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Introduo:

O termo Paralisia Cerebral descreve uma condio de ser, um estado de sade com implicaes que decorrem de danos ao Sistema Nervoso Central. A criana com Paralisia Cerebral geralmente no possui o controle completo dos msculos de seu corpo, o que leva a dificuldades motoras e incoordenao, que podem afetar desde seu desenvolvimento fsico at sua fonao. Essas dificuldades variam desde graus mais leves, gerando perturbaes sutis, quase imperceptveis, at mais graves, com incapacidade para andar, falar e dependentes para atividades at mesmo cotidianas. Suas causas so quase sempre decorrentes da falta de oxigenao cerebral e podem acontecer durante a gravidez, no momento do parto ou durante o perodo do desenvolvimento neuro motor. A freqncia de Paralisias Cerebrais em pases desenvolvidos de cerca de 2/1000 nascidos vivos, segundo Paneth & Killy. Em pases em desenvolvimento, como o nosso, essa freqncia bem maior, pois o atendimento e acompanhamento pr natal so precrios, bem como as condies scio econmicas baixas. Segundo dados do Departamento de Neurologia Infantil da Universidade de So Paulo, esta incidncia pode alcanar at 7 para cada 1.000 nascidos vivos. Outros estudos citam a estimativa de 30 mil a 40 mil novos casos de paralisia cerebral por ano no Brasil (Mancini et al, 2002). Paralisias cerebrais no so doenas, e sim, uma condio especial que, uma vez estabelecida, no progride, podendo apresentar regresso com melhora do quadro clnico geral. As pessoas com PC tem dficits sensrio-motores que afetam sua psicomotricidade, influenciando no seu comportamento emocional e social, resultando num desenvolvimento global atrasado, que muitas vezes confundido gerando imagens distorcidas e preconceituosas sobre sua capacidade cognitiva e potencialidades para uma vida independente e autnoma. Torna-se imprescindvel o acompanhamento teraputico dessa criana desde seu nascimento, ajudando-a e estimulando-a a desenvolver o mximo de suas capacidades para adapt-la e integr-la a sociedade da melhor forma possvel.

1. INTRODUO Avanos nos estudos da anatomia patolgica, avanos da gentica mdica desde a etiologia at a evoluo clnica e os estudos por imagem contriburam para o esclarecimento da Paralisia Cerebral e permitiram ampliar o conhecimento do aspecto morfolgico e funcional do crebro lesado em idade precoce, trazendo perspectivas importantes nos casos de Paralisia Cerebral. A Paralisia Cerebral no doena, nem condio patolgica ou etiologia e esse termo no sugere causa ou gravidade. O termo denota uma srie heterognia de sndromes clnicas. O diagnstico dessas sndromes essencial, pois envolvem programas de tratamento e prognsticos especficos. 2. HISTRICO A Paralisia Cerebral (PC) foi descrita em 1843, quando Willian John Little estudou 47 crianas, portadoras de rigidez espstica. O termo Paralisia Cerebral foi introduzido por Freud, em 1853, que unificou as diversas manifestaes clnicas da Paralisia Cerebral numa nica sndrome. Phelps generalizou o termo PC para diferenci-lo do termo paralisia infantil, causado pelo vrus da poliomielite. Little (1862) acreditava que a etiologia nos casos descritos estava ligada a circunstncias adversas ao nascimento e suas pesquisas biomecnicas investigaram se os padres bsicos para realizar certos atos cotidianos, como andar, pegar objetos, esto presentes na criana com PC, visto que a presena ou ausncia, na poca do nascimento, possivelmente tem relao com idade gestacional na qual ocorre a leso do crebro. Atualmente, pesquisas cientficas nas crianas com Paralisia Cerebral demonstram que a fisioterapia precoce, incluindo o treinamento intensivo de atos especficos, proporciona resultados positivos. Nas ltimas dcadas, trabalhos cientficos sinalizam que os fatores de risco maternos ou problemas nas gestaes contribuem para o trabalho de parto complicado, levando a uma anxia perinatal e/ou ndice de Apgar baixo, com um quadro de encefalopatia hipxico-isqumica, que uma das principais causas de PC. 3. DEFINIO Diversos autores, com o passar dos anos, buscaram definir a Paralisia Cerebral de forma a caracteriza-la da melhor forma possvel para que no seja erroneamente confundida com outra patologia. Bax (1864), definiu Paralisia Cerebral, como uma desordem do movimento e da postura devido a um defeito ou leso do crebro imaturo. Para Nelson (1980), a Paralisia Cerebral pode ser considerada uma encefalopatia esttica, sendo um distrbio no progressivo da postura e do movimento que pode associar-se epilepsia, a anormalidades da fala e da viso e tambm a alteraes intelectuais. Bobath (1984) caracterizou este distrbio como sendo uma leso que afeta o crebro imaturo e interfere com a maturao do sistema nervoso central, trazendo conseqncias especficas em termos do tipo de Paralisia Cerebral que se desenvolve, seu diagnstico, avaliao e tratamento. De acordo com Shepherd (1996), a Paralisia Cerebral um grupo de distrbios cerebrais, devido a uma leso ou a anormalidades do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou primeiros meses de vida. Sanvito (1997) define como um distrbio cerebral no progressivo e no hereditrio, com incio antes ou no momento do parto ou mesmo logo aps o nascimento. Souza e Ferraretto (1998) consideram a Paralisia Cerebral um evento lesivo que pode ocorrer no perodo pr, peri ou ps-natal, sendo um grupo no progressivo mas freqentemente mutvel de distrbio motor, secundrio leso do crebro em desenvolvimento. Burns e MacDonalds (1999) definem como sendo um distrbio persistente, porm no imutvel da motricidade devido a uma leso cerebral no evolutiva que ocorreu antes dos trs anos de idade. Para Long e Cintas (2001), so distrbios de origem pr, peri e ps-natal, que podem levar ao desenvolvimento de limitaes neuromuscoesquelticas progressivas, freqentemente associadas

a uma insuficincia placentria, prematuridade e hemorragia intraventricular de graus III ou IV. Geoffrey Miller (2002) definiu a Paralisia Cerebral como sendo uma srie heterognea de sndromes clnicas caracterizadas por aes motoras e mecanismos posturais anormais. 4. INCIDNCIA A Paralisia Cerebral um distrbio comum com prevalncia em 2/1.000 habitantes. Com o aperfeioamento da assistncia obsttrica, a incidncia da PC vem diminuindo. No fcil determinar a incidncia de PC pelos fato de os critrios de diagnstico serem difceis de estabelecer, fazendo com que as estatsticas variem. Sua mais recente pesquisa populacional de PC em pases desenvolvidos verificou que a prevalncia de PC varia conforme o peso do nascimento: quando ele menor que 2.500 g, a incidncia chega a 47,4 % de uma populao de 192 casos de PC; a prevalncia foi menor entre mulheres solteiras com idade entre 25 a 34 anos (0,92/1000) e maior em crianas nascidas de mes com 40 anos ou mais (6,9/1000). Em nosso pas, a incidncia de PC deve ser mais elevada em vista o fato de as condies de assistncia pr e perinatal serem satisfatrias apenas para uma pequena parcela da populao, a maioria sendo mal assistida. A mortalidade infantil maior e, portanto, a sobrevivncia dos recm-nascidos prematuros e de baixo peso seria menor, levando a um decrscimo da morbidade relativa PC. A Paralisia Cerebral tem mantido a mesma incidncia nos ltimos anos, sendo que as incidncias de formas graves e moderadas ficam entre 1,5 e 2,5 casos a cada 1.000 nascidos vivos nos pases desenvolvidos. Entretanto, h relatos de incidncia geral, considerando todos os nveis de comprometimento de at 7 casos para cada 1.000 bebs nascidos vivos. A sobrevivncia de recm-nascidos com muito baixo peso (bebs nascidos com menos de 1.500 g) manteve a incidncia geral, visto que nos nascidos abaixo de 1.000 g a possibilidade de distrbio neurolgico chega a 50 %. A Paralisia Cerebral freqente entre os sobreviventes de graus acentuados ou extremos de prematuridade (bebs nascidos antes de 37 semanas de idade gestacional) e entre os recm nascidos de alto risco e sua incidncia muito alta nos indivduos portadores de leucomalcia periventricular cstica. Oitenta e cinco porcento dos casos de Paralisia Cerebral podem ser atribudos s influncias durante essas pocas crticas. O restante, 15 % dos casos, pode ser atribudo a influncias posteriores ao nascimento da criana. 5. ETIOLOGIA A etiologia da Paralisia Cerebral multifatorial, incluindo desenvolvimento anormal do crebro, anxia, hemorragia intracraniana, ictercia neonatal excessiva, trauma e infeco. A maioria das causas de Paralisia Cerebral so de origem pr-natal por disgenesia cerebral ou malformaes cerebrais. A Paralisia Cerebral pode ocorrer devido a um erro hereditrio do desenvolvimento, a fatores maternos (doena ou abuso de drogas), a problemas placentrios, malformaes do crebro, prematuridade e a fatores perinatais traumticos que provoquem leso do crebro infantil. O baixo peso ao nascimento e a anxia grave durante o parto so fatores de risco importantes. Fatores ps-natais como acidentes, anxia por sufocamento ou afogamento, acidentes vasculares cerebrais, desnutrio e infeces do sistema nervoso central (SNC) tais como meningite, encefalite e sarampo tambm so consideradas possveis causas de Paralisia Cerebral. A maior causa da Paralisia Cerebral a anxia perinatal por um trabalho de parto anormal ou prolongado; a prematuridade entra como a segunda maior causa e com menor prevalncia esto as infeces pr-natais como rubola, toxoplasmose, citomegalovirus e ps-natais como a meningite. 6. FISIOPATOLOGIA Os mecanismos patolgicos nos prematuros e recm- nascidos so os mesmos e incluem a necreose seletiva de neurnios e as leses cerebrais de origem hipxico-isqumicas, resultando em necroses cerebrais focais ou multifocais. No prematuro, as leses hipxico-isqumicas tpicas incluem as leses de carter hemorrgico e a leucomalcia periventricular e no recm-nascido a

termo observa-se leso cerebral parassagital e estado marmreo. As leses hemorrgicas so subependimrias e intraventriculares, com invaso do parnquima e desenvolvimento de hidrocefalia hemorrgica. Estas so mais frequentes em prematuros com idade gestacional de 31 semanas, sendo ocasionadas por fatores fisiolgicos do prprio prematuro porque uma grande parte do fluxo sangneo cerebral irriga o leito capilar subependimrio, as paredes dos vasos so frgeis e a regulagem do fluxo sangneo intra-cerebral inadequada. A leso hipxico-isqumica, que a leucomalcia periventricular acompanhada ou no da formao do cisto, encontrada nas zonas limtrofes e nos ramos penetrantes das principais artrias do cerebro. Normalmente encontra-se com as leses hemorrgicas devido aos episdios de hipotenso arterial durante as crises de apnia do prematuro. J a necrose seletiva de neurnios pode afetar o crtex cerebral, o tlamo, a formao reticular e os ncleos do tronco cerebral. O estado marmreo ocorre quando a leso ocorre no crtex e nos gnglios da base, a leso chamada parassagital afeta o crtex e a substncia branca subcortical. Nas leses isqumicas focais e multifocais a hemorragia subependimria e intraventricular so as mais comuns e principalmente em recem-nascidos pr-termo. As vias piramidais que demandam os membros inferiores atravessam a cpsula interna nas imediaes dos ventrculos laterais, portanto, as leses hemorrgicas e a leucomalcia periventricular podem provocar uma diplegia espstica. Um fator importante da patogenia a degenerao cstica grave. 7. QUADRO CLNICO De acordo com a topografia, diversos autores classificam as Paralisias Cerebrais como hemiplegia (quando um lado do corpo est comprometido), diplegia (quando os quatro membros esto comprometidos mas os membros inferiores so mais acometidos que os membros superiores) e quadriplegia (quando os quatro membros esto comprometidos mas os membros superiores so mais acometidos), com padres de movimentos caractersticos. Outra forma de classificao da Paralisa Cerebral de acordo com os sinais clnicos: 7.1 Paralisia Cerebral Espstica Espasticidade o aumento do tnus causado pela leso do primeiro neurnio motor superior, que pode ser observada com o aumento da velocidade do movimento passivo. A espasticidade faz com que os movimentos da criana diminuam, tornando mais fcil de identifica-la. A forma espstica apresenta as caractersticas de hiperreflexia, fraqueza muscular, clnus, padres motores anormais e diminuio da destreza. As crianas espsticas tm menos estabilidade postural que leva a menor fora e habilidade nas AVDs e geralmente essas crianas apresentam-se com flexo dos membros superiores e extenso dos membros inferiores. Como a espasticidade predominante em alguns grupos musculares e no em outros as deformidades articulares aparecem com freqncia. Problemas perceptivos, principalmente das relaes espaciais, so mais comuns nesse tipo de paralisia. Ela representa 75 % das Paralisias Cerebrais. De acordo com a gravidade da deficincia, sob o ponto de vista funcional, podem ser classificadas como discreta, leve, moderada ou grave. 7.2 Paralisia Cerebral Atetide A forma atetsica apresenta sinais de leso do sistema extrapiramidal, nos nclesos da base. Por isso o aparecimento de movimentos involuntrios que se classificam como atetides (falta de postura, movimentos involuntrios, lentos, presentes nas extremidades, serpenteantes ou contorcidos, que aumentam com a exitao, insegurana e esforo para fazer um movimento voluntrio e os movimentos finos e a fora muscular so prejudicadas), coreicos (movimentos involuntrios rpidos, na parte proximal do membro impossibilitando que o movimento voluntrio ocorra) e ditnicos (movimentos atetsicos mantidos com posturas fixas que aps um tempo se modificam). 7.3 Paralisa Cerebral Atxica A ataxia um distrbio decorrente de uma leso no cerebelo, que monitora e d modelao fina posio dos msculos para a preciso de alcance e fora (coordenao) e para o equilibrio. A ataxia no est diretamente ligada ao tnus muscular e sim s reaes de equilbrio. A criana quase sempre hipotnica e apresenta instabilidade de movimentos. As reaes atxicas so freqentemente observadas na marcha da criana pela instabilidade do tronco e das cinturas escapular e plvica. A ataxia mais observada em retiradas de tumores cerebrais. 7.4 Paralisia Cerebral Hipotnica

A forma hipotnica encontra-se em crianas com tnus baixo, tendo como conseqncia articulaes frouxas, msculos mal definidos, hipermobilidade articular, menos fora e resistncia, de forma que essas crianas podem ser caracterizadas como bonecas de pano moles. Hipotonicidade um tipo de Paralisia Cerebral que pode tambm mascarar condies degenerativas. Normalmente esta forma de Paralisia Cerebral um padro transitrio, que pode se transformar em uma das outras formas posteriormente. 7.5 Paralisia Cerebral Mista Na forma mista, combinam-se caracteristicas da Paralisia Cerebral espstica, atetsica e atxica. O tnus muscular tem um padro mutante e a criana pode ter diferentes tipos das classificaes anteriores durante seu crescimento ou ao mesmo tempo. 8. COMPLICAES Muitos dos pacientes com paralisia cerebral apresentam outras anomalias e distrbios somatossensitivos. As contraturas do tecido conjuntivo e da musculatura so acentuadas nas crianas com paralisia cerebral e so significativas entre os mecanismos responsveis pela hipertonia muscular, pelo comprimento muscular e dos outros tecidos moles. As contraturas se instalam nos msculos que no so submetidos ao alongamento sabendo que o comprimento do msculo traduz seu tipo de uso. Tambm so freqentes as deficincias cognitivas e perceptivas, embora seja difcil avaliar a inteligncia de uma criana com grandes deficincias motoras, j que o retardo do desenvolvimento intelectual pode ser considerado secundrio s deficincias motoras e sensoriais porque reduzem as oportunidades de aprendizagem. Na paralisia cerebral, quase que 50% dos casos vm acompanhados de anomalias da viso e motricidade dos olhos (estrabismo, nistagmo), essas anomalia precisam ser corrigidas, j que a viso fornece informaes essenciais para o controle motor. Algumas deficincias de origem central podem ser responsveis por distrbios da percepo. As deficincias do aparelho auditivo tambm so muito freqentes nas crianas com paralisia cerebral. Os problemas de aprendizagem e de linguagem, resultam da interao complicada entre os diversos fatores, sejam eles motor, visual, intelectual, experincias. Os problemas da fala esto relacionados com a falta de controle voluntrio dos msculos masseter, orbicular e tambm com leso cerebelar ou pacientes do tipo atetide. Essa deficincia de controle tambm devida falta de aprendizagem proprioceptivo-motora que o comando motor passado ao msculo e a respectiva resposta perceptiva. 9. DIAGNSTICO O diagnstico da Paralisia Cerebral baseado na anamnese e no exame fsico minucioso, eliminando distrbios progressivos no sistema nervoso central, como doenas degenerativas, tumores de medula e distrofia muscular. Quanto aos exames complementares usa-se o eletroencefalograma (EEG) e a tomografia computadorizada para determinar a localizao e a extenso das leses estruturais e malformaes congnitas associadas. Para alguns autores, o diagnstico puramente clnico, sendo que os exames complementares s para confirmar a hiptese diagnstica e tambm descartar as etiologias infecciosas, sendo destacados o EEG para diagnosticar epilepsias, angiografia quando a suspeita de malformao vascular e hematoma subdural, ultra-sonografia que no recm-nascido e lactante pode esclarecer os processos patolgicos que iro causar a Paralisia Cerebral, a tomografia computadorizada que mais bem detalhada alm de ver as calcificaes e malformaes e ainda a ressonncia magntica que traz os detalhes dos processos patolgicos mais ntidos. Nos recm nascidos, a Paralisia Cerebral difcil de diagnosticar porque o desenvolvimento da criana muda rapidamente. Os casos graves a Paralisia Cerebral podem ser diagnosticados antes dos seis meses de idade; a maioria dos casos moderados diagnosticada com um ano de idade e os casos leves geralmente quando a criana comea a andar. 10. PROGNSTICO O prognstico de deambulao mais fidedigno se faz atravs da observao da aquisio da postura sentada: quanto mais cedo a criana tiver equilbrio de tronco, maior chance tem de andar. O prognstico mais difcil de se dar e menos estudado quanto fala e capacidade

mental, que so feitos atravs dos parmetros clnicos descritos na literatura. A capacidade intelectual mais difcil de ser confirmada que os outros mais subjetivos porque depende de outras funes que podem estar acometidas como a fala e dificuldades motoras que impeam a aplicao dos testes. Quando essa capacidade for diminuda, vai limitar sua escolaridade e sua interao com o mundo. 11. TRATAMENTO CLNICO Cirrgico O tratamento cirrgico nas partes moles, para diminuir o espasmo muscular ao redor da cintura plvica incluindo uma tenotomia dos adutores ou transferncia e liberao do iliopsoas. Outro procedimento a rizotomia, na qual as razes dos nervos espinhais so divididas, produzindo melhora considervel em alguns casos de diplegia espstica intensa. Um tendo de aquiles curto em uma criana com hemiparesia espstica pode ser tratada cirurgicamente por tenotomia. Em alguns casos, a cirurgia ortopdica pode promover a participao mais ativa da criana no treinamento de sua motricidade. A cirurgia est indicada para corrigir luxao de quadril, escoliose estrutural grave e mobilizao dos tecidos moles que esto contraturados. Essas cirurgias s produzem bons resultados quando seguidas por um treinamento funcional com o objetivo de aproveitar os ganhos funcionais. Nas crianas que j tem uma deformidade ssea instalada, as cirurgias que corrigem a subluxao e a luxao do quadril so feitas quando a criana atinge a fase da maturidade esqueltica na adolecencia ou na idade adulta. Os benefcios dessas cirurgias incluem a preservao da integridade articular, reduzindo a dor e a disfuno, melhorando o posicionamento na cadeira de rodas e facilitando as atividades dirias. As deformidades da coluna vertebral tambm precisam de cirurgia para reduzir a escoliose, cifose, lordose, melhorando a postura e a funo. Outra tcnica neurocirrgica, a rizotomia dorsal seletiva, tem a finalidade de diminuir a espasticidade, expe a medula espinhal na regio lombar e as razes dorsais so dissecadas sendo feita a separao das razes posteriores e anteriores de L2 a L5, seguida pelo exame eletoneuromiogrfico com o objetivo de descobrir respostas anormais estimulao eltrica, verificando quais razes tm mais influncia sobre a espasticidade e depois de identificadas, so seccionadas. Esta tcnica recomendada para as crianas que andam, tm fora, cognio e controle voluntrio suficientes para manter e melhorar as capacidades funcionais, e para as que no andam e cuja a espasticidade interfere na posio sentada, nos posicionamentos, atividades funcionais e inclusive os cuidados pessoais. Quando seguido por fisioterapia, este mtodo se revela eficaz para melhorar a funo da marcha em crianas com espasticidade acentuada. As crianas submetidas a rizotomia dorsal precisam de fisioterapia intensiva no mnimo de seis a doze meses para melhorar a fora, a amplitude de movimento e as habilidades funcionais. Tambm feita cirurgia em crianas com espasticidade para prevenir deformidades, ampliando o bem estar e melhorando a funo. O fisioterapeuta trabalha ligado ao cirugio para observar a funo da criana ao sentar, andar e outras atividades funcionais. A cirurgias mais comuns de tecido moles o alongamento muscular, que corta parcialmente o tendo para permitir que o msculo se alongue. A inciso feita em forma de "Z" e pode ser chamada de z-plastia. Esta tcnica enfraquece o msculo, mas preserva a sua funo. J na tenotomia, o cirugio secciona completamente o tendo e permite que o ventre do msculo se retraia. As crianas submetidas a essas cirurgias so engessadas (a perna inteira com uma barra entre elas permitindo a abduo) por oito semanas; por isso, a fisioterapia precisa planejar como fazer a criana sentar, aumentando a mobilidade mesmo com o gesso, ensinando tambm os familiares a posicionar a criana. Aps a retirada do gesso, o fisioterapeuta deve trabalhar para aumentar a amplitude de movimento, incentivar a mobilidade e a funo, reforar os msculos que hipotrofiaram com a imobilizao. Medicamentoso Quanto ao tratamento medicamentoso na atetose, usa-se a levodopa e na distonia, a carbamazepina trienifendil. Para a espaticidade, utiliza-se o dantroleno sdico e o baclofen. Entretanto, alguns estudos mostraram que os efeitos colaterais do baclofen podem ser desastrosos, indo desde a hipotonicidade, deficincia de ateno at o efeito sedativo. O dantrolene sdico parece diminuir a fora de contrao muscular em alguns pacientes, mas sem

que isso atrapalhe na melhora da funo. Alguns pacientes se beneficiam, diminuindo a espasticidade e a ansiedade com a administrao de benzodiazepnico ou meprobamato. Outros pacientes fazem uso de estimulante da atividade cerebral para melhorar a ateno e a concentrao. A toxina botulnica (botox) vem ajudando muito a fisioterapia, possibilitando programas de tratamento avanados para crianas que tm uma espasticidade limitadora de movimento. Melhorou a qualidade das posturas e mudanas posturais, mantendo o alongamento nos grupos musculares injetados. Aps o uso da toxina, os msculos estaro enfraquecidos (por um perodo de tempo que varia de trs a quatro meses, seu efeito vai diminuindo), por isso, nessa fase, a fisioterapia visa o fortalecimento dessa musculatura que antes da aplicao era impedida de se contrair pela espasticidade. Com a aplicao, a espasticidade diminui e o msculo trabalhado para receber a estimulao sensorial e a qualidade de movimentos adequados. Existem outros medicamentos para atingir espasticidade, como o diazepam que um relaxante muscular, mas seus efeitos colaterais incluem a depresso respiratria e diminuio da capacidade respiratria. Os medicamentos para tratar as convulses so fenotona, carbamazepina, fenobarbital e cido valprtico. 12. TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO Os trs principais objetivos da fisioterapia so: 1. Conhecer os problemas da criana, sejam eles biomecnicos, musculares, neurolgicos ou comportamentais, procurando entender como estes problemas afetam a criana e sua famlia. 2. Planejamento e avaliao do programa de treinamento, sendo supervisionado ou no, ajudando no desenvolvimento motor eficaz da criana, indispensvel para a realizao das tarefas do diadia. 3. Avaliao sistemtica dos resultados do treinamento, observando o desempenho da criana na realizao das atividades funcionais. O objetivo deve ser direcionado de acordo com a criana, suas caractersticas, idade, fase em que se encontra, os aspectos a serem desenvolvidos, a frequncia dos atendimentos, devendo visar metas a curto e longo prazo, sendo direcionadas para qualidade de movimento e para a melhora do controle postural nas diferentes posturas e movimentos. Recomendaes para outros setores e orientaes para casa e escola tambm fazem parte do objetivo de tratamento. Quando o fisioterapeuta vai estabelecer um objetivo de tratamento domiciliar ou no, ele deve observar as necessidades da criana segundo sua idade, estado de sade, famlia, ambiente fsico, social e cultural e tambm os problemas secundrios que vm associados Paralisia Cerebral. Por isso, o fisioterapeuta tem que definir os objetivos a curto prazo que sejam possveis de serem entendidos e realizados, passando depois para os objetivos a mdio prazo, cuidando sempre para que as pessoas que tambm cuidam da criana no adotem conselhos contraditrios. Outros objetivos podem dar prioridade coordenao do dbito motor, facilitao das respostas de endireitamento e equilbrio, ao controle dos estmulos sensoriais e ao estmulo de habilidades funcionais. Portanto, os objetivos devem ser traados a partir das capacidades da criana, do tipo de Paralisia Cerebral e das afeces associadas e orientam aumentar o desenvolvimento motor e evitar contraturas, abordar a funo motora oral no contexto da funo motora total da criana, identificar as anormalidades do tnus para melhorar os movimentos voluntrios e integrar as atividades cotidianas melhorando os resultados educacionais e neuromotores da criana. necessrio entender que no existe apenas um mtodo ou sistema de tratamento e interveno para a paralisia cerebral. Cada criana tem suas necessidades individuais que mudam de acordo com a idade. As tcnicas de tratamento devem ser baseadas na avaliao minusciosa da criana. Para alcanarmos determinadas tarefas e alvos, usamos diversos mtodos simultnea ou sucessivamente. O fisioterapeuta usa abordagens diferentes para satisfazer as necessidades nicas de cada criana. A maior parte dos fisioterapeutas tm obtido melhor resultado quando trabalha com as crianas no contexto do seu dia dia, indo casa da criana, escola, aos locais comunitrios, para proporcionar apoio criana, aos pais, professores.

O primeiro passo a ser feito a avaliao da criana em todos os seus aspectos: motor, sensorial, cognitivo, comportamental, j que eles funcionam juntos. O objetivo dessa avaliao identificar as alteraes, para proporcionar um funcionamento adequado da coordenao motora e dos atos funcionais. Os tpicos a serem avaliados so: Aspectos gerais: ver como a criana se relaciona com objetos e pessoas, pelos seus gestos, fala, olhar, se ela sorri, chora e tambm observar com ateno o aspecto visual e auditivo que pode influenciar no desempenho motor; Postura e padro de movimento: observar que postura a criana prefere ficar, tambm observalo em todas as posturas (supino, prono, decbito lateral, sentado, gato, ajoelhado, semiajoelhado, em p e como se locomove), se possvel. Deve-se observar nessas posturas o alinhamento global da cabea em relao ao corpo, do corpo em relao aos membros, a distribuio de peso, dissociao de cinturas plvica e escapular, mudanas de tnus, qualidade de movimento associado a alguma funo; Observar se h influncia dos reflexos patolgicos e dos movimentos involuntrios. Na parte sensorial, observar se a criana gosta ou no de alguma sensao especfica, como toque, movimentao ou se ela negligencia alguma parte do corpo. Verificar as reaes de proteo, retificao e equilbrio; Tnus postural: observar a criana em repouso e em movimento, o tipo de tnus, onde se localiza, se as posturas influenciam e se h presena de clnus; Atividade motora grossa: observa-las atravs de atividades como subir e descer escadas, saltar do ltimo degrau, pular, correr, pedalar, ver se essa criana necessita de auxlio nessas atividades; Avaliao biomecnica: observar as estruturas osteo-articulares, amplitude de movimento, o alinhamento da postura global, observar se as deformidades so fixas ou no e tambm ver a mobilidade articular em diferentes posturas j que pode haver interferencia do tnus postural; Retraes musculares: observar se h retraes em grupos musculares ou msculos isolados; a avaliao e a manuteno dos alongamentos so importantes pois previnem cirurgias, favorecem funes especficas e preparam para cirurgia; Marcha: a anlise tem que ser feita com o mnimo de roupa possvel, observar se a criana independente na marcha ou necessita de auxilio (mo, andador, muleta, bengla, etc.), se usa rtese ou no, como a distribuio de peso, se anda com flexo plantar, se apoia o calcanhar no cho, se tem equilbrio, se cai com facilidade, que distncia ela anda com segurana. Depois de ter feito a avaliao, o fisioterapeuta, deve planejar uma conduta de tratamento de acordo com o que foi observado de limitaes e capacidades funcionais. Para tanto, pode-se utilizar diferentes mtodos de tratamento: Facilitao neuromuscular proprioceptiva Foi desenvolvida por um neurofisiologista chamado Hernman Kabat a tcnica conhecida como Mtodo Kabat, sendo um sistema de tcnicas e mtodos facilitadores de movimento e inibio da hipertonia. So padres de movimentos em espiral, rotacional e em diagonal, com sinergia dos grupos musculares. Outra importante caracterstica do mtodo a estimulao sensorial aplicada na pele a fim de facilitar o movimento, com toque e presso, trao e compresso, estiramento acrescido de resistncia ao movimento com o efeito proprioceptivo. Utiliza a movimentao reflexa como facilitadora do movimento voluntrio. O estmulo auditivo e visual deve ser usado simultaneamente. Conceito neuroevolutivo Bobath Criado por Berta e Karl Bobath, trata-se de um conceito que tem como filosofia dar funo a pacientes com leso do sistema nervoso central, integrando os muitos sistemas orgnicos. Usa de alguns recursos como pontos-chave, movimentando determinada regio do corpo para se conseguir um melhor alinhamento biomecnico para executar um movimento. Essa rea recebe um estmulo ttil que pode aumentar ou diminuir o tnus e tambm o movimento; estmulos proprioceptivos como co-contrao podem ser usados para dar estabilidade simultaneamente. Outro recurso usado a inibio da movimentao inadequada, facilitando os movimentos funcionais com manuseios especficos para favorecer as atividades, tornando-as mais fceis.

Estimulao sensorial para ativao e inibio Criada pela fisioterapeuta e terapeuta ocupacional Margaret Rood (a tcnica tambm chamada de Rood), que se baseou em teorias neurofisiolgicas. Os estmulos sensoriais aferentes so uma de suas tcnicas (estmulo ttil), gelo e calor (estmulo trmico) presso, estiramento muscular rpido, lento e aproximao articular (estmulo proprioceptivo), usados para ativar, facilitar ou inibir a resposta motora. Interveno precoce Na paralisia cerebral, de fundamental importncia a interveno precoce que exige um manuseio especfico acompanhando a evoluo motora do beb, preparando para fases subseqentes do seu desenvolvimento. Pode ser iniciada logo aps a alta do berrio, dependendo do parecer mdico. Com tcnicas de manuseio adequado possvel manter os pedres de postura e movimentos anormais sob controle e ao mesmo tempo proporcionar ao beb a experincia de posturas e movimentos mais normais, primeiro sendo dirigidos, acompanhados, controlados e depois assumidos pela criana. Pela freqente repetio e integrao desses movimentos, tambm no manejo dirio, o beb tem a chance de se sobrepor anormalidade, podendo dar chance para que ele descubra seu prprio corpo, bem como o ambiente ao redor. Uma terapia precoce de qualidade conduz para diminuio dos prejuzos motores. Esse tratamento possui uma especializao no atendimento de bebs como: Maneira de segurar no colo: observar o predomnio das funes musculares, como a me segura o beb, fazer as modificaes necessrias, visando sempre que os braos do beb estejam posicionados anteriormente e livres. Posicionamento: necessrio que seja explicado, para as pessoas que iro cuidar da criana, vrias posies que devem ser adotadas no decorrer do dia. Em supino, utiliza-se uma cunha para diminuir a extenso cervical, quando presente; esse posicionamento poder normalizar o tnus e melhorar a harmonia da postura. A postura prona, geralmente no muito realizada pelas crianas (no gostam dessa postura), mas importante porque permite o controle de cabea, o apoio nos antebraos e a distribuio de peso entre eles. O decbito lateral bastante recomendado, j que tem menos interferncia da atividade tnica exacerbada. A posio sentada deve ser estimulada no colo da me, com progressivamente menos apoio para estimular o controle de tronco. A partir dessas posturas, pode-se estimular mudanas para outras, ensinado aos pais e ajudando a criana nas possibilidades funcionais dessas posies e das mudanas posturais (vestir, despir, tomar banho, atividades apropriadas no brincar, etc.). As variaes das posturas estimulam a localizao espacial e cintica. Para ajudar o fisioterapeuta no tratamento da criana com paralisia cerebral, existem muitos equipamentos que devem ser adaptados de acordo com o tamanho do paciente e a atividade a ser realizada. Os equipamentos mais utilizados so: Cunhas de espuma em diferentes tamanhos, usadas para posicionar o paciente em diferentes decbitos. Espelho, um timo recurso para a criana se observar e tambm uma fonte de percepo da postura ou movimento desejado pelo fisioterapeuta e para este observar o seu manuseio com a criana. Brinquedos para diferentes faixas etrias podem ser teis no estmulo ao movimento sempre associado conversa e interao do paciente. Faixas elsticas muito usadas na marcha para diminuir uma rotao externa ou interna do fmur. Tbuas e pranchas de equilbrio podem ser usadas com a criana em diferentes posies para estimular a retificao e as reae de equilbrio. Talas de lona (extensores de joelho) para a criana que tem ou tendem a desenvolver joelho em flexo, melhorando tambm o controle na posio em p; podem ser usadas tambm nos membros superiores para ajudar as crianas que tm dificuldade na extenso do cotovelo. Abdutor de espuma para evitar uma aduo excessiva, prevenindo uma luxao de quadril.

Stand Frame ou Bipedestador, que permite a colocao da criana em p mesmo com pouco controlo de tronco e cabea. rteses para os ps fixas ou articuladas, fundamentais na preveno de retraes musculares, ajudam ainda no alinhamento biomecnico, produzindo tambm uma sensao de segurana no apoio do p no cho para as crianas com flexo plantar, ps valgo ou varo. Tambm so indicadas para o alongamento dos tecidos moles que esto encurtados. Vale ressaltar a importncia dos pais no tratamento da paralisia cerebral. O fisioterapeuta deve falar com os pais da criana sobre as eventuais dificuldades que eles podem enfrentar. Tambm importante que os pais sejam positivos e realistas. Deve-se ajuda-los a descobrir os aspectos positivos de seus filhos e a necessidade de sua participao no tratamento para que haja bons resultados.