Este documento foi produzido para o Gabinete de Apoio ao Estudante com Deficincia da Universidade do Minho Organizao da paginao: topo

As notas de rodap encontram-se no final do documento organizadas por captulo Ansiedade Social: Da Timidez Fobia Social. Gouveia, Jos Pinto. Coimbra: Quarteto Editora. Livro completo Orelha da contra-capa Jos Pinto Gouveia, nasceu em Peso da Rgua em 1945. Licenciado em Medecina pela Universidade de Coimbra, Chefe de Servio de Psiquiatria dos Hospitais da Universidade de Coimbra, sendo neste hospital responsvel pelas consultas de Psicoterapia CognitivoComportamental e de Distrbios Alimentares do Servio de Psiquitria. Obtene o doutoramento em Psicologia Clnica na Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra em 1990 com uma disertao sobre Factores Cognitivos de Vulnerabilidade para a Depresso. Professor da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra onde lecciona Psicoterapia CognitivaComportamental e Psicopatologia, sendo membro fundador e presidente do conselho de gesto do Ncleo de Estudos e Interveno Cognitivo-Comportamental (NEICC), e Professor no Instituto Superior Miguel Torga. As suas reas de interesse so a investigao e tratamento dos distrbios emocionais, distrbios alimentares e alcoolismo. scio fundador da Associao Portuguesa de Terapia do Comportamento, da Sociedade Portuguesa de Sexologia Clnica e de Associao de Lngua Portuguesa para o Estudo do Stress Traumtico. Peretence ao conselho editorial de vrias revistas de psicologia clnica e psiquiatria nacionais e membro do Editorial Advisory Board da Behavioural and Cognitive Psychotherapy, tendo numerosos artigos cientficos publicados em revistas nacionais e estrangeiras. [2] Ttulo Ansiedade Social: Da Timidez Fobia Social Autor Jos Pinto Gouveia Coleco Sade & Sociedade 3 Capa

Vctor Hugo Edio Quarteto Editora Apartado 2068 3001-653 Coimbra Execuo Grfica G.C. - Grfica de Coimbra, Lda. ISBN: 972-8535-24-4 Depsito Legal: 150086/00 Reservados todos os direitos de acordo com a legislao em vigor [3] Ansiedade Social: Da Timidez Fobia Social Jos Pinto Gouveia [4] [5] ndice Prefcio Adriano Vaz Serra 7 Introduo 11 I Parte Conceito, Epidemiologia, Fenomenologia Clnica e Comorbilidade Captulo l - Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiolgia Jos Pinto Gouveia 17 Captulo 2 - Apresentao clnica Jos Pinto Gouveia 43 Captulo 3 - Comorbilidade e Diagnstico Diferencial Jos Pinto Gouveia 75 em branco

II Parte Investigao e Modelos Tericos

Captulo 4 - Etiologia e Factores Desenvolvimentais Jos Pinto Gouveia 95 Captulo 5 - Modelos Comportamentais e Cognitivos Jos Pinto Gouveia 119 Captulo 6 - Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social Jos Pinto Gouveia 151 [6] ndice

III Parte Avaliao e Tratamento Captulo 7 - Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social Marina Cunha 181 Captulo 8 - Um Protocolo para a Avaliao Clnica da Fobia Social atravs de Questionrios de Auto-resposta Jos Pinto Gouveia, Marina Cunha e Maria do Cu Salvador 237 Captulo 9 - Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social Mana do Cu Salvador 259 Captulo 10 - Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social Jos Pinto Gouveia, Maria do Cu Salvador 289 Captulo 11 - Tratamento Farmacolgico da Fobia Social Jos Pinto Gouveia..321 Captulo 12 - Fobia Social na Infncia e Adolescncia: diagnstico, avaliao e tratamento Marina Cunha e Maria do Cu Salvador 359 [7] Prefcio O medo uma emoo simples que pode estar ligada a qualquer situao especfica. Esta emoo no deve ser considerada de forma depreciativa, pois pode ajudar a defender o indivduo de ocorrncias perigosas. til, por exemplo, algum ter medo de atravessar uma rua com muito trnsito e observar primeiro se passam carros, pois esta atitude pode evitar que seja atropelado. Neste sentido podemos referir que o medo uma emoo adaptativa. Contudo, h situaes, em que o medo deixa de ser adaptativo. o que acontece no caso das fobias. Estas caracterizam-se pelo facto de um indivduo demonstrar um medo circunscrito a determinada pessoa, objecto ou circunstncia, que a maioria dos outros seres humanos usualmente no manifesta e que se torna ilgico. Numa fobia autntica o medo torna-se desorganizador da vida de uma pessoa e, embora seja considerado (pelos outros e pelo prprio) como ilgico, tem a particularidade de no poder ser apaziguado pelo simples raciocnio. H indivduos, por exemplo, que tm medo de atravessar pontes. Ao considerarem o facto distncia, acham que reagem de uma forma disparatada. No entanto, ao aproximarem-se da circunstncia temida, acabam por reagir exactamente da mesma

maneira: enchem-se de suores frios, sentem o corao a bater de uma forma acelerada, ficam cheios de pensamentos temerosos e tm vontade de fugir do stio onde esto. O presente livro descreve um tipo particular de quadro clnico, usualmente designado por Fobia Social. Tem duas particularidades notrias: [8] Prefcio

passa facilmente despercebido e prejudica gravemente quem dele sofre. Um indivduo com uma Fobia Social marcada tem tendncia a fugir do convvio das outras pessoas; pode sentir grandes dificuldades no desenrolar quotidiano da sua vida, que se repercutem na sua profisso, no relacionamento com pessoas do outro sexo e nos mais variados contextos. O autor - Professor Pinto Gouveia - Professor da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra, onde regente da Cadeira de Terapia Cognitivo-Comportamental de adultos. Tem longos anos de prtica de ensino em que revela, como docente, que sabe expor de uma forma clara e precisa. Ao longo da sua vida acadmica tem efectuado investigao em variadas reas, particularmente naquela que constitui o tema da presente obra. Como mdico psiquiatra trabalha na Clnica Psiquitrica dos Hospitais da Universidade de Coimbra, onde desempenha as funes de Chefe de Servio e coordenador da Consulta de Psicoterapia Comportamental, oficializada h largos anos neste hospital. igualmente orientador de estgio na rea de Psicologia Clnica. Nas reas a que se dedica revela-se como um born organizador, com o condo de ser persistente no ultrapassar das dificuldades e de saber rodear-se de uma boa equipa de trabalho. Neste livro aborda a fobia social nos mais diversos contextos, para que o leitor no s se aperceba da complexidade do tema como igualmente possa encontrar a resposta para dvidas que eventualmente tenha. Para alm da definio do conceito, apresenta descries de casos clnicos que ajudam a compreender o contedo e as dificuldades que humanamente levanta. Refere os aspectos da comorbilidade que se lhe associa, os factores que contribuem para a sua ecloso (em que no descura abordar a perspectiva biolgica) e ainda a sua ocorrncia nos diversos perodos etrios. Integra a fobia social na explicao dos modelos comportamentais e cognitivos, verdadeiramente importantes na abordagem compreensiva desta situao clnica e igualmente nas estratgias de interveno teraputica. Desenvolve largamente os pontos relacionados com a avaliao clnica, em relao aos quais o leitor pode encontrar temas de grande utilidade prtica. Nos aspectos relacionados com o tratamento no s ensina a organizar [9] Prefcio

estratgias psicoteraputicas como tem tambm o cuidado de informar de forma pormenorizada aspectos das intervenes psicofarmacolgicas mais aconselhadas. Em sntese: o leitor encontra nesta obra um livro actualizado, com referncias bibliogrficas profusas, bem desenvolvido, exposto de uma forma clara de que certamente vai gostar. til para todos aqueles que pretendam ter uma informao adequada sobre esta entidade. uma ferramenta preciosa para a prtica clnica. Igualmente tem interesse para

todos aqueles que desejem investigar o tema nas suas diversas facetas e vir a desenvolver trabalhos de natureza cientfica. um livro com valor acrescentado, adequado e recomendado para uma boa biblioteca. Coimbra, Fevereiro de 2000 Adriano Vaz Serra [10] [11] Introduo O conhecimento e interesse pela fobia social, como um distrbio ansioso autnomo, sofreu uma mudana radical nos ltimos 15 anos. Neste curto espao de tempo, o estatuto clnico da fobia social alterou-se consideravelmente, passando do distrbio ansioso negligenciado ao mais frequente e importante distrbio ansioso. Esta descoberta da importncia da fobia social reflecte-se no elevado nmero de livros e artigos publicados sobre este tema na literatura internacional da especialidade durante os ltimos cinco anos. Em Portugal, o nmero da revista Psiquiatria Clnica inteiramente dedicado fobia social, que editamos em 1997, rapidamente esgotou, traduzindo o interesse que a fobia social desperta entre psiquiatras, psiclogos e outros tcnicos de sade mental. Podero alguns interrogar-se se haver razes para todo este interesse pela fobia social? Pensamos que sim. Se a sua elevada prevalncia e comorbilidade constituem por si mesmas razes bvias para a sua importncia clnica, um outro aspecto que ressalta da investigao especialmente preocupante em termos de sade pblica: a sua influncia profundamente limitadora e incapacitante da vida do indivduo. A sua idade de incio (durante a infncia e adolescncia) contribui para que as dificuldades que lhe esto associadas tenham frequentemente consequncias arrasadoras na vida escolar, no desenvolvimento interpessoal, no trabalho e vida afectiva do fbico social. Abandono precoce da vida escolar, dependncia econmica, baixo rendimento [12] Introduo Pgina em branco

e instabilidade no emprego, dificuldades afectivas e baixo suporte social so frequentes nos fbicos sociais. No entanto, este crescendo de divulgao dos aspectos epidemiolgicos e clnicos da fobia social no originou, ainda, uma mudana substancial na atitude dos agentes de sade em relao fobia social. Entre os clnicos gerais e mdicos de famlia continua a ser sub-diagnosticada, muitos psiquiatras e psiclogos desvalorizam a sua importncia considerando-a mais como uma caracterstica de personalidade ou temperamento que um quadro clnico autnomo que necessita de tratamento. Tambm entre o pblico em geral a fobia social mal conhecida. No trabalho e no convvio social, os fbicos sociais so

frequentemente desvalorizados e as suas dificuldades interpretadas como um sinal de falta de motivao para melhorar as suas relaes interpessoais ou as suas condies de trabalho. Esta situao torna-se ainda mais dramtica se tivermos em conta que a natureza das dificuldades associadas fobia social contribui para que os prprios fbicos sociais sofram em silncio as suas dificuldades e tenham dificuldade em procurar ajuda. pois urgente um esforo de divulgao e sensibilizao para este incapacitante quadro clnico, no s entre os agentes de sade mas, tambm, entre o pblico em geral. com este livro pretendemos dar um contributo para esse esforo de divulgao em Portugal da fobia social. Embora sendo elaborado com o objectivo principal de poder funcionar como um manual de orientao para os tcnicos de sade mental, que facilite o diagnstico, compreenso, avaliao e tratamento da fobia social nas suas diversas vertentes, pensamos que poder ser lido com agrado pelo pblico em geral interessado em se informar sobre este perturbador quadro clnico. O livro est organizado em quatro partes e 12 captulos, tendo contado com a preciosa colaborao de Marina Cunha e Maria do Cu Salvador que escreveram trs dos captulos. Na Parte I, composta por trs captulos, procura-se introduzir o leitor aos aspectos fundamentais para a compreenso do conceito, importncia, diagnstico, apresentao clnica, comorbilidade e diagnstico diferencial. Na Parte II, so abordados em trs captulos os conhecimentos [13] Introduo

actuais sobre factores etiolgicos e desenvolvimentais na fobia social, assim como os principais modelos tericos para a compreenso da ansiedade social. Procuramos reunir modelos explicativos oriundos de diferentes orientaes tericas e que abordam a ansiedade social a partir de perspectivas biolgicas, genticas, psicolgicas e evolucionrias. A Parte III dedicada avaliao e tratamento, e os seus captulos esto organizados de modo a poderem funcionar como um guia clnico prtico para a avaliao e tratamento da fobia social. No captulo 7, Mtodos de Avaliao Clnica, Marina Cunha faz uma exaustiva reviso das diferentes estratgias de avaliao clnica na fobia social e dos aspectos prticos da sua utilizao, que complementada no captulo 8 pela apresentao de alguns instrumentos de auto-resposta, que foram desenvolvidos pelo nosso grupo, para a avaliao clnica da fobia social e j estudados na populao portuguesa. Maria do Cu Salvador aborda no captulo 9 os aspectos de investigao e avaliao do processamento de informao na fobia social. Os captulos 10 e 11 abordam o tratamento da fobia social nas suas vertentes psicoteraputica e farmacolgica, descrevendo detalhadamente os aspectos concretos da sua utilizao. Na Parte IV, Marina Cunha e Maria do Cu Salvador abordam a prevalncia, apresentao clnica, avaliao e tratamento da fobia social na infncia e adolescncia, perodos etrios em que as fronteiras entre timidez, inibio comportamental, ansiedade social normal e fobia social esto mal delimitadas e o diagnstico por vezes difcil. Muito est ainda por esclarecer acerca dos factores que podero influenciar o desenvolvimento e apresentao clnica da fobia social nestes perodos etrios, sendo urgente investigaes que esclaream estes aspectos. A importncia do diagnstico precoce

da fobia social, de modo a evitar as tremendas consequncias na vida escolar e desenvolvimento interpessoal e profissional dos nossos jovens, no pode ser subestimada. Finalmente, uma questo de terminologia. Embora neste livro utilizemos habitualmente o termo fobia social, seguindo a tradio do DSM e da ICD-10, como descritor preferencial para o quadro clnico resultante de uma ansiedade social excessiva e patolgica, pensamos, [14] Introduo

como outros autores, que o termo distrbio de ansiedade social um melhor descritor deste quadro clnico, pois acentua o aspecto da ansiedade e desconforto em situaes sociais em detrimento do evitamento fbico, que nem sempre existe. Na impossibilidade de agradecer a todos que de algum modo contriburam para que esta obra fosse possvel, gostaria de deixar aqui o meu agradecimento especial a alguns. Aos meus colaboradores na Consulta de Terapia Cognitivo-Comportamental do Servio de Psiquiatria do HUC e no Ncleo de Estudos e Interveno CognitivoComportamental da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra que acompanharam com entusiasmo o meu interesse pelo distrbio de ansiedade social e colaboraram nas investigaes realizadas. Aos doentes com distrbio de ansiedade social pela sua coragem em partilharem comigo as suas dificuldades e pelo que com eles aprendi. minha mulher Marina, pelo apoio, encorajamento e colaborao, e aos meus filhos Andr, Miguel e Ana Carolina pelo apoio e tolerncia com que sempre aceitaram as muitas horas que tive de roubar ao seu convvio para que este livro fosse possvel. Jos Pinto Gouveia [15] I Parte Conceito, Epidemiologia, Fenomenologia Clnica e Comorbilidade [16] [17] Captulo l Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia Jos Pinto Gouveia O reconhecimento da importncia da fobia social (distrbio de ansiedade social) relativamente recente, e, ainda em 1985, Liebowitz (Liebowitz et al., 1985) se referia a este quadro clnico como um distrbio ansioso negligenciado, chamando a ateno para a necessidade do seu melhor conhecimento. A investigao realizada nos ltimos dez anos Pgina em branco

permitiu no s a confirmao da sua importncia clnica como um distrbio ansioso severamente incapacitante, como originou tambm avanos importantes no seu diagnstico, conceptualizao terica e tratamento. Apesar disso, a fobia social continua a ser subdiagnosticada e pouco reconhecida pelos mdicos e profissionais da sade mental. Por outro lado, os estudos epidemiolgicos mostram, tambm, que uma larga percentagem de fbicos sociais no recebe ajuda (ou no a procura) para as suas dificuldades, sugerindo um largo desconhecimento na populao geral acerca deste quadro clnico. O Conceito de Fobia Social (Distrbio de Ansiedade Social) A resposta ansiosa faz parte do sistema adaptativo de sobrevivncia, sendo um legado evolucionrio cuja importncia no deve ser subestimada, desempenhando importantes funes em muitas situaes. A ansiedade social, ou seja a ansiedade experimentada em [18] Captulo 1

situaes sociais, uma experincia comum nos humanos e est intimamente relacionada com a estrutura social de grupo dos humanos e a sua organizao hierrquica. A experincia de graus ligeiros de ansiedade em situaes sociais , assim, um fenmeno frequente num largo nmero de indivduos e no impede um funcionamento social adequado podendo, em certos casos, ter at um efeito benfico no desempenho social. Em alguns indivduos, porm, a ansiedade experimentada em situaes sociais to elevada que interfere com o seu funcionamento social e em alguns casos conduz mesmo ao evitamento dessas situaes. Quando isto acontece estamos perante uma fobia social (distrbio de ansiedade social). Nestes casos, o receio de ser avaliado negativamente, de parecer ridculo, desajeitado, tolo, de no estar altura da situao e ver o seu estatuto pessoal diminudo desperta graus to elevados de desconforto e medo, que a vida diria fica severamente limitada. Descries de situaes deste tipo podem encontrar-se na literatura e remontam a Hipcrates que descreve assim um dos seus casos: through bashfulness, suspicion, and timorousness, will not be seen abroad; ...his hat still in his eyes, he will neither see, nor be seen by his good will. He dare not come in company, for fear he should be misused, disgraced, overshoot himself in gestures of speeches... He thinks every man observed him (citado em Marks, 1969; p. 152). Toma-se assim necessrio distinguir entre a experincia de graus ligeiros de ansiedade em situaes sociais, fenmeno comum e que habitualmente no origina sofrimento ou interferncia significativa na vida do indivduo, e a fobia social como quadro clnico ansioso severamente limitador do funcionamento social e profissional do indivduo. Em nosso entender, a ansiedade social avaliativa deve ser conceptualizada como existindo ao longo de uma dimenso, que varia desde um grau ligeiro, comun a todos os humanos e com possveis funes reguladoras do funcionamento social em grupo, at um grau extremo que interfere no desempenho social e que, clinicamente se designa por fobia social ou distrbio de ansiedade social.

A utilizao do termo fobia social, para descrever o medo de ser observado em situaes de desempenho social, foi pela primeira vez [19] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

utilizado por Pierre Janet em 1903 (citado em Heckelman & Schneier, 1995), que, sob o nome de Phobie des situations sociales, descreveu um conjunto de doentes que receava ser observado enquanto falava, escrevia ou tocava piano em pblico. Apesar desta descrio pioneira de Janet, o conceito actual de Fobia Social, como entidade clnica independente, s comea a desenvolver-se a partir da publicao dos resultados do estudo de Marks e Gelder (1966) que mostraram ser possvel distinguir diferentes fobias especficas atravs da sua idade de incio caracterstica. Estes autores utilizaram o conceito de fobia social para descrever uma situao clnica em que o aspecto central era o medo excessivo de ser observado ou avaliado em situaes especficas de desempenho social, como escrever, comer, beber ou falar em pblico. A idade de incio situava-se entre os 15 e os 30 anos de idade, com uma mdia de incio aos 19 anos. Critrios para o Diagnstico da Fobia Social A evoluo do conceito de fobia social no DSM O conceito de fobia social, utilizado por Marks e Gelder, foi adoptado em 1980 no DSM III (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980) que estabelece como critrios de incluso para o seu diagnstico o medo excessivo de observao ou avaliao em situaes de desempenho ou execuo social especficas, o reconhecimento pelo doente que o seu medo excessivo ou irrazovel, e que provoca sofrimento e interferncia significativa na vida do doente. Como critrio de excluso, especificado a existncia de um distrbio evitante de personalidade. Ao incluir este critrio de excluso, o DSM III limitava o diagnstico de fobia social s situaes de medo ou desconforto em situaes sociais especficas de desempenho, no reconhecendo a heterogeneidade deste quadro clnico e eliminando a possibilidade de muitos indivduos com ansiedade de interaco social generalizada serem diagnosticados como fbicos sociais. A progressiva identificao de indivduos que tm dificuldades acentuadas em vrias situaes de interaco social, mas no apresentam necessariamente ansiedade [20] Captulo 1

elevada em situaes de desempenho especficas, e o reconhecimento que na maioria dos casos de fobia social os indivduos receiam vrias situaes, coexistindo ansiedade de desempenho e ansiedade de interaco (Heimberg, Hope, Dodge, & Becker, 1990; Turner, Beidel, Dancu, & Keys, 1986), levou a que no DSM-III-R (DSM-III-R; American Psychiatric Association, 1987) fosse retirado este critrio de excluso sendo introduzido um subtipo de fobia social generalizada. Com a introduo deste subtipo o DSM-III-R estabelece, assim, uma distino categorial entre os fbicos sociais que receiam a maioria das situaes sociais (subtipo generalizado) e aqueles que receiam uma ou duas situaes

sociais especficas (habitualmente designados de forma diversa, por diferentes autores, como subtipo no-generalizado, especfico ou de execuo). A prtica da utilizao destes critrios, estabelecidos pelo DSM-III-R, mostrou que a distino entre os dois subtipos levantava alguns problemas e que as modificaes introduzidas no resolviam algumas questes relacionadas com a delimitao conceptual da fobia social e as suas fronteiras de diagnstico, pelo que as modificaes introduzidas originaram algumas crticas e questes que analisaremos brevemente. A questo da existncia dos dois subtipos como entidades categoriais distintas ser abordada mais frente, dado que nos parece merecer uma anlise mais aprofundada. Das outras questes, salientam-se as relacionadas com as fronteiras do diagnstico da fobia social e da sua relao com outras situaes clnicas. Mais especificamente, eram pouco claras as fronteiras da fobia social com a timidez e com ansiedade a exames, e existiam algumas dificuldades no diagnstico diferencial com outros distrbios ansiosos como o distrbio de pnico e a ansiedade generalizada, especialmente quando esta inclua preocupaes excessivas com situaes sociais. A elevada comorbilidade da fobia social com o abuso de lcool, e, a frequente sobreposio do diagnstico da fobia social generalizada e o distrbio evitante de personalidade, eram tambm aspectos que requeriam uma melhor clarificao. Finalmente, a existncia frequente de quadros clnicos de ansiedade social secundrios a uma situao mdica ou psiquitrica primria (desfiguramento por queimadura, tremor essencial, doena de Parkinson, gaguez) levantava a questo de saber em que medida [21] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

esses casos eram semelhantes fobia social primria, ou deveriam continuar a ser excludos do diagnstico de fobia social. Estas questes foram objecto de estudo pelo grupo de investigadores encarregado de rever os critrios de diagnstico da fobia social para o DSM-IV (Schneier, Liebowitz, Beidel, Fyer, George, Heimberg, et al. 1996). Este grupo de trabalho concluiu que, embora persistissem algumas das ambiguidades diagnosticas atrs apontadas, a anlise dos dados disponveis acerca da fobia social no justificava, na maioria dos aspectos analisados, uma mudana dos critrios existentes no DSM-III-R (Schneier, Liebowitz, Beidel, Fyer, George, Heimberg, et al. 1996). As duas principais modificaes propostas por este grupo foram a introduo da fobia a exames como uma fobia social especfica, e a adopo de uma perspectiva de continuidade diagnostica da infncia at a adultez, na fobia social. Nesse sentido, no DSM-IV (1994, APA) foram introduzidos critrios especficos para o diagnstico da fobia social na infncia e retirado o diagnstico de distrbio evitante da infncia que existia no DSM-III-R. Como resultado destas concluses, os critrios diagnsticos do DSM-IV para a fobia social (distrbio de ansiedade social) so os seguintes: Critrios de Diagnstico do DSM-IV para a Fobia Social/Distrbio de Ansiedade Social

A. Medo intenso e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho nas quais o indivduo est exposto a pessoas desconhecidas ou ao possvel escrutnio de outros. O sujeito receia comportar-se (ou mostrar sintomas de ansiedade) de modo humilhante ou embaraoso. Nota: Nas crianas, deve existir evidncia da capacidade, apropriada idade, de relacionamento social com pessoas familiares e a ansiedade deve ocorrer em contextos com os pares, no apenas em interaces com os adultos. B. A exposio s situaes sociais receadas provoca quase sempre ansiedade, a qual pode tomar a forma ou predispor situacionalmente a um ataque de pnico. [22] Captulo 1

Nota: Nas crianas, a ansiedade pode ser expressa atravs de choro, birras ou ficarem mobilizadas ou encolhidas, em situaes sociais com pessoas no familiares. C. O indivduo reconhece que o medo excessivo ou irracional. Nota: Nas crianas, este aspecto pode estar ausente, D. As situaes sociais ou de desempenho receadas so evitadas ou enfrentadas com intensa ansiedade ou desconforto. E. O evitamento, a ansiedade antecipatria ou o desconforto nas situaes sociais ou de desempenho, interferem significativamente com a rotina normal do indivduo, com o seu funcionamento ocupacional (ou acadmico), com as actividades ou relaes sociais, ou existe um mal-estar intenso devido fobia. F. Em sujeitos com menos de 18 anos de idade, a durao de pelo menos 6 meses. G. O medo ou evitamento no devido a efeitos fisiolgicos duma substncia (p. ex., abuso de droga, um medicamento) ou a uma condio fsica geral, e no melhor explicada por nenhum outro distrbio mental (p. ex., Distrbio de Pnico com ou sem Agorafobia, Ansiedade de Separao, Dismrfico Corporal, um Distrbio Desenvolvimental Pervasivo, ou Distrbio de Personalidade Esquizide). H. Se uma condio fsica ou outro distrbio mental estiverem presentes, o medo do critrio A no est relacionado com eles; por exemplo no medo de gaguejar (Gaguez), de tremer (doena de Parkinson), ou de exibir um comportamento alimentar anormal (Anorexia ou Bulimia Nervosa). Especificar se: Generalizado: se os medos incluem a maioria das situaes (considere igualmente o diagnstico adicional de Distrbio de Personalidade Evitante). In: American Psychiatric Association. (1994) DSM - IV. Lisboa: CLIMEPSI, pp. 427-428 Apesar destes critrios de diagnstico do DSM-IV constiturem um avano no sentido de uma melhor clarificao do quadro clnico [23] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

do distrbio de ansiedade social e das suas relaes com outros distrbios do eixo I, mantm-se algumas dificuldades na sua utilizao. Em nosso entender, um dos aspectos

mais controversos diz respeito aplicao do critrio E, isto , no existncia de limiares claros acerca do grau de desconforto e de interferncia dos sintomas na vida do indivduo que dever existir para ser possvel fazer um diagnstico de fobia social. O critrio no d exemplos clnicos, nem sugere uma escala de avaliao que permita distinguir os casos clnicos dos casos subclnicos, tomando-se assim muito difcil em alguns indivduos decidir se um caso clnico, se uma situao subclnica. Esta distino importante, quer numa perspectiva da prtica clnica quer para a investigao da fobia social, dada a alta prevalncia de sintomas de ansiedade social na populao geral. Stein et al. (1994) num estudo de comunidade verificaram que cerca de 61% dos inquiridos referia ansiedade em pelo menos uma das sete situaes sociais investigadas, e que 33% referia que se sentia muito mais nervoso que as outras pessoas em pelo menos uma situao. Esta questo complica-se ainda mais se entrarmos em linha de conta com o facto de alguns indivduos com situaes subclnicas de fobia social referirem graus de incapacidade e de interferncia na vida diria comparveis com os indivduos que preenchem todos os critrios para um diagnstico de fobia social. Tambm na clnica, esta ausncia de limiares precisos para o critrio E levanta dificuldades. A alta frequncia com que sintomas de ansiedade social so referidos por doentes com outros distrbios ansiosos levanta, frequentemente, dvidas acerca dos casos em que se justifica fazer um diagnstico comrbido de fobia social. Por estas razes, pensamos que se justifica complementar a entrevista clnica com uma escala simples de interferncia na vida diria, que avalie a interferncia dos sintomas de ansiedade social nas reas escolar/ /profissional, social e afectiva do indivduo. Na nossa experincia da utilizao de uma escala deste tipo em que a resposta dada numa escala de referncia de 0-10, em que o 0 corresponde a nada incapacitante e o 10 corresponde a severamente incapacitante, s valorizamos, como sugestivo de um caso de fobia social, valores iguais ou superiores a 7 em pelo menos uma das reas de vida inquiridas. [24] Captulo 1

Os dois subtipos de fobia social Os indivduos com fobia social generalizada receiam sentir-se embaraados, humilhados, ou avaliados negativamente num largo nmero de situaes sociais que vo desde o falar com estranhos ou com superiores, at falar num grupo de conhecidos. com a introduo deste subtipo o DSM-III-R estabelece, assim, uma distino categorial entre os fbicos sociais que receiam a maioria das situaes sociais (subtipo generalizado), e aqueles que receiam uma ou duas situaes sociais especficas (habitualmente designados de forma diversa por diferentes autores como subtipo no-generalizado, especfico ou de execuo, embora o DSM-IV no proponha nenhuma designao para esta situao). O subtipo no-generalizado parece pois funcionar como um subtipo residual para os indivduos que no receiam a maioria das situaes sociais. Se o alargamento do conceito de fobia social introduzido pelo DSM-III-R respondia constatao clnica que a maioria dos indivduos com fobia social receavam vrias situaes de desempenho e de interaco social (em amostras clnicas de fbicos sociais, a

percentagem de indivduos apenas com ansiedade de desempenho em situaes especficas e sem ansiedade de interaco de 6% (Schneier, Liebowitz, Beidel et al., 1996)), a prtica da utilizao dos critrios estabelecidos pelo DSM-III-R mostrou que a distino entre os dois subtipos levantava alguns problemas. As crticas em relao a esta distino categorial entre os dois subtipos tm sido centradas na falta de especificidade da frase na maioria das situaes sociais utilizada para a definio do subtipo generalizado, o que dificulta a investigao das caractersticas especficas dos dois subtipos (Heimberg, Holt, Schneier, Spitzer, & Liebowitz, 1993; Holt, Heimberg, & Hope, 1992; Turner, Beidel, & Townsley, 1992). Tem tambm sido apontada como problemtica uma distino categorial entre os dois subtipos apenas baseada no nmero de situaes receadas, mais que numa diferena qualitativa entre as situaes receadas (ansiedade de desempenho versus ansiedade de interaco). Por estas razes, alguns autores tm sugerido que a incluso de outros subtipos poderia permitir uma delimitao mais precisa de grupos de doentes com fobia social o que [25] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

facilitaria a investigao e clnica da fobia social. Entre os subtipos propostos para incluso nos critrios contam-se o subtipo fobia social circunscrita, definido como o medo em uma ou um limitado nmero de situaes sociais especficas (falar, comer ou escrever em pblico) e o subtipo de fobia social no-generalizada para aqueles indivduos que, no preenchendo os critrios para a fobia social do subtipo generalizada, experimentam, no entanto, uma ansiedade social de interaco significativa num largo nmero de situaes (Heimberg, Holt, Schneier, Spitzer & Liebowitz, 1993). Em apoio da incluso destes subtipos nos critrios de diagnstico para a fobia social, uma investigao que utilizou os dados obtidos por entrevista no estudo epidemiolgico do National Comorbidity Study, que envolveu cerca de oito mil indivduos, verificou que cerca de um tero dos indivduos que preenchiam os critrios para o diagnstico de fobia social referiam apenas o medo de falar em pblico (fobia social circunscrita), e dois teros referiam mltiplos medos sociais de interaco e desempenho (fobia social generalizada) (Kessler, Stein, & Berglund, 1998). Os resultados das investigaes acerca dos dois subtipos tm fornecido alguns dados contraditrios, levando alguns autores a sugerir que no existem dados que permitam concluir claramente que a diferena entre os dois subtipos qualitativa, mais que quantitativa (Hope, Herbert, & White, 1995), e que os dois subtipos do DSM-IV podero representar apenas um contnuo de severidade do problema, em que o subtipo generalizado seria a forma mais severa de fobia social e o subtipo no-generalizado uma forma mais atenuada. No entanto, alguns estudos apontam, tambm, para algumas diferenas entre os dois subtipos que justificam a sua manuteno. As diferenas encontradas entre os dois subtipos sugerem que os fbicos sociais diagnosticados como pertencendo ao subtipo generalizado, quando comparados com os do subtipo no-generalizado, apresentam um incio mais cedo, so mais frequentemente solteiros, apresentam uma frequncia mais elevada de depresso atpica e de alcoolismo (Mannuzza et al., 1995), obtm pontuaes mais elevadas em questionrios de auto-resposta (Hofmann & Roth, 1996), mostram uma maior severidade clnica e maiores limitaes funcionais, (Heimberg, Hope, Dodge & Becker, 1990; Holt, Heimberg & Hope, 1992; Turner,

[26]

Captulo 1

Beidel & Townsley, 1992), mostram diferenas nas respostas psicofisiolgicas durante a exposio (Heimberg, Hope, Dodge & Becker, 1990; Hofmann, Newman, Ehlers, & Roth, 1995; Levin et al., 1993), apresentam um maior grau de interferncia cognitiva no teste de Stroop modificado (McNeil, Ries, Taylor, et al., 1995) e maiores tempos de pausa durante o discurso (Hofmann, Gerlach, Wender, & Roth, 1997). Os indivduos com o subtipo especfico ou circunscrito (medo de falar em pblico) apresentam, no entanto, uma maior ansiedade antecipatria e um maior aumento da frequncia cardaca em resposta a testes de desempenho comportamental que os fbicos sociais com o subtipo generalizado (Heimberg et al., 1990; Hofmann et al., 1995; Levin et al., 1993; Boone, 1999). Boone e cols. (1999), num estudo recente, obtiveram dados que apoiam a distino entre os dois subtipos. Estes autores utilizaram uma metodologia de avaliao multimodal para comparar as respostas cardacas, comportamentais e verbais de um grupo de 41 fbicos sociais que dividiram em trs grupos: fobia social circunscrita a falar em pblico, fobia social generalizada sem distrbio evitante de personalidade e fobia social generalizada com distrbio evitante de personalidade. Os resultados mostraram a existncia de diferenas entre os trs grupos, com o grupo de fbicos sociais circunscritos a apresentar, de forma geral, menos psicopatologia que os fbicos sociais generalizados. A nvel das respostas fisiolgicas, no teste de desempenho comportamental, os fbicos circunscritos a falar em pblico apresentaram frequncias cardacas mais elevadas que os dois grupos com fobia social generalizada. Nas respostas comportamentais, relativamente ao teste de desempenho comportamental, o grupo de fobia social generalizada com distrbio evitante de personalidade teve respostas mais elevadas de escape e evitamento, que os fbicos circunscritos e fbicos generalizados sem distrbio evitante de personalidade, no havendo diferenas entre estes dois grupos. Curiosamente, e como Boone e cols. (1999) apontam, as respostas fisiolgicas dos fbicos sociais do subtipo especfico ou circunscrito (medo de falar em pblico) assemelham-se s dos indivduos com outras fobias especficas, sendo possvel encontrar ainda outras similaridades entre os dois quadros como: raramente procuram tratamento [27] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

em servios pblicos, no apresentam nveis de sofrimento psicolgico elevado, e s procuram tratamento quando a sua dificuldade os confronta com acontecimentos a nvel profissional que no podem ultrapassar. O estudo de Mannuzza e cols. (1995), atrs citado, verificou tambm que cerca de um tero das famlias dos doentes com fobia social generalizada apresentavam casos de fobia social, enquanto as famlias dos doentes com fobia social no-generalizada no apresentavam um nmero de casos de fobia social superior aos das famlias de controlos normais, o que levou estes autores a sugerirem que a fobia social generalizada pode representar um forma familiar de ansiedade social. Tambm na forma de incio tm sido identificadas diferenas entre os dois subtipos, com o subtipo no-generalizado ou especfico a mostrar um incio associado a acontecimentos traumticos, e o subtipo

generalizado associado a um incio mais cedo e uma histria de timidez durante a infncia e adolescncia (Townsley, 1992; Stemberger et al., 1995). Resumindo, todos os estudos sugerem que o subtipo generalizado da fobia social representa uma forma mais severa de fobia social, de incio mais precoce e com maior interferncia no funcionamento na vida diria, que o subtipo no-generalizado. As diferenas encontradas entre os dois subtipos ao nvel de respostas fisiolgicas, histria familiar e forma de incio justificam, em nosso entender, a distino entre eles, embora se mostrem necessrios mais estudos que comparem amostras representativas dos dois subtipos para um melhor esclarecimento de algumas inconsistncias nas diferenas encontradas. Um aspecto diferente, a necessidade de uma definio mais rigorosa dos subtipos de fobia social o que em muito beneficiaria a investigao e a clnica, dado que em muitos estudos a amostra de fbicos sociais heterognea, a distino entre casos clnicos e subclnicos mal definida e a existncia ou no de distrbio evitante de personalidade comrbido no tida em conta. Futuras investigaes devero considerar estes aspectos para um melhor esclarecimento da fobia social e dos seus factores etiolgicos, clnicos e teraputicos. [28] Captulo 1

Os critrios de diagnstico na ICD-10 Os critrios de diagnstico para a fobia social na ICD-10 so, no seu essencial, muito semelhantes aos do DSM-IV. As principais diferenas na ICD-10, em relao ao DSM-IV, situam-se ao nvel da inexistncia da classificao em subtipos, da no contemplao da possibilidade da existncia de crises de pnico provocadas pela ansiedade experimentada nas situaes sociais receadas e da ausncia de critrios especficos para o diagnstico da fobia social na infncia. Critrios de Diagnstico da ICD-10 para a Fobia Social A. Cada um dos seguintes deve estar presente: (1) Medo marcado de ser o centro da ateno, ou medo de se comportar de forma embaraosa ou humilhante; (2) Evitamento marcado de ser o centro da ateno, ou de situaes nas quais tem medo de se comportar de forma embaraosa ou humilhante; Estes medos manifestam-se em situaes sociais, tais como comer ou falar em pblico, encontrar indivduos conhecidos em pblico ou entrar em situaes de pequenos grupos (p. ex., festas, reunies, salas de aula). B. Pelo menos dois sintomas de ansiedade na situao temida tal como definido em F40.0, critrio B, devem manifestar-se em algum momento desde o aparecimento do distrbio, juntamente com pelo menos um dos seguintes sintomas:

(1) ruborizar ou tremer; (2) medo de vomitar (3) urgncia ou medo de urinar ou defecar. C. Perturbao emocional significativa causada pelos sintomas ou pelo evitamento, e o indivduo reconhece que estes so excessivos ou pouco razoveis. [29] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

D. Os sintomas restringem-se a, ou predominam nas situaes temidas ou quando estas situaes temidas esto a ser imaginadas. E. Aspecto mais comumente utilizado para excluso. Os sintomas apresentados nos critrios A e B no so resultado de delrios, alucinaes, ou outros distrbios tais como distrbios mentais orgnicos (FOO-F29), esquizofrenia ou distrbios relacionados (F20F29), distrbios do humor [afectivos] (F30-F39), ou distrbio obsessivo-compulsivo (F42-), e no so secundrios a crenas culturais. Adaptado da ICD-10. WHO, 1993. Epidemiologia da Fobia Social Estudos de prevalncia Os dados, referentes prevalncia da fobia social na populao geral, apresentam diferenas acentuadas na prevalncia ao longo do perodo de vida encontrada em diferentes estudos epidemiolgicos, variando entre uma prevalncia de 0.53% no estudo de Lee e cols. (1990), at os 16.0% do estudo de Wacker e cols. (1992). Como compreender esta to grande variabilidade e aparente discrepncia nas prevalncias identificadas? Vrias razes contribuem para esta situao. Em primeiro lugar, as modificaes sucessivas que os critrios de diagnstico para a fobia social tm sofrido nas diferentes verses do DSM e que foram j acima apontadas. A maioria dos estudos publicados utilizaram os critrios de diagnstico do DSM-III para a definio de caso de fobia social, o que dada a sua natureza restritiva (existncia de distrbio evitante de personalidade como critrio de excluso para o diagnstico de fobia social, e o foco numa situao especfica receada mais que no medo de vrias situaes sociais) pode explicar a baixa prevalncia encontrada nos estudos realizados nos anos 80, quando comparada com as prevalncias mais elevadas identificadas nos estudos que utilizaram os critrios de diagnstico do DSMIII-R. Assim, quando se compara os dados de prevalncia encontrados nos estudos [30] Captulo 1

epidemiolgicos realizados em vrios pases (Quadro l), e que utilizaram a mesma metodologia (utilizao do Diagnostic Interview Schedule (DIS) como instrumento de avaliao) baseada nos critrios do DSM III, vemos que a prevalncia encontrada varia entre 0.53%,; (homens=0.0, mulheres=1.03) no estudo na Coreia do Sul (Lee et al.1990) e 3% (homens=4.3, mulheres=3.5) no estudo em Cristchurch, na Nova Zelndia (Wells et al., 1989). Nos outros locais, os dados encontrados foram respectivamente de: 2.4% no estudo realizado em quatro locais da Epidemiologic Catchment Area dos E.U.A. (ECA), (Schneier et al., 1992); 1.7% no estudo canadiano em Edmonton (Bland et al., 1988); 1.6% no estudo em Porto Rico (Canino et al., 1987); 0.99 no estudo italiano em Florena (Faravelli et al., 1989) e 0.6 no estudo em Taip (Hwu et al., 1989). Estes dados sugerem a existncia de diferenas culturais na prevalncia da fobia social, com os pases asiticos a apresentarem as prevalncias mais baixas comparativamente com os pases de lngua inglesa, que por sua vez apresentam prevalncias entre 1.7 e 3%. Quadro 1. Prevalncia da Fobia Social Local - Sist. Diag. Autor Prevalncia % - Total Masculino - Femenino ECA (USA) - DSM-III - Schneier, et al. (1992) 2.4 2.0 3.1 Porto Rico - DSM-III Canino et al. [1987] 1.6 1.5 1.6 Edmonton - DSM-III Bland et al. (1988) 1.7 1.4 2.0 Formosa - DSM-III Hwu et al. (1989) 0.6 0.24 0.95 Cristchurch (NZ) - DSM-III Wells et al. (1989) 3.0 4.3 3.5 Florena - DSM-III Faravelli et al. (1989) 0.99 1.4 0.54 Seul - DSM-III Lee et al. (1990) 0.53 0.0 1.03 Basileia - DSM-III Wacker et al. (1992) 16.0 NCS (USA) - DSM-III Kessler et al. (1994) 13.3 11.1 15.5 Mais recentemente, os dados de prevalncia da fobia social encontrados no estudo do National Comorbidity Survey (NCS), publicados por Kessler e cols. (1994), apontam para uma prevalncia ao longo do ciclo de vida de 13.3%, acentuadamente superior aos valores dos estudos atrs citados. Neste estudo, que envolveu mais de 8000 respondentes, os autores utilizaram como instrumento de entrevista o Composite Internacional Interview (CIDI), que categoriza os distrbios [31] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

mentais a partir dos critrios do DSM-III-R e da ICD-10. Valores ainda mais elevados (16%) foram obtidos por Wacker e cols. (1992), numa populao de 470 suos, utilizando o mesmo instrumento. A prevalncia-ano e prevalncia-ms encontradas no estudo do NCS foi, respectivamente, de 7.9% e 4.5% (Magee et al., 1996). Resumindo, a grande variabilidade na prevalncia da fobia social encontrada nos estudos epidemiolgicos, parece relacionada com os critrios de diagnstico utilizados para a categoria da fobia social e os instrumentos de entrevista que resultam desses critrios. Do mesmo modo, a utilizao em alguns estudos de diferentes limiares para a definio da severidade do medo, e da interferncia na vida social e ocupacional do indivduo, poder

explicar algumas diferenas nos resultados obtidos. A utilizao dos critrios do DSM-III-R permitiu identificar prevalncias ao longo do ciclo de vida, prevalncias da ordem dos 13%, e prevalncias ano e ms, respectivamente, de 7.9% e 4.5%, o que situa a fobia social como um dos distrbios psiquitricos mais frequentes na populao geral. Diferenas culturais na expresso dos medos sociais, que podero no ser captadas pelos instrumentos de avaliao construdos para populaes norte-americanas e europeias, podero explicar a baixa prevalncia encontrada nos pases asiticos. Factores scio-demogficos Prevalncia em funo do sexo Os estudos de prevalncia da fobia social na populao geral, atrs apontados, sugerem uma maior prevalncia nas mulheres que nos homens. No estudo realizado na ECA (Schneier et al., 1992), e utilizando os critrios do DSM-III, os autores encontraram uma prevalncia de 3.1% para as mulheres e de 2.0% para os homens. Aproximadamente a mesma relao homem-mulher de 3:2 foi verificada no estudo do National Comorbidity Survey (Kessler et al., 1994) que, utilizando os critrios de diagnstico do DSM-III-R, identificou taxas de prevalncia da fobia social de 15.5% nas mulheres e 11.1% nos homens. Esta prevalncia, mais elevada nas mulheres que nos homens, foi tambm encontrada nos estudos realizados em pases asiticos (Hwu et al., 1989; Lee et al., 1990), [32] Captulo 1

em que a prevalncia encontrada para os homens foi muito baixa. Se esta, aparente, maior prevalncia da fobia social nas mulheres da populao geral est de acordo com a constatao que os distrbios ansiosos so mais frequentes nas mulheres, nem todos os dados apontam nesse sentido. Os estudos realizados na Nova Zelndia (Wells et al., 1989) e na Itlia (Faravelli et al., 1989), encontraram uma maior prevalncia nos homens que nas mulheres, respectivamente, de 4.3 para 3.0 e de 1.4 para 0.99. Relevante para a compreenso deste aspecto so os resultados obtidos no estudo de Pollard e Henderson (1988) que incidiu em 500 adultos e utilizou uma entrevista estruturada que avaliava quatro tipo de medos sociais (falar em pblico, comer em pblico, escrever em pblico e utilizar quartos de banho pblicos). Os resultados obtidos mostraram uma maior prevalncia de medos sociais nas mulheres que nos homens (relao de 3:2). No entanto, quando era aplicado o critrio de os medos provocam sofrimento significativo, esta relao invertiase, verificando-se uma maior prevalncia nos homens que nas mulheres. Outro aspecto a ter em conta, na anlise da distribuio da fobia social por sexo, so os dados obtidos em amostras clnicas. De forma diferente dos outros distrbios ansiosos, em que existe um predomnio de mulheres nas amostras clnicas, nos doentes com fobia social que procuram tratamento h uma proporo semelhante entre homens e mulheres (Heimberg & Juster, 1995), com alguns estudos a mostrarem mesmo um ligeiro predomnio de homens (Mannuza et al., 1990). Esta discrepncia, entre os dados obtidos em amostras da populao geral e amostras clnicas, tem sido explicada atravs das diferentes estratgias que homens e

mulheres habitualmente utilizam para lidar com a ansiedade social, estratgias essas que podero estar relacionadas com os diferentes papeis sociais tradicionalmente atribudos aos dois sexos. Na tradio cultural ocidental, espera-se que o homem esteja mais orientado para uma carreira profissional e tome mais a iniciativa no iniciar duma relao amorosa que a mulher. Este aspecto pode originar que a fobia social interfira mais no ajustamento social do homem que da mulher e, nesse sentido, mais homens que mulheres com fobia social procurem tratamento. Por outro lado, os homens, mais que as mulheres, tendem a [33] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

recorrer utilizao de lcool como forma de lidar com a sua ansiedade social o que permitiria mascarar os seus sintomas originando menores prevalncias nos estudos da populao geral. Pelo contrrio, as mulheres tendem a utilizar mais estratgias de evitamento para lidar com a ansiedade social (no trabalhando) o que lhes origina menos sofrimento e as leva menos a procurar tratamento em comparao com os homens, que sofrem maior presso sociocultural para o trabalho e no podem utilizar predominantemente estratgias de evitamento. Finalmente, um ltimo aspecto que poder explicar as discrepncias nas prevalncias por sexo, encontradas em alguns estudos da populao geral, a possvel existncia de tipos de medos sociais especficos com diferentes incidncias nos dois sexos. Alguns dados sugerem que os homens, mais que as mulheres, receiam exprimir sentimentos positivos e situaes em que o seu comportamento possa revelar limitaes pessoais (Bridges et al., 1991). Se tal acontecer, as prevalncias da fobia social nos dois sexos diferiro consoante o tipo de medos sociais especficos includos no instrumento de avaliao para o diagnstico de fobia social (Chapman, Manuzza & Fyer, 1995). Um estudo recente de Turk e cols. (1998), utilizando a Liebowitz Social Anxiety Scale (Liebowitz, 1987) que avalia o medo e evitamento em 24 situaes sociais de desempenho e interaco social, confere algum apoio a esta hiptese. Os autores verificaram que, embora a larga maioria dos medos sociais seja partilhada pelos dois sexos, existem algumas diferenas nas situaes receadas e na severidade dos medos relatados. As mulheres referem um medo mais severo que os homens nas seguintes situaes: falar com uma pessoa de autoridade, actuar ou falar perante uma audincia, ser observada enquanto trabalha, entrar numa sala em que os outros j esto sentados, ser o centro das atenes, falar numa festa, exprimir discordncia ou desaprovao a pessoas que no conhecem bem, apresentar um relatrio num grupo e dar uma festa. Os homens relatam um medo significativamente maior, que as mulheres, em urinar num local pblico e em devolver artigos comprados numa loja comercial. Para alm desta diferena na severidade dos medos relatados, um maior nmero de homens, que mulheres, refere medo de urinar em quartos de banho pblicos, enquanto um maior nmero de mulheres receia ir a uma festa. [34] Captulo 1

Grau de instruo e nvel scio-econmico

Os dados acerca da influncia do grau de instruo e estatuto scio-econmico, na prevalncia da fobia social, so algo contraditrios. Os resultados, obtidos nos quatro locais dos Estados Unidos que faziam parte da ECA (Schneier et al., 1992), revelaram que uma maior prevalncia da fobia social estava associada a graus de instruo e estatuto scioeconmico mais baixo. Relao inversa foi, no entanto, encontrada por Pollard e Henderson (1988) ao verificarem uma maior incidncia da fobia social nos indivduos com grau mais elevado de educao. Estas diferenas so difceis de interpretar e podero estar relacionadas com o tipo de amostras utilizadas e os tipos de medos sociais especficos avaliados, dado que o estudo de Pollard e Henderson avaliou medos sociais que no eram avaliados no estudo da ECA. j A possvel associao entre um grau de instruo e estatuto scio-econmico baixo e uma maior prevalncia da fobia social est de acordo com aquilo que acontece em outras situaes psiquitricas (esquizofrenia, alcoolismo, abuso de substncias), e tem sido explicada atravs de dois mecanismos possveis. Uma influncia negativa directa da fobia social na vida escolar e profissional, o que originaria um menor rendimento escolar e profissional que conduziria a um estatuto scio-econmico mais baixo. Outro mecanismo possvel, a possibilidade de um estatuto scio-econmico baixo influenciar directamente o desenvolvimento da fobia social. Estado Civil Os indivduos com um diagnstico de fobia social, quando comparados com controlos sem fobia social, tm mais probabilidade de serem solteiros, divorciados ou separados (Davidson et al., 1993; Wittchen & Beloch, 1996). A associao entre um diagnstico de fobia social e o estado civil de solteiro tambm fortemente apoiada pelos dados do estudo da ECA (Schneier et al., 1992), e est de acordo com o que seria de esperar em funo das manifestaes clnicas e dificuldades dos indivduos com fobia social. Muitos dos medos sociais caractersticos da fobia social interferem severamente com processos [35] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

sociais ligados oportunidade de conhecimento e estreitamento de relaes com indivduos do sexo oposto. Por outro lado, a existncia de um comportamento social menos eficaz pode tomar os fbicos sociais menos desejveis em termos de casamento. Segundo Chapman (1993, citado em Chapman, Manuzza & Fyer, 1995), dados preliminares sugerem que os indivduos com fobia social que casam tendem a casar com indivduos com problemas semelhantes. Idade de incio da fobia social Dados de estudos epidemiolgicos e de amostras clnicas sugerem que, a fobia social se desenvolve cedo na vida do indivduo, frequentemente antes ou durante a adolescncia (Marks & Gelder, 1966; st, 1987; Magee, et al., 1996; Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz & Weissman, 1992; Weissman et al., 1996; Wittchen & Beloch, 1996).

A idade mdia de incio situa-se entre os 15 e 16 anos, mas pode haver variaes culturais na idade de incio. Por exemplo, os resultados do Estudo Internacional Colaborativo (Weissman et al., 1996), que envolveu quatro pases (E.U.A., Canad, Porto Rico e Coreia), mostram que a idade mdia de incio da fobia social na amostra dos E.U.A. e do Canad, 15.8 e 14.6 anos, respectivamente, inferior de Porto Rico e Coreia, 19.8 e 24.8 anos, respectivamente. Os resultados deste estudo mostram, ainda, que nos indivduos com um diagnstico de fobia social s 8 a 39% (nos quatro pases do estudo) no possua outro distrbio psiquitrico associado e, que habitualmente a fobia social surgia primeiro que o outro distrbio associado (Weissman et al., 1996). O estudo epidemiolgico de Schneier e cols. (1992), acima citado, revelou ainda outro aspecto interessante em relao idade de inicio da fobia social. Neste estudo, a amostra de indivduos com fobia social sem comorbilidade mostrava um padro bimodal para a idade de incio da fobia social. Os dois grupos maiores desta amostra relataram o incio da fobia social quer antes dos 5 anos de idade (20 de 97, ou 21%), ou entre as idades de 11 a 15 anos (25 de 97, ou 26%). A constatao deste padro bimodal est de acordo com a conceptualizao desenvolvimental para a timidez de Buss (1980, 1986) que [36] Captulo 1

sugere a existncia de dois subtipos de timidez: um de incio precoce (durante o primeiro ano de vida), muito relacionado com caractersticas temperamentais de emocionalidade elevada e inibio comportamental, em que predominam os sintomas somticos e inibio, a que chamou timidez medrosa, e um segundo tipo, de incio mais tardio, cujas manifestaes se acentuariam entre os 14-17 anos de idade e se caracterizaria por um predomnio de sintomas cognitivos, como auto-preocupaes e um aumento desconfortvel da conscincia de si mesmo, a que chamou timidez por conscincia de si mesmo. Embora no seja possvel extrapolar os dados obtidos nos estudos com tmidos para a fobia social, dado que os dois conceitos no se equivalem (ver captulo sobre timidez e fobia social), os dados obtidos no estudo de Schneier e cols. (1992) mostram que, em alguns casos, a fobia social se pode iniciar muito cedo. Por outro lado, e como foi j atrs apontado, alguns estudos sugerem que os dois subtipos de fobia social se podero distinguir na forma e idade de incio das dificuldades, com o subtipo especfico da fobia social (medo de falar em pblico) a mostrar-se associado a acontecimentos traumticos e de incio mais tardio que a fobia social generalizada que aparece, habitualmente, associada a uma histria de timidez na infncia (Townsley, 1992, citado em Mineka & Zinbarg, 1995; Stemberger et al., 1995). O incio precoce da fobia social, antecedendo na maior parte dos casos o desenvolvimento de outros distrbios psiquitricos, chama a ateno para a necessidade de uma investigao mais cuidadosa acerca do papel desempenhado pela fobia social no desenvolvimento de outros distrbios comrbidos. Dada a sua alta incidncia, o diagnstico e tratamento precoce da fobia social pode ser um importante meio de preveno de outros distrbios psiquitricos. Por outro lado, o facto de apenas cerca de um tero dos fbicos sociais receber qualquer tipo de tratamento para os seus sintomas (Magee et al., 1996; Wittchen & Beloch, 1996), sendo esse tratamento, na maioria dos casos, prescries de ansiolticos ou beta-bloqueantes pelo clnico geral e raramente orientado por um psiquiatra

(Wittchen & Beloch, 1996), sugere que a fobia social ainda pouco identificada como uma entidade clnica especfica que necessita de tratamento adequado. [37] Conceito, Critrios de Diagnstico e Epidemiologia

Concluses Nos ltimos dez anos assistiu-se a uma mudana importante na atitude dos investigadores e clnicos em relao fobia social (distrbio de ansiedade social). Contrariando as ideias dominantes acerca da baixa prevalncia e escassa importncia clnica da fobia social, a investigao, gerada a partir dos anos oitenta, revelou que a fobia social o mais frequente distrbio ansioso, com uma prevalncia ao longo do ciclo de vida da ordem dos 13%, o que o situa como o terceiro distrbio psiquitrico mais comum seguindo-se depresso major e dependncia alcolica. Estudos de prevalncia, realizados em diversos pases com culturas diferentes, mostram que a fobia social no apenas um sndroma cultural representando um grau extremo do aspecto universal da ansiedade associada interaco social nos humanos, embora factores culturais possam afectar a sua prevalncia e variaes na sua expresso clnica. O seu incio acontece mais frequentemente durante a infncia e adolescncia e evolui de uma forma crnica impondo severas limitaes nas reas escolar, profissional, social e afectiva. Em comparaes com controlos normais, os fbicos sociais tm mais probabilidade de serem solteiros, pertencerem a uma classe scio-econmica mais baixa, terem menos anos de escolaridade, serem financeiramente mais dependentes, apresentarem maior instabilidade no emprego e menor rendimento no trabalho, e possurem um menor suporte social. Embora os critrios de diagnstico da fobia social tenham sofrido modificaes ao longo das sucessivas revises do DSM, futuras investigaes sero necessrias para uma delimitao mais precisa das fronteiras de diagnstico da fobia social com a agorafobia e o distrbio de ansiedade generalizada. Dos dois subtipos de fobia social descritos no DSM-IV, o mais frequente e grave o subtipo generalizado, sendo o subtipo circunscrito pouco frequente em amostras clnicas. Esta situao dificulta a realizao de estudos comparativos entre os dois subtipos, mas as diferenas encontradas entre os dois subtipos, ao nvel de respostas fisiolgicas, histria familiar e forma de incio, justificam a distino [38] Captulo 1

entre os dois subtipos, sendo necessrios mais estudos que comparem amostras representativas dos dois subtipos para um melhor esclarecimento de algumas inconsistncias nas diferenas encontradas. A investigao tem revelado, tambm, a necessidade de uma definio mais rigorosa dos subtipos de fobia social e a possvel utilidade da introduo de um subtipo circunscrito e de um subtipo no-generalizado. Futuras investigaes devero ter estes aspectos em conta para um melhor esclarecimento da fobia social e dos seus factores etiolgicos, clnicos e teraputicos.

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O desenvolvimento de um episdio depressivo levou-a finalmente a decidir-se a ir a uma consulta, mas no sem exigir que o marido fosse primeiro conhecer o psiquiatra que escolhera, e avaliasse se ele era simptico e algum que a no julgasse negativamente pelas suas dificuldades.

Manuela, 23 anos de idade, solteira, estudante universitria de uma licenciatura que tem aulas prticas em que necessita de efectuar procedimentos tcnicos com aparelhos da especialidade. Vem consulta por rendimento escolar inferior s suas expectativas (apesar de nunca ter reprovado nenhum ano) e por dificuldades de relacionamento com os pais e colegas. Durante a entrevista relata as suas dificuldades em realizar algumas tarefas do dia a dia como: tratar de assuntos em bancos ou reparties pblicas, usar o carto do multibanco, utilizar cacifos, aparelhos como televisores, videogravadores ou telemveis, com medo de se poder enganar. Nessas situaes fica tensa com receio que os outros a observem, e surgem pensamentos do tipo: os outros vo achar que sou burra por no saber utilizar coisas to simples; vo gozar-me; vo olhar todos para mim e ver que sou uma incompetente e incapaz. O desconforto intenso que estes pensamentos originam leva-a a evitar esse tipo de situaes. Quando tem que intervir numa aula, ou realizar qualquer trabalho prtico, receia fazer figura de parva, ser gozada pelos colegas ou avaliada como incapaz e ignorante. Nessas alturas decide que o melhor calar-me antes que diga asneiras. Refere-se ao seu medo de errar dizendo: o erro faz-me sentir mal, mais pelo que os outros possam pensar do que por mim. Do mesmo modo, situaes como falar uma lngua estrangeira ou mesmo tossir numa aula despertam elevada ansiedade. Quando tem que fazer um exame oral, tem muita dificuldade em se concentrar no estudo pois constantemente assaltada por pensamentos de que o professor vai gozar com a sua ignorncia. Tambm, em situaes de convvio social, tem dificuldade em manter conversas com colegas e desconhecidos com receio de parecer pouco culta e desinteressante, pensando que os outros vo rir ou gozar consigo. Em todas estas situaes que receia, limita-se a ser uma [45] Apresentao Clnica

espectadora passiva, tenta parecer vontade, olha distraidamente para o lado e desvia o olhar das pessoas com quem est a interagir. Sente-se frequentemente triste, sozinha, sem vontade de fazer nada e desinteressada por perodos que no ultrapassam uma semana. Vtor, 22 anos de idade, solteiro, estudante, apresenta-se na consulta tenso e inquieto. Comea por referir queixas vagas de insatisfao com a vida at chegar ao assunto que motivou a sua consulta e que, segundo ele, o impede de ter uma vida normal: a sua incapacidade de urinar, quando sente que pode ser observado ou ouvido a urinar por algum. De incio, a dificuldade em urinar existia s em quartos de banho pblicos, mas gradualmente foi-se alargando e, actualmente, mesmo em casa, s urina facilmente se souber que no est mais ningum em casa. O facto de poder fechar a porta do quarto de banho chave no diminui o seu desconforto. Como resultado desta situao, a sua vida sofreu acentuadas limitaes sendo organizada em funo das suas dificuldades e, nas mais diversas situaes, sente-se frequentemente invadido pelo medo de ter necessidade de urinar. Caractersticas Clnicas

Vtor tem um subtipo de fobia social no-generalizada, paruresis, tambm por vezes nomeada em linguagem comum como bexiga envergonhada. Manuela e Joana tm uma fobia social generalizada. As suas dificuldades ilustram bem o aspecto central da fobia social: o medo de no causar uma impresso positiva ou de ser avaliado negativamente pelos outros em situaes sociais. A sua hipersensibilidade ao escrutnio dos outros faz com que a Manuela e a Joana, quando fora do seu crculo de segurana familiar, se sintam permanentemente observadas e avaliadas pelos outros, com uma elevada conscincia de si mesmo que origina um desconforto severo. Situaes aparentemente triviais tomam-se desconfortveis devido a um estado de vigilncia permanente, avaliao e comparao com os outros, como tentativa de se protegerem de avaliaes negativas que as fariam sentir inferiores e desvalorizadas. Em situaes sociais percepcionam-se [46] Captulo 2

como um objecto social exposto observao e julgamento dos outros. Outros esses, que tendem a encarar como hipercrticos, predispostos a mostrar a sua superioridade e a humilh-las. Usualmente as situaes receadas pelos fbicos sociais envolvem a interaco com pessoas que no lhes so familiares ou situaes em que se sentem expostos a um possvel escrutnio pelos outros. Quando confrontado com este tipo de situaes, o fbico social experimenta um medo intenso de fazer uma triste figura ou de se comportar de uma forma humilhante que diminua o seu estatuto social ou auto-estima. O medo experimentado nestas situaes e as suas manifestaes somticas e cognitivas so frequentemente reinterpretados como fonte de ameaa, dado que a possvel percepo pelos outros dos seus sintomas de ansiedade encarada como fonte de humilhao ou de diminuio pessoal. Como resultado, desenvolve-se uma intensa ansiedade antecipatria em relao a este tipo de situaes que pode levar ao seu evitamento sistemtico. Quer pelo desconforto sentido nesse tipo de situaes e que interfere com o seu desempenho, quer pelo evitamento das situaes receadas, a vida profissional, social e afectiva dos indivduos com fobia social fica severamente limitada. No caso da Joana, o evitamento interferia de forma muito negativa nas reas de vida profissional e social tendo contribudo para a sua vulnerabilidade de desenvolver um episdio depressivo. Embora exista uma larga variabilidade na apresentao clnica da fobia social (distrbio de ansiedade social), uma histria clnica cuidadosa permite usualmente identificar a existncia de desconforto ou medo acentuado num conjunto de situaes sociais, que se traduz em nveis elevados de ansiedade quando o indivduo antecipa ou se confronta com essas situaes. aconselhvel que o clnico no limite o seu interrogatrio queixa principal do doente, mas pesquise as suas emoes e comportamentos num vasto conjunto de situaes sociais, pois s assim poder obter uma avaliao adequada das dificuldades existentes. Como consequncia dos altos nveis de ansiedade e desconforto sentidos nas situaes sociais receadas, os fbicos sociais tendem a organizar a sua vida de forma a

evitarem essas situaes, o que frequentemente origina limitaes severas na sua vida social, profissional e afectiva. [47] Apresentao Clnica

O quadro clnico diferir consoante se trate de uma fobia social do subtipo nogeneralizado ou do subtipo generalizado. Como foi j atrs apontado, o subtipo nogeneralizado envolve o receio de apenas uma ou duas situaes sendo por isso, por vezes, designado como fobia social especfica ou de desempenho. Neste caso, a situao mais frequentemente receada falar perante uma audincia. O medo de se comportar de uma forma embaraosa ou humilhante, de revelar sinais de ansiedade como tremer, corar ou gaguejar paralisa estes doentes e gera uma enorme ansiedade antecipatria. Outras situaes frequentemente receadas no subtipo no-generalizado so: comer em pblico (pelo medo de se engasgar e vomitar), beber em pblico (medo de tremer com o copo, ou de se engasgar) escrever em pblico (medo de tremer) ou, como no caso do Vtor, incapacidade de urinar em quartos de banho pblicos - paruresis (por medo de ser ouvido ou observado a urinar). O medo de escrever em pblico representa o terceiro medo mais frequente entre os fbicos sociais. Para estes doentes, actividades como assinar o talo do carto de crdito, passar um cheque, assinar uma ficha de hotel, assinar um contrato tomam-se um tormento, centrando-se toda a sua ateno nas mos e no medo de ser observado a tremer ou com dificuldade em fazer as letras bem feitas ou, ainda, de ficar bloqueado e no ser capaz de escrever. O medo de comer ou beber em pblico (e, por vezes, mesmo na prpria casa se houver visitas) est associado ao receio de deixar cair a comida ou a bebida, que as mos tremam visivelmente, de se engasgar ou vomitar. Quanto mais o doente valoriza socialmente as pessoas com quem est a comer ou a beber, maior o seu desconforto e medo que tal acontea. Em muitos casos utilizam complexos comportamentos de segurana com os quais tentam proteger-se dos seus receios. Todos estes medos de desempenho esto associados ao medo que os outros os avaliem negativamente se os comportamentos, que receiam, acontecerem experimentando, isso, como profundamente humilhante e diminuidor do seu estatuto social ou pessoal. No entanto, cerca de dois teros dos doentes com fobia social receiam trs ou mais situaes pertencendo, assim, ao subtipo generalizado [48] Captulo 2

do DSM-IV (Schneier et al., 1996), receando no s situaes de desempenho social como as acima referidas, como situaes de interaco social: ser apresentado a desconhecidos, participar em actividades de grupo, conviver com desconhecidos em qualquer contexto, falar com figuras de autoridade ou com membros do sexo oposto. Como se compreende, dada a natureza e o nmero de situaes receadas, a fobia social generalizada representa um quadro clnico de maior severidade e origina uma maior incapacitao que o subtipo especfico.

A distino entre situaes de desempenho social (falar em pblico, comer em pblico, ser observado enquanto trabalha) e situaes de interaco social (conviver com desconhecidos, participar em grupos) clssica na literatura sobre fobia social, e vrios autores tm sugerido que os fbicos sociais podem ser agrupados em funo do tipo de situaes que receiam (Liebowitz, 1987; Turner et al., 1992) formando dois subtipos de fobia social: fobia social de desempenho, constitudo pelos indivduos que receiam predominantemente situaes de desempenho social, e fobia social de interaco, constitudo pelos indivduos que receiam predominantemente situaes de interaco social. No entanto, o apoio emprico a esta distino pouco conclusivo, pois a anlise factorial do questionrio de situaes receadas de Liebowitz (Liebowitz, 1987) que engloba os dois tipos de situaes, no permitiu a identificao de uma estrutura factorial que diferencie estas duas dimenses (Slavkin et al., 1990, citado em Rapee, 1995). Como foi j referido, o agrupamento dos fbicos sociais em funo do nmero de situaes receadas, que est na base dos dois subtipos de fobia social do DSM-IV - Subtipo generalizado e Subtipo especfico, circunscrito ou de desempenho - tem recebido um maior apoio emprico sua validade, embora os dados apontem mais para diferenas quantitativas que qualitativas entre os dois subtipos. A ansiedade experimentada pelos fbicos sociais nas situaes que receiam manifesta-se a nvel somtico, cognitivo e comportamental. Sintomas somticos Os sintomas fsicos de ansiedade experimentados nessas situaes so semelhantes aos dos outros distrbios ansiosos, embora os [49] Apresentao Clnica

indivduos com fobia social tendam a recear especialmente o tremor, n rubor, a sudao e a tenso muscular. Turner e cols. (1989) compararam fbicos sociais e controlos normais em relao aos sintomas somticos mais frequentemente experimentados em situaes sociais. Duma lista de dez sintomas somticos, os sintomas que os fbicos sociais relataram ocorrer com uma frequncia significativamente maior que os controlos normais foram: palpitaes cardacas, sudao, rubor, tremor e urgncia de mico. Caracterstico dos fbicos sociais acreditarem erroneamente que esses sintomas so de grande visibilidade para os outros (Bruch et. Al., 1989; McEwan et al., 1983) e que conduzem a avaliaes negativas pelos outros, sendo interpretados como um sinal de insegurana ou timidez. No sentido de tentarem diminuir a visibilidade destes sintomas, muitos fbicos sociais desenvolvem um conjunto de comportamentos destinados a disfarlos, habitualmente designados como comportamentos de segurana. A identificao destes comportamentos de segurana importante de um ponto de vista clnico, dado constiturem um factor importante de manuteno da fobia social, por diversas razes que sero explicitadas mais frente (ver captulo Modelos Tericos). Num estudo laboratorial dos parmetros fisiolgicos, durante um discurso improvisado, os fbicos sociais, quando comparados com controlos normais, mostraram aumentos significativamente mais elevados da presso sistlica, mas no um aumento da

frequncia cardaca (Turner, Beidel e Larkin, 1986). No entanto, outros estudos que investigaram a activao cardio-vascular, comparando os dois subtipos de fobia social e controlos normais, verificaram que os indivduos com o subtipo especfico de fobia social mostravam um aumento de frequncia cardaca superior aos indivduos com fobia social generalizada (Heimberg et al., 1990; Hofmann et al., 1995; Levin et al., 1993) e aos controlos normais. Aspectos cognitivos O contedo do pensamento do fbico social, quando confrontado com uma situao social receada, dominado por temas de fracasso, [50] Captulo 2

falta de competncias necessrias para originar uma impresso positiva, preocupaes com a aparncia e com a possibilidade de ser avaliado negativamente (Dodge, Hope, Heimberg, & Becker, 1988; Stopa & Clark, 1993; Turner, Beidel, & Larkin, 1986). frequente a ocorrncia espontnea de imagens negativas e distorcidas de si mesmo, em que se vm a partir duma perspectiva de observador, como foi verificado no estudo de Hackman, Surawy e Clark (1998). Estes autores investigaram a ocorrncia de imagens espontneas em situaes sociais que despertam ansiedade, em 30 fbicos sociais e 30 controlos normais. Utilizaram uma entrevista semi-estruturada que avaliava a ocorrncia de imagens espontneas, a sua frequncia, a sua valncia emocional e se traduziam uma perspectiva de observador ou de campo. Verificaram que os fbicos sociais relatavam significativamente mais ocorrncias de imagens quando ansiosos em situaes sociais, que os controlos. Alm disso, as imagens dos fbicos sociais, quando comparadas com as dos controlos normais, eram significativamente mais negativas e envolviam, mais frequentemente, verem-se a si mesmos a partir duma perspectiva de observador. As descries feitas por alguns fbicos sociais destas imagens espontneas so bem elucidativas da sua natureza negativa e distorcida. Por exemplo, um fbico social, cujo principal receio era parecer estpido e aborrecido, descreveu assim uma imagem que lhe tinha ocorrido durante uma situao social no trabalho: Vejo-me com aspecto de culpado, nervoso, ansioso, embaraado. Sobressai a minha face, distorcida, intensificada, nariz grande, queixo fraco, orelhas grandes e face vermelha. A minha postura corporal desajeitada, uma postura corporal introvertida, virada para mim mesmo. Pareo estpido, sem pronunciar ou comunicar bem (Hackman, Surawy, & Clark, 1998, p. 9). Ao nvel dos processos cognitivos, a ateno auto-focada (Hope, Heimberg & Klein, 1990) e h um aumento da conscincia de si mesmo, o que amplifica a percepo da sua ansiedade e desconforto e diminui a ateno disponvel para os estmulos exteriores relacionados com a situao. Alguns doentes com nveis muito elevados de ansiedade referem por vezes uma experincia de bloqueio ou vazio mental, traduzindo a sua dificuldade em focar a ateno na tarefa social, ou a ocorrncia de imagens espontneas do tipo atrs referido. [51] Apresentao Clnica

Os aspectos da auto-percepo dos fbicos sociais, atrs referidos tm sido investigados em diversos estudos. Trata-se, aqui, de saber os fbicos sociais tm uma percepo correcta de si mesmos quando so confrontados com uma tarefa social que lhes desperta ansiedade, e em que medida avaliam correctamente o seu desempenho social. De uma forma geral, os dados empricos apoiam a noo que os fbicos sociais mostram enviezamentos negativos na auto-percepo. Em relao percepo de si mesmo durante a situao social que lhes desperta ansiedade, os estudos realizados em doentes com o diagnstico de fobia social segundo o DSM-III-R, mostram de forma consistente que os ansiosos ou fbicos sociais se envolvem em maior grau em pensamentos auto-avaliativos negativos que os controlos normais ou com outros distrbios ansiosos (Hackman, Surawy & Clark, 1998; Stopa & Clark, 1993; Turner, Beidel, & Larkin, 1986), e que existe uma correlao significativa entre a frequncia das auto-avaliaes negativas durante a interaco e a severidade da fobia social avaliada clinicamente (Dodge, Hope, Heimberg, & Becker, 1988). Do mesmo modo, em relao s expectativas acerca de futuras interaces sociais, os fbicos sociais revelam possuir expectativas mais negativas acerca das consequncias sociais de futuras interaces que os controlos normais (Lucock & Salkovskis, 1988). Quanto avaliao do seu desempenho na tarefa social em estudo, as investigaes que utilizaram painis de avaliadores independentes, para classificao do desempenho social e posterior comparao com as auto-avaliaes dos ansiosos sociais ou fbicos sociais, obtiveram resultados mistos, com a maioria dos estudos a sugerir que nos fbicos sociais h uma distoro negativa na auto-percepo do seu desempenho social, e um estudo que no revelou diferenas entre a avaliao dos observadores e auto-avaliao dos ansiosos sociais. Analisaremos brevemente estes estudos, diferenando os estudos realizados em estudantes ansiosos sociais dos estudos realizados em doentes fbicos sociais, dado que eles tm implicaes diferentes. Dos estudos realizados em estudantes, dois estudos (Clark & Arkowitz, 1975; Glasgow & Arkowitz, 1975) verificaram que, em relao s avaliaes dos observadores, os estudantes ansiosos sociais avaliavam o seu desempenho de forma mais negativa que os estudantes [52] Captulo 2

sem ansiedade social, numa tarefa de interaco social com colegas do sexo oposto. Resultados diferentes foram obtidos no estudo de Strahan & Conger (1998), que comparou o desempenho social e a auto-avaliao desse desempenho, numa tarefa de role-play que simulava uma entrevista para obter emprego, em dois grupos de estudantes com ansiedade social elevada e com ansiedade social baixa. Um painel de observadores classificava, tambm, o desempenho dos dois grupos na tarefa em estudo. Verificaram que, em relao classificao do painel de observadores, os estudantes com ansiedade social elevada no avaliavam o seu desempenho de forma mais negativa que os indivduos com ansiedade social baixa, no mostrando, assim, um efeito da ansiedade elevada na auto-avaliao. Encontraram, porm, um efeito do nvel de competncia social do indivduo na autoavaliao do seu desempenho: os indivduos com baixa competncia social faziam

avaliaes mais positivas do seu desempenho e viam apenas pequenas variaes entre as suas respostas s diferentes questes; os indivduos com elevada competncia social faziam avaliaes mais negativas do seu prprio desempenho que os observadores, e realizavam discriminaes mais finas entre as respostas verbais. Dos estudos realizados em fbicos sociais, o estudo de Rapee e Lim (1992) comparou 28 fbicos sociais com um grupo de 33 controlos normais, na avaliao do seu desempenho em relao avaliao de um painel de observadores, numa tarefa que consistiu na realizao de um curto discurso improvisado para uma pequena audincia. Os resultados mostraram que os fbicos sociais avaliavam o seu desempenho global de forma mais negativa que os observadores, o que no acontecia com os controlos normais. Curiosamente, a discrepncia na avaliao dos fbicos sociais e dos observadores manifestava-se na avaliao do desempenho global, mas no em relao avaliao de comportamentos especficos (tom de voz, contacto visual com a audincia). Stopa e Clark (1993) utilizaram uma amostra constituda por fbicos sociais, doentes ansiosos e controlos normais, aos quais era pedido que tivessem uma conversa breve com uma mulher atraente ( qual foi pedido que se comportasse de forma reservada mas no hostil). Aps a conversa, os indivduos identificavam os seus pensamentos [53] Apresentao Clnica

durante a conversa e avaliavam o seu desempenho em relao a um conjunto de comportamentos positivos e negativos durante a conversa. Observadores independentes classificavam os mesmos comportamentos. Os observadores classificaram os fbicos sociais de forma mais negativa que os outros doentes ansiosos e os controlos normais, mas os fbicos sociais avaliaram-se de forma ainda mais negativa que os observadores, mostrando-se esta discrepncia significativamente maior que para os controlos. Finalmente, Tran e Chambless (1995) utilizaram uma amostra de fbicos sociais a quem foi pedido para participarem em duas situaes de role-play: interaco social com uma desconhecida e um curto discurso para uma audincia. A comparao das avaliaes de desempenho dos fbicos sociais com as avaliaes realizadas por observadores independentes mostrou que, a auto-avaliao dos fbicos sociais era significativamente mais negativa que a dos observadores para a situao de conversao, no se revelando diferenas na situao do discurso para uma audincia. A anlise global dos resultados obtidos nestes estudos sugere a existncia de um enviezamento cognitivo nos fbicos sociais que, em comparao com a avaliao de painis de observadores, tendem a avaliar mais negativamente o seu desempenho que os controlos normais, ou controlos com outros distrbios ansiosos. No entanto, este enviezamento parece ser de grau moderado, dado que em alguns estudos s se manifesta para a autoavaliao global e no para comportamentos especficos, como avaliao do tom de voz ou contacto visual (Rapee & Lim, 1992). O tipo de tarefa social a desempenhar pode, tambm, influenciar esta auto-avaliao negativa, verificando-se que esta ocorre de forma mais consistente em situaes de interaco com indivduos do sexo oposto (Clark & Arkowitz, 1975; Glasgow & Arkowitz, 1975; Stopa & Clark, 1993; Tran & Chambless 1995), e de forma menos consistente em tarefas de falar perante uma pequena audincia, com um estudo a verificar a existncia de

auto-avaliao negativa (Rapee & Lim, 1992) e outro estudo a no encontrar diferenas entre a auto-avaliao dos ansiosos sociais e a dos observadores (Strahan & Conger, 1998). O facto de este ltimo estudo ter sido realizado em estudantes ansiosos [54] Captulo 2

sociais, e no em fbicos sociais, sugere alguma cautela na interpretao dos resultados obtidos. Finalmente, o estudo de Strahan e Conger (1988) levanta a hiptese de a autoavaliao do desempenho estar mais relacionada com o nvel de competncia social do indivduo que com o seu nvel de ansiedade social, com os estudantes com melhores competncias sociais a tenderem a avaliar o seu desempenho de forma mais negativa que os observadores, acontecendo o inverso nos estudantes com competncias sociais fracas. Este dado, que necessita de confirmao em estudos com fbicos sociais, sugere a necessidade de controlar o nvel de competncias sociais na avaliao da auto-percepo dos fbicos sociais. Desempenho Social A relao entre fobia social e desempenho social complexa e no est ainda totalmente esclarecida. De uma forma geral comum a literatura referir que os fbicos sociais mostram um desempenho social menos competente que os indivduos sem ansiedade social. Esta assero est na base da hiptese explicativa da ansiedade social como resultado da existncia de um dfice de competncias sociais (Trower et al., 1978). O fraco desempenho social da resultante, originaria consequncias sociais indesejveis e avaliao negativa pelos outros, que conduziria ao embarao e desconforto em situaes sociais, caracterstico dos fbicos sociais. O ansioso social aprenderia que no socialmente competente, e no praticaria as competncias sociais existentes no seu repertrio agravando o seu problema. No entanto, o apoio emprico a esta hiptese escasso, e os resultados dos estudos que investigaram as competncias sociais de indivduos com ansiedade social elevada, apresentam resultados mistos, e por vezes contraditrios, fornecendo um modesto suporte afirmao de que os indivduos com fobia social mostram um desempenho social menos eficaz que os indivduos sem ansiedade social. Estudos iniciais de Twentyman e McFall (1975) e Pilkonis (1977), realizados em indivduos com ansiedade social, verificaram que [55] Apresentao Clnica

quando comparados com controlos sem ansiedade social numa tarefa de interaco social, o desempenho social dos ansiosos sociais era avaliado por observadores independentes como menos competente num conjunto de indicadores de desempenho social. Resultados que apoiam uma influncia negativa da ansiedade social no desempenho social foram tambm obtidos por Stopa e Clark (1993), no estudo acima descrito, e que mostrou que os

observadores classificaram o desempenho social dos fbicos sociais de forma mais negativa que os outros doentes ansiosos e os controlos normais. Resultados contrrios foram obtidos nos estudos de Clark e Arkowitz (1975) e Glasgow e Arkowitz (1975) realizados em estudantes, em que no se verificaram diferenas entre estudantes com ansiedade social e de controlos sem ansiedade social no desempenho numa tarefa de interaco social com um colega do sexo oposto, avaliada por observadores independentes. No entanto, em relao s avaliaes dos observadores independentes, os estudantes ansiosos sociais avaliavam o seu desempenho de forma mais negativa que os estudantes sem ansiedade social. No mesmo sentido vo os resultados encontrados no estudo de Rapee e Lim (1992) em fbicos sociais. Estes autores utilizaram uma amostra de 28 fbicos sociais e 33 controlos normais, pedindo-lhes que fizessem um curto discurso para uma audincia. Em seguida era pedido que auto-avaliassem a sua execuo e essa avaliao era comparada com a avaliao realizada por observadores independentes. Os resultados mostraram que as avaliaes dos observadores para o desempenho global na tarefa era semelhante para os dois grupos, mas que os fbicos sociais avaliavam o seu desempenho global de forma mais negativa que os observadores, o que no acontecia com os controlos normais. Possveis explicaes para estes resultados aparentemente contraditrios podero estar relacionadas com o tipo de populao em estudo, o tipo de tarefa social em estudo e com o tipo de indicadores de competncia social avaliado. O estudo de Beidel, Turner e Dancu (1985) um bom exemplo da influncia do tipo de tarefa avaliada nos resultados. Estes autores verificaram que um grupo de ansiosos sociais se mostrou com menores competncias sociais globais que o grupo de [56] Captulo 2

controlo de no ansiosos, durante uma interaco social com pessoas do sexo oposto. No entanto, no havia diferenas significativas na avaliao pelos observadores dos dois grupos para o nvel de ansiedade, competncias mostradas na interaco com indivduos do mesmo sexo, e competncias num discurso de improviso. O grupo com ansiedade social classificava-se a si mesmo como mais ansioso durante todas as tarefas, mas menos competente apenas na interaco com o sexo oposto. Poder assim acontecer que, a existirem, os dfices de competncias sociais dos fbicos sociais sejam mais identificveis em determinadas tarefas de interaco social do que em outras. Uma outra alternativa de explicao a possibilidade de o dfice de competncias sociais existir em alguns fbicos sociais, mas no em outros. Marks em 1985 descreveu dois grupos de fbicos sociais, um grupo a que rotulou de fbicos sociais puros e que no apresentavam dfices de competncias sociais, e um segundo grupo, que apresentava dfices de competncias sociais, em que predominavam indivduos que preenchiam os critrios para o distrbio evitante de personalidade. Esta relao entre dfices de competncias sociais e distrbio evitante de personalidade apoiada pelo estudo de Turner e cols. (1986), ao verificarem que os doentes com o diagnstico de fobia social eram avaliados por observadores independentes como tendo, na sua generalidade, mais competncias sociais, e especificamente avaliaes mais positivas em relao ao tom de

voz e contacto visual durante as interaces sociais, que os indivduos com distrbio evitante de personalidade. Um estudo recente de Strahan e Conger (1998) sugere que as competncias sociais podero ser independentes do nvel de ansiedade experimentado na situao social. Os autores investigaram em que medida os ansiosos sociais mostravam dfices de desempenho numa tarefa social e de que forma a sua ansiedade e competncia social se relacionava com as avaliaes que faziam acerca do seu desempenho e do desempenho dos outros. A amostra foi constituda por 27 homens com ansiedade social elevada e 26 homens com ansiedade social baixa, seleccionados a partir da pontuao obtida no Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI; Turner et al., 1989). Os indivduos com ansiedade social elevada tinham pontuaes no SPAI do mesmo nvel da [57] Apresentao Clnica

pontuao que habitualmente obtida pelos indivduos com o diagnstico de fobia social. Avaliaes de um painel de juzes foram utilizadas para comparar homens com ansiedade social alta e baixa nos seus desempenhos numa entrevista para emprego simulada. Os participantes no estudo visionavam as videotapes do seu desempenho e dos outros, e, classificavam o desempenho para o contedo, fluncia, comportamento no verbal e competncia global. Os resultados mostraram que, contrariamente ao esperado por um modelo de dfice de desempenho, nveis altos de ansiedade no tinham um efeito prejudicial no desempenho dos participantes, ou na sua capacidade de avaliar o seu prprio desempenho. Em contraste, a competncia avaliada por observadores mostrou-se relacionada com um conjunto de efeitos significativos para as tarefas de avaliao social. Os indivduos com baixa competncia social faziam avaliaes mais positivas do seu desempenho que os observadores, e viam apenas pequenas variaes entre as suas respostas s diferentes questes. Os indivduos com elevada competncia social faziam avaliaes mais negativas do seu prprio desempenho que os observadores, e realizavam discriminaes mais finas entre as respostas verbais. Os resultados deste estudo, em conjugao com os estudos anteriores revistos, sugerem que os fbicos sociais no possuem necessariamente baixas competncias sociais, e que as competncias sociais podero ser independentes do nvel de ansiedade experimentado. Mesmo nos estudos que revelaram um pior desempenho social dos ansiosos sociais, fica por responder a questo de saber se esse fraco desempenho corresponde a baixas competncias sociais, ou se estas seriam inibidas pelos elevados nveis de ansiedade (por activao ansiosa ou ateno auto-focada), como sugerem os resultados do estudo de Stopa e Clark (1993), embora os resultados do estudo de Strahan e Conger (1998) no apoiem um modelo de inibio por elevados nveis de ansiedade, ao mostrarem que o desempenho social dos indivduos com ansiedade social elevada no se diferenava do desempenho dos indivduos com ansiedade baixa. Tambm o resultado de estudos que mostram uma diminuio de ansiedade social entre os indivduos que receberam treino de competncias sociais (Kindness & Newton, 1984; Stravynski, Grey & Elie, [58] Captulo 2

1987) no apoia um modelo de dfice de competncias sociais para a ansiedade social, dado que o treino de competncias sociais utiliza largamente a exposio, e esta, s por si, eficaz na reduo da ansiedade (Feske & Chambless, 1995). A inconsistncia dos resultados obtidos nos estudos que avaliaram as competncias sociais em ansiosos sociais ou em fbicos sociais, segundo os critrios do DSM-III-R, apoia em nosso parecer a possibilidade de o dfice de competncias sociais s existir em alguns fbicos sociais e em determinados tipos de interaco social, o que estaria de acordo com a nossa experincia clnica, em que frequente ver fbicos sociais com excelentes competncias sociais e fbicos sociais com claros dfices de desempenho social. Mais consistentes so os resultados dos estudos que apontam para a existncia frequente de dfices de competncias sociais nos indivduos com o diagnstico de distrbio evitante de personalidade (Marks, 1985; Turner et al., 1986). A possibilidade de o desempenho social ser independente do grau de ansiedade social pode ter, no entanto, importantes implicaes teraputicas, e justifica que as competncias sociais dos fbicos sociais sejam avaliadas de forma independente do seu grau de ansiedade. No caso dos fbicos sociais com boas competncias sociais, a reduo da sua ansiedade social avaliativa poder diminuir a sua percepo de inadequao por distoro cognitiva e ir permitir um melhor aproveitamento das competncias j existentes no seu repertrio de comportamentos sociais, enquanto em fbicos sociais com competncias sociais fracas ou inadequadas, a reduo da sua ansiedade avaliativa poder no melhorar o seu desempenho social ou mesmo facilitar a utilizao de competncias sociais inadequadas j existentes. Neste ltimo caso, justifica-se uma avaliao cuidadosa das competncias sociais do doente e um debate com este acerca da utilidade de um treino de competncias sociais. Um ltimo aspecto que merece um comentrio a constatao por Strahan e Conger (1998) no estudo atrs citado, que os indivduos com elevada ansiedade social no mostram dfices de desempenho social quando comparados com indivduos com baixa ansiedade social. Embora este resultado esteja em desacordo com o estudo de [59] Apresentao Clnica

Stoppa e Clark (1993), e nele no tenha sido includo um grupo de controlo pelo qual aferir as competncias sociais de ambos os grupos, numa perspectiva de processamento de informao este resultado no deixa de ser intrigante. Como apontam Strahan e Conger (1998), no fcil compreender que num indivduo com ansiedade social, no contexto de uma interaco social que lhe desperta elevada ansiedade e cuja corrente de pensamento dominada por pensamentos negativos acerca da sua avaliao pelos outros e da sua inadequao social, esses pensamentos no interfiram com o seu desempenho social. Ao tentar explicar este resultado os autores sugerem trs possveis interpretaes: Primeiro, pode acontecer que os pensamentos dos indivduos com ansiedade social elevada se tenham tomado to automticos que consumam apenas quantidades negligveis da capacidade de processamento. Se assim for, ento pelo menos alguns dos ansiosos sociais encontraram forma de lidar com a sua ansiedade, embora ainda relatem que ela lhes causa desconforto e afecta o seu comportamento social. Segundo, pode ser possvel que os

participantes se sintam ansiosos antes e depois da entrevista, mas que as exigncias de focar a ateno na tarefa social desliguem ou substituam a sua ansiedade social no perodo de durao da tarefa. Uma terceira possibilidade, sugerida por trabalhos recentes acerca dos efeitos da activao no desempenho, que recomenda que os factores cognitivos, especialmente a ansiedade subjectiva, necessitam de ser includas num modelo de interaco de trs vias, com a activao e o desempenho (Strahan & Conger, 1998, p. 302). Na avaliao destas explicaes h que ter em conta que este estudo foi realizado em estudantes, e no em fbicos sociais, que procuraram tratamento para as suas dificuldades. A primeira e a segunda hipteses esto de acordo com o que seria de esperar em funo do modelo cognitivo da fobia social (ver captulo Modelos Tericos). Segundo este modelo, ser de esperar que, a diferena entre ansiosos sociais ou tmidos em que no h uma interferncia severa a ansiedade social no seu funcionamento social e os fbicos sociais que por critrio diagnstico h uma interferncia severa no funarnento social, resida precisamente no foco de ateno durante a tarefa social. [60] Captulo 2

Os primeiros, embora ansiosos focariam a sua ateno na tarefa social o que contribuiria para que o seu desempenho social no seja significativamente afectado, enquanto nos fbicos sociais tal no aconteceria, pois tendem a focar a ateno em si mesmos, monitorizando os seus sinais somticos de ansiedade e o seu desempenho, com a consequente interferncia no seu desempenho social. Qualidade de Vida e Limitaes Associadas Fobia Social O medo e o evitamento experimentado pelos fbicos sociais em relao a situaes sociais nas reas do trabalho, convvio social e afectiva tem com frequncia uma enorme repercusso negativa sobre diversos aspectos da sua qualidade de vida. Por estas razes, quando comparados com controlos normais, os fbicos sociais so mais frequentemente: solteiros, divorciados ou separados, possuem menos anos de escolaridade, so financeiramente mais dependentes, referem mais ideao suicida (Davidson et al., 1993; Schneier et al., 1992; Wittchen & Belloch, 1996), vivem mais isolados, mudam mais vezes de emprego e mostram menor produtividade no emprego (Davidson et al., 1993). Wittchen e Beloch (1996) investigaram o impacto da fobia social na qualidade de vida de 65 indivduos com fobia social pura (sem outros distrbios comrbidos) que compararam com um grupo de controlo ajustado para o sexo e idade, de 65 indivduos com infeces herpticas. Verificaram que os fbicos sociais tinham uma qualidade de vida significativamente inferior aos controlos, nas reas de vitalidade, sade geral, sade mental, limitaes devido sade emocional e funcionamento social; a produtividade no trabalho estava tambm significativamente diminuda nos fbicos sociais, com uma taxa de desemprego trs vezes superior aos controlos e maior nmero de horas de trabalho perdidas, devido a problemas com a fobia social. Gelernter et al. (1992), utilizaram a Escala de Incapacitao de Sheehan (SDS; Sheehan, 1984) para compararem fbicos sociais com doentes com distrbio de pnico,

tendo verificado que os fbicos sociais referiam mais incapacidade funcional nas reas de trabalho, [61] Apresentao Clnica

vida social e vida familiar, assim como nveis mais elevados de ansiedade e evitamento que os doentes com pnico. Tambm a nvel da comorbilidade com outras situaes psiquitricas, os fbicos sociais, quando comparados com agorafbicos, mostraram possuir uma taxa maior de abuso de lcool (20% versus 7%) e de comportamentos suicidrios (14% versus 2%) (Amies et al., 1983). Como a fobia social se inicia em muitos casos em idade escolar, o medo de ser avaliado negativamente pode interferir com o funcionamento escolar, quer a nvel do processo de socializao com colegas quer a nvel do rendimento escolar. Na verdade, tem sido verificado que a fobia social um importante determinante da recusa da escola. Numa amostra de crianas com recusa da escola 30% tinham uma fobia social (Last & Strauss, 1990). Tambm um estudo de Beidel et al. (1991), verificou que as crianas com fobia social mostravam uma percepo mais baixa das suas competncias cognitivas, e ansiedade mais elevada durante tarefas escolares. Como resultado, o rendimento escolar estava afectado e diminudo. A fobia social assim um distrbio severamente incapacitante na criana. Por outro lado, h dados que sugerem que quanto mais precoce o incio da fobia social, maior a probabilidade de desenvolvimento de distrbios comrbidos e pior o prognstico (Davidson et al., 1993). Procura de Tratamento Apesar de a fobia social se iniciar habitualmente durante a adolescncia, a maioria dos fbicos sociais s procura ajuda teraputica, cerca de 10 a 15 anos aps o seu incio, entre os 25-35 anos (Heimberg, Dodge, et al., 1990), quando as limitaes impostas pelos seus medos sociais os impedem de responder adequadamente s presses de socializao nas reas do trabalho ou afectiva. Frequentemente, o motivo que leva o fbico social primeira consulta no so os seus medos sociais, mas queixas comrbidas de depresso, pnico e abuso de lcool ou ansiolticos; muitos destes doentes encaram os sintomas e dificuldades relacionados com a fobia [62] Captulo 2

social como uma caracterstica de personalidade ou timidez, mais do que o resultado de um distrbio que pode ser tratado, o que pode explicar a procura tardia de tratamento. Num estudo realizado numa amostra de doentes de clnica geral, Bisserbe et al. (1996) verificaram que apenas 5% dos indivduos com fobia social pura procuraram ajuda por problemas psicolgicos ou mencionaram as suas dificuldades sociais na consulta. No mesmo sentido apontam os dados obtidos num estudo epidemiolgico recente, ao

mostrarem que, apenas, cerca de um tero dos indivduos com fobia social receberam algum tipo de tratamento para os seus problemas (Magee et al., 1996). Estes resultados sugerem que os fbicos sociais tendem a no procurar ajuda para os seus problemas, quer por deficiente informao acerca da sua situao clnica, quer porque as suas dificuldades interpessoais podero interferir com a sua capacidade para pedir ajuda. No entanto, o desconhecimento da fobia social como um distrbio ansioso especfico tambm caracterstico dos clnicos gerais, o que contribui para o seu subdiagnstico. Num estudo realizado em Frana que envolveu doentes de cuidados primrios, Bisserbe et al. (1996) verificaram que, na ausncia de depresso comrbida, a fobia social, mesmo quando incapacitante, no era reconhecida pelos clnicos gerais como um problema psicolgico. Factores Culturais O DSM-IV, ao estabelecer os critrios diagnsticos para fobia social, sugere a importncia dos factores culturais na apresentao clnica deste distrbio ao reconhecer explicitamente que a apresentao clnica e a resultante deficincia pode diferir nas diversas culturas, dependendo das exigncias sociais (DSM-IV, pp. 424). Na base da experincia da ansiedade social est a percepo do eu como socialmente ameaado, sendo assim de esperar que influncias culturais na forma como o eu construdo tenham reflexos na avaliao daquilo que constitui uma ameaa social. Esta variao culturalmente influenciada do que constitui uma ameaa social ao eu [63] Apresentao Clnica

pode influenciar a apresentao clnica da fobia social, quer em termos das situaes avaliadas como ameaadoras, quer em termos do verificado atribudo aos sintomas experimentados. Por sua vez, aquilo que constitui uma ameaa social ao eu est estreitamente relacionado com a forma como uma determinada cultura modula a forma como os seus membros constroem o eu (Kleinknecht et al., 1997). A cultura ocidental promove uma construo individualista do eu, em que o sentido de identidade desenvolvido atravs do sentimento de autonomia e independncia dos outros. O sentimento de identidade de um indivduo est associado percepo das suas caractersticas e capacidades, que so experimentadas como nicas e definidoras de si mesmo (Markus & Kitayama, 1991). O eu assim experimentado como uma entidade autnoma, separada dos outros, e o meio cultural acentua o individualismo, reforando aces em que um indivduo se saliente entre os outros, e pune comportamentos que avalia como seguidismo. A expresso popular portuguesa uma Maria vai com as outras, que est associada a conotaes negativas em relao pessoa a quem aplicada, traduz bem a desvalorizao cultural de algum que encarado como no autnomo, de algum que se deixa facilmente influenciar pelos outros. Desta construo individualizada do eu na cultura ocidental resulta, logicamente, que a responsabilidade das falhas ou fracassos sociais atribuda primariamente ao indivduo que as comete. Compreende-se assim que a conceptualizao da fobia social, na cultura ocidental, esteja intimamente associada ao receio do indivduo de se comportar de uma forma que implique uma avaliao negativa

pelos outros, ou uma diminuio do seu estatuto social como membro autnomo dessa sociedade. De forma diferente, em algumas culturas asiticas, como a japonesa e a coreana, o sentido do eu interdependente do grupo, isto , o indivduo definido primariamente pela sua pertena a um grupo familiar ou social, de tal forma que o eu visto como uma extenso desse grupo, uma parte de um todo que o grupo. Comportamentos individualistas de auto-engrandecimento ou de desvio do grupo so mal tolerados, e as realizaes ou fracassos sociais reflectem-se directa e principalmente no grupo (Markus & Kitayama, 1991). [64] Captulo 2

Estas duas formas, culturalmente diferentes, de construir a identidade ajudam a compreender e esto supostamente subjacentes s diferenas na forma como a ansiedade social se exprime nas duas culturas. A literatura psiquitrica japonesa descreve um quadro clnico, o Taijin Kyofusho (TKS), que poder representar uma variante cultural na avaliao daquilo que percepcionado como ameaa social, e que apresenta alguns aspectos semelhantes fobia social. Na sua traduo literal, Taijin Kyofusho significa sintomas (sho) de medo (kyofu) experienciados nas situaes sociais que implicam contacto face a face (taijin) (Kirmamayer, 1991; Takahashi, 1989). As manifestaes clnicas so caracterizadas como uma obsesso da vergonha, manifestada por um medo mrbido de embaraar ou ofender os outros atravs de comportamentos como ruborizar, exalar odores ofensivos ou flatulncia, manter um contacto visual inapropriado, exibir expresses faciais desadequadas, falhas sociais ou deformidade fsica. A sua idade de incio na adolescncia, sendo mais frequente em homens que em mulheres (Kleinknecht et al., 1997). O medo de ofender ou embaraar os outros em pblico origina ansiedade, podendo conduzir ao evitamento dessas situaes, ou a comportamentos como a utilizao de cremes faciais para impedir a visibilidade de uma possvel ruborizao que poderia embaraar ou ofender os outros (comportamentos que correspondem aos descritos como comportamentos de segurana na fobia social). O aspecto chave do evitamento social o medo de desorganizar a coeso do grupo fazendo os outros sentirem-se desconfortveis. A base cultural do medo e evitamento reside na crena cultural de que o comportamento inapropriado de um membro do grupo traga vergonha ou embarao ao grupo como um todo. Os doentes com TKS ficam obcecados com o pensamento que podem ofender os outros e, deste modo, trazer vergonha para o seu grupo familiar ou social (Kleinknecht et al., 1997). Existem assim semelhanas importantes entre o Taijin Kyofusho e a Fobia Social tal como definida pelo DSM-IV. Tal como os fbicos sociais na cultura ocidental, os indivduos com TKS sentem desconforto ou evitam situaes sociais em que se sentem expostos observao pelos outros, pelo receio de se comportarem de forma inapropriada [65] Apresentao Clnica

No entanto, os significados e as consequncias que cada cultura associa ao parecer diferente ou inapropriado, origina uma diferena fundamental entre o TKS e o fbico social na cultura ocidental: primeiros receiam que o seu comportamento inapropriado embarace ou ofenda os outros, enquanto os segundos receiam sentir-se eles prprios embaraados ou humilhados com o seu comportamento inapropriado. Tambm em relao aos limites da sua conceptualizaco o TKS apresenta diferenas com a fobia social, pois abrange desde formas ligeiras de preocupao com situaes sociais que so frequentes na adolescncia (formas que se aproximam da noo ocidental de fobia social) e formas severas com obsesses acerca de defeitos fsicos imaginados ou exagerados, podendo mesmo chegar ao nvel de um distrbio delirante, que ultrapassam claramente os limites da conceptualizao da fobia social pelo DSM-IV, e que so englobadas por este em outras categorias, como o Distrbio Dismrfico ou o Distrbio Delirante tipo somtico (Kleinknecht at al., 1997). Por outro lado, e como sugerem Kleinknecht e cols., (1997), estas duas formas culturalmente diferentes de construir a identidade no tm que ser mutuamente exclusivas, e o mesmo indivduo pode ter aspectos independentes e interdependentes na definio da sua identidade, que podem variar no seu grau de desenvolvimento e importncia para a construo do eu. Estes autores (Kleinknecht et al., 1997) realizaram um estudo em populaes universitrias no Japo e nos USA em que examinaram as duas diferentes formas de definio cultural de ansiedade social, a forma ocidental definida pelo medo de o indivduo se sentir, embaraado ou humilhado em situaes de escrutnio publico, e a forma japonesa (Taijin Kiofusho) centrada no medo de ofender os outros atravs de comportamentos inapropriados ou uma aparncia ofensiva. As duas formas de ansiedade social foram ainda examinadas em relao s definies do eu culturalmente determinadas como independente e interdependente. Utilizando uma amostra constituda por dois grupos de estudantes universitrios, 181 dos USA e 161 do Japo, administraram as escalas Social Phobia Scale (SPS; Mattick & Clark, 1989) e Social Interaction Anxiety Scale (SIAS; Mattick & Clark, 1989) para avaliao da fobia social e a Taijin Kiofusho Scale (Kleinknecht et al., 1994) para avaliao do Taijin Kiofusho. [66] Captulo 2

As construes do eu como independente ou interdependente, foram avaliadas atravs da Self Construal Scale (SCS; Singelis, 1994), constituda por 24 itens que se agrupam em duas subescalas: a Independent Self-Construal e a Interdependent Self-Construal, que avaliam as crenas do indivduo acerca das relaes entre o eu e os outros e o grau em que o indivduo se v a si mesmo como separado ou ligado aos outros. O estudo das relaes entre as escalas foi realizado atravs de anlises correlacionais dentro do mesmo grupo cultural. A comparao entre os dois grupos culturais foi realizada apenas em termos dos padres de correlaes ou de distribuio das variveis. Os resultados mostraram que as anlises factoriais das trs escalas utilizadas para avaliao das duas formas de ansiedade social forneceram trs factores, cada um correspondendo s respectivas escalas e definidoras das formas Taijin Kiofusho (TKS) e DSM-IV de ansiedade social. As relaes entre a construo do eu como independente ou interdependente e as formas de ansiedade social TKS /DSM-IV, foram estudadas atravs de correlaes de ordem zero, e revelaram que, a auto-construo do eu como independente se mostrava inversamente correlacionada

com todas as medidas de ansiedade social (correlaes da ordem de .40 a .50), quer no grupo americano quer no grupo japons, isto , quanto mais o indivduo constri o seu eu como independente dos outros, menor a ansiedade social quer na forma definida pelo DSM-IV (SPS e SIAS) quer na forma TKS. A construo do eu como interdependente mostrou-se moderadamente correlacionada com as medidas de ansiedade social (correlaes da ordem de .28) na amostra americana, mas no na amostra japonesa. A anlise de casos mostrou que, quer no grupo japons quer no grupo americano, 50% dos casos (definidos como os indivduos que pontuavam um desvio padro ou mais acima da mdia do seu grupo) que apresentavam uma das formas de ansiedade se qualificavam tambm como casos da outra forma de ansiedade. Estes resultados mostram que existe uma covariao entre os casos das duas formas de ansiedade social, isto , sintomas de cada tipo de ansiedade social coexistem nas duas culturas, mas que o inverso ocorre tambm em cerca de 50% dos casos, isto , que existe uma considervel independncia entre os dois tipos de ansiedade nas duas culturas. [67] Apresentao Clnica

A constatao que as duas formas de ansiedade social coexistem nas duas culturas sugere que investigadores e clnicos devero estar tentos existncia das duas formas de ansiedade, pois elas podero correr nas suas amostras ou nos seus doentes. Por exemplo, o facto de o DSM-IV no incluir na sua definio de fobia social o receio de ofender ou embaraar os outros devido ao seu comportamento ou aspecto fsico, leva a que os clnicos habitualmente no explorem a existncia desse receio. Na nossa experincia clnica encontramos j dois casos de fobia social em que esse receio existia claramente. Em um dos casos, o receio de embaraar os outros estava associado a uma pequena deformidade fsica, no outro caso era o receio de que a ausncia de contacto visual fosse desconfortvel para as pessoas com quem interagia. Os resultados deste estudo, associados aos dados conhecidos da prevalncia da fobia social em diversas pases com tradies culturais diferentes (ver captulo 1), sugerem que a ansiedade social no apenas um sndroma cultural, representando um aspecto universal da ansiedade associada interaco social nos humanos. No entanto, as condies culturais podem afectar a sua prevalncia (culturas que enfatizam a importncia do comportamento e aparncia parecem ter prevalncias mais elevadas de fobia social), e variaes na sua expresso (medo de se sentir embaraado versus medo de embaraar os outros). Curso A fobia social um distrbio que tem um curso crnico, com uma durao superior a 20 anos. A frequncia de recuperao sem tratamento baixa. Os resultados do estudo epidemiolgico de Davidson e cols. (1993) sugerem que apenas cerca de 27% dos indivduos com fobia social recuperam das suas dificuldades. Factores que influenciam positivamente a possibilidade de recuperao so: escolaridade elevada, incio da fobia social aps os 11 anos de idade e a no existncia de distrbios psiquitricos comrbidos. Tambm Degonda e Angst (1992), numa anlise longitudinal,

[68]

Captulo 2

verificaram a estabilidade dos sintomas da fobia social ao longo do tempo, com um progressivo aumento da sensibilidade interpessoal e persistncia das limitao funcionais. Se tivermos em conta, como foi j acima referido, que uma idade de incio baixa est tambm associada a uma frequncia maior de distrbios psiquitricos comrbidos, uma idade baixa de incio da ansiedade social (<11 anos) um importante factor para a severidade e existncia de elevada comorbilidade psiquitrica, assim como um curso crnico do distrbio. Concluses O medo de no causar uma impresso positiva ou de ser avaliado negativamente pelos outros em situaes sociais o aspecto central da apresentao clnica da fobia social. Uma hipersensibildade ao escrutnio dos outros contribui para que os fbicos sociais se sintam permanentemente observados e avaliados pelos outros, o que acompanhado por uma elevada conscincia de si mesmo. Situaes aparentemente triviais tomam-se desconfortveis devido a um estado de vigilncia permanente, avaliao e comparao com os outros como tentativa de se protegerem de avaliaes negativas pelos outros. As situaes receadas pelos fbicos sociais envolvem a interaco com pessoas que no lhes so familiares ou situaes em que se sentem expostos a um possvel escrutnio pelos outros. O quadro clnico diferir consoante se trate de uma fobia social do subtipo nogeneralizado ou do subtipo generalizado. O subtipo no-generalizado envolve o receio de apenas uma ou duas situaes sendo por isso, por vezes, designado como fobia social especfica ou de desempenho. A situao mais frequentemente receada neste subtipo de desempenho falar perante uma audincia. Outras situaes frequentemente receadas no subtipo no-generalizado so: comer em pblico, beber em pblico, escrever em pblico e incapacidade de urinar em quartos de banho pblicos (homens). O subtipo generalizado mais frequente representando cerca de dois teros dos fbicos sociais. Neste subtipo, os doentes receiam [69] Apresentao Clnica

pelo menos trs ou mais situaes de desempenho e de interaco social e existe uma maior severidade e comorbilidade com outros distrbios psiquitricos, assim como uma maior limitao funcional. A ansiedade experimentada pelos fbicos sociais nas situaes que receiam manifesta-se a nvel somtico, cognitivo e comportamental. A nvel somtico, os sintomas que ocorrem com maior frequncia e que diferenciam os fbicos sociais dos controlos normais so: palpitaes cardacas, sudao, rubor, tremor e urgncia de mico. A nvel cognitivo, o contedo do pensamento do fbico social, quando confrontado com uma situao social receada, centrado em temas de fracasso, falta de competncias

necessrias para causar uma impresso positiva, preocupaes com a aparncia e com a possibilidade de ser avaliado negativamente. A ateno auto-focada e h um aumento da conscincia de si mesmo. Enviezamentos negativos na auto-percepo e na auto-avaliao do seu desempenho social, assim como expectativas negativas acerca das consequncias sociais de futuras interaces so frequentes. Em alguns fbicos sociais podem ocorrer espontaneamente imagens negativas e distorcidas de si mesmo, em que se vm a si mesmos a partir duma perspectiva de observador. A relao entre fobia social e desempenho social complexa. Os resultados obtidos nos estudos que avaliaram as competncias sociais dos fbicos sociais so contraditrios, apoiando a hiptese de s em alguns fbicos sociais, e mesmo nesses s em algumas situaes, existir um claro dfice de competncias sociais. As condies culturais podem afectar a expresso do quadro clnico da fobia social. Enquanto na cultura ocidental o aspecto dominante o medo de se sentir embaraado, em algumas culturas orientais predomina o receio de embaraar os outros. A fobia social tem um curso crnico e origina um elevado grau de limitao funcional. A taxa de recuperao baixa, com apenas cerca de um tero dos fbicos sociais a recuperarem espontaneamente as suas dificuldades. Factores que influenciam positivamente a possibilidade de recuperao so: escolaridade elevada, incio da fobia social aps os 11 anos de idade e a no existncia de distrbios psiquitricos comrbidos. [70] Captulo 2

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diagnstico comrbido) oscila entre os 31% no estudo da ECA e os 19% no National Comorbidity Survey. Na anlise dos dados de prevalncia e comorbilidade da fobia social, obtidos nos estudos da ECA e do NCS, necessrio ter em conta que estes dois estudos utilizaram critrios diferentes para o diagnstico da fobia social. O estudo da ECA utilizou ainda os critrios do DSM-III e o estudo do NCS utilizou j os critrios do DSM-III-R. As modificaes nos critrios de diagnstico para a fobia social, que foram introduzidas no DSM-III-R (introduo do subtipo generalizado), originaram um alargamento do conceito de fobia social levando a que, na prtica, passassem a ser diagnosticadas como fobia social situaes que, segundo os critrios do DSM-III, seriam excludas da fobia social e classificadas como Distrbio Evitante de Personalidade. Isto explica o aumento da prevalncia da Fobia Social nos estudos mais recentes. [76] Captulo 3

Esta modificao influenciou tambm os resultados obtidos em relao comorbilidade. Quadro 1. Comorbilidade da fobia social com outras situaes psiquitricas ern amostras obtidas na comunidade COMORBILIDADE COM OUTRAS SITUAES PSIQUITRICAS Fobia Social pura % ECA (Schneier et al., 1992) 31 NCS (Magee et al., 1996) 19 Comorbilidade (Estudo do NCS) % OUTRO DISTRBIO ANSIOSO 56.9 Fobia Simples 37.6 Agorafobia 23.3 Ansiedade Generalizada 13.3 Crises de Pnico 20.7 Distrbio de Stress Ps-Traumtico 15.8 OUTRO DISTRBIO AFECTIVO 41.4 Depresso Major 37.2 Distimia 14.6 ABUSO DE SUBSTNCIAS 39.6 Dependncia de lcool 23.9 Abuso sem Dependncia 10.9 A introduo dos dois subtipos de fobia social no DSM-III-R (utilizado no estudo do NCS) explica o aumento de comorbilidade da fobia social com outros distrbios psiquitricos encontrado neste estudo, em comparao com o da ECA, dado que, como os dois subtipos parecem representar mais um contnuo de severidade que o resultado de diferenas qualitativas, ser de esperar que a comorbilidade seja maior no subtipo

generalizado dada a sua maior severidade e interferncia na vida social, afectiva e profissional do indivduo. Tambm a considervel variao na comorbilidade da fobia social, obtida em diferentes amostras clnicas, pode estar relacionada com a proporo relativa dos dois subtipos na constituio das diferentes amostras clnicas. No ser de estranhar que amostras em que predominem indivduos com o subtipo generalizado apresentem uma [77] Comorbilidade e Diagnstico Diferencial

maior comorbilidade, que amostras constitudas por uma maior percentagem de indivduos com o subtipo no-generalizado. Em amostras clnicas, mais de 50% dos doentes com fobia social apresentam outros distrbios comrbidos (Sanderson et al., 1990; Turner et al., 1991). Quadro 2. Comorbilidade da fobia social com outras situaes psiquitricas em amostras clnicas de fbicos sociais. CERCA DE 50% DOS FBICOS SOCIAIS TM OUTROS DISTRBIOS COMRBIDOS (Sanderson et al., 1990; Turner et al., 1991) DISTRBIOS COMRBIDOS MAIS FREQUENTES Outros Distrbios Ansiosos 48 a 54% (Sanderson et al., 1990; Turner et al., 1991) Distrbios Afectivos 30 a 50% (Amies et al., 1983; Liebowitz et al., 1985; Munjack & Moss, 1981) Abuso de lcool 16 a 36% (Amies et al., 1983; Thyer et al., 1986; Schneier, Martin, Liebowitz et al., 1989) A nvel do Eixo l, os distrbios mais frequentemente associados com a fobia social so: outros distrbios ansiosos, distrbios depressivos e abuso de substncias (Sanderson et al., 1990; Turner et al., 1991; Schneier et al.,, 1992; Magee et al., 1996; Turk et al., 1998). A nvel do Eixo 2, de salientar a elevada frequncia com que o distrbio evitante de personalidade ocorre juntamente com a fobia social (Turk et al., 1998). Vrias hipteses podero ser utilizadas para explicar as taxas elevadas de comorbilidade na fobia social, embora seja ainda pouco claro se a fobia social um factor etiolgico no desenvolvimento de outros distrbios, ou se a fobia social e os distrbios comrbidos resultam de um factor predisponente comum. A elevada comorbilidade da fobia social com distrbios do Eixo I e II, e o facto de a maioria dos fbicos sociais que procuram ajuda clnica terem comorbilidade, confronta frequentemente o clnico com a necessidade de realizar um diagnstico diferencial rigoroso. Esta tarefa pode em alguns casos mostrar-se difcil, dada a forma como a fobia social se relaciona com alguns distrbios comrbidos. Analisaremos em seguida algumas destas situaes. [78] Captulo 3

Comorbilidade e Diagnstico Diferencial com os Distrbios do Eixo 1 Distrbios Ansiosos Comorbilidade Os quadros psiquitricos mais frequentemente associados fobia social so outros distrbios ansiosos. No National Commorbidity Survey, 56.9% dos indivduos com o diagnstico de fobia social tinham pelo menos um outro distrbio ansioso (Magee et al., 1996). Entre estes, os mais frequentes so a fobia simples e a agorafobia, mas a presena comrbida dos distrbios de ansiedade generalizada, obsessivo-compulsivo e de stress pstraumtico no rara. Em amostras clnicas de fbicos sociais, a comorbilidade com outros distrbios ansiosos oscila entre os 40 a 54% (Sanderson et al.,1990; Turner et al., 1991; Turk et al., 1998). Num estudo recente de Turk e cols. (1998), que investigou a existncia de diferenas entre os sexos em vrios aspectos, entre os quais a comorbilidade com outros distrbios, a comorbilidade com outros distrbios ansiosos era da ordem dos 43%, mas no existiam diferenas significativas na comorbilidade entre os dois sexos, apesar dos distrbios ansiosos e afectivos serem habitualmente mais frequentes nas mulheres. Estes resultados sugerem a hiptese de a fobia social poder ser mais importante nos homens que nas mulheres como factor de vulnerabilidade para o desenvolvimento de outros distrbios ansiosos e depressivos. Diagnstico Diferencial A fobia simples no apresenta habitualmente dificuldades de diagnstico diferencial com a fobia social, excepto nos casos em que a pode mascarar, como por exemplo, uma fobia de andar de avio que mascara uma fobia social de falar em pblico. No distrbio de pnico e agorafobia, as dificuldades levantam-se sobretudo nos doentes que apresentam conjuntamente crises de pnico e fobia social. Crises de pnico, provocadas pelos nveis elevados da ansiedade experimentados nas situaes sociais receadas, podem ocorrer nos fbicos sociais, e no invalidam um diagnstico primrio de fobia social. Por outro lado, alguns indivduos fazem a sua primeira crise de pnico numa situao social, e passam a evitar situaes sociais com receio que a crise de pnico se possa repetir, desenvolvendo uma fobia social que secundria ao distrbio de pnico. Tambm, o receio de se sentirem embaraados, caso faam uma crise de pnico em situaes sociais, origina que alguns doentes com distrbio de pnico evitem as situaes sociais em que temem isso poder acontecer. Apesar da sua dificuldade, o diagnstico diferencial entre os dois distrbios imperativo na prtica clnica, dado que eles respondem preferencialmente a tratamentos farmacolgicos e psicolgicos diferentes. O aspecto fundamental para este diagnstico diferencial a compreenso dos motivos que levam o doente a recear ou evitar as situaes sociais. No distrbio de pnico, o receio das situaes sociais centra-se primariamente na expectativa de poder fazer uma crise de pnico nessas situaes e na dificuldade em poder escapar da situao, caso isso acontea. Na fobia social, a ansiedade provocada directamente pela situao social

receada e centra-se no medo de experimentar sentimentos de embarao ou humilhao, o que leva o doente a recear ou evitar essas situaes sociais. Outros aspectos tambm teis para a distino entre estes dois distrbios, e que uma avaliao cuidadosa pode revelar, so: (1) as condies de ocorrncia da primeira crise de pnico e a cronologia do desenvolvimento das dificuldades sociais; (2) a presena de crises de pnico fora de situaes sociais (ou da sua antecipao) e de crises de pnico noctumas, que no ocorrem na fobia social, e apontam para um diagnstico primrio de distrbio de pnico; (3) a ausncia de interpretaes catastrficas dos sintomas de ansiedade nos doentes com fobia social primria, o que no acontece nos doentes com distrbio de pnico, que revelam frequentemente o seu receio de desmaiar ou morrer durante uma crise de pnico. Em relao ao distrbio de ansiedade generalizada, as dificuldades no diagnstico diferencial acontecem nos casos em que nesta predominam as preocupaes acerca de situaes sociais. [80] Captulo 3

Tambm aqui, o aspecto crucial a identificao do receio de fazer uma triste figura e de experimentar embarao ou humilhao, caracterstico da fobia social Distrbios Afectivos Comorbilidade Uma elevada percentagem de indivduos com fobia social preenche tambm os critrios de diagnstico para a depresso. No estudo epidemiolgico da ECA, a prevalncia de depresso major nos indivduos com fobia social era de 17% (Schneier et Al. 1992). No National Comorbidity Survey, a percentagem de indivduos com fobia social que tinha j feito pelo menos um episdio depressivo era de 41.4% (Magee et al., 1996), revelando que um indivduo com fobia social tem quatro vezes mais probabilidade de fazer um episdio depressivo que a populao geral. Relevante para a importncia clnica da fobia social a constatao, nos estudos epidemiolgicos, que a Fobia Social precedia na maioria dos casos a depresso (Magee et al., 1996; Lepine & Lellouch, 1995). Na amostra de Lepine e Lellouch, em 70.8% dos casos. Tambm em populaes clnicas tem sido verificada uma elevada comorbilidade de fobia social e depresso, que ronda entre os 27 e os 50% em alguns estudos (Amies, Gelder, & Shaw, 1983; Liebowitz et al., 1985; Turk et al., 1998). Na maior parte dos casos a ocorrncia da fobia social precedendo o episdio depressivo. Stein, Tancer, Gelernter, Vittone e Udhe (1990) verificaram que, em 91% dos casos da sua amostra de fbicos sociais, o incio do episdio depressivo tinha ocorrido em mdia 13 anos (DP:7.9) aps o incio da fobia social. Esta elevada comorbilidade no ser de estranhar se tivermos em conta a severa interferncia negativa que a fobia social pode ter nas relaes interpessoais do doente

originando, assim, um importante factor de vulnerabilidade para a depresso e para a ideao suicida. A importncia da comorbilidade entre a fobia social e outras situaes psiquitricas, e especialmente com os distrbios depressivos, traduz-se ainda em outros aspectos: o aumento da severidade das manifestaes clnicas e na procura de tratamento. [81] Comorbilidade e Diagnstico Diferencial

Em relao ao primeiro, a existncia de comorbilidade torna o quadro clnico mais severo. Por exemplo, em relao ideao suicida, esta est aumentada quer na fobia social pura (26.8) quer na fobia social com comorbilidade (53.8), mas as tentativas de suicdio s atingem valores elevados na fobia social com comorbilidade (15.7 versus 0.9), que apresentam uma probabilidade de tentarem o suicdio cerca de 6 vezes maior que a populao geral (Schneier et al., 1992). Em relao procura de tratamento, o facto de frequentemente o fbico social s procurar tratamento quando h comorbilidade depressiva ou outra, e as suas queixas se focarem primariamente nos distrbios comrbidos, pode no s levantar dificuldades no diagnstico diferencial, mas aumentar tambm a probabilidade de a fobia social no ser diagnosticada e tratada. No caso concreto do fbico social que procura tratamento porque est deprimido, importante que no seja desperdiada a oportunidade da identificao e tratamento da fobia social. Se tal no acontecer, a probabilidade de recada aps o tratamento da depresso elevada. Diagnstico Diferencial Perante um doente que apresenta conjuntamente sintomas depressivos e de fobia social coloca-se frequentemente a questo de estabelecer qual o distrbio primrio. Alguns doentes deprimidos podem referir isolamento e evitamento social como resultado do seu desinteresse, anednia e inibio. Em outros casos, so as experincias de auto-diminuio depressivas que levam o doente a sentir-se desconfortvel e evitar situaes sociais. Tambm doentes com depresso atpica podem apresentar grandes semelhanas com a fobia social, mostrando uma acentuada sensibilidade interpessoal ao criticismo e rejeio (Liebowitz et al., 1985). Em situaes como estas, o diagnstico de fobia social s pode ser realizado com segurana quando possvel a identificao de um perodo da vida do doente em que estavam presentes sintomas de fobia social na ausncia de um quadro depressivo. [82] Captulo 3

Nos casos em que os sintomas de fobia social estavam relacionados com o quadro depressivo, eles tendero a desaparecer quando a depresso entrar em remisso. Quando uma depresso major ocorre numa fobia social preexistente, frequente existir um agravamento do desconforto e evitamento social, mas a histria das dificuldades do doente permite identificar que as suas dificuldades sociais e interpessoais antecederam o desenvolvimento do quadro depressivo. As vivncias de desconforto e evitamento social,

por receio de se comportar de uma forma que o faa sentir embaraado ou humilhado, so aspectos fundamentais para a identificao da fobia social. A comparao do perfil cognitivo na fobia social e na depresso apresentada no Quadro 3 pode ajudar, em muitos casos, a elucidar aspectos complexos do diagnstico diferencial. Quadro 3. Comparao do perfil cognitivo na Depresso e Fobia Social ESTRUTURAS COGNITIVAS Depresso: Crenas mal-adaptativas focadas na perda e fracasso nos domnios interpessoal e de realizao Fobia Social: Crenas incondicionais acerca da sua ineficcia e incompetncia para lidar com situaes sociais, com um sentido aumentado de vulnerabilidade avaliao pelos outros. PROCESSAMENTO COGNITIVO Depresso: Processamento aumentado da informao auto-referente negativa com excluso da positiva. As avaliaes so globais, absolutas e exclusivas. O aumento da ateno auto-focada pode reduzir a possibilidade de resposta aos estmulos externos. Fobia social: Processamento selectivo de situaes sociais como ameaa, com sobreavaliao da vulnerabilidade. As avaliaes so selectivas e especficas das situaes receadas. O aumento da ateno auto-focada reflecte a tentativa de controlar a possibilidade de se comportar de uma forma embaraosa ou humilhante que diminua o seu estatuto social. COGNIES NEGATIVAS Depresso: Pensamentos de perda e fracasso pessoal. Os pensamentos tomam a forma de autoverbalizaes orientadas para o passado. Fobia social: Pensamentos de ameaa/perigo. Os pensamentos tomam a forma de questes (E se) envolvendo possveis perigos ou danos E se bloqueio, E se reparam que estou a tremer. [83] Comorbilidade e Diagnstico Diferencial

Abuso e Dependncia do lcool Comorbilidade A relao entre a fobia social e o abuso ou dependncia do lcool complexa. Como seria de esperar em funo das propriedades redutoras de tenso e ansiedade do lcool, os fbicos sociais so uma populao de risco para o desenvolvimento do abuso e dependncia alcolica. Alguns fbicos sociais desenvolvem expectativas positivas acerca da utilidade do lcool para os ajudar a lidar com situaes sociais e utilizam-no como automedicao. Por outro lado, sintomas de fobia social podem ocorrer em alguns alcolicos dependentes e tendem a remitir com a abstinncia. Esta situao traduz-se numa elevada comorbilidade da fobia social e dependncia alcolica em amostras comunitrias. No estudo da ECA, 19% dos fbicos sociais preenchiam os critrios para um diagnstico adicional de dependncia alcolica (Schneier et al., 1992). Em amostras clnicas de fbicos sociais tm sido encontradas percentagens que oscilam entre 16 e 36% (Amies, Gelder, & Shaw, 1983; Schneier, Martin, Liebowitz et al., 1989; Thyer et al., 1986). Outros estudos, em populaes clnicas com diferentes distrbios ansiosos, verificaram que o abuso de lcool mais elevado nos fbicos sociais que nos outros distrbios ansiosos (Amies, Gelder, & Shaw, 1983; Thyer et al., 1986; Kushner, Sher & Beitman, 1990). Quanto s caractersticas clnicas dos doentes com diagnstico comrbido, Schneier e cols. (1989) verificaram que, comparando os fbicos sociais sem e com histria de alcoolismo, estes ltimos, apresentavam uma fobia social mais severa, tendiam a ser mais do subtipo generalizado e solteiros. Inversamente, os cinco estudos que examinaram a frequncia da fobia social em doentes internados por dependncia alcolica, encontraram taxas de frequncia que variaram entre os 8% e os 56% (Mullaney & Trippet, 1979; Bowen et al., 1984; Smail et al., 1984; Stravynski, Lamontagne & Lavallee, 1986; Chambless et al., 1987). No seu conjunto, estes resultados mostram que a frequncia de abuso ou dependncia alcolica nos fbicos sociais superior prevalncia da dependncia alcolica na populao geral, habitualmente [84] Captulo 3

avaliada em 8%-10% no homem e 3%-5% na mulher, e que entre os distrbios ansiosos, a fobia social era aquele que apresentava a frequncia mais elevada de alcolicos. Tambm nos doentes diagnosticados primariamente como alcolicos, a prevalncia da fobia social mais elevada que na populao geral. Diagnstico Diferencial Esta frequente associao entre alcoolismo e fobia social levanta frequentemente questes no diagnstico diferencial e tem implicaes clnicas importantes.

Em primeiro lugar, a importncia de na entrevista clnica pesquisar a utilizao e consumo de lcool dos fbicos sociais. Em segundo lugar, a elevada frequncia de ocorrncia de alcoolismo e de fobia social no mesmo doente. Especialmente no homem, a utilizao do lcool como forma de lidar com a sua ansiedade social muito frequente mas, em alguns casos, a dependncia alcolica pode preceder a fobia social e contribuir para o seu desenvolvimento. A identificao do distrbio primrio pode ajudar a compreender a forma como os dois problemas se relacionam, o que tem importantes implicaes para o tratamento. Alguns casos de dependncia alcolica necessitaro paralelamente de tratamento para a sua fobia social. Embora menos frequentes, em outros casos, a dependncia alcolica poder ser um factor de manuteno da fobia social. Uma abordagem isolada, quer da fobia social quer do alcoolismo, estar provavelmente condenada ao fracasso nestes doentes. No entanto, h que ter em conta que o diagnstico de fobia social s dever ser realizado aps a desintoxicao do doente. Comorbilidade e diagnstico diferencial com os distrbios do Eixo 2 Comorbilidade A investigao da Comorbilidade da fobia social com os distrbios do Eixo II confronta-se com as dificuldades da avaliao dos distrbios do Eixo II. [85] Comorbilidade e Diagnstico Diferencial

Os diversos instrumentos utilizados para avaliar os distrbios de personalidade apresentam habitualmente um grau baixo de concordncia entre si (Perry, 1992), e at quando o mesmo instrumento utilizado em diferentes estudos, diferenas na forma como aplicado podem contribuir para variaes considerveis nos resultados. Os estudos, que investigaram a ocorrncia de distrbios de personalidade em indivduos diagnosticados com fobia social, obtiveram resultados que apresentam uma considervel variao na frequncia de fbicos sociais com distrbios de personalidade, bem como nos distrbios de personalidade encontrados (Herbert, Hope, & Bellack, 1992; Holt, Heimberg & Hope, 1992; Reich, 1989; Schneier, et al.,1991; Turner et al., 1991; Turner, Beidel, & Townsley, 1992). H no entanto uma considervel concordncia que o distrbio de personalidade mais frequente nos indivduos com fobia social o distrbio evitante de personalidade. Esta comorbilidade da fobia social com o distrbio evitante de personalidade acontece especialmente com o subtipo generalizado, tendo sido verificadas frequncias de ocorrncia comrbida dos dois distrbios que variam entre 21.1% a 90% (Heimberg et al., 1993; Herbert, Hope, & Bellack, 1992; Holt, Heimberg, & Hope, 1992; Schneier, et al., 1991; Turner, Beidel, & Townsley, 1992). Num estudo recente, realizado numa amostra clnica de 108 homens e 104 mulheres com fobia social, Turk e cols. (1998) verificaram que cerca de 44% da amostra apresentava um diagnstico comrbido de distrbio evitante de personalidade, no existindo diferenas significativas entre os dois sexos (44.4 versus 44.2).

Uma ocorrncia aumentada dos distrbios de personalidade obsessivo e dependente tem sido tambm encontrada em indivduos com fobia social, mas de forma menos consistente que o distrbio evitante de personalidade (Reich, 1989; Turner et al., 1991). Turner e cols. (1991) sugerem mesmo que a existncia de traos obsessivos pode ser um aspecto importante para o desenvolvimento da fobia social. Uma questo diferente saber se existe uma maior frequncia de distrbios de personalidade nos doentes com fobia social que nos doentes com outros distrbios ansiosos. Embora a comparao das prevalncias dos distrbios de personalidade nos outros distrbios ansiosos sugira que os fbicos sociais apresentam uma prevalncia [86] Captulo 3

mais elevada de distrbios de personalidade, a questo complexa devido a alguma sobreposio entre os critrios de diagnstico da fobia social, do subtipo generalizado, e o distrbio evitante de personalidade. Este facto pode contribuir para a prevalncia aumentada de distrbios de personalidade nos fbicos sociais em relao aos outros distrbios ansiosos. Por exemplo, Hope, Herbert e White (1995) verificaram que uma larga maioria dos indivduos com distrbio evitante de personalidade preenche tambm os critrios necessrios para o diagnstico de fobia social. Diagnstico Diferencial Existe uma larga sobreposio entre os critrios do DSM-IV para a fobia social generalizada e para o distrbio evitante de personalidade. Segundo o DSM-IV, os aspectos caractersticos de um indivduo com distrbio evitante de personalidade so: o evitamento de actividades interpessoais devido ao receio de criticismo, preocupaes com a rejeio em situaes sociais, inibio em situaes interpessoais novas, constrangimento nas relaes ntimas devido ao receio de parecer ridculo, crena na sua inaptido social, relutncia em se envolver em novas actividades sociais devido ao receio de se sentir embaraado e pouca determinao no envolvimento com pessoas. Como se pode constatar, dos sete critrios para o diagnstico, apenas um no envolve aspectos de interaco interpessoal. No ser, assim, de estranhar que uma larga percentagem de indivduos com fobia social generalizada severa receba tambm o diagnstico de distrbio evitante de personalidade, a nvel do Eixo 2. Critrios de diagnstico do DSM-IV para a Perturbao Evitante de Personalidade Padro global de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade avaliao negativa, comeando no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado quatro (ou mais) dos seguintes: [87] Comorbilidade e Diagnstico Diferencial (1) evitamento de ocupaes que envolvam contactos interpessoais, por medo de crticas, desaprovao, ou rejeio

(2) pouca determinao no envolvimento com pessoas, a no ser com a certeza de ser apreciado (3) reserva nas relaes ntimas por medo do ridculo ou de ser envergonhado (4) preocupaes em ser criticado ou rejeitado em situaes sociais (5) inibio em novas situaes interpessoais por sentimentos de inadequao (6) auto-anlise como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros (7) relutncia em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas actividades porque podem ser embaraosas In: American Psychiatric Association. (1994) DSM - IV. Lisboa: CLIMEPSI, p. 683 Este aspecto levou alguns autores a questionar a utilidade da distino conceptual entre estes dois distrbios, dada a dificuldade em os distinguir validamente, sugerindo que o distrbio evitante de personalidade representa apenas uma forma extrema e mais severa da fobia social (Herbert, Hope & Bellack, 1992). Em apoio desta posio, alguns estudos, que compararam fbicos sociais com distrbio evitante de personalidade e fbicos sociais sem distrbio evitante de personalidade, verificaram que os primeiros tinham nveis mais elevados de ansiedade social e mais limitaes no seu funcionamento, mais comorbilidade com distrbios depressivos, mas no se diferenavam em competncias sociais nem na resposta ao tratamento cognitivo-comportamental (Herbert, Hope & Bellack,1992; Holt, Heimberg, & Hope, 1992; Turner et al., 1992; Hope, Herbert & White, 1995). A presena do distrbio evitante de personalidade parecia, assim, estar mais associada a uma maior severidade do quadro clnico e comorbilidade depressiva, do que a diferenas qualitativas com a fobia social generaizada. Contudo, resultados diferentes foram encontrados por Boone [88] Captulo 3

e cols. (1999) que, ao compararem as respostas verbais, comportamentais e cardacas de fbicos sociais especficos (medo de falar em pblico) e fbicos sociais generalizados com e sem distrbio evitante de personalidade, verificaram que os fbicos sociais generalizados com distrbio evitante de personalidade mostravam, num teste de desempenho comportamental, respostas mais elevadas de escape e evitamento, que os fbicos especficos (medo de falar em pblico) e fbicos generalizados sem distrbio evitante de personalidade, no havendo diferenas entre estes dois grupo. Nas outras respostas avaliadas no existiam diferenas entre os fbicos sociais generalizados sem e com distrbio evitante de personalidade, embora estes ltimos tendessem a apresentar valores mais elevados nos questionrios de avaliao psicopatolgica utilizados (SAD, FNE, SPAI, BDI). No seu conjunto, os resultados dos estudos que compararam fbicos sociais generalizados, com e sem distrbio de personalidade, forneceram resultados pouco consistentes, e por vezes contraditrios, acerca da validade de distino entre a fobia social do subtipo generalizado e o distrbio evitante de personalidade, sugerindo que eles

representam um contnuo de severidade do problema no qual o distrbio evitante de personalidade representaria a forma mais grave. No entanto algumas insuficincias metodolgicas impem precaues nas concluses a tirar, e esta claramente uma rea que necessita de ser mais investigada. Como se pode depreender do atrs exposto, a distino clnica entre a fobia social generalizada e o distrbio evitante de personalidade pode por vezes mostrar-se muito difcil. A idade de incio precoce da fobia social generalizada e a sua interferncia na vida global do indivduo complicam ainda mais esta distino, pois nestes aspectos, alguns casos de fobia social generalizada comportam-se de modo semelhante a um distrbio de personalidade. De alguma utilidade para a distino entre os dois distrbios poder ser a compreenso da importncia e proporo relativa do desconforto e do evitamento no quadro clnico do doente. Enquanto na fobia social predomina o desconforto e receio no desempenho de algumas situaes sociais, o que conduz secundariamente ao evitamento dessas situaes, no distrbio evitante de personalidade predomina essencialmente o evitamento [89] Comorbilidade e Diagnstico Diferencial

de situaes interpessoais, muitas vezes estabelecido relativamente cedo na vida do indivduo. Concluses A elevada comorbilidade da fobia social e a constatao que, em perto de 80% dos casos comrbidos, a fobia social se ter iniciado primeiro, sugere que esta pode representar um importante factor de vulnerabilidade e de ligao etiolgica ao desenvolvimento de outros distrbios psiquitricos. Entre estes, os distrbios do eixo I mais frequentemente associados fobia social so: outros distrbios ansiosos (40 a 54%), distrbios depressivos (30 a 57%) e o abuso e dependncia do lcool (16 a 36%). O diagnstico diferencial da fobia social com o distrbio de pnico e a depresso levanta por vezes algumas dificuldades, e a compreenso dos motivos que levam o doente a recear ou evitar as situaes sociais um aspecto fundamental para o diagnstico diferencial. A vivncia de medo de experimentar sentimentos de embarao, ridculo ou humilhao na situao social receada ou evitada um importante aspecto para o diagnstico diferencial da fobia social com outros distrbios ansiosos e deve ser investigada numa entrevista clnica cuidadosa. No Eixo II, o distrbio evitante de personalidade frequentemente comrbido na fobia social do subtipo generalizado. As frequncias encontradas nos diferentes estudos que investigaram a comorbilidade do distrbio evitante de personalidade e a fobia social variam entre os 21.1% e 90%. Esta situao poder resultar da sobreposio existente entre os critrios do DSM-IV para a fobia social generalizada e para o distrbio evitante de personalidade, e alguns autores tm sugerido que o distrbio evitante de personalidade poder representar apenas uma forma extrema e mais severa da fobia social generalizada.

Uma ocorrncia elevada de distrbios de personalidade obsessivo e dependente tem tambm sido encontrada em indivduos com fobia social, mas de forma menos consistente que o distrbio evitante de personalidade. [90] Captulo 3

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[91]

Comorbilidade e Diagnstico Diferencial

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Captulo 4 Etiologia e Factores Desenvolvimentais Jos Pinto Gouveia Embora sejam ainda pouco claros os aspectos etiolgicos e os factores desenvolvimentais implicados na fobia social, os dados disponveis sugerem que mltiplos factores podero estar envolvidos. Factores biolgicos, familiares, caractersticas de temperamento e condicionamento traumtico em experincias sociais aversivas tm sido apontados como importantes por alguns autores. Os resultados de investigao sugerem tambm que o desenvolvimento da fobia social complexo e que provavelmente resultar da interaco de vrios destes factores. Por outro lado, alguns estudos sugerem que as vias etiolgicas e desenvolvimentais podero apresentar algumas diferenas consoante os dois subtipos de fobia social. Factores Biolgicos A avaliao de variaes na frequncia cardaca em situaes de exposio a situaes receadas tem sido dos aspectos mais estudados na fobia social. Os fbicos sociais, quando comparados com controlos normais, mostram um aumento da frequncia cardaca quando expostos a situaes sociais que receiam (Beidel, Turner & Dancu, 1985). No entanto a interpretao dos resultados deste tipo de estudos complexa. Por exemplo, McNeil e cols. (1993) compararam as respostas psicofisiolgicas de frequncia cardaca e resistncia galvnica [96] Captulo 4

da pele numa tarefa de exposio em imaginao, em fbicos sociais e indivduos com fobia simples, verificando que os fbicos sociais apresentavam uma menor consistncia nas suas respostas psicofisi0. lgicas, que os indivduos com fobia simples. Contudo, outros estudos tm mostrado que os dois subtipos de fobia social mostram diferenas na resposta cardaca quando confrontados com situaes receadas. Os indivduos com o subtipo especfico de fobia social mostram um aumento de frequncia cardaca superior aos indivduos com fobia social generalizada (Heimberger et ai., 1990; Hofmann et ai, 1995; Levin, 1993) e aos controlos normais. Estes resultados sugerem que o aumento da frequncia cardaca poder estar mais associado a uma resposta de medo especfica, e como tal seja mais intensa nos indivduos com fobias especficas, que a uma resposta de ansiedade mais generalizada, como acontece nos indivduos com fobia social generalizada, que sentem desconforto num vasto nmero de situaes de desempenho e interaco social. Uma interpretao deste tipo estaria de acordo com a sugesto de McNeil e cols. (1993) em diferenciar a resposta de medo, que definem como uma mobilizao para o evitamento fsico e escape desencadeada por um estmulo e que estaria associada a uma activao do sistema cardiovascular da resposta de ansiedade, que poderia assumir mltiplas formas, incluindo o evitamento passivo,

inquietao, auto-verbalizaes negativas e preocupaes. Por outro lado, e como abordaremos mais em pormenor frente, o incio da fobia social do subtipo especfico est mais frequentemente associado a condicionamentos traumticos enquanto o incio do subtipo generalizado mais insidioso. Neste contexto, ser de esperar que os fbicos do subtipo especfico mostrem uma maior activao cardiovascular que os fbicos do subtipo generalizado. A possvel importncia de outros factores biolgicos na fobia social tem tambm sido investigada, mas sem resultados conclusivos. Resultados preliminares sugerem que uma diminuio da funo nos sistemas dopaminrgicos centrais pode estar associada a uma ansiedade social elevada, mas os resultados so de difcil interpretao dada a complexidade na avaliao do funcionamento do sistema dopaminrgico (Nickell & Uhde, 1995). Tambm os sistemas serotonrgicos e [97] Etiologia e Factores Desenvolvimentais

noradrenrgicos tm sido apontados como envolvidos na patogenia da fobia social, mas ainda no esto elucidados quais os mecanismos patognicos subjacentes. A investigao mostrou ainda que os fbicos sociais tm uma sensibilidade aumentada para a cafena, CO2, pentagastrina, yoimbina e cido nicotnico, mas uma sensibilidade normal para o lactato e epinefrina (Mendlowicz & Stein, 1999). Factores Familiares A tendncia para a ocorrncia familiar de alguns distrbios psiquitricos est bem documentada na literatura, e a natureza familiar dos distrbios ansiosos tem sido constatada em diversos estudos (Weissman, 1985). Os resultados obtidos em estudos de famlia e de gmeos com distrbios ansiosos especficos, como o distrbio obsessivo-compulsivo, distrbio de pnico e fobia simples, confirmaram que estes distrbios tendem a ocorrer em famlias (Lenane et al., 1990; Noyes et al., 1986; Fyer et al., 1990) e sugerem que poder haver uma contribuio gentica na etiologia destes distrbios. Em relao fobia social, os estudos de famlia realizados sugerem que h um aumento de sintomas de fobia social nos familiares dos indivduos com um diagnstico de fobia social (Fyer et al. 1993; Reich & Yates, 1988; Turner & Beidel, 1989), quando comparados com familiares de doentes com pnico e com controlos normais. Apesar de existirem algumas inconsistncias nos resultados encontrados, provavelmente devido a diferenas de metodologia na avaliao da existncia de fobia social nos familiares dos doentes com fobia social, o nico estudo controlado e que utilizou mtodos de entrevista verificou que o risco de desenvolver uma fobia social cerca de trs vezes maior nos familiares directos dos indivduos diagnosticados com fobia social que nos familiares de controlos normais (Fyer et al. 1993). Estes estudos mostraram ainda que a fobia social no estava associada a um maior risco de outros distrbios psiquitricos nos familiares de indivduos diagnosticados com fobia social (Reich & Yates, 1988; Fyer et al., 1993). [98] Captulo 4

Os dados obtidos por Mannuzza e cols. (1995), ao investigarem possveis diferenas na transmisso familiar nos dois subtipos de fobia social, sugerem que esta poder estar mais associada ao subtipo generalizado (16% dos familiares dos indivduos com fobia social generalizada) que ao subtipo especfico (6% dos familiares dos indivduos com fobia social especfica). A importncia dos factores hereditrios foi confirmada num estudo recente de Stein e cols. (1998), que entrevistaram 106 familiares em primeiro grau, de 23 doentes com fobia social generalizada, e 74 familiares, em primeiro grau, de 24 indivduos do grupo de controlo sem fobia social generalizada. Os resultados mostraram que o risco relativo para o desenvolvimento de uma fobia social generalizada e distrbio evitante de personalidade era dez vezes maior entre os familiares em primeiro grau dos indivduos com fobia social generalizada do que nos indivduos, em comparao, sem fobia social generalizada. O mesmo no acontecia em relao fobia social no-generalizada, no havendo diferenas no risco relativo para o seu desenvolvimento entre os dois grupos de familiares em comparao. Os resultados deste estudo, alm de confirmarem a importncia dos factores familiares no desenvolvimento da fobia social, apoiam tambm os resultados obtidos por Mannuzza e cols. (1995), sugerindo que os dois subtipos de fobia social podero estar associados a diferentes traos genticos. Contudo, os estudos de famlia no permitem avaliar qual o modo como a influncia familiar se exerce, isto , a contribuio relativa dos factores genticos e ambientais para o desenvolvimento da fobia social. Um esclarecimento adequado destes aspectos s possvel atravs de estudos de gmeos e de adopo. Dada a inexistncia de estudos de adopo na fobia social, e, at data, ter sido apenas realizado um estudo de gmeos, no existem dados disponveis que permitam tirar concluses seguras acerca deste aspecto. No estudo de gmeos, realizado por Kendler e cols. (1992), foram utilizados os critrios do DSM-III para a fobia social e investigados 2.163 pares de gmeos do sexo feminino, tendo sido encontradas taxas de 24.4% de concordncia no diagnstico de fobia social em gmeos monozigticos, e de 15% de concordncia em gmeos heterozigticos. A partir destes resultados os autores sugerem que a contribuio gentica [99] Etiologia e Factores Desenvolvimentais

para a fobia social moderada, da ordem dos 30%, e que a fobia social resultava da combinao de efeitos genticos e factores ambientais, isto , que na gnese da fobia social seriam necessrias experincias ambientais em associao a uma predisposio gentica. No entanto fica por responder a questo de saber de que forma traduz essa predisposio gentica, isto , o que que herdado na fobia social generalizada? Certamente que no o quadro clnico completo, tal como ele se apresenta na clnica, mas provavelmente algum tipo de trao ou temperamento que predispe para o desenvolvimento do quadro clnico. As caractersticas temperamentais englobadas no conceito de inibio comportamental, que descreveremos em pormenor mais frente, podero representar caractersticas herdadas que facilitam o desenvolvimento do quadro clnico da fobia social, mas sem esquecer o importante papel dos factores ambientais e das experincias de vida na modulao desta possvel influncia gentica.

Aspectos de aprendizagem e a influncia que os comportamentos dos pais podem ter no modelamento de medos sociais so, tambm, encarados como aspectos importantes para a compreenso da influncia familiar na fobia social. Bruch e Heimberg (1994) compararam fbicos sociais do subtipo generalizado, especfico e controlos normais em relao s atitudes educativas dos pais. Os indivduos com fobia social generalizada, quando comparados com os outros dois grupos, diferiam destes por percepcionarem as atitudes educativas dos pais como tendo-os isolados dos outros e ter promovido menos a socializao da famlia com os outros. Os dois grupos de fbicos sociais distinguiam-se dos controlos por percepcionarem os pais como dando importncia opinio dos outros e usarem a vergonha como forma de disciplina. A observao de comportamentos ansiosos nos pais em situaes sociais pode levar aprendizagem que essas situaes implicam ameaa e devem ser receadas. Por outro lado, diversos outros mecanismos podem contribuir como factores ambientais para o desenvolvimento da fobia social. Entre estes, h a salientar uma proteco excessiva que iniba o desenvolvimento de comportamentos de explorao e autonomia, punies ou criticismos repetidos que degradem a auto-estirna e originem um sentimento de vulnerabilidade do eu perante os outros, assim como experincias repetidas de fracasso ou humilhao social. [100] Captulo 4 Condicionamento Traumtico Uma outra via etiolgica possvel para o desenvolvimento da fobia social o condicionamento traumtico. Experincias sociais que despertem medo ou ansiedade elevada podem conduzir ao desenvolvimento de fobia social atravs de condicionamento clssico. Alguns fbicos sociais relatam que o incio das suas dificuldades aconteceu aps se terem sentido ansiosos, ou humilhados numa situao social. Os dados dos estudos, que investigaram a influncia de acontecimentos traumticos no desenvolvimento da fobia social, fornecem algum apoio a esta hiptese. Assim, ao investigarem este aspecto, st e Hugdahl (1981) verificaram que 58% da sua amostra de fbicos sociais (n=34) recordavam experincias traumticas que acreditavam estar associadas origem da sua fobia, enquanto 10% relacionavam a sua fobia com aprendizagem por informao e 15% no recordavam um incio preciso. Do mesmo modo, st (1987) verificou que 58% da sua amostra de fbicos sociais recordava a ocorrncia de um acontecimento condicionante para o incio das suas dificuldades. No entanto, estes dois estudos no diferenciaram os dois subtipos de fobia social, no permitindo assim avaliar se a importncia dos episdios condicionantes semelhante ou diferente para os dois subtipos. Esta questo foi abordada por Townsley (1992) que procurou investigar em que medida diferentes factores poderiam estar associados ao incio da fobia social nos dois subtipos. Utilizando os critrios do DSM-III-R, comparou uma amostra de fbicos sociais, constituda por 50 fbicos do subtipo generalizado e 17 do subtipo especfico, com um grupo de controlo de 25 indivduos sem psicopatologia. Os resultados mostraram que o grupo de fbicos sociais recordava mais experincias de condicionamento traumtico (44%) que os controlos normais (20%). Quando comparados

os dois subtipos de fobia scial, uma percentagem maior de indivduos do subtipo especfico (56%) recordava episdios de condicionamento traumtico, que do subtipo generalizado (40%). [101] Etiologia e Factores Desenvolvimentais Mais recentemente um estudo de Stemberger e cols (1995) compararou um grupo de 68 fbicos sociais, constitudo por 52 fbicos sociais generalizados e 16 fbicos sociais especficos, com um grupo de controlo de 25 indivduos sem psicopatologia, em relao a vrios possveis factores etiolgicos. Em relao forma de incio, os resultados mostraram que 56% dos fbicos sociais especficos relatavam experincias traumticas associadas ao incio da fobia social contra 40% dos fbicos sociais generalizados e 20% dos controlos normais. Embora as diferenas s atingissem significncia estatstica entre o grupo de fbicos especficos e os controlos normais, os resultados so consistentes com os estudos anteriores, sugerindo que a existncia de experincias traumticas de condicionamento pode estar mais associada ao incio da fobia social nos fbicos sociais do subtipo especfico do que nos do subtipo generalizado. Temperamento Variveis de temperamento tm sido postuladas como desempenhando um importante papel no desenvolvimento da fobia social (Kagan, Snidman & Arcus, 1993; Amies, Gelder, & Shaw, 1983; Buss, 1986). Neuroticismo, introverso, timidez e inibio comportamental tm sido especialmente apontadas como etiologicamente importantes na fobia social. Estudos de Amies, Gelder e Shaw (1983) e de Watson, Clark e Carey (1988) verificaram que indivduos com fobia social apresentavam valores elevados de neuroticismo e valores baixos de extroverso, embora a possvel relao entre estas variveis e o desenvolvimento da fobia social seja pouco claro. Mais investigada e valorizada como via etiolgica para a fobia social tem sido a timidez e o sndroma de inibio comportamental. A importncia destes estudos e a complexidade da sua interpretao, devido s diferentes formas como o conceito de timidez tem sido formulado, exige alguma clarificao prvia dos conceitos utilizados, para uma compreenso adequada dos dados obtidos na investigao. Abordarernos em seguida com algum pormenor estes aspectos. [102] Captulo 4 Timidez O termo timidez no corresponde a um conceito psicolgico bem definido cujo significado esteja claramente operacionalizado com critrios especficos de incluso. um termo utilizado na linguagem corrente cujo significado determinado pelo indivduo que o usa. Como Harris (1984) afirma, o termo timidez mais um termo social que um termo

psicolgico. No entanto, o estudo da timidez tem uma longa tradio nas reas da psicologia social, do desenvolvimento e da personalidade. A timidez tem sido conceptualizada quer como um trao ou caracterstica de personalidade, quer como um estado que implica o desconforto e inibio na presena dos outros. Estas conceptualizaes so pouco precisas dando origem a que diversos autores utilizem diferentes definies de timidez, tornando difcil comparar os resultados de diferentes estudos, tal a heterogeneidade das populaes envolvidas nesses estudos. Por exemplo, pesquisas em estudantes universitrios, que investigaram as caractersticas dos indivduos tmidos (Zimbardo, 1977; Brodt & Zimbardo, 1981) foram realizadas por investigadores da rea da psicologia social, que acentuavam a importncia da auto-atribuio na timidez, utilizando amostras em que os sujeitos se classificavam a si mesmos como tmidos ou no-tmidos. Utilizando este critrio, Zimbardo (1977) verificou que 42% de uma amostra de estudantes universitrios se auto-classificavam como sendo tmidos. H no entanto que ter em conta que, como diferentes indivduos usam o termo tmido com significados diversos, as amostras de indivduos tmidos estudadas tm uma elevada probabilidade de inclurem uma grande heterogeneidade de indivduos com dificuldades e caractersticas diferentes. Esta heterogeneidade foi constatada por Zimbardo (1977), que identificou trs subgrupos na sua amostra de tmidos: Um grupo constitudo por indivduos que no parecem recear a interaco social, apresentando simplesmente uma preferncia por estar sozinhos. Um segundo grupo constitudo por indivduos com baixa auto-confiana, [103] Etiologia e Factores Desenvolvimentais competncias sociais fracas e que se sentem embaraados facilmente na presena de outros, o que os leva a sentirem dificuldades em se aproximarem dos outros. Um terceiro grupo constitudo por indivduos que se mostravam preocupados com a possibilidade de se comportarem de forma inadequada em situaes sociais, auto-avaliando o seu comportamento social e apresentando uma baixa frequncia de encontros sociais. Este critrio de auto-classificao como tmido ou no-tmido, utilizado por Zimbardo, no permite diferenar os indivduos em que a timidez um trao estvel de personalidade e aqueles outros em que a timidez um estado transitoriamente experimentado e dependente da situao vivenciada. A maioria dos estudos sobre a timidez tem sido realizada a partir duma perspectiva de investigao da timidez como trao ou caracterstica estvel de personalidade. A timidez, como trao de personalidade, encarada como a propenso para responder com ansiedade elevada, conscincia de si mesmo e reticncia a um conjunto de contextos sociais. Os estudos que adoptaram esta abordagem da timidez como trao tm verificado que a timidez relativamente independente de outras variveis relacionadas, como por exemplo, a sociabilidade (Cheek & Buss, 1981) mostrando que a timidez no apenas a existncia de uma sociabilidade baixa. Cheek e Buss (1981) verificaram que timidez e sociabilidade (preferncia pela afiliao) so aspectos independentes, concluindo que no

estudo do comportamento social no suficiente avaliar apenas a timidez, tornando-se tambm necessrio avaliar a sociabilidade. Do mesmo modo, os estudos que utilizaram mtodos de anlise factorial de inventrios de personalidade obtiveram resultados que apoiam a conceptualizao da timidez como uma dimenso importante na organizao da personalidade (Browne & Howarth, 1977; Crozier, 1979). Browne e Howart (1977) realizaram um estudo em que, utilizando diversos inventrios de personalidade, agruparam os itens desses questionrios em 15 dimenses bsicas. As anlises factoriais resolveram que o factor timidez social era o factor que, entre todos os outros factores, explicava uma maior percentagem da varincia. [104] Captulo 4 Os estudos atrs citados apoiam assim a importncia da timidez como uma dimenso da personalidade da qual resultam consequncias sociais. No elucidam, porm, a questo da heterogeneidade da populao tmida. Existir apenas uma forma de se ser tmido? Subtipos de Timidez Um dos autores que mais importantes contribuies tem dado para o estudo da timidez e que procurou responder a esta questo foi Buss. Aceitando que a timidez pode ser quer um estado, quer um trao de personalidade, e adoptando uma perspectiva desenvolvimental, Buss (1980, 1986) define timidez como: uma reaco originada pela presena de estranhos ou conhecidos pouco familiares, caracterizada por tenso, preocupao, sentimentos de embarao e desconforto, assim como desvio do contacto visual e inibio do comportamento social normalmente esperado. Este autor distingue dois subtipos de timidez: uma timidez de incio precoce que estaria ligada a uma predisposio gentica a que chama timidez medrosa de desenvolvimento precoce, e uma forma de timidez de incio mais tardio, a que chamou timidez por conscincia de si mesmo, que estaria relacionada com o desenvolvimento das cognies acerca de si mesmo e com as prticas de socializao (Buss, 1986). A timidez medrosa de incio precoce, mostrar-se-ia durante o primeiro ano de vida, sendo caracterizada por activao elevada do sistema nervoso autnomo, inibio comportamental e cognies centradas no medo de avaliao negativa pelos outros. A timidez por conscincia de si mesmo, iniciar-se-ia por volta dos 5 anos (altura em que o eu cognitivo se comea a desenvolver), atingindo o seu pleno desenvolvimento na adolescncia entre os 14 e 17, altura em que o adolescente se confronta com as tarefas de definio da identidade e ocorre um egocentrismo cognitivo. Neste subtipo de timidez, predominariam as cognies centradas no medo de avaliao negativa, com um aumento da conscincia de si mesmo e preocupaes desconfortveis acerca do eu, sendo a activao do sistema [105] Etiologia e Factores Desenvolvimentais

nervoso autnomo e a inibio comportamental menos acentuadas que no subtipo de timidez medrosa. O apoio emprico a esta conceptualizao de dois subtipos de timidez, proposta por Buss, no totalmente consistente, embora alguns estudos tenham obtido resultados que apoiam parcialmente a existncia dos dois tipos de timidez, um com predominncia de um padro de resposta somtico, e outro em que predominam os aspectos cognitivos (Bruch et al., 1986; McEwan & Devins, 1983; Pilkonis, 1977). O estudo de Bruch e cols. (1986) o mais relevante a este respeito. Este estudo, realizado numa amostra de estudantes universitrios, utilizou uma bateria de testes para definir trs grupos de indivduos: i) um grupo de no-tmidos; ii) um grupo de tmidos medrosos, em que predominavam os componentes somticos e cognitivos; III) um grupo de tmidos por conscincia de si mesmo, que apresentavam apenas o componente cognitivo. Estes trs grupos de indivduos responderam com relatos retrospectivos a uma srie de questes acerca da idade de incio da sua timidez, sentimentos de conscincia de si mesmo durante o ciclo bsico e secundrio, desenvolvimento e consequncias da sua timidez a nvel acadmico e social. Os resultados mostraram que, na maior parte dos tmidos por conscincia de si mesmo, a timidez tinha-se iniciado em idade mais tardia que nos tmidos medrosos. Os tmidos medrosos mostravam um padro mais estvel de timidez que os tmidos por conscincia de si mesmo, havendo um nmero maior de tmidos medrosos que relatavam que ainda continuavam tmidos, do que no grupo de tmidos por conscincia de si mesmo. Nestes, um nmero significativo relatava que a sua timidez tinha diminudo ao longo do tempo. Os resultados mostraram ainda que, os tmidos de incio precoce desenvolveram tambm o componente cognitivo da timidez quando atingiram a adolescncia. Finalmente, cerca de metade do grupo dos no-tmidos relatava terem sido tmidos durante o perodo de ensino bsico ou secundrio. Os autores concluem que estes resultados apoiam a classificao de dois subtipos de timidez de Buss sugerindo que podero existir diferentes vias etiolgicas no desenvolvimento da timidez tardia (cognitiva). Tambm os estudos de Kagan e colaboradores, que descreveremos a seguir, do um apoio indirecto existncia de dois subtipos de timidez proposto por Buss. [106] Captulo 4 Temperamento e Timidez Os estudos desenvolvidos por Kagan e colaboradores (Kagan & Reznick, 1986; Kagan Reznick & Sidman, 1988; Kagan, Snidman & Arcus, 1993) so importantes para a questo da influncia do temperamento no desenvolvimento da timidez. Estes autores utilizaram o conceito de inibio comportamental (que muito semelhante ao de timidez medrosa de Buss), e que define as caractersticas temperamentais de insegurana com estranhos, cautelas excessivas em situaes que envolvam risco de perigo e fracasso. Considera-se que uma criana mostra um temperamento de inibio comportamental quando as suas respostas a estmulos ou situaes novas so caracterizadas por: uma excessiva activao do sistema nervoso autnomo e inibio comportamental. Exemplos de respostas de inibio comportamental so: paragem do que estava a fazer e de falar, evitamento, retirada, latncia aumentada no iniciar da interaco com pessoas novas

ou objectos estranhos, agarrar-se a figuras de proteco quando confrontada com situaes novas. Calcula-se que este temperamento de inibio comportamental est presente em cerca de 10 a 15 % das crianas entre os 2 e 3 anos de idade (Kagan, Reznick & Sidman, 1988). Num estudo de seguimento longitudinal, Kagan, Reznick e Sidman (1988) verificaram que, das crianas que aos 21 ou 31 meses de idade tinham sido identificadas como mostrando inibio comportamental, cerca de 75% mantinham essas mesmas caractersticas de comportamento quando avaliadas aos 4, 5 e 7 anos de idade, e que apenas cerca de 25% das crianas que no apresentavam caractersticas de inibio comportamental aos 21 meses tinham desenvolvido essas caractersticas aos 7 anos de idade. Estes resultados mostram uma acentuada estabilidade das caractersticas temperamentais ae inibio comportamental nas crianas em estudo, que so descritas pelos autores como crianas tmidas e medrosas (Kagan, Reznick & Sidman, 1988). [107] Etiologia e Factores Desenvolvimentais O facto de cerca de 25% das crianas que aos 21 meses no mostravam inibio comportamental, revelarem essas caractersticas aos 7 anos de idade, sugere um apoio indirecto ao subtipo de timidez de incio tardio proposto por Buss, que no estaria to relacionado com aspectos temperamentais como a timidez de incio precoce. Por outro lado, a existncia de cerca de um quarto de crianas, em que a inibio comportamental diminui ou desapareceu entre os 21 meses e os 7 anos, sugere que, o meio familiar e experincias de socializao podem em algumas crianas diminuir as influncias de caractersticas biolgicas que os tornam vulnerveis a desenvolver timidez. Alguns estudos apoiam esta hiptese, sugerindo que diversas variveis situacionais, familiares e psicolgicas influenciam a manifestao de respostas de inibio comportamental em crianas pequenas (Asendorpf, 1991; Broberg, 1993). Por exemplo o estudo de Asendorpf (1991) verificou que as respostas de inibio comportamental podiam aumentar aps experincias sociais de fracasso. Em que medida estas caractersticas comportamentais so herdadas? Estudos de gmeos (Plomin & Rowe, 1979) e de adopo (Daniels & Plomin, 1985) procuraram responder a esta questo. Os resultados encontrados sugerem um componente hereditrio no trao de personalidade de timidez. No seu conjunto, estes resultados sugerem que a inibio comportamental representa um estilo comportamental complexo que pode estar sujeito a mltiplas influncias. Sintetizando os estudos atrs apontados em relao origem e influncia do temperamento na timidez, pensamos que, embora os resultados encontrados no forneam evidencia definitiva devido possvel existncia de efeitos confundentes, eles apontam consistentemente para a importante influncia do temperamento na timidez de desenvolvimento precoce (Kagan, Reznick, & Snidman, 1988), que mostra um padro relativamente estvel de desenvolvimento e manuteno (Bruch et al., 1986; Kagan, Reznick, & Snidman, 1988), e caracterizada pela existncia de ansiedade somtica, provavelmente relacionada com caractersticas bilogas de excitabilidade do S.N.C.

(Kagan, Snidmam, & Arcus, 1993). Estudo de gmeos e de adopo sugerem ainda que poder existir [108] Captulo 4 um importante componente de hereditariedade na tendncia para ser tmido. Em que medida este tipo de timidez de incio precoce diferente da timidez de incio tardio em que h um predomnio do componente cognitivo de ansiedade sobre o somtico, ou os dois subtipos representam apenas diferentes graus de severidade de timidez, uma questo a que os estudos disponveis no permitem ainda responder. A elevada prevalncia e estabilidade do temperamento de inibio comportamental, com a consequente influncia no desenvolvimento da personalidade, levou alguns autores a questionarem o seu papel no desenvolvimento de psicopatologia, especialmente de distrbios ansiosos. Os resultados dos estudos que abordaram esta questo sugerem que uma histria de inibio comportamental na infncia, especialmente em combinao com uma histria familiar de distrbios ansiosos, aumenta o risco de desenvolvimento de distrbios ansiosos em geral (Rosenbaum et al., 1988; Rosenbaum et al., 1991; Biederman, et al., 1990, 1993). Os dados obtidos mostram que os filhos de doentes com distrbio de pnico tm mais probabilidade de apresentarem um temperamento de inibio comportamental, que os filhos de controlos normais (Rosenbaum et al., 1988), e que os pais de crianas com inibio comportamental tm uma maior prevalncia de distrbios ansiosos (Rosenbaum et al., 1991). Por outro lado, crianas com inibio comportamental apresentam uma frequncia mais elevada de distrbios ansiosos, que crianas sem inibio comportamental (Biederman, et al., 1990, 1993; Hirshfeld, et al., 1992). Embora nenhum dos estudos acima citados tenha investigado especificamente a relao entre inibio comportamental e ansiedade social, Turner, Beidel e Wolff (1996), ao reverem estes estudos, concluem que os dados apontam para a existncia de uma relao entre inibio comportamental e distrbios ansiosos, particularmente com os distrbios ansiosos caracterizados por ansiedade social desadaptativa. Em que medida a inibio comportamental poder estar mais relacionada com a fobia social que com os outros distrbios ansiosos? [109] Etiologia e Factores Desenvolvimentais Mick e Telch (1998) procuraram responder a esta questo, investigando os relatos retrospectivos sobre a existncia de inibio comportamental durante a infncia, em estudantes universitrios com distrbios de ansiedade social e ansiedade generalizada. Verificaram que uma histria de inibio comportamental na infncia estava associada com sintomas de fobia social mas no com o distrbio de ansiedade generalizada. Estes resultados sugerem assim que a inibio comportamental na infncia parece estar mais fortemente associada ansiedade social no adulto que a outros tipos de distrbios ansiosos. Timidez e Fobia Social

Se a nvel desenvolvimental, a timidez na infncia um factor que se mostra associado ansiedade social no adulto, que dizer da relao entre a timidez no adolescente ou adulto jovem e a fobia social no adulto. Apesar das suas semelhanas, a relao entre a fobia social e a timidez no adulto, levanta questes que continuam por esclarecer e de difcil resposta. Sero entidades distintas, ou apenas variaes quantitativas de uma mesma entidade, e nesse caso onde termina a timidez e comea a fobia social? Em que aspectos os indivduos tmidos se diferenciam dos fbicos sociais? Razes de ordem diversa contribuem para a dificuldade em dar uma resposta adequada a estas questes. Desde logo o problema da origem dos conceitos de fobia social e timidez. O termo fobia social refere-se a uma entidade clnica, um distrbio ansioso com caractersticas especficas que o permitem distinguir dos outros distrbios ansiosos. Embora este conceito de fobia social tenha sido proposto nos anos sessenta por Marks e Gelder (1966), a sua introduo no DSM III em 1980, ao estabelecer critrios de diagnstico bem definidos vai constituir um forte estmulo para a investigao epidemiolgica e clnica, existindo actualmente abundantes dados de investigao sobre a epidemiologia da fobia social e dos aspectos comportamentais, fisiolgicos cognitivos e afectivos que caracterizam o fbico social. [110] Captulo 4 O termo timidez, como foi j acima referido, no corresponde a um conceito psicolgico bem definido cujo significado esteja claramente operacionalizado com critrios especficos de incluso. Uma maioria significativa dos estudos que investigaram as caractersticas dos indivduos tmidos, foram realizados por investigadores da rea da psicologia social, que utilizaram amostras em que os sujeitos se auto-classificavam como tmidos ou no-tmidos. Por outro lado, os estudos que procuraram utilizar um conceito de timidez mais rigoroso, conceptualizaram-na como uma caracterstica de personalidade ou temperamento, mas encontraram uma enorme dificuldade em estabelecer uma definio objectiva de timidez, no resolvendo a questo da heterogeneidade da populao que se avalia ou avaliada como tmida. Esta diferena fundamental na conceptualizao da fobia social e da timidez, a primeira como uma entidade clnica especfica com critrios de diagnstico bem definidos, e a segunda como uma caracterstica de temperamento que desafia uma definio objectiva, o ncleo dos principais obstculos a uma elucidao das questes acima enunciadas acerca da relao entre a fobia social e a timidez, reflectindo-se necessariamente em diferenas nas metodologias de avaliao e nos instrumentos utilizados nestas duas reas de investigao. Enquanto na investigao clnica dos fbicos sociais os aspectos somticos, cognitivos e comportamentais foram avaliados atravs de instrumentos especficos, padronizados para a avaliao desses aspectos, na investigao de indivduos tmidos foram utilizados instrumentos de avaliao menos estruturados, o que dificulta a comparao dos resultados entre os diferentes estudos. Ser interessante constatar que nos estudos da timidez em que os investigadores procuraram utilizar definies objectivas da timidez, as definies utilizadas descrevem caractersticas como: tendncia para evitar interaces sociais e no participar apropriadamente em situaes sociais; ansiedade e desconforto em situaes sociais;

desconforto, inibio e respostas de ansiedade, conscincia de si mesmo e reticncia quando em presena dos outros (Pilkonis, 1977; Crozier, 1979, Jones, Briggs & Smith, 1986), que so tambm caractersticas habituais dos fbicos sociais e no permitem diferenar os indivduos tmidos destes. [111] Etiologia e Factores Desenvolvimentais Estaremos ento em presena de dois termos que definem o mesmo sndroma? Embora teoricamente o conceito de fobia social exija um padro mais generalizado de evitamento e de interferncia no funcionamento profissional e social, as fronteiras entre as duas entidades so mal definidas. Turner, Beidel, e Townsley (1990) realizaram uma reviso dos estudos realizados em populaes de tmidos, procurando estabelecer comparaes entre os dados encontrados nesses estudos com os dados encontrados nos estudos com fbicos sociais. Sintetizaremos a seguir os aspectos mais relevantes dessa comparao. A nvel cognitivo verificaram que existia uma grande semelhana entre as cognies dos fbicos sociais e dos tmidos. Os fbicos sociais relatavam mais pensamentos autoavaliativos negativos e menos pensamentos auto-avaliativos positivos, que os controlos normais (Turner, Beidel & Larkin, 1986). De modo semelhante, estudos em tmidos, quer em estudantes universitrios (Pilkonis, 1977) quer em crianas tmidas (Ludwig & Lazarus, 1983), mostraram que o medo de avaliao negativa era um aspecto central da ideao dos tmidos. Estes resultados sugerem que a preocupao com a avaliao pelos outros partilhada por ambos os grupos, sendo um aspecto nuclear no contedo ideativo dos fbicos sociais e dos tmidos, quando em interaco social. No entanto, estes resultados devem ser encarados com precauo dado que nenhum estudo comparou directamente as cognies de fbicos sociais e de tmidos em interaco social, no eliminando assim a hiptese de poderem existir diferenas em termos de grau, persistncia e foco de ateno entre os dois grupos. A nvel das respostas somticas quando em interaco social, as respostas de activao somtica de fbicos sociais e de tmidos apresentam semelhanas importantes. Tambm aqui as comparaes entre os dois grupos so indirectas, dado que no h estudos que tenham realizado uma comparao directa entre fbicos sociais e tmios- Us estudos que investigaram as respostas somticas em fbicos iais mostraram que, quando comparados com controlos normais si uaes sociais, se diferenavam destes por apresentarem uma A 10r recluncia de palpitaes, sudao, ruborizao, tremor e urgncia de urinar (Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989). [112] Captulo 4 Os estudos de activao somtica, em tmidos, mostraram que em estudantes universitrios tmidos a activao somtica era o segundo aspecto mais negativamente valorizado da sua timidez (Pilkonis, 1977), e que em crianas tmidas a frequncia cardaca quando em situaes pouco familiares era significativamente superior de crianas no-tmidas (Beidel, 1988; Kagan et al., 1988).

A nvel das respostas comportamentais quando em situaes sociais, as comparaes indirectas entre fbicos sociais e tmidos em relao ao evitamento de situaes sociais, sugerem que nos fbicos sociais o evitamento poder ser mais importante que nos tmidos. Em termos de competncias sociais, a comparao entre os dois grupos pouco esclarecedora, dado que quer entre os fbicos sociais quer entre os tmidos tm sido identificados subgrupos com e sem dfices de competncias sociais (Marks, 1985; Zimbardo, 1977). A nvel de interferncia no funcionamento acadmico, profissional e social, as comparaes indirectas sugerem que na fobia social existe uma maior interferncia nestas trs reas, que no caso da timidez (Turner, Beidel, & Townsley, 1990). Tambm a nvel da evoluo da fobia social e da timidez, os dados disponveis sugerem existirem diferenas, com a fobia social a mostrar um curso crnico e estvel (Davidson et al., 1993; Schneier et al., 1996), e a timidez a apresentar um curso menos estvel e crnico, sendo em alguns casos um estado transitrio (Turner & Beidel, 1989). Das comparaes atrs descritas entre fbicos sociais e tmidos, ressalta que nos aspectos cognitivos e somticos parece haver uma larga sobreposio entre fbicos sociais e tmidos, ambos os grupos partilhando um componente de medo de avaliao negativa e de activao somtica quando em situaes sociais, que os destinguem de controlos normais. Os dados sugerem no entanto alguns aspectos em que os fbicos sociais e tmidos podero apresentar diferenas. Os fbicos sociais mostram um grau maior de evitamento de situaes sociais, um curso mais crnico e uma maior interferncia das suas dificuldades no funcionamento acadmico, profissional e social que os tmidos. Em alguns casos a timidez parece ser um estado transitrio, sem grande evitamento social e com pouca interferncia no funcionamento acadmico, profissional e social, mas os dados sugerem [113] Etiologia e Factores Desenvolvimentais uma grande variabilidade a este nvel, mais uma vez apontando a enorme heterogeneidade na populao de indivduos tmidos. Referncias Amies, P. L., Gelder, M. G., & Shaw, P. M. (1983). Social phobia: A comparative clinical study. British Journal of Psychiatry, 142, 174-179. Asendorpf, J. B. (1990). Development of inhibition during childhood: Evidence for situational specificity and a two-factor model. Developmental Psychology, 26, 721-730. Beidel, D. C. (1988). Psychophysiological assessment of anxious emotional states in children. Journal of Abnormal Psychology, 97, 80-82. Beidel, D., Turner, S., & Dancu, C. (1985). Physiological, cognitive and behavioral aspects of social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 23, 109-117. Biederman, J., Rosenbaum, J. F., Bolduc-Murphy, E. A., Faraone, S. V., Chaloff, J., Hirshfeld. D.R., & Kagan, J. (1993). A three year follow-up of children with and without behavioral inhibition . Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 814-821.

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Modelos Comportamentais O interesse pela investigao e tratamento da ansiedade social tem uma rica e longa tradio na rea comportamental. Anteriormente ao reconhecimento pelo DSM-III, em 1980, da fobia social como uma entidade clnica autnoma, existia j uma abundante literatura na rea comportamental sobre os aspectos etiolgicos e teraputicos da ansiedade social. Inicialmente, na dcada de 70, as explicaes comportamentais para a etiologia da ansiedade social assentavam basicamente em duas grandes hipteses: a ansiedade social como uma resposta condicionada, ou como o resultado de um dfice de competncias sociais no repertrio comportamental do indivduo. [120] Captulo 5 Mais tarde, a partir dos anos 80, devido influncia crescente da perspectiva cognitiva, comea a ser valorizada a hiptese de que mais que uma resposta condicionada, ou o resultado de um dfice de competncias sociais, o aspecto crucial na ansiedade social seria a existncia de cognies disfuncionais que levariam o indivduo a desvalorizar o seu desempenho social, a interpretar as situaes sociais como ameaadoras (de rejeio ou perda de estatuto) e, consequentemente, a inibir as suas respostas sociais. Antes de abordarmos mais em pormenor estas trs hipteses importa realar aqui dois aspectos que ajudam a compreender a evoluo dos modelos cognitivo-comportamentais mais recentes. Mesmo nos anos 70 e incios dos anos 80, estas trs hiptese no eram encaradas como mutuamente exclusivas, mas sim como diferentes vias possveis para o desenvolvimento da ansiedade social, que poderiam coexistir no mesmo indivduo e se influenciar reciprocamente, contribuindo para a manuteno da ansiedade social. Por exemplo, um jovem que aps repetidas experincias de humilhao social por colegas ou familiares passa a experimentar ansiedade e evita situaes sociais (hiptese do condicionamento traumtico), tem menos probabilidades de desenvolver um repertrio eficaz de competncias interpessoais que o levem a ser avaliado positivamente pelos seus pares, aumentando a probabilidade de ter experincias sociais negativas que manteriam e agravariam a sua ansiedade condicionada (hiptese do dfice de competncias sociais), e o levariam a interpretar as situaes sociais como ameaadoras, inibindo ainda mais as suas respostas sociais (hiptese das cognies disfuncionais). Um segundo aspecto, tem a ver com o contributo destas hipteses iniciais que, ao gerarem investigaes para as confirmar, permitiram identificar a complexidade e diversidade dos factores etiolgicos na ansiedade social, originando a sua reformulao e integrao em modelos mais abrangentes e integradores, desenvolvidos na dcada de 90. [121] Modelos Comportamentais e Cognitivos Teorias do Condicionamento na Ansiedade Social A hiptese da ansiedade social como resposta condicionada resultava da teoria do condicionamento clssico e explicava a aquisio da ansiedade social atravs da existncia

na histria do ansioso de situaes de condicionamento traumtico. Nesta perspectiva, tal como nas outras fobias especficas, a ansiedade social desenvolver-se-ia como o resultado do emparelhamento de estmulos sociais ( observado pelos outros, falar em pblico) com estimulaes aversivas, como ser criticado, humilhado ou diminudo pelos outros. Aps algumas experincias deste tipo, os estmulos sociais passariam a funcionar como estmulos condicionados e desencadeando respostas ansiosas em situaes sociais semelhantes. A ansiedade experimentada nestas situaes conduziria ao desconforto e evitamento caracterstico dos fbicos sociais. O apoio a esta hiptese do condicionamento, na etiologia da fobia social, vem essencialmente de duas fontes diferentes: dos estudos retrospectivos com fbicos sociais acerca do incio das suas dificuldades e dos estudos laboratoriais de condicionamento. Os resultados obtidos em estudos retrospectivos com fbicos sociais (st & Hugdahl, 1981; Ost, 1987), verificaram que mais de 50% dos fbicos sociais relatavam a ocorrncia de acontecimentos traumticos que acreditavam estarem associados ao incio da sua fobia social. Tambm Townsley (1992), ao investigar os diferentes factores que poderiam estar associados ao incio da fobia social nos dois subtipos, verificou que os fbicos sociais recordavam mais episdios de condicionamento traumtico que os controlos normais, e que a existncia desses episdios era mais frequente nos fbicos sociais do subtipo especfico que nos do subtipo generalizado. Resultados semelhantes foram encontrados por Stemberger e cols. (1995), confirmando que episdios de condicionamento traumtico podem estar mais associados ao incio da fobia social do subtipo especifico, que do subtipo generalizado (ver captulo 4 para uma descrio mais detalhada e discusso dos resultados destes estudos). Se estes resultados apoiam a hiptese do condicionamento na etiologia da fobia social, pelo menos no subtipo especfico, h no entanto que ter em conta que eles tm a limitaao de serem estudos baseados em relatos retrospectivos e, nesse sentido, no constiturem um apoio suficientemente slido para uma teoria etiolgica. Apoio mais slido hiptese do condicionamento fornecido [122] Captulo 5 pelos trabalhos laboratoriais de Ohman e colaboradores (hman & Dimberg, 1978; Dimberg & hman, 1983; hman, Dimberg & Esteves, 1989). Numa srie de estudos de condicionamento em laboratrio descritos em pormenor mais adiante (ver modelos evolucionrios), os autores mostraram que era possvel obter mais rapidamente respostas de medo condicionadas a expresses faciais de clera ou rejeio que a expresses faciais neutras, que essas respostas de medo se mostravam mais resistentes extino que as respostas de medo condicionadas a expresses faciais neutras, e que uma vez obtida a resposta de medo condicionada a expresses faciais, apenas as expresses de clera provocavam a resposta condicionada de medo quando apresentadas subliminarmente, tal no acontecendo com as expresses neutras ou alegres. No seu conjunto, os resultados obtidos nestes estudos do um substancial apoio importncia do condicionamento na gnese da fobia social, com os estudos de hman e colaboradores a sugerir que poder existir uma predisposio gentica facilitadora do condicionamento de medos sociais a expresses de hostilidade ou clera.

A hiptese de a ansiedade social poder representar uma resposta ansiosa condicionada teve importantes implicaes teraputicas, sugerindo mtodos de tratamento que facilitassem a extino da resposta ansiosa nas situaes sociais. Na realidade, a larga maioria das intervenes teraputicas eficazes no tratamento da ansiedade social so baseadas em mtodos de exposio, ou incluem um componente de exposio associado a outros mtodos teraputicos. No entanto, a utilizao de mtodos de exposio no tratamento da ansiedade social levanta problemas prticos muito concretos, que sero debatidos mais adiante no captulo sobre tratamento, e que tornam difcil a sua utilizao isolada. A Hiptese do Dfice de Competncias Sociais na Ansiedade Social A hiptese de a ansiedade social se desenvolver como o resultado da existncia de um dfice nas competncias sociais do indivduo [123] Modelos Comportamentais e Cognitivos est associada aos programas teraputicos de Treino de Competncias Sociais, largamente utilizados no tratamento comportamental da ansiedade social, nos anos setenta e oitenta. Por competncia ou aptido social, entende-se a capacidade de exprimir, num contexto interpessoal, tanto emoes positivas como negativas sem sofrer uma perda de reforo social. Esta competncia seria demonstrada numa larga variedade de situaes interpessoais e implicaria a emisso coordenada de respostas verbais e no verbais (Bellack & Hersen, 1977). Segundo esta hiptese, a existncia em um indivduo de dfices de competncias sociais lev-lo-ia a um desempenho social inadequado que originaria consequncias sociais indesejveis (nveis baixos de reforo social e avaliaes negativas pelos outros). Estas consequncias indesejveis contribuiriam para o desconforto e ansiedade experimentados pelo ansioso social, quando confrontado com uma situao social. Para este modelo, a ansiedade e o desconforto experimentados pelo ansioso social quando confrontado com uma situao social receada resulta das suas experincias de incompetncia social e das consequncias indesejveis que da resultaram. A ansiedade e o desconforto sentidos pelo ansioso social so assim encarados mais como uma consequncia, que como a causa do seu comportamento social ineficaz. Por outro lado, devido s suas experincias negativas o ansioso social evitaria as situaes sociais, desperdiando assim a oportunidade de praticar as competncias sociais existentes no seu repertrio e provocando assim um agravamento das suas dificuldades (Pinto-Gouveia, 1986; Trower, Bryant, & Argyl, 1978). As intervenes teraputicas de treino de competncias sociais eram o resultado lgico desta formulao e com elas se visava o desenvolvimento no ansioso social de um repertrio de competncias sociais que tornasse o seu comportamento social mais eficaz e o conduzisse a relaes interpessoais mais gratificantes, que diminuiriam o seu desconforto e receio de avaliaes negativas pelos outros. Os resultados teraputicos positivos obtidos com os programas do Treino de Competncias Sociais (Kindness & Newton, 1984; Stravynsky Grey & Elie, 1987) no

conferem contudo um apoio directo ao modelo de dfice de competncias sociais, dado que todos eles utilizam [124] Captulo 5 tambm um componente de exposio e prtica ao vivo, ficando assim por elucidar qual o contributo relativo do treino de competncias sociais e da exposio para os resultados teraputicos obtidos. Por outro lado, a sua utilizao e os resultados das investigaes acerca das competncias sociais dos ansiosos sociais foi tornando mais claro que, no s nem todos os ansiosos sociais apresentam dfices no seu repertrio de competncias sociais, mas tambm que a relao entre desempenho social e ansiedade social era complexa e dependente de numerosos factores. Para uma descrio detalhada dos estudos que avaliaram o desempenho social dos ansiosos ou fbicos sociais segundo os critrios do DSM-III-R, pode ser consultado o captulo 2, e no repetiremos aqui a discusso dos resultados obtidos. Resumidamente, no seu conjunto os resultados so pouco consistentes, no apontado para a existncia de um dfice claro no desempenho social da maioria dos ansiosos ou fbicos sociais estudados, fornecendo assim um fraco apoio hiptese dos dfices de competncias sociais na gnese da ansiedade social. Alguns resultados contraditrios encontrados podero estar relacionados com o tipo de populao estudada (ansiosos sociais no clnicos versus fbicos sociais) e com o tipo de tarefa social em anlise, sugerindo que, a existirem alguns dfices de competncias sociais, estes sejam mais identificveis em algumas tarefas sociais do que em outras. Parece no entanto existir um grupo de fbicos sociais em que possvel identificar dfices de competncias sociais e em que predominam indivduos com distrbios evitante de personalidade (Marks, 1985; Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986b), ficando por esclarecer em que medida o pior desempenho social destes poder ser apenas o reflexo de uma maior severidade clnica. Mais consistentes mostravam-se os resultados dos estudos que apontavam para a existncia, nos ansiosos e fbicos sociais, de um enviezamento ou distoro cognitiva na percepo de si mesmo e do seu desempenho social, quando confrontados com uma tarefa social (ver captulo 2), apoiando assim a hiptese cognitiva e estimulando o desenvolvimento de modelos cognitivo-comportamentais para a ansiedade social. [125] Modelos Comportamentais e Cognitivos Modelos Cognitivo-Comportamentais O medo de ser avaliado negativamente pelos outros um componente central das manifestaes clnicas da fobia social. A consistncia da sua identificao nos fbicos sociais e a verificao da sua influncia nas outras manifestaes clnicas da fobia social, sugeria que o componente cognitivo desempenhava um papel nuclear na mauteno das dificuldades dos fbicos sociais e, eventualmente, na sua etiologia (Cacioppo, Glass & Merluzzi, 1979; Beck et al., 1985; Butler, 1985; Pinto-Gouveia et al., 1986; Mattick & Peters, 1988). Do mesmo modo, e como foi acima j referido, a investigao com fbicos

sociais mostrava, nestes, a existncia de enviezamentos na percepo de si mesmo e na avaliao do seu desempenho, que os diferenavam dos controlos normais. No ser assim de estranhar que a fobia social fosse encarada como um distrbio em que o componente cognitivo era nuclear e isso estimulasse o desenvolvimento de modelos cognitivos para a sua explicao. O Modelo Cognitivo de Beck e Emery No livro Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective, Beck, Emery e Greenberg (1985) desenvolveram uma perspectiva cognitiva da fobia social, em que o medo de revelar as suas inadequaes sociais em frente dos outros era encarado como um aspecto nuclear no desenvolvimento e manuteno da fobia social. Esta vivncia de vulnerabilidade avaliao pelos outros estaria relacionada com a existncia de um auto-esquema de ineficcia e incompetncia para lidar com as situaes sociais. Para Beck, Emery e Greenberg (1985), um auto-esquema deste tipo tem uma origem desenvolvimental, formando-se a partir do confronto da criana ou adolescente com situaes sociais que ultrapassam as suas competncias sociais em formao, ou quando se sente inseguro dessas compeencias. Desenvolve-se assim um receio de ser incompetente, de falhar ou de se comportar de forma ridcula. Este medo poder manter-se mesrno aps o adolescente ter desenvolvido um repertrio adequado de competncias sociais. [126] Captulo 5 As situaes sociais tornar-se-iam ento ameaadoras para os fbicos sociais, originando uma hipersensibilidade possibilidade de serem avaliados e levando-os a desenvolverem uma hipervigilncia cognitiva rejeio, que se traduziria em distores no processamento da informao, mais especificamente enviezamentos nos processos de ateno, avaliao e interpretao das situaes sociais. A existncia de regras rgidas e disfuncionais acerca do comportamento social e a magnificao das consequncias do fracasso seriam aspectos tambm frequentemente encontrados nos fbicos sociais, e contribuiriam de forma importante para a experincia de vulnerabilidade e medo nas situaes sociais. Deste modo, ao entrar numa situao social, o medo de fracassar ou de se comportar de uma forma socialmente inadequada perante os outros, originaria uma resposta ansiosa com nveis elevados de activao autonmica e fenmenos de inibio (experimentados como ficar paralisado ou incapaz de pensar brancas). Estes sintomas ansiosos vo interferir com a execuo social do indivduo e aumentam a probabilidade de uma fraca prestao social, originando-se assim um ciclo vicioso que confirma as suas crenas de incompetncia social. O fortalecimento das crenas acerca da sua vulnerabilidade ou incompetncia social conduzem o fbico social ao evitamento das situaes sociais, como forma de se proteger da avaliao e rejeio dos outros, mas este evitamento funciona como um mecanismo de manuteno do problema ao impedi-lo de poder desconfirmar as suas crenas disfuncionais acerca da sua incompetncia social. Tambm o enviezamento na interpretao das situaes sociais, levando o fbico social a detectar criticismo ou avaliao negativa pelos outros quando tal poder no estar a acontecer, funciona como um factor de manuteno dos seus medos sociais.

Se esta formulao de Beck, Emery e Greenberg, contem no essencial muitos dos elementos das perspectivas cognitivas actuais sobre os processos que ocorrem na fobia social, outros autores acrescentaram contribuies importantes para a compreenso do desenvolvimento e manuteno da fobia social. [127] Modelos Comportamentais e Cognitivos Fig. 1. Modelo Cognitivo da Fobia Social (Beck, Emery & Greenberg, 1985) Auto-Esquemas de Ineficcia e Incompetncia para Lidar com Situaes Sociais: Regras Rgidas e Disfuncionais Acerca do Comportamento Social: Magnificao das Consequncias do Fracasso: (origina) -VIVNCIA DE VULNERABILIDADE AVALIAO PELOS OUTROS

- SITUAO SOCIAL - MEDO DE REVELAR AS SUAS INADEQUAES SOCIAIS EM FRENTE DOS OUTROS Resposta Ansiosa - Activao do S:N:A: - Inibio - Desempenho Social Pouco Eficaz - Evitamento Social Adaptado a partir de Beck, Emery & Greenberg (1985) O Modelo Cognitivo-Comportamental de Heimberg e Barlow Heimberg e Barlow (Heimberg & Barlow, 1988; Heimberg & oarlow, 1991) desenvolveram um modelo, que embora tendo pontos de contacto importantes com o modelo de Beck, Emery & Greenberg (1985), acentua a importncia da influncia da ateno auto-focada no aumento da ansiedade e desempenho social ineficaz dos fbicos sociais. Este modelo, que procura explicar o que acontece quando um indivduo confrontado com uma situao de interaco social, enfatiza que o fbico social, quando confrontado com uma situao deste tipo, desenvolve um conjunto de expectativas negativas acerca [128] Captulo 5 da possibilidade de ficar ansioso e da percepo dessa ansiedade pelos outros, que o levam a avaliar a situao como ameaadora e o conduzem a auto-focar a ateno. Esta ateno auto-focada intensifica os sintomas de ansiedade e desvia a ateno da tarefa social, conduzindo a um desempenho social menos eficaz e, posteriormente, ao evitamento de situaes sociais do mesmo tipo. Contrariamente, nos indivduos sem ansiedade social e com expectativas positivas acerca do seu comportamento em interaco social, o aumento

de activao autonmica conduz a um aumento do foco de ateno na tarefa social e nos sinais externos com ela relacionados facilitando um born desempenho social (Fig. 2). Fig. 2. Modelo de Disfuno Social de Heimberg e Barlow EXIGNCIA EXPLCITA OU IMPLCITA DE EXECUO SOCIAL: (Contexto conduzido a expectativas publicas de execuo social) - Afecto e Expectativas Positivas .Percepo de Controlo do Comportamento e Ansiedade - Foco de Ateno nos Sinais Sociais Externos - Aumento da Activao do Sistema Nervoso Autnomo - Aumento do Foco de Ateno nos Sinais Sociais Externos - Execuo Social Funcional APROXIMAO SOCIAL Ou EXIGNCIA EXPLCITA OU IMPLCITA DE EXECUO SOCIAL: (Contexto conduzido a expectativas publicas de execuo social) - Afecto e Expectativas Negativas. Percepo de Falta de Controlo do Comportamento ou Ansiedade - Ateno Auto-Focada nas Consequncias Pblicas da Fraca Execuo Social ou outros aspectos distractores. - Aumento da Activao do Sistema Nervoso Autnomo - Aumento do Auto-Foco nas Consequncias de Fraca Execuo Social - Execuo Social Disfuncional EVITAMENTO SOCIAL Adaptado de Heimberg & Barlow (1988) [129] Modelos Comportamentais e Cognitivos O Modelo de Auto-Apresentao de Leary Leary e colaboradores (Leary, 1983; Leary, & Kowalsky, 1995; Schlenker & Leary, 1982), adoptando uma perspectiva motivacional, desenvolveram o Modelo da AutoApresentao no qual questionam que a ansiedade social esteja necessariamente associada ao medo de valiao negativa. Segundo estes autores, o aspecto nuclear da ansiedade social a discrepncia entre a motivao para produzir uma determinada impresso nos outros e a dvida acerca da sua capacidade em conseguir esse objectivo com sucesso. Em apoio desta ideia, apontam situaes de ansiedade social em que o indivduo no receia estar a fazer triste figura ou ser objecto de avaliao negativa pelos outros, centrando-se a sua preocupao no receio que o seu desempenho no impressione to positivamente os outros como desejaria. Vemos assim que, para Leary e colaboradores, a existncia de ansiedade

social implicaria necessariamente a existncia conjunta de uma forte motivao para causar uma impresso social positiva, e expectativas negativas ou dvida acerca da sua competncia para o conseguir. O Modelo Cognitivo de Clark e Wells Procurando integrar aspectos fundamentais das contribuies de Beck, Emery e Greenberg (1985), Butler (1985), Hartman (1983), Heimberg e Barlow (1988), Leary (1983), Salkovskis (1991), Teasdale e Barnard (1993) e Trower e Gilbert (1989), Clark e Wells (1995) propem um modelo cognitivo que faz uma sntese dos modelos anteriores e essencialmente um modelo explicativo dos processos que ocorrem quando um fbico social entra numa situao social que avalia como ameaadora, e dos factores de manuteno da fobia social. Para Clark e Wells (1995), o ncleo da fobia social o desejo intenso de transmitir aos outros uma impresso favorvel de si mesmo, companhado de uma grande insegurana acerca da sua capacidade de o conseguir. O modelo parte da suposio que, como resultado da interaco experincias prvias com predisposies comportamentais inatas, os fbicos sociais desenvolvem um conjunto de suposies acerca de [130] Captulo 5 si mesmo e das situaes sociais que os leva a interpretar as situaes sociais como ameaadoras e perigosas. Mais especificamente, os fbicos sociais acreditam que ao entrarem numa situao social correm risco de se comportarem de uma forma inapta e inaceitvel e que esse comportamento inapto e inaceitvel ter consequncias muito negativas em termos da forma como so percebidos pelos outros, podendo diminuir o seu estatuto social, valor pessoal e levar rejeio. Como resultado destas crenas, as situaes sociais representam um perigo para o fbico social, e a sua entrada numa situao social activa automaticamente um programa de ansiedade (Clark & Wells, 1995; Clark, 1997). Este programa de ansiedade constitudo por um conjunto complexo de alteraes cognitivas, afectivas, somticas e comportamentais integradas, formadas relativamente cedo na evoluo da espcie e destinadas a lidar com os perigos objectivos encontrados nesse ambiente primitivo. No caso dos fbicos sociais (assim como em outros distrbios ansiosos), como as ameaas so mais imaginrias que reais, este programa evolucionrio para lidar com ameaas objectivas torna-se inadequado e, por si mesmo, fonte de percepo de perigo, originando ciclos viciosos que mantm ou agravam a ansiedade. O programa de ansiedade activado nos fbicos sociais quando entram numa situao social que interpretam como ameaadora, pode ser basicamente descrito como constitudo por trs componentes fundamentais interligados, que se mostram especialmente importantes na determinao do seu comportamento social e na manuteno da fobia social (Figura 3). O primeiro componente diz respeito aos sintomas somticos e cognitivos de ansiedade que so activados pela percepo do perigo e que podem incluir o tremer, corar, taquicardia, sudao, palpitaes, pensamentos avaliativos negativos, dificuldades de concentrao ou vazio mental. Estes sintomas podem, por sua vez, ser interpretados como

nova fonte de perigo, criando um ciclo vicioso que mantm ou aumenta ainda mais a ansiedade. Por exemplo, a taquicardia pode ser interpretada como um sinal de descontrolo, ou, o tremer como um sinal revelador de insegurana, o que aumentar ainda mais o embarao e a ansiedade, que por sua vez provocar mais taquicardia ou mais tremor. [131] Modelos Comportamentais e Cognitivos Fig. 3. Modelo Cognitivo de Clark e Wells Adaptado a partir de Clark e Wells (1995) O segundo componente tem a ver com a mudana no foco de ateno. Quando se confronta com uma situao social interpretada como ameaadora, o fbico social entra em ateno auto-focada, focando-se numa observao e monitorizao detalhada de si mesmo. Esta mudana para uma situao de ateno auto-focada, um aspecto crucial no desenvolvimento e manuteno da fobia social, devido a trs efeitos fundamentais que resultam dele: 1. Um efeito intensificador da percepo das sensaes corporais que, no caso dos fbicos sociais, torna mais consciente e intensiva os sintomas somticos e cognitivos de ansiedade j existentes. [132] Captulo 5 Esta intensificao origina que, por exemplo, um pequeno tremor seja muitas vezes experimentado como um tremor grosseiro, ou que um leve ruborizao seja experimentada como um forte corar. 2. Um efeito de interferncia no processamento dos estmulos da situao social, originando que o fbico social processe deficientemente os sinais de comunicao emitidos pelo outro. Estes sinais, que so um importante aspecto regulador na comunicao interpessoal, so tipicamente mal utilizados pelos fbicos sociais ou interpretados de uma forma enviesada. Por exemplo, frequentemente no utilizam aquilo que o outro disse para continuarem uma conversa, ou interpretam sinais sociais neutros como sinais de avaliao negativa ou rejeio. 3. Finalmente, o fbico social utiliza a informao interoceptiva intensificada pela ateno auto-focada para gerar uma impresso ou imagem de si mesmo, que assume corresponder ou reflectir a forma como os outros o vem ou pensam acerca dele. Isto , em vez de focar a ateno nos outros e nos sinais emitidos por estes para obterem informao acerca da forma como os outros o podero estar a percepcionar, o fbico social foca preferencialmente a ateno nos sintomas cognitivos e somticos da ansiedade que est a experimentar, e constri uma imagem de si mesmo que assume automaticamente ser a impresso que os outros tm dele. Esta imagem construda a partir de uma perspectiva de observador, isto , uma imagem como se o fbico social se observasse a si mesmo a partir de um ponto de vista exterior a si mesmo. Este aspecto, que parece ser central na fobia social, facilita distores acentuadas nas vivncias dos fbicos sociais, que frequentemente parecem no distinguir entre o

sentirem-se humilhados do serem realmente humilhados, o sentirem-se descontrolados do estarem visivelmente descontrolados, e o sentirem-se ansiosos do estarem visivelmente ansiosos para os outros (Clark & Wells, 1995; Clark, 1997). A valorizao que Clark e Wells atribuem a estas imagens negativas de si mesmo, geradas pelos fbicos sociais quando ansiosos, e o seu papel na manuteno das suas crenas negativas acerca da forma como os outros os vm, recebeu apoio emprico em dois estudos recentes. No primeiro, Wells, Clark e Ahmad (1998) testaram a hiptese [133] Modelos Comportamentais e Cognitivos de os fbicos sociais mostrarem uma tendncia acentuada para recordarem as situaes sociais em que se sentiram ansiosos a partir de uma perspectiva de observador (como se estivessem a olhar para si mesmos a partir de um ponto de vista externo), tal no acontecendo com as situaes no sociais. Utilizando uma amostra de 12 fbicos sociais e 12 controlos normais, pediram-lhes que recordassem em imagem uma situao social e uma situao no social recente, em que tivessem ficado ansiosos. Os resultados mostraram que os fbicos sociais se destinguiam dos normais por as suas memrias das situaes sociais terem uma perspectiva de observador (como se estivessem a olhar para si mesmos a partir de um ponto de vista exterior) enquanto as memrias dos normais tinham uma perspectiva de campo (como se estivessem a ver os detalhes do que estava a acontecer na situao a partir dos seus prprios olhos). Para as memrias da situao no social, no foram encontradas diferenas entre os normais e os fbicos sociais, ambos os grupos tendendo a utilizar uma perspectiva de campo. Num prolongamento deste primeiro estudo, Hackman, Surawy e Clark (1998) investigaram a ocorrncia de imagens espontneas em situaes sociais que despertam ansiedade, em 30 fbicos sociais e 30 controlos normais. Utilizaram uma entrevista semiestruturada que avaliava a ocorrncia de imagens espontneas, a sua frequncia, a sua valncia emocional e se elas traduziam uma perspectiva de observador ou de campo. Verificaram que os fbicos sociais, quando comparados com os controlos, relatavam significativamente mais ocorrncias de imagens espontneas, quando ficavam ansiosos em situaes sociais. Alm disso, as imagens dos fbicos sociais eram significativamente mais negativas e mais frequentemente envolviam verem-se a si mesmos a partir duma perspectiva de observador, que as imagens dos controlos normais. Os resultados destes dois estudos do, assim, um forte apoio sugesto de Clark e Wells (1995), de que os fbicos sociais construam uma imagem de si mesmos a partir da informao interna, entre a qual imagens que ocorrem espontaneamente, e que estas imagens so focadas no eu que nos outros, e tendem a consistir numa imagem negativa e distorcida de si mesmo, imagem esta de si mesmo como observado pelos outros. [134] Captulo 5 Esta constatao apoia tambm a hiptese do modelo cognitivo acerca da importncia destas imagens negativas para a compreenso dos processos patolgicos na fobia social, isto , que as imagens auto-geradas de como o indivduo pode ser visto pelos outros era uma das principais fontes de informao utilizadas pelos fbicos sociais de forma a inferir como de

facto se mostram aos outros, e acerca do que os outros esto a pensar acerca deles, sendo um importante factor de manuteno da fobia social. H que ter em conta, porm, que a utilizao da auto-percepo para construir uma ideia ou imagem acerca da impresso que os outros tm deles no exclusiva dos fbicos sociais. Investigaes em psicologia social (Kenny & DePaulo, 1993) mostraram que em todos os indivduos a ideia da impresso que os outros tm deles em parte baseada em auto-percepes. Contudo, nos fbicos sociais este processo torna-se dominante, conduzindo a um funcionamento em sistema fechado em que os sintomas cognitivos e somticos gerados pelo medo de poderem ser avaliados negativamente so utilizados como confirmao que esto em risco de serem avaliados negativamente, e os sinais contextuais que poderiam desconfirmar o seu receio no so processados. Segundo Stopa e Clark (1993) esta seria a diferena fundamental entre a timidez e a fobia social. Os indivduos tmidos entram nas interaces sociais com o mesmo tipo de preocupaes avaliativas que os fbicos sociais, mas so capazes de utilizar os sinais emitidos pelos outros (respostas positivas ou de interesse) para se tranquilizarem e interromperem o ciclo dos seus pensamentos negativos e ansiedade. A possibilidade de um fbico social ter experincias sociais realmente novas e desconfirmadoras do seu receio de avaliao negativa fica assim muito reduzida, condenando-o repetio de ciclos interpessoais rgidos que mantm a sua fobia social. Este processamento deficiente da informao social, que impede a desconfirmao da impresso negativa de si mesmo gerada pelas suas auto-percepes, ajuda a compreender um aspecto frequentemente observado pelos clnicos que tratam fbicos sociais: a manuteno do receio de avaliao negativa apesar de experincias sociais que aparentemente deveriam desconfirmar esse receio, assim como o benefcio [135] Modelos Comportamentais e Cognitivos limitado que muitos destes doentes tiram dos exerccios de exposio. O terceiro componente do programa de ansiedade refere-se aos comportamentos de segurana. Quando entram numa situao social que interpretam como ameaadora, os fbicos sociais tendem a utilizar um conjunto de comportamentos atravs dos quais procuram diminuir a sua vivncia de ameaa e o risco de serem avaliados negativamente. Exemplos frequentes de comportamentos de segurana so: tentar no atrair a ateno, verificar ou controlar cuidadosamente o que vai dizer, falar o menos possvel, evitar o contacto visual, esconder as mos para no mostrar o seu tremor. H no entanto grandes variaes pessoais na utilizao destes comportamentos de segurana especficos, que frequentemente se mostram associados a tentativas de prevenir ou evitar aspectos do comportamento que acreditam serem avaliados negativamente pelos outros. Alguns exemplos de situaes, em que a ligao entre comportamentos de segurana e a tentativa de prevenir ou evitar avaliaes negativas so evidentes, so: uma doente, que receava que a avaliassem como maadora e pouco culta, procurava falar o menos possvel e com frases curtas; doentes, que receiam que o seu tremor se torne visvel e seja avaliado como um sinal de insegurana, tendem a apertar com mais fora o copo quando tm que beber ou colocam pouco lquido no copo para se protegerem da possibilidade do tremor os fazer entornar o lquido; doentes com a preocupao que os

outros os avaliem como ansiosos se fizerem pausas no discurso, tendero a falar rapidamente. Estes comportamentos de segurana, que o fbico social mantm rigidamente devido ao sentimento de proteco que retira deles, so contudo problemticos, pois, como Salkovskis (1991) e Wells e cols. (1995) apontaram, contribuem para a manuteno do problema por duas razes principais: a primeira que a sua utilizao impede a desconfirmao das crenas irrealistas acerca da forma como os outros interpretam os seus comportamentos receados (enquanto evitar que os outros possam ver o seu possvel tremor, no pode descorir que os outros no prestam grande ateno a isso; enquanto evitar pausas no discurso, no pode descobrir que os outros no tendem a interpretar isso como um sinal que est inseguro ou ansioso; [136] Captulo 5 enquanto utilizar frases curtas ou falar o menos possvel, no pode descobrir que os outros se podem interessar e no desvalorizam o que diz); a segunda, tem a ver com o efeito que alguns dos comportamentos de segurana tm no comportamento receado, aumentando sua probabilidade de ocorrncia. Por exemplo, o apertar mais o copo para disfarar o tremor origina frequentemente um aumento do tremor, ou o pensar cuidadosamente no que vai dizer para impressionar favoravelmente o outro, origina frequentemente um ar distante e de desinteresse enquanto o outro fala. O programa de ansiedade que acabmos de descrever, e que traduz a perspectiva cognitiva do que acontece quando um fbico social entra numa situao social que interpreta como ameaadora, engloba, assim, vrias contribuies tericas e empricas de diferentes autores, que Clark e Wells reuniram numa feliz sntese integradora. H que ter em conta que os trs componentes descritos funcionam interligados e simultaneamente, e que a sua descrio isolada obedece apenas a fins didcticos. O resultado final deste programa de ansiedade, a experincia de ansiedade social, um fenmeno unitrio complexo, que envolve o indivduo na sua globalidade e que apresenta largas variaes individuais. Em alguns casos o comportamento social do indivduo afectado por este conjunto de alteraes que acontecem quando entra numa situao social. A sua ansiedade pode originar sudao, tremor grosseiro ou corar, o que, conjugado com a utilizao de alguns comportamentos de segurana, pode originar um comportamento social pouco eficaz, que interpretado pelos outros como distante e pouco interessante, e provocar respostas menos calorosas e amigveis. Esta situao pode traduzir-se em padres de interaco menos positivos que confirmam os receios de avaliao negativa e rejeio do sujeito, gerando-se um ciclo que mantm a fobia social (Pinto-Gouveia, 1997). Ansiedade Antecipatria e Processamento Ps-Situao Uma anlise dos factores de manuteno da fobia social no estar completa sem incluir dois outros aspectos, frequentememte [137] Modelos Comportamentais e Cognitivos

descritos pelos fbicos sociais: a ansiedade antecipatria e a reviso detalhada do que aconteceu aps ter terminado a interaco social. Ao anteciparem uma situao social receada frequente os fbicos sociais tentarem antever em detalhe o que poder acontecer nessa situao. Quando iniciam esta anteviso ficam ansiosos e os seus pensamentos so dominados por memrias dos seus fracassos em situaes anteriores, imagens negativas de si mesmo na situao pensamentos automticos de fracasso. Algumas vezes a ansiedade antecipatria gerada to intensa que leva o indivduo a evitar a situao. Porm, quando isto no acontece e o indivduo se confronta com a situao social, entra nela j com nveis elevados de ansiedade e num modo de processamento auto-focado que o impede de identificar possveis sinais de aceitao tranquilizadores e o conduz, como vimos atrs, a um funcionamento social pouco eficaz (Clark & Wells, 1995; Clark, 1977). Deste modo, ao tentar diminuir o seu receio de avaliao negativa, atravs da anteviso detalhada do que poder acontecer na situao social antecipada, o fbico social gera um conjunto de processos cognitivos que vo aumentar a sua ansiedade e contribuir para um funcionamento social pouco eficaz, o que contribui para a manuteno da sua fobia social. Um mecanismo semelhante acontece tambm com frequncia aps a interaco social. Se a ansiedade diminui habitualmente ao sair ou terminar a situao de interaco, muitos fbicos sociais descrevem um sentimento de vergonha ou de humilhao que persiste por vezes longo tempo aps o fim da interaco. Este sentimento de humilhao parece estar relacionado com a tendncia para realizarem a autpsia da situao, revendo em detalhe tudo aquilo que aconeceu durante a interaco. Embora o objectivo desta autpsia seja tentativa de se tranquilizarem acerca do seu receio de terem sido avaliados negativamente, o seu resultado o inverso e ela aumenta a habitualmente o sentimento de humilhao e inadequao social por varias razes. Em primeiro lugar, porque a prpria natureza das interaces sociais e a ambiguidade que lhes est habitualmente subjacente, raramente lhes permitem obter os sinais claros e objectivos de aprovao ou aceitao que os tranquilizariam. Impossibilitados de identificarem [138] Captulo 5 estes sinais de aceitao tranquilizadores, as recordaes do doente da situao so dominadas pelos sentimentos ansiosos e a auto-percepes negativas que foram experimentadas durante a interaco e que, devido ao seu elevado grau de emoo, ficam codificadas na memria. Ao basear a avaliao da sua execuo nestas recordaes, o fbico social tender a ver a sua execuo como mais negativa do que ela realmente foi, fortalecendo o seu auto-esquerna de inadequao e incompetncia social. Os estudos de Wells, Clark & Ahmad (1998) e de Hackman, Surawy, e Clark (1998) do um forte apoio emprico a este aspecto. Por sua vez o afecto negativo gerado facilita a recuperao na memria de outras situaes anteriores de fracasso social ou de humilhao, sendo a interaco recente encarada como mais um exemplo desses fracassos e da sua inadequao social (Clark & Wells, 1995; Clark, 1997). Deste modo, uma situao de interaco social, que pode ter sido avaliada como normal ou adequada pelo parceiro de interaco, pode transformar-se

numa recordao de humilhao e fracasso, devido a este processamento enviesado que o fbico social faz aps a situao ter terminado. Para muitos fbicos sociais, os resultados desta autpsia funcionam como mais uma evidncia confirmatria da sua vulnerabilidade e inadequao em situaes sociais. Suposies e Auto-esquemas na Fobia Social Os modelos cognitivos postulam que a tendncia dos fbicos sociais para interpretar as situaes sociais como ameaadoras est relacionada com uma vivncia de vulnerabilidade avaliao pelos outros, que por sua vez resulta da existncia de autoesquemas de ineficcia e incompetncia para lidar com situaes sociais e de suposies rgidas e disfuncionais acerca do que deve ser um comportamento social adequado (Beck & Emery, 1985; Heimberg & Barlow, 1991; Clark & Wells, 1995; Clark, 1997). Deste modo, a descrio do contedo cognitivo dos fbicos sociais pode ser organizada tendo em conta trs categorias de suposies disfuncionais: suposies disfuncionais acerca de si mesmo, habitualmente referidas como crenas [139] Modelos Comportamentais e Cognitivos e incondicionais acerca de si mesmo (auto-esquemas), crenas adicionadas em relao avaliao social, e padres e expectativas excessivamente elevados para o funcionamento social. Vemos, assim, que a larga maioria dos autores cognitivos valorizam essencialmente a existncia de uma viso negativa de si mesmo no fbico social, que estaria na base do seu receio de avaliao negativa e da resposta ansiosa quando confrontado com uma situao social. No entanto, estes autores no mencionam suposies explcitas acerca da possvel importncia das crenas pessoais acerca dos outros nos fbicos sociais, e poucos estudos tm investigado qual a viso que os fbicos sociais tm dos outros. Dado que, por definio, o desenvolvimento do auto-esquema se faz a partir de experincias interpessoais, a viso dos outros ser necessariamente um componente do auto-esquema relacionado com o funcionamento social. Uma viso distorcida e negativa dos outros, com baixas expectativas de respostas afiliativas dos outros, pode ser tambm um factor importante no medo de avaliao negativa de alguns ansiosos sociais (Cunha & Pinto-Gouveia, 1999). Analisaremos brevemente cada uma destas categorias de suposies. Auto-Esquemas As suposies dos fbicos sociais acerca de si mesmo centram-se em torno de crenas incondicionais acerca da sua ineficcia e incompetncia para lidar com as situaes sociais. Estas crenas originam uma viso de si mesmo socialmente desvalorizada, avaliando-se como pouco atraentes, desinteressantes, diferentes, inadequados ou inaceitveis pelos outros. Exemplos desta viso negativa de si mesmo traduzem-se na frequente utilizao pelos fbicos sociais de termos auto-descritivos como: Sou um chato, Sou esquisito, No sou atraente, No tenho conversa.

Numa amostra da populao geral, Cunha e Pinto Gouveia (1999) utilizaram o Questionrio de Esquemas de Young (Young, 1990), para avaliao de esquemas precoces mal-adaptativos, tendo [140] Captulo 5 verificado que os indivduos com elevado medo de avaliao negativa (avaliado pelo FNE) se distinguiam dos indivduos com baixo medo de avaliao negativa, pela existncia de valores mais altos em vrios esquemas precoces mal-adaptativos, sendo as diferenas mais acentuadas nos esquemas de Incompetncia Social, Indesejabilidade Social, Desconfiana/Abuso, Isolamento Social, Dependncia e Defeito. Os resultados deste estudo sugerem que diversos tipos de esquemas precoces mal-adaptativos podero ser factores de vulnerabilidade para o desenvolvimento da fobia social, mas estes resultados necessitam de ser confirmados numa amostra de fbicos sociais. Ser tambm de esperar que, quando comparados com fbicos do subtipo especfico, os fbicos do subtipo generalizado apresentem valores mais elevados destes esquemas precoces mal-adaptativos e de crenas incondicionais acerca da sua desvalorizao social (Pinto-Gouveia & Cunha, em preparao). Crenas Condicionadas Acerca da Avaliao Social As crenas condicionais acerca da avaliao social so frequentemente baseadas nas suposies incondicionais acerca de si mesmo atrs descritas. Funcionam habitualmente como atitudes em relao avaliao social que traduzem mecanismos de evitamento ou de compensao das crenas mais nucleares acerca de si mesmo. So habitualmente formuladas na forma condicional Se... Ento. Alguns exemplos deste tipo de crenas condicionadas so: Se os outros perceberem como realmente sou vo rejeitar-me, Se deixar que os outros percebam a minha insegurana eles vo humilhar-me, Se no tiver cuidado com o que digo os outros vo pensar que sou estpido ou pouco culto, Se no mostrar que sou uma pessoa interessante vo rejeitar-me. Padres Excessivamente Elevados para o Desempenho Social Os fbicos sociais utilizam usualmente padres excessivamente elevados e rgidos para avaliar o seu desempenho social. [141] Modelos Comportamentais e Cognitivos Estes padres, traduzem frequentemente expectativas irrealistas e perfeccionistas acerca do que deve ser o seu comportamento social para serem aceites pelos outros gerando ansiedade, dada a dificuldade em atingir essas espectativas perfeccionistas acerca do funcionamento social. Alguns destas expectativas so: Nunca me posso mostrar ansioso, Tenho que parecer sempre inteligente e interessante, Devo ter sempre resposta pronta.

Esquemas Interpessoais Embora o desenvolvimento de crenas pessoais acerca de si mesmo e acerca dos outros estejam intimamente relacionadas, estes dois tipo de crenas so diferentes e podero contribuir independentemente para a experincia de ansiedade social. As crenas acerca dos outros e do comportamento destes em situaes sociais podem ser um elemento importante na constelao de suposies pessoais associadas fobia social. Ser de esperar que, juntamente com uma viso de si mesmo como incompetente e ineficaz em situaes sociais, uma viso dos outros como especialmente crticos, hostis ou dominantes possa contribuir para a experincia de ansiedade ou medo em situaes sociais. Safran utilizou o conceito de esquema interpessoal para se referir ao conjunto de crenas e expectativas acerca do comportamento interpessoal dos outros, tendo-o definido como uma estrutura de conhecimento genrica baseada em experincias interpessoais prvias e que contm informao relevante para a manuteno da ligao interpessoal (Safran, 1990a, 1990b, Safran & Segal, 1990). O tipo de informao representada num esquema deste tipo consiste num conjunto de conhecimentos acerca das relaes eu-outros, que seria abstrado a partir das interaces pessoais com as figuras de vinculao e que permitiria ao indivduo regular o seu comportamento de forma a aumentar a probablidade de manter a ligao com os outros (Safran, et al., 1990). Para Safran, a melhor forma de conceber o esquema interpessoal em termos de um programa para manter a ligaao aos outros, apontando que se o objectivo bsico de manter a [142] Captulo 5 ligao interpessoal seria biologicamente pr-preparado, a informao especfica, estratgias e princpios que so utilizados para atingir este objectivo so aprendidos (Safran, pp. 93, 1990a). Para a avaliao dos esquemas interpessoais, Safran e Hill (1989) desenvolveram o Questionrio de Esquemas Interpessoais (Q.E.I), que procura avaliar as regras que regulam o comportamento interpessoal do indivduo, e que na sua verso portuguesa revelou possuir boas qualidades psicomtricas (Pinto-Gouveia, Cunha & Robalo, 1997). Num estudo, em que investigaram a hiptese da existncia de diferenas nos esquemas interpessoais dos indivduos com ansiedade social elevada e ansiedade social baixa, Cunha e Pinto-Gouveia (1999) utilizaram o Questionrio de Esquemas Interpessoais, numa amostra da populao geral, tendo verificado que os indivduos com ansiedade social alta (avaliada pelo SAD e FNE) se distinguiam dos indivduos com ansiedade social baixa na forma como o seu esquema da relao eu-outros est estruturado, mais especificamente na dimenso da afiliao. Os indivduos com ansiedade social elevada tinham expectativas mais baixas de obter respostas afiliativas dos outros e avaliavam como menos desejveis as respostas dos outros, que os indivduos com ansiedade social baixa. Estes resultados, embora obtidos numa amostra da populao geral e necessitando de ser replicados numa amostra clnica, sugerem que as expectativas acerca do comportamento dos outros em resposta ao seu comportamento podem ser um aspecto importante na constelao de crenas pessoais dos fbicos sociais.

Apoio Emprico ao Modelo Cognitivo A investigao em fbicos sociais e indivduos com ansiedade social elevada tem fornecido resultados que apoiam algumas das hipteses centrais do modelo cognitivo que acabamos de descrever. 1. As hipteses de os fbicos sociais (1) interpretarem as situaes sociais como mais ameaadoras que os indivduos sem fobia social, (2) distorcerem negativamente a avaliao do seu desempenho, (3) avaliarem erroneamente e de forma excessiva a visibilidade da [143] Modelos Comportamentais e Cognitivos sua ansiedade pelos outros, tm colhido apoio emprico directo e indirecto em vrios estudos: Clark e Stopa (1994, in Clark & Wells, 1995) utilizaram uma verso modificada do Questionrio de Acontecimentos Ambguos de tier e Mathews (1993), em fbicos sociais, doentes com outros distrbios ansiosos e controlos normais. Num primeiro estudo, verificaram que os fbicos sociais escolhiam significativamente mais interpretaes negativas para situaes sociais ambguas (voc tem visitas a jantar, e logo aps o jantar, eles despedem-se e vo-se embora), que os outros doentes ansiosos ou os normais, embora no diferissem destes nas interpretaes de situaes ambguas no sociais (voc recebe uma carta oficial com o carimbo de urgente). Num segundo estudo com os mesmos grupos, verificaram que os fbicos sociais tendiam mais a escolher interpretaes catastrficas para acontecimentos sociais ligeiramente negativos que os outros doentes ansiosos ou normais. Tambm em apoio da existncia de um enviezamento no processamento da informao nos fbicos sociais, o estudo de Amin, Foa e Coles (1998) mostrou que, quando comparados com doentes com outros distrbios ansiosos, os fbicos sociais tendem significativamente mais que estes a escolher interpretaes negativas para cenrios sociais ambguos, mesmo quando est disponvel uma interpretao positiva alternativa, e que este enviezamento especfico para cenrios sociais que so relevantes para o indivduo. No mesmo sentido vo os resultados dos estudos que avaliaram o contedo dos pensamentos dos fbicos sociais durante a interaco social. Os resultados mostram de forma consistente que os fbicos sociais relatam mais pensamentos auto-avaliativos negativos durante a interaco social que controlos normais ou com outros distrbios ansiosos (Pinto-Gouveia et al., 1986; Turner, Beidel, & Larkin, 1986; Stoppa & Clark, 1993), que existe uma correlao significativa entre a frequncia das auto-avaliaes negativas durante a interaco e a severidade da fobia social avaliada clinicamente (Dodge, Hope, Heimberg, & Becker, 1988) e que os fbicos sociais, para alm de relatarem mais pensamentos negativos acerca de interaces sociais que acabaram de ocorrer, revelam possuir mais expectativas negativas acerca de futuras interaces, que os controlos normais (Lucock & Salkovskis, 1988). [144] Captulo 5

Estes resultados confirmam assim as duas primeiras hipteses do modelo cognitivo. Os fbicos sociais no s interpretam as situaes sociais de uma forma mais ameaadora que os indivduos sem fobia social, como se avaliam mais negativamente durante a interaco. No entanto, a constatao que os fbicos sociais relatam mais pensamentos autoavaliativos negativos durante as interaces sociais no permite, por si s, inferir que o seu pensamento distorcido negativamente, como o modelo cognitivo sugere. Pode acontecer que os fbicos sociais sejam realistas e que as suas auto-avaliaes negativas estejam de acordo com a sua fraca execuo social. Nesse caso, as suas auto-avaliaes negativas seriam perturbadoras mas correctas. Trs estudos procuraram investigar este aspecto. Rapee e Lim (1992) utilizaram uma amostra de fbicos sociais e controlos normais, pedindo-lhes que fizessem um curto discurso para uma audincia. Em seguida era pedido que auto-avaliassem a sua execuo e essa avaliao era comparada com a avaliao realizada por observadores independentes. Os resultados mostraram que os fbicos sociais avaliavam o seu desempenho global de forma mais negativa que os observadores, o que no acontecia com os controlos normais. Stopa e Clark (1993) utilizaram uma amostra constituda por fbicos sociais, doentes ansiosos e controlos normais, aos quais era pedido que tivessem uma conversa breve com uma mulher atraente ( qual foi pedido que se comportasse de forma reservada mas no hostil). Aps a conversa, os indivduos identificavam os seus pensamentos durante a conversa e avaliavam o seu desempenho em relao a um conjunto de comportamentos positivos e negativos durante a conversa. Observadores independentes classificavam os mesmos comportamentos. Os observadores classificaram os fbicos sociais de forma mais negativa que os outros doentes ansiosos e os controlos normais, mas os fbicos sociais avaliaram-se de forma ainda mais negativa que os observadores, mostrando-se esta discrepncia significativamente maior que para os controlos. Finalmente, Tran e Chambless (1995) utilizaram uma amostra de fbicos sociais a quem foi pedido para participarem em duas situaes de role-play: interaco social com uma desconhecida e um curto discurso para uma audincia. [145] Modelos Comportamentais e Cognitivos A comparao das avaliaes de desempenho dos fbicos sociais com as avaliaes realizadas por obserdores independentes mostrou que a auto-avaliao dos fbicos iais era significativamente mais negativa que a dos observadores a situao de conversao, no se revelando diferenas na situao do discurso para uma audincia. No seu conjunto, os resultados obtidos nestes trs estudos sugerem que os fbicos sociais avaliam mais negativamente o seu desempenho social que os indivduos sem fobia social, mas que tm alguma razo para isso pois a avaliao do seu desempenho social por observadores independentes , em alguns, estudos mais negativa, quando comparada com a avaliao do desempenho de indivduos sem fobia social. No entanto, os resultados mostram tambm que a avaliao dos fbicos sociais do seu desempenho ainda mais negativa que a avaliao feita por observadores o que sugere que ela pelo menos parcialmente enviesada negativamente.

Estes resultados apoiam assim a hiptese do modelo cognitivo de os fbicos sociais sub-avaliarem o seu funcionamento social. Estudos de Bruch e cols. (1989) e McEwan e Devins (1983) mostraram ainda que os fbicos sociais avaliam erroneamente e de forma excessiva a visibilidade da sua ansiedade pelos outros. 2. Em relao importncia que o modelo atribui utilizao pelos fbicos sociais, quando ansiosos numa situao social, da informao interna amplificada pela ateno auto-focada para construrem uma imagem negativa de si mesmo, que inferem ser a forma como os outros o vem ou pensam acerca dele, os estudos de Hackman, Surawy e Clark (1998) e de Wells, Clark e Ahmad (1998), acima descritos, do um forte apoio emprico a este aspecto. Estes estudos mostraram que os fbicos sociais relatavam uma maior ocorrncia de imagens espontneas negativas, quando ficavam ansiosos numa situao social, e que essas imagens eram mais negativas e mais frequentemente implicavam ver-se a si mesmo a partir de uma perspectiva de observador, que os controlos normais (Hackman, Surawy, & Clark, 1998), e que as suas memrias das situaes sociais em que tinham ficado ansiosos envolviam imagens como se estivessem a olhar para si mesmo a partir de um ponto de vista exterior, contrariamente s memrias [146] Captulo 5 dos controlos normais, que envolviam imagens de como se estivessem a ver os detalhes do que estava a acontecer na situao a partir dos seus prprios olhos, no existindo esta diferena nas memria de situaes no sociais (Wells, Clark & Ahmad, 1998). Apoio indirecto suposio do modelo acerca do efeito negativo no desempenho social resultante da ateno auto-focada , tambm dado pelos resultados dos estudos de Daly, Vangelisti e Lawrence (1989) e de Hope, Heimberg e Klein (1990), ao mostrarem que os sujeitos com ansiedade social elevada, quando comparados com sujeitos com baixa ansiedade social, mostram uma menor recordao dos detalhes das interaces sociais. 3. Finalmente, em relao importncia atribuda pelo modelo aos comportamentos de segurana como factor de manuteno da fobia social, um estudo de Wells e cols. (1995) verificou que, os fbicos sociais que foram encorajados a no utilizar os seus comportamentos de segurana durante uma interaco social, mostraram uma maior diminuio na ansiedade e crenas negativas durante um teste comportamental subsequente, que os fbicos sociais a quem foi pedido que mantivessem os seus comportamentos de segurana habituais durante a interaco. Referncias Amin, N., Foa, E. B., Coles, M. E. (1998). Negative interpretation in social phobia. Behav. Res. Ther., 36, 945-957. Beck, A. T., Emery, G. & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Bellack, A. S., & Hersen, M. (1977). Social Skills Training. In A. Bellack & M. Hersen (Eds.), Behavior Modification: An Introductory Textbook. Baltimore: Williams & Wilkins Company.

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Dos vrios modelos evolucionrios propostos para a compreenso da fobia social destacam-se as propostas de hman (hrnan, 1986; hman et al., 1985) e de Trower e Gilbert (1989), que nas suas asseres bsicas so coincidentes. Antes de os descrever, e no sentido de introduzir o leitor a alguns conceitos bsicos que os modelos evolucionrios e etolgicos utilizam, abordaremos brevemente alguns aspectos que nos parecem fundamentais para a sua compreenso. Os modelos evolucionrios assumem como postulado bsico que todos os organismos vivos possuem um instinto para sobreviver. Um aspecto central desta perspectiva, quando aplicada compreenso da psicopatologia, a ideia que muito do que habitualmente designamos por psicopatologia o resultado da activao de estados cerebrais que evoluram atravs dos processos de seleco natural e que desempenham ou desempenharam um papel importante na sobrevivncia e adaptao ao meio. Na sua evoluo a espcie humana desenvolveu vrias opes de resposta ao meio que so psicobiologicamente preparadas. Entre estas opes de resposta biologicamente preparadas que desempenham um papel importante na sobrevivncia, os chamados sistemas de defesa e de segurana seriam especialmente relevantes na adaptao ao meio ambiente. Para sobreviver no seu meio ambiente qualquer espcie necessita de ter um sistema que lhe permita detectar, reconhecer e responder a ameaas, assim como um sistema que lhe permita reconhecer estmulos que sinalizem segurana e possibilidade de explorar o meio ambiente sem perigo. Na descrio destes sistemas seguiremos de perto a sistematizao de Gilbert (1989), dada a sua compreensibilidade. Este autor, elaborou um modelo psicobiolgico em que rene conceitos derivados da etologia, biologia, psicofisiologia e psicologia organizando-os de um forma integradora. [153] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social O Sistema de Defesa O sistema de defesa um sistema de auto-proteco relacionado com o evitamento de todas as formas de ameaa, injria ou ataque. Nesse sentido, o comportamento que se seguir sua activao ser uma aco defensiva. A sua funo pois alertar para o perigo com fins de defesa e proteco, o que envolve o controlo e coordenao dos mecanismos da ateno e avaliao. Os analisadores sensoriais so focados na ameaa, e a informao colhida transmitida aos diversos sistemas de avaliao que atribuem significado aos dados sensoriais. Em funo do tipo de ameaas com que as espcies foram confrontadas ao longo da evoluo, o sistema de defesa seria constitudo por um conjunto de subsistemas, dos quais dois seriam especialmente relevantes para a compreenso da psicopatologia nos humanos: O sistema de defesa no social, que est relacionado com a deteco e resposta a todo o tipo de ameaa no social, isto , defesa contra predadores ou injria fsica no social. basicamente um sistema de escape, evolucionariamente primitivo, cujos aspectos essenciais do seu funcionamento incluem uma hipersensibilidade aos dados sensoriais, aumento rpido de activao (alerta e alarme), descargas de activao e movimentos rpidos e no predizveis, tais como: fuga rpida, fuga ziguezagueando, imobilizao, saltos, agresso automtica e catalepsia (Gilbert, 1989). Este sistema defensivo contra

ameaas no sociais funcionaria, assim, como um sistema de activao rpida e de curta durao, desencadeando aces defensivas, e, segundo Ohman (1986), estaria relacionado com as fobias animais e no sociais. Este sistema poder estar tambm implicado no pnico, dado que as descargas rpidas de activao, que primitivamente serviriam para confundir o predador, originam alteraes somticas que podero tambm confundir o sujeito e serem interpretadas como sinal que uma alterao fsica grave, aspecto que nuclear no distrbio de pnico (Gilbert, 1989). O sistema de defesa social um sistema de defesa contra ameaas intra-espcie, e teria evoludo para dois grandes tipos de defesa social em funo da organizao social da espcie: (a) um sistema de [154] Captulo 6 defesa territorial, ligado organizao social territorial, que predominante nos rpteis, nas aves e alguns mamferos solitrios; (b) um sistema de defesa de grupo, tambm designado por modo agnico que est associado organizao social de vida em grupo. Este sistema evolucionariamente mais recente que o de defesa territorial, tendo-se desenvolvido com os mamferos e sendo especialrnent proeminente nos primatas. A forma territorial de organizao social, a que est associado o sistema de defesa territorial, tem como aspecto central a obteno e guarda de um territrio para procriar. Os potenciais parceiros de acasalamento so atrados para o territrio atravs de comportamentos de exibio inter-sexual (mostrar a plumagem, danas de acasalamento, etc.). Estes realizam-se nos locais onde os potenciais parceiros costumam reunir-se e onde os membros do mesmo sexo se envolvem tambm em comportamentos competitivos intrasexuais, designados pelos etologistas como comportamentos ritualizados agonsticos (CRA). Com estes comportamentos, o animal exibe a sua fora e capacidade de luta para manter o territrio, isto , demonstra o que habitualmente designado por potencial de manuteno de recursos (PMR). As hierarquias de dominncia so assim estabelecidas em funo dos comportamentos de exibio sexual e capacidade de guardar o territrio. Um aspecto central, para o funcionamento deste sistema de organizao social territorial, foi o desenvolvimento evolucionrio de um outro componente que consiste na capacidade do animal em avaliar o potencial de manuteno de recursos dos indivduos da sua espcie. Esta capacidade permite-lhe medir a fora e capacidade do competidor, e avaliar a probabilidade de poder sair derrotado ou vencedor duma luta sria com ele. A inexistncia desta capacidade de avaliao e comparao da sua fora relativamente ao competidor originaria lutas permanentes e sangrentas que poriam em risco a sobrevivncia da espcie. Os comportamentos ritualizados agonsticos originam assim sinais sociais (PMR) que so importantes fontes de informao para os possveis competidores e para os potenciais companheiros de acasalamento. Os sinais sociais dirigidos aos animais do mesmo sexo com o intuito de atacar, reduzir ou confirmar um baixo PMR no [155] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social

animal a quem so dirigidos (sinais catatticos) tendem a provocar comportamentos sociais defensivos, quando o animal que os recebe se avalia com um PMR inferior aos oponentes. O comportamento defensivo do animal traduz-se por uma inibio dos comportamentos de desafio e de exibio, sendo a ateno focada naqueles que avalia o como um PMR superior. Neste estado defensivo, o animal no obtm os melhores territrios para procriar nem atrai os potenciais melhores parceiros para acasalamento. Como Gilbert (1989) enfatiza, o que est aqui em questo o controlo social, isto , a capacidade de exercer controlo sobre os indivduos da mesma espcie que seleccionada pelo processo evolucionrio. Neste contexto, o controlo social diz respeito ao controlo sobre os outros membros da mesma espcie que competem pelos mesmos recursos, e capacidade de atrair parceiros para o acasalamento. Resumindo, a forma como se estrutura socialmente um grupo de organizao social territorial assenta nos mecanismos bsicos de exibio do PMR e na capacidade de cada membro avaliar o seu PMR em relao aos outros membros dessa espcie, bem como na coordenao do seu comportamento em funo dessa avaliao, isto , na capacidade de exibir comportamentos defensivos sociais quando avalia o seu PMR como baixo ou inferior ao dos oponentes, ou aumentar a demonstrao de comportamentos ritualizados de desafio ou ataque (CRA) quando avalia o seu PMR como alto ou superior ao dos oponentes. O sistema de defesa territorial uma competncia do crebro reptiliano. A forma de organizao social de vida em grupo, a que est ligado o sistema de defesa de grupo ou modo agnico, evolucionariamente mais recente, permitindo que indivduos da mesma espcie vivam em grupo e cooperem em algumas actividades. Em termos o evolucionrios representa um salto importante na organizao social espcies. Este tipo de organizao social em grupo, especialmente desenvolvido nos primatas e humanos, e do qual resulta a formao hierarquias sociais, implica a inibio do comportamento ritualizado agonstico e a descarga da activao que lhe est associada. Designa-se como modo agnico, em vez de agonstico, porque muitos dos comportamentos defensivos dos indivduos subordinados so [156] Captulo 6 especificamente destinados a inibir os comportamentos ritualizados agonsticos dos indivduos mais dominantes, impedindo lutas sagrentas e permitindo que os membros menos dominantes se mantenham no grupo. Na sua essncia, o modo agnico est relacionado com a capacidade de sinalizar apaziguamento, submisso e subservincia a um membro do grupo mais dominante, e de esses sinais inibirem ataque do dominante. Quando um comportamento de submisso aceite pelo dominante, a activao diminui quer no subordinado que no dominante, no tendo o subordinado que assumir um estado de derrota, de isolamento ou depresso. Ele continua no grupo sem ser atacado ou expulso, num estado de prontido e activao, atento ao dominante e alerta para emitir novos sinais de submisso, caso seja necessrio. No modo agnico, os comportamentos de submisso esto assim associados aos medos sociais, enquanto o estado de derrota estaria associado depresso. A evoluo da organizao social de vida em grupo est, deste modo, intimamente associada ao desenvolvimento de hierarquias sociais que resultam destes encontros antagonsticos.

Neste contexto, podemos encarar as hierarquias sociais como sistemas de submisso social ao longo de uma dimenso em que o medo social representa um dos extremos e a dominncia social o outro. Este sistema permite que cada indivduo ocupe a sua posio no grupo ao longo da dimenso dominncia/submisso, emitindo sinais de dominncia aos membros menos dominantes e sinais de submisso aos membros do grupo mais dominantes. Dentro do grupo, os animais procuram transmitir informao acerca do seu poder e coragem atravs de sinais e comportamentos complexos, que diferem em cada espcie animal. Nos primatas, a expresso facial desempenha um papel fundamental nesta transmisso de sinais de dominncia. Os sinais de submisso incluem entre outros: o evitamento do olhar, acocorar-se ou agachar-se e expresso facial de medo. Nos primatas e humanos, o modo defensivo agnico permitiria assim um balano entre a inibio e a agresso, mantendo a coeso do grupo. No entanto, h que ter em conta que o comportamento scia humano muito complexo e mostra outras motivaes alm da proteco defensiva. [157] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social Embora mantendo um sistema de padres hierrquicos, os humanos desenvolveram um modo de organizao social completamente diferente, o modo hednico, que, juntamente com a vinculao, forma o sistema de segurana social, o qual refora a ligao e cooperao entre os membros do grupo. Se a compreenso do funcionamento dos vrios sistemas de defesa fornece um contributo importante para uma interpretao funcional dos estados psicopatolgicos e, como veremos mais frente, numa perspectiva etolgica e evolucionria, a fobia social est relacionada com uma mentalidade agnica, uma abordagem da ansiedade e dos outros estados psicopatolgicos deve ter em conta que eles no se relacionam apenas com o grau de ameaa no meio ambiente mas tambm com o grau de segurana que o indivduo sente em relao ao meio (Gilbert, 1989; Rachman, 1984). O Sistema de Segurana A funo do sistema de segurana detectar estmulos do meio ambiente que sinalizem a inexistncia de ameaa. Os analisadores sensoriais exploram o meio ambiente para estmulos que conduzam a reforo positivo. A activao do sistema de segurana, quando se segue a uma activao prvia do sistema defensivo, reduz a activao defensiva e pode libertar respostas de rotina inatas (explorao, jogo, partilha, procura de objectivos). O sistema de segurana constitudo por dois subsistemas: o sistema de segurana no social e o sistema de segurana social. O sistema de segurana no social est relacionado com sinais do meio ambiente que activam actividades de explorao: procura de alimentos, comportamentos sexuais, construo do ninho, etc. Este sistema facilita assim comportamentos inatos reprodutivos e que conduzam a reforo positivo. A presena de um estmulo ameaador aumenta a activao defensiva e desactiva este sistema de segurana.

O sistema de segurana social, especialmente importante nos humanos, , segundo Gilbert (1989), constitudo por dois subsistemas: sistema de vinculao e modo hednico. [158] Captulo 6 O sistema de vinculao evoluiu nas espcies em que as crias no se podem defender por si mesmas, tendo como funes principais a reduo da activao aversiva no sistema defensivo e a proteco contra predadores. A presena da figura de vinculao mediaria entre o ambiente e a criana. Ela forneceria no s alimentao, abrigo, afecto e proteco, mas permitiria tambm a explorao do meio ambiente sem grandes variaes na activa-o defensiva, o que facilitaria uma aprendizagem mais rpida (Gilbert, 1989). Perante sinais de ameaa h uma mudana rpida da ateno que se foca na procura do objecto de vinculao. Em condies normais, a reunio com a figura de vinculao reforadora e reduz a activao defensiva, permitindo que passado algum tempo a explorao do meio seja recomeada. Nesta perspectiva o sistema de vinculao est basicamente relacionado no s com a segurana e o controlo, mas tambm com a diminuio da activao defensiva. Esta interaco entre o sistema defensivo e o sistema de segurana permite compreender que a activao ansiosa possa ser evocada no s pela existncia de uma ameaa ou perigo, mas tambm nas situaes em que experimentada uma diminuio da segurana (afastamento de casa na agorafobia). O modo hednico caracteriza-se essencialmente pela emisso de sinais de no ameaa entre membros da mesma espcie. importante entender que, neste modo, os sinais de no ameaa so sinais de tranquilizao e no sinais de submisso ou apaziguamento, como ocorre no modo agnico. Comportamentos caractersticos do funcionamento do modo hednico nos humanos, incluem: os laos entre os pais e a criana; comportamentos cooperativos; sinais de tranquilizao mtuos entre os membros do mesmo grupo como o apertar de mos, cumprimentar, beijar, abraar; comportamentos empticos, amizade; suporte mtuo do estatuto social, e redes intrincadas de etiqueta e regras de educao como desculpas, elogiar e falar vez. Embora experimentemos estes comportamentos como expresses espontneas de afecto, eles representam de facto rituais complexos de cumprimentos e de dar e receber, que contribuem para coeso do grupo (Marshall, 1994). [159] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social No modo hednico, a estrutura social do grupo mantida por estes sinais de tranquilizao mtua, gerando assim uma organizao social de mtua dependncia, cooperao e inibio de comportamentos agonsticos, contrariamente ao modo agnico, em que a estrutura social do grupo assenta num estado de defesa mtua e na misso de sinais de dominncia ou submisso. Desta forma, enquanto no modo agnico o estado de activao defensiva elevado, o modo hednico tende a manter a activao defensiva baixa, facilitando assim no s a proximidade e cooperao entre os membros do grupo mas tambm a deslocao dos processos de ateno, que deixam de estar defensivamente focados na ameaa e podem ser focados na explorao do meio ambiente. Gilbert (1989),

que segue de perto os trabalhos de Chance (1988), acentua a importncia da diferente organizao dos processos de ateno social no modo agnico e no modo hednico. Enquanto no modo agnico a ateno seria focada no centro do grupo (nos dominantes) e nos sinais de dominncia, o modo hednico facilitaria a libertao da ateno defensiva do centro do grupo para comportamentos mutuamente reforadores e explorao conjunta do meio ambiente. Os outros funcionariam assim como conferindo segurana mais que ameaa. E a defesa contra predadores uma resposta do grupo, mais que uma resposta individual. Esta diferente organizao dos processos de ateno, nos dois modos de funcionamento social, permite interessantes hipteses para a compreenso da importncia crescente que tem sido atribuda aos processos de ateno na psicopatologia (Alford & Beck, 1997; Gelder, 1997). Nos indivduos que funcionam predominantemente no modo agnico, a ateno focada na ameaa, a activao defensiva elevada e a possibilidade de explorao e de integrao de nova informao menor que nos indivduos a funcionar predominantemente no modo hednico, modo em que os processos de ateno seriam mais flexveis, menos focados na defesa contra a ameaa social, permitindo assim uma maior explorao e integrao de informao nova. Aps esta sumria introduo a uma perspectiva evolucionria e etolgica da organizao social dos grupos e das diferentes mentalidades a que do origem, abordaremos a seguir alguns aspectos da sua aplicao para a compreenso da ansiedade social atravs dos [160] Captulo 6 modelos de Trower e Gilbert (1989) e de hman (hman, 1986; hman et al., 1985). A Perspectiva Evolucionria da Ansiedade Social de Trower e Gilbert Trower e Gilbert (1989) formularam uma teoria psicobiolgica sugerindo que a ansiedade social resulta da activao de mecanismos evolucionrios para lidar com a ameaa intra-espcie, mecanismos esses que desempenham um papel vital na evoluo dos grupos sociais. Quando activados, estes mecanismos de defesa biolgica, influenciam os processos psicolgicos de avaliao e coping nas situaes sociais, originando os processos e comportamentos de avaliao-resposta caractersticos dos fbicos sociais. O modelo parte do princpio que, por definio, a ansiedade social a ansiedade que emerge no contexto da relao com indivduos da mesma espcie e est relacionada com a natureza das potenciais ameaas que existem no relacionamento intra-espcie. Conjugando a abordagem evolucionria com conhecimentos derivados da etologia, os autores acentuam que, em termos de evoluo filogentica, os humanos representam o elo final de uma longa cadeia. Se os repteis eram altamente territoriais e as dominncias hierrquicas eram rigidamente estabelecidas em termos de territrio e da capacidade para o defender, sendo a dominncia estabelecida atravs de comportamentos ritualizados agonsticos, esta situao modificou-se nos mamferos, que passaram a viver em grupo e a partilhar o territrio com os indivduos da mesma espcie. Esta modificao no alterou, no entanto, a necessidade de se manterem hierarquias de dominncia, fundamentais para a estrutura e coeso dos grupos sociais. Nos mamferos, as hierarquias de poder esto

centradas naquilo que os autores chamam de potencial para ferir resultando da o controlo sobre os recursos (alimentao, procriaa, etc.). A estrutura do grupo organiza-se em torno da ateno dirigida ao indivduo dominante. Neste modo de interaco agnico, que em cima j descrevemos com mais pormenor, a ansiedade do subornado em relao ao dominante que impede a existncia de lutas permanentes no grupo. [161] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social Note-se que esta ansiedade do subordinado acompanhada de uma especial tendncia para inibir comportamentos de iniciativa e explorao. Tambm nos primatas o funcionamento e coeso do grupo nde dos membros do grupo desempenharem vrios papeis que sinalizam a aceitao da sua posio hierrquica. Dois sistemas comportamentais parecem ser especialmente importantes em relao aos papeis de dominncia. O primeiro a capacidade do mais dominante para reduzir ou inibir os seus comportamentos rituais agonsticos (de ameaa ou agresso) em resposta prontido com que o subordinado emite sinais rituais de apaziguamento ou de submisso. Habitualmente estes sinais pem fim s respostas hostis do dominante. Segundo os autores, a ansiedade social e os padres comportamentais que lhe esto associados estariam em grande parte relacionados com a activao deste sistema evolucionrio que permite a vida em grupo. Mais especificamente, a ansiedade social resultaria desta forma particular de comparao social. Quando numa situao de interaco social, o fbico social centra-se na monitorizao dos sinais que emite e na avaliao do potencial de ameaa ou de humilhao (perda de estatuto) envolvidos na interaco. O segundo sistema, que pode ser importante na ansiedade social, aquilo que referido pelos etologistas como prontido para a aco (braced readiness), isto , o subordinado deve estar permanentemente alerta e pronto a retirar-se ou emitir sinais de submisso ao dominante (Trower & Gilbert, 1989). O modo agnico assim basicamente um sistema defensivo que permite a organizao funcional do grupo, na maioria dos primatas. Nos humanos (e chimpanzs) a organizao social no entanto nsicieravelmente dife-rente. Segundo os autores, embora mantendo um sistema de padres hierrquicos, os humanos desenvolveram um modo de organizao social completamente diferente, a que chamam de modo hednico. Neste modo de funcionamento social, os comportamentos rituais agressivos no seriam inibidos pelos sinais de submisso emitidos pelo subordinado, mas seria o elemento dominante a enviar sinais de [162] Captulo 6 apaziguamento ou tranquilizao, que aumentariam os comportamentos de aproximao dos outros e manteriam o sistema defensivo destes a um nvel de baixa activao. Como referimos j, o modo hednico, em conjugao com o sistema de vinculao, formam o sistema de segurana social nos humanos. Quando em operao, este sistema de segurana facilitaria o desenvolvimento de competncia de explorao e participao, e inibiria formas mais primitivas de interaco social baseadas na dominncia hostil (agnicas).

Deste modo, os humanos procurariam mais a apreciao do que a dominncia ou submisso, sendo o modo hednico dependente de um sistema de reforo positivo, contrariamente ao modo agnico que tem por base um sistema de punio (Trower & Gilbert, 1989). O modo hednico representa pois uma forma altamente evoluda de interaco social nos humanos. Quando este sistema de segurana falha em diminuir a activao defensiva social, isto , quando no inspira sentimentos de segurana e tranquilizao, ou quando h percepo de perigo, os sistemas de defesa biolgicos mais primitivos so activados (modo agnico e territorial de defesa). Isto poder ajudar a explicar porque razo a ansiedade social , pelo menos transitoriamente, uma experincia generalizada na espcie humana. Compreende-se assim que os modos agnico e hednico de funcionamento social no sejam mutuamente exclusivos e que, mesmo o indivduo mais prosocial pode, em determinados contextos, experimentar ansiedade social e chegar mesmo a reagir com hostilidade. No fbico social, possivelmente devido a influncias genticas e experincias ambientais durante o desenvolvimento (construo de uma viso de si mesmo como inferior, ou dos outros como hostis), h um fraco desenvolvimento das competncias de resposta social associadas ao modo hednico, diminuindo assim as probabilidades de as suas interaces sociais serem fonte de reforo e prazer. Este fraco desenvolvimento do modo hednico facilitaria a activao do modo agnico de funcionamento social que, quando activado em situaes sociais, origina um conjunto de processos cognitivos e comportamentais que influenciam a forma como o indivduo vivncia a sua relao com os outros, e que so caracterizados por uma tendncia para: [163] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social Perceber os grupos sociais como estruturados em termos de hirarquias de dominncia-submisso; Percepcionar e interpretar selectivamente os sinais sociais em termos desta estrutura de dominncia-submisso; Experimentar o eu como ameaado (percebido como atravs dos olhos dos outros), focando a ateno em si mesmo e tomando medidas para se proteger de uma perda de estatuto. Os sintomas e comportamentos caractersticos da fobia social resultariam em larga medida desta estruturao da interaco social (Trower & Gilbert, 1989). Ao percepcionar predominantemente a realidade social em termos de dominncia-submisso, os fbicos sociais tornam-se incapazes de participar nos sistemas de segurana cooperativos e mutuamente tranquilizadores. No seu modelo psicobiolgico, os autores conjugam este modelo biolgico com um modelo psicolgico que postula a existncia de dois processos psicolgicos fundamentais no funcionamento humano e que funcionam em interligao: um sistema de avaliao para perceber, inferir e avaliar a desejabilidade de vrios estados (internos e externos), e um sistema de coping para responder avaliao desses estados e originar as mudanas necessrias para obteno de um estado desejado. Este estado desejado representado por esquemas cognitivos que contm os padres em relao aos quais so feitas as

comparaes. Os sistemas de avaliao-coping operam como parte de um sistema autoregulador podendo, potencialmente, assumir vrias formas, cada uma caracterizada por um tipo particular de emoo e uma rede de esquemas cognitivos associados, que levam o indivduo a realizar uma interpretao particular do meio ambiente e a ter um padro particular de resposta (Trower & Gilbert, 1989). Nesta perspectiva, ansiedade social estaria associada a um tipo de esquema cognitivo derivado do modo agnico, que conduziria a interpretaes da realidade social em termos de hierarquias de dominncia. Designam este esquema como esquema de dominncia supra-ordinante, porque ele dita a natureza das percepes e conceptualizaes da realidade social, dentro das quais as outras percepes e actividades ganham sentido. Especialmente importante dentro deste esquema de dominncia o subconjunto de auto-esquemas, dado que o eu desempenha um papel nuclear na ansiedade social. [164] Captulo 6 O modelo assume ainda que qualquer indivduo tende a antecipar activamente e a actuar nos acontecimentos ambientais, mais do que a responder passivamente ao meio. Esta faculdade de prever consequncias desejveis ou indesejveis a partir de estmulos ambientais e de escolher a sua actuao em fase dessas previses corresponde ao conceito psicolgico de expectativa. Os autores postulam trs tipos de expectativas: (a) expectativas estmulo-consequncias, relacionadas com o sistema de avaliao; (b) expectativas comportamento-consequncias, relacionadas com o sis tema de coping; (c) expectativas de auto-eficcia. Trower e Gilbert (1989) integram esta teoria psicolgica de auto-regulao com o modelo biolgico, acima descrito, numa conceptualizao baseada em nveis do sistema de defesa/objectivos a alcanar. Cada nvel tem uma estratgia interpessoal associada, isto , um conjunto de regras para alcanar o objectivo. Estes nveis aplicam-se apenas ao sistema de defesa dado que, como foi acima j referido, os ansiosos sociais tenderiam a no utilizar predominantemente os componentes do sistema hednico. Os autores descrevem quatro nveis do sistema de defesa, sendo os trs primeiros especialmente relacionados com a ansiedade social e o quarto com a depresso. Objectivos do primeiro nvel: o objectivo a este nvel atingir a dominncia numa relao interpessoal nova ou j existente. As estratgias interpessoais associadas so basicamente demonstrao de poder e competncia, mas com exibio de comportamentos agonsticos quando o comportamento do outro no percebido como subordinado. Objectivos do segundo nvel: os objectivos so evitar ser agredido ou rejeitado/expulso do grupo por um dominante e procurar manter uma posio no grupo prxima do dominante. As estratgias interpessoais utilizadas so a emisso de sinais de apaziguamento e a adopo de uma posio subordinada. Objectivos de terceiro nvel: os objectivos deste nvel esto relacionados com a percepo que a estratgia de submisso do nvel dois no est a resultar e visam evitar a ameaa ou perigo vindo do dominante. A estratgia interpessoal utilizada a fuga, luta, congelamento ou camuflagem, ou uma combinao destas. Pode tambm evitar os outros. [165] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social

O quarto nvel mais um estado de resignao que um objectivo, em que o humor predominante o depressivo e est associado a comportamentos de desistncia e desesperana. Para a compreenso destes nveis de defesa no contexto da ansiedade social, h que ter em conta que os autores assumem que, devido ao seu funcionamento predominantemente agnico, a identidade primria desejada pelo fbico social ter mais estatuto e ser mais dominante que os outros (objectivos do primeiro nvel), mas que este objectivo associado s baixas expectativas acerca da sua capacidade de obter e manter esta identidade de dominante, origina ansiedade elevada acerca de tentar uma estratgia interpessoal de dominncia, o que os leva a adoptar estratgias comportamentais de submisso e apaziguamento (estratgias de segundo nvel). Quando as estratgias de submisso e apaziguamento so avaliadas como ineficazes, o ansioso social tender a passar para estratgias comportamentais de escape e evitamento (estratgias de terceiro nvel). Quanto maior for a discrepncia entre o objectivo de dominncia e as expectativas das consequncias esperadas (no conseguir ser dominante, fazer triste figura, cair no ridculo), maior a ansiedade social e maiores so as probabilidade de abandono do objectivo primrio e de adopo de objectivos do segundo e terceiro nvel. A este respeito, ser interessante notar que as situaes sociais que a investigao tem mostrado serem as mais receadas pela populao geral (falar perante uma audincia, ser o centro das atenes), so situaes que, nesta perspectiva, podemos interpretar como exigindo comportamentos de dominncia que os indivduos receiam no ter capacidade de realizar adequadamente (medo de fazer triste figura, de ser considerado incompetente, etc.). Esta previso do modelo est de acordo com a teoria motivational de Leary para a ansiedade social (Schlenker & Leary, 1982; Leary & Kowalsky, 1995) que, do mesmo modo, prev que a ansiedade social est ligada discrepncia entre o desejo de provocar uma impresso positiva no outro (identidade desejada como dominante) e as espectativas baixas acerca da sua capacidade para provocar essa impresso positiva. Em relao aos indivduos sem ansiedade social, o modelo [166] Captulo 6 prev que eles tendero a funcionar predominantemente no hednico, que est associado a estratgias comportamentais amistosas e de cooperao. Em situaes em que o seu sistema de defesa seja activado, ser de esperar que funcionem de acordo com objectivos de primeiro grau, isto , utilizando estratgias de dominncia. Resumidamente, o modelo prev que os indivduos com ansiedade social generalizada tendero a utilizar comportamentos de submisso ou de evitamento e escape (consoante a sua avaliao da situao) nas suas interaces sociais. Os indivduos sem ansiedade social tendero a utilizar comportamentos amistosos e de cooperao, podendo utilizar estratgias de dominncia quando o seu sistema de defesa activado. Qual o apoio emprico a estas previses do modelo? Os resultados, obtidos em estudos de crianas, adolescentes e adultos com ansiedade social, fornecem dados que apoiam indirectamente estas previses do modelo, ao

mostrarem que crianas, adolescentes e adultos com ansiedade social tendem a avaliar as interaces sociais como mais competitivas e ameaadoras que as crianas normais (Beidel, 1991; Johson & Glass, 1989; Rabiner, Keane, & McKinnon-Lewis, 1993) e que as suas estratgias comportamentais so menos cooperativas e dominantes que crianas e adolescentes sem ansiedade social, mostrando-se mais submissas e evitantes (Beidel & Randall, 1994). Trs estudos procuraram testar directamente as hipteses centrais do modelo. Um estudo realizado por Hope, Sigler, Penn & Meier (1997, citado em Walters & Inderbitzen, 1998), em adultos com ansiedade social e controlos sem ansiedade social, em que, aps uma interaco social, lhes era pedido que classificassem o seu impacto no parceiro de interaco. Os indivduos com ansiedade social classificavam o seu comportamento como mais competitivo, mais submisso e como procurando mais apoio, comparativamente aos controlos no ansiosos. Walters & Hope (1997, citado em Walters & Inderbitzen (1998) compararam fbicos sociais e controlos normais, avaliando os comportamentos verbais e no verbais relacionados com os conceitos de cooperao, dominncia, submisso e escape / evitamento. Verificaram [167] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social que, durante uma interaco social, os fbicos sociais mostravam menos comportamentos cooperativos e de dominncia, que os controlos normais. Contudo, no se difereniavam destes em comportamentos de submisso ou de escape. Finalmente, Walters & Inderbitzen (1998), num estudo em que utilizaram 1.179 estudantes adolescentes de ambos os sexos, avaliaram a ansiedade social e utilizaram uma tarefa sociomtrica de nomeao pelos pares. A tarefa de nomeao pelos pares era realizada entre os estudantes de cada turma que faziam a nomeao dos colegas tendo em conta vrios descritores comportamentais. Em funo das nomeaes, a partir dos descritores comportamentais de: o mais cooperante, lder da turma, o mais brigo, o mais fcil de empurrar, os estudantes nomeados (n=406) foram classificados num de quatro grupos: cooperativo, dominante amistoso, dominante hostil e submisso. Os resultados mostraram que os estudantes classificados como submissos obtinham pontuaes mais elevadas no questionrio de ansiedade social que os classificados como cooperantes, dominantes amistosos e dominantes hostis. No seu conjunto, estes trs estudos, embora com alguma inconsistncia nos resultados obtidos, do apoio s hipteses de Trower e Gilbert (1989), mostrando que as interaces sociais dos ansiosos sociais so caracterizadas por estratgias comportamentais de maior submisso e menor dominncia. Os resultados sugerem tambm, embora de forma menos consistente, a existncia de uma relao negativa entre a ansiedade social e comportamentos de cooperao. A conceptualizao dos trs nveis do sistema de defesa pode ainda ser utilizada, segundo os autores, para caracterizar tendncias temperamentais. Por exemplo o tipo dominante (personalidade narcsica) seria caracterizado por ter predominantemente objectivos do primeiro grau e seria altamente competente em estratgias de dominncia do primeiro nvel.

O tipo subordinado (ansioso social, tmido ou dependente) caracterizar-se-ia por perseguir objectivos do segundo nvel e pode ser altamente competente em estratgias interpessoais de segundo nvel (submissas) [168] Captulo 6 O tipo introvertido solitrio (isolado socialmente, distrbios de personalidade evitante e esquizide) perseguiria caracteristicamente objectivos de defesa do terceiro nvel. Tende a utilizar comportamentos anti-predadores, como escape e evitamento, que esto associados a elevados nveis de activao. Mostra fracas competncias sociais. Os trs nveis de defesa permitem tambm gerar hiptese acerca do comportamento dos fbicos sociais e contribuir para a compreenso de alguns dados da investigao que se mostram de interpretao difcil. Por exemplo, os indivduos do tipo dominante sero mais vulnerveis a desenvolver uma fobia social especfica (de desempenho), em relao a situaes sociais em que as fragilidades do seu repertrio de dominncia possam ser expostas (ou antecipadas). No entanto, como desenvolveram poucas competncias interpessoais do segundo nvel (submissas), tendero a responder a essas situaes ameaadoras da sua dominncia com reaces do terceiro nvel, que esto associados a nveis elevados de activao (ansiedade), que desorganizaro ainda mais o seu repertrio de dominncia. Os indivduos do tipo subordinado podero ser mais vulnerveis a desenvolver fobia social generalizada, pois devido adopo de uma posio de subordinado, esto mais expostos a ataques ao seu estatuto. No entanto, como tendero a ter desenvolvido estratgias interpessoais de segundo nvel (de apaziguamento) so habitualmente capazes de funcionar bem em grupo. Contudo ser de esperar que os indivduos deste tipo possam desenvolver fobias especficas em duas situaes: (a) Quando funcionam para objectivos de dominncia (por exemplo, falar em pblico), (b) quando as suas estratgias de submisso parecem falhar e ficam sob o ataque de um dominante. Nestas circunstncias tendero a utilizar estratgias do terceiro nvel, com elevada activao. Uma conceptualizao deste tipo permitir compreender porque razo os indivduos com fobias especficas (falar em pblico), quando comparados com indivduos com fobia social generalizada, numa tarefa de falar perante uma audincia, mostram um maior aumento da frequncia cardaca (Heimberger et al., 1990; Hofmann et al., 1995; [169] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social Levin, et al., 1993), traduzindo assim uma maior activao defensiva (respostas do terceiro nvel). A existncia de respostas diferentes nos trs nveis do sistema de defesa/objectivos est, tambm, de acordo com a sugesto de McNeil e cols. (1993) acerca da vantagem em separar as respostas de medo das respostas de ansiedade. As respostas de medo envolveriam uma mobilizao para o evitamento fsico e escape desencadeada por um estmulo ameaador, e esto associadas a uma activao do sistema cardiovascular. A resposta de ansiedade poderia assumir mltiplas formas, incluindo o evitamento passivo, inquietao,

auto-verbalizaes negativas e preocupaes. Segundo Trower e Gilbert (1989), ser de esperar nveis de activao fisiolgica elevada (respostas de medo) em duas situaes: (a) quando o fbico social persegue objectivos de dominncia mas antecipa um desempenho severamente perturbado devido a nveis de activao ansiosa elevados - respostas de inibio comportamental (medo de ficar bloqueado, ou descontrolado); (b) quando o fbico social persegue objectivos do segundo nvel (auto-apresentao submissa) mas prev que esta estratgia vai falhar na inibio de comportamentos hostis do dominante. Pelo contrrio, ser de esperar uma activao fisiolgica moderada enquanto o indivduo acreditar que os seus mecanismos de coping (respostas de dominncia ou de submisso) sero eficazes. Na fobia social generalizada, em que h um desconforto em situaes de interaco social, ser de prever, segundo este modelo, que o indivduo est a funcionar nessas situaes com estratgias submissas e que existir uma activao fisiolgica contnua, mais que episdica, que embora elevada menos acentuada que nas respostas de pnico e nas fobias animais. Um estudo de hman, Dimberg e st (1985), comparando a resposta fisiolgica em vrios tipos de fobia, verificou que a activao fisiolgica era mais baixa nos indivduos com fobia social que nos indivduos com fobias de animais. Este estado de tenso desconfortvel e cautela permanente nas interaces sociais dos indivduos com fobia social generalizada, corresponderia ao estado de prontido para a aco do modo agnico. Sintetizando, a fobia social estaria assim estreitamente associada a uma mentalidade biologicamente preparada (modo agnico), [170] Captulo 6 que leva os fbicos sociais a terem tendncia para interpretar o comportamento dos outros como demonstrao de poder e competncia e a responder com comportamentos que sinalizam submisso e apaziguamento: inibem as suas interaces espontneas, desviam o contacto visual, sorriem apaziguadoramente e do aos outros uma atenco ansiosa, procurando agradar. Esta predominncia do modo agnico estaria relacionada com factores genticos e experincias desenvolvimentais que no facilitaram o desenvolvimento das competncias sociais associadas ao modo hednico. O sistema de avaliao dos ansiosos sociais est sensibilizado para percepcionar, monitorizar e avaliar ameaas ao eu (estatuto social), enquanto o seu sistema de coping tende a gerar respostas selectivas para a defesa do eu. O modelo permite prever diferentes tipos de activao fisiolgica, nos subtipos de fobia social especfico e generalizado, e tem em conta diferenas temperamentais (tipo dominante e tipo subordinado), estabelecendo diferentes nveis do sistema defensivo intraespcie, a que estariam associadas estratgias interpessoais diferentes. Devido ao seu esquema supra-ordinante (mentalidade agnica), os fbicos sociais procuram uma identidade de dominante, mas as suas baixas expectativas de auto-eficcia em obterem ou manterem essa identidade originam uma identidade social que percepcionada como altamente vulnervel e faz com que monitorizem permanentemente a forma como os outros avaliam a sua aparncia, comportamento ou outras caractersticas auto-identificadoras. Esta monitorizao, que nos indivduos sem fobia social s acontece

episodicamente, quando o seu esquema de dominncia activado (situaes de engrandecimento ou situaes ameaadoras), tende a estar sempre presente nos fbicos sociais generalizados, originando uma vigilncia permanente do seu comportamento (conscincia elevada de si mesmo) e dos sinais emitidos pelos outros que sinalizem avaliaes negativas. O desconforto e tenso, provocados por este modo de avaliao da organizao social em termos de hierarquias de dominncia, leva-os a evitarem as situaes sociais receadas, isolando-se e contribuindo assim para o agravamento da sua fobia social. Os fbicos sociais tenderiam assim a utilizar predominantemente estratgias defensivas de segundo (sinais de submisso e apaziguamento) e terceiro (escape e evitamento) [171] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social nveis, enquanto os indivduos sem ansiedade social funcionariam predominantemente com estratgias de cooperao e amizade (modo hednico). Algumas das contribuies deste modelo para a compreenso do comportamento dos fbicos sociais, tal como a sua tendncia (quando o modo agnico activado) para percepcionar as situaes sociais como ameaadoras e a experimentar o eu como ameaado, ficando a ateno em si mesmo e tomando medidas para se proteger de uma perda de estatuto, foram incorporadas no modelo cognitivo de Clark e Wells (1995) e tm gerado investigao que as confirma (ver modelo cognitivo de Clark e Wells, captulo 5). Um outro aspecto que nos parece importante na forma como o modelo est conceptualizado, e que o distingue de outros modelos psicolgicos da ansiedade social, a valorizao do sistema hednico e da sua importncia na diminuio da activao defensiva agnica. Nesta perspectiva, a ansiedade social pode ser uma resposta biologicamente adaptativa em contextos e relaes em que predominem aspectos hostis e altamente competitivos, mas ser biologicamente inapropriada em contextos e relaes de cooperao e segurana. Finalmente, ainda possvel retirar deste modelo algumas implicaes teraputicas, que no tm sido muito exploradas por outros modelos teraputicos para a fobia social. Primeiro, a terapia deve ser estruturada de forma a facilitar no doente o desenvolvimento de uma mentalidade hednica, que o ajude a avaliar e a responder de forma no agnica nas interaces sociais. Estimular comportamentos de cooperao, partilha e competncias sociais que levem o fbico social a ser reforado pelos outros e, assim, diminuir a sua activao defensiva agnica pode ter importantes consequncias teraputicas em muitos fbicos sociais. A relao teraputica com estes doentes deve ser especialmente cuidadosa de modo a no activar o modo agnico, mas sim facilitar o desenvolvimento de uma mentalidade hednica. Nesse sentido, o terapeuta dever evitar quer comportamento que possa ser interpretado como crtica, ataque, desvalorizao ou ridicularizao, dada a tendncia destes doentes para interpretar dessa forma o comportamento dos outros. Segundo, os efeitos benficos da exposio sero reduzidos se [172] Captulo 6

o fbico social continuar a funcionar no modo agnico, isto continuar a construir as interaces sociais em termos de dominncia-submisso, a percepcionar os outros como dominantes e hostis, a recear as suas avaliaes negativas e a utilizar as suas respostas defensivas de submisso. A constatao de Mattick e Peters (1988) de que medo de avaliao negativa era o melhor preditor a longo prazo dos resultados do tratamento na fobia social, exemplifica, segundo Trower e Gilbert (1989), o modo defensivo de pensamento caracterstico do sistema agnico de relacionamento social e que necessita de ser modificado para o tratamento ter xito. A Perspectiva Evolucionria-Gentica da Ansiedade Social de hman Em 1971, Seligman props o conceito de preparadness para explicar diferenas existentes entre as fobias clnicas e os medos obtidos por condicionamento em laboratrio. Tratava-se de explicar vrios aspectos das fobias clnicas, que as teorias de condicionamento da poca tinham dificuldade em explicar, nomeadamente a rapidez de desenvolvimento do medo fbico, a sua resistncia extino e a sua distribuio selectiva por certos tipos de objectos e situaes. com o conceito de preparadness, Seligman (1971) sugeriu que, devido aos processos evolucionrios de seleco natural, os humanos possuem uma predisposio para adquirirem medos e fobias a objectos, animais ou situaes que primitivamente constituram uma ameaa para a espcie. Os nossos ancestrais, que facilmente adquiriam medos a objectos ou situaes perigosas, possuam assim uma vantagem selectiva na luta pela sobrevivncia, e maior probabilidade de continuao da linhagem. hman e cols. (hman, 1986; hman & Dimberg, 1978; hman, Dimberg & Ost, 1985; hman, Dimberg & Esteves, 1989) desenvolveram este conceito de medos geneticamente preparados, e, num conjunto de investigaes aplicaram-no compreenso da fobia scial. Tal como Trower e Gilbert (1989), aqueles autores defendem que os medos sociais se desenvolveram como uma consequncia das hirarquias [173] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social de dominncia-submisso, associadas organizao social de grupo. Como as hierarquias de dominncia-submisso se definem de atrevs de encontros agonsticos, em que h exibio de comportamentos de ameaa por parte do dominante e exibio de medo e submisso por parte do subordinado, e como a expresso facial um importante componente desses comportamentos de ameaa e de medo, os autores conjecturaram que poderia existir uma predisposio gentica para recear expresses faciais de ameaa ou de hostilidade. Testaram esta hiptese atravs de um paradigma de condicionamento, conjecturando que essa predisposio se traduziria numa maior facilidade de condicionamento quando, como estmulos condicionados, fossem utilizados slides de expresses faciais de clera ou ameaa, em vez de slides de expresses faciais neutras ou alegres. Os resultados obtidos nas suas investigaes confirmaram as suas hipteses mostrando que: (a) obtiveram-se condicionamentos mais rpidos e mais resistentes extino com slides de expresses faciais de clera ou de rejeio que com slides de

expresses faciais neutras ou alegres (hman & Dimberg, 1978); (b) uma maior resistncia extino era obtida quando a expresso facial de clera era dirigida directamente para o sujeito (Dimberg & hman, 1983); (c) uma vez obtido o condicionamento dessas expresses faciais, era possvel provocar a resposta condicionada com apresentaes subliminares de slides com expresses de clera, enquanto tal no acontecia com expresses faciais neutras ou alegres (hman, Dimberg & Esteves, 1989). Segundo os autores, o facto de apenas com as expresses faciais de clera se obter a resposta condicionada em apresentaes subliminares, e tal no acontecendo com as expresses faciais neutras, ajudaria a explicar que na fobia social a resposta emocional pode ser activada sem existir um conhecimento consciente do estmulo activador. Numa outra linha de investigao do seu modelo evolucionrio, hman e colaboradores (hman, Dimberg & Ost, 1985), utilizaram o modelo de classificao comportamental de Mayr (1974), derivado da biologia evolucionria, que classifica os comportamentos em: comportamentos no comunicativos, comportamentos comunicativos inter-espcies (entre espcies diferentes, como predador e presa) e comportamentos intraespcies (entre dois membros da mesma espcie), [174] Captulo 6 sugerindo que os medos relacionados com estes trs sistemas de comportamento correspondem aos trs grandes tipos de fobias proposta por Marks (1969) - fobias de objectos e aspectos da natureza, fobias animais e fobias sociais. Partindo deste sistema classificativo, os autores comparara os dados sobre fobias animais e as fobias sociais em termos das respostas fisiolgicas que lhes esto associadas e da sua idade de incio. Conjecturaram que, numa perspectiva evolucionria, as fobias animais (relacionadas com medos inter-espcies de predadores) evoluram para ajudar o indivduo a defender-se de predadores e que nesse sentido deviam estar ligadas a respostas fisiolgicas de activao intensa que facilitassem a luta ou a fuga. Em relao sua idade de incio, elas tenderiam a surgir cedo na vida do indivduo, altura em que existe um maior risco de ser vtima de predadores. De forma diferente, os medos sociais (relacionados com medos intra-espcie), teriam evoludo como resultado das hierarquias de dominnciasubmisso e, por isso, a resposta de medo no envolveria uma activao fisiolgica to intensa, dado que o subordinado no necessitaria um escape total da situao mas, apenas, uma curta retirada que o fizesse sair do alcance imediato do dominante. A sua idade de incio seria mais tardia que nas fobias animais, tendendo a desenvolver-se quando os conflitos pela dominncia se tornassem mais importantes. A comparao dos dados obtidos, em estudos que investigaram as respostas fisiolgicas nas fobias animais e nas fobias sociais, confirma as hipteses dos autores, o mesmo acontecendo com as idades de incio dos dois tipos de fobias, com as fobias animais a desenvolverem-se em idades inferiores s das fobias sociais, embora este ltimo aspecto seja mais controverso, dado haver fbicos sociais em que o distrbio social se desenvolve muito cedo (ver captulo 1). Resumindo, hman e colaboradores defendem que, evolucionariamente, as fobias sociais e as fobias animais tm origens diferentes e esto relacionadas com medos que ajudaram os nossos ancestrais na luta pela sobrevivncia. Dadas as suas diferentes funes e origin evolucionrias, os medos animais e os medos sociais esto associados a diferentes

respostas fisiolgicas e idades de incio. A fobia social teria evoludo como uma consequncias das hierarquias de dominncia-submisso [175] Modelos Evolucionrios da Ansiedade Social e estaria associada a uma activao fisiolgica menos intensa que no conduziria a respostas de escape total. Os resultados das suas investigaes (Dimberg & Ohman, 1983; Ohman & Dimberg, 1978; hman, Dimberg & Esteves, 1989) sugerem que os medos sociais so evolucionariamente preparados, isto , existe uma predisposio inata para os humanos desenvolverem ansiedade social, e que a resposta de medo social pode ser evocada sem um conhecimento consciente da ameaa. Referncias Alford, B. A., & Beck, A. T. (1997). The integrative power of cognitive therapy. New York: Guilford Press. Beidel, D. C. (1991). Social phobia and overanxious disorder in school-age children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 545-552. Beidel, D. C., & Randall, J. (1994). Social Phobia. In T. H. Ollendick, N. J. King, & W. Yule, (Eds.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents. New York: Plenum Chance, M. R. A. (1988). A systems synthesis of mentality. In M. R. A. Chance (Ed.), Social fabrics of the mind. London: Lawrence Erlbaum Associates. Clark, M. D., & Wells, A. (1995). A Cognitive Model of Social Phobia. In R. Heimberg, M. Liebowitz, D. A. Hope and F. R. Schneier (Eds), Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. New York: Guilford Dimberg, U., & hman, A. (1983). The effects of directional facial cues on electrodermal conditioning to facial stimuli. Psychophysiology, 20, 160-167. Gilbert. P. (1989). Human nature and suffering. Hove, Sussex: Lawrence Erlbaum Associates. Gelder, M. (1997). The scientific foundations of cognitive behaviour therapy. In David M. Clark and Christopher G. Fairburn (Eds.), Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Oxford: Oxford University Press. Heimberg, R. G., Hope, D. A., Dodge, C. A., & Becker, R. E. (1990). DSM-III-R subtypes of social phobia: Comparison of generalized social phobics and public speaking phobics. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 172-179. Hofmann, S. G., Newman, M. G., Ehlers, A., & Roth, W. T. (1995). Psychophysiological differences between subgroups of social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 104 224231. Hope, D. A., Sigler, K., Penn, D. L., & Meier, V. J. (1997). Social anxiety, recall of [176] Captulo 6

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de um diagnstico diferencial meticuloso, para colocar os sintomas de ansiedade no devido contexto. No fcil avaliar o comportamento social, no s por uma ausncia de normas absolutas que definam a adequao social como, tambm, pela dificuldade de predizer o grau de desconforto subjectivo sentido pelo sujeito, com base somente na obteno de informaes e observao directa do seu comportamento. Assim, por exemplo, um indivduo pode no saber ouvir os outros, interromp-los, evitar o contacto visual, ter aptides sociais pobres, mas, mesmo assim capaz de fazer amigos e sentir-se socialmente capaz e confiante. Outro, poder ser calado, reservado e passar grande parte do seu tempo sozinho, mas sentir-se bem consigo prprio. Desta forma, a avaliao clnica da fobia social deve ser estruturada no sentido de considerar, de modo sistemtico, os sintomas fisiolgicos, comportamentais, cognitivos, emocionais e as reaces aos mesmos. Dever, tambm, incluir uma avaliao do grau em que o problema invalidante para o quotidiano do indivduo, o que constituir um indicador acerca da gravidade da fobia social. Neste captulo1voltar so abordadas questes relativas avaliao da fobia social, nomeadamente no que respeita s diversas estratgias e metodologias que se tm revelado mais teis na investigao e prtica clnica. Em primeiro lugar, analisada a entrevista clnica procurando-se, por um lado, focar as reas fundamentais de informao, e, por outro, realar os aspectos tcnicos e relacionais inerentes conduo da entrevista, dimenses estas particularmente importantes no contacto com indivduos cujas dificuldades so de natureza interpessoal. Sero brevemente apresentadas as principais entrevistas clnicas estruturadas, enquanto formas padronizadas de recolha de informao. Segue-se uma reviso dos diversos instrumentos de auto-resposta utilizados para avaliao da fobia social, procurando-se, aqui, e dada a diversidade de questionrios existentes, agrup-los de acordo [183] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social com o seu grau de especificidade: i) inventrios concebidos para avaliar a fobia social; ii) questionrios gerais de ansiedade ou medos que incluem subescalas de ansiedade social; iii) outros, onde so referidos incluem subescalas provenientes de diferentes reas de investigao relacionadas com o estudo do fenmeno de ansiedade social, nomeadamente a Psicologia Social e a Comunicao. A avaliao motora do comportamento outra dimenso crucial na fobia social, pelo que sero referidas metodologias como a observao do comportamento, registos de auto-monitorizao e testes de representao comportamental. tambm apresentada uma breve descrio de um conjunto de medidas fisiolgicas, e o estado actual do seu estudo, quando aplicado a esta categoria de diagnstico. Por ltimo, no mbito da avaliao cognitiva sero apontadas as medidas mais utilizadas na avaliao de pensamentos, crenas, atribuies, expectativas e esquemas, que se tm mostrado relevantes na avaliao e tratamento da fobia social. Entrevista Clnica

A entrevista clnica, independentemente do seu estilo ou formato (mais ou menos estruturada, mais ou menos directiva) tem como objectivo ltimo uma recolha diversificada de informao, que permita uma conceptualizao compreensiva do problema do paciente, bem como da melhor forma de o ajudar. Neste sentido, podemos dizer que a eficcia da interveno teraputica depende, em parte, da entrevista clnica, enquanto meio privilegiado de avaliao. Podem ser obtidos dados relevantes acerca de caractersticas pessoais, nvel scio-cultural e histria interpessoal do paciente, incluindo informao precisa acerca da forma como se foram desenvolvendo os padres de comportamento e funcionamento social actual. Por sua vez, a compilao da histria pessoal fornece informao til para terminar em que situaes sociais o indivduo considera o seu comportamento como problemtico, e quais os seus objectivos teraputicos. [184] Captulo 7 A entrevista clnica pode tambm ser usada como um instrumento retrospectivo de avaliao cognitiva. Neste caso, o terapeuta pedir ao cliente para se recordar de uma situao recente e perturbadora e para relatar o que estava a pensar ou a sentir nessa altura, tendo, assim, oportunidade para avaliar atitudes, crenas ou auto-verbalizaes. Sendo uma situao interpessoal, a entrevista permite, ainda, observar o comportamento do indivduo, avaliar alguns componentes verbais e no verbais e avaliar o seu estilo interpessoal, aspecto d crucial importncia no caso da fobia social. Podero ser tambm de grande utilidade, em alguns casos, entrevistas conjuntas com familiares ou amigos, para esclarecer algumas dificuldades especficas. Condies tcnicas e interpessoais da situao de entrevista A entrevista clnica, apesar de ser um meio privilegiado de avaliao, pode, contudo, constituir uma situao muito difcil para os fbicos sociais, dadas as suas dificuldades interpessoais. Consultar um tcnico pela primeira vez, estar face a face com algum que no se conhece, falar de si e das suas dificuldades , para a maioria dos fbicos sociais, uma situao tipicamente ameaadora, geradora de grande desconforto e ansiedade que, frequentemente, conduz a evitamentos sucessivos. Na prtica, isto poder traduzir-se pela no comparncia consulta marcada, apesar de a desejar desesperadamente. Outras vezes, poder recorrer a amigos e/ou familiares para o acompanhamento consulta, ou aos efeitos de tranquilizantes ou do lcool para enfrentar a situao, sentida como verdadeiramente penosa. No caso de adiamento sucessivo da consulta, tal pode arrastar-se durante anos, o que poder complicar o quadro clnico atravs do desenvolvimento de condies comrbidas como, por exemplo outros distrbios de ansiedade, dependncia de lcool e depresso (Lpine, 1999; Pinto Gouveia, 1997). Este aspecto da maior importncia na avaliao clnica, como ser esclarecido adiante. Muitas vezes so estas situaes clnicas comrbidas que motivam a consulta [185] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social

podendo assim, dominar as queixas do doente e mascarando ou dificultando o diagnstico de fobia social. Ainda a propsito do desconforto e evitamento que a situao de entrevista pode despertar, os estudos citados por Greist e cols., (1995) sobre a utilizao de entrevistas clnicas e escalas de avaliao administradas atravs do computador, a amostras de doentes, so bastante elucidativos. Os resultados mostram que, apesar de os doentes quererem dar informao considerada ntima ou pessoal ao terapeuta, fazem-no com mais facilidade atravs do computador do que directamente ao clnico (Greist et al., 1974, Greist & Klein, 1980, in Greist, Kobak, Jefferson, Katzelnick & Chene 1995; Kobak, Reynolds & Greist, 1994). No caso dos fbicos sociais, estas dificuldades na entrevista face a face podem ainda ser mais evidentes. Por exemplo, num estudo que recorreu a escalas de avaliao da fobia social, em ambas as verses (Greist et al., 1995), computorizada e administrada pelo clnico, verificou-se que a percentagem de fbicos sociais que preferiam ser entrevistados por computador (64%) era significativamente maior que a percentagem daqueles que tinham preferncia pela entrevista conduzida pelo clnico (9%) e ainda que aqueles que no manifestavam qualquer preferncia (28%). Estes resultados so ainda mais curiosos, quando comparados com os de sujeitos com outros distrbios de ansiedade e afectivos, onde uma percentagem significativamente maior de doentes (52%) preferia o contacto pessoal com o clnico ao computador (6%). Isto ajuda-nos a compreender as dificuldades do fbico social, para alm de uma simples timidez ou falta de -vontade. De facto, a situao de entrevista tal como outras situaes sociais, causam sofrimento psicolgico, desgaste emocional, que podero ter custos elevados na vida do indivduo. Assim, toma-se clara a ideia de que a conduo da entrevista se reveste duma importncia fundamental, devendo ser cuidada, atenta, sem pressas nem interrupes, num clima de confiana e colaborao mtua. Embora tais consideraes sejam vlidas para toda e qualquer situao de entrevista, os aspectos relacionais tomam-se especialmente pertinentes neste distrbio, dada a sua natureza intrinsecamente interpessoal e as dificuldades que lhe esto associadas (como, por exemplo, o medo elevado de avaliao negativa e de ser rejeitado). [186] Captulo 7 Uma postura e atitude no avaliativa, procurando evitar expresses que denunciem admirao face aos relatos do cliente, ou comentrios e expresses mais ambguas, so cuidados a redobrar com o fbico social dada a sua sensibilidade avaliao e frequente receio de ser julgado negativamente (Alden, 1987; Clark & Wells 1995). Estas precaues podero ser especialmente importantes no primeiro contacto, em que, ainda, no est assegurada uma boa relao teraputica. Numa fase posterior da interveno, estes malentendidos entre terapeuta e cliente devero ser alvo de anlise, constituindo oportunidades para evidenciar o papel das distores e enviesamentos cognitivos ou, mesmo, de padres disfuncionais de interaco na manuteno das dificuldades. No terminar a consulta sem primeiro estabelecer uma boa relao com o cliente e ganhar a sua confiana uma tarefa essencial, embora nem sempre fcil. Pode acontecer que a prpria

ansiedade do doente e a dissonncia na comunicao originada por todo o embarao que domina a conversao, provoque algum desconforto tambm no terapeuta, levando-o a precipitar o fim da consulta. O recurso a questes abertas no incio da consulta ou entrevista poder facilitar a abordagem, permitindo ao doente conduzir a entrevista na direco que desejar e respeitando a sua capacidade de colaborar no processo de definio do problema. So exemplos destas questes: Em que que posso ajudar?, Qual o seu problema? Nesta fase, as questes comeadas por o qu, como, quando, quem e onde so preferveis s iniciadas por porqu, as quais podem ser mal interpretadas e gerar uma atitude defensiva (Greist et al., 1995). Tpicos relativos recolha de informao A entrevista deve ser conduzida de forma a obter uma descrio clara das dificuldades que o cliente apresenta actualmente e da evoluo. Esta anlise detalhada dos problemas do indivduo passa, [187] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social necessariamente, pela formulao das seguintes questes: Quando que comeou o problema? Qual o seu curso (contnuo, oscilaes, e recadas, etc.)? Quais os sintomas subjectivos e sinais objectivos de desconforto ou ansiedade que o doente nota e qual a sequncia temporal? Qual a frequncia com que esses sintomas e sinais ocorrem? Qual a sua severidade? Quais as circunstancias associadas a esses sintomas, isto , em que tipo de situaes que os sintomas habitualmente ocorrem (ex.: situaes de interaco social ou que envolvem um desempenho em pblico como, por exemplo, falar, actuar, comer, escrever na presena de outros)? Que acontecimentos ou condies agravam ou aliviam os seus sintomas e sinais de desconforto? Quais os comportamentos de evitamento associados ao problema? (Para alm dos evitamentos mais visveis, existem outras formas mais subtis, tambm muito frequentes na fobia social. Por exemplo, no aceitar um desafio, encurtar uma situao, fazer recusas, adiar um acontecimento ou situao, etc.). Qual o grau de interferncia ou limitaes que o problema causa na vida do sujeito? As respostas a estas questes vo permitir ao clnico formar uma ideia acerca do tipo de problemas e dificuldades que o sujeito apresenta. Para alm da descrio pormenorizada das dificuldades expressas, a histria mdica e psiquitrica, histria social e conjugal, histria escolar e profissional, e, a realizao de alguns exames mdicos, so outros tpicos a ter em conta para a compreenso do desenvolvimento dos problemas. Assim as histrias familiar, social, conjugal, escolar e profissional podero fornecer informao acerca dos padres de ansiedade social relativos famlia e dados mais especficos acerca do funcionamento social do doente, em reas importantes onde a ansiedade social habitualmente emerge. Uma reviso da histria desenvolvimental da timidez, indicadores de inibio comportamental e possveis acontecimentos que precederam o incio da fobia social, tambm um procedimento indicado para a compreenso da etiologia deste distrbio.

A realizao de exames mdicos poder ser til para identificar manifestaes fisiolgicas de ansiedade que ocorram em situaes sociais ou na sua antecipao, assim como a manifestao de outros [188] Captulo 7 sinais ou sintomas orgnicos, permitindo excluir explicaes alternativas tais como a presena concomitante de distrbios do Eixo III (por exemplo, doena de Parkinson) ou o uso de cafena, estimulantes, cocana ou lcool. Com base neste conjunto de informaes, dever ainda ser feito um diagnstico psiquitrico compreensivo, de acordo com os Eixos I a V do DSM-IV (APA, 1994), bem como um diagnstico diferencial entre fobia social, fobia simples e distrbio de pnico, com e sem agorafobia. Condies comrbidas comuns, incluindo depresso e abuso de substncias, devem ser tambm cuidadosamente examinadas, j que a comorbilidade destas condies bastante frequente na fobia social. Por outro lado, h que no esquecer, como j foi referido no incio deste captulo, que muitos fbicos sociais s recorrem consulta quando h problemas comrbidos. Nestes casos, o motivo de consulta, apresentado pelo doente, no so as suas dificuldades sociais, mas sim queixas relacionadas com o problema comrbido (depresso, abuso de lcool, etc.). Dada a elevada prevalncia da fobia social e o facto de, frequentemente, ser antecedente do distrbio comrbido, importante que o clnico esteja alerta para essa possibilidade e investigue at que ponto certos sinais e queixas podero estar a mascarar a presena de uma fobia social. Finalmente, uma outra dimenso da entrevista clnica a possibilidade que oferece de observao do comportamento do sujeito durante o processo. A postura, o contacto visual, tremores, rubor, suores ou transpiraes abundantes, aparncia tensa ou assustada, so exemplos de comportamentos relevantes para a fobia social, que podem ser avaliados atravs de observao directa. Poder ser adequado, durante a entrevista, perguntar ao cliente como se est a sentir e questionar acerca de sintomas especficos que s podem ser percepcionados pelo prprio. Resumindo, a entrevista clnica deve permitir uma compreenso das dificuldades do sujeito, as quais esto encapsuladas num diagnstico formal. Deve tambm determinar quais os objectivos teraputicos a atingir e incluir uma medida padronizada da severidade do problema, que permita avaliar as mudanas ocorridas em funo do tratamento. [189] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social Entrevistas Clnicas Semi-estruturadas As entrevistas semi-estruturadas fornecem um quadro conceptual para conduzir a entrevista, permitindo, contudo, ao clnico integrar a sua experincia e flexibilidade no sentido de adaptar as questes linguagem do doente, reformular e alargar questes para obter mais informao, desafiar as inconsistncias do doente, fazer interferncias e utilizar julgamentos clnicos na avaliao da severidade dos sintomas (Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1992).

Este tipo de instrumento utilizado com objectivos de diagnstico e, entre os mais divulgados, contam-se a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS; Endicott & Sptizer, 1978; Mannuza, Fver, Klein & Endicott, 1986) a Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS; DiNardo et al., 1983, DiNardo et al., 1993; DiNardo, Brown & Barlow, 1994) e, ainda, a Structured Clinical Interview for DSM (SCID; Sptizer, Williams, Gibbon, e First, 1992; First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1996). Todas estas entrevistas tm diversas verses, de acordo com a actualizao dos critrios para diagnstico dos distrbios mentais. A Entrevista para Distrbios Afectivos e Esquizofrenia (SADS; Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia; Endicott & Sptizer, 1978), anterior 3 edio do DSM (DSM-III; APA, 1980), foi desenvolvida com base na Investigao dos Critrios de Diagnstico (RDC; Research Diagnostic Criteria; Spitzer, Endicott, & Robins, 1978, in Cox & Swinson, 1995), com o objectivo de aumentar a fidedignidade das avaliaes diagnsticas. Apesar de ter sido criticada por no fornecer informao detalhada para diagnsticos diferenciais dos distrbios de ansiedade, os autores referem uma estabilidade teste-reteste de .67 e uma consistncia interna de .94 para as Escalas de Ansiedade includas nesta entrevista (Endicott, & Spitzer, 1978). Uma das limitaes importantes deste instrumento a necessidade de treino para a sua administrao e a exigncia de clnicos com experincia em avaliao de psicopatologia e em entrevistas clnicas. Uma vez que o SADS fornece diagnsticos para uma larga gama de distrbios, a sua administrao bastante morosa (mais de 2 horas). Mais recentemente, Mannuzza, Fyer, Klein e Endcicott(1986) [190] Captulo 7 desenvolveram uma outra verso desta entrevista - Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia - Lifetime Anxiety version SADSA-LA), especificamente destinada a diferenciar os distrbios de ansiedade ao longo do ciclo de vida. A sua estrutura permite obter diagnsticos de acordo com os critrios apontados pelo RDC, DSM III e DSM-III-R e reala essencialmente a sequncia e as interrelaces entre os vrios sintomas e distrbios ao longo do ciclo de vida. Para a fobia social, inclui uma avaliao do grau de severidade com base em 10 situaes sociais nas quais o indivduo assinala o grau de ansiedade e evitamento provocado por cada uma delas. Mannuzza e cols. (1986) encontraram um coeficiente de correlao de .68 para o acordo entre avaliadores relativamente ao diagnstico actual de fobia social e de .71 para o diagnstico ao longo do ciclo de vida. Duma forma geral, a SADS-LA possui uma fidedignidade aceitvel para o diagnstico do distrbio de ansiedade social. Contudo, uma vez que esta verso segue um formato sequencial, ao longo do ciclo de vida, em que avaliada a presena simultnea de sintomas de mltiplos distrbios, no permite administrar um mdulo exclusivamente para a fobia social. Por conseguinte, este tipo de entrevista, embora tenha a vantagem de ser apoiado empiricamente, considerado demasiado extenso e moroso. Existe ainda disponvel uma verso deste instrumento, destinado a crianas (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Children; K-SADS) (ver Cunha e Salvador, cap. 12).

A Entrevista Estruturada para os Distrbios de Ansiedade (ADIS - Anxiety Disorders Interview Schedule; DiNardo et al., 1983), e a sua verso actual (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-lV: lifetime version - ADIS-IV-L; DiNardo, Brown & Barlow, 1994), uma das mais utilizadas para o diagnstico dos distrbios de ansiedade. ADIS-IV-L para alm de permitir avaliar, ao longo do ciclo de vida, os distrbios de ansiedade e distrbios afectivos segundo os critrios definidos pelo DSM-IV (APA, 1994), fornece uma informao detalhada sobre aspectos clinicamente relevantes dos distrbios, tais como aspectos situacionais e cognitivos que geram ansiedade, intensidade da ansiedade, classificao do grau de evitamento, acontecimentos precipiantes e histria do problema. [191] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social A cada diagnstico igualmente dada uma classificao da severidade baseada no grau de desconforto e limitaes funcionais (DiNardo, Brown & Barlow, 1994). Na avaliao da fobia social, o entrevistador pede aos clientes para clarificar o seu nvel de medo e evitamento em situaes sociais tais como festas, encontros, cafs pblicos, e comer, escrever e falar em pblico. , ainda, registada a primeira vez em que os medos foram experenciados e o grau em que a ansiedade e o evitamento esto dependentes da formalidade da situao, do tamanho do grupo, ou do grau de conhecimento e -vontade com as pessoas. Assim, este instrumento permite delinear as componentes histricas, situacionais e cognitivas, bem como outras caractersticas clnicas associadas fobia social. O estudo realizado por Barlow (1985) com a verso original da ADIS, numa amostra de fbicos sociais que procuraram tratamento, encontrou um elevado grau de acordo entre observadores. DiNardo e cols. (1993) na investigao sobre a fidedignidade da ADIS-III-R em 267 doentes da comunidade chegaram, tambm, a um excelente valor de acordo no diagnstico de fobia social (kapa=.79). Relativamente ADIS-IV-L, esta verso demonstrou, igualmente, um bom acordo entre avaliadores (kapa=.64) no diagnstico de fobia social ou distrbio de ansiedade social (DiNardo et al., 1995 in Hart, Jack, Turk & Heimberg, 1999). A utilizao desta entrevista, embora bem apoiada empiricamente e de fcil aplicao, no cobre, contudo, todos os distrbios psiquitricos. A Entrevista Clnica Estruturada para o DSM (SCID Structured Clinical Interview; Sptizer, Williams, Gibbon, e First, 1992; First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1996) consiste num procedimento padronizado, desenvolvido para estabelecer diagnsticos de acordo com os critrios do DSM. semelhana dos instrumentos anteriores, tambm esta entrevista apresenta diferentes verses de actualizao (SCID-P; Spitzer et al., 1988; SCID-I/P; First et al., 1996). A entrevista consiste em mdulos separados para diferentes classes de distrbios do Eixo I (por exemplo, distrbios ansiosos, distrbios de humor) permitindo, assim, a administrao isolada dos mesmos. [192] Captulo 7

Numa amostra de doentes psiquitricos, obteve-se um acordo entre os clnicos de .47 relativamente ao diagnstico actual de fobia social e .57 para o diagnstico ao longo do ciclo de vida, segundo os critrios do DSM-III-R (Spitzer et al., 1992). Estes valores baixos de correlao, segundo os autores, podem ser devidos utilizao duma amostra heterognea (ibidem). Num estudo anterior (Skre et al., 1991, in Cox & Swinson, 1995) que recorreu utilizao da verso da SCID para o DSM-III (SCID-P) obtiveram-se valores mais elevados para a preciso no diagnstico de fobia social (kapa=.72). Tal como a SADS, apresentada anteriormente, a SCID requer um treino intenso, tanto na sua administrao, como no manuseamento dos critrios de diagnstico (Williams et al., 1992). Este formato de entrevista ao explorar todos os distrbios do Eixo l, toma-se menos especfico para os distrbios de ansiedade, nomeadamente para a fobia social. Por outro lado, comparativamente a outras entrevistas estruturadas, a SCID fornece menos informao detalhada acerca de sintomas subclnicos que podem ser relevantes e no acrescenta informao extra acerca da natureza dos distrbios (como, por exemplo, a fenomenologia ou possveis factores etiolgicos). Recentemente, Stein, Hazen e cols., (1992, in Cox & Swinson, 1995) modificaram esta entrevista no sentido de aumentar a sua utilidade no diagnstico da fobia social e distrbio de pnico, bem como nos respectivos diagnsticos diferenciais. Esta verso, designada de SCID-Ro, contempla j as modificaes introduzidas pelo DSM-IV para o diagnstico da fobia social, incluindo, tambm, um mdulo para o diagnstico do Distrbio de Personalidade Evitante do Eixo II que, como conhecido, apresenta uma comorbilidade elevada com a Fobia Social. Estudos preliminares no publicados, referidos por Cox e Swinson (1995), sugerem uma boa fidedignidade no diagnstico de fobia social. Mais investigaes sero necessrias para confirmar estes resultados sobre a preciso da SCID. Procurando fazer uma sntese das entrevistas clnicas semi-estruturadas apresentadas, salienta-se a preocupao com a actualizao e suporte emprico subjacente a cada uma delas, embora ainda haja pouca informao disponvel relativamente s verses mais recentes destes instrumentos baseados no DSM-IV. [193] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social A todas possvel apontar vantagens e desvantagens quanto sua utilizao. Contudo, no caso especfico da avaliao da fobia social, a ADIS e a sua recente reviso parece-nos um instrumento especialmente interessante possibilitando no s um diagnstico fcil dos diversos distrbios ansiosos, como tambm a avaliao de aspectos clnicos relevantes e a reconstituio da histria do desenvolvimento do distrbio. A SCID, embora menos especfica para a fobia social, de grande utilidade ao permitir fazer, separadamente, todos os diagnsticos do Eixo I. Para o diagnstico de fobia social, a verso desta entrevista, recentemente desenvolvida por Stein e cols., (1992, in Cox & Swinson, 1995), parece ser bastante promissora embora sejam necessrios mais dados que confirmem a sua utilidade e com base nos quais seja possvel divulgar as suas potencialidades clnicas. Instrumentos de Auto-Resposta

Com uma larga tradio na Psicologia Social e Psicologia Clnica Cognitivocomportamental, diversos instrumentos de auto-resposta tm sido desenvolvidos para a avaliao da ansiedade social. Estes questionrios constituem, sem sombra de dvida, os instrumentos mais utilizados na investigao e avaliao clnica, permitindo identificar as dificuldades do fbico social e avaliar os resultados do tratamento. Segundo Glass e cols. (1989), os inventrios de auto-resposta utilizados na avaliao da ansiedade e fobia social encontram-se organizados em quatro reas fundamentais: i) inventrios de medos e ansiedade geral; ii) medidas disposicionais de ansiedade social; iii) questionrios de avaliao da timidez; e iv) inventrios de avaliao de competncias sociais. Scholing e Emmelkamp (1990) utilizam um sistema de classificao diferente, agrupando estes instrumentos de avaliao da fobia social somente em duas categorias: i) os que se dirigem directamente aos sinais e sintomas da fobia social; e ii) aqueles que constituem medidas mais gerais de ansiedade e medos. Na descrio, que se segue, dos diversos instrumentos de avaliao optmos por esta ultima classificao. Dado o nmero elevado de questionrios [194] Captulo 7 e escalas disponveis nesta rea de avaliao da fobia social, focaremos apenas aqueles que mais se tm destacado na investigao deste tema. Escalas de Avaliao da Ansiedade Social ou Fobia Social Escalas de Evitamento e Desconforto em Situaes Sociais (SAD\ e de Medo de Avaliao Negativa (FNE) As Escalas de Evitamento e Desconforto em Situaes Sociais (Social Avoidance and Distress; SAD) e de Medo de Avaliao Negativa (Fear of Negative Evaluation; FNE), desenvolvidas por Watson e Friend (1969) tm sido as mais utilizadas no s na investigao como, tambm, com objectivos clnicos. O SAD composto por 28 itens que avaliam a experincia de mal-estar, desconforto e ansiedade em situaes sociais, bem como o evitamento deliberado dessas situaes. O FNE, formado por 30 itens, procura medir a expectativa e o medo da avaliao negativa pelos outros e os evitamentos de situaes avaliativas. Estes inventrios, estandardizados numa amostra de estudantes, apresentam uma elevada consistncia interna (KR20=.94), mostrando o SAD uma estabilidade temporal de .68 e o FNE de .78 (Watson & Friend, 1969). Apesar da existncia de diversos estudos que apoiam a validade do SAD e FNE, eles tm sido tambm alvo de alguma controvrsia, nomeadamente no que respeita adequao destas medidas para a avaliao da fobia social. Turner, McCanna e Beidel (1987) criticam o SAD e FNE por no possurem validade discriminante j que no seu estudo, os dois instrumentos apenas diferenciavam os fbicos sociais dos indivduos com fobia simples, no os discriminando de outros grupos de perturbaes ansiosas. Ainda na mesma pesquisa, os autores verificaram que o SAD e o FNE se correlacionavam significativamente com medidas de avaliao de ansiedade-trao e depresso, o que, associado falta de

[195] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social validade discriminante dos instrumentos, leva os autores a concluir que eles so melhores na avaliao do desconforto emocional geral, do que da ansiedade ou fobia social (Turner, McCanna & Beidel, 1987; Turner & Beidel, 1988). Heimberg, Hope, Rapee e Bruch (1988) ofereceram explicaes alternativas para os resultados obtidos por Turner, McCanna e Beidel (1987), reforando a utilidade do SAD e FNE na avaliao da ansiedade social, a qual pode apresentar-se como o problema nuclear entre os vrios distrbios de ansiedade. Heimberg, Hope, Rapee e Bruch (1988) defendem que estas escalas no tm necessariamente que discriminar os fbicos sociais dos indivduos com outras perturbaes ansiosas, uma vez que a ansiedade social, com significado clnico, se pode manifestar em todos os distrbios de ansiedade e, ainda, dada a heterogeneidade da fobia social quanto ao nvel de ansiedade experenciada. Acrescentam tambm, que a ansiedade social pode ser um componente importante da ansiedade-trao, depresso e desconforto emocional geral, pelo que as correlaes encontradas por Turner e cols. (1987) no devem ser interpretadas necessariamente como uma evidncia de que o SAD e FNE medem o desconforto emocional geral, mais do que a ansiedade social, em particular. Resultados de estudos realizados com fbicos sociais (Heimberg, Becker, Goldfinger, & Vermilyea, 1985; Heimberg, et al., 1988; Mattick & Peters, 1988) mostram que o SAD e o FNE so sensveis s mudanas induzidas pelo tratamento. Contudo, em diversas investigaes foram especialmente as mudanas no medo de avaliao negativa (FNE) que se revelaram significativas, constituindo estas um bom preditor da mudana clnica no grau de severidade e de evitamento fbico, dados estes que reforam a utilidade do FNE (Hope, & Heimberg, 1988; Mattick, Peters, & Clarke, 1989). O formato ou estrutura das escalas, SAD e FNE, em termos respostas tipo verdadeiro-falso foi tambm apontado como uma limitao. Segundo Heimberg (1994), um formato deste gnero restringe logo partida, a amplitude de variao dos resultados o que toma a mudana mais difcil de observar. Esta uma possvel explicao avanada pelo autor para o facto de as mudanas verificadas no FNE, em diversos estudos, serem to pequenas. [196] Captulo 7 No sentido de ultrapassar este obstculo, Heimberg considera que uma escala de resposta tipo Likert poderia ser mais sensvel mudana (Heimberg, 1994). A verso portuguesa destas duas escalas contempla esta alterao (Pinto Gouveia, et al., 1986). No estudo de aplicao do SAD e FNE populao portuguesa, os resultados referentes validade emprica foram semelhantes aos de pesquisas conduzidas noutros pases (Pinto Gouveia, et al., 1986). No obstante as crticas apontadas, o SAD e FNE tm um valor histrico inegvel dado o seu largo uso na investigao que permite, inclusivamente, a comparao entre os resultados obtidos em diferentes estudos. Permanece, contudo, a necessidade de mais informao sobre as respectivas caractersticas psicomtricas. Mais especificamente, a

utilizao destes instrumentos com amostras clnicas carece de uma demonstrao mais slida da respectiva validade com este tipo de populao. Escala de Ansiedade Social de Leary A Escala de Ansiedade Social de Leary (Leary, 1983) um instrumento desenvolvido para a avaliao da ansiedade social. Partindo do pressuposto de que a ansiedade social est directamente ligada ao meio social e cultural em que o indivduo vive, esta escala mede, por um lado, a ansiedade de interaco (Interaction Anxiousness ScaleIAS) e a ansiedade perante uma audincia (Audience Anxiousness Scale-AAS). Para alm destes dois tipos especficos de ansiedade social, possvel obter ainda a pontuao de ansiedade social geral. Trata-se duma escala tipo Likert, variando a cotao de 1 a 5, em que as pontuaes mais elevadas corresponde uma maior ansiedade social (Leary, 1983). Esta escala foi traduzida e utilizada na populao portuguesa por Vaz Serra (1985), no estando, contudo, publicados os seus dados psicomtricos. Inventrio de Ansiedade e Fobia Social (SPAI) O Inventrio de Ansiedade e Fobia Social (SPAI - Social Phobia and Anxiety Inventory; Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989) um [197] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social instrumento de auto-resposta derivado empiricamente e desenvolvido com o objectivo de avaliar cognies, sintomas somticos, e comportamentos de escape e evitamento que ocorrem em determinadas situaes sociais Este questionrio inclui duas subescalas: Fobia Social e Agorafobia, com 32 e 13 itens, respectivamente, permitindo, assim, obter resultados relativos a cada uma das subescalas e ainda um resultado total (designado por Diference score) que consiste na diferena entre as pontuaes das duas subescalas (Turner, Stanley, Beidel & Bond, 1989; Beidel, Turner, Stanley & Dancu, 1989). Um aspecto inovador deste inventrio que permite avaliar as respostas dos sujeitos dadas a algumas das situaes sociais que integram a escala, em funo do tipo de pessoas inerentes situao: estranhos, figuras de autoridade, sexo oposto e pessoas em geral. Para assinalar a frequncia com que se sentem ansiosos em cada uma das situaes, os sujeitos dispem duma escala tipo Likert de 7 pontos (l=nunca; 7=sempre). O SPAI foi sujeito a uma extensa avaliao das suas caractersticas psicomtricas (Beidel, Borden, Turner & Jacob, 1989; Beidel, Turner, Stanley & Dancu, 1989; Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989; Turner, Stanley, Beidel & Bond, 1989). Tem mostrado uma boa consistncia interna e estabilidade teste-reteste (Turner, Beidel, et al., 1989). Relativamente sua validade discriminante, esta escala revelou-se capaz de diferenciar amostras clnicas constitudas por indivduos com fobia social de amostras no clnicas (Turner, Stanley, et al., 1989) e de outros grupos clnicos de distrbios de ansiedade (Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989). Resultados de estudos desenvolvidos por Beidel, Turner e Cooley (1993) indicaram que o SPAI sensvel interveno teraputica, reflectindo consistentemente os progressos teraputicos no grupo clnico de fobia social.

Para alm de investigaes realizadas com diversas populaes, que incluem amostras de estudantes e amostras clnicas, este inventrio tem sido testado tambm em diferentes grupos etrios, existindo mesmo uma verso para crianas com idades compreendidas entre os 8 e os 15 anos (Beidel, Turner & Morris, 1995; Ver Cunha e Salvador, cap. 12). Como desvantagem, apontamos o facto do SPAI ser mais longo que a maioria dos questionrios de ansiedade social e fobia social, pelo que exige mais tempo no seu preenchimento. [198] Captulo 7 A sua pontuao tambm complexa e morosa, levantando ainda alguma controvrsia acerca de qual das pontuaes da escala (subescala de fobia social ou pontuao total) a melhor medida da ansiedade social (Beidel & Turner, 1992; Herbert, Bellack & Hope, 1991; Turner, Beidel et al., 1989). Escala de Ansiedade de Interaco Social (SIAS) e Escala de Fobia Social (SPS) A Escala de Ansiedade de Interaco Social (SIAS - Social Interaction Anxiety Scale) e a Escala de Fobia Social (SPS - Social Phobia Scale) de Mattick e Clarke (1989), assentam basicamente na distino entre dois tipos de situaes vulgarmente receados pelos indivduos com fobia social. Assim, a SIAS uma medida da ansiedade nas situaes de interaco social (por exemplo, falar com uma figura de autoridade, encontrar pessoas numa festa, fazer contacto visual com os outros, etc.) enquanto que a SPS uma medida da ansiedade em situaes que envolvem a observao pelos outros (como, por exemplo, comer ou escrever em pblico). Apesar do desenvolvimento e divulgao desta escala ter ocorrido em finais dos anos 80, as suas caractersticas psicomtricas no foram, na altura, publicadas pelos autores sendo, no entanto, possvel encontrar alguns destes dados citados noutras investigaes (por exemplo, Heimberg, Mueller, Holt, Hope & Liebowitz, 1992; Mattick & Peters, 1988). Somente em 1998, foi publicado o estudo que descreve o desenvolvimento e validao destas escalas (Mattick & Clarke, 1998). A investigao sugere que a SIAS e a SPS so medidas fidedignas, apresentando ambas uma boa estabilidade teste-reteste em amostras de doentes com fobia social (Mattick & Clarke, 1998) e de estudantes pr-universitrios (Heimberg et al., 1992). Uma elevada consistncia interna tem sido igualmente referida para as duas escalas que recorrem a amostras de estudantes, voluntrios da comunidade e a amostras clnicas de sujeitos com fobia social, agorafobia e fobia simples (Heimberg et al., 1992; Mattick & Clarke, 1998). Relativamente validade da SIAS e da SPS, os estudos mostram que as duas escalas esto altamente correlacionadas entre si (.41) e [199] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social ambas apresentam correlaes elevadas com outros instrumentos de auto-resposta de avaliao da ansiedade social (Heimberg, et al., 1992; Mattick & Clarke, 1998). Tal como seria de esperar, pontuaes obtidas com a SIAS esto mais correlacionadas com ndices de

ansiedade de interaco social, enquanto que a SPS demonstra uma associao mais elevada com avaliaes de desempenho/observao (ibidem). Os resultados obtidos em diversos estudos mostram, ainda, que estes inventrios possuem uma excelente validade discriminante permitindo distinguir os fbicos sociais dos sujeitos da comunidade Heimberg et al., 1992; Mattick & Clarke, 1998), e os indivduos com fobia social de outros distrbios de ansiedade (Brown et al., 1997; Mattick & Clarke, 1998). Por outro lado, os indivduos com ansiedade social generalizada tm consistentemente obtido valores mais elevados na SIAS que os indivduos com o subtipo no-generalizado (Brown, Heimberg & Juster, 1995; Heimberg, et al., 1992), o que sugere que a SIAS pode ter um papel fundamental na determinao dos subtipos de fobia social (Mennim et al., 1998 in Hart, Jack, Turk & Heimberg, 1999). Segundo dados apontados por alguns autores (Heimberg et al., 1992; Mattick, Peters & Clarke, 1989) a SIAS e a SPS tm, tambm, revelado sensibilidade s mudanas provocadas pelo tratamento. Por ltimo, o recente estudo de Safren et al. (1998) mostra, atravs duma anlise factorial exploratria do conjunto de itens da SIAS e da SPS, a existncia de 3 factores: 1) ansiedade de interaco, 2) ansiedade de ser observado pelos outros e 3) medo que os sintomas de ansiedade sejam notados pelos outros. O factor de ansiedade de interaco formado apenas por itens da SIAS, enquanto os outros dois factores so constitudos por itens da SPS. Assim, segundo estes autores, estas duas dimenses relativas ansiedade de ser observado pelos outros e medo que os outros notem os sintomas de ansiedade devem ser consideradas domnios distintos e no aglutinados, ao contrrio do que acontece na maioria das escalas de avaliao da fobia social (Safren, 1998). Com base nos resultados encontrados neste estudo, os autores sugerem que os medos referentes ao facto dos sintomas poderem ser notados pelos outros devem estar melhor representados nos instrumentos de avaliao da ansiedade social, uma vez que estes fazem parte da descrio actual do distrbio de ansiedade social do [200] Captulo 7 DSM-IV (ibidem). Outras investigaes so necessrias para confirmar os resultados obtidos neste estudo. Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (LSAS) Esta escala, (LSAS - Liebowitz Social Anxiety Scale; Liebowitz de 1987), embora tenha um formato muito semelhante aos questionrios tradicionais de auto-resposta, foi desenvolvida inicialmente com o objectivo de ser administrada pelo clnico, no contexto duma entrevista. Actualmente, est a ser investigada a verso auto-resposta desta escala e estudada as suas propriedades psicomtricas (Hart, Jack, Turk & Heimberg, 1999). A Escala de Ansiedade Social de Liebowitz contm 24 itens, 13 dos quais representam situaes de desempenho (como por exemplo, comer, beber e escrever, em pblico), e 11 referem-se a situaes de interaco social (como por exemplo, falar com algum que no se conhece bem, dar uma festa, expressar desacordo). Cada um dos itens classificado, primeiro em relao ao desconforto e medo sentido (0= Nenhum, l=Ligeiro,

2=Mdio, 3=Severo) e depois, quanto ao evitamento que provoca [0=Nunca (0%), l=s vezes (1-33%), 2=Muitas vezes (34-67%), 3=Quase sempre (68-100%)]. Esta escala, para alm da classificao de severidade global, permite obter pontuaes em 4 subescalas: desconforto e evitamento nas situaes de desempenho, e desconforto e evitamento referidos nas situaes de interaco social. A escala tem demonstrado uma boa utilidade clnica (Holt, Heimberg, & Hope, 1992) e validade emprica (Brown, Heimberg & Juster, 1995; Holt, Heimberg, Hope, Liebowitz, 1992). Tem sido utilizada com sucesso na maioria dos estudos que investigam a eficcia teraputica de psicofrmacos na fobia social, bem como em estudos sobre as intervenes cognitivo-comportamentais (Brown, et al.,1995). A LSAS tem mostrado uma boa consistncia interna, apresentando valores para o alfa de Cronbach que oscilam entre .81 e .92 para todas as subescalas (Heimberg et al., 1999). Relativamente sua validade, a LSAS est correlacionada positivamente com outras medidas de auto-resposta destinadas a avaliar a ansiedade social (Heimberg et al., 1999), [201] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social embora tenha mostrado uma relao fraca com o SPAI - Social Phobia and Anxiety Inventory (Safren, et al., 1999). A subescala referente ao Medo de Interaco Social tem revelado uma correlao mais forte com as pontuaes obtidas na SIAS - Social Interaction Scale, enquanto a subescala do Medo de Desempenho apresenta valores de correlao mais elevados com as pontuaes da SPS - Social Phobia Scale (Brown et al., 1997; Heimberg et al., 1992). Num estudo recente de anlise factorial da LSAS, realizado com 382 indivduos com distrbio de ansiedade social, o modelo de 2 factores (interaco social e desempenho), subjacente construo da escala, no foi apoiado (Safren, et al., 1999). Neste estudo, para ambas as subescalas relativas ao medo e evitamento, as anlises factoriais realizadas separadamente revelaram quatro factores semelhantes para cada: 1) interaco social; 2) falar em pblico; 3) ser observado pelos outros; e 4) comer e beber em pblico. Estes dados sugerem, assim, que existem quatro categorias globais de medo social avaliadas pela LSAS e que, enquanto a ansiedade e evitamento suscitados por situaes de interaco social parece ser unifactorial, o medo e evitamento de situaes de desempenho/observao pode ser multifactorial (Safren, et. al., 1999). Esta concluso consistente com os resultados obtidos no estudo de anlise factorial da Social Interaction Scale e Social Phobia Scale de Mattick e Clarke, como j tivemos oportunidade de referir anteriormente. Escala Breve de Fobia Social de Davidson (BSPS) A Escala Breve de Fobia Social (BSPS - Brief Social Phobia Scale; Davidson, et al., 1991) foi desenvolvida com o objectivo de permitir uma avaliao breve da severidade dos sintomas (11 itens), medir mudanas devidas ao tratamento e detectar diferenas na eficcia teraputica de diversos tratamentos. A escala consiste em 7 itens tradutores de situaes sociais especficas que avaliam o medo e o evitamento que cada uma delas provoca, e 4 itens que avaliam sintomas fisiolgicos experenciados nas situaes fbicas. Assim, para alm da pontuao total, a escala permite obter pontuaes em 3 subescalas

[202] Captulo 7 referentes ao medo, evitamento e sintomas fisiolgicos. Para responder aos itens das trs subescalas utilizada uma escala tipo Likert de 0-4. Segundo os prprios autores, a BSPS deve ser preenchida pelo clnico, embora tambm possa ser administrada como instrumento de auto-resposta. At data no existem dados disponveis sobre esta verso da BSPS (Ries et al., 1998). Um pequeno estudo (n=17) desenvolvido por Davidson e cols. (1991) sobre a validao da escala mostrou uma boa estabilidade H teste-reteste (r=.98) e uma consistncia interna para a escala total de .86 (alfa de Cronbach). No que diz respeito validade concorrente, a escala apresenta correlaes moderadas a elevadas (na ordem de .60 a .80) com a Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (LSAS; Liebowitz, 1987) e com outros instrumentos de auto-resposta da fobia social, como, por exemplo, o Questionrio de Medos (FQ; Marks & Mathews, 1979), a escala de Medo de Avaliao Negativa (FNE; Watson & Friend, 1969) e o Inventrio de Ansiedade e Fobia Social (SPAI; Turner et al., 1989). O estudo de anlise factorial da BSPS, recentemente desenvolvido por Davidson e cols. (1997) no apoiou a estrutura de 3 factores (ansiedade, evitamento e sintomas fisiolgicos), inicialmente proposta. Tal como aconteceu com a escala de Liebowitz, a estrutura formada por duas subescalas separadas, de ansiedade e evitamento, no se confirmou. Os autores chegaram a uma soluo de 6 factores com alguns itens a saturarem em mais do que um factor. A pontuao total da BSPS tem revelado ser sensvel aos efeitos de tratamentos farmacolgicos (Davidson et al., 1993; Davidson et al. 1997). Sntese das escalas de avaliao de ansiedade social Ao abordamos os instrumentos desenvolvidos especificamente para a fobia social, procurmos, brevemente, apontar as principais caractersticas e utilidade de cada um deles. Desta reviso bibliogrfica ressalta a ideia de que os diversos questionrios, do ponto de vista psicomtrico, deveriam ter um maior suporte emprico nomeadamente atravs de estudos relativos a populaes clnicas especficos. [203] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social A SAD (Social Avoidance and Distress Scale) e FNE (Fear Negative Evaluation Scale), sobejamente conhecidas e divulgadas, parecem ser medidas fidedignas de ansiedade social avaliativa, mas que no devem ser utilizadas para efeitos de diagnstico da fobia social, dado fraco poder discriminativo relativamente a outros distrbios ansiosos. A Escala de Ansiedade Social de Leary, embora tenha revelado bons resultados, est essencialmente ligada aos estudos sobre o modelo de auto-apresentao desenvolvido pelo autor. Mais investigaes seriam recomendveis para confirmar e alargar a utilidade desta escala.

O SPAI (Social Phobia and Anxiety Inventory), embora desenvolvido especificamente para a avaliao da fobia social, no parece ser ideal para diferenciar medos sociais especficos versus generalizados, para alm de ser moroso e de interpretao complexa. Contudo, parece ser uma boa medida dos resultados do tratamento. Da informao disponvel at data, a SPS (Social Phobia Scale) e a SIAS (Social Interaction Anxiety Scale), aparecem como duas escalas promissoras no domnio da avaliao da ansiedade social, com um suporte emprico razovel para a sua preciso e validade, nomeadamente no que toca validade discriminante. Tm revelado, tambm, uma boa sensibilidade s mudanas devidas ao tratamento. A escala de Liebowitz (LSPS) e a escala breve de Davidson (BSPS), ambas desenvolvidas originalmente como escalas administradas pelo clnico, parecem ser duas medidas vlidas, fidedignas e de fcil aplicao. Em ambas as escalas a estrutura de duas dimenses separadas, referentes ansiedade e evitamento, no foi confirmada pelas anlises factoriais esperando-se, contudo, novas investigaes para a clarificao de tais resultados. Muito utilizadas em estudos de tratamento (nomeadamente a escala de Liebowitz) tm-se revelado sensveis aos respectivos efeitos e demonstrado ser bons instrumentos, do ponto de vista clnico. A partir de uma reviso da literatura e experincia clnica na rea da fobia social, Pinto Gouveia, Cunha e Salvador (1997) tm vindo [204] Captulo 7 a desenvolver um protocolo para a avaliao da ansiedade social, com o objectivo de estudar os diversos componentes deste quadro na populao portuguesa. A caracterizao deste protocolo e o seu desenvolvimento, bem como a sua utilidade, so alvo duma apresenta de discusso mais detalhada no prximo captulo deste livro (ver Pinto Gouveia, Cunha e Salvador, cap. 8). Questionrios Gerais de Medos e Ansiedade com Componentes de Ansiedade Social Ainda no mbito dos instrumentos de auto-resposta existem outros questionrios que, embora mais globais, incluem subescalas relacionadas com a ansiedade social a que se tem recorrido em investigaes clnicas (Glass & Arnkoff, 1989; McNeil, Ries & Turk, 1995) Entre os mais utilizados contam-se o Fear Questionnaire, o Fear Survey Schedule, o Symptom Checklist -90-R e a Self-Consciousness Scale. O Questionrio de Medos (FQ; Fear Questionnaire, Marks & Mattews, 1979), muito usado na avaliao dos distrbios ansiosos, uma medida de sintomas fbicos relacionados com a fobia social, agorafobia e fobia ao sangue. , assim, constitudo por 3 subescalas de 5 itens cada, que avaliam, numa escala de 0 a 8, o grau de evitamento que cada um desses itens provoca. Diversos estudos tm demonstrado a fidedignidade e validade deste questionrio em amostras clnicas (Cox et al., 1991, Oei et al., 1991, citados em Cox e Swinson, 1995). Um dos dados mais relevantes que emerge destas pesquisas e a capacidade do FQ para discriminar doentes fbicos sociais dos agarofbicos. Apesar da utilidade da subescala da fobia social, includa na maioria dos estudos sobre o tratamento

deste quadro, o reduzido nmero de itens (5) que a constituem toma-a pouco informativa, do ponto de vista clnico. O Fear Survey Schedule (FSS; Wolpe & Lang, 1977) um inventrio geral dos medos mais comuns na prtica clnica, e que inclui factor referente aos Medos Sociais, constitudo por 13 itens, em que o sujeito avalia, numa escala de 5 pontos, o grau de medo associado a cada um deles. [205] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social O Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R; Derogatis, 1983), permite obter vrios ndices de Sintomatologia, entre os quais se encontra o ndice de Sensibilidade Interpessoal, que poder ser utilizado para a avaliao da ansiedade social. A Escala de Conscincia de Si Prprio (Self-Consciousness Scale; Fenigstein Scheir & Buss, 1975) procura avaliar as tendncias disposicionais para focar a ateno sobre si mesmo, referida como auto-conscincia. Trs factores esto representados nesta escala: i) auto-conscincia pblica - referente a uma conscincia geral do eu como objecto social, ii) auto-conscincia privada - diz respeito conscincia dos seus prprios pensamentos e sentimentos, e iii) ansiedade social - caracterizada pelo desconforto sentido na presena dos outros. Esta escala tem mostrado possuir uma boa validade emprica e de constructo (Carver & Glass, 1976). Vrios estudos tm demonstrado a relao prevista entre a subescala de auto-conscincia pblica e a ansiedade social (Fenigstein et al., 1975). Hope e Heimberg (1988), num estudo realizado com fbicos sociais, constataram que a subescala de auto-conscincia pblica (PSC) estava positivamente correlacionada com vrias medidas de ansiedade social e com pensamentos negativos, avaliados tanto pelo SISST (Social Interaction Self-Statment Test; Glass et al., 1982) como por listagem de pensamentos; e negativamente correlacionada com as avaliaes comportamentais de aptides sociais feitas por observadores independentes. Este instrumento encontra-se traduzido e adaptado para a populao portuguesa por Neto (1986). No seu estudo de aferio, o autor encontrou resultados coerentes com os de investigaes anteriores, incidindo sobre amostras noportuguesas. Assim, o instrumento revelou possuir uma boa estabilidade teste-reteste, sendo til na avaliao de trs factores, evidenciados pela anlise factorial: auto-conscincia pblica, auto-conscincia privada e ansiedade social (ibidem). Outros Instrumentos Tendo em conta uma conceptualizao alargada da ansiedade social, ainda possvel encontrar muitos outros instrumentos de [206] Captulo 7 auto-resposta que procuram avaliar este fenmeno, o que dificulta a tarefa de ser exaustiva na sua apresentao. Mais prximo da tradio da Psicologia Social e da Personalidade surgem outros questionrios destinados a avaliar a timidez e a ansiedade, entre os quais se incluem o

Stanford Shyness Survey (Zimbardo, 1977), Social Reticence Scale (Jones, Briggs, & Smith, 1986) e Social Anxiety Inventory (Richardson & Tasto, 1976). O questionrio Stanford Shyness Survey (Zimbardo, 1977) formado por 44 itens que procuram avaliar diversos aspectos da timidez, incluindo as atribuies do sujeito relativamente s causas da sua timidez, situaes e indivduos que provocam sentimentos de timidez, consequncias da timidez e respectivos sintomas fisiolgicos, cognitivos e comportamentais. Dada a vasta informao que este instrumento recolhe, empregando diferentes formatos de resposta, ele fundamentalmente utilizado para uma informao descritiva da timidez. A escala desenvolvida por Jones, Briggs e Smith (1986), Social Reticence Scale, uma medida do desconforto e inibio sentidos na presena de outros. So avaliados diversos componentes da timidez, que incluem a ansiedade, inibio, solido, distraco e isolamento. O Inventrio de Ansiedade Social (Social Anxiety Inventory, Richardson & Tasto, 1976), desenvolvido sobre uma amostra de estudantes universitrios, constitudo por 100 itens que procuram avaliar o grau de ansiedade, numa escala de O a 5, provocado por cada uma das situaes sociais representadas pelos itens. Este instrumento permite uma classificao da ansiedade e de aptides sociais. Outros questionrios tm sido utilizados para avaliar as aptides sociais ou autoafirmativas dos sujeitos. Apesar da reconhecida importncia da avaliao de competncias sociais esta rea desperta, ainda, alguma controvrsia. Por outro lado, no clara nem consistente a relao entre aptides sociais e fobia social o que, no nosso entender, justifica uma investigao mais aprofundada, relativamente a este tpico. Embora no seja nosso objectivo discuti-lo exaustivamente, citaremos o Survey of Heterosexual Interactions (SHI; Twentyman & McFall, 1975), o Social Performance Survey Schedule (SPSS; Lowe & Cautela, 1978), o Rathus Assertive Schedule (RAS; Rathus, 1973) e o [207] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social Social Situations Questionnaire (SSQ; Bryant & Trower, 1974) entre os instrumentos mais representativos, neste domnio. O SHI (Survey of Heterosexual Interactions; Twentyman & McFall, 1975) formado por 20 situaes, classificveis numa escala de 7 pontos, procura explorar reas especficas de interaco com indivduos do sexo oposto. Este questionrio foi aferido numa populao de estudantes universitrios do sexo masculino. Posteriormente surgiu uma verso paralela para mulheres, o SHI-F desenvolvido por Williams e Ciminero, (1978). Os autores referem boa estabilidade teste-reteste e validade de construto. No entanto, Mariotto e cols., (1979, in Spence, 1986) consideram-na pobre em termos da sua capacidade para discriminar entre aptides sociais e problemas de ansiedade social. O SPPP (Social Performance Survey Schedule; Lowe & Cautela, 1978) uma escala de 100 itens que avaliam a frequncia de comportamentos sociais positivos e negativos. especialmente til numa primeira fase de delineao do tratamento e na seleco de indivduos para os quais ser indicado fazer um treino de aptides sociais. Lowe (1985) encontrou uma boa fidedignidade e validade convergente e discriminante, relativamente a este questionrio.

O RAS (Rathus Assertive Schedule; Rathus, 1973) constitudo por 30 itens que procuram medir o grau de auto-afirmao. A este inventrio foram apontadas dificuldades de preenchimento, que limitaria a sua utilizao a indivduos com um nvel cultural elevado. No SSQ (Social Situation Questionnaire; Bryant & Trower, 1974) constitudo por 30 itens representativos de situaes sociais, pedido aos sujeitos que avaliem a frequncia com que ocorre cada uma dessas situaes, e as dificuldades sentidas em cada uma delas. Para este instrumento, os autores referem uma boa consistncia interna. Finalmente, proveniente de investigaes ligadas ao medo e dificuldades de comunicao, surgem outros instrumentos como por exemplo a Shyness Scale desenvolvida por McCroskey e o Personal Report of Comunication Apprehension, de Richmond e McCroskey (1992 in McNeil, et al., 1995). Dadas as relaes estreitas entre estes domnios de investigao e a fobia social, cremos fazer sentido a sugesto de Hope, Gansler e Heimberg (1989) no que diz respeito a uma maior [208] Captulo 7 troca de informao e ao desenvolvimento de investigaes que relacionem os vrios construtos. Para alm deste tipo de instrumentos, focados essencialmente sobre os sintomas de ansiedade e fobia social, existem outros que procuram avaliar o grau em que tais problemas so invalidantes para o quotidiano do indivduo. De facto, doentes com o mesmo tipo e intensidade de sintomas podem ter nveis de invalidao do funcionamento muito diferentes. Schneier e cols. (1994) no seu estudo sobre o grau de invalidao na fobia social, examinam duas novas escalas para descrever aquela varivel, servindo-se dum grupo de fbicos sociais e de um grupo de indivduos sem qualquer distrbio psiquitrico. Tratase do Perfil de Invalidao (Disability Profile - DP) e da Escala de Auto-Classificao da Invalidao de Liebowitz (Liebowitz Self-Rated Disability Scale - LRSDS). O DP (Disability Profile) um instrumento que se destina a ser preenchido pelo clnico e que pretende avaliar a invalidao devida fobia social, quer no presente, quer no passado. A avaliao feita em oito domnios: escola, trabalho, famlia, namoro/casamento, amizades, outros interesses (por exemplo, hobbies ou actividades religiosas), actividades do dia-a-dia e comportamentos suicidrios. Cada item classificado numa escala de O a 5, separadamente para o presente e para o passado. A LSRDS (Liebowitz Self-Rated Disability Scale), um instrumento de autoresposta que acrescenta ao questionrio anterior mais 3 reas relativas ao abuso de substncias, abuso de lcool e alteraes do humor. semelhana do anterior, cada um dos 11 itens avaliado separadamente em dois momentos, presente e passado, embora aqui a escala varie entre 0 e 3. Os resultados mostraram uma boa consistncia interna das duas escalas, e provaram a sua sensibilidade na avaliao da invalidao associada fobia social e no derivada de nveis normais de ansiedade social e evitamento, em pessoas com e sem outro distrbio psiquitrico (ibidem).

[209] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social Medidas de Avaliao do Comportamento Motor A observao e medio sistemtica do comportamento expresso , segundo Glass e Arnkoff (1989) um requisito fundamental para uma avaliao compreensiva das dificuldades sociais do indivduo. Tempo de permanncia numa situao social ameaadora, grau de contacto visual estabelecido com uma audincia durante um discurso, nmero de pausas numa conversao ou aptides sociais mais globais, so exemplos de comportamentos a ser avaliados. Scholing e Emmelkam (1990) reconhecem a utilidade destes mtodos, embora sublinhem as restries que colocam e os cuidados que requerem, devido a questes de ordem metodolgica. Na prtica clnica, a avaliao de comportamentos motores expressos frequentemente baseada nos testemunhos orais e retrospectivos dos doentes, nos registos de auto-monitorizao e, ainda, na simulao de situaes sociais, que envolve a dramatizao de papeis (role-play). Auto-Monitorizao A auto-monitorizao ou a auto-observao consiste num registo que o cliente faz de comportamentos especficos, emitidos em situaes que provocam ansiedade. Trata-se, assim, dum procedimento que permite uma avaliao nica das interaces da vida real, o que particularmente importante na clarificao da natureza do problema e na explorao de factores causais. Auto-registos, folhas de registo dirio e dirios so os formatos mais frequentes que a auto-monitorizao pode tomar. Para alm dos formatos padronizados, os registos podem ser conceptualizados individualmente, estabelecendo o terapeuta os parmetros que acha relevantes para uma avaliao detalhada das dificuldades interpessoais do sujeito em questo. A frequncia e durao dos contactos sociais, o nmero e tipo de interaces sociais, a auto-avaliao do nvel de ansiedade e do desempenho social, os sintomas fisiolgicos, os comportamentos de segurana utilizados, os sentimentos e pensamentos que ocorrem durante a situao, constituem outros parmetros que so habitualmente auto-monitorizados. [210] Captulo 7 A auto-monitorizao permite obter informao que pode ser usada para avaliar: i) os estmulos ou situaes que provocam ansiedade; ii) a eficcia obtida com determinados procedimentos de interveno; iii) a manuteno e generalizao das competncias aprendidas. No obstante este procedimento ser extremamente til, por eliminar muitos dos problemas associados recordao retrospectiva, inerente maioria dos questionrios de auto-resposta e entrevistas de avaliao, implica, contudo, algumas precaues na sua implementao clnica. A frequncia e o momento exacto em que deve ser realizado o registo, e as mudanas no comportamento como consequncia da auto-monitorizao (reactividade), so alguns dos aspectos importantes a ter em conta, neste contexto (Becker & Heimberg, 1988; McNeill, Ries, & Turk, 1995; Pinto Gouveia, 1986a).

Observao Directa Uma vez que os procedimentos de auto-monitorizao esto sujeitos a problemas de reactividade, exactido de recordao e conscincia do comportamento, frequente recorrer representao comportamental (role-play) de situaes interpessoais reais, geradoras de ansiedade, a qual permite avaliar o comportamento actual do sujeito duma forma to realista quanto possvel. A representao de cenrios sociais directamente observada e gravada em udio ou vdeo e classificada, retrospectivamente, segundo uma variedade de componentes verbais (como, por exemplo, durao e latncia do discurso, tom de voz e entoao) e no-verbais (como, por exemplo, gestos expressivos, contacto visual, sorrisos) considerados como requisitos para uma comunicao interpessoal eficaz, Exemplos de temas de representao comportamental para a fobia social incluem, entre outros, fazer amigos novos, fazer um discurso em frente a um grupo e manter conversas com os outros. O Teste de Interaces em Situaes Sociais (Social Situations Interaction Test SSIT; Mersch, Emmelkam, Bogels, & Van Der Sleen, 1989), constitudo por oito interaces sociais breves, um dos mtodos de role-play mais estruturados e avaliados. [211] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social Os Testes de Avaliao Comportamental (BAT; Behavioral Assessment Tests) so estratgias semelhantes aos instrumentos padronizados de role-play, que consistem em colocar os indivduos em situaes geradoras de ansiedade, num ambiente devidamente controlado. Iniciar uma conversa com um desconhecido do mesmo sexo ou do sexo oposto, conversar com duas ou mais pessoas, ou fazer um pequeno discurso em pblico, so exemplos de situaes padronizadas utilizadas nas investigaes de ansiedade social (Hart, Jack, Turk & Heimberg, 1999; McNeil et al., 1995). Muitas vezes, na fobia social, a padronizao destes testes torna-se difcil devido ao carcter idiossincrtico das preocupaes do doente. Os Testes de Avaliao Comportamental permitem, em primeira mo, observar a qualidade do desempenho social, a visibilidade dos sintomas de ansiedade, comportamentos de evitamento (traduzidos, por exemplo, pela recusa a entrar na situao) e comportamentos de escape (por exemplo, atravs do abandono prematuro da situao). Estudos que procuraram comparar a qualidade do desempenho social entre indivduos com ansiedade social alta e baixa tm obtido resultados discrepantes (Rapee & Lim, 1992; Sopa & Clark, 1993; Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986). Contudo, quer a qualidade do desempenho social dos sujeitos com ansiedade social seja ou no inferior, na avaliao realizada por estes testes, tem sido consistentemente demonstrado que estes indivduos avaliam as suas competncias sociais mais negativamente do que observadores objectivos (Rapee & Lim, 1992; Sopa & Clark, 1993). Da mesma forma tm, tambm, tendncia a sobrestimar a visibilidade que os seus sintomas de ansiedade tm para os outros (Alden & Wallace, 1995). Neste sentido, os testes de avaliao comportamental podem esclarecer se as descries que os indivduos com ansiedade social fazem acerca do seu comportamento e ansiedade correspondem realidade, ou se constituem, antes, uma demonstrao de processamentos cognitivos distorcidos.

Glass e Arnkoff (1989), ao fazerem uma reviso da literatura sobre a observao comportamental da fobia social, identificaram cinco aspectos fundamentais relacionados com este tipo de avaliao: i) natureza da situao ou interaco; ii) tipo de dramatizao comportamental utilizada; iii) identidade da pessoa ou audincia escolhida [212] Captulo 7 para a interaco; iv) avaliador para a observao e codificao; e v) escolha do comportamento a ser observado. Este ltimo ponto reveste-se duma importncia fundamental no caso das investigaes da ansiedade social e fobia social, j que a relao entre ansiedade social/fobia social e aptides sociais complexa. Da vasta literatura existente sobre a conceptualizao, avaliao e tratamento de dfices de aptides sociais ressalta o facto de estas investigaes se terem desenvolvido um pouco margem da pesquisa em torno da ansiedade social. Se, por um lado, existe uma sobreposio entre estes dois construtos, por outro, eles so tambm independentes, o que ilustrado pelo facto de muitos indivduos com ansiedade social elevada terem excelentes aptides sociais, enquanto que outros exibem dfices de aptides ou um repertrio fraco de competncias sociais, sem que por isso experienciem qualquer ansiedade social. Tanto nos role-plays como nos testes comportamentais, as classificaes globais das aptides e da ansiedade podem ser feitas quer pelos prprios doentes, pelos seus interlocutores numa interaco, quer, ainda, por observadores externos a essa interaco. A investigao tem mostrado ser til obter classificaes a partir destas trs fontes, j que podem surgir discrepncias entre a auto-avaliao e as classificaes dos observadores externos (Clark & Arkowitz, 1975 in Heimberg et al., 1987; Chambless & Hope, 1996; Stopa & Clark, 1993; Rapee & Lim, 1992). Durante uma situao de role-play ou um teste comportamental relativamente fcil observar e registar uma unidade de comportamento, mas isto resulta obviamente numa grande perda de informao relativamente a outros comportamentos e s respostas dos outros. Para ultrapassar estas limitaes so construdos complexos sistemas de codificao. Neste mbito, vrios tipos de classificaes so possveis, nas medidas comportamentais, variando desde formas muito globais a outras muito especficas. Com as medidas globais, tambm chamadas macro-medidas, a classificao dada a vrias dimenses do comportamento do sujeito, sendo o mais frequente avaliar as aptides sociais e o desconforto observvel ou ansiedade em escalas semi-contnuas. Com o uso de medidas especficas (ou micro-medidas), tenta [213] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social medir-se um nmero de componentes especficos do comportamento, usando uma medida de frequncia ou de durao. Resumindo, a observao directa um mtodo importante para uma avaliao mais precisa das dificuldades apresentadas pelo doente. Seria importante levar a cabo observaes directas no ambiente natural do indivduo, mas este processo exigiria

demasiado tempo. No obstante apresentarem algumas limitaes, os role-plays e os testes comportamentais so frequentemente utilizados para obviar a dificuldade. Medidas de Avaliao Fisiolgica A mediao de processos fisiolgicos surge como um domnio importante na avaliao comportamental da fobia social. Possveis diferenas psicofisiolgicas (Hofmann, Newman, Ehlers & Roth, 1995) e psicobiolgicas (Tancer, 1994) entre os fbicos sociais e outros distrbios psicolgicos, entre fbicos sociais e indivduos da populao geral (controlos normais), e entre os subtipos da fobia social, tm sido alvo de interesse. Contudo, apesar de haver alguns estudos que sugerem que certas respostas fisiolgicas podem diferenciar a fobia social de outros distrbios (Rapee et al., 1992), no existem, at data, resultados conclusivos sobre a possvel existncia de marcadores biolgicos especficos da fobia social (Tancer, 1994). A anlise da literatura disponvel revela que tem sido dada pouca ateno avaliao psicofisiolgica do fbico social no seu ambiente natural. Por outras palavras, no existe muita informao acerca das linhas de base dos nveis psicofisiolgicos dos fbicos sociais em situaes no ansiogenas, j que a maior parte das investigaes se tem centrado sobre a resposta a um determinado tipo de estimulao como, por exemplo, a apresentao duma ameaa biolgica (Rapee et al., 1992), ou duma ameaa social (Heimberg et al., 1990a). O estudo desenvolvido por Heimberg e cols. (1990a) ilustra a interaco que poder existir entre aspectos psicofisiolgicos e comportamentais. Estes autores submeteram fbicos sociais a provas de desempenho de papis socialmente ameaadores e avaliaram medidas fisiolgicas (resposta cardaca), antes, durante e depois dessa situao. [214] Captulo 7 Os resultados revelaram que os indivduos com o subtipo especfico de fobia social apresentam uma maior ansiedade antecipatria e um maior aumento da frequncia cardaca em resposta a testes de desempenho comportamental (Heimberg et al., 1990). Vrios tipos de medidas fisiolgicas e/ou biolgicas podem ser seleccionadas para a investigao de possveis diferenas entre os grupos clnicos e grupos da populao geral. A actividade electrodrmica (que inclui a resposta galvnica da pele), actividades respiratrias ndices neuroendcrinos (relativos, por exemplo epinefrina, norepinefrina e cortisol) constituem alguns exemplos de aspectos a avaliar. A maior parte da investigao psicofisiolgica na ansiedade social tem recado sobre avaliaes do Sistema Nervoso Autnomo (SNA), nomeadamente a alterao de ndices cardiovasculares, como o batimento cardaco e a tenso arterial, em situaes sociais. A resposta do batimento cardaco, por exemplo, mostrou distinguir entre si os subtipos da fobia social (Heimberg et al., 1990a), assim como entre estes subtipos e controlos normais (Hofmann et al., 1995). Apesar das dificuldades conceptuais e tcnicas que a investigao psicofisiolgica levanta, concordamos com a opinio de McNeill, Ries e Turk (1995) de que a medio das respostas psicofisiolgicas representa um componente imprescindvel da avaliao comportamental da fobia social.

Medidas de Avaliao Cognitiva Uma conceptualizao compreensiva da fobia social deve necessariamente integrar uma avaliao dos aspectos cognitivos, j que, como tem sido apontado por diversos modelos, estes tm um papel crucial no desenvolvimento e manuteno deste distrbio (Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Buss, 1980; Clark & Wells, 1995; Leary, & Kowalski, 1995). O medo de avaliao negativa aparece como um construto cognitivo essencial da fobia social. Associado a este medo do escrutnio dos outros, os fbicos sociais receiam fazer qualquer coisa que os possa humilhar ou embaraar. Desta forma, frequentemente, o fbico social, uma vez na presena de outros, acredita que o [215] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social seu desempenho inadequado e sente que est a ser julgado ou criticado. Tambm o modo como ele avalia as prprias situaes sociais, vendo-as como potencialmente ameaadoras e desenvolvendo expectativas de fracasso relativamente mesmas, poder contribuir para o comportamento de evitamento ou fuga dessas situaes, to frequente na fobia social. Processos disfuncionais de ateno auto-focada e de enviesamentos de memria podem, muitas vezes, interferir na interpretao dos sinais sociais e no prprio desempenho social. A forma como o indivduo se constri a si prprio e aos outros poder igualmente desempenhar um papel importante neste distrbio. Estes so, entre outros, exemplos de aspectos cognitivos relevantes que devem ser tidos em conta na avaliao e tratamento da fobia social. A nfase dada ao papel da cognio na ansiedade social e outras formas de psicopatologia tem levado ao desenvolvimento de procedimentos de quantificao dos construtos cognitivos subjacentes. No domnio da avaliao cognitiva podemos distinguir diversos tipos de instrumentos, que vo desde os auto-relatos, at variadas estratgias para avaliar as auto-verbalizaes, crenas irracionais, atribuies, esquemas, expectativas e ateno auto-focada. Outros procedimentos, que procuram avaliar representaes de estruturas mais profundas, tm vindo a revelar-se bastante promissores no campo da avaliao e tratamento da fobia social. Porm, neste captulo centraremos a nossa ateno no primeiro aspecto, dado que outro captulo deste livro (ver Salvador, cap. 9) abordar exclusivamente os procedimentos baseados no paradigma de processamento de informao. Auto-verbalizaes O dilogo interno tem sido o foco privilegiado da investigao sobre ansiedade e fobia social. Este representa o que Ingram e Kendall designam por contedo cognitivo, na sua taxonomia sobre a cognio, e o que os modelos clnicos cognitivos designam por pensamentos automticos (Beck et al., 1979), ou crenas irracionais (Ellis, 1962), ou, ainda, auto-verbalizaes (Meichenbaum, 1977). A sua avaliao clinicamente importante, uma vez que aparecem como um [216] Captulo 7

objectivo fundamental das intervenes cognitivas e so, frequentemente, usadas como medidas cognitivas nos estudos de psicopatologia e psicoterapia. Por outro lado, este tipo de avaliao est estritamente relacionada com a avaliao de outros construtos, uma vez as auto-verbalizaes podem ser auto-relatos de crenas, atribuies causais, expectativas, etc.. Acresce que estes variados instrumentos, ao examinarem os contedos cognitivos, fornecem igualmente informaes relevantes para colocar hipteses acerca dos processos e estruturas cognitivas (Kendall et al., 1987). Trs das formas mais utilizadas para avaliar as auto-verbalizaes so: i) registo de pensamentos automticos ou auto-verbalizaes, nos seus diversos formatos; ii) anlise das auto-verbalizaes emitidas em situaes de interaco, atravs de listagens de pensamentos ou de reconstruo de pensamentos com ou sem ajuda de video-gravador; iii) inventrios ou questionrios estruturados de auto-verbalizaes. Relativamente ao registo de auto-verbalizaes podemos apontar o Registo Dirio de Pensamentos Automticos, desenvolvido por Beck e Emery (1985), como um dos mtodos de auto-monitorizao mais utilizados na investigao dos aspectos cognitivos. Neste procedimento, o sujeito descreve cada situao que desencadeou ansiedade, lista os pensamentos automticos que teve e reavalia as evidncias que possui para esses pensamentos. Outro tipo de registos ou dirios podero ser desenvolvidos especificamente para cada sujeito de acordo com as suas caractersticas individuais e em funo do tipo de dificuldades do sujeito e dos aspectos que o terapeuta considera relevantes. A listagem de pensamentos consiste num procedimento em que pedido aos sujeitos que escrevam, num perodo de tempo limitado, os pensamentos que se lembram terem tido numa determinada situao. Estes pensamentos so depois analisados e classificados consoante a frequncia, o contedo ou a valncia (positiva, negativa ou neutra). Heimberg e cols., (1990a; 1990b; Nyman & Heimberg 1985, in Martzke et al., 1987) tm levado a cabo vrios estudos em que empregam a listagem de pensamentos com fbicos sociais. Por exemplo, Nyman e Heimberg (1985, in Martzke et al., 1987) verificam que a listagem de [217] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social pensamentos negativos diferencia os fbicos sociais de controlos normais, mas no de estudantes universitrios ansiosos. Um outro estudo conduzido por Heimberg e cols. (1990a), demonstrou que os fbicos sociais com o subtipo generalizado tm uma percentagem menor de pensamentos positivos que os doentes com uma fobia social especfica de falar em pblico. Tambm Heimberg e cols. (1990b) verificam que a listagem de pontuaes, quer de pensamentos positivos, quer de pensamentos negativos, se altera em funo das mudanas decorrentes do tratamento. Vrias pesquisas, com fbicos sociais, tm chegado a resultados discordantes relativamente validade concorrente, nomeadamente no que toca a comparaes com outros mtodos de avaliao de auto-verbalizaes. A reconstruo com base em gravaes vdeo um procedimento desenvolvido para ultrapassar o problema da recordao incompleta. Neste, os indivduos so filmados enquanto esto envolvidos numa tarefa, em role-play ou na situao real, tentando depois reconstruir os pensamentos que lhe ocorreram durante o desempenho dessa tarefa, ao rever

a gravao de vdeo. Os pensamentos relatados so depois analisados da mesma forma que a listagem de pensamentos. Finalmente, o emprego de questionrios de auto-resposta constitui outra forma de avaliar as auto-verbalizaes. Entre estes conta-se o SISST - Inventrio de AutoVerbalizaes em Interaces Sociais (Glass e al., 1982), como um dos mais divulgados, dada a sua facilidade de utilizao. O Inventrio de Auto-Verbalizaes em Interaces Sociais (Social Interaction SelfStatment Test - SISST; Glass et al., 1982) destina-se a avaliar as auto-verbalizaes em situaes heterossociais. composto por 15 auto-verbalizaes positivas e 15 autoverbalizaes negativas acerca da interaco heterossocial, originando, assim, duas subescalas, uma facilitadora e outra inibidora da interaco (Arnkoff, & Glass 1989; Glass, & Arnkoff, 1994; Pinto Gouveia et al., 1986). Tem sido utilizado, com frequncia, em diversos estudos para medir as auto-verbalizaes emitidas pelos indivduos com ansiedade social (Dodge, Hope et al., 1988; Glass & Furlong, 1990; Glass, et al., 1982). Turner, Beidel e Larkin (1986) verificaram que as pontuaes relativas aos pensamentos negativos do SISST, obtidas por indivduos com ansiedade [218] Captulo 7 social e fobia social diferiam, de acordo com as situaes (por exemplo, interaco com uma pessoa do mesmo sexo, do sexo oposto, fazer um discurso, etc.), revelando, assim, uma especificidade situacional na avaliao. O SISST tem mostrado consistentemente discriminar os sujeitos com e sem ansiedade social, embora as pontuaes dos indivduos com fobia social no difiram significativamente dos resultados obtidos por estudantes universitrios com ansiedade social (Arnkoff & Glass, 1989; Beidel, Turner & Dancu, 1985; Glass et al., 1982). Da anlise deste inventrio de auto-resposta tem-se destacado uma adequada validade concorrente, revelando as pontuaes negativas do SISST um maior poder preditivo na identificao de fobias sociais do que as pontuaes positivas (Arnkoff & Glass, 1989; Dodge et al., 1988; Glass & Furlong, 1990). Juntamente com o SAD e FNE, esta escala foi traduzida e aplicada a amostras portuguesas, tendo-se encontrado dados semelhantes aos relativos aos estudos americanos, nomeadamente no que diz respeito sua validao emprica (Pinto Gouveia, et al., 1986). No campo da avaliao cognitiva o SISST uma das escalas mais utilizadas, revelando boas caractersticas psicomtricas. Porm apenas inclui situaes heterossociais, o que circunscreve o estudo das auto-verbalizaes somente a esse tipo de situaes. Crenas irracionais Para a avaliao de crenas irracionais existem dois instrumentos: o Teste de Crenas Irracionais (IBT; Jones, 1969) e o Inventrio de Comportamentos Racionais (RBI; Rational Behavior Inventory; Shorkey, Reyes & Whiteman, 1977). Ambos os questionrios so baseados na Teoria Racional Emotiva de Ellis (1962) e destinam-se avaliao de crenas irracionais que se julgam estarem associadas psicopatologia. Nenhum destes instrumentos foi especificamente concebido para a avaliao da fobia social, mostrando

alguns estudos resultados contraditrios quanto sua utilidade nesta rea (Arnkoff, & Glass, 1989; Elting & Hope, 1995). O Teste de Crenas Irracionais (IBT - Irrational Beliefs Test; Jones, 1969) um inventrio de auto-resposta formado por 100 itens, que [219] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social procuram identificar 10 crenas irracionais descritas por Ellis. Assim, ao preencher este questionrio o sujeito tem de indicar o grau em que possui determinada crena, numa escala de O a 5. possvel obter uma pontuao total e pontuaes para cada uma das 10 subescalas. Jones (1969, in Martzke et al., 1987) obteve valores elevados de estabilidade teste-reteste, consistncia interna e validade concorrente para este teste. Por outro lado, dois estudos citados por Martzke (1987) verificaram que o IBT diferenciava entre sujeitos com e sem ansiedade social, embora Glass e cols. (1982) no tenham confirmado esses resultados. Tambm em estudos que recorreram ao IBT para avaliar os efeitos do tratamento, foram encontrados resultados discrepantes. Assim, enquanto que Emmelkamp e cols. (1988), Mattick e Peters (1988) e Mattick, Peters e Clarke, (1989), por exemplo, observaram mudanas no ps-tratamento, o mesmo no aconteceu no estudo de Heimberg e cols. (1985), embora tivessem ocorrido mudanas na maioria de outras medidas. Concluindo, o IBT tem mostrado resultados contraditrios na investigao da ansiedade, o que poder ser devido ao facto de medir uma tendncia geral para a irracionalidade, mais do que crenas especficas acerca da interaco social. Duma forma semelhante, o Inventrio de Comportamentos Racionais (RBI; Rational Behavior Inventory, Shorkey et al., 1977), formado por 70 itens que procuram avaliar 11 aspectos do comportamento racional. Contudo, o estudo de Himle e cols. (1982) sugere que apenas sete factores esto representados neste inventrio. At data, nenhuma outra pesquisa demonstrou se os sete factores das duas medidas de avaliao de crenas (IBT e RBI) representam ou no os mesmos sete construtos. Atribuies O Questionrio de Estilo Atribucional (ASQ - Attributional Style Questionnaire; Peterson et al., 1982) o mais utilizado para a avaliao do estilo atribucional incidindo sobre 3 dimenses de atribuies causais: internalidade, globalidade e estabilidade. Na investigao da Fobia Social, os estudos mostraram que os indivduos com ansiedade [220] Captulo 7 social alta diferem, no estilo atribucional, dos indivduos com ansiedade social baixa (Alden, 1987, Anderson & Arnoult, 1985). Heimberg e cols. (1985) e Wlazlo e cols. (1990) verificaram que os fbicos sociais que tinham feito terapia Cognitivo-comportamental mostravam mudanas significativas na internalidade e estabilidade. Indepentemente dos distrbios abordados em estudos especficos, a maioria indica que os indivduos cujo estilo atribucional favorece explicaes causais internas, globais e/ou estveis dos acontecimentos negativos so mais vulnerveis ao sofrimento emocional. Mais investigaes seriam

necessrias para clarificar o papel de estilos atribucionais especficos na fobia social (Elting & Hope, 1995). Locus de controlo A avaliao do locus de controlo habitualmente medida pela Escala de Locus de Controlo de Levenson (LOCS - Levenson Locus of Control Scale; Lenvenson, 1973), baseada na teoria de Rotter (1966) que postula que as pessoas que acreditam que as contingncias esto relacionadas com o seu prprio comportamento (locus de controlo interno) so menos vulnerveis ao sofrimento emocional, do que as pessoas que acreditam que as contingncias so controladas pelo destino, sorte ou por outros considerados como poderosos (locus de controlo externo). Esta escala contm uma subescala para a Internalidade e duas subescalas para a Externalidade: Outros Poderosos (as contingncias so controladas por pessoas vistas como poderosas) e Sorte (as contingncias so o resultado de factores de sorte ou acaso). Cloitre, Heimberg, Liebowitz e Gitow (1992) utilizaram o LOCS para investigar as percepes de controlo nos indivduos com fobia social e distrbio de pnico. Como seria de esperar, os fbicos sociais atingiram pontuaes significativamente mais elevadas na subescala Outros Poderosos da dimenso Externalidade do que os indivduos com distrbio de pnico ou controlos normais, no diferindo estes dois ltimos grupos entre si. Contudo, apesar destes resultados, difcil de determinar se o LOCS avalia verdadeiramente um aspecto importante da fobia social (Elting & Hope, 1995). [221] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social Expectativas As expectativas desempenham um papel central em diversas formulaes tericas da ansiedade social e da fobia social (Clark & Wells, 1995; Leary & Kowalski, 1995; Trower & Gilbert, 1989). No obstante, uma reviso da literatura nesta rea pe em evidncia uma enorme escassez de investigaes empricas sobre as expectativas dos fbicos sociais. O Questionrio de Auto-Eficcia para Aptides Sociais (SEQSS - Self-Efficacy Questionnaire for Social Skills; Moe & Zeiss, 1982) e o Inventrio de Expectativas Situacionais (SEI - Situational Expectancies Inventory; Gormally, Sipps, Raphael, Edwin & Varvil-Weld, 1981) so os dois instrumentos mais citados na avaliao de expectativas. No primeiro, pedido aos sujeitos que classifiquem as suas expectativas consoante se conseguem comportar de 12 maneiras consideradas com uma valncia positiva (por exemplo, assertivo, humorstico, caloroso, etc.) em cada uma de 12 situaes. No segundo, os sujeitos avaliam o risco esperado em situaes heterossociais. Verificou-se que este questionrio descriminava entre indivduos com ansiedade alta em encontros e indivduos com ansiedade baixa nas mesmas situaes. Num outro estudo, Gormally e cols., (1981) verificaram que esta medida era sensvel a mudanas devidas ao tratamento. Porm, dado que estes questionrios foram pouco utilizados at data, de

sublinhar a necessidade de mais estudos para determinar a sua eficcia em amostras clnicas. Recentemente, Pinto Gouveia desenvolveu o Inventrio de Cognies Interpessoais (ICI; Pinto Gouveia, (em preparao)) que procura avaliar as expectativas e crenas bsicas acerca dos outros, que podero influenciar o comportamento do indivduo na interaco social. No seu estudo preliminar, este questionrio mostrou uma boa fidelidade e validade concorrente, podendo revelar-se um instrumento til na avaliao cognitiva da fobia social (Pinto Gouveia, Cunha & Salvador, 1997). [222] Captulo 7 Auto-esquemas Higgins (1987) defendeu que as discrepncias entre as vrias representaes que o indivduo tem de si esto associadas a tipos especficos de sofrimento emocional. defendido que existem diferentes representaes do eu baseadas em perspectivas internas (a do prprio) e externas (a do outro). Com base nesta teoria conhecida como teoria das autodiscrepncias foi desenvolvido o Questionrio dos Eus (Selves Questionnaire; Higgins, Klein, & Strauman, 1985) que quantifica os seis auto-estados (actual - prprio, actual outro, ideal - prprio, ideal - outro, devido - prprio, devido - outro). Consistente com as predies da teoria da auto-discrepncia, um estudo de Strauman (1989) revelou que, nos fbicos sociais, existe uma discrepncia entre a forma como eles se vm actualmente e aquilo que acreditam que os outros significativos pensam que eles deveriam ser. Esta discrepncia congruente com o medo da avaliao negativa caracterstico dos fbicos sociais. Neste sentido, o Questionrio dos Eus parece ser til na avaliao de proposies cognitivas associadas fobia social, embora seja necessrio generalizar os resultados encontrados. Tambm no mbito da avaliao de esquemas, com base em desenvolvimentos recentes da terapia cognitiva, surgem o Questionrio de Esquemas de J. Young e o Questionrio de Esquemas Interpessoais de J. Safran. Estes dois instrumentos encontram-se traduzidos e aferidos para a populao portuguesa (respectivamente, por Pinto Gouveia, Robalo, Cunha & Fonseca, 1997; e por Pinto Gouveia, Cunha & Robalo, 1997). O Questionrio de Esquemas (SQ - Schemes Questionnaire; Young, 1990), formado por 123 itens, procura avaliar 16 esquemas precoces mal-adaptativos de acordo com o expresso por Young, na Terapia Focada nos Esquemas (Young, 1990). Segundo o autor, os esquemas precoces mal-adaptativos representam suposies incondicionais acerca de si mesmo e dos outros, que orientam o processamento informao ambiental de uma forma disfuncional. suposto que, quanto mais severa for a patologia, maior ser a disfuncionalidade destes esquemas precoces. No caso da ansiedade social, o es desenvolvido por Cunha (1996), numa amostra da populao geral, [223] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social estarem as dimenses de evitamento social e medo de avaliao negativa associadas a esquemas precoces mal-adaptativos diferentes. Os resultados revelam, tambm, que os

indivduos com ansiedade social alta se distinguem significativamente dos indivduos com ansiedade social mdia e baixa, por obterem pontuaes mais elevadas em vrios esquemas disfuncionais (como, por exemplo, Isolamento Social, Incompetncia Social, Defeito, Dependncia, Desconfiana/Abuso, Indesejabilidade Social) sugerindo, pois, a existncia de diferentes vias que podem conduzir ansiedade social. Com base na perspectiva cognitiva interpessoal, Safran e cols. (1988) desenvolveram o Questionrio de Esquemas Interpessoais (ISQ- Interpersonal Schema Questionnaire; Safran, Hill & Ford, 1988) para avaliar as expectativas dos sujeitos acerca de possveis respostas interpessoais dos outros aos seus comportamentos. Segundo esta perspectiva, os distrbios emocionais encontram-se frequentemente associados a esquemas interpessoais disfuncionais que levam utilizao de estratgias interpessoais inadequadas as quais, por sua vez, dificultam, em vez de facilitar, a ligao aos outros (Safran et al., 1990). Cunha (1996), no seu estudo realizado com uma amostra da populao geral, procurou avaliar a existncia de diferenas a nvel dos esquemas interpessoais nos indivduos com ansiedade social alta e baixa. Os resultados revelam que os indivduos com ansiedade social alta esperam menos respostas afiliativas por parte dos outros, e avaliam as respostas esperadas dos outros como menos desejveis que os indivduos com ansiedade social baixa. Apesar do contributo importante destes dois construtos para a compreenso do desenvolvimento e manuteno da ansiedade social, futuras investigaes com amostras clnicas sero necessrias para confirmar e generalizar os dados. Em sntese, verificamos que uma ampla investigao no domnio cognitivo tem dado um contributo importante para a clarificao desta rea e, consequentemente para a prtica clnica. No caso da fobia social, comeam a surgir resultados que, apesar de requererem confirmao atravs de investigaes mais alargadas, sugerem a relevncia de certos aspectos para a compreenso e tratamento deste distrbio. [224] Captulo 7 No obstante a utilidade e importncia dos questionrios de auto-resposta mencionados, estes tm sido criticados por mostrarem simplesmente, que a fobia social tem correlatos cognitivos: os indivduos fbicos sociais tm pensamentos ansiosos e esto predispostos a admitir esses pensamentos acerca de si mesmos. Neste sentido, tm sido desenvolvidas outras metodologias mais adequadas e produtivas para estudar o autoesquema na ansiedade e fobia social. Estas metodologias, baseadas na utilizao de paradigmas de processamento de informao que permitem estudar a forma como o indivduo organiza e filtra a informao ambiental em funo das suas estruturas cognitivas subjacentes, ser o tema desenvolvido no captulo 9 deste livro. Concluso Dada a complexidade e heterogeneidade das manifestaes de ansiedade social e fobia social, toma-se imprescindvel uma avaliao multimodal, baseada em diversas metodologias e estratgias, que permitam uma conceptualizao compreensiva e uma interveno teraputica adequada neste quadro clnico.

Mais do que discutir limitaes e questes metodolgicas inerentes utilizao de determinados procedimentos de avaliao, procurmos, essencialmente, neste captulo, alertar para as diversas estratgias disponveis na avaliao da fobia social, sua especificidade e relevncia. A entrevista clnica aparece como um instrumento de avaliao indispensvel ao permitir uma recolha de informao detalhada e compreensiva das dificuldades do sujeito. Um clima de confiana, no-avaliativo e disponibilidade so algumas das condies essenciais no processo da entrevista com os fbicos sociais, uma vez que estes indivduos apresentam, frequentemente, dificuldades de relacionamento, medo intenso de avaliao negativa e auto-estima pobre. Foram apresentados os tpicos que, na nossa opinio, so relevantes para uma compreenso dos pensamentos, sentimentos e comportamentos mais salientes do sujeito. [225] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social Uma abordagem do contexto desenvolvimental dos problemas apresentados e uma anlise cuidadosa de situaes comrbidas, que possam estar a mascarar ou a agravar o quadro clnico, so tambm aspectos essenciais deste processo de avaliao compreensiva. Para alm da entrevista clnica, possvel recorrer a instrumentos padronizados de avaliao que incluem entrevistas clnicas estruturadas e questionrios de auto-resposta que podem variar quanto sua especificidade. Este tipo de instrumentos, para alm de informao adicional acerca de aspectos idiossincrticos das dificuldades dos sujeitos, permite a obteno de medidas objectivas muito utilizadas em estudos de comparao e na avaliao das intervenes teraputicas Neste campo, procurmos fazer uma reviso dos numerosos instrumentos existentes, realando a especificidade, vantagens e desvantagens daqueles que mais se tm evidenciado. Ficou claro que, apesar do desenvolvimento metodolgico actual, a maioria destes instrumentos beneficiaria com mais estudos psicomtricos que permitissem obter valores normativos em termos de mdias e desviospadro, para populaes normais e clnicas. Seria, ainda, enriquecedor alargar esta investigao a diversas populaes e grupos etrios mais elevados estendendo, assim, o leque de dados normativos e aumentando o conhecimento acerca de manifestaes especficas da fobia social. A ausncia de integrao entre reas de investigao que se sobrepem (por exemplo, a ansiedade social e a timidez) e a existncia de barreiras entre reas dentro da psicologia e disciplinas relacionadas (por exemplo, Psicologia Clnica, Psicologia Social, Comunicao) tm levantado dificuldades ao avano na avaliao da ansiedade social. Tambm a necessidade dum trabalho conceptual e emprico, que permita uma melhor clarificao da relao entre ansiedade social e aptides sociais, surge como um aspecto importante. Finalmente, como sugere McNeill e cols. (1995), novas formas de ver e avaliar a ansiedade social e fobia social deveriam ser consideradas, tais como o impacto sobre a qualidade de vida. Muito trabalho permanece por realizar nas reas de avaliao do comportamento motor e fisiolgico da fobia social, particularmente termos da aplicao destes mtodos no domnio da investigao e da prtica clnica.

[226] Captulo 7 Procedimentos de auto-monitorizao aparecem com forma muito til e prtica de avaliar aspectos do comportamento social do indivduo no seu ambiente natural, que dificilmente se poderiam avaliar de outra forma. Estes registos podem incluir aspectos mais abertos, como comportamentos, e aspectos mais cobertos, como emoes e pensamentos nas situaes ameaadoras. A observao directa impe-se como um mtodo importante para uma avaliao mais precisa das dificuldades apresentadas pelo sujeito, devendo esta, terica e idealmente, ser realizada no seu ambiente natural. Contudo, dadas as dificuldades e morosidade deste processo, tem-se recorrido cada vez mais utilizao de interaces simuladas e mtodos de dramatizao de papis (role-play). Relativamente avaliao cognitiva da fobia social, verificaram-se considerveis progressos nas ltimas duas dcadas. Neste sentido, tem-se procurado abranger, quer as dimenses mais superficiais e acessveis, quer as dimenses mais profundas e de difcil acesso. A avaliao de produtos cognitivos est particularmente desenvolvida. O FNE, o SISST e procedimentos de listagem de pensamentos fornecem medidas importantes e bem validadas de produtos cognitivos associados fobia social. Dos diversos questionrios revistos na rea da avaliao cognitiva ressalta a necessidade de mais estudos acerca das suas propriedades psicomtricas, e investigaes que permitam confirmar a relevncia dos seus resultados, para a fobia social. Por outras palavras, a capacidade destes instrumentos de medida distinguirem claramente aspectos crticos da fobia social permanece ainda por esclarecer. Mais recentemente, os paradigmas de processamento de informao tm impulsionado a investigao sobre os processos cognitivos, permitindo colocar algumas hiptese interessantes, que necessitam, ainda, de ser confirmadas. De tudo o que foi exposto, fica a ideia da diversidade de metodologias e instrumentos especficos que podem ser utilizados na avaliao clnica da fobia social. Contudo, tal como Butler et al., (1987) sublinham, nenhuma metodologia de avaliao, utilizada individualmente, melhor do que outras. At porque, como tivemos oportunidade de analisar, todas as medidas apresentam limitaes, pelo que a escolha dos instrumentos a utilizar depende, em ltima instncia, [227] Estratgias de Avaliao Clnica na Fobia Social dos objectivos teraputicos ou da investigao. Concordamos com estes autores quando sugerem que os estudos devem incluir mltiplas medidas, que permitam a avaliao da fobia social atravs dos domnios comportamental, cognitivo, afectivo e fisiolgico. Para finalizar, gostaramos de destacar a necessidade de mais investigao que ateste a validade e fidedignidade das metodologias de avaliao, nomeadamente no que se refere sua capacidade para esclarecer e discriminar os subtipos da fobia social ou outros tpicos relevantes, por forma a ajudar os clnicos na compreenso da heterogeneidade desta patologia e na seleco do tipo de interveno teraputica mais conveniente. Referncias

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A estas trs escalas foi acrescentada uma medida de auto-resposta para avaliao do grau de interferncia e incapacitao na vida diria provocado pelas dificuldades associadas fobia social, a Sheehan Disability Scale (SDS; Sheehan, 1984), que traduzimos e adaptamos para portugus. Avaliao do Desconforto e Evitamento em Situaes Sociais Os critrios de diagnstico para a Fobia Social sofreram modificaes importantes ao longo das diversas verses do DSM. Na sua ltima verso, o DSM-IV, a fobia social definida como o medo intenso e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho nas quais o indivduo est exposto a pessoas desconhecidas ou ao possvel escrutnio de outros. O indivduo receia comportar-se (ou mostrar sintomas de ansiedade) de modo humilhante ou embaraoso. O medo deve ser reconhecido como excessivo ou irrazovel e as situaes receadas so evitadas ou suportadas com grande desconforto (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994). O esforo na definio de critrios mais adequados para o diagnstico da fobia social tem sido acompanhado pela procura de instrumentos de avaliao mais vlidos e fidedignos, que captem os aspectos multidimensionais do conceito da ansiedade social. No entanto, a nvel dos instrumentos de auto-resposta poucos h que avaliem o tipo de situaes receadas ou evitadas pelos fbicos sociais. Entre contam-se o Fear Questionnaire (FQ; Marks e Mathews, 1979) atravs da sua subescala de Fobia Social, o Social Avoidance and Distress [239] Um Protocolo para a Avaliao Clnica (SAD Watson & Friend, 1969), o Fear of Negative Evaluation Scale (FNE; Watson & Friend, 1969), o Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI; Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989) e as duas escalas de Mattick e Clarke (1989) nomeadamente, a Social Interaction Anxiety Scale (SIAS) e a Social Phobia Scale (SPS) utilizadas conjuntamente. Muitas destas escalas apresentam contudo limitaes importantes na avaliao da fobia social. Algumas como o SAD e o FNE (Watson & Friend, 1969) porque apresentam um fraco poder discriminativo em relao aos outros distrbios ansiosos (Turner et al., 1987; Turner & Beidel, 1988), outras como o Fear Questionnaire (Marks & Mathews, 1979) por o nmero (apenas 5 situaes) e tipo de situaes avaliadas no ser suficientemente representativo do universo de situaes receadas pelos fbicos sociais, outras, ainda, como o Social Phobia and Anxiety Inventory (Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989) por no permitirem obter pontuaes separadas para os diferentes tipos de situaes sociais evocadoras de ansiedade (ansiedade de desempenho versus ansiedade de interaco). Este ltimo aspecto especialmente importante do ponto de vista clnico, dado que a avaliao das respostas ansiosas, evocadas por diferentes classes de situaes especficas, de grande utilidade para o diagnstico, planeamento da interveno teraputica individualizada e avaliao dos resultados teraputicos. As situaes receadas pelos fbicos sociais incluem um vasto e diverso conjunto de situaes que tm sido agrupadas por diversos autores em duas grandes categorias: situaes que envolvem a interaco com outros indivduos, como iniciar e manter uma conversa com estranhos, festas, falar ao

telefone, expressar desacordo, e situaes em que o indivduo observado pelos outros, como falar em pblico, participar em actividades de grupo, comer e beber em locais pblicos (Liebowitz, 1987). As competncias sociais necessrias para lidar adequadamente com estas duas categorias de situaes so substancialmente diferentes e, entre os fbicos sociais/ h diferenas acentuadas no tipo de situaes receadas. Embora o mais frequente seja o indivduo com fobia social recear situaes das duas categorias, h indivduos que receiam apenas situaes de uma delas. Das escalas de auto-resposta atrs apontadas, apenas as escalas [240] Captulo 8 de Mattick e Clarke (1989) procuram avaliar a ansiedade experimentada nas duas categorias de situaes. A Social Interaction Anxiety Scale (SIAS) avalia a ansiedade em situaes de interaco social e a Social Phobia Scale (SPS) avalia a ansiedade em situaes que envolvem a observao pelos outros. Contudo, quando inicimos a nossa investigao, os autores no tinham ainda publicado os dados de desenvolvimento destas escalas. S recentemente, em 1998, foram publicados os dados relativos a estas escalas (Mattick & Clarke, 1998) embora tivessem sido j utilizadas em alguns estudos de resultados de tratamento nos quais demonstraram serem sensveis aos efeitos do tratamento (Mattick & Peters, 1988; Mattick, Peters & Clarke, 1989). A Escala de Ansiedade e Evitamento em Situaes Desempenho e Interaco Social (EAESDIS) uma escala de auto-resposta que avalia o desconforto e evitamento em situaes sociais. A escala composta por 44 itens que representam situaes de desempenho e interaco social. Duas linhas em branco permitem ao respondente referir duas situaes que lhe provoquem desconforto ou ansiedade, e que no estejam contempladas nos 44 itens da escala. Para cada situao pedido ao respondente que avalie o desconforto/ansiedade sentido nessa situao, utilizando para o efeito uma escala de 1-4 (1-Nenhum, 2-Ligeiro, 3Mdio, 4-Severo), e o grau de evitamento dessa situao (1-Nunca, 2-s vezes, 3-Muitas Vezes, 4-Quase Sempre). ainda pedido ao respondente que, aps ter completado o preenchimento da escala, identifique as cinco situaes que lhe provocam maior ansiedade. A escala assim constituda por 2 subescalas, uma Subescala de Desconforto e uma Subescala de Evitamento, cujas pontuaes totais podem variar entre 44 e 176. A partir destas duas subescalas possvel calcular trs ndices: os ndices de Desconforto e de Evitamento, e o ndice de Desconforto x Evitamento. [241] Um Protocolo para a Avaliao Clnica Construo e Desenvolvimento da Escala de Ansiedade e Evitamento em Situaes Desempenho e Interaco Social (EAESDIS)

Liebowitz desenvolveu a Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, 1987) como uma escala a ser administrada por um entrevistador e que procura avaliar o desconforto e evitamento em 24 situaes sociais (13 situaes de desempenho e 11 situaes de interaco social). Embora o autor acentuasse que este instrumento deveria apenas ser utilizado em situao de entrevista, pensamos que a escala poderia ser adaptada para uma verso de auto-resposta. No entanto, a LSAS apresentava, em nosso entender, algumas limitaes. As 24 situaes sociais avaliadas no correspondem adequadamente ao universo de situaes sociais receadas pelos fbicos sociais, no contemplando situaes que, na nossa experincia clnica, provocam frequentemente ansiedade e desconforto em alguns indivduos. Este dfice mais acentuado a nvel das situaes de interaco. Entre outras, por exemplo, no esto representadas situaes de interaco social com indivduos do outro sexo que despertam, frequentemente, ansiedade nos ansiosos sociais. Por outro lado, embora a diferenciao entre situaes de desempenho e interaco social seja importante, a construo da LSAS de Liebowitz assentava basicamente nessa distino, assumindo teoricamente apenas uma estrutura de dois factores, que reflectia essa distino. No entanto, o estudo de Slavkin et al., (1990, citado em Rapee, 1995), que investigou a estrutura factorial da LSAS, no confirmou empiricamente esta estrutura de dois factores, sugerindo que um modelo de 2 factores no o mais adequado para explicar as categorias globais dos medos sociais avaliados pela LSAS1. voltar [242] Captulo 8 Devido a estas razes, e tambm no sentido de melhorar a escala como instrumento de avaliao clnica, decidimos acrescentar 34 novas situaes sociais s 24 situaes avaliadas pela LSAS. As 34 novas situaes acrescentadas foram obtidas atravs de entrevistas com fbicos sociais, e representam situaes sociais que frequentemente despertam ansiedade e evitamento nestes doentes. Dos 58 itens iniciais foram eliminados 14, ficando a escala final constituda por 44 itens. Utilizmos, como critrio de eliminao dos itens, a verificao da sua redundncia com outros itens e os resultados do estudo das correlaes item-total. Este estudo foi realizado numa populao de 534 indivduos normais, dos quais 315 so estudantes e 219 indivduos da populao geral, e numa amostra clnica de 76 fbicos sociais segundo os critrios do DSM-IV. Os 44 itens retidos, que formam a escala final, possuem na Subescala de Desconforto/Ansiedade correlaes item-total iguais ou superiores a .40 na amostra de normais, excepto o item 3 (beber em pblico) que tem uma correlao item-total de .25 e o item 11 (urinar num W.C. pblico) que apresenta uma correlao item-total de .33. Na amostra de fbicos sociais, todos os itens possuem correlaes item-total iguais ou superiores a .35, excepto os itens 3 (beber em pblico), 11 (urinar num W.C. pblico) e 38 (fazer um exame oral), que apresentam correlaes item-total de .32, .32, e .28, respectivamente. Decidimos manter estes itens que possuem correlaes item-total inferiores a .35, na amostra de fbicos sociais, porque a sua eliminao no aumentava a consistncia interna na escala, e por representarem situaes que so revelantes na avaliao clnica da fobia social. Haver tambm que ter em conta, relativamente a este

aspecto, que um ansioso social pode recear algumas situaes sociais da escala mas no necessariamente as outras, o que influencia as correlaes item-total da escala. [243] Um Protocolo para a Avaliao Clnica A consistncia interna da Subescala de Desconforto) final (44 itens) mostrou-se elevada com um alpha de Cronbach de .95 na amostra de normais, e .95 na amostra de fbicos sociais. A consistncia interna da Subescala de Evitamento final (44 itens) tambm elevada, embora mais baixa que a da subescala de Desconforto, com um alpha de Cronbach igual a .94 na amostra de anormais, e .87 na amostra de fbicos sociais. As duas subescalas mostram ainda possuir uma boa fidelidade temporal e discriminam a populao de fbicos sociais dos doentes com outros distrbios ansiosos e da populao normal (Pinto-Gouveia, Cunha e Salvador, em preparao). ESCALA DE ANSIEDADE E EVITAMENTO DESEMPENHO E INTERACO SOCIAL (EAESDIS) (Pinto Gouveia, J., Cunha, M. & Salvador, M.C., 1997) INSTRUES Segue-se uma lista de situaes em que as pessoas podem sentir desconforto e malestar, o que pode levar ao evitamento dessas situaes. Assinale o grau de desconforto ou ansiedade e o grau de evitamento que cada uma das situaes assinaladas lhe provoca, utilizando a escala de resposta de l a 4, abaixo indicada. Aponte, nas linhas em branco, outras situaes que lhe causam desconforto ou que evite, mas que no estejam mencionadas. Se nunca se confrontou com alguma das situaes apresentadas, imagine o desconforto que sentiria se tivesse que o fazer. Desc./ Ansiedade 1= Nenhum 2= Ligeiro 3= Mdio 4= Severo EVITAMENTO 1= Nunca (0%) 2= s vezes (1-33%) 3= Muitas vezes (34-67%) 4= Quase sempre (68-100%) 1. Participar numa actividade de grupo 2. Comer em pblico 3. Beber num local pblico EM SITUAES DE

4. Representar, agir ou falar perante uma audincia 5. Ir a uma festa [244] Captulo 8 6. Trabalhar enquanto se est a ser observado/a 7. Escrever enquanto se est a ser observado/a 8. Telefonar a algum que no conhece bem 9. Falar com algum que no conhece bem 10. Encontrar-se com estranhos/desconhecidos 11. Urinar num W.C. pblico 12. Entrar numa sala onde os outros j esto sentados 13. Ser o centro das atenes 14. Levantar-se e fazer um pequeno discurso, sem preparao prvia, numa festa 15. Fazer um teste s suas capacidades, competncias ou conhecimentos 16. Expressar desacordo ou reprovao a algum que no se conhece muito bem 17. Olhar directamente nos olhos de algum que no se conhece muito bem 18. Apresentar oralmente um trabalho 19. Tentar convencer algum para um relacionamento romntico/sexual/cortejar 20. Devolver um artigo e obter o reembolso 21. Dar uma festa 22. Resistir presso elevada dum vendedor 23. Ir a uma entrevista para arranjar emprego 24. Pedir uma informao a uma pessoa desconhecida (por exemplo: perguntar as horas, o nome da rua, morada pretendida, etc.) 25. Juntar-se numa mesa de caf, a um grupo de colegas que no se conhece bem 26. Pedir um favor a outra pessoa [245] Um Protocolo para a Avaliao Clnica 27. Falar com uma pessoa que admire 28. Numa festa, participar em jogos e/ou danas 29. Convidar algum, pela 1 vez, para sair 30. Aproximao do empregado quando se entrou numa loja s para ver 31. Conversar com pessoas do sexo oposto. 32. Aceitar um elogio 33. Participar num encontro com pessoas de cultura diferente 34. Ir a uma discoteca com um (a) amigo (a) 35. Pedir a outra pessoa que mude um comportamento que nos desagrada 36. Ser chamado ao gabinete do chefe ou professor 37. Falar com algum uma lngua estrangeira que no se domina bem. 38. Fazer um exame oral 39. Queixar-se quando algum tenta passar sua frente numa fila 40. Ser chamado para ir ao quadro

41. Tomar a iniciativa de colocar uma questo ou pedir um esclarecimento numa sala ou reunio 42. Responder a uma questo colocada pelo professor no meio da aula. 43. Chegar atrasado(a) ou adiantado(a) a uma reunio ou aula. 44. Falar com pessoas duma condio scio-cultural superior. II Das situaes atrs apontadas escolha, agora, as cinco situaes que lhe provocam mais desconforto, colocando os respectivos nmeros nos quadrados abaixo indicados: Nota. No utilizar sem a autorizao dos autores [246] Captulo 8 Avaliao dos Comportamentos de Segurana na Ansiedade Social A designao de comportamentos de segurana refere-se a conjunto de comportamentos atravs dos quais o fbico social procura diminuir a sua vivncia de ameaa e o risco antecipado de avaliado negativamente. A utilizao, pelo fbico social, de comportamentos de segurana tem sido apontada como um importante factor de manuteno da fobia social (Wells et al., 1995). A sua utilizao impede a desconfirmao da expectativa de que alguns dos seus comportamentos receados (tremer, corar, fazer pausas no discurso, etc.) sero avaliados negativamente pelos outros e, em alguns casos, pode mesmo aumentar a probabilidade de ocorrncia do comportamento receado. Apesar da identificao e modificao dos comportamentos de segurana ser um componente importante da terapia cognitiva da fobia social, pouca ateno tem sido dada avaliao das estratgias de segurana dos fbicos sociais e no existem instrumentos para a sua avaliao. A Escala de Comportamentos de Segurana na Ansiedade Social (ECSAS) uma escala de auto-resposta destinada a avaliar os comportamentos de segurana em situaes sociais receadas, isto , o conjunto de comportamentos que os indivduos com ansiedade social utilizam nas situaes sociais, para prevenir comportamentos que antecipam originarem avaliaes negativas pelos outros (tremer, corar, mostrarem-se ansiosos, etc.). A escala possui 17 itens que representam comportamentos cobertos e comportamentos verbais e no verbais de segurana, utililizados pelos indivduos com ansiedade social elevada nas situaes sociais receadas. Para cada item, pedido ao respondente que a frequncia, com que utiliza esse comportamento em situaes sociais receadas, numa escala de 1-4 (1-Nunca, 2-s vezes, 3-Muitas Vezes, 4-Quase Sempre). [247] Um Protocolo para a Avaliao Clnica

A pontuao da escala obtida pelo somatrio das respostas aos 17 itens e pode variar entre 17 e 68. Duas linhas em branco permitem, ainda, que o respondente especifique dois comportamentos de segurana que utiliza habitualmente, e que no estejam mencionados na escala. Construo e Desenvolvimento da Escala de Comportamentos de Segurana na Ansiedade Social (ECSAS) Embora os comportamentos de segurana sejam altamente idiossincrticos, procurou-se, atravs de entrevistas com fbicos sociais, identificar diversos comportamentos deste tipo utilizados por estes indivduos. Foi, assim, construdo um conjunto de 22 itens representando comportamentos de segurana a que habitualmente os indivduos com ansiedade social recorrem. No final da escala, atravs do preenchimento de duas linhas em branco, o sujeito tinha a possibilidade de acrescentar outros comportamentos de segurana considerados relevantes, e que no estivessem anteriormente referidos. Deste conjunto inicial de 22 itens, foram eliminados 7 devido sua redundncia com outros itens e aos resultados das correlaes item-total. Este estudo foi realizado numa populao de 530 indivduos normais, dos quais 312 so estudantes e 218 indivduos da populao geral, e numa amostra clnica de 76 fbicos sociais segundo os critrios do DSM-IV. Os 15 itens retidos possuem todos correlaes item-total iguais ou superiores a .35, na amostra de populao normal, excepto o item 12 (tentar parecer -vontade) que tem uma correlao item-total de .34. Na amostra de fbicos sociais, todos os itens retidos possuem, tambm, uma correlao item-total superior a .35, excepto os itens l (desviar ou evitar o olhar da pessoa com quem est a interagir), 2 (acelerar o discurso, falando rapidamente e sem pausas) e 3 (encurtar o discurso, reduzindo ao mnimo o que se tem para dizer), que possuem correlaes item-total de .32, .32 e .29 respectivamente. Na deciso de manter estes itens na escala pesaram as seguintes razes: i) todos eles apresentam correlaes item-total superiores [248] Captulo 8 a .35 em pelo menos um dos grupos das populaes estudadas; ii)sua eliminao no aumentava a consistncia interna da escala; e iii) representam comportamentos de segurana clinicamente relevantes, isto , comportamentos que so importantes identificar e eliminar no tratamento da fobia social. Por outro lado h que ter em conta, que dada a sua natureza altamente pessoal, possvel que um doente utilize alguns comportamentos de segurana e no outros, o que influencia as correlaes item-total. A consistncia interna da escala de 15 itens boa, com um alpha de Cronbach de .82 na populao normal e de .82 na populao de fbicos sociais. A pontuao total da escala de 15 itens discrimina a populao de fbicos sociais dos doentes com outros distrbios ansiosos, bem como da populao normal (PintoGouveia, Cunha e Salvador, em preparao).

Dado que nos dois itens em branco eram frequentemente referidos dois comportamentos de segurana: tentar disfarar o meu tremor e pensar bem no que que dizer antes de falar, estes foram, posteriormente, acrescentados no final da escala (itens 16 e 17) e a sua correlao item-total no est ainda estudada. Tambm aqui a deciso de incluir estes itens tem a ver com a tentativa de aumentar a utilidade clnica da escala. Futuros estudos permitiro avaliar o seu reflexo sobre a consistncia interna da escala. A escala final ficou assim constituda por 17 itens e apresentada a seguir. ESCALA DE COMPORTAMENTOS DE SEGURANA NA ANSIEDADE SOCIAL (ECSAS) (Pinto Gouveia, J., Cunha, M. & Salvador, M.C., 1997) INSTRUES Em baixo, est indicada uma lista de comportamentos que frequentemente as pessoas utilizam em situaes que lhes so desconfortveis. Estes comportamentos, habitualmente designados de comportamentos de segurana, representam formas de as pessoas diminurem ou evitarem as consequncias receadas em algumas situaes e variam muito de pessoa para pessoa. [249] Um Protocolo para a Avaliao Clnica Por favor avalie a frequncia com que utiliza esses comportamentos nas situaes sociais que lhe provocam desconforto. possvel que voc utilize alguns comportamentos que no estejam nesta lista. Caso isso acontea, escreva-os nas linhas em branco e avalie a frequncia com que recorre a eles quando fica ansioso numa situao social. COMPORTAMENTOS DE SEGURANA FREQUNCIA 1= Nunca (0%) 2= s vezes (1-33%) 3= Muitas vezes (34-67%) 4= Quase sempre (68-100) 1. Desviar ou evitar o olhar da pessoa com quem est a interagir. 2. Acelarar o discurso, falando rapidamente e sem pausas. 3. Encurtar o discurso, reduzindo ao mnimo o que se tem para dizer 4. Evitar atrair as atenes 5. Ficar sentado(a) no lugar mais escondido ou mais atrs possvel 6. Fingir desinteresse ou distanciamento do que se est a passar 7. Limitar-se a ser um(a) espectador passivo (a) da situao 8. Fingir que no se viu uma pessoa 9. Andar a olhar para o cho

10. Pr as mos nos bolsos 11. Parar de fazer o que estava a fazer (ex., escrever, beber, etc.) quando me sinto observado(a) 12. Tentar parecer vontade 13. Rir para esconder que estou nervoso(a) 14. Verificar, repetidamente, se estou apresentvel 15. Aumentar a distncia entre mim e o interlocutor 16. Tentar disfarar o meu tremor 17. Pensar bem no que vou dizer Nota. No utilizar sem a autorizao dos autores [250] Captulo 8 Avaliao de Pensamentos Automticos na Ansiedade Social Quando confrontados com situaes sociais receadas, a ideao dos fbicos sociais centra-se caracteristicamente em pensamentos de auto-avaliao negativa (Hackman, Surawy & Clark, 1998; Stopa & Clark, 1993; Turner, Beidel, & Larkin, 1986), existindo uma correlao significativa entre a frequncia das auto-avaliaes negativas durante a interaco e a severidade da fobia social avaliada clinicamente (Dodge, Hope, Heimberg, & Becker, 1988). Nessas situaes, 0 contedo do pensamento dos ansiosos sociais dominado por temas d fracasso, falta de competncias necessrias para originar uma impresso positiva, preocupaes com a aparncia e com a possibilidade de ser avaliado negativamente (Dodge, Hope, Heimberg, & Becker, 1988; Stopa & Clark, 1993; Turner, Beidel, & Larkin, 1986). A avaliao destes pensamentos automticos, que ocorrem aos fbicos sociais quando em situaes receadas, um componente importante da avaliao clnica da fobia social, pois eles interferem com o seu desempenho social e contribuem para um aumento da ansiedade na situao, sendo um importante factor de manuteno do distrbio de ansiedade social. A sua identificao toma-se necessria como o primeiro passo para a sua correco e modificao durante o tratamento. Esse reconhecimento habitualmente realizado durante o tratamento, atravs do registo de pensamentos automticos, mas pode ser facilitado pelo preenchimento de uma escala de auto-resposta, para identificao de pensamentos automticos, que liste este tipo de pensamentos que ocorre usualmente na maioria dos ansiosos sociais. A Escala de Pensamentos Automticos na Ansiedade Social (EPAAS) uma escala com 28 itens que descrevem pensamentos automticos frequentes nos fbicos sociais quando ansiosos. Para cada item pedido ao respondente que avalie a frequncia , numa escala de 0-3 (0-Nunca; 1-s vezes; 2-Muitas vezes; 3-Quase Sempre), com que ocorre esse pensamento. A pontuao da escala obtida pelo somatrio das respostas aos 28 itens e pode variar entre 28 e 84.

[251] Um Protocolo para a Avaliao Clnica Dois itens em branco permitem ainda que o respondente especifique dois pensamentos automticos que lhe ocorram com frequncia e que no estejam descritos na escala. Construo e Desenvolvimento da Escala de Pensamentos Automticos na Ansiedade Social (EPAAS) Atravs duma consulta da literatura e de entrevistas com fbicos sociais, foi gerado um conjunto de 40 pensamentos automticos e ocorrem frequentemente aos fbicos sociais. Deste conjunto inicial, dez foram eliminados devido sua redundncia e repetio, e dois ao resultado do estudo da consistncia interna da escala, realizada numa populao de 534 indivduos normais, dos quais 315 eram estudantes e 219 indivduos da populao geral, e numa amostra clnica de 76 fbicos sociais segundo os critrios do DSM-IV. A escala final ficou constituda por 28 itens, todos com uma correlao item-total superior a .4 em ambas as amostras das populaes estudadas. A consistncia interna da escala revelou-se elevada com um alpha de Cronbach de .95 na populao normal e de .93 na populao de fbicos sociais. A pontuao total da escala discrimina a populao de fbicos sociais dos doentes com outros distrbios ansiosos e da populao normal (Pinto-Gouveia, Cunha e Salvador, em preparao). ESCALA DE PENSAMENTOS AUTOMTICOS NA ANSIEDADE SOCIAL (EPAAS) (Pinto-Gouveia, J., Cunha, M. & Salvador, M.C., 1997) INSTRUES Segue-se uma lista de pensamentos que por vezes as pessoas tm nas situaes sociais anteriormente indicadas. Por favor, avalie em relao s situaes que lhe provocam desconforto, a frequncia com que tem esses pensamentos [252] Captulo 8 Dado que as pessoas tm o mesmo tipo de pensamento duma ligeiramente diferente, pode rescrever o pensamento da forma que se ajustar a si. PENSAMENTOS FREQUNCIA 0=Nunca 1=s vezes (1-33%) 2=Muitas vezes (34-67%)

3=Quase sempre (68-100%) 1. No vou dizer nada de jeito 2. Vou ficar embaraado(a) 3. Tenho de me acalmar 4. Tenho que prestar ateno ao que digo 5. Tenho que dizer alguma coisa de interesse 6. Vo pensar que sou idiota 7. Tenho que causar boa impresso 8. Vo notar que estou contrado(a)/tenso(a) 9. melhor calar-me antes que diga asneira 10. A minha voz est a tremer 11. Vou gaguejar 12. Vou fazer figura de parvo(a) 13. Vou ser o centro das atenes 14. No estou a ser natural 15. Vou tremer 16. Vo achar que s digo banalidades 17. Vo notar que estou a suar 18. Vou fazer uma figura ridcula 19. Vou ficar embaraado(a) 20. Vo achar que sou inseguro(a) 21. Vou bloquear 22. No sei o que hei-de dizer 23. Vou corar 24. Vo notar que no me sinto vontade 25. Vo-me gozar 26. Vo achar que sou insignificante 27. Est toda a gente a olhar para mim 28. Vo reparar que no percebo nada deste assunto [253] Um Protocolo para a Avaliao Clnica A avaliao do grau de incapacitao na fobia social A determinao do grau de interferncia e incapacitao na vida diria, provocada pela ansiedade social, um aspecto importante na avaliao clnica e investigao da fobia social por diversas razes. Em primeiro lugar, porque esta determinao permite uma avaliao mais rigorosa do significado clnico das dificuldades do doente e da severidade da fobia social. Em segundo lugar, porque uma medida importante na avaliao dos resultados do tratamento, permitindo uma avaliao mais ecolgica do significado das alteraes induzidas pelo tratamento, isto , em que medida a diminuio da ansiedade, experimentada nas situaes sociais resultante do tratamento, tem um impacto significativo na vida do doente. Finalmente, tambm, na investigao, o grau de interferncia e

incapacitao na vida diria permite comparar diferentes populaes, bem como obter uma medida mais precisa do significado ecolgico dos medos sociais identificados. A Escala de Incapacitao de Sheehan (SDS; Sheehan Disability Scale - SDS; Sheehan, 1984), uma escala frequentemente utilizada nos estudos de avaliao de resultados de tratamento farmacolgico e psicoteraputico na fobia social, o que nos levou a escolh-la para o nosso protocolo de avaliao realizando a sua traduo e adaptao para portugus. A Escala de Incapacitao de Sheehan A Escala de Incapacitao de Sheehan (SDS; Sheehan Disability, Scale, Sheehan, 1984) formada por trs itens que procuram avaliar o grau em que o problema de ansiedade social incapacitante para o quotidiano do indivduo, nomeadamente em relao a trs reas de vida: profissional, social e afectiva. Para responder s questes, o indivduo dispe duma escala que varia entre 0 e 10, em que 0 significa Nada incapacitante e 10 Severamente Incapacitante. A escala permite, assim, obter um ndice de incapacitao em cada rea avaliada: Incapacitao no Trabalho, Incapacitao na Vida Social e Incapacitao na Vida [254] Captulo 8 Afectiva, e um ndice de Total de Incapacitao que resulta do somatrio da incapacitao em cada rea. Na sua traduo e adaptao para portugus, mantivemos o formato original da escala introduzindo, apenas, pequenas alteraes nas instrues de forma a melhor se adaptar sua utilizao na fobia social. ESCALA DE INCAPACITAO DE SHEEHAN NA ANSIEDADE SOCIAL SHEEHAN DISABILITY SCALE (SDS; Sheehan, 1984) (Traduzida e adaptada por PintoGouveia, Cunha e Salvador, 1997) INSTRUES Caso tenha identificado situaes que evita ou que lhe provocam desconforto, avalie o grau com que o desconforto e o evitamento interfere na sua vida, utilizando a escala de 0 a 10, a seguir apontada. Descrio da escala Linha recta dividida em 10 traos De 0 a 1 nada incapacitante De 1 a 3 ligeiramente incapacitante De 4 a 6 moderadamente incapacitante De 7 a 9 marcadamente incapacitante

10 severamente incapacitante Trabalho/estudos Neste momento, de que forma que o seu trabalho ou estudos so prejudicados devido aos seus problemas? (0-10) Vida social/convvio com amigos Neste momento de que forma que a sua vida social /convvio com amigos prejudicado devido aos seus problemas? (0-10) Vida afectiva/arranjar namorado(a) ou companheiro(a) Neste momento de que forma que a sua vida afectiva /arranjar namorado(a) ou companheiro(a) prejudicado devido aos seus problemas? (0-10) [255] Um Protocolo para a Avaliao Clnica Concluses Neste captulo so apresentadas quatro escalas de auto-resposta ara avaliao da fobia social. A Escala de Ansiedade e Evitamento em Situaes de Desempenho e Interaco Social (EAESDIS) destina-se a avaliar o desconforto e evitamento em 44 situaes sociais. As duas subescalas que a constituem, a Subescala de Desconforto e a Subescala de Evitamento possuem uma elevada consistncia interna, boa fidelidade temporal e discriminam os fbicos sociais de doentes com outros distrbios ansiosos e da populao normal (Pinto-Gouveia, Cunha e Salvador, em preparao). A Escala de Comportamentos de Segurana na Ansiedade Social (ECSAS) uma escala de auto-resposta destinada a avaliar os comportamentos de segurana em situaes sociais receadas, isto , o conjunto de comportamentos que os indivduos com ansiedade social utilizam nas situaes sociais, para prevenir comportamentos que antecipam originarem avaliaes negativas pelos outros (tremer, corar, mostrarem-se ansiosos, etc.). A escala possui 17 itens que representam comportamentos cobertos, e comportamentos verbais e no verbais de segurana frequentemente utilizados pelos indivduos com ansiedade social elevada. A consistncia interna da escala para os 15 primeiros itens boa, assim como a sua fidelidade temporal. A pontuao total dos 15 primeiros itens discrimina a populao de fbicos sociais de doentes com outros distrbios ansiosos e da populao normal (Pinto-Gouveia, Cunha e Salvador, em preparao). Os dois itens finais da escala (16 e 17) foram acrescentados posteriormente, e a sua correlao item-total e o seu reflexo sobre a consistncia interna da escala esto ainda a ser investigados. A utilizao da pontuao total da escala para fins de investigao dever, deste modo, incluir apenas os 15 itens iniciais, at as propriedades psicomtricas da verso de 17 itens estarem devidamente estudadas. A Escala de Pensamentos Automticos na Ansiedade Social (EPAAS) uma escala de auto-resposta com 28 itens que descrevem pensamentos automticos frequentes

nos fbicos sociais, quando ansiosos. A sua consistncia interna elevada, e a pontuao total da [256] Captulo 8 escala discrimina a populao de fbicos sociais dos doentes com outros distrbios ansiosos e da populao normal (Pinto-Gouveia, cunha e Salvador, em preparao). A Escala de Incapacitao de Sheehan na Ansiedade Social, uma adaptao da Sheehan Disability Scale (Sheehan, 1984) para a avaliao do grau em que o problema de ansiedade social incapacitante para o quotidiano do indivduo em relao a trs reas de vida: profissional, social e afectiva. A escala formada por trs itens que permitem obter um ndice de incapacitao em cada rea avaliada: Incapacitao no Trabalho, Incapacitao na Vida Social e Incapacitao na Vida Afectiva e um ndice de Total de Incapacitao que resulta do somatrio da incapacitao em cada rea. Embora as escalas EAESDIS, ECSAS e EPAAS avaliem aspectos diferentes da ansiedade social, e tenham sido construdas para utilizao independente, pensamos que a sua utilizao conjunta especialmente til na avaliao clnica e investigao, ao permitir recolher informao acerca de diferentes nveis de funcionamento do fbico social. A identificao das situaes sociais receadas e o grau de desconforto e evitamento nessas situaes (EAESDIS) fundamental quer para o diagnstico quer para a interveno teraputica e avaliao dos resultados dessa interveno. A identificao dos comportamentos de segurana (ECSAS) um dado relevante para a interveno teraputica, pois a sua eliminao aumenta a eficcia da exposio, no tratamento da fobia social. A identificao dos pensamentos automticos (EPAAS) permite avaliar o contedo do pensamento do fbico social nas situaes receadas e possveis enviesamentos na forma como processa a informao social, dados importantes para explorao clnica na entrevista e para a interveno teraputica. As boas caractersticas psicomtricas das trs escalas sugere que elas podero ser instrumentos muito teis na avaliao e investigao da fobia social. Referncias American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. [257] Um Protocolo para a Avaliao Clnica Dodge, C. S., Hope, D. A., Heimberg, R. G., & Becker, R. E. (1988). Evaluation of the Social Interaction Self-Statement Test with a social phobic population. Cognitive Therapy and Research, 12, 211-222. Hack man, A., Surawy, C, & Clark, D. M. (1998). Seeing yourself through others eyes: a study of spontaneous occurring images in social phobia. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 26, 3-12. Liebowitz, M. R. (1987). Social phobia. Modern Problems of Pharmacopsychiatry, 22, 141-173.

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um problema). Surge, assim, uma distino entre um processamento automtico, que opera fora do domnio consciente (e, portanto, fora do controlo do indivduo) e um processamento estratgico, controlado, consciente. O processamento automtico rpido, requer uma ateno ou um esforo mnimos para se efectuar, ocorre em paralelo englobando muitos canais sensoriais diferentes sem perda de eficincia (por ex., conduzir um veculo e pensar num problema econmico), utilizado para tarefas conhecidas, involuntrio (no sentido de que pode ser activado sem que o indivduo tenha inteno ou conscincia disso e de que difcil suprimi-lo uma vez activado), e, tipicamente, no acessvel introspeco consciente (Schneider et al., 1984 in Ohman, 1996). O processamento estratgico governado pelas intenes, requer esforo, opera sequencialmente (e no em paralelo) pelo que tem uma capacidade limitada (no sentido em que se verifica uma interferncia marcada entre tarefas controladas estrategicamente - por ex., pensar num problema econmico e envolver-se numa conversa com um amigo), est mais acessvel conscincia e mais flexvel, permitindo-se ser activado, alterado e adaptado para lidar eficazmente com situaes novas para as quais os processos automticos no foram desenvolvidos (idem; Williams et al., 1997). Na vida de todos os dias, o processamento varia entre estes nveis, sendo o processamento automtico continuamente desencadeado [261] Um Protocolo para a Avaliao Clnica eo processamento estratgico chamado a actuar quando assinalada uma situao mais exigente, nova ou de maior importncia. Limitaes de capacidade e processamento selectivo Uma caracterstica comum a todos os mecanismos de processamento de informao a de que eles so, em maior ou menor grau, limitados em capacidade de processamento. Diversos autores tentaram conceptualizar estas limitaes, enfatizando a disponibilidade limitada de recursos, a competio entre tarefas que requerem os mesmos mecanismos de processamento de informao e limitaes na capacidade de coordenar paralelamente mltiplos processos cognitivos (para uma reviso, ver Williams et al., 1997). Uma vez que a quantidade de informao disponvel extremamente elevada, seja qual for a natureza das limitaes da capacidade de processamento, inevitvel que elas conduzam a uma competio entre informao a ser processada, assumindo-se que devero existir mecanismos que determinem a seleco da informao a ser processada (ou seja, que escolham a informao que ser processada num dado momento). Desta forma, s alguma informao ser processada completamente; a restante, ou s-lo- parcialmente ou ser ignorada. neste processamento selectivo que surge o conceito de enviezamento, utilizado para descrever uma preferncia sistemtica para dar prioridade ao processamento ou para determinar a rejeio de determinado tipo de informao (nomeadamente, informao com significado emocional) (Mathews, 1997). Sistema taxonmico

Este paradigma oferece um sistema taxonmico que tem a funo de organizar a multiplicidade de construtos utilizados em vrios modelos cognitivos. Desta taxonomia fazem parte trs conceitos essenciais: estruturas cognitivas, operaes cognitivas e produtos cognitivos (Ingram & Kendal, 1986). [262] Captulo 9 As estruturas cognitivas, resultantes de factores biolgicos (filogenticos) e das aprendizagens efectuadas pelo indivduo ao longo do seu percurso de vida (factores ontogenticos), podem ser definidas como a arquitectura do sistema. nestas estruturas que a informao internamente organizada, representada e armazenada, sendo elas que, atravs da informao que contm, permitem a atribuio de significado ao que nos rodeia e acontece. Assim, da mesma forma que n palavras e objectos so reconhecidos e codificados de acordo com representaes conceptuais particulares, tambm acontecimentos, conversas histrias so interpretadas e recordadas, de acordo com estruturas de memria mais amplas denominadas esquemas. Os esquemas, tcitos por definio, podem incluir representaes de objectos particulares, acontecimentos ou sequncias de acontecimentos, situaes, procedimentos, exemplos e relaes entre exemplos. Sendo responsveis pela conduo do processamento de informao, influenciam processos como ateno, codificao, armazenamento e recuperao pela memria. Esta influncia sobre os processos cognitivos deriva do facto de o esquema, uma vez activado, seleccionar, codificar, armazenar e recuperar apenas informao congruente com o seu contedo (ignorando informao incongruente). Uma das vantagens dos esquemas a de facilitarem a aprendizagem, reconhecimento, recordao, e compreenso de informao relacionada com o prprio esquema. So tambm os esquemas que nos ajudam a preencher lacunas de informao e que permitem fazer previses acerca do mundo. Ao mesmo tempo, estas vantagens podem tomar-se desvantagens, principalmente se o esquema j no relevante para a situao actual e, apesar disso, continua a dirigir o processamento de informao. Este aspecto tanto mais disfuncional quanto a activao de um esquema implica tambm a inibio de outros esquemas competitivos (Mandler, 1985), os quais poderiam ser mais indicados para o processamento dessa mesma informao. As operaes cognitivas consistem em vrios procedimentos atravs dos quais os vrios componentes do sistema cognitivo interagem, de modo a processarem informao. So orientadas pelas e estruturas e do origem aos produtos. Exemplos de operaes cognitivas incluem a ateno, a codificao e a recuperao de informao entre [263] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social muitos outros (Ingram & Kendall, 1986). Distores e outras imprecises podem ocorrer na percepo ou memria resultantes de um emparelhamento impreciso entre a experincia/informao e o esquema mais relevante na memria. Finalmente, os produtos cognitivos podem ser vistos como cognies ou pensamentos que resultam da interaco da informao com as estruturas e operaes cognitivas (idem).

Cognio e emoo Uma questo crtica subjacente a toda esta discusso refere-se ao facto de as emoes poderem ser desencadeadas pela operao de processos cognitivos. Embora vrias teorias cognitivas defendam que o estado emocional depende da forma como avaliamos os acontecimentos (por ex., Ellis, 1962; Beck et al., 1985), outros autores (por ex., Zazonc, 1980, 1984) defendem que a emoo potencialmente independente da cognio. Esta controvrsia parece ser gerada pela definio de cognio como algo consciente, podendo ser ultrapassada se considerarmos a existncia de uma sistema cognitivo que opera fora dos limites da conscincia (o processamento automtico). Na verdade, se algumas emoes (por ex., o orgulho) podem depender de pensamentos conscientes, menos bvio que tal acontea com todos os estados emocionais. No entanto, possvel que todas as emoes normais resultem de avaliaes cognitivas dos acontecimentos mas que os processos envolvidos no desencadear destas emoes sejam automticos e no-conscientes. Somente quando se toma conscincia do resultado de processos automticos de gnese emocional, sob a forma de pensamentos e sentimentos conscientes, que se dispe de algum grau de controlo intencional sobre este mesmo resultado. Se assim for, os distrbios emocionais poderiam ser conceptualizados como o produto de avaliaes no-conscientes, que se tomaram suficientemente fortes para se sobreporem s nossas tentativas conscientes de as controlar (Mathews, 1997). Abordaremos a conceptualizao dos distrbios emocionais em seguida. [264] Captulo 9 Processamento de informao e psicopatologia Processamento de informao e distrbios emocionais A teoria cognitiva dos distrbios emocionais est ancorada no modelo de processamento de informao tal como foi desenvolvido pela psicologia cognitiva. A terapia cognitiva de Beck (Beck, 1976; Beck et al., 1979; Be k et al., 1985; Beck & Freeman, 1990; Beck, 1996) , essencialmente, uma teoria esquemtica, que conceptualiza os distrbios emocionais como resultando de esquemas distorcidos e maladaptativos que enviezam a percepo e o pensamento. Refinando a sua teoria, Beck desenvolve o conceito de modo. Os modos so sub-organizaes especficas adentro da organizao da personalidade que incorporam os componentes mais relevantes do sistema bsico da personalidade: cognitivo (ou do processamento de informao), afectivo, comportamental e motivacional (Beck, 1996). O autor concebe cada um destes sistemas como sendo composto por estruturas ou esquemas. Os modos tm como funo lidar com problemas e/ou necessidades especficos. Os modos primrios, com maior interesse para o estudo da psicopatologia, incluem vestgios de antigas organizaes que evoluram em circunstncias pr-histricas e que se manifestam por reaces de sobrevivncia. Os seus contedos - por exemplo, medo, ansiedade, impulso para a fuga - so experenciados como reaces reflexas a situaes vitais. Outros modos so menos peremptrios e so activados

por circunstncias menos drsticas, incluindo situaes prosaicas como estudar ou ver televiso. Cada um dos distrbios emocionais pode ser caracterizado em termos de um modo primrio especfico que activa vrios sistemas (incluindo a cognio, o afecto, a motivao e o comportamento). Devido a uma seleco e processamento de informao enviesados, a pessoa incorre em erros conceptuais, tais como interpretaes errneas, obregeneralizaes, abstraces selectivas, etc. Estes enviezamentos podem ser encontrados em qualquer estdio do processamento cognitivo - desde a percepo ou seleco preferencial de certos estmulos interpretao e recordao - e resultam da activao dos esquemas [265] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social tcticos relevantes para o contedo do modo e da desactivao de esquemas consistentes com este (Beck, 1996). Como resultado da interaco entre os esquemas disfuncionais, as operaes (ou processos) cognitivas disfuncionais e a informao, surgem os produtos cognitivos, que Beck e cols. (1979) denominaram por pensamentos automticos negativos. Estes tm como caracterstica serem congruentes com o contedo do esquema hipervalente e serem de fcil acesso conscincia. Processamento de informao e distrbios de ansiedade Relativamente aos distrbios de ansiedade, o modelo cognitivo de Beck sugere que os doentes ansiosos possuem crenas particulares acerca de potenciais perigos, que originam uma sensao intensa e generalizada de vulnerabilidade, com a consequente motivao para a defesa, fuga ou inibio (Beck et al., 1985). A estas crenas chamou Beck esquemas de perigo e mais tarde modo de perigo (que incluiria esquemas cognitivos, afectivos, motivacionais e comportamentais). Para entendermos os distrbios de ansiedade devemos entender os sintomas como expresses de funes psicolgicas bsicas. Assim, quando uma ameaa percepcionada, os esquemas cognitivos relevantes para as caractersticas e contexto do acontecimento ameaador so activados e utilizados para avaliar e atribuir significado ao acontecimento, sendo a interpretao final o resultado da interaco entre o acontecimento e o esquema. Em condies normais, a activao da configurao cognitivo-afectivo-comportamental facilita a adaptao e a resoluo de problemas. Neste contexto, os sintomas de ansiedade (cognitivos, emocionais, comportamentais e fisiolgicos) fazem parte de quatro sistemas funcionais coordenados para produzir respostas adaptativas a situaes de perigo, existindo uma interaco recproca entre o que o indivduo acredita e espera ser eficaz e o grau de mobilizao deste mecanismo primrio de auto-proteco. Ento, os sintomas num distrbio de ansiedade seriam uma resposta inapropriada numa estimativa exagerada do grau de perigo numa dada situao e numa estimativa demasiado baixa da sua capacidade [266] Captulo 9

de ter um desempenho adequado. O distrbio de ansiedade representa um mau funcionamento do sistema na activao e terminus da resposta ameaa, uma resposta maladaptativa que pode ser compreendida como um domnio dos mecanismos primrios sobre outros mais adaptativos, devido ao facto de o sistema cognitivo primitivo ser activado e permanecer hiperactivo. Seria a sobreactivaco desta estrutura a responsvel pelo processamento/interpretao de cada vez mais informao relacionada com perigo pessoal, favorecendo e aumentando o processamento de pistas de ameaa congruentes com contedo do esquema, sendo hipersensvel a estmulos de ameaa e hipossensvel a estmulos de segurana. O doente presta mais ateno a estmulos ameaadores (ateno selectiva), subestima os aspectos positivos dos seus recursos pessoais (minimizao), foca-se nas suas fraquezas para construir uma imagem de si (abstraco selectiva), v uma pequena falha como um grande problema (magnificao), cada erro como uma premonio de uma grande catstrofe (catastrofizao) e recorda mais facilmente experincias negativas (memria selectiva). Este padro de selectividade seria automtico, no sentido de no reflectir qualquer estratgia intencionalmente mediada pela conscincia. Processamento de informao e fobia social Para os fbicos sociais, o modo de perigo predominante o de vulnerabilidade avaliao negativa dos outros em situaes sociais (Beck et al., 1985). Estas situaes sociais so percepcionadas como desafios ou confrontos em que o sujeito assume que deve provar quanto vale perante o avaliador e que deve esconder os seus supostos defeitos, incapacidades e ignorncia. Assume, ainda, que os outros procuraro descobrir e revelar essas fraquezas (reparando em qualquer deslize, falha ou sinal de nervosismo), pelas quais ser inferiorizado e ridicularizado. A sua vulnerabilidade aumentada por dvidas acerca de possuir ou no as capacidades necessrias para ganhar a aprovao dos outros, por regras rgidas acerca do que deve ser o comportamento social e por exagero das consequncias do fracasso. [267] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social Tambm Clark e Wells (1995), numa sntese de vrios modelos, incluindo o modelo de Beck, postulam que os fbicos sociais formam um conjunto de crenas acerca de si prprios e das situaes sociais1voltar que os leva a interpretar que esto em perigo quando esto em situaes sociais. Mais especificamente, Clark e Wells postulam que, quando entram em situaes sociais, os fbicos sociais acreditam que (1) correm o perigo de se comportarem de uma forma desadequada e inaceitvel e que (2) esse comportamento ter consequncias desastrosas, tais como a perda do status ou de valor pessoal e a rejeio. Conceptualizando a situao deste modo, activado um programa automtico de ansiedade, provavelmente herdado de um passado de evoluo filogentica, cuja funo no ambiente primitivo seria lidar com a ameaa intra-espcie (Trower & Gilbert, 1989). Os fbicos sociais seriam, ento, caracterizados por um modo de defesa agnico, que os leva a percepcionar os outros como hostis e dominantes, a recear deles uma avaliao negativa - o perigo das relaes sociais - e a responder com ansiedade e comportamentos de

concordncia e submisso ou, num extremo de distrbio, com comportamentos de fuga ou evitamento (ver cap. 6 deste livro). Ento, e de acordo com a activao deste esquema ou modo de vulnerabilidade, todo o processamento de informao social seria influenciado, sendo dada prioridade seleco, codificao e recordao [268] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social de material congruente com o contedo esquemtico. Desta forma, seria de esperar que o fbico social estivesse hipervigilante a pistas relacionadas com a possibilidade de uma avaliao negativa2,voltar interpretasse negativamente pistas neutras ou moderadamente positivas, ignorasse pistas de segurana; minimizasse os seus recursos para lidar com a situao, maximizasse o perigo desta e recordasse preferencialmente insucessos sociais passados. Todo este processamento enviesado seria responsvel por gerar pensamentos automticos negativos e nveis de ansiedade disfuncionais e por colocar em aco mecanismos comportamentais, formando um quadro tpico de fobia social e contribuindo para a sua manuteno. Metodologias derivadas do paradigma do processamento de informao na avaliao da fobia social As limitaes dos auto-relatos A moderna cincia cognitiva diz-nos, como acabmos de ver, que muito do que habitualmente se denomina cognitivo se encontra abaixo dos limites de conscincia, afirmao que reflecte um crescente nmero de demonstraes do processamento mental inconsciente, tanto derivadas da literatura cognitiva como neuropsicolgica (ver Tataryn et al., 1989, para uma reviso). Estes dados indicam que muitos dos antecedentes das nossas emoes e comportamentos podem ser cognitivos - resultando de complexos processos mentais - e no estarem imediatamente acessveis introspeco consciente. Por outras palavras, um nmero significativo de processos cognitivos no acessvel conscincia ou, pelo menos, no existe sob uma forma que possa ser verbalizada. A terminologia que tem sido utilizada para fazer esta distino diferencia processos cognitivos explcitos (os que so conscientes) e implcitos (os que no so). [269] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social Os pressupostos subjacentes aos modelos cognitivos mais recentes aplicados psicologia clnica contm ambas as formas de processamento - ao mesmo tempo que enfatizam a importncia das atitudes e expectativas que o doente consegue, conscientemente, relatar, enfatizam, tambm, regras e crenas nucleares tcitas que orientam o comportamento do indivduo. Assim, tambm as respostas emocionais podem ser desencadeados por mecanismos dos quais o sujeito no conscincia3.voltar Nos doentes com distrbios emocionais frequente assistir-se a uma dissociao parcial entre um sistema mais automtico e outro mais racional. Um bom exemplo disso so as fobias, em

que o indivduo sabe, racionalmente, que no existe razo para ter medo (por ex., numa fobia social, que no h razo para ter medo da avaliao negativa de um empregado numa loja de roupa), considerando a sua fobia como estpida e irracional e, na presena do objecto ou situao receada, no consegue evitar ficar automaticamente assustado. Estes exemplos apoiam a hiptese de que as respostas dos fbicos podem ser activadas a um nvel no-consciente de processamento de informao, o que fornece uma explicao para a irracionalidade das fobias (em que a resposta de medo refractria a argumentos racionais que acentuam o carcter incuo da situao ou objecto fbico) (Ohman & Soares, 1994). Deste modo, os distrbios psicolgicos podem durar meses, anos ou toda uma vida devido actuao das estruturas e mecanismos de processamento automticos e tcitos: Estes, sendo responsveis por enviezamentos sistemticos no processamento de informao, [270] Captulo 9 favorecem a ateno, reteno, codificao, armazenamento e recuperao de informao congruente com as estruturas cognitivas disfuncionais activadas, em detrimento de informao que as poderia desconfirmar. No obstante a considerao de que as estruturas cognitiva so tcitas e inconscientes, a investigao e avaliao clnicas dos processamentos cognitivos nos distrbios de ansiedade em geral e na fobia social em particular, concentrou-se nos contedos do pensamento, fazendo uso de entrevistas estruturadas e questionrios de autoresposta, metodologias que se baseiam na conscincia que o indivduo tem dos aspectos da sua perturbao para poder relat-los. Para alm disto as pessoas possuem crenas particulares que podem ser incorrectas ou falsas crenas acerca dos seus processos de pensamento. Quando se quer, ento, estudar o auto-conhecimento ou os processos de pensamento de algum, preciso ter presente que no s as pessoas podem no estar conscientes destes processos, como podem fornecer um relato falso, baseadas nas suas crenas desadequadas (Evans, 1989). Embora os dados resultantes deste tipo de avaliao forneam suporte indirecto para os modelos cognitivos deste tipo de distrbio, as respostas assim obtidas podem estar enviesadas e, mesmo que assim no seja, apenas conseguem captar os aspectos conscientes da cognio, passveis de serem verbalizados (os pensamentos automticos), deixando de lado aspectos importantes das operaes esquemticas, no acessveis introspeco e auto-resposta. Assim, a avaliao de auto-verbalizaes no testa directamente a noo de esquema, uma vez que apenas examina o contedo da actividade cognitiva (aspecto consciente) e no o estilo de processamento de informao (aspecto tcito), tomando-se importante completar esta lacuna da avaliao com mtodos provenientes de outros paradigmas. A alternativa - metodologias derivadas do paradigma de processamento de informao Na procura de metodologias que permitissem investigar e avaliar os aspectos mais tcitos da actividade cognitiva, verificou-se uma

[271] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social viragem para a psicologia cognitiva experimental e para os paradigmas utilizados por esta, nomeadamente os paradigmas de processamento de informao. Estes paradigmas permitem uma abordagem directa dos processos cognitivos, por permitirem a activao das estruturas cognitivas responsveis por eles. Utilizam metodologias que no requerem introspeco e no esto limitados s cognies conscientes, evitando assim as tautologias implcitas nos questionrios de auto-resposta. Desta forma, permitem abordar a maneira como o indivduo selecciona, organiza e recupera informao, de acordo com as suas estruturas tcitas. Dois processos que, supostamente, reflectem ou so afectados pelas operaes esquemticas so a ateno e a memria. So ento estes dois processos que os investigadores tm tentado estudar, para estabelecerem indirectamente a existncia e especificidade das estruturas responsveis por estas operaes. Abordando estes dois processos, ateno e memria, os estudos realizados tm utilizado duas vias diferentes de investigao: - Uns tm examinado processos de codificao, dando particular nfase ao papel dos aspectos perceptuais do estmulo e ateno selectiva. - Outros tm investigado processos semnticos, em particular a recuperao pela memria e o reconhecimento de estmulos, processos determinados pela memria semntica e que, presumivelmente, guiam a seleco de estmulos para codificao a longo-prazo. Desta forma, o processamento cognitivo enviesado nos distrbios de ansiedade tem sido investigado recorrendo a vrias tarefas derivadas dos paradigmas de processamento de informao. So exemplos destas o teste de Stroop modificado, a tarefa de audio dictica, tarefas de recordao, tarefas com palavras homfonas de palavras de ameaa, tarefas de dot-probe, tarefas de deciso lxica e/ou de deciso semntica, tarefas de memria utilizando listas de adjectivos auto-referentes ou listas de palavras com diferentes contedos afectivos, complemento de frases, entre outras (ver Mineka & Sutton, 1992 e Mathews, 1997, para uma reviso). destas metodologias de investigao aplicadas fobia social que nos ocuparemos em seguida. [272] Captulo 9 Enviezamentos da ateno A ateno selectiva a estmulos ameaadores considerada um enviezamento importante num distrbio ansioso, contribuindo para a sua manuteno. Se o indivduo selecciona do meio estmulos congruentes com o esquema de perigo activado, maior se toma a probabilidade de os interpretar como sinais evidentes de perigo, aumentando a sua preocupao e ansiedade e contribuindo para que mantenha expectativas distorcidas acerca da probabilidade de ocorrncia ou da severidade dos acontecimentos temidos. Por outro lado, um enviezamento da ateno para informao ameaadora pode fazer com que a

deteco de um potencial perigo ocorra muito cedo, facilitando reaces de evitamento que tambm esto na base da manuteno do distrbio. O teste de Stroop modificado O paradigma mais utilizado na investigao dos distrbios de ansiedade a tarefa de Stroop modificada. A tarefa original de Stroop (Stroop, 1935, in Heimberg, 1994) consistia em pedir aos sujeitos que nomeassem as cores de palavras que lhes eram apresentadas, sendo que estas palavras eram nomes de cores. Assim, se a palavra vermelho aparecesse na cor verde, o sujeito deveria responder verde. Era verificado um aumento dos tempos de latncia da nomeao das cores, quando a leitura das palavras (irrelevante para a tarefa) interferia com esta tarefa. Stroop interpretou este efeito de interferncia como um exemplo de competio cognitiva e de como esta competio retardava a nomeao correcta das cores. Todos os investigadores a partir de Stroop verificaram que os sujeitos demoram mais tempo a nomear a cor quando o item um nome de uma cor diferente (ver MacLeod, 1991, para uma reviso), tendo sido sugerido que a tarefa de Stroop constitui um instrumento valioso para examinar processos cognitivos envolvidos nos distrbios emocionais (Segai, 1988; Williams et Al., 1996). Como na maioria da investigao em psicopatologia, o foco de interesse no so efeitos de interferncia de estmulos gerais na ateno, [273] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social mas sim potenciais enviezamentos da ateno para estmulos especficos, a tarefa de Stroop foi modificada para utilizar estmulos emocionais como estando relacionados com o distrbio particular que se pretende estudar. Esta transformao deu origem ao teste emocional de Stroop ou teste de Stroop modificado, que utiliza, para alm de palavras emocionais, palavras neutras e/ou positivas como estmulos de controlo, para comparar o desempenho entre sujeitos com determinado distrbio psicolgico e sujeitos com distrbios diferentes daquele que se pretende estudar ou sem qualquer distrbio psicolgico. A seleco das palavras emocionais feita considerando o que ser consistente com o esquema hipoteticamente na base desse distrbio e, portanto, consistente com a patologia especfica a estudar. No teste de Stroop modificado so, ento, apresentadas aos sujeitos palavras de diferentes valncias emocionais (negativas, neutras ou positivas; por ex., estpido, almofada, ptimo, respectivamente), escritas em vrias cores. As palavras tm sido apresentadas em bloco (por categoria), com cartes ou num cran de computador, ou individualmente num cran de computador. Ao sujeito pedido que nomeie a cor em que cada palavra est impressa to rapidamente quanto possvel, ignorando o significado dessa palavra. Como a capacidade de ateno limitada, suposto o desempenho na nomeao da cor deteriorar-se se o significado da palavra exigir ateno. Quanto mais o sujeito demora a nomear a cor, mais se supe que a ateno deslocada automaticamente para o significado da palavra (no obstante a instruo para prestar ateno apenas cor), por esta palavra ser relevante ou congruente com o esquema de ameaa especfico. Por outras

palavras, o processo de nomear a cor lentificado pela interferncia originada pelo significado da palavra, um efeito semelhante ao descrito por Stroop. Diversos estudos, utilizando este teste em vrios distrbios psicolgicos, tm confirmado que os doentes de cada distrbio mostram latncias maiores para estmulos relacionados com o seu distrbio particular do que para estmulos neutros (ver Salvador, 1997, para uma reviso). Mathews (1990) interpretou os resultados no teste de Stroop modificado, sugerindo que as palavras so automaticamente [274] Captulo 9 processadas para atribuio de significado mas que este significado desprezado se for irrelevante para a tarefa. No entanto, ao contrrio dos sujeitos normais, os doentes ansiosos tm dificuldade em rejeitar o significado destas palavras se ele estiver relacionado com as suas dificuldades; consequentemente, o seu desempenho na nomeao da cor afectado. Por outras palavras, a lentificao na nomeao da cor das palavras de ameaa interpretada como representando um enviezamento da ateno para material ameaador, prejudicando desempenho na tarefa. No entanto, o mecanismo exacto do efeito de Stroop permanece pouco claro e aberto ao debate (ver MacLeod, 1991 e Wells & Mathews, 1994, para revises). Na fobia social, foram realizados quatro estudos utilizando o teste de Stroop modificado Hope et al., 1990; Mattia et al., 1993; McNeil et al. 1995; e Salvador e Pinto Gouveia, 1998 - utilizando palavras de ameaa, relacionadas com humilhao ou desvalorizao social. Hope et al. (1990) compararam o tempo de latncia de resposta ao nomear a cor de palavras de ameaa social, de ameaa fsica, palavras neutras, nomes de cores e grupos de XXX em indivduos com fobia social e com distrbio de pnico. De acordo com as previses, os fbicos sociais demonstraram maiores latncias nas palavras de ameaa social (ex. estpido, ridculo, inferior) do que nas palavras neutras. No se encontrou este padro nos indivduos com pnico. Mais ainda, os fbicos sociais no responderam com latncias aumentadas para palavras de ameaa fsica. Estes dados foram replicados no mesmo laboratrio por Mattia et al. (1993), que compararam fbicos sociais e controlos normais nas respostas a palavras relacionadas com ameaa social, palavras relacionadas com pnico e palavras neutras. Mais uma vez os fbicos sociais se distinguiram pelo seu tempo de reaco particularmente lento para palavras de ameaa social. Estes dados suportam a noo de Beck (Beck et al., 1985) de que os auto-esquemas destes indivduos facilitariam o processamento de estmulos relacionados com o domnio especfico da sua vulnerabilidade - preocupao com a avaliao negativa e desadequao social -/ sugerindo que o teste de Stroop modificado uma medida de confiana deste enviezamento. Mattia et al. (1993) mostraram ainda que, aps o [275] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social

tratamento cognitivo-comportamental, os fbicos sociais demonstravam interferncias menores do que aquelas que haviam manifestado no pr-tratamento, sugerindo que o enviezamento anterior teria sido corrigido durante o tratamento. Na mesma linha de pensamento, seria de esperar que indivduos fbicos sociais com diferentes subtipos de ansiedade social respondessem de forma diferente a palavras de ameaa social. Especificamente a latncia deveria ser maior para aquelas palavras especialmente relacionadas com o subtipo especfico de fobia social apresentado. Com efeito, McNeil et al. (1995) confirmaram esta hiptese, ao compararem doentes com diferentes subtipos de ansiedade social e ao verificarem que eles se distinguiam pelas latncias apresentadas s diferentes palavras de ameaa. Os indivduos com fobia social generalizada respondiam com tempos de latncia maiores a palavras de ameaa social mais gerais do que indivduos com fobia social especfica (a falar em pblico). Os dois subtipos eram equivalentes no tempo de resposta a palavras de ameaa relacionadas com falar em pblico e com avaliao social negativa. Salvador e Pinto Gouveia (1998), utilizaram palavras de ameaa social, palavras positivas relacionadas com ameaa social, palavras positivas no relacionadas com ameaa social (todas equivalentes, em grau de emocionalidade, s palavras negativas de ameaa social) e palavras neutras, tendo verificado que os fbicos sociais respondiam com tempos de latncia aumentados a palavras semanticamente relacionadas com ameaa social, quer fossem negativas quer fossem positivas. Estes resultados foram interpretados como confirmando a existncia de um enviezamento do processamento, de acordo com a vulnerabilidade ameaa social postulada pelo modelo cognitivo. Os resultados parecem ainda apoiar a hiptese de que o efeito de Stroop devido a relao semntica das palavras com as preocupaes especficas do sujeito (razo pela qual os sujeitos responderiam com tempos maiores s palavras de ameaa social e s palavras positivas relacionadas com ameaa social), e no ao facto de as palavras serem ameaadoras negativas ou de elevada valncia emocional (para uma descrio mais pormenorizada desta problemtica, consultar Salvador, 1997). [276] Captulo 9 No obstante os inmeros estudos utilizando o teste de Stroop modificado apontarem no sentido de uma interferncia para determinados estmulos ameaadores, o processo pelo qual esta interferncia produzida sempre foi muito menos claro. Cedo se comeou a colocar em dvida se o teste de Stroop modificado avaliava, efectivamente, um processamento automtico e pr-consciente (como o modelo preconiza) ou se, pelo contrrio, reflectia um funcionamento mais estratgico e ps-consciente, ocorrendo a interferncia depois de o sujeito ter tomado conscincia do estmulo ameaador. O teste de Stroop modificado tradicional tornava impossvel ligar estes efeitos a um nvel de processamento de informao automtico uma vez que os sujeitos tinham conscincia dos estmulos apresentados, o que poderia implicar um nvel de processamento mais estratgico. Para testar a hiptese de que o enviezamento no processamento selectivo relacionado com a ansiedade ocorria automaticamente, no sentido de no reflectir a influncia de estratgias conscientes, MacLeod & Rutherford (1992), utilizando sujeitos

no-clnicos com valores elevados ou baixos de ansiedade-trao, realizaram o teste de Stroop modificado com estmulos supraliminares e subliminares (em que cada palavra aparecia apenas por 14 mseg., aps o que era mascarada com uma mancha que aparecia na rea anteriormente ocupada pela palavra-alvo). Verificaram que, no obstante os sujeitos no se aperceberem conscientemente do contedo dos estmulos subliminares, demonstravam da mesma forma uma interferncia significativa nas palavras de ameaa apresentadas subliminarmente. MacLeod & Hagan (1992) obtiveram resultados semelhantes, mais uma vez numa amostra no-clnica de sujeitos com altos valores de ansiedade. Com uma populao clnica de sujeitos com ansiedade generalizada, Mogg et al. (1993a) verificaram uma interferncia significativa tanto em condies subliminares como em condies supraliminares. Mogg e cols. (1993b) e Thorpe e Salkovskis (1997) encontraram um enviezamento para informao negativa apresentada subliminarmente, respectivamente, em doentes ansiosos e em doentes com fobia a aranhas. Na fobia social no conhecido qualquer estudo que utilize o teste de Stroop modificado com estmulos subliminares, o que motivou Esteves, Pinto Gouveia e Salvador (em preparao) a desenhar [277] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social uma investigao que visa estudar o processamento automtico e o processamento estratgico na fobia social, recorrendo apresentao de estmulos sub e supraliminares. Embora subsistam objeces interpretao da interferncia do Stroop como um enviezamento automtico e inconsciente, mesmo considerando os estudos efectuados com estmulos subliminares (Wells e Mathews, 1994), e embora a discusso acerca do verdadeiro mecanismo que explica o seu efeito ainda continue (Williams et al., 1997; Wells & Mathews, 1994), este continua a ser o paradigma mais robusto no estudo dos enviezamentos da ateno nos distrbios de ansiedade. Tarefa de deciso lxica e tarefa de deciso categorial Embora pertencendo a uma outra metodologia, estas tarefas continuam a basear-se no tempo de reaco dos sujeitos. Na tarefa de deciso lxica, o sujeito deve decidir se determinado conjunto de letras constitui ou no uma palavra. Na tarefa de deciso categorial, o sujeito deve decidir se uma palavra se refere ou no a um sentimento. Cloitre et al., (1992) examinaram as respostas de fbicos sociais e de controlos normais a estmulos de ameaa social, apresentando uma tarefa de deciso lxica e uma tarefa de deciso categorial. As palavras utilizadas eram palavras de ameaa, positivas e neutras. Os fbicos sociais responderam com tempos significativamente superiores aos normais para decidir acerca de palavras de ameaa, no se distinguindo destes nas restantes classes de palavras (neutras e positivas). Cloitre e cols. (idem) sugeriram que estes dados foram devidos interferncia de respostas de freezing no desempenho, to caractersticas dos fbicos sociais. Utilizando esta explicao, e voltando tarefa de Stroop, o tempo de latncia aumentado nos fbicos sociais no teste de Stroop modificado poderia tambm no reflectir uma ateno selectiva mas uma resposta de freezing a pistas de ameaa. O facto de tanto Hope et al. (1990) como Mattia et al. (1993) terem apresentado os estmulos em bloco

e no individualmente (os primeiros com cartes, os segundos no computador), poderia ter construdo um [278] Captulo 9 efeito ansioso e inibitrio. Esta questo novamente retomada por Asmundson e Stein na metodologia que apresentaremos a seguir. O paradigma do dot-probe Asmundson e Stein (1993), apontando que a dificuldade em interpretar o efeito de Stroop se prende com a confuso entre ateno e tempo de reaco, tentaram tambm avaliar a ateno selectiva d fbicos sociais a estmulos de ameaa social utilizando o paradigma do dot-probe. Este procedimento permitia separar os dois processos, uma vez que pedido aos sujeitos que respondam a um estmulo neutro - um ponto - efectuando uma resposta neutra - carregar num boto. O procedimento consiste em apresentar num cran de computador pares de palavras, em cada um dos quais uma das palavras neutra e a outra ameaadora. Um ponto aparece a seguir apresentao de cada par e, assim que o detecta, o indivduo deve premir um boto. A ateno selectiva ameaa medida pela diferena nos tempos de reaco ao aparecimento do ponto quando este aparece na localizao anteriormente ocupada por uma palavra neutra ou por uma palavra de ameaa. Asmundson e Stein (1993) verificaram que os fbicos sociais respondiam mais rapidamente aos pontos que apareciam no local de palavras de ameaa social do que aos que apareciam no local de palavras neutras ou de ameaa fsica. Os controlos normais no mostraram diferenas nos tempos de reaco em nenhuma das trs classes de palavras. De acordo com estes dados, a possibilidade de os tempos de latncia aumentados no teste de Stroop serem devidos a respostas de freezing colocada de lado, considerando-se mais provvel que este efeito se deva a uma ateno aumentada para pistas de ameaa especficas. Os diversos autores interpretam todos estes dados como evidncias de que os fbicos sociais do preferencialmente ateno a pistas de ameaa social, comprovando a existncia, nestes doentes, de esquemas cognitivos de perigo, especficos a perigos de natureza social. Esta selectividade reduziria a possibilidade de prestar ateno a potenciais [279] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social pistas de segurana, contribuindo, desta forma, para a manuteno do distrbio, pelo que uma interveno eficaz deveria reduzir este enviezamento da ateno. Embora vrios estudos sugiram que este padro de seleco , pelo menos parcialmente, automtico, ainda nenhuma tarefa examinou esta hiptese no caso da fobia social. No entanto, mesmo que padro automtico de processamento seja comprovado, deve ser enfatizado que pouco provvel que exista uma dicotomia; pelo contrrio, deve existir uma qualquer relao entre este processamento e o processamento estratgico. Isto , mesmo que a deteco da ameaa seja efectuada precoce e automaticamente, isto pode dirigir a ateno para os estmulos relevantes levando a que estes sejam percepcionados

conscientemente e a que o indivduo ou se fixe neles ou deliberadamente os evite (Mathews, 1997). Memria Os enviezamentos encontrados no domnio da ateno e o postulado de que as estruturas cognitivas influenciariam tambm os processos de armazenamento e recuperao de informao, apontariam para um enviezamento a nvel da memria, congruente com o distrbio especfico. Surpreendentemente, a memria selectiva prevista para materiais relacionados com a ansiedade tem sido raramente encontrada. Pelo contrrio, estes enviezamentos tm sido amplamente encontrados em doentes deprimidos que, por sua vez, raramente tm mostrado enviezamentos na ateno, observados frequentemente nos doentes ansiosos. Mathews e cols. (1989) conduziram um dos primeiros estudos que utilizou testes de memria implcitos e explcitos completamento de palavras e recordao de palavras. Verificaram que os doentes com distrbio de ansiedade generalizada no mostraram um enviezamento na memria explcita mas que isso aconteceu relativamente memria implcita. Efectivamente, a maioria dos estudos no encontra, para a ansiedade generalizada, enviezamentos na memria [280] Captulo 9 explcita (Becker et al., 1999; Bradley et al., 1995; MacLeod & McLaughlin, 1995; Mathews et al., 1989; Mogg et al., 1987)4,voltar mas encontram-nos frequentemente para a memria implcita (MacLeod & McLaughin, 1995; Mathews et al., 1989). No entanto, os doentes com distrbio de pnico e agorafobia mostraram um enviezamento da memria para material relacionado com ameaa em testes de memria implcita e explcita (Becker et al., 1999; Becker, Rinck & Margraf, 1994; Cloitre et al., 1995; Cloitre & Liebowitz, 1991; McNally et al., 1989; Nunn et al., 1984). Em apenas dois estudos no foram encontrados enviezamentos na memria explcita (Otto et al., 1994; Pickles & van den Broek, 1988). Relativamente fobia social, s recentemente comearam a surgir estudos que investigam enviezamentos na memria. Abordaremos esses estudos nos pontos seguintes. Testes de memria explcita Os investigadores tm apresentado palavras de ameaa social, positivas e neutras a grupos de sujeitos com fobia social, para testarem a existncia de uma memria diferencial. Nos testes de memria explcita existe uma ligao consciente entre o material a ser recuperado da memria e o contexto em que ele foi aprendido. Rapee e cols. (1994) tentaram verificar se os fbicos sociais reconheceriam ou recordariam palavras de ameaa social melhor do que palavras de ameaa relacionadas com pnico, palavras neutras ou palavras positivas (todas as palavras tinham sido apresentadas numa tarefa anterior). Os fbicos sociais no demonstraram qualquer enviezamento de memria para palavras de ameaa. Num outro estudo da mesma investigao, depois de lhes ter sido apresentada uma lista com palavras de ameaa social e neutras, os fbicos

sociais tinham que completar um conjunto de trs letras, sendo-lhes dito que essas primeiras trs letras correspondiam a palavras previamente apresentadas eles deveriam completar tantas palavras quantas as que conseguissem [281] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social sem recordar (num perodo de cinco minutos). Mais uma vez, no foi encontrado qualquer padro de enviezamento. Ainda na mesma investigao tentaram averiguar se os fbicos sociais recordariam mais memrias negativas comparativamente a sujeitos no clnicos, o que tambm no se verificou, desafiando a noo comum na terapia cognitiva de que os fbicos sociais possuem um filtro mental atravs do qual ignoram experincias positivas e retm experincias negativas. Tambm Cloitre e cols. (1995) e Lundh e Ost (1997) no encontraram, nos fbicos sociais, qualquer enviezamento de memria para palavras negativas, utilizando, respectivamente, testes de recordao livre e reconhecimento, e testes de recordao atravs do fornecimento de pistas (completar trs letras com palavras de que se lembrem, anteriormente apresentadas). Finalmente, Becker e cols. (1999) obtiveram os mesmos resultados com um teste de recordao livre. No entanto, um estudo comparando fbicos sociais com sujeitos normais, numa tarefa de reconhecimento de caras, verificou que os fbicos sociais reconheceram mais caras crticas do que caras de aceitao, enquanto os controlos apresentaram o padro oposto (Lundh & Ost, 1996), o que levou os autores a sugerirem que a investigao dos processos de memria deve recorrer, com maior frequncia, a estmulos no-verbais. Testes de memria implcita Uma abordagem alternativa na investigao da memria, so os chamados testes de memria implcita, nos quais no estabelecida uma ligao consciente entre a recuperao de informao e o contexto em que ela foi aprendida. Nestes testes, a memria indirectamente avaliada sem o pedido explcito para se recordarem ou reconhecerem estmulos ameaadores anteriormente apresentados. Se os sujeitos foram previamente expostos a uma lista de palavras (apresentada supra ou subliminarmente) e lhes for pedido para completarem slabas com a primeira palavra que lhes passe pela cabea, provvel que as completem com palavras vistas anteriormente, ainda que no consigam reconhec-las como tal. [282] Captulo 9 Desta forma, presume-se que os aspectos no conscientes da memria podem ser avaliados utilizando efeitos de facilitao ou priming e evitando a influncia de estratgias intencionais (Mathews, 1997). Rapee e cols. (1994) tentaram investigar processos de memria implcita em fbicos sociais. Tendo-lhes sido previamente mostrada uma lista de palavras de ameaa social e palavras neutras, foi-lhes ento pedido que completassem um conjunto de trs letras com a primeira palavra que lhes passasse pela cabea, naquilo que pensavam ser uma tarefa de

associao livre. No foi encontrado qualquer enviezamento de memria para as palavras de ameaa social. Finalmente Lundh e Ost (1997), utilizando a mesma metodologia, apenas encontraram um enviezamento de memria para palavras de ameaa social num subgrupo de fbicos sociais com fobia social especfica. Baseados nos dados controversos acerca dos enviezamentos de memria e tendo em conta a diferena entre estes dados e os encontrados nos estudos sobre o enviezamento da ateno nos distrbios de ansiedade, vrios modelos tm sido formulados. A apresentao destes modelos ultrapassa o objectivo deste captulo, pelo que remetemos o leitor para Mathews e Mackintosh (1998). Existem ainda diversas tarefas derivadas do paradigma do processamento de informao que nunca foram aplicadas fobia social, embora o tenham sido para outros distrbios emocionais. o caso da tarefa de audio dictica (Mathews & MacLeod, 1986), de tarefas de ateno visual selectiva (MacLeod et al., 1986), de modificaes da tarefa de deciso lxica (MacLeod & Locke, in press, in Ohman, 1996), de solues de anagramas, identificao taquitoscpica, etc. O interesse pela fobia social tem sido to aumentado que provvel que dentro em breve encontremos estudos publicados aplicando estas metodologias a este quadro clnico. Ligao ao tratamento A investigao acerca dos enviezamentos do processamento de informao motivada pela esperana de que conduzir a novos e [283] Avaliao do Processamento de Informao na Fobia Social mais eficazes mtodos de preveno e tratamento da fobia social. Se o processamento enviesado desempenha um papel-chave na experincia de ansiedade social e na sua manuteno, o fbico social s estar curado quando deixar de percepcionar situaes sociais incuas como ameaadoras e quando processar informao social de forma a no chegar to frequentemente a concluses errneas (Heimberg, 1994). A apontar para este facto, o estudo de Mattia e cols. (1993) comprovou que, aps uma terapia bem sucedida, os fbicos sociais deixavam de apresentar tempos de latncia aumentados para palavras de ameaa no teste de Stroop modificado, no exibindo j o processamento enviezado que manifestavam antes do tratamento. Os dados resultantes das investigaes acima descritas indicam que a terapia cognitiva se deve focar nas percepes iniciais que o fbico social faz de si e da situao social e na probabilidade com que se foca preferencialmente no processamento intenso das pistas ameaadoras da situao (Chambless & Hope, 1996). Desta forma, um tratamento bem sucedido da fobia social dever incluir uma modificao em todos os nveis em que se verificam distores, desde o mais consciente ao mais automtico. Tomando em conta os estudos que sugerem a importncia dos processos automticos e no-conscientes no desencadear de emoes, e considerando outros estudos que indicam que apenas os sujeitos doentes manifestam enviezamentos no processamento sub e supraliminar de estmulos

ameaadores (outros indivduos no-doentes, ainda que com ansiedade alta, apenas manifestam este enviezamento para estmulos subliminares) (Martin et al., 1991; MacLeod & Rutherford, 1992; MacLeod & Hagan, 1992; van den Hout et al., 1995), podemos pensar que um sujeito normal dispe de algum grau de controlo intencional sobre o processamento automtico, o mesmo tendo deixado de acontecer com os sujeitos doentes (Mathews, 1997). Assim, o fracasso dos doentes com fobia social (e outros distrbios emocionais) em exercer um controlo apropriado, pode ser conceptualizado como funo ou de um processamento e reaces automticas anormalmente fortes ou de um sistema executivo de controlo anormalmente fraco (Wells & Mathews, 1994). No tratamento, pelo menos alguns dos processos automticos podem ser colocados sob um controlo intencional, desde que a pessoa reconhea que [284] Captulo 9 so eles os responsveis pela manuteno do problema. Como controlo falha, habitualmente devido a recursos limitados de capacidade de processamento, seria necessrio que se automatizassem processos opostos ao processamento selectivo de informao negativa, de forma a reduzir a sobrecarga verificada nos indivduos vulnerveis quando esto sob stress. Reverter um enviezamento to bem estabelecido nos fbicos sociais levaria muito tempo mas o objectivo valeria o esforo - atingir um grau de automaticidade na seleco de pistas mais positivas e na capacidade de ignorar, sem grande esforo, pequenas pistas emocionais negativas, mesmo quando esto preocupados ou sob stress (Mathews, 1997). Neste contexto, uma interveno eficaz e a manuteno a longo prazo dos ganhos teraputicos parecem estar relacionadas com mudanas a nvel dos processos e estruturas cognitivas mais tcitas, pelo que a investigao e avaliao destes processos se torna essencial para a compreenso e posterior interveno na fobia social. Esta interveno recorrer a novas metodologias para modificar o processamento enviezado que sero, elas prprias, alvo de novas investigaes. Bibliografia Asmundson, G. J. G. & Stein, M. B. (1993). Selective processing of social threat in patients with generalized social phobia: evaluation using a dot-probe paradigm. Journal of Anxiety Disorders, 8, 107-117. Beck, A. (1996). Beyond belief: a theory of modes, personality, and psychopathology. In Paul Salkovskis (Ed.) Frontiers of Cognitive Therapy. New York: Guilford Press. Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. Beck, A. T., Emery, G. & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: a cognitive perspective. New York: Basic Books. Beck, A., Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. New York: Guilford Press. Beck, A., Rush, Shaw, R. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

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A exposio prolongada aos estmulos sociais receados representa o componente teraputico mais utilizado na fobia social, quer utilizado isoladamente, quer em associao com o treino de competncias sociais e com a terapia cognitiva. Os estudos, que procuraram avaliar os resultados teraputicos obtidos com a exposio, mostraram que ela eficaz (quando comparada com grupos em lista de espera e grupos de placebo) no tratamento da fobia social (Mattick, Peters, & Clarke, 1989; Turner et al., 1994). No entanto, apesar desses resultados positivos, o efeito teraputico da sua utilizao isolada mostra-se inferior ao efeito obtido com a sua utilizao em outras situaes ansiosas. Butler (1985), ao comentar este aspecto e baseando-se na sua extensa experincia de utilizao da exposio nos fbicos sociais, refere que a utilizao isolada da exposio na fobia social se mostra mais difcil e com menos resultados teraputicos que nos doentes com agorafobia ou com fobias simples, devido a um conjunto de dificuldades em estabelecer as condies de exposio que tornam mxima a sua eficcia: exposies claramente especificadas, graduais, repetidas, prolongadas e que provocam ansiedade no doente. Para este autor, nos fbicos sociais toma-se especialmente difcil estabelecer um programa de exposio comportamental que obedea s regras para uma exposio teraputica correcta, pelas seguintes razes: 1. A natureza imprevisvel e varivel das situaes sociais dificulta que a tarefa de exposio possa ser claramente especificada, repetida e de dificuldade gradualmente maior. 2. A curta durao de muitas situaes sociais impede que a exposio seja suficientemente prolongada para permitir ao doente constatar que a sua ansiedade estabiliza e declina longo do tempo. [291] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social 3. Muitos fbicos sociais no chegam a evitar as situaes mas tm muita dificuldade em as suportar. Nessas situaes ou durante a tarefa de exposio, alguns doentes protegem-se de focar a ateno nos estmulos sociais da situao, no se envolvendo suficientemente na situao. 4. A exposio, s por si, no tem um impacto significativo no medo de avaliao negativa dos fbicos sociais (Butler et al., 1984), dado que as respostas dos outros sua execuo social no facilmente perceptvel em muitas situaes sociais. Deste modo, a exposio pode no fornecer informao suficiente para diminuir a preocupao dos fbicos sociais com a avaliao dos outros. Os dois ltimos pontos apontados por Butler so, em nosso entender, cruciais para compreender a eficcia relativa da utilizao da exposio isolada na fobia social e apontam a utilidade de complementar a exposio com os mtodos cognitivos que descreveremos mais frente. Se os analisarmos em pormenor verificar-se- que eles esto relacionados com o que seria de esperar luz do modelo cognitivo de Clark e Wells (1995). O processo de ateno auto-focada, caracterstico dos fbicos sociais quando se confrontam com uma situao receada, diminui os efeitos da exposio porque impede ou interfere com o processamento eficaz do feedback interpessoal que poderia desconfirmar a sua expectativa

de avaliao negativa. Tambm a utilizao duma impresso de si mesmo negativa (gerada mais a partir da informao interceptiva que a partir das respostas dos outros ao seu desempenho) como principal evidncia de que os outros o avaliam negativamente, perpetua uma imagem de si mesmo socialmente negativa e diminui o efeito de um eventual feedback interpessoal positivo. Por outro lado, a utilizao de comportamentos de segurana durante a exposio impede a desconfirmao dos receios de avaliao negativa e dificulta a mudana deste aspecto, que um factor no tratamento da fobia social. Uma socializao prvia com o modelo cognitivo e a compreenso da importncia dos comportamentos de segurana pode ajudar o doente a arriscar-se a no utilizar os comportamentos de segurana habituais, aumentando assim o efeito da exposio. Finalmente, a realizao frequente da autpsia [292] Captulo 10 do episdio permite o reprocessamento de informao que congruente com as suas crenas pessoais negativas e o seu medo de avaliao negativa (Butler & Wells, 1995; Pinto-Gouveia, 1997). O mesmo tipo de anlise ajuda a compreender um dado clnico que dificilmente explicvel apenas em termos da teoria de aprendizagem: porque que os fbicos sociais, embora se confrontem frequentemente com situaes sociais que activam a sua ansiedade, esta no se extingue. Numa perspectiva cognitiva a exposio s eficaz quando permite modificar (desconfirmar) as crenas disfuncionais subjacentes ao problema. Nesse sentido, a exposio cognitiva na fobia social deve ter como alvo o desafio s crenas relacionadas com o medo de avaliao negativa do doente. Para atingir este objectivo, trs tipos de estratgias devero ser associadas aos mtodos de exposio comportamental clssica: - preveno da utilizao de comportamentos de segurana durante a exposio; - estratgias de inteno paradoxal que exponham o doente ao seu medo de avaliao negativa. - estratgias que ajudem o doente a focar a ateno externamente e dificultem o foco de ateno em si mesmo. A utilizao destas estratgias, que descreveremos mais pormenorizadamente adiante, aumenta a eficcia da exposio na fobia, diminuindo a crena na avaliao negativa pelos outros (Wells et al.,1995). Este ponto especialmente importante para o tratamento da fobia social, pois estudos de Mattick e Peters (1988) e Mattick e cols. (1989) sugerem que a mudana no medo de avaliao negativa o melhor preditor dos resultados nos tratamentos cognitivo-comportamentais da fobia social. Treino de Competncias Sociais Habitualmente realizado em formato de grupo, os programas de treino de competncias sociais iniciais utilizavam essencialmente mtodos de instruo, modelamento, prtica comportamental, troca [293] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social

de papeis, aproximaes sucessivas, feedback, reforo positivo, e prtica das aptides aprendidas em situaes reais, para o treino das competncia sociais bsicas. Este treino era complementado com a posterior exposio s situaes receadas. As competncias sociais trabalhadas no treino de competncias sociais incluem comportamentos no verbais como: contacto visual, postura corporal, sorriso, mmica facial; e comportamentos verbais num conjunto de situaes interpessoais como: iniciar conversas, ouvir e manter conversas, dar e receber elogios, expressar discordncia, lidar com o criticismo dos outros (uma descrio detalhada do treino de competncias sociais pode ser consultada em Pinto-Gouveia, 1986). Mais tarde, comearam tambm a ser introduzidos alguns mtodos cognitivos e os programas teraputicos deixaram de ser focados apenas no treino dos componentes das competncias sociais acima descritos, passando a haver uma valorizao progressiva dos aspectos relacionados com o processamento da situao social, como: a importncia do doente definir os objectivos a curto e longo prazo das suas interaces sociais, o treino da percepo social, a monitorizao e interpretao dos sinais sociais emitidos pelos outros e a identificao e correco de cognies disfuncionais (Trower, 1980; Pinto-Gouveia, 1986). Actualmente pouco utilizado de uma forma isolada, o treino de competncias sociais , no entanto, um componente teraputico til nos fbicos sociais que apresentam dfices nas competncias sociais para lidar com algumas situaes, como: situaes em que necessrio lidar com a crtica e hostilidade dos outros, pedir ajuda, dar e receber elogios, exprimir emoes positivas e negativas. Em nosso entender, a sua utilizao deve ser encarada como um aspecto complementar do tratamento da fobia social, mais que como um aspecto nuclear desse tratamento. Terapia Cognitiva A partir das conceptualizaes cognitivas para a explicao dos factores de manuteno da fobia social, surgem as primeiras intervenes [294] Captulo 10 que utilizam mtodos cognitivos para o tratamento da fobia social. Inicialmente designados como mtodos de restruturao cognitiva, visavam a modificao das crenas irracionais, auto-avaliaes negativas do desempenho social e expectativas negativas acerca do desempenho social que tinham sido identificadas nos indivduos com ansiedade social elevada. Com a divulgao da obra de Beck e colaboradores (Beck et al.,1979; Beck, Emmery & Greenberg, 1985), os diversos procedimento preconizados por estes autores para a identificao e modificao de cognies e crenas nucleares so progressivamente incorporados nos tratamentos da fobia social, em utilizao isolada ou em combinao com a exposio ou treino de competncias sociais. No cabe no mbito deste captulo uma descrio detalhada das metodologias teraputicas utilizadas na terapia cognitiva. Os aspectos fundamentais da sua aplicao na fobia social so descritos com algum pormenor

no protocolo teraputico apresentado mais frente e que se baseia no Modelo de Clark e Wells (1995). A incorporao de mtodos cognitivos em diversos protocolos teraputicos para a fobia social tambm bem exemplificada pela Terapia Cognitivo-Comportamental de Grupo para a Fobia Social, desenvolvida por Heimberg e cols. (Heimberg et al., 1990; Hope & Heimberg, 1993), que descreveremos a seguir. A Terapia Cognitivo-Comportamental de Grupo na Fobia Social Partindo do seu modelo de disfuno social (Heimberg & Barlow, 1988, 1991), e incorporando contribuies de alguns dos modelos cognitivos atrs descritos, Heimberg desenvolveu uma Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo que engloba mtodos cognitivos e comportamentais (Heimberg et al., 1990; Hope & Heimberg, 1993). Esta terapia associa as metodologias das terapias cognitivas, para identificao e modificao de cognies disfuncionais, a processos ss de dramatizao comportamental (role-play) em grupo das situaes receadas pelos fbicos sociais, com posterior exposio ao vivo a essas situaes. O efeito teraputico desta terapia cognitivo-comportamental [295] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social em grupo foi avaliado em estudos controlados, tendo mostrado uma eficcia teraputica superior ao placebo (Heimberg et al., 1990; Heimberg et al., 1993; Liebowitz & Heimberg, 1996), e uma menor taxa de recadas que a fenelzina (Liebowitz & Heimberg, 1996). O protocolo teraputico administrado por dois terapeutas a um grupo de 5 a 6 fbicos sociais, durante 12 sesses semanais, sendo composto pelos seguintes componentes: - Desenvolvimento de uma explicao cognitivo-comportamental para a fobia social. - Treino dos doentes nas competncias de identificao, anlise e disputa de cognies problemticas atravs da utilizao de exerccios estruturados. - Exposio dos doentes a simulaes de situaes evocadoras de ansiedade durante as sesses de tratamento em grupo, atravs da dramatizao (role-play) dessas situaes. - Utilizao de processos de restruturao cognitiva para ensinar os doentes a controlar os seus pensamentos mal-adaptativos, antes, durante e depois das exposies simuladas. - Tarefas de casa focadas na exposio a situaes j confrontadas durante as exposies simuladas. - Ensino de uma rotina de restruturao cognitiva auto-administrada para utilizao antes e depois de terminar as tarefas de casa. Uma descrio mais pormenorizada destes componentes da terapia cognitivocomportamental de grupo para a fobia social, e exemplos prticos da sua utilizao, pode ser consultada em Hope e Heimberg (1993). Resultados dos Tratamentos Comportamentais e Cognitivos na Fobia Social Taylor (1996) realizou uma meta-anlise de 24 estudos, publicados no perodo compreendido entre 1982 e 1995, sobre resultados de tratamentos na fobia social e que

permitiu avaliar 42 investigaes de resultados de tratamento, e comparar os resultados obtidos com a [296] Captulo 10 utilizao de diferentes mtodos comportamentais e cognitivos no tratamento da fobia social. O autor comparou seis condies de tratamento: (A) Lista de espera (seis estudos); (B) Placebo (seis estudos); (C) Exposio (exposio durante as sesses e exposio fora das sesses, como trabalho de casa) (oito estudos); (D) Terapia Cognitiva (restruturao cognitiva sem exposio) (oito estudos); (E) Terapia Cognitiva + Exposio (doze estudos); (F) Treino de Competncias Sociais (cinco estudos). Os resultados da meta-anlise mostraram que todas as intervenes, incluindo o placebo, mostravam maiores efeitos teraputicos que a lista de espera, e que os diferentes tipos de intervenes no diferiam em relao percentagem de abandonos (12.2-18%). Apenas as intervenes que combinavam Terapia Cognitiva + Exposio obtiveram efeitos teraputicos significativamente maiores que o placebo. Os resultados mostraram ainda que os resultados de tratamento tendiam a aumentar durante o perodo de seguimento (3 meses). O autor conclui que estes resultados apoiavam a utilizao de intervenes cognitivocomportamentais no tratamento da fobia social, e justificavam a associao de mtodos cognitivos e de exposio. Os resultados obtidos nesta meta-anlise confirmam o que seria de esperar em termos dos modelos cognitivo-comportamentais actuais para a fobia social e merecem uma breve anlise. Em primeiro lugar, h que ter em conta que os estudos avaliados na meta-anlise cobrem um largo perodo temporal (1982-1995), e que os mtodos teraputicos utilizados em cada condio, mesmo quando sob a mesma designao, foram substancialmente diferentes. Por exemplo, os estudos englobados sob a designao de Terapia Cognitiva (restruturao cognitiva sem exposio) so, na sua maioria, estudos dos anos oitenta, que no utilizaram as anlises cognitivas da fobia social para gerar intervenes teraputicas. No faz sentido que a Terapia Cognitiva (se por terapia cognitiva tivermos como modelo a terapia cognitiva de Beck), que assenta numa desconfirmao das crenas e suposies disfuncionais do doente atravs experincias programadas na terapia, seja feita sem exposio s situaes em que essas crenas devero ser desconfirmadas. Neste sentido, a exposio dever ser assim encarada como um componente importante [297] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social da terapia cognitiva, no fazendo sentido, em nosso entender, comparar terapia cognitiva sem exposio versus terapia cognitiva com exposio, embora a forma como a exposio programada na terapia cognitiva apresente algumas diferenas da exposio comportamental tradicional, como foi acima j apontado. No ser pois de estranhar que a terapia cognitiva utilizada sem exposio no obtivesse resultados significativamente superiores ao placebo. Em segundo lugar, as intervenes englobadas sob a condio Terapia Cognitiva + Exposio, e que mostraram possuir um maior efeito teraputico, so, na sua maioria,

intervenes que englobam aspectos dos actuais modelos cognitivo-comportamentais para a fobia social. Entre esses estudos esto includos os resultados da terapia cognitivocomportamental de grupo de Heimberg e colaboradores, acima descrita. Finalmente, a avaliao dos resultados das intervenes teraputicas baseadas no modelo mais recente e mais compreensivo para a fobia social, o modelo de Clark e Wells (1995), est a ser realizada no havendo, ainda, resultados publicados acerca dos seus efeitos teraputicos. Protocolo Teraputico para a Fobia Social baseado no Modelo de Clark e Wells O modelo cognitivo para a fobia social de Clark e Wells (1995) descrito no captulo 5, representa, como apontamos j, uma sntese integradora de vrias contribuies de outros modelos cognitivos e evolucionrios para a compreenso dos aspectos psicopatolgicos da fobia social, e tem importantes implicaes teraputicas. Sendo um modelo proximal, especialmente focado na descrio e compreenso dos factores de manuteno da fobia social, ele sugere necessariamente pontos de interveno para a modificao desses factores e, nesse sentido, oferece contributos importantes para aumentar a eficcia das intervenes cognitivo-comportamentais anteriormente desenvolvidas. Descreveremos em seguida, com algum detalhe, os pontos principais [298] Captulo 10 do protocolo teraputico utilizado pelo nosso grupo (Consulta de Terapia CognitivoComportamental do Servio de Psiquiatria dos H.U.C e Ncleo de Estudos e Interveno Cognitivo-Comportamental (NEICC) da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra). Este protocolo teraputico tem por base o modelo cognitivo de Clark e Wells (1995), seguindo de perto alguns aspectos teraputicos utilizados por estes autores e apontados em Clark e Wells (1995), Butler e Wells (1995), Clark (1997), Wells (1997) H, no entanto, no nosso protocolo uma maior nfase no trabalho de esquemas nucleares e esquemas precoces mal-adaptativos, assim como nos aspectos interpessoais. Este protocolo teraputico composto pelos seguintes componentes: (A) Socializao com o Modelo Cognitivo e Construo de um Modelo Especfico da Ansiedade Social do Doente Como habitual em terapia cognitiva, o tratamento inicia-se com a socializao do doente com o modelo cognitivo e a construo de um modelo especfico da ansiedade social daquele doente. Pretende-se, nesta fase, familiarizar o doente com o modelo cognitivo e os seus procedimentos teraputicos (identificao e debate dos pensamentos automticos e atitudes disfuncionais, importncia do trabalho entre as sesses, etc.) e debater com o doente a formulao das suas dificuldades de uma maneira que lhe permita compreender de que forma os processos identificados contribuem para a manuteno da sua fobia social.

A.1. Recolha de Informao para Construo do Modelo Especfico da Ansiedade Social do Doente Nesta fase do processo, e atravs de um questionamento detalhado e orientado, o terapeuta tenta identificar com o doente os componentes do modelo cognitivo, tal como eles acontecem com ele, o que permitir construir um modelo especfico e uma conceptualizao Idiossincrtica. [299] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social Para isso, so revistos vrios episdios de ansiedade social ou, em alguns casos, questionase directamente o doente antes, durante e depois de ser exposto a uma situao real ou a uma situao anloga criada na sesso. Quatro tipos de informao devem ser recolhidos numa primeira abordagem: 1. Pensamentos Automticos Negativos (antes, durante e depois da situao social). 2. Sintomas Fisiolgicos e Cognitivos de ansiedade. 3. Existncia de Comportamentos de Segurana. 4. Contedos relativos ao processamento do Eu como um objecto social (contedo resultante da ateno auto-focada). Com esta informao, construdo um modelo que o doente possa visualizar (habitualmente utilizando um quadro ou uma folha de papel). Mais tarde acrescentam-se ao modelo as suposies disfuncionais. Indicam-se a seguir algumas questes teis para recolher estes tipos de informao. 1. Identificao de Pensamentos Automticos Negativos Neste ponto consideramos necessrio identificar os pensamentos automticos negativos, que ocorrem em determinado momento da situao social, com questes que orientem o doente e lhe permitam fornecer informao que, de outra forma, seria difcil obter, ou por o doente no a considerar relevante ou por a considerar embaraosa. De notar que o importante aqui identificar o significado ou implicaes que a manifestao de determinado comportamento ou sintoma tem para o doente (ex. se me virem nervoso vo achar que sou inseguro), e no recolher pensamentos que apenas atestam os comportamentos ou sintomas que o doente tem medo de experimentar ou que tem medo que os outros notem (ex. vou ficar nervoso ou os outros vo ver como estou nervoso). Algumas questes que ajudam nesta identificao so: - O que que lhe estava a passar pela cabea/em que que estava a pensar? - Antes de entrar na situao [300] Captulo 10 - Ao entrar na situao - Ao notar o sintoma X - O que que pensou que seria o pior que lhe podia acontecer? - O que que pensou que os outros iriam notar/pensar?

- O que significaria isso para si? Porque seria mau? Que implicaes que isso poderia ter? 2. Identificao dos Sintomas de Ansiedade Ao avaliar os sintomas de ansiedade importante identificar no s a sua natureza mas tambm de que maneira estes so sobrestimados e sentidos como demasiado salientes aos olhos dos outros Algumas questes teis podero ser: - Quando se sentiu ansioso na situao X que sintomas notou? - Que sintomas o incomodam mais? - Em que medida que sente ou acha que esses sintomas so visveis pelos outros? Os outros notam muito, ou pouco? 3. Identificao dos Comportamentos de Segurana As questes colocadas para identificar os comportamentos de segurana devem ter em ateno que estes podem ser mais ou menos acessveis conscincia do indivduo e que tanto podem ser abertos (ex. cobrir a cara com as mos para esconder o rubor facial) como cobertos (ex. distrair-se, ou pensar muito bem no que vai dizer). A estratgia mais eficaz para identificar estes comportamentos consiste em analisar os comportamentos do doente associados preveno de acontecimentos receados. O terapeuta pode identificar estes acontecimentos inquirindo: - Quando voc est numa situao social e se sente mui ansioso, qual a pior coisa que acha que lhe pode acontecer? A partir da identificao daquilo que o doente receia, o terapeuta procura estabelecer a ligao entre esse receio e o comportamento de segurana utilizado para o prevenir, inquirindo: - Nessas alturas faz alguma coisa para tentar impedir que acontea? [301] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social

Aquilo que o doente identifica, que faz habitualmente para tentar impedir o que receia poder acontecer, corresponde aos seus comportamentos de segurana. Outras questes teis, na identificao dos comportamentos de segurana, e que podero tambm ser utilizadas, so: - Quando pensou que (acontecimento receado) podia acontecer, fez alguma coisa para tentar impedir que isso acontecesse? - Fez alguma coisa para tentar impedir que os outros notassem? - O que fez? - H alguma coisa que faa para se certificar de que as coisas vo correr bem? - Faz alguma coisa para tentar controlar ou esconder os sintomas/problema? - Faz alguma coisa para evitar atrair as atenes sobre si? 4. Identificao do Processamento de Si Mesmo Como Objecto Social

Algumas vezes a impresso de si mesmo, formada a partir da informao interceptava, acompanhada por uma imagem em que o doente se v a si mesmo a partir da perspectiva de um observador. Estas imagens de si mesmo, a partir de uma perspectiva de observador (isto , como se estivesse a ver-se a partir de um ponto exterior a si), e que o doente relaciona com a forma como os outros o podero estar a ver, derivam dos sinais interceptivos e das cognies experimentadas pelo doente na situao. Um fbico social que tratamos e que, quando ansioso, tinha uma acentuada tenso muscular a nvel dos msculos do pescoo, referia que, quando estava sentado com os amigos a conversar, tinha uma imagem de si mesmo em que se via a suar e a tremer visivelmente com a cabea. Nessas alturas apoiava o rosto com a mo para impedir aquilo que na sua imagem de si mesmo um tremor grosseiro e claramente visvel pelos outros. No estudo de Hackman, Surawy e Clark (1998), j descrito no captulo 2, um fbico social, cujo principal receio era parecer estpido e aborrecido, descreveu assim uma imagem que lhe tinha ocorrido durante uma situao social no trabalho: [302] Captulo 10 Vejo-me com aspecto de culpado, nervoso, ansioso, embaraado. Sobressai a minha face, distorcida, intensificada, nariz grande, queixo fraco, orelhas grandes e face vermelha. A minha postura corporal desajeitada, uma postura corporal introvertida, virada para mim mesmo. Pareo estpido, sem pronunciar ou comunicar bem (Hackman, Surawy & Clark, 1998, p. 9). Ao explorar o contedo resultante da ateno auto-focada, devemos ter em conta quer os aspectos de si mesmo e sintomas de a doente tem mais conscincia, quer os sintomas que pensa serem mais notrios para os outros, quer ainda a impresso que acha que est a fornecer aos outros, nomeadamente a imagem especfica que pensa ser a que os outros tm de si nas situaes sociais receadas. Para obter este tipo de informao podemos questionar o doente de diferentes maneiras: - Quando tem receio que (acontecimento receado) acontea, o que que acontece sua ateno? Torna-se mais consciente de si prprio e do que lhe est a acontecer? Tem dificuldade em seguir o que as outras pessoas esto a dizer? D menos ateno aos outros? - medida que foca a ateno em si prprio, em que que repara? O que que se toma mais consciente para si? O que que sente mais? - Quando se sentiu ansioso, de que sintomas estava mais consciente? - Tem ideia de quanto esses sintomas eram visveis para os outros? - Nessa altura tem uma impresso de como se sente e de como est a ser o seu desempenho? - Tem alguma imagem de como est a parecer aos outros. Descreva-me essa imagem. - Consegue construir uma imagem de como acha que os outros o esto a ver nessa situao? Descreva-ma. - Quando tenta esconder os seus sintomas, que impresso tem de como parece aos outros?

- Se no tivesse levado a cabo (comportamento de segurana) como pareceria aos outros? [303] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social

A 2. Utilizao de Dramatizao Comportamental (Role Play) Durante a identificao dos comportamentos de segurana, das sensaes corporais experimentadas no episdio de ansiedade social e da forma como o doente sente que parece aos outros, o terapeuta dever debater pormenorizadamente a forma como esses processos contribuem para a manuteno do problema. Um questionamento adequado e a dramatizao comportamental (role play) de algumas situaes podem ser de grande utilidade para ajudar o doente a perceber o papel dos seus comportamentos de segurana na manuteno do problema. Por exemplo, doentes cujo receio de avaliao negativa, numa interaco social, se centra no medo de no ter nada de interessante para dizer, ou de dizer coisas estpidas e que, como comportamento de segurana procuram pensar cuidadosamente o que vo dizer enquanto o interlocutor est a falar, tm menos probabilidades de ouvir com ateno e de gerar respostas apropriadas, ao mesmo tempo que do ao interlocutor menos sinais de ateno e interesse. O terapeuta pode ajudar a identificar estes aspectos atravs de questes como, Focar a sua ateno no que vai dizer, quando chegar a sua vez de falar, ajuda-o a seguir o que lhe est a ser comunicado e a gerar a resposta apropriada a isso? O terapeuta pode tambm construir uma situao de conversa em role play, em que o doente utiliza o comportamento de segurana habitual (focando a ateno no que vai dizer e na possvel avaliao do terapeuta acerca do que vai dizer), repetindo depois a mesma situao no utilizando esse comportamento de segurana (no focando a ateno no que vai dizer e respondendo espontaneamente ao que o terapeuta disse). Depois compara as duas situaes avaliando o grau de ansiedade que sentiu, o quo ansioso pensa que pareceu aos outros e o nvel do seu desempenho. Obtido um modelo de trabalho que, segundo o terapeuta e o doente, traduz aquilo que acontece nos episdios de ansiedade social, as fases seguintes do tratamento implicam a manipulao dos elementos de manuteno propostos pelo modelo. Nomeadamente, deve tentar-se que o doente verifique que: (1) a evidncia com que suporta a crena nos pensamentos automticos [304] Captulo 10 negativos gerada a partir de informao interceptiva (a partir do que sente e pensa durante o perodo em que est auto-focado) e no a partir de dados objectivos; (2) os comportamentos de segurana, ao contrrio do que ele acredita, no s no o protegem como ainda contribuem para aumentar a ateno auto-focada, exacerbar os sintomas e diminuir a qualidade do seu desempenho social. Para atingir estes objectivos, o terapeuta pode recorrer descoberta guiada ou a experincias comportamentais. Estas ltimas envolvem pedir ao doente que, num role play ou numa situao social real, experimente utilizar todos os comportamentos de segurana

habituais, repetindo em seguida a mesma situao mas, desta vez, sem utilizar qualquer comportamento de segurana. Depois deve comparar as duas situaes relativamente ao efeito dos comportamentos de segurana no grau de ansiedade sentido, na percepo dos seus sintomas, na visibilidade da sua ansiedade para os outros e no nvel do seu desempenho. Idntico procedimento pode ser efectuado, pedindo-lhe para estar numa situao social focando a ateno em si prprio e, depois, na mesma situao, diminuir a ateno auto-focada, focando a sua ateno em aspectos do ambiente ou das pessoas com quem est a interagir. Feito isto, deve, igualmente, avaliar o efeito da ateno auto-focada na intensidade dos sintomas e no desempenho. Alguns exemplos destas estratgias so apresentados a seguir. 1. Num doente que tem a impresso de que todos olham para ele por estar a tremer, o terapeuta pergunta Em que que se baseia para dizer isso? Alguma vez olhou para confirmar que esto realmente a olhar para si?. Torna-se ento evidente que, nesta situao, o doente evita olhar para os outros, inferindo que estes esto a olhar para si baseado na impresso que tem (aumentada pelo processo de ateno auto-focada) de que o seu tremor extremamente visvel, ou seja, baseando-se no em factos da situao mas em informao interna. 2. Um doente que, numa situao de conversa informal, utiliza como comportamento de segurana pensar muito bem no que vai dizer, colocado numa situao anloga (ex. com colegas/alunos do terapeuta) em que, numa primeira fase [305] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social utiliza esse comportamento de segurana e, numa fase posterior no o utiliza, devendo responder espontaneamente. Comparando as duas situaes pode dar-se conta de que, na primeira, esteve com menos ateno conversa, sentiu-se mais ansioso, mais autofocado e o seu discurso foi menos fluente (logo, a qualidade do desempenho foi menor). 3. A um doente, que manifesta receio de entornar a bebida ou deixar cair o copo por tremer violentamente, pedido que beba de um copo, primeiro utilizando os comportamentos de segurana habituais - que consistem em segurar o copo com fora, lev-lo boca muito devagar e beber em pequenos golos - e, depois, desistindo destes comportamentos de segurana. Comparando as duas situaes, o doente pode aperceber-se que, na primeira, estava mais auto-focado, o tremor era maior e mais visvel, entornou mais e o seu comportamento parecia menos natural. Ao mesmo doente pode, tambm, pedir-se que desempenhe o mesmo comportamento numa situao em que est grandemente auto-focado ou numa situao em que est a dar ateno ao ambiente externo. Em comparao, na primeira o tremor e, eventualmente, a quantidade que entornou, foram maiores. (B) Eliminao dos Comportamentos de Segurana Os comportamentos de segurana so habitualmente o primeiro alvo de interveno. Como foi j atrs referido, os comportamentos de segurana so um importante factor de manuteno da fobia social, pois a sua u utilizao impede a desconfirmao da expectativa de que alguns dos comportamentos receados (ex. tremer, fazer pausas no

discurso, dizer coisas pouco interessantes) sero avaliados negativamente pelos outros. Secundariamente, alguns comportamentos de segurana podero ainda fornecer evidncia confirmatria dos medos do doente, por exemplo, aumentando os sintomas que o fbico social receia serem avaliados negativamente (ex. apertar mais a chvena de caf para disfarar o tremor). [306] Captulo 10 A modificao dos comportamentos de segurana , pois um componente fundamental da interveno teraputica, e vrias estratgias podero ser utilizadas para esse fim. Uma vez identificados os comportamentos de segurana do doente, atravs dos procedimentos acima descritos e do preenchimento da Escala de Comportamentos de Segurana na Ansiedade Social (Pinto-Gouveia, Cunha, Salvador, 1998), o terapeuta procura atravs de um interrogatrio dirigido nesse sentido, ajud-lo a identificar a forma como cada um deles contribui para a manuteno ou agravamento do seu problema propondo, depois, a construo de situaes de role play que permitam ao doente testar esse efeito dos comportamentos de segurana. Como foi acima descrito, o role play implica o desempenho da situao em duas condies: na primeira o doente utiliza os comportamentos de segurana habituais, e na segunda pede-se que no os utilize. Depois compara o desempenho nas duas situaes avaliando a ansiedade sentida, a impresso que pensa ter provocado no outro e a eficcia do seu desempenho social. Para alm desta manipulao dos comportamentos de segurana, explicada quando abordmos a socializao do doente com o modelo, podem tambm realizar-se gravaes vdeo e/ou udio destas experincias comportamentais, que confirmam que os comportamentos de segurana so mais visveis e menos naturais que os sintomas que tentam esconder e que, por vezes, exacerbam estes sintomas. Quando as consequncias negativas da utilizao dos comportamentos de segurana ficaram claras para o doente, na sequncia das experincias comportamentais efectuadas durante a socializao com o modelo ou depois da visualizao de gravaes vdeo e udio, terapeuta e doente combinam, como trabalho de casa, o doente experimentar no utilizar estes comportamentos de segurana durante as suas interaces habituais. (C) Estratgias Paradoxais Em alguns casos a utilizao de estratgias paradoxais pode ser uma forma indirecta de combater os comportamentos de segurana. [307] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social A sua utilizao implica pedir ao doente que crie condies que aumentem a probabilidade de acontecer a catstrofe receada, para poder desconfirmar os seus receios de avaliao negativa (Butler & Wells, 1995). Por exemplo, a um doente que procura disfarar o seu tremor, porque receia que este seja avaliado pelos outros como um sinal de insegurana ou perturbao, poder ser pedido que trema voluntariamente e observe a reaco dos outros ao

seu tremor, ou que entorne voluntariamente algum lquido do seu copo e observe a ateno que os outros prestam a isso. A outro doente, que evita fazer pausas no discurso porque receia ser avaliado como inseguro ou pouco dotado intelectualmente, ser pedido que faa pausas prolongadas e observe a reaco dos outros a essas pausas. (D) Estratgias para a Mudana do Foco de Ateno A mudana da ateno auto-focada para um foco externo da ateno durante a interaco social uma etapa fundamental do tratamento. O processo de ateno autofocada um importante factor de manuteno da fobia social, ao impedir o processamento do feedback interpessoal e a desconfirmao da expectativa de avaliao negativa pelos outros. Quando os processos desencadeados pela ateno auto-focada so claros para o doente, e ele os identifica no seu caso pessoal (novamente, tanto atravs das experincias comportamentais como da visualizao de vdeos), vrias estratgias podem ser utilizadas para ajudar o doente a focar a ateno externamente e a processar o feedback interpessoal. Nos casos em que a impresso de si mesmo, formada atravs da informao interceptiva, claramente distorcida, ou em que o doente acredita que os seus sinais de ansiedade so muito visveis, pode ser tambm muito til a utilizao de gravaes vdeo das situaes de role play, para correco dessa distoro. Focaremos detalhadamente mais frente os procedimentos correctos na sua utilizao. A diminuio da ateno auto-focada e a mudana para um foco externo de ateno pode ser facilitada atravs do treino de tarefas [308] Captulo 10 que obrigam o doente a focar a ateno nos outros, com exemplo identificar a cor dos olhos dos indivduos com quem est a interagir, tentar imaginar as caractersticas pessoais dos outro atravs da forma como esto vestidos, o seu estado de humor a partir da expresso facial, etc.. Estas tarefas ajudam o doente a desenvolver hbitos de analisar e avaliar o comportamento dos outros diminuindo a ateno auto-focada. O doente , ento, encorajado a levar a cabo as suas interaces habituais, no s desistindo dos comportamentos de segurana, como j foi referido, mas tambm eliminando a ateno auto-focada e focando a sua ateno em factores externos da situao que lhe fornecero nova informao. O terapeuta dever identificar a forma como esta nova informao interpretada de forma a corrigir qualquer tendncia do doente para distorcer ou desvalorizar esta nova informao (Butler & Wells, 1995). (E) Manipulao da Auto-Imagem e Construo de uma Auto-Imagem Social Mais Verdica Como j tivemos oportunidade de referir, a maior fonte de evidncia da existncia de auto-avaliaes negativas e do que os fbicos sociais inferem ser o contedo das avaliaes feitas pelos outros advm do processamento do Eu como objecto social. Este processamento deve ser alvo de modificao numa fase inicial do tratamento, uma vez que

pode estar a manter no doente uma auto-imagem negativa claramente distorcida contribuindo, tambm, para a crena errada de que os seus sinais de ansiedade so extremamente visveis e dando origem a uma baixa autoconfiana. Assim, uma vez estabelecido que o doente utiliza a informao interceptiva para inferir a maneira como parece aos outros, o prximo passo consiste em obter informao realista acerca de como efectivamente a sua imagem. Vrias estratgias podero ser utilizadas no sentido de o doente desenvolver uma imagem de si mais realista e positiva durante as interaces sociais. Uma forma de atingir este objectivo pedir feedback do seu comportamento e imagem aos interlocutores, tanto depois de experincias [309] Captulo 10 comportamentais em situaes anlogas, como depois de interaces reais. Este feedback indica, geralmente, que o doente pareceu menos ansioso e mais competente do que estimava, fornecendo evidncia de que a informao interoceptiva que utiliza para inferir o que os outros vem e pensam dele no fidedigna. No entanto, a principal estratgia para modificar a auto-imagem negativa e confrontar o doente com a sua imagem real consiste em fazer gravaes vdeo e / ou udio de role play de situaes sociais e confrontar o doente com este feedback. Um problema com este procedimento que, ao rever o vdeo, o indivduo pode novamente activar a ateno auto-focada e o processamento de informao interna, sentindo-se como se sentiu quando a situao gravada estava a decorrer. Este processo pode contaminar a avaliao objectiva da gravao. Outra dificuldade est patente quando o doente contesta a preciso da gravao alegando, ou que a gravao no apanhou aspectos essenciais, ou que os sintomas no estavam to mal quanto costume. Para ultrapassar estas dificuldades e maximizar o efeito desta estratgia, vrias regras de ouro devem ser observadas: (1) antes da gravao ser efectuada, o terapeuta deve ter planeado a sesso, procedido a algumas alteraes na sala de acordo com este plano (ex. se vai confrontar a visibilidade do rubor facial, ter na estante livros com lombadas de vrios tons de rosa e vermelho para depois pedir ao doente que escolha a cor que melhor se adequa ao que pensa ser o seu rubor) e ter o vdeo apontado para o que considera importante captar (no ex. anterior, focar bem, e simultaneamente, a cara do doente e a estante dos livros); 2. Antes de mostrar a imagem vdeo, e estando ainda a gravar, pedir ao doente que descreva, com detalhe e operacionalmente a imagem que pensa ter tido (ex. escolher a cor da lombada do livro que corresponde ao seu rubor, classificar de O a 10 quanto tremeu, ou quanto esse tremor foi visvel ou pedir para tremer propositadamente como pensa que tremeu durante o role play); 3. instruir o doente para que, quando estiver a visualizar a gravao, o faa como se fosse um estranho, e pedir-lhe para no dar ateno a qualquer informao interna, baseando-se apenas nas imagens que est a ver (Clark & Wells, 1995; Clark, 1997; Wells, 1997). [310] Captulo 10

A visualizao destes vdeos confronta habitualmente o doente com o facto de o vdeo mental que elaborou no fim do role play no corresponder ao vdeo real do role play. Mesmo quando alguns doentes mostram sinais visveis de ansiedade, o feedback vdeo /udio continua a ser valioso para mostrar que estes so sobrestimados. Devem efectuar-se gravaes de vrias situaes geradoras de ansiedade que demonstrem distores na avaliao da auto-imagem Estas gravaes podem depois ser levadas para casa pelo doente para que este as visualize outra vez, o que maximiza a mudana cognitiva. Uma vez estabelecida uma auto-imagem mais correcta, pede-se ao doente que, nas situaes receadas, a utilize para substituir a auto-imagem negativa e distorcida quando esta activada. Outras estratgias podem ainda ser utilizadas para a modificao da auto-imagem distorcida: - Exerccios que envolvam aumentar o foco da ateno na situao versus ateno auto-focada, j acima referidos. - Encorajar o doente a tentar novos papeis na interaco social, funcionando com se estivesse a representar uma pessoa diferente (Clark & Wells, 1995). - Tcnicas de mudana de imagens em que os doentes intencionalmente formam uma imagem negativa de si mesmos e depois mudam para uma imagem de si mesmo, quando ansiosos, que seja mais precisa e correcta (Hackman, Surawy, & Clark, 1998). (F)Retribuio das Auto-Avaliaes Negativas e Restruturao de Pensamentos acerca das Avaliaes e Reaces Negativas dos Outros Esta restruturao pode ser conseguida recorrendo a tcnicas de reatribuio verbal ou a experincias comportamentais. Tcnicas de Reatribuio Verbal Entre as tcnicas de reatribuio verbal possvel utilizar vrios procedimentos tpicos da terapia cognitiva, nomeadamente: [311] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social (1) Identificao e modificao dos pensamentos automticos negativos (PAN). (2) Identificao e correco de erros no processamento da informao. Ter em conta que os erros cognitivos mais frequentes na fobia social so: Leitura do Pensamento (assumir que sabe o que os outros esto a pensar; ex. ele est a pensar que eu sou um chato), Pessoalizao (atribuir um significado pessoal a acontecimentos ou comportamentos dos outros, quando este significado no existe; ex. devo ter feito qualquer coisa mal e por isso que falam menos comigo), Catastrofizao (prever a pior consequncia possvel de uma situao; ex. se me pedirem opinio no vou ser capaz de articular palavra).

Questes teis para a modificao de pensamentos automticos negativos e identificao e correco dos erros no processamento da informao acima apontados, so: qual a evidncia que suporta esse ponto de vista?, existe alguma explicao alternativa?, tero sido os seus comportamentos de segurana os responsveis por essa atitude?, estar a basear-se naquilo que sente e no em dados objectivos?, existe alguma evidncia contrria?, porque que isso to mau?, qual o pior que pode acontecer?, est a basear-se em factos ou est a ler o pensamento do outro?, se voc fosse a outra pessoa, o que que pensaria?, o que que significa se algum no gostar de si ou se no agradar a algum?, se algum pensar que voc chato, isso significa que voc mesmo? e se outra pessoa no achar, quem tem razo? (3) Ajudar o doente a obter pensamentos racionais alternativos, que podem ser utilizados antes (para cortar o processamento antecipatrio), durante (para cortar PAN na situao) e depois (para cortar com o processamento ps-situao). Relativamente utilizao de pensamentos racionais alternativos, devem tomar-se precaues para que estes no funcionem como comportamentos de segurana, sendo utilizados para evitar as catstrofes que receia, e tambm para que no sejam to elaborados que distraiam o doente e diminuam a sua execuo na situao ou a sua ateno a informao externa desconfirmatria (Wells, 1997). Devemos, ainda, ter em ateno que, por vezes, existe de facto evidncia [312] Captulo 10 que confirma as avaliaes negativas do doente (ex. parece socialmente inapropriado por falta de aptides sociais), em face do que devem ser estudadas com ele estratgias para modificar a situao (ex. fazer treino de aptides sociais). Experincias Comportamentais No obstante a sua utilidade, as tcnicas de reatribuio verbal tm uma eficcia limitada se utilizadas isoladamente. Isto acontece devido prpria natureza das situaes sociais, que por si mesmas no produzem frequentemente informao suficientemente clara e sem ambiguidades acerca da avaliao que os outros fazem de ns, e por os fbicos sociais se controlarem de tal forma que no dispem de testes idneos acerca das consequncias de uma falha no seu desempenho. Deste modo, as experincias comportamentais so um meio importante de testar as predies acerca das avaliaes e/ou reaces negativas dos outros. Estas podem consistir em: I. Exposio. II. Estratgias paradoxais. III. Elaborao de inquritos. O objectivo testar as predies do sujeito (ex. o meu tremor ou embarao muito visvel, vai ser o centro das atenes dos outros e ser interpretado como um sinal de fraqueza ou insegurana) proporcionando-lhe mais informao, de forma a ajud-lo a processar-se e a processar os outros mais realisticamente.

Antes de levar a cabo tanto a exposio simples como estratgias paradoxais, e para maximizar os seus efeitos na mudana cognitiva, devemos ter em ateno vrios factores que so cruciais para a sua eficcia teraputica: 1. Em primeiro lugar, devemos ter presente de que no se trata de uma exposio comportamental tradicional s situaes receadas para conseguir uma habituao; trata-se, sim, de testar predies acerca dessas situaes, com vista obteno de [313] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social uma mudana cognitiva eficaz. Para atingir este objectivo, necessrio que identifiquemos bem os factores da situao (para que a escolha da situao para a experincia seja acertada), as predies que o sujeito faz do que vai acontecer na situao (ex. vou ficar muito nervoso, vou falar com muitas pausas e os outros vo achar-me chato) e as predies que faz acerca de comportamentos observveis dos outros, caso as suas previses estejam certas (ex. se algum achar que ele chato, como que se comportar para com ele? o que que se ver?). Este procedimento permitir posteriormente comparar as suas predies com o que, de facto, aconteceu. 2. O doente deve efectuar estas experincias no levando a cabo qualquer comportamento de segurana (o que implica que estes devem ter sido meticulosamente avaliados para essas situaes e que o doente foi instrudo a, especificamente, no os efectuar), e orientando a sua ateno para aspectos externos da situao (o que implica que o doente j foi esclarecido acerca do papel da ateno auto-focada e j foi treinado neste tipo de estratgias). Estes dois cuidados garantiro uma diminuio da ansiedade, ao mesmo tempo que maximizam o processamento desconfirmatrio (Wells, 1997). 3. Neste tipo de exposio, preconiza-se que o relaxamento no deve ser utilizado, j que poderia funcionar como um comportamento de segurana e faria o doente focar a ateno no seu corpo (ou seja, internamente), o que estaria em completo desacordo com os dois ltimos aspectos que referimos. Da mesma forma, no se torna imprescindvel elaborar uma lista de situaes receadas, hierarquizada consoante o nvel de desconforto / ansiedade que provoca, dado que o mais importante no o grau de ansiedade experimentada pelo doente na situao, mas sim se as previses do doente em relao a essa situao se confirmam ou no. 4. Para alm de exposio simples, podemos recorrer ainda a estratgias paradoxais. A sua utilizao, j acima descrita, implica pedir ao doente que crie condies que aumentem a probabilidade de acontecer a catstrofe receada, para poder [314] Captulo 10 desconfirmar os seus receios de avaliao negativa, ou seja, que nas situaes receadas, mostre sintomas de ansiedade, tenha um desempenho abaixo do que considera aceitvel ou se comporte de forma inaceitvel, ao mesmo tempo observa as reaces dos outros (Butler & Wells, 1995; Clark, 1997; Wells, 1997). Tratando-

se de uma tarefa que desencadeia grandes nveis de ansiedade, conveniente que, num primeira fase, o terapeuta acompanhe o doente; ainda til que seja ele a implementar a experincia, modelando o comportamento a testar, enquanto o doente observa como se faz e qual a reaco dos outros. Posteriormente, deve ser o prprio doente a levar a cabo a mesma experincia, sendo recomendado que pratique este tipo de exerccio como tarefa de casa. Por exemplo, num doente que acredita que o seu tremor ao tomar caf visvel e se torna o centro de ateno dos outros, o terapeuta poder acompanhar o doente ao caf, tremer voluntariamente ao levar a chvena boca enquanto o doente observa quem est a dar sinais de estar a reparar e prestar ateno a esse tremor. Seguidamente, ser pedido ao doente que faa a mesma coisa, mas olhando para as pessoas das outras mesas e reparando quem est a dar ateno ao seu tremor. Uma outra forma de testar a veracidade das atribuies que o doente faz relativamente avaliao negativa dos outros, consiste em pedir-lhe que elabore inquritos em que deve tentar obter respostas de vrias pessoas a uma pergunta relacionada com o que acredita ser inaceitvel fazer (ex. o que pensaria se visse um rapaz meter conversa com uma rapariga?, porque que as pessoas gaguejam? pensaria mal de uma pessoa que gagueja?). As respostas devem ser trazidas para a consulta e o seu resultado deve ser cuidadosamente revisto e debatido com o doente. (G) Terminar com o Processamento Antecipatrio

O processamento antecipatrio ocorre no fbico social antes de entrar na situao social receada, e envolve, habitualmente, imaginar [315] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social o que de negativo poder acontecer, ou recordar o que de negativo aconteceu em situaes anteriores do mesmo tipo. Este processo produz ansiedade antecipatria e ateno autofocada que so, por sua vez, tomados como evidncia de que o pior pode acontecer, podendo o indivduo ou evitar a situao, ou entrar nela j auto-focado. Por outro lado, nesta fase que o indivduo imagina desempenhos que levar a cabo na situao, o que pode ser um comportamento de segurana e originar regras rgidas acerca de como se deve comportar Assim, o contedo deste processamento identificado com o doente e debatido at que ponto as pistas fornecidas por ele so fidedignas, bem como at que ponto este factor contribui para a manuteno das suas dificuldades, no permitindo ter acesso a informao desconfirmatria. O doente depois encorajado a combater e eliminar a sua tendncia para fazer o processamento antecipatrio das situaes receadas. (H) Terminar com a Autpsia das Interaces Sociais Depois de identificadas as autpsias que o doente usualmente faz, e de ter sido debatido o seu efeito na manuteno duma percepo incorrecta e negativa do seu desempenho social, o doente instrudo a deixar de rever detalhadamente o seu

desempenho no fim de cada interaco social. Poder ser til, no sentido de ajudar o doente a combater a sua tendncia para fazer a autpsia das suas interaces sociais, rever com o doente o que aconteceu nas situaes em que no utilizou comportamentos de segurana e foi capaz de manter a ateno focada externamente, identificando as vantagens que tirou disso. (I) Modificao do Auto-esquema e das Suposies Condicionais Alguns doentes com fobia social (especialmente quando h concomitantemente distrbio evitante de personalidade) possuem esquemas precoces mal-adaptativos (tal como foram conceptualizados [316] Captulo 10 por Young, 1990), mais frequentemente esquemas de Desconfiana/Abuso, Defeito, Indesejabilidade Social, Subjugao (Cunha & Gouveia, 1999). Nestes casos podero ser utilizadas as estratgias teraputicas da Terapia Focada no Esquemas de Young (Young, 1990; Young & Lindmann, 1992). Quando tal no acontece so utilizados os mtodos habituais de terapia cognitiva para a modificao de crenas condicionais e incondicionais (esquemas), que podem incluir: - Identificao e confrontao dos pensamentos automtico negativos. - Questionar os dados que apoiam as crenas do doente (Os outros acham-me ridculo; Se perceberem que estou ansioso vo ver-me como anormal) e coligir evidncia que desconfirma essas crenas. - Identificao e correco do processamento enviesado. Os erros mais frequentes na fobia social foram j acima apontados. Leitura da Mente (assumir que sabe o que os outros pensam); Pessoalizao (atribuir um significado pessoal a acontecimentos ou ao comportamento dos outros quando esse significado no existe); Catastrofizao (prever a pior consequncia possvel de uma situao); Abstraco Selectiva (processar selectivamente informao negativa, tirando uma concluso com base num detalhe retirado do seu contexto). (J) Aspectos Interpessoais e Desenvolvimento duma Mentalidade Hednica As crenas acerca dos outros e do comportamento destes em situaes sociais podem ser um elemento importante na constelao de suposies pessoais associadas fobia social. No nosso protocolo, avaliamos as expectativas acerca do comportamento dos outros atravs da entrevista e dos Questionrio de Esquemas Interpessoais (QEI; [317] Tratamento Cognitivo-Comportamental da Fobia Social Safran & Hill, 1989; Pinto-Gouveia, Cunha & Robalo, 1997) e Inventrio de Cognies Interpessoais (ICI; Pinto-Gouveia, em preparao). Procura-se aqui identificar em que medida existe no doente uma viso dos outros como especialmente crticos, hostis ou

dominantes, e at que ponto isso pode contribuir para a experincia de ansiedade ou medo em algumas situaes sociais. Quando so identificadas crenas e expectativas claramente distorcidas acerca do comportamento dos outros, isto , quando o doente possui expectativas que, na sua generalidade, os outros vo reagir com respostas de hostilidade e dominncia aos seus comportamentos de aproximao e colaborao, esses aspectos so debatidos e trabalhados com mtodos para restruturao dessas crenas, que, no seu essencial, so semelhantes aos processos j acima descritos para a modificao das suposies condicionais (ex. programao de experincias comportamentais para desconfirmao da crena). Paralelamente, procura-se que o doente desenvolva uma viso das relaes interpessoais menos hostil e competitiva e mais colaborativa, que diminua a sua tendncia para reagir de uma forma agnica nas suas relaes sociais (Trower & Gilbert, 1989). Nesse sentido o doente estimulado a desenvolver comportamentos de cooperao e de expresso emocional positiva que tendam a evocar respostas de aceitao e reforo social nos outros. Tambm a participao em grupos culturais, desportivos ou de ajuda social que tenham afinidades com os interesses do doente encorajada procurando diversificar o leque das suas experincias sociais. Referncias Beck, A. T., Emery, G. & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F, & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Butler, G. (1985). Exposure as a treatment for social phobia: Some instructive difficulties. Behav. Res. Ther., 23, 651-657. Butler, G., & Wells, A. (1995). Cognitive-Behavioral Treatments: Clinical Applications. In R. Heimberg, M. Liebowitz, D. A. Hope and F. R. Schneier (Eds), Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. New York: Guilford [318] Captulo 10 Butler, G., Cullington, A., Munby, M., Amies, P., & Gelder, M (1984). Esposure and anxiety management in the treatment of social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 167-175. Clark, D. A. (1997). Panic disorder and social phobia. In David M. Clark and Christopher G. Fairburn (Eds.), Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Oxford: Oxford University Press. Clark, M. D., & Wells, A. (1995). A Cognitive Model of Social Phobia. In R. Heimberg, M. Liebowitz, D. A. Hope and F. R. Schneier (Eds), Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. New York: Guilford Cunha, M., & Pinto-Gouveia, J. (1999). Ansiedade Social e Auto-representao: contributo dos esquemas precoces mal-adaptativos e dos esquemas cognitivos interpessoais. Psychologica, 21, 5-25.

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fobia social e nas questes prticas da sua utilizao correcta na clnica da fobia social. A constatao que o quadro clnico da fobia social rs tratamento farmacolgico, foi um factor importante na emergncia do interesse por este distrbio ansioso a partir de 1985. Os estudos no controlados da eficcia teraputica do atenolol (Gorman et al., 1985) e da fenelzina (Liebowitz et al., 1986) na fobia social, abriram a porta a uma intensa e mais rigorosa investigao da eficcia do psicofrmacos neste quadro clnico, com estudos duplamente cegos e controlados com placebo. Os resultados de alguns destes estudos mostraram que existe um conjunto de medicamentos que podem ser de grande utilidade no alvio do desconforto e evitamento de situaes sociais experimentado pelos fbicos sociais. Eficcia Teraputica dos Psicofrmacos na Fobia Social Beta-Bloqueantes O racional para a utilizao dos beta-bloqueantes na fobia social baseia-se no seu efeito de diminuio dos sintomas resultantes da activao simptica associada ansiedade, como a taquicardia, o tremor e o rubor. Devido a este efeito, os beta-bloqueantes so h longo tempo utilizados por msicos e artistas, em situaes especficas de ansiedade de desempenho, com aparentes efeitos benficos. Um primeiro estudo aberto da utilizao do atenolol em doses de 50 a 100 mg (Gorman et al., 1985) sugeriu a sua utilidade teraputica quer na fobia social generalizada quer nos sintomas de ansiedade de desempenho. No entanto, em estudos controlados, o atenolol (Liebowitz et al., 1992; Turner, Beidel & Jacob, 1994), e o propranolol (Falloon, Lloyd & Harpin, 1981) no demonstraram efeitos teraputicos significativamente superiores ao placebo. Na interpretao destes resultados h que ter em conta que as amostras destes estudos controlados incluam doentes com fobia social generalizada e o nmero de doentes com fobia social especfica de desempenho era, provavelmente, demasiado pequeno para permitir identificar diferenas significativas com o placebo (Leibowitz & Marshal, 1995; Leibowitz & Heimberg, 1996). Outro [323] Tratamento Farmacolgico da Fobia social aspecto a ter em considerao na interpretao destes resultados reside na forma de utilizao dos beta-bloqueantes. A experincia clnica sugere sobretudo a sua utilidade nas situaes de fobia social circunscrita a situaes de desempenho social e com as quais o indivduo se confronta ocasionalmente (falar em pblico, actuao artstica, etc.). Nesse sentido, um beta-bloqueante, como o propranolol pode mostrar-se til, no em toma diria, mas utilizado apenas na ocasio em que o indivduo se vai confrontar com essa situao. Nestes casos, a sua toma cerca de 45 a 60 minutos antes do indivduo iniciar o seu desempenho social reduz os sintomas desconfortveis da activao simptica, podendo diminuir ou interromper o ciclo de feedback positivo que frequentemente acontece nos doentes com ansiedade de desempenho. Neste tipo de ciclo, os sintomas somticos de ansiedade gerados pelo confronto com a situao interferem com o desempenho e so fonte de novas interpretaes ansiogenas, originando mais ansiedade e aumento dos sintomas

fsicos, numa espiral que aumenta at a ansiedade ficar fora do controlo do indivduo (Clark & Wells, 1995; Leibowitz & Marshall, 1995). Embora ainda no tenham sido realizados estudos controlados acerca da eficcia teraputica duma utilizao intermitente do propranolol em populaes clnicas com fobia social de desempenho, estudos em populaes no clnicas sugerem a sua utilidade (Potts & Davidson, 1995). Leibowitz e Marshall (1995) apontam que o propranolol ser o beta-bloqueante mais aconselhvel para este tipo de utilizao, dado ser relativamente bem tolerado e o seu efeito hipotensor ser compensado pela activao simptica resultante da ansiedade (Leibowitz & Marshall, 1995). A sua utilizao deve ser precedida de um teste de tolerncia em que o doente avalia os efeitos dg uma toma de 10 a 20 mg na sua frequncia cardaca, ajustando depois a dose teraputica. Inibidores da Monoamino Oxidase (IMAOs) Inibidores irreversveis da manoamino oxidase A fenelzina e a tranylcipromina so os IMAO mais utilizados e estudados na fobia social. Dado no existirem no mercado nacional, [324] Captulo 11 faremos apenas uma reviso pormenorizada dos estudo utilizada a fenelzina, pois ela representa um frmaco de referncia no tratamento da fobia social, e tomar-se-ia difcil comparar os resultados obtidos em alguns estudos controlados, desconhecendo os resultados obtidos com a fenelzina. Em relao tranylcipromina, de referir que os estudos abertos que estudaram a sua eficcia na fobia social obtiveram resultados teraputicos positivos (Versiani, Mundim, et al., 1988; Versiani, Nardi, et al., 1989). A fenelzina dos frmacos melhor investigados na fobia social e aquele que de forma mais consistente tem revelado resultados teraputicos positivos, quer em estudos abertos, quer em estudos controlados. Embora os seus efeitos tivessem sido j estudados em populaes mistas de agorafbicos e fbicos sociais, o primeiro estudo aberto da fenelzina numa populao exclusiva de fbicos sociais, foi realizado por Liebowitz, Fyer, Gorman, Campeas e Levin (1986). Este estudo envolveu 11 fbicos sociais diagnosticados segundo os critrios da DSM-III, e forneceu resultados encorajadores acerca da utilidade da fenelzina na fobia social, ao mostrar que ao fim de oito semanas de tratamento 64% dos doentes melhoraram acentuadamente e 34% melhoraram moderadamente. O efeito teraputico iniciou-se dentro das primeiras quatro semanas de tratamento e em mais de metade dos doentes a dose teraputica eficaz foi de 45 mg/dia ou menos. Estes resultados positivos foram posteriormente confirmados em trs estudos controlados (Gelernter et al., 1991; Liebowitz et al., 1992; Versiani et al., 1992). Gelernter e cols. (1991) realizaram um estudo duplamente cego com controlo de placebo em que compararam a eficcia teraputica da terapia cognitivo-comportamental em grupo, a fenelzina e o alprazolam, numa amostra de 65 fbicos sociais diagnosticados segundo os critrios da DSM-III-R. Todos os doentes receberam instrues para auto-exposio, tendo a fenelzina e o alprazolam sido utilizados em doses dirias que variaram entre os 30 e os 90

mg e os 2.1 e os 6.3 mg, respectivamente. Os resultados, avaliados em termos das pontuaes no Fear Questionnaire (FQ; Marks & Marks & Mathews, 1979) s 12 semanas de tratamento, mostraram uma melhoria em 69% dos doentes medicados com fenelzina, contra 38% dos doentes no grupo do alprazolam, 24% no grupo da terapia cognitivocomportamental [325] Tratamento Farmacolgico da Fobia social e 20% no grupo placebo. No estudo de seguimento, 2 meses aps ter terminado o tratamento, os doentes do grupo da fenelzina e aps e da terapia cognitivo-comportamental tendiam a manter os ganhos da teraputicos tendo os doentes do grupo do alprazolam recado. Os resultados deste estudo so de difcil interpretao e pouco conclusivos por vrios motivos. Em primeiro lugar, a metodologia utilizada no estudo no representa um teste vlido terapia farmacolgica dado que todos os doentes receberam instrues para auto-exposio. Em segundo lugar, duvidoso que o grupo de placebo mais instrues auto-exposio represente verdadeiramente um grupo de comparao inactivo. Finalmente, o critrio utilizado para avaliao dos resultados s considerava como melhorados os doentes que obtivessem pontuaes na sub-escala de fobia social do FQ, inferiores mdia obtida em amostras normativas. Este critrio foi possivelmente excessivamente exigente dado que as mdias das amostras normativas utilizadas era inferiores mdia da amostra original de Marks & Mathews (1979), diminuindo assim a possibilidade de indivduos com resposta positiva serem avaliados como melhorados (Potts & Davidson, 1995). Mais conclusivos so os resultados obtidos no estudo de Liebowitz e cols. (1992), tambm duplamente cego e controlado com placebo, em que foi avaliada a eficcia teraputica da fenelzina e do beta-bloqueante atenolol, em 74 doentes com fobia social generalizada e circunscrita tendo sido excludos os doentes com depresso major. A metodologia do estudo envolvia trs fases de avaliao: uma fase de 8 semanas de tratamento, seguida de 8 semanas de manuteno e 8 semanas de seguimento em que a medicao era retirada. A avaliao da resposta teraputica 8 semana de tratamento foi feita atravs da Escala de Impresso Clnica Global (Clinical Global Impression; CGI; Guy, 1976, in Potts & Davidson, 1995), das escalas de auto-resposta, Social Avoidance and Distress Scale (SAD; Watson & Friend, 1969), Fear of Negative Evaluation (FNE; Watson & Friend, 1969), Symptom Check List-90 (SCL-90; Derogatis, Lipman & Covi, 1973), Sheehan Disability Scale (SDS; Sheehan, 1984), e de escalas de avaliao clnica de vrias aspectos da fobia social e depresso, como o desconforto e evitamento em situaes sociais, e o funcionamento social e no trabalho, a Liebowitz [326] Captulo 11 Social Anxiety Scale (LSAS; Leibowitz, 1987), o Social Phobic Disorders Severity and Change Form (SPDSC; Leibowitz et al., 1986) e Escalas de Hamilton para a Depresso e Ansiedade (Hamilton, 1959, 1960), preenchidas por avaliador independente. Os resultados mostraram que 64% (13 de 19) dos doentes medicados com fenelzina (dose mdia 75.7 mg), 30% (7 de 23) dos doentes medicados com atenolol (dose mdia 97.6 mg) e 23% dos doentes com placebo, obtiveram resposta teraputica positiva. Quando divididos em funo

do tipo de fobia social, os doentes com fobia social generalizada apresentavam resultados sensivelmente semelhantes aos da amostra global, com resultados positivos em 68% (13 em 19) dos doentes que tomaram fenelzina, 28% (5 em 18) nos doentes que tomaram atenolol e 21% (4 em 19) n grupo placebo. Nos doentes com fobia especfica ou circunscrita, venficou-se uma resposta positiva em 50% (3 em 6) do grupo da fenelzina, 40% (2 em 5) do grupo do atenolol e 29% (2 em 7) no grupo do placebo. O nmero reduzido de doentes que entraram na fase de manuteno e na fase de suspenso da medicao no permite comparaes conclusivas, embora seja possvel identificar uma tendncia para os benefcios teraputicos obtidos na primeira fase se manterem na fase de manuteno e diminurem acentuadamente na fase de suspenso da medicao. Finalmente, Versiani e cols. (1992) compararam a eficcia teraputica da fenelzina e do moclobemide em 78 doentes com fobia social diagnosticados segundo os critrios da DSM-III-R, num estudo em dupla ocultao e com grupo placebo de controlo. De forma semelhante ao estudo de Liebowitz e cols. (1992), o estudo foi delineado em trs fases. Uma fase de 8 semanas de tratamento, seguida de uma fase de mais oito semanas de manuteno da medicao para os doentes que tinham obtido uma resposta teraputica positiva. No fim desta segunda fase, os doentes recebiam placebo ou medicao durante mais 8 semanas. A fenelzina e o moclobemide foram utilizadas em dosagens flexveis at um mximo de 90 mg para a fenelzina e de 600 mg para o moclobemide. Os resultados, tal como no estudo anterior, foram avaliados atravs de escalas de auto-resposta (SAD, FNE, SCL-90, SDS) e escalas de avaliao clnica Clinicai Global Impression (CGI) e Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) que permitiam medidas da [327] Tratamento Farmacolgico da Fobia social severidade dos sintomas da fobia social e dos comportamentos com eles relacionados, assim como o grau de limitao e interferncia na vida do doente. oitava semana, 96% dos doentes do grupo da fanelzina (dose mdia 69.3 mg) e 81% dos doentes do grupo do moclobemide (dose mdia 583.2 mg) mostravam-se muito melhorados ou sem sintomas, comparadas com 23% dos doentes a tomarem placebo. A comparao entre a fenezina e o moclobemide mostrou que, embora quarta semana a fenelzina se mostrasse superior ao moclobemide, no havia diferenas significativas entre os dois produtos nas medidas de avaliao de resultados positivos oitava semana, excepto na sub-escala de evitamento social da Leibowitz Social Anxiety Scale (LSAS) em que a fenelzina se mostrava superior. Tendo em conta que quarta semana as dosagens eram de 60 mg para a fenelzina e de 400 mg para o moclobemide, estes resultados sugerem que os efeitos teraputicos do moclobemide aumentaram quando a dose foi aumentada para 600 mg. Em termos de efeitos secundrios o moclobemide mostrou-se melhor tolerado e com menos efeitos secundrios que a fenelzina. No seu conjunto, estes trs estudos controlados mostram que a fenelzina tem uma aco teraputica em cerca de dois teros dos doentes com fobia social. O seu efeito positivo parece manter-se com uma utilizao continuada, mas a sua interrupo origina uma elevada taxa de recorrncia da sintomatologia. O reduzido nmero de doentes com fobia social especfica nas amostras estudadas no permite tirar concluses seguras acerca da sua eficcia neste tipos de fobia social. A sua utilizao corrente no tratamento da fobia

social est no entanto condicionada por vrios factores negativos, como a elevada incidncia de efeitos secundrios mal tolerados pelos doentes e as rigorosas restries dietticas necessrias para prevenir o risco de crises hipertensivas, originadas pela sua potenciao do efeito pressor da tiramina. Os bons resultados obtidos pela fenelzina em estudos controlados e pela tranylcypromina em estudos abertos, despertaram o interesse pelo estudo da eficcia teraputica na fobia social dos inibidores reversveis da monoamino oxidase, dadas as suas vantagens de segurana e menores efeitos secundrios que os primeiros. [328] Captulo 11 Inibidores reversveis da monoamino oxidase A (RIMAs) Os resultados dos estudos que investigaram a eficcia teraputica na fobia social de dois inibidores selectivos e reversveis da monoamino oxidase A, o moclobemide e a brofaromina, forneceram resultados positivos (Versiani et al., 1992; Bisserbe, Lepine & GRp Group 1994; Versiani et al., 1996; Vliet, Boer, & Westenberg, 1992). Dado que a brofaromina no est comercializada em Portugal e foi recentemente retirada da investigao em estudos clnicos (Liebowitz & Marshall, 1995), focaremos a nossa ateno apenas no moclobemide. O moclobemide um inibidor reversvel da monoamino oxidase A (RIMA). Os seus efeitos inibidores so rapidamente reversveis e a sua aco selectiva sobre a monoamino oxidase A, no interferindo com a monoamino oxidase B. O risco das crises hipertensivas provocadas pela no desaminao da tiramina fica, assim, muito diminudo, tomando-se desnecessrias as rigorosas restries dietticas que a utilizao dos IMAO irreversveis exigiam. A sua aco afecta a metabolizao da nor-epinefrina e da serotonina, mas permite a degradao de outras substncias como a dopamina, que so metabolizadas pelos subtipos A e B da monoamino oxidase (Potts & Davidson, 1995). O primeiro estudo a investigar a eficcia do moclobemide da fobia social foi realizado por Versiani e cols. (1992) e os seus resultados foram j acima descritos em pormenor. Resumindo, o moclobemide mostrou-se menos eficaz que a fenelzina, mas 81% dos fbicos sociais medicados com o moclobemide e que se mantinham no estudo 8 semana (21 em 26), mostravam uma resposta teraputica positiva, sendo classificados como muito melhorados. A eficcia teraputica mantinha-se 16 semana em 82% dos indivduos que ainda permaneciam no estudo (17 em 26). Este primeiro estudo do moclobemide sugeria, deste modo, que a sua aco era eficaz na fobia social e que os seus efeitos teraputicos se mantinham pelo menos 16 semanas. A anlise dos resultados sugeria ainda que a dose teraputica mais eficaz era de 600mg, e que doses de 400 mg eram provavelmente menos eficazes. Um segundo estudo foi realizado em Frana por Bisserbe, Lepine [329] Tratamento Farmacolgico da Fobia social e GRP Group (1994) em 35 fbicos sociais no deprimidos, diagnosticados segundo os critrios da DSM-III-R. Este estudo obedecia a uma metodologia de estudo multicntrico

aberto e teve a durao de doze semanas, variando as doses utilizadas entre 300 e 600 mg. Embora o nmero de doentes que completaram as 12 semanas de tratamento fosse relativamento pequeno, dada a elevada taxa de abandonos (18 em 35), os resultados mostraram que na avaliao pela escala ClinicaiGlobal Impressions (CGI), a percentagem de indivduos classificados como muito ou muitssimo melhorados (pontuao de 2 ou l na CGI) era de 29% (8 em 28) 4 semana, 50% (12 em 24) 8 semana e 94% (17 em 18) 12 semana. Em relao aos doentes que tinham recebido pelo menos 4 semanas de tratamento, 61% (17 em 28), tinham uma resposta positiva 12 semana. Tambm na Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, 1987) que mede o medo e evitamento de situaes sociais, os doentes avaliados 12 semana mostraram redues de 2 a 3 desviospadro nas subescalas de medo e de evitamento. Dos 18 doentes que no completaram as 12 semanas do estudo, 8 abandonaram devido aos efeitos secundrios, 4 abandonaram por ausncia de resposta teraputica, l doente foi retirado do estudo por crise convulsiva, 2 por depresso, 2 por razes no relacionadas com o tratamento e l por resposta teraputica precoce. Uma tolerncia boa ou muito boa ao moclobemide foi avaliada pelos investigadores em 23 dos casos e pelos doentes em 20 casos. Apesar das limitaes inerentes metodologia utilizada neste estudo, os seus resultados apoiavam a eficcia teraputica do moclobemide verificada no estudo controlado de Versiani e cols. (1992). Tal como no estudo anterior, o nmero de doentes com resposta teraputa positiva aumentou ao longo das 12 semanas de tratamento, sugerindo assim que alguns doentes podero ter uma resposta positiva ao moclobemide s a partir de 2 a 3 meses de tratamento. Um terceiro estudo, investigou a eficcia teraputica a longo prazo do moclobemide (Versiani et al., 1996). Neste estudo no controlado, os autores investigaram a eficcia a longo prazo do moclobemide na dose diria de 600-750 mg (dose alvo a ser atingida progressivamente), em 101 fbicos sociais diagnosticados segundo os critrios da DSM-IIIR. estudo foi delineado em trs fases: uma primeira fase [330] Captulo 11 de tratamento com dois anos de durao, a que se seguia um perodo sem medicao de pelo menos um ms de durao, e uma terceira fase de tratamento com moclobemide para os doentes em que tinha havido recorrncia de sintomas. Esta ltima fase tinha tambm durao de 2 anos. Cinquenta e nove doentes (58.4%) completaram a fase I. A percentagem dos doentes com resposta teraputica positiva, avaliada pelo Clinical Impressions of Severity of Social Phobia (CIS-SP), foi de 29.3% (29 de 99) ao quarto ms, 52.5% (52 de 99) ao ano e 59.2% (53 de 99) no fim desta fase. Dos 59 doentes que terminaram esta fase e entraram na segunda fase (sem medicao), 7 doentes abandonaram o estudo devido ao seu estado de remisso continuada, tendo havido uma deteriorao significativa em todos os outros. Cinquenta e um destes doentes entraram na terceira fase do estudo e voltaram a ser medicados com doses at 750 mg de moclobemide. Como a maioria dos doentes estavam ainda a ser medicada na altura da publicao dos resultados do estudo, apenas so

apresentadas as percentagens de doentes com resposta positiva ao terceiro e sexto ms desta fase, e que foram de 24.2% (24 de 99) e 45.5% (45 de 99) respectivamente. Embora os resultados deste estudo no possam ser comparados directamente com os obtidos em estudos anteriores (Versiani et al., 1992; Bisserbe et al., 1994), a resposta teraputica ao moclobemide foi neste estudo mais lenta que nos estudos anteriores. Ao comentarem os resultados obtidos, os autores sugerem que a existncia de elevada comorbilidade na amostra e a longa durao da fobia social na maioria dos doentes podem ter influenciado negativamente os resultados, em comparao com estudos anteriores. A taxa de respostas positivas de 59.2%, ao fim de dois anos de tratamento, muito semelhante s percentagem de respostas positivas obtidas em estudos de menor durao (Versiani et al., 1992; Bisserbe et al., 1994), mostrando que o moclobemide mantm a sua eficcia em situaes de uso prolongado e bem tolerado. No entanto, a elevada percentagem de recorrncias (88%) ocorrida quando a medicao foi descontinuada mostra que na fobia social, mesmo com tratamentos de longa durao, a recada mais regra que excepo, quando a medicao retirada. [331] Tratamento Farmacolgico da Fobia social Finalmente, num estudo multicntrico, em dupla ocultao e controlado com placebo (Katschnig, Stein, & Buller, 1997) que envolveu 578 doentes, foi investigada a eficcia do moclobemide em doses de 300 e 600 mg/dia. Os resultados mostram que, em ambas as doses, o moclobemide era mais eficaz que o placebo, mas a diferena era estatiscamente mais significativa no grupo medicado com a dose de 600 mg. Aps 12 semanas de tratamento as taxas de doentes com resposta teraputica positiva eram de 47% para o moclobemide 600 mg, 41% para o moclobemide 300 mg e 34% para o placebo. Infelizmente, os resultados destes estudos, que embora sugerissem um efeito modesto, apontavam para a eficcia teraputica do moclobemide na fobia social, no foram confirmados em dois estudos recentes (Noyes et al., 1997; Schneier et al., 1998). O estudo de Noye e cols. (1997) envolveu 583 doentes numa metodologia de dupla ocultao e controlada com placebo, teve uma durao de 12 semanas e utilizou 5 diferentes dosagens de moclobemide (75-900 mg/dia). Os resultados mostram que no existia uma diferena significativa entre o moclobemide e o placebo, com 35% dos doentes que tomaram a dose mais elevada de moclobemide e 33% dos doentes do grupo placebo a apresentar uma resposta teraputica positiva no fim do tratamento. Tambm no estudo controlado de Schneier e cols. (1998) em 77 fbicos sociais, no foram encontradas diferenas entre a eficcia teraputica do moclobemide e o placebo, com respostas teraputicas positivas de 17.5% com o moclobemide e 13.5 com o placebo. Estes resultados colocam dvidas sobre a eficcia teraputica do moclobemide obtida em estudos anteriores, e no apoiam a utilizaao do moclobemide como um frmaco de primeira linha no tratamento da fobia social. Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina (ISRSs) Os dados iniciais acerca da eficcia dos ISRS na fobia social foram obtidos em estudos no controlados e envolvendo um reduzido nmero de doentes.

[332] Captulo 11 Mais recentemente, a fluvoxamina, a paroxetina e a sertralina foram investigadas em estudos controlados com placebo. O ISRS melhor investigado e o nico que recebeu indicao na Unio Europeia para o tratamento da fobia social a paroxetina que, em doses de 20 a 50 mg dia, se mostrou eficaz em trs estudos controlados. A elevada comorbilidade da fobia social generalizada com outros distrbios comrbidos, e o facto de ser uma doena crnica a necessitar de longos perodos de tratamento faz dos ISRS os frmacos de primeira linha no tratamento da fobia social, dado a sua eficcia nesses distrbios comrbidos, o seu baixo potencial para o desenvolvimento de dependncia e a sua boa tolerncia e segurana. Paroxetina A paroxetina o ISRS melhor estudado para o tratamento da fobia social e o frmaco actualmente mais investigado neste distrbio. A eficcia da paroxetina no tratamento da fobia social comeou por ser investigada num estudo de dois casos (Ringold, 1994) e em dois estudos abertos no controlados (Mancini & Ameringen, 1996, Stein et al., 1996). Os resultados teraputicos obtidos nestes dois estudos abertos, foram muito positivos, com o estudo de Mancini e Ameringen, (1996) a mostrar que ao fim de 12 semanas de tratamento 83% dos doentes se apresentavam como melhorados ou muito melhorados na avaliao pela Clinical Global Impression (CGI; Guy, 1976) no item Global Improvement, e o estudo de Stein e cols. (1996), a mostrar que 23 dos 30 doentes (77%) que completaram o estudo de 11 semanas de tratamento se mostravam melhorados ou muito melhorados na avaliao pelo CGI. Estes resultados encorajaram a realizao de trs estudos multicntricos, em dupla ocultao e controlados com placebo, que envolveram 861 doentes (Westenberg, 1999). Dois desses estudos esto j publicados: um realizado nos USA (Stein et al., 1998) e o segundo realizado na Europa e frica do Sul (Baldwin et al., 1999). Estes dois estudos utilizaram uma metodologia de investigao semelhante, uma durao de 12 semanas e envolvendo a comparao da paroxetina [333] Tratamento Farmacolgico da Fobia social em doses flexveis (20-50 mg) com o placebo. Os doentes do grupo da paroxetina iniciavam o tratamento com 20 mg dirios na primeira semana, podendo depois a dose ser aumentada semanalmente em l0 mg, at um mximo de 50 mg dirios, em funo da resposta clnica e tolerncia. Os critrios de incluso e excluso foram semelhantes nos dois estudos: todos os participantes apresentavam um diagnstico primrio de fobia social de acordo com DSMIV, obtido atravs da entrevista utilizada (SCID no estudo realizado nos USA e MINI no estudo realizado na Europa e frica do Sul) e tinham mais de 18 anos, sendo de ressaltar como critrios de excluso a existncia de um diagnstico primrio de qualquer outro

distrbio do Eixo I nos ltimos seis meses, a existncia de qualquer outro distrbio mental e tratamento recente com neurolpticos ou antidepressivos. A avaliao dos resultados foi feita atravs das seguintes escalas: (1) Clinical Global Impression (CGI; Guy, 1976) Global Improvement para a avaliao da percentagem de doentes que no final do estudo estavam muito melhorados ou melhorados; (2) Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, 1987) e (3) Social Avoidance and Distress Scale (SAD; Watson & Friend, 1969) para avaliao das mudanas nos sintomas de ansiedade social; (4) Sheehan Disability Scale (SDS; Sheehan, 1984) para avaliao da interferncia dos sintomas na vida do indivduo, nas reas do trabalho, familiar e social. Os doentes foram avaliados nas semanas l, 2, 3, 4, 6, 8, 12. O estudo realizado nos USA (Stein et al., 1998) envolveu 187 doentes que foram aleatoriamente distribudos pela paroxetina (94) ou pelo o placebo (93), sendo de 36 anos a mdia das idades dos participantes. Os resultados so apresentados para 183 doentes (Paroxema = 91; Placebo = 92, dado que 4 doentes abandonaram antes do primeiro tempo de avaliao) e mostram que na avaliao pelo CGI no fim das 12 semanas de tratamento, 55% dos doentes que receberam paroxetina e 23.9% dos doentes que receberam placebo se apresentavam melhorados ou muito melhorados. Esta diferena significativa na proporo de indivduos com resposta teraputica positiva paroxetina e ao placebo iniciou-se na 4 semana e manteve-se at 12 semana. Em relao diminuio dos sintomas de ansiedade social [334] Captulo 11 avaliados pela LSAS, os resultados mostram que a mdia da diminuio da pontuao total da LSAS entre o incio e o fim do tratamento , no grupo da paroxetina, duas vezes superior ao grupo do placebo (Paroxetina = -30.5+ e - 2.66; 39.1% de diminuio da mdia do total de pontuao do LSAS no incio versus Placebo = -14.4+ e 2.63; 17.4% de diminuio da mdia do total de pontuao do LSAS no incio). A paroxetina mostrou-se tambm significativamente superior ao placebo na reduo das pontuaes das sub-escalas de ansiedade e evitamento do LSAS e do SAD. Em relao avaliao da reduo da interferncia dos sintomas de ansiedade social na vida diria, avaliada pelo total da SDS, embora a reduo dessa interferncia entre o incio e o fim do tratamento fosse maior no grupo da paroxetina (-1.00) que no grupo do placebo (-0.6) esta diferena no atingiu um nvel de significncia estatstica. No entanto, na sub-escala de interferncia na vida social a paroxetina mostrou-se, significativamente superior. A dose mdia diria de paroxetina s 12 semanas de tratamento foi de 36.6 mg. Em relao aos abandonos prematuros, a razo mais frequentemente apresentada foi, no grupo da paroxetina, (15%) os efeitos secundrios da medicao e no grupo do placebo (11%) a falta de eficcia. Estes resultados confirmam assim, num estudo duplamente cego e controlado pelo placebo, a eficcia teraputica da paroxetina na fobia social generalizada e a sua boa tolerncia. A metodologia utilizada, embora correcta para avaliao da eficcia teraputica, no permite, no entanto, esclarecer completamente a questo de saber se os resultados teraputicos positivos obtidos com a paroxetina na fobia social generalizada so manifestaes secundrias do seu efeito antidepressivo ou se existe uma aco directa da

paroxetina sobre os sintomas da fobia social. Este aspecto foi investigado no estudo de Baldwin e cols. (1999) que descreveremos a seguir. Realizado na Europa e frica do Sul, este estudo multicntrico (Baldwin et al., 1999), duplamente cego e controlado com placebo, utilizou uma metodologia, durao, critrios de incluso e excluso e avaliao da eficcia teraputica semelhante ao estudo de Stein e cols. (1998), j acima descrito. Neste estudo foi ainda avaliada a existncia, de sintomatologia depressiva atravs da Escala de Hamilton para a [335] Tratamento Farmacolgico da Fobia social Depresso (Hamilton, 1960), e a sua variao ao longo do estudo. Dos 323 doentes que participaram no estudo, 33 foram excludos aps o perodo de uma semana em que os doentes tomavam placebo antes de serem distribudos aleatoriamente pela paroxetina e pelo placebo. Os resultados so apresentados para 290 fbicos sociais que foram distribudos pela paroxetina (n=139) e pelo placebo (n=151). A dose mdia diria de paroxetina s 12 semanas de tratamento foi de 34.7 mg. No houve diferenas significativas entre o nmero de abandonos no grupo da paroxetina, 35 (25%) e no grupo do placebo, 42 (28%). A anlise da eficcia teraputica mostrou que na avaliao pelo CGI no fim das 12 semanas de tratamento, 65.7% dos doentes que receberam paroxetina e 32.4% dos doentes que receberam placebo se mostravam como melhorados ou muito melhorados. Em relao diminuio dos sintomas de ansiedade social avaliados pela pontuao total do LSAS, os resultados mostraram que no incio do tratamento os dois grupos apresentavam pontuao semelhantes (paroxetina 87.6, placebo 86.1) e que a mdia da diminuio da pontuao total da LSAS entre o incio e o fim do tratamento , no grupo da paroxetina, cerca de duas vezes superior ao grupo do placebo (Paroxetina = -29.42,80 versus Placebo = -15.6 2.70), sendo esta diferena estatisticamente significativa a partir da 4 semana de tratamento. A reduo dos sintomas da fobia social avaliados pelo LSAS entre o incio e o fim do tratamento clinicamente relevante no grupo da paroxetina, dado que corresponde a uma diminuio de um nvel severo de sintomatologia para um nvel de sintomas ligeiros ou moderados. A paroxetina mostrou-se tambm significativamente superior ao placebo na reduo das pontuaes do SAD e do SDS. No SAD, a media da mudana entre o incio e o fim do tratamento foi no grupo da paroxetina de -7.2 (0.7) versus - 3.9 (0.7) no grupo do placebo. Na SDS, a mdia da mudana entre o incio e o fim do tratamento era siglcativamente superior no grupo da paroxetina para as trs sub-escalas da SDS - trabalho, vida familiar e vida social. Finalmente, este estudo avaliou tambm o nvel da sintomatologia no incio e no fim do tratamento. A mdia da Escala de Depresso de Hamilton era no incio do tratamento de 6.2 (3.6) nogrupo da paroxetina e de 6.7 (3.6) no grupo do placebo, valores que [336] Captulo 11 diminuram no fim do tratamento para 4.2 (4.3) e 6.5 (5 3) respectivamente. Uma anlise da covariao dos valores do CGI e LSAS com os valores da Escala de Depresso de Hamilton mostrou que as mudanas teraputicas medidas pelo CGI e LSAS eram independentes dos

efeitos na sintomatologia depressiva, isto , que a eficcia da paroxetina na diminuio da sintomatologia da fobia social era independente do seu efeito na sintomatologia depressiva. No seu conjunto, os resultados destes dois grandes estudos multicntricos, duplamente cegos e controlados pelo placebo realizados numa populao clnica de fbicos sociais, confirmam a eficcia da paroxetina no tratamento da fobia social. A sua eficcia demonstrada no s pela diminuio da sintomatologia da fobia social avaliada pela LSAS, mas tambm na reduo da incapacidade e interferncia na vida diria (avaliada pelo SDS) provocada pela sintomatologia da fobia social. Secundariamente, a elevada prevalncia de outros distrbios ansiosos e de depresso com a fobia social e a provada eficcia da paroxetina neste tipo de distrbios, faz da paroxetina um frmaco de primeira linha no tratamento da fobia social generalizada. A paroxetina , neste momento, o nico SSRI que recebeu indicao para o tratamento da fobia social e em relao ao qual foi estabelecida uma dosagem recomendada: o tratamento deve iniciar-se com uma dose diria de 20 mg, com aumentos semanais de 10 mg at uma dose mxima de 50 mg dirios, em funo da resposta teraputica e da tolerncia, nos doentes que no mostram respostas teraputicas com doses mais baixas. Os resultados dos estudos atrs apontados sugerem que a maioria dos doentes responde positivamente a doses entre os 20 e 40 mg, dia. Fluoxetina Quatro estudos no controlados investigaram a eficcia da fluoxetina na fobia social (Sternbach, 1990; Schneier et al., 1992; Black et al., 1992; Ameringen et al., 1993). No seu conjunto, os resultados obtidos nestes estudos sugerem que a fluoxetina eficaz na fobia scial. [337] Tratamento Farmacolgico da Fobia social As taxas de resposta teraputica positiva fluoxetina variaram entre 58% e 77% em trs dos estudos (Black & Uhde, 1992; Schneier et al., 1992; Ameringen et al., 1993). O estudo de Sternbach (1990) envolveu apenas dois doentes, tendo ambos sido considerados melhorados. No entanto, o reduzido nmero de doentes em todos estes estudos (inferior a 15), a elevada comorbilidade existente em algumas das amostras e a ausncia de um grupo placebo de controlo, impede concluses definitivas acerca da eficcia da fluoxetina na fobia social, embora os resultados sejam sugestivos da sua utilidade neste quadro clnico. Tambm acerca da dose mais adequada da fluoxetina no tratamento da fobia social, os resultados destes estudos so de difcil interpretao, pois as doses utilizadas variaram entre os 10 e os 100 mg. Em alguns estudos, doses de 20 a 40 mg foram suficientes para obteno de resposta teraputica. Fluvoxamina Vliet e cols. (1994), avaliaram num estudo controlado com placebo a eficcia da fluvoxamina na dose de 150 mg/dia, em 30 fbicos sociais diagnosticados segundo os critrios da DSM-III-R, numa investigao de 12 semanas de durao. Os resultados foram

avaliados atravs da Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) e da Hamilton Anxiety Scale, tendo mostrado que, 12 semana, dos 28 doentes que completaram o estudo (15 no grupo da fluvoxamina e 13 no grupo placebo), 46% dos doentes medicados com fluvoxamina tinham uma resposta teraputica positiva (reduo superior a 50% na pontuao da escala de ansiedade da LSAS) contra 7% do grupo placebo. Embora o nmero reduzido de doentes imponha algumas limiaes nas concluses a tirar deste estudo, a resposta teraputica obtida promissora se tivermos em conta que a resposta do grupo placebo foi consideravelmente mais baixa que em estudos anteriores da fobia social. Um estudo recente em 92 fbicos sociais, com uma metodologia de dupla ocultao e controlado com placebo e de 12 semanas de durao (Stein et al., in press, citado em Westenberg, 1999), obteve [338] Captulo 11 resultados que apoiam a eficcia da fluvoxamina no tratamento da fobia social generalizada ao mostrar que 12 semana, 43% doentes do grupo da fluvoxamina se mostravam como melhorados ou muito melhorados na avaliao pelo CGI Global Improvement em comparao com 23% do grupo do placebo (p<.05). Tambm em relao diminuio dos sintomas de ansiedade social avaliados pela pontuao total do LSAS, os resultados mostraram que a fluvoxamina era superior ao placebo com uma reduo de 22.0 pontos na pontuao total do LSAS na 12 semana de tratamento versus uma reduo de 7.8 pontos no grupo do placebo. Em relao aos abandonos durante o estudo, o grupo da fluvoxamina teve mais abandonos (12) devido a efeitos adversos que o grupo do placebo (4). Estes resultados apoiam assim a eficcia da fluvoxamina no tratamento da fobia social e a sua incluso entre os frmacos de primeira linha para o tratamento deste distrbio. Sertralina Um estudo no controlado e um estudo duplamente cego controlado com placebo avaliaram a eficcia da sertralina na fobia social. O estudo no controlado (Ameringen, 1994) envolveu 22 fbicos sociais, medicados com doses de 100 a 200 mg/dia (dose mdia 147.5 mg). Dos 20 doentes que completaram 8 semanas de tratamento, 80% tiveram uma resposta teraputica positiva e 20% no revelaram melhoras, quando avaliados pelo Clinical Global Impression (CGI). O estudo controlado com placebo e com dupla ocultao de Katzelnick e cols. (1995), envolveu 12 fbicos sociais, tendo-se verificado uma resposta positiva em 50% dos doentes medicados com sertralina (dose mdia 134 mg/dia), contra 9% dos doentes que tomaram placebo. Tambm aqui, o reduzido nmero de doentes impe cautelas no significado a atribuir a estes resultados positivos, que necessitaro de ser confirmados em futuros estudos com um nmero mais elevado doentes. [339] Tratamento Farmacolgico da Fobia social

Benzodiazepinas A utilizao das benzodiazepinas no tratamento da fobia social obedece mesma lgica da sua utilizao no pnico e na ansiedade generalizada, onde se mostraram teis. O alprazolam e o clonazepam, benzodiazepinas de alta potncia, so os frmacos mais estudados deste grupo, embora outras benzodiazepinas como o bromazepam tenham tambm sido utilizadas. Alprazolam Dois estudos no controlados da utilizao do alprazolam na fobia social obtiveram resultados positivos (Lydiard et al., 1988; Reich and Yates, 1988). Lydiard e cols. (1988) num estudo de caso avaliaram o efeito teraputico do alprazolam em doses de 3 a 8 mg/dia, em 4 fbicos sociais, tendo verificado que todos os doentes melhoraram clinicamente. Reich e Yates (1988) obtiveram tambm resultados positivos em 14 dos 17 doentes medicados com alprazolam (dose mdia=2.9mg/ /dia), num estudo de oito semanas de durao. Estes resultados positivos foram depois confirmados no estudo controlado de Gelernter e cols. (1991), j atrs descrito em pormenor, em que a eficcia teraputica do alprazolam foi comparada com a fenelzina, a terapia cognitivo-comportamental em grupo e o placebo. O alprazolam (38% de doentes melhorados contra 69% no grupo da fenelzina, 24% no grupo da terapia cognitivo-comportamental e 20% no grupo placebo) mostrou-se menos eficaz que a fenelzina, e no seguimento (2 meses) aps a suspenso da medicao, os doentes medicados com alprazolam tiveram taxas de recorrncia superior fenelzina e terapia cognitivo-comportamental em grupo. Como foi j atrs apontado, o facto de todos os doentes terem recebido instruies para auto-exposio dificulta a interpretao dos resultados, no permitindo uma avaliao rigorosa do efeito farmacolgico isolado do alprazolam. [340] Captulo 11 Clonazepam Cinco estudos no controlados (Versiani et al., 1989; Munjack et al., 1990; Ontiveros & Fontaine, 1990; Reiter et al., 1990; Davidson et al., 1991) obtiveram resultados que apontam para a eficcia teraputica do clonazepam na fobia social. Nestes estudos o clonazepam foi utilizado em doses, de 0.5 a 6 mg/dia, tendo em quatro deles sido utilizada uma dose mdia que variou entre 1.7 mg/dia (Reiter et al., 1990) e 3.8 mg/dia (Versiani et al., 1989). A maioria destes estudos no ultrapassou as 8 semanas de durao, mas o estudo de Davidson e cols. (1991), que envolveu 26 fbicos sociais tratados por um perodo de l a 20 meses (mdia 11.3 meses), mostrou que o clonazepam (dose mdia=2.1) mantinha uma aco teraputica continuada, com 84% dos doentes (22) a mostrarem-se melhorados ou muito melhorados. Em 20 dos doentes foi possvel reduzir a dose do clonazepam ao longo do tempo sem perda de eficcia.

Estes resultados positivos foram confirmados num estudo duplamente cego com controlo placebo, de 10 semanas de durao e que envolveu 75 doentes (39 doentes no grupo do clonazepam e 36 no grupo placebo). O clonazepam foi utilizado em doses de 0.5 a 3mg/ /dia (dose mdia = 2.4 mg/dia). A avaliao do efeito teraputico nos doentes que completaram o estudo (25% dos doentes em cada grupo abandonaram o estudo) foi realizada atravs das escalas CGI e da LSAS. Os resultados mostraram que 78% dos fbicos sociais medicados com clonazepam tinham uma resposta teraputica positiva, contra 20% do grupo placebo (Davidson et al., 1993). Bromazepam Num pequeno estudo aberto envolvendo dez fbicos sociais, Versiani e cols. (1989) utilizaram o Bromazepam (dose mdia= 26.4 mg/dia) por um perodo de 8 semanas de durao, tendo obtido resultados teraputicos positivos. No seu conjunto, os resultados obtidos nestes estudos sugerem que as benzodiazepinas so eficazes no tratamento a curto prazo da fobia social. [341] Tratamento Farmacolgico da Fobia social No entanto, o facto de a maioria dos estudos obedecerem a uma metodologia de estudo aberto, a curta durao de alguns estudos e o reduzido nmero de doentes em muitos estudos impe algus limitaes s concluses acerca da sua eficcia e do papel que dem ter no tratamento da fobia social. A elevada taxa de recorrnas verificada com o alprazolam aquando da suspenso da mediao (mesmo no estudo em que a sua utilizao foi acompanhada de instrues para auto-exposio) e os efeitos teraputicos pouco robustos obtidos no nico estudo controlado da sua utilizao (Gelernter et al., 1991), necessitam de ser melhor esclarecidos em futuros estudos controlados. Por outro lado, os resultados obtidos com o clonazepam so mais consistentes, sugerindo um efeito mais prolongado e uma menor taxa de recorrncias quando a medicao reduzida ou suspensa. No entanto, o facto de no possuir efeitos antidepressivos limita a sua utilizao nos casos em que existe comorbilidade depressiva. Antidepressivos Tricclicos Os dados relativos eficcia dos antidepressivos tricclicos no tratamento da fobia social so algo contraditrios. Indicaes da sua pouca eficcia surgem de vrias fontes. Autores que realizaram estudos abertos com IMAOs e benzodiazepinas relataram que muitos dos fbicos sociais com resposta teraputica positiva a estes medicamentos no tinham anteriormente obtido benefcios com antidepressivos tricclicos como a imipramina (Liebowitz et al., 1986) e a clomipramina (Versiani et al., 1988). Do mesmo modo, foi a ausncia de resposta imipramina num doente que fazia crises de pnico em situaes sociais, que levou Liebowitz e colaboradores a interessarem-se pela fobia social e a sugerir que os IMAO eram mais eficazes que os tricclicos (imipramina) nos quadros clnicos em que existe uma sensibilidade intererpessoal acentuada, como o caso da fobia social e das depresses atpicas (Liebowitz et al., 1984; Liebowitz et al., 1985; Liebowitz et al., l996).

Tambm os efeitos secundrios frequentes nos tricclicos, como, [342] Captulo 11 tremor, boca seca e sudao, so especialmente mal toleradospelos fbicos sociais, dada a sua hipersensibilidade a este tipo de sintomas. Por outro lado, Benca, Matuzas e Al-Sadir (1986) relataram dois casos de fobia social tratados com sucesso pela imipramina em doses de 250 mg/dia. Em relao clomipramina no existem do nosso conhecimento estudos recentes da sua utilizao na fobia social, e Beaumont (1977) e Pecknold e cols. (1982) obtiveram resultados pouco consistentes com a sua utilizao em fbicos sociais. No seu conjunto, estes dados no apoiam a existncia de uma eficcia clara dos tricclicos na fobia social, embora no excluam a possibilidade de eles poderem ser teis em alguns doentes. Outros Frmacos A eficcia teraputica na fobia social da buspirona, um ansioltico no benzodiazepnico e que no origina dependncia fsica, foi estudada em quatro estudos (Clark & Agras, 1991; Munjack et al., 1991; Schneier et al., 1993; Vliet et al., 1997). Munjack e cols. (1991) realizaram um estudo piloto de 8 semanas de durao, em 17 doentes fbicos sociais. Dos 11 doentes que completaram as oito semanas de tratamento com uma dose mdia diria de 48 mg (35-60 mg), 4 avaliava-se como muito melhorados, 4 como moderadamente melhorados e 2 como ligeiramente melhorados. Clark e Agras (1991) num estudo em dupla ocultao e controlado com placebo, compararam a eficcia da buspirona, da terapia cognitivo-comportamental e do placebo em 34 fbicos sociais com ansiedade de desempenho (artistas musicais). O estudo teve uma durao de 6 semanas e a buspirona foi utilizada numa dose mdia diria de 32 mg (15-60 mg). A avaliao mostrou que a terapia cognitivo-comportamental era significativamente mais eficaz que a buspirona e o placebo, no havendo diferenas significativas entre estes dois ltimos. Schneier e cols. (1993) estudaram a eficcia da buspirona em 17 doentes, num estudo aberto de 12 semanas de durao. A avaliao dos resultados 12 semana atravs de CGI, mostrou que 8 dos 17 doentes (47%) estavam muito melhorados. Uma comparao post hoc [343] Tratamento Farmacolgico da Fobia social dos doentes que tinham tido uma resposta teraputica positiva com ao que no tiveram resposta teraputica, mostrou que os primeiros tinham tomado uma dose mdia diria de 56.9 mg de buspirona contra 38.3 mg dos segundos. A percentagem de respostas positivas nos doentes que tomaram doses dirias iguais ou superiores a 45 mg foi de 67%. Os resultados destes estudos so contraditrios, com um estudo aberto a sugerir que a buspirona eficaz na fobia social (Schneier et al., 1993), e um estudo controlado a no mostrar diferenas significativas entre a buspirona e o placebo (Clark & Agras, 1991). Um

estudo recente controlado com placebo e com dupla ocultao, em 30 fbicos sociais realizado por Vliet e cols. (1997) no encontrou diferenas entre a buspirona e o placebo em nenhuma das medidas utilizadas para a avaliao da eficcia teraputica. No seu conjunto estes resultados no apoiam a eficcia teraputica da buspirona na fobia social. Kelsey (1995) relatou os resultados de um estudo aberto em que a venlafaxina (dose mdia=146.5 mg/dia) foi utilizada em 9 doentes com fobia social do subtipo generalizado, num estudo de 12 semanas de durao. 8 dos 9 doentes revelaram melhoras significativas, avaliadas pela CGI e pela escala de fobia social do Fear Questionnaire; Mark, (1979). Embora estes resultados sugiram a eficcia da venlafaxina na fobia social, a existncia de comorbilidade depressiva nos doentes da amostra, impe algumas limitaes nas concluses a tirar acerca do efeito da venlafaxina na fobia social, que necessita de ser confirmada em futuros estudos controlados. A eficcia da venlafaxina foi tambm recentemente investigada por Vliet e cols. (1997) em 17 doentes com fobia social generalizada, num estudo aberto e no controlado, de 12 semanas de durao. 47% dos doentes mostravam uma melhoria clnica relevante no fim do estudo. Estes estudos embora sugestivos duma possvel eficcia da venlafaxina na fobia social, fornecem apenas dados circunstanciais e necessitam de ser confirmados em estudos controlados e que envolvam um nmero de doentes mais significativo. No seu relato de um estudo de caso, Goldstein (1987) referiu os efeitos benficos da clonidina na dose de 0.1 mg, duas vezes ao dia, [344] Captulo 11 num fbico social com ruborizao severa, em que medicaces prvias com fenelzina, propranolol e alprazolam no tinham originado benefcios teraputicos. A possvel utilidade da clonidina em fbicos sociais com sintomas autonmicos severos, merece certament ser mais explorada. Tambm num estudo de caso, Emmanuel, Lydiard e Ballenger (1991), relataram um caso de fobia social tratado com sucesso com bupropin em doses de 300 mg/dia. Condies da utilizao dos psicofrmacos na fobia social Como em qualquer outro quadro clnico, a utilizao dos psicofrmacos na fobia social deve ser precedida de uma avaliao cuidadosa que permita caracterizar as dificuldades do doente e conduza a um diagnstico adequado. Dado que mais de 50% dos fbicos sociais que procuram tratamento apresentam outros distrbios comrbidos, particular cuidado deve ser posto na identificao do distrbio primrio, na evoluo cronolgica das dificuldades do doente e na compreenso da forma como a fobia social e o distrbio comrbido interagem. Este aspecto importante pois influencia no s a escolha da medicao a utilizar como toda a estratgia teraputica. Um outro aspecto relevante a identificao do subtipo de fobia social do doente. Uma fobia social centrada na ansiedade de desempenho numa ou duas situaes, com as quais o doente no tem que se confrontar regularmente, pode ser uma indicao para

uma utilizao do propranolol ou duma benzodiazepina numa base de utilizar quando necessrio. Por outro lado, numa fobia social generalizada os beta-bloqueantes no sero teis e a paroxetina ou um dos outros ISRS esto mais indicados. Aspectos como a tolerncia do doente aos efeitos secundrios dos diversos frmacos e a comorbilidade existente, influenciaro a escolha final da medicao. A sua boa tolerncia e segurana, assim como a sua eficcia prolongada tomam a paroxetina um frmaco de primeira linha em muitos casos de fobia social generalizada. [345] Tratamento Farmacolgico da Fobia social Nos casos em que o doente no obtiver uma resposta teraputica positiva com a paroxetina ou outro ISRS h que colocar a hiptese de utilizao da fenelzina, o que em Portugal se toma difcil por ter sido retirada do mercado. O clonazepam pode ento ser considerado um medicamento de segunda linha, especialmente til quando se pretende um efejto teraputico rpido e se perspectiva uma curta durao da sua utilizao. Utilizaes prolongadas so uma contra--indicao para a utilizao do clonazepan devido ao seu potencial para criar dependncia, interaco com o lcool e ausncia de efeito antidepressivo. Comorbilidade A existncia de comorbilidade pode influenciar a escolha do tratamento mais eficaz, mas h poucas indicaes seguras em relao a este aspecto, pois a maioria dos estudos controlados procuraram excluir das suas amostras os fbicos sociais com comorbilidade. No entanto, alguns estudos abertos incluram fbicos sociais com comorbilidade, como o estudo de Carrasco e cols. (1992) que inclua doentes com distrbio obsessivocompulsivo em associao fobia social, tendo os autores verificado que nestes doentes a resposta teraputica obtida com a fenelzina era superior obtida com a fluoxetina. Quando a fobia social se desenvolve secundariamente a um distrbio de pnico, nossa impresso que um ISRS pode ser uma primeira escolha, embora Stein e cols. (1989) tenham tambm relatado bons resultados teraputicos com a imipramina neste tipo de casos. Em doentes com fobia social associada a distrbio evitante de personalidade, Deltito e cols. (1986,1989) relataram efeitos teraputicos positivos com a fenelzina e a fluoxetina, o que est de acordo com nossa experincia clnica de obteno de resultados positivos com a fluoxetina neste tipo de doentes. A associao entre fobia social e abuso ou dependncia alcolica frequente, sendo uma contra-indicao para a utilizao das benzodiazepinas [346] Captulo 11 que podero ser substitudas pela paroxetina ou ISRS dada a sua baixa interaco com o lcool. Tambm em doentes com um passado de abuso ou dependncia alcolica a utilizao de benzodiazepinas problemtica, devido ao risco de desenvolvimento de

situaes de abuso ou dependncia das benzodiazepinas. O estudo das funes hepticas nestes doentes imperioso, e a existncia de leso heptica impe alguns cuidados na utilizao dos ISRS, devido sua potencial hepatotoxicidade. Avaliao da resposta teraputica Na avaliao da resposta teraputica medicao instituda (avaliao do desconforto e evitamento das situaes receadas), deve ser tido em conta que h diferenas na rapidez de aco entre os diversos frmacos que podem ser teis na fobia social. Os estudos com a paroxetina sugerem que os efeitos teraputicos se iniciam na 4 semana de tratamento e que alguns doentes beneficiam de um aumento progressivo da dose (10 mg semanais) at um mximo de 40 a 50 mg por dia. Na constatao de ausncia de resposta teraputica significativa aps a medicao ter sido utilizada em doses adequadas e por um perodo de tempo suficiente, o clnico confronta-se com vrias alternativas: (i) associar outro frmaco; (ii) experimentar uma medicao diferente; (iii) combinar a farmacoterapia com terapia cognitivocomportamental. A combinao de frmacos para obter potencializao do efeito teraputico utilizase frequentemente quando a avaliao mostrou que existiram efeitos teraputicos, mas que eles so insuficientes para permitir ao doente confrontar-se com as situaes receadas. A associao duma benzodiazepina, da buspirona ou de um beta-bloqueante, consoante o tipo de dificuldades do doente, pode potencializar a aco dos ISRS. Embora muitas vezes no seja possvel compreender porqu, a realidade clnica mostra que muitas vezes um doente que no benefcios com um medicamento de primeira linha, pode responder [347] Tratamento Farmacolgico da Fobia social muito positivamente a outro frmaco alternativo. Nesse sentido, boa prtica, tentar um frmaco de classe diferente, antes de concluir o doente no beneficia com a farmacoterapia. A combinao da farmacoterapia com a terapia cognitivo-comportamental pode apresentar vrias vantagens. A eficcia da terapia cognitivo-comportamental na fobia social, comprovado em estudos controlados com placebo (Clark & Agras, 1991; Heimberg et al., 1990; Leibowitz & Heimberg, 1995), pode ser um complemento importante medicao nos doentes com distrbio de personalidade, ou que devido cronicidade das suas dificuldades sociais desenvolveram acentuadas distores cognitivas acerca da interaco social, mantendo os evitamentos sociais e as dificuldades de integrao apesar dos benefcios da medicao. Uma outra vantagem da combinao dos dois tratamentos a durabilidade dos efeitos teraputicos obtidos com a terapia cognitivo-comportamental, o que poder diminuir a elevada percentagem de recorrncias da farmacoterapia aquando da suspenso da medicao. Num estudo recente (Heimberg et al., 1998; Liebowitz & Heimberg, 1996) compararam num estudo controlado a eficcia da terapia cognitivocomportamental em grupo (TCC), a fenelzina, o placebo e uma terapia educacional de suporte em grupo. O estudo foi delineado em trs fases: uma primeira fase de tratamento de 12 semanas, seguida por uma fase de manuteno de 6 meses e uma ltima fase de

seguimento sem medicao de 6 meses, para os indivduos com resposta teraputica. Os resultados mostraram que na primeira fase, quer a fenelzina quer a TCC se mostraram mais eficazes que o placebo e o grupo de controlo, com a fenelzina a mostrar uma aco mais rpida e maior eficcia em algumas medidas de avaliao. Durante o perodo de manuteno a fenelzina e a TCC mantiveram os ganhos teraputicos, e na fase de seguimento os ganhos teraputicos com a TCC mostraram-se mais durveis, havendo significativamente menos recadas nos doentes tratados com TCC que nos doentes que tomaram fenelzina (Leibowitz & Heimberg, 1996). Embora no existam estudos que tenham avaliado o efeito da combinao de TCC com a farmacoterapia na fobia social, os resultas deste estudo sugerem que a sua combinao pode ser altamente vantajosa. [348] Captulo 11 Motivao do doente para a medicao Muitos indivduos com fobia social no procuram ajuda para as suas dificuldades e quando procuram tratamento frequentemente por queixas relacionadas com distrbios comrbidos. Frequentemte, o fbico social encara as suas dificuldades como uma caracterstica de personalidade ou timidez, mais do que o resultado de um distrbio que pode ser tratado. Numa amostra de doentes de clnica geral, Bisserbe e cols. (1996) verificaram que apenas 5% dos indivduoscom fobia social pura (sem comorbilidade) procuraram ajuda por problemas psicolgicos ou mencionaram as suas dificuldades sociais na consulta. No ser assim de estranhar que alguns doentes mostrem expectativas pouco positivas acerca dos benefcios que podero obter com a medicao e revelem algum cepticismo em relao proposta de uma medicao. A elucidao do doente acerca da natureza da fobia social, a explicao do papel da ansiedade na gnese dos evitamentos sociais e o efeito que a medicao pode ter a esse nvel, so aspectos importantes na motivao do doente para o tratamento. A sua obteno especialmente importante na fobia social, tendo em conta que se trata de um distrbio crnico, que alguns dos medicamentos eficazes na fobia social no possuem uma aco teraputica muito rpida e que o doente vai necessitar de realizar a medicao por um longo perodo de tempo. Sem uma adequada compreenso destes aspectos h fortes probabilidades de o fbico social no manter o tratamento durante o tempo necessrio para obter resultados positivos. Relacionado com este aspecto, est a questo de quando descontinuar a medicao na fobia social. A elevada taxa de recorrncias aquando da suspenso da medicao, mesmo aps tratamentos prolongados com medicamentos como a fenelzina (50% aps 9 meses de medicao; Leibowitz & Heimberg, 1995), e o moclobemide (88% aps 2 anos de medicao; Versiani et al., 1996), impe que o clnico informe o doente e o prepare para um perodo prolongado de medicao. Em relao paroxetina h poucos dados acerca da durao ptima do tratamento. Um estudo de Stein e cols. (1996) avaliou este aspecto ao estudar 16 de 23 fbicos sociais que tinham tido obtido [349] Tratamento Farmacolgico da Fobia social

uma resposta positiva com a paroxetina, num estudo aberto de 11 semanas. Esses doentes entraram num perodo de seguimento e continuaram a receber paroxetina (n=8) ou placebo (n=8), durante mais 12 semanas. Durante este perodo de seguimento, cinco dos doentes que tinham passado a tomar placebo recaram contra apenas uma recada no grupo que continuou a tomar paroxetina. Este estudo sugere assim que o tratamento com a paroxetina deve ter uma durao prolongada. Consoante a resposta clnica e a normalizao da vida social do doente, podero efectuar-se tentativas de reduo progressiva da medicao aps 12 meses de medicao com sucesso. Somos de parecer que o tratamento no dever ter uma durao inferior a 12 meses, e que a deciso de suspenso da medicao dever ser tomada caso a caso, aps discusso com o doente dos benefcios e desvantagens que da resultaro. Tratamento da Fobia Social Secundria a outras Situaes Mdicas e Casos Especiais As situaes de ansiedade e desconforto em situaes sociais que so secundrias a problemas fsicos como tremor essencial, doena de Parkinson, desfigurao e gaguez, entre outras, so excludas do diagnstico de fobia social, segundo a DSM-IV. Independentemente da discusso acerca da validade deste critrio de excluso, levanta-se a questo de saber se estas fobias sociais secundrias obtm benefcios com a farmacoterapia. Oberlander, Liebowitz e Schneier (1994) obtiveram resultados teraputicos positivos com a fenelzina em 8 doentes deste tipo. Curiosamente os autores referem que em alguns doentes houve uma diminuio da ansiedade social, apesar do agravamento da sua doena mdica devido aos efeitos secundrios da fenelzina. Um outro tipo de situao que alguns autores tm sugerido poder estar relacionada com a fobia social o mutismo selectivo (Black & Uhde, 1992), tendo sido verificado que 70% dos familiares em primeiro grau das crianas com mutismo selectivo preenchiam as condies [350] Captulo 11 para um diagnstico de fobia social (Black & Uhde, 1995) No seguimento dos resultados positivos obtidos num caso tratado com fluoxetina (Black & Uhde, 1992), os mesmos autores realizaram um estudo em dupla ocultao e controlado com placebo que envolveu 15 doentes com mutismo selectivo, em que avaliaram a eficcia da fluoxetina no tratamento desta situao. 4 dos 6 doentes tratados com fluoxetina tiveram melhoras significativas contra apenas l dos 9 doentes que receberam placebo (Black & Uhde, 1994). Finalmente, h que ter em conta que a parurese, quadro clnico caracterizado pela dificuldade em urinar na presena de outras pessoas em quartos de banho pblicos, pode ser agravada por medicaes que tenham efeitos anticolinrgicos. Hatterer e cols. (1990) verificaram que os doentes com este tipo de problema, agravavam as suas dificuldades quando medicados com fenelzina. Concluses

A presente reviso mostra que existe um conjunto de frmacos que se mostram teis no tratamento da fobia social. A eficcia teraputica dos IMAO (fenelzina), dos ISRS (paroxetina, fluvoxamina, e sertralina), das Benzodiazepinas de alta potncia (clonazepam), foi comprovada em estudos controlados e manifesta-se no s ao nvel da ansiedade e desconforto do fbico social, mas tambm a nvel dos seus evitamentos sociais. Infelizmente, o efeito teraputico obtido com alguns frmacos pouco robusto e a elevadssima taxa de recorrncias aquando da suspenso da medicao, impedem uma satisfao excessiva com os resultados obtidos. A inexistncia actual de um modelo biolgico compreensivo para a fobia social uma limitao a que futuras investigaes devero procurar responder. O facto de diferentes classes de frmacos, actuando a nvel de diferentes sistemas neurotransmissores, se mostrarem eficazes na fobia social, sugere que vrios temas biolgicos podero estar envolvidos na neurobiologia da fobia social, dificultando a elucidao dos mecanismos biolgicos subjacentes fobia social. [351] Tratamento Farmacolgico da Fobia social No estado actual do conhecimento sobre o tratamento farmacolgico da fobia social os inibidores selectivos da recaptao da serotonina so os produtos de primeira linha no tratamento da fobia social. Para alm do seu efeito comprovado sobre os sintomas da fobia social, caracterstica de possurem um efeito antidepressivo, baixo potencial de interaco com o lcool, baixo potencial de desenvolvimento de dependncia e elevada tolerncia e segurana, so especialmente teis no tratamento de um distrbio como a fobia social, que apresenta uma elevada comorbilidade com outros distrbios ansiosos, depressivos e abuso de lcool e que dada a sua cronicidade exige um perodo de tratamento prolongado. Entre estes, a paroxetina o que mais consistentemente mostrou a sua eficcia em grandes estudos controlados obtendo resultados teraputicos positivos que variam entre os 55% a 65.7% (estudos controlados ) e 77% (estudo aberto), e o nico ISRS para o qual esto estabelecidas dosagens recomendadas no tratamento da fobia social. A sua eficcia teraputica manifesta-se no s a nvel da diminuio da sintomatologia da fobia social, mas tambm a nvel de uma diminuio das limitaes e interferncia na vida diria provocada pela fobia social. Como produto de segunda linha o Clonazepam pode ser til em algumas situaes, quando se pretendem efeitos teraputicos rpidos e no existe comorbilidade depressiva ou abuso de lcool. Nestes casos, o perodo da sua utilizao no deve ser prolongado, devido ao seu potencial para o desenvolvimento de dependncia. Questes que necessitam de ser melhor esclarecidas em futuras investigaes so: (i) por quanto tempo deve a medicao ser mantida para diminuir as recorrncias; (ii) qual o efeito da combinao da terapia cognitivo-comportamental com a farmacoterapia na preveno das altas taxas de recorrncia dos sintomas quando a medicao suspensa; (iii) utilidade diferencial de alguns frmacos consoante o subtipo de fobia social; (iv) influncia da existncia de comorbilidade na escolha da medicao mais eficaz. Embora haja ainda um longo caminho a percorrer na procura de um tratamento mais eficaz para a fobia social, os importantes progressos obtidos na sua compreenso e tratamento ao longo dos ltimos

[352] Captulo 11 dez anos justificam, em nossa opinio, uma posio optimista. Os esforos de divulgao e informao acerca deste distrbio ansioso entre os profissionais ligados sade, e os avanos actuais nas ajudas farmacolgica e psicoteraputica fazem-nos pensar que, no futuro, cada vez menos os fbicos sociais tero que viver sozinhos as suas limitadoras dificuldades, como acontecia at h pouco tempo Referncias Ameringen, M. V. van, Mancini, C., & Streiner, D. L. (1993). Fluoxetine efficacy in social phobia. Journal of Clinical Psychiatry, 54, 27-32. Ameringen, M. V. van, Mancini, C., & Streiner, D. L. (1994). Sertraline in social phobia. Journal Affective Disorders, 31, 141-145. Baldwin, D., Bobes, J., Stein, D. J., Scharwatcher, L, & Faure, M. (1999). Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder: randomized, doubleblind, placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry, 175, 120-126. Beaumont, G. (1977). A large open multicenter trial of clomipramine in the management of phobic disorders. Journal of International Medical Research, 5 (Suppl. 5), 116-129. Benca, R., Matuzas, W. & Al-Sadir, J. (1986). Social phobia, MVP, and response to imipramine. Journal of Clinical Psychopharmacology, 6, 50-51. Bisserbe, J. C., Lpine, J-P., & GRP Group (1994). Moclobemide in Social Phobia: a pilot open study. Clinical Neuropharmacology, 17 (Suppl. 1), S88-S94. Black, B., & Uhde, T. W. (1992). Elective mutism as a variant of social phobia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 1090-1094. Black, B., & Uhde, T. W. (1994). Treatment of elective mutism with fluoxetine: a doubleblind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1000-1006. Black, B., & Uhde, T. W. (1995). Psychiatric caracteristics of children with elective mutism: a pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 847-856. Black, B., Uhde, T. W., & Tancer, M. E. (1992). Fluoxetine for the treatment of social phobia. Journal of Clinical Psychopharmacology, 12, 293-295. Carrasco, J. L., Hollander, E., Schneier, F. R., & Liebowitz, M. R. (1992). Treatment outcome of obessessive-compulsive disorder with comorbid soei phobia. Journal of Clinical Psychiatry, 53, 387-392. Clark, D. B., & Agras, W. S . (1991). The assessment and treatment of perfomance anxiety in musicians. American Journal of Psychiatry, 148, 598-605. Clark, M. D., & Wells, A. (1995). A Cognitive Model of Social Phobia. In R. Heimberg, [353] Tratamento Farmacolgico da Fobia social M. Liebowitz, D. A. Hope and F. R. Schneier (Eds), Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. Guilford Press, New York.

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Introduo Com a publicao do DSM-III (APA, 1980) os distrbios ansiosos especficos da infncia ou adolescncia aparecem, pela primeira vez, na nomenclatura psiquitrica o que contribuiu em parte, para um desenvolvimento da pesquisa nesta rea. No obstante a crescente ateno e investigao originadas, a informao e compreenso clnica dos distrbios ansiosos e, em particular, do distrbio de ansiedade social ou fobia social em crianas e adolescentes permanecem, ainda, limitadas. maior a disponibilidade de dados empricos sobre a ansiedade social e medos subclnicos, nas crianas e adolescentes da populao geral, do que sobre os problemas de ansiedade social em amostras clnicas. As preocupaes, medos e ansiedade ao longo da infncia e adolescncia tm sido, desde h longa data, objecto de interesse e investigao verificando-se que o seu aparecimento e resoluo so parte de um processo de desenvolvimento normal (Fonseca, 1993; Johnson & Melamed, 1979; King, Hamilton, & Ollendick, 1988; Morris &Kratochwill 1991). So medos tipicamente relacionados com a idade, de natureza transitria e de curta durao, variando em intensidade na mesma criana, de uma criana para a outra. Contudo, no caso das crianas e adolescentes considerados socialmente ansiosos, [360] Captulo 12 estes medos tm mostrado interferir negativamente no seu desenvolvimento impedindo um crescimento e desenvolvimento harmonioso (Inderbitzen-Pisaruk, Clark, & Solano, 1992; Kendall, et al., 1991; Vernberg, et al., 1992). Uma reviso da literatura sobre os medos e preocupaes especficas deste perodo de vida tem mostrado, consistentemente, que as preocupaes sociais so um domnio expressivo de ansiedade, que surge nos primeiros anos de escolaridade e persiste at adolescncia. Por outro lado, como ser desenvolvido mais frente, o conceito de ansiedade social est estreitamente relacionado com outros distrbios de ansiedade, o que refora, uma vez mais, a importncia do estudo deste fenmeno ligado infncia e adolescncia. Neste captulo so revistas questes relativas ao diagnstico, avaliao e tratamento da fobia social em crianas e adolescentes. Comearemos por fazer uma breve referncia aos aspectos normativos e desenvolvimentais dos medos procurando distinguir estes dos medos ou ansiedade patolgica. A evoluo dos critrios de diagnstico da fobia social aplicado infncia e adolescncia, prevalncia, manifestaes clnicas e interferncia desta perturbao na vida da criana ou do jovem so tpicos que sero desenvolvidos. Ainda, o problema da comorbilidade da fobia social com outros distrbios e a relevncia clnica do diagnstico diferencial sero outros aspectos focados. Na rea da avaliao clnica da fobia social, so apontados os principais mtodos e estratgias utilizados com crianas e adolescentes, com o objectivo de facilitar e optimizar a delineao do plano teraputico. Finalmente, no tratamento da fobia social sero abordadas as estratgias teraputicas que resultam, quer de uma reviso da literatura sobre distrbios ansiosos e fobia social na

infncia e adolescncia, quer duma reflexo acerca da nossa prpria experincia clnica com crianas e adolescentes com distrbio de ansiedade social. Consideraes Normativas e Desenvolvimentais Apesar de esperados e considerados normais, os medos vo sofrendo mudanas quer quantitativas quer qualitativas ao longo da infncia e adolescncia. [361] Fobia Social na Infncia e Adolescncia De uma forma geral, as investigaes sugerem uma diminuio (no linear) do nmero de medos com a idade (Fonseca, 1993; Kendall et al., 1991; King, Hamilton & Ollendick, 1988; Ollendick, Matson, & Helsel, 1985). , pois, habitual as crianas pequenas apresentarem um nmero relativamente grande de medos subclnicos enquanto as crianas mais velhas e adolescentes tendem a referir menos medos. Relativamente a diferenas na distribuio por sexo, parece verificar-se que h uma maior prevalncia de medos nas raparigas (Fonseca, 1993; Morris, & Kratochwill, 1991; Ollendick, Matson, & Helsel, 1985). Para alm de mudanas no nmero de medos, os dados normativos sugerem que o contedo dos medos infantis vai tambm mudando ao longo do tempo acompanhando a experincia da criana e a sua crescente percepo da realidade. Estes medos evoluem de contedos globais, imaginrios e incontrolveis (por exemplo, monstros, escuro), para contedos mais especficos, diferenciados e realistas (por exemplo, rejeio social, insucesso escolar) (Kendall et al., 1991). Apesar destes factores (nvel de desenvolvimento e sexo) parecerem determinar alguns padres no contedo e no nmero de medos, temos ainda a considerar a existncia de diferenas individuais (temperamento, contexto, experincias prvias, etc.) e variveis culturais (Fonseca, 1993; Ingman, Ollendick, & Akande, 1999). A considerao destes dados pode ser til para a determinao de quando um medo normal ou patolgico e, consequentemente, de quando uma interveno necessria. Assim, no quadro evolutivo habitual dos medos, enquanto as crianas mais novas ficam frequentemente receosas perante pessoas estranhas e uma possvel separao ou afastamento daqueles em quem confiam, as mais velhas e adolescentes tendem, duma forma geral, a focar os seus medos em situaes de avaliao social (como, por exemplo, testes ou provas na escola, desempenho escolar, aparncia fsica, competncias sociais, etc.) (Graziano, DeGiovanni, & Garcia, 1979). Na sequncia normal do desenvolvimento, o embarao social mea a emergir nos ltimos anos da infncia e nos primeiros anos da adolescncia. Neste perodo, a criana vai tendo cada vez mais capacidades para compreender a complexidade da interaco social, bem como a capacidade de pensar sobre si mesma, enquanto objecto [362] Captulo 12 social, vai sendo cada vez mais desenvolvida, tomando-se, assim, capaz de recear a avaliao negativa dos outros. A adolescncia frequentemente apontada, pela maioria das pessoas, como o perodo de vida mais difcil em termos de experincia de ansiedade social

No apenas os adolescentes so particularmente propensos a sentimentos de ansiedade social, mas tambm as pessoas a quem diagnosticado uma fobia social apontam o incio dos seus problemas na adolescncia (Amies, Gelder, & Shaw, 1983; Scholing & Emmelkamp, 1990; Turner, Beidel, & Larkin, 1986). Por outro lado, as pessoas referem mais episdios de embarao durante a adolescncia que em qualquer outro perodo de vida (Edelmann, 1987, Horowitz, 1962 in Leary & Kowalsky, 1995). Este aumento de ansiedade social na adolescncia facilmente explicado se tivermos em conta algumas caractersticas prprias deste perodo. Se ao longo da infncia a integrao social e adaptao da criana escola desempenham uma papel importante no desenvolvimento global, na adolescncia esta aceitao dos grupos de pares toma-se, ainda, mais importante. Como vrios autores tm observado, a adolescncia caracterizada pela procura constante dum lugar prprio no sistema social fora da famlia. Uma vez que a aceitao dos pares depende da forma particular como o indivduo percebido, a adolescncia o perodo no qual as pessoas se tomam, pela primeira vez, seriamente conscientes da importncia das impresses que podem causar nos outros. Simultaneamente, os adolescentes so confrontados com uma srie de situaes novas e desempenho de novos papis que, compreensivelmente, os deixam inseguros diminuindo, por sua vez, a sua confiana em conseguir causar a impresso desejada. Por outro lado, a experincia de muitas destas situaes novas desenrola-se, pela primeira vez, sem o acompanhamento dos pais ou o apoio de outros adultos. Ainda a acrescentar que as rpidas transformaes corporais contribuem tambm para a incerteza e insegurana do adolescente. Paralelamente a estas mudanas, os pais e colegas tomam-se muito mais intolerantes perante comportamentos menos adequados ou erros dos adolescentes, aumentando, assim, a probabilidade de serem criticados ou ridicularizados. No , pois, de admirar que a adolescncia aparea como um perodo de vida especialmente relevante para o aparecimento de ansiedade social. [363] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Consequncias do Distrbio de Ansiedade Social na Infncia e Adolescncia Uma das principais tarefas da infncia e adolescncia aprender a interagir socialmente com as outras pessoas. Assim, natural que as crianas sintam alguma ansiedade durante este processo de aprendizagem e domnio de tarefas e competncias sociais. Neste sentido, tal como a maioria dos medos da infncia e adolescncia, a experincia de ansiedade social pode ser considerada normal enquanto transitria (associada a determinadas caractersticas cognitivas, emocionais, comportamentais e sociais dum perodo especfico) e no impeditiva de um bom funcionamento da criana. Contudo, na presena da ansiedade social patolgica ou Fobia Social, a ansiedade e o sofrimento sentidos persistem, no se dissipando com o tempo e com a experincia adquirida, e so de tal forma intensos que acabam por ter um impacto negativo na vida da criana, limitando o seu ajustamento e funcionamento do dia a dia. Alguns estudos tm mostrado que as crianas ansiosas so geralmente identificadas pelos professores como sendo menos alegres que os pares no-ansiosos, e como sendo menos bem vistas ou apreciadas pelos colegas (Parker & Asher, 1987; Strauss, Frame & Forehand, 1987 in Kendall et al., 1991).

Relativamente ansiedade social na infncia, a investigao tem sugerido que esta pode interferir no desenvolvimento de aptides sociais adequadas e no estabelecimento de amigos, resultando num aumento da auto-avaliao negativa (Rubin, LeMare, & Lollis, 1990). Por outro lado, como a caracterstica principal da fobia social o medo de avaliao, no caso das crianas em idade escolar esta situao pode ser particularmente prejudicial, j que as crianas fbicas sociais apresentam uma baixa percepo das suas capacidades cognitivas e elevados nveis de ansiedade nas situaes de testes e actividades escolares (por exemplo, ler em voz alta, ir ao quadro, responder a uma pergunta perante a turma). Estas dificuldades podem traduzir-se na diminuio do rendimento escolar esperado e, at mesmo, numa recusa em ir escola (Montgomery, 1995). Da mesma forma, quando se inicia na adolescncia, o distrbio tende a originar uma [364] Captulo 12 diminuio no desempenho social e acadmico (APA, 1994). Em ambas as fases, o indivduo pode tomar-se socialmente isolado ainda antes de ter desenvolvido aptides sociais e interpessoais importantes. Como resultado do evitamento duma grande variedade de situaes sociais, as crianas e jovens com fobia social apresentam dificuldades persistentes no funcionamento do dia-a-dia e uma reduo das actividades normais (Francis, 1990). Diversos estudos tm reconhecido a importncia da qualidade das relaes das crianas com os pares para o seu desenvolvimento e bem-estar emocional (Parker & Asher, 1987). Os resultados tm consistentemente mostrado, que as crianas com uma socializao pobre correm um risco maior de se tomarem adolescentes ou adultos com problemas de ajustamento social (Parker & Asher, 1987; La Greca & Stone, 1993). Ainda relativamente ao grau de invalidao provocado pela Fobia Social na infncia e adolescncia, h a referir o problema da comorbilidade, isto , o desenvolvimento concomitante de outros distrbios psiquitricos ou problemas. Por exemplo, depresso, recusa em ir escola (fobia escolar) e mutismo selectivo so complicaes habituais associadas ao diagnstico de fobia social na infncia ou adolescncia. Situaes de abuso de lcool so, tambm, frequentes em adolescentes com ansiedade social elevada. Kushner e Sher (1993, in Burke & Stephens, 1999) administraram o Diagnostic Interview Schedule a 489 estudantes pr-universitrios e verificaram que a fobia social aumentava consideravelmente o risco da existncia concomitante do diagnstico de um distrbio de abuso ou dependncia de lcool. Burke e Stephens (1999) encontraram resultados semelhantes no estudo realizado, tambm, com uma amostra de estudantes pruniversitrios. Os dados indicaram uma relao estreita entre ansiedade social (caractersticas de ansiedade social avaliadas por questionrios de auto-resposta) e hbitos excessivos de bebida, sendo esta associao moderada pelas expectativas do lcool e crenas de auto-eficcia relativas a situaes de ansiedade social (Burke & Stephens, 1999). [365] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Evoluo dos Critrios de Diagnstico

Embora o diagnstico de Fobia Social, enquanto entidade clnica autnoma, aparea pela primeira vez referido em 1980 no DSM-III (APA, 1980), s em 1987, quando publicada a 3 edio revista (DSM-III-R; APA, 1987), se estende tambm infncia ou adolescncia No iremos aqui descrever a evoluo dos critrios de classificao da fobia social, uma vez que j foram objecto de anlise em outro captulo (ver cap. 1), pelo que faremos uma breve referncia, apenas, aos aspectos especficos da infncia e adolescncia. Segundo o DSM-III-R (APA, 1987) a classificao de Fobia Social alarga-se a crianas e adolescentes acrescentando somente o diagnstico do Distrbio Evitante da Infncia e Adolescncia como critrio de excluso (Critrio G: Se o indivduo tem menos de 18 anos, a perturbao no preenche os critrios para Perturbao Evitante da Infncia e Adolescncia). Contudo, no so especificados outros aspectos clnicos relevantes da infncia ou adolescncia. Por outro lado, ao analisar os distrbios ansiosos especficos da infncia e adolescncia, estabelecidos por este sistema de classificao, verifica-se uma grande sobreposio entre alguns destes diagnsticos (nomeadamente, o Distrbio de Hiperansiedade e o Distrbio Evitante ) e a Fobia Social. S mais tarde, com a publicao do DSM-IV (APA, 1994), onde so apurados e refinados os critrios de classificao dos distrbios ansiosos da infncia e adolescncia, possvel um melhor esclarecimento do diagnstico de Fobia Social neste perodo de vida. O Distrbio Evitante desaparece da nomenclatura diagnostica dada a grande sobreposio com a Fobia Social. Por sua vez, o Distrbio de Hiperansiedade, muito frequente na infncia, e associado tambm a aspectos de ansiedade social, retirado e amplamente includo no Distrbio de Ansiedade Generalizada. Relativamente ao diagnstico de Fobia Social, as principais modificaes introduzidas pelo DSM-IV so: i) o desaparecimento do Distrbio Evitante da Infncia e Adolescncia como critrio de excluso; ii) a referncia a manifestaes clnicas prprias da infncia; e, ainda, iii) a incluso do critrio de durao do distrbio de, pelo menos, 6 meses no caso de indivduos com menos de 18 anos. Assim, para estabelecer o diagnstico de distrbio de ansiedade social na infncia ou adolescncia, segundo os critrios do DSM-IV, h que ter em conta parmetros especficos deste perodo de vida, diferentes, pois, daqueles que so habitualmente considerados para o adulto. [366] Captulo 12 Em primeiro lugar, especialmente relevante ter em conta os processos desenvolvimentais j que o tipo de interaces sociais em que as crianas se envolvem diferente das interaces sociais do adulto. Por outro lado, a compreenso que as crianas tm das suas dificuldades sociais mais limitada, dadas as suas prprias capacidades cognitivas, que a percepo que o adulto tem do seu distrbio. Um requisito fundamental para o diagnstico de ansiedade social em que crianas e adolescentes estas manifestarem previamente uma capacidade, apropriada para a idade, de relacionamento com pessoas familiares ou conhecidas. Esta condio poder, partida, ajudar a excluir a possibilidade do diagnstico de distrbio do desenvolvimento tambm importante verificar que a ansiedade social ocorre em contextos com os pares, colegas da mesma idade, e no apenas em interaces com os adultos, como acontece, por vezes, no caso de crianas tmidas e inibidas. Apesar do reconhecimento da natureza excessiva ou no razovel da ansiedade social ser um

critrio importante para o diagnstico do distrbio no adulto, no caso das crianas este reconhecimento pode estar ausente. Na infncia e adolescncia, a durao dos sintomas (pelo menos 6 meses) outro aspecto fundamental para distinguir um distrbio psicolgico da timidez e medos avaliativos transitrios e tpicos deste perodo de desenvolvimento. Os sintomas de ansiedade social apontados pelo DSM-IV, no caso de crianas e adolescentes, podem ser choro, birras, agarrar ou ficar junto duma pessoa conhecida, inibio comportamental que pode chegar at ao mutismo, e recusa escola. Com as alteraes introduzidas pelo DSM-IV na classificao do Distrbio de Ansiedade Social ou Fobia Social espera-se, assim, que este diagnstico passe a representar um distrbio clnico prprio, tambm, da infncia e adolescncia e no traduza apenas aspectos do fenmeno de ansiedade social comrbidos a outras categorias, como acontecia nas verses anteriores do DSM. Estas mudanas nos critrios de diagnstico clnico expressas nas vrias verses do DSM vo necessariamente reflectir-se nos es dos de prevalncia dos distrbios clnicos, onde muitas vezes a paridade de dados encontrada pode ser explicada pela utilizao sistemas de classificao diferentes e de amostras heterogneas. [367] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Estudos de Frequncia dos Distrbios Ansiosos Se por um lado os distrbios ansiosos so os mais comuns entre as categorias de perturbaes psiquitricas na juventude, e a principal razo para a identificao e indicao de crianas e adolescentes para os servios de sade mental (Beidel, 1991b), por outro, existe, ainda, pouca informao na literatura acerca da prevalncia destes distrbios. Tambm, no caso da fobia social na infncia e adolescncia, os estudos so poucos e inconclusivos (Albano, DiBartolo, Heimberg, & Barlow, 1995; Francis & Radka, 1995; Kaminer & Stein, 1999). No Quadro l esto referidos alguns dos estudos mais significativos, que embora realizados em amostras diferentes, da comunidade Quadro 1. Estudos de prevalncia dos distrbios ansiosos na infncia e adolescncia ESTUDOS Kashani et al., (1990) Amostra Cr. Da pop. Geral (8, 12 e 17 anos) (n=210) Ans. Separao 12.9% Hiper-ansiedade 12.4% Fobia Simples 3.3% Fobia Social 1.1%

Distrbio Evitamento ESTUDOS * Anderson et al. (1987) Amostra Cr. da pop. Geral (=11 anos) (n=729) Ans. Separao 3.5% Hiper-ansiedade 2.9% Fobia Simples 2.4% Fobia Social 1.0% Distrbio Evitamento ESTUDOS * McGee et al. (1990) Amostra Cr. da pop. geral (15 anos) (n=729) Ans. Separao 2.0% Hiper-ansiedade 5.9% Fobia Simples 3.6% Fobia Social 1.1% Distrbio Evitamento ESTUDOS Last et al. (1987) Amostra Cr. c/ Dist. Ansiedade Ans. Separao 33% Hiper-ansiedade 15% Fobia Simples Fobia Social 15% Distrbio Evitamento ESTUDOS Beitchman et al. (1986)

Amostra Cr. pr-escolares c/ Dist. Linguagem Ans. Separao Hiper-ansiedade Fobia Simples Fobia Social Distrbio Evitamento 3.7% ESTUDOS Costello (1989) Amostra Cr. doentes peditricos Ans. Separao Hiper-ansiedade 4.6% Fobia Simples Fobia Social 1.0% Distrbio Evitamento 1.6% ESTUDOS Cantwell et al., (1987) Amostra Cr. pr-escolares c/ Dist. Linguagem Ans. Separao Hiper-ansiedade 2.0% Fobia Simples Fobia Social Distrbio Evitamento 4.3% * Estudo longitudinal conduzido na Nova Zelndia [368] Captulo 12 e clnicas, indicam as frequncias encontradas para os diversos distrbios ansiosos na infncia e adolescncia. Kashani & Orvaschel (1990) encontraram no seu estudo demiolgico transversal, realizado numa amostra de crianas e adolescentes com 8, 12 e 17 anos de idade, que 21% dos sujeitos desta amostra referiam sintomas consistentes com o diagnstico dum distrbio de ansiedade. Entre estes, foram encontradas taxas de prevalncia de, respectivamente, de

12.9% e 12.4% para os distrbios de Ansiedade de Separao e Ansiedade Generalizada, 3.3% para a Fobia Simples e 1.1% para a Fobia Social. Resultados semelhantes foram obtidos num estudo longitudinal conduzido na Nova Zelndia (Anderson, Williams, McGee, & Silva, 1987; McGee et al., 1990). Numa amostra de 729 crianas, avaliadas aos 11 anos de idade, as taxas de prevalncia foram de 3.5% para o Distrbio de Ansiedade de Separao, de 2.9% para o Distrbio de Hiperansiedade, 2.4% para a Fobia Simples e 1.0% para a Fobia Social (Anderson, Williams, McGee, & Silva, 1987). Aos 15 anos de idade as mesmas crianas foram reavaliadas, encontrando-se ligeiras diferenas comparativamente aos valores anteriormente apontados (McGee et al., 1990). Verificaram-se taxas de prevalncia mais elevadas para os Distrbios de Hiperansiedade e Fobia Simples, respectivamente, 5.9% e 3.6%, um valor menor (2%) para a taxa de Ansiedade de Separao mantendo-se igual a frequncia da Fobia Social (1.1%). Neste estudo, segundo os autores, as taxas apontadas para a Fobia Simples e Fobia Social podem estar distorcidas j que o medo simples mais comum foi o de falar em pblico que, por definio do DSM-III-R, deve ser considerado uma fobia social. Em populaes clnicas foram tambm conduzidos alguns estudos que permitiram apontar as frequncias dos distrbios ansiosos da infncia ou adolescncia. Last, Hersen, Kasdin, Finkelstein, & Strauss (1987) verificaram que, na sua pesquisa realizada com uma amostra de crianas com distrbios de ansiedade, 33% dessas crianas preenchiam os critrioa de diagnstico primrio de Distrbio de Ansiedade de Separao, 15% tinham uma fobia escolar primria (descrita como social na origem), [369] Captulo 12 15% tinham un Distrbio de Hiperansiedade e 15% apresentaram um Distrbio afectivo major. O estudo de Cantwell e Baker (1987), realizado numa amostra de crianas prescolares com um distrbio de linguagem, encontrou taxas de prevalncia de 2% para o Distrbio de Hiperansiedade e de 4.3% para o Distrbio Evitante. Beitchman, Nair, Clegg, et al. (1986), no Canad, tambm com crianas prescolares que apresentavam um distrbio de linguagem, encontraram uma prevalncia de 3.7% para o Distrbio Evitante. Numa amostra geral de doentes peditricos, Costello (1989) registou frequncias de 4.6% para o Distrbio de Hiperansiedade, 1.6% para o Distrbio Evitante e 1.0% para a Fobia Social. Albano, DiBartolo, Heimberg, & Barlow (1995) referem que, no Centro de Distrbios de Ansiedade e Stress da Universidade de Albany, das 156 crianas (com idades entre os 7-17) diagnosticadas com um distrbio de ansiedade, 27 (17.9%) receberam o diagnstico principal de fobia social. Por outro lado, das 129 crianas em que a fobia social no foi o diagnstico principal, 25 (19.4%) apresentaram fobia social como diagnstico secundrio. Os diagnsticos foram feitos com base na Entrevista dos Distrbios de Ansiedade para Crianas e Pais (Anxiety Disorders Interview Schedule for Children and Parents; ADIS-C e ADIS-P; Silverman & Nelles, 1988). Entre as crianas que foram diagnosticadas com fobia social, 3 pertenciam ao grupo de 7-9 anos de idade, 2 situavam-se entre os 10 e os 12 anos de idade e 22 tinham 13 ou mais anos de idade. Um dado

interessante, que todas estas crianas apresentavam uma fobia social generalizada e nenhuma foi diagnosticada com uma fobia social especfica (por exemplo, medo de exames ou de provas orais). Segundo os dados dos autores, parece que os medos circunscritos a uma ou duas situaes sociais no so comuns na infncia (Albano et al., 1995). Estes medos parecem generalizar-se a outras situaes ou acontecimentos, tomando-se parte da expresso fenomenolgica das caractersticas de ansiedade dos indivduos com Hiperansiedade, ou com ansiedade avaliada alargada, prpria da Fobia Social Generalizada. Permanece por confirmar se estes resultados sero mantidos com a utilizao da 4 edio do DSM (DSM-IV; APA, 1994) para a classificao do diagnstico de Distrbio de Ansiedade Generalizada em crianas e adolescentes. [370] Captulo 12 Dada a heterogeneidade das amostras e as diferenas metodolgicas inerentes aos diversos estudos, toma-se difcil, seno imprudente, comparar resultados e retirar concluses. Contudo, fica a ideia de que o Distrbio de Hiperansiedade dos distrbios ansiosos mais frequentes na infncia e adolescncia, em parte explicada pela forma restritiva como era definida a fobia social no DSM-III-R. Com aparecimento da 4 reviso do DSM (1994), e consequente reformulao dos critrios para a fobia social segundo uma categoria mais abrangente e heterognea, espera-se que muitos destes casos (nomeadamente, casos de Distrbio de Hiperansiedade, Distrbio Evitante e alguns medos considerados subclnicos) preencham, agora, os critrios de diagnstico de Distrbio de Ansiedade Social aumentando, assim, as taxas de prevalncia bem acima de 1%. So necessrias mais investigaes que permitam esclarecer os dados disponveis, bem como se toma urgente a recolha de mais informao relativa utilizao do DSM-IV enquanto sistema classificativo. A existncia de comorbilidade entre os distrbios ansiosos na infncia e adolescncia tem sido, tambm, amplamente evidenciada em diferentes estudos, verificando-se, tal como nos adultos, ser mais a regra que a excepo (Last, Strauss, & Frances, 1987). Este aspecto ser melhor descrito mais adiante, onde sero apresentadas as taxas de comorbilidade encontradas na investigao, suas consequncias, assim como discutida a importncia do diagnstico diferencial. Caractersticas Clnicas da Fobia Social na Infncia ou Adolescncia As crianas diagnosticadas com fobia social exibem uma ansiedade elevada em situaes com pessoas no familiares. A ansiedade ocorre tanto em contextos com os pares, como em interaces com os adultos. O seu desconforto e mal-estar de tal forma severo que as leva a isolarem-se e a evitarem interaces com as pessoas que no conhecem bem. Muitas vezes, estas crianas podem mesmo no articular [371] Fobia Social na Infncia e Adolescncia nenhuma palavra ou ficarem mudas perante pessoas estranhas, apesar de no apresentarem qualquer problema de comunicao com outras pessoas conhecidas.

A escola , naturalmente, uma das reas onde habitual as crianas com fobia social evidenciarem problemas. Entre os mais comuns, incluem-se recear falar na turma frente dos colegas, comer na cantina ou no bar, mudar de roupa para a aula de ginstica, participar nos jogos e brincadeiras no recreio, passear nos corredores, fazer um trabalho de grupo, participar nas festas da escola. Como consequncia destes receios ou desconforto sentido, diversos comportamentos de evitamento podem comear a surgir como, por exemplo, frequentes idas ao gabinete mdico ou de apoio durante o dia de escola, queixas somticas, procura de isolamento e recusa em ir escola. Fora da escola, estas crianas ou jovens podem sentir enormes dificuldades em todas aquelas situaes que impliquem um desempenho em pblico ou interaco com os outros. Assim, ir a uma festa de anos, encontrar-se com algum, comer num restaurante, ir s compras, conhecer pessoas novas, so exemplos de situaes sociais receadas. Tentam, muitas vezes colocar os irmos, pais ou amigos a falarem por eles podendo, mesmo, chegar a um caso de mutismo selectivo (Black & Uhde, 1992). Como seria de esperar, tal como nos adultos, os jovens com uma fobia social generalizada manifestam mais comportamentos de evitamento, o que resulta muitas vezes num grau de invalidao maior que os fbicos sociais com o subtipo no generalizado. Tal como j foi referido, os estudos tm mostrado ser pouco comum encontrar este subtipo no generalizado, isto , a fobia social circunscrita a uma ou outra situao social, entre as crianas e jovens (Albano, DiBartolo, Heimberg, & Barlow, 1995), o que sugere que os receios, nesta populao, rapidamente se generalizam a diversas situaes. Com o objectivo de examinar as caractersticas da fobia social na infncia, Beidel (1991b) desenvolveu uma investigao numa amostra constituda por crianas com fobia social (n=18), Distrbio de Ansiedade Generalizada (n=11), e controlos normais (n=18). A mdia das idades desta amostra foi de 10.4 anos e as crianas foram diagnosticadas atravs da Entrevista Clnica para os Distrbios de Ansiedade, [372] Captulo 12 nas verses designadas para a criana e para os pais (Anxiety Disorder Interview Schedule; Silverman & Nelles, 1988). Foi, ainda, solicitado que as crianas preenchessem medidas de auto-resposta e um registo de auto-monitorizao dirio, bem como a participao num teste comportamental. Os resultados mostraram que as crianas fbicas sociais manifestavam caractersticas muito semelhantes s dos adultos fbicos sociais. Especificamente, referiram percepes significativamente mais baixas de competncia cognitiva, traos de ansiedade mais elevados e uma ansiedade maior durante a tarefa ansigena, que as crianas com Distrbio de Hiperansiedade e que os controlos normais. Por outro lado, as crianas com Fobia Social apontaram, tambm, um maior nmero de acontecimentos ou situaes geradoras de ansiedade e um maior desconforto sentido nessas situaes da vida diria. Quando confrontadas com determinadas tarefas tais como fazer uma prova oral, ou ler em voz alta, as criana fbicas sociais demonstraram mais comportamentos de evitamento (choro e queixas somticas) que as crianas com o Distrbio de Hiperansiedade. Estes dados sugerem, pois, que a fobia social na infncia resulta num desconforto extremo e interfere significativamente no funcionamento dirio da criana (Beidel, 1991b).

Outras observaes clnicas de crianas com fobia social tm confirmado os resultados apontados por Beidel (1991b). Atravs da recolha de dados clnicos, numa amostra de 27 crianas com fobia social seguidas no Center for Stress and Anxiety Disorders of the University at Albany, Albano et al. (1995) verificaram que os pensamentos destas crianas eram caracterizados por uma avaliao negativa e depreciativa de si mesmas e acompanhados por uma variedade de sintomas e sensaes vegetativas. Em termos comportamentais as crianas mais novas tm tendncia a manifestar comportamentos de choro e de procura de segurana excessivos (ex.: agarrarem-se, no se afastarem dos pais, procurarem contacto fsico permanente com os pais, chuchar no dedo) enquanto as mais velhas procuram reduzir os contactos sociais (ex.: baixar a cabea, roer as unhas, mexer nas mos, falar muito baixinho, postura rgida) e evitam ser o centro das atenes (Albano et al., 1995; Kaminer & Stein, 1999; Morris & Kratochwill, 1991). [373] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Como sintomas fisiolgicos, as palpitaes, transpirao, dores abdominais difusas, dores de cabea, rubor facial, tremores, tenso gastro-intestinal, nuseas, so algumas das queixas mais frequentes. Duma forma geral, comportamentos de evitamento, tiques nervosos, tenso muscular e mal-estar ou dores no estmago parecem ser caractersticas de todas as crianas fbicas sociais (Beidel, 1991b; Kendall et al., 1991; Kaminer & Stein, 1999; Morris & Kratochwill, 1991). Relativamente aos aspectos cognitivos, o medo de avaliao social que dominante e especfico das crianas com este distrbio, traduzindo-se frequentemente por pensamentos de escape, de fracasso, humilhao, embarao, inadequao e auto-criticismo. No obstante a dificuldade de verbalizao das suas cognies, frequente identificar, entre as crianas fbicas sociais, pensamentos automticos do tipo esto todos a olhar para mim, e se fao alguma coisa errada, no vou conseguir fazer o teste, sou diferente dos outros, no sei conversar, vo gozar comigo (Francis, 1988; Kaminer & Stein, 1999; Kendall et al., 1991; Kendall & Chansky, 1991; Leary & Kowalsky, 1995). claramente evidente o medo de poderem fazer uma m figura (por exemplo, tolo, idiota, beb, medricas) e, consequentemente, serem rejeitados (por exemplo, as outras crianas no brincarem com eles). As situaes sociais geradoras de ansiedade e desconforto, tal como j tivemos oportunidade de referir, podem ser numerosas e variadas e podem estar ou no relacionadas com a escola. A apresentao oral dum trabalho, ir ao quadro, passear nos corredores da escola, comer no bar ou cantina, ir a uma festa, conhecer pessoas novas, participar em jogos de grupo, ir s compras ou atender o telefone so exemplos tpicos de situaes habitualmente evitadas pelas crianas fbicas sociais (Albano et al., 1995; Francis & Radka, 1995; Kaminer & Stein, 1999; Leary & Kowalsky, 1995). Curiosamente Albano e cols. (1995) verificaram, tambm, que muitas crianas com fobia social desenvolviam interesses invulgares para as suas idades. Por exemplo, muitas destas crianas tinham hobbies ou interesses por assuntos pouco comuns (ex., factos da Guerra Civil, programao de computadores, acompanhar informaes sobre o tempo). Uma hiptese possvel para explicar esta ausncia de passatempos

[374] Captulo 12 mais vulgares (como, por exemplo, jogos de vdeo, revistas de jovens) tem a ver com o tempo restrito que as crianas com fobia social dispendem em interaces sociais. Como tal, ao no se exporem adequadamente a este tipo de estimulao social, tambm no tm oportunidade de ser socialmente reforadas pelos colegas. Consistentemente, argumentam que os colegas e os seus interesses tipicamente relacionados com a idade so demasiado imaturos, como para iustificar objectivos alternativos. Os autores sugerem, ainda, que a certa altura os passatempos atpicos podem tomar-se uma forma de evitar as actividades usuais dos colegas, as quais desencadeiam ansiedade social (ibidem). Seria interessante estudar se estes interesses se mantm ou diminuem com o tratamento eficaz da fobia social. Comorbilidade Cada vez mais, hoje, se reconhece a importncia da comorbilidade na classificao e etiologia dos distrbios mentais. Por exemplo, se um distrbio precede regularmente outro, ento o primeiro pode ser um factor de risco ou precipitante para o segundo; se dois distrbios so altamente comrbidos podem ser manifestaes da mesma perturbao; por sua vez, se dois distrbios nunca ocorrem simultaneamente so, ento, distrbios claramente diferentes. A comorbilidade ou a co-ocorrncia de distrbios mentais na infncia e adolescncia comum em amostras clnicas e da comunidade (Last et al. 1987; Curry, & Murphy, 1995, Lewinsohn et al., 1997). De facto, uma reviso da literatura sugere que o grau de comorbilidade parece ser mais elevado nas crianas e adolescentes que nos adultos. Os resultados, obtidos no estudo de Last, Strauss e Francis (1987), indicaram que 41% das crianas com distrbio primrio de Ansiedade de Separao, 63% da amostra de Fobia Social e 56% das crianas com distrbio primrio de Hiperansiedade apresentavam, par alm do respectivo diagnstico, um ou mais distrbios de ansiedade. Por sua vez, Francis, Last e Strauss, (1992, in Francis & Radka, 1995) verificaram que o diagnstico de Hiperansiedade era o distrbio ansioso mais frequentemente associado ao Distrbio Evitante da infncia [375] Fobia Social na Infncia e Adolescncia e Fobia Social: 79% das crianas diagnosticadas com Distrbio Evitante, 91% de fbicos sociais e 100% das crianas com ambos os diagnsticos (nomeadamente, Distrbio Evitante e Fobia Social) apresentavam, tambm, um Distrbio de Hiperansiedade. At data existem escassas avaliaes da validade do Distrbio Evitante, Distrbio de Hiperansiedade e Fobia Social enquanto distrbios distintos na infncia e adolescncia. Segundo Francis, Last e Strauss (1992; in Francis & Radka, 1995) os jovens com Distrbio Evitante no se diferenciam virtualmente dos fbicos sociais em termos das caractersticas demogrficas, padres de comorbilidade e medidas de sintomas de depresso e medo. Tal como j tivemos oportunidade de afirmar, parece que a extensa sobreposio entre o Distrbio Evitante e a Fobia Social foi suficiente para justificar a excluso do Distrbio Evitante do DSM-IV, enquanto entidade diagnostica autnoma.

Tambm Werry (1991, in Francis & Radka, 1995), ao rever as investigaes sobre este tema, concluiu que o Distrbio de Hiperansiedade uma categoria diagnstica pouco fidedigna e modestamente distinta e vlida. Este distrbio aparecia to frequentemente associado a outros distrbios na infncia, segundo os critrios do DSM-III-R, que foi excludo na 4 edio deste manual como uma entidade diagnostica distinta, sendo em grande parte includa no Distrbio de Ansiedade Generalizada (GAD). Duas grandes limitaes podem ser apontadas maioria dos estudos sobre a comorbilidade entre os distrbios ansiosos na infncia e adolescncia. A primeira diz respeito ao facto de grande parte das investigaes se ter centrado sobre a comorbilidade entre dois ou um nmero reduzido de distrbios ansiosos, no examinando o padro de comorbilidade num conjunto mais alargado de distrbios ansiosos. A segunda refere-se ao facto da maioria destes estudos ter sido realizada com amostras clnicas o que, como conhecido, aumenta habitualmente as taxas de comorbilidade (Lewinsohn et al., 1997). Uma importante excepo foi o estudo de Lewinsohn e cols. (1997) que examinou a comorbilidade ao longo do ciclo de vida entre os distrbios ansiosos, e entre os distrbios ansiosos e outros distrbios mentais, numa amostra da comunidade constituda por 1507 adotescentes estudantes. Nesta amostra foi possvel encontrar um leque [376] Captulo 12 extenso e diversificado de diagnsticos onde foram estabelecidos 3 grupos: um constitudo por jovens com distrbios de ansiedade ao longo do ciclo de vida (n=134); outro sem qualquer distrbio de ansiedade (n=510); e o terceiro formado por aqueles que nunca tinham preenchido os critrios para um distrbio mental (n=863). Os resultados indicaram uma taxa relativamente baixa (18.7%) de comorbilidade intra-ansiedade (isto , referente ao grau de comorbilidade entre os distrbios de ansiedade - pnico, fobia social, fobia simples, distrbio obssessivo-compulsivo, ansiedade de separao e hiperansiedade) e uma elevada taxa de comorbilidade (73.1%) ao longo do ciclo de vida entre os distrbios de ansiedade e distrbios mentais (nomeadamente, o Distrbio de Depresso Major). Relativamente aos valores baixos encontrados para a comorbilidade entre os distrbios ansiosos, contrariamente aos apontados por diversos estudos, so explicados pelos autores pelo efeito do gnero, uma vez que a maioria dos casos com mltiplos distrbios de ansiedade so, na amostra deste estudo, jovens do sexo feminino. J a forte comorbilidade entre os distrbios de ansiedade e distrbios mentais no se mostrou associada ao gnero. Apesar do contributo importante deste estudo, os autores sugerem a realizao de novas investigaes que permitam esclarecer os resultados encontrados. At data, os dados de que dispomos, parecem, pois, insuficientes para avaliar o papel da comorbilidade na etiologia e tratamento da Fobia Social na infncia e adolescncia, evidenciando a importncia de mais estudos nesta rea. Diagnstico diferencial A Fobia Social em crianas e adolescentes deve ser, em primeiro lugar diferenciada dum esperado grau de auto-conscincia elevado e embaraoso, prprios deste perodo de vida. Esta ansiedade social, designada na literatura por sub-clnica, pode ser expressa na

preocupao que a criana tem com a realizao de uma prova oral, a relutncia em entrar numa festa com gente que no conhece, ou ainda pela hesitao e insegurana do adolescente em convidar algum para sair ou marcar um encontro. [377] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Tal como j referimos atrs, neste caso a ansiedade antecipatria relativamente restrita e transitria, esperando-se que se esbata com a prpria experincia do jovem. O Distrbio de Ansiedade Generalizada (DAG) e Fobias Simples so exemplos de perturbaes que necessrio diferenciar da Fobia Social. Aqui, o foco principal do medo pode constituir um aspecto central. As crianas com DAG podem ter preocupaes excessivas e ansiedade antecipatria acerca de determinados acontecimentos ou actividades, que acabam por poder interferir na qualidade do seu desempenho na escola e em outros contextos sociais. Contudo, as crianas com DAG experienciam estas preocupaes mesmo que no estejam a ser avaliadas pelos outros ou que no sejam o foco da ateno dos outros. No caso das Fobias Simples, embora o medo de embarao ou humilhao possa estar presente, no esse o receio mais importante, como acontece na Fobia Social. As crianas com Ansiedade de Separao podem tambm evitar contextos sociais, embora aqui a distino seja feita por estas se sentirem habitualmente vontade em contextos sociais em sua casa, enquanto as crianas com Fobia Social manifestam desconforto mesmo nessas situaes. O comportamento de recusa escola outra complicao frequente entre as crianas socialmente ansiosas, que causa uma interferncia muito significativa nas suas vidas limitando o seu desenvolvimento acadmico e scio-emocional. Last e Strauss (1990) encontraram que 30% da sua amostra, constituda por 63 crianas que recusavam a escola, apresentava uma fobia social. As condies que conduzem recusa escolar devem ser devidamente diferenciadas para a prescrio adequada dum tratamento. Por exemplo, as crianas com Distrbio de Ansiedade de Separao frequentemente podero recusar ir para a escola (ou outras situaes sociais) pelo medo de serem separadas daqueles que cuidam e tratam delas. Contudo estas crianas no apresentam problemas de socializao na sua prpria casa ou locais sociais fora de casa desde que acompanhadas pelos pais. O mesmo no acontece com as crianas com fobia social, que continuam a manifestar sinais de desconforto mesmo quando as situaes sociais receadas correm em casa e/ou na presena dos pais. [378] Captulo 12 O Mutismo Selectivo caracterizado por uma recusa persistente em falar em situaes sociais especficas, independentemente da capacidade de comunicar fluentemente numa linguagem oral, outra situo que levanta problemas de diagnstico diferencial relativamente Fobia Social. As crianas com este distrbio, tipicamente conversam e falam num tom de voz normal em casa, mas recusam-se a falar na escola ou outras situaes sociais em que esperado falar. Black e Uhde (1992) sugeriram que o mutismo selectivo pode, de facto ser uma variante da Fobia Social e no um sndroma diagnstico distinto As crianas com mutismo selectivo evidenciam timidez excessiva, medo do

embarao social, isolamento e excluso social e negativismo (American Psychiatric Association, 1994), sendo todas caractersticas que se observam na fobia social em crianas. Tambm o estudo de Anstendig (1999) mostrou que o mutismo selectivo etiologicamente muito semelhante aos distrbios ansiosos, pelo que poder ser encarado como um distrbio de ansiedade ou uma variante dum distrbio especfico de ansiedade, nomeadamente, da fobia social, ansiedade de separao ou distrbio de stress pos-traumtico. Neste sentido, a autora conclui que as crianas com mutismo selectivo e respectivas famlias beneficiariam mais, do ponto de vista de avaliao e tratamento, se esta condio fosse includa na categoria dos Distrbios de Ansiedade do DSM, ou como um sintoma de um distrbio especfico de ansiedade, do que permanecer na categoria de Outros Distrbios da Infncia e Adolescncia como refere actualmente o DSM-IV (Anstendig, 1999). Em sntese, podemos afirmar que tambm na infncia e adolescncia, a Fobia Social aparece frequentemente associada a outras condies clnicas o que pode muitas vezes, por um lado dificultar uma avaliao correcta e, por outro, agravar a situao impondo-se, pois, como um aspecto relevante no planeamento de uma interveno teraputica adequada. Os distrbios ansiosos, nomeadamente os Distrbios Evitante e de Hiperansiedade, so os que apresentam taxas mais elevadas de comorbilidade com a Fobia Social, em parte explicadas por uma grande sobreposio de critrios de diagnstico. Outras condies como depresso, recusa escola, mutismo selectivo, so complicaes habituais em casos de Fobia Social levantando, por vezes [379] Fobia Social na Infncia e Adolescncia srios desafios ao clnico no estabelecimento de um diagnstico diferencial. Este deve centrar-se no foco principal do medo, nos contextos em que ele ocorre, na presena de outra condio que melhor explique os sintomas de ansiedade e na extenso e intensidade com que esses sintomas ocorrem. Avaliao clnica At data no existe nenhuma abordagem que, isoladamente seja fidedigna e vlida para a avaliao dos distrbios infantis. Neste sentido, tal como nos adultos, a avaliao da ansiedade nas crianas, requer uma perspectiva multifacetada que fornea informao de mltiplos contextos (casa, escola, tempos livres), e de mltiplos informadores (pais, criana, professores, amigos). de salientar a importncia da percepo da criana acerca das suas prprias dificuldades. Para obter estas informaes recorre-se habitualmente a entrevistas clnicas estruturadas, questionrios de auto-resposta, escalas para pais e professores, observao directa do comportamento, medidas fisiolgicas, assim como histria familiar e padres de interaco recorrentes. Como seria de esperar, cada mtodo apresenta vantagens e dificuldades prprias que limitam a eficcia da utilizao de uma s tcnica de avaliao para a elaborao de um diagnstico. Ainda, no caso da infncia e adolescncia imprescindvel que o processo de avaliao tenha em conta as grandes mudanas desenvolvimentais que ocorrem neste perodo de vida. Assim, por exemplo, mudanas cognitivas, scio-emocionais e biolgicas

podem justificar que uma criana de 8 ou 9 anos de idade seja muito diferente de outra de 12 ou 13 anos. Por sua vez, a estas mudanas vo corresponder diferentes capacidades de expresso e de compreenso da criana, o que vai influenciar o tipo de estratgia de avaliao mais indicada, bem como a considerao de dados normativos para a avaliao da conformidade dos comportamentos em termos desenvolvimentais. Para alm desta precauo associada escolha de um mtodo multivariado e sensvel aos aspectos desenvolvimentais na avaliao [380] Captulo 12 dos distrbios infantis, h, tambm, a ter em conta a dificuldade inerente avaliao da ansiedade em si, devido a questes de validade do diagnstico de ansiedade na infncia. Iremos, agora, focar a nossa ateno nos mtodos e estratgias mais utilizados na avaliao clnica da fobia social na infncia e adolescncia. Nesse sentido feita uma reviso da literatura cientfica neste domnio, que inclu a aplicao de entrevistas estruturadas, instrumentos de auto-resposta, medidas de avaliao comportamental, cognitiva e fisiolgica, assim como o recurso avaliao familiar e realizada pelos professores. Entrevistas Estruturadas Existem vrias entrevistas estruturadas e semi-estruturadas que podem ser utilizadas para avaliar os distrbios psiquitricos nas crianas e adolescentes. A Interview Schedule for Children (ISC; Kovacs, 1978), a Children Assessment Scale (CAS; Hodges, McKnew, Cytryn, Stern & Kline, 1982), a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-aged Children (SAD-C; Puig-Antich & Chambers, 1978) e a Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-C; Silverman & Nelles, 1988) so alguns exemplos de instrumentos, utilizados com as crianas e pais, que procuram avaliar uma variedade de reas clnicas, entre as quais a presena de distrbios de ansiedade. A Anxiety Disorders Interview Schedule, nas verses designadas para Crianas e para Pais (ADIS-C e ADIS-P), desenvolvida por Silverman e Nelles (1988), um dos meios de avaliao mais utilizado no estudo dos distrbios de ansiedade na infncia. Ambos os formatos da Entrevista permitem aos avaliadores estabelecer diagnsticos com base nos critrios de classificao do DSM-III. Estas verses tm sido revistas de acordo com a actualizao dos critrios de diagnstico do DSM (por exemplo, a ADIS-C e ADIS-P relativamente ao DSM-IV; Silverman, & Albano, 1995, in Francis & Radka, 1995). Rapee, Barrett, Dadds, e cols. (1994, in Francis & Radka, 1995) utilizaram a ADISC e ADIS-P, numa amostra de 161 jovens e respectivos [381] Fobia Social na Infncia e Adolescncia pais, para avaliar a fidedignidade nos diagnsticos clnicos. Os resultados mostram uma fidedignidade moderada para os distrbios de ansiedade na infncia, segundo os critrios estabelecidos pelo DSM-III-R. Apesar de novos estudos de preciso e validade estarem ainda a ser desenvolvidos para esta Entrevista aplicada ao DSM-IV (APA, 1994), espera-se

que a mesma continue a revelar boas caractersticas psicomtricas (Albano, DiBartolo, Heimberg & Barlow, 1995). A Interview Schedule for Children (ISC; Kovacs, 1978) dispe de um nmero reduzido de investigaes, para alm de no estarem, at data, publicados os seus dados psicomtricos. Aplica-se a crianas com idades compreendidas entre os 8 e os 17 anos. A Child Assessment Schedule (CAS; Hodges, McKnew, Cytryn, Stern & Kline, 1982) particularmente til na avaliao de pr-adolescentes e de sujeitos no incio da adolescncia (7-16 anos). Dispe de 3 verses, bem como existem estudos realizados em Portugal sobre a aplicao desta escala (Oliveira et al., 1997; Oliveira, Santos & Abreu, 1997). Apenas metade dos itens apresenta uma conotao diagnstica, remetendo a outra metade para problemas ou conflitos relativos ao funcionamento do sujeito no dia-a-dia. Numerosos estudos tm evidenciado a sua fidedignidade entre entrevistadores, fidedignidade teste-reteste e validade (Hodges, McKnew, Cytryn et al., 1982; Hodges & Saunders, 1989, Verhulst, Berden, & Sanders-Woudstra, 1985, in Oliveira et al., 1997). Na aplicao da CAS populao portuguesa, esta escala provou ser adequada para diagnosticar psicopatologia nas populaes clnica e de base comunitria, bem como para fornecer informaes importantes da criana ou adolescente, tanto para a elaborao do diagnstico como para outras reas de funcionamento (Oliveira et al., 1997; Oliveira, Santos & Abreu, 1999). A Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-aged Children (SAD-C; Puig-Antich & Chambers, 1978), aplicvel a crianas e jovens entre os 6 e os 17 anos de idade, fornece diagnsticos para uma larga gama de distrbios sendo, consequentemente, a sua administrao bastante morosa. Tal como as outras, uma entrevista semi-estruturada o que confere alguma flexibilidade sua administrao introduzindo, assim, alguma variabilidade e subjectividade nos juzos de diagnstico. [382] Captulo 12 Justifica-se, por isso, que o seu uso deva ser concretizado por tcnicos com formao clnica aprofundada, nomeadamente com treino relativo s questes do diagnstico diferencial. Segundo Silverman (1991), as entrevistas estruturadas, embora tenham aspectos em comum, variam largamente na sua codificao e administrao. Por exemplo, so frequentes as diferenas relativamente ordem da(s) pessoa(s) entrevistada(s) (por exemplo, primeiro a criana e depois os pais ou vice-versa) e integrao dos dados da entrevista para determinar diagnsticos compostos. Consequentemente, torna-se difcil generalizar afirmaes a respeito da fidelidade e validade destes instrumentos. H, ainda, a acrescentar o facto de poucos estudos permitirem fazer comparaes de fidelidade entre os distrbios de ansiedade na infncia, dado o reduzido tamanho das amostras utilizadas. Apesar desta escassez de informao abranger tambm o diagnstico de Fobia Social na infncia e adolescncia, comeam a surgir estudos exploratrios que evidenciam a fidedignidade e validade de diagnstico deste distrbio em crianas e adolescentes (Beidel, Neal, & Lederer, 1991; Silverman, & Eisen, 1992, in Albano et al., 1995). Dada a limitao dos dados sobre a solidez das entrevistas estruturadas, alguns investigadores tm chamado a ateno para a falta de confiana destas medidas, quando

utilizadas em exclusivo, no trabalho clnico (Ollendick & Francis, 1988). Entre as crticas apontadas a estas entrevistas incluem-se o facto de consumirem muito tempo, a necessidade dum treino rigoroso para os entrevistadores, e serem potencialmente inadequadas para utilizar com crianas pequenas. Assim, recomendvel a administrao duma entrevista focada no problema, como suplemento da informao obtida na entrevista estruturada (Ollendick, & Francis, 1988). Em resumo, as propriedades psicomtricas das entrevistas estruturadas para os distrbios ansiosos na infncia, entre os quais se inclui a fobia social, no esto completamente estabelecidas. Toma-se imprescindvel uma avaliao mais aprofundada destes instrumentos, do ponto de vista psicomtrico, pois s assim possvel apurar a validade dos respectivos diagnsticos estabelecidos, bem como fazer comparaes entre diferentes estudos. [383] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Medidas de Auto-Resposta Diversas medidas de auto-resposta podem ser utilizadas em crianas e adolescentes com fobia social, de acordo com os vrios construtos considerados relevantes para a avaliao e tratamento deste distrbio. Desta forma, numa reviso bibliogrfica deste tema, encontramos questionrios centrados sobre aptides sociais, autoconceito, ansiedade geral, ansiedade social, satisfao social, medos, entre outros. Os instrumentos de auto-resposta constituem um dos mtodos mais utilizados para a avaliao da ansiedade na infncia, dada a sua facilidade de aplicao, possibilidade de comparao entre estudos e de avaliao dos resultados do tratamento. Claro que, tambm, so apontadas algumas desvantagens, como por exemplo, o facto de alguns deles no abordarem satisfatoriamente a situao especfica do distrbio de ansiedade numa criana, outros no captam os medos especficos da criana e outros, ainda, no tm em conta as diferenas desenvolvimentais ou no so sensveis a variaes na capacidade compreensiva da criana (Francis, 1990; Kendall, et al., 1991). Na avaliao dos medos e da ansiedade em geral, os questionrios de auto-resposta mais amplamente divulgados so a State-Trait Anxiety Scale for Children, a Revised Childrens Manifest Anxiety Scale e o Fear and Survey Schedule-Revised. Estas escalas tm sido alvo de diversas revises e apresentam dados normativos para vrias idades e grupos de crianas (Spielberger, 1973; Reynolds & Richmond, 1978; Reynolds & Paget, 1983 in Albano et al., 1995; Fonseca, 1992; Ollendick,1983; Shore & Rapport, 1998; Muris et al., 1998). A Escala de Ansiedade Estado-Trao para Crianas (STAIC State-Trait Anxiety Scale for Children; Spielberger, 1973) consiste em duas subescalas, de 20 itens cada, que medem a ansiedade estado e trao. As crianas fbicas sociais tm, consistentemente, pontuaes significativamente mais elevadas na STAIC, que as crianas normais (Beidel, 1991b). A Escala Revista de Ansiedade Manifesta para Crianas (RCMAS - Revised Childrens Manifest Anxiety Scale; Reynolds & Richmond, 1978) outra medida de ansiedade crnica, formada por

[384] Captulo 12 37 itens destinados a determinar a presena (Sim) ou ausncia (No) de uma grande variedade de sintomas em crianas e adolescentes. Os resultados de uma anlise factorial, numa amostra de crianas americanas, revelam a existncia de trs factores de ansiedade: ansiedade fisiolgica, problemas de concentrao e preocupaes ou hipersensibilidade; para alm destes, a escala apresenta, tambm, um factor de mentira ou desejabilidade social, o qual pode ser particularmente importante, j que algumas crianas ansiosas parecem responder ao questionrio duma forma socialmente desejvel. Este instrumento encontra-se traduzido e adaptado populao portuguesa (Fonseca, 1992). Os resultados da sua aplicao, a uma amostra constituda por 635 crianas portuguesas, provam que a escala apresenta boas caractersticas psicomtricas, designadamente no que se refere consistncia interna, fidelidade teste-reteste, validade discriminante e validade concorrente. Contudo, neste estudo, no foi replicada a estrutura factorial da verso americana mostrando, os dados obtidos, dois factores principais: um factor de ansiedade global e um factor de mentira ou desejabilidade social (cf. Fonseca, 1992). O Inventrio Revisto de Medos para Crianas (FSSC-R; Fear Survey Schedule for Children-Revised; Ollendick, 1983) um dos questionrios mais utilizados na investigao de medos em crianas e adolescentes, dispondo de verses traduzidas e adaptadas a diferentes populaes (Fonseca, 1993; Shore & Rapport, 1998). O FSSC-R formado por 80 itens que traduzem diversos medos (como, por exemplo, medos ligados ao perigo ou morte, medos do desconhecido, medos relacionados com a sade e acidentes, medos relativos ao criticismo e insucesso, entre outros). Para cada item, pedido criana que assinale a frequncia com que tem sentido o respectivo medo, servindo-se, para o efeito, de uma escala de resposta que varia entre 0 (nenhum) e 2 (muito). A soma dos valores indicados produz um ndice geral de medos. Esta escala aplicvel a crianas e adolescentes dos 8 aos 17 anos de idade, e tem revelado uma boa consistncia interna e fidelidade teste-reteste (Shore & Rapport, 1998). Os estudos de aplicao desta escala populao portuguesa mostram que este inventrio possui boas qualidades psicomtricas e que os medos mais comuns na populao portuguesa so muito semelhantes aos encontrados em pases de lngua inglesa (Fonseca, 1993). [385] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Contudo, a mesma investigao revelou, tambm, algumas diferenas importantes. Uma delas diz respeito ao facto da estrutura factorial da verso portuguesa no corresponder encontrada em estudos americanos e australianos (Ollendick, 1983; King et al., 1989, in Shore & Rapport, 1998). Os dados obtidos na populao portuguesa apontam no sentido de uma estrutura monofactorial pelo que se recomenda, provisoriamente, apenas a utilizao do resultado global da escala. Outra diferena, refere-se necessidade de acrescentar novos itens verso original, de forma a conseguir-se uma viso mais completa dos medos especficos das crianas portuguesas (cf. Fonseca, 1993). Mais recentemente, j na dcada de 90, face aos progressos da investigao no domnio dos distrbios ansiosos infantis, e s mudanas registadas nos grandes sistemas de

classificao e diagnstico (como, por exemplo, o aparecimento do DSM-IV), foram construdos novos instrumentos com o objectivo de avaliao clnica da psicopatologia infantil e juvenil. A Spence Children Anxiety Scale (SCAS), a Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) e a Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) constituem trs exemplos destas novas medidas de avaliao. A Escala de Ansiedade de Spence para Crianas (SCAS - Spence Children Anxiety Scale ; Spence, 1998) inclui um leque variado de sintomas, agrupados em diferentes subescalas, que permitem a validao das principais perturbaes de ansiedade da criana, tal como so definidas pelo DSM-IV (APA; 1994). Os estudos que recorreram a esta escala (Spence, 1994, 1997, in Spence, 1998) mostraram que possua boas qualidades psicomtricas, nomeadamente uma adequada consistncia interna, fidedignidade testereteste, validade convergente e validade divergente. Os resultados obtidos nestas pesquisas revelaram, tambm, uma estrutura de seis factores correspondentes s seis categorias de ansiedade do DSM-IV, que o questionrio se prope medir. Esta escala encontra-se traduzida e adaptada populao portuguesa (Fonseca et al., 1999). Na sua aplicao a uma amostra de 386 crianas portuguesas do ensino regular, dos 8 aos 13 anos, chegaram-se a resultados semelhantes, do ponto de vista psicomtrico, aos referidos pela autora da escala em estudos com crianas australianas. [386] Captulo 12 Contudo, os resultados obtidos na populao portuguesa no replicaram a estrutura factorial encontrada por Spence (1998), sugerindo que a SCAS constitui, antes, uma medida de ansiedade geral, e no um meio de validao dos seis distrbios de ansiedade apontados pelo DSM-IV (Fonseca et al., 1999). Tambm com o objectivo de determinar fidedignamente o diagnstico dos distrbios ansiosos e a sintomatologia associada a cada um deles, Muris e cols. (1998) modificaram o Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED). Trata-se de um questionrio de auto-resposta que mede os sintomas dos distrbios de ansiedade da infncia e adolescncia, tal como so definidos pelo DSM-IV (APA, 1994). Diversos estudos tm apoiado empiricamente a utilidade e validade clnica desta escala. Por exemplo, Birmaher e cols. (1997, in Muris et al., 1998) mostraram que os resultados obtidos na SCARED permitiam distinguir as crianas com distrbios de ansiedade das crianas com depresso, bem como das crianas com distrbios de comportamento. Por outro lado, o estudo de Muris e cols. (1998) revelou que a escala discriminava, tambm satisfatoriamente, crianas com e sem um distrbio especfico de ansiedade. As pontuaes obtidas na SCARED mostraram-se positivamente correlacionadas com as pontuaes de outras medidas tradicionais de ansiedade, nomeadamente a RCMAS e o FSSC-R (Murris et al., 1998). Finalmente, a Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC; March, Sullivan & Parker, 1999) outro exemplo dum instrumento de avaliao recentemente desenvolvido com objectivos clnicos. uma escala de auto-resposta, tipo-Likert (4 pontos) formada por 39 itens que incluem: i) sintomas fsicos (tenso/inquietao e sintomas somticos/autonmicos); ii) evitamento de dano ou leso (coping ansioso e perfeccionismo); iii) ansiedade social (humilhao/rejeio e medo de desempenhos em

pblico); e iv) ansiedade de separao. Estes factores tm sido validados em amostras clnicas e da populao geral, e so invariveis segundo o sexo, raa e idade (March, 1998, in March, Sullivan & Parker, 1999). Para alm destes factores derivados empiricamente, a MASC inclui, tambm, na populao peditrica, duas subescalas: i) um formato breve, unifactorial, formado por 10 itens (MASC-10) utilizado em estudos epidemiolgicos e relativos [387] Fobia Social na Infncia e Adolescncia aos resultados de tratamento; e ii) um ndice de Ansiedade, formado por 12 itens, que permite discriminar crianas ansiosas quer de crianas normais quer de crianas com outro tipo de psicopatologia (March, 1998, in March, Sullivan & Parker, 1999). Ambas as subescalas mostraram uma excelente eficincia de diagnstico (ibidem). Os resultados de estudos psicomtricos da MASC (March, 1997, March, 1998, in Marsh, Sullivan & Parker, 1999) revelam uma boa consistncia interna e fidedignidade teste-reteste, que apoiam a sua utilidade tanto na prtica clnica como para efeitos de investigao. Focando, agora, a nossa ateno nos questionrios que procuram avaliar especificamente a fobia social na infncia e adolescncia, deparamo-nos com uma rea mais pobre, ou pelo menos no to desenvolvida, como no caso da avaliao deste quadro clnico em adultos. Destacamos a investigao de Warren, Good e Velten, (1984, in Albano et al., 1995) por ter sido dos primeiros estudos a examinar a validade da SAD e FNE em amostras de sujeitos mais novos, nomeadamente estudantes do ensino secundrio. Estas escalas desenvolvidas por Watson e Friend (1969), e sobejamente conhecidas nos estudos de ansiedade social (ver Cunha, cap. 7 deste livro), foram originalmente concebidas para estudantes universitrios, sendo posteriormente muito utilizadas na avaliao da ansiedade social e do evitamento em adultos. Este estudo (Warren, Good & Velten, 1984, in Albano et al., 1995) permitiu encontrar dados preliminares referentes validade concorrente destas escalas aplicadas a adolescentes. Por outro lado, na avaliao ps-tratamento, os adolescentes com ansiedade social que tinham recebido tratamento racional-emotivo mostraram uma diminuio significativa nas pontuaes da SAD e FNE. No obstante este avano relativamente utilidade e validade destas escalas, permanece por examinar a sua validade em amostras de pr-adolescentes. De facto, apenas duas medidas dirigidas especificamente avaliao clnica da ansiedade social e evitamento na infncia foram desenvolvidas, at data: a Social Anxiety Scale for Children-Revised; SASC-R; LaGreca & Stone,1993) e o Social Phobia and Anxiety Inventory for Children; SPAI-C; Beidel, Turner, & Morris, 1995). [388] Captulo 12 A Escala Revista de Ansiedade Social para Crianas (SASC-R:Social Anxiety Scale for Children-Revised; LaGreca & Stone, 1993) composta por 22 itens que procuram avaliar a experincia subjectiva de ansiedade social em crianas. Para responder a cada um destes itens a criana dispe duma escala de resposta de l a 5, em que assinala a frequncia

da experincia de ansiedade. Os resultados encontrados no estudo de La Greca e Stone (1993), conduzido numa amostra de crianas da populao geral, apoiam a fidedignidade e validade da SASC-R. Nesta investigao, a anlise factorial revelou a existncia de trs factores, e no dois como foram inicialmente apontados para a primeira verso da escala (SASC). Na verso original (SASC), foram consistentemente produzidos dois factores principais: i) Medo de Avaliao Negativa (FNE), que reflecte o medo ou a preocupao da criana em relao avaliao negativa dos companheiros; e ii) Evitamento Social e Desconforto (SAD), que traduz a inibio social das crianas ou o evitamento dos pares (evitamento social) e a sua experincia de mal-estar e desconforto em situaes sociais com os pares (desconforto social) (LaGreca et al., 1988, in La Greca & Stone, 1993). Na verso revista da escala (SASC-R), este ltimo factor diferenciado em Novo e Geral para avaliar, respectivamente, o desconforto e evitamento social relativo a situaes sociais novas ou com crianas desconhecidas (SAD-New), e o desconforto e evitamento que sentido, duma forma geral, na companhia dos pares (SAD-General) (LaGreca & Sone, 1993). Os resultados obtidos com a utilizao da SASC-R, numa amostra de crianas da populao geral, permitem diferenciar crianas com e sem problemas de relacionamento com os pares (ibidem). Ginsburg, La Greca e Silverman (1998) procuraram alargar os dados psicomtricos desta escala a uma populao clnica, nomeadamente crianas com distrbios de ansiedade. Os resultados deste estudo confirmam a soluo de trs factores (FNE, SAD-New e SADGeral), sugerindo que estes trs componentes de ansiedade social so conceptualmente importantes no caso de crianas com distrbios de ansiedade. Relativamente s propriedades psicomtricas da SASC-R nesta populao, o presente estudo indica uma boa consistncia interna [389] Fobia Social na Infncia e Adolescncia e elevadas correlaes entre as subescalas, dados estes, semelhantes aos obtidos em estudos anteriores. Os resultados mostraram, ainda, que a escala permite distinguir as crianas com e sem ansiedade social, aspecto que particularmente importante na avaliao dos distrbios ansiosos na infncia. Com base na informao recolhida, os autores sugerem que a SASC-R um instrumento til na identificao de crianas em risco de desenvolver distrbios assentes na ansiedade social, bem como na avaliao de mudanas dos nveis de ansiedade social ocorridas durante e aps o tratamento (Ginsburg, La Greca & Silverman, 1998). Recentemente, La Greca desenvolveu uma verso desta escala para adolescentes, a qual designou de Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A; La Greca, 1998 in La Greca & Lopez, 1998). A escala consiste em 18 itens que traduzem medo de avaliao negativa, desconforto e evitamento social, e 4 itens em aberto para serem completados pelos respondentes. semelhana da SASC-R, esta revelou boas qualidades psicomtricas e uma estrutura factorial idntica, constituda pelos mesmos 3 factores ou subescalas (La Greca & Lopez, 1998; La Greca & Stone, 1993). O Inventrio de Ansiedade e Fobia Social para Crianas (SPAI-C; Beidel, Turner, & Morris, 1995) constitudo por 26 itens que procuram avaliar a fobia social,

segundo os critrios do DSM, em crianas e adolescentes com idades compreendidas entre os 8 e os 17 anos de idade. O estudo de anlises factoriais revelou a existncia de trs factores primrios: assertividade/conversao geral, encontros sociais tradicionais e desempenho em pblico (Beidel, Turner, & Morris, 1995). Resultados preliminares apontam para valores excelentes relativamente fidedignidade teste-reteste (.85 para duas semanas de intervalo), validade concorrente (obtidos atravs de correlaes significativas com outras medidas de ansiedade) e validade discriminante, mostrando diferenciar crianas com distrbio de ansiedade social de controlos normais (Beidel, Turner, & Morris, 1995). Outras investigaes sero necessrias para avaliar a capacidade do SPAI-C discriminar os diferentes distrbios de ansiedade na infncia e adolescncia. Um outro constructo que , potencialmente, relevante para a ansiedade social na infncia o autoconceito, particularmente a competncia percebida no funcionamento social. [390] Captulo 12 De facto, uma forte auto-estima, neste e noutros domnios, pode servir para proteger as cri as de desenvolverem estados psicopatolgicos (como, por exerrml a depresso) (Albano, DiBartolo, Heimberg, & Barlow, 1995). o Self-Perception Profile for Children - SPPC; (Harter, 1982), formado por 28 itens, avalia a percepo que a criana tem de si prpria acerca da suas competncias em 5 domnios especficos: acadmico, desportivo, social, comportamental (conduta) e aparncia. A estrutura factorial deste instrumento permitiu identificar 4 subescalas que medem o auto-valor cognitivo, fsico, social e geral. Esta escala mostrou-se relacionada positivamente com a avaliao sociomtrica realizada pelos pares. Os resultados do estudo de Strauss e cols. (1989) revelaram que as crianas ansiosas referem sentir-se menos competentes socialmente que os sujeitos do grupo clnico de controlo (nomeadamente, o grupo de distrbios externalizados, que inclui o distrbio de conduta e o distrbio de dfice de ateno e hiperactividade), e que o grupo de crianas normais (isto , naquelas em que no foi identificado qualquer distrbio psiquitrico). Em relao s crianas com fobia social, estas evidenciaram pontuaes mais baixas na subescala referente competncia cognitiva, comparativamente s crianas com distrbio de Hiperansiedade e s crianas no ansiosas (Beidel, 1991b). Este instrumento tem, tambm, formatos de avaliao paralelos para pais e professores que, segundo a autora, apresentam uma boa fidelidade e validade (Harter, 1982). Outros questionrios tm sido utilizados para avaliar as aptides sociais ou autoafirmativas das crianas e adolescentes. Apesar de no ser clara a relao entre aptides sociais e fobia social, recomendvel avaliar aptides sociais como uma forma de orientar o tratamento e os objectivos teraputicos para as crianas e adolescentes. A Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters e o Teenage Inventory of Social Skills so duas medidas frequentemente utilizadas para esse efeito. A Avaliao de Aptides Sociais de Matson para Jovens (MESSY - Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters; Matson, Rotatori, & Helsel, 1983) constituda por 62 itens que procuram avaliar a competncia social dos jovens. As crianas ansiosas tem mostrado dfices de aptides sociais, quando comparadas com crianas

[391] Fobia Social na Infncia e Adolescncia normais, nomeadamente, maior timidez e isolamento social (Strauss et al., 1989). semelhana de outros instrumentos especficos da infncia ou adolescncia, esta medida tem, tambm, uma verso paralela para ser utilizada pelos professores. O Inventrio de Aptides Sociais dos Jovens (TISS-Teenage Inventory of Social Skills; Inderbitzen & Foster, 1992) foi desenvolvido para identificar os adolescentes com aptides sociais pobres e ajudar a seleccionar comportamentos-alvo para interveno. O TISS consiste em 40 itens, 20 dos quais avaliam comportamentos sociais positivos, e os outros 20 avaliam comportamentos sociais negativos. A fidedignidade teste-reteste, com duas semanas de intervalo, para as escalas de comportamentos positivos e negativos foi, respectivamente, de .90 e .72, e a consistncia interna foi de .85 para ambas as escalas. Foram, ainda apontadas, uma adequada validade concorrente e discriminante. Apesar do TISS ser um bom instrumento para a avaliao de competncias sociais, ainda notria a ausncia de investigao sobre a utilizao desta escala na fobia social em adolescentes. Mais estudos, realizados com populaes clnicas, so necessrios para avaliar a sua utilidade clnica. Avaliao Cognitiva Se, por um lado, podemos constatar progressos significativos e valiosos na avaliao do desenvolvimento cognitivo ao longo destes ltimos anos, tambm verdade que, relativamente infncia, nomeadamente ao funcionamento cognitivo das crianas ansiosas, pouco se conhece devido escassez de investigaes nesta rea especfica de avaliao (Francis, 1988; Kendall & Ronan, 1990a; Ollendick & Francis, 1988). Esta situao explicada, em parte, pela prpria complexidade da tarefa de avaliao, dada a natureza dinmica do desenvolvimento cognitivo e a natureza fugaz dos pensamentos ou processos cognitivos a serem medidos. Concretizando, tratam-se de pensamentos fugazes e que esto, muitas vezes, associados a estados que as crianas procuram evitar ou escapar (Clark, 1986; Last, 1988). Neste sentido, existem poucos instrumentos vocacionados para avaliar as cognies das crianas ansiosas. [392] Captulo 12 O Childrens Cognitive Assessment Questionnair (CCAQ) e o Childrens Anxious SelfStatement Questionnaire (CASSQ) so os exemplos mais citados na literatura cientfica. O Questionrio de Avaliao Cognitiva para Crianas (CCAQ) - Childrens Cognitive Assessment Questionnaire; Zatz & Chassin, 1983) foi desenvolvido com o objectivo de avaliar as auto-verbalizaes das crianas com ansiedade a testes. formado por pensamentos relativos a avaliaes positivas (por exemplo, Sou suficientemente inteligente para fazer isto), a avaliaes negativas (Estou a fazer isto mal feito), bem como pensamentos relacionados com a tarefa (por exemplo, Quanto mais difcil , mais tenho que tentar) e pensamentos irrelevantes para a tarefa (por exemplo, Quem me dera estar em casa). Os autores referem que, como seria de esperar, as crianas com ansiedade elevada s situaes de testes apontam significativamente mais pensamentos

de avaliao negativa e no relacionados com a tarefa, que as crianas com ansiedade baixa a testes. Duma forma semelhante, o Questionrio de Auto-Verbalizaes para Crianas Ansiosas, de Kendall e Ronan (1990b, in Kendall & Ronan, 1990a), (CASSQ; Childrens Anxious Self-Statment Questionnaire), pretende avaliar tanto as cognies positivas como as negativas. Com este objectivo pedido criana que assinale, para cada pensamento listado, a sua frequncia durante a semana anterior, utilizando para tal uma escala que varia entre l (nunca) e 5 (sempre). Assim, esta medida global do contedo dos pensamentos consiste em duas subescalas: uma referente auto-avaliao negativa e outra relativa s expectativas e autoconceito positivo. Kendall e cols. (1992) referem que as pontuaes obtidas com esta medida permitem distinguir crianas clinicamente ansiosas de crianas no ansiosas. Como seria suposto, as crianas ansiosas pontuam, geralmente, mais alto na escala de auto-avaliao negativa que na escala de auto-avaliao positiva. Embora os dados preliminares relativos fidedignidade do CASSQ, utilizado em amostras de crianas normais e crianas com distrbios de ansiedade, apontem para valores aceitveis (Kendall et Al., 1991; Ronan, Rowe, & Kendall, 1988, in Albano, et al., 1995), necessria uma maior validao emprica desta escala aplicada a crianas e adolescentes com fobia social. [393] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Uma outra estratgia utilizada para avaliar as cognies e os pensamentos das crianas ou adolescentes o procedimento de pensar em voz alta. Este consiste em pedir s crianas que verbalizem os pensamentos originados por uma situao geradora de ansiedade, os quais so gravados durante um curto perodo de tempo, e posteriormente classificados. O estudo de Fox, Houston e Pittner (1983) usou este procedimento para comparar as cognies de crianas com ansiedade-trao alta e baixa antes da exposio a uma situao stressante (por exemplo, um teste). Os autores encontraram uma adequada fidedignidade entre avaliadores relativamente s diversas escalas utilizadas para classificar as transcries de pensamentos em voz alta. Com base nos resultados obtidos na investigao da avaliao cognitiva em crianas, Kendall e Chansky (1991) sugerem que os mtodos de endosso podem ser superiores s abordagens de listagens de pensamentos, dada a natureza fugaz das cognies referidas. At data, existem poucos dados que permitam uma maior compreenso acerca das respostas cognitivas adaptativas das crianas a situaes ansigenas. Para o conhecimento e compreenso da ansiedade, toma-se urgente o desenvolvimento de novos estudos que avaliem o impacto das vrias categorias de cognies sobre os sistemas de resposta (Kendall & Chansky, 1991; Kendall, et al., 1992; Albano et al., 1995). Auto-monitorizao No que respeita utilizao da auto-monitorizao na avaliao dos distrbios ansiosos nas crianas e adolescentes, no existe, do nosso conhecimento, muita informao vlida sobre este tema. Contudo, a investigao recentemente desenvolvida por Beidel, Neal e Lederer (1991) permitiu analisar a fidelidade e validade dos dados recolhidos atravs

de registos de auto-monitorizao, numa amostra de crianas. Estes autores utilizaram registos dirios para monitorizar sintomas de ansiedade em 32 crianas com ansiedade a exames e 25 crianas no ansiosas (controlo normal). Era pedido s crianas que registassem a hora do dia, o local, o acontecimento especfico causador de ansiedade e as respostas a esses acontecimentos ou situaes. [394] Captulo 12 Cerca de 60% das crianas com ansiedade a exames receberam outros diagnsticos de distrbios de ansiedade, segundo os critrios do DSM-III-R, entre os quais se inclua a fobia social (34%). Estas crianas, com ansiedade a exames, mostraram uma grande preocupao com a avaliao social manifestada em diversos locais ou contextos. No DSM-IV (APA, 1994), a ansiedade a exames aparece listada como um exemplo de fobia social. Os resultados obtidos neste estudo permitiram concluir que as crianas, duma forma geral, cumprem a tarefa de monitorizao e que so capazes de fornecer dados confiveis (Beidel, Neal, & Lederer, 1991). As crianas ansiosas referem comportamentos significativamente mais desconfortveis e negativos, bem como um maior evitamento, que as crianas no ansiosas. No caso das crianas com fobia social, as respostas de ansiedade apontadas referem-se a situaes de avaliao social, como ler em voz alta, ser chamado pelo professor e escrever no quadro na sala de aula (Albano et al., 1995; Francis & Radka, 1995; Leary & Kowalski, 1995). Observao Comportamental Uma das formas de avaliar a ansiedade durante as interaces sociais atravs da observao, a qual permite desenvolver uma avaliao individualizada da criana. Consequentemente, o uso da observao ajuda o clnico a identificar comportamentos-alvo especficos e a classificar esses comportamentos antes, durante e depois do tratamento. A criana pode no conseguir pr em palavras os seus receios, as circunstncias em que eles so desencadeados e a maneira como se comporta, pelo que o terapeuta pode colocar a criana em determinadas situaes sociais (anlogas ou ao vivo) e observar, de perto, as reaces da criana quando se sente ansiosa. Existem formas mais ou menos estruturadas de observar e captar os comportamentos tpicos de ansiedade, tais como impossibilidade de estar quieto, roer as unhas, evitamento do contacto visual, tom de voz baixo, etc.. Entre as estratgias de observao mais estruturadas contam-se a Preschool Observation Scale of Anxiety - POSA e a Behavioral Avoidance Task-BAT. [395] Fobia Social na Infncia e Adolescncia A Escala de Observao Pr-escolar de Ansiedade (POSA; Preschool Observation Scale of Anxiety ) construda por Glennon e Weisz (1978) um instrumento padronizado que permite fornecer indicadores comportamentais de ansiedade nas crianas. Utilizando uma metodologia de amostragem de tempo, os avaliadores assinalam a presena de 30 sinais comportamentais de ansiedade definidos operacionalmente, tais como choro, morder as unhas, sussurrar, queixas fsicas, e expresses verbais de medo ou preocupao.

Esta escala possui um boa fidedignidade e validade e mostrou-se relacionada positivamente com outras classificaes de nveis gerais de ansiedade na infncia (Silverman, 1991). Um dado interessante o facto de terem sido encontradas pontuaes mais altas para todas as crianas quando so avaliadas sem a presena da me. Apesar desta escala ter sido desenvolvida e validada para uma amostra pr-escolar, provvel que, tambm, seja clinicamente til com crianas mais velhas (Ollendick & Francis, 1988). A Tarefa de Evitamento Comportamental (BAT; Behavioral Avoidance Task) outra medida de observao Comportamental largamente utilizada, uma vez que fornece informao clnica til acerca das respostas de coping e evitamento dadas pelos sujeitos. Esta tarefa consiste em submeter as crianas a situaes que lhes provocam ansiedade, e avaliar os comportamentos de aproximao ou evitamento que so tomados (Kendall et al., 1991; Ollendick & Francis, 1988). Infelizmente, estes procedimentos sofrem duma falta de padronizao no permitindo comparaes entre os estudos. Por outro lado, as propriedades psicomtricas desta forma de avaliao tm, ainda, que ser melhor exploradas. De qualquer maneira, nem as observaes directas estruturadas, nem as no estruturadas so suficientes para avaliar a ansiedade, uma vez que no existe um comportamento nico que seja patognomnico da ansiedade na infncia. Avaliao Psicofisiolgica Se os estudos sobre a avaliao fisiolgica da ansiedade nos adultos no so muito frequentes, salientando-se a necessidade de [396] Captulo 12 mais investigaes, relativamente infncia esta situao ainda mais notria. As crticas a este tipo de avaliao mencionam quer o custo elevado em tempo e dinheiro, quer a sua reduzida utilidade Alm disso, as medidas fisiolgicas mais usadas (por exemplo, cardiovasculares), carecem de dados normativos adequados; podem tambm, ser influenciadas por efeitos resultantes da expectativa, por emoes que no a ansiedade, e pela actividade motora e perceptiva ocasional. As crianas parecem, ainda, ter padres idiossincrticos de resposta durante a avaliao fisiolgica (Kendall et al., 1991). Recentemente, Beidel e colaboradores publicaram algumas investigaes sobre a utilidade e fidedignidade da avaliao psicofisolgica nas crianas ansiosas (Beidel, 1988, 1991a, 1991b; Turner, Beidel & Epstein, 1991). Os resultados evidenciaram que os grupos de crianas com ansiedade social, incluindo aqueles com ansiedade a exames ou outras formas de fobia social, (por exemplo, tarefas socialmente relevantes, como ler em voz alta) assinalam um aumento da resposta cardaca (Beidel, 1988, 1991b). Em contraste com as crianas no ansiosas, os sujeitos da amostra clnica exibem uma frequncia do batimento cardaco continuamente elevada, durante a tarefa, sem qualquer evidncia de habituao da resposta situao (Beidel, 1988, 1991b; Turner, Beidel & Epstein, 1991). Dados resultantes da psicologia do desenvolvimento sugerem que, para algumas crianas, as respostas fisiolgicas a situaes geradoras de ansiedade (por exemplo, o batimento cardaco) podem ser um sinal da presena dum temperamento ansioso (Beidel, 1989).

Medidas de Avaliao Familiar e Escalas para os Professores A avaliao da famlia uma rea que, embora pouco explorada no domnio da avaliao da ansiedade na infncia e adolescncia, tem vindo a revelar-se como uma estratgia potencialmente enriquecedora, j que a maioria dos modelos tericos reconhece explicitamente a influncia da famlia e de outros contextos sociais no desenvolvimen o da ansiedade infantil. O recente estudo de Caster, Inderbitzen e Hope (1999), [397] Fobia Social na Infncia e Adolescncia conduzido numa amostra de jovens com fobia social, revelou a importncia clnica da avaliao das percepes dos pais e dos jovens relativamente ao meio familiar e estilo de prticas parentais, bem como a observao directa do funcionamento familiar (Caster, Inderbitzen & Hope, 1999). Assim, a utilizao de uma medida global do meio familiar que examine a natureza do ambiente geral da famlia, bem como os aspectos problemticos das relaes pais-filhos, pode fornecer resultados interessantes para a compreenso da etiologia e manuteno da ansiedade nas crianas e adolescentes. Instrumentos como o Issues Checklist (1C; Prinz, Foster, Kent, & O Leary, 1979), o Questionrio de Comportamentos Conflituais (Conflict Behavior Questionnaire - CBQ; Prinz, et al., 1979) e a Escala do Meio Familiar (Family Environement Scale; Moos, 1986) so algumas das formas disponveis para avaliar as caractersticas descritivas das famlias das crianas ansiosas, assim como para sugerir reas que possam beneficiar duma interveno ou duma avaliao emprica mais detalhada. Mais recentemente, na rea dos distrbios ansiosos tem-se vindo a desenvolver um interesse particular pela avaliao familiar, nomeadamente pelo estilo de processamento de informao da famlia quando confrontada com situaes ambguas, bem como os meios que utiliza para lidar com essas situaes. A Family Anxiety Coding Schedule (Dadds, Heard & Rapee, 1994), um dos mtodos que permite examinar estas interaces especficas, revelando informao valiosa a respeito das interaces complexas da criana e caractersticas da famlia na manuteno da ansiedade na infncia. Outro contributo importante, tanto para fins de investigao como para efeitos de diagnstico e tratamento, em psicopatologia da infncia e adolescncia, a informao obtida junto dos professores. Esta informao recolhida, na maior parte das vezes, atravs de questionrios estandardizados que permitem facilmente confrontar resultados obtidos em diferentes contextos. O Revised Behavior Problem Checklist (RBPC; Quay & Peterson, 1983 in Francis & Radka, 1995) e o Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach & Edelbrock, 1978), nas verses para professores, so aqueles que mais se tm destacado nesta rea. Em Portugal, Fonseca e cols., (1995) aplicaram o [398] Captulo 12 Inventrio de Comportamentos da Criana para Professores (ICCPR), tambm conhecido sob a designao de Teacher Report Form (TRF) a uma amostra de crianas portuguesas e os resultados permitiram concluir que o ICCPR um instrumento til para o estudo da

psicopatologia da criana e do adolescente (Fonseca, Simes, Rebelo, Ferreira & Cardoso, 1995). A participao da criana no processo de avaliao coloca questes quer de natureza geral (por exemplo, reconhecer que tem problemas ou dificuldades), quer de natureza especfica (por exemplo, evocao da durao, ordenao e covariao temporal dos sintomas). medida que a criana cresce a fidedignidade da sua informao tende a aumentar, enquanto a dos pais tende a diminuir (Kendall et al., 1991; DiBartolo, Albano, Barlow, & Heimberg, 1998). O facto de incluir pessoas significativas, como os pais ou professores no processo de avaliao vai aumentar a validade ecolgica deste uma vez que permite identificar diferentes perspectivas e quantificar comportamentos observveis noutros contextos. Contudo, algumas limitaes esto, tambm, associadas participao destes interlocutores. o caso da ambiguidade e da variabilidade no processo de interpretao de sintomas e comportamentos ansiosos; a incapacidade de identificar aspectos internos e no directamente observveis da ansiedade ou a dificuldade em proceder anlise funcional dos comportamentos problemticos. No obstante estas limitaes, a utilizao de mltiplos informadores na avaliao das crianas ansiosas uma prtica largamente recomendada. No caso do diagnstico principal ser a fobia social, este aspecto pode ser particularmente til, j que as preocupaes sociais e o medo de avaliao negativa, caractersticas definidoras deste distrbio, podero pr em causa a validade das auto-repostas da criana (DiBartolo, et al., 1998). Interveno Teraputica S recentemente se comeou a prestar ateno ao tratamento dos distrbios ansiosos nas crianas, em geral, e da fobia social na infncia, em particular. Ainda assim, ao faz-lo, a maioria dos clnicos [399] Fobia Social na Infncia e Adolescncia tem-se baseado na literatura relativa ao tratamento destes distrbios nos adultos para desenvolver mtodos de tratamento eficazes com as crianas. Barrios e ODell (1989), Beidel e Morris (1993, in Albano et al., 1995) e King (1993), em revises da literatura acerca da utilizao de tratamentos comportamentais em medos e ansiedade nas crianas, no encontraram qualquer estudo de um tratamento sistemtico, controlado e metodologicamente fidedigno aplicado fobia social em crianas e adolescentes. At data, e do nosso conhecimento, no foi ainda publicado qualquer estudo de tratamento nesta rea. No entanto, muito tem sido escrito sobre o tratamento de medos sociais e do isolamento social, pelo que iremos rever os procedimentos comportamentais e cognitivos usualmente utilizados nestes casos. Os estudos tm mostrado que as intervenes mais bem sucedidas com crianas com ansiedade social ou comportamentos de isolamento social so programas com mltiplos componentes. Alguns dos componentes mais comuns destes programas so o modelamento, a exposio, o manejo de contingncias, o treino de aptides sociais e a modificao do dilogo interno (reestruturao cognitiva). A seguir descreveremos, resumidamente, cada um destes aspectos, apresentando tambm evidncia da sua eficcia.

Procedimentos baseados no paradigma do condicionamento clssico Dessensibilizao sistemtica O tratamento comportamental da ansiedade e comportamentos de evitamento nas crianas data dos trabalhos clssicos de Mary Cover Jones com o pequeno Pedro. Wolpe (1958, in Beidel e Morris, 1995), baseado nestes trabalhos, desenvolveu o que designou de dessensibilizao sistemtica, e que foi o procedimento mais utilizado no tratamento das fobias nos adultos e na reduo de fobias e medos nas crianas (King et al., 1988; Morris et al., 1988, in Morris & Kratochwill, 1991). [400] Captulo 12 A dessensibilizao sistemtica assenta no pressuposto de que possvel reduzir o comportamento de medo e evitamento se emparelharmos sistemtica e gradualmente estmulos que desencadeiam ansiedade, com estmulos que desencadeiam respostas antagnicas da ansiedade. A dessensibilizao sistemtica clssica com as crianas consiste nos mesmos 3 passos bsicos utilizados com adultos: (1) treino de relaxamento muscular (habitualmente uma verso modificada da tcnica desenvolvida por Jacobson, e cujo fraseamento deve estar adaptado ao nvel de desenvolvimento da criana) (Morris & Kratochwill, 1991); (2) construo de uma lista de cenas ansigenas, ordenadas consoante o grau de ansiedade que provocam; (3) apresentao gradual, em imaginao, dos itens da hierarquia de estmulos enquanto a criana est relaxada 1.voltar Embora este procedimento parea obter resultados tanto nas crianas como nos adolescentes com distrbios de ansiedade (por ex., Barrios & ODell, 1989), fcil compreender que nas primeiras que este procedimento poder levantar mais dificuldades. De facto, as crianas tanto podem manifestar dificuldade em imaginar os estmulos temidos (especialmente crianas com idade inferior a 9 anos) (Morris & Kratochwill, 1983), como em conseguir efectuar o relaxamento muscular. Para ultrapassar estas dificuldades, diversas variaes do procedimento original podem ser levadas a cabo. As dificuldades em fazer relaxamento podem ser ultrapassadas ou insistindo no relaxamento por contrao e descontrao de grupos musculares mas utilizando histrias para o conseguir (Koeppen, 1974, in Kendal et al., 1992), ou atravs da brincadeira, do jogo, da comida, do contacto com o terapeuta ou com a me ou at da raiva para conseguir uma resposta contrria ansiedade enquanto a criana confrontada em imaginao com os estmulos temidos. A dificuldade em imaginar poder ser ultrapassada recorrendo a desenhos, figuras, fotografias, slides ou brinquedos para recriar a situao temida. [401] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Um procedimento que visa ultrapassar ambas as limitaes apontadas atrs a imaginao emotiva (emotive imagery) (Lazarus & Abramovitz, 1962, in Morris & Kratochwill, 1991). Esta tcnica envolve o uso de imagens inibidoras de ansiedade que

desencadeiam sentimentos de excitao associados aventura, bem como sentimentos de orgulho ou alegria. Comea por se construir uma hierarquia de situaes temidas e por se averiguar quais os heris/personagens preferidos da criana - com quais ela se identifica e de que forma. Depois, pede-se criana que feche os olhos e imagine que o seu superheroi ou personagem favorito (ex. o Homem-Aranha, Barbie, Tartaruga Ninja, Hrcules) ou que est com ele. Comea por contar-se uma histria em que o super-heroi est a desempenhar as suas tarefas habituais de super-heroi. Depois, quando o terapeuta verifica que as emoes antagnicas j foram activadas, introduz, o primeiro item da hierarquia. Gradualmente, vo sendo introduzidas as cenas ansigenas da hierarquia, procedendo-se de forma semelhante dessensibilizao sistemtica clssica, at que o item mais ansigeno seja ultrapassado. Alguns estudos demonstraram a eficcia da imaginao emotiva em problemas de ansiedade (por ex., Chudy et al., 1983; Stedman & Murphy, 1984), havendo tambm alguns que verificaram a sua maior eficcia quando combinada com a exposio ao vivo (por ex., Hatzenbuehler & Schroeder, 1978; Ultee, Griffiaen & Schellekens, 1982). No entanto, um grande nmero de estudos efectuados nos anos 70 verificaram que os resultados da desensibilizao sistemtica com fbicos sociais no eram muito animadores (por ex., Hall & Goldberg, 1977, Marzillier, Lambert & Kellett, 1976, Trower, Yardley, Bryant & Shaw, 1978, Gelder, Bancroft, Gath, Johnson, Mathews & Shaw, 1973). Assim, a nfase voltou-se para a exposio ao vivo, terapia cognitiva e, mais frequentemente, uma combinao das duas. Exposio ao vivo A forma de exposio mais utilizada no tratamento dos medos nas crianas a exposio gradual, que consiste em expor progressivamente [402] Captulo 12 a criana aos estmulos temidos (identificados e hierarquizados) ao vivo sem recorrer ao relaxamento muscular progressivo2.voltar Nestes casos, o terapeuta acompanha a criana nas situaes temidas encorajando-a a expr-se. Alguns autores defendem que este procedimento no deixa de ser dessensibilizao sistemtica, embora ao vivo, sendo que a presena securizante da me ou terapeuta funcionaria como agente de contracondicionamento. Outros apontam que, como nestes casos o terapeuta efectua o comportamento antes da criana, o modelamento poder ter um papel importante. Pela nossa parte, pensamos que, embora todos estes aspectos possam estar presentes e ser importantes, a sua importncia ser fundamentalmente a de incentivar ou criar condies que facilitem a exposio, sendo esta a principal responsvel pela eficcia do procedimento. A exposio permite criana verificar que o que receia ou no acontece ou, se acontece, no tem consequncias to graves quanto imagina, ao mesmo tempo que lhe d oportunidade de permanecer num ambiente social onde pode treinar aptides essenciais a um adequado desenvolvimento social. Desta forma, embora a exposio seja uma estratgia derivada de um paradigma comportamental, ela utilizada, no como forma de conseguir uma habituao s situaes ou estmulos temidos, mas para conseguir uma mudana mais

eficaz a nvel cognitivo. Por este motivo, e como forma de atingir este objectivo, devemos, tal como nos adultos, ter ateno a comportamentos de segurana3 voltar que a criana utilize na situao e que impeam a desconfirmao daquilo que receia. Por ex., a criana vai ao bar com a me para comprar um bolo, tendo sido estabelecido que a criana quem dever fazer o pedido do bolo directamente ao empregado, para desconfirmar que no capaz de se desenvencilhar sozinha ou que o empregado no a vai perceber. Quando chega a sua vez de ser atendida, a criana, virando-se para a me, diz, apontando para o bolo. eu queria este mas no sei o nome...; tendo ouvido tal afirmao, o [403] Fobia Social na Infncia e Adolescncia empregado retira o bolo pretendido e d-lho, sem que o bolo lhe tenha sido pedido directamente, impedindo a criana de se percepcionar como competente naquela situao. Assim, apesar de a criana se ter exposto, o objectivo da exposio no foi plenamente atingido pela utilizao de um comportamento de segurana. Procedimentos baseados no paradigma do condicionamento operante A utilizao de procedimentos operantes em crianas com comportamentos de evitamento em situaes sociais requer que seja efectuada uma avaliao precisa dos antecedentes e consequentes que esto a manter o medo e o comportamento de evitamento. A abordagem operante baseia-se na suposio de que a criana possui as aptides sociais necessrias ao contacto social, mas no as utiliza por no terem sido (ou ainda no serem) suficientemente reforadas por comportamentos sociais ou terem sido (ou ainda serem) erradamente reforadas por comportamentos contrrios a esses (ex. ateno da me por no ir a uma festa com os amigos)4.voltar Assim, o tratamento inclui uma manipulao das contingncias na escola, casa, ou outros contextos sociais com o objectivo de facilitar a interaco social. Reforo positivo A primeira tcnica operante utilizada o fornecimento de reforos positivos contingentes realizao de comportamentos sociais apropriados, ou seja, o reforo definido em termos do seu efeito no comportamento de aproximao da criana s situaes sociais ou de desempenho receadas. Este procedimento tanto pode ser levado a cabo pelos pais como pelos professores, dependendo do contexto em que a criana se encontre. [404] Captulo 12 O reforo mais utilizado o reforo social, nomeadamente a ateno, embora possam ser utilizados outros tipos de reforos como, por exemplo, tokens. Quando a criana apenas apresenta aproximaes do comportamento social desejado, pode utilizar-se um procedimento de moldagem (shaping). A utilizao desta tcnica pressupe que no necessrio esperar at que o comportamento exacto seja emitido para que seja reforado - reforam-se aproximaes sucessivas do comportamento

final (ex. reforar quando a criana fala com as visitas, ainda que o faa em voz muito baixa). Embora vrios estudos demonstrem que o fornecimento de reforo (nomeadamente reforo social) por parte de adultos aumenta a frequncia das interaces sociais em crianas em idade pr-escolar com comportamentos de isolamento social (para uma reviso, ver Morris & Kratochwill, 1983), importante notar que o fornecimento de reforo externo, s por si, produz apenas ganhos temporrios (OConnor, 1972; Ladd & Mize, 1983), ou seja, quando retirada a ateno contingente os ganhos teraputicos no so mantidos. Para alm disso, no existe evidncia de que este procedimento tenha os mesmos resultados em crianas mais velhas. Este facto indica que o fornecimento de reforo positivo pode ser til, principalmente com crianas mais pequenas, como uma forma de aumentar inicialmente a interaco social. No entanto, necessrio combinar este procedimento com outros (modelamento, treino de aptides sociais, etc.), numa tentativa de construir um programa de tratamento dirigido a vrios aspectos das dificuldades da criana, de forma a aumentar a sua eficcia. Prompting O prompting (que pode ser traduzido por incitamento) outra tcnica operante que consiste em incentivar verbal ou fisicamente a criana a efectuar o comportamento-alvo. No se trata de um procedimento negativo nem, to pouco, coercivo; o seu nico propsito iniciar uma resposta adequada. Na fobia social, dizer algo como [405] Fobia Social na Infncia e Adolescncia vai brincar com o teu colega ou vai comprar um gelado; v, tu s capaz, so exemplos de incitamentos (prompts) verbais. Quanto aos incitamentos fsicos, estes podem ser, desde pequenos empurres gentis dirigindo a criana na direco pretendida, at piscadelas de olho ou palmadinhas nas costas. Os dois tipos de incitamento so, habitualmente, combinados, por exemplo, piscar o olho enquanto se diz vai l, tu s capaz. Extino Operante Outro procedimento operante que poder tomar-se importante a extino. A extino requer que se identifiquem os reforos que esto a manter um comportamento desadequado e, posteriormente, se retirem todos esses reforos, de forma que o comportamento deixe de ser reforado e se extinga. Um reforo poderoso e frequentemente ignorado, o facto de os pais ou professores, inadvertidamente, prestarem mais ateno s crianas com fobia social quando estas manifestam comportamentos de inibio ou ansiedade social, ou conversando com elas ou mantendo-as mais perto de si. Alguns pais (ou outros significativos) chegam mesmo a manifestar expresses verbais e, mais frequentemente, no-verbais de contentamento quando a criana se recusa a sair ou a ir brincar com crianas da sua idade, preferindo conservar-se junto deles muito bem comportada, em vez de andar a correr e a fazer tropelias junto das outras crianas. No raro, inclusivamente, ouvirem-se pais de outras crianas dizerem-lhes olha como a ... se

porta to bem e no anda a correr nem a fazer barulho como tu; ou os pais de uma criana com fobia social dizerem aos pais de outra, com uma certa expresso de contentamento e orgulho que contrasta com a expresso verbal este mido, por mais que lhe diga para ir brincar, nunca sai de ao p de mim. Nestas condies de discrepncia, a mensagem verbal que parece indicar que o pai/me est a criticar o comportamento de inibio da criana no , no entanto, suficientemente poderosa para se sobrepor mensagem tcita no-verbal de que at est satisfeito por a criana exibir tal comportamento. Estas expresses podem, sem ningum se aperceber disso, [406] Captulo 12 estar a manter um comportamento de inibio social que poder desencadear, a curto ou mdio prazo, uma resposta de ansiedade quando a criana se encontrar perto de outras e se sentir insegura acerca de como deve comportar-se, por no ter disposto de experincias suficientes de aprendizagem desses comportamentos. Concomitantemente, esta ansiedade e insegurana podero levar a criana a criar uma auto-imagem como inadequada em situaes sociais, constituindo esta o ncleo para o desenvolvimento e manuteno de uma fobia social Esta auto-imagem poder ser, por sua vez, reforada por comentrios do tipo porque que tu no s como as outras crianas?, emitidos quando, finalmente, se percepciona a criana com fobia social como manifestando um comportamento social diferente do que esperado para a sua idade. Por todas estas razes, importante identificar qualquer tipo de reforo de comportamentos sociais desadequados e proceder rapidamente sua extino, nunca sem esquecer que a extino provoca, num primeiro momento, um aumento do comportamento-problema, e nunca sem se fazer acompanhar a extino de mtodos de reforo de comportamento sociais adequados. Reforo diferencial de outro comportamento Uma tcnica que combina tcnicas de reforo com tcnicas de extino o reforo diferencial de outro comportamento (DRO - differencial reinforcement of other behavior). Este procedimento implica submeter o comportamento-problema extino, enquanto se reforam outros comportamentos adequados. Por exemplo, elogiar a criana por ter falado com as visitas, ignorando que foi por pouco tempo e que logo a seguir se retirou para o seu quarto. Uma variante deste procedimento o reforo diferencial de um comportamento incompatvel com o comportamento-problema (DRI - differencial reinforcement of incompatible responding). Por exemplo, elogiar quando a criana interage um pouco com colegas e ignorar se no o fizer. Ignorar no significa ignorar completamente a criana; significa apenas no prestar ateno nem fazer qualquer comentrio especial ao facto de se ter recusado a brincar, ao mesmo tempo que [407] Fobia Social na Infncia e Adolescncia no se lhe presta uma ateno especial por ter escolhido ficar junto dos pais/professores.

O objectivo da extino, nestes casos, fazer a criana sentir e notar que no tem qualquer vantagem em se recusar a envolver em comportamentos sociais apropriados idade e que, se escolher faz-lo, aquilo que obtm pouco ou nada interessante. Pelo contrrio, o objectivo do reforo positivo propiciar um ambiente em que a criana sinta que o comportamento social valorizado e vantajoso; simultaneamente, permite-lhe ir modificando gradualmente a viso de si como socialmente inadequada, j que vai ouvindo comentrios positivos ao seu desempenho social. Esta modificao cognitiva essencial, uma vez que aumenta a expectativa de auto-eficcia em situaes sociais e, consequentemente, a probabilidade de a criana tomar a iniciativa de se envolver em e de continuar interaes com os pares. Estas interaces permitem, por sua vez, continuar a desenvolver as suas aptides sociais, a modificar a percepo de ameaa social e a diminuir a ansiedade, reforando a mudana cognitiva. Procedimentos baseados no paradigma da aprendizagem social A teoria da aprendizagem social de Bandura defende que a aprendizagem e a modificao de comportamentos ocorre atravs da observao de comportamentos de outros e das consequncias que da resultam (Bandura, 1969, in Beidel & Morris, 1995; Bandura, 1977). esta teoria que est na base dos procedimentos de modelamento que se utilizam na prtica clnica. As tcnicas de modelamento tm-se mostrado eficazes no tratamento de comportamentos de medo e de evitamento de situaes sociais (Barrios & ODell, 1989). O modelamento tanto pode ser utilizado para promover a aprendizagem de novas aptides, como para reduzir o medo em determinadas situaes, quando a criana verifica que o modelo no tem consequncias negativas e que, pelo contrrio, poder at ter consequncias positivas ao envolver-se na situao temida. [408] Captulo 12 Modelamento passivo O modelamento pode ser levado a cabo de diversas formas. A criana pode observar o modelo num filme (modelamento simblico) ou ao vivo (modelamento ao vivo - mais eficaz do que o anterior), enquanto este lida adequadamente com os estmulos temidos e evitados pela criana. A seguir a esta demonstrao, a criana incitada a imitar o modelo, ou seja, a praticar o comportamento observado, enquanto o terapeuta vai fornecendo feedback e reforo positivo quando o comportamento da criana se aproxima do modelo. Depois da prtica na sesso segue-se a prtica das aptides no ambiente natural. Para aumentar a probabilidade de o comportamento modelado ser aprendido e reproduzido, importante que a criana tenha facilidade em identificar-se com o modelo. Para isso, este dever ser, preferencialmente, do mesmo sexo, raa e idade da criana com fobia social e no dever apresentar um comportamento perfeito; dever ser, antes, um modelo de coping que enfrente as situaes temidas, manifestando algum medo e hesitao no incio, mas ultrapassando gradualmente o medo e comportando-se de uma forma cada vez mais confiante (Gottman, Gonso & Shuler, 1976; Jakibchuk & Smeriglio, 1976, in

Hughes, 1988; Melamed & Siegel, 1975; Meichenbaum, 1971). Para alm disso, este modelo poder ser utilizado para modelar auto-verbalizaes de coping, o que toma o processo de modelamento mais eficaz (por ex., Jakibchuk & Smeriglio, 1976, in Hughes, 1988). Relativamente criana que observa o modelo, destacamos o facto de esta no dever estar demasiado ansiosa durante o modelamento, o que interferiria com a ateno e reteno das pistas do comportamento modelado, o que requer que as situaes modeladas avancem gradualmente em funo do grau de ansiedade sentido pela criana. Modelamento participativo Os procedimentos anteriores podem ainda utilizar-se numa modalidade de modelamento em que a criana no se limita apenas a observar o modelo. [409] Fobia Social na Infncia e Adolescncia No modelamento participativo, o modelo realiza o comportamento receado pela criana, ao mesmo tempo que o terapeuta (que pode ou no ser o modelo) incentiva, apoia e orienta fisicamente a criana para que esta o siga e realize o mesmo comportamento. Ollendick (1979) sugeriu que este procedimento seria mais eficaz do que o modelamento simblico. Provavelmente, vrios factores contribuem para esta maior eficcia na reduo dos medos da criana. Por um lado, a prtica ajuda a criana a reter o comportamento modelado. Por outro, a criana vai ganhando confiana medida que se envolve na situao temida, isto a sua percepo de auto-eficcia vai aumentando. Finalmente, vai tomando conscincia de que a experincia segura e tem consequncias positivas, o que aumenta as expectativas de resultados (Hughes, 1988). Morris & Kratochwill (1983) confirmaram a existncia de evidncia da eficcia do modelamento simblico, ao vivo, passivo e participativo no tratamento de medos nas crianas, especialmente nos medos de animais, de ir ao dentista e de hospitalizaes, o que pode no se aplicar fobia social, para a qual, mais uma vez, no existem dados empricos. Relativamente ao isolamento social, o mais frequentemente presente nos estudos tem sido o modelamento simblico, o qual se tem apresentado como eficaz em crianas em idade prescolar (resultados que no podem ser generalizados a crianas mais velhas) (OConnor, 1972; Keller & Carlson, 1974, in Hughes, 1988; Evers-Pasquale & Sherman, 1975; Evers & Schwartz, 1973). Modelamento coberto Existe ainda um tipo de modelamento simblico frequentemente utilizado - o modelamento coberto. Neste procedimento, o modelo no est presente nem visualizado externamente mas a criana imagina (por ex., atravs de histrias) o que determinada pessoa, personagem ou heri (o modelo) faz ou faria nas situaes-problema (Rosenthal, 1980, in Morris & Kratochwill, 1983). Embora a eficcia deste procedimento esteja j verificada em adultos, o mesmo no acontece para a populao infantil.

[410] Captulo 12 Treino de aptides sociais A ansiedade experienciada em situaes sociais pode ser resultado de competncias inadequadas para lidar com essas situaes. Este o pressuposto subjacente utilizao do treino de aptides sociais na fobia social. Com efeito, alguns fbicos sociais apresentam dfice de aptides como, iniciar conversas, ser afirmativo ou conversar em grupo. Assumese, ento, que esse dfice de aptides sociais provoca ansiedade e que esta pode, consequentemente, ser ultrapassada com treino de aptides. Tal como nos adultos, o treino de aptides sociais (TAS) pode ser til para crianas que apresentem marcados dfices de aptides necessrias a interaes sociais adequadas. Embora este tipo de programas tenha sido utilizado com crianas socialmente isoladas, a sua eficcia com crianas especificamente diagnosticadas com fobia social no foi ainda investigada. O TAS baseia-se nos procedimentos de modelamento apresentados atrs. As crianas so inicialmente instrudas acerca da importncia, das consequncias e de como executar uma srie de aptides sociais (ex. sorrir, estabelecer contacto visual, iniciar conversas). A criana observa, ento, um modelo, enquanto este apresenta essas aptides, aps o que incentivada a pratic-las, sendo acompanhada de feedback e reforo. Embora se tenha verificado que o TAS aumenta a frequncia de comportamentos anteriormente modelados (por ex., La Greca & Santogrossi, 1980; Whitehead, Hersen & Bellack, 1980; Ladd, 1981, in Hughes, 1988; Bierman & Furman, 1984, in Hughes, 1988), no foram verificadas mudanas relativamente a um aumento de aceitao pelos pares (por ex., Berler, Gross & Drabman, 1982; Whitehill, Hersen & Bellack, 1980). Para atingir este objectivo, e conjuntamente com TAS, devem levar-se a cabo estratgias mediadas por outras crianas presentes no ambiente natural da criana com problemas (Bierman & Furman, 1984, in Hughes, 1988) (falaremos da interveno com pares mais adiante). [411] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Reestruturao Cognitiva O tratamento cognitivo da ansiedade social nas crianas foca-se na modificao das auto-verbalizaes maladaptativas que contribuem para o comportamento de evitamento de situaes sociais. Assim, procedimentos de reestruturao cognitiva so habitualmente utilizados (principalmente com crianas mais velhas) para debater cognies disfuncionais e promover verbalizaes que as ajudem a lidar com as situaes receadas, numa tentativa de facilitar comportamentos de aproximao social (Beidel & Morris, 1995). Treino auto-instruccional de Meichenbaum Uma estratgia largamente utilizada para modificar o dilogo interno o treino auto-instruccional de Meichenbaum (1977), atravs do qual se ensina a criana a utilizar as suas cognies para modificar o seu comportamento.

Este procedimento envolve o modelamento de estratgias cognitivas (autoverbalizaes mais adaptativas), de acordo com a seguinte sequncia: (1) um modelo adulto desempenha a tarefa enquanto fala consigo prprio em voz alta (modelamento cognitivo); (2) a criana desempenha a mesma tarefa enquanto instruda pelo modelo (instruo externa aberta); (3) a criana desempenha a tarefa instruindo-se em voz alta (auto-instruo aberta); (4) a criana desempenha a tarefa instruindo-se em voz baixa (auto-instruo aberta esbatida) (depois de ter sido modelado pelo terapeuta); (5) a criana desempenha a tarefa instruindo-se de uma forma inaudvel, atravs do discurso interno (auto-instruo coberta) (depois de ter sido modelado pelo terapeuta) (Meichenbaum, 1986). Auto-verbalizaes de competncia e auto-instrues como eu sou capaz, vou tentar, vou l falar com elas; no h problema nenhum nisso, etc., podem ser treinadas para serem utilizadas em situaes que provocam ansiedade, sendo o seu emprego reforado atravs do elogio, ateno ou outra consequncia positiva. Um ponto importante a ter em conta que as auto-instrues no devem ser muito elaboradas de modo a no interferirem com o desempenho na situao. [412] Captulo 12 Embora o treino auto-instruccional tenha j sido aplicado com sucesso no tratamento de outros medos infantis (por ex., Kanfer et al., 1975; Graziano et al., 1979; Peterson & Shigetomi, 1981), ainda no possvel dispor de estudos que o apliquem ao tratamento da fobia social. De qualquer forma, existe evidncia indirecta da sua eficcia no tratamento de crianas com ansiedade social. Jakibchuk & Smeriglio (1976, in Hughes, 1988) verificaram que uma estratgia de modelamento simblico em que o modelo apresentava auto-verbalizaes de coping era mais eficaz do que o mesmo filme narrado na terceira pessoa. Terapia racional emotiva e terapia cognitiva de Beck A terapia racional emotiva (Ellis, 1962) ou a terapia cognitivo-comportamental baseada no modelo de Beck (Beck et al., 1979, 1985) podem tambm ser utilizadas como estratgias de auto-controlo que ensinam a criana/adolescente a reconhecer e a modificar as suas cognies maladaptativas/crenas disfuncionais que conduzem ao sofrimento emocional e a comportamentos desadequados. Este objectivo atingido ensinando a criana a substituir pensamentos mal-adaptativos como muito difcil; no consigo ir, por outros alternativos e mais racionais como at pode ser um bocadinho difcil mas consigo ir e aguentar; depois passa. Uma dificuldade em aplicar este tipo de tcnicas a crianas mais pequenas o facto de elas no estarem conscientes do que pensam quando ficam ansiosas, no estabelecerem ligao entre isso e a ansiedade e terem dificuldade em descobrir novas formas de pensar na situao ansigena. Uma forma de ultrapassar essa dificuldade utilizar banda desenhada com personagens (semelhantes criana) com bales de pensamento vazios. Pode comearse por situaes simples para a criana treinar a atribuio de pensamentos aos personagens, passando-se depois para situaes evocadoras de ansiedade (por ex., um grupo de crianas brinca e outra est de lado) em que, com a ajuda do terapeuta, a criana vai tentando

preencher os bales referindo o que o personagem estar a pensar que o faz sentir mal. O terapeuta vai tendo o cuidado de lhe perguntar se os pensamentos que [413] Fobia Social na Infncia e Adolescncia ela est a atribuir ao personagem lhe costumam ocorrer a ela, ajudando-a a reconhecer que o que pensa influencia o que sente e faz. Depois, encoraja-se a criana a substituir esses pensamentos (nos bales) por outros mais adequados que lhe possam reduzir o desconforto e ajudar a comportar-se de uma forma mais adaptativa. As investigaes acerca da eficcia das estratgias cognitivas com este tipo de populao so muito escassas, no permitindo retirar concluses firmes, pelo que so necessrios mais estudos nesta rea. No entanto, vrios estudos verificaram a eficcia de tcnicas de reestruturao cognitiva no tratamento de ansiedade de avaliao em crianas (por ex., Cavallaro & Meyers, 1986, in Albano et al., 1995; Fox & Houston, 1981; Stevens & Pihl, 1983), pelo que esta nos parece uma rea de investigao promissora. Abordagens teraputicas mediadas pelos pares Mais uma vez, embora no tenham sido empregues estratgias mediadas por pares com crianas com fobia social, a investigao tem mostrado que elas podem ser uma estratgia til no tratamento de crianas isoladas socialmente, como meio de facilitar mudanas no comportamento social e na aceitao pelos pares. Existem duas estratgias deste tipo mais vulgarmente utilizadas. Na primeira, os pares so incentivados e/ou treinados a aumentar o nmero de interaces positivas que tm com a criana com ansiedade social (por ex., Christopher et al., 1991; Paine et al., 1982). Na segunda, so aumentadas as oportunidades de a criana interagir com colegas normais ou populares (Morris, Messer & Gross, in Beidel & Morris, 1995). Este tipo de estratgias poder ser conceptualizado como envolvendo um conjunto de procedimentos j referidos. Por um lado, os pares, nomeadamente os populares podem constituir-se como modelos de comportamentos sociais apropriados (so da mesma idade, do mesmo sexo, so significativos e a criana reconhece que esse tipo de comportamentos que os toma populares, ou seja, reconhece as consequncias positivas dos comportamentos pr-sociais exibidos pelos modelos). Por outro lado, os pares sero fontes importantes de [414] Captulo 12 reforo social, aspecto que aumentado pelo facto de a prpria situao ser estruturada e facilitadora das interaces sociais. Um terceiro aspecto diz respeito ao facto de tais situaes serem, no fundo, situaes de exposio (em que a criana permanece em contacto com os estmulos temidos). Finalmente, todos os anteriores, por permitirem experincias de sucesso e de eficcia, podem fomentar modificaes na percepo que a criana tem de si, dos outros e das suas relaes com eles, alterando cognies negativas e crenas erradas que podem estar a manter o problema. Abordagens mediadas por professores

A incluso de uma interveno com os professores aumenta a probabilidade de generalizao e manuteno dos ganhos teraputicos, uma vez que tenta incluir mais um contexto natural em que a criana se movimenta. Esta interveno , maioritariamente, baseada no fornecimento de prompts e de reforo positivo contingente realizao de comportamentos sociais adequados e na eliminao de ateno especial dada criana quando estes no ocorrem5.voltar Nos casos em que a criana permanece quase sempre agarrada ao professor (principalmente no caso das crianas em idade pr-escolar), importante que este interaja mais com as outras crianas, uma vez que isto no s conduz a que no preste uma ateno especial criana com ansiedade social, como a aproxima das outras, sendo semelhante a um procedimento de exposio ao vivo, fornecendo o professor encorajamento e orientao criana para que esta se envolva nas actividades com os pares. Nestes casos, o professor est ainda a servir de modelo para aptides tais como tomar a iniciativa de se juntar e brincar com os outros. ainda possvel trabalhar com o professor, no sentido de este utilizar uma abordagem de treino de aptides, modelando e [415] Fobia Social na Infncia e Adolescncia discutindo com toda a classe os aspectos positivos da interaco social (Tarplay & Sandargas, 1981, in Hughes, 1988; Oden & Asher, 1977, in Hughes, 1988). Abordagens mediadas pelos pais hoje em dia amplamente reconhecido que as interaces familiares podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento e manuteno de ansiedade nas crianas (por ex., Barrett et al., 1996; Beidel, 1998, in Kaminer & Stein, 1999). Estas podem aprender os medos e ansiedade dos pais e estes podem reforar o comportamento ansioso dando conforto e ateno ou retirando os estmulos aversivos quando a criana se mostra ansiosa (King et al., 1988). Tambm na fobia social os pais podem reforar os sintomas da criana (por exemplo, desencorajando os contactos sociais e reforando o evitamento), pelo que se torna necessrio, seno imperioso, modificar tais comportamentos. Desta forma, embora em todos os casos os pais sejam envolvidos no processo (pelo menos, no caso das crianas), fornecendo informao, sendo esclarecidos acerca do problema, discutindo o programa de interveno e ajudando a criana nas tarefas teraputicas a realizar fora da sesso (por ex., a fazer exposio), prestada uma ateno acrescida interveno com pais que paream desempenhar um papel importante na manuteno das dificuldades. Esta interveno pode implicar estratgias mais ou menos estruturadas, pretendendo-se com isso alterar padres de interaco, crenas e expectativas disfuncionais dos pais. Uma das intervenes amplamente utilizada nos distrbios infantis em geral, que tambm tem vindo a ser aplicada aos distrbios de ansiedade, consiste no treino de pais em tcnicas de manejo contingente. Este treino consiste em discutir e ensinar aos pais estratgias operantes de reforo positivo e extino, que devem ser aplicadas de acordo com

as recomendaes feitas anteriormente, quando se discutiam as abordagens baseadas no paradigma de condicionamento operante. Para alm deste treino, podem ainda ensinar-se os [416] Captulo 12 pais a funcionar como modelos para aquisio de competncias tanto comportamentais como cognitivas (por ex., exporem-se ou manifestarem auto-verbalizaes adaptativas). Por outro lado, os pais podem apresentar expectativas, atribuies e crenas disfuncionais, nomeadamente expectativas irrealistas acerca do que deve ser o comportamento adequado em determinado nvel de desenvolvimento (por ex., esperar que uma criana de 6 anos nunca se sinta envergonhada com estranhos), atribuies quase catastrficas (por ex., se a criana se mostra envergonhada porque temi qualquer problema psicolgico) e crenas acerca de como a criana se deve comportar ou de qual deve ser o seu prprio comportamento (por ex., considerar que a criana tem que ter um comportamento exemplar diante dos outros, ou que o seu dever como pais assegurar este comportamento exemplar, ainda que isto implique manter a criana junto de si o tempo todo). Nestes casos, o terapeuta pode discutir estes aspectos com os pais, tentando modific-los. Pode ainda acontecer que um dos pais ou toda a famlia esteja a passar por momentos difceis e que isso interfira com a criana (por ex., conflitos conjugais ou divrcio em que a me espera que a criana lhe faa companhia, reduzindo os seus contactos sociais). Tambm estes aspectos devem ser abordados, na tentativa de esses problemas no prejudicarem a terapia e o desenvolvimento adequado da criana. Se a ansiedade dos pais parecer contribuir para a ansiedade da criana (por ex., um dos pais apresenta tambm um distrbio de ansiedade, muitas vezes uma fobia social), esse aspecto deve ser discutido e devem ser apresentadas sugestes acerca de como mudar essa situao, podendo mesmo ser sugerido que os pais iniciem, eles prprios, um processo teraputico (Beidel, 1998, in Kaminer & Stein, 1999) 6.voltar Quando se trabalha com os pais, h que ter cuidado para que o facto de o terapeuta estar com os pais no colocar em perigo a relao com a criana /adolescente. Para se proteger disto, o terapeuta deve discutir com a criana a necessidade de estar com os pais, assegurar-lhe [417] Fobia Social na Infncia e Adolescncia que no vai fornecer informao acerca dela que ela no queira (pedindo mesmo que a criana especifique que coisas no gostaria que fossem repetidos aos pais), e disponibilizarse para responder a questes da criana acerca do que foi discutido entre os pais e o terapeuta (excepo feita a assuntos que dizem exclusivamente respeito aos pais, por ex., fornecer pormenores de problemas entre o casal). A aplicao do treino de pais a casos de fobia social no est muito documentada (Barrett et al., 1996), embora vrios estudos tenham demonstrado a sua eficcia nos distrbios de ansiedade na infncia quando combinado com intervenes cognitivocomportamentais focadas na criana (Dadds et al., 1991, in Sanders, 1996; Barrett et al.,

1993 in Sanders, 1996; Barrett et al., 1996; Cobham et al., 1998). A eficcia da utilizao de estratgias menos estruturadas nestes casos tem, tambm, sido demonstrada (McDermott et al., 1989, in Kaminer & Stein, 1999). Na fobia social em adultos, os estudos tm comprovado a eficcia de tratamentos que incluem elementos comportamentais e elementos cognitivos (ver Pinto Gouveia & Salvador, cap. 10 deste livro). Da mesma forma, investigaes que examinaram o tratamento da timidez e ansiedade de avaliao na adolescncia mostraram que tanto aptides comportamentais como aptides para resoluo de problemas sociais requeriam uma interveno directa (por ex., Christoff et al., 1985, in Albano et al., 1995). Tanto na fobia social nas crianas como nos adolescentes, podem combinar-se entre si vrios procedimentos decorrentes dos diferentes paradigmas, resultando da uma eficcia aumentada (Francis & DElia, 1994; Strauss, 1988, in Francis & Radka, Kendall et al., 1992; DiGiuseppe, 1993). Um exemplo disto a prtica com reforo (uma combinao de exposio gradual com reforo positivo) em que a criana reforada positivamente por permanecer na presena do estmulo temido por perodos progressivamente mais longos (Leitenberg & Callahan, 1973). Tambm Albano e cols. (1991, in Albano et al., 1995), num programa de terapia de grupo para adolescentes fbicos sociais, incluiram aspectos psicoeducacionais, treino de aptides sociais, auto-monitorizao, exposio ao vivo, reestruturao cognitiva e, em algumas (poucas) sesses, a presena dos pais. [418] Captulo 12 Este trabalho inovador tenta, mais do que modificar mtodos desenvolvidos para os adultos, construir uma interveno especfica que tenha em considerao o meio social, nvel cognitivo-desenvolvimental e aptides comportamentais exibidas pelos participantes. Esta interveno inovadora poder ser o ponto de partida para o desenvolvimento de futuros programas de interveno especialmente concebidos e especficos para crianas e/ou adolescentes com fobia social. Preveno de Recadas A preveno de recadas um aspecto particularmente importante na preparao da criana para o fim do tratamento. Pensa-se muitas vezes que a preveno de recadas feita nas ltimas sesses. Embora, efectivamente, as ltimas sesses sejam basicamente aproveitadas para levar a cabo estratgias que visam evitar a recada, a verdade que desde o incio do tratamento o terapeuta deve preocupar-se com esta questo, utilizando todas as estratgias adequadas que lhe permitam conseguir a manuteno e generalizao dos ganhos, diminuindo, assim, a probabilidade duma recada. No querendo repetir algumas estratgias j mencionadas e que so eficazes e importantes para a manuteno e generalizao dos ganhos (por ex., utilizar vrios agentes em vrios contextos), passamos a referir alguns procedimentos que nos parecem cruciais para a preveno de recadas. Atribuio dos sucessos ao esforo pessoal

Desde o incio do processo a criana deve ser reforada pelos ganhos alcanados, tendo o terapeuta o cuidado de a ajudar a estabelecer a ligao entre o esforo que dispendeu e as vantagens que retirou da. importante que a criana reconhea que graas ao seu esforo que os ganhos vo sendo obtidos e que a terapia vai avanando. Esta percepo de auto-eficcia ajudar a criana a esforar-se por resolver os problemas que possam surgir aps o fim da terapia. [419] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Estratgias de auto-regulao As estratgias de auto-regulao, atravs das quais as crianas regulam o seu prprio comportamento, aumentam a probabilidade de generalizar e manter os ganhos teraputicos, sendo, por isso, um componente importante da interveno e da preveno de recadas. O treino de auto-regulao tem como objectivo ensinar, de uma forma sistemtica, tcticas de auto-regulao do comportamento utilizadas informalmente por crianas mais velhas e adultos. Neste tipo de treino, as crianas podem ser ensinadas a monitorizar, avaliar e reforar-se pelo seu comportamento. Os dois principais tipos de treino de autoregulao so as estratgias operantes e o treino auto-instruccional de Meichenbaum (1977). O primeiro enfatiza as contingncias de auto-reforo enquanto o segundo enfatiza o importante papel mediador do discurso interno. No entanto, ambos requerem a motivao da criana para modificar o seu comportamento e enfatizam a importncia da autoobservao, auto-avaliao e auto-reforo. Todos os tipos de estratgias de auto-regulao so ensinadas atravs de intervenes complexas incluindo instruces verbais, modelamento, ensaio de comportamentos, prompting, feedback e reforo. As aptides de auto-regulao no so fceis de aprender. Principalmente, ensinar s crianas o porqu e quando utilizar autoinstrues e garantir que elas o faam pode ser mais difcil do que ensinar-lhes o como auto-instruir-se (Friedling & OLeary, 1979). No obstante esta dificuldade, alguns estudos tm utilizado este tipo de estratgias de autoregulao no tratamento de medos infantis (para uma reviso, ver Morris & Kratochwill, 1991). Existe uma ampla evidncia de que crianas desde os cinco anos so capazes de observar e fornecer informaes acerca do seu comportamento, bem como de o reforar (Gelfand, Jenson & Drew, 1982, in Gelfand & Hartman, 1984; Karoly, 1977). Ao contrrio, pode ser extremamente difcil fazer com que uma criana to nova consiga pr em prtica auto-instrues (Gelfad & Hartman, 1984). [420] Captulo 12 Construo de uma viso realista O facto de as consultas terminarem significa que a criana/adolescente nunca mais se sentir ansiosa em situaes sociais ou nunca mais ter dificuldades em lidar com elas? claro que no. Todos ns, ainda que no tenhamos sido fbicos sociais, nos sentimos desconfortveis numa ou noutra situao social e todos ns passamos por situaes em que

nos avaliamos como no tendo lidado bem com elas. Porque haveria de passar a ser diferente com quem passa por um processo teraputico? Assim, objectivo da terapia transmitir a ideia de que o seu fim no significa o acabar de todos os problemas. Se assim , ento natural que a criana/adolescente, mais tarde ou mais cedo, se confronte com uma situao com a qual seja difcil de lidar. O que se pretende transmitir que existiro insucessos (totais ou parciais) ao longo do tempo, que devem ser vistos como oportunidades de treinar as competncias aprendidas e de aprender algo que possa ser aproveitado para futuras situaes. importante, neste ponto, fazermos a distino entre um deslize (lapse) - uma situao com que no se lidou muito eficazmente - e uma recada (relapse) (Brownel et al., 1986). Esta distino explicada tanto criana como aos pais, para evitar que se interprete um deslize como j estraguei tudo, j estou outra vez na mesma, j voltou ao mesmo, interpretaes estas que podem diminuir a percepo de auto-eficcia da criana e a confiana dos pais nas estratgias aprendidas e na eficcia da prpria criana, podendo conduzir a uma verdadeira recada. O terapeuta deve, ainda, tentar antecipar possveis situaes que possam desencadear dificuldades e eventualmente conduzir a deslizes, abordando com a criana as possveis estratgias a implementar nesses casos. Deve ser desencorajada a atribuio dos insucessos a caractersticas globais e internas (por ex., eu no consigo), clarificando que os erros/insucessos fazem parte da vida de todos e de todos os dias e que no so desculpas para se desisitir; so sim oportunidades para comear de novo com uma fora acrescida (Kendall et al., 1992). [421] Fobia Social na Infncia e Adolescncia O Show Um outro procedimento dentro da preveno de recadas e ao qual as crianas aderem com entusiasmo consiste em gravar (em audio ou video, para ajudar outras crianas a ultrapassarem o problema) ou, simplesmente, fazer o roleplay de uma situao em que a criana o protagonista. Nesta situao, podemos pedir criana que elabore um guio duma histria em que ensina o terapeuta a lidar com as situaes sociais que ela prpria receava, utilizando as estratgias que aprendeu (mais simplesmente, o terapeuta pode, sem guio, ir dando deixas para que a criana o treine em como lidar com essas situaes). Pode ainda gravar-se um anncio de publicidade ao plano utilizado para ultrapassar a fobia social, sendo a criana o entrevistado que faz publicidade interveno (Kendall et al., 1992). Sesses defollow-up Agendar sesses de follow-up mostra criana que o contacto com o terapeuta no termina abruptamente e que ele continuar a trabalhar com ela para a ajudar no que for necessrio. As sesses de follow-up servem, alm do anterior, no s para avaliar e acompanhar o progresso da criana, mas tambm para identificar situaes difceis passveis de provocarem deslizes que podero vir a acontecer num futuro prximo ou que aconteceram h relativamente pouco tempo (por ex., mudana de escola, novo grupo de

amigos). Sendo este o caso, a sesso deve ser estruturada de forma a relembrar as competncias comportamentais e cognitivas aprendidas para que no comece, novamente, a evitar situaes mais ansigenas. Para alm de todos estes componentes, e como referem Kendall e cols. (1992, p. 172), o princpio orientador da actividade da criana no ps-tratamento pode ser resumida a trs palavras: praticar, praticar, praticar. [422] Captulo 12 Relao Teraputica Deixamos propositadamente para o fim aquilo que deve estar presente desde o incio e que consideramos ser uma base fundamental para a eficcia de qualquer interveno uma boa relao teraputica. Frequentemente esquecida nos textos que abordam as estratgias comportamentais e cognitivas a que possvel recorrer para o tratamento de medos e ansiedade infantis em geral e da fobia social em particular, a relao teraputica no s essencial para a aplicao dessas tcnicas de mudana como, frequentemente, , ela prpria, o princpio activo de mudana, ao permitir que a criana estabelea com o terapeuta uma relao diferente de todas quantas dispe. Longe de fazermos uma abordagem exaustiva da utilizao da relao teraputica, no queremos, no entanto, deixar de referir alguns cuidados que julgamos importantes no estabelecimento de uma boa relao com crianas e adolescentes que apresentem um quadro de fobia social. Os cuidados iniciam-se logo na primeira consulta. Uma vez que, principalmente no caso das crianas, os pais podero estar presentes, e considerando como mais provvel que a criana com fobia social tenha dificuldade em falar com o terapeuta e em fornecer informao, tentador focarmo-nos mais nos pais para recolher a informao de que necessitamos. Contudo, este procedimento exclui a criana do processo, podendo reforar que, tal como provavelmente ela j acredita, ela no capaz de falar nem de se expressar competentemente, necessitando dos pais para o conseguir. Por este motivo, importante que o terapeuta tente desde logo estabelecer contacto com a criana, perguntando-lhe primeiro a ela aquilo que quer saber e que lhe diz directamente respeito. No caso de a criana demorar muito tempo a responder, exibindo um comportamento de inibio (por ex., postura encolhida, olhos baixos, mos a mexerem nervosamente, olhar posto nos pais para que sejam eles a responder), vrias medidas podero ser tomadas. Por um lado, o terapeuta poder desdramatizar a situao, dizendo, por exemplo, que normal que ela esteja um bocadinho envergonhada porque no nos conhece e que a outros meninos acontece o mesmo. Esta interveno colocar o seu comportamento num plano considerado normal e tem como objectivo no aumentar a ansiedade e inibio da criana ao ver que no consegue responder, deixando-a mais vontade para o fazer. Por outro lado, no deve [423] Fobia Social na Infncia e Adolescncia deixar-se que os pais respondam sistematicamente por ela, interrompendo-os delicada mas firmemente quando vo para o fazer e deixando claro que o que a criana ter para dizer

que importante e interessa ouvir. Deve, ainda, cortar comentrios dos pais como responde Dra, porque que no falas? sempre a mesma coisa, o que aumenta a ansiedade da criana que passar a sentir-se avaliada e criticada, diminuindo a probabilidade de, efectivamente, ela responder. Tambm aqui o terapeuta deve interromper ou neutralizar estes comentrios, desdramatizando; por exemplo, dizer muito naturalmente que a criana no tem que responder logo s perguntas colocadas e que poder levar o tempo que quizer para responder. Isto denota que o terapeuta no tem pressa e que pode esperar pela resposta da criana. No entanto, o silncio que se poder gerar enquanto se espera pela resposta pode, ele prprio, ter um efeito inibitrio, por a criana se aperceber que est a demorar muito tempo e que esto todos espera dela. Como tal, ao fim de um tempo considerado razovel, o terapeuta poder, mais uma vez, dizer com um tom de voz muito natural preferia que fosses tu a dizer-me mas se quiseres, por agora, talvez possamos perguntar aos pais; queres?. Este comentrio deixa claro que, embora seja importante a resposta da criana, o terapeuta respeita o seu desejo de ainda no falar (por no querer e no por no ser capaz), no a pressionando. Este cuidado em manter a criana presente e activa deve tambm verificar-se quer aquando do planeamento da interveno teraputica, quer aquando do prosseguimento da mesma, no esquecendo que o processo teraputico um processo de colaborao entre o terapeuta, a criana e os pais e que, como tal, a informao e participao da criana um ingrediente fundamental para o sucesso da interveno. Voltando s dificuldades na recolha de informao, um outro entrave ao fornecimento de informao pela criana e, posteriormente ao envolvimento desta no processo teraputico, , muitas vezes, o facto de a criana percepcionar o seu problema como uma falha. Aqui, a relao teraputica essencial para ajudar a criana a permitir que outra pessoa (o terapeuta) conhea as dificuldades que sente, tentando transmitir que muitas pessoas, mesmo adultas tm coisas que as incomodam e que isso no vergonha nenhuma. [424] Captulo 12 tambm necessrio o terapeuta manter presente que a criana/adolescente com fobia social (como, alis, o adulto) manifesta preocupao acerca de agradar ao terapeuta e receia a sua avaliao negativa, tal como lhe acontece com outras pessoas do seu ambiente natural. Este facto pode manifestar-se tanto pela preocupao em responder bem (o que muitas vezes faz com que no responda) como pela preocupao em fazer perfeito qualquer coisa que o terapeuta lhe pea (por ex., um desenho). Por este motivo, o terapeuta deve esforar-se por manter uma postura no-avaliativa, no emitir juzos de valor, no fazer comentrios ambguos (que a criana possa interpretar como crticas veladas) e no utilizar expresses que denotem admirao quando a informao emitida (o que reforaria que, realmente, o que acontece com a criana anormal e o terapeuta tambm o considera assim). Relativamente a este ponto, ainda importante que, ao longo do processo, o terapeuta ajude a criana a arriscar-se a ser imperfeita ou a produzir um trabalho imperfeito, sem que isso acarrete qualquer criticismo, devendo o prprio terapeuta dar o exemplo, manifestando por vezes falhas naquilo que diz ou faz (por ex., enganar-se a dizer uma palavra, ou tropear na frente da criana e de outras pessoas) e desdramatizando a situao (por ex., rir-se de si prprio e prosseguir o que estava a dizer ou a fazer).

Dentro dos cuidados em no desencadear ou aumentar o receio de avaliao negativa da criana/adolescente, devemos, ainda, incluir o no infantilizar a consulta. De facto, por vezes, ou porque a criana muito pequena, ou porque, pelas prprias dificuldade, parece mais nova do que aquilo que , ou porque o terapeuta quer certificar-se de que a criana percebe o que lhe diz, poder ser fcil o terapeuta falar com a criana/adolescente de uma forma infantil ou desadequada relativamente idade que ela apresenta. Este comportamento dever ser evitado para no transmitir criana a ideia de que a achamos beb e incompetente, o que s dificultaria a relao. Como parece ter ficado claro, a relao com crianas e adolescentes com fobia social pode no ser fcil. Por este motivo, o terapeuta pode sentir necessidade de, desde cedo, cativar a criana. Com este objectivo, pode comear imediatamente por ser bastante expansivo e bastante reforador (por ex., elogiando frequente e exuberantemente). [425] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Pensamos que este um comportamento contraproducente, tanto porque este tipo de comportamentos poder colocar a criana ainda menos vontade, como poder ter como consequncia imprimir uma ideia de falsidade relao, uma vez que a criana se apercebe de que nem o tipo de relao que tem com o terapeuta permite, ainda, tal tipo de procedimento, nem aquilo que ela fez ou disse foi to brilhante ao ponto de merecer tal destaque. Assim sendo, a criana poder interrogar-se acerca do porqu de tal atitude por parte do terapeuta e a resposta provvel que ele est a tentar ser demasiado simptico e, portanto, falso. Esta interpretao no favorece em nada o estabelecimento de uma boa relao teraputica, sendo prefervel construir uma relao slida que a criana percepcione como verdadeira, ainda que demore mais tempo. Concluses Embora os distrbios ansiosos na infncia e adolescncia sejam muito frequentes, e constituam o principal motivo de pedido de ajuda psicolgica, existe, ainda, uma escassez de informao clnica sistematizada e vlida neste domnio. No caso da fobia social ou distrbio de ansiedade social verifica-se uma larga sobreposio com outros diagnsticos de ansiedade (nomeadamente, com o distrbio de evitamento, distrbio de hiperansiedade, distrbio de ansiedade generalizada) que as diferentes verses do DSM tm procurado resolver. O refinamento de critrios de classificao tem vindo a permitir uma clarificao do diagnstico de fobia social enquanto entidade nosolgica autnoma aplicada infncia e adolescncia. Segundo os critrios do DSM-IV (APA, 1994) o distrbio de ansiedade social na infncia pode ser confinado a situaes especficas (como por exemplo, falar em pblico ou fazer um teste) ou manifestar-se na maioria das situaes sociais. Este ltimo subtipo generalizado do distrbio de ansiedade social corresponde melhor ao distrbio evitante da infncia, tal como era anteriormente definido pelo DSM-III-R, que o subtipo especfico. [426] Captulo 12

Ficou claro, atravs da apresentao das caractersticas clnicas da fobia social nas crianas e adolescentes, que se trata de um distrbio capaz de provocar sofrimento emocional e consequncias desastrosas na vida destes jovens. As suas dificuldades tpicas (ansiedade e desconforto excessivos em contextos sociais, medo de avaliao negativa por parte dos outros e, consequente evitamento das situaes sociais geradoras de ansiedade) limitam o seu dia-a-dia, diminuindo significativamente o seu funcionamento social e acadmico, o que refora, muitas vezes, a sua baixa auto-estima, isolamento social e sentimento de desajustamento ou incompetncia social. Por sua vez, a incidncia da fobia social neste perodo torna-os, tambm, vulnerveis ao desenvolvimento de outros problemas psiquitricos em adulto. Frequentemente associado fobia social na infncia e adolescncia aparecem outras complicaes como a recusa escola, mutismo selectivo e depresso, o que chama a ateno para a importncia dum diagnstico diferencial. Na rea da avaliao, como seria de esperar, recomendvel a utilizao de diversas estratgias e diversos informadores (pais, professores, amigos) em diversos contextos (escola, casa). O diagnstico do distrbio de ansiedade social nas crianas e jovens pode ser um processo complexo devido a vrias razes. Primeiro, os critrios de diagnstico no aprofundam os aspectos desenvolvimentais da ansiedade social e dos medos sociais atravs de grupos de idade. Segundo, , muitas vezes, difcil diferenciar os sintomas do distrbio de ansiedade social de outros sintomas frequentes nos distrbios da infncia, nomeadamente aqueles em que a ansiedade e o evitamento so aspectos centrais. Por ltimo, no podemos deixar de apontar, que s recentemente se comeou a assistir ao desenvolvimento de tcnicas de avaliao vlidas para o diagnstico do distrbio de ansiedade social na infncia e adolescncia. Alguns dos sintomas de distrbio de ansiedade social traduzem-se em manifestaes comportamentais observveis; outros podem, apenas, ser avaliados atravs de auto-relatos da criana acerca da sua experincia interna. Relativamente s estratgias de avaliao comportamental, cognitiva e fisiolgica utilizadas para avaliao da ansiedade na infncia e adolescncia, verifica-se que , ainda, uma rea que exige uma maior ateno emprica. [427] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Para cada mtodo de avaliao devem ser recolhidos dados normativos e ter em conta as diferenas desenvolvimentais que podem afectar a administrao do mtodo e/ou os dados recolhidos atravs de determinado mtodo. Por outro lado, importante que futuras investigaes procurem, tambm, desenvolver uma avaliao clnica que explore a relao entre cognies, comportamentos e respostas fisiolgicas associadas fobia social. Ainda, uma avaliao compreensiva e multimodal que examine as relaes entre ansiedade social e outros constructos relacionados (por exemplo, caractersticas familiares, aptides sociais, auto-competncia) outro procedimento recomendvel em prximos estudos, j que poder acrescentar informao relevante para a compreenso clnica da ansiedade social. Em relao ao tratamento, tambm evidente a quase inexistncia de estratgias de interveno especficas para a fobia social nas crianas e adolescentes. Abordmos alguns mtodos mais utilizados nos distrbios ansiosos na infncia e adolescncia, que aplicamos

na nossa prtica clnica fobia social. Parece-nos evidente que os mtodos abordados no so mutuamente exclusivos, devendo sim utilizar-se vrias estratgias (decorrentes de paradigmas diferentes), mltiplos agentes, em diversos contextos, para construir um programa capaz de fazer face s mltiplas dimenses que caracterizam este quadro. No entanto, gostaramos de realar que no deve tratar-se de um programa ecltico, mas sim de um conjunto integrado de procedimentos, que, ainda que provenientes de diferentes orientaes tericas, se conjugam para atingir um objectivo geral - mudar a percepo que a criana faz de si e das situaes sociais. Apesar da multiplicidade de mtodos apresentados, necessrio continuar os esforos para desenvolver e validar intervenes especficas para a fobia social nesta populao. A relao teraputica um aspecto crucial da interveno, devendo construir-se sem pressas, num clima de verdadeira aceitao e disponibilidade, transmitindo confiana nas capacidades da criana para resolver o seu problema. Dada a natureza crnica, limitaes e complicaes associadas fobia social, a sua deteco e interveno precoces so indispensveis. [428] Captulo 12 Neste sentido, torna-se importante aumentar o conhecimento deste distrbio entre professores, pais, pediatras e profissionais de sade mental S um esforo conjugado permitir prestar criana uma ajuda eficaz e eficiente, ajudando-a a ultrapassar o pesado fardo que pode ser uma fobia social Referncias Bibliogrficas Achenbach, T & Edelbrock, C. (1978). The classification of child psychopathology: a review and analysis of empirical efforts. Psychological Bulletin, 85, 1275-1301. Albano, A. M., DiBartolo, P. M., Heimberg, R. G., Barlow, D. H. (1995). Children and Adolescents: Assessment and Treatment. In R. Heimberg, M. Liebowitz, D. A. Hope and F. R. Schneier (Eds), Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. Guilford Press, New York. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.) Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. Ver.) Washington, DC Author. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Washington, DC: Author. Amies, P. Gelder, M. & Shaw, P. (1983). Social Phobia: a comparative clinical study. Br. J. Psychiat., 142, 174-179. Anderson, J. Williams, S., McGee, R. & Silva, P. (1987). DSM-III disorders in preadolescent children Archives of General Psychiatry 44, 69-76. Anstending, K. (1999). Is elective mutism an anxiety disorder? Rethinking its DSM-IV classification. Journal of Anxiety Disorders 13, 417-534. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.

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Introduo Este captulo uma extenso e actualizao do artigo Tratamento farmacolgico da fobia social, publicado na revista Psiquiatria Clnica, Vol. 18, de 1997. A organizao do captulo mantm, no essencial, o formato ento utilizado, tendo sido acrescentados os estudos acerca da eficcia de psicofrmacos na fobia social que foram publicados aps a publicao do referido artigo. Tambm os comentrios acerca das condies de utilizao de psicofrmacos no tratamento da fobia social foram reformulados de forma a terem em conta os dados de investigao recolhidos nos dois ltimos anos. Na verdade, embora no muito numerosos, os estudos publicados durante os dois ltimos anos alteraram consideravelmente as indicaes teraputicas para a bobia social. A eficcia de alguns medicamentos como o moclobemide, que h dois anos atrs surgia como um produto de primeira linha no tratamento de fobia social, no se comprovou em posteriores estudos controlados, e uma srie de novos estudos mostraram a eficcia dos inibidores selectivos da recaptao da serotonina (ISRS), e entre estes, a especial eficcia da paroxetina, o frmaco melhor estudado neste grupo. Outros produtos como a buspirona no confirmaram a eficcia que alguns estudos iniciais sugeriam. Este captulo mantm assim a nfase na reviso das investigaes publicadas sobre a eficcia teraputica dos psicofrmacos na [322] Captulo 11 fobia social e nas questes prticas da sua utilizao correcta na clnica da fobia social. A constatao que o quadro clnico da fobia social rs tratamento farmacolgico, foi um factor importante na emergncia do interesse por este distrbio ansioso a partir de 1985. Os estudos no controlados da eficcia teraputica do atenolol (Gorman et al., 1985) e da fenelzina (Liebowitz et al., 1986) na fobia social, abriram a porta a uma intensa e mais rigorosa investigao da eficcia do psicofrmacos neste quadro clnico, com estudos duplamente cegos e controlados com placebo. Os resultados de alguns destes estudos mostraram que existe um conjunto de medicamentos que podem ser de grande utilidade no alvio do desconforto e evitamento de situaes sociais experimentado pelos fbicos sociais. Eficcia Teraputica dos Psicofrmacos na Fobia Social Beta-Bloqueantes O racional para a utilizao dos beta-bloqueantes na fobia social baseia-se no seu efeito de diminuio dos sintomas resultantes da activao simptica associada ansiedade, como a taquicardia, o tremor e o rubor. Devido a este efeito, os beta-bloqueantes so h longo tempo utilizados por msicos e artistas, em situaes especficas de ansiedade de desempenho, com aparentes efeitos benficos. Um primeiro estudo aberto da utilizao do atenolol em doses de 50 a 100 mg (Gorman et al., 1985) sugeriu a sua utilidade teraputica quer na fobia social generalizada quer nos sintomas de ansiedade de desempenho. No

entanto, em estudos controlados, o atenolol (Liebowitz et al., 1992; Turner, Beidel & Jacob, 1994), e o propranolol (Falloon, Lloyd & Harpin, 1981) no demonstraram efeitos teraputicos significativamente superiores ao placebo. Na interpretao destes resultados h que ter em conta que as amostras destes estudos controlados incluam doentes com fobia social generalizada e o nmero de doentes com fobia social especfica de desempenho era, provavelmente, demasiado pequeno para permitir identificar diferenas significativas com o placebo (Leibowitz & Marshal, 1995; Leibowitz & Heimberg, 1996). Outro [323] Tratamento Farmacolgico da Fobia social aspecto a ter em considerao na interpretao destes resultados reside na forma de utilizao dos beta-bloqueantes. A experincia clnica sugere sobretudo a sua utilidade nas situaes de fobia social circunscrita a situaes de desempenho social e com as quais o indivduo se confronta ocasionalmente (falar em pblico, actuao artstica, etc.). Nesse sentido, um beta-bloqueante, como o propranolol pode mostrar-se til, no em toma diria, mas utilizado apenas na ocasio em que o indivduo se vai confrontar com essa situao. Nestes casos, a sua toma cerca de 45 a 60 minutos antes do indivduo iniciar o seu desempenho social reduz os sintomas desconfortveis da activao simptica, podendo diminuir ou interromper o ciclo de feedback positivo que frequentemente acontece nos doentes com ansiedade de desempenho. Neste tipo de ciclo, os sintomas somticos de ansiedade gerados pelo confronto com a situao interferem com o desempenho e so fonte de novas interpretaes ansiogenas, originando mais ansiedade e aumento dos sintomas fsicos, numa espiral que aumenta at a ansiedade ficar fora do controlo do indivduo (Clark & Wells, 1995; Leibowitz & Marshall, 1995). Embora ainda no tenham sido realizados estudos controlados acerca da eficcia teraputica duma utilizao intermitente do propranolol em populaes clnicas com fobia social de desempenho, estudos em populaes no clnicas sugerem a sua utilidade (Potts & Davidson, 1995). Leibowitz e Marshall (1995) apontam que o propranolol ser o beta-bloqueante mais aconselhvel para este tipo de utilizao, dado ser relativamente bem tolerado e o seu efeito hipotensor ser compensado pela activao simptica resultante da ansiedade (Leibowitz & Marshall, 1995). A sua utilizao deve ser precedida de um teste de tolerncia em que o doente avalia os efeitos dg uma toma de 10 a 20 mg na sua frequncia cardaca, ajustando depois a dose teraputica. Inibidores da Monoamino Oxidase (IMAOs) Inibidores irreversveis da manoamino oxidase A fenelzina e a tranylcipromina so os IMAO mais utilizados e estudados na fobia social. Dado no existirem no mercado nacional, [324] Captulo 11 faremos apenas uma reviso pormenorizada dos estudo utilizada a fenelzina, pois ela representa um frmaco de referncia no tratamento da fobia social, e tomar-se-ia difcil

comparar os resultados obtidos em alguns estudos controlados, desconhecendo os resultados obtidos com a fenelzina. Em relao tranylcipromina, de referir que os estudos abertos que estudaram a sua eficcia na fobia social obtiveram resultados teraputicos positivos (Versiani, Mundim, et al., 1988; Versiani, Nardi, et al., 1989). A fenelzina dos frmacos melhor investigados na fobia social e aquele que de forma mais consistente tem revelado resultados teraputicos positivos, quer em estudos abertos, quer em estudos controlados. Embora os seus efeitos tivessem sido j estudados em populaes mistas de agorafbicos e fbicos sociais, o primeiro estudo aberto da fenelzina numa populao exclusiva de fbicos sociais, foi realizado por Liebowitz, Fyer, Gorman, Campeas e Levin (1986). Este estudo envolveu 11 fbicos sociais diagnosticados segundo os critrios da DSM-III, e forneceu resultados encorajadores acerca da utilidade da fenelzina na fobia social, ao mostrar que ao fim de oito semanas de tratamento 64% dos doentes melhoraram acentuadamente e 34% melhoraram moderadamente. O efeito teraputico iniciou-se dentro das primeiras quatro semanas de tratamento e em mais de metade dos doentes a dose teraputica eficaz foi de 45 mg/dia ou menos. Estes resultados positivos foram posteriormente confirmados em trs estudos controlados (Gelernter et al., 1991; Liebowitz et al., 1992; Versiani et al., 1992). Gelernter e cols. (1991) realizaram um estudo duplamente cego com controlo de placebo em que compararam a eficcia teraputica da terapia cognitivo-comportamental em grupo, a fenelzina e o alprazolam, numa amostra de 65 fbicos sociais diagnosticados segundo os critrios da DSM-III-R. Todos os doentes receberam instrues para auto-exposio, tendo a fenelzina e o alprazolam sido utilizados em doses dirias que variaram entre os 30 e os 90 mg e os 2.1 e os 6.3 mg, respectivamente. Os resultados, avaliados em termos das pontuaes no Fear Questionnaire (FQ; Marks & Marks & Mathews, 1979) s 12 semanas de tratamento, mostraram uma melhoria em 69% dos doentes medicados com fenelzina, contra 38% dos doentes no grupo do alprazolam, 24% no grupo da terapia cognitivocomportamental [325] Tratamento Farmacolgico da Fobia social e 20% no grupo placebo. No estudo de seguimento, 2 meses aps ter terminado o tratamento, os doentes do grupo da fenelzina e aps e da terapia cognitivo-comportamental tendiam a manter os ganhos da teraputicos tendo os doentes do grupo do alprazolam recado. Os resultados deste estudo so de difcil interpretao e pouco conclusivos por vrios motivos. Em primeiro lugar, a metodologia utilizada no estudo no representa um teste vlido terapia farmacolgica dado que todos os doentes receberam instrues para auto-exposio. Em segundo lugar, duvidoso que o grupo de placebo mais instrues auto-exposio represente verdadeiramente um grupo de comparao inactivo. Finalmente, o critrio utilizado para avaliao dos resultados s considerava como melhorados os doentes que obtivessem pontuaes na sub-escala de fobia social do FQ, inferiores mdia obtida em amostras normativas. Este critrio foi possivelmente excessivamente exigente dado que as mdias das amostras normativas utilizadas era inferiores mdia da amostra original de Marks & Mathews (1979), diminuindo assim a possibilidade de indivduos com resposta positiva serem avaliados como melhorados (Potts & Davidson, 1995).

Mais conclusivos so os resultados obtidos no estudo de Liebowitz e cols. (1992), tambm duplamente cego e controlado com placebo, em que foi avaliada a eficcia teraputica da fenelzina e do beta-bloqueante atenolol, em 74 doentes com fobia social generalizada e circunscrita tendo sido excludos os doentes com depresso major. A metodologia do estudo envolvia trs fases de avaliao: uma fase de 8 semanas de tratamento, seguida de 8 semanas de manuteno e 8 semanas de seguimento em que a medicao era retirada. A avaliao da resposta teraputica 8 semana de tratamento foi feita atravs da Escala de Impresso Clnica Global (Clinical Global Impression; CGI; Guy, 1976, in Potts & Davidson, 1995), das escalas de auto-resposta, Social Avoidance and Distress Scale (SAD; Watson & Friend, 1969), Fear of Negative Evaluation (FNE; Watson & Friend, 1969), Symptom Check List-90 (SCL-90; Derogatis, Lipman & Covi, 1973), Sheehan Disability Scale (SDS; Sheehan, 1984), e de escalas de avaliao clnica de vrias aspectos da fobia social e depresso, como o desconforto e evitamento em situaes sociais, e o funcionamento social e no trabalho, a Liebowitz [326] Captulo 11 Social Anxiety Scale (LSAS; Leibowitz, 1987), o Social Phobic Disorders Severity and Change Form (SPDSC; Leibowitz et al., 1986) e Escalas de Hamilton para a Depresso e Ansiedade (Hamilton, 1959, 1960), preenchidas por avaliador independente. Os resultados mostraram que 64% (13 de 19) dos doentes medicados com fenelzina (dose mdia 75.7 mg), 30% (7 de 23) dos doentes medicados com atenolol (dose mdia 97.6 mg) e 23% dos doentes com placebo, obtiveram resposta teraputica positiva. Quando divididos em funo do tipo de fobia social, os doentes com fobia social generalizada apresentavam resultados sensivelmente semelhantes aos da amostra global, com resultados positivos em 68% (13 em 19) dos doentes que tomaram fenelzina, 28% (5 em 18) nos doentes que tomaram atenolol e 21% (4 em 19) n grupo placebo. Nos doentes com fobia especfica ou circunscrita, venficou-se uma resposta positiva em 50% (3 em 6) do grupo da fenelzina, 40% (2 em 5) do grupo do atenolol e 29% (2 em 7) no grupo do placebo. O nmero reduzido de doentes que entraram na fase de manuteno e na fase de suspenso da medicao no permite comparaes conclusivas, embora seja possvel identificar uma tendncia para os benefcios teraputicos obtidos na primeira fase se manterem na fase de manuteno e diminurem acentuadamente na fase de suspenso da medicao. Finalmente, Versiani e cols. (1992) compararam a eficcia teraputica da fenelzina e do moclobemide em 78 doentes com fobia social diagnosticados segundo os critrios da DSM-III-R, num estudo em dupla ocultao e com grupo placebo de controlo. De forma semelhante ao estudo de Liebowitz e cols. (1992), o estudo foi delineado em trs fases. Uma fase de 8 semanas de tratamento, seguida de uma fase de mais oito semanas de manuteno da medicao para os doentes que tinham obtido uma resposta teraputica positiva. No fim desta segunda fase, os doentes recebiam placebo ou medicao durante mais 8 semanas. A fenelzina e o moclobemide foram utilizadas em dosagens flexveis at um mximo de 90 mg para a fenelzina e de 600 mg para o moclobemide. Os resultados, tal como no estudo anterior, foram avaliados atravs de escalas de auto-resposta (SAD, FNE, SCL-90, SDS) e escalas de avaliao clnica Clinicai Global Impression (CGI) e Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) que permitiam medidas da

[327] Tratamento Farmacolgico da Fobia social severidade dos sintomas da fobia social e dos comportamentos com eles relacionados, assim como o grau de limitao e interferncia na vida do doente. oitava semana, 96% dos doentes do grupo da fanelzina (dose mdia 69.3 mg) e 81% dos doentes do grupo do moclobemide (dose mdia 583.2 mg) mostravam-se muito melhorados ou sem sintomas, comparadas com 23% dos doentes a tomarem placebo. A comparao entre a fenezina e o moclobemide mostrou que, embora quarta semana a fenelzina se mostrasse superior ao moclobemide, no havia diferenas significativas entre os dois produtos nas medidas de avaliao de resultados positivos oitava semana, excepto na sub-escala de evitamento social da Leibowitz Social Anxiety Scale (LSAS) em que a fenelzina se mostrava superior. Tendo em conta que quarta semana as dosagens eram de 60 mg para a fenelzina e de 400 mg para o moclobemide, estes resultados sugerem que os efeitos teraputicos do moclobemide aumentaram quando a dose foi aumentada para 600 mg. Em termos de efeitos secundrios o moclobemide mostrou-se melhor tolerado e com menos efeitos secundrios que a fenelzina. No seu conjunto, estes trs estudos controlados mostram que a fenelzina tem uma aco teraputica em cerca de dois teros dos doentes com fobia social. O seu efeito positivo parece manter-se com uma utilizao continuada, mas a sua interrupo origina uma elevada taxa de recorrncia da sintomatologia. O reduzido nmero de doentes com fobia social especfica nas amostras estudadas no permite tirar concluses seguras acerca da sua eficcia neste tipos de fobia social. A sua utilizao corrente no tratamento da fobia social est no entanto condicionada por vrios factores negativos, como a elevada incidncia de efeitos secundrios mal tolerados pelos doentes e as rigorosas restries dietticas necessrias para prevenir o risco de crises hipertensivas, originadas pela sua potenciao do efeito pressor da tiramina. Os bons resultados obtidos pela fenelzina em estudos controlados e pela tranylcypromina em estudos abertos, despertaram o interesse pelo estudo da eficcia teraputica na fobia social dos inibidores reversveis da monoamino oxidase, dadas as suas vantagens de segurana e menores efeitos secundrios que os primeiros. [328] Captulo 11 Inibidores reversveis da monoamino oxidase A (RIMAs) Os resultados dos estudos que investigaram a eficcia teraputica na fobia social de dois inibidores selectivos e reversveis da monoamino oxidase A, o moclobemide e a brofaromina, forneceram resultados positivos (Versiani et al., 1992; Bisserbe, Lepine & GRp Group 1994; Versiani et al., 1996; Vliet, Boer, & Westenberg, 1992). Dado que a brofaromina no est comercializada em Portugal e foi recentemente retirada da investigao em estudos clnicos (Liebowitz & Marshall, 1995), focaremos a nossa ateno apenas no moclobemide. O moclobemide um inibidor reversvel da monoamino oxidase A (RIMA). Os seus efeitos inibidores so rapidamente reversveis e a sua aco selectiva sobre a monoamino

oxidase A, no interferindo com a monoamino oxidase B. O risco das crises hipertensivas provocadas pela no desaminao da tiramina fica, assim, muito diminudo, tomando-se desnecessrias as rigorosas restries dietticas que a utilizao dos IMAO irreversveis exigiam. A sua aco afecta a metabolizao da nor-epinefrina e da serotonina, mas permite a degradao de outras substncias como a dopamina, que so metabolizadas pelos subtipos A e B da monoamino oxidase (Potts & Davidson, 1995). O primeiro estudo a investigar a eficcia do moclobemide da fobia social foi realizado por Versiani e cols. (1992) e os seus resultados foram j acima descritos em pormenor. Resumindo, o moclobemide mostrou-se menos eficaz que a fenelzina, mas 81% dos fbicos sociais medicados com o moclobemide e que se mantinham no estudo 8 semana (21 em 26), mostravam uma resposta teraputica positiva, sendo classificados como muito melhorados. A eficcia teraputica mantinha-se 16 semana em 82% dos indivduos que ainda permaneciam no estudo (17 em 26). Este primeiro estudo do moclobemide sugeria, deste modo, que a sua aco era eficaz na fobia social e que os seus efeitos teraputicos se mantinham pelo menos 16 semanas. A anlise dos resultados sugeria ainda que a dose teraputica mais eficaz era de 600mg, e que doses de 400 mg eram provavelmente menos eficazes. Um segundo estudo foi realizado em Frana por Bisserbe, Lepine [329] Tratamento Farmacolgico da Fobia social e GRP Group (1994) em 35 fbicos sociais no deprimidos, diagnosticados segundo os critrios da DSM-III-R. Este estudo obedecia a uma metodologia de estudo multicntrico aberto e teve a durao de doze semanas, variando as doses utilizadas entre 300 e 600 mg. Embora o nmero de doentes que completaram as 12 semanas de tratamento fosse relativamento pequeno, dada a elevada taxa de abandonos (18 em 35), os resultados mostraram que na avaliao pela escala ClinicaiGlobal Impressions (CGI), a percentagem de indivduos classificados como muito ou muitssimo melhorados (pontuao de 2 ou l na CGI) era de 29% (8 em 28) 4 semana, 50% (12 em 24) 8 semana e 94% (17 em 18) 12 semana. Em relao aos doentes que tinham recebido pelo menos 4 semanas de tratamento, 61% (17 em 28), tinham uma resposta positiva 12 semana. Tambm na Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, 1987) que mede o medo e evitamento de situaes sociais, os doentes avaliados 12 semana mostraram redues de 2 a 3 desviospadro nas subescalas de medo e de evitamento. Dos 18 doentes que no completaram as 12 semanas do estudo, 8 abandonaram devido aos efeitos secundrios, 4 abandonaram por ausncia de resposta teraputica, l doente foi retirado do estudo por crise convulsiva, 2 por depresso, 2 por razes no relacionadas com o tratamento e l por resposta teraputica precoce. Uma tolerncia boa ou muito boa ao moclobemide foi avaliada pelos investigadores em 23 dos casos e pelos doentes em 20 casos. Apesar das limitaes inerentes metodologia utilizada neste estudo, os seus resultados apoiavam a eficcia teraputica do moclobemide verificada no estudo controlado de Versiani e cols. (1992). Tal como no estudo anterior, o nmero de doentes com resposta teraputa positiva aumentou ao longo das 12 semanas de tratamento, sugerindo assim que alguns doentes podero ter uma resposta positiva ao moclobemide s a partir de 2 a 3 meses de tratamento.

Um terceiro estudo, investigou a eficcia teraputica a longo prazo do moclobemide (Versiani et al., 1996). Neste estudo no controlado, os autores investigaram a eficcia a longo prazo do moclobemide na dose diria de 600-750 mg (dose alvo a ser atingida progressivamente), em 101 fbicos sociais diagnosticados segundo os critrios da DSM-IIIR. estudo foi delineado em trs fases: uma primeira fase [330] Captulo 11 de tratamento com dois anos de durao, a que se seguia um perodo sem medicao de pelo menos um ms de durao, e uma terceira fase de tratamento com moclobemide para os doentes em que tinha havido recorrncia de sintomas. Esta ltima fase tinha tambm durao de 2 anos. Cinquenta e nove doentes (58.4%) completaram a fase I. A percentagem dos doentes com resposta teraputica positiva, avaliada pelo Clinical Impressions of Severity of Social Phobia (CIS-SP), foi de 29.3% (29 de 99) ao quarto ms, 52.5% (52 de 99) ao ano e 59.2% (53 de 99) no fim desta fase. Dos 59 doentes que terminaram esta fase e entraram na segunda fase (sem medicao), 7 doentes abandonaram o estudo devido ao seu estado de remisso continuada, tendo havido uma deteriorao significativa em todos os outros. Cinquenta e um destes doentes entraram na terceira fase do estudo e voltaram a ser medicados com doses at 750 mg de moclobemide. Como a maioria dos doentes estavam ainda a ser medicada na altura da publicao dos resultados do estudo, apenas so apresentadas as percentagens de doentes com resposta positiva ao terceiro e sexto ms desta fase, e que foram de 24.2% (24 de 99) e 45.5% (45 de 99) respectivamente. Embora os resultados deste estudo no possam ser comparados directamente com os obtidos em estudos anteriores (Versiani et al., 1992; Bisserbe et al., 1994), a resposta teraputica ao moclobemide foi neste estudo mais lenta que nos estudos anteriores. Ao comentarem os resultados obtidos, os autores sugerem que a existncia de elevada comorbilidade na amostra e a longa durao da fobia social na maioria dos doentes podem ter influenciado negativamente os resultados, em comparao com estudos anteriores. A taxa de respostas positivas de 59.2%, ao fim de dois anos de tratamento, muito semelhante s percentagem de respostas positivas obtidas em estudos de menor durao (Versiani et al., 1992; Bisserbe et al., 1994), mostrando que o moclobemide mantm a sua eficcia em situaes de uso prolongado e bem tolerado. No entanto, a elevada percentagem de recorrncias (88%) ocorrida quando a medicao foi descontinuada mostra que na fobia social, mesmo com tratamentos de longa durao, a recada mais regra que excepo, quando a medicao retirada. [331] Tratamento Farmacolgico da Fobia social Finalmente, num estudo multicntrico, em dupla ocultao e controlado com placebo (Katschnig, Stein, & Buller, 1997) que envolveu 578 doentes, foi investigada a eficcia do moclobemide em doses de 300 e 600 mg/dia. Os resultados mostram que, em ambas as doses, o moclobemide era mais eficaz que o placebo, mas a diferena era estatiscamente mais significativa no grupo medicado com a dose de 600 mg. Aps 12

semanas de tratamento as taxas de doentes com resposta teraputica positiva eram de 47% para o moclobemide 600 mg, 41% para o moclobemide 300 mg e 34% para o placebo. Infelizmente, os resultados destes estudos, que embora sugerissem um efeito modesto, apontavam para a eficcia teraputica do moclobemide na fobia social, no foram confirmados em dois estudos recentes (Noyes et al., 1997; Schneier et al., 1998). O estudo de Noye e cols. (1997) envolveu 583 doentes numa metodologia de dupla ocultao e controlada com placebo, teve uma durao de 12 semanas e utilizou 5 diferentes dosagens de moclobemide (75-900 mg/dia). Os resultados mostram que no existia uma diferena significativa entre o moclobemide e o placebo, com 35% dos doentes que tomaram a dose mais elevada de moclobemide e 33% dos doentes do grupo placebo a apresentar uma resposta teraputica positiva no fim do tratamento. Tambm no estudo controlado de Schneier e cols. (1998) em 77 fbicos sociais, no foram encontradas diferenas entre a eficcia teraputica do moclobemide e o placebo, com respostas teraputicas positivas de 17.5% com o moclobemide e 13.5 com o placebo. Estes resultados colocam dvidas sobre a eficcia teraputica do moclobemide obtida em estudos anteriores, e no apoiam a utilizaao do moclobemide como um frmaco de primeira linha no tratamento da fobia social. Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina (ISRSs) Os dados iniciais acerca da eficcia dos ISRS na fobia social foram obtidos em estudos no controlados e envolvendo um reduzido nmero de doentes. [332] Captulo 11 Mais recentemente, a fluvoxamina, a paroxetina e a sertralina foram investigadas em estudos controlados com placebo. O ISRS melhor investigado e o nico que recebeu indicao na Unio Europeia para o tratamento da fobia social a paroxetina que, em doses de 20 a 50 mg dia, se mostrou eficaz em trs estudos controlados. A elevada comorbilidade da fobia social generalizada com outros distrbios comrbidos, e o facto de ser uma doena crnica a necessitar de longos perodos de tratamento faz dos ISRS os frmacos de primeira linha no tratamento da fobia social, dado a sua eficcia nesses distrbios comrbidos, o seu baixo potencial para o desenvolvimento de dependncia e a sua boa tolerncia e segurana. Paroxetina A paroxetina o ISRS melhor estudado para o tratamento da fobia social e o frmaco actualmente mais investigado neste distrbio. A eficcia da paroxetina no tratamento da fobia social comeou por ser investigada num estudo de dois casos (Ringold, 1994) e em dois estudos abertos no controlados (Mancini & Ameringen, 1996, Stein et al., 1996). Os resultados teraputicos obtidos nestes dois estudos abertos, foram muito positivos, com o estudo de Mancini e Ameringen, (1996) a mostrar que ao fim de 12 semanas de tratamento 83% dos doentes se apresentavam como melhorados ou muito melhorados na avaliao pela Clinical Global Impression (CGI; Guy,

1976) no item Global Improvement, e o estudo de Stein e cols. (1996), a mostrar que 23 dos 30 doentes (77%) que completaram o estudo de 11 semanas de tratamento se mostravam melhorados ou muito melhorados na avaliao pelo CGI. Estes resultados encorajaram a realizao de trs estudos multicntricos, em dupla ocultao e controlados com placebo, que envolveram 861 doentes (Westenberg, 1999). Dois desses estudos esto j publicados: um realizado nos USA (Stein et al., 1998) e o segundo realizado na Europa e frica do Sul (Baldwin et al., 1999). Estes dois estudos utilizaram uma metodologia de investigao semelhante, uma durao de 12 semanas e envolvendo a comparao da paroxetina [333] Tratamento Farmacolgico da Fobia social em doses flexveis (20-50 mg) com o placebo. Os doentes do grupo da paroxetina iniciavam o tratamento com 20 mg dirios na primeira semana, podendo depois a dose ser aumentada semanalmente em l0 mg, at um mximo de 50 mg dirios, em funo da resposta clnica e tolerncia. Os critrios de incluso e excluso foram semelhantes nos dois estudos: todos os participantes apresentavam um diagnstico primrio de fobia social de acordo com DSMIV, obtido atravs da entrevista utilizada (SCID no estudo realizado nos USA e MINI no estudo realizado na Europa e frica do Sul) e tinham mais de 18 anos, sendo de ressaltar como critrios de excluso a existncia de um diagnstico primrio de qualquer outro distrbio do Eixo I nos ltimos seis meses, a existncia de qualquer outro distrbio mental e tratamento recente com neurolpticos ou antidepressivos. A avaliao dos resultados foi feita atravs das seguintes escalas: (1) Clinical Global Impression (CGI; Guy, 1976) Global Improvement para a avaliao da percentagem de doentes que no final do estudo estavam muito melhorados ou melhorados; (2) Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, 1987) e (3) Social Avoidance and Distress Scale (SAD; Watson & Friend, 1969) para avaliao das mudanas nos sintomas de ansiedade social; (4) Sheehan Disability Scale (SDS; Sheehan, 1984) para avaliao da interferncia dos sintomas na vida do indivduo, nas reas do trabalho, familiar e social. Os doentes foram avaliados nas semanas l, 2, 3, 4, 6, 8, 12. O estudo realizado nos USA (Stein et al., 1998) envolveu 187 doentes que foram aleatoriamente distribudos pela paroxetina (94) ou pelo o placebo (93), sendo de 36 anos a mdia das idades dos participantes. Os resultados so apresentados para 183 doentes (Paroxema = 91; Placebo = 92, dado que 4 doentes abandonaram antes do primeiro tempo de avaliao) e mostram que na avaliao pelo CGI no fim das 12 semanas de tratamento, 55% dos doentes que receberam paroxetina e 23.9% dos doentes que receberam placebo se apresentavam melhorados ou muito melhorados. Esta diferena significativa na proporo de indivduos com resposta teraputica positiva paroxetina e ao placebo iniciou-se na 4 semana e manteve-se at 12 semana. Em relao diminuio dos sintomas de ansiedade social [334] Captulo 11

avaliados pela LSAS, os resultados mostram que a mdia da diminuio da pontuao total da LSAS entre o incio e o fim do tratamento , no grupo da paroxetina, duas vezes superior ao grupo do placebo (Paroxetina = -30.5+ e - 2.66; 39.1% de diminuio da mdia do total de pontuao do LSAS no incio versus Placebo = -14.4+ e 2.63; 17.4% de diminuio da mdia do total de pontuao do LSAS no incio). A paroxetina mostrou-se tambm significativamente superior ao placebo na reduo das pontuaes das sub-escalas de ansiedade e evitamento do LSAS e do SAD. Em relao avaliao da reduo da interferncia dos sintomas de ansiedade social na vida diria, avaliada pelo total da SDS, embora a reduo dessa interferncia entre o incio e o fim do tratamento fosse maior no grupo da paroxetina (-1.00) que no grupo do placebo (-0.6) esta diferena no atingiu um nvel de significncia estatstica. No entanto, na sub-escala de interferncia na vida social a paroxetina mostrou-se, significativamente superior. A dose mdia diria de paroxetina s 12 semanas de tratamento foi de 36.6 mg. Em relao aos abandonos prematuros, a razo mais frequentemente apresentada foi, no grupo da paroxetina, (15%) os efeitos secundrios da medicao e no grupo do placebo (11%) a falta de eficcia. Estes resultados confirmam assim, num estudo duplamente cego e controlado pelo placebo, a eficcia teraputica da paroxetina na fobia social generalizada e a sua boa tolerncia. A metodologia utilizada, embora correcta para avaliao da eficcia teraputica, no permite, no entanto, esclarecer completamente a questo de saber se os resultados teraputicos positivos obtidos com a paroxetina na fobia social generalizada so manifestaes secundrias do seu efeito antidepressivo ou se existe uma aco directa da paroxetina sobre os sintomas da fobia social. Este aspecto foi investigado no estudo de Baldwin e cols. (1999) que descreveremos a seguir. Realizado na Europa e frica do Sul, este estudo multicntrico (Baldwin et al., 1999), duplamente cego e controlado com placebo, utilizou uma metodologia, durao, critrios de incluso e excluso e avaliao da eficcia teraputica semelhante ao estudo de Stein e cols. (1998), j acima descrito. Neste estudo foi ainda avaliada a existncia, de sintomatologia depressiva atravs da Escala de Hamilton para a [335] Tratamento Farmacolgico da Fobia social Depresso (Hamilton, 1960), e a sua variao ao longo do estudo. Dos 323 doentes que participaram no estudo, 33 foram excludos aps o perodo de uma semana em que os doentes tomavam placebo antes de serem distribudos aleatoriamente pela paroxetina e pelo placebo. Os resultados so apresentados para 290 fbicos sociais que foram distribudos pela paroxetina (n=139) e pelo placebo (n=151). A dose mdia diria de paroxetina s 12 semanas de tratamento foi de 34.7 mg. No houve diferenas significativas entre o nmero de abandonos no grupo da paroxetina, 35 (25%) e no grupo do placebo, 42 (28%). A anlise da eficcia teraputica mostrou que na avaliao pelo CGI no fim das 12 semanas de tratamento, 65.7% dos doentes que receberam paroxetina e 32.4% dos doentes que receberam placebo se mostravam como melhorados ou muito melhorados. Em relao diminuio dos sintomas de ansiedade social avaliados pela pontuao total do LSAS, os resultados mostraram que no incio do tratamento os dois grupos apresentavam pontuao semelhantes (paroxetina 87.6, placebo 86.1) e que a mdia da diminuio da pontuao total da LSAS entre o incio e o fim do tratamento , no grupo da paroxetina, cerca de duas

vezes superior ao grupo do placebo (Paroxetina = -29.42,80 versus Placebo = -15.6 2.70), sendo esta diferena estatisticamente significativa a partir da 4 semana de tratamento. A reduo dos sintomas da fobia social avaliados pelo LSAS entre o incio e o fim do tratamento clinicamente relevante no grupo da paroxetina, dado que corresponde a uma diminuio de um nvel severo de sintomatologia para um nvel de sintomas ligeiros ou moderados. A paroxetina mostrou-se tambm significativamente superior ao placebo na reduo das pontuaes do SAD e do SDS. No SAD, a media da mudana entre o incio e o fim do tratamento foi no grupo da paroxetina de -7.2 (0.7) versus - 3.9 (0.7) no grupo do placebo. Na SDS, a mdia da mudana entre o incio e o fim do tratamento era siglcativamente superior no grupo da paroxetina para as trs sub-escalas da SDS - trabalho, vida familiar e vida social. Finalmente, este estudo avaliou tambm o nvel da sintomatologia no incio e no fim do tratamento. A mdia da Escala de Depresso de Hamilton era no incio do tratamento de 6.2 (3.6) nogrupo da paroxetina e de 6.7 (3.6) no grupo do placebo, valores que [336] Captulo 11 diminuram no fim do tratamento para 4.2 (4.3) e 6.5 (5 3) respectivamente. Uma anlise da covariao dos valores do CGI e LSAS com os valores da Escala de Depresso de Hamilton mostrou que as mudanas teraputicas medidas pelo CGI e LSAS eram independentes dos efeitos na sintomatologia depressiva, isto , que a eficcia da paroxetina na diminuio da sintomatologia da fobia social era independente do seu efeito na sintomatologia depressiva. No seu conjunto, os resultados destes dois grandes estudos multicntricos, duplamente cegos e controlados pelo placebo realizados numa populao clnica de fbicos sociais, confirmam a eficcia da paroxetina no tratamento da fobia social. A sua eficcia demonstrada no s pela diminuio da sintomatologia da fobia social avaliada pela LSAS, mas tambm na reduo da incapacidade e interferncia na vida diria (avaliada pelo SDS) provocada pela sintomatologia da fobia social. Secundariamente, a elevada prevalncia de outros distrbios ansiosos e de depresso com a fobia social e a provada eficcia da paroxetina neste tipo de distrbios, faz da paroxetina um frmaco de primeira linha no tratamento da fobia social generalizada. A paroxetina , neste momento, o nico SSRI que recebeu indicao para o tratamento da fobia social e em relao ao qual foi estabelecida uma dosagem recomendada: o tratamento deve iniciar-se com uma dose diria de 20 mg, com aumentos semanais de 10 mg at uma dose mxima de 50 mg dirios, em funo da resposta teraputica e da tolerncia, nos doentes que no mostram respostas teraputicas com doses mais baixas. Os resultados dos estudos atrs apontados sugerem que a maioria dos doentes responde positivamente a doses entre os 20 e 40 mg, dia. Fluoxetina Quatro estudos no controlados investigaram a eficcia da fluoxetina na fobia social (Sternbach, 1990; Schneier et al., 1992; Black et al., 1992; Ameringen et al., 1993). No seu

conjunto, os resultados obtidos nestes estudos sugerem que a fluoxetina eficaz na fobia scial. [337] Tratamento Farmacolgico da Fobia social As taxas de resposta teraputica positiva fluoxetina variaram entre 58% e 77% em trs dos estudos (Black & Uhde, 1992; Schneier et al., 1992; Ameringen et al., 1993). O estudo de Sternbach (1990) envolveu apenas dois doentes, tendo ambos sido considerados melhorados. No entanto, o reduzido nmero de doentes em todos estes estudos (inferior a 15), a elevada comorbilidade existente em algumas das amostras e a ausncia de um grupo placebo de controlo, impede concluses definitivas acerca da eficcia da fluoxetina na fobia social, embora os resultados sejam sugestivos da sua utilidade neste quadro clnico. Tambm acerca da dose mais adequada da fluoxetina no tratamento da fobia social, os resultados destes estudos so de difcil interpretao, pois as doses utilizadas variaram entre os 10 e os 100 mg. Em alguns estudos, doses de 20 a 40 mg foram suficientes para obteno de resposta teraputica. Fluvoxamina Vliet e cols. (1994), avaliaram num estudo controlado com placebo a eficcia da fluvoxamina na dose de 150 mg/dia, em 30 fbicos sociais diagnosticados segundo os critrios da DSM-III-R, numa investigao de 12 semanas de durao. Os resultados foram avaliados atravs da Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) e da Hamilton Anxiety Scale, tendo mostrado que, 12 semana, dos 28 doentes que completaram o estudo (15 no grupo da fluvoxamina e 13 no grupo placebo), 46% dos doentes medicados com fluvoxamina tinham uma resposta teraputica positiva (reduo superior a 50% na pontuao da escala de ansiedade da LSAS) contra 7% do grupo placebo. Embora o nmero reduzido de doentes imponha algumas limiaes nas concluses a tirar deste estudo, a resposta teraputica obtida promissora se tivermos em conta que a resposta do grupo placebo foi consideravelmente mais baixa que em estudos anteriores da fobia social. Um estudo recente em 92 fbicos sociais, com uma metodologia de dupla ocultao e controlado com placebo e de 12 semanas de durao (Stein et al., in press, citado em Westenberg, 1999), obteve [338] Captulo 11 resultados que apoiam a eficcia da fluvoxamina no tratamento da fobia social generalizada ao mostrar que 12 semana, 43% doentes do grupo da fluvoxamina se mostravam como melhorados ou muito melhorados na avaliao pelo CGI Global Improvement em comparao com 23% do grupo do placebo (p<.05). Tambm em relao diminuio dos sintomas de ansiedade social avaliados pela pontuao total do LSAS, os resultados mostraram que a fluvoxamina era superior ao placebo com uma reduo de 22.0 pontos na pontuao total do LSAS na 12 semana de tratamento versus uma reduo de 7.8 pontos no

grupo do placebo. Em relao aos abandonos durante o estudo, o grupo da fluvoxamina teve mais abandonos (12) devido a efeitos adversos que o grupo do placebo (4). Estes resultados apoiam assim a eficcia da fluvoxamina no tratamento da fobia social e a sua incluso entre os frmacos de primeira linha para o tratamento deste distrbio. Sertralina Um estudo no controlado e um estudo duplamente cego controlado com placebo avaliaram a eficcia da sertralina na fobia social. O estudo no controlado (Ameringen, 1994) envolveu 22 fbicos sociais, medicados com doses de 100 a 200 mg/dia (dose mdia 147.5 mg). Dos 20 doentes que completaram 8 semanas de tratamento, 80% tiveram uma resposta teraputica positiva e 20% no revelaram melhoras, quando avaliados pelo Clinical Global Impression (CGI). O estudo controlado com placebo e com dupla ocultao de Katzelnick e cols. (1995), envolveu 12 fbicos sociais, tendo-se verificado uma resposta positiva em 50% dos doentes medicados com sertralina (dose mdia 134 mg/dia), contra 9% dos doentes que tomaram placebo. Tambm aqui, o reduzido nmero de doentes impe cautelas no significado a atribuir a estes resultados positivos, que necessitaro de ser confirmados em futuros estudos com um nmero mais elevado doentes. [339] Tratamento Farmacolgico da Fobia social Benzodiazepinas A utilizao das benzodiazepinas no tratamento da fobia social obedece mesma lgica da sua utilizao no pnico e na ansiedade generalizada, onde se mostraram teis. O alprazolam e o clonazepam, benzodiazepinas de alta potncia, so os frmacos mais estudados deste grupo, embora outras benzodiazepinas como o bromazepam tenham tambm sido utilizadas. Alprazolam Dois estudos no controlados da utilizao do alprazolam na fobia social obtiveram resultados positivos (Lydiard et al., 1988; Reich and Yates, 1988). Lydiard e cols. (1988) num estudo de caso avaliaram o efeito teraputico do alprazolam em doses de 3 a 8 mg/dia, em 4 fbicos sociais, tendo verificado que todos os doentes melhoraram clinicamente. Reich e Yates (1988) obtiveram tambm resultados positivos em 14 dos 17 doentes medicados com alprazolam (dose mdia=2.9mg/ /dia), num estudo de oito semanas de durao. Estes resultados positivos foram depois confirmados no estudo controlado de Gelernter e cols. (1991), j atrs descrito em pormenor, em que a eficcia teraputica do alprazolam foi comparada com a fenelzina, a terapia cognitivo-comportamental em grupo e o placebo. O alprazolam (38% de doentes melhorados contra 69% no grupo da fenelzina,

24% no grupo da terapia cognitivo-comportamental e 20% no grupo placebo) mostrou-se menos eficaz que a fenelzina, e no seguimento (2 meses) aps a suspenso da medicao, os doentes medicados com alprazolam tiveram taxas de recorrncia superior fenelzina e terapia cognitivo-comportamental em grupo. Como foi j atrs apontado, o facto de todos os doentes terem recebido instruies para auto-exposio dificulta a interpretao dos resultados, no permitindo uma avaliao rigorosa do efeito farmacolgico isolado do alprazolam. [340] Captulo 11 Clonazepam Cinco estudos no controlados (Versiani et al., 1989; Munjack et al., 1990; Ontiveros & Fontaine, 1990; Reiter et al., 1990; Davidson et al., 1991) obtiveram resultados que apontam para a eficcia teraputica do clonazepam na fobia social. Nestes estudos o clonazepam foi utilizado em doses, de 0.5 a 6 mg/dia, tendo em quatro deles sido utilizada uma dose mdia que variou entre 1.7 mg/dia (Reiter et al., 1990) e 3.8 mg/dia (Versiani et al., 1989). A maioria destes estudos no ultrapassou as 8 semanas de durao, mas o estudo de Davidson e cols. (1991), que envolveu 26 fbicos sociais tratados por um perodo de l a 20 meses (mdia 11.3 meses), mostrou que o clonazepam (dose mdia=2.1) mantinha uma aco teraputica continuada, com 84% dos doentes (22) a mostrarem-se melhorados ou muito melhorados. Em 20 dos doentes foi possvel reduzir a dose do clonazepam ao longo do tempo sem perda de eficcia. Estes resultados positivos foram confirmados num estudo duplamente cego com controlo placebo, de 10 semanas de durao e que envolveu 75 doentes (39 doentes no grupo do clonazepam e 36 no grupo placebo). O clonazepam foi utilizado em doses de 0.5 a 3mg/ /dia (dose mdia = 2.4 mg/dia). A avaliao do efeito teraputico nos doentes que completaram o estudo (25% dos doentes em cada grupo abandonaram o estudo) foi realizada atravs das escalas CGI e da LSAS. Os resultados mostraram que 78% dos fbicos sociais medicados com clonazepam tinham uma resposta teraputica positiva, contra 20% do grupo placebo (Davidson et al., 1993). Bromazepam Num pequeno estudo aberto envolvendo dez fbicos sociais, Versiani e cols. (1989) utilizaram o Bromazepam (dose mdia= 26.4 mg/dia) por um perodo de 8 semanas de durao, tendo obtido resultados teraputicos positivos. No seu conjunto, os resultados obtidos nestes estudos sugerem que as benzodiazepinas so eficazes no tratamento a curto prazo da fobia social. [341] Tratamento Farmacolgico da Fobia social No entanto, o facto de a maioria dos estudos obedecerem a uma metodologia de estudo aberto, a curta durao de alguns estudos e o reduzido nmero de doentes em muitos estudos impe algus limitaes s concluses acerca da sua eficcia e do papel que dem ter

no tratamento da fobia social. A elevada taxa de recorrnas verificada com o alprazolam aquando da suspenso da mediao (mesmo no estudo em que a sua utilizao foi acompanhada de instrues para auto-exposio) e os efeitos teraputicos pouco robustos obtidos no nico estudo controlado da sua utilizao (Gelernter et al., 1991), necessitam de ser melhor esclarecidos em futuros estudos controlados. Por outro lado, os resultados obtidos com o clonazepam so mais consistentes, sugerindo um efeito mais prolongado e uma menor taxa de recorrncias quando a medicao reduzida ou suspensa. No entanto, o facto de no possuir efeitos antidepressivos limita a sua utilizao nos casos em que existe comorbilidade depressiva. Antidepressivos Tricclicos Os dados relativos eficcia dos antidepressivos tricclicos no tratamento da fobia social so algo contraditrios. Indicaes da sua pouca eficcia surgem de vrias fontes. Autores que realizaram estudos abertos com IMAOs e benzodiazepinas relataram que muitos dos fbicos sociais com resposta teraputica positiva a estes medicamentos no tinham anteriormente obtido benefcios com antidepressivos tricclicos como a imipramina (Liebowitz et al., 1986) e a clomipramina (Versiani et al., 1988). Do mesmo modo, foi a ausncia de resposta imipramina num doente que fazia crises de pnico em situaes sociais, que levou Liebowitz e colaboradores a interessarem-se pela fobia social e a sugerir que os IMAO eram mais eficazes que os tricclicos (imipramina) nos quadros clnicos em que existe uma sensibilidade intererpessoal acentuada, como o caso da fobia social e das depresses atpicas (Liebowitz et al., 1984; Liebowitz et al., 1985; Liebowitz et al., l996). Tambm os efeitos secundrios frequentes nos tricclicos, como, [342] Captulo 11 tremor, boca seca e sudao, so especialmente mal toleradospelos fbicos sociais, dada a sua hipersensibilidade a este tipo de sintomas. Por outro lado, Benca, Matuzas e Al-Sadir (1986) relataram dois casos de fobia social tratados com sucesso pela imipramina em doses de 250 mg/dia. Em relao clomipramina no existem do nosso conhecimento estudos recentes da sua utilizao na fobia social, e Beaumont (1977) e Pecknold e cols. (1982) obtiveram resultados pouco consistentes com a sua utilizao em fbicos sociais. No seu conjunto, estes dados no apoiam a existncia de uma eficcia clara dos tricclicos na fobia social, embora no excluam a possibilidade de eles poderem ser teis em alguns doentes. Outros Frmacos A eficcia teraputica na fobia social da buspirona, um ansioltico no benzodiazepnico e que no origina dependncia fsica, foi estudada em quatro estudos (Clark & Agras, 1991; Munjack et al., 1991; Schneier et al., 1993; Vliet et al., 1997). Munjack e cols. (1991) realizaram um estudo piloto de 8 semanas de durao, em 17 doentes fbicos sociais. Dos 11 doentes que completaram as oito semanas de tratamento

com uma dose mdia diria de 48 mg (35-60 mg), 4 avaliava-se como muito melhorados, 4 como moderadamente melhorados e 2 como ligeiramente melhorados. Clark e Agras (1991) num estudo em dupla ocultao e controlado com placebo, compararam a eficcia da buspirona, da terapia cognitivo-comportamental e do placebo em 34 fbicos sociais com ansiedade de desempenho (artistas musicais). O estudo teve uma durao de 6 semanas e a buspirona foi utilizada numa dose mdia diria de 32 mg (15-60 mg). A avaliao mostrou que a terapia cognitivo-comportamental era significativamente mais eficaz que a buspirona e o placebo, no havendo diferenas significativas entre estes dois ltimos. Schneier e cols. (1993) estudaram a eficcia da buspirona em 17 doentes, num estudo aberto de 12 semanas de durao. A avaliao dos resultados 12 semana atravs de CGI, mostrou que 8 dos 17 doentes (47%) estavam muito melhorados. Uma comparao post hoc [343] Tratamento Farmacolgico da Fobia social dos doentes que tinham tido uma resposta teraputica positiva com ao que no tiveram resposta teraputica, mostrou que os primeiros tinham tomado uma dose mdia diria de 56.9 mg de buspirona contra 38.3 mg dos segundos. A percentagem de respostas positivas nos doentes que tomaram doses dirias iguais ou superiores a 45 mg foi de 67%. Os resultados destes estudos so contraditrios, com um estudo aberto a sugerir que a buspirona eficaz na fobia social (Schneier et al., 1993), e um estudo controlado a no mostrar diferenas significativas entre a buspirona e o placebo (Clark & Agras, 1991). Um estudo recente controlado com placebo e com dupla ocultao, em 30 fbicos sociais realizado por Vliet e cols. (1997) no encontrou diferenas entre a buspirona e o placebo em nenhuma das medidas utilizadas para a avaliao da eficcia teraputica. No seu conjunto estes resultados no apoiam a eficcia teraputica da buspirona na fobia social. Kelsey (1995) relatou os resultados de um estudo aberto em que a venlafaxina (dose mdia=146.5 mg/dia) foi utilizada em 9 doentes com fobia social do subtipo generalizado, num estudo de 12 semanas de durao. 8 dos 9 doentes revelaram melhoras significativas, avaliadas pela CGI e pela escala de fobia social do Fear Questionnaire; Mark, (1979). Embora estes resultados sugiram a eficcia da venlafaxina na fobia social, a existncia de comorbilidade depressiva nos doentes da amostra, impe algumas limitaes nas concluses a tirar acerca do efeito da venlafaxina na fobia social, que necessita de ser confirmada em futuros estudos controlados. A eficcia da venlafaxina foi tambm recentemente investigada por Vliet e cols. (1997) em 17 doentes com fobia social generalizada, num estudo aberto e no controlado, de 12 semanas de durao. 47% dos doentes mostravam uma melhoria clnica relevante no fim do estudo. Estes estudos embora sugestivos duma possvel eficcia da venlafaxina na fobia social, fornecem apenas dados circunstanciais e necessitam de ser confirmados em estudos controlados e que envolvam um nmero de doentes mais significativo. No seu relato de um estudo de caso, Goldstein (1987) referiu os efeitos benficos da clonidina na dose de 0.1 mg, duas vezes ao dia,

[344] Captulo 11 num fbico social com ruborizao severa, em que medicaces prvias com fenelzina, propranolol e alprazolam no tinham originado benefcios teraputicos. A possvel utilidade da clonidina em fbicos sociais com sintomas autonmicos severos, merece certament ser mais explorada. Tambm num estudo de caso, Emmanuel, Lydiard e Ballenger (1991), relataram um caso de fobia social tratado com sucesso com bupropin em doses de 300 mg/dia. Condies da utilizao dos psicofrmacos na fobia social Como em qualquer outro quadro clnico, a utilizao dos psicofrmacos na fobia social deve ser precedida de uma avaliao cuidadosa que permita caracterizar as dificuldades do doente e conduza a um diagnstico adequado. Dado que mais de 50% dos fbicos sociais que procuram tratamento apresentam outros distrbios comrbidos, particular cuidado deve ser posto na identificao do distrbio primrio, na evoluo cronolgica das dificuldades do doente e na compreenso da forma como a fobia social e o distrbio comrbido interagem. Este aspecto importante pois influencia no s a escolha da medicao a utilizar como toda a estratgia teraputica. Um outro aspecto relevante a identificao do subtipo de fobia social do doente. Uma fobia social centrada na ansiedade de desempenho numa ou duas situaes, com as quais o doente no tem que se confrontar regularmente, pode ser uma indicao para uma utilizao do propranolol ou duma benzodiazepina numa base de utilizar quando necessrio. Por outro lado, numa fobia social generalizada os beta-bloqueantes no sero teis e a paroxetina ou um dos outros ISRS esto mais indicados. Aspectos como a tolerncia do doente aos efeitos secundrios dos diversos frmacos e a comorbilidade existente, influenciaro a escolha final da medicao. A sua boa tolerncia e segurana, assim como a sua eficcia prolongada tomam a paroxetina um frmaco de primeira linha em muitos casos de fobia social generalizada. [345] Tratamento Farmacolgico da Fobia social Nos casos em que o doente no obtiver uma resposta teraputica positiva com a paroxetina ou outro ISRS h que colocar a hiptese de utilizao da fenelzina, o que em Portugal se toma difcil por ter sido retirada do mercado. O clonazepam pode ento ser considerado um medicamento de segunda linha, especialmente til quando se pretende um efejto teraputico rpido e se perspectiva uma curta durao da sua utilizao. Utilizaes prolongadas so uma contra--indicao para a utilizao do clonazepan devido ao seu potencial para criar dependncia, interaco com o lcool e ausncia de efeito antidepressivo. Comorbilidade

A existncia de comorbilidade pode influenciar a escolha do tratamento mais eficaz, mas h poucas indicaes seguras em relao a este aspecto, pois a maioria dos estudos controlados procuraram excluir das suas amostras os fbicos sociais com comorbilidade. No entanto, alguns estudos abertos incluram fbicos sociais com comorbilidade, como o estudo de Carrasco e cols. (1992) que inclua doentes com distrbio obsessivocompulsivo em associao fobia social, tendo os autores verificado que nestes doentes a resposta teraputica obtida com a fenelzina era superior obtida com a fluoxetina. Quando a fobia social se desenvolve secundariamente a um distrbio de pnico, nossa impresso que um ISRS pode ser uma primeira escolha, embora Stein e cols. (1989) tenham tambm relatado bons resultados teraputicos com a imipramina neste tipo de casos. Em doentes com fobia social associada a distrbio evitante de personalidade, Deltito e cols. (1986,1989) relataram efeitos teraputicos positivos com a fenelzina e a fluoxetina, o que est de acordo com nossa experincia clnica de obteno de resultados positivos com a fluoxetina neste tipo de doentes. A associao entre fobia social e abuso ou dependncia alcolica frequente, sendo uma contra-indicao para a utilizao das benzodiazepinas [346] Captulo 11 que podero ser substitudas pela paroxetina ou ISRS dada a sua baixa interaco com o lcool. Tambm em doentes com um passado de abuso ou dependncia alcolica a utilizao de benzodiazepinas problemtica, devido ao risco de desenvolvimento de situaes de abuso ou dependncia das benzodiazepinas. O estudo das funes hepticas nestes doentes imperioso, e a existncia de leso heptica impe alguns cuidados na utilizao dos ISRS, devido sua potencial hepatotoxicidade. Avaliao da resposta teraputica Na avaliao da resposta teraputica medicao instituda (avaliao do desconforto e evitamento das situaes receadas), deve ser tido em conta que h diferenas na rapidez de aco entre os diversos frmacos que podem ser teis na fobia social. Os estudos com a paroxetina sugerem que os efeitos teraputicos se iniciam na 4 semana de tratamento e que alguns doentes beneficiam de um aumento progressivo da dose (10 mg semanais) at um mximo de 40 a 50 mg por dia. Na constatao de ausncia de resposta teraputica significativa aps a medicao ter sido utilizada em doses adequadas e por um perodo de tempo suficiente, o clnico confronta-se com vrias alternativas: (i) associar outro frmaco; (ii) experimentar uma medicao diferente; (iii) combinar a farmacoterapia com terapia cognitivocomportamental. A combinao de frmacos para obter potencializao do efeito teraputico utilizase frequentemente quando a avaliao mostrou que existiram efeitos teraputicos, mas que eles so insuficientes para permitir ao doente confrontar-se com as situaes receadas. A associao duma benzodiazepina, da buspirona ou de um beta-bloqueante, consoante o tipo de dificuldades do doente, pode potencializar a aco dos ISRS.

Embora muitas vezes no seja possvel compreender porqu, a realidade clnica mostra que muitas vezes um doente que no benefcios com um medicamento de primeira linha, pode responder [347] Tratamento Farmacolgico da Fobia social muito positivamente a outro frmaco alternativo. Nesse sentido, boa prtica, tentar um frmaco de classe diferente, antes de concluir o doente no beneficia com a farmacoterapia. A combinao da farmacoterapia com a terapia cognitivo-comportamental pode apresentar vrias vantagens. A eficcia da terapia cognitivo-comportamental na fobia social, comprovado em estudos controlados com placebo (Clark & Agras, 1991; Heimberg et al., 1990; Leibowitz & Heimberg, 1995), pode ser um complemento importante medicao nos doentes com distrbio de personalidade, ou que devido cronicidade das suas dificuldades sociais desenvolveram acentuadas distores cognitivas acerca da interaco social, mantendo os evitamentos sociais e as dificuldades de integrao apesar dos benefcios da medicao. Uma outra vantagem da combinao dos dois tratamentos a durabilidade dos efeitos teraputicos obtidos com a terapia cognitivo-comportamental, o que poder diminuir a elevada percentagem de recorrncias da farmacoterapia aquando da suspenso da medicao. Num estudo recente (Heimberg et al., 1998; Liebowitz & Heimberg, 1996) compararam num estudo controlado a eficcia da terapia cognitivocomportamental em grupo (TCC), a fenelzina, o placebo e uma terapia educacional de suporte em grupo. O estudo foi delineado em trs fases: uma primeira fase de tratamento de 12 semanas, seguida por uma fase de manuteno de 6 meses e uma ltima fase de seguimento sem medicao de 6 meses, para os indivduos com resposta teraputica. Os resultados mostraram que na primeira fase, quer a fenelzina quer a TCC se mostraram mais eficazes que o placebo e o grupo de controlo, com a fenelzina a mostrar uma aco mais rpida e maior eficcia em algumas medidas de avaliao. Durante o perodo de manuteno a fenelzina e a TCC mantiveram os ganhos teraputicos, e na fase de seguimento os ganhos teraputicos com a TCC mostraram-se mais durveis, havendo significativamente menos recadas nos doentes tratados com TCC que nos doentes que tomaram fenelzina (Leibowitz & Heimberg, 1996). Embora no existam estudos que tenham avaliado o efeito da combinao de TCC com a farmacoterapia na fobia social, os resultas deste estudo sugerem que a sua combinao pode ser altamente vantajosa. [348] Captulo 11 Motivao do doente para a medicao Muitos indivduos com fobia social no procuram ajuda para as suas dificuldades e quando procuram tratamento frequentemente por queixas relacionadas com distrbios comrbidos. Frequentemte, o fbico social encara as suas dificuldades como uma caracterstica de personalidade ou timidez, mais do que o resultado de um distrbio que pode ser tratado. Numa amostra de doentes de clnica geral, Bisserbe e cols. (1996) verificaram que apenas 5% dos indivduoscom fobia social pura (sem comorbilidade)

procuraram ajuda por problemas psicolgicos ou mencionaram as suas dificuldades sociais na consulta. No ser assim de estranhar que alguns doentes mostrem expectativas pouco positivas acerca dos benefcios que podero obter com a medicao e revelem algum cepticismo em relao proposta de uma medicao. A elucidao do doente acerca da natureza da fobia social, a explicao do papel da ansiedade na gnese dos evitamentos sociais e o efeito que a medicao pode ter a esse nvel, so aspectos importantes na motivao do doente para o tratamento. A sua obteno especialmente importante na fobia social, tendo em conta que se trata de um distrbio crnico, que alguns dos medicamentos eficazes na fobia social no possuem uma aco teraputica muito rpida e que o doente vai necessitar de realizar a medicao por um longo perodo de tempo. Sem uma adequada compreenso destes aspectos h fortes probabilidades de o fbico social no manter o tratamento durante o tempo necessrio para obter resultados positivos. Relacionado com este aspecto, est a questo de quando descontinuar a medicao na fobia social. A elevada taxa de recorrncias aquando da suspenso da medicao, mesmo aps tratamentos prolongados com medicamentos como a fenelzina (50% aps 9 meses de medicao; Leibowitz & Heimberg, 1995), e o moclobemide (88% aps 2 anos de medicao; Versiani et al., 1996), impe que o clnico informe o doente e o prepare para um perodo prolongado de medicao. Em relao paroxetina h poucos dados acerca da durao ptima do tratamento. Um estudo de Stein e cols. (1996) avaliou este aspecto ao estudar 16 de 23 fbicos sociais que tinham tido obtido [349] Tratamento Farmacolgico da Fobia social uma resposta positiva com a paroxetina, num estudo aberto de 11 semanas. Esses doentes entraram num perodo de seguimento e continuaram a receber paroxetina (n=8) ou placebo (n=8), durante mais 12 semanas. Durante este perodo de seguimento, cinco dos doentes que tinham passado a tomar placebo recaram contra apenas uma recada no grupo que continuou a tomar paroxetina. Este estudo sugere assim que o tratamento com a paroxetina deve ter uma durao prolongada. Consoante a resposta clnica e a normalizao da vida social do doente, podero efectuar-se tentativas de reduo progressiva da medicao aps 12 meses de medicao com sucesso. Somos de parecer que o tratamento no dever ter uma durao inferior a 12 meses, e que a deciso de suspenso da medicao dever ser tomada caso a caso, aps discusso com o doente dos benefcios e desvantagens que da resultaro. Tratamento da Fobia Social Secundria a outras Situaes Mdicas e Casos Especiais As situaes de ansiedade e desconforto em situaes sociais que so secundrias a problemas fsicos como tremor essencial, doena de Parkinson, desfigurao e gaguez, entre outras, so excludas do diagnstico de fobia social, segundo a DSM-IV. Independentemente da discusso acerca da validade deste critrio de excluso, levanta-se a questo de saber se estas fobias sociais secundrias obtm benefcios com a farmacoterapia. Oberlander, Liebowitz e Schneier (1994) obtiveram resultados teraputicos positivos com a fenelzina em 8 doentes deste tipo. Curiosamente os autores referem que em

alguns doentes houve uma diminuio da ansiedade social, apesar do agravamento da sua doena mdica devido aos efeitos secundrios da fenelzina. Um outro tipo de situao que alguns autores tm sugerido poder estar relacionada com a fobia social o mutismo selectivo (Black & Uhde, 1992), tendo sido verificado que 70% dos familiares em primeiro grau das crianas com mutismo selectivo preenchiam as condies [350] Captulo 11 para um diagnstico de fobia social (Black & Uhde, 1995) No seguimento dos resultados positivos obtidos num caso tratado com fluoxetina (Black & Uhde, 1992), os mesmos autores realizaram um estudo em dupla ocultao e controlado com placebo que envolveu 15 doentes com mutismo selectivo, em que avaliaram a eficcia da fluoxetina no tratamento desta situao. 4 dos 6 doentes tratados com fluoxetina tiveram melhoras significativas contra apenas l dos 9 doentes que receberam placebo (Black & Uhde, 1994). Finalmente, h que ter em conta que a parurese, quadro clnico caracterizado pela dificuldade em urinar na presena de outras pessoas em quartos de banho pblicos, pode ser agravada por medicaes que tenham efeitos anticolinrgicos. Hatterer e cols. (1990) verificaram que os doentes com este tipo de problema, agravavam as suas dificuldades quando medicados com fenelzina. Concluses A presente reviso mostra que existe um conjunto de frmacos que se mostram teis no tratamento da fobia social. A eficcia teraputica dos IMAO (fenelzina), dos ISRS (paroxetina, fluvoxamina, e sertralina), das Benzodiazepinas de alta potncia (clonazepam), foi comprovada em estudos controlados e manifesta-se no s ao nvel da ansiedade e desconforto do fbico social, mas tambm a nvel dos seus evitamentos sociais. Infelizmente, o efeito teraputico obtido com alguns frmacos pouco robusto e a elevadssima taxa de recorrncias aquando da suspenso da medicao, impedem uma satisfao excessiva com os resultados obtidos. A inexistncia actual de um modelo biolgico compreensivo para a fobia social uma limitao a que futuras investigaes devero procurar responder. O facto de diferentes classes de frmacos, actuando a nvel de diferentes sistemas neurotransmissores, se mostrarem eficazes na fobia social, sugere que vrios temas biolgicos podero estar envolvidos na neurobiologia da fobia social, dificultando a elucidao dos mecanismos biolgicos subjacentes fobia social. [351] Tratamento Farmacolgico da Fobia social No estado actual do conhecimento sobre o tratamento farmacolgico da fobia social os inibidores selectivos da recaptao da serotonina so os produtos de primeira linha no tratamento da fobia social. Para alm do seu efeito comprovado sobre os sintomas da fobia social, caracterstica de possurem um efeito antidepressivo, baixo potencial de interaco com o lcool, baixo potencial de desenvolvimento de dependncia e elevada tolerncia e segurana, so especialmente teis no tratamento de um distrbio como a fobia social, que

apresenta uma elevada comorbilidade com outros distrbios ansiosos, depressivos e abuso de lcool e que dada a sua cronicidade exige um perodo de tratamento prolongado. Entre estes, a paroxetina o que mais consistentemente mostrou a sua eficcia em grandes estudos controlados obtendo resultados teraputicos positivos que variam entre os 55% a 65.7% (estudos controlados ) e 77% (estudo aberto), e o nico ISRS para o qual esto estabelecidas dosagens recomendadas no tratamento da fobia social. A sua eficcia teraputica manifesta-se no s a nvel da diminuio da sintomatologia da fobia social, mas tambm a nvel de uma diminuio das limitaes e interferncia na vida diria provocada pela fobia social. Como produto de segunda linha o Clonazepam pode ser til em algumas situaes, quando se pretendem efeitos teraputicos rpidos e no existe comorbilidade depressiva ou abuso de lcool. Nestes casos, o perodo da sua utilizao no deve ser prolongado, devido ao seu potencial para o desenvolvimento de dependncia. Questes que necessitam de ser melhor esclarecidas em futuras investigaes so: (i) por quanto tempo deve a medicao ser mantida para diminuir as recorrncias; (ii) qual o efeito da combinao da terapia cognitivo-comportamental com a farmacoterapia na preveno das altas taxas de recorrncia dos sintomas quando a medicao suspensa; (iii) utilidade diferencial de alguns frmacos consoante o subtipo de fobia social; (iv) influncia da existncia de comorbilidade na escolha da medicao mais eficaz. Embora haja ainda um longo caminho a percorrer na procura de um tratamento mais eficaz para a fobia social, os importantes progressos obtidos na sua compreenso e tratamento ao longo dos ltimos [352] Captulo 11 dez anos justificam, em nossa opinio, uma posio optimista. Os esforos de divulgao e informao acerca deste distrbio ansioso entre os profissionais ligados sade, e os avanos actuais nas ajudas farmacolgica e psicoteraputica fazem-nos pensar que, no futuro, cada vez menos os fbicos sociais tero que viver sozinhos as suas limitadoras dificuldades, como acontecia at h pouco tempo Referncias Ameringen, M. V. van, Mancini, C., & Streiner, D. L. (1993). Fluoxetine efficacy in social phobia. Journal of Clinical Psychiatry, 54, 27-32. Ameringen, M. V. van, Mancini, C., & Streiner, D. L. (1994). Sertraline in social phobia. Journal Affective Disorders, 31, 141-145. Baldwin, D., Bobes, J., Stein, D. J., Scharwatcher, L, & Faure, M. (1999). Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder: randomized, doubleblind, placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry, 175, 120-126. Beaumont, G. (1977). A large open multicenter trial of clomipramine in the management of phobic disorders. Journal of International Medical Research, 5 (Suppl. 5), 116-129. Benca, R., Matuzas, W. & Al-Sadir, J. (1986). Social phobia, MVP, and response to imipramine. Journal of Clinical Psychopharmacology, 6, 50-51.

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[360] Captulo 12 estes medos tm mostrado interferir negativamente no seu desenvolvimento impedindo um crescimento e desenvolvimento harmonioso (Inderbitzen-Pisaruk, Clark, & Solano, 1992; Kendall, et al., 1991; Vernberg, et al., 1992). Uma reviso da literatura sobre os medos e preocupaes especficas deste perodo de vida tem mostrado, consistentemente, que as preocupaes sociais so um domnio expressivo de ansiedade, que surge nos primeiros anos de escolaridade e persiste at adolescncia. Por outro lado, como ser desenvolvido mais frente, o conceito de ansiedade social est estreitamente relacionado com outros distrbios de ansiedade, o que refora, uma vez mais, a importncia do estudo deste fenmeno ligado infncia e adolescncia. Neste captulo so revistas questes relativas ao diagnstico, avaliao e tratamento da fobia social em crianas e adolescentes. Comearemos por fazer uma breve referncia aos aspectos normativos e desenvolvimentais dos medos procurando distinguir estes dos medos ou ansiedade patolgica. A evoluo dos critrios de diagnstico da fobia social aplicado infncia e adolescncia, prevalncia, manifestaes clnicas e interferncia desta perturbao na vida da criana ou do jovem so tpicos que sero desenvolvidos. Ainda, o problema da comorbilidade da fobia social com outros distrbios e a relevncia clnica do diagnstico diferencial sero outros aspectos focados. Na rea da avaliao clnica da fobia social, so apontados os principais mtodos e estratgias utilizados com crianas e adolescentes, com o objectivo de facilitar e optimizar a delineao do plano teraputico. Finalmente, no tratamento da fobia social sero abordadas as estratgias teraputicas que resultam, quer de uma reviso da literatura sobre distrbios ansiosos e fobia social na infncia e adolescncia, quer duma reflexo acerca da nossa prpria experincia clnica com crianas e adolescentes com distrbio de ansiedade social. Consideraes Normativas e Desenvolvimentais Apesar de esperados e considerados normais, os medos vo sofrendo mudanas quer quantitativas quer qualitativas ao longo da infncia e adolescncia. [361] Fobia Social na Infncia e Adolescncia De uma forma geral, as investigaes sugerem uma diminuio (no linear) do nmero de medos com a idade (Fonseca, 1993; Kendall et al., 1991; King, Hamilton & Ollendick, 1988; Ollendick, Matson, & Helsel, 1985). , pois, habitual as crianas pequenas apresentarem um nmero relativamente grande de medos subclnicos enquanto as crianas mais velhas e adolescentes tendem a referir menos medos. Relativamente a diferenas na distribuio por sexo, parece verificar-se que h uma maior prevalncia de medos nas raparigas (Fonseca, 1993; Morris, & Kratochwill, 1991; Ollendick, Matson, & Helsel, 1985). Para alm de mudanas no nmero de medos, os dados normativos sugerem que o contedo dos medos infantis vai tambm mudando ao longo do tempo acompanhando a experincia da criana e a sua crescente percepo da realidade. Estes medos evoluem de

contedos globais, imaginrios e incontrolveis (por exemplo, monstros, escuro), para contedos mais especficos, diferenciados e realistas (por exemplo, rejeio social, insucesso escolar) (Kendall et al., 1991). Apesar destes factores (nvel de desenvolvimento e sexo) parecerem determinar alguns padres no contedo e no nmero de medos, temos ainda a considerar a existncia de diferenas individuais (temperamento, contexto, experincias prvias, etc.) e variveis culturais (Fonseca, 1993; Ingman, Ollendick, & Akande, 1999). A considerao destes dados pode ser til para a determinao de quando um medo normal ou patolgico e, consequentemente, de quando uma interveno necessria. Assim, no quadro evolutivo habitual dos medos, enquanto as crianas mais novas ficam frequentemente receosas perante pessoas estranhas e uma possvel separao ou afastamento daqueles em quem confiam, as mais velhas e adolescentes tendem, duma forma geral, a focar os seus medos em situaes de avaliao social (como, por exemplo, testes ou provas na escola, desempenho escolar, aparncia fsica, competncias sociais, etc.) (Graziano, DeGiovanni, & Garcia, 1979). Na sequncia normal do desenvolvimento, o embarao social mea a emergir nos ltimos anos da infncia e nos primeiros anos da adolescncia. Neste perodo, a criana vai tendo cada vez mais capacidades para compreender a complexidade da interaco social, bem como a capacidade de pensar sobre si mesma, enquanto objecto [362] Captulo 12 social, vai sendo cada vez mais desenvolvida, tomando-se, assim, capaz de recear a avaliao negativa dos outros. A adolescncia frequentemente apontada, pela maioria das pessoas, como o perodo de vida mais difcil em termos de experincia de ansiedade social No apenas os adolescentes so particularmente propensos a sentimentos de ansiedade social, mas tambm as pessoas a quem diagnosticado uma fobia social apontam o incio dos seus problemas na adolescncia (Amies, Gelder, & Shaw, 1983; Scholing & Emmelkamp, 1990; Turner, Beidel, & Larkin, 1986). Por outro lado, as pessoas referem mais episdios de embarao durante a adolescncia que em qualquer outro perodo de vida (Edelmann, 1987, Horowitz, 1962 in Leary & Kowalsky, 1995). Este aumento de ansiedade social na adolescncia facilmente explicado se tivermos em conta algumas caractersticas prprias deste perodo. Se ao longo da infncia a integrao social e adaptao da criana escola desempenham uma papel importante no desenvolvimento global, na adolescncia esta aceitao dos grupos de pares toma-se, ainda, mais importante. Como vrios autores tm observado, a adolescncia caracterizada pela procura constante dum lugar prprio no sistema social fora da famlia. Uma vez que a aceitao dos pares depende da forma particular como o indivduo percebido, a adolescncia o perodo no qual as pessoas se tomam, pela primeira vez, seriamente conscientes da importncia das impresses que podem causar nos outros. Simultaneamente, os adolescentes so confrontados com uma srie de situaes novas e desempenho de novos papis que, compreensivelmente, os deixam inseguros diminuindo, por sua vez, a sua confiana em conseguir causar a impresso desejada. Por outro lado, a experincia de muitas destas situaes novas desenrola-se, pela primeira vez, sem o acompanhamento dos pais ou o apoio de outros adultos. Ainda a acrescentar que as rpidas transformaes corporais contribuem tambm

para a incerteza e insegurana do adolescente. Paralelamente a estas mudanas, os pais e colegas tomam-se muito mais intolerantes perante comportamentos menos adequados ou erros dos adolescentes, aumentando, assim, a probabilidade de serem criticados ou ridicularizados. No , pois, de admirar que a adolescncia aparea como um perodo de vida especialmente relevante para o aparecimento de ansiedade social. [363] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Consequncias do Distrbio de Ansiedade Social na Infncia e Adolescncia Uma das principais tarefas da infncia e adolescncia aprender a interagir socialmente com as outras pessoas. Assim, natural que as crianas sintam alguma ansiedade durante este processo de aprendizagem e domnio de tarefas e competncias sociais. Neste sentido, tal como a maioria dos medos da infncia e adolescncia, a experincia de ansiedade social pode ser considerada normal enquanto transitria (associada a determinadas caractersticas cognitivas, emocionais, comportamentais e sociais dum perodo especfico) e no impeditiva de um bom funcionamento da criana. Contudo, na presena da ansiedade social patolgica ou Fobia Social, a ansiedade e o sofrimento sentidos persistem, no se dissipando com o tempo e com a experincia adquirida, e so de tal forma intensos que acabam por ter um impacto negativo na vida da criana, limitando o seu ajustamento e funcionamento do dia a dia. Alguns estudos tm mostrado que as crianas ansiosas so geralmente identificadas pelos professores como sendo menos alegres que os pares no-ansiosos, e como sendo menos bem vistas ou apreciadas pelos colegas (Parker & Asher, 1987; Strauss, Frame & Forehand, 1987 in Kendall et al., 1991). Relativamente ansiedade social na infncia, a investigao tem sugerido que esta pode interferir no desenvolvimento de aptides sociais adequadas e no estabelecimento de amigos, resultando num aumento da auto-avaliao negativa (Rubin, LeMare, & Lollis, 1990). Por outro lado, como a caracterstica principal da fobia social o medo de avaliao, no caso das crianas em idade escolar esta situao pode ser particularmente prejudicial, j que as crianas fbicas sociais apresentam uma baixa percepo das suas capacidades cognitivas e elevados nveis de ansiedade nas situaes de testes e actividades escolares (por exemplo, ler em voz alta, ir ao quadro, responder a uma pergunta perante a turma). Estas dificuldades podem traduzir-se na diminuio do rendimento escolar esperado e, at mesmo, numa recusa em ir escola (Montgomery, 1995). Da mesma forma, quando se inicia na adolescncia, o distrbio tende a originar uma [364] Captulo 12 diminuio no desempenho social e acadmico (APA, 1994). Em ambas as fases, o indivduo pode tomar-se socialmente isolado ainda antes de ter desenvolvido aptides sociais e interpessoais importantes. Como resultado do evitamento duma grande variedade de situaes sociais, as crianas e jovens com fobia social apresentam dificuldades persistentes no funcionamento do dia-a-dia e uma reduo das actividades normais (Francis, 1990). Diversos estudos tm reconhecido a importncia da qualidade das relaes das

crianas com os pares para o seu desenvolvimento e bem-estar emocional (Parker & Asher, 1987). Os resultados tm consistentemente mostrado, que as crianas com uma socializao pobre correm um risco maior de se tomarem adolescentes ou adultos com problemas de ajustamento social (Parker & Asher, 1987; La Greca & Stone, 1993). Ainda relativamente ao grau de invalidao provocado pela Fobia Social na infncia e adolescncia, h a referir o problema da comorbilidade, isto , o desenvolvimento concomitante de outros distrbios psiquitricos ou problemas. Por exemplo, depresso, recusa em ir escola (fobia escolar) e mutismo selectivo so complicaes habituais associadas ao diagnstico de fobia social na infncia ou adolescncia. Situaes de abuso de lcool so, tambm, frequentes em adolescentes com ansiedade social elevada. Kushner e Sher (1993, in Burke & Stephens, 1999) administraram o Diagnostic Interview Schedule a 489 estudantes pr-universitrios e verificaram que a fobia social aumentava consideravelmente o risco da existncia concomitante do diagnstico de um distrbio de abuso ou dependncia de lcool. Burke e Stephens (1999) encontraram resultados semelhantes no estudo realizado, tambm, com uma amostra de estudantes pruniversitrios. Os dados indicaram uma relao estreita entre ansiedade social (caractersticas de ansiedade social avaliadas por questionrios de auto-resposta) e hbitos excessivos de bebida, sendo esta associao moderada pelas expectativas do lcool e crenas de auto-eficcia relativas a situaes de ansiedade social (Burke & Stephens, 1999). [365] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Evoluo dos Critrios de Diagnstico Embora o diagnstico de Fobia Social, enquanto entidade clnica autnoma, aparea pela primeira vez referido em 1980 no DSM-III (APA, 1980), s em 1987, quando publicada a 3 edio revista (DSM-III-R; APA, 1987), se estende tambm infncia ou adolescncia No iremos aqui descrever a evoluo dos critrios de classificao da fobia social, uma vez que j foram objecto de anlise em outro captulo (ver cap. 1), pelo que faremos uma breve referncia, apenas, aos aspectos especficos da infncia e adolescncia. Segundo o DSM-III-R (APA, 1987) a classificao de Fobia Social alarga-se a crianas e adolescentes acrescentando somente o diagnstico do Distrbio Evitante da Infncia e Adolescncia como critrio de excluso (Critrio G: Se o indivduo tem menos de 18 anos, a perturbao no preenche os critrios para Perturbao Evitante da Infncia e Adolescncia). Contudo, no so especificados outros aspectos clnicos relevantes da infncia ou adolescncia. Por outro lado, ao analisar os distrbios ansiosos especficos da infncia e adolescncia, estabelecidos por este sistema de classificao, verifica-se uma grande sobreposio entre alguns destes diagnsticos (nomeadamente, o Distrbio de Hiperansiedade e o Distrbio Evitante ) e a Fobia Social. S mais tarde, com a publicao do DSM-IV (APA, 1994), onde so apurados e refinados os critrios de classificao dos distrbios ansiosos da infncia e adolescncia, possvel um melhor esclarecimento do diagnstico de Fobia Social neste perodo de vida. O Distrbio Evitante desaparece da nomenclatura diagnostica dada a grande sobreposio com a Fobia Social. Por sua vez, o Distrbio de Hiperansiedade, muito frequente na infncia, e associado tambm a aspectos de ansiedade social, retirado e amplamente includo no

Distrbio de Ansiedade Generalizada. Relativamente ao diagnstico de Fobia Social, as principais modificaes introduzidas pelo DSM-IV so: i) o desaparecimento do Distrbio Evitante da Infncia e Adolescncia como critrio de excluso; ii) a referncia a manifestaes clnicas prprias da infncia; e, ainda, iii) a incluso do critrio de durao do distrbio de, pelo menos, 6 meses no caso de indivduos com menos de 18 anos. Assim, para estabelecer o diagnstico de distrbio de ansiedade social na infncia ou adolescncia, segundo os critrios do DSM-IV, h que ter em conta parmetros especficos deste perodo de vida, diferentes, pois, daqueles que so habitualmente considerados para o adulto. [366] Captulo 12 Em primeiro lugar, especialmente relevante ter em conta os processos desenvolvimentais j que o tipo de interaces sociais em que as crianas se envolvem diferente das interaces sociais do adulto. Por outro lado, a compreenso que as crianas tm das suas dificuldades sociais mais limitada, dadas as suas prprias capacidades cognitivas, que a percepo que o adulto tem do seu distrbio. Um requisito fundamental para o diagnstico de ansiedade social em que crianas e adolescentes estas manifestarem previamente uma capacidade, apropriada para a idade, de relacionamento com pessoas familiares ou conhecidas. Esta condio poder, partida, ajudar a excluir a possibilidade do diagnstico de distrbio do desenvolvimento tambm importante verificar que a ansiedade social ocorre em contextos com os pares, colegas da mesma idade, e no apenas em interaces com os adultos, como acontece, por vezes, no caso de crianas tmidas e inibidas. Apesar do reconhecimento da natureza excessiva ou no razovel da ansiedade social ser um critrio importante para o diagnstico do distrbio no adulto, no caso das crianas este reconhecimento pode estar ausente. Na infncia e adolescncia, a durao dos sintomas (pelo menos 6 meses) outro aspecto fundamental para distinguir um distrbio psicolgico da timidez e medos avaliativos transitrios e tpicos deste perodo de desenvolvimento. Os sintomas de ansiedade social apontados pelo DSM-IV, no caso de crianas e adolescentes, podem ser choro, birras, agarrar ou ficar junto duma pessoa conhecida, inibio comportamental que pode chegar at ao mutismo, e recusa escola. Com as alteraes introduzidas pelo DSM-IV na classificao do Distrbio de Ansiedade Social ou Fobia Social espera-se, assim, que este diagnstico passe a representar um distrbio clnico prprio, tambm, da infncia e adolescncia e no traduza apenas aspectos do fenmeno de ansiedade social comrbidos a outras categorias, como acontecia nas verses anteriores do DSM. Estas mudanas nos critrios de diagnstico clnico expressas nas vrias verses do DSM vo necessariamente reflectir-se nos es dos de prevalncia dos distrbios clnicos, onde muitas vezes a paridade de dados encontrada pode ser explicada pela utilizao sistemas de classificao diferentes e de amostras heterogneas. [367] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Estudos de Frequncia dos Distrbios Ansiosos

Se por um lado os distrbios ansiosos so os mais comuns entre as categorias de perturbaes psiquitricas na juventude, e a principal razo para a identificao e indicao de crianas e adolescentes para os servios de sade mental (Beidel, 1991b), por outro, existe, ainda, pouca informao na literatura acerca da prevalncia destes distrbios. Tambm, no caso da fobia social na infncia e adolescncia, os estudos so poucos e inconclusivos (Albano, DiBartolo, Heimberg, & Barlow, 1995; Francis & Radka, 1995; Kaminer & Stein, 1999). No Quadro l esto referidos alguns dos estudos mais significativos, que embora realizados em amostras diferentes, da comunidade Quadro 1. Estudos de prevalncia dos distrbios ansiosos na infncia e adolescncia ESTUDOS Kashani et al., (1990) Amostra Cr. Da pop. Geral (8, 12 e 17 anos) (n=210) Ans. Separao 12.9% Hiper-ansiedade 12.4% Fobia Simples 3.3% Fobia Social 1.1% Distrbio Evitamento ESTUDOS * Anderson et al. (1987) Amostra Cr. da pop. Geral (=11 anos) (n=729) Ans. Separao 3.5% Hiper-ansiedade 2.9% Fobia Simples 2.4% Fobia Social 1.0% Distrbio Evitamento ESTUDOS * McGee et al. (1990) Amostra Cr. da pop. geral (15 anos) (n=729) Ans. Separao

2.0% Hiper-ansiedade 5.9% Fobia Simples 3.6% Fobia Social 1.1% Distrbio Evitamento ESTUDOS Last et al. (1987) Amostra Cr. c/ Dist. Ansiedade Ans. Separao 33% Hiper-ansiedade 15% Fobia Simples Fobia Social 15% Distrbio Evitamento ESTUDOS Beitchman et al. (1986) Amostra Cr. pr-escolares c/ Dist. Linguagem Ans. Separao Hiper-ansiedade Fobia Simples Fobia Social Distrbio Evitamento 3.7% ESTUDOS Costello (1989) Amostra Cr. doentes peditricos Ans. Separao Hiper-ansiedade 4.6% Fobia Simples Fobia Social 1.0% Distrbio Evitamento 1.6%

ESTUDOS Cantwell et al., (1987) Amostra Cr. pr-escolares c/ Dist. Linguagem Ans. Separao Hiper-ansiedade 2.0% Fobia Simples Fobia Social Distrbio Evitamento 4.3% * Estudo longitudinal conduzido na Nova Zelndia [368] Captulo 12 e clnicas, indicam as frequncias encontradas para os diversos distrbios ansiosos na infncia e adolescncia. Kashani & Orvaschel (1990) encontraram no seu estudo demiolgico transversal, realizado numa amostra de crianas e adolescentes com 8, 12 e 17 anos de idade, que 21% dos sujeitos desta amostra referiam sintomas consistentes com o diagnstico dum distrbio de ansiedade. Entre estes, foram encontradas taxas de prevalncia de, respectivamente, de 12.9% e 12.4% para os distrbios de Ansiedade de Separao e Ansiedade Generalizada, 3.3% para a Fobia Simples e 1.1% para a Fobia Social. Resultados semelhantes foram obtidos num estudo longitudinal conduzido na Nova Zelndia (Anderson, Williams, McGee, & Silva, 1987; McGee et al., 1990). Numa amostra de 729 crianas, avaliadas aos 11 anos de idade, as taxas de prevalncia foram de 3.5% para o Distrbio de Ansiedade de Separao, de 2.9% para o Distrbio de Hiperansiedade, 2.4% para a Fobia Simples e 1.0% para a Fobia Social (Anderson, Williams, McGee, & Silva, 1987). Aos 15 anos de idade as mesmas crianas foram reavaliadas, encontrando-se ligeiras diferenas comparativamente aos valores anteriormente apontados (McGee et al., 1990). Verificaram-se taxas de prevalncia mais elevadas para os Distrbios de Hiperansiedade e Fobia Simples, respectivamente, 5.9% e 3.6%, um valor menor (2%) para a taxa de Ansiedade de Separao mantendo-se igual a frequncia da Fobia Social (1.1%). Neste estudo, segundo os autores, as taxas apontadas para a Fobia Simples e Fobia Social podem estar distorcidas j que o medo simples mais comum foi o de falar em pblico que, por definio do DSM-III-R, deve ser considerado uma fobia social. Em populaes clnicas foram tambm conduzidos alguns estudos que permitiram apontar as frequncias dos distrbios ansiosos da infncia ou adolescncia. Last, Hersen, Kasdin, Finkelstein, & Strauss (1987) verificaram que, na sua pesquisa realizada com uma amostra de crianas com distrbios de ansiedade, 33% dessas crianas preenchiam os critrioa de diagnstico primrio de Distrbio de Ansiedade de Separao, 15% tinham uma fobia escolar primria (descrita como social na origem),

[369] Captulo 12 15% tinham un Distrbio de Hiperansiedade e 15% apresentaram um Distrbio afectivo major. O estudo de Cantwell e Baker (1987), realizado numa amostra de crianas prescolares com um distrbio de linguagem, encontrou taxas de prevalncia de 2% para o Distrbio de Hiperansiedade e de 4.3% para o Distrbio Evitante. Beitchman, Nair, Clegg, et al. (1986), no Canad, tambm com crianas prescolares que apresentavam um distrbio de linguagem, encontraram uma prevalncia de 3.7% para o Distrbio Evitante. Numa amostra geral de doentes peditricos, Costello (1989) registou frequncias de 4.6% para o Distrbio de Hiperansiedade, 1.6% para o Distrbio Evitante e 1.0% para a Fobia Social. Albano, DiBartolo, Heimberg, & Barlow (1995) referem que, no Centro de Distrbios de Ansiedade e Stress da Universidade de Albany, das 156 crianas (com idades entre os 7-17) diagnosticadas com um distrbio de ansiedade, 27 (17.9%) receberam o diagnstico principal de fobia social. Por outro lado, das 129 crianas em que a fobia social no foi o diagnstico principal, 25 (19.4%) apresentaram fobia social como diagnstico secundrio. Os diagnsticos foram feitos com base na Entrevista dos Distrbios de Ansiedade para Crianas e Pais (Anxiety Disorders Interview Schedule for Children and Parents; ADIS-C e ADIS-P; Silverman & Nelles, 1988). Entre as crianas que foram diagnosticadas com fobia social, 3 pertenciam ao grupo de 7-9 anos de idade, 2 situavam-se entre os 10 e os 12 anos de idade e 22 tinham 13 ou mais anos de idade. Um dado interessante, que todas estas crianas apresentavam uma fobia social generalizada e nenhuma foi diagnosticada com uma fobia social especfica (por exemplo, medo de exames ou de provas orais). Segundo os dados dos autores, parece que os medos circunscritos a uma ou duas situaes sociais no so comuns na infncia (Albano et al., 1995). Estes medos parecem generalizar-se a outras situaes ou acontecimentos, tomando-se parte da expresso fenomenolgica das caractersticas de ansiedade dos indivduos com Hiperansiedade, ou com ansiedade avaliada alargada, prpria da Fobia Social Generalizada. Permanece por confirmar se estes resultados sero mantidos com a utilizao da 4 edio do DSM (DSM-IV; APA, 1994) para a classificao do diagnstico de Distrbio de Ansiedade Generalizada em crianas e adolescentes. [370] Captulo 12 Dada a heterogeneidade das amostras e as diferenas metodolgicas inerentes aos diversos estudos, toma-se difcil, seno imprudente, comparar resultados e retirar concluses. Contudo, fica a ideia de que o Distrbio de Hiperansiedade dos distrbios ansiosos mais frequentes na infncia e adolescncia, em parte explicada pela forma restritiva como era definida a fobia social no DSM-III-R. Com aparecimento da 4 reviso do DSM (1994), e consequente reformulao dos critrios para a fobia social segundo uma categoria mais abrangente e heterognea, espera-se que muitos destes casos (nomeadamente, casos de Distrbio de Hiperansiedade, Distrbio Evitante e alguns medos considerados subclnicos) preencham, agora, os critrios de diagnstico de Distrbio de

Ansiedade Social aumentando, assim, as taxas de prevalncia bem acima de 1%. So necessrias mais investigaes que permitam esclarecer os dados disponveis, bem como se toma urgente a recolha de mais informao relativa utilizao do DSM-IV enquanto sistema classificativo. A existncia de comorbilidade entre os distrbios ansiosos na infncia e adolescncia tem sido, tambm, amplamente evidenciada em diferentes estudos, verificando-se, tal como nos adultos, ser mais a regra que a excepo (Last, Strauss, & Frances, 1987). Este aspecto ser melhor descrito mais adiante, onde sero apresentadas as taxas de comorbilidade encontradas na investigao, suas consequncias, assim como discutida a importncia do diagnstico diferencial. Caractersticas Clnicas da Fobia Social na Infncia ou Adolescncia As crianas diagnosticadas com fobia social exibem uma ansiedade elevada em situaes com pessoas no familiares. A ansiedade ocorre tanto em contextos com os pares, como em interaces com os adultos. O seu desconforto e mal-estar de tal forma severo que as leva a isolarem-se e a evitarem interaces com as pessoas que no conhecem bem. Muitas vezes, estas crianas podem mesmo no articular [371] Fobia Social na Infncia e Adolescncia nenhuma palavra ou ficarem mudas perante pessoas estranhas, apesar de no apresentarem qualquer problema de comunicao com outras pessoas conhecidas. A escola , naturalmente, uma das reas onde habitual as crianas com fobia social evidenciarem problemas. Entre os mais comuns, incluem-se recear falar na turma frente dos colegas, comer na cantina ou no bar, mudar de roupa para a aula de ginstica, participar nos jogos e brincadeiras no recreio, passear nos corredores, fazer um trabalho de grupo, participar nas festas da escola. Como consequncia destes receios ou desconforto sentido, diversos comportamentos de evitamento podem comear a surgir como, por exemplo, frequentes idas ao gabinete mdico ou de apoio durante o dia de escola, queixas somticas, procura de isolamento e recusa em ir escola. Fora da escola, estas crianas ou jovens podem sentir enormes dificuldades em todas aquelas situaes que impliquem um desempenho em pblico ou interaco com os outros. Assim, ir a uma festa de anos, encontrar-se com algum, comer num restaurante, ir s compras, conhecer pessoas novas, so exemplos de situaes sociais receadas. Tentam, muitas vezes colocar os irmos, pais ou amigos a falarem por eles podendo, mesmo, chegar a um caso de mutismo selectivo (Black & Uhde, 1992). Como seria de esperar, tal como nos adultos, os jovens com uma fobia social generalizada manifestam mais comportamentos de evitamento, o que resulta muitas vezes num grau de invalidao maior que os fbicos sociais com o subtipo no generalizado. Tal como j foi referido, os estudos tm mostrado ser pouco comum encontrar este subtipo no generalizado, isto , a fobia social circunscrita a uma ou outra situao social, entre as crianas e jovens (Albano, DiBartolo, Heimberg, & Barlow, 1995), o que sugere que os receios, nesta populao, rapidamente se generalizam a diversas situaes.

Com o objectivo de examinar as caractersticas da fobia social na infncia, Beidel (1991b) desenvolveu uma investigao numa amostra constituda por crianas com fobia social (n=18), Distrbio de Ansiedade Generalizada (n=11), e controlos normais (n=18). A mdia das idades desta amostra foi de 10.4 anos e as crianas foram diagnosticadas atravs da Entrevista Clnica para os Distrbios de Ansiedade, [372] Captulo 12 nas verses designadas para a criana e para os pais (Anxiety Disorder Interview Schedule; Silverman & Nelles, 1988). Foi, ainda, solicitado que as crianas preenchessem medidas de auto-resposta e um registo de auto-monitorizao dirio, bem como a participao num teste comportamental. Os resultados mostraram que as crianas fbicas sociais manifestavam caractersticas muito semelhantes s dos adultos fbicos sociais. Especificamente, referiram percepes significativamente mais baixas de competncia cognitiva, traos de ansiedade mais elevados e uma ansiedade maior durante a tarefa ansigena, que as crianas com Distrbio de Hiperansiedade e que os controlos normais. Por outro lado, as crianas com Fobia Social apontaram, tambm, um maior nmero de acontecimentos ou situaes geradoras de ansiedade e um maior desconforto sentido nessas situaes da vida diria. Quando confrontadas com determinadas tarefas tais como fazer uma prova oral, ou ler em voz alta, as criana fbicas sociais demonstraram mais comportamentos de evitamento (choro e queixas somticas) que as crianas com o Distrbio de Hiperansiedade. Estes dados sugerem, pois, que a fobia social na infncia resulta num desconforto extremo e interfere significativamente no funcionamento dirio da criana (Beidel, 1991b). Outras observaes clnicas de crianas com fobia social tm confirmado os resultados apontados por Beidel (1991b). Atravs da recolha de dados clnicos, numa amostra de 27 crianas com fobia social seguidas no Center for Stress and Anxiety Disorders of the University at Albany, Albano et al. (1995) verificaram que os pensamentos destas crianas eram caracterizados por uma avaliao negativa e depreciativa de si mesmas e acompanhados por uma variedade de sintomas e sensaes vegetativas. Em termos comportamentais as crianas mais novas tm tendncia a manifestar comportamentos de choro e de procura de segurana excessivos (ex.: agarrarem-se, no se afastarem dos pais, procurarem contacto fsico permanente com os pais, chuchar no dedo) enquanto as mais velhas procuram reduzir os contactos sociais (ex.: baixar a cabea, roer as unhas, mexer nas mos, falar muito baixinho, postura rgida) e evitam ser o centro das atenes (Albano et al., 1995; Kaminer & Stein, 1999; Morris & Kratochwill, 1991). [373] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Como sintomas fisiolgicos, as palpitaes, transpirao, dores abdominais difusas, dores de cabea, rubor facial, tremores, tenso gastro-intestinal, nuseas, so algumas das queixas mais frequentes. Duma forma geral, comportamentos de evitamento, tiques nervosos, tenso muscular e mal-estar ou dores no estmago parecem ser caractersticas de todas as crianas fbicas sociais (Beidel, 1991b; Kendall et al., 1991; Kaminer & Stein, 1999; Morris & Kratochwill, 1991).

Relativamente aos aspectos cognitivos, o medo de avaliao social que dominante e especfico das crianas com este distrbio, traduzindo-se frequentemente por pensamentos de escape, de fracasso, humilhao, embarao, inadequao e auto-criticismo. No obstante a dificuldade de verbalizao das suas cognies, frequente identificar, entre as crianas fbicas sociais, pensamentos automticos do tipo esto todos a olhar para mim, e se fao alguma coisa errada, no vou conseguir fazer o teste, sou diferente dos outros, no sei conversar, vo gozar comigo (Francis, 1988; Kaminer & Stein, 1999; Kendall et al., 1991; Kendall & Chansky, 1991; Leary & Kowalsky, 1995). claramente evidente o medo de poderem fazer uma m figura (por exemplo, tolo, idiota, beb, medricas) e, consequentemente, serem rejeitados (por exemplo, as outras crianas no brincarem com eles). As situaes sociais geradoras de ansiedade e desconforto, tal como j tivemos oportunidade de referir, podem ser numerosas e variadas e podem estar ou no relacionadas com a escola. A apresentao oral dum trabalho, ir ao quadro, passear nos corredores da escola, comer no bar ou cantina, ir a uma festa, conhecer pessoas novas, participar em jogos de grupo, ir s compras ou atender o telefone so exemplos tpicos de situaes habitualmente evitadas pelas crianas fbicas sociais (Albano et al., 1995; Francis & Radka, 1995; Kaminer & Stein, 1999; Leary & Kowalsky, 1995). Curiosamente Albano e cols. (1995) verificaram, tambm, que muitas crianas com fobia social desenvolviam interesses invulgares para as suas idades. Por exemplo, muitas destas crianas tinham hobbies ou interesses por assuntos pouco comuns (ex., factos da Guerra Civil, programao de computadores, acompanhar informaes sobre o tempo). Uma hiptese possvel para explicar esta ausncia de passatempos [374] Captulo 12 mais vulgares (como, por exemplo, jogos de vdeo, revistas de jovens) tem a ver com o tempo restrito que as crianas com fobia social dispendem em interaces sociais. Como tal, ao no se exporem adequadamente a este tipo de estimulao social, tambm no tm oportunidade de ser socialmente reforadas pelos colegas. Consistentemente, argumentam que os colegas e os seus interesses tipicamente relacionados com a idade so demasiado imaturos, como para iustificar objectivos alternativos. Os autores sugerem, ainda, que a certa altura os passatempos atpicos podem tomar-se uma forma de evitar as actividades usuais dos colegas, as quais desencadeiam ansiedade social (ibidem). Seria interessante estudar se estes interesses se mantm ou diminuem com o tratamento eficaz da fobia social. Comorbilidade Cada vez mais, hoje, se reconhece a importncia da comorbilidade na classificao e etiologia dos distrbios mentais. Por exemplo, se um distrbio precede regularmente outro, ento o primeiro pode ser um factor de risco ou precipitante para o segundo; se dois distrbios so altamente comrbidos podem ser manifestaes da mesma perturbao; por sua vez, se dois distrbios nunca ocorrem simultaneamente so, ento, distrbios claramente diferentes.

A comorbilidade ou a co-ocorrncia de distrbios mentais na infncia e adolescncia comum em amostras clnicas e da comunidade (Last et al. 1987; Curry, & Murphy, 1995, Lewinsohn et al., 1997). De facto, uma reviso da literatura sugere que o grau de comorbilidade parece ser mais elevado nas crianas e adolescentes que nos adultos. Os resultados, obtidos no estudo de Last, Strauss e Francis (1987), indicaram que 41% das crianas com distrbio primrio de Ansiedade de Separao, 63% da amostra de Fobia Social e 56% das crianas com distrbio primrio de Hiperansiedade apresentavam, par alm do respectivo diagnstico, um ou mais distrbios de ansiedade. Por sua vez, Francis, Last e Strauss, (1992, in Francis & Radka, 1995) verificaram que o diagnstico de Hiperansiedade era o distrbio ansioso mais frequentemente associado ao Distrbio Evitante da infncia [375] Fobia Social na Infncia e Adolescncia e Fobia Social: 79% das crianas diagnosticadas com Distrbio Evitante, 91% de fbicos sociais e 100% das crianas com ambos os diagnsticos (nomeadamente, Distrbio Evitante e Fobia Social) apresentavam, tambm, um Distrbio de Hiperansiedade. At data existem escassas avaliaes da validade do Distrbio Evitante, Distrbio de Hiperansiedade e Fobia Social enquanto distrbios distintos na infncia e adolescncia. Segundo Francis, Last e Strauss (1992; in Francis & Radka, 1995) os jovens com Distrbio Evitante no se diferenciam virtualmente dos fbicos sociais em termos das caractersticas demogrficas, padres de comorbilidade e medidas de sintomas de depresso e medo. Tal como j tivemos oportunidade de afirmar, parece que a extensa sobreposio entre o Distrbio Evitante e a Fobia Social foi suficiente para justificar a excluso do Distrbio Evitante do DSM-IV, enquanto entidade diagnostica autnoma. Tambm Werry (1991, in Francis & Radka, 1995), ao rever as investigaes sobre este tema, concluiu que o Distrbio de Hiperansiedade uma categoria diagnstica pouco fidedigna e modestamente distinta e vlida. Este distrbio aparecia to frequentemente associado a outros distrbios na infncia, segundo os critrios do DSM-III-R, que foi excludo na 4 edio deste manual como uma entidade diagnostica distinta, sendo em grande parte includa no Distrbio de Ansiedade Generalizada (GAD). Duas grandes limitaes podem ser apontadas maioria dos estudos sobre a comorbilidade entre os distrbios ansiosos na infncia e adolescncia. A primeira diz respeito ao facto de grande parte das investigaes se ter centrado sobre a comorbilidade entre dois ou um nmero reduzido de distrbios ansiosos, no examinando o padro de comorbilidade num conjunto mais alargado de distrbios ansiosos. A segunda refere-se ao facto da maioria destes estudos ter sido realizada com amostras clnicas o que, como conhecido, aumenta habitualmente as taxas de comorbilidade (Lewinsohn et al., 1997). Uma importante excepo foi o estudo de Lewinsohn e cols. (1997) que examinou a comorbilidade ao longo do ciclo de vida entre os distrbios ansiosos, e entre os distrbios ansiosos e outros distrbios mentais, numa amostra da comunidade constituda por 1507 adotescentes estudantes. Nesta amostra foi possvel encontrar um leque [376] Captulo 12

extenso e diversificado de diagnsticos onde foram estabelecidos 3 grupos: um constitudo por jovens com distrbios de ansiedade ao longo do ciclo de vida (n=134); outro sem qualquer distrbio de ansiedade (n=510); e o terceiro formado por aqueles que nunca tinham preenchido os critrios para um distrbio mental (n=863). Os resultados indicaram uma taxa relativamente baixa (18.7%) de comorbilidade intra-ansiedade (isto , referente ao grau de comorbilidade entre os distrbios de ansiedade - pnico, fobia social, fobia simples, distrbio obssessivo-compulsivo, ansiedade de separao e hiperansiedade) e uma elevada taxa de comorbilidade (73.1%) ao longo do ciclo de vida entre os distrbios de ansiedade e distrbios mentais (nomeadamente, o Distrbio de Depresso Major). Relativamente aos valores baixos encontrados para a comorbilidade entre os distrbios ansiosos, contrariamente aos apontados por diversos estudos, so explicados pelos autores pelo efeito do gnero, uma vez que a maioria dos casos com mltiplos distrbios de ansiedade so, na amostra deste estudo, jovens do sexo feminino. J a forte comorbilidade entre os distrbios de ansiedade e distrbios mentais no se mostrou associada ao gnero. Apesar do contributo importante deste estudo, os autores sugerem a realizao de novas investigaes que permitam esclarecer os resultados encontrados. At data, os dados de que dispomos, parecem, pois, insuficientes para avaliar o papel da comorbilidade na etiologia e tratamento da Fobia Social na infncia e adolescncia, evidenciando a importncia de mais estudos nesta rea. Diagnstico diferencial A Fobia Social em crianas e adolescentes deve ser, em primeiro lugar diferenciada dum esperado grau de auto-conscincia elevado e embaraoso, prprios deste perodo de vida. Esta ansiedade social, designada na literatura por sub-clnica, pode ser expressa na preocupao que a criana tem com a realizao de uma prova oral, a relutncia em entrar numa festa com gente que no conhece, ou ainda pela hesitao e insegurana do adolescente em convidar algum para sair ou marcar um encontro. [377] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Tal como j referimos atrs, neste caso a ansiedade antecipatria relativamente restrita e transitria, esperando-se que se esbata com a prpria experincia do jovem. O Distrbio de Ansiedade Generalizada (DAG) e Fobias Simples so exemplos de perturbaes que necessrio diferenciar da Fobia Social. Aqui, o foco principal do medo pode constituir um aspecto central. As crianas com DAG podem ter preocupaes excessivas e ansiedade antecipatria acerca de determinados acontecimentos ou actividades, que acabam por poder interferir na qualidade do seu desempenho na escola e em outros contextos sociais. Contudo, as crianas com DAG experienciam estas preocupaes mesmo que no estejam a ser avaliadas pelos outros ou que no sejam o foco da ateno dos outros. No caso das Fobias Simples, embora o medo de embarao ou humilhao possa estar presente, no esse o receio mais importante, como acontece na Fobia Social. As crianas com Ansiedade de Separao podem tambm evitar contextos sociais, embora aqui a distino seja feita por estas se sentirem habitualmente vontade em

contextos sociais em sua casa, enquanto as crianas com Fobia Social manifestam desconforto mesmo nessas situaes. O comportamento de recusa escola outra complicao frequente entre as crianas socialmente ansiosas, que causa uma interferncia muito significativa nas suas vidas limitando o seu desenvolvimento acadmico e scio-emocional. Last e Strauss (1990) encontraram que 30% da sua amostra, constituda por 63 crianas que recusavam a escola, apresentava uma fobia social. As condies que conduzem recusa escolar devem ser devidamente diferenciadas para a prescrio adequada dum tratamento. Por exemplo, as crianas com Distrbio de Ansiedade de Separao frequentemente podero recusar ir para a escola (ou outras situaes sociais) pelo medo de serem separadas daqueles que cuidam e tratam delas. Contudo estas crianas no apresentam problemas de socializao na sua prpria casa ou locais sociais fora de casa desde que acompanhadas pelos pais. O mesmo no acontece com as crianas com fobia social, que continuam a manifestar sinais de desconforto mesmo quando as situaes sociais receadas correm em casa e/ou na presena dos pais. [378] Captulo 12 O Mutismo Selectivo caracterizado por uma recusa persistente em falar em situaes sociais especficas, independentemente da capacidade de comunicar fluentemente numa linguagem oral, outra situo que levanta problemas de diagnstico diferencial relativamente Fobia Social. As crianas com este distrbio, tipicamente conversam e falam num tom de voz normal em casa, mas recusam-se a falar na escola ou outras situaes sociais em que esperado falar. Black e Uhde (1992) sugeriram que o mutismo selectivo pode, de facto ser uma variante da Fobia Social e no um sndroma diagnstico distinto As crianas com mutismo selectivo evidenciam timidez excessiva, medo do embarao social, isolamento e excluso social e negativismo (American Psychiatric Association, 1994), sendo todas caractersticas que se observam na fobia social em crianas. Tambm o estudo de Anstendig (1999) mostrou que o mutismo selectivo etiologicamente muito semelhante aos distrbios ansiosos, pelo que poder ser encarado como um distrbio de ansiedade ou uma variante dum distrbio especfico de ansiedade, nomeadamente, da fobia social, ansiedade de separao ou distrbio de stress pos-traumtico. Neste sentido, a autora conclui que as crianas com mutismo selectivo e respectivas famlias beneficiariam mais, do ponto de vista de avaliao e tratamento, se esta condio fosse includa na categoria dos Distrbios de Ansiedade do DSM, ou como um sintoma de um distrbio especfico de ansiedade, do que permanecer na categoria de Outros Distrbios da Infncia e Adolescncia como refere actualmente o DSM-IV (Anstendig, 1999). Em sntese, podemos afirmar que tambm na infncia e adolescncia, a Fobia Social aparece frequentemente associada a outras condies clnicas o que pode muitas vezes, por um lado dificultar uma avaliao correcta e, por outro, agravar a situao impondo-se, pois, como um aspecto relevante no planeamento de uma interveno teraputica adequada. Os distrbios ansiosos, nomeadamente os Distrbios Evitante e de Hiperansiedade, so os que apresentam taxas mais elevadas de comorbilidade com a Fobia Social, em parte explicadas por uma grande sobreposio de critrios de diagnstico. Outras condies como depresso,

recusa escola, mutismo selectivo, so complicaes habituais em casos de Fobia Social levantando, por vezes [379] Fobia Social na Infncia e Adolescncia srios desafios ao clnico no estabelecimento de um diagnstico diferencial. Este deve centrar-se no foco principal do medo, nos contextos em que ele ocorre, na presena de outra condio que melhor explique os sintomas de ansiedade e na extenso e intensidade com que esses sintomas ocorrem. Avaliao clnica At data no existe nenhuma abordagem que, isoladamente seja fidedigna e vlida para a avaliao dos distrbios infantis. Neste sentido, tal como nos adultos, a avaliao da ansiedade nas crianas, requer uma perspectiva multifacetada que fornea informao de mltiplos contextos (casa, escola, tempos livres), e de mltiplos informadores (pais, criana, professores, amigos). de salientar a importncia da percepo da criana acerca das suas prprias dificuldades. Para obter estas informaes recorre-se habitualmente a entrevistas clnicas estruturadas, questionrios de auto-resposta, escalas para pais e professores, observao directa do comportamento, medidas fisiolgicas, assim como histria familiar e padres de interaco recorrentes. Como seria de esperar, cada mtodo apresenta vantagens e dificuldades prprias que limitam a eficcia da utilizao de uma s tcnica de avaliao para a elaborao de um diagnstico. Ainda, no caso da infncia e adolescncia imprescindvel que o processo de avaliao tenha em conta as grandes mudanas desenvolvimentais que ocorrem neste perodo de vida. Assim, por exemplo, mudanas cognitivas, scio-emocionais e biolgicas podem justificar que uma criana de 8 ou 9 anos de idade seja muito diferente de outra de 12 ou 13 anos. Por sua vez, a estas mudanas vo corresponder diferentes capacidades de expresso e de compreenso da criana, o que vai influenciar o tipo de estratgia de avaliao mais indicada, bem como a considerao de dados normativos para a avaliao da conformidade dos comportamentos em termos desenvolvimentais. Para alm desta precauo associada escolha de um mtodo multivariado e sensvel aos aspectos desenvolvimentais na avaliao [380] Captulo 12 dos distrbios infantis, h, tambm, a ter em conta a dificuldade inerente avaliao da ansiedade em si, devido a questes de validade do diagnstico de ansiedade na infncia. Iremos, agora, focar a nossa ateno nos mtodos e estratgias mais utilizados na avaliao clnica da fobia social na infncia e adolescncia. Nesse sentido feita uma reviso da literatura cientfica neste domnio, que inclu a aplicao de entrevistas estruturadas, instrumentos de auto-resposta, medidas de avaliao comportamental, cognitiva e fisiolgica, assim como o recurso avaliao familiar e realizada pelos professores.

Entrevistas Estruturadas Existem vrias entrevistas estruturadas e semi-estruturadas que podem ser utilizadas para avaliar os distrbios psiquitricos nas crianas e adolescentes. A Interview Schedule for Children (ISC; Kovacs, 1978), a Children Assessment Scale (CAS; Hodges, McKnew, Cytryn, Stern & Kline, 1982), a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-aged Children (SAD-C; Puig-Antich & Chambers, 1978) e a Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-C; Silverman & Nelles, 1988) so alguns exemplos de instrumentos, utilizados com as crianas e pais, que procuram avaliar uma variedade de reas clnicas, entre as quais a presena de distrbios de ansiedade. A Anxiety Disorders Interview Schedule, nas verses designadas para Crianas e para Pais (ADIS-C e ADIS-P), desenvolvida por Silverman e Nelles (1988), um dos meios de avaliao mais utilizado no estudo dos distrbios de ansiedade na infncia. Ambos os formatos da Entrevista permitem aos avaliadores estabelecer diagnsticos com base nos critrios de classificao do DSM-III. Estas verses tm sido revistas de acordo com a actualizao dos critrios de diagnstico do DSM (por exemplo, a ADIS-C e ADIS-P relativamente ao DSM-IV; Silverman, & Albano, 1995, in Francis & Radka, 1995). Rapee, Barrett, Dadds, e cols. (1994, in Francis & Radka, 1995) utilizaram a ADISC e ADIS-P, numa amostra de 161 jovens e respectivos [381] Fobia Social na Infncia e Adolescncia pais, para avaliar a fidedignidade nos diagnsticos clnicos. Os resultados mostram uma fidedignidade moderada para os distrbios de ansiedade na infncia, segundo os critrios estabelecidos pelo DSM-III-R. Apesar de novos estudos de preciso e validade estarem ainda a ser desenvolvidos para esta Entrevista aplicada ao DSM-IV (APA, 1994), espera-se que a mesma continue a revelar boas caractersticas psicomtricas (Albano, DiBartolo, Heimberg & Barlow, 1995). A Interview Schedule for Children (ISC; Kovacs, 1978) dispe de um nmero reduzido de investigaes, para alm de no estarem, at data, publicados os seus dados psicomtricos. Aplica-se a crianas com idades compreendidas entre os 8 e os 17 anos. A Child Assessment Schedule (CAS; Hodges, McKnew, Cytryn, Stern & Kline, 1982) particularmente til na avaliao de pr-adolescentes e de sujeitos no incio da adolescncia (7-16 anos). Dispe de 3 verses, bem como existem estudos realizados em Portugal sobre a aplicao desta escala (Oliveira et al., 1997; Oliveira, Santos & Abreu, 1997). Apenas metade dos itens apresenta uma conotao diagnstica, remetendo a outra metade para problemas ou conflitos relativos ao funcionamento do sujeito no dia-a-dia. Numerosos estudos tm evidenciado a sua fidedignidade entre entrevistadores, fidedignidade teste-reteste e validade (Hodges, McKnew, Cytryn et al., 1982; Hodges & Saunders, 1989, Verhulst, Berden, & Sanders-Woudstra, 1985, in Oliveira et al., 1997). Na aplicao da CAS populao portuguesa, esta escala provou ser adequada para diagnosticar psicopatologia nas populaes clnica e de base comunitria, bem como para fornecer informaes importantes da criana ou adolescente, tanto para a elaborao do

diagnstico como para outras reas de funcionamento (Oliveira et al., 1997; Oliveira, Santos & Abreu, 1999). A Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-aged Children (SAD-C; Puig-Antich & Chambers, 1978), aplicvel a crianas e jovens entre os 6 e os 17 anos de idade, fornece diagnsticos para uma larga gama de distrbios sendo, consequentemente, a sua administrao bastante morosa. Tal como as outras, uma entrevista semi-estruturada o que confere alguma flexibilidade sua administrao introduzindo, assim, alguma variabilidade e subjectividade nos juzos de diagnstico. [382] Captulo 12 Justifica-se, por isso, que o seu uso deva ser concretizado por tcnicos com formao clnica aprofundada, nomeadamente com treino relativo s questes do diagnstico diferencial. Segundo Silverman (1991), as entrevistas estruturadas, embora tenham aspectos em comum, variam largamente na sua codificao e administrao. Por exemplo, so frequentes as diferenas relativamente ordem da(s) pessoa(s) entrevistada(s) (por exemplo, primeiro a criana e depois os pais ou vice-versa) e integrao dos dados da entrevista para determinar diagnsticos compostos. Consequentemente, torna-se difcil generalizar afirmaes a respeito da fidelidade e validade destes instrumentos. H, ainda, a acrescentar o facto de poucos estudos permitirem fazer comparaes de fidelidade entre os distrbios de ansiedade na infncia, dado o reduzido tamanho das amostras utilizadas. Apesar desta escassez de informao abranger tambm o diagnstico de Fobia Social na infncia e adolescncia, comeam a surgir estudos exploratrios que evidenciam a fidedignidade e validade de diagnstico deste distrbio em crianas e adolescentes (Beidel, Neal, & Lederer, 1991; Silverman, & Eisen, 1992, in Albano et al., 1995). Dada a limitao dos dados sobre a solidez das entrevistas estruturadas, alguns investigadores tm chamado a ateno para a falta de confiana destas medidas, quando utilizadas em exclusivo, no trabalho clnico (Ollendick & Francis, 1988). Entre as crticas apontadas a estas entrevistas incluem-se o facto de consumirem muito tempo, a necessidade dum treino rigoroso para os entrevistadores, e serem potencialmente inadequadas para utilizar com crianas pequenas. Assim, recomendvel a administrao duma entrevista focada no problema, como suplemento da informao obtida na entrevista estruturada (Ollendick, & Francis, 1988). Em resumo, as propriedades psicomtricas das entrevistas estruturadas para os distrbios ansiosos na infncia, entre os quais se inclui a fobia social, no esto completamente estabelecidas. Toma-se imprescindvel uma avaliao mais aprofundada destes instrumentos, do ponto de vista psicomtrico, pois s assim possvel apurar a validade dos respectivos diagnsticos estabelecidos, bem como fazer comparaes entre diferentes estudos. [383] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Medidas de Auto-Resposta

Diversas medidas de auto-resposta podem ser utilizadas em crianas e adolescentes com fobia social, de acordo com os vrios construtos considerados relevantes para a avaliao e tratamento deste distrbio. Desta forma, numa reviso bibliogrfica deste tema, encontramos questionrios centrados sobre aptides sociais, autoconceito, ansiedade geral, ansiedade social, satisfao social, medos, entre outros. Os instrumentos de auto-resposta constituem um dos mtodos mais utilizados para a avaliao da ansiedade na infncia, dada a sua facilidade de aplicao, possibilidade de comparao entre estudos e de avaliao dos resultados do tratamento. Claro que, tambm, so apontadas algumas desvantagens, como por exemplo, o facto de alguns deles no abordarem satisfatoriamente a situao especfica do distrbio de ansiedade numa criana, outros no captam os medos especficos da criana e outros, ainda, no tm em conta as diferenas desenvolvimentais ou no so sensveis a variaes na capacidade compreensiva da criana (Francis, 1990; Kendall, et al., 1991). Na avaliao dos medos e da ansiedade em geral, os questionrios de auto-resposta mais amplamente divulgados so a State-Trait Anxiety Scale for Children, a Revised Childrens Manifest Anxiety Scale e o Fear and Survey Schedule-Revised. Estas escalas tm sido alvo de diversas revises e apresentam dados normativos para vrias idades e grupos de crianas (Spielberger, 1973; Reynolds & Richmond, 1978; Reynolds & Paget, 1983 in Albano et al., 1995; Fonseca, 1992; Ollendick,1983; Shore & Rapport, 1998; Muris et al., 1998). A Escala de Ansiedade Estado-Trao para Crianas (STAIC State-Trait Anxiety Scale for Children; Spielberger, 1973) consiste em duas subescalas, de 20 itens cada, que medem a ansiedade estado e trao. As crianas fbicas sociais tm, consistentemente, pontuaes significativamente mais elevadas na STAIC, que as crianas normais (Beidel, 1991b). A Escala Revista de Ansiedade Manifesta para Crianas (RCMAS - Revised Childrens Manifest Anxiety Scale; Reynolds & Richmond, 1978) outra medida de ansiedade crnica, formada por [384] Captulo 12 37 itens destinados a determinar a presena (Sim) ou ausncia (No) de uma grande variedade de sintomas em crianas e adolescentes. Os resultados de uma anlise factorial, numa amostra de crianas americanas, revelam a existncia de trs factores de ansiedade: ansiedade fisiolgica, problemas de concentrao e preocupaes ou hipersensibilidade; para alm destes, a escala apresenta, tambm, um factor de mentira ou desejabilidade social, o qual pode ser particularmente importante, j que algumas crianas ansiosas parecem responder ao questionrio duma forma socialmente desejvel. Este instrumento encontra-se traduzido e adaptado populao portuguesa (Fonseca, 1992). Os resultados da sua aplicao, a uma amostra constituda por 635 crianas portuguesas, provam que a escala apresenta boas caractersticas psicomtricas, designadamente no que se refere consistncia interna, fidelidade teste-reteste, validade discriminante e validade concorrente. Contudo, neste estudo, no foi replicada a estrutura factorial da verso americana mostrando, os dados obtidos, dois factores principais: um factor de ansiedade global e um factor de mentira ou desejabilidade social (cf. Fonseca, 1992).

O Inventrio Revisto de Medos para Crianas (FSSC-R; Fear Survey Schedule for Children-Revised; Ollendick, 1983) um dos questionrios mais utilizados na investigao de medos em crianas e adolescentes, dispondo de verses traduzidas e adaptadas a diferentes populaes (Fonseca, 1993; Shore & Rapport, 1998). O FSSC-R formado por 80 itens que traduzem diversos medos (como, por exemplo, medos ligados ao perigo ou morte, medos do desconhecido, medos relacionados com a sade e acidentes, medos relativos ao criticismo e insucesso, entre outros). Para cada item, pedido criana que assinale a frequncia com que tem sentido o respectivo medo, servindo-se, para o efeito, de uma escala de resposta que varia entre 0 (nenhum) e 2 (muito). A soma dos valores indicados produz um ndice geral de medos. Esta escala aplicvel a crianas e adolescentes dos 8 aos 17 anos de idade, e tem revelado uma boa consistncia interna e fidelidade teste-reteste (Shore & Rapport, 1998). Os estudos de aplicao desta escala populao portuguesa mostram que este inventrio possui boas qualidades psicomtricas e que os medos mais comuns na populao portuguesa so muito semelhantes aos encontrados em pases de lngua inglesa (Fonseca, 1993). [385] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Contudo, a mesma investigao revelou, tambm, algumas diferenas importantes. Uma delas diz respeito ao facto da estrutura factorial da verso portuguesa no corresponder encontrada em estudos americanos e australianos (Ollendick, 1983; King et al., 1989, in Shore & Rapport, 1998). Os dados obtidos na populao portuguesa apontam no sentido de uma estrutura monofactorial pelo que se recomenda, provisoriamente, apenas a utilizao do resultado global da escala. Outra diferena, refere-se necessidade de acrescentar novos itens verso original, de forma a conseguir-se uma viso mais completa dos medos especficos das crianas portuguesas (cf. Fonseca, 1993). Mais recentemente, j na dcada de 90, face aos progressos da investigao no domnio dos distrbios ansiosos infantis, e s mudanas registadas nos grandes sistemas de classificao e diagnstico (como, por exemplo, o aparecimento do DSM-IV), foram construdos novos instrumentos com o objectivo de avaliao clnica da psicopatologia infantil e juvenil. A Spence Children Anxiety Scale (SCAS), a Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) e a Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) constituem trs exemplos destas novas medidas de avaliao. A Escala de Ansiedade de Spence para Crianas (SCAS - Spence Children Anxiety Scale ; Spence, 1998) inclui um leque variado de sintomas, agrupados em diferentes subescalas, que permitem a validao das principais perturbaes de ansiedade da criana, tal como so definidas pelo DSM-IV (APA; 1994). Os estudos que recorreram a esta escala (Spence, 1994, 1997, in Spence, 1998) mostraram que possua boas qualidades psicomtricas, nomeadamente uma adequada consistncia interna, fidedignidade testereteste, validade convergente e validade divergente. Os resultados obtidos nestas pesquisas revelaram, tambm, uma estrutura de seis factores correspondentes s seis categorias de ansiedade do DSM-IV, que o questionrio se prope medir. Esta escala encontra-se traduzida e adaptada populao portuguesa (Fonseca et al., 1999). Na sua aplicao a uma amostra de 386 crianas portuguesas do ensino regular, dos 8 aos 13 anos, chegaram-se a

resultados semelhantes, do ponto de vista psicomtrico, aos referidos pela autora da escala em estudos com crianas australianas. [386] Captulo 12 Contudo, os resultados obtidos na populao portuguesa no replicaram a estrutura factorial encontrada por Spence (1998), sugerindo que a SCAS constitui, antes, uma medida de ansiedade geral, e no um meio de validao dos seis distrbios de ansiedade apontados pelo DSM-IV (Fonseca et al., 1999). Tambm com o objectivo de determinar fidedignamente o diagnstico dos distrbios ansiosos e a sintomatologia associada a cada um deles, Muris e cols. (1998) modificaram o Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED). Trata-se de um questionrio de auto-resposta que mede os sintomas dos distrbios de ansiedade da infncia e adolescncia, tal como so definidos pelo DSM-IV (APA, 1994). Diversos estudos tm apoiado empiricamente a utilidade e validade clnica desta escala. Por exemplo, Birmaher e cols. (1997, in Muris et al., 1998) mostraram que os resultados obtidos na SCARED permitiam distinguir as crianas com distrbios de ansiedade das crianas com depresso, bem como das crianas com distrbios de comportamento. Por outro lado, o estudo de Muris e cols. (1998) revelou que a escala discriminava, tambm satisfatoriamente, crianas com e sem um distrbio especfico de ansiedade. As pontuaes obtidas na SCARED mostraram-se positivamente correlacionadas com as pontuaes de outras medidas tradicionais de ansiedade, nomeadamente a RCMAS e o FSSC-R (Murris et al., 1998). Finalmente, a Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC; March, Sullivan & Parker, 1999) outro exemplo dum instrumento de avaliao recentemente desenvolvido com objectivos clnicos. uma escala de auto-resposta, tipo-Likert (4 pontos) formada por 39 itens que incluem: i) sintomas fsicos (tenso/inquietao e sintomas somticos/autonmicos); ii) evitamento de dano ou leso (coping ansioso e perfeccionismo); iii) ansiedade social (humilhao/rejeio e medo de desempenhos em pblico); e iv) ansiedade de separao. Estes factores tm sido validados em amostras clnicas e da populao geral, e so invariveis segundo o sexo, raa e idade (March, 1998, in March, Sullivan & Parker, 1999). Para alm destes factores derivados empiricamente, a MASC inclui, tambm, na populao peditrica, duas subescalas: i) um formato breve, unifactorial, formado por 10 itens (MASC-10) utilizado em estudos epidemiolgicos e relativos [387] Fobia Social na Infncia e Adolescncia aos resultados de tratamento; e ii) um ndice de Ansiedade, formado por 12 itens, que permite discriminar crianas ansiosas quer de crianas normais quer de crianas com outro tipo de psicopatologia (March, 1998, in March, Sullivan & Parker, 1999). Ambas as subescalas mostraram uma excelente eficincia de diagnstico (ibidem). Os resultados de estudos psicomtricos da MASC (March, 1997, March, 1998, in Marsh, Sullivan & Parker, 1999) revelam uma boa consistncia interna e fidedignidade teste-reteste, que apoiam a sua utilidade tanto na prtica clnica como para efeitos de investigao.

Focando, agora, a nossa ateno nos questionrios que procuram avaliar especificamente a fobia social na infncia e adolescncia, deparamo-nos com uma rea mais pobre, ou pelo menos no to desenvolvida, como no caso da avaliao deste quadro clnico em adultos. Destacamos a investigao de Warren, Good e Velten, (1984, in Albano et al., 1995) por ter sido dos primeiros estudos a examinar a validade da SAD e FNE em amostras de sujeitos mais novos, nomeadamente estudantes do ensino secundrio. Estas escalas desenvolvidas por Watson e Friend (1969), e sobejamente conhecidas nos estudos de ansiedade social (ver Cunha, cap. 7 deste livro), foram originalmente concebidas para estudantes universitrios, sendo posteriormente muito utilizadas na avaliao da ansiedade social e do evitamento em adultos. Este estudo (Warren, Good & Velten, 1984, in Albano et al., 1995) permitiu encontrar dados preliminares referentes validade concorrente destas escalas aplicadas a adolescentes. Por outro lado, na avaliao ps-tratamento, os adolescentes com ansiedade social que tinham recebido tratamento racional-emotivo mostraram uma diminuio significativa nas pontuaes da SAD e FNE. No obstante este avano relativamente utilidade e validade destas escalas, permanece por examinar a sua validade em amostras de pr-adolescentes. De facto, apenas duas medidas dirigidas especificamente avaliao clnica da ansiedade social e evitamento na infncia foram desenvolvidas, at data: a Social Anxiety Scale for Children-Revised; SASC-R; LaGreca & Stone,1993) e o Social Phobia and Anxiety Inventory for Children; SPAI-C; Beidel, Turner, & Morris, 1995). [388] Captulo 12 A Escala Revista de Ansiedade Social para Crianas (SASC-R:Social Anxiety Scale for Children-Revised; LaGreca & Stone, 1993) composta por 22 itens que procuram avaliar a experincia subjectiva de ansiedade social em crianas. Para responder a cada um destes itens a criana dispe duma escala de resposta de l a 5, em que assinala a frequncia da experincia de ansiedade. Os resultados encontrados no estudo de La Greca e Stone (1993), conduzido numa amostra de crianas da populao geral, apoiam a fidedignidade e validade da SASC-R. Nesta investigao, a anlise factorial revelou a existncia de trs factores, e no dois como foram inicialmente apontados para a primeira verso da escala (SASC). Na verso original (SASC), foram consistentemente produzidos dois factores principais: i) Medo de Avaliao Negativa (FNE), que reflecte o medo ou a preocupao da criana em relao avaliao negativa dos companheiros; e ii) Evitamento Social e Desconforto (SAD), que traduz a inibio social das crianas ou o evitamento dos pares (evitamento social) e a sua experincia de mal-estar e desconforto em situaes sociais com os pares (desconforto social) (LaGreca et al., 1988, in La Greca & Stone, 1993). Na verso revista da escala (SASC-R), este ltimo factor diferenciado em Novo e Geral para avaliar, respectivamente, o desconforto e evitamento social relativo a situaes sociais novas ou com crianas desconhecidas (SAD-New), e o desconforto e evitamento que sentido, duma forma geral, na companhia dos pares (SAD-General) (LaGreca & Sone, 1993). Os resultados obtidos com a utilizao da SASC-R, numa amostra de crianas da

populao geral, permitem diferenciar crianas com e sem problemas de relacionamento com os pares (ibidem). Ginsburg, La Greca e Silverman (1998) procuraram alargar os dados psicomtricos desta escala a uma populao clnica, nomeadamente crianas com distrbios de ansiedade. Os resultados deste estudo confirmam a soluo de trs factores (FNE, SAD-New e SADGeral), sugerindo que estes trs componentes de ansiedade social so conceptualmente importantes no caso de crianas com distrbios de ansiedade. Relativamente s propriedades psicomtricas da SASC-R nesta populao, o presente estudo indica uma boa consistncia interna [389] Fobia Social na Infncia e Adolescncia e elevadas correlaes entre as subescalas, dados estes, semelhantes aos obtidos em estudos anteriores. Os resultados mostraram, ainda, que a escala permite distinguir as crianas com e sem ansiedade social, aspecto que particularmente importante na avaliao dos distrbios ansiosos na infncia. Com base na informao recolhida, os autores sugerem que a SASC-R um instrumento til na identificao de crianas em risco de desenvolver distrbios assentes na ansiedade social, bem como na avaliao de mudanas dos nveis de ansiedade social ocorridas durante e aps o tratamento (Ginsburg, La Greca & Silverman, 1998). Recentemente, La Greca desenvolveu uma verso desta escala para adolescentes, a qual designou de Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A; La Greca, 1998 in La Greca & Lopez, 1998). A escala consiste em 18 itens que traduzem medo de avaliao negativa, desconforto e evitamento social, e 4 itens em aberto para serem completados pelos respondentes. semelhana da SASC-R, esta revelou boas qualidades psicomtricas e uma estrutura factorial idntica, constituda pelos mesmos 3 factores ou subescalas (La Greca & Lopez, 1998; La Greca & Stone, 1993). O Inventrio de Ansiedade e Fobia Social para Crianas (SPAI-C; Beidel, Turner, & Morris, 1995) constitudo por 26 itens que procuram avaliar a fobia social, segundo os critrios do DSM, em crianas e adolescentes com idades compreendidas entre os 8 e os 17 anos de idade. O estudo de anlises factoriais revelou a existncia de trs factores primrios: assertividade/conversao geral, encontros sociais tradicionais e desempenho em pblico (Beidel, Turner, & Morris, 1995). Resultados preliminares apontam para valores excelentes relativamente fidedignidade teste-reteste (.85 para duas semanas de intervalo), validade concorrente (obtidos atravs de correlaes significativas com outras medidas de ansiedade) e validade discriminante, mostrando diferenciar crianas com distrbio de ansiedade social de controlos normais (Beidel, Turner, & Morris, 1995). Outras investigaes sero necessrias para avaliar a capacidade do SPAI-C discriminar os diferentes distrbios de ansiedade na infncia e adolescncia. Um outro constructo que , potencialmente, relevante para a ansiedade social na infncia o autoconceito, particularmente a competncia percebida no funcionamento social. [390] Captulo 12

De facto, uma forte auto-estima, neste e noutros domnios, pode servir para proteger as cri as de desenvolverem estados psicopatolgicos (como, por exerrml a depresso) (Albano, DiBartolo, Heimberg, & Barlow, 1995). o Self-Perception Profile for Children - SPPC; (Harter, 1982), formado por 28 itens, avalia a percepo que a criana tem de si prpria acerca da suas competncias em 5 domnios especficos: acadmico, desportivo, social, comportamental (conduta) e aparncia. A estrutura factorial deste instrumento permitiu identificar 4 subescalas que medem o auto-valor cognitivo, fsico, social e geral. Esta escala mostrou-se relacionada positivamente com a avaliao sociomtrica realizada pelos pares. Os resultados do estudo de Strauss e cols. (1989) revelaram que as crianas ansiosas referem sentir-se menos competentes socialmente que os sujeitos do grupo clnico de controlo (nomeadamente, o grupo de distrbios externalizados, que inclui o distrbio de conduta e o distrbio de dfice de ateno e hiperactividade), e que o grupo de crianas normais (isto , naquelas em que no foi identificado qualquer distrbio psiquitrico). Em relao s crianas com fobia social, estas evidenciaram pontuaes mais baixas na subescala referente competncia cognitiva, comparativamente s crianas com distrbio de Hiperansiedade e s crianas no ansiosas (Beidel, 1991b). Este instrumento tem, tambm, formatos de avaliao paralelos para pais e professores que, segundo a autora, apresentam uma boa fidelidade e validade (Harter, 1982). Outros questionrios tm sido utilizados para avaliar as aptides sociais ou autoafirmativas das crianas e adolescentes. Apesar de no ser clara a relao entre aptides sociais e fobia social, recomendvel avaliar aptides sociais como uma forma de orientar o tratamento e os objectivos teraputicos para as crianas e adolescentes. A Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters e o Teenage Inventory of Social Skills so duas medidas frequentemente utilizadas para esse efeito. A Avaliao de Aptides Sociais de Matson para Jovens (MESSY - Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters; Matson, Rotatori, & Helsel, 1983) constituda por 62 itens que procuram avaliar a competncia social dos jovens. As crianas ansiosas tem mostrado dfices de aptides sociais, quando comparadas com crianas [391] Fobia Social na Infncia e Adolescncia normais, nomeadamente, maior timidez e isolamento social (Strauss et al., 1989). semelhana de outros instrumentos especficos da infncia ou adolescncia, esta medida tem, tambm, uma verso paralela para ser utilizada pelos professores. O Inventrio de Aptides Sociais dos Jovens (TISS-Teenage Inventory of Social Skills; Inderbitzen & Foster, 1992) foi desenvolvido para identificar os adolescentes com aptides sociais pobres e ajudar a seleccionar comportamentos-alvo para interveno. O TISS consiste em 40 itens, 20 dos quais avaliam comportamentos sociais positivos, e os outros 20 avaliam comportamentos sociais negativos. A fidedignidade teste-reteste, com duas semanas de intervalo, para as escalas de comportamentos positivos e negativos foi, respectivamente, de .90 e .72, e a consistncia interna foi de .85 para ambas as escalas. Foram, ainda apontadas, uma adequada validade concorrente e discriminante. Apesar do TISS ser um bom instrumento para a avaliao de competncias sociais, ainda notria a ausncia de investigao sobre a utilizao desta escala na fobia social em adolescentes.

Mais estudos, realizados com populaes clnicas, so necessrios para avaliar a sua utilidade clnica. Avaliao Cognitiva Se, por um lado, podemos constatar progressos significativos e valiosos na avaliao do desenvolvimento cognitivo ao longo destes ltimos anos, tambm verdade que, relativamente infncia, nomeadamente ao funcionamento cognitivo das crianas ansiosas, pouco se conhece devido escassez de investigaes nesta rea especfica de avaliao (Francis, 1988; Kendall & Ronan, 1990a; Ollendick & Francis, 1988). Esta situao explicada, em parte, pela prpria complexidade da tarefa de avaliao, dada a natureza dinmica do desenvolvimento cognitivo e a natureza fugaz dos pensamentos ou processos cognitivos a serem medidos. Concretizando, tratam-se de pensamentos fugazes e que esto, muitas vezes, associados a estados que as crianas procuram evitar ou escapar (Clark, 1986; Last, 1988). Neste sentido, existem poucos instrumentos vocacionados para avaliar as cognies das crianas ansiosas. [392] Captulo 12 O Childrens Cognitive Assessment Questionnair (CCAQ) e o Childrens Anxious SelfStatement Questionnaire (CASSQ) so os exemplos mais citados na literatura cientfica. O Questionrio de Avaliao Cognitiva para Crianas (CCAQ) - Childrens Cognitive Assessment Questionnaire; Zatz & Chassin, 1983) foi desenvolvido com o objectivo de avaliar as auto-verbalizaes das crianas com ansiedade a testes. formado por pensamentos relativos a avaliaes positivas (por exemplo, Sou suficientemente inteligente para fazer isto), a avaliaes negativas (Estou a fazer isto mal feito), bem como pensamentos relacionados com a tarefa (por exemplo, Quanto mais difcil , mais tenho que tentar) e pensamentos irrelevantes para a tarefa (por exemplo, Quem me dera estar em casa). Os autores referem que, como seria de esperar, as crianas com ansiedade elevada s situaes de testes apontam significativamente mais pensamentos de avaliao negativa e no relacionados com a tarefa, que as crianas com ansiedade baixa a testes. Duma forma semelhante, o Questionrio de Auto-Verbalizaes para Crianas Ansiosas, de Kendall e Ronan (1990b, in Kendall & Ronan, 1990a), (CASSQ; Childrens Anxious Self-Statment Questionnaire), pretende avaliar tanto as cognies positivas como as negativas. Com este objectivo pedido criana que assinale, para cada pensamento listado, a sua frequncia durante a semana anterior, utilizando para tal uma escala que varia entre l (nunca) e 5 (sempre). Assim, esta medida global do contedo dos pensamentos consiste em duas subescalas: uma referente auto-avaliao negativa e outra relativa s expectativas e autoconceito positivo. Kendall e cols. (1992) referem que as pontuaes obtidas com esta medida permitem distinguir crianas clinicamente ansiosas de crianas no ansiosas. Como seria suposto, as crianas ansiosas pontuam, geralmente, mais alto na escala de auto-avaliao negativa que na escala de auto-avaliao positiva. Embora os dados preliminares relativos fidedignidade do CASSQ, utilizado em amostras de crianas normais e crianas com distrbios de ansiedade, apontem para valores aceitveis (Kendall

et Al., 1991; Ronan, Rowe, & Kendall, 1988, in Albano, et al., 1995), necessria uma maior validao emprica desta escala aplicada a crianas e adolescentes com fobia social. [393] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Uma outra estratgia utilizada para avaliar as cognies e os pensamentos das crianas ou adolescentes o procedimento de pensar em voz alta. Este consiste em pedir s crianas que verbalizem os pensamentos originados por uma situao geradora de ansiedade, os quais so gravados durante um curto perodo de tempo, e posteriormente classificados. O estudo de Fox, Houston e Pittner (1983) usou este procedimento para comparar as cognies de crianas com ansiedade-trao alta e baixa antes da exposio a uma situao stressante (por exemplo, um teste). Os autores encontraram uma adequada fidedignidade entre avaliadores relativamente s diversas escalas utilizadas para classificar as transcries de pensamentos em voz alta. Com base nos resultados obtidos na investigao da avaliao cognitiva em crianas, Kendall e Chansky (1991) sugerem que os mtodos de endosso podem ser superiores s abordagens de listagens de pensamentos, dada a natureza fugaz das cognies referidas. At data, existem poucos dados que permitam uma maior compreenso acerca das respostas cognitivas adaptativas das crianas a situaes ansigenas. Para o conhecimento e compreenso da ansiedade, toma-se urgente o desenvolvimento de novos estudos que avaliem o impacto das vrias categorias de cognies sobre os sistemas de resposta (Kendall & Chansky, 1991; Kendall, et al., 1992; Albano et al., 1995). Auto-monitorizao No que respeita utilizao da auto-monitorizao na avaliao dos distrbios ansiosos nas crianas e adolescentes, no existe, do nosso conhecimento, muita informao vlida sobre este tema. Contudo, a investigao recentemente desenvolvida por Beidel, Neal e Lederer (1991) permitiu analisar a fidelidade e validade dos dados recolhidos atravs de registos de auto-monitorizao, numa amostra de crianas. Estes autores utilizaram registos dirios para monitorizar sintomas de ansiedade em 32 crianas com ansiedade a exames e 25 crianas no ansiosas (controlo normal). Era pedido s crianas que registassem a hora do dia, o local, o acontecimento especfico causador de ansiedade e as respostas a esses acontecimentos ou situaes. [394] Captulo 12 Cerca de 60% das crianas com ansiedade a exames receberam outros diagnsticos de distrbios de ansiedade, segundo os critrios do DSM-III-R, entre os quais se inclua a fobia social (34%). Estas crianas, com ansiedade a exames, mostraram uma grande preocupao com a avaliao social manifestada em diversos locais ou contextos. No DSM-IV (APA, 1994), a ansiedade a exames aparece listada como um exemplo de fobia social. Os resultados obtidos neste estudo permitiram concluir que as crianas, duma forma geral, cumprem a tarefa de monitorizao e que so capazes de fornecer dados confiveis

(Beidel, Neal, & Lederer, 1991). As crianas ansiosas referem comportamentos significativamente mais desconfortveis e negativos, bem como um maior evitamento, que as crianas no ansiosas. No caso das crianas com fobia social, as respostas de ansiedade apontadas referem-se a situaes de avaliao social, como ler em voz alta, ser chamado pelo professor e escrever no quadro na sala de aula (Albano et al., 1995; Francis & Radka, 1995; Leary & Kowalski, 1995). Observao Comportamental Uma das formas de avaliar a ansiedade durante as interaces sociais atravs da observao, a qual permite desenvolver uma avaliao individualizada da criana. Consequentemente, o uso da observao ajuda o clnico a identificar comportamentos-alvo especficos e a classificar esses comportamentos antes, durante e depois do tratamento. A criana pode no conseguir pr em palavras os seus receios, as circunstncias em que eles so desencadeados e a maneira como se comporta, pelo que o terapeuta pode colocar a criana em determinadas situaes sociais (anlogas ou ao vivo) e observar, de perto, as reaces da criana quando se sente ansiosa. Existem formas mais ou menos estruturadas de observar e captar os comportamentos tpicos de ansiedade, tais como impossibilidade de estar quieto, roer as unhas, evitamento do contacto visual, tom de voz baixo, etc.. Entre as estratgias de observao mais estruturadas contam-se a Preschool Observation Scale of Anxiety - POSA e a Behavioral Avoidance Task-BAT. [395] Fobia Social na Infncia e Adolescncia A Escala de Observao Pr-escolar de Ansiedade (POSA; Preschool Observation Scale of Anxiety ) construda por Glennon e Weisz (1978) um instrumento padronizado que permite fornecer indicadores comportamentais de ansiedade nas crianas. Utilizando uma metodologia de amostragem de tempo, os avaliadores assinalam a presena de 30 sinais comportamentais de ansiedade definidos operacionalmente, tais como choro, morder as unhas, sussurrar, queixas fsicas, e expresses verbais de medo ou preocupao. Esta escala possui um boa fidedignidade e validade e mostrou-se relacionada positivamente com outras classificaes de nveis gerais de ansiedade na infncia (Silverman, 1991). Um dado interessante o facto de terem sido encontradas pontuaes mais altas para todas as crianas quando so avaliadas sem a presena da me. Apesar desta escala ter sido desenvolvida e validada para uma amostra pr-escolar, provvel que, tambm, seja clinicamente til com crianas mais velhas (Ollendick & Francis, 1988). A Tarefa de Evitamento Comportamental (BAT; Behavioral Avoidance Task) outra medida de observao Comportamental largamente utilizada, uma vez que fornece informao clnica til acerca das respostas de coping e evitamento dadas pelos sujeitos. Esta tarefa consiste em submeter as crianas a situaes que lhes provocam ansiedade, e avaliar os comportamentos de aproximao ou evitamento que so tomados (Kendall et al., 1991; Ollendick & Francis, 1988). Infelizmente, estes procedimentos sofrem duma falta de padronizao no permitindo comparaes entre os estudos. Por outro lado, as propriedades psicomtricas desta forma de avaliao tm, ainda, que ser melhor exploradas.

De qualquer maneira, nem as observaes directas estruturadas, nem as no estruturadas so suficientes para avaliar a ansiedade, uma vez que no existe um comportamento nico que seja patognomnico da ansiedade na infncia. Avaliao Psicofisiolgica Se os estudos sobre a avaliao fisiolgica da ansiedade nos adultos no so muito frequentes, salientando-se a necessidade de [396] Captulo 12 mais investigaes, relativamente infncia esta situao ainda mais notria. As crticas a este tipo de avaliao mencionam quer o custo elevado em tempo e dinheiro, quer a sua reduzida utilidade Alm disso, as medidas fisiolgicas mais usadas (por exemplo, cardiovasculares), carecem de dados normativos adequados; podem tambm, ser influenciadas por efeitos resultantes da expectativa, por emoes que no a ansiedade, e pela actividade motora e perceptiva ocasional. As crianas parecem, ainda, ter padres idiossincrticos de resposta durante a avaliao fisiolgica (Kendall et al., 1991). Recentemente, Beidel e colaboradores publicaram algumas investigaes sobre a utilidade e fidedignidade da avaliao psicofisolgica nas crianas ansiosas (Beidel, 1988, 1991a, 1991b; Turner, Beidel & Epstein, 1991). Os resultados evidenciaram que os grupos de crianas com ansiedade social, incluindo aqueles com ansiedade a exames ou outras formas de fobia social, (por exemplo, tarefas socialmente relevantes, como ler em voz alta) assinalam um aumento da resposta cardaca (Beidel, 1988, 1991b). Em contraste com as crianas no ansiosas, os sujeitos da amostra clnica exibem uma frequncia do batimento cardaco continuamente elevada, durante a tarefa, sem qualquer evidncia de habituao da resposta situao (Beidel, 1988, 1991b; Turner, Beidel & Epstein, 1991). Dados resultantes da psicologia do desenvolvimento sugerem que, para algumas crianas, as respostas fisiolgicas a situaes geradoras de ansiedade (por exemplo, o batimento cardaco) podem ser um sinal da presena dum temperamento ansioso (Beidel, 1989). Medidas de Avaliao Familiar e Escalas para os Professores A avaliao da famlia uma rea que, embora pouco explorada no domnio da avaliao da ansiedade na infncia e adolescncia, tem vindo a revelar-se como uma estratgia potencialmente enriquecedora, j que a maioria dos modelos tericos reconhece explicitamente a influncia da famlia e de outros contextos sociais no desenvolvimen o da ansiedade infantil. O recente estudo de Caster, Inderbitzen e Hope (1999), [397] Fobia Social na Infncia e Adolescncia conduzido numa amostra de jovens com fobia social, revelou a importncia clnica da avaliao das percepes dos pais e dos jovens relativamente ao meio familiar e estilo de

prticas parentais, bem como a observao directa do funcionamento familiar (Caster, Inderbitzen & Hope, 1999). Assim, a utilizao de uma medida global do meio familiar que examine a natureza do ambiente geral da famlia, bem como os aspectos problemticos das relaes pais-filhos, pode fornecer resultados interessantes para a compreenso da etiologia e manuteno da ansiedade nas crianas e adolescentes. Instrumentos como o Issues Checklist (1C; Prinz, Foster, Kent, & O Leary, 1979), o Questionrio de Comportamentos Conflituais (Conflict Behavior Questionnaire - CBQ; Prinz, et al., 1979) e a Escala do Meio Familiar (Family Environement Scale; Moos, 1986) so algumas das formas disponveis para avaliar as caractersticas descritivas das famlias das crianas ansiosas, assim como para sugerir reas que possam beneficiar duma interveno ou duma avaliao emprica mais detalhada. Mais recentemente, na rea dos distrbios ansiosos tem-se vindo a desenvolver um interesse particular pela avaliao familiar, nomeadamente pelo estilo de processamento de informao da famlia quando confrontada com situaes ambguas, bem como os meios que utiliza para lidar com essas situaes. A Family Anxiety Coding Schedule (Dadds, Heard & Rapee, 1994), um dos mtodos que permite examinar estas interaces especficas, revelando informao valiosa a respeito das interaces complexas da criana e caractersticas da famlia na manuteno da ansiedade na infncia. Outro contributo importante, tanto para fins de investigao como para efeitos de diagnstico e tratamento, em psicopatologia da infncia e adolescncia, a informao obtida junto dos professores. Esta informao recolhida, na maior parte das vezes, atravs de questionrios estandardizados que permitem facilmente confrontar resultados obtidos em diferentes contextos. O Revised Behavior Problem Checklist (RBPC; Quay & Peterson, 1983 in Francis & Radka, 1995) e o Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach & Edelbrock, 1978), nas verses para professores, so aqueles que mais se tm destacado nesta rea. Em Portugal, Fonseca e cols., (1995) aplicaram o [398] Captulo 12 Inventrio de Comportamentos da Criana para Professores (ICCPR), tambm conhecido sob a designao de Teacher Report Form (TRF) a uma amostra de crianas portuguesas e os resultados permitiram concluir que o ICCPR um instrumento til para o estudo da psicopatologia da criana e do adolescente (Fonseca, Simes, Rebelo, Ferreira & Cardoso, 1995). A participao da criana no processo de avaliao coloca questes quer de natureza geral (por exemplo, reconhecer que tem problemas ou dificuldades), quer de natureza especfica (por exemplo, evocao da durao, ordenao e covariao temporal dos sintomas). medida que a criana cresce a fidedignidade da sua informao tende a aumentar, enquanto a dos pais tende a diminuir (Kendall et al., 1991; DiBartolo, Albano, Barlow, & Heimberg, 1998). O facto de incluir pessoas significativas, como os pais ou professores no processo de avaliao vai aumentar a validade ecolgica deste uma vez que permite identificar diferentes perspectivas e quantificar comportamentos observveis noutros contextos. Contudo, algumas limitaes esto, tambm, associadas participao destes interlocutores. o caso da ambiguidade e da variabilidade no processo de interpretao de sintomas e comportamentos ansiosos; a incapacidade de identificar

aspectos internos e no directamente observveis da ansiedade ou a dificuldade em proceder anlise funcional dos comportamentos problemticos. No obstante estas limitaes, a utilizao de mltiplos informadores na avaliao das crianas ansiosas uma prtica largamente recomendada. No caso do diagnstico principal ser a fobia social, este aspecto pode ser particularmente til, j que as preocupaes sociais e o medo de avaliao negativa, caractersticas definidoras deste distrbio, podero pr em causa a validade das auto-repostas da criana (DiBartolo, et al., 1998). Interveno Teraputica S recentemente se comeou a prestar ateno ao tratamento dos distrbios ansiosos nas crianas, em geral, e da fobia social na infncia, em particular. Ainda assim, ao faz-lo, a maioria dos clnicos [399] Fobia Social na Infncia e Adolescncia tem-se baseado na literatura relativa ao tratamento destes distrbios nos adultos para desenvolver mtodos de tratamento eficazes com as crianas. Barrios e ODell (1989), Beidel e Morris (1993, in Albano et al., 1995) e King (1993), em revises da literatura acerca da utilizao de tratamentos comportamentais em medos e ansiedade nas crianas, no encontraram qualquer estudo de um tratamento sistemtico, controlado e metodologicamente fidedigno aplicado fobia social em crianas e adolescentes. At data, e do nosso conhecimento, no foi ainda publicado qualquer estudo de tratamento nesta rea. No entanto, muito tem sido escrito sobre o tratamento de medos sociais e do isolamento social, pelo que iremos rever os procedimentos comportamentais e cognitivos usualmente utilizados nestes casos. Os estudos tm mostrado que as intervenes mais bem sucedidas com crianas com ansiedade social ou comportamentos de isolamento social so programas com mltiplos componentes. Alguns dos componentes mais comuns destes programas so o modelamento, a exposio, o manejo de contingncias, o treino de aptides sociais e a modificao do dilogo interno (reestruturao cognitiva). A seguir descreveremos, resumidamente, cada um destes aspectos, apresentando tambm evidncia da sua eficcia. Procedimentos baseados no paradigma do condicionamento clssico Dessensibilizao sistemtica O tratamento comportamental da ansiedade e comportamentos de evitamento nas crianas data dos trabalhos clssicos de Mary Cover Jones com o pequeno Pedro. Wolpe (1958, in Beidel e Morris, 1995), baseado nestes trabalhos, desenvolveu o que designou de dessensibilizao sistemtica, e que foi o procedimento mais utilizado no tratamento das fobias nos adultos e na reduo de fobias e medos nas crianas (King et al., 1988; Morris et al., 1988, in Morris & Kratochwill, 1991). [400] Captulo 12

A dessensibilizao sistemtica assenta no pressuposto de que possvel reduzir o comportamento de medo e evitamento se emparelharmos sistemtica e gradualmente estmulos que desencadeiam ansiedade, com estmulos que desencadeiam respostas antagnicas da ansiedade. A dessensibilizao sistemtica clssica com as crianas consiste nos mesmos 3 passos bsicos utilizados com adultos: (1) treino de relaxamento muscular (habitualmente uma verso modificada da tcnica desenvolvida por Jacobson, e cujo fraseamento deve estar adaptado ao nvel de desenvolvimento da criana) (Morris & Kratochwill, 1991); (2) construo de uma lista de cenas ansigenas, ordenadas consoante o grau de ansiedade que provocam; (3) apresentao gradual, em imaginao, dos itens da hierarquia de estmulos enquanto a criana est relaxada 1. Embora este procedimento parea obter resultados tanto nas crianas como nos adolescentes com distrbios de ansiedade (por ex., Barrios & ODell, 1989), fcil compreender que nas primeiras que este procedimento poder levantar mais dificuldades. De facto, as crianas tanto podem manifestar dificuldade em imaginar os estmulos temidos (especialmente crianas com idade inferior a 9 anos) (Morris & Kratochwill, 1983), como em conseguir efectuar o relaxamento muscular. Para ultrapassar estas dificuldades, diversas variaes do procedimento original podem ser levadas a cabo. As dificuldades em fazer relaxamento podem ser ultrapassadas ou insistindo no relaxamento por contrao e descontrao de grupos musculares mas utilizando histrias para o conseguir (Koeppen, 1974, in Kendal et al., 1992), ou atravs da brincadeira, do jogo, da comida, do contacto com o terapeuta ou com a me ou at da raiva para conseguir uma resposta contrria ansiedade enquanto a criana confrontada em imaginao com os estmulos temidos. A dificuldade em imaginar poder ser ultrapassada recorrendo a desenhos, figuras, fotografias, slides ou brinquedos para recriar a situao temida. [401] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Um procedimento que visa ultrapassar ambas as limitaes apontadas atrs a imaginao emotiva (emotive imagery) (Lazarus & Abramovitz, 1962, in Morris & Kratochwill, 1991). Esta tcnica envolve o uso de imagens inibidoras de ansiedade que desencadeiam sentimentos de excitao associados aventura, bem como sentimentos de orgulho ou alegria. Comea por se construir uma hierarquia de situaes temidas e por se averiguar quais os heris/personagens preferidos da criana - com quais ela se identifica e de que forma. Depois, pede-se criana que feche os olhos e imagine que o seu superheroi ou personagem favorito (ex. o Homem-Aranha, Barbie, Tartaruga Ninja, Hrcules) ou que est com ele. Comea por contar-se uma histria em que o super-heroi est a desempenhar as suas tarefas habituais de super-heroi. Depois, quando o terapeuta verifica que as emoes antagnicas j foram activadas, introduz, o primeiro item da hierarquia. Gradualmente, vo sendo introduzidas as cenas ansigenas da hierarquia, procedendo-se de forma semelhante dessensibilizao sistemtica clssica, at que o item mais ansigeno seja ultrapassado. Alguns estudos demonstraram a eficcia da imaginao emotiva em problemas de ansiedade (por ex., Chudy et al., 1983; Stedman & Murphy, 1984), havendo tambm alguns

que verificaram a sua maior eficcia quando combinada com a exposio ao vivo (por ex., Hatzenbuehler & Schroeder, 1978; Ultee, Griffiaen & Schellekens, 1982). No entanto, um grande nmero de estudos efectuados nos anos 70 verificaram que os resultados da desensibilizao sistemtica com fbicos sociais no eram muito animadores (por ex., Hall & Goldberg, 1977, Marzillier, Lambert & Kellett, 1976, Trower, Yardley, Bryant & Shaw, 1978, Gelder, Bancroft, Gath, Johnson, Mathews & Shaw, 1973). Assim, a nfase voltou-se para a exposio ao vivo, terapia cognitiva e, mais frequentemente, uma combinao das duas. Exposio ao vivo A forma de exposio mais utilizada no tratamento dos medos nas crianas a exposio gradual, que consiste em expor progressivamente [402] Captulo 12 a criana aos estmulos temidos (identificados e hierarquizados) ao vivo sem recorrer ao relaxamento muscular progressivo2. Nestes casos, o terapeuta acompanha a criana nas situaes temidas encorajando-a a expr-se. Alguns autores defendem que este procedimento no deixa de ser dessensibilizao sistemtica, embora ao vivo, sendo que a presena securizante da me ou terapeuta funcionaria como agente de contracondicionamento. Outros apontam que, como nestes casos o terapeuta efectua o comportamento antes da criana, o modelamento poder ter um papel importante. Pela nossa parte, pensamos que, embora todos estes aspectos possam estar presentes e ser importantes, a sua importncia ser fundamentalmente a de incentivar ou criar condies que facilitem a exposio, sendo esta a principal responsvel pela eficcia do procedimento. A exposio permite criana verificar que o que receia ou no acontece ou, se acontece, no tem consequncias to graves quanto imagina, ao mesmo tempo que lhe d oportunidade de permanecer num ambiente social onde pode treinar aptides essenciais a um adequado desenvolvimento social. Desta forma, embora a exposio seja uma estratgia derivada de um paradigma comportamental, ela utilizada, no como forma de conseguir uma habituao s situaes ou estmulos temidos, mas para conseguir uma mudana mais eficaz a nvel cognitivo. Por este motivo, e como forma de atingir este objectivo, devemos, tal como nos adultos, ter ateno a comportamentos de segurana3 que a criana utilize na situao e que impeam a desconfirmao daquilo que receia. Por ex., a criana vai ao bar com a me para comprar um bolo, tendo sido estabelecido que a criana quem dever fazer o pedido do bolo directamente ao empregado, para desconfirmar que no capaz de se desenvencilhar sozinha ou que o empregado no a vai perceber. Quando chega a sua vez de ser atendida, a criana, virando-se para a me, diz, apontando para o bolo. eu queria este mas no sei o nome...; tendo ouvido tal afirmao, o [403] Fobia Social na Infncia e Adolescncia empregado retira o bolo pretendido e d-lho, sem que o bolo lhe tenha sido pedido directamente, impedindo a criana de se percepcionar como competente naquela situao.

Assim, apesar de a criana se ter exposto, o objectivo da exposio no foi plenamente atingido pela utilizao de um comportamento de segurana. Procedimentos baseados no paradigma do condicionamento operante A utilizao de procedimentos operantes em crianas com comportamentos de evitamento em situaes sociais requer que seja efectuada uma avaliao precisa dos antecedentes e consequentes que esto a manter o medo e o comportamento de evitamento. A abordagem operante baseia-se na suposio de que a criana possui as aptides sociais necessrias ao contacto social, mas no as utiliza por no terem sido (ou ainda no serem) suficientemente reforadas por comportamentos sociais ou terem sido (ou ainda serem) erradamente reforadas por comportamentos contrrios a esses (ex. ateno da me por no ir a uma festa com os amigos)4. Assim, o tratamento inclui uma manipulao das contingncias na escola, casa, ou outros contextos sociais com o objectivo de facilitar a interaco social. Reforo positivo A primeira tcnica operante utilizada o fornecimento de reforos positivos contingentes realizao de comportamentos sociais apropriados, ou seja, o reforo definido em termos do seu efeito no comportamento de aproximao da criana s situaes sociais ou de desempenho receadas. Este procedimento tanto pode ser levado a cabo pelos pais como pelos professores, dependendo do contexto em que a criana se encontre. [404] Captulo 12 O reforo mais utilizado o reforo social, nomeadamente a ateno, embora possam ser utilizados outros tipos de reforos como, por exemplo, tokens. Quando a criana apenas apresenta aproximaes do comportamento social desejado, pode utilizar-se um procedimento de moldagem (shaping). A utilizao desta tcnica pressupe que no necessrio esperar at que o comportamento exacto seja emitido para que seja reforado - reforam-se aproximaes sucessivas do comportamento final (ex. reforar quando a criana fala com as visitas, ainda que o faa em voz muito baixa). Embora vrios estudos demonstrem que o fornecimento de reforo (nomeadamente reforo social) por parte de adultos aumenta a frequncia das interaces sociais em crianas em idade pr-escolar com comportamentos de isolamento social (para uma reviso, ver Morris & Kratochwill, 1983), importante notar que o fornecimento de reforo externo, s por si, produz apenas ganhos temporrios (OConnor, 1972; Ladd & Mize, 1983), ou seja, quando retirada a ateno contingente os ganhos teraputicos no so mantidos. Para alm disso, no existe evidncia de que este procedimento tenha os mesmos resultados em crianas mais velhas. Este facto indica que o fornecimento de reforo positivo pode ser til, principalmente com crianas mais pequenas, como uma forma de aumentar inicialmente a interaco social. No entanto, necessrio combinar este procedimento com outros (modelamento, treino de aptides sociais, etc.), numa tentativa de construir um programa de

tratamento dirigido a vrios aspectos das dificuldades da criana, de forma a aumentar a sua eficcia. Prompting O prompting (que pode ser traduzido por incitamento) outra tcnica operante que consiste em incentivar verbal ou fisicamente a criana a efectuar o comportamento-alvo. No se trata de um procedimento negativo nem, to pouco, coercivo; o seu nico propsito iniciar uma resposta adequada. Na fobia social, dizer algo como [405] Fobia Social na Infncia e Adolescncia vai brincar com o teu colega ou vai comprar um gelado; v, tu s capaz, so exemplos de incitamentos (prompts) verbais. Quanto aos incitamentos fsicos, estes podem ser, desde pequenos empurres gentis dirigindo a criana na direco pretendida, at piscadelas de olho ou palmadinhas nas costas. Os dois tipos de incitamento so, habitualmente, combinados, por exemplo, piscar o olho enquanto se diz vai l, tu s capaz. Extino Operante Outro procedimento operante que poder tomar-se importante a extino. A extino requer que se identifiquem os reforos que esto a manter um comportamento desadequado e, posteriormente, se retirem todos esses reforos, de forma que o comportamento deixe de ser reforado e se extinga. Um reforo poderoso e frequentemente ignorado, o facto de os pais ou professores, inadvertidamente, prestarem mais ateno s crianas com fobia social quando estas manifestam comportamentos de inibio ou ansiedade social, ou conversando com elas ou mantendo-as mais perto de si. Alguns pais (ou outros significativos) chegam mesmo a manifestar expresses verbais e, mais frequentemente, no-verbais de contentamento quando a criana se recusa a sair ou a ir brincar com crianas da sua idade, preferindo conservar-se junto deles muito bem comportada, em vez de andar a correr e a fazer tropelias junto das outras crianas. No raro, inclusivamente, ouvirem-se pais de outras crianas dizerem-lhes olha como a ... se porta to bem e no anda a correr nem a fazer barulho como tu; ou os pais de uma criana com fobia social dizerem aos pais de outra, com uma certa expresso de contentamento e orgulho que contrasta com a expresso verbal este mido, por mais que lhe diga para ir brincar, nunca sai de ao p de mim. Nestas condies de discrepncia, a mensagem verbal que parece indicar que o pai/me est a criticar o comportamento de inibio da criana no , no entanto, suficientemente poderosa para se sobrepor mensagem tcita no-verbal de que at est satisfeito por a criana exibir tal comportamento. Estas expresses podem, sem ningum se aperceber disso, [406] Captulo 12 estar a manter um comportamento de inibio social que poder desencadear, a curto ou mdio prazo, uma resposta de ansiedade quando a criana se encontrar perto de outras e se

sentir insegura acerca de como deve comportar-se, por no ter disposto de experincias suficientes de aprendizagem desses comportamentos. oncomitantemente, esta ansiedade e insegurana podero levar a criana a criar uma auto-imagem como inadequada em situaes sociais, constituindo esta o ncleo para o desenvolvimento e manuteno de uma fobia social Esta auto-imagem poder ser, por sua vez, reforada por comentrios do tipo porque que tu no s como as outras crianas?, emitidos quando, finalmente, se percepciona a criana com fobia social como manifestando um comportamento social diferente do que esperado para a sua idade. Por todas estas razes, importante identificar qualquer tipo de reforo de comportamentos sociais desadequados e proceder rapidamente sua extino, nunca sem esquecer que a extino provoca, num primeiro momento, um aumento do comportamento-problema, e nunca sem se fazer acompanhar a extino de mtodos de reforo de comportamento sociais adequados. Reforo diferencial de outro comportamento Uma tcnica que combina tcnicas de reforo com tcnicas de extino o reforo diferencial de outro comportamento (DRO - differencial reinforcement of other behavior). Este procedimento implica submeter o comportamento-problema extino, enquanto se reforam outros comportamentos adequados. Por exemplo, elogiar a criana por ter falado com as visitas, ignorando que foi por pouco tempo e que logo a seguir se retirou para o seu quarto. Uma variante deste procedimento o reforo diferencial de um comportamento incompatvel com o comportamento-problema (DRI - differencial reinforcement of incompatible responding). Por exemplo, elogiar quando a criana interage um pouco com colegas e ignorar se no o fizer. Ignorar no significa ignorar completamente a criana; significa apenas no prestar ateno nem fazer qualquer comentrio especial ao facto de se ter recusado a brincar, ao mesmo tempo que [407] Fobia Social na Infncia e Adolescncia no se lhe presta uma ateno especial por ter escolhido ficar junto dos pais/professores. O objectivo da extino, nestes casos, fazer a criana sentir e notar que no tem qualquer vantagem em se recusar a envolver em comportamentos sociais apropriados idade e que, se escolher faz-lo, aquilo que obtm pouco ou nada interessante. Pelo contrrio, o objectivo do reforo positivo propiciar um ambiente em que a criana sinta que o comportamento social valorizado e vantajoso; simultaneamente, permite-lhe ir modificando gradualmente a viso de si como socialmente inadequada, j que vai ouvindo comentrios positivos ao seu desempenho social. Esta modificao cognitiva essencial, uma vez que aumenta a expectativa de auto-eficcia em situaes sociais e, consequentemente, a probabilidade de a criana tomar a iniciativa de se envolver em e de continuar interaes com os pares. Estas interaces permitem, por sua vez, continuar a desenvolver as suas aptides sociais, a modificar a percepo de ameaa social e a diminuir a ansiedade, reforando a mudana cognitiva. Procedimentos baseados no paradigma da aprendizagem social

A teoria da aprendizagem social de Bandura defende que a aprendizagem e a modificao de comportamentos ocorre atravs da observao de comportamentos de outros e das consequncias que da resultam (Bandura, 1969, in Beidel & Morris, 1995; Bandura, 1977). esta teoria que est na base dos procedimentos de modelamento que se utilizam na prtica clnica. As tcnicas de modelamento tm-se mostrado eficazes no tratamento de comportamentos de medo e de evitamento de situaes sociais (Barrios & ODell, 1989). O modelamento tanto pode ser utilizado para promover a aprendizagem de novas aptides, como para reduzir o medo em determinadas situaes, quando a criana verifica que o modelo no tem consequncias negativas e que, pelo contrrio, poder at ter consequncias positivas ao envolver-se na situao temida. [408] Captulo 12 Modelamento passivo O modelamento pode ser levado a cabo de diversas formas. A criana pode observar o modelo num filme (modelamento simblico) ou ao vivo (modelamento ao vivo - mais eficaz do que o anterior), enquanto este lida adequadamente com os estmulos temidos e evitados pela criana. A seguir a esta demonstrao, a criana incitada a imitar o modelo, ou seja, a praticar o comportamento observado, enquanto o terapeuta vai fornecendo feedback e reforo positivo quando o comportamento da criana se aproxima do modelo. Depois da prtica na sesso segue-se a prtica das aptides no ambiente natural. Para aumentar a probabilidade de o comportamento modelado ser aprendido e reproduzido, importante que a criana tenha facilidade em identificar-se com o modelo. Para isso, este dever ser, preferencialmente, do mesmo sexo, raa e idade da criana com fobia social e no dever apresentar um comportamento perfeito; dever ser, antes, um modelo de coping que enfrente as situaes temidas, manifestando algum medo e hesitao no incio, mas ultrapassando gradualmente o medo e comportando-se de uma forma cada vez mais confiante (Gottman, Gonso & Shuler, 1976; Jakibchuk & Smeriglio, 1976, in Hughes, 1988; Melamed & Siegel, 1975; Meichenbaum, 1971). Para alm disso, este modelo poder ser utilizado para modelar auto-verbalizaes de coping, o que toma o processo de modelamento mais eficaz (por ex., Jakibchuk & Smeriglio, 1976, in Hughes, 1988). Relativamente criana que observa o modelo, destacamos o facto de esta no dever estar demasiado ansiosa durante o modelamento, o que interferiria com a ateno e reteno das pistas do comportamento modelado, o que requer que as situaes modeladas avancem gradualmente em funo do grau de ansiedade sentido pela criana. Modelamento participativo Os procedimentos anteriores podem ainda utilizar-se numa modalidade de modelamento em que a criana no se limita apenas a observar o modelo.

[409] Fobia Social na Infncia e Adolescncia No modelamento participativo, o modelo realiza o comportamento receado pela criana, ao mesmo tempo que o terapeuta (que pode ou no ser o modelo) incentiva, apoia e orienta fisicamente a criana para que esta o siga e realize o mesmo comportamento. Ollendick (1979) sugeriu que este procedimento seria mais eficaz do que o modelamento simblico. Provavelmente, vrios factores contribuem para esta maior eficcia na reduo dos medos da criana. Por um lado, a prtica ajuda a criana a reter o comportamento modelado. Por outro, a criana vai ganhando confiana medida que se envolve na situao temida, isto a sua percepo de auto-eficcia vai aumentando. Finalmente, vai tomando conscincia de que a experincia segura e tem consequncias positivas, o que aumenta as expectativas de resultados (Hughes, 1988). Morris & Kratochwill (1983) confirmaram a existncia de evidncia da eficcia do modelamento simblico, ao vivo, passivo e participativo no tratamento de medos nas crianas, especialmente nos medos de animais, de ir ao dentista e de hospitalizaes, o que pode no se aplicar fobia social, para a qual, mais uma vez, no existem dados empricos. Relativamente ao isolamento social, o mais frequentemente presente nos estudos tem sido o modelamento simblico, o qual se tem apresentado como eficaz em crianas em idade prescolar (resultados que no podem ser generalizados a crianas mais velhas) (OConnor, 1972; Keller & Carlson, 1974, in Hughes, 1988; Evers-Pasquale & Sherman, 1975; Evers & Schwartz, 1973). Modelamento coberto Existe ainda um tipo de modelamento simblico frequentemente utilizado - o modelamento coberto. Neste procedimento, o modelo no est presente nem visualizado externamente mas a criana imagina (por ex., atravs de histrias) o que determinada pessoa, personagem ou heri (o modelo) faz ou faria nas situaes-problema (Rosenthal, 1980, in Morris & Kratochwill, 1983). Embora a eficcia deste procedimento esteja j verificada em adultos, o mesmo no acontece para a populao infantil. [410] Captulo 12 Treino de aptides sociais A ansiedade experienciada em situaes sociais pode ser resultado de competncias inadequadas para lidar com essas situaes. Este o pressuposto subjacente utilizao do treino de aptides sociais na fobia social. Com efeito, alguns fbicos sociais apresentam dfice de aptides como, iniciar conversas, ser afirmativo ou conversar em grupo. Assumese, ento, que esse dfice de aptides sociais provoca ansiedade e que esta pode, consequentemente, ser ultrapassada com treino de aptides. Tal como nos adultos, o treino de aptides sociais (TAS) pode ser til para crianas que apresentem marcados dfices de aptides necessrias a interaes sociais adequadas. Embora este tipo de programas tenha sido utilizado com crianas socialmente isoladas, a

sua eficcia com crianas especificamente diagnosticadas com fobia social no foi ainda investigada. O TAS baseia-se nos procedimentos de modelamento apresentados atrs. As crianas so inicialmente instrudas acerca da importncia, das consequncias e de como executar uma srie de aptides sociais (ex. sorrir, estabelecer contacto visual, iniciar conversas). A criana observa, ento, um modelo, enquanto este apresenta essas aptides, aps o que incentivada a pratic-las, sendo acompanhada de feedback e reforo. Embora se tenha verificado que o TAS aumenta a frequncia de comportamentos anteriormente modelados (por ex., La Greca & Santogrossi, 1980; Whitehead, Hersen & Bellack, 1980; Ladd, 1981, in Hughes, 1988; Bierman & Furman, 1984, in Hughes, 1988), no foram verificadas mudanas relativamente a um aumento de aceitao pelos pares (por ex., Berler, Gross & Drabman, 1982; Whitehill, Hersen & Bellack, 1980). Para atingir este objectivo, e conjuntamente com TAS, devem levar-se a cabo estratgias mediadas por outras crianas presentes no ambiente natural da criana com problemas (Bierman & Furman, 1984, in Hughes, 1988) (falaremos da interveno com pares mais adiante). [411] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Reestruturao Cognitiva O tratamento cognitivo da ansiedade social nas crianas foca-se na modificao das auto-verbalizaes maladaptativas que contribuem para o comportamento de evitamento de situaes sociais. Assim, procedimentos de reestruturao cognitiva so habitualmente utilizados (principalmente com crianas mais velhas) para debater cognies disfuncionais e promover verbalizaes que as ajudem a lidar com as situaes receadas, numa tentativa de facilitar comportamentos de aproximao social (Beidel & Morris, 1995). Treino auto-instruccional de Meichenbaum Uma estratgia largamente utilizada para modificar o dilogo interno o treino auto-instruccional de Meichenbaum (1977), atravs do qual se ensina a criana a utilizar as suas cognies para modificar o seu comportamento. Este procedimento envolve o modelamento de estratgias cognitivas (autoverbalizaes mais adaptativas), de acordo com a seguinte sequncia: (1) um modelo adulto desempenha a tarefa enquanto fala consigo prprio em voz alta (modelamento cognitivo); (2) a criana desempenha a mesma tarefa enquanto instruda pelo modelo (instruo externa aberta); (3) a criana desempenha a tarefa instruindo-se em voz alta (auto-instruo aberta); (4) a criana desempenha a tarefa instruindo-se em voz baixa (auto-instruo aberta esbatida) (depois de ter sido modelado pelo terapeuta); (5) a criana desempenha a tarefa instruindo-se de uma forma inaudvel, atravs do discurso interno (auto-instruo coberta) (depois de ter sido modelado pelo terapeuta) (Meichenbaum, 1986). Auto-verbalizaes de competncia e auto-instrues como eu sou capaz, vou tentar, vou l falar com elas; no h problema nenhum nisso, etc., podem ser treinadas para serem utilizadas em situaes que provocam ansiedade, sendo o seu emprego reforado atravs do elogio, ateno ou outra consequncia positiva. Um ponto importante a

ter em conta que as auto-instrues no devem ser muito elaboradas de modo a no interferirem com o desempenho na situao. [412] Captulo 12 Embora o treino auto-instruccional tenha j sido aplicado com sucesso no tratamento de outros medos infantis (por ex., Kanfer et al., 1975; Graziano et al., 1979; Peterson & Shigetomi, 1981), ainda no possvel dispor de estudos que o apliquem ao tratamento da fobia social. De qualquer forma, existe evidncia indirecta da sua eficcia no tratamento de crianas com ansiedade social. Jakibchuk & Smeriglio (1976, in Hughes, 1988) verificaram que uma estratgia de modelamento simblico em que o modelo apresentava auto-verbalizaes de coping era mais eficaz do que o mesmo filme narrado na terceira pessoa. Terapia racional emotiva e terapia cognitiva de Beck A terapia racional emotiva (Ellis, 1962) ou a terapia cognitivo-comportamental baseada no modelo de Beck (Beck et al., 1979, 1985) podem tambm ser utilizadas como estratgias de auto-controlo que ensinam a criana/adolescente a reconhecer e a modificar as suas cognies maladaptativas/crenas disfuncionais que conduzem ao sofrimento emocional e a comportamentos desadequados. Este objectivo atingido ensinando a criana a substituir pensamentos mal-adaptativos como muito difcil; no consigo ir, por outros alternativos e mais racionais como at pode ser um bocadinho difcil mas consigo ir e aguentar; depois passa. Uma dificuldade em aplicar este tipo de tcnicas a crianas mais pequenas o facto de elas no estarem conscientes do que pensam quando ficam ansiosas, no estabelecerem ligao entre isso e a ansiedade e terem dificuldade em descobrir novas formas de pensar na situao ansigena. Uma forma de ultrapassar essa dificuldade utilizar banda desenhada com personagens (semelhantes criana) com bales de pensamento vazios. Pode comearse por situaes simples para a criana treinar a atribuio de pensamentos aos personagens, passando-se depois para situaes evocadoras de ansiedade (por ex., um grupo de crianas brinca e outra est de lado) em que, com a ajuda do terapeuta, a criana vai tentando preencher os bales referindo o que o personagem estar a pensar que o faz sentir mal. O terapeuta vai tendo o cuidado de lhe perguntar se os pensamentos que [413] Fobia Social na Infncia e Adolescncia ela est a atribuir ao personagem lhe costumam ocorrer a ela, ajudando-a a reconhecer que o que pensa influencia o que sente e faz. Depois, encoraja-se a criana a substituir esses pensamentos (nos bales) por outros mais adequados que lhe possam reduzir o desconforto e ajudar a comportar-se de uma forma mais adaptativa. As investigaes acerca da eficcia das estratgias cognitivas com este tipo de populao so muito escassas, no permitindo retirar concluses firmes, pelo que so necessrios mais estudos nesta rea. No entanto, vrios estudos verificaram a eficcia de tcnicas de reestruturao cognitiva no tratamento de ansiedade de avaliao em crianas

(por ex., Cavallaro & Meyers, 1986, in Albano et al., 1995; Fox & Houston, 1981; Stevens & Pihl, 1983), pelo que esta nos parece uma rea de investigao promissora. Abordagens teraputicas mediadas pelos pares Mais uma vez, embora no tenham sido empregues estratgias mediadas por pares com crianas com fobia social, a investigao tem mostrado que elas podem ser uma estratgia til no tratamento de crianas isoladas socialmente, como meio de facilitar mudanas no comportamento social e na aceitao pelos pares. Existem duas estratgias deste tipo mais vulgarmente utilizadas. Na primeira, os pares so incentivados e/ou treinados a aumentar o nmero de interaces positivas que tm com a criana com ansiedade social (por ex., Christopher et al., 1991; Paine et al., 1982). Na segunda, so aumentadas as oportunidades de a criana interagir com colegas normais ou populares (Morris, Messer & Gross, in Beidel & Morris, 1995). Este tipo de estratgias poder ser conceptualizado como envolvendo um conjunto de procedimentos j referidos. Por um lado, os pares, nomeadamente os populares podem constituir-se como modelos de comportamentos sociais apropriados (so da mesma idade, do mesmo sexo, so significativos e a criana reconhece que esse tipo de comportamentos que os toma populares, ou seja, reconhece as consequncias positivas dos comportamentos pr-sociais exibidos pelos modelos). Por outro lado, os pares sero fontes importantes de [414] Captulo 12 reforo social, aspecto que aumentado pelo facto de a prpria situao ser estruturada e facilitadora das interaces sociais. Um terceiro aspecto diz respeito ao facto de tais situaes serem, no fundo, situaes de exposio (em que a criana permanece em contacto com os estmulos temidos). Finalmente, todos os anteriores, por permitirem experincias de sucesso e de eficcia, podem fomentar modificaes na percepo que a criana tem de si, dos outros e das suas relaes com eles, alterando cognies negativas e crenas erradas que podem estar a manter o problema. Abordagens mediadas por professores A incluso de uma interveno com os professores aumenta a probabilidade de generalizao e manuteno dos ganhos teraputicos, uma vez que tenta incluir mais um contexto natural em que a criana se movimenta. Esta interveno , maioritariamente, baseada no fornecimento de prompts e de reforo positivo contingente realizao de comportamentos sociais adequados e na eliminao de ateno especial dada criana quando estes no ocorrem5. Nos casos em que a criana permanece quase sempre agarrada ao professor (principalmente no caso das crianas em idade pr-escolar), importante que este interaja mais com as outras crianas, uma vez que isto no s conduz a que no preste uma ateno especial criana com ansiedade social, como a aproxima das outras, sendo semelhante a um procedimento de exposio ao vivo, fornecendo o professor encorajamento e orientao criana para que esta se envolva nas actividades com os pares. Nestes casos, o professor est ainda a servir de modelo para aptides tais como tomar a

iniciativa de se juntar e brincar com os outros. ainda possvel trabalhar com o professor, no sentido de este utilizar uma abordagem de treino de aptides, modelando e [415] Fobia Social na Infncia e Adolescncia discutindo com toda a classe os aspectos positivos da interaco social (Tarplay & Sandargas, 1981, in Hughes, 1988; Oden & Asher, 1977, in Hughes, 1988). Abordagens mediadas pelos pais hoje em dia amplamente reconhecido que as interaces familiares podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento e manuteno de ansiedade nas crianas (por ex., Barrett et al., 1996; Beidel, 1998, in Kaminer & Stein, 1999). Estas podem aprender os medos e ansiedade dos pais e estes podem reforar o comportamento ansioso dando conforto e ateno ou retirando os estmulos aversivos quando a criana se mostra ansiosa (King et al., 1988). Tambm na fobia social os pais podem reforar os sintomas da criana (por exemplo, desencorajando os contactos sociais e reforando o evitamento), pelo que se torna necessrio, seno imperioso, modificar tais comportamentos. Desta forma, embora em todos os casos os pais sejam envolvidos no processo (pelo menos, no caso das crianas), fornecendo informao, sendo esclarecidos acerca do problema, discutindo o programa de interveno e ajudando a criana nas tarefas teraputicas a realizar fora da sesso (por ex., a fazer exposio), prestada uma ateno acrescida interveno com pais que paream desempenhar um papel importante na manuteno das dificuldades. Esta interveno pode implicar estratgias mais ou menos estruturadas, pretendendo-se com isso alterar padres de interaco, crenas e expectativas disfuncionais dos pais. Uma das intervenes amplamente utilizada nos distrbios infantis em geral, que tambm tem vindo a ser aplicada aos distrbios de ansiedade, consiste no treino de pais em tcnicas de manejo contingente. Este treino consiste em discutir e ensinar aos pais estratgias operantes de reforo positivo e extino, que devem ser aplicadas de acordo com as recomendaes feitas anteriormente, quando se discutiam as abordagens baseadas no paradigma de condicionamento operante. Para alm deste treino, podem ainda ensinar-se os [416] Captulo 12 pais a funcionar como modelos para aquisio de competncias tanto comportamentais como cognitivas (por ex., exporem-se ou manifestarem auto-verbalizaes adaptativas). Por outro lado, os pais podem apresentar expectativas, atribuies e crenas disfuncionais, nomeadamente expectativas irrealistas acerca do que deve ser o comportamento adequado em determinado nvel de desenvolvimento (por ex., esperar que uma criana de 6 anos nunca se sinta envergonhada com estranhos), atribuies quase catastrficas (por ex., se a criana se mostra envergonhada porque temi qualquer problema psicolgico) e crenas acerca de como a criana se deve comportar ou de qual deve ser o seu prprio comportamento (por ex., considerar que a criana tem que ter um comportamento exemplar diante dos outros, ou que o seu dever como pais assegurar este

comportamento exemplar, ainda que isto implique manter a criana junto de si o tempo todo). Nestes casos, o terapeuta pode discutir estes aspectos com os pais, tentando modific-los. Pode ainda acontecer que um dos pais ou toda a famlia esteja a passar por momentos difceis e que isso interfira com a criana (por ex., conflitos conjugais ou divrcio em que a me espera que a criana lhe faa companhia, reduzindo os seus contactos sociais). Tambm estes aspectos devem ser abordados, na tentativa de esses problemas no prejudicarem a terapia e o desenvolvimento adequado da criana. Se a ansiedade dos pais parecer contribuir para a ansiedade da criana (por ex., um dos pais apresenta tambm um distrbio de ansiedade, muitas vezes uma fobia social), esse aspecto deve ser discutido e devem ser apresentadas sugestes acerca de como mudar essa situao, podendo mesmo ser sugerido que os pais iniciem, eles prprios, um processo teraputico (Beidel, 1998, in Kaminer & Stein, 1999) 6. Quando se trabalha com os pais, h que ter cuidado para que o facto de o terapeuta estar com os pais no colocar em perigo a relao com a criana /adolescente. Para se proteger disto, o terapeuta deve discutir com a criana a necessidade de estar com os pais, assegurar-lhe [417] Fobia Social na Infncia e Adolescncia que no vai fornecer informao acerca dela que ela no queira (pedindo mesmo que a criana especifique que coisas no gostaria que fossem repetidos aos pais), e disponibilizarse para responder a questes da criana acerca do que foi discutido entre os pais e o terapeuta (excepo feita a assuntos que dizem exclusivamente respeito aos pais, por ex., fornecer pormenores de problemas entre o casal). A aplicao do treino de pais a casos de fobia social no est muito documentada (Barrett et al., 1996), embora vrios estudos tenham demonstrado a sua eficcia nos distrbios de ansiedade na infncia quando combinado com intervenes cognitivocomportamentais focadas na criana (Dadds et al., 1991, in Sanders, 1996; Barrett et al., 1993 in Sanders, 1996; Barrett et al., 1996; Cobham et al., 1998). A eficcia da utilizao de estratgias menos estruturadas nestes casos tem, tambm, sido demonstrada (McDermott et al., 1989, in Kaminer & Stein, 1999). Na fobia social em adultos, os estudos tm comprovado a eficcia de tratamentos que incluem elementos comportamentais e elementos cognitivos (ver Pinto Gouveia & Salvador, cap. 10 deste livro). Da mesma forma, investigaes que examinaram o tratamento da timidez e ansiedade de avaliao na adolescncia mostraram que tanto aptides comportamentais como aptides para resoluo de problemas sociais requeriam uma interveno directa (por ex., Christoff et al., 1985, in Albano et al., 1995). Tanto na fobia social nas crianas como nos adolescentes, podem combinar-se entre si vrios procedimentos decorrentes dos diferentes paradigmas, resultando da uma eficcia aumentada (Francis & DElia, 1994; Strauss, 1988, in Francis & Radka, Kendall et al., 1992; DiGiuseppe, 1993). Um exemplo disto a prtica com reforo (uma combinao de exposio gradual com reforo positivo) em que a criana reforada positivamente por permanecer na presena do estmulo temido por perodos progressivamente mais longos

(Leitenberg & Callahan, 1973). Tambm Albano e cols. (1991, in Albano et al., 1995), num programa de terapia de grupo para adolescentes fbicos sociais, incluiram aspectos psicoeducacionais, treino de aptides sociais, auto-monitorizao, exposio ao vivo, reestruturao cognitiva e, em algumas (poucas) sesses, a presena dos pais. [418] Captulo 12 Este trabalho inovador tenta, mais do que modificar mtodos desenvolvidos para os adultos, construir uma interveno especfica que tenha em considerao o meio social, nvel cognitivo-desenvolvimental e aptides comportamentais exibidas pelos participantes. Esta interveno inovadora poder ser o ponto de partida para o desenvolvimento de futuros programas de interveno especialmente concebidos e especficos para crianas e/ou adolescentes com fobia social. Preveno de Recadas A preveno de recadas um aspecto particularmente importante na preparao da criana para o fim do tratamento. Pensa-se muitas vezes que a preveno de recadas feita nas ltimas sesses. Embora, efectivamente, as ltimas sesses sejam basicamente aproveitadas para levar a cabo estratgias que visam evitar a recada, a verdade que desde o incio do tratamento o terapeuta deve preocupar-se com esta questo, utilizando todas as estratgias adequadas que lhe permitam conseguir a manuteno e generalizao dos ganhos, diminuindo, assim, a probabilidade duma recada. No querendo repetir algumas estratgias j mencionadas e que so eficazes e importantes para a manuteno e generalizao dos ganhos (por ex., utilizar vrios agentes em vrios contextos), passamos a referir alguns procedimentos que nos parecem cruciais para a preveno de recadas. Atribuio dos sucessos ao esforo pessoal Desde o incio do processo a criana deve ser reforada pelos ganhos alcanados, tendo o terapeuta o cuidado de a ajudar a estabelecer a ligao entre o esforo que dispendeu e as vantagens que retirou da. importante que a criana reconhea que graas ao seu esforo que os ganhos vo sendo obtidos e que a terapia vai avanando. Esta percepo de auto-eficcia ajudar a criana a esforar-se por resolver os problemas que possam surgir aps o fim da terapia. [419] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Estratgias de auto-regulao

As estratgias de auto-regulao, atravs das quais as crianas regulam o seu prprio comportamento, aumentam a probabilidade de generalizar e manter os ganhos teraputicos, sendo, por isso, um componente importante da interveno e da preveno de recadas.

O treino de auto-regulao tem como objectivo ensinar, de uma forma sistemtica, tcticas de auto-regulao do comportamento utilizadas informalmente por crianas mais velhas e adultos. Neste tipo de treino, as crianas podem ser ensinadas a monitorizar, avaliar e reforar-se pelo seu comportamento. Os dois principais tipos de treino de autoregulao so as estratgias operantes e o treino auto-instruccional de Meichenbaum (1977). O primeiro enfatiza as contingncias de auto-reforo enquanto o segundo enfatiza o importante papel mediador do discurso interno. No entanto, ambos requerem a motivao da criana para modificar o seu comportamento e enfatizam a importncia da autoobservao, auto-avaliao e auto-reforo. Todos os tipos de estratgias de auto-regulao so ensinadas atravs de intervenes complexas incluindo instruces verbais, modelamento, ensaio de comportamentos, prompting, feedback e reforo. As aptides de auto-regulao no so fceis de aprender. Principalmente, ensinar s crianas o porqu e quando utilizar autoinstrues e garantir que elas o faam pode ser mais difcil do que ensinar-lhes o como auto-instruir-se (Friedling & OLeary, 1979). No obstante esta dificuldade, alguns estudos tm utilizado este tipo de estratgias de autoregulao no tratamento de medos infantis (para uma reviso, ver Morris & Kratochwill, 1991). Existe uma ampla evidncia de que crianas desde os cinco anos so capazes de observar e fornecer informaes acerca do seu comportamento, bem como de o reforar (Gelfand, Jenson & Drew, 1982, in Gelfand & Hartman, 1984; Karoly, 1977). Ao contrrio, pode ser extremamente difcil fazer com que uma criana to nova consiga pr em prtica auto-instrues (Gelfad & Hartman, 1984). [420] Captulo 12 Construo de uma viso realista O facto de as consultas terminarem significa que a criana/adolescente nunca mais se sentir ansiosa em situaes sociais ou nunca mais ter dificuldades em lidar com elas? claro que no. Todos ns, ainda que no tenhamos sido fbicos sociais, nos sentimos desconfortveis numa ou noutra situao social e todos ns passamos por situaes em que nos avaliamos como no tendo lidado bem com elas. Porque haveria de passar a ser diferente com quem passa por um processo teraputico? Assim, objectivo da terapia transmitir a ideia de que o seu fim no significa o acabar de todos os problemas. Se assim , ento natural que a criana/adolescente, mais tarde ou mais cedo, se confronte com uma situao com a qual seja difcil de lidar. O que se pretende transmitir que existiro insucessos (totais ou parciais) ao longo do tempo, que devem ser vistos como oportunidades de treinar as competncias aprendidas e de aprender algo que possa ser aproveitado para futuras situaes. importante, neste ponto, fazermos a distino entre um deslize (lapse) - uma situao com que no se lidou muito eficazmente - e uma recada (relapse) (Brownel et al., 1986). Esta distino explicada tanto criana como aos pais, para evitar que se interprete um deslize como j estraguei tudo, j estou outra vez na mesma, j voltou ao mesmo, interpretaes estas que podem diminuir a percepo de auto-eficcia da criana e a confiana dos pais nas estratgias aprendidas e na eficcia da prpria criana, podendo conduzir a uma verdadeira recada. O terapeuta deve, ainda, tentar

antecipar possveis situaes que possam desencadear dificuldades e eventualmente conduzir a deslizes, abordando com a criana as possveis estratgias a implementar nesses casos. Deve ser desencorajada a atribuio dos insucessos a caractersticas globais e internas (por ex., eu no consigo), clarificando que os erros/insucessos fazem parte da vida de todos e de todos os dias e que no so desculpas para se desisitir; so sim oportunidades para comear de novo com uma fora acrescida (Kendall et al., 1992). [421] Fobia Social na Infncia e Adolescncia O Show Um outro procedimento dentro da preveno de recadas e ao qual as crianas aderem com entusiasmo consiste em gravar (em audio ou video, para ajudar outras crianas a ultrapassarem o problema) ou, simplesmente, fazer o roleplay de uma situao em que a criana o protagonista. Nesta situao, podemos pedir criana que elabore um guio duma histria em que ensina o terapeuta a lidar com as situaes sociais que ela prpria receava, utilizando as estratgias que aprendeu (mais simplesmente, o terapeuta pode, sem guio, ir dando deixas para que a criana o treine em como lidar com essas situaes). Pode ainda gravar-se um anncio de publicidade ao plano utilizado para ultrapassar a fobia social, sendo a criana o entrevistado que faz publicidade interveno (Kendall et al., 1992). Sesses defollow-up Agendar sesses de follow-up mostra criana que o contacto com o terapeuta no termina abruptamente e que ele continuar a trabalhar com ela para a ajudar no que for necessrio. As sesses de follow-up servem, alm do anterior, no s para avaliar e acompanhar o progresso da criana, mas tambm para identificar situaes difceis passveis de provocarem deslizes que podero vir a acontecer num futuro prximo ou que aconteceram h relativamente pouco tempo (por ex., mudana de escola, novo grupo de amigos). Sendo este o caso, a sesso deve ser estruturada de forma a relembrar as competncias comportamentais e cognitivas aprendidas para que no comece, novamente, a evitar situaes mais ansigenas. Para alm de todos estes componentes, e como referem Kendall e cols. (1992, p. 172), o princpio orientador da actividade da criana no ps-tratamento pode ser resumida a trs palavras: praticar, praticar, praticar. [422] Captulo 12 Relao Teraputica Deixamos propositadamente para o fim aquilo que deve estar presente desde o incio e que consideramos ser uma base fundamental para a eficcia de qualquer interveno uma boa relao teraputica. Frequentemente esquecida nos textos que abordam as

estratgias comportamentais e cognitivas a que possvel recorrer para o tratamento de medos e ansiedade infantis em geral e da fobia social em particular, a relao teraputica no s essencial para a aplicao dessas tcnicas de mudana como, frequentemente, , ela prpria, o princpio activo de mudana, ao permitir que a criana estabelea com o terapeuta uma relao diferente de todas quantas dispe. Longe de fazermos uma abordagem exaustiva da utilizao da relao teraputica, no queremos, no entanto, deixar de referir alguns cuidados que julgamos importantes no estabelecimento de uma boa relao com crianas e adolescentes que apresentem um quadro de fobia social. Os cuidados iniciam-se logo na primeira consulta. Uma vez que, principalmente no caso das crianas, os pais podero estar presentes, e considerando como mais provvel que a criana com fobia social tenha dificuldade em falar com o terapeuta e em fornecer informao, tentador focarmo-nos mais nos pais para recolher a informao de que necessitamos. Contudo, este procedimento exclui a criana do processo, podendo reforar que, tal como provavelmente ela j acredita, ela no capaz de falar nem de se expressar competentemente, necessitando dos pais para o conseguir. Por este motivo, importante que o terapeuta tente desde logo estabelecer contacto com a criana, perguntando-lhe primeiro a ela aquilo que quer saber e que lhe diz directamente respeito. No caso de a criana demorar muito tempo a responder, exibindo um comportamento de inibio (por ex., postura encolhida, olhos baixos, mos a mexerem nervosamente, olhar posto nos pais para que sejam eles a responder), vrias medidas podero ser tomadas. Por um lado, o terapeuta poder desdramatizar a situao, dizendo, por exemplo, que normal que ela esteja um bocadinho envergonhada porque no nos conhece e que a outros meninos acontece o mesmo. Esta interveno colocar o seu comportamento num plano considerado normal e tem como objectivo no aumentar a ansiedade e inibio da criana ao ver que no consegue responder, deixando-a mais vontade para o fazer. Por outro lado, no deve [423] Fobia Social na Infncia e Adolescncia deixar-se que os pais respondam sistematicamente por ela, interrompendo-os delicada mas firmemente quando vo para o fazer e deixando claro que o que a criana ter para dizer que importante e interessa ouvir. Deve, ainda, cortar comentrios dos pais como responde Dra, porque que no falas? sempre a mesma coisa, o que aumenta a ansiedade da criana que passar a sentir-se avaliada e criticada, diminuindo a probabilidade de, efectivamente, ela responder. Tambm aqui o terapeuta deve interromper ou neutralizar estes comentrios, desdramatizando; por exemplo, dizer muito naturalmente que a criana no tem que responder logo s perguntas colocadas e que poder levar o tempo que quizer para responder. Isto denota que o terapeuta no tem pressa e que pode esperar pela resposta da criana. No entanto, o silncio que se poder gerar enquanto se espera pela resposta pode, ele prprio, ter um efeito inibitrio, por a criana se aperceber que est a demorar muito tempo e que esto todos espera dela. Como tal, ao fim de um tempo considerado razovel, o terapeuta poder, mais uma vez, dizer com um tom de voz muito natural preferia que fosses tu a dizer-me mas se quiseres, por agora, talvez possamos perguntar aos pais; queres?. Este comentrio deixa claro que, embora seja importante a resposta da criana, o terapeuta respeita o seu desejo de ainda no falar (por no querer e

no por no ser capaz), no a pressionando. Este cuidado em manter a criana presente e activa deve tambm verificar-se quer aquando do planeamento da interveno teraputica, quer aquando do prosseguimento da mesma, no esquecendo que o processo teraputico um processo de colaborao entre o terapeuta, a criana e os pais e que, como tal, a informao e participao da criana um ingrediente fundamental para o sucesso da interveno. Voltando s dificuldades na recolha de informao, um outro entrave ao fornecimento de informao pela criana e, posteriormente ao envolvimento desta no processo teraputico, , muitas vezes, o facto de a criana percepcionar o seu problema como uma falha. Aqui, a relao teraputica essencial para ajudar a criana a permitir que outra pessoa (o terapeuta) conhea as dificuldades que sente, tentando transmitir que muitas pessoas, mesmo adultas tm coisas que as incomodam e que isso no vergonha nenhuma. [424] Captulo 12 tambm necessrio o terapeuta manter presente que a criana/adolescente com fobia social (como, alis, o adulto) manifesta preocupao acerca de agradar ao terapeuta e receia a sua avaliao negativa, tal como lhe acontece com outras pessoas do seu ambiente natural. Este facto pode manifestar-se tanto pela preocupao em responder bem (o que muitas vezes faz com que no responda) como pela preocupao em fazer perfeito qualquer coisa que o terapeuta lhe pea (por ex., um desenho). Por este motivo, o terapeuta deve esforar-se por manter uma postura no-avaliativa, no emitir juzos de valor, no fazer comentrios ambguos (que a criana possa interpretar como crticas veladas) e no utilizar expresses que denotem admirao quando a informao emitida (o que reforaria que, realmente, o que acontece com a criana anormal e o terapeuta tambm o considera assim). Relativamente a este ponto, ainda importante que, ao longo do processo, o terapeuta ajude a criana a arriscar-se a ser imperfeita ou a produzir um trabalho imperfeito, sem que isso acarrete qualquer criticismo, devendo o prprio terapeuta dar o exemplo, manifestando por vezes falhas naquilo que diz ou faz (por ex., enganar-se a dizer uma palavra, ou tropear na frente da criana e de outras pessoas) e desdramatizando a situao (por ex., rir-se de si prprio e prosseguir o que estava a dizer ou a fazer). Dentro dos cuidados em no desencadear ou aumentar o receio de avaliao negativa da criana/adolescente, devemos, ainda, incluir o no infantilizar a consulta. De facto, por vezes, ou porque a criana muito pequena, ou porque, pelas prprias dificuldade, parece mais nova do que aquilo que , ou porque o terapeuta quer certificar-se de que a criana percebe o que lhe diz, poder ser fcil o terapeuta falar com a criana/adolescente de uma forma infantil ou desadequada relativamente idade que ela apresenta. Este comportamento dever ser evitado para no transmitir criana a ideia de que a achamos beb e incompetente, o que s dificultaria a relao. Como parece ter ficado claro, a relao com crianas e adolescentes com fobia social pode no ser fcil. Por este motivo, o terapeuta pode sentir necessidade de, desde cedo, cativar a criana. Com este objectivo, pode comear imediatamente por ser bastante expansivo e bastante reforador (por ex., elogiando frequente e exuberantemente). [425] Fobia Social na Infncia e Adolescncia

Pensamos que este um comportamento contraproducente, tanto porque este tipo de comportamentos poder colocar a criana ainda menos vontade, como poder ter como consequncia imprimir uma ideia de falsidade relao, uma vez que a criana se apercebe de que nem o tipo de relao que tem com o terapeuta permite, ainda, tal tipo de procedimento, nem aquilo que ela fez ou disse foi to brilhante ao ponto de merecer tal destaque. Assim sendo, a criana poder interrogar-se acerca do porqu de tal atitude por parte do terapeuta e a resposta provvel que ele est a tentar ser demasiado simptico e, portanto, falso. Esta interpretao no favorece em nada o estabelecimento de uma boa relao teraputica, sendo prefervel construir uma relao slida que a criana percepcione como verdadeira, ainda que demore mais tempo. Concluses Embora os distrbios ansiosos na infncia e adolescncia sejam muito frequentes, e constituam o principal motivo de pedido de ajuda psicolgica, existe, ainda, uma escassez de informao clnica sistematizada e vlida neste domnio. No caso da fobia social ou distrbio de ansiedade social verifica-se uma larga sobreposio com outros diagnsticos de ansiedade (nomeadamente, com o distrbio de evitamento, distrbio de hiperansiedade, distrbio de ansiedade generalizada) que as diferentes verses do DSM tm procurado resolver. O refinamento de critrios de classificao tem vindo a permitir uma clarificao do diagnstico de fobia social enquanto entidade nosolgica autnoma aplicada infncia e adolescncia. Segundo os critrios do DSM-IV (APA, 1994) o distrbio de ansiedade social na infncia pode ser confinado a situaes especficas (como por exemplo, falar em pblico ou fazer um teste) ou manifestar-se na maioria das situaes sociais. Este ltimo subtipo generalizado do distrbio de ansiedade social corresponde melhor ao distrbio evitante da infncia, tal como era anteriormente definido pelo DSM-III-R, que o subtipo especfico. [426] Captulo 12 Ficou claro, atravs da apresentao das caractersticas clnicas da fobia social nas crianas e adolescentes, que se trata de um distrbio capaz de provocar sofrimento emocional e consequncias desastrosas na vida destes jovens. As suas dificuldades tpicas (ansiedade e desconforto excessivos em contextos sociais, medo de avaliao negativa por parte dos outros e, consequente evitamento das situaes sociais geradoras de ansiedade) limitam o seu dia-a-dia, diminuindo significativamente o seu funcionamento social e acadmico, o que refora, muitas vezes, a sua baixa auto-estima, isolamento social e sentimento de desajustamento ou incompetncia social. Por sua vez, a incidncia da fobia social neste perodo torna-os, tambm, vulnerveis ao desenvolvimento de outros problemas psiquitricos em adulto. Frequentemente associado fobia social na infncia e adolescncia aparecem outras complicaes como a recusa escola, mutismo selectivo e depresso, o que chama a ateno para a importncia dum diagnstico diferencial.

Na rea da avaliao, como seria de esperar, recomendvel a utilizao de diversas estratgias e diversos informadores (pais, professores, amigos) em diversos contextos (escola, casa). O diagnstico do distrbio de ansiedade social nas crianas e jovens pode ser um processo complexo devido a vrias razes. Primeiro, os critrios de diagnstico no aprofundam os aspectos desenvolvimentais da ansiedade social e dos medos sociais atravs de grupos de idade. Segundo, , muitas vezes, difcil diferenciar os sintomas do distrbio de ansiedade social de outros sintomas frequentes nos distrbios da infncia, nomeadamente aqueles em que a ansiedade e o evitamento so aspectos centrais. Por ltimo, no podemos deixar de apontar, que s recentemente se comeou a assistir ao desenvolvimento de tcnicas de avaliao vlidas para o diagnstico do distrbio de ansiedade social na infncia e adolescncia. Alguns dos sintomas de distrbio de ansiedade social traduzem-se em manifestaes comportamentais observveis; outros podem, apenas, ser avaliados atravs de auto-relatos da criana acerca da sua experincia interna. Relativamente s estratgias de avaliao comportamental, cognitiva e fisiolgica utilizadas para avaliao da ansiedade na infncia e adolescncia, verifica-se que , ainda, uma rea que exige uma maior ateno emprica. [427] Fobia Social na Infncia e Adolescncia Para cada mtodo de avaliao devem ser recolhidos dados normativos e ter em conta as diferenas desenvolvimentais que podem afectar a administrao do mtodo e/ou os dados recolhidos atravs de determinado mtodo. Por outro lado, importante que futuras investigaes procurem, tambm, desenvolver uma avaliao clnica que explore a relao entre cognies, comportamentos e respostas fisiolgicas associadas fobia social. Ainda, uma avaliao compreensiva e multimodal que examine as relaes entre ansiedade social e outros constructos relacionados (por exemplo, caractersticas familiares, aptides sociais, auto-competncia) outro procedimento recomendvel em prximos estudos, j que poder acrescentar informao relevante para a compreenso clnica da ansiedade social. Em relao ao tratamento, tambm evidente a quase inexistncia de estratgias de interveno especficas para a fobia social nas crianas e adolescentes. Abordmos alguns mtodos mais utilizados nos distrbios ansiosos na infncia e adolescncia, que aplicamos na nossa prtica clnica fobia social. Parece-nos evidente que os mtodos abordados no so mutuamente exclusivos, devendo sim utilizar-se vrias estratgias (decorrentes de paradigmas diferentes), mltiplos agentes, em diversos contextos, para construir um programa capaz de fazer face s mltiplas dimenses que caracterizam este quadro. No entanto, gostaramos de realar que no deve tratar-se de um programa ecltico, mas sim de um conjunto integrado de procedimentos, que, ainda que provenientes de diferentes orientaes tericas, se conjugam para atingir um objectivo geral - mudar a percepo que a criana faz de si e das situaes sociais. Apesar da multiplicidade de mtodos apresentados, necessrio continuar os esforos para desenvolver e validar intervenes especficas para a fobia social nesta populao. A relao teraputica um aspecto crucial da interveno, devendo construir-se sem pressas, num clima de verdadeira aceitao e disponibilidade, transmitindo confiana nas capacidades da criana para resolver o seu problema.

Dada a natureza crnica, limitaes e complicaes associadas fobia social, a sua deteco e interveno precoces so indispensveis. [428] Captulo 12 Neste sentido, torna-se importante aumentar o conhecimento deste distrbio entre professores, pais, pediatras e profissionais de sade mental S um esforo conjugado permitir prestar criana uma ajuda eficaz e eficiente, ajudando-a a ultrapassar o pesado fardo que pode ser uma fobia social Referncias Bibliogrficas Achenbach, T & Edelbrock, C. (1978). The classification of child psychopathology: a review and analysis of empirical efforts. Psychological Bulletin, 85, 1275-1301. Albano, A. M., DiBartolo, P. M., Heimberg, R. G., Barlow, D. H. (1995). Children and Adolescents: Assessment and Treatment. In R. Heimberg, M. Liebowitz, D. A. Hope and F. R. Schneier (Eds), Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. Guilford Press, New York. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.) Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. Ver.) Washington, DC Author. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Washington, DC: Author. Amies, P. Gelder, M. & Shaw, P. (1983). Social Phobia: a comparative clinical study. Br. J. Psychiat., 142, 174-179. Anderson, J. Williams, S., McGee, R. & Silva, P. (1987). DSM-III disorders in preadolescent children Archives of General Psychiatry 44, 69-76. Anstending, K. (1999). Is elective mutism an anxiety disorder? Rethinking its DSM-IV classification. Journal of Anxiety Disorders 13, 417-534. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215. Barrett, P. M., Dadds, M. R. & Rapee, R. M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: a controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2, 333-342. Barrios, B. A., & ODell, S. L. (1989). Fears and anxieties. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (pp. 167-221). New York: Guilford Press. Beck, A., & Emery, G., (1979). Cognitive Therapy of Anxiety and Phobic Disorders Philadelphia: Center for Cognitive Therapy. Beck, A., Emery, G & Greenberg, R. (1985). Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective New York: Basic Books. Beidel, D. C. (1988). Psychophysiological assessment of anxious emotional states in children Journal of Abnormal Psychology 97, 80-82. [429] Fobia Social na Infncia e Adolescncia

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ansiedade e evitamento suscitados por situaes de interaco social parece ser unifactorial, o medo e evitamento de situaes de desempenho/observao pode ser multifactorial (Safren, et. al., 1999). Captulo 9 Nota 1 voltar Clark e Wells realam trs tipos de crenas disfuncionais que os fbicos sociais parecem apresentar acerca deles e da forma como devem actuar em situaes sociais. O primeiro tipo de crenas diz respeito a padres de desempenho social demasiado elevados (por ex., todos tm que me admirar), que geram ansiedade por serem difceis, seno impossveis, de conseguir atingir, pelo que o fbico social se preocupa com a possibilidade de falhar na impresso favorvel que deseja transmitir. O segundo tipo de crenas, so crenas condicionais relacionadas com a avaliao social (por ex., se discordar de algum vo pensar que sou estpido/rejeitar-me). O terceiro e ltimo tipo de suposies disfuncionais so crenas incondicionais acerca do seu valor (por ex., sou pouco atraente). No entanto, (ao contrrio das crenas dos deprimidos) estes autoesquemas so instveis, ou seja, fora das situaes sociais em que podem ser avaliados e que consideram ameaadoras, os fbicos possuem uma viso mais favorvel de si. Nota 2 voltar Estas pistas podem ser situacionais (por ex., um comentrio do professor acerca da apresentao de trabalhos), interpessoais (por ex., algum que no o cumprimentou) ou internas (por ex., aumento dos batimentos cardacos). Nota 3 voltar Ohman & Soares (1994), utilizando um processo de backward masking (em que os estmulos-alvo so apresentados por um perodo de tempo extremamente breve, sendo imediatamente mascarados com outro estmulo, para que o sujeito no se aperceba conscientemente da presena do primeiro estmulo), verificaram que sujeitos com medo intenso de cobras e de aranhas, quando comparados com normais numa experincia que envolvia imagens de cobras e aranhas mascaradas ou no, apresentaram respostas de conductibilidade cutnea significativamente mais elevadas do que controlos normais para os estmulos relevantes para o seu medo especfico, independentemente de os estmulos estarem ou no mascarados. Estes resultados foram interpretados como comprovando a possibilidade de desencadear emoes (neste caso, ansiedade, traduzida numa maior conductibilidade cutnea) atravs de estmulos no-conscientes. Nota 4 voltar Apenas uma excepo no estudo de Mogg e Mathews (1990). Captulo 12 Nota 1 voltar Para uma exposio mais detalhada deste procedimento com crianas, consulte-se Morris & Kratochwill (1991). Nota 2 voltar Por exemplo, Francis & Ollendick (1990) apresentaram um estudo de caso de uma adolescente com fobia social generalizada cujo tratamento consistiu num programa de exposio gradual ao vivo.

Nota 3 voltar Ver Pinto Gouveia e Salvador, captulo 10 deste livro. Nota 4 voltar As crianas que manifestam dfices de aptides sociais bsicas requerem programas de tratamento que incorporem modelamento e treino de aptides, que descreveremos mais adiante. Nota 5 voltar Zanolli & Daggett (1998) verificaram a eficcia destas intervenes, tendo conseguido aumentar o nmero de vezes que crianas em idade pre-escolar iniciavam contactos sociais, utilizando um programa de prompting e de reforo positivo levado a cabo pelo professor. Nota 6 voltar Todos os aspectos atrs referidos podem ser abordados sistemtica e estruturadamente adentro de uma terapia familiar cognitivo-comportamenta (Kendall et al., 1992).