O Apoio Matricial em Unidades de Sade da Famlia: experimentando inovaes em sade mental

Matrix Support in Family Health Units: experiencing innovations in mental health

Magda Dimenstein
Doutora em Sade Mental. Professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Endereo: UFRN, CCHLA, Dept. de Psicologia, Campus Universitrio, Lagoa Nova, CEP 59078-970, Natal, RN, Brasil. E-mail: magda@ufrnet.br

Resumo
A Reforma Psiquitrica busca superar as intervenes tradicionalmente hospitalocntricas e medicalizantes em relao loucura. Para isso, visa implantar estratgias de cuidado territoriais e integrais, ancorados em novos saberes e valores culturais. Nessa perspectiva, o Apoio Matricial surge como proposta para articular os cuidados em sade mental Ateno Bsica. Este trabalho objetiva discutir a perspectiva de tcnicos de Unidades de Sade da Famlia (USF) do municpio de Natal, RN, acerca dessa proposta. Foram realizadas entrevistas com oito tcnicos da USF do Distrito Sanitrio Leste da cidade. A partir dos resultados observamos que no h clareza acerca da proposta de Apoio Matricial (AM) e h uma forte demanda cotidiana de sade mental no acolhida, pois os entrevistados no se sentem capacitados para tal e indicam a necessidade de apoio e instrumentalizao nesse campo. Alm disso, as possibilidades de referenciamento so pequenas em funo da precariedade da rede de servios substitutivos e destes com a rede do Sistema nico de Sade (SUS) como um todo. O trabalho compartilhado com o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ainda uma promessa. Palavras-chave: Reforma psiquitrica; Sade mental; Programa de sade da famlia; Apoio matricial.

Ana Kalliny Severo

Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFRN. Bolsista CNPq. Endereo: Rua Pintor Rodolfo de Amoedo, 528, Pitimbu, CEP 59069150, Natal, RN, Brasil. E-mail: kallinysevero@yahoo.com.br

Monique Brito
Psicloga pela UFRN. Bolsista PIBIC/CNPq. Endereo: Rua Madre Teresa de Calcut, 2000, casa 115, Nova Parnamirim, CEP 59150-000, Natal, RN, Brasil. E-mail: monique_brito@yahoo.com.br

Ana Lcia Pimenta

Psicloga. Endereo: UNP, Dept. de Psicologia, Campos Salgado Filho, 1610, Lagoa Nova, CEP 59056-000, Natal, RN, Brasil. E-mail: analiciasoares@hotmail.com

Vanessa Medeiros
Mestre em Psicologia pelo PPGPsi/UFRN. Bolsista de Apoio Tcnico/CNPq. Endereo: Av. Sen. Salgado Filho, 2990/208, Candelria, CEP 59066-800, Natal, RN, Brasil. E-mail: vanemedeiros@yahoo.com.br

Edilane Bezerra
Mestre em Psicologia. Endereo: UFRN, CCHLA, Dept. de Psicologia, Campus Universitrio, Lagoa Nova, CEP 59078-970, Natal, RN, Brasil. E-mail: edilane.bezerra@ig.com.br 1 Pesquisa financiada com recursos do CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico.

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Abstract
The Psychiatric Reform aims to overcome the traditional interventions concerning madness, which are hospital-centered and medicine-based. To achieve this, its objective is to implement territorial and integral care strategies, supported by new knowledge and cultural values. In this perspective, the Matrix Support emerges as a proposal to articulate mental healthcare with Primary Care. This study aims to discuss the perspective of technicians from Unidades de Sade da Famlia (USF - Family Health Units) of the municipality of Natal, state of Rio Grande do Norte, concerning this proposal. Interviews with eight technicians of the USF of the East Sanitary District of the city were conducted. Based on the results, we observed that the proposal for Matrix Support is not clear and there is a strong daily mental health demand that has not been met, as the interviewees do not feel qualified to perform this service and indicate the need of support and training in this field. In addition, the referral possibilities are limited, due to the precariousness of the network of substitutive services and of these with the network of Sistema nico de Sade (SUS National Health System) as a whole. Shared work with Centro de Ateno Psicossocial (CAPS Center for Psychosocial Care) is still a promise. Keywords: Psychiatric Reform; Mental Health; Family Health Program; Matrix Support.

Introduo
A Reforma Psiquitrica Brasileira tem como caracterstica a tentativa de superao do cenrio histrico de desassistncia e maus-tratos no campo da sade mental e a construo de novos espaos de interveno assistenciais, polticos e jurdicos em relao loucura. Atualmente o Ministrio da Sade v a Reforma Psiquitrica como: Um conjunto de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais em torno do louco e da loucura, mas especialmente em torno das polticas pblicas para lidar com a questo. Trata-se de um processo poltico e social complexo, composto de atores, instituies e foras de diferentes origens, e que incide em territrios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territrios do imaginrio social e da opinio pblica (Brasil, 2007, p. 63). A Reforma Psiquitrica aponta para a superao do modelo hospitalocntrico no atendimento do transtorno mental, tendo em vista um cuidado que no afaste o portador do seu espao social. Desse modo, a ateno bsica, no campo da sade pblica brasileira, constitui-se em um espao privilegiado de interveno mostrando-se como uma estratgia significativa para traar aes focadas no eixo territorial. O Programa de Sade da Famlia (PSF), criado em 1994, destaca-se nesse contexto. A diretriz conceitual do Ministrio da Sade sobre Ateno Bsica e sobre o Programa de Sade da Famlia indica que a expanso e a qualificao da ateno bsica, organizadas pela estratgia Sade da Famlia, compem parte do conjunto de prioridades polticas, devendo essa concepo superar a antiga proposio de carter exclusivamente centrado na doena, desenvolvendo-se por meio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas s populaes de territrios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade. Essa perspectiva antagnica ao modelo de atendimento centrado nos especialismos, que adota uma perspectiva de sade fragmentada, distante da concretude da vida dos sujeitos, o qual tem sido

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intensamente questionado desde a dcada de 1980, com o Movimento da Reforma Sanitria. Sabe-se que foi aps a Segunda Guerra Mundial, com o surgimento do Estado de Bem-estar Social, que se evidenciou uma maior preocupao com as polticas sociais. Nesse contexto, a instituio manicomial foi problematizada como um lugar de produo de doena mental. Segundo Rosa (2003), o processo de Reforma Psiquitrica passou por perodos distintos anteriores: os movimentos de crtica estrutura asilar, considerada patologizante e cronificadora, que buscavam a reestruturao do hospital, sendo ele ainda concebido como um lugar de cura. Entretanto, a Psiquiatria Democrtica Italiana, atravs de Franco Basaglia, que expressa a ruptura das propostas de reformas apresentadas at ento, por questionar a excluso imposta pela funo social da psiquiatria, do asilo e dos tcnicos, indo alm da anlise de natureza mdico-psicolgica da loucura. Na dcada de 1980, inspirados na Reforma Italiana, a Reforma Psiquitrica Brasileira tentou efetivar uma ruptura paradigmtica. Cenrio poltico de crticas e de implantao do SUS, fruto do movimento da Reforma Sanitria, a luta antimanicomial segue at hoje criticando as prticas excludentes, segregadoras, centradas no manicmio e priorizando intervenes mais complexas centradas na territorialidade. A partir dessas crticas, o ato de cuidar implica em compreender a sade de maneira global, intrincada ao modo de vida das pessoas. A sade, sendo percebida como recurso para a produo de vida diria dos usurios, exige novos modos de tratar e de acolher o sujeito em sofrimento, principalmente o portador de transtorno mental, na sua vida diria e em seu espao comunitrio. Desse modo, a unidade bsica tornou-se fundamental para esse tipo de acompanhamento. nessa perspectiva que a sade mental deve ser entendida, como um campo de interveno prioritrio tambm para as equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF), pois tm a potencialidade de: atuar no s na unidade, mas no espao social onde a comunidade vive e circula; estabelecer vnculos de compromisso e corresponsabilidade com a populao; trabalhar norteados por uma perspectiva ampliada sobre os modos de vida, de sade e doena articulada ao contexto familiar e cultural; intervir sobre fatores de risco aos quais a comunidade est exposta sendo os transtornos mentais um dos mais evidentes por meio de parcerias estabelecidas

com diferentes segmentos sociais e institucionais, visando interferir em situaes que transcendem a especificidade do setor sade e tm efeitos determinantes sobre as condies de vida e sade dos indivduosfamlias-comunidade. Segundo o Ministrio de Sade (Brasil, 2005), os principais desafios da Reforma Psiquitrica que 3% da populao necessita de cuidados contnuos em sade mental, em funo de transtornos severos e persistentes, o que exige uma rede de assistncia densa, diversificada e efetiva. Somado a isso, aproximadamente de 10% a 12% da populao no sofre transtornos severos, mas precisam de cuidados em sade mental, na forma de consulta mdico-psicolgica, aconselhamento, grupos de orientao e outras formas de abordagem. Isso, consequentemente demanda uma rede assistencial ampla e integrada. Alm disso, a Organizao Mundial da Sade (OMS) vem registrando uma preocupao gradativa nos ltimos anos com as chamadas doenas crnicas no mundo inteiro, dentre as quais esto os transtornos mentais: Os problemas de sade mental ocupam cinco posies no ranking das 10 principais causas de incapacidade no mundo, totalizando 12% da carga global de doenas. Atualmente, mais de 400 milhes de pessoas so acometidas por distrbios mentais ou comportamentais e, em virtude do envelhecimento populacional e do agravamento dos problemas sociais, h probabilidade de o nmero de diagnsticos ser ainda maior. Esse progressivo aumento na carga de doenas ir gerar um custo substancial em termos de sofrimento, incapacidade e perda econmica (OMS, 2003, p. 19). Segundo o relatrio Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao: As doenas crnicas apresentam um ponto em comum: elas persistem e necessitam de certo nvel de cuidados permanentes. Alm disso, as condies crnicas compartilham algumas caractersticas preocupantes: esto aumentando no mundo e nenhum pas est imune ao impacto causado por elas; representam um srio desafio para os atuais sistemas de sade no tocante eficincia e efetividade e desafiam nossas capacidades em organizar sistemas que supram as demandas iminentes; causam srias conseqncias econmicas e sociais em

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todas as regies e ameaam os recursos da sade em cada pas e podem ser minimizadas somente quando os lderes do governo e da sade adotarem mudanas e inovaes (OMS, 2003, p. 15). Esse documento aponta, ainda, que os distrbios mentais demandam monitoramento e gerenciamento de longo prazo. Em relao s incapacidades causadas, a depresso preocupante porque se estima que at 2020 ela s seja superada pelas doenas cardacas. Nesse sentido, os impactos pessoais, sociais e econmicos causados pela depresso sero significativos. H tambm uma indicao de que os transtornos mentais representavam 9% das enfermidades crnicas nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, e uma estimativa de aumento para 14%, em 2020. Observa-se, portanto, que a incorporao das aes de sade mental na ateno bsica uma prioridade no cenrio atual. Porm, no algo que se efetiva sem o desenvolvimento de estratgias institucionais como capacitaes, supervises, financiamento, dentre outras. Nesse sentido, o Ministrio da Sade props a estratgia do Apoio Matricial (AM) para facilitar o direcionamento dos fluxos na rede, promovendo uma articulao entre os equipamentos de sade mental e as Unidades Bsicas de Sade (UBS). Segundo a coordenao de Sade Mental, no documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental, o AM se constitui em: Um arranjo organizacional que viabiliza o suporte tcnico em reas especficas para equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade. Nesse arranjo, a equipe de sade mental compartilha alguns casos com as equipes de Ateno Bsica. Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao pelos casos, que podem se efetivar atravs de discusses conjuntas de casos, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e tambm na forma de superviso e capacitao (Brasil, 2005, p. 34). Em outras palavras, o Apoio Matricial surgiu a partir da constatao de que a reforma psiquitrica no pode avanar se a ateno bsica no for incorporada ao processo. No vivel concentrar esforos somente

na rede substitutiva, mas preciso estender o cuidado em sade mental para todos os nveis de assistncia, em especial, ateno primria. Entretanto, sabemos que as equipes de ateno bsica se sentem desprotegidas, sem capacidade de enfrentar as demandas em sade mental que chegam cotidianamente ao servio, especialmente os casos mais graves e/ou crnicos. O matriciamento visa dar suporte tcnico a essas equipes, bem como estabelecer a corresponsabilizao. Ao ser entendido como uma metodologia de trabalho que visa assegurar retaguarda especializada, tanto em nvel assistencial quanto tcnico-pedaggico, pressupe assim uma construo compartilhada entre a equipe de referncia, composta de profissionais da ateno bsica, que tm a responsabilidade pela conduo de um caso individual, familiar ou comunitrio, e os apoiadores, que so especialistas com a misso de agregar conhecimentos equipe de referncia, contribuindo com intervenes que aumentem sua capacidade de resolver problemas (Campos e Domitti, 2007). Essa articulao cria a possibilidade de efetivar a to almejada clnica ampliada, cuja funo, por excelncia, seria acompanhar movimentos, metamorfoses subjetivas, paisagens que vo se processando cotidianamente na vida, proporcionando um meio criador para encontros e composies. Uma clnica como prtica poltica que tem a ver com afeto e com a fabricao de modos de existncia. Entretanto, muitas so as dificuldades para a efetivao dessa proposta. A lgica capitalista, o individualismo, a competitividade e a segregao to evidentes nas sociedades atuais, contrapem-se lgica do trabalho em equipe, corresponsabilizao e escuta qualificada, prticas essenciais para a execuo da proposta do Apoio Matricial2. Segundo o Relatrio da gesto 2003/2006 do Ministrio da Sade (Brasil, 2007), a estratgia de implementao de Equipes Matriciais de Referncia em Sade Mental est sendo articulada junto aos gestores, e cada vez mais os municpios tm aderido a essa proposta. Com a institucionalizao da Estratgia Sade da Famlia na maior parte do pas, a ateno bsica foi instigada a produzir invenes para desenvolver a integralidade da ateno com grupos de sade mental egressos de longas internaes psiquitricas.

2 GOMES, V. G. Apoio matricial: estratgia de interlocuo na rede de sade de Campinas/SP. 2006. Trabalho de Concluso de Curso (Aprimoramento em Sade Mental) - Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, Campinas, 2006.
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O Apoio Matricial s equipes da ateno bsica deve partir dos CAPS, pois estes so servios que ocupam lugar central na proposta da reforma psiquitrica, sendo seus dispositivos por excelncia. So considerados ordenadores da rede de sade mental, direcionando o fluxo e servindo de retaguarda para as residncias teraputicas, bem como para a ateno bsica. Para isso, mecanismos de induo financeira pelo Ministrio da Sade para o desenvolvimento da poltica de sade mental na ateno bsica so fundamentais. necessrio melhorar a articulao desses servios com ateno bsica para que as equipes dos CAPS se desloquem de espaos tradicionalmente institucionalizados e passem a realizar um trabalho em conjunto com as equipes da ateno bsica, que pela proximidade com as famlias e as comunidades, so essenciais para garantir o acesso e o enfrentamento de agravos vinculados ao uso abusivo de lcool, outras drogas e diversas formas de sofrimento psquico. As experincias das equipes matriciais de sade mental e os processos de formao esto ainda em construo. No h dvida de que a implantao, expanso e qualificao do apoio matricial so grandes desafios para a gesto da Poltica de Sade Mental do pas nos prximos anos e a garantia de acessibilidade ateno, um dos maiores desafios do Sistema nico de Sade. Do mesmo modo, o fortalecimento de uma poltica efetiva de formao continuada que envolva tanto as equipes de sade mental quanto as da ateno bsica dever ser uma das principais prioridades, objetivando, com isso, minimizar a fragmentao da assistncia em sade tradicional. Em Natal, RN, desde 2006, est ocorrendo um processo de implementao do AMl, articulando a rede de servios substitutivos e Unidades Bsicas de Sade da Famlia. As discusses acerca do AM em Natal esto em fase inicial, avanando significativamente. Esse projeto est em curso em parte da rede, tendo sido iniciado pelas Unidades de Sade da Famlia. So apoiadas pelos CAPS atualmente duas unidades no Distrito Sanitrio Oeste, trs unidades no Distrito Sanitrio Leste e uma no Distrito Norte I. Est previsto mais de 30% de unidades apoiadas at o fim de 2008 (Prefeitura Municipal de Natal, 2006). A Coordenao em Sade Mental do municpio pretende com o Apoio Matricial a ampliao da rede em sade mental, a capacitao dos profissionais envolvidos e a garantia de acesso

para todos os usurios que necessitem de ateno em sade mental. Nesse contexto, buscou-se conhecer o processo local e discutir seu funcionamento com tcnicos de equipes de PSF que esto participando atualmente da proposta de matriciamento.

Metodologia
Para realizar essa investigao optou-se por trabalhar com tcnicos vinculados s Unidades de Sade da Famlia do Distrito Sanitrio Leste, regio eleita pela Secretaria Municipal de Sade (SMS) para dar incio ao processo de discusso e implementao do AM. Alm disso, essa regio concentra o maior nmero de servios substitutivos em SM no municpio. As USF do Distrito Leste esto assim distribudas: USF Guarita (duas equipes), USF Passo da Ptria (duas equipes) e USF Rocas (quatro equipes), totalizando 8 equipes. Realizamos entrevistas, a partir de um roteiro semiestruturado de questes, com um tcnico de nvel superior e o coordenador de cada uma das equipes, sendo cinco mdicos e trs dentistas, e apenas seis coordenadoras de Equipes de Sade da Famlia todas enfermeiras totalizando 14 entrevistas. Neste trabalho, apresentamos os resultados das entrevistas com os oito tcnicos. Todas foram gravadas aps consentimento dos participantes. No caso em que no houve concordncia no uso desse instrumento, a entrevista foi anotada. As questes visavam conhecer a avaliao de cada tcnico acerca da proposta de implantao do AM, sua participao nesse processo, as estratgias que vm sendo utilizadas, o que j avanou, as dificuldades, a importncia deste arranjo para a rede de sade e sugestes para a continuidade do processo. Mais especificamente, buscamos conhecer o tipo de demanda em sade mental recebida, os modos de acolhimento e referenciamento produzidos e as habilidades requeridas para isso.

Resultados e Anlise
Tipo de Demanda em Sade Mental Vivenciada no Cotidiano
De um modo geral, a demanda relativa sade mental mais frequente na realidade das USF a de pacientes que procuram a unidade para renovar a receita e continuar o tratamento.

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Aparece demanda, paciente com queixa depressiva como hoje apareceu uma, que sofre angstia por perda de algum parente, paciente que faz uso cr nico de medicao controlada, a gente tem tambm aqui, muitos pacientes que j vem usando medica mento h um tempo prescrito por um psiquiatra. (Mdica) Outras demandas tambm foram mencionadas, como uso de lcool e drogas e situaes constatadas como sendo transtorno mental na rea de cobertura da equipe. Contudo, a demanda pela renovao de receitas parece ser mais comum e mais alarmante. O modo de acolhimento da demanda em sade mental expresso nas entrevistas indica o privilegiamento dos cuidados medicamentosos e especializados para a resoluo dos problemas de sade na populao. Nas ESF pesquisadas isso se reflete de duas maneiras: o encaminhamento da demanda em sade mental aos servios/profissionais especializados e a prescrio de receitas psiquitricas. O medicamento visto como a principal prtica teraputica na rede pblica de sade, sendo muitas vezes considerado o nico recurso disponvel para aqueles que necessitam desse tipo de cuidado, tornando os usurios dependentes. Esse fenmeno, de acordo com Carvalho e Dimenstein (2004), est relacionado ao papel privilegiado da indstria farmacutica na ateno sade e fora do modelo biomdico, ainda hegemnico nas prticas de sade. De acordo com esses autores: O fenmeno da medicalizao, apesar de no ser um problema atual [...] est muito presente nos dias de hoje e ocupa um lugar importante no jogo de interesses do poder econmico. O consumo de medicamentos tem um significativo impacto na sociedade, haja vista constituir o principal meio de combate doena na prtica teraputica atual e tambm por ter relevante significncia em termos econmicos. Aliado a isso, existe o fato de as consultas mdicas resultarem quase sempre numa prescrio, decorrente de uma viso limitada da sade, para a qual o medicamento tornou-se a principal ferramenta (p. 122). Por conseguinte, deixa-se de ter uma viso ampla dos problemas e de seus determinantes, resultando numa crena generalizada de que no parece ser pos-

svel enfrentar os problemas de sade sem a presena do arsenal teraputico oferecido pelo sistema mdico-industrial. Com isso, o medicamento passa a estar vinculado ao bem-estar ou mesmo felicidade.

Aes em Sade Mental Realizadas nas USF

Diante da demanda apresentada nas USF, os tcnicos entrevistados, em geral, renovam as receitas psiquitricas sem maiores questionamentos sobre essa estratgia de interveno. A gente recebe, mas geralmente se resume a pacien te que j acompanhado por um psiquiatra e vem apenas para a gente transcrever a receita [...] ns no temos condies de dar um suporte teraputi co, diagnstico em sade mental, que uma coisa muito especializada. (Mdica) possvel perceber que a concepo de aes em sade est bastante compartimentalizada, com intervenes fragmentadas por especiliadades. A crescente fragmentao pela qual a medicina e outras reas da sade passaram, levando formao de reas de conhecimentos distintas e com objetos de interveno diferenciados, dificultam pensar aes integrais em sade que privilegiem a concretude da vida dos sujeitos (Campos e Domitti, 2007). Mas assim, isso a minha realidade, mas as m dicas do posto geralmente encaminham para um especialista, porque elas no podem ficar pres crevendo esses medicamentos, n? Ento tem que realmente encaminhar para um especialista. E a elas tm feito isso. (Dentista) A viso predominantemente fragmentada do trabalho em sade, baseada nos conhecimentos especializados, propicia ainda o fortalecimento da lgica do encaminhamento. Campos e Domitti (2007) apontam que o apoio matricial vem tentar reverter essa lgica de encaminhamento, pois essas intervenes pressupem sempre uma lgica de hierarquizao, havendo uma diferena de poder/saber entre quem encaminha e quem recebe e ainda uma transferncia de responsabilidade. A partir das entrevistas, percebe-se que isso propicia e refora a impotncia desses tcnicos diante da demanda em sade mental apresentada na unidade, alm da cristalizao das tradicionais intervenes em sade mental, e na sade global, de prescrio de medicamentos e encaminhamentos. Entretanto, muitas aes podem ser

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desenvolvidas em parceria com os tcnicos do CAPS, tais como: consulta/atendimento, trabalhos em grupo, visita domicilar, reunies com a equipe etc.

Definio da Proposta do Apoio Matricial

Em relao s equipes de PSF, foi possvel constatar que a proposta do AM ainda no est clara para esses profissionais. Ainda h muitas incertezas e expectativas equivocadas por parte de alguns tcnicos. A maioria dos profissionais sequer foi capaz de definir a proposta indicando seus pontos mais importantes. As escassas definies identificaram o AM como uma estratgia de descentralizao no atendimento em sade mental, como forma de orientao para o atendimento, incluindo a questo dos medicamentos. Uma das entrevistadas o percebe como uma espcie de suporte emocional para os tcnicos de PSF. Apesar da pouca informao se justificar, em parte, pelo fato de as entrevistas terem sido realizadas em um estgio inicial do processo apenas algumas reunies iniciais haviam ocorrido , ainda sim preocupante. Uma proposta como essa, que envolve muitos atores em sua elaborao e execuo, deve ser discutida por todos os envolvidos, visto que as aes devero ser construdas em parceria no decorrer do processo. No se trata, portanto, apenas de tomada de decises no nvel da gesto, de forma centralizada e isolada, mas de forma compartilhada e pactuada.

articulado entre USF e o servio especializado no percebida. Tradicionalmente, o modelo hierarquizado de atendimento em sade produziu fragmentao e burocratizao nas formas de relacionamento entre os servios de sade, instituindo formas de se conceber e de se intervir nos equipamentos de sade, repercutindo na desresponsabilizao em vez de corresponsabilizao entre profissionais e servios. Dessa forma, o cuidado com a demanda em sade mental visto como um acrscimo de trabalho e encarado como uma desresponsabilizao dos servios especializados. Entretanto, a proposta do AM articular ateno bsica e servio especializado, promovendo encontros de saberes que proporcionem uma atuao mais integral e menos fragmentada. Dessa forma, o CAPS, no papel de servio especializado, no estaria desresponsabilizando-se de sua demanda, mas passando a atuar numa outra perspectiva, a de descentralizar esse cuidado, levando-o para mais perto do usurio. Os profissionais desse servio estariam orientando e construindo, juntamente com os profissionais da ateno bsica, um novo modelo de ateno, em que o maior beneficiado o prprio usurio. No h, portanto, um desvio e sim um compartilhamento de responsabilidades. Campos (1999) aponta um novo sistema de referncia entre profissionais e usurios para a efetivao da proposta de Apoio Matricial em que: A tradicional noo de referncia e contra-referncia vigente nos sistemas de sade: quando um paciente se utiliza de um servio matricial ele nunca deixa de ser cliente da equipe de referncia. Neste sentido, no h encaminhamento, mas desenho de projetos teraputicos que no so executados apenas pela equipe de referncia, mas por um conjunto mais amplo de trabalhadores. De qualquer forma, a responsabilidade principal pela conduo do caso continua com a equipe de referncia (p. 396). A proposta de AM faz-se a partir do desenho de um projeto teraputico integrado entre a equipe de referncia da ateno bsica e a equipe de outros servios adequados demanda de cada caso. Nesse sentido, as intervenes seriam complementares umas s outras, de modo que os projetos teraputicos fossem enriquecidos, utilizando-se do compartilhamento dos saberes especficos dos diversos profissionais de sade. Alm disso, a proposta do AM busca o funcionamento efetivo da rede, em que os CAPS deveriam atuar, no
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Importncia do Apoio Matricial para as Equipes de PSF

Ento na prtica se objetiva que a gente lide melhor com essa demanda porque servios especializados no do conta, ento eles querem que o PSF inclua um trabalho em sade mental. (Mdica) Diante disso, todos os tcnicos entrevistados relataram a necessidade de ter um suporte para o acolhimento em sade mental, contudo h maneiras distintas de concepo: alguns mencionaram que a contribuio do AM s equipes poderia se realizar por meio da oferta de capacitaes, treinamentos, palestras, na rea especfica; outros mencionaram a importncia da presena de um psiclogo por Unidade Bsica de Sade, bem como de um veculo para o transporte de usurios; outro mencionou a importncia de suporte emocional para os tcnicos. A perspectiva de um atendimento efetivo para a demanda em sade mental na unidade bsica vislumbrada; entretanto a possibilidade de um trabalho

caso da Sade Mental, como articulador estratgico, trabalhando em conjunto com as Unidades Bsicas e com outros setores, sejam servios de sade ou outros recursos comunitrios, ou seja, trata-se de mudanas de prticas e por isso produzem resistncias tanto nas equipes de ateno bsica quanto nas de servios especializados.

Isso permite a construo coletiva de prticas de interveno, explorando os diversos saberes sobre os casos apresentados, privilegiando a corresponsabilizao.

Avaliao da Proposta
Apesar de no estar totalmente clara a proposta do AM, os tcnicos da Estratgia de Sade da Famlia avaliaram-na como positiva pelo fato de promover a aproximao da ateno bsica com a especializada. Os profissionais parecem vislumbrar no AM um catalisador de suas angstias em lidar com uma demanda que lhes chega cotidianamente, mas para qual no se sentem preparados. Eu acho interessante porque um canal que eles tm para ouvir tambm a gente [...] porque eles esto vendo que na prtica no to fcil jogar a demanda de sade mental para a equipe de PSF sem preparo, porque na prtica a gente no vai ter capacitao para atender e o prprio doente no vai querer. (Mdica) Faz parte do imaginrio social contemporneo acreditar que a grande especializao profissional, em especial a mdica, a estratgia mais eficiente para se cuidar da sade. Sendo assim, os profissionais dessa rea vo cada vez mais restringindo seu campo de atuao, ao mesmo tempo em que a populao em geral tambm vai incorporando esses valores e passando a acreditar somente na atuao de um especialista. Nesse sentido, os tcnicos em sade mental tero como tarefa, alm de atuar como apoiadores, desmistificar a ideia de que s os especialismos trazem resolutividade. Pelo contrrio, tem se trabalhado na perspectiva de que s a integralidade realmente efetiva na promoo da sade.

Estratgias de Implementao pela Secretaria Municipal de Sade

As estratgias j em andamento, apontadas pelos profissionais do PSF, foram as reunies realizadas nas unidades com a equipe da coordenao de sade mental, com a supervisora territorial e com profissionais dos CAPS. A participao dos profissionais da rede bsica no processo de implantao do AM, no momento da entrevista, restringiu-se apenas participao na reunio, visto que as entrevistas se deram em um momento inicial, particularmente para esses profissionais que no haviam participado de qualquer discusso anterior e, em muitos casos, estavam tomando conhecimento do assunto muito recentemente. Como estratgias para continuidade do processo, a maioria dos entrevistados considerou que era cedo para definir. Contudo, apontaram alguns aspectos que devem ser levados em considerao: o fato de a presena das equipes de sade mental na UBS ser muito positiva, pois elas passam a conhecer a realidade da unidade e formular intervenes sintonizadas; o processo deve se dar por meio de uma construo coletiva entre os diferentes atores envolvidos, ou seja, os passos e estratgias devem ser traados em conjunto para que sejam operacionalizveis. Nesse sentido, Campos (1999) destaca que: O reconhecimento da necessidade de eventual comunicao entre as distintas profisses que operam nos servios de sade representa um avano, um incio de enfretamento do problema, mas apenas com discurso no alterada a estrutura que refora esta separao. Na lgica da integrao episdica, eventuais encontros horizontais tentariam amainar estes conflitos e desacertos (p. 399). necessrio construir projetos teraputicos que privilegiem a interveno conjunta de vrios recursos e especialidades em sade. A proposta do AM, segundo Campos e Domitti (2007), aponta exatamente a construo de estratgias integradas entre a equipe de referncia da Unidade Bsica e a equipe apoiadora.
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Dificuldades em Relao Implementao da Proposta do AM

Muitos consideraram cedo para traar maiores consideraes acerca das dificuldades. No entanto, alguns pontos foram mencionados. A maior dificuldade citada para implementao do AM foi a falta de conhecimentos especficos em sade mental por parte desses profissionais, cuja formao generalista ou com especialidades em outras reas. Essa parece ser, para eles, a maior dificuldade, no apenas em relao implementao do AM, mas em relao ao cotidiano das demandas de SM. Essa dificuldade, porm, no se

coloca como um entrave definitivo, desde que tenham suporte e orientao adequados. Outras dificuldades relacionaram-se s greves recentes que paralisaram o processo e estrutura fsica precria de algumas Unidades Bsicas de Sade. Segundo os entrevistados no h articulao entre os servios da rede bsica e especializada, salvo quando se trata de alguns encaminhamentos, partindo deles para os servios especializados. Quando acontece esse referenciamento no h acompanhamento do caso, nem retorno por parte do servio especializado. Alguns entrevistados apontaram, ainda, que o AM pode fortalecer essa articulao, que um dos objetivos da proposta do AM, possibilitando uma mudana no sistema de referncia vigente at ento. Isso se efetivaria atravs do agendamento contnuo de reunies e de contatos atravs de outros meios de comunicao, via telefone ou meio eletrnico.

Consideraes Finais
Os eixos de discusso citados apontam a predominncia do paradigma biomdico na ateno sade, em que se privilegiam os cuidados medicamentosos na resoluo dos problemas de sade da populao, como a prescrio indiscriminada de psicotrpicos. A viso predominantemente fragmentada do trabalho em sade, por sua vez, ancorada nos conhecimentos especializados, propicia ainda o fortalecimento da lgica do encaminhamento. A perspectiva de um atendimento efetivo para as demandas em sade mental na unidade bsica vislumbrada como necessria, entretanto, um trabalho articulado entre essa instituio e o servio especializado no percebido ainda. Isso acontece porque, tradicionalmente, o modelo hierarquizado de atendimento em sade produziu uma fragmentao e burocratizao na formas de relacionamento entre os servios, instituindo formas de se conceber e de se intervir, acarretando uma desresponsabilizao em detrimento da corresponsabilizao entre profissionais e servios de sade. justamente essa tendncia que a estratgia do Apoio Matricial visa superar. Essa realidade, no entanto, no privilgio do municpio de Natal. Campos e Domitti (2007) apontam uma lgica de extrema fragmentao do cuidado e para a estrutura que cria dificuldades gerenciais extremas adoo do mtodo de trabalho do Apoio Matricial,

como sendo uma dificuldade presente no SUS como um todo. A relao pontual e fragmentada entre profissional/paciente predominante nos servios de sade; os atendimentos que so realizados para atender uma queixa especfica, sem um prosseguimento horizontal de projetos teraputicos, os quais, por sua vez, so reduzidos dimenso mdica e, em geral, com exagerado enfoque biolgico e individual, impondo uma reduo do teraputico ao uso de medicamentos, procedimentos cirrgicos (Campos, 1999, p. 402), tudo isso dificulta a implementao do AM. Esse quadro se agrava ainda mais quando nos voltamos para discusses especficas do campo da reforma psiquitrica, pois samos dos momentos picos e entramos em tempos problemticos. Isso quer dizer que enfrentamos atualmente o desafio no s de avanar nas conquistas j alcanadas, tais como a reduo considervel do nmero de leitos psiquitricos e a inverso dos gastos pblicos destinados ao pagamento de internaes psiquitricas, a predominncia da oferta de cuidados extra-hospitalares, expanso da rede de servios substitutivos e a existncia de um vasto cenrio epistemolgico para pensar a sade mental no mais fixado no reducionismo biolgico (Delgado, 2007), mas enfrentar os obstculos que se apresentam no cenrio atual da reforma e que afetam sua sustentabilidade. Esses obstculos so de diversas ordens. Podemos elencar num primeiro nvel aspectos como: a necessidade de redimensionamento do financiamento do modelo; a ampliao das equipes e capacitao tcnica; o desenvolvimento de mecanismos de avaliao dos servios; a incorporao das aes de sade mental na ateno bsica etc. Essa ordem tem sido privilegiada ao longo dos ltimos anos sem uma problematizao acerca dos seus limites, da obsesso pela burocracia, da trama das pequenas relaes do dia-a-dia, que dificultam a transformao/avano das prticas em sade mental, ou seja, h outra ordem de desafios que implica na problematizao da prpria conduo da reforma, dos princpios moralizantes que norteiam as prticas; do cotidiano repetitivo e banalizado; da acomodao e burocratizao da vida; das relaes de poder/saber e preocupaes utilitaristas por parte dos tcnicos; da motivao emancipatria identificada normatizao, medicalizao. Quais as consequncias de se focar somente nesse primeiro nvel de questes? Primeiramente, passamos a viver a crena de que se alcanou o

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lugar desejado ou que a reforma est garantida com a simples existncia de servios substitutivos; a produo de um tipo de cuidado pouco diversificado modelo ambulatorial dominante, e de novas cronicidades em relao aos usurios, profissionais e dispositivos em sade mental tal como aponta Barros (2003). Essas cronicidades se expressam quando no operamos rupturas na lgica manicomial, quando no interferimos na poltica de subjetivao vigente, que exclui a loucura e discrimina o louco; nos modos de gesto autoritrios, pouco participativos e desconectados de uma perspectiva crtica e poltica de trabalho; nos especialismos que produzem prticas empobrecidas e pouco potentes em produzir efeitos desinstitucionalizantes nas vidas de usurios, familiares e dos prprios tcnicos, enfim, reproduzimos nos servios substitutivos, nas relaes cotidianas, muito daquilo que queremos desmontar nas instituies psiquitricas. Essa situao tem sido identificada na forma como os CAPS tm operado. No funcionamento de alguns deles observa-se um modus operandi ambulatorial, centrado no trabalho individualizado de diferentes tcnicos, com pouca insero no territrio, o que dificulta a produo de trocas entre os diferentes atores sociais e com a rede de sade. Relaes hierarquizadas entre usurios/tcnicos, tcnicos/familiares e entre os prprios tcnicos, oficinas como meros dispositivos de ocupao do tempo, sendo mais uma tarefa a ser cumprida, cheia de regras rgidas, havendo pouco espao para a criao, tudo isso faz parte da rotina do servio. O acolhimento o momento de transmitir valores para o usurio como a forma mais adequada de ser e agir (formas de existncia idealizadas). H, na verdade, muita disciplina, prticas de vigilncia/ameaa (se no seguir as regras est fora do servio, volta para o hospital, perde a vaga no CAPS), visando domesticao da loucura. O medicamento ocupa posio privilegiada no tratamento e estar bem entendido como remisso de sintomas. Por fim, nota-se um trabalho voltado para si prprio, no havendo interface com a cidade, e sua existncia no produz nenhum efeito no territrio.

Outro ponto crtico diz respeito presena de um quantitativo enorme de usurios crnicos nos hospitais, bem como a re-internao sucessiva, fatos bastante evidentes no contexto atual da ateno em sade mental. Estima-se que, hoje, no pas, de 25% a 30% do total dos leitos so ocupados por portadores de transtornos mentais crnicos (Brasil, 2007). Isso representa um contingente enorme de pessoas moradoras dessas instituies que podem se beneficiar com a estratgia do Programa de Volta para Casa3 e das Residncias Teraputicas4. Em Natal, no Hospital Dr. Joo Machado, 63,09% das internaes registradas de janeiro a julho de 2007 so reincidncias5. Essas constantes re-internaes, em geral, so decorrentes da inexistncia ou ineficcia de uma rede de suporte e ateno extra-hospitalar, da ausncia de tratamento e esclarecimento sobre a necessidade de acompanhamento continuado, conflitos familiares, comorbidade com drogas, determinao judicial, tratamento e uso irregular de medicao, desinformao sobre os transtornos mentais e problemas decorrentes do imaginrio, que associa o louco periculosidade, marginalidade e agressividade, gerando intolerncia e violncia para com o sujeito em sofrimento mental. Muitos desses aspectos podem ser abordados pelas equipes de sade da famlia integrando-os s atividades que desenvolvem via proposta do acompanhamento teraputico (AT), por exemplo, ou seja, tanto os usurios crnicos quanto os que registram vrias re-internaes podem se beneficiar de uma articulao mais prxima entre ateno bsica e sade mental, passando a ter uma ateno continuada por diversas formas de ao promovidas em parceria. Experimentar inovaes, construir interfaces, uma zona de comunidade (Teixeira, 2004) entre sade mental e ateno bsica parece ser uma via privilegiada de mudana daquilo que hoje nos parece pouco resolutivo e estagnado. Esses movimentos implicam em operar lutas transversais, como alerta Alarcon (2002), por meio de intensas problematizaes do cotidiano, articulando o que da ordem das condies polticas

3 Brasil. Ministrio da Sade. Manual do Programa De Volta Para Casa. Braslia, dezembro de 2003. Disponvel em: <http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivo/pdf/Manual%20do%20Programa%20De%20Volta%20Para%20Casa_dez2003.pdf>. 4 Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29803&janela=1>.
5 Municpio Internaes Fonte: Ministrio da Sade Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Consulte o site da Secretaria Estadual de Sade para mais informaes.

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e sociais da atualidade com aspectos micropolticos, com as foras que geram esse produto que queremos combater: o personagem doente mental, a excluso social, o medo, o imobilismo, a violncia contra o louco etc. As iniciativas de reestruturao da assistncia psiquitrica hospitalar e a construo de uma rede de ateno de base comunitria, em que o matriciamento se apresenta como uma das possveis estratgias, tm a potencialidade de nos fazer confrontrar com aquilo que. segundo Mattos (2006), se constitui um trao presente ao longo dos sculos em relao loucura: o silncio cmplice dos observadores. Sangrias, hidroterapia, castigos fsicos, coma insulnico, eletrochoque, lobotomia, muitas e variadas tcnicas foram experimentadas desde a antiguidade at os psicofrmacos desenvolvidos aps a Segunda Guerra Mundial e que hoje ocupam posio privilegiada no tratamento dos transtornos mentais. Essas tcnicas foram largamente utilizadas e ainda esto em uso, como o caso do eletrochoque, causando danos irreversveis e a morte de muitas pessoas no mundo inteiro. Tcnicas produzidas a partir de um saber cientfico sobre a loucura, que visava sua correo e aniquilamento, sustentadas pelo silncio sufocante, temeroso, torturado, repugnante, dos observadores, experts, cientistas, tcnicos adestrados e investidos de poder. Atualmente, a hegemonia inconteste racionalidade tcnico-cientfica ocidental produz novos e mais sofisticados mecanismos de controle, mas o silncio se mantm, atravessando as prticas agora revestidas de tolerncia. O equilbrio dos medos permanece intocado, a cultura da obedincia no cessa de proliferar. A possibilidade de cuidado e escuta fora do modelo manicomial s realizvel com o enfrentamento desse silncio, que atravessa os tempos e a geografia e da ordem dos afetos. Fazer uma estratgia institucional acontecer como o apoio matricial lidar com uma ordem de cronicidade, com uma lgica modelar presente nos modos de subjetivao hegemnicos na contemporaneidade, que nos faz cada vez mais silenciosos, obedientes, dceis, conformistas, ou seja, empreender uma guerra contra uma poltica de subjetivao que exige consensos, razoabilidade, o exorcismo do disparatado, e em contrapartida promete segurana, bem-estar, pacificao, conforto, operando pela via do medo e da esperana. Como diz Ttora

(2005), inspirada em Nietzsche, a esperana e o medo so paixes daqueles que necessitam de crenas que lhes d um sentido para sua existncia. A esperana de uma existncia segura, de bem-estar, a promessa que atrai homens cansados (p. 87). A fragmentao das prticas e saberes em sade, bem como as dificuldades vividas pelos coletivos de trabalho em seu enfrentamento cotidiano est intimamente relacionada ao medo de aventurar-se em direo a algo que abale os valores vigentes, que produza instabilidade. O corporativismo um desses alvos. Geralmente, atribumos responsabilidade e culpa s relaes de poder, s hierarquias profissionais, falta de capacitao e remunerao adequadas, m gesto, ao imobilismo das prticas no campo da sade. Entretanto, raro nos questionarmos sobre o que no queremos mudar, sobre pactos, sobre as ideias de que as coisas e pessoas so como so e no podem mudar, que a nossa vida est na nica possibilidade que teria, sobre tudo aquilo que ao vir a ser alterado nos far sentir demais, trabalhar mais, se expor demais, sofrer mais, sobre situaes que nos lanam em confrontos dirios e exigem posicionamento tico. No vamos nos iludir, h muita servido em ns. Essa cosmoviso fatalista expressa uma geografia da conformidade e o aprisionamento no territrio da subservincia e, claro, da insignificncia em relao possibilidade de construir uma realidade que seja diferente (Cortella, 2005, p. 171). Assim, perguntamos: o que faramos se no tivssemos tanto medo? Na articulao sade mental/ateno bsica, estamos diante da necessidade de inventar uma atuao transdisciplinar de agenciamento social em que, resistir deve ser algo mais que simplesmente inviabilizar a existncia dos manicmios (Alarcon, 2002, p. 117); mas pr algo de infame no ar, invadindo as narinas, algo insuportvel no culto da tolerncia. Como diz Oliveira (2005), aos insubordinveis resta arruinar essa tolerncia, pois o resto perfumaria (p. 201).

Referncias
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Recebido em: 08/10/2007 Reapresentado em: 16/11/2008 Aprovado em: 19/11/2008

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