ENTREVISTA A PADRES

FECHA DE APLICACIÓN
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Nombre del alumno: ______________________________________________________________
Persona que proporciona la información: ______________________________________________
Domicilio: __________________________________________ Tel: ________________________

Historia familiar:
Nombre del padre:________________________________________________________________
Edad: _____________ escolaridad: ________________________________________________
Ocupación: _________________________________ ¿vive con la familia? ___________________
Estado civil: ________________________

Nombre de la madre:______________________________________________________________
Edad: _____________ escolaridad: ________________________________________________
Ocupación: _________________________________ ¿vive con la familia? ___________________
Estado civil: ________________________

Número de hijos: __________

No. Nombre Edad Ocupación Grado

¿Viven con otros parientes de la familia?

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 Embarazo:
Planeado _________________ deseado __________________
Salud de la madre durante el embarazo:______________________________________________
Atención prenatal________________________________________________________________
Parto tipo ________________ Forceps u otro tipo de auyda ______________________________

Nacimiento:
Peso al nacer ___________________________ Alimentación ____________________
Edad a la que se sentó ____________________ Gateó _________________________
Marcha ________________________________ Lenguaje ______________________
Control de esfínteres _____________________
Enfermedades frecuentes: _________________________________________________________
Trastornos emocionales: __________________________________________________________
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Tratamiento médico que está recibiendo______________________________________________
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Hábitos:
a) De sueño: ______________________________________________________________
b) De alimentación: _________________________________________________________
c) De aseo personal: ________________________________________________________

Dinámica familiar:
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 Antecedentes escolares:
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Apoyos que ha recibido:___________________________________________________________

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Observaciones:
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Nombre y firma de la persona que aplica

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NOMBRE FIRMA

Nombre y firma de la persona que proporciona la información

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NOMBRE FIRMA
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