos, il faut raliser en urgence une angioplastie primaire ou une thrombolyse par voie intraveineuse. Le choix entre les deux techniques repose sur deux points fondamentaux que sont le dlai (= distance) ncessaire la ralisation de langioplastie et lexistence dune ventuelle contre- indication la thrombolyse, dont les principales sont : une pousse ulcreuse rcente ; une intervention chirurgicale rcente (gnrale < 10 jours, vasculaire > 1 mois) ; une ponction de gros vaisseaux non comprimables ou une injection intramusculaire rcente ; tout antcdent daccident vasculaire crbral, de malformation vasculaire crbrale, ou de traumatisme rcent ; une hypertension artrielle svre non contrle ; une insuffisance hpatocellulaire grave ; la grossesse et le postpartum immdiat (linfarctus du myocarde est trs rare dans cette situation) ; un traitement au long cours par antivitamine-K ou une maladie hmorragique connue.

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ANGINE DE POITRINE ET INFARCTUS DU MYOCARDE

Infarctus du myocarde ST + de moins de 12 heures dvolution (douleur angineuse > 20 min + sus-ST > 1 mm dans 2 drivations conscutives + rsistance aux nitrs sublinguaux)

Langioplastie primaire est ralisable dans les dlais souhaitables ? moins de 90 minutes en cas dinfarctus tendu vu dans les 2 premires heures depuis le dbut des symptmes moins de 120 minutes dans tous les autres cas (infarctus limit, infarctus antrieur aprs 2 heures)

OUI

NON (mais contre-indication la thrombolyse)

NON (sans contre-indication la thrombolyse)

Thrombolyse Angioplastie primaire Instabilit hmodynamique ou chec de reperfusion Stabilit hmodynamique et succs de la reperfusion

Coronarographie immdiate angioplastie de sauvetage

Coronarographie dans les 24 heures

TRAITEMENTS ASSOCIS INITIER DS LA PRISE EN CHARGE

Antalgiques morphine titre selon chelle visuelle analogique (EVA) de la douleur : 1 mg IVD/5 min si EVA > 3 Oxygnothrapie par voie nasale uniquement si SaO2 < 92 % Drivs nitrs IV 1 3 mg/h au pousse-seringue uniquement si hypertension artrielle ou signes dinsufsance cardiaque gauche. Contre-indication si signes dinsufsance cardiaque droite et/ou pression artrielle systolique < 100 mmHg Si angioplastie primaire aspirine 250 mg IVD + clopidogrel 600 mg (ou prasugrel 60 mg) hparine IV : 60 UI /kg/h puis selon TCA ou bivalirudine Si thrombolyse intra-veineuse aspirine 250 mg IVD + clopidogrel 300 mg noxaparine : 3 000 UI IVD + 100 UI/kg sous-cutane si contre-indication lnoxaparine : hparine idem angioplastie tnectplase (Mtalyse) : bolus IVD adapt au poids

FIGURE 4

Algorithme de prise en charge thrapeutique la phase aigu des infarctus ST+.

La figure 4 rsume la stratgie de prise en charge initiale selon les dlais et la prsence ou non de contre-indications. 2. Mesures gnrales Il sagit dune urgence thrapeutique, ncessitant une prise en charge et un transport mdicaliss (SMUR) vers un centre de cardiologie interventionnelle, avec mise en place de voies veineuses priphriques et dun monitorage (lectrocardiogramme, pression artrielle non invasive, saturation). Ladministration doxygne par voie nasale ne doit pas tre systmatique, mais uniquement en cas de SaO2 < 95 %.

3. Traitement mdical (fig. 4) Il est initi en urgence ds les premires minutes de prise en charge. La douleur doit tre soulage par ladministration de chlorydrate de morphine titre en fonction de lchelle analogique visuelle : 1 2 mg IVD toutes les 5 minutes si EVA > 3. Les drivs nitrs IV ne sont plus prescrits systmatiquement mais uniquement en cas dhypertension artrielle ou dinsuffisance cardiaque gauche. Ils sont contre-indiqus en cas dinfarctus infrieur avec extension au ventricule droit.

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TABLEAU 5

Classification pronostique et stratgie thrapeutique dans les syndromes coronaires aigus non ST+ (Recommandations 2010 Socit europenne de cardiologie)
Risque lev Facteurs pronostiques instabilit ischmique : angor persistant ou rcidivant modications persistantes du ST ou de londe T instabilit rythmique extrasystoles ventriculaires nombreuses, pomymorphes, en salve tachycardie ou brillation ventriculaire brillation ventriculaire instabilit hmodynamique signe dinsufsance cardiaque gauche choc cardiognique Risque intermdiaire lvation des troponines modications dynamiques du ST ou de londe T diabte insufsance rnale fraction djection < 40 % antcdents dinfarctus, dangioplastie ou de pontage Risque bas absence de rcidive douloureuse absence de modications du segment ST et de londe T absence de signes dinsufsance cardiaque absence dlvation des troponines

Nombre de facteurs pronostiques Traitement

La prsence dun seul facteur pronostique La prsence de 2 facteurs suft dnir un risque trs lev pronostiques ou le score GRACE1 dnissent un risque intermdiaire

La prsence de lensemble des facteurs pronostiques est ncessaire pour dnir un risque bas

aspirine 250 mg IVD puis 160 mg/jour + clopidogrel 300 600 mg en dose de charge per os puis 75 mg/j ou + prasugrel 60 mg en dose de charge puis 10 mg/j ou + ticagrelor 180 mg en dose de charge puis 90 mg 2/j noxaparine 100 UI/kg x 2/jour sous-cutane Si contre-indication2 : hparine 60 UI/kg IVD (5 000 UI), puis 12 UI/kg/h IVL (1 000 UI/h) IV puis selon TCA Discuter bivalirudine3 ou addition danti-GP2b3a en cas de trs haut risque ou volumineux thrombus la coronarographie fondaparinux 2,5 mg x 1/j Si contre-indication4 : hparine

Phase aigu

-bloquants : dans les 12 premires heures en labsence de contre-indication et dinsufsance cardiaque (exemple : atnolol 100 mg/j ou bisoprolol titr si fraction djection ventriculaire gauche < 40 %) inhibiteurs de lenzyme de conversion : dans les 24 heures suivant la coronarographie (exemple : prindopril 4 puis 8 mg/j) statines : dans les 12 premires heures hautes doses (exemple : atorvastatine 80 mg/j) anxiolytiques si ncessaire, inhibiteurs de la pompe protons pour la prvention de lulcre de stress Coronarographie et revascularisation Traitement de sortie Immdiate Dans les 48 72 heures Secondaire, ou aprs ralisation de tests fonctionnels

Il suit les mmes rgles que dans langor stable (-bloquants, statines, inhibiteurs de lenzyme de conversion, prise en charge des facteurs de risque) sauf pour les antiagrgants plaquettaires qui doivent tre prescrits en bithrapie pendant 1 an : aspirine 75 mg/j + clopidogrel 75 mg/j ou aspirine 75 mg/j + prasugrel5 10 mg/j

1 : Le score de GRACE est un score de risque multifactoriel dont le mode de calcul nest pas connatre pour lECN. 2 : Les contre-indications lnoxaparine sont linsuffisance rnale et un risque hmorragique lev (ge > 70 ans, petit poids, antcdents hmorragiques notamment). 3 : La bivalirudine (Angiox) est un inhibiteur direct de la thrombine qui tend remplacer lassociation hparine + antGP2b3a dans les syndromes coronaires aigus non ST+ risque lev 4 : Le fondaparinux (Arixtra) est aussi efficace que lnoxaparine ou lhparine non fractionne dans les syndromes coronaires aigus faible risque, avec un taux dhmorragies plus faible. Il est contre-indiqu en cas dinsuffisance rnale. 5 : Le prasugrel (Efient) est plus efficace que le clopidogrel pour la rduction des vnements cardiovasculaires au long cours. Il doit tre vit chez les patients gs et de petit poids en raison dun risque hmorragique accru dans cette population. Il est contre-indiqu en cas dantcdents daccident vasculaire crbral.

Les antiagrgants plaquettaires sont administrs en association : aspirine + clopidogrel (ou aspirine + prasugrel en cas dangioplastie et en labsence dantcdent vasculaire crbral). Ils sont demble associs un anticoagulant dont le choix se fait en fonction du type de reperfusion et dventuelles contre-indications. Hparine non fractionne : administre en bolus de 60 U/kg IVD puis perfusion continue la posologie de 12 UI/kg/h initial puis adapt au temps de cphaline active : cest le traitement de choix en cas dangioplastie ou en cas de thrombolyse chez les patients prsentant une contre-indication aux hparines de

bas poids molculaire (ge > 75 ans et insuffisance rnale). noxaparine : en bolus IV de 3 000 UI relaye par une injection de 100 UI/kg SC toutes les 12 heures. Cest le traitement de choix chez les patients de moins de 75 ans avec fonction rnale normale. 4. Reperfusion en urgence Langioplastie primaire consiste au cours dune coronarographie traiter locclusion par thrombo-aspiration par cathter, puis dilatation avec implantation dune endoprothse (fig. 5). Lutilisation dun anti-GP2b3a (Ropro) ou de bivalirudine (Angiox) est frquente au cours de langioplastie primaire.

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ANGINE DE POITRINE ET INFARCTUS DU MYOCARDE

La thrombolyse est pratique en prhospitalier aprs avoir limin les contre-indications. Deux molcules activatrices tissulaires du plasminogne sont actuellement utilises des posologies adaptes au poids du patient, le t-PA ou retplase (Actilyse) et le TNK-tPA ou tnectplase (Mtalyse). Les critres de succs de la thrombolyse (tableau 6) sont valus pendant le transfert et conditionnent la prise en charge : transfert en USIC et poursuite du traitement mdical avec coronarographie dans les 24 heures sils sont prsents sans quivoque, admission directe en salle de cardiologie interventionnelle pour angioplastie secondaire sils sont absents ou douteux. 5. Traitement secondaire Les -bloquants seront prescrits dans les 12 premires heures par voie orale, en labsence de contre-indication. En cas de fonction ventriculaire gauche prserve, on introduit latnolol la posologie de 50 100 mg/j. En cas dinsuffisance cardiaque initiale secondairement stabilise ou de dysfonction ventriculaire gauche, on utilise le bisoprolol la posologie initiale de 2,5 mg/j, avec incrment progressif en fonction de la tolrance. En cas de contre-indication, il est possible de leur substituer livabradine, les antagonistes calciques tant contre-indiqus la phase aigu de linfarctus. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont introduits 24 48 heures aprs la coronarographie afin de prvenir le remodelage ventriculaire et lvolution vers linsuffisance cardiaque, doses croissantes en fonction de la tolrance tensionnelle et rnale (prindopril de 2 8 mg/j ou ramipril 2,5 10 mg/j). Les statines sont introduites rapidement, forte dose (p. ex. Atorvastatine 80 mg).

Diagnostic et prise en charge des complications de la phase aigu

Les troubles du rythme ventriculaires sont frquents la phase initiale, potentiellement responsables des morts subites prhospitalires par tachycardie ou fibrillation ventriculaire. Le rythme idioventriculaire acclr et les extrasystoles isoles ne justifient en gnral pas de traitement. Les extrasystoles menaantes (nombreuses, polymorphes, en doublets ou triplets, phnomnes R sur T) ou les tachycardies ventriculaires seront prvenues en premire intention par les -bloquants. Au besoin, on aura recours la xylocane (1 mg/kg IVD puis 800 1 200 mg/24 h en perfusion continue), ou lamiodarone IV. La survenue dune tachycardie ventriculaire soutenue syncopale ou dune fibrillation ventriculaire justifie bien videmment dun choc lectrique externe immdiat en plus du traitement mdical. Les troubles du rythme supraventriculaires sont trs majoritairement reprsents par la fibrillation atriale. Les digitaliques sont contreindiqus la phase aigu et on utilise largement lamiodarone. En cas de mauvaise tolrance hmodynamique, on ralise une cardioversion sous anesthsie gnrale. Le bloc auriculo-ventriculaire est souvent transitoire, assez bien support et rpondant latropine (0,5 1,0 mg IVD) dans linfarctus infrieur. linverse, le bloc auriculo-ventriculaire de linfarctus antrieur est en rgle mal tolr et justifie la mise en place dune sonde dentranement lectrosystolique transitoire, la frquence cardiaque pouvant tre acclre par ladministration prudente disoprnaline (Isuprel) en attendant la pose de la sonde. Lhypervagotonie (bradycardie, hypotension artrielle) est frquente dans linfarctus infrieur et rpond latropine et au remplissage macromolculaire. Linsuffisance cardiaque gauche est un facteur de mauvais pronostic. Elle peut tre lie ltendue de la ncrose, une complication mcanique, ou tre favorise par un trouble du rythme ou de la conduction. Sa svrit est dfinie par la classification de Killip : Killip 1 : absence dinsuffisance cardiaque ; Killip 2 : crpitants pulmonaires ne dpassant pas les michamps pulmonaires ou prsence dun galop ; Killip 3 : crpitants pulmonaires dpassant les mi-champs pulmonaires ; Killip 4 : choc cardiognique, dfini cliniquement par lassociation dun dme aigu pulmonaire, dune hypotension avec pression artrielle systolique < 90 mmHg, dune oligurie, et de signes dhypoperfusion priphriques (extrmits froides, marbrures, confusion). Le choc cardiognique traduit habituellement une ncrose tendue du ventricule gauche ou une complication mcanique. Son pronostic hospitalier reste trs sombre avec une mortalit suprieure 50 %. Le tableau 7 rsume les mesures thrapeutiques mettre en uvre dans linsuffisance cardiaque gauche en fonction de la classe Killip. Lextension au ventricule droit se traduit, chez un patient prsentant un infarctus infrieur, par une hypotension artrielle avec signes droits (turgescence jugulaire et reflux hpatojugulaire) sans

Critres de succs de reperfusion dans linfarctus ST+ (aprs angioplastie ou thrombolyse)

Cliniques disparition rapide de la douleur parfois prcde dune brve recrudescence douloureuse syndrome de reperfusion : bradycardie + hypotension (parfois svre, rapidement rgressif aprs 1 mg datropine IVD) lectrocardiogramme rgression rapide de plus de 70 % ou normalisation du sus-ST ngativation prcoce des ondes T Rythmiques extrasystoles ventriculaires nombreuses salves de tachycardie ventriculaire rythme idio-ventriculaire acclr

TABLEAU 6

Biologiques pic prcoce et normalisation rapide des CPK

Ce critre tardif est rtrospectif et ne peut donc servir pour prendre la dcision dangioplastie de sauvetage immdiate aprs chec de thrombolyse.

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dme pulmonaire. Elle contre-indique ladministration de vasodilatateurs (nitrs) et son traitement associe un remplissage vasculaire prudent et si ncessaire des inotropes (dobutamine). Les complications mcaniques sont gravissimes, le diagnostic est clinique et chocardiographique, et lvolution souvent fatale. La rupture aigu de la paroi libre du ventricule gauche est responsable dun collapsus avec dissociation lectromcanique le plus souvent rapidement fatal. La rupture subaigu se traduit par une rcidive douloureuse, avec lvation du segment ST, ou par une hypotension artrielle brutale et prolonge. Les signes de tamponnade apparaissent rapidement, et le diagnostic est confirm par chocardiographie (hmopricarde) justifiant un geste chirurgical immdiat. Lassociation dun souffle prcordial systolique et dun tableau de choc cardiognique signe soit une communication interventriculaire aigu par rupture septale, soit une insuffisance mitrale par dysfonction ou rupture de pilier. Le diagnostic positif et diffrentiel de ces deux complications est port par lchocardiographie. Malgr traitement du choc cardiognique, contrepulsion aortique et chirurgie rapide, la mortalit hospitalire reste leve (40-50 %). La pricardite prcoce est secondaire la raction inflammatoire initiale, survient surtout dans les infarctus tendus, se manifeste par une douleur pricarditique classique, un frottement pricardique, et un dcollement pricardique traduisant un panchement lchographie. Elle justifie un traitement par aspirine forte dose et gurit en gnral en quelques jours.
A B C D

FIGURE 5 Exemple dangioplastie primaire la phase aigu dun infarctus ST+ antrieur avec thrombose interventriculaire intrieure. A : Thrombose complte interventriculaire intrieure. B : Rcupration du flux dans lartre aprs aspiration du thrombus, mais prsence dune stnose serre rsiduelle. C : Largage du stent serti sur le ballon de dilatation. D : Rsultat final aprs dilatation.

Traitement de linsuffisance cardiaque gauche la phase aigu de linfarctus du myocarde ST+

Classe KILLIP 2 : crpitants/galop Mesures thrapeutiques oxygnothrapie nasale furosmide 40 mg IVD/6 heures adapter selon diurse drivs nitrs IV (pression artrielle systolique > 100 mmHg) : 1 3 mg/h selon pression artrielle Idem Killip 2, + ventilation non invasive si chec de loxygnothrapie nasale dobutamine 5 10 g/kg/min IV continue Idem Killip 3, + intubation et ventilation assiste si chec des autres mesures contre-pulsion par ballonnet intra-aortique et si chec assistance cardiaque extracorporelle

TABLEAU 7

Prise en charge secondaire et volution

Dans linfarctus non compliqu, le lever est autoris au 2e jour, la marche au 3e jour, la sortie envisage partir du 5e jour, ventuellement pour un centre de radaptation spcialis. Larrt de toute activit professionnelle est propos pour 1 mois minimum et un certificat de demande de prise en charge des soins 100 % est tabli. Lordonnance de sortie sera celle de tout patient coronarien (BASIC + nitrs sublinguaux) lexception de la prescription des antiagrgants plaquettaires obligatoirement en bithrapie pour une dure de 1 an (aspirine + clopidogrel ou + prasugrel). Lvaluation pronostique en fin dhospitalisation permet didentifier les patients risque lev de complications ischmiques, rythmiques ou hmodynamiques secondaires : hypotension artrielle persistante, et/ou insuffisance cardiaque non stabilise, et/ou fraction djection ventriculaire gauche < 35 %, et/ou arythmie ventriculaire, et/ou large ischmie sur les tests fonctionnels. Une rvaluation cardiologique (lectrocardiogramme + chocardiographie + preuve deffort) est ralise entre le 3e et le 6e mois, la recherche de complications distance, notamment : un thrombus intraventriculaire gauche : complication des infarctus tendus, il est dpist par lchocardiographie. Il menace le patient par ses complications emboliques, en particulier laccident vas-

3 : dme aigu du poumon

4 : choc cardiognique

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Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

La dmarche diagnostique devant une suspicion dangor stable, avec la place et les critres de positivit des tests fonctionnels, notamment lpreuve deffort. Les critres pronostiques dans langor stable. La rdaction de lordonnance chez un coronarien stable, avec les contre-indications des diffrents traitements, leur modalit de surveillance, les rgles hygino-dittiques, et les objectifs thrapeutiques en termes de contrle des facteurs de risque. Linterprtation de tracs dlectrocardiogramme, en particulier la reconnaissance des anomalies du segment ST et de londe T. Le diagnostic et les stratgies thrapeutiques des diffrentes formes de syndromes coronaires aigus, avec les traitements de la phase aigu (attention, les posologies des antiagrgants plaquettaires et des anticoagulants sont au programme). La prise en charge dune insufsance cardiaque et des troubles du rythme ventriculaires la phase aigu de linfarctus ST+. Lordonnance de sortie et le suivi aprs un syndrome coronaire aigu.

culaire crbral ischmique. La prsence dun anvrisme ventriculaire gauche et a fortiori dun thrombus justifie un traitement anticoagulant prventif au long cours ; une pricardite tardive survient la troisime semaine (syndrome de Dressler). Le syndrome inflammatoire est souvent important, mais lvolution est en rgle favorable sous traitement anti-inflammatoire ; des troubles du rythme ventriculaires : le risque de tachycardie et fibrillation ventriculaire tardives est dautant plus frquent que linfarctus est tendu et la fraction djection abaisse. Ils sont responsables des morts subites distance de la phase aigu, ventualit prvenue par limplantation dun dfibrillateur automatique, dont lindication est formelle en cas de salves de tachycardie ventriculaire enregistres au-del des 48 premires heures (hors rcidives ischmiques) ou de fraction djection ventriculaire gauche < 30 % ; une rcidive ischmique : elle peut tre observe dans les jours, semaines, ou mois suivant linfarctus du myocarde. Elle peut avoir pour cause soit une thrombose aigu de stent, soit une restnose sur le site de langioplastie, soit des stnoses sur dautres artres que celle responsable de linfarctus. Trs distance de linfarctus du myocarde, une reprise angineuse rsulte en gnral dune volution de la maladie coronaire ; une insuffisance cardiaque chronique : elle sobserve dans les infarctus tendus avec remodelage ventriculaire gauche et dilatation cavitaire. Elle peut galement avoir pour origine une ischmie myocardique sur des lsions pluritronculaires. Pour cette raison, sa survenue justifie la recherche dischmie et de viabilit myocardique par scintigraphie ou chocardiographie de stress, avec large recours la coronarographie en vue dune revascularisation complmentaire. Dans de rares cas, il peut tre ncessaire de recourir une anvrismectomie chirur-

gicale en cas de large anvrisme responsable dinsuffisance cardiaque rfractaire. Le traitement mdical de cette insuffisance cardiaque noffre pas de spcificit par rapport aux autres causes.
G. Vanzetto dclare participer ou avoir particip des interventions ponctuelles : essais cliniques et travaux scientiques pour The Medicine Company, Hexacath, Boston Scientic, Medtronic, Cordis, Lilly ; confrences, colloques pour Daiichi Sankyo, Lilly, Astra Zeneca et avoir t pris en charge (transport, htel, repas), loccasion de dplacements pour congrs, par le laboratoires Biopharma.

POUR EN SAVOIR

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IMONOGRAPHIEI

Maladie des artres coronaires

LES AVANCES DE LA PRISE EN CHARGE
OUVERTURES B Aspergillose pulmonaire B Biopsies alternatives du sein B Presse : Statines chez linsuffisant rnal Dyspepsie Diabte gestationnel
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Monographie

Maladie des artres coronaires

Rev Prat 2008; 58(14):1519-70

RFRENCES UNIVERSITAIRES Qualit de pratique et recertification B Mningites et mningo-encphalites B Automdication B Prescrire un rgime dittique B Crise dangoisse aigu et attaque de panique B Troubles hydro-lectrolytiques et acido-basiques DE MMOIRE DE MDECIN Aration contre miasmes hospitaliers
publicat ion bimensuelle de format ion mdicale con t inue

Document de rfrence du Collge national des enseignants de cardiologie www.sfcardio.fr/enseignement/cardiologues-en-formation/documents-detravail/cardiologie/ Chapitre 4. Angine de poitrine et infarctus myocardique, p. 31-73. Chapitre 24. Prescription et surveillance des antithrombotiques, p. 334-47. Recommandations de la Socit europenne de cardiologie www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx 2010. Myocardial revascularization (Guidelines for). 2008. Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of). 2007. Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Rfrentiel HAS 2007. Prise en charge de l'infarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie.

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