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Plan

Bonnes Pratiques en Antibiothrapie


Dr TANON Aristophane
Matre Assistant
Dpartement des Maladies Infectieuses et Dermatologie

Introduction Rgles dutilisation des antibiotiques p , Spectre dactivit, Indications des Atb Evaluation de lefficacit des antibiotiques Politique pour une bonne antibiothrapie Conclusion

UFR des Sciences Mdicales Universit de Cocody

Introduction
Lutilisation rationnelle des antibiotiques apparat donc essentielle aujourdhui et doit tenir compte de : - la connaissance des produits utiliss, - lanalyse de linfection traiter, - la prise en compte du terrain terrain, - lcologie bactrienne et lvolution des profils de rsistance. Lvaluation de lefficacit dun traitement antibiotique se base sur des critres cliniques, pharmacologiques et bactriologiques

Rgles dutilisation des Antibiotiques A tibi ti

Introduction
Antibiotiques = substances naturelles, synthtiques et semi-synthtiques capables dinhiber ou dtruire certaines bactries. Indiqus pour le traitement des infections causes par des bactries. Essor considrable au fil des annes, les mcanismes de rsistance bactrienne aussi Intrt: amliorer la qualit des prescriptions dantibiotiques (qualit= prserver lintrt collectif sans nuire lintrt individuel du patient).

1- Quand faut-il prescrire un antibiotique ?


Infections dont lorigine bactrienne est documente ou probable (cliniquement suspecte) Eviter lAntibiothrapie dans les infections virales car aucun effet curatif, mais exercent une pression de slection sur les flores commensales; de mme ; dans les tats fbriles isols et bien supports et en labsence de diagnostic clinique dinfection. Les rgles dutilisation des antibiotiques doivent permettre de limiter lmergence de bactries rsistantes non seulement dans le foyer initial, mais aussi au niveau de la flore commensale

2- Faut-il faire un prlvement pralable ?


En rgle gnrale, la ralisation dun prlvement bactriologique doit tre envisage avant tout traitement antibiotique. indispensable lorsque: - linfection est svre (mningite aigu, l infection septicmie, endocardite, ostite) - les bactries pouvant tre responsables sont varies et /ou de sensibilit inconstante aux antibiotiques (endocardite, collections suppures, tuberculose, infections chez limmunodprim, infections nosocomiales, malades porteurs de matriels prothtiques)

Critres de choix dun antibiotique


* lantibiotique - Certains antibiotiques dont le spectre est troit et ayant la facilit dinduire des rsistances au sein de la flore microbienne ne doivent tre utiliss quen association synergique avec dautres antibiotiques. ( (Fluoroquinolones en dehors de la fivre typhode, q yp , Fosfomycine, Rifampicine, Acide Fusidique). * le cot - On peut changer un antibiotique qui marche pour un autre tout aussi efficace, mais spectre plus troit avec une meilleure tolrance et surtout un moindre cot. A efficacit quivalente, il faut

prfrer lantibiotique le moins cher

2- Faut-il faire un prlvement pralable ?


superflu lorsque: - le diagnostic clinique est facile (scarlatine, imptigo, rysiple, cystite aigu de la jeune femme sans antcdents ttanos ) antcdents, ttanos), - lorsque la sensibilit des bactries responsables aux antibiotiques usuels est rgulirement documente par des tudes pidmiologiques (Cf. bulletin de lO.R.M.I.C.I).

Critres de choix dun antibiotique


* la bactrie - En labsence de certitude (prlvement microbiologique), la nature de la bactrie peut tre voque sur faisceau darguments (clinique, porte dentre, terrain, notion de contage). - En cas dinfection svre ou de terrain fragile, le traitement (aprs prlvement) est dit probabiliste. Il est fond sur la connaissance de la sensibilit usuelle du ou des germes habituellement en cause dans ce type dinfection.

3- Quel antibiotique utiliser?


Critres de choix dun antibiotique * le patient: - Antcdents allergiques, les pathologies hpatiques ou rnales entranant une diminution de llimination des antibiotiques et /ou une augmentation du volume de distribution (grossesse, ascite, oedmes) (grossesse ascite oedmes ) * le foyer infectieux - utiliser des antibiotiques diffusant au sein du site infectieux afin dobtenir une diminution rapide de la quantit de bactrie in situ (inoculum) drainage. - Cette stratgie majore lefficacit de lantibiothrapie et diminue le risque de slection de bactries rsistantes.

4- Faut-il utiliser une association dantibiotiques ?


La monothrapie doit rester la rgle pour traiter efficacement la plupart des infections courantes les associations d antibiotiques visent plusieurs buts : - obtenir un effet synergique - augmenter la vitesse de bactricidie - largir le spectre antibactrien en cas dinfection svre non documente ou polymicrobienne - diminuer lmergence de souches rsistantes

Indications des associations dantibiotiques


Lindication des associations dantibiotiques est rgie par : - le germe (Serratia, Pseudomonas, Brucella, Acinetobacter, Mycobactrium), - le site de linfection (endocardite, infections ( , abdomino-pelviennes non documente, neuromninge post-chirurgicale, nosocomiale), - lantibiotique (Rifampicine, Fosfomycine, Fluoroquinolone), car le risque de slection de mutants rsistants est trs lev. - le patient (neutropnique, diabtique, immunodprim).

6- Comment prescrire lantibiothrapie ?


Posologies Fixe ( /Kg de poids pour les aminosides, glycopeptides, ttracyclines, macrolides, fluoroquinolones) A adapter /gravit de linfection pour les bta-lactamines

Voies dadministration - Intraveineuse infections graves, permet taux sriques graves levs (IVD, IVL, perf courte ou continue : Pni G, Vanco) - Intramusculaire Atb T1/2 longue (Aminosides, Ceftriaxone, Ticoplanine) - Orale infections peu svres ou prolonges ou en relais des formes IV si biodisponibilit bonne - Locale dAtb limite (otite, infection oculaire, infection du vagin, infection de la peau)

Associations dAtb
Buts: - augmenter la vitesse de bactricidie - largir le spectre daction - rduire le risque dmergence des mutants rsistant Quelques indications - Infections svres - Infections nosocomiales - Infections polymicrobiennes - Germe inconnu

Comment prescrire lantibiothrapie ?


Dure du traitement - Variable selon le germe, le foyer et le terrain. Une seule rgle est commune : lantibiothrapie doit tre interrompue brutalement sans posologie dgressive. - Tendance raisonne actuelle au raccourcissement des dures. *7-10 jours dans les infections communautaires communes (Fivre
typhode 8-10 j; Pneumonie pneumocoque 10 j) *7 15 jours dans les infections communautaires graves (Pylonphrite aigu 15 j; septicmie 10-15j) *2 3 mois voire 6 mois dans les inf spcifiques (Brucellose 45j; Ostite 3-6 mois; Tuberculose 6 mois)

- Dure dune association comportant un aminoside = 2 5 jours, sauf en cas dendocardite ou de mycobactriose

5- Le recours la chirurgie est-il ncessaire ?


Toute collection purulente doit faire envisager systmatiquement lvacuation de celle-ci. Dans les suppurations localises, la priorit revient lvacuation par le biais dune ponction ou dun drainage chirurgical ou guid par limagerie coupl l imagerie, une antibiothrapie efficace. Le traitement rationnel et efficace des pathologies infectieuses canalaires obstructives (biliaires et urinaires) repose sur la leve de lobstacle couple galement une antibiothrapie efficace.

ANTIBIOPROPHYLAXIE
Principes - Prvention dun risque bactrien bien identifi: infection
post-opratoire, endocardite infectieuse - Utilisation dun antibiotique actif sur le germe, pleine dose, peu ou pas toxique, le moins cher

Modalits
- Administration avant le geste, arrt ds la cessation du risque infectieux - Efficacit proche de 100 % - Antibiotique spectre troit - Chirurgie, dure dutilisation pas au-del de 24 heures - Pas dantibiothrapie de couverture

Spectre des MLSK


Macrolides
Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..) Pneumonie en association avec -lactamine IST (si allergie Peni)

Spectre dactivit des Atb p

Lincosanides: Clindamycine (Dalacine)


Alt Alternative sur peau ( t h d ville) ou abdominal ti (staph de ill ) bd i l

Synegistines: Pristinamicine/Dalfopristine-Quinup
Peau orl poumon (peu valid) SASM - ERV

Ketholides: Thlitromycine (Ketek)


Idem macrolides (trs suprieur sur pneumocoque, modrment actif sur Haemophilus)

Spectre des btalactamines


Pni G/V
Syphilis, rysiple, angine

Spectre des quinolones


Ofloxacine:
Pneumonies atypiques Septicmie en association avec -lactamine Urine Urthrites/salpingites

Amox et autres pni A


Poumon mninges (mningo listeria Pneumo S)

Oxacilline (Bristopen et autres pni M)


Peau (Staph de ville)

Ciprofloxacine:
Nosocomial Peste charbon Abdominale

Amoxi-Clav Augmentin)
Pneumonies abdominal de ville - sinusites

Ticarcilline/Ac Clav (Claventin)/piperacilline


Pas en probabiliste: Pyo de ville

Levofloxacine (Tavanic)
meilleur sur pneumocoque

Piperacilline/Tazobactam (Tazocilline)
Infect abdominale nosocomiale pyo nosocomial

Moxifloxacine (Isilox)
Idem tavanic (meilleur sur pneumocoque)

Spectre des bta-lactamines (2)


C2G
ORL + EBPCO

Spectre des autres ATB(1)


Aminosides En association sur infections svres (endoc, IN, choc, neutropnie) Monodose, Contrle pic 30 aprs fin de 1re inj. Glycopeptides Infection staph mti-R ou PRP Si ATCD SARM Hospit rcente matriel tranger Vanco: charge 15 mg/kg en 60-90 mn puis 30 mg/kg/j en SE Contrle, dosage taux sriques Autres anti staphylocociques Fosfomyine Ac fucidique rifampicine Dalfo/quinup Uniquement sur antibiogramme et en association Oxazolidinones: Linezolide (Zyvoxid) Pneumonie nosocomial, peau et tissu mou Gram +

C3G orales
Relai PO pour les pylonphrites

C3G IV
C ft i Ceftriaxone - C f t i Cefotaxime: mninges urine poumon i i Ceftazidime (Fortum: pyo nosocomial) Cefepim (Axepim: nosocomial)

Carbapnmes
Ertapnem (Invanz):
Abdominal communautaire

Imipenem (Tienam)
Nosocomial (pas en 1re ligne)

Spectre des autres ATB (2)


Cyclines
IST - peau

Critres pharmacodynamiques
Lactivit antibactrienne dun Atb est caractrise en pratique par: - la concentration minimale inhibitrice (CMI) dfinissant la bactriostase et - la concentration minimale bactricide (CMB) laissant un nombre de survivants 0,01% de linoculum bactrien de dpart aprs 18 heures de culture

Imidazols (Flagyl tiberal)


Anarobies (inutile si augmentin ou tinam) CPM

Phenicoles
Mningite si R

Bactrim
SASM ? Chimioprophylaxie VIH

Colistine:
Indications exceptionnelles En aerosols: pneumonies pyo multiR

Couple germe-antibiotique
Infections communautaires
S. pneumoniae / pnicilline, macrolides S pyogenes / macrolides S. Salmonella / FQ E. coli / aminopenicillines, FQ

Notion dose-dpendante
Toute augmentation de la concentration de lantibiotique augmentation de la vitesse de bactricidie; cest leffet dose dpendant Exemples: Aminosides, Fluoroquinolone, Metronidazole

Infections nosocomiales
S. aureus / meticilline, FQ Enterocoques / vanco, ampicilline Enterobacter / C3G, FQ Klebsiella / C3G, FQ

Notion temps-dpendant
Laugmentation de la concentration de lantibiotique augmentation de leffet, avec une effet bactricide maximal partir de 5-10 x CMI; 5 10 cest le temps de contact qui va dterminer la dure de la bactricidie. Cest leffet temps-dpendant Exemples: -lactamines, glycopeptides, macrolides, clindamycines, Linezolide

Evaluation de lefficacit des antibiotiques

DFINITION DES PARAMTRES PHARMACODYNAMIQUES


QI = Cmax / CMI ASC = ASC24 / CMI T>CMI=T avec concentration > CMI
Cmax

Amlioration biologique et radiologique


Strilisation des prlvements bactriologiques Normalisation des autres paramtres biologiques (leucocytose, procalcitonine, C reactive protein, (leucocytose procalcitonine C-reactive protein vitesse de sdimentation) Disparition des anomalies en imagerie mdicales le cas chant
Cminmin

Concentration (mg/l)

QI = Cmax / CMI

ASC=ASC24h / CMI90

CMI

Temps pass concentration > CMI

Temps (h)

Effet post antibiotique


Phase de non recroissance des bactries aprs une dose dAtb, quand bien mme cet antibiotique aura t totalement limin. Dure variable (couple bactrie-antibiotique) Exemples: aminosides -lactamines: pas deffet post-antibiotique, la croissance bactrienne reprend ds que la concentration circulante dantibiotique est < CMI du germe, do lintrt de fractionner les doses

Notion dchec de lAtb


Dfinition Echec: - Persistance de signes locaux et gnraux de linfection aprs 48-72h dantibiothrapie concentration efficace, - Apparition dune nouvelle localisation septique - Extension locale ou gnrale de linfection avec persistance du ou des mme(s) germe(s) malgr un traitement jug initialement efficace La rechute, cest la rapparition aprs larrt du traitement, dun syndrome infectieux d au mme germe.

Amlioration clinique
Evaluer lefficacit de lantibiothrapie 48-72h, mais ne pas modifier le traitement avant la 48me heure. Clairance thermique Rgression des manifestations cliniques en rapport avec linfection Gurison = absence de rechute Absence de rechute = seul critre absolu de

Raisons dchec
Microbiologiques: - mauvais choix de lantibiotique (problme
) de cible)

- dfaut de bactricidie (site peu ou


inaccessible)

- acquisition dun mcanisme de rsistance (germe, antibiotique)

gurison dune infection

Raisons dchec (2)


Pharmacologiques: - dfaut dabsorption ou dobservance - interactions chimiques ou mdicamenteuses - posologie insuffisante (sous dosage) Stratgiques: - foyer clos (ponction ou drainage) - corps tranger (nettoyage ou ablation)

Politique antibiotique
Prescription:
libre si le prescripteur peut la justifier ou "contrle" voire restreinte

Mesures ducatives
Recommandations de prescription
protocoles crits: adapts chaque service non imposes, consensuelles = motivation, appropriation valuation priodique du contenu et de lobservance

Mesures restrictives
Mesures passives: ordonnances dure limite Mesures actives:
accord pralable d'un rfrent antibiotique Prescription rserve aux rfrents antibiotiques

Principales erreurs dans l'antibiothrapie


Absence de prlvement avant traitement Spectre "large" et spectre "troit" Associations injustifies frquentes Non prise en compte de l'cologie locale Pas d'adaptation aux rsultats bactriologiques Posologies incorrectes Dure prolonge

STRATEGIES DOPTIMISATION DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES


Slection dantibiotiques essentiels pour chaque niveau de soins Formation des acteurs de soins Education des prescripteurs:Rvaluation des Trt H48, H72 & J7 Rfrentiels, recommandations sur les antibiotiques en pharmacie, pharmacie en microbiologie en clinique microbiologie, Approche multidisciplinaire Prise en compte de la circulation des malades et des bactries entre lhpital et la ville Collaboration entre professionnels hospitaliers et extrahospitaliers (Ordonnances spcifiques nominatives pour antibiotiques
dispensation restreinte)

Meilleur rapport bnfice/risque individuel et collectif

OUTILS DEVALUATION
Contrle de la prsence des structures par audit organisationnel

Politique pour une bonne antibiothrapie

Qualit de la prescription par audit clinique de la prescription Mesure de la consommation des antibiotiques confronter avec lvolution de la rsistance ( doses dfinies journalires ) Informatisation du laboratoire de microbiologie pour la collecte et la diffusion des donnes sur les niveaux de rsistance

CONCLUSION
Mieux prescrire les Atb +++ Collaboration pluridisciplinaire indispensable (prescripteurs, infectiologues, bactriologistes et pharmaciens) pour:

- llaboration de protocoles dantibiothrapie pour les


situations cliniques les plus courantes et

- la surveillance de lcologie bactrienne des services; Rle important dvolu au comit dhygine hospitalire (CLIN) et lObservatoire de la Rsistance Microbiologique de CI (ORMICI).

Rfrences
- Claude Martin, Franois Gouin. Infections et antibiothrapie en ranimation aux urgences et en chirurgie . 2me dition - Arnette. - Federico Pea. Pharmacokinetic Aspects of Treating Infections in the Intensive Care Unit . Clin. Pharmacokinet. 2001 : 40 (11) : 833-868. - P. Reetze-Bonorden. Drug Dosage in Patients during Continuous Renal Replacement Therapy. Clin. Pharmacokinet. 1993 : 24 (5) : 362-379. - Bradley M Power Pharmacokinetics of Drugs Used in Critically III M. Power. Adults . Clin. Pharmacokinet. 1998 : 34 (1) : 25-56. - Garaffo R. Dosage des antibiotiques. . B. Dupont, F. Gouin, V. Jarlier, M. Wolff, ed. Outils dinvestigation microbiologique en ranimation. Paris. Arnette. 1998 : 33-47. - G. Beaucaire. Modalits dadministration des antibiotiques en ranimation in : Actualits en Ranimation et Urgences. Elsevier, Paris. 2000 : 174-188. - E. PILLY, Edition 2006