Material Do Curso Gestores Sus

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DEPARTAMENTO DE ANLISE DE SITUAO EM SADE COORDENAO DE DOENAS E AGRAVOS NO TRANSMISSVEIS
UNIVERSIDADE DE BRASLIA CENTRO DE EDUCAO A DISTNCIA
CURSO DE EXTENSO PARA GESTORES DO SUS EM PROMOO DA SADE
Braslia 2010
Livro PNPS_EAD_MIOLO sem logo governo federal.indd 1
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Ministrio da Sade
Ministro da Sade Jos Gomes Temporo Secretrio de Vigilncia em Sade Gerson de Oliveira Penna Diretor do Departamento de Anlise de Situao da Sade Otaliba Libnio de Morais Neto Coordenadora da Coordenao de Doenas e Agravos no Transmissveis Deborah Carvalho Malta Organizao Adriana Miranda de Castro Cristiane Scolari Gosch Danielle Keylla Alencar Cruz Deborah Carvalho Malta Denise Bomtempo Birche de Carvalho Elisabeth Carmen Duarte Leila Posenato Garcia Otaliba Libnio de Morais Neto
CEAD/UnB
Diretor Athail Rangel Pulino Filho Coordenadora do curso Denise Bomtempo Birche de Carvalho Equipe Fernando de Castro Nia Cardoso Leandro Barbosa Rossana Beraldo Sandra Dutra Thiago Lopes de Santos Colaboradoras Ana Paula de Melo Greici Cristhina Justino Revisoras Daniele Rosa Marcela Passos Lyvia dos Santos Justino Editorao e diagramao Carla Clen
Universidade de Braslia
Reitor Jos Geraldo de Sousa Junior Vice-reitor Joo Batista de Santos Decano de Extenso Oviromar Flores
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Todos direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. Tiragem: 1 edio 2010 2.000 exemplares.
C977c
Curso de extenso para gestores do SUS em promoo da sade / Adriana Miranda de Castro ... [et al.] ; organizadores, Cristiane Scolari Gosch ... [et. al.]. Braslia : CEAD/ FUB, 2010. 164 p. ISBN: 978-85-7804-041-3 1. Histrico do paradigma da promoo da Sade. 2. Determinantes Sociais da Sade. 3. Planejamento e avaliao em promoo da sade do SUS. Ministrio da Sade. CDU 614
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Autores
Adriana Miranda de Castro Ana Maria G. Sperandio Cristiane Scolari Gosch Dais Gonalves Rocha Danielle Keylla Alencar Cruz Deborah Carvalho Malta Gergia Maria de Albuquerque Lenira Zancan Mrcia Westphal Otaliba Libnio de Morais Neto Paulo Renato Flores Durn Ronice Franco de S Rosilda Mendes Simone Tetu Moyss Willer Marcondes
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Apresentao
Desde 2006, o Ministrio da Sade tem investido na concretizao da perspectiva ampliada de sade, que define o Sistema nico da Sade (SUS) e est apresentada claramente na Constituio Federal de 1988. Por meio da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) e sua integrao com os diversos instrumentos de gesto, a Promoo da Sade assume essa perspectiva e constitui-se como ferramenta importante no planejamento das agendas locais. A necessidade de uma ao que pudesse apoiar a tarefa de planejar e avaliar iniciativas promotoras da sade nas diversas regies desencadeou-se a partir do processo de mobilizao dos gestores estaduais, municipais e do Distrito Federal, da disponibilizao de financiamento e da construo de uma srie de espaos coletivos de reflexo e fortalecimento da perspectiva da Promoo da Sade. A parceria com a Universidade de Braslia (UnB) e com pesquisadores da rea de promoo da sade no Brasil para a realizao do presente curso de extenso para gestores e profissionais do SUS objetiva, justamente, iniciar um processo sistemtico de formao, que coloque em anlise os modos de produo de sade e amplie a organizao de estratgias intersetoriais, integradas e participativas de gesto em sade. Espera-se que os contedos apresentados auxiliem a tarefa e o compromisso cotidiano das equipes de sade, a fim de que se tornem multiplicadoras de conceitos e estratgias da promoo da sade, solidificando a aposta do SUS na melhoria de determinantes sociais da sade para garantir a qualidade de vida de todos ns, cidados brasileiros. Bom curso!
Jos Gomes Temporo Ministro da Sade
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Sumrio
MDULO 1 ................................................................................ 11
Promoo da Sade: o histrico do paradigma e a construo da proposta brasileira no SUS ................................................................... 11
1 Histrico do Paradigma da Promoo da Sade............................................................. 13 2 Promoo da Sade na perspectiva socioambiental e participativa: contribuio das conferncias internacionais ..................................................................................... 16 3 Institucionalizao da Promoo da Sade no SUS ........................................................ 24 3.1 Acmulo conceitual e reconhecimento institucional: a dcada de 1990 .................................................................................................................... 24 3.2 Construo da Poltica Nacional de Promoo da Sade e seus primeiros passos ... 26 REFERNCIAS Mdulo 1................................................................................................... 31
MDULO 2 ................................................................................ 35
Determinantes Sociais da Sade e Promoo da Sade: fundamentos e estratgias de gesto do processo de trabalho no SUS ........................... 35
1 Determinantes Sociais da Sade .................................................................................... 37 2 Fundamentos para a prtica da Promoo da Sade ..................................................... 44 2.1 Equidade .................................................................................................................. 44 2.2 Autonomia ............................................................................................................... 45 2.3 Territrio .................................................................................................................. 46 2.4 Participao social .................................................................................................. 48 2.5 Integralidade ........................................................................................................... 49 2.6 Intersetorialidade .................................................................................................... 51 2.7 Redes sociais............................................................................................................ 52 2.8 Sustentabilidade ...................................................................................................... 53
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3 Processo de trabalho no SUS para produzir sade: o olhar da Promoo da Sade ..... 55 3.1 Instrumentos formais de gesto ............................................................................. 55 3.2 Rede Integrada de Ateno Sade: organizando o processo de trabalho ............ 57 4 As interfaces da Promoo da Sade nas polticas estratgicas do SUS: um convite intersetorialidade das aes locais .............................................................................. 65 REFERNCIAS Mdulo 2................................................................................................... 68
MDULO 3 ................................................................................ 73
Planejamento em Promoo da Sade no SUS .......................................... 73
1 Conhecendo o Planejamento ......................................................................................... 75 1.1 Breve histrico sobre planejamento em sade ...................................................... 76 2 Mtodo de planejamento em sade .............................................................................. 79 3 Passos de planejamento em sade ................................................................................ 80 REFERNCIAS Mdulo 3................................................................................................. 102
ANEXOS ....................................................................................... 105

POLTICA NACIONAL DE PROMOO DA SADE ..................................... 105
cones organizadores
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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade
MDULO histrico do paradigma 1 Promoo da Sade: o

e a construo da proposta brasileira no SUS
Objetivo: apresentar a construo histrica da promoo da sade como campo da sade coletiva no cenrio internacional e nacional.
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1 Histrico do Paradigma da Promoo da Sade

Neste primeiro tpico do curso, comentaremos fatos de alguns perodos da histria, importantes para o entendimento da organizao da sade e da doena como prticas sociais, que esclarecero o papel que a Promoo da Sade exerce hoje, colaborando para a plena realizao dos ideais do Sistema nico de Sade (SUS). A relao entre sade e condies gerais de vida das populaes foi constatada e explicitada na prpria origem da medicina moderna. Especialmente no final do sculo XVIII e na primeira metade do sculo XIX, o processo de urbanizao e industrializao na Europa provocou grandes transformaes sociais: a deteriorao das condies de vida e de trabalho nas cidades se fez acompanhar de um aumento da ocorrncia de epidemias. Os mdicos envolvidos com o intenso movimento social que emergiu nesse perodo, ao relacionarem a doena com o ambiente, articulavam-no tambm s relaes sociais que o produziam. A medicina fundia-se poltica e expandia-se em direo ao espao social, como literalmente expressou Virchow na clebre frase citada por Rosen (1979, p. 80): A medicina uma cincia social e a poltica nada mais do que a medicina em grande escala. As ocorrncias das doenas foram ento associadas s condies de existncia e s formas de vida dos sujeitos, tornando-se efeitos de processos histricos. Esse pensamento identificava-se na poca com a perspectiva anticontagionista, que atribua a doena a um desequilbrio do conjunto de circunstncias que interferem na vida de um sujeito ou de uma populao, constituindo uma predisposio favorvel ao surgimento de doenas. O movimento contagionista, ao contrrio, enfatizava a necessidade de precisar uma causa especfica como origem da doena, o que na poca era considerado conservador e ultrapassado (ACKERKNECHT, 1948). Porm, o movimento contagionista tornou-se de certa forma vitorioso quando ganhou uma qualidade distinta com o surgimento da teoria dos germes (CZERESNIA, 1997). As doenas passaram, ento, a serem compreendidas como a relao entre agente etiolgico, alteraes fisiopatolgicas e um conjunto de sinais e sintomas. A explicao microbiolgica para a causa das enfermidades forneceu medicina a condio de interferir no curso das doenas transmissveis, que eram o principal problema de sade pblica (NUNES, 1998). O doente e o seu ambiente passaram para um plano secundrio e estabeleceu-se uma relao de causa e efeito entre germe e doena. A preocupao principal do mdico tornou-se a doena, e no o paciente (ROSEN, 1979). O conflito entre aqueles que propunham prioritariamente causas e intervenes gerais por exemplo, sobre a fome e a misria e os que buscavam prioritariamente causas e intervenes especficas continuou existindo. Mckeown (1979), por exemplo, demonstrou que a reduo da mortalidade na Inglaterra depois de 1840 foi, em escala muito maior, devida ao desenvolvimento econmico, a uma melhor nutrio e outras mudanas favorveis no nvel de vida do que s intervenes especficas da medicina. No entanto, a poderosa influncia da bacteriologia no desenvolvimento da medicina interferiu para o privilgio de intervenes especficas, individualizadas, de cunho predominantemente biolgico, centradas no hospital, com progressiva especializao e incor13
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porao indiscriminada da tecnologia. Consolidou-se a posio privilegiada da medicina e dos mdicos na definio dos problemas de sade e na escolha das aes necessrias ao controle, tratamento e preveno das doenas (TORRES; CZERESNIA, 2003). O movimento da medicina preventiva surgiu entre o perodo de 1920 e 1950 na Inglaterra, EUA e Canad, em um contexto de crtica medicina curativa. Esse movimento props uma mudana da prtica mdica por meio da reforma no ensino mdico, buscava a formao de profissionais mdicos com uma nova atitude nas relaes com os rgos de ateno sade; ressaltava a responsabilidade dos mdicos com a Promoo da Sade e a preveno de doenas; introduzia a epidemiologia dos fatores de risco e privilegiava a estatstica como critrio cientfico de causalidade (AROUCA, 2003; TORRES, 2002). Segundo Arouca (2003), o discurso da medicina preventiva emergiu em um campo formado por trs vertentes: a higiene, que surgiu no sculo XIX; a discusso dos custos da assistncia mdica e a redefinio das responsabilidades mdicas, que aparece no interior da educao mdica. O termo Promoo da Sade foi utilizado pela primeira vez por Sigerist, historiador da medicina, quando, em 1945, ele definiu quatro funes da medicina: Promoo da Sade, preveno da doena, restaurao do doente e reabilitao (TERRIS, 1996). Era o movimento da medicina preventiva que comeava a surgir entre os perodos de 1920 a 1950, em um contexto de crtica medicina curativa (WESTPHAL, 2006). A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no livro de Leavell e Clark, Medicina Preventiva (1976), cuja primeira edio foi publicada em 1958. Esses autores discutem trs conceitos importantes no campo da medicina preventiva: A trade ecolgica, que define o modelo de causalidade das doenas a partir das relaes entre agente, hospedeiro e meio ambiente. O conceito de histria natural das doenas, definido como todas as inter-relaes do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pr-patognese), passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte (patognese) (LEAVELL; CLARK, 1976). O conceito de preveno, definido como ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena (LEAVELL; CLARK, 1976). A preveno apresenta-se em trs fases: primria, secundria e terciria. A preveno primria a realizada no perodo de pr-patognese. O conceito de Promoo da Sade aparece como um dos nveis da preveno primria, definido como um conjunto de aes que desenvolveriam uma sade tima. Um segundo nvel da preveno primria seria a proteo especfica, com foco na criao de barreiras que impedissem o contato com agentes contaminados do meio ambiente e exterminassem agen14
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tes patolgicos. A fase da preveno secundria tambm se apresenta em dois nveis: no primeiro, o diagnstico e o tratamento precoce, e no segundo, a limitao da invalidez. Por fim, a preveno terciria, que diz respeito a aes de reabilitao (LEAVELL; CLARK, 1976). No quadro 1, abaixo, voc encontra um esquema para compreender melhor o modelo de interveno em sade desenvolvido por Leavell e Clark. Quadro 1 Esquema da histria natural das doenas segundo Leavell e Clark HISTRIA NATURAL E PREVENO DE DOENAS
Inter-relao entre Morte Defeito, invalidez
AGENTE, SUSCETVEL E AMBIENTE que produzem ESTMULO doena

Perodo de Pr-Patognese
HORIZONTE CLNICO
Sinais e Sintomas
Alteraes de tecidos INTERAO
Recuperao SUSCETVEL - ESTMULO REAO
Perodo de Patognese
PROMOO DE SADE
PROTEO ESPECFICA
DIAGNSTICO PRECOCE E TRATAMENTO LIMITAO DE INCAPACIDADE IMEDIATO

Preveno Secundria
REABILITAO
Preveno Primria
Preveno Terciria
NVEIS DE APLICAO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS Fonte: Leavel; Clark, 1976
O modelo explicativo e as aes propostas por Leavell e Clark significaram um grande avano na dcada de 1960, uma vez que olhavam a doena numa perspectiva multicausal e processual. Esses autores chamaram a ateno dos profissionais da sade sobre o potencial das aes sobre o ambiente e sobre os estilos de vida na preveno de doenas. Inovaram tambm na proposio de medidas preventivas, incluindo aes educativas, comunicacionais e ambientais s j existentes como as laboratoriais, clnicas e teraputicas como complementao e reforo da estratgia. As aes sugeridas por Leavell e Clark para a Promoo da Sade privilegiavam aes educativas normativas voltadas para sujeitos, famlias e grupos (BUSS, 2003). O iderio da medicina preventiva acabou por produzir uma reduo dos aspectos sociais do processo sade e doena, naturalizando-os ao construir modelos explicativos a-histricos do adoecer humano (AROUCA, 2003). Sem dvida, as aes de Promoo da
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Sade, apresentadas como componente da preveno primria, esto longe da profunda relao entre sade e sociedade analisada pela medicina social no sculo XIX. No entanto, importante observar que a concepo de Leavell e Clarck, no Brasil, incorporou-se ao discurso da Medicina Comunitria e orientou o estabelecimento de nveis de ateno nos sistemas e servios de sade que vigoram at hoje.
Para entender melhor o modelo de Leavell e Clark voc pode procurar as seguintes referncias: ROUQUAYROL, M. Z. et al. Epidemiologia e Sade. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988. LEAVELL, H. R.; CLARK, E. G. Medicina Preventiva. So Paulo: McGraw Hill do Brasil, 1976.
2 Promoo da Sade na perspectiva socioambiental e participativa: contribuio das conferncias internacionais

Nas dcadas de 1970 e 1980, quase todos os pases do continente europeu e da Amrica do Norte enfrentavam a crise do Estado de Bem-Estar Social, em funo do esgotamento dos recursos dos Estados e da incapacidade de atenderem s necessidades de toda populao, que demandava por benefcios e auxlios. Os perfis demogrficos e de sade desses pases se modificaram, tornando impossvel ao Estado, sozinho, dar conta da assistncia mdica necessria a toda populao, dos salrios aos desempregados e de outros auxlios estabelecidos por lei (WESTPHAL; ZIGLIO, 1999; WESTPHAL, 2007). Ficou mais evidente para as autoridades sanitrias desses pases o reconhecimento da influncia de outras condies determinantes da sade e da qualidade de vida, alm da assistncia sade, quais sejam: as polticas globais, nacionais e locais; as mudanas sociais; as diferenas culturais, tnicas e at religiosas. Nessa direo, a sade e a doena no se refeririam mais ao meio ambiente nem ao sujeito nem ao de um sobre o outro isoladamente, mas a uma complexa rede de interrelaes e interdependncias em que no se poderia precisar uma origem ltima ou uma causalidade linear. dentro dessa lgica da complexidade que, em 1973, Laframboise formulou o modelo de campo de sade, segundo o qual a sade determinada por mltiplas variveis que podem ser agrupadas em quatro categorias denominadas determinantes de sade (CARVALHO, 1996; BUSS et al., 2000; CASTRO, 2003): Determinante biolgico refere-se a toda manifestao relativa sade fsica ou mental que ocorra em decorrncia do organismo individual herana gentica, processo de crescimento e envelhecimento e os diferentes sistemas internos complexos. Ambiente remete aos fatores externos ao corpo humano, que esto alm do controle pessoal como, por exemplo, a qualidade do ar que se respira ou a pureza dos alimentos que se consome.
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Estilo de vida o conjunto das condies envolvidas nas decises que o sujeito adota no que diz respeito sua prpria sade, estando sob seu controle. So os ditos riscos autocriados, relativos aos hbitos, normas, valores, nvel de escolaridade e conscincia que condicionaro a sade individual. Determinante servio de sade refere-se disponibilidade, quantidade e qualidade de recursos (bens e servios) reservados aos cuidados em sade e da forma como estes so dispostos nas aes de preveno, cura e recuperao do estado de bem-estar. Esse modelo ser a base da reformulao das polticas de sade canadenses, as quais influenciaro mudanas neste setor em vrios outros pases. Em 1974, a divulgao do documento A New Perspective on the Health of Canadians pelo governo canadense inaugura o aparecimento de uma nova forma de definir as prioridades na produo de sade, a partir da adoo do conceito de campo de sade e da constituio Movimento de Promoo Sade no Canad (CARVALHO, 2002; CASTRO, 2003). A motivao central desse documento, mais conhecido como Informe Lalonde (nome do ministro da sade canadense quando da sua elaborao), era econmica, poltica e tcnica, pois se tentava encontrar um caminho para enfrentar o progressivo aumento dos custos com assistncia mdica e os seus resultados pouco eficazes (BUSS et al., 2000). O Informe ps em xeque os investimentos realizados em tecnologia de assistncia sade pelos governos anteriores, a partir dos resultados em termos de melhoria de indicadores de sade. Tambm destacou resultados de investigaes sobre a causalidade do processo sade-doena no seu pas, que revelaram que os estilos de vida e ambiente eram responsveis por 80% das causas das doenas e que no estava havendo investimento no controle dessas causas (ASHTON, 1993; OPAS, 1996; RESTREPO, 2001). Alm disso, o Informe defende que, diante do envelhecimento populacional, queda da morbimortalidade por doenas infecciosas e elevao dos casos de patologias crnico-degenerativas, as intervenes no campo da sade devem visar qualidade de vida de modo que os sujeitos vivam mais e melhor, desfrutando do aumento dos ndices de desenvolvimento socioeconmicos (CARVALHO, 2002). Com esses argumentos, Lalonde questionou, com eloquncia, o papel exclusivo da medicina na resoluo dos problemas de sade, atribuindo ao governo a responsabilidade por outras medidas, tais como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente como a poluio do ar, a eliminao dos dejetos humanos, guas servidas e outros. O Informe Lalonde alm de seguir a definio dos determinantes de sade, conforme o esquema abaixo, indicando um entendimento ampliado da sade, prope cinco estratgias para a abordagem dos problemas neste campo, a saber: promoo da sade, regulao, eficincia da ateno sanitria, investigao e estabelecimentos de objetivos.
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Modelo de determinao do processo sade-doena do Relatrio Lalonde

Estilo de Vida Ambiente Biologia Humana
Doena
Organizao da Ateno Sade
Fonte: Carvalho, 2005.
Apesar de apontar na direo da complexidade da produo social da sade, o Informe Lalonde insere-se na corrente comportamentalista da Promoo da Sade, focalizando principalmente o estilo de vida e priorizando estratgias como: marketing social, educao para a sade e estmulo autoajuda (CARVALHO, 2005). O Relatrio defende que as polticas de sade devem informar, influenciar e assistir os sujeitos e organizaes a responsabilizarem-se pela adoo de atitudes saudveis, as quais reduziram sua exposio aos riscos de adoecimento e de morte (CARVALHO, 2005). Os esforos de produo de novas ferramentas tericas e metodolgicas na sade, que comearam a conquistar legitimidade na publicao do Informe Lalonde, repercutiram mais significativamente a partir da convocao pela Organizao Mundial de Sade (OMS) da I Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade realizada em Alma-Ata no ano de 1978. A sade foi pela primeira vez reconhecida como um direito a ser atendido no apenas por meio da melhoria do acesso aos servios de sade, mas tambm por um trabalho de cooperao com os outros setores da sociedade. A sua estratgia bsica, a Ateno Primria Sade, com participao dos usurios no processo, gradativamente, foi demonstrando que a meta estabelecida por seus participantes Sade para todos no ano 2000 depende de mudanas nas relaes de poder entre os que oferecem servios de sade e os que os utilizam, bem como de um investimento nas condies socioambientais e polticas que afetam a sade das populaes. A Conferncia de Alma-Ata recomendou que, para alcanar a meta de Sade para todos at o ano 2000, um conjunto de oito estratgias so essenciais: educao dirigida aos problemas de sade prevalentes e mtodos para sua preveno e controle, fornecimento de alimentos e nutrio adequada, abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados, ateno materno-infantil e planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas infecciosas, preveno e controle das doenas endmicas, tratamento apropriado de enfermidades comuns e acidentes, e a distribuio de medicamentos essenciais (BUSS et al., 2000). As recomendaes, o objetivo e a centralidade da Ateno Primria Sade na organizao dos servios e sistemas de sade defendidos em Alma-Ata serviram para retomar a
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perspectiva socioambiental da Promoo da Sade e fortalecer politicamente seus defensores, tanto na OMS quanto nos diferentes pases (CASTRO, 2003). importante destacar que, ainda entre o fim da dcada de 1970 e o incio dos anos 1980, os estudos epidemiolgicos de Ratcliffe e o Relatrio Black reforaram a afirmao de que h uma relao positiva entre iniquidade social e adoecimento, ratificando a importncia do vnculo entre o modo de organizao da sociedade e a sade da populao (CARVALHO, 2005). O termo Promoo da Sade, relacionado com autonomia e emancipao, comeou a ser mais e mais utilizado por profissionais da sade insatisfeitos com as abordagens verticais e normativas, planejadas e implementadas sem a participao dos diferentes atores envolvidos. Alguns desses profissionais foram responsveis pela organizao do Congresso Canadense de Sade Pblica, em 1984, denominado Para alm da assistncia sade. Nesse evento, realizado para avaliar os progressos em termos de sade da populao canadense, aps dez anos da publicao do Informe Lalonde, foram firmados os princpios de uma nova proposta de Promoo da Sade, orientada pela participao social no processo de tomada de deciso sobre as aes de sade, pela sustentabilidade ambiental e por objetivos de busca da equidade, por meio de aes intersetoriais. Ao final desse evento, Leonard Duhl formulou o iderio de Cidades Saudveis como uma utopia a ser alcanada, sendo essa estratgia e os princpios de Promoo da Sade, recm-formulados, adotados e colocados em prtica em muitas cidades canadenses e europeias. (DUHL, 1986; ASHTON, 1993). As conferncias internacionais promovidas pela Organizao Mundial de Sade foram, ao longo de vinte anos, colaborando para que se produzissem reflexes sobre a teoria e a prtica da Promoo da Sade, relacionadas vertente explicativa socioambiental do processo sade-doena, a fim de aprimor-la e contextualiz-la, dando vida e movimento a esse referencial terico orientador, contido nesta rea de conhecimentos e prticas. Segundo Ashton (1993), as iniciativas no campo da Promoo da Sade se orientam, principalmente, pelo interesse em promover a equidade social, pela necessidade de reorientao dos servios de sade e de ampliao da participao comunitria. O autor destaca, ainda, que a Promoo da Sade se guia pela necessidade do desenvolvimento de coalizes entre o setor pblico, setor privado e o voluntariado, que juntos podem desenvolver aes cuja amplitude possa permitir o enfrentamento da multicausalidade do processo sade-doena. Para Restrepo (2001), outra influncia positiva para a construo da Promoo da Sade, nessa perspectiva, foram os resultados dos estudos epidemiolgicos avaliativos realizados sobre a interveno direcionada a minimizar a influncia dos Fatores de Risco de Doenas Coronarianas. Esses estudos foram realizados na cidade de Carlia do Norte, na Finlndia, entre 1970 e 1980, demonstrando como uma estratgia mais ampla, que envolveu aes participativas e polticas, possibilitou o enfretamento de condies e estilos de vida desfavorveis sade e diminuiu a incidncia e as consequncias das doenas na populao. Esse famoso projeto demonstrou a importncia da participao da populao na resoluo dos problemas de sade, da advocacia por polticas pblicas saudveis, relacionadas produo de alimentos, formao cidad das crianas em idade escolar, ao controle do tabagismo, entre outras questes (PUSKA, 1995 apud RESTREPO, 2001).
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O moderno conceito de Promoo da Sade, assim como as novas prticas coerentes com suas bases poltico-ideolgicas, vem se desenvolvendo a partir da realizao da I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em 1986. As discusses iniciais ocorreram nos pases desenvolvidos, especialmente no Canad e nos pases da Europa Ocidental e, mais recentemente, vem sendo acolhida na Amrica Latina e em alguns pases em desenvolvimento de outros continentes, como um movimento que pode colaborar na recuperao do sentido tico da vida e da sade. Foi na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em 1986, que os profissionais reunidos em Ottawa, no Canad, aprovaram a Carta de Ottawa, documento considerado o mais importante marco conceitual da Promoo da Sade. Essa Carta parte do conceito amplo de sade defendido pela Organizao Mundial da Sade, segundo o qual a sade um estado de bem-estar holstico definido pela composio de aspectos biolgicos, sociais, econmicos, educacionais, culturais e ambientais. O conceito de sade que permeia a Carta de Ottawa acentua que:
Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, um sujeito ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e mudar e se adaptar ao meio. Sade , portanto, vista como recursos para a vida diria, no objetivo da vida. Sade um conceito positivo que enfatiza recursos sociais e pessoais assim como capacidades fsicas. (PROMOCIN DE LA SALUD, 2000, p. 12)
O conceito de Promoo de Sade, que refora a importncia da ao ambiental e da ao poltica, bem como a mudana do estilo de vida, foi muito importante como referncia para o movimento. Promoo de Sade foi conceituada na Conferncia de Ottawa como: processo de capacitao dos sujeitos e coletividades para identificar os fatores e condies determinantes da sade e exercer controle sobre eles, de modo a garantir a melhoria das condies de vida e sade da populao (PROMOCIN DE LA SALUD, 2000, p. 12). Nessa viso positiva do processo, que ressalta o papel das potencialidades individuais e socioculturais para a produo social da sade, a sade deixa de ser um objetivo a ser alcanado, tornando-se um recurso para o desenvolvimento da vida (PILON, 1992). A capacitao das coletividades referida na Carta de Ottawa deveria ser realizada em dois sentidos: (1) mais voltado para a melhoria das condies objetivas de vida, por meio da participao na formulao de polticas pblicas saudveis que lhes permitissem alcanar funcionalidades elementares, tais como alimentar-se, obter abrigo e sade; e (2) um sentido mais subjetivo, relacionado ao alcance de funcionalidades que envolvem o autorrespeito, as habilidades que favorecem a integrao social, a capacidade para participar da vida social e outras. O sentido do processo de capacitao de que fala a Carta de Ottawa, ao que tudo indica, era o de que aes fossem realizadas para motivar os sujeitos e coletividades a refletirem criticamente sobre as condies que interferem na sade, para que possam advogar pelo reconhecimento da sade como um direito e como uma questo muito importante que deve ser levada em considerao nos processos de tomada de deciso governamentais
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e no governamentais, relacionadas qualidade de vida dos sujeitos e coletividades. Essa capacitao, somada s aes de ampliao de poder e mobilizao da populao de modo geral, pode contribuir, inclusive, para que a sade seja reconhecida como um critrio de governo no processo de tomada de decises sobre desenvolvimento econmico-social. A partir da concepo de sade definida na Carta de Ottawa, firmaram-se compromissos para a implementao da promoo de sade, que extrapolam o setor e exigem parcerias com outros setores do governo e da sociedade. Fazia-se necessrio, portanto, convocar outras foras sociais para participarem desse movimento de ampliao da Promoo da Sade. Era preciso fortalecer a capacidade de convocao do setor sade para mobilizar recursos na direo da produo social da sade e na responsabilizao sobre ela. O projeto da promoo da sade centra-se, ento, na obteno da equidade sanitria, assegurando a igualdade de oportunidades e proporcionando os meios que possibilitem a toda a populao desenvolver ao mximo sua sade potencial (BUSS et al., 2000, p. 173). Vrias conferncias internacionais de Promoo da Sade foram realizadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) nos anos seguintes, resultando em outras declaraes e cartas que sintetizam suas concluses e recomendaes, reforando o referencial terico em construo. A Conferncia de Adelaide, realizada na Austrlia, em 1988, cumpriu seu objetivo de demonstrar o papel das polticas pblicas na resoluo dos problemas de sade. Em 1991, quando ocorreu a Conferncia de Sundsvall, na Sucia, o imprio sovitico j havia comeado a sua decadncia e j vinha se instalando um novo projeto de sociedade em torno do avano neoliberal e globalizao da economia. Essa Conferncia teve o grande papel de colocar o tema ambiente na agenda da sade. O ambientalismo, como um movimento social desencadeado pela ampliao da conscincia em relao aos problemas, desastres e crises ambientais, estava, nesse momento, tornando-se uma nova utopia, passando a mobilizar muitos segmentos da sociedade. Na Conferncia Internacional realizada no Brasil, em 1992, a ECO 92, foi reforada a importncia da construo de ambientes de apoio Promoo da Sade, a necessidade de polticas pblicas saudveis na rea ambiental e, principalmente, o respeito sustentabilidade nos processos de desenvolvimento. Durante a Conferncia de Jacarta, em 1998, na Indonsia, tanto a globalizao da economia como a modernizao tecnolgica, em especial no campo da comunicao, j caminhavam a passos largos, constituindo-se no pice do processo de internacionalizao do mundo capitalista. A ideologia hegemnica, com valores diferentes de outros perodos da histria, d sustentao nova fase do capitalismo e, portanto, economia de mercado global, interferindo na dinmica da vida e do trabalho. Os anos que precederam essa Conferncia foram momentos em que se evidenciaram as diferenas e as reaes globalizao. O mundo se dividiu entre os povos que assumiram a globalizao e a universalizao da cultura, dos direitos, como uma caracterstica da nova fase da humanidade, e aqueles que se rebelaram contra a homogeneizao da cultura. O fundamentalismo, a supervalorizao da diversidade, da cultura, das etnias, do Estado-Nao, enfim, mecanismos de resistncia ao processo de globalizao, deram incio a conflitos
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entre povos, que at o momento conviviam no mesmo espao geogrfico, com acirramento da xenofobia, do terrorismo e o aumento a violncia. Alm disso, a globalizao, associada ao neoliberalismo, aumentou a riqueza e ao mesmo tempo a disparidade entre ricos e pobres. Nos anos que se aproximavam do sculo XXI, o mundo moderno vivia a crise em funo desse processo de globalizao (ROUANET, 1995; WESTPHAL, 2005, no publicado). Esse progresso aumentava a riqueza no mundo ao mesmo tempo em que intensificava as iniquidades entre os diferentes segmentos da sociedade, em todos os pases do mundo, especialmente nos do hemisfrio Sul. Essa realidade caracterizava mais uma vez o no cumprimento da promessa de igualdade, liberdade, solidariedade e paz da Revoluo Francesa do sculo XVI. Nessa crise, a humanidade estava buscando redirecionar o conhecimento e o desenvolvimento para rediscutir valores e princpios que fizessem frente ao predomnio da intolerncia na convivncia, ao aumento das guerras, ao acirramento das desigualdades econmicas e sociais intra e entre pases e ao desenvolvimento desvinculado das reais necessidades dos povos (ROUANET, 1995; WESTPHAL, 2005, no publicado). Para que a Conferncia de Jacarta obtivesse resultados que permitissem uma aproximao problemtica, definiu-se uma pauta que procurou discutir tais questes envolvendo profissionais de marketing e empresrios do setor privado na tentativa de lidar com a diversidade e ampliar o envolvimento de maior nmero de setores. Inicialmente, a minuta da declarao apresentada aos participantes tinha um contedo neoliberal. Porm, ao longo das discusses, os participantes conseguiram mudar o rumo das discusses e as concluses foram muito importantes para a continuidade da Promoo da Sade, no mesmo direcionamento que havia iniciado em 1986. As concluses foram que, para o desenvolvimento das aes, especialmente as relacionadas s polticas pblicas, seria importante que os profissionais de sade buscassem estabelecer parcerias e alianas para a resoluo dos problemas, a partir da discusso conjunta e de sua causalidade, sem desconsiderar o conflito de interesses e desenvolvendo tcnicas de negociao para a tomada de deciso. A Declarao de Jacarta estabeleceu cinco prioridades para a Promoo da Sade at o sculo XXI, com o intuito de enfrentar o novo tempo com novos conhecimentos e novas estratgias, tais como: 1) promover a responsabilidade social pela sade; 2) aumentar a capacidade da comunidade e o poder dos sujeitos para controlar as aes que pudessem interferir nos determinantes da sade; 3) expandir e consolidar alianas para a sade; 4) aumentar as investigaes para o desenvolvimento da sade e 5) assegurar a infraestrutura para a Promoo da Sade. Na realizao da V Conferncia de Promoo da Sade, ocorrida no Mxico, no ano 2000, observou-se que a maioria dos compromissos assumidos durante as Conferncias anteriores no havia sido cumprida. Uma nova metodologia de trabalho foi adotada privilegiando a discusso com os representantes ministeriais dos pases l representados. Os ministros assinaram a Declarao Presidencial, afirmando reconhecer a contribuio das estratgias de Promoo da Sade para a manuteno das aes de sade em nvel local, nacional e internacional, e comprometendo-se a elaborar Planos Nacionais de Ao para monitorar o progresso da incorporao das estratgias de Promoo da Sade na poltica nacional e local. Os tcnicos presentes rediscutiram os assuntos relacionados s prioridades estabelecidas na reunio ministerial, reafirmando tambm a importncia da Promoo da Sade, da focalizao dos determinantes da sade e da necessidade de se construir um mundo com mais equidade (ANDRADE; BARRETO, 2002; WESTPHAL, 2007).
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Aps vinte anos da I Conferncia Internacional de Promoo de Sade, realizou-se a VI Conferncia em Bangkok, em 2005. Na ocasio, se discutiu intensamente o tema da globalizao, como ampliadora de desigualdades e conflitos sociais, mas tambm de potencialidades que devem ser valorizadas pelos atores da Promoo da Sade. A revoluo tecnolgica da informao uma dessas potencialidades, que tem possibilitado e ampliado continuamente o acesso e a troca de mensagens com muita rapidez, facilitando a universalizao e o fortalecimento de novos movimentos sociais, como o feminista, o ecolgico, o racial, entre outros, o que facilita e fortalece a advocacia por direitos e por polticas pblicas saudveis e equnimes. Vrias estratgias foram discutidas no sentido de garantir a sustentabilidade ambiental e das aes de Promoo da Sade, sendo que a busca e o estabelecimento de parcerias foram valorizados como importantes componentes, incluindo o setor privado, apesar das contradies que esse tipo de ao encerra. A VI Conferncia de Promoo da Sade, ocorrida em Nairobi, no Kenia, em outubro de 2009, identificou as estratgias-chave e os compromissos necessrios para implementar e desenvolver aes de promoo de sade. Partiu do pressuposto que tanto os pases em desenvolvimento, quanto os desenvolvidos, enfrentam condies de sade que comprometem seu futuro e desenvolvimento econmico. Assim, foram elencadas responsabilidades a serem adotadas urgentemente pelos governos e tomadores de deciso: fortalecer as lideranas, tomar a promoo da sade como poltica transversal, empoderar comunidades e indivduos, fortalecer os processos participativos e construir e aplicar conhecimentos em torno da busca de evidncias da efetividade da promoo da sade. A partir da anlise das sete Conferncias Globais de Promoo da Sade, organizadas pela OMS, v-se que, gradativamente, foram sendo reforados e difundidos conceitos bsicos como a equidade, a participao social e a intersetorialidade, que exigem o fortalecimento da sade pblica em torno do compromisso de sade para todos (WESTPHAL, 2007). Observa-se que os princpios definidos na Carta de Ottawa, aprofundados e atualizados ao longo desses mais de 20 anos, da mesma forma que os princpios do SUS, esto orientando polticas e aes de muitos profissionais, como vocs, envolvidos na rea de Promoo da Sade, apesar da dificuldade em enfrentarem as foras hegemnicas, decorrentes da fragmentao das reas tcnicas e que tm objetivos essencialmente biomdicos, que se opem a elas. A proposta defendida a partir da Conferncia de Ottawa e dos marcos legais do Sistema nico de Sade amplia a responsabilidade do setor sade, colocando-lhe outros campos de ao: 1) a defesa de polticas pblicas saudveis; 2) a articulao para criar ambientes de apoio Promoo da Sade cidades, escolas, ambientes de trabalho, praas, parques ecolgicos e outros; 3) o fortalecimento da ao comunitria; 4) o apoio ao desenvolvimento de habilidades e atitudes, especialmente em relao aos estilos de vida saudveis e 5) a reorientao da gesto dos servios de sade.
Voc encontrar as Cartas das Conferncias Internacionais de Promoo da Sade no seguinte endereo eletrnico: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/declaracoesecarta_ portugues.pdf>
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3 Institucionalizao da Promoo da Sade no SUS

3.1 Acmulo conceitual e reconhecimento institucional: a dcada de 1990
No Brasil, com o fim da ditadura e o incio do processo de redemocratizao do pas, grupos de sanitaristas progressistas da sade, insatisfeitos com os avanos alcanados com as mudanas propostas pelas correntes preventivistas e influenciados por profissionais que estiveram engajados em aes relacionadas pedagogia problematizadora e aos movimentos populares e socialistas da Amrica Latina, intensificaram a discusso em busca de novos paradigmas para nortear as programaes de sade e educao e procuraram dar uma nova dimenso s polticas pblicas do setor sade, focalizando os determinantes sciohistricos do processo sade-doena (WESTPHAL, 1992). O movimento de renovao da sade pblica, naquele momento, foi denominado Reforma Sanitria Brasileira dos anos de 1980 e teve como consequncia o estabelecimento do SUS, como sistema pblico de sade, adotado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990 (BRASIL, 1988). Desde meados da dcada de 1980, vrios acontecimentos que se deram no mbito nacional contriburam para que a Promoo da Sade fosse incorporada como uma nova filosofia e prtica nas polticas de sade. A Reforma Sanitria Brasileira passou a ser amplamente discutida a partir de 1986, logo aps a VIII Conferncia Nacional de Sade, que props para a sociedade brasileira conceitos e objetivos muito semelhantes aos que seriam apresentados mais tarde na I Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em Ottawa, no Canad, em novembro do mesmo ano. Em ambos os documentos relatrio e Carta de Ottawa foi definido que a Sade no se reduzia ausncia de doena, mas significava a ateno s necessidades bsicas dos seres humanos, em um ambiente que favorecesse seu crescimento e desenvolvimento. Profissionais da sade envolvidos com o movimento sanitrio, no incio da implementao do SUS, idealmente entendido como articulao intersetorial de polticas pblicas, empenharam-se em estabelecer programas conjuntos com os outros ministrios e outros setores da sociedade. Com o tempo, os esforos para a implementao do SUS restringiram-se a uma luta do setor para a cura das doenas e, nos ltimos tempos, voltados, sobretudo, resoluo do financiamento das aes de sade. Entretanto, se inicialmente a Reforma no concretizou suas propostas, permitiu uma srie de mudanas. Vrios progressos foram feitos na perspectiva do SUS: descentralizaram-se as decises de sade, favorecendo o desenvolvimento de um Movimento Municipalista de Sade liderado pelos Secretrios Municipais de Sade, fortalecendo a participao e controle social da populao nas questes de sade e ampliando conceitos e prticas de sade (WESTPHAL et al., 2004).
Sobre os 20 anos de SUS. Visite a Mostra Virtual e baixe o filme no seguinte endereo: <http://www.sus20anos.saude.gov.br/sus20anos/>
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Outro acontecimento importante deste perodo foi a Conferncia Latino-Americana de Promoo da Sade, promovida pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), realizada na Colmbia, em Bogot. Participaram 550 representantes de 21 pases latino-americanos, entre eles o Brasil, com a inteno de discutir o significado da Promoo da Sade na Amrica Latina e debater princpios, estratgias e compromissos para a melhoria da sade das populaes da regio, com vistas equidade (PROMOCIN DE LA SALUD, 2000). No ano de 1995, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) se reuniu no Congresso dos Secretrios Municipais de Sade das Amricas, em Fortaleza, Cear. A Carta de Fortaleza, elaborada ao final, nos termos que foi redigida, expressou publicamente o interesse da sociedade representativa dos Secretrios Municipais de Sade nas propostas da Promoo da Sade. Mencionaram na Carta as experincias canadenses de Cidades Saudveis, chamando a ateno para o fato de que seria possvel deslocar o foco do sistema de sade da doena para produo da qualidade de vida, priorizando um papel ativo dos sujeitos sociais e que a municipalizao da sade poderia se fortalecer a partir de uma experincia integradora, participativa e criativa buscando a construo de Cidades Saudveis (WESTPHAL et al., 2004). A partir desse momento, vrias propostas de implementao de iniciativas de Cidades Saudveis comearam a ser incentivadas pela Organizao Pan-Americana de Sade e por alguns tcnicos canadenses e colocadas em prtica em vrios estados do pas: Paran, So Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Alagoas e outros, com apoio de importantes segmentos da sociedade, especialmente o CONASEMS. Tambm a realizao do I Frum Brasileiro de Cidades Saudveis, no Cear, em agosto de 1998, foi um apoio a essas iniciativas, chegando mesmo a ser lanada a proposta da Rede Brasileira de Municpios Saudveis (WESTPHAL; MOTTA; BOGUS, 1998). Em 1998, o Ministrio da Sade brasileiro passou por uma reformulao estrutural, sendo as aes de Promoo da Sade, pela primeira vez, oficialmente inseridas na estrutura, alocadas na recm-criada Secretaria de Polticas de Sade (SPS), que possua departamentos correspondentes a reas de formulao, de gesto de polticas e avaliao de polticas de sade. Nesse momento e nesta localizao na estrutura, foi elaborado o Projeto BRA 98/006 Promoo da Sade, um novo modelo de ateno , como resultado da cooperao do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), da Agncia Brasileira de Cooperao (ABC) e do Ministrio da Sade, que objetivava o desenvolvimento de um modelo de ateno para a populao brasileira sob a perspectiva da Promoo da Sade. O Projeto BRA 98/006 constituiu-se em abertura de um processo que desejava gerar novos modos de produo da sade quanto clnica e s polticas existentes, de maneira que houvesse um deslocamento rumo a enfoques mais: humanizados, intersetoriais, descentralizados, integrais, democrticos e participativos. Para a consecuo do Projeto BRA 98/006, adotou-se, desde a sua elaborao, o conceito de Promoo da Sade conforme definido, desenvolvido e experimentado em nvel internacional. Assim, o marco terico-conceitual eleito privilegiou as linhas de atuao e os princpios norteadores das aes em sade propostos nas Conferncias Internacionais de Promoo da Sade, realizadas a partir dos anos de 1980 e no Plano de Trabalho da Rede de Mega Pases para a Promoo da Sade para o perodo de 1999 a 2004. Os programas criados no pas, consequentemente, tambm se basearam na experincia dos pases ditos desenvolvidos, notadamente do Canad e da Europa.
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poca, a adoo dos princpios e experincias internacionais como modelo foi a possibilidade de iniciar institucionalmente o debate da Promoo da Sade, abrindo importantes espaos de reflexo, formulao e implementao de programas e projetos voltados para a melhoria da qualidade de vida de sujeitos e coletividades. O perodo da Promoo da Sade na SPS colaborou positivamente para a divulgao e esclarecimento de suas propostas e a articulao de aes de Promoo da Sade com outras polticas e programas de sade, ampliando as oportunidades de seus princpios, valores e estratgias a serem inseridos na formulao dessas polticas e programas, na sua implementao e avaliao. Nesse perodo, faziam parte da SPS as instncias importantes de negociao de pactos entre as esferas de governo com relao sade: Comisso Intergestora Tripartite (CIT), Conselho Nacional de Sade (CNS), Conselho de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), Conselho Nacional de CONASEMS e instncias de participao de associaes profissionais e cientficas, que abriram espao para o esclarecimento do significado da Promoo da Sade e as possibilidades que teriam de colaborar na implantao do SUS. Em 2000, quando muitas experincias e debates haviam sido feitos, foi pela primeira vez elaborado um documento bsico que propunha a criao de uma Poltica Nacional de Promoo da Sade. Esse documento teve o mrito de refletir todo o processo que foi sendo construdo e articulado entre os diversos atores envolvidos com o tema no pas, na ltima dcada (BRASIL, 2002).
3.2 Construo da Poltica Nacional de Promoo da Sade e seus primeiros passos

Como a construo do prprio SUS, processo repleto de avanos, estagnaes e impasses, a elaborao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade tambm no se fizeram de maneira linear. Entramos nos anos 2000 sem a definio do principal compromisso assumido no Projeto de cooperao internacional por um novo modelo de ateno: a existncia de uma Poltica Nacional. Por outro lado, assim como o mesmo SUS iniciou e reinventou-se no fazer cotidiano das equipes de sade, tambm a Promoo da Sade apareceu e fortaleceu-se no fazer dirio de profissionais de sade, notadamente no mbito do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e da Estratgia de Sade da Famlia (PACS/PSF). O PACS/PSF possui grande insero social e territorial e orienta-se pelos princpios de vinculao, corresponsabilizao e integralidade na assistncia sade e, sendo assim, constituiu um caminho fundamental para a implementao de aes de Promoo da Sade no SUS. Mais prximos das diversas realidades do Brasil e recebendo usurios com todo tipo de necessidades em sade, os profissionais do PACS/PSF criaram novas formas de produzir sade, articulando saberes oriundos de diferentes disciplinas e de suas experincias de vida. Atentos e pressionados por uma demanda assistencial crescente em quantidade e custo, os gestores locais de sade tambm viram na Promoo da Sade uma possibilidade de ampliao das oportunidades de produzir sade.
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Multiplicaram-se experincias, mas foi somente em 2003 que a elaborao da Poltica Nacional de Promoo da Sade foi retomada com vigor. Nesse ano, o Ministrio da Sade teve sua estrutura regimental alterada e a SPS deixou de existir, ficando a cargo da Secretaria Executiva (SE) a coordenao da Promoo da Sade. Entendendo que a construo da Poltica Nacional de Promoo da Sade implicava um processo amplo de discusso com todas as reas do Ministrio da Sade, os gestores locais do SUS, universidades, etc., deu-se incio a um intenso processo de escuta dos diferentes atores sociais envolvidos na conjugao da clnica e da Promoo da Sade. Para tanto, identificaram-se, primeiramente, as aes de Promoo da Sade existentes em vrios municpios e/ou vinculadas s universidades, buscando assegurar a elaborao de um documento que atendesse realidade brasileira. Entre agosto de 2003 e dezembro de 2004, consolida-se a perspectiva de que uma Poltica Nacional de Promoo da Sade seria mais efetiva e capaz de operar de modo real no SUS medida que se fizesse um dispositivo integrador da agenda dos vrios segmentos sanitrios. Assim, embora sua coordenao estivesse em determinado locus institucional, seu processo de gesto deveria envolver as demais reas tcnicas do Ministrio da Sade em uma articulao em rede de gestores-multiplicadores. O acmulo de conhecimento efetivado no perodo e a primeira verso da Poltica Nacional de Promoo da Sade transferiram-se, no final de 2004, com as mudanas na gesto do Ministrio da Sade, para a Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis (CGDANT), na Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). A CGDANT, dando continuidade construo da Poltica Nacional, empreendeu uma reviso dos documentos ministeriais e de governo a fim de fortalecer o carter integrador e intersetorial do texto da Poltica, com nfase no prprio Plano Nacional de Sade 2004/2007 e nos materiais das reas de meio ambiente, educao, esporte e cidades. Concomitantemente, trabalhou pela ratificao da perspectiva transversal da Promoo da Sade de maneira que o Ministrio da Sade publicou a Portaria n. 1190 GAB/MS, em 14 de julho de 2005, instituindo o Comit Gestor da Poltica Nacional. Ao Comit Gestor, formado por diferentes secretarias e rgos do MS, atribuiu-se: consolidar proposta da Poltica Nacional de Promoo da Sade; coordenar a sua implantao e a articulao com demais setores governamentais e no-governamentais; incentivar Estados e Municpios a elaborarem Polticas de Promoo da Sade; articular e integrar aes de Promoo da Sade no SUS; monitorar e avaliar as estratgias de implementao da Poltica Nacional e seu impacto. No mesmo ano, inicia-se a descentralizao de recursos financeiros para aes de Promoo da Sade, repassando aproximadamente cinco milhes de reais para as capitais do pas. Coordenar a elaborao e implementao da Promoo da Sade a partir da SVS exigiu a produo de conhecimentos e a retomada de marcos da Reforma Sanitria a fim de explicitar as relaes e congruncias dos campos da promoo e da vigilncia em sade, conforme mostra a figura a seguir. Ao mesmo tempo, ratificou a importncia da anlise de situao em sade para o planejamento das iniciativas de Promoo da Sade.
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Vigilncia de DANT Objeto: monitoramento, preveno e controle de DANT.
Promoo da Sade Objeto: promoo dos modos de vida saudveis.
Aplicao Interpretao Anlise de dados Coleta de dados

Intervenes de preveno e promoo da sade visando interveno com fatores de risco e protetores de DCNT
Alimentao saudvel Atividade fsica Preveno de violncias Preveno do tabagismo
Estratgia: abordagem integrada de fatores de risco e de proteo visando preveno de DANT, baseada em evidncias.
Estratgia: intersetorialidade, participao comunitria e mobilizao visando melhoria da qualidade de vida
Monitoramento e avaliao da efetividade das aes de interveno em fatores de risco e protetores de DANT
Marcos: Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade Conveno-Quadro para Controle do Tabagismo Poltica Nacional de Promoo da Sade Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia
Monitoramento e avaliao da efetividade das aes de promoo da sade.
Fonte: Brasil, 2005.
As transies epidemiolgica, demogrfica e nutricional, o agravamento dos efeitos sanitrios dos grandes problemas sociais misria, fome, violncias, destruio ambiental e a interlocuo contnua com organismos internacionais, como o CONASS, o CONASEMS e as diversas instituies de ensino e pesquisa, brasileiras e internacionais, geraram as condies histricas necessrias institucionalizao da Promoo da Sade. Assim, a CIT aprovou, em 30 de maro de 2006, a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS).
Depois de acompanhar o processo histrico de construo da PNPS fundamental que voc leia ou releia o texto da poltica na ntegra.
Leia o anexo no final do mdulo ou visite o seguinte endereo: <http://portal.saude.gov.br/portal/ saude/profissional/area.cfm?id_area=1484>
Se por meio da Portaria GM n. 687/2006, publicava-se a inteno de reconhecer e operacionalizar a PNPS, com a incluso da Promoo da Sade entre as prioridades e diretrizes do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto (Portaria GM n. 399/2006), ratificava-se o compromisso do SUS com a Poltica e a concordncia entre os princpios e diretrizes de ambos (BRASIL, 2006). No primeiro momento, o compromisso dos gestores vinculou-se elaborao de polticas locais de Promoo da Sade e/ou da incluso do tema nos Planos Estaduais e
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Municipais de Sade e a investir em aes vinculadas s prticas corporais/atividade fsica, alimentao saudvel e controle do tabagismo (Portaria n. 91, de 10 de janeiro de 2007). A Promoo da Sade era, ento, um marcador para a qualidade da gesto, pois no tinha estabelecido indicadores mensurveis para seu acompanhamento. A partir da aprovao da PNPS e da instalao do seu Comit Gestor (Portaria GAB/SVS n. 23, 18/05/2006), trabalhou-se pela garantia de recursos financeiros para a implementao da Poltica, incluindo, pela primeira vez, a Promoo da Sade como Programa Oramentrio no Plano Plurianual (PPA) 2008-2011 do Ministrio da Sade. Presente no Pacto Pela Vida, includa no oramento do Ministrio da Sade e com o Comit Gestor funcionando sistematicamente, a Poltica de Promoo da Sade realizou, ainda em 2006, seu primeiro Seminrio Nacional, envolvendo 400 pessoas de diversos lugares do pas. O I Seminrio Nacional sobre a Poltica Nacional de Promoo da Sade foi coordenado pelo Comit Gestor e abordou durante dois dias a agenda de prioridades da Promoo da Sade. A PNPS destacou sete reas temticas prioritrias: alimentao saudvel; prticas corporais/atividades fsicas; preveno e controle do tabagismo; reduo da morbimortalidade por uso abusivo de lcool e outras drogas; reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito; preveno da violncia e estmulo cultura de paz; promoo do desenvolvimento sustentvel. Talvez um dos efeitos mais expressivos do I Seminrio tenha sido a reconfigurao do Comit Gestor, que passou a incluir representantes da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade e dos gestores estaduais e municipais de sade (Portaria GM/MS n. 1.409, 13 de junho de 2007), e o compromisso de organizar processos de formao para os profissionais e gestores do SUS. Desde 2006, tm sido vrios os desafios e inmeras as iniciativas de fortalecimento da Promoo da Sade no SUS, principalmente quando pensamos nos determinantes sociais da sade e na dificuldade em organizar nossos servios, recursos e prticas tendo como centro o cuidado integral dos sujeitos e coletividades. Desafios que pedem mais de todos ns profissionais, gestores e populao, porque exige que olhemos a longo prazo, articulando aes com a educao e a cultura, por exemplo, e pensemos como reverter a banalizao das epidemias modernas: estresse, depresso, diabetes, hipertenso arterial, violncias, entre outras. Por outro lado, h muito que comemorar! Nesses trs anos, as experincias de vrias equipes de sade comearam a ganhar reconhecimento medida que a Promoo da Sade conquistou um lugar na agenda do SUS.
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Sobre a construo da Poltica Nacional de Promoo da Sade, sua insero no Pacto Pela Sade, seus avanos e as estratgias de implementao adotadas pelo Ministrio da Sade, acessando:
artigo de MALTA, D. C.; CASTRO, A. M. Avanos e Resultados na Implementao da Poltica o

Nacional de Promoo da Sade. B. Tc. SENAC: a R. Educ. Prof. RJ, v. 35, n. 2, maio/ago.2009. Disponvel em: <http://www.senac.br/conhecimento/bts-tudo.html>
documentos dos Pactos pela Vida em Defesa do SUS e de Gesto e veja seus instrumentos os
de planejamento e gesto no seguinte endereo eletrnico: <http://portal.saude.gov.br/portal/ saude/profissional/area.cfm?id_area=1021>
vdeo do I Seminrio sobre a PNPS em <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/ o

visualizar_texto.cfm?idtxt=33154>
campanhas para a Promoo das Prticas Corporais/Atividade Fsica no seguinte endereo: as

<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=137>
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REFERNCIAS Mdulo 1
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MDULO 2
Determinantes Sociais da Sade e Promoo da Sade: fundamentos e estratgias de gesto do processo de trabalho no SUS
Objetivo: apresentar e discutir os determinantes sociais da sade e analisar os fundamentos da Promoo da Sade para a gesto do processo de trabalho no SUS, apontando a organizao em Redes Integradas de Ateno Sade como arranjo estratgico.
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1 Determinantes Sociais da Sade

O processo de produo da sade e do adoecimento tem sido objeto de reflexo e anlise de forma constante na histria da humanidade. Ao longo dos sculos, estabeleceram-se diferentes marcos explicativos para a relao sade/doena, suas causas e consequncias na vida cotidiana de sujeitos e coletividades. Conforme acompanhamos no mdulo 1, a Promoo da Sade alinha-se perspectiva de que
o adoecimento e a vida saudvel no dependem unicamente de aspectos fsicos ou genticos, mas so influenciados pelas relaes sociais e econmicas que engendram formas de acesso alimentao, educao, ao trabalho, renda, lazer, e ambiente adequado, entre outros aspectos fundamentais para a sade e a qualidade de vida (CARVALHO; BUSS, 2008, p. 151).
Trata-se, ento, de afirmar que a sade socialmente determinada e que sua produo envolve diferentes campos de responsabilidade e toda ao humana que conforma determinado modo de viver. No Brasil, h mais de 20 anos, o Movimento da Reforma Sanitria tem afirmado que a sade de todos ns efeito de uma srie de fatores. Nossa Constituio Federal (1988) confirma: a sade um direito radicalmente vinculado existncia de polticas econmicas e sociais, que devero assegurar outros direitos fundamentais como, por exemplo, moradia, alimentao, educao e lazer. A Lei n. 8.080/1990 ratifica: cuidar da sade envolve o compromisso de abordar os seus fatores condicionantes e determinantes. Dessa maneira, parece que h uma clara opo em afirmar que, para produzir sade, necessrio ampliar nosso olhar, nossa ateno para ouvir; para a nossa maneira de pensar e agir e analisar os modos de viver dos indivduos e coletividades. Para produzir sade, portanto, fundamental ter claro o conceito de modos de viver. Os modos de viver cada escolha ou omisso, cada soluo ou ausncia de respostas diante das dificuldades cotidianas, cada gesto, palavra, sorriso ou lgrima, enfim, tudo que somos marcado por muitas circunstncias que podem produzir mais ou menos sade ou adoecimento. As circunstncias em que vivemos so os determinantes sociais de nossa sade. Os debates sobre o conceito de determinantes sociais da sade iniciaram-se nos anos de 1970 e 1980, ou seja, so contemporneos do desenvolvimento da Promoo da Sade e compartilhavam com ela o entendimento de que as intervenes curativas e orientadas para o risco de adoecer eram insuficientes para a produo da sade e da qualidade de vida em uma sociedade. Nos ltimos anos, o foco nos determinantes sociais de sade ganhou ainda maior relevncia com a criao, em 2005, pela Organizao Mundial da Sade da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade, com o objetivo de ratificar a importncia dos determinantes sociais na situao de sade da populao e a defesa radical da reduo e/ou extino das iniquidades em sade (CARVALHO; BUSS, 2008). Seguindo essa tendncia e guardando coerncia com o processo de desenvolvimento do Movimento da Reforma Sanitria, o Brasil criou, em 2006, a Comisso Nacional sobre
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Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), composta por 16 lideranas sociais de diversos campos do saber (idem). Aps um amplo trabalho de reviso do conhecimento produzido sobre os determinantes sociais da sade, a CNDSS adotou como modelo para a sua anlise e esquema para a construo de recomendaes de interveno nos diferentes nveis de determinao o esquema explicativo de Dahlgren e Whitehead (1991) (idem). Determinaes do processo sade-doena
Condies socieconmicas, culturais e ambientais
Condies de vida e trabalho
Suporte social e comunitrio
Estilo de vida
Idade, sexo e fatores hereditrios
Fonte: Dahlgren; Whitehead, 1991.
O modelo desenvolvido por Dahlgren e Whitehead (1991) organiza as circunstncias que constroem nosso modo de viver e nosso processo sade-doena em diferentes camadas, reunindo aspectos individuais, sociais e macroestruturais (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007). O esquema permite-nos visualizar didaticamente uma srie de partes integrantes de nossas vidas e analisar as relaes estreitas e indissociveis que elas tm. importante lembrar que assim como cada modo de viver uma composio de circunstncias, tambm cada um dos territrios a expresso singular da articulao dos determinantes sociais da sade. Na diviso didtica proposta por Dahlgren e Whitehead (1991), os determinantes sociais esto organizados por nveis de abrangncia em distintas camadas: a mais prxima referindo-se aos aspectos individuais e a mais distante aos macrodeterminantes. Como se pode ver, na base da figura, esto as caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos que marcam nosso potencial e nossas limitaes para manter a sade ou o adoecer.
Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os fatores individuais e os Determinantes Sociais da Sade, j que os comportamentos dependem no apenas de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, mas tambm de Determinantes Sociais da Sade, como acesso a informaes, propaganda, presso de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que de fundamental
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importncia para a sade da sociedade como um todo. No prximo nvel, esto representados os fatores relacionados a condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade, como consequncia de condies habitacionais inadequadas, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel, esto situados os macrodeterminantes que possuem grande influncia sobre as demais camadas e esto relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes supranacionais como o processo de globalizao. (CNDSS, 2008, p. 14) Comisso Nacional de Determinantes Sociais <http://www.determinantes.fiocruz.br/> Organizao Pan-Americana de Sade <http://www.opas.org.br/coletiva/> Comisso de Determinantes Sociais da Sade da Organizao Mundial da Sade <www.who.int/social_determinants/en/>
De acordo com o Relatrio Final da CNDSS (2008), as estratgias de interveno para a promoo da equidade em sade precisam incidir sobre os diferentes nveis em que Dahlgreen e Whitehead (1991) organizaram os determinantes sociais da sade. Num sentido abrangente, a produo da sade aconteceria pela organizao de um contnuo de aes capazes de transformar positivamente os elementos que constroem os nossos modos de viver desde um nvel de governabilidade mais prximo ao sujeito at aquele mais distante, que corresponde s polticas macroeconmicas, culturais e ambientas estruturantes da sociedade. Assim, os pilares das intervenes sobre os determinantes sociais de sade organizar-se-iam conforme o esquema a seguir: Modelo Adaptado de Dahlgren e Whitehead
Intersetorialidade Participao social
Distais Intermedirios Proximais
Intervenes sobre os DSS baseadas em evidncias e promotoras da equidade em sade.

Fonte: Carvalho; Buss, 2008. 39
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Observa-se que o diagrama de Dahlgren e Whitehead (1991) se amplia com a insero dos nveis de interveno sobre os determinantes sociais da sade, remetendo a duas condies imprescindveis para que as aes de Promoo da Sade sejam efetivadas: a participao social e a intersetorialidade. Carvalho e Buss (2008) organizam as intervenes em trs nveis de abrangncia: proximal, intermedirio e distal. No nvel proximal, esto nossas escolhas, hbitos e rede de relaes. Nesse nvel, as intervenes envolvem polticas e estratgias que favoream escolhas saudveis, mudanas de comportamento para reduo dos riscos sade e a criao e/ou fortalecimento de laos de solidariedade e confiana. Assim, realizam-se programas educativos, projetos de comunicao social, aes de ampliao do acesso a escolhas saudveis (alimentao saudvel, espaos pblicos para prtica de atividades fsicas, etc.), construo de espaos coletivos de dilogo e incentivo a organizaes de redes sociais (CARVALHO; BUSS, 2008). No nvel intermedirio, esto as condies de vida e trabalho que partilhamos numa determinada organizao da sociedade. Nesse nvel, as intervenes implicam a formulao e implementao de polticas que melhorem as condies de vida, assegurando acesso gua potvel, saneamento bsico, moradia adequada, ambientes e condies de trabalho apropriadas, servios de sade e de educao de qualidade, e outros. Aqui, exige-se a promoo de aes sinrgicas e integradas dos diversos nveis da administrao pblica (idem). No nvel distal, identificamos as polticas estruturantes de nossa sociedade. Trata-se de intervir para a consolidao de polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo ambiental e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo as desigualdades sociais (idem, p. 162). Sabe-se, contudo, que sistematizao acima meramente um recurso didtico. Na realidade de cada territrio e da vida de cada um de ns, todos esses nveis de determinao acontecem e operam ao mesmo tempo e de maneira inseparvel. Sempre somos senhor ou senhora X, que mora no bairro Y de uma metrpole ou de um pequeno municpio rural, trabalha no local Z, vem de uma famlia B ou C, tem mais ou menos amigos, religioso ou ateu, entre um milho de outras possveis circunstncias. com todos os determinantes sociais da sade que chegamos aos servios de sade, sejamos profissionais, usurios ou gestores! , ento, fundamental que as intervenes nos nveis proximal, intermedirio e distal se deem baseadas na intersetorialidade, na participao social e nas evidncias cientficas (idem, 2008). O desafio parece ser o de no perdermos nossa habilidade em olhar na ntegra aquele sujeito e/ou comunidade com os quais trabalhamos, mesmo quando for necessrio reconhecer que intervir sobre as causas das causas de seu adoecimento est fora do alcance direto de nossa ao, plano ou projeto. Alis, a partir da tentativa contnua de no nos prendermos exclusivamente s tarefas e protocolos cotidianos e automticos que poderemos efetivar a Promoo da Sade, uma vez que ela se faz de forma a que articulemos todos os nveis de determinao da sade na anlise da situao em sade, na abordagem das necessidades de sujeitos e comunidades, na proposio de projetos teraputicos singulares e projetos de sade coletiva de um territrio, na busca conjunta de solues com a populao e com outras polticas pblicas.
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Aplicando os conceitos: o exemplo de Belo Horizonte/MG Belo Horizonte uma cidade planejada que foi inaugurada de 1897 para abrigar 200 mil habitantes em trs setores: a rea urbana, limitada pela Avenida do Contorno; a rea suburbana, com traados e urbanizao bem mais flexveis, para a futura expanso da cidade; e a rea rural, que comporia o cinturo verde da cidade. Hoje, Belo Horizonte ocupa uma rea de 330,9 Km2 e possui cerca de 2,4 milhes de habitantes (BELO HORIZONTE, 2009; TURCI, 2008). Alm disso, mais 33 municpios vizinhos formam com a capital do estado de Minas Gerais a sua Regio Metropolitana, onde vivem em torno de 4,5 milhes de pessoas que tm como referncia sociocultural, econmica e de acesso a polticas pblicas a cidade de Belo Horizonte (TURCI, 2008). Nesse cenrio, o setor sade, desde os anos de 1990, tem buscado a construo de um modelo de ateno sade que pudesse, a partir dos princpios do SUS, produzir sade com equidade. Tal compromisso implicou a necessidade em desenvolver modos de mensurar, analisar e operacionalizar o conceito de equidade. Assim, construiu-se um indicador composto denominado ndice de Vulnerabilidade Sade (IVS), que combina diferentes variveis na inteno de resumir informaes que expressam as desigualdades injustas e evitveis, indicando reas prioritrias para a interveno e facilitando a proposio de aes intersetoriais (BELO HORIZONTE, 2009; TURCI, 2008). Com base em indicadores de base populacional do IBGE, tais como moradia e renda, e indicadores da sade como mortalidade infantil e por doenas cardiovasculares, o IVS mede e classifica o risco de adoecer e morrer (baixo, mdio elevado e muito elevado), produzindo um mapa da vulnerabilidade social da populao (BELO HORIZONTE, 2009; TURCI, 2008). Tal mapa subsidiou a reordenao do sistema de sade em Belo Horizonte, direcionando a implantao da Estratgia de Sade da Famlia e, ao mesmo tempo, comps com os esforos da prefeitura municipal em integrar as polticas sociais para a interveno em reas de maior excluso. A cidade foi dividida em nove Distritos Sanitrios, correlatos s reas administrativas da prefeitura (secretarias de administrao municipal regional) e cada Distrito foi subdividido hierarquicamente conforme a abrangncia dos centros de sade, das equipes de sade da famlia e dos agentes comunitrios de sade (BELO HORIZONTE, 2009).
Distrito Sanitrio / Regio Administrativa
T E R R I T R I O M U N I C P I O
rea de Abrangncia do Centro de Sade
rea de Equipe
T E R R I T R I O M U N I C P I O
E S F
Micro rea (moradias sob responsabilidade dos ACS)
E S F
Moradia
Essa diviso territorial foi associada ao IVS e organiza o processo de planejamento e estruturao da ateno populao. Cada Distrito Sanitrio possui um Grupo de Trabalho de monitoramento do estado de sade do territrio de carter intersetorial que objetiva diagnosticar e acompanhar as aes de vigilncia e ateno sade, produzindo as recomendaes fundamentais para o Plano Municipal, os Planos Distritais e Locais de Sade.
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A sociedade participa do processo de gesto da ateno por intermdio das Comisses Locais de Sade, que funcionam nas unidades de sade, das Comisses Distritais de Sade e do Conselho Municipal de Sade. Alm disso, sujeitos e coletividades podem tomar parte da gesto mais ampla dos recursos da cidade no Oramento Participativo. As Unidades Bsicas de Sade e as equipes de Sade da Famlia buscam equilibrar as aes de promoo e ateno sade e o atendimento a pacientes agudos e crnicos. Em Belo Horizonte, a busca por este equilbrio ganhou a forma do projeto BH-Vida: Sade Integral. Dentro do projeto BH-Vida: Sade Integral, o trabalho centra-se no sujeito usurio e operacionalizado por meio de linhas de cuidado, organizando de forma sistmica os nveis de ateno sade. As linhas de cuidado so pactos que envolvem todos os atores que controlam servios e recursos assistenciais, facilitando o caminhar do usurio no sistema de sade, a garantia da integralidade e o uso adequado e oportuno dos recursos. Convm observar que a rede SUS em Belo Horizonte tem a seguinte composio (BELO HORIZONTE, 2008): Tipo de unidade
Unidades Bsicas de Sade (UBS) Centro de Referncia Secundria - Unidade de Referncia Secundria (URS) e Policlnica Centro de Especialidades Mdicas Centro de Especialidades Odontolgicas Centro de Reabilitao Sagrada Famlia (CREAB) Servio de Reabilitao - URS Padre Eustquio Centro Geral de Reabilitao Centro Sul Centro de Referncia em Sade do Trabalhador - CERSAT Ncleo de Sade do Trabalhador Centro Sul Centro de Treinamento e Referncia em Doenas Infecciosas e Parasitrias Centro de Testagem a Aconselhamento - CTA Centro de Referncia em Sade Mental - CERSAM Centro de Referncia Infanto-juvenil - CERSAMi Centro de Convivncia - CV Centro de Referncia em Sade Mental para Usurio de lcool e Drogas - CERSAM-AD Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais - CRIE Laboratrios Distritais Laboratrio Central Laboratrio de Bromatologia Laboratrio de Zoonoses Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) Centrais de Esterilizao de Ces e Gatos Unidade Mvel de Castrao (UME) Farmcia Distrital Unidade Pronto-Atendimento - UPA** Unidade de Resgate - SAMU Ncleo de Apoio a Reabilitao - NAR Unidade de Ultrassom Ncleo de Cirurgia Ambulatorial Centro Municipal de Oftalmologia Centro de Esterilizao Hospitais Total
Nmero de unidades prprias

145 5 4 3 1 1 1 1 1 1 1 7 1 9 1 1 5 1 1 1 1 2 1 9 7 1 2 1 1 1 8 1 226
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A rede de servios articula-se intrassetorialmente a partir das unidades bsicas de sade, responsveis pela gesto dos projetos teraputicos que sero executados nas linhas de cuidado (MERHY; FRANCO; MAGALHES JR., s.d). Alm do movimento contnuo de reorganizao dos processos de trabalho de produo do cuidado em sade, stricto sensu, a utilizao do ndice de Vulnerabilidade em Sade e da centralidade do territrio envolve a articulao do setor sade aos demais setores de polticas pblicas. Em Belo Horizonte, a construo da intersetorialidade centrou-se na estruturao do programa BH Cidadania, que tem como eixos bsicos: o direito sade, o direito educao, a sociabilidade, a incluso produtiva e a transferncia de renda. O BH Cidadania coordenado pela Secretaria de Coordenao Municipal das Polticas Sociais e integra as aes das secretarias de Assistncia, Abastecimento, Esportes e Direitos de Cidadania, Educao, Sade e Fundao Municipal de Cultura, atuando com foco na famlia. A gesto do BH-Cidadania opera nos mesmos nveis de descentralizao do SUS-BH, existindo um Colegiado Regional e uma Comisso Local. A Coordenao Regional participa da avaliao do nvel poltico, articula as gerncias de polticas e as equipes tcnicas; implementa, monitora e acompanha as aes no mbito regional e local. A Comisso Local avalia as estratgias adotadas, constri e mobiliza a rede local, executa o plano de ao local pactuado, acompanha a populao atendida pelo programa e avalia a implementao do mesmo. A funo do programa organizar de forma sinrgica as aes j existentes nas polticas pblicas municipais, favorecendo a articulao intersetorial e garantindo melhoria do acesso e da qualidade dos servios prestados populao de reas socialmente crticas (BELO HORIZONTE, 2010). Alm disso, o BH-Cidadania articula-se ao Oramento Participativo e ao programa Vila Viva, que realiza intervenes urbanas estruturais para a reduo de parcela do dficit habitacional, a melhoria e recuperao de um estoque de moradias j existentes atravs da re-estruturao fsica e ambiental dos assentamentos, o desenvolvimento social e econmico e a melhoria das condies de vida da populao (BELO HORIZONTE, 2010). Observa-se que os programas e projetos desenvolvidos pelo municpio integram uma rede de aes estratgicas para a melhoria da qualidade de vida e reduo das vulnerabilidades, operando em diferentes nveis de determinao social da sade: do vnculo com sujeitos e coletividades e as estratgias de educao em sade prprios das equipes de sade da famlia interveno de re-estruturao do espao urbano, passando pela ao sinrgica e participativa das polticas sociais. Desenha-se um modelo de orientao das polticas e aes pblicas capaz de intervir em diferentes nveis de determinao (proximal, intermedirio e distal). Nesse sentido, poder-se-ia dizer que o municpio investe na implementao de polticas pblicas saudveis, efetivando a promoo da sade como modelo de organizao do socius. Por fim, merece destaque que os programas e projetos de Belo Horizonte orientam-se e integram o modelo de gesto estratgica municipal, o BH Metas e Resultados, composto por 12 reas de resultado e 40 projetos sustentadores prioritrios. Os projetos sustentadores tm objetivos especficos, populao a ser beneficiada, indicadores, prazo definido para sua total implantao e metas fsicas, em torno dos quais se estabelece uma rede de trabalho que soma recursos e competncias de diferentes setores da sociedade. Para cada Projeto Sustentador, firmado um Compromisso de Resultado, entre o Prefeito, o titular do rgo responsvel, o gerente do projeto e os demais secretrios e gestores pblicos dos rgos nele envolvidos com o objetivo de pactuar as responsabilidades pelo alcance de resultados e respectivas metas (BELO HORIZONTE, 2010). Desta maneira, estabelece-se um mecanismo de monitoramento e avaliao da implementao das polticas pblicas de melhoria da qualidade de vida adotadas pelo municpio bem como se criam vnculos de corresponsabilizao intersetoriais e mecanismos de participao e controle social transparentes.
Percebe-se que a Promoo da Sade, feita poltica nacional do SUS, coloca-nos desafios tericos e estratgicos na construo de novas prticas e de compromissos pblicos em torno da produo da sade. Desafios que exigem que apreendamos com consistncia conceitos que muitas vezes utilizamos de forma natural, como um jargo bvio dos profissionais da sade, mas sem a preciso necessria e, principalmente, sem nos aprofundarmos nas consequncias metodolgicas de seu uso. Por isso fundamental para a prtica da
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Promoo da Sade analisarmos alguns de seus fundamentos como: a equidade, a autonomia, a abordagem territorial, a participao social, a integralidade, a intersetorialidade, as redes sociais e a sustentabilidade.
2 Fundamentos para a prtica da Promoo da Sade

2.1 Equidade
Sob o aspecto semntico, o significado de equidade est bastante prximo ao da igualdade, podendo algumas vezes ser considerado seu sinnimo. Ambos provm do mesmo elemento formador, equ-, que um antepositivo (prefixo) vindo do latim aequus (aequitas, aequitatis), que pode significar unido, justo, imparcial ou favorvel (PINHEIRO; WESTPHAL, 2005). O debate acerca da equidade centra-se na ideia de que todos devem ter a justa oportunidade de obter seu pleno potencial e ningum deveria ficar em desvantagem de alcanar o seu potencial, se isso pudesse ser evitado. A equidade concebida como o reconhecimento e a efetivao, com igualdade dos direitos da populao, sem restringir o acesso a eles, nem estigmatizar as diferenas que conformam os diversos segmentos que a compem. O reconhecimento das diferenas que existem na sociedade um ponto fundamental para a compreenso do conceito da equidade. As diferenas dos segmentos sociais e de suas formas de viver devem ser manifestadas e respeitadas, sem discriminao, e devem ser criadas condies que favoream a extino das prticas de subordinao ou de preconceito em relao s especificidades polticas, tnicas, religiosas, culturais, de opo sexual, etc. Nesse sentido, a equidade fortalece a importncia do acolhimento para singularidade de cada territrio e/ou comunidade, afirmando que se deve trabalhar pela extino de desigualdades injustas e evitveis no campo da garantia dos direitos fundamentais de cidadania e, ao mesmo tempo, que isso no significa tratar a todos nem a tudo de maneira idntica. Numa sociedade como a brasileira, com mltiplos modos de viver e construir a realidade, fundamental reconhecer que h necessidades distintas e que para respond-las preciso oferecer possibilidades de acesso s polticas pblicas, s abordagens em sade e organizao de servios diferenciados. Ou seja, o significado mais forte de equidade o estabelecimento de metodologias e abordagens que ofeream a cada um segundo sua necessidade, reconhecendo que cada sujeito um cidado de direitos, com graus de liberdade e autonomia (CAMPOS, 2006). Abordar o tema da equidade no contexto do SUS no tarefa fcil, porque exigido um aperfeioamento contnuo na identificao das desigualdades e das tarefas de gesto necessrias para reduzi-las. Na temtica da equidade em sade, destacam-se duas importantes dimenses: a das desigualdades nas condies de vida e sade e a das desigualdades no acesso e consumo de servios de sade. Ambas as dimenses tm determinantes intra e extrassetoriais, geralmente cumulativos, mas que apresentam mecanismos distintos para sua superao (ALMEIDA, 2000). Ambas demandam a implementao de polticas pbli44
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cas sociais e de sade e o esforo de toda a sociedade no combate aos mecanismos de reproduo da pobreza e da desigualdade, bem como uma ampla poltica social igualitria, que tenha alicerce nos princpios de universalidade, solidariedade e eficincia. Por outro lado, exigido que as polticas pblicas incorporem elementos flexveis, capazes de permitir a adaptao de suas estratgias e ferramentas s necessidades da populao em cada um dos cenrios e/ou territrios em que vivem. Assim, por exemplo, fundamental trabalharmos pela alimentao saudvel, porm necessrio conhecermos os hbitos alimentares, as tradies culturais, os alimentos prprios em determinada regio e as possibilidades de acesso aos alimentos mais saudveis de um sujeito ou comunidade a fim de abordar o tema de forma equnime. Para Whitehead (1990), necessrio compreender, em cada contexto, quais so as condies sociais consideradas desnecessrias, injustas e evitveis para que todos os sujeitos possam atingir seu potencial integral em sade. Portanto, trabalhar as equidades em sade significa criar oportunidades iguais para que todos tenham sade, o que est intimamente relacionado com a distribuio dos determinantes de sade na populao (renda, habitao, educao e outros).
2.2 Autonomia
Se conforme vimos na anlise do conceito de equidade, necessrio reconhecer cada sujeito como um cidado de direitos que deve ser respeitado em sua singularidade e ouvido quanto s suas necessidades em sade, torna-se, portanto, fundamental abordar o conceito de autonomia. Para melhor entender esse conceito, importante, primeiramente, abandonar a viso filosfica abstrata de um sujeito fechado sobre si mesmo, dedicado a preservar suas prprias ideias, na iluso de que elas so produtos de um trabalho pessoal, isolado de afirmao de contedos internos, independentes de qualquer interposio do meio. A autonomia , ao contrrio, uma condio que se constri na relao com o outro, ou seja, socialmente medida que cada um de ns se constitui como sujeito (CASTORIADIS, 1991). Quando falamos de autonomia, no estamos nos referindo a um processo de escolhas unicamente individuais, a um exerccio de vontade puro e simples, posto que todo o tempo estamos imersos numa rede de relaes que possibilitam e impedem, libertam e constrangem as nossas escolhas e decises (CAMPOS et al., 2004). Ao contrrio da independncia, a autonomia tomada, portanto, como um processo de coconstituio, de coproduo (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS, 2006). Nesse sentido, trabalhar com o conceito de autonomia implica reconhecer que os modos como sujeitos e coletividades elegem determinadas opes de viver e criam possibilidades para satisfazer suas necessidades e interesses envolvem foras polticas, econmicas, afetivas, culturais e sociais existentes num territrio. E, simultaneamente, obriga afirmar que cada sujeito na relao com o mundo no (e no deve ser) passivo, ou seja, todos ns reorganizamos constantemente os recursos, saberes e ferramentas disponveis, transformando a ns mesmos, a nossas relaes e ao territrio em que vivemos (CAMPOS
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et al., 2004). A autonomia refere-se, pois, a nossa capacidade em lidar com nossas redes de relaes e dependncias no mundo (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS, 2006). Frente definio da Carta de Ottawa de que promover sade fortalecer e ampliar a capacidade de sujeitos e coletividades de identificar, analisar e exercer controle sobre os determinantes sociais da sade, assegurando a melhoria das condies e da qualidade de vida, pode-se dizer que nosso trabalho deve comprometer-se com a defesa de crescentes graus de autonomia da populao, de co-responsabilizao pelo cuidado consigo, com os outros e com o mundo (CAMPOS et al., 2004). Com o foco na ampliao da autonomia, as aes de Promoo da Sade: ratificam que todos os sujeitos so sujeitos do conhecimento, da reflexo e da ao; admitem que preciso mais do que um saber tcnico, uma verdade cientfica ou uma evidncia mdica para produzir sade, investindo em saber dos homens por eles mesmos no momento e nas condies em que se encontram; investem na defesa dos direitos de cidadania, na garantia de acesso informao qualificada no mbito da sade, na ampliao da capacidade de sujeitos e coletividades compreenderem, avaliarem e utilizarem as informaes sobre sade para reduo dos riscos e da vulnerabilidade ao adoecer e para melhoria da qualidade de vida e no fortalecimento da participao cidad na luta por seus direitos (OMS, 2009a).
2.3 Territrio
Tanto a meta da equidade em sade quanto defesa da ampliao da autonomia de sujeitos e coletividades implicam o olhar e a escuta atentos s singularidades dos modos de viver, dos modos de fazer a vida andar. Assim, a Promoo da Sade tem no conceito de territrio uma de suas principais questes e o ponto de partida metodolgico para a interveno. Devemos destacar que o conceito de territrio tem sido fundamental para a concepo dos sistemas de sade desde a primeira metade do sculo XX, possuindo diferentes leituras e embasando distintas formas de interveno em sade (MENDES; DONATO, 2003; OLIVEIRA; FURLAN, 2008). No Brasil do perodo da Repblica Velha (1889-1930), a partir das descobertas da microbiologia, da insero do pas no capitalismo e da necessidade de combate s epidemias, entre outros fatores, o territrio era alvo das intervenes normativas do Higienismo Campanhista. O territrio foi compreendido somente como o ambiente onde agente-hospedeiro se encontram (OLIVEIRA; FURLAN, 2008). Na dcada de 1960, com o conceito de dano e a proposta de planejamento elaborado pelo CENDES/OPS, recoloca-se a questo do territrio, como espao sobre o qual se intervir para monitorar e controlar fenmenos que ameaam a sade (idem).
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Nos anos 1970 e 1980, com a ampliao do conceito de sade e o acmulo do conhecimento sobre a produo social da sade, produz-se a necessidade de compreender os processos de territorializao noutra perspectiva, afirmando o territrio como espao geopoltico, espao em construo e desconstruo contnuas (idem). O territrio passa de quadro esttico, em que a vida ocorre, para espao em que um conjunto de saberes, poderes, necessidades, desejos, valores, interesses e discursos se organizam e reorganizam de maneira especfica. Temos, ento, um territrio-processo que se faz na tenso entre as determinaes locais e as determinaes gerais (idem). s determinaes locais, Milton Santos chama de domnio das horizontalidades e, s determinaes gerais, denomina verticalidades:
As horizontalidades sero os domnios da contigidade, daqueles lugares vizinhos reunidos por uma continuidade territorial, enquanto as verticalidades seriam formadas por pontos distantes uns dos outros, ligados por todas as formas e processos sociais (SANTOS, 2005, p. 139).
Assim, o territrio sinnimo de espao humano, espao em que se articulam pela ao humana lugares prximos e lugares distantes organizados em rede, onde acontecem de forma dialtica duas formas de controle: local (parte tcnica da produo, saber cotidiano, domnio horizontal) e remoto (parte poltica da produo, normas de ordem global, domnio das verticalidades) (SANTOS, 2005). A compreenso de que no territrio se encontram e articulam continuamente saberes e poderes locais e globais fornece-nos importantes elementos para analisar e delinear intervenes nos processos sociais de determinao da sade, exigindo que tenhamos um conhecimento sistemtico da realidade dos territrios em que trabalhamos. Conhecer o territrio implica mergulhar nele, comprometer-se em rever e analisar a sua realidade de dentro, interrogando os modos de organizao da vida nesse espao (idem). Tal processo de apropriao envolver a articulao de duas estratgias: a elaborao de mapas e a escuta. Os mapas so:
compostos pela sobreposio dos chamados perfis: fsico/barreiras/ circulao, socioeconmico, sanitrio (diagnstico das condies de sade: distribuio da morbimortalidade, condies de moradia e de saneamento), demogrfico, rede social normativa (listas de equipamentos sociais como escolas, creches, servios de sade, instituies religiosas, instituies de apoio social, comrcios, etc.), perfil das lideranas comunitrias e organizaes associativas, cultural, lazer, etc. (OLIVEIRA; FURLAN, 2008, p. 251-252).
A escuta o movimento de acolhimento dos sujeitos e coletividades em todos os aspectos e fatores que constroem suas vidas, movimento que auxilia a reconstruir as correlaes que eles estabelecem consigo, entre si e com o mundo (BRASIL, 2009). No
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processo de escuta, apreendemos a histria dos sujeitos e do seu territrio atravs de seu olhar, saber e sentir, aproximando-nos dos significados da realidade de dentro, como pede Milton Santos. A integrao dos mapas e do contedo da escuta permitir que organizemos com sujeitos e coletividades estratgias mais efetivas na melhoria da qualidade de vida e na produo da sade, pois poderemos, simultaneamente, compreender melhor a complexidade do territrio e participar do seu permanente processo de reconstruo, de redefinio e de transformao.
2.4 Participao social

Todos os sentidos da abordagem territorial trazidos at aqui parecem evidenciar a necessidade da compreenso da complexidade do processo da participao de diferentes atores no espao geogrfico. Trata-se da participao social, na qual interagem os atores institucionais, sejam da esfera pblica ou privada, atores organizados em torno de interesses ou entidades e associaes, sujeitos e lideranas, parlamentares e outras autoridades. As formas de participao podem ser: a) institucionalizadas, em Conselhos; e b) no institucionalizadas, em fruns participativos. Essas participaes devero sempre levar em conta as dimenses da negociao, da informao, da avaliao e do monitoramento. Exemplos desses ltimos seriam a criao de Comits de Sade ou Conselhos de Gesto de Polticas Locais. Juntos, esses diferentes atores intervm na identificao de necessidades e problemas comuns e se unem para desenhar e propor, na prtica, as solues ou aes, fortalecendo a relao comunidade/instituio e uma gesto participativa. Os modelos de cogesto, que j so resultados de transformaes no papel dos Estados e das sociedades, acabam tambm por reorientar esses papis, dinamizando a elaborao das polticas pblicas e maximizando seus efeitos por meio do manejo e resoluo dos conflitos via negociao. Trs questes devem ser observadas: i) medida que os processos de corresponsabilidade vo sendo delineados, a gesto pblica passa a ser considerada um espao de deliberar e negociar, tornando fundamental o aprendizado do procedimento da negociao. E aqui os desafios que se apresentam so inmeros. A negociao no um simples evento para se chegar a um acordo. Constitui-se um processo dinmico em que se expressam a complexidade e a possibilidade de aproveitar a divergncia. Vo sendo gerados produtos ou resultados, mas o acordo que se estabelece no esttico. Por isso, esse processo renova-se constantemente, assim como devem se renovar permanentemente as capacidades e habilidades de todos os envolvidos. Frequentemente, a participao acaba apenas por referendar as propostas de governo. Da a responsabilidade do poder pblico ao criar esses canais de participao, de prever mecanismos e dinmicas que os transformem em espaos de aprendizagem, de conhecimento e de ampliao da cidadania. Assim, os atores sociais podem se tornar, de fato, protagonistas na definio das polticas pblicas.
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ii) Outra dimenso, colocada na gesto compartilhada, refere-se ao controle, ao acompanhamento e manuteno dos acordos, que so responsabilidades que devem ser estabelecidas pelos diferentes atores sociais. A continuidade das aes indispensvel para determinar o caminho, identificar os entraves e as solues para as aes estabelecidas ou mesmo redefini-las para alcanar metas de interesse geral. O preparo das equipes e de membros das comunidades locais em metodologias de monitoramento e avaliao de aes tem sido insuficiente para dar cabo de uma tarefa to complexa. Em geral, no se considera que tambm essa dimenso deve estar includa no processo de negociao. preciso que os envolvidos se disponham a fazer uma autoavaliao e se avaliem mutuamente. Reside a um aspecto bastante importante, usualmente relatado em projetos que envolvem parcerias entre o poder pblico e as organizaes da sociedade civil. iii) Pode-se afirmar, ainda, que uns dos desafios do processo de participao na gesto pblica so a produo, organizao e o acesso pleno informao. Essa a base para se viabilizar a participao efetiva e indispensvel desde o incio do processo, visto que torna transparente a interao pretendida entre os diversos atores sociais. a informao que possibilita uma viso das realidades locais, das articulaes entre as polticas pblicas, da destinao de recursos, das decises de governo, dos direitos. Enfim, ela que permite o estabelecimento dos nexos existentes e deve ser suficiente para subsidiar o processo decisrio. Mesmo que se reconhea que os conflitos e dificuldades podem ser restritivos aos processos de mudana social, no se pode desconsiderar que as experincias aprendidas em relao participao social nas trs ltimas dcadas trazem elementos para vrias reconstrues, entre elas, o conceito de democracia, de cidadania, de sujeito. Com isso, revalorizam-se o princpio de comunidade e, com ele, a ideia de subjetividade, igualdade, autonomia e solidariedade. No se pode desconsiderar tambm que o momento atual parece propcio para a proposio de novas prticas e criao de espaos de integrao entre diversos atores. Isso implica estabelecer, contudo, compromissos de interesse pblico, redefinir o papel do Estado e da sociedade frente ao estabelecimento de polticas sociais, definir fruns participativos e pactuados que sejam expressivos da diversidade de interesses e necessidades sociais.
2.5 Integralidade
Quando falamos de integralidade, a primeira ideia que vem mente de qualquer trabalhador do SUS aquela que se refere diretriz bsica do sistema de sade conforme expresso no texto constitucional. Assim, rapidamente evocamos a concepo de integralidade como atendimento integral s necessidades em sade da populao por meio de polticas sociais e econmicas que articulem promoo, proteo e recuperao da sade nas prticas de ateno, nos princpios da gesto e na organizao das polticas de sade (BRASIL, 1988). No entanto, para compreender a integralidade como ferramenta produtora de uma melhor qualidade na gesto e organizao do cuidado somos convidados a ampliar nosso olhar e o uso que fazemos desse conceito.
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Um dos aspectos que precisamos agregar para o entendimento da integralidade provm da medicina integral e remete-nos adoo de uma atitude que no reduza o sujeito usurio dos servios de sade a um sistema biolgico disfuncional que produz o seu sofrimento ou queixa (MATTOS, 2001). Trata-se de sair dos limites de uma racionalidade centrada na medicina antomo-patolgica, adotando a integralidade como valor que se apresenta no modo como o profissional de sade se relaciona com o sujeito que o procura ou com a comunidade em que trabalha. A atitude do profissional de sade deve reconhecer, para alm das demandas explcitas relacionadas a uma experincia de sofrimento, as necessidades de aes de sade (MATTOS, 2001, p. 50), como aquelas vinculadas ao desejo por uma conversa, reduo dos fatores de risco ou angstia pela ausncia de trabalho. Afirmar a integralidade como atitude na relao com o outro, marcada por uma escuta atenta e pelo acolhimento dos sujeitos para alm da doena, importante, mas no suficiente. Entendida como valor expresso na ao individual de determinado profissional de sade, a integralidade corre o risco de integrar-se a uma srie de caractersticas de personalidade, individualizando-se e pessoalizando-se. Com efeito, se verdade que a postura dos profissionais algo fundamental para a integralidade, em muitas situaes a integralidade s se realizar com incorporaes ou redefinies mais radicais da equipe de sade e de seus processos de trabalho (MATTOS, 2001, p. 51). Nessa direo, a integralidade agrega outro sentido, fazendo-se princpio de um modo de organizar o processo de trabalho nos servios de sade. Tal sentido remete-nos maior proximidade das equipes de sade dos seus territrios de responsabilidade, a qual concretiza e explicita o conceito ampliado de sade e a intrincada rede de determinantes sociais que operam no processo de sade-adoecimento. A abordagem de sujeitos e coletividades e a gesto do trabalho para faz-la exigem a composio horizontal de saberes e prticas. Assim, os servios e equipes de sade precisam, ao mesmo tempo: identificar e organizar respostas para as necessidades em sade da populao apreendidas pela anlise de situao de sade do territrio perfil epidemiolgico, fatores de risco sade , mapeando os grupos com caractersticas especficas de vulnerabilidade, estabelecendo prioridades programticas e desenvolvendo aes coletivas de sade; efetivar aes assistenciais dirigidas ao sofrimento agudo e no previsto, acolhendo a demanda espontnea e usando-a como oportunidade de apreender e compreender as necessidades em sade que escapam s elaboraes tcnicas de base epidemiolgica (MATTOS, 2001). Articular dialtica e sinergicamente os dois movimentos acima , sem dvida, uma proposta difcil. Porm, o caminho para assegurar a efetividade das aes de produo da sade medida que permite re-estruturao contnua dos servios e equipes de sade com o foco nas mudanas dos modos de viver e das necessidades em sade de um territrio.
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Compreender que a integralidade implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa objetivao dos sujeitos e talvez uma afirmao da abertura para o dilogo (MATTOS, 2001, p. 61) exige a criao de espaos coletivos de dilogo para construo do conhecimento e do processo de trabalho (tanto entre profissionais de sade quanto entre estes e a populao). Enfatiza-se tambm que a gesto dos servios e a capacitao das equipes deveriam centrar-se num processo crescente de alargamento da capacidade de escutar e atender s necessidades em sade, sejam elas a busca de algum tipo de resposta para as ms condies de vida [...], a procura por um vnculo (a) efetivo com algum profissional, a necessidade de maior autonomia no modo de andar a vida ou, mesmo, de ter acesso a alguma tecnologia de sade disponvel, capaz de melhorar e prolongar sua vida (CECILIO, 2001, p. 116). Por outro lado, fundamental reconhecer que a integralidade da ateno sade da populao no se concretiza plenamente no interior de um nico servio de sade nem do sistema de sade, uma vez que as necessidades em sade envolvem a melhoria das condies de vida e a interveno em determinantes sociais da sade que extrapolam a governabilidade e o encargo social do setor sanitrio. Assim, emerge a perspectiva de que h uma dimenso da integralidade que se estabelece pela composio de uma rede solidria e intersetorial de polticas, servios e profissionais (CECILIO, 2001).
2.6 Intersetorialidade
De todos os fundamentos da Promoo da Sade que abordamos at aqui, a intersetorialidade aquele que mais radicalmente nos remete ao, ao modo de gesto das polticas e iniciativas de melhoria da qualidade de vida e, consequentemente, de interveno nos diferentes nveis de determinao social da sade. Ocorre que a intersetorialidade mais que um conceito, uma prtica social que vem sendo construda a partir da insatisfao com limites da organizao setorial na abordagem dos fenmenos complexos de nossa sociedade (MENDES; AKERMAN, 2007). O investimento de diferentes setores da sociedade e das polticas pblicas em manter a rigidez da relao: problemas complexos/ respostas setoriais/ saberes e prticas fragmentados tem nos levado a desperdcio de recursos, iatrogenias e baixa efetividade na garantia dos direitos de cidadania. Nesse sentido, a intersetorialidade apresenta-se como a articulao entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, como saberes, poderes e vontades diversos, para enfrentar problemas complexos (MOYSS et al., 2004, p. 630). A potncia transformadora da forma intersetorial de trabalhar, de construir e implementar polticas encontra-se, portanto, na oportunidade de construir novas snteses de conhecimento e novas estratgias de ao por meio do dilogo (MENDES; AKERMAN, 2007). No entanto, convm sublinhar que a intersetorialidade no um fim em si mesma nem acontece com a simples reunio de aes setoriais especficas. A intersetorialidade exige um processo sistemtico de articulao, planejamento e coordenao entre os diferentes setores da sociedade em torno de um projeto territorial comum, do qual todos sejam corresponsveis, cogestores (idem). Assim, a ao intersetorial para existir demanda um amplo processo de incluso para a apreenso e transformao da realidade, isso necessariamente significa [...] o esta51
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belecimento de relaes horizontais (idem, p. 97). Ou seja, a construo da intersetorialidade implica a explicitao das relaes de poder entre os distintos atores e organizaes sociais, exigindo processos de concertao / pactuao e no se isentando de conflitos, contradies e problemas (MENDES; AKERMAN, 2007; MOYSES et al., 2004). Nesse processo, cabe aos gestores da administrao pblica e aos profissionais que trabalham com as polticas pblicas nos diferentes territrios exercerem o papel de articuladores, mobilizadores e catalisadores, para que os efeitos das polticas pblicas sejam potencializados. A interdependncia das polticas setoriais se faz notar quando se atua a partir de territrios especficos, pois ele registra o mesmo espao, as mesmas pessoas, a mesma realidade em questo. A totalidade do cotidiano vem tona e exige da ao governamental aes igualmente totalizantes (KOGA, 2003, p. 242). A mudana que a gesto intersetorial produz na metodologia de abordagem dos territrios, expressa por um trajeto metodolgico que faa a leitura crtica do territrio, a incluso da pluralidade dos atores e o enfrentamento das prticas e dos saberes fragmentados; a abertura para a melhoria da gesto local. A gesto intersetorial apresenta ao gestor local as oportunidades para consolidar sujeitos polticos locais e contribuir para o desenvolvimento de uma cultura poltica democrtica, mediante a implementao de polticas pblicas comprometidas com o desenvolvimento humano sustentvel. (FERNANDEZ; MENDES, 2007). So vrios os espaos de articulao desses atores sociais (fruns, painis, conselhos, oficinas de trabalho, grupos temticos, jurados, etc., ou mesmo espaos informais de articulao), com distintos modos de formalizar sua interao (alianas, consrcios, acordos, convnios, contratos, etc.).
2.7 Redes sociais

O conceito de redes vem ganhando espao e importncia entre diversos atores sociais e polticos preocupados com a gesto pblica. A palavra rede tem origem no latim retis e significa entrelaamento de fios com aberturas regulares que formam uma espcie de tecido. A partir dessa noo de malha e estrutura reticulada, a palavra rede foi ganhando novos significados ao longo dos tempos, passando a ser empregada em diferentes situaes. Daremos destaque aqui abordagem das redes associativistas. As redes associativistas tm o intuito de refletir e colocar em prtica processos de articulao mais horizontalizados, que pressupem a identificao de sujeitos coletivos que se unem em torno de valores, objetivos e projetos comuns. As redes, nessa viso, tm sido empregadas pelos atores coletivos dos movimentos sociais como uma possibilidade de responder s demandas de flexibilidade, conectividade e descentralizao das esferas contemporneas de atuao e articulao social. Essa noo de rede diz respeito a uma nova forma de organizao e de ao, que decorre da associao de pessoas ou entidades para realizar determinado objetivo, tendo como iderio uma nova viso do processo de mudana social
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que considera fundamental a participao cidad e a forma de organizao dos atores sociais para conduzir esse processo (SCHERER-WARREN, 1999, p. 24). Assim, uma rede constituda para potencializar as aes de pessoas ou entidades. H entendimentos acerca das redes, no que diz respeito emancipao de sujeitos, que, a partir de certa tomada de conscincia com relao s suas inseres em redes, descobrem novas potencialidades para o enfrentamento de problemas e situaes diversas. Nas ltimas dcadas surgiram em todo o mundo, nos campos da economia, poltica e cultura, inmeras redes e organizaes na esfera da sociedade civil, lutando pela promoo das liberdades pblicas e privadas eticamente exercidas, constituindo-se em setor pblico no estatal. So redes e organizaes feministas, ecolgicas, movimentos na rea de educao, sade, moradia, o Frum Social Mundial e muitos outros. Eles propem para o mercado e para o Estado transformaes nas relaes desiguais existentes na sociedade. H, ainda, redes de apoio social em que grupos se agregam para dar apoio s populaes jovens, idosas e outros. uma ao de estreitar vnculos pr-existentes para apoiar grupos ou pessoas que momentaneamente tm um problema a enfrentar. Neste e em outros casos, as redes so entendidas como uma possibilidade para o estabelecimento de relaes mais horizontalizadas entre atores ou como estratgia para o arejamento de estruturas de carter mais vertical ou piramidal. O exerccio da liberdade, responsabilidade, democratizao da informao, que a lgica horizontal de redes desenvolve, ajuda a reflexo dos participantes sobre os padres de dominao, competio, autoritarismo e manipulao que a cultura do mundo atual introjeta em todas as pessoas. A rede uma forma, portanto, de poder conjunto de todos que a integram e s efetivamente poder se este no se concentrar em nenhum membro em particular, ou seja, se todos estiverem dispostos a ceder informaes e poder aos demais. Uma rede pode interligar tanto unicamente pessoas como unicamente entidades, como pessoas e entidades. A interligao em redes estabelecida a partir da identificao de objetivos comuns e/ou complementares, cuja realizao se potencializa a partir da reunio de esforos de diferentes instituies ou pessoas (WHITAKER, 2002). Outra conotao de redes, tambm importante na perspectiva da Promoo da Sade, a de estruturas de comunicao, decorrentes do uso de novas tecnologias que facilitam cada vez mais a circulao de informaes. Segundo Castells (1999), as novas tecnologias da informao esto integrando o mundo em redes globais de instrumentalidade. A comunicao mediada por computadores gera uma gama enorme de comunidades virtuais. As atuais possibilidades oferecidas pela informtica na rapidez da comunicao e na estocagem da informao podem ampliar a eficcia das redes constitudas com objetivos especficos, assim como lhes assegurar efetivamente plena liberdade de circulao de informaes. Uma rede de entidade ou de pessoas pode ter como apoio a rede de comunicao via internet.
2.8 Sustentabilidade
Podemos iniciar este dilogo questionando o prprio termo sustentabilidade quando referido aos projetos de polticas pblicas em geral e, nesse caso em particular, s iniciativas
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de Promoo da Sade. Trata-se de uma palavra de sentido polissmico e tem sido relacionada aos princpios do desenvolvimento sustentvel como um grande desafio do nosso tempo: de criar comunidades sustentveis onde podemos satisfazer as nossas necessidades e aspiraes sem diminuir as chances das geraes futuras (CAPRA, 1996, p. 24). A formulao e a implementao de polticas sociais, em vrios pases, vm sendo acompanhadas por uma preocupao em relao avaliao da sustentabilidade dos processos, em outro sentido: saber se elas sobrevivero transio dos governos que se sucedem periodicamente; saber se h possibilidade de continuar a obter recursos para o desenvolvimento das aes; saber se as aes empreendidas consolidam-se de modo a produzir mudanas significativas nas condies de vida da populao; e, finalmente, saber se essas iniciativas podem manter os seus efeitos por um longo perodo. A sustentabilidade relacionada s polticas de Promoo da Sade especialmente importante tendo em vista que as iniciativas dessa rea dirigem-se a questes de natureza complexa, envolvendo processos de transformao coletivos, com impactos a mdio e longo prazo. Coerentemente com os outros princpios aqui enfocados, a sustentabilidade em Promoo da Sade envolve tambm os aspectos econmicos, sociais, polticos, culturais e ambientais. O que nos parece mais relevante assinalar que a sustentabilidade deve estar referida a um complexo sistema de relaes, que envolvem atores e instituies na busca de solues mais amplas e duradouras, e observar com mais ateno o conceito em relao aos arranjos societrios que vo se estabelecendo e que podem permitir a longevidade das iniciativas. Menos do que um conceito, essa perspectiva aponta para questes bsicas: de continuidade, manuteno, durabilidade, considerando o porqu, para qu e com quem. importante, portanto, refletir sempre sobre a sustentabilidade dos projetos, aes e polticas, transformando-a em ponto permanente de pauta para gestores, formuladores de polticas e outros atores urbanos. Essa perspectiva aponta a necessidade de buscar caminhos articulados e de construir novas institucionalidades que ganhem potncia e qualidade para enfrentar eficazmente os desafios da contemporaneidade, permeados que so de muita complexidade. Complexidade , aqui, entendida como um atributo de mltipla determinao, histrico e contextualizado, e no uma impossibilidade, dificuldade ou complicao. Esse entendimento refora e ideia de que h de se investir na construo de uma participao social informada e solidria de grande importncia, em que haja clareza sobre as limitaes fsico-oramentrias da gesto e certeza sobre a coautoria, ou cogesto nas experincias ou iniciativas bem-sucedidas. A abertura participao, portanto, to importante quanto desenvolver uma sistemtica de leitura do territrio e das necessidades locais ou inovar na busca de aes integradas. Um modelo de atuao dessa natureza diversa e plural pode agregar mais crtica, qualidade e pertinncia s aes e polticas, o que, por si s, confirma a sustentabilidade destas e, tambm, com essas mesmas caractersticas, e envolto pela ideia do compartilhamento de responsabilidade e de poder, aproxima-se e vincula-se mais noo de poltica pblica, ao mesmo tempo em que se afasta da disputa partidria, na qual as ameaas sustentabilidade se ampliam.
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Conhea as experincias exitosas de implementao dos fundamentos da Promoo da Sade no SUS, acesse: Anais do I Seminrio sobre a Poltica Nacional de Promoo da Sade. Disponvel em: <http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/anais_1_seminario_politica_nacional_promocao_saude.pdf> b) Anais da 7, 8 e 9 EXPOEPI - Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/ area.cfm?id_area=1499> c) Revista Brasileira Sade da Famlia, ano VII, n. 11, jul./set. 2006. Disponvel em: <http://dtr2004. saude.gov.br/dab/publicacoes.php>
3 Processo de trabalho no SUS para produzir sade: o olhar da Promoo da Sade

3.1 Instrumentos formais de gesto
Pensar e organizar a produo da sade a partir do SUS implica, antes de tudo, conhecer sua legislao e instrumentos bsicos de planejamento e gesto. A Lei n. 8.080/1990 estabelece que se realize no SUS um planejamento estratgico ascendente para fixar prioridades, atividades e alocao oramentria, garantindo a compatibilidade entre recursos disponveis e necessidades em sade, a unicidade do sistema e o respeito s peculiaridades de cada regio do pas. No seu artigo 36, a Lei n. 8.080/1990 estabelece que os planos de sade sero a base das atividades e programaes de cada nvel de gesto do sistema. O Plano de Sade , resumidamente, o instrumento que expressar as prioridades, intenes, compromissos e resultados buscados por cada esfera de gesto num perodo de quatro anos. Para sua elaborao necessrio: identificar os problemas de sade de um territrio; identificar os determinantes sociais da sade que compem os problemas identificados e priorizados; estabelecer as estratgias de interveno para a produo da sade e os seus responsveis; definir formas de monitorar e avaliar a execuo do plano de sade elaborado. Parte-se, portanto, da anlise dos problemas mais relevantes para a qualidade de vida e a produo da sade e de seus fatores determinantes e condicionantes para formular
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objetivos, diretrizes e metas para a rede de servios de sade do nvel de gesto correspondente (BRASIL, 2006). Observa-se que a perspectiva de Promoo da Sade e seus fundamentos esto em sintonia fina, como preconizado na legislao do SUS, e podem colaborar muito para a preciso dos processos de planejamento da produo da sade. Retomemos a figura adaptada de Dahlgren e Whitehead (1991), para exemplificar nossa abordagem:
Urbanizao descontrolada; d cit de polticas de infraestrutura e educao
Moradia sem saneamento bsico e sem cobertura de PACS/PSF; cuidador(a) com baixa escolaridade e subdesemprego.
Determinantes Sociais
Hbitos de higiene pouco adequados.
Crianas menores de 5 anos.
Questo em anlise
Alta incidncia de diarreia em menores de 5 anos.
Adaptado de Dahlgren e Whitehead (1991).
A partir da definio de uma questo (problema a ser priorizado), identificamos, conforme os nveis de proximidade, alguns de seus determinantes e, por conseguinte, verificamos os pontos que merecem nossa ateno para a melhoria da qualidade de vida das crianas e reduo da incidncia de diarreia nesse territrio. Ao mesmo tempo, tambm foi possvel visualizar que, para cada um dos nveis de determinao social, so necessrias estratgias e a influncia de nveis de ao de governo com ou sem parceria com outros setores de atividade especficos, ou seja, podemos intervir de forma mais ou menos direta para a produo de sade de acordo com o tipo de problema e seus determinantes. Pensando na formulao de estratgias de interveno para solucionar a questo em anlise de nossa figura que pudessem integrar um Plano de Sade, teramos:
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Questo em Anlise: alto ndice de diarreia em menores de 5 anos Determinantes

Hbitos de higiene pouco adequados. Moradia sem saneamento bsico, sem cobertura de PACS/PSF, cuidador(a) com baixa escolaridade e subemprego. Urbanizao descontrolada, dficit de polticas de infraestrutura e educao.
Objetivo
Efetivar a ateno bsica como espao prioritrio de organizao do SUS, fortalecendo o atendimento integral e criando estratgias de articulao intersetorial.
Diretrizes
Expanso da ateno bsica. Expanso das equipes de sade da famlia vinculadas ao Programa Sade nas Escolas. Criao de mecanismos de gesto participativa nas unidades de ateno bsica. Estabelecimento de instncias intersetoriais de planejamento nos territrios e/ou no Estado, municpio, regio de sade. Promoo de redes sociais de apoio. Promoo de estratgias de mobilizao social pelos direitos de cidadania. Estabelecimento de dilogo com a sociedade para alm dos limites institucionais do SUS. Ampliao e fortalecimento das relaes com os movimentos sociais de melhoria da qualidade de vida. Fortalecimento dos conselhos de sade. Mobilizao dos conselhos de polticas pblicas para melhoria dos determinantes sociais da sade e reduo das iniquidades.
Repolitizar a sade, retomando o Movimento da Reforma Sanitria, a fim de aproxim-la dos desafios contemporneos das polticas pblicas.
O Plano de Sade, bem como a Programao Anual de Sade, que assegura o seu desenvolvimento, operacionalizando-o por meio de aes, metas, indicadores, responsveis e oramento para um prazo menor, so mecanismos que podem parecer distantes de cada equipe e/ou territrio de sade. No entanto, neles e na coerncia tcnica que guardam com os instrumentos especficos do Pacto Pela Sade, como o Termo de Compromisso de Gesto, o Plano Diretor de Regionalizao, o Plano Diretor de Investimentos e os indicadores consensuados no Pacto Pela Vida, que reside a possibilidade de operarmos o conceito ampliado de sade, produzindo melhoria da qualidade de vida. Convm destacar que os instrumentos de organizao do SUS para a produo da sade tm como um de seus componentes essenciais a regionalizao. O processo de regionalizao vincula-se garantia do direito sade com a reduo da desigualdade social, a promoo da equidade e a adequao das prticas sanitrias s necessidades em sade da populao. O SUS tem trabalhado na construo e aperfeioamento das propostas de organizao da regionalizao e dos servios de sade, para assegurar a integralidade do cuidado em sade e a melhoria de sua qualidade diante dos novos desafios epidemiolgicos e demogrficos de nossa sociedade. Aqui, vamos abordar uma das formas de pensar tal processo, que consideramos coerente com os fundamentos de Promoo da Sade e sua sinergia com as demais polticas de sade: a Rede Integrada de Ateno Sade.
3.2 Rede Integrada de Ateno Sade: organizando o processo de trabalho

A Constituio Federal de 1988 e a Lei Orgnica da Sade afirmam que os trs nveis de gesto do SUS tm quatro atribuies centrais:
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Identificar fatores condicionantes e determinantes da sade Formular poltica de sade para garantir reduo do adoecer Universalidade de acesso Integralidade no cuidado sade Estas atribuies compem um enorme desafio e, ao mesmo tempo, estabelecem uma linha de pensamento para estruturar o planejamento e a avaliao das estratgias em sade. As transies demogrfica, epidemiolgica e nutricional e o expressivo impacto de condies crnicas na vida das pessoas colocam a gesto frente ao desafio de fazer a coordenao de um sistema de sade e a organizao de um modelo de ateno sade que sejam efetivos na abordagem tanto de situaes de sofrimento agudo, quanto de modos de viver que incorporem doenas crnicas. Infelizmente, ainda no podemos afirmar que o SUS esteja completamente ciente e pronto para gerenciar este desafio. Muitas vezes, a anlise da situao de sade da populao e a organizao da ateno caminham em direes distintas, incorporando pouco as ferramentas da promoo da sade e da vigilncia em sade.
SITUAO DE SADE DA POPULAO Condies crnicas
MODELO DE ATENO Condies agudas
Insu ciente incorporao da Promoo da Sade e da Vigilncia em Sade
Fonte: Souza, 2009.
Pode-se afirmar, ento, que um dos grandes, seno o maior, dos desafios do SUS hoje aproximar o planejamento s necessidades e situaes de sade dos diferentes territrios, considerando a integralidade do cuidado e os determinantes sociais da sade. Na tentativa de encontrar um arranjo organizacional que aborde a complexidade da realidade sociossanitria brasileira, prope-se o estabelecimento de Redes Integradas de Ateno Sade.
A estruturao de redes como suporte organizacional s polticas pblicas tem se apresentado no contexto dos Welfare States [Estados de Bem-Estar Social], desde o incio da dcada de noventa, como um novo paradigma da organizao administrativa do Estado [...], buscando desenvolver estratgias e instrumentos de promoo e sustentao de interdependncias e compartilhamento de recursos no interior de sistemas de proteo social (OUVERNEY, 2008, p. 13-14).
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Segundo Inojosa (2008), o modelo de redes foi adotado por estruturas organizacionais medida que os modos de produo baseados nos pressupostos do taylorismo e do fordismo (fragmentao dos processos de trabalho) tornaram-se insuficientes para responder s necessidades e arquitetura das relaes no mundo contemporneo. No campo das polticas pblicas, comprometido com a garantia de oferecer acesso equnime ao conjunto de bens e servios vinculados aos direitos de cidadania, o emprego do modelo de redes possibilita a construo de vnculos de solidariedade e cooperao. As Redes Integradas de Ateno Sade:
so organizaes polirquicas de um conjunto de servios de sade, vinculadas entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral determinada populao, coordenada pela Ateno Primria Sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada e com responsabilidades sanitria e econmica por essa populao (MENDES, 2008. p. 8).
Observa-se que a Rede Integrada, coordenada pela Ateno Primria Sade, centra-se na anlise da situao de sade e no planejamento de estratgias centrados na realidade dos territrios, com o foco na integrao dos planos de ao em sade que neles ocorrem simultaneamente.
Planos de Ao no Territrio Integrado de Responsabilidade
Ateno em Sade Ateno em Sade Promoo em Sade Promoo da Sade Vigilncia em Sade Vigilncia em Sade
Vasos comunicantes Estratgias de articulao
No entanto, uma Rede Integrada de Ateno Sade no um arranjo policntrico simples, posto que sua estruturao no se garante adequadamente pela reunio cooperativa de organizaes e sujeitos com um projeto comum (OUVERNEY, 2008). A constituio de uma Rede Integrada de Ateno Sade exige instrumentos capazes de combinar, explorar e potencializar os mltiplos saberes e prticas aportados por cada um de seus atores. Assim, fundamental a institucionalizao de mecanismos de integrao que, aqui, denominamos de vasos comunicantes e estratgias de articulao (MORAIS NETO; CASTRO, 2008). Compem o grupo dos chamados de vasos comunicantes: as linhas de cuidado integral; a longitudinalidade da ateno sade; a articulao intersetorial de polticas p59
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blicas e a ampliao da autonomia da populao. So do grupo das estratgias de articulao: a anlise de situao de sade; a interoperabilidade entre os vrios sistemas de informao; a existncia de complexos reguladores; as aes de educao permanente e de educao popular em sade e o planejamento participativo. Para que ambos os grupos de ferramentas de gesto funcionem, operacionalizando de fato a Rede Integrada de Ateno, pressupe-se a ampliao da governana, ou seja, da capacidade de ao pblica na implantao das polticas e na consecuo de metas coletivas, incluindo o conjunto dos mecanismos e procedimentos necessrios para lidar com a dimenso participativa e plural da sociedade. A governana das Redes Integradas de Ateno entendida como capacidade de interveno que envolve diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gesto regional compartilhada da referida rede (BRASIL, 2008). No sentido de facilitar a governana e trabalhar na garantia da integralidade do cuidado, foi publicada a Portaria n. 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009. A Portaria estabelece as diretrizes de execuo da Vigilncia em Sade no SUS, definindo como seu objetivo:
a anlise permanente da situao de sade da populao, articulando-se num conjunto de aes que se destinam a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, garantindo a integralidade da ateno, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de sade.
fundamental destacar que, na Portaria n. 3252/GM/MS, ratifica-se o compromisso com as Redes Integradas de Ateno, bem como se define uma srie de diretrizes para a integrao da Vigilncia em Sade Ateno Primria Sade:
Art. 5 A integrao entre a Vigilncia em Sade e a Ateno Primria Sade condio obrigatria para construo da integralidade na ateno e para o alcance de resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias, tendo por diretrizes: Icompatibilizao dos territrios de atuao das equipes, com a gradativa insero das aes de Vigilncia em Sade nas prticas das equipes de Sade da Famlia;
II - planejamento e programao integrados das aes individuais e coletivas; III - monitoramento e avaliao integrada; IV - reestruturao dos processos de trabalho com a utilizao de dispositivos e metodologias que favoream a integrao da vigilncia, preveno, proteo, promoo e ateno sade, tais como linhas de cuidado, clnica ampliada, apoio matricial, projetos teraputicos, protocolos e entre outros; e V - educao permanente dos profissionais de sade, com abordagem integrada nos eixos da clnica, vigilncia, promoo e gesto. (MS, 2009).
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A Portaria n. 3.252/GM/MS salienta que a viabilidade e a maior resolubilidade das intervenes de sade a partir da organizao em Redes de Ateno Integrada exigem mecanismos de articulao entre os planos de ao nos territrios e defende a implementao de apoio matricial para a gesto do trabalho em sade. O apoio matricial assegurar a retaguarda especializada e o suporte tcnico-pedaggico s equipes e profissionais da sade. Nessa direo, a Vigilncia em Sade e a Promoo da Sade, como uma de suas atribuies no SUS, operaro matricialmente nas Redes Integradas de Sade, tendo as seguintes atribuies mnimas:
Ianlise da situao de sade dos territrios locais/regionais, incluindo anlise de tendncia, fatores condicionantes e determinantes, situaes de vulnerabilidade e suscetibilidade de grupos populacionais e do meio ambiente;
II - apoio s equipes no planejamento das aes de ateno, vigilncia e promoo sade, subsidiando as mesmas na construo de planos de interveno; III - articulao das aes coletivas, incluindo as relacionadas ao meio ambiente; e IV - articulao e apoio implementao da estratgia de gerenciamento do risco individual e coletivo. (MS, 2009).
Considerando nossas discusses anteriores sobre os determinantes sociais de sade, notadamente os nveis de interveno proximal, intermedirio e distal, associados ao modelo de Dahlgren e Whitehead (1991), os fundamentos da Promoo da Sade e a Portaria n. 3.252/GM/MS, podemos afirmar que o plano de ao da Promoo da Sade desdobrase em trs campos estratgicos de prticas, conforme o esquema abaixo.
Campos Estratgicos de Prticas no Plano da Promoo da Sade

E Espspao da C ao da C lnic lnicaa lin - linh a ha de cuidad o cuidad Es o Espapao o da Ca m d o Com unidade vulnvulne erveisv r , eiste unidadegrupos in , inteto - gru rs rs ria li ia etordade pos lidade
Espa Espaoo d doo M n (ac (mmacrp p Muunicpio/ sta ro o olt icpio/E do E determolticic)a adv oc stado/Pas / determinin a ac le Pas antetes s an s e tr ocacyy,le gisla estuut rais , gisla o, r tuura da s is da sade o, ade.
Movimento de sujeitos pro ssionais e usurios do SUS - foco: integralidade, efetividade.
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Para cada um dos espaos que integram o campo de atuao da Promoo da Sade nos territrios, possvel estabelecer um foco de interveno, um conjunto mnimo de atribuies e profissionais ou equipes de sade de referncia.
Plano da Promoo da Sade: Espao da Clnica
Responsabilidade ACS/ESF/NASF
No espao da clnica, encontramos os agentes comunitrios de sade (ACS), as equipes de sade da famlia (ESF) e as equipes dos Ncleos de Ateno Sade da Famlia (NASF). Esse o espao das intervenes proximais nos determinantes sociais da sade, que se organizam em torno da elaborao de um projeto teraputico singular e da estruturao de linhas de cuidado integral.
O Projeto Teraputico Singular (PTS) um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio. [...] forma de propiciar uma atuao integrada da equipe valorizando outros aspectos, alm do diagnstico [...] e da medicao, no tratamento dos usurios. Representa o PTS, portanto, um momento de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para definio de propostas de aes. importante destacar que o PTS pode ser elaborado para grupos ou famlias, e no s para indivduos (BRASIL, 2009, p. 27-28).
As linhas de cuidado so um modo de organizao do processo de gesto e ateno em sade, que articulam os recursos e tecnologias nos diferentes pontos da rede de servios de sade e nveis de ateno para garantir o acesso e o cuidado integral. A partir da classificao de risco e da anlise das necessidades em sade dos sujeitos, estabelecido um percurso assistencial e as funes e responsabilidades de cada ponto de ateno na produo do cuidado, estabelecendo-se uma linguagem nica em todos os nveis de ateno e evitando iatrogenias (SOUZA, 2009).
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Plano da Promoo da Sade: Espao da Comunidade
Continuum de responsabilidade: ACS/ESF/NASF/Apoio Matricial da Vigilncia em Sade. Macrofuno: articulao para dentro do territrio e entre territrios no mbito governamental, instituio de ensino superior e sociedade civil organizada.
No espao da comunidade, desenvolvem-se as aes de interveno no nvel intermedirio da determinao social em sade. o espao por excelncia da construo da intersetorialidade na anlise das condies de vida e no planejamento de aes que melhorem a qualidade de vida no mbito local. Nesse espao, as equipes de referncia da gesto do cuidado no territrio tm como ferramenta os projetos de sade do territrio (PST), organizam estratgias coletivas de produo da sade e organizam-se pela articulao entre os diversos instrumentos de gesto das polticas pblicas: Termo de Compromisso de Gesto, Plano Municipal de Sade, Agenda 21 Local, Plano Diretor da Cidade, Projeto Poltico-Pedaggico das Escolas presente no territrio de responsabilidade, entre outros (BRASIL, 2009).
O PST funciona como catalisador de aes locais para a melhoria da qualidade de vida e reduo das vulnerabilidades num territrio determinado. O projeto de sade do territrio busca estabelecer redes de cogesto e corresponsabilidade, instaurando um processo de cooperao e parceria entre os diversos atores sociais do territrio (BRASIL, 2009, p. 30). O PST deve ser sempre baseado na promoo da sade, na participao social e na intersetorialidade, bem como na existncia de demanda e na criao de espaos coletivos de discusso onde sejam analisados a priorizao das necessidades de sade, os seus determinantes sociais, as estratgias e os objetivos propostos para a sua abordagem. no espao coletivo em que comunidade, outros sujeitos estratgicos (lideranas locais, representantes de associaes e/ou grupos religiosos, entre outros) e membros de outras polticas e/ou servios pblicos presentes no territrio podero se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de sade para a comunidade (BRASIL, 2009, p. 30).
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Plano da Promoo da Sade: Espao do Municpio/Estado/Pas
Responsabilidade: Instncias de Articulao Intersetorial; Comit Gestor do Territrio. Macrofuno: articulao com nveis de maior governabilidade e com sociedade civil organizada; mobilizao de conselhos de polticas pblicas.
No espao da macropoltica, deparamo-nos com nossa maior dificuldade de organizar intervenes geradoras de transformao social. Dificuldades que muitas vezes nos levam a crer que nos encontramos numa posio de total impotncia diante dos determinantes sociais relacionados estrutura da prpria sociedade. No entanto, tal percepo parece no se confirmar na realidade medida que a analisamos desde uma perspectiva histrica, e para isso basta que olhemos a constituio do SUS. Sem dvida, antes de sua criao, a existncia de uma poltica universal de acesso a servios de sade poderia soar utpica, porm, em que pese nossas crticas e renovados desafios cotidianos, o fato que logramos alcanar tal mudana estrutural. O mesmo poderamos dizer sobre a regulao do controle do tabagismo, a promulgao do Cdigo de Trnsito ou a aprovao da Lei Maria da Penha. Assim, embora esse seja um espao de mudanas menos imediatas ou mais lentas, temos corresponsabilidade por seu processo de mudana em direo melhoria da qualidade de vida. Nesse mbito, operamos como sujeitos de direito, que, num Estado democrtico, tm expresso poltica e potncia transformadora. As estratgias no espao da macropoltica consistem na mobilizao social, na organizao de redes sociais e na insero em instncias colegiadas de deliberao das polticas pblicas. Resumindo, a Promoo da Sade na Rede Integrada de Ateno Sade amplia a compreenso da tarefa clnica em direo integralidade e da tarefa gestora em direo a modelos de cogesto e corresponsabilizao intersetoriais, a partir do foco nos determinantes sociais da sade. Contudo, a Poltica Nacional de Promoo da Sade no opera sozinha nos diferentes territrios, que o que veremos a seguir.
Leia: a) Documento de referncia das Redes Integradas de Sade, acesse: <http://portal.saude. gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1468> b) Cartilha do HumanizaSUS: Redes de Produo da Sade, acesse: <http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/redes_producao_saude.pdf> c) Caderno de Ateno Bsica com as Diretrizes do NASF, acesse: <http://dtr2004.saude.gov.br/ dab/caderno_ab.php>
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4 As interfaces da Promoo da Sade nas polticas estratgicas do SUS: um convite intersetorialidade das aes locais
J apresentamos a conformao da Promoo da Sade como poltica nacional, transversal e construtora de campos de dilogos nos vrios setores sanitrios e de gesto do SUS. Tambm foram ressaltadas as sete reas temticas prioritrias por meio das quais se implementa fortemente esta poltica. Porm, importante destacar que os arranjos institucionais da Promoo da Sade esto presentes nos documentos das demais polticas do Ministrio da Sade, especialmente, as que foram lanadas no perodo de 1999 a 2007. A transversalidade da Promoo da Sade no SUS constri, formalmente, entre muitas polticas nacionais, uma aproximao comum, que acaba por interligar conceitos estruturantes como integralidade, territrio, corresponsabilidade e cuidado, caros ao desenvolvimento das aes e servios de sade em conformidade com os seus princpios e diretrizes. Desenvolveremos nossa discusso sobre a possibilidade de efetivar aes intersetoriais no mbito da Promoo da Sade, a partir da observao e operacionalizao desta rea nas polticas de Alimentao e Nutrio, de Reduo da Morbimortalidade de Acidentes e Violncias, de Prticas Integrativas e Complementares, de lcool e outras drogas, de Sade Mental, de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS) e de Ateno Bsica. Todas essas polticas apontam, em seu propsito, para o desenvolvimento de aes de Promoo da Sade, explicitamente destacadas ou embasando o desenrolar de seus eixos centrais. O fato que a Promoo da Sade aparece como campo comum de conhecimento ou rea de atuao nessas polticas. No nosso objetivo descrever essas polticas, mas, sim, explicitar possibilidades de dilogos entre elas na implementao das aes locais que pretendam enfatizar a Promoo da Sade como espao de articulao transversal. Aqui, vale lembrar que na PNPS enfatizada a determinao social da sade, destacando aspectos objetivos da vida saneamento, habitao, trabalho, educao, lazer, etc. como implicadores no processo sadedoena. importante carregamos esse entendimento ao longo da leitura para ajudar na compreenso de aspectos operacionais que sero exemplificados. Na construo de espaos intersetoriais, importante considerar que, provavelmente, estaro presentes no processo atores com projetos diferentes. Esses projetos trazem a identidade da poltica onde atuam e no devem ser ignorados na construo de uma proposta comum. O exerccio de potencializar as articulaes possveis e elaborar objetivos que faam sentido para todos que pactuam do processo da construo intersetorial das aes de sade. Outra questo que deve ser observada o fortalecimento da Ateno Bsica como rea estruturante do sistema de sade local, apresentando-se como principal porta de entrada da populao para acessar os servios oferecidos em todos os nveis de complexidade. Essa recomendao, expressa na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e na Portaria n. 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, estende-se s polticas anteriormente destacadas, deixando claro o principal universo no qual devem ser pensadas e operacionalizadas, inicialmente, as aes intersetoriais.
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Realizar um processo de construo intersetores requer o conhecimento das possibilidades de aproximaes intrassetorial, ou seja, do que est sendo desenvolvido no setor sade e como essas aes podem conversar entre si. Sobre a gesto intersetorial, vejamos um exemplo:
O gestor da sade pactua com quem ir implementar um projeto de prticas corporais/atividade fsica no municpio. Reconhece que a inatividade fator de risco para doenas crnicas, mas identifica que a escolha do sujeito em praticar atividade fsica depende de aspectos que esto alm do simples desejo de fazer, como, por exemplo, a falta de segurana nos espaos pblicos de lazer e at mesmo a inexistncia destes no municpio. Observa que o problema levantado transcende o universo da sade pblica. Lista possveis secretarias que podem ajudar no sucesso do projeto: esporte, cultura, infraestrutura, urbanismo, etc. No processo de discusso com esses atores, descobre que as Polticas de Alimentao e Nutrio e de Prticas Integrativas e Complementares preconizam aes sintersetoriais de promoo da sade que podem ampliar o escopo do projeto em questo. Verifica tambm que j existem grupos de caminhada organizados pelas equipes de sade da famlia, ou seja, dentro da rea da sade j existem iniciativas que, convergidas em objetivos comuns, poderiam potencializar o projeto, levando o gestor a dialogar com outros setores da gesto municipal, munido de experincias em vrias frentes, promovendo maior possibilidade de aproximao com as iniciativas que esto sendo desenvolvidas pelos demais atores, convidados a pensarem uma proposta intersetorial. Possivelmente, o projeto deixar de ser apenas de prticas corporais/atividade fsica para se transformar numa ao que busca melhorar a qualidade de vida da populao em vrios aspectos.
Outro exemplo de ao intersetorial a proposta dos Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade, que objetiva a aproximao dos planos de ao da sade entre si e com outros setores como: da segurana pblica e dos conselhos de proteo criana, ao adolescente e mulher, buscando ampliar o alcance na resoluo de um problema de grande complexidade social, que a violncia. A questo/problema comum a violncia. O objetivo maior reduzir a violncia, principalmente nos grupos vulnerveis citados. Nessa perspectiva, os atores procuram articular e otimizar suas aes para formar uma rede de proteo, que seja acionada em vrias entradas seja na notificao pela vigilncia em sade ao conselho da criana ou informao deste ltimo ao setor sade. Como vimos na anlise do modelo de gesto em Redes Integradas de Ateno Sade, o encargo social de produzir sade e a constante ratificao da mesma, como efeito de mltiplos determinantes sociais, exigem-nos operacionalizar os princpios e conceitos da Promoo da Sade no cotidiano dos servios, investindo na articulao em projetos teraputicos singulares (abordagem das vtimas de violncia, por exemplo) e em projetos da sade do territrio (educao para o trnsito, por exemplo). Tal processo tem como palavra-chave: gesto em sade e, por conseguinte, suas principais funes: planejar, avaliar, monitorar e executar. Sabe-se que permeiam essas quatro macrofunes aes que implicam contrataes, gerenciamento de recursos financeiros, manuteno dos servios, busca de resultados, e outras funes, que no cabem ser desenvolvidas neste mdulo. Vamos discutir a funo gestora aplicada ao campo das polticas pblicas. Um bom exemplo disso a trajetria da poltica de sade mental brasileira. No Brasil, a assistncia em sade mental dava-se pela internao de pacientes em hospitais psiquitricos especializados, mais conhecidos como manicmios.
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A partir dos anos de 1970, tm incio experincias de transformao da assistncia pautadas, no comeo, pela reforma intramuros das instituies psiquitricas (comunidades teraputicas) e, mais tarde, pela proposio de um modelo centrado na comunidade e substitutivo ao modelo do hospital especializado (FERREIRA, 2003). Com a criao do SUS, abriu-se a possibilidade de rever e implementar vrias polticas, entre elas a de sade mental. Paulatinamente, foi ganhando fora a mudana do financiamento da assistncia psiquitrica para um modelo substitutivo de base comunitria, no qual se incentiva a criao de servios em sade mental de ateno comunitria, pblica, de base territorial, ao mesmo tempo em que se determina a implantao de critrios mnimos de adequao e humanizao do parque hospitalar especializado. Implementa-se a Reforma Psiquitrica no SUS, amparada pela Lei n. 10.216/2001. A Reforma Psiquitrica traz ampla mudana ao atendimento pblico em Sade Mental, garantindo o acesso da populao aos servios e o respeito a seus direitos e liberdade. Preconiza a mudana do modelo teraputico: no lugar do isolamento, o convvio na famlia e na comunidade. Aos poucos foram reduzindo os leitos hospitalares de fins psiquitricos. Novos servios foram implantados, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e Residncias Teraputicas, que buscam prestar assistncia diria aos pacientes e acolhimento integral, sem abrir mo de aspectos de humanizao do servio e da possibilidade de reinsero dos indivduos na sociedade e na sua famlia. Um bom exemplo deste ltimo aspecto o programa De volta pra casa. Retomando a questo do fortalecimento da ateno bsica, foram includas aes de sade mental neste nvel de ateno e a implementao de uma poltica integral para usurios de lcool e outras drogas.
Acesse o endereo eletrnico: <http://189.28.128.100/portal/saude/area.cfm?id_area=925> e veja as Polticas de Sade Mental e de Preveno ao uso do lcool e de outras Drogas.
Apesar de ser um exemplo de uma experincia nacional, esse relato traz muitos aspectos da gesto em sade. Podemos citar, entre eles, a avaliao do contexto e dos servios estabelecidos que, neste caso, indicou a necessidade de mudana do modelo assistencial, que precisou ser construdo aos poucos, sob pena de provocar um colapso na sade com a reduo repentina de leitos nos hospitais psiquitricos, os quais foram organizados de forma concentrada nos grandes centros econmicos do pas.
Para aprofundar os pontos trabalhados nesse mdulo, acesse a biblioteca virtual do curso o texto de Zancan, L. Durn, P. R. F. e Marcondes, W. Os Determinantes Sociais da Sade e as Polticas Pblicas.
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REFERNCIAS Mdulo 2
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MDULO 3
Planejamento em Promoo da Sade no SUS
Objetivo: compreender a importncia do planejamento e suas implicaes no processo de trabalho em sade para aes de promoo da sade no SUS.
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1 Conhecendo o Planejamento
O planejamento neste mdulo ser abordado como pea central de uma engrenagem complexa que move recursos, estruturas, servios e pessoas no desenvolvimento de um plano, programa ou projeto, e at mesmo nas aes cotidianas dos setores ou rea da sade. Ao final do mdulo, voc dever ser capaz de elaborar um plano de ao local para desenvolvimento do projeto de promoo da sade, contemplando principais elementos, estruturas e organizao funcional que o caracterizam. Planejar criar perspectivas, construir planos no presente que possam promover mudanas no futuro, sendo um instrumento administrativo importante para reduzir as incertezas do porvir. O ato de planejar inerente a todos ns. Mesmo sem perceber, planejamos nossas vidas por meio de inmeras justificativas e motivaes para decidir como viv-la. De forma intuitiva, sempre planejamos algo, visto que pensamos, organizamos e providenciamos os elementos necessrios antes de realizarmos uma ao importante. Assim, planejar pensar antes e durante a ao diante de determinada situao. Ao planejar, analisamos as diversas possibilidades para resolver um problema ou para modificar uma realidade antes de realizar uma ao e, a partir dessa anlise, podemos decidir pelo que acreditamos ser a melhor entre as opes percebidas. certo que, quando planejamos, podemos aproveitar melhor o tempo e os recursos para atingir determinado objetivo. Entretanto, quando lidamos com objetivos complexos como a sade, torna-se necessria a utilizao de mtodos e tcnicas que apoiem e favoream a efetivao de aes e, consequentemente, o alcance dos objetivos e metas programados. A princpio, o ato de planejar pode parecer essencialmente simples. Por exemplo, quando tomamos a deciso de comprar determinando bem, como um automvel, partimos de uma motivao. Digamos que a motivao seja a necessidade de se locomover com maior rapidez, ganhando tempo e condies para fazer novos trabalhos, para descansar, viajar, etc. A motivao trar tona as diversas condies para adquirir o bem: se parcelado ou vista, se novo ou usado, de que marca ou modelo. Caso adquira vista, o objetivo comprar um automvel foi atingido apenas com a ao de ir concessionria e fechar negcio. Por outro lado, se observado que s possvel adquiri-lo por meio de um plano parcelado, preciso construir uma programao que garanta recurso mensal para que o objetivo seja atingido com sucesso. Neste esquema motivao/ao/objetivo , existem elementos que implicaro diretamente no planejamento que voc construiu. Observe que mesmo a deciso e o controle sendo essencialmente seus, h possibilidade de surgirem novos contextos que implicaro a continuao, reformulao ou encerramento do planejamento, resultando no alcance ou no do objetivo. Agora, imagine o ato de planejar no contexto de uma poltica como a de sade, partindo dos princpios da Promoo da Sade e dentro de um modelo de gesto de Redes
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Integradas de Ateno Sade. Nessa situao, a lgica inerente estrutura de um planejamento recheada de elementos e contextos que iro conferir caractersticas essenciais ao seu desenvolvimento. A ampla participao dos atores e a flexibilidade so algumas delas. Retomaremos estas e as demais caractersticas ao longo do mdulo. No momento, importante deixar claro que agora vamos falar sobre o planejamento no setor da sade, que requer o emprego de tcnicas, princpios e diretrizes para conferirlhe a caracterstica de um documento-guia das aes que sero desenvolvidas.
1.1 Breve histrico sobre planejamento em sade

Na Amrica Latina, nos anos de 1960, foi o cenrio no qual surgiu o planejamento na sade com o mtodo CENDES-OPAS1 de Programao em Sade, cujo foco era a aplicao eficiente de recursos, de modo a desenvolver aes com maior efetividade. Frente impossibilidade, nos pases subdesenvolvidos de atender simultaneamente ao conjunto de necessidades de sade, o CENDES-OPAS estabeleceu uma srie de critrios para orientar a interveno sobre um problema identificado, no sentido de maximizar os recursos existentes. Estabeleceram-se, assim, critrios objetivos e normativos que orientavam e legitimavam a eleio de prioridades, com base em padres econmicos e tcnicos. Privilegiava-se a interveno sobre os problemas que respondiam melhor tecnologia existente, queles mais expressivos numericamente e cuja soluo teria uma suposta ao em outros setores da sociedade (TANCREDI, 1998). Neste mtodo, o planejador externo ao processo de anlise e no compartilha sua atuao com outros atores, apresentando o plano como um conjunto de normas a serem seguidas, ficando conhecido como modelo normativo, por no possibilitar quaisquer possibilidades de modificaes ao longo do processo de operacionalizao do planejado. O mtodo CENDES-OPAS pautou, com ineditismo, nas mesas de discusses do setor sade, a preocupao com o uso eficiente dos recursos pblicos, por meio da aplicao de anlises de prioridades e do clculo prvio dos resultados esperados com o uso de cada instrumento de ao. J nos anos de 1970, surgem as primeiras crticas a esse mtodo, pela sua desvinculao com a produo de polticas na sociedade e com a historicidade dos atores envolvidos e ao seu carter prescritivo e normatizador. A partir dos questionamentos que o mtodo CENDES-OPAS sofreu ao longo desses anos, outras formas de planejar no setor da sade comearam a ser apresentadas. Destacam-se o Pensamento Estratgico em Sade, de Mario Testa, e o Planejamento Estratgico Situacional (PES), de Carlos Matus (TANCREDI, 1998). O Pensamento Estratgico em Sade, de Mrio Testa, tem como princpio o planejamento contextualizado na produo histrica da humanidade, sendo essencial abordar os problemas na sade como sendo de carter social.
Centro de Estudos do Desenvolvimento editado como mtodo de planejamento pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), em 1965, na sua Publicao Cientfica n. 111, sob o ttulo: Problemas Conceptuales y Metodolgicos de la Programacin de la Salud (OPS/OMS, 1965).
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Para Testa, o propsito do processo de planejamento em sade a mudana social. Pensar na transformao social significa pensar na construo de uma nova sociedade e intervir na construo da histria (GIOVANELLA, 1990). Essa nova perspectiva apresenta-se como superao de uma das caractersticas principais do mtodo CENDES-OPAS: a separao entre o planejamento e os aspectos polticos e sociais do contexto em que ele est ocorrendo. Testa enfatiza a necessidade desta relao, compreendendo o pensamento estratgico como provocador de mudanas sociais, que para acontecerem precisam que o poder tambm seja movido. O autor afirma:
Para mudar o social, necessrio pensar na questo do Poder, pois o Poder categoria central na anlise da dinmica social. Significa pensar em como a forma de implementar uma ao de sade a estratgia leva a alcanar um certo deslocamento de poder uma poltica favorvel resoluo do problema. Assim, as estratgias em sade extrapolam o setorial, abarcando o conjunto social, e do eficcia s propostas a longo prazo. Para isso necessrio conhecer o Poder: o que , suas determinaes, suas relaes, seus recursos, e encontrar formas para analis-lo em sua distribuio setorial (TESTA, 1986).
Aponta ainda como elementos fundamentais no processo de planejamento: o diagnstico em sade, a sntese diagnstica (propostas programtico-estratgicas) e programas. No diagnstico em sade, realizada uma anlise da realidade de sade, no esquecendo a conformao do poder no contexto analisado. Com base na discusso proposta por Giovanella (1990), podem ser descritos trs tipos de diagnsticos construdos por Testa: 1. Administrativo parte da anlise e clculo tradicionais do planejamento de sade. Por meio desse diagnstico, populao, doenas, mortes, recursos disponveis e atividades realizadas em sade so enumerados e quantificados. Cadeias epidemiolgicas e ns tcnicos crticos so identificados. A partir de critrios tcnicos, recursos e atividades necessrias so calculados. 2. Ideolgico o diagnstico da ideologia dos grupos sociais com interesses em sade. o diagnstico de suas compreenses sobre a sade e a sociedade conscincia sanitria e social e suas prticas correspondentes. 3. Estratgico a anlise das relaes de poder no setor. Neste diagnstico, so identificadas e analisadas as desigualdades, na situao de sade e na ateno sade, entre grupos sociais, determinadas por diferenas de classe social. Internamente aos servios, analisam-se as relaes de poder que a ocorrem, e identifica-se a distribuio dos trs tipos de poder em sade: o tcnico, o administrativo e o poltico.
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No processo de planejamento, Testa ainda apresenta o momento da sntese diagnstica, no qual reconstruda a realidade de sade analisada e elaboradas as propostas programtico-estratgicas. As propostas programtico-estratgicas so as aes elaboradas para mudar a realidade em sade encontrada e objetivam acumular poder para os dominados e mudar as relaes de poder institudas, por meio da formao de uma conscincia sanitria social e de classe. Por isso, estas aes aparecem como processos a serem desenvolvidos ao longo do tempo. A ideia de superao do modelo normativo do mtodo CENDES-OPAS para o participativo e social tambm est presente na proposta do Planejamento Estratgico Situacional PES, que tem Carlos Matus como seu expoente e surge no Brasil durante o processo de democratizao, Assim, como na proposta de Testa, o planejador no PES um ator social, componente do cenrio analisado e que compartilha sua construo com outros atores, trazendo a questo do compartilhamento do poder, ampliando sua governabilidade. Carlos Matus identificou os inmeros fracassos experimentados pelo planejamento na Amrica Latina, quando centrado na proposta normativa, analisando a posio externa do planejador em relao realidade e sua desvinculao dos outros atores sociais e a prtica economicista e tecnocrtica isolada do processo de governo e da razo poltica. A partir da constatao de crise de governabilidade que assolava os governos latino-americanos, Matus formula o PES, aplicvel aos casos de governos democrticos, nos quais atores sociais esto em situao de poder compartilhado. A proposta central do PES para ao centra-se na necessidade de ampliar a capacidade de governar. No mtodo de Planejamento Estratgico Situacional (PES), so identificadas quatro instncias temporais ou momentos, articulados ou formalizados: a) O momento explicativo, quando se constri os diagnsticos (dos problemas, da sade, dos recursos) do planejamento por meio da complexa tarefa de selecionar problemas e destacar outros, pela anlise de suas causas, ou seja, a construo de um fluxograma situacional: problemas e seus desdobramentos causas. b) O momento normativo, quando feito o desenho e a definio de como deveria ser a realidade. c) O momento estratgico, quando identificamos as restries, dificuldades e potencialidades do desenho normativo. Por meio da anlise de viabilidade, devemos levar em conta trs tipos de restries: recurso do poder poltico, recurso do poder econmico e capacidade organizativa e institucional. d) O momento ttico-operacional, quando toda a anlise acumulada se transforma em ao concreta. o momento decisivo da ao para mudana da realidade. Devem ser identificados quatro submomentos: a) apreciao da situao conjuntural, ou seja, a anlise da situao que se quer intervir; b) pr-avaliao das decises possveis refere-se ao que possvel de ser feito e qual a opo mais eficaz para a situao encontrada; c) tomada de deciso e execuo,
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caracterizando-se como a implementao do que foi planejado; d) ps-avaliao das decises tomadas ou apreciao da nova situao refere-se a como estava antes e como est depois das aes implementadas. Observe as etapas esquematizadas na figura a seguir:
Momentos do Planejamento Estratgico Situacional - PES
Momento explicativo e ttico Construo do digasnstico da situao-anlise de causas
Momento normativo De nio de como deveria ser a realidade
Momento ttico Operaciona ao para mudana
PES
Momento estratgico Identi cao das facilidades, potencialidades e di culdades do desenho normativo
Anlise de conjunturas: Pr-avaliao das decises Tomada de decises Ps-avaliao das decises
Anlise de viabilidade/recursos: Poder poltico Poder econmico
O PES tornou-se um importante instrumento de planejar em sade devido a sua origem no prprio setor, alm de suas caractersticas levarem em considerao estratgias e situaes que quando executadas poderiam promover solues em sade ou minimizar problemas estruturais diante das necessidades e sade.
2 Mtodo de planejamento em sade

O campo do planejamento rico em mtodos e tcnicas, no sendo possvel esgotar esse conhecimento em poucas pginas. De modo geral, ato de planejar pode ser entendido como o processo pelo qual identificamos qual o caminho a ser tomado para chegarmos situao desejada. Significa definir de antemo o que fazer para mudar as condies atuais e chegarmos situao definida como objetivo. Passar da situao identificada para a situao desejada um longo passo no processo de planejamento. Apesar da objetividade vetorial aparente, situao inicial situao desejada, o espao entre os extremos requer um contedo que se refletir em todo o processo. Tudo est interligado: se partirmos de uma situao problema que no reflete a realidade, o efeito da ao no ser o esperado, ficando o resultado comprometido. Da mesma forma, se construirmos aes e metas desconexas do objetivo e descontextualizadas da situao problema e do alcance (poder) administrativo e institucional dos atores que esto planejando, todo planejamento ficar comprometido.
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O planejamento poder se apoiar nas definies de macropolticas ou em diretrizes emanadas por polticas pblicas estruturadas. As diretrizes podem ser tomadas como caminhos a serem seguidos para construo de cenrios ou para direcionamento de projetos, programas ou aes. Por tanto, sabemos que o modo de construir um plano depender da inteno de quem planeja, dos objetivos construdos, do momento em que se esteja e das diretrizes macropolticas vigentes. Ento, podemos tentar reduzir nosso foco de anlise nos perguntando: e para a Promoo da Sade qual o modelo ideal de planejamento? Pode-se dizer que o modelo ideal ser aquele que responder aos princpios da Promoo da Sade, abordar os determinantes sociais e for efetivo para que o gestor da sade alcance seu objetivo sanitrio no territrio, focalizado da maneira mais integral possvel. Dessa forma, planejar em Promoo da Sade envolve integrar sua lgica de anlise da realidade e de intervir nos determinantes sociais da sade nos mecanismos formais de gesto do SUS. Por outro lado, implica adotar uma perspectiva estratgica, uma vez que seus mtodos e tcnicas de planejamento tendem a favorecer o dilogo, a participao democrtica e a abordagem das singularidades de cada territrio. No mdulo 2, foram discutidos os instrumentos formais de planejamento e processo de trabalho na perspectiva de construo de Redes Integradas de Ateno Sade, onde as aes de promoo da sade transversalizam ou atravessam, pelos diversos setores e servios de sade.
Leia o documento do Plano Nacional de Sade 2008/2009-2011. Acesse: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pns2008_2011_preimpressao.pdf>. Confira as diretrizes e propostas para a sade nos prximos dois anos.
3 Passos de planejamento em sade

Planejar pactuar com um grupo de pessoas o que se pretende fazer. Marcos Jos P. Silva/2001 Planejar consiste em questionar e procurar responder s perguntas decorrentes desse questionamento, ou seja, o qu, por que, como, quando, com quem e com o qu. Planejamento em Sade/MS Como vimos, as contribuies das abordagens de planejamento desenvolvidas pelo CENDES-OPAS, Testa e Matus marcaram a histria do planejamento no Brasil. Porm, dispomos de inmeras tcnicas que apoiam a construo de planos, programas e/ou aes de sade. As tcnicas apresentam vantagens e desvantagens de acordo com a finalidade do planejamento, do local que se planeja, do tempo disponvel para operacionalizar o plano, dos atores envolvidos no processo de planejamento, contudo, ser sempre importante ferramenta para nortear a construo de planos de sade segundo o nvel hierrquico.
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Na maioria das vezes, as tcnicas como Planejamento Estratgico Situacional, Planejamento Orientado por Objetivos (ZOOP, alem), Mtodo Altadir Planificao Popular (MAPP), Estimativa Rpida Participativa (ERP) podem ser adaptadas s necessidades dos gestores, mantido o pensamento estratgico, mas com a clareza e o rigor imprescindvel tcnica de planejamento. (CECLIO, 1997).
Para estudar as tcnicas de planejamento de ZOOP, MAPP e ERP, acesse a biblioteca virtual do curso.
As tcnicas de planejamento auxiliam-nos a organizar de forma sistemtica as informaes disponveis para a deciso e facilitam a construo de propostas e projetos de sade, permitindo ampliar a integralidade das intervenes e a articulao transversal das diversas polticas de sade e/ou dos planos de atuao da sade nas Redes Integradas de Ateno Sade. No entanto, nenhum mtodo ou tcnica hegemnico o suficiente para contemplar os vrios contextos em que se planeja, sendo necessrio identificar se a estrutura escolhida para organizar o planejamento a que mais se aproxima do desejo dos atores que planejam, dando conta de suscitar os problemas e interligar os objetivos e aes com a amplitude necessria ao sucesso do plano. importante destacar que a flexibilidade do planejamento uma de suas caractersticas mais importantes, conferindo-lhe momentos e/ou espaos para sua releitura. Contudo, mais do que apresentar tcnicas, este mdulo prope trabalhar o planejamento como estratgia favorvel para a incluso da promoo da sade na gesto pblica da sade, institucionalizando-a nos principais instrumentos de gesto do SUS e promovendo a construo de elementos estruturantes de polticas, para conferir-lhe sustentabilidade e pautar o seu desenvolvimento na participao social e no cofinanciamento de projetos e programas por estados e municpios. Para nos ajudar a trilhar claramente este caminho, a construo do plano ou planejamento ser desenvolvida de forma contextualizada nos passos propostos por Ceclio (1997), quando este descreve um modelo estratgico para equipes de gesto em sade, acrescidos dos elementos propostos por Silva (2001), quando trata da ampliao dos atores no planejamento em sade para aproximar da realidade a identificao e escolha dos problemas. A sistematizao do processo de planejamento em passos no significa a simplificao do planejar ou sua reduo a uma tecnologia que deva ser implantada to somente. Ao contrrio, os passos apresentados a seguir exigem a reflexo constante, a anlise comparada entre seu enunciado, os processos de gesto da poltica de sade e a realidade de cada territrio integrado de responsabilidade. importante salientar que o processo de construo de um plano de ao em sade, em especial quando baseado na perspectiva da promoo da sade, envolve a aproximao e reflexo sobre vrios aspectos da produo da sade e seus determinantes.
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Aqui, destacamos dois processos de planejamento: Planejamento relacionado diretamente ao projeto ou programa de promoo da sade financiado pelo Ministrio da Sade. Planejamento buscando implementar a promoo da sade no nvel local. Entende-se o primeiro como subconjunto do segundo, pois as articulaes, formatos e dinmicas institudas para planejar, visando maior escopo de atuao, certamente, contemplam a implementao do projeto de promoo da sade em desenvolvimento, seja ela na rea de prticas corporais/atividade fsica ou preveno das violncias e promoo da cultura de paz. Nesse sentido, os passos apresentados a seguir centram-se no planejamento para a promoo da sade no nvel local a partir do setor sade e devem ser operacionalizados e/ou utilizados conforme as discusses que fizemos no mdulo 2. Convm destacar que os passos a seguir podem e devem subsidiar tambm o planejamento de projetos ou programas de promoo da sade, desenvolvidos como parte de projetos de sade no territrio, que trabalhe com um ou mais eixos temticos da PNPS (Alimentao saudvel; Prticas corporais/atividades fsicas; Preveno e controle do tabagismo; Reduo da morbimortalidade por uso abusivo de lcool e outras drogas; Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito; Preveno da violncia e estmulo cultura de paz; Promoo do desenvolvimento sustentvel).
Primeiro passo
Definir claramente o ator que planeja Este passo fundamental para o sucesso do planejamento. A pertinncia dos atores com o que se quer planejar condio indispensvel para que o plano ganhe vida na gesto da poltica para a qual se constri aes. A escolha dos atores implicar o poder de governabilidade sobre o planejamento, ou seja, refletir na sua fora e probabilidade de ser executado. Por exemplo, planejar aes de vigilncia em sade sem acionar os coordenadores e/ou supervisores desta rea, possivelmente, distanciar o plano da realidade que se quer intervir e diminuir as chances dos profissionais construrem identidade com a proposta apresentada. Um ator no planejamento considerado a pessoa oficialmente responsvel pelo plano. Neste caso, a Secretaria de Sade no um ator, pois se caracteriza como uma instituio com muitos atores. Mas o secretrio de sade, responsvel por assinar e desenvolver o plano, um ator neste processo. Porm, numa perspectiva ampliada, possvel considerar como atores todos que participam da elaborao do plano e so responsveis por implementar alguma de suas etapas ou fase. Nesse contexto, surgem outros atores indiretos que so acionados pelos principais responsveis. Por exemplo, quando o diretor de determinado departamento participa de um macroplanejamento com outras reas na secretaria de sade, provavelmente levar sua equipe as responsabilidades que couberam ao seu setor para garantir o sucesso do plano.
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Segundo passo
Ter bem clara qual a misso da organizao qual est vinculado o ator que formula o plano. Saber a misso instituda para a organizao, onde o conceito de misso compreende trs princpios: quais os produtos, para quem e com que caractersticas a organizao compromete-se a ofertar. Trazendo esta explicao para uma unidade bsica de sade, temos:
Produtos
Pblico-alvo
Caracterstica
Ofertar servios e desenvolver aes de sade.
Populao do territrio de sade
De forma gratuita, de fcil acesso, com qualidade no atendimento.
Esses trs princpios formam a misso:
Produtos Pblico -alvo
Caractersticas
Neste caso, a misso da Unidade Bsica de Sade : ofertar servios e desenvolver aes para a populao de seu territrio, de forma gratuita, de fcil acesso e com qualidade no atendimento. A funo da misso auxiliar a manter o foco nas questes relativas sade, pois quando partirmos para o levantamento de problemas e suas causas, abre-se grande quantidade de varireis que podem desviar nossa ateno e levar-nos a uma anlise pouco direcionada no processo de elaborao de planos.
Terceiro Passo
Formular bem os problemas a serem enfrentados pelo plano
A formulao de problemas no to simples como comumente se pensa. No ser uma denominao de uma situao como problema que esta automaticamente passar a fazer parte do plano. Mas, afinal, o que um problema?
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Pode-se considerar como Problema um obstculo que dificulta a mudana da situao existente para a situao desejada. Ou seja, problema o que impede o ator de atingir seus objetivos, que mudar a realidade. A percepo do que um problema nem sempre consenso entre os atores que planejam, pois estes empregam o seu ponto de vista, repleto de informaes do seu lugar de atuao, que favorecem olhar de vrios ngulos a situao apresentada como problema. As tcnicas do PES e ZOPP trabalham o desenvolvimento do plano a partir de problemas. Vrias so as possibilidades de classificao dos problemas. Destacamos a classificaes quanto complexidade dos problemas: estruturados e quase-estruturados. Essencialmente, a prpria denominao nos d ideia do posicionamento e importncia do problema no plano. Problemas estruturados so aqueles que podem ser perfeitamente definidos, ou seja, suas causas, natureza, alcance so conhecidos. Nestes, as fases de operao para chegar aos resultados desejados so bem definidas e possvel repetir a sua execuo. Os exemplos podem advir do campo das doenas transmissveis, como dengue e filariose, sobre as quais sabemos como e por meio de quais processos so causadas, numa relao direta de causa e efeito, sendo possvel indicar medidas precisas de preveno para interromper ciclos e reduzir problemas de adoecimento da populao. J os problemas quase-estruturados so mais complexos, no podendo ser claramente definidas todas as suas causas, pois uma ou mais de suas variveis desconhecida. So, portanto, multicausais. possvel identificar que os problemas quase-estruturados so os mais presentes no planejamento em promoo da sade. A explicao sobre isto j foi trabalhada no mdulo 2, mas vale relembrar que a promoo da sade abordada como fruto da produo da vida, repleta de condies objetivas saneamento, trabalho, educao, lazer e subjetivas bem-estar, concepo de corpo, percepo sobre estar saudvel que a determinam, sendo difcil identificar causas exatas para propor aes precisas sobre determinado fator. Dado este conjunto de elementos que determinam a sade humana, os problemas, necessariamente, no estaro restritos s situaes de sade, mas podem estar presentes na prpria gesto do SUS. importante destacar que a governabilidade sobre os problemas questo fundamental para escolha deles no plano. Sabe-se que, por exemplo, a ausncia de saneamento ou de espaos pblicos de lazer so fatores que desfavorecem a sade das pessoas, no entanto, sanear o bairro ou a cidade, ou construir praas e parques, no est sob responsabilidade direta do setor sade. Por isso, aes intersetoriais devem ser previstas no plano, sendo a inteno deste desenvolver aes de promoo da sade para melhorar a qualidade de vida da populao.
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Quarto passo
Descrever bem o problema que se quer enfrentar Este momento crucial para a construo do planejamento. Aqui sero identificados os principais problemas a serem enfrentados. Cumprida de forma adequada, a descrio dos problemas oferece tambm os indicadores que sero monitorados durante a execuo e avaliao do plano construdo. A descrio do problema servir para reduzir a ambiguidade do que se quer enfrentar e poder produzir indicativos para avaliar os impactos da execuo do plano. Neste contexto, um ponto de partida a Anlise da Situao de Sade (ASIS). Ela consiste no processo de identificao, priorizao e explicao de problemas de sade da populao que vive e/ou trabalha em um territrio. Tem como objetivo entender a magnitude, a natureza, a severidade e a distribuio dos agravos sade nas populaes e as potencialidades existentes nos territrios onde os problemas ocorrem, oferecendo elementos para monitorar o resultado das intervenes em sade. Desta forma, constitui-se em processos analticos e sintticos, que incluem diversos tipos de anlises e permitem caracterizar, medir e explicar o perfil de sade-doena de um grupo populacional, incluindo os danos, os problemas de sade, as potencialidades locais, assim como seus determinantes, sejam esses de competncia do setor sade ou de demais setores pblicos (OPAS, 1999). O diagnstico analtico dos problemas trar aos planejadores maior segurana na escolha das prioridades e objetivos, observando a viabilidade e a conjuntura para as escolhas, alm de facilitar a construo das possveis intervenes que iro compor as aes do plano. A seguir, um exemplo de descrio de problema e os descritores
Problema Mortalidade por causas externas acidentes de trnsito Descritores - Descritores quantitativos: - 82% dos bitos em homens - 45% entre jovens de 15 a 39 anos - 63% no usam cinto de segurana traseiro - 30% dos acidentes em condutores de motocicleta Descritores qualitativos (grupos focais) - Baixa adeso ao cinto de segurana - Baixa adeso equipamentos de segurana (capacetes) - Pouca sinalizao nas vias - Sensao impunidade
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Segundo Ceclio (1997), um descritor no explica o problema, apenas o caracteriza, mostrando sua dimenso ou tamanho. Os descritores de um problema modificam-se quando o plano bem-sucedido. Estas modificaes so os indicadores de eficcia do plano. Cabe ressaltar que planejar em promoo da sade implica trazer mais informaes, para alm das oferecidas pelos sistemas de informao em sade, para promover um diagnstico do territrio, contemplando questes relativas aos determinantes sociais da sade, que, como foi apresentado no mdulo 2, esto ligadas as condies socioeconmicas, culturais, ambientais, de trabalho, educao, lazer, entre outros. Ainda neste caminho, diagnosticar como a promoo da sade encontra-se contemplada nos instrumentos de gesto do SUS localmente imprescindvel para conferir clareza sobre quais arranjos devero ser disparados para almejar, por exemplo, a institucionalizao ou fortalecimento da promoo da sade no municpio, com o objetivo de conferir-lhe sustentabilidade, continuidade, ampliao, etc. Portanto, planejar em promoo da sade exige conhecer no apenas do que as pessoas adoecem, mas como elas produzem sade no territrio ou municpio.
Quinto passo
Entender a origem do problema procurando identificar as suas causas Identificam-se quais as causas do problema por meio de sua anlise detalhada, ou seja, entender o problema profundamente, construindo e identificando lista de causas possveis para aquela situao em estudo. Nem sempre as causas do problema ficam claras ao planejador, pois a complexidade dos fatores multicausais em sade sempre agrega questes complexas. Por exemplo, para promover aes para o controle da obesidade, temos de identificar suas causas e levar em considerao as dimenses que envolvem o problema, tais como: questes sociais, culturais, polticas, individuais e familiares. A busca pelas causas pode ser feita por tempestade de ideias, onde sero agrupadas as semelhantes, sintetizando ou desmembrados causas apontadas, analisando a localizao em espaos diferenciados de governabilidade. Em relao s Doenas Crnicas No Transmissveis, existem vrios estudos que apontam premissas que podem ajudar a compreender a origem dos problemas nesta rea, como, por exemplo: 1. as DCNTs so decorrentes do estilo de vida ocidental; 2. a adoo deste estilo de vida por populaes em vias de desenvolvimento determina uma modificao de seu perfil de morbidade, aumentando a importncia das DCNT (transio epidemiolgica); 3. estes fatores de risco so os mesmos ao longo do tempo e no espao;
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4. seus efeitos so modificveis por interveno sanitria (ACHUTTI; AZAMBURJA, 2004). A construo de um fluxo identificando problemas, seus descritores, suas causas, facilita a identificao de aes mais resolutivas. Pode-se partir de um problema central, com identificao de seus desdobramentos, sendo elaboradas estratgias de enfrentamento. Devem ser identificados os ns crticos, ou seja, aquela causa que quando atacada resolve ou diminui os problemas. Elege-se como a causa mais importante, diretamente ligada ao problema e com possibilidade efetiva de enfrentamento no nvel de governabilidade em que o ator est inserido. Por exemplo: se o problema escolhido como prioritrio for o aumento da incidncia de doenas do aparelho circulatrio na populao acima de 40 anos. Na anlise do problema, foram numeradas as seguintes causas: a) hbitos de vida como: sedentarismo, alimentao inadequada, uso de tabaco e de lcool, entre outros eventos favorveis ao desenvolvimento dessas doenas; b) desigualdade nos acessos aos servios de sade; c) ausncia ou ineficincia de servios de sade em detectar precocemente doenas como diabetes e hipertenso; d) baixa acessibilidade da populao aos servios de sade; e) inexistncia de aes pblicas que promovam a adoo de hbitos saudveis; f) ausncia ou ineficincia das aes de educao em sade; g) alimentao saudvel de difcil acesso pelo custo elevado; h) falta regulamentao nveis de gordura trans, sal, nos alimentos industrializados; i) falta de espaos pblicos para a prtica de atividade fsica; j) no regulamentao da propaganda de bebida alcolica. Entre as causas apresentadas, todas esto relacionadas ao problema, porm a identificao da principal ser aquela considerada mais importante, levando em conta a viabilidade para seu enfrentamento. Rever as causas, os ns crticos, entender os problemas, tudo isso dever ser feito no momento de estabelecer os resultados pretendidos, vez que a efetividade do plano depende do processo de sua construo.
Sexto passo
Desenhar operaes para enfrentar os ns crticos Consiste em construir caminhos para chegar aos resultados esperados. O plano de ao o conjunto de atividades, operaes, com seus respectivos prazos, responsveis e recursos necessrios para chegar aos resultados esperados. O plano composto por operaes definidas para impactar nas causas mais importantes do problema, ou seja, seus ns crticos. As operaes so conjunto de aes de vrios tipos que sero desenvolvidas no decorrer do plano. Nesse contexto, importante construir indicadores de resultados, como meios de apoiar o gerenciamento do plano de ao e verificar se os resultados pretendidos esto sendo atingidos, servindo para quantificar e qualificar esses resultados, bem como servirem de fontes para o processo de avaliao.
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Assim, o desenho do plano dever conter as operaes, produtos e resultados, como por exemplo: 1. Operao: capacitar profissionais do PSF em promoo da sade. 2. Produto: duas oficinas de sensibilizao realizadas, 40 horas de treinamento sobre promoo da sade. 3. Resultados: profissionais mais capacitados para implementar aes de promoo da sade. Todo plano operativo ir demandar certos recursos para sua execuo. Assim, fundamental identificar estes recursos crticos que sero consumidos em cada operao. Voltando ao nosso exemplo: 1. Operao: capacitar profissionais do PSF em promoo da sade. 2. Recursos crticos: material didtico, docente habilitado para realizao da capacitao, aluguel de espao fsico adequado. Observe que os recursos crticos consumidos sero diversos a depender das operaes e estas esto sempre ligadas a aes: Como em nosso exemplo, a operao capacitar profissionais do PSF em promoo da sade e poder ser desdobrada nas seguintes aes: realizar levantamento de necessidade de capacitao para quantos e quais profissionais do PSF; contratar especialista na rea para sensibilizao dos profissionais; elaborar programa de capacitao; preparar material didtico; reservar local adequado; preparar certificados. Assim, no plano, podero aparecer apenas as operaes, como forma mais agregada de apresentao, e os responsveis por cada operao faro, a partir do plano operativo, o detalhamento das aes.
Ao: tudo de que necessitamos fazer para atingir o resultado proposto. Prazo: data precisa em que o gerenciamento ser feito. Responsvel: pessoa que nem sempre realizar uma ao, mas fundamental para que essa ao seja cumprida. O responsvel pela ao tem nome e sobrenome, no podendo ser o grupo. Recursos: representa tudo aquilo que necessitamos para realizar uma ao. No apenas recursos financeiros, mas custos, recursos de conhecimento, tempo em horas, infraestrutura (sala e material necessrio), recursos polticos, de organizao ou at uma ao realizada anteriormente.
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Stimo passo
Analisar a viabilidade do plano de ao (ou organizar-se para criar viabilidade) Momento em que fica estabelecida a relao entre os recursos necessrios ao plano de ao e os recursos efetivamente existentes. A viabilidade de um plano pode ser construda durante sua implantao com a agregao de novos parceiros e o surgimento de novas situaes favorveis ao projeto. A anlise de viabilidade do plano consiste em identificar os demais atores que controlam os recursos crticos para o plano, quais so esses recursos e quais as motivaes destes atores em relao aos objetivos pretendidos com o plano. As motivaes podem ser classificadas em favorveis, indiferentes ou contrrias, sendo a avaliao dos atores baseada em situaes, portanto, instveis e sujeita a mudanas constantes. Planos operativos estratgicos podem ser executados como forma para construir viabilidades. Podemos entender melhor com o seguinte exemplo:
O Secretrio de Sade entende como fundamental para o plano a contratao de pessoal, porm para efetivar a operao necessita de autorizao do prefeito. Se este for favorvel ao plano, ir transferir o controle do recurso ao secretrio, que passa a considerar a operao vivel. Se for indiferente ou contrrio, o secretrio pode envolver outros atores e criar operaes estratgicas que modifique tanto a motivao indiferente com a contrria. Como no exemplo anterior, o secretrio pode executar operao estratgica junto ao Conselho de Sade, sensibilizando e esclarecendo sobre a importncia da contratao para os servios de sade e, dessa forma, modificar a viabilidade antes encontrada.
Nota-se que a anlise de viabilidade precisa ser refeita sempre no processo de execuo do plano, pois reconhecer as fragilidades, os limites de governabilidade e potencialidades do plano fortalece o ator que faz o plano, na medida em que se organiza para enfrentar e superar as limitaes.
Oitavo passo
Elaborar o plano operativo Nesse momento, ser preparado o desenho do plano operativo, ou plano de ao cuja finalidade identificar o responsvel pelas operaes, bem como definir os prazos para sua efetivao. O responsvel ou gerente de operaes a pessoa que ficar responsvel pela execuo do plano de ao, devendo contar com uma equipe para sua execuo.
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Operao
Responsvel
Prazo
O responsvel pela operao dever coordenar o andamento, inclusive das operaes estratgicas, de todas as aes necessrias para efetivao da operao. Por exemplo, a operao construir Unidade de Sade da Famlia implicar a elaborao de um conjunto de aes, tais como: identificar espao fsico; fazer projeto arquitetnico para reforma ou construo; discutir na reunio do Conselho municipal de sade sobre as localizaes das Unidades; articular com a Secretaria de Obras ou similar para execuo das obras, entre outras aes. No desenho do plano operativo, importante trabalhar com o conceito de sequncia de operaes, identificando as que primeiro devem ser deflagradas e aquelas que podero aguardar, ordenando no tempo as operaes, entendendo a existncia de certo grau de dependncia entre as operaes de um plano. Esse tipo de desenho, alm de favorecer o acompanhamento do plano, subsidiar o processo de avaliao, identificando as responsabilidades, compromissos, prazos cumpridos durante a sua execuo. No detalhamento do plano operativo, podem ser construdos programas e/ou projetos como ferramentas para sua efetivao. Observe a diferena conceitual entre os termos no quadro abaixo:
PLANO DE AO o conjunto de aes, com os respectivos prazos, indicando as pessoas responsveis e os recursos necessrios para chegar a um resultado proposto. PROGRAMA um instrumento que visa concretizao dos objetivos pretendidos e se presta organizao de atuaes. No Programa articula-se um conjunto de aes que concorrem para um objetivo comum preestabelecido, mensurado por indicadores definidos em um plano ou poltica, visando soluo de um problema ou ao atendimento de uma necessidade ou demanda da sociedade. PROJETO um empreendimento nico, com incio e fim definidos, que faz uso de recursos limitados, que visam a atingir metas e objetivos previamente estabelecidos dentro de parmetros de prazo, custo e qualidade.
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Nono passo
A gesto do Plano A gesto do plano trata-se do acompanhamento da execuo do plano operativo, por meio de um sistema capaz de responder com qualidade e compromisso o andamento da efetivao das aes, utilizando de prestao de contas e avaliaes, garantindo uma anlise das causas e motivos do sucesso ou no de um plano. A gesto do plano significa assumir compromisso de executar, dentro de um determinado prazo, tarefas especficas, que devero ser acompanhadas e controladas promovendo sua execuo. Prestar contas tambm conseguir avaliar sistematicamente o impacto das operaes sobre os problemas que esto sendo enfrentados. importante destacar que a flexibilidade do planejamento uma de suas caractersticas mais importantes, conferindo-lhe momentos e/ou espaos para sua releitura. Para cada ao ou um conjunto delas, devem ser propostos mecanismos ou formas de monitoramento. Essa ao fundamental para o acompanhamento dos resultados das aes propostas. Sendo a intersetorialidade caracterstica importante nas aes para promoo da sade, tratar com outros setores da sade e, at mesmo, outras reas da gesto pblica e sociedade civil, ela possivelmente, implicar cuidados para no estagnar o processo de desenvolvimento do plano, em decorrncia de impasses estruturais, como cancelamento de reunies e desinteresse dos setores apontados como possveis parceiros para os planejadores. Por isso, importante, j no primeiro passo, identificar os atores do planejamento luz do objetivo macro do plano: promoo da sade da populao.
Leia o texto de apoio da adaptao dos 11 passos propostos por Silva (2001), acessando o artigo: Onze passos para o planejamento participativo em sade na biblioteca virtual do curso.
Usando as ferramentas: Como usar o modelo lgico Objetivando operacionalizar os passos aqui apresentados iremos exemplificar detalhando a elaborao do modelo lgico do programa.
Mais detalhes sobre Modelo lgico podem ser vistos em: Manual para Avaliao de Atividade Fsica <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/manualativfisica.pdf> ou na biblioteca virtual do curso.
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Digamos que, no macro planejamento de promoo da sade para o municpio, faa parte do conjunto de aes implementar o projeto ou programa de promoo da sade que foi aprovado no edital lanado pelo Ministrio da Sade. Uma estratgia recomendada para ajudar no planejamento e avaliao do desenvolvimento deste projeto/programa a construo do seu modelo lgico, inclusive, esta construo pode ser um dos objetivos propostos no planejamento para o projeto/programa em questo. O Modelo Lgico uma fotografia do projeto. Busca configurar um desenho do seu funcionamento para resolver os problemas identificados. uma ferramenta interativa que serve como quadro de referncia durante todo o planejamento, implementao e avaliao do projeto. A sua elaborao envolve as partes interessadas, servindo, simultaneamente, como orientao durante o desenvolvimento e avaliao do projeto/programa. H vrios tipos de modelo lgico. Utilizaremos aqui a estrutura proposta pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), EUA, que orienta as avaliaes da REDE GUIA avaliao de efetividade de projetos de prticas corporais/atividade fsica no Brasil.
Qual a utilidade do Modelo Lgico?
O Modelo Lgico ajuda a: estabelecer a estratgia do programa; justificar por que o programa funcionar; avaliar a eficcia potencial de uma abordagem especfica; definir objetivos adequados; estabelecer prioridades para distribuio de recursos; incorporar os resultados obtidos por pesquisas e projetos de demonstrao; fazer ajustes e melhorias durante o andamento do programa; identificar diferenas entre o programa ideal e o seu funcionamento na prtica; especificar os tipos de perguntas que devem ser feitas na avaliao; fazer com que as partes interessadas prestem contas com relao aos processos e resultados do programa; desenvolver um programa melhor.
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Os componentes do Modelo Lgico so: Insumos investimentos ou recursos que sero necessrios ao planejamento, implementao, gesto e avaliao da proposta de ao. Inclui tanto materiais e/ou equipamentos, quanto pessoal (profissionais, voluntrios, parceiros). Neste componente, podem ser construdos os indicadores de estrutura para avaliao posterior. Com o modelo lgico possvel visualizar, por exemplo, que a estrutura ou os profissionais disponveis no foram suficientes ou pertinentes para o desenvolvimento adequado das aes e consequente impacto positivo nos resultados esperados.
Atividades so os processos que, combinando apropriadamente os recursos adequados, produzem bens e servios com os quais se pretende atingir os objetivos. Produtos bem ou servio resultante do processo de produo de uma ao. Recomenda-se que cada ao deva corresponder apenas a um produto.
Observando os componentes atividades e produtos no modelo lgico do projeto, possvel construir indicadores de processo, que auxiliaro no monitoramento das aes, verificando sua pertinncia no bom desenvolvimento do projeto e na construo dos resultados finais esperados. Resultados mudanas e benefcios associados implementao das operaes do projeto. So mudanas especficas no comportamento, conhecimento, habilidades, status ou nvel de desempenho do participante do programa, que podem incluir melhoria nas condies de vida, aumento da capacidade e/ou mudanas na rea poltica (IPEA, 2007).
Como se constri um modelo lgico de um projeto/programa?
Um primeiro passo identificar quem participa ativamente do desenvolvimento do programa. Aqui ocorre o passo 1, que a identificao dos atores especificamente relacionados ao projeto/programa de atividade fsica. So includos profissionais, gestores e instituies financiadoras ou apoiadoras de pesquisas. Os parceiros do projeto precisam ser identificados, bem como os equipamentos e estruturas disponveis para realizao das atividades relacionadas ao projeto/programa. Todos estes componentes constaro no conjunto de estruturas/Recurso financeiros/ pessoal/Insumos do modelo lgico:
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ESTRUTURA/PESSOAL/INSUMOS
Recursos nanceiros:
Governo Federal e municipal
Apresentar de onde vm os recursos e, se possvel, colocar os valores respectivos dos recursos disponibilizados pelas fontes nanciadoras do projeto/programa.
Pessoal
Pro ssionais da ESF e do NASF Pro ssionais da rede de ensino
Descrever quais e quantos so os pro ssionais envolvidos nas atividades do projeto/programa.
Outros
Equipamentos Estruturas das URS Praas e parques pblicos
Identi car estruturas e espaos pblicos ou privados que esto disponveis para realizao das atividades do projeto/programa, bem como os equipamentos de trabalho que sero utilizados pelos pro ssionais e usurios.
A natureza do projeto/programa (de que se trata o programa) e a identificao do problema (qual a situao problema) que se quer atingir e transformar ajudaro a definir o objetivo geral (o que o projeto/programa pretende), pblico-alvo (para quem o projeto/ programa) e as atividades (o que ser realizado/oferecido) que sero desenvolvidas. Estes so os passos seguintes na elaborao do modelo lgico. Neste sentido, as atividades estaro diretamente ligadas aos resultados que se pretende atingir com a implementao do projeto/programa, bem como com as possibilidades de atuao dos profissionais mediante a disponibilidade de equipamentos e estruturas. Exemplificando o problema como a alta incidncia de doenas do aparelho circulatrio e a falta de espaos para a prtica do lazer ou atividades fsicas regulares, contribuindo na baixa prevalncia de pessoas ativas no tempo livre, e o objetivo como promover o aumento de atividade fsica no tempo livre da populao de determinado territrio ou municpio, as atividades propostas devero incluir, alm das mais comuns em projetos/programas desta natureza, movimentos que impliquem a intersetorialidade de polticas favorecendo o alcance dos resultados esperados, entre eles, o aumento da atividade fsica no tempo livre, pois, sem a readequao ou construo de espaos pblicos de lazer, bem como a melhoria na segurana pblica, dificilmente este resultado ser alcanado.
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Veja o exemplo a seguir:

Apresentar o conjunto de atividades que sero desenvolvidas pelo projeto/programa, desde a realizao de reunies at a produo de material educativo. Especi car exatamente o objeto da atividade evitando termos que di cilmente so quanti cados. Ento, usar descritores como: reunio, o cina, frum, campanha na mdia ou nas escolas, produo de folders ou cartilhas, entre outros. Observar que, estando ligada a capacidade de atuao dos pro ssionais disponveis e os resultados esperados, no so cabveis atividades desconexas destes dois componentes, como, por exemplo, construir espaos pblicos ou realizar exames de mdia ou alta complexidade.
ATIVIDADES
Orientao para a prtica de atividade fsica Aulas de ginstica e dana Realizao de competies esportivas Produo e distribuio de materiais informativos Realizao de seminrios Realizao de o cinas de capacitao dos pro ssionais das redes de sade e educao Realizao de reunies para articulao aes conjuntas com as secretarias de educao, cultura, esporte, infraestrutura, ao social, meio ambiente, entre outras
Os produtos esto diretamente ligados s atividades. So a resultante e no o resultado destas ltimas. Portanto, no se pode obter um produto se no foi pensada uma atividade para tal fim. Recomenda-se que cada produto esteja ligado a uma atividade. Porm, os planejadores no esto impedidos de relacionar um produto a mais de uma atividade.
PRODUTOS
Os produtos so componentes quanticveis no modelo lgico. Correspondem exatamente s aes desenvolvidas e podem resultar de uma ou mais atividade desentvolvidas.
Nmero de pessoas orientadas para a prtica de atividade fsica. Nmero de aulas realizadas. Nmero de competies realizadas. Quantidade de material produzido e distribudo. Nmero de seminrios realizados e de pessoas que participaram. Nmero de o cinas realizadas e de pro ssionais capacitados.
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Como j mencionado, os resultados esto ligados a todos os componentes do modelo lgico, respeitando a mesma exigncia de interlocuo ressaltada nos componentes anteriormente trabalhados. Assim, no possvel obter determinados resultados se no foram previstos nmero ou especificidade adequada de profissionais, estruturas, equipamentos e atividades que favoream o seu alcance. Podem ser iniciais (ou a curto prazo), intermedirios (ou a mdio prazo), e final (ou a longo prazo). Porm, possvel estruturlos no modelo lgico apenas como resultados iniciais e a longo prazo ou como resultados a mdio e a longo prazo. Os resultados tambm esto ligados aos objetivos do projeto/programa, especialmente com seu objetivo central. O monitoramento dos resultados dir o andamento do projeto em relao ao sucesso no alcance do objetivo proposto. Veja a ilustrao a seguir deste componente do modelo lgico:
RESULTADOS CURTO E MDIO PRAZOS Elaborao de diretrizes e estratgias para desenvolvimento das aulas de ginstica e dana; Incluso das competies no calendrio escolar ou nas datas comemorativas do municpio; Pro ssionais de sade capacitados para o apoio e desenvolvimento de aes de promoo da sade nas UBS, escolas, centro comunitrios, terreiros, igrejas, espaos pblicos de lazer; Programa/programa com boa aceitao pelo pblico-alvo; Adeso de outros setores da gesto pblica no desenvolvimento de aes do projeto/programa.
Os resultados podem ser quanti cados, quando isto for possvel. A curto e mdio prazos esto aqueles resultados que no exigem um grande tempo para se materializarem como tais, apesar de muitas vezes ter que ser revista a classi cao de muitos deles. A releitura do modelo lgico faz parte do processo de implementao do planejamento, pois este no est alheio aos elementos conjunturais que certamente in urenciaro sua implementao municipal ou estadual para a promoo da sade.
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J os resultados a longo prazo traduzem a efetividade do projeto. Requerem um tempo maior para se materializarem completamente. Seu alcance pode ser indiretamente monitorado por meio da observao dos demais resultados.
RESULTADOS A LONGO PRAZO Ampliao do conhecimento da populao sobre como praticar atividade de forma segura e com produo de resultados para a melhoria da sade. Aes intersetoriais includas no plano de trabalho de pro ssionais dos setores de educao, cultura, esporte, meio ambiente, entre outros. Melhoria da qualidade dos servios prestados pelos pro ssionais da sade em relao s abordagens para a prtica de atividade fsica. Projeto/programa amplamente conhecido pela populao do estado ou municpio. Aumento do uso dos espaos pblicos de lazer da prevalncia de pessoas ativas no tempo livre.
a traduo do que foi efetivamente modi cado com o desenvolvimento do projeto. importante observar que se tratando de projetos/programas de promoo da sde, estes resultados exigem um esforo contnuo de articulao intersetorial junto gesto pblica, aos setores privado e no governamentais e populao, para que haja alcane e fortalecimento das modi caes ocorridas no contexto da situao que se quer transformar. Aqui os resultados so no mbito da mudana de valores, a partir,logicamente, de mudanas estruturais favorecedoras da construo de novos modods de viver e produzir sade.
Todos os componentes discutidos, se unidos, formaro o modelo lgico do projeto/ programa constante no planejamento macro em promoo da sade.
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Observe o exemplo de modelo lgico construdo na ntegra:

Promover o aumento de atividade fsica no tempo livre da populao de determinado territrio ou municpio.
OBJETIVO GERAL
ESTRUTURA/RH/INSUMOS PRODUTOS
N. de pessoas orientadas para a prtica de atividade fsica. N. de aulas realizadas. N. de competies realizadas. Quantidade de material produzido e distribudo. Incluso das competies no calendrio escolar ou nas datas comemorativas do municpio. Elaborao de diretrizes e estratgias para desenvolvimento das aulas de ginstica e dana. Orientao para a prtica de atividade fsica. Aulas de ginstica e dana. Realizao de competies esportivas. Produo e distribuio de materiais informativos. Realizao de seminrios. Realizao de o cinas de capacitao dos pro ssionais das redes de sade e educao. N. de o cinas realizadas e de pro ssionais capacitados. N. de reunies realizadas e aes intersetoriais produzidas. N. de seminrios realizados e de pessoas que participaram.
ATIVIDADES
Recurso nanceiros:
RESULTADOS CURTO E MDIO PRAZOS
RESULTADOS A LONGO PRAZO
Governo Federal e municipal
Pessoal
Pro ssionais da ESF e do NASF Pro ssionais da rede de ensino
Ampliao do conhecimento da populao sobre como praticar atividade de forma segura e com produo de resultados para a melhoria da sade.
Outros
Equipamentos Estruturas das UBS Praas e parques pblicos
Aes intersetoriais includas no plano de trabalho de pro ssionais dos setores de educao, cultura, esporte, meio ambiente, entre outros. Melhoria da qualidade dos servios prestados pelos pro ssionais da sade em relao s abordagens para a prtica de atividade fsica.
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Realizao de reunies para articulao aes conjuntas com as secretarias de educao, cultura, esporte, infraestrutura, meio ambiente, entre outras.
Pro ssionais de sade capacitados para o apoio e desenvolvimento de aes de promoo da sade nas UBS, escolas, centros comunitrios, terreiros, igrejas, espaos pblicos de lazer. Projeto/programa com boa aceitao pelo pblico-alvo. Adeso de outros setores da gesto pblica no desenvolvimento de aes do projeto/programa.
Projeto/programa amplamente conhecido pela populao do estado ou municpio. Aumento do uso dos espaos pblicos de lazer para a prtica de atividade fsica. Aumento da prevalncia de pessoas ativas no tempo livre.
FATORES INFLUENCIADORES Disponibilidade de espaos pblicos de lazer, formao dos pro ssionais de sade e educao, informao veiculadas na mdia, entre outros.
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Dcimo passo
Realizar avaliao Avaliar perceber se as aes planejadas esto modificando a realidade e conduzindo aos resultados propostos. Podemos dizer que avaliao uma ao fundamental para o sucesso do planejamento. No h como tomar decises fundamentadas e acertadas se no conhecemos os resultados alcanados em cada momento que decidimos avaliar. Para realizar uma avaliao, preciso conhecer o que ser avaliado. O desafio de avaliar as intervenes relacionadas promoo da sade grande e a avaliao de servios e intervenes encontra-se em expanso e diversificao conceitual e metodolgica, constituindo-se em importante instrumento dos administradores para a tomada de deciso. A avaliao de uma interveno deve permitir no somente o julgamento de sua eficcia, mas tambm dos fatores explicativos dos resultados obtidos, tendo em vista modificaes posteriores (HARTZ, 1997; NOVAES, 2000; MALTA; MORAIS NETO, 2007). Segundo Contandriopoulos et al. (1997, p. 40), a avaliao uma atividade to velha quanto o mundo, banal e inerente ao processo de aprendizado. Hoje tambm um conceito em moda, com contornos vagos e que agrupa realidades mltiplas e diversas. Logo aps a Segunda Guerra Mundial, apareceu o conceito de avaliao dos programas pblicos. No decorrer dos anos 1970, a necessidade de avaliao das aes sanitrias se imps, criando-se, em diversos pases, organismos encarregados de avaliar as novas tecnologias. Essa proliferao , certamente, o sinal de uma necessidade, mas tambm sinal de complexidade da rea (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997; DENIS; CHAMPAGNE, 1997, MALTA; MORAIS NETO, 2007). A avaliao conceituada como Processo de determinao, sistemtica e objetiva, da relevncia, efetividade, eficincia e impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. um processo organizacional para implementao de atividades e para colaborar no planejamento, programao e tomada de deciso (OMS, 2000). As dificuldades do processo de avaliao so inmeras, tanto conceituais quanto operacionais. Avaliar atribuir valor, entretanto, nem sempre esto estabelecidos os critrios sobre os quais se determina este valor e tampouco os objetos que sero valorizados. Destaca-se tambm que a avaliao no imparcial, dotada de suposta neutralidade tcnica, mas depende da viso de mundo daqueles que a realizam. A maneira como se estrutura o sistema de informao subordina-se a alguma concepo de modelo assistencial. A prpria construo da anlise destas informaes igualmente dotada de intencionalidade e direcionalidade. Da mesma forma, no h um nico caminho avaliativo, ou seja, no existe uma verdade nica na esfera dos fenmenos sociais, s vezes, so selecionadas algumas dimenses para a anlise em detrimento de outras. Os seus resultados so aproximaes da realidade e podem ser operacionalizados por vrios caminhos (MALTA, 2001). A avaliao um dispositivo de produo de informao e, consequentemente, fonte de poder para os atores que a controlam, por isso o avaliador deve fazer o papel de um
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agente facilitador e de pedagogo, na utilizao dos resultados. A informao uma ferramenta de negociao entre interesses mltiplos e no verdade absoluta (idem). Torna-se importante avaliar as intervenes, visando verificar seus acertos e limites. O resultado da avaliao importante para os dirigentes, no sentido de validar a interveno, provendo adequao de rumos, ampliao de seu escopo, ou mesmo descontinuidade no caso de resultados desfavorveis. A OMS (2000) justifica a importncia da prtica da avaliao por possibilitar as melhores escolhas por parte dos indivduos e pela opo de polticas pblicas mais efetivas para a coletividade. A avaliao adequada para proteger as pessoas e ajud-las a se protegerem. Os governos precisam ter capacidade para avaliar os riscos e escolher as intervenes com melhor relao custo efetividade, bem como financeiramente viveis, para se evitar os riscos Como se constri um modelo lgico de um projeto/programa? (idem). Autores como Habicht, Victora e Vaughan (1999) discutem a importncia da avaliao no processo de influenciar decises. A avaliao, sua complexidade e preciso, esto diretamente relacionadas ao profissional e/ou cargo que responsvel pela tomada de deciso e ao conjunto de decises que sero possveis em funo do contedo (informaes) produzido pelo processo avaliativo. O avano da avaliao em Sade Pblica deve ser acompanhado do emprego de construes metodolgicas diversas, visando apreender a realidade e as transformaes oriundas de uma determinada forma de intervir em sade. Neste caso, torna-se necessrio avanar tanto na utilizao de mtodos de coleta de dados quantitativos quanto qualitativos, possibilitando integrar enfoques metodolgicos diversos. No caso deste curso de promoo sade no iremos aprofundar nas metodologias avaliativas, mas iremos indicar fontes para aprofundamento de avaliao de mtodos quantitativos e qualitativos, considerando a complexidade do tema. Torna-se importante ressaltar que estes enfoques devem ser complementares, e o ideal trabalhar integrando metodologias diversas. A escolha do mtodo se dar em funo da pergunta avaliativa que se coloca, que sem dvida quem guiar a opo metodolgica. Torna-se um desafio avanar no sentido de institucionalizar a avaliao, visando integr-la em um sistema organizacional, no qual esta seja capaz de influenciar o seu comportamento, ou seja, um sistema em que a ao articule necessariamente elementos vinculados anlise e gesto, entendendo que atividades avaliativas e gestoras devem integram todo modelo de organizao do processo de trabalho em sade. (HARTZ, 2002).
Para aprofundamento de avaliao quantitativa, consulte: Guia Metodolgico de Avaliao e Definio de indicadores. Doenas Crnicas No Transmissveis e Rede Carmem. Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia. 2007, 233 p. Consulte em especial as pginas de 176 a 206 <http://10.1.1.213/portal/arquivos/pdf/guia_rede_carmen.pdf>
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Esta referncia apoia-se no referencial terico de Habitch et al. (1999) quando so adotados indicadores de oferta, utilizao, cobertura e impacto e discute-se ainda o grau de inferncia necessrio para responder pergunta avaliativa (adequao, plausibilidade e probabilstica). Para aprofundamento das avaliaes qualitativas em promoo da sade, torna-se importante a avaliao do contexto, o empoderamento e desenvolvimento das capacidades locais.
Para aprofundamento de avaliao qualitativa em promoo da sade, consulte o texto: S Franco, R.; Moyses, S. T. O processo avaliativo em promoo sade com estratgia de empoderamento local e de desenvolvimento de capacidades. B. Tec. SENAC. R Educ. Prof. Rio de Janeiro, v. 35, n. 2, maio/ago.2009 Disponvel em: <http://www.senac.br/conhecimento/bts-tudo.html>
Chegamos ao final do nosso captulo, e conclumos que o planejamento em promoo da sade deve ser compreendido como uma ao construda a partir do contexto local, utilizando dos instrumentos gerenciais prprios do setor sade, fomentando discusses intersetoriais e junto s instncias de controle social, pensando intervenes capazes de promover enfrentamento criativo dos problemas que fazem parte da vida a maior expresso da Promoo da Sade (PEDROSA, 2004). Agora que voc j conhece alguns processos de planejamento e avaliao em sade e suas caractersticas, responda ao exerccio a seguir com base no projeto de Promoo da Sade que voc est desenvolvendo no Estado ou municpio.
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REFERNCIAS Mdulo 3
MORAIS NETO, O. L.; CASTRO, A. M. Promoo da Sade na ateno bsica. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, ano 9, n. 17, jan./mar. 2008. MOYSS, S. J. et al. Avaliando o processo de construo de polticas pblicas de promoo da sade: a experincia de Curitiba. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 627-641, 2004. OLIVEIRA, G. N.; FURLAN, P. G. Co-produo de Projetos Coletivos e Diferentes Olhares sobre o Territrio. In: CAMPOS, G. W. S.; GUERRERO, A. V. P. (Org.). Manual de prticas de ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. So Paulo: Aderaldo & Rothschild, 2008, p. 247-272. OMS. Health Literacy and Health Promotion Definitions, Concepts and Examples in the Eastern Mediterranean Region. Working draft document for discussion at the 7th Global Conference on Health Promotion, Promoting Health and Development: Closing the Implementation Gap, Nairobi, Kenya, 26-30 October 2009a. Disponvel em: <http://www.who.int/healthpromotion/conferences/7gchp/documents/en/index4.html>. Acesso em: 12 abr. 2010. ______. CommunityEmpowerment with Case Studies from the South-East Asia Region. Working draft document for discussion at the 7th Global Conference on Health Promotion, Promoting Health and Development: Closing the Implementation Gap, Nairobi, Kenya, 26-30 October 2009b. Disponvel em: <http://www.who.int/healthpromotion/ conferences/7gchp/documents/en/index4.html>. Acesso em: 12 abr. 2010. ONOCKO, C.; CAMPOS, G. W. S. Co-construo da autonomia: o sujeito em questo. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: HUCITEC; Ed. Fiocruz, p. 660688, 2006. OUVERNEY, A. M. Os desafios da gesto em rede no SUS: situando a regionalizao no centro da agenda estratgica da poltica de sade. Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 42, p. 12-22, abr. 2008. PAN AMERICA HEALTH ORGANIZATION. Methodological summaries in Epidemiology Health Situation Analysis. Epidemio. Bull. 1999, v. 20, p. 1-3. PAIM, J. S. Por um planejamento das prticas de sade. Sade & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, 1999. ______. Vigilncia da sade: dos modelos assistenciais para a Promoo da Sade. In: Promoo da Sade: conceitos, prticas e reflexes. Rio de Janeiro: Fiocruz, p. 161-174, 2003. PASCHE, D. F.; HENNINGTON, E. A. O Sistema nico de Sade e a Promoo da Sade. In: CASTRO, A.; MALO, M. SUS: Resignificando a Promoo da Sade. So Paulo: Hucitec; Opus, 2006.
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ANEXOS
POLTICA NACIONAL DE PROMOO DA SADE
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria de Ateno Sade
Poltica Nacional de Promoo da Sade

2. edio Srie B. Textos Bsicos de Sade Srie Pactos pela Sade 2006, v. 7
Braslia DF 2007
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2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www. saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Srie Pactos pela Sade 2006, v. 7 Tiragem: 2. edio 2007 xx exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao e Sade Ncleo de Comunicao Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, sobreloja, sala 134 CEP: 70058-900 Braslia DF Tel.: (61) 3315-3678 Fax: (61) 3325-2103 E-mail: svs@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/svs
Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6. andar, sala 655 CEP: 70058-900 Braslia DF Tel.: (61) 3315-.2497 / 3315-3543 Fax: (61) 3226-4340 Home page: http://www.saude.gov.br/dab/ Elaborao: Otaliba Libnio Morais Neto Deborah Carvalho Malta Adriana Miranda de Castro Cristiane Scolari Gosch Dais Gonalves Rocha Marta Maria Alves da Silva Luis Fernando Rolim Sampaio Carmem Lucia de Simoni Gisele Bahia Beatriz Figueiredo Dobashi Reviso: Lilian Assuno ngela Nogueira Capa, projeto grco e diagramao: Gilberto Tom
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Ateno Sade. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2007. 56 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v. 7) ISBN 85-334-1198-7 1. Promoo da sade. 2. Qualidade de vida. 3. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 590
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0715
Ttulos para indexao: Em ingls: National Policy of Health Promotion Em espanhol: Poltica Nacional de Promocin de la Salud
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Sumrio
5 9 Apresentao Introduo
17 Objetivo geral 17 Objetivos especcos 19 Diretrizes 20 Estratgias de implementao 23 Responsabilidades das esferas de gesto
23 24 25 Gestor federal Gestor estadual Gestor municipal
29 Aes especcas
29 29 33 35 37 37 37 38 Divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade Alimentao saudvel Prtica corporal/atividade fsica Preveno e controle do tabagismo Reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito Preveno da violncia e estmulo cultura de paz Promoo do desenvolvimento sustentvel
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39 Referncias 41 Anexos 42 Anexo A

42 Portaria n 1.409, de 13 de junho de 2007
45 Anexo B
45 Portaria n 2.608, de 28 de dezembro de 2005
50 Anexo C
50 Portaria Interministerial n 1.010, de 8 de maio de 2006 / Gabinete do Ministro
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Apresentao
Historicamente, a ateno sade no Brasil tem investido na formulao, implementao e concretizao de polticas de promoo, proteo e recuperao da sade. H, pois, um grande esforo na construo de um modelo de ateno sade que priorize aes de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos e coletivos. O Ministrio da Sade, em setembro de 2005, deniu a Agenda de Compromisso pela Sade que agrega trs eixos: O Pacto em Defesa do Sistema nico de Sade (SUS), o Pacto em Defesa da Vida e o Pacto de Gesto. Destaca-se aqui o Pacto pela Vida que constitui um conjunto de compromissos sanitrios que devero se tornar prioridades inequvocas dos trs entes federativos, com denio das responsabilidades de cada um. Entre as macroprioridades do Pacto em Defesa da Vida, possui especial relevncia o aprimoramento do acesso e da qualidade dos servios prestados no SUS, com a nfase no fortalecimento e na qualicao estratgica da Sade da Famlia; a promoo, informao e educao em sade com nfase na promoo de atividade fsica, na promoo de hbitos saudveis de alimentao e vida, controle do tabagismo; controle do uso abusivo de bebida alcolica; e cuidados especiais voltados ao processo de envelhecimento. Nessa direo, o desao colocado para o gestor federal do SUS consiste em propor uma poltica transversal, integrada e intersetorial, que faa dialogar as diversas reas do setor sanitrio, os outros setores do Governo, os setores privados e no-governamental e a sociedade, compondo redes de compromisso e co-responsabilidade quanto qualidade de vida da populao em que todos sejam partcipes no cuidado com a sade.
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A publicao da Poltica Nacional de Promoo da Sade ratica o compromisso da atual gesto do Ministrio da Sade na ampliao e qualicao das aes de promoo da sade nos servios e na gesto do Sistema nico de Sade. MINISTRIO DA SADE
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MINISTRIO DA SADE
Portaria n 687, de 30 maro de 2006 Aprova a Poltica de Promoo da Sade
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, e Considerando a necessidade de implantao e implementao de diretrizes e aes para Promoo da Sade em consonncia com os princpios do SUS; e Considerando o Pacto pela Sade, suas diretries operacionais e seus componentes Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS , firmado entre as trs esferas de governo para a consolidao do SUS; resolve: Art. 1 Aprovar a Poltica Nacional de Promoo da Sade, conforme documento disponvel no seguinte endereo eletrnico: www.saude. gov.br/svs Atr. 2 Esta portaria entra em vigor na data de sua publicao.
Saraiva Felipe
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Introduo
As mudanas econmicas, polticas, sociais e culturais, que ocorreram no mundo desde o sculo XIX e que se intensicaram no sculo passado, produziram alteraes signicativas para a vida em sociedade. Ao mesmo tempo, tem-se a criao de tecnologias cada vez mais precisas e sosticadas em todas as atividades humanas e o aumento dos desaos e dos impasses colocados ao viver. A sade, sendo uma esfera da vida de homens e mulheres em toda sua diversidade e singularidade, no permaneceu fora do desenrolar das mudanas da sociedade nesse perodo. O processo de transformao da sociedade tambm o processo de transformao da sade e dos problemas sanitrios. Nas ltimas dcadas, tornou-se mais e mais importante cuidar da vida de modo que se reduzisse a vulnerabilidade ao adoecer e as chances de que ele seja produtor de incapacidade, de sofrimento crnico e de morte prematura de indivduos e populao. Alm disso, a anlise do processo sade-adoecimento evidenciou que a sade resultado dos modos de organizao da produo, do trabalho e da sociedade em determinado contexto histrico e o aparato biomdico no consegue modicar os condicionantes nem determinantes mais amplos desse processo, operando um modelo de ateno e cuidado marcado, na maior parte das vezes, pela centralidade dos sintomas. No Brasil, pensar outros caminhos para garantir a sade da populao signicou pensar a redemocratizao do Pas e a constituio de um sistema de sade inclusivo. Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS) tinha como tema Democracia Sade e constituiu-se em frum de luta pela descentralizao do sistema de sade e pela implantao de polticas sociais que defendessem e cuidassem da vida (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986). Era um momento chave do movimento da Reforma
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Sanitria brasileira e da armao da indissociabilidade entre a garantia da sade como direito social irrevogvel e a garantia dos demais direitos humanos e de cidadania. O relatrio nal da 8 CNS lanou os fundamentos da proposta do SUS (BRASIL, 1990a). Na base do processo de criao do SUS encontram-se: o conceito ampliado de sade, a necessidade de criar polticas pblicas para promov-la, o imperativo da participao social na construo do sistema e das polticas de sade e a impossibilidade do setor sanitrio responder sozinho transformao dos determinantes e condicionantes para garantir opes saudveis para a populao. Nesse sentido, o SUS, como poltica do estado brasileiro pela melhoria da qualidade de vida e pela armao do direito vida e sade, dialoga com as reexes e os movimentos no mbito da promoo da sade. A promoo da sade, como uma das estratgias de produo de sade, ou seja, como um modo de pensar e de operar articulado s demais polticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de sade brasileiro, contribui na construo de aes que possibilitam responder s necessidades sociais em sade. No SUS, a estratgia de promoo da sade retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo sade-adoecimento em nosso Pas como, por exemplo: violncia, desemprego, subemprego, falta de saneamento bsico, habitao inadequada e/ou ausente, diculdade de acesso educao, fome, urbanizao desordenada, qualidade do ar e da gua ameaada e deteriorada; e potencializam formas mais amplas de intervir em sade. Tradicionalmente, os modos de viver tm sido abordados numa perspectiva individualizante e fragmentria, e colocam os sujeitos e as comunidades como os responsveis nicos pelas vrias mudanas/ arranjos ocorridos no processo sade-adoecimento ao longo da vida. Contudo, na perspectiva ampliada de sade, como denida no mbito do movimento da Reforma Sanitria brasileira, do SUS e das Cartas de Promoo da Sade, os modos de viver no se referem apenas ao exerccio da vontade e/ou liberdade individual e comunitria. Ao contrrio, os modos como sujeitos e coletividades elegem determi10
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nadas opes de viver como desejveis, organizam suas escolhas e criam novas possibilidades para satisfazer suas necessidades, desejos e interesses pertencentes ordem coletiva, uma vez que seu processo de construo se d no contexto da prpria vida. Prope-se, ento, que as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e as necessidades de sade e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as aes e os servios que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espao para alm dos muros das unidades de sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e das coletividades no territrio onde vivem e trabalham. Nesta direo, a promoo da sade estreita sua relao com a vigilncia em sade, numa articulao que refora a exigncia de um movimento integrador na construo de consensos e sinergias, e na execuo das agendas governamentais a m de que as polticas pblicas sejam cada vez mais favorveis sade e vida, e estimulem e fortaleam o protagonismo dos cidados em sua elaborao e implementao, raticando os preceitos constitucionais de participao social. O exerccio da cidadania, assim, vai alm dos modos institucionalizados de controle social, implicando, por meio da criatividade e do esprito inovador, a criao de mecanismos de mobilizao e participao como os vrios movimentos e grupos sociais, organizando-se em rede. O trabalho em rede, com a sociedade civil organizada, exige que o planejamento das aes em sade esteja mais vinculado s necessidades percebidas e vivenciadas pela populao nos diferentes territrios e, concomitantemente, garante a sustentabilidade dos processos de interveno nos determinantes e condicionantes de sade. A sade, como produo social de determinao mltipla e complexa, exige a participao ativa de todos os sujeitos envolvidos em sua produo usurios, movimentos sociais, trabalhadores da Sade,
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gestores do setor sanitrio e de outros setores , na anlise e na formulao de aes que visem melhoria da qualidade de vida. O paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produo do conhecimento e das prticas no campo da Sade e, mais ainda, no campo das polticas pblicas faa-se por meio da construo e da gesto compartilhadas. Desta forma, o agir sanitrio envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e co-responsabilidades em favor da vida e da criao das estratgias necessrias para que ela exista. A um s tempo, comprometer-se e co-responsabilizar-se pelo viver e por suas condies so marcas e aes prprias da clnica, da sade coletiva, da ateno e da gesto, raticando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuao. Entende-se, portanto, que a promoo da sade uma estratgia de articulao transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a sade da populao em risco e s diferenas entre necessidades, territrios e culturas presentes no nosso Pas, visando criao de mecanismos que reduzam as situaes de vulnerabilidade, defendam radicalmente a eqidade e incorporem a participao e o controle sociais na gesto das polticas pblicas. Na Constituio Federal de 1988, o estado brasileiro assume como seus objetivos precpuos a reduo das desigualdades sociais e regionais, a promoo do bem de todos e a construo de uma sociedade solidria sem quaisquer formas de discriminao. Tais objetivos marcam o modo de conceber os direitos de cidadania e os deveres do estado no Pas, entre os quais a sade (BRASIL, 1988). Neste contexto, a garantia da sade implica assegurar o acesso universal e igualitrio dos cidados aos servios de sade, como tambm formulao de polticas sociais e econmicas que operem na reduo dos riscos de adoecer. No texto constitucional tem-se ainda que o sistema sanitrio brasileiro encontra-se comprometido com a integralidade da ateno sade, quando suas aes e servios so instados a trabalhar pela promoo,
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proteo e recuperao da sade, com a descentralizao e com a participao social. No entanto, ao longo dos anos, o entendimento da integralidade passou a abranger outras dimenses, aumentando a responsabilidade do sistema de sade com a qualidade da ateno e do cuidado. A integralidade implica, alm da articulao e sintonia entre as estratgias de produo da sade, na ampliao da escuta dos trabalhadores e servios de sade na relao com os usurios, quer individual e/ou coletivamente, de modo a deslocar a ateno da perspectiva estrita do seu adoecimento e dos seus sintomas para o acolhimento de sua histria, de suas condies de vida e de suas necessidades em sade, respeitando e considerando suas especicidades e suas potencialidades na construo dos projetos e da organizao do trabalho sanitrio. A ampliao do comprometimento e da co-responsabilidade entre trabalhadores da Sade, usurios e territrio em que se localizam altera os modos de ateno e de gesto dos servios de sade, uma vez que a produo de sade torna-se indissocivel da produo de subjetividades mais ativas, crticas, envolvidas e solidrias e, simultaneamente, exige a mobilizao de recursos polticos, humanos e nanceiros que extrapolam o mbito da sade. Assim, coloca-se ao setor Sade o desao de construir a intersetorialidade. Compreende-se a intersetorialidade como uma articulao das possibilidades dos distintos setores de pensar a questo complexa da sade, de co-responsabilizar-se pela garantia da sade como direito humano e de cidadania, e de mobilizar-se na formulao de intervenes que a propiciem. O processo de construo de aes intersetoriais implica na troca e na construo coletiva de saberes, linguagens e prticas entre os diversos setores envolvidos na tentativa de equacionar determinada questo sanitria, de modo que nele torna-se possvel produzir solues inovadoras quanto melhoria da qualidade de vida. Tal processo propicia a cada setor a ampliao de sua capacidade de analisar e de transformar seu modo de operar a partir do convvio com a perspectiva dos outros
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setores, abrindo caminho para que os esforos de todos sejam mais efetivos e ecazes. O compromisso do setor Sade na articulao intersetorial tornar cada vez mais visvel que o processo sade-adoecimento efeito de mltiplos aspectos, sendo pertinente a todos os setores da sociedade e devendo compor suas agendas. Dessa maneira, tarefa do setor Sade nas vrias esferas de deciso convocar os outros setores a considerar a avaliao e os parmetros sanitrios quanto melhoria da qualidade de vida da populao quando forem construir suas polticas especcas. Ao se retomar as estratgias de ao propostas pela Carta de Ottawa (BRASIL, 1996) e analisar a literatura na rea, observa-se que, at o momento, o desenvolvimento de estudos e evidncias aconteceu, em grande parte, vinculado s iniciativas ligadas ao comportamento e aos hbitos dos sujeitos. Nesta linha de interveno j possvel encontrar um acmulo de evidncias convincentes, que so aquelas baseadas em estudos epidemiolgicos demonstrativos de associaes convincentes entre exposio e doena a partir de pesquisas observacionais prospectivas e, quando necessrio, ensaios clnicos randomizados com tamanho, durao e qualidade sucientes (BRASIL, 2004a). Entretanto, persiste o desao de organizar estudos e pesquisas para identicao, anlise e avaliao de aes de promoo da sade que operem nas estratgias mais amplas que foram denidas em Ottawa (BRASIL, 1996) e que estejam mais associadas s diretrizes propostas pelo Ministrio da Sade na Poltica Nacional de Promoo da Sade, a saber: integralidade, eqidade, responsabilidade sanitria, mobilizao e participao social, intersetorialidade, informao, educao e comunicao, e sustentabilidade. A partir das denies constitucionais, da legislao que regulamenta o SUS, das deliberaes das conferncias nacionais de sade e do Plano Nacional de Sade (2004-2007) (BRASIL, 2004b), o Ministrio da Sade prope a Poltica Nacional de Promoo da Sade num esforo para o enfrentamento dos desaos de produo da sade num cenrio scio-histrico cada vez mais complexo e que exige a
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reexo e qualicao contnua das prticas sanitrias e do sistema de sade. Entende-se que a promoo da sade apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantao de uma poltica transversal, integrada e intersetorial, que faa dialogar as diversas reas do setor sanitrio, os outros setores do Governo, o setor privado e nogovernamental, e a sociedade, compondo redes de compromisso e co-responsabilidade quanto qualidade de vida da populao em que todos sejam partcipes na proteo e no cuidado com a vida. V-se, portanto, que a promoo da sade realiza-se na articulao sujeito/coletivo, pblico/privado, estado/sociedade, clnica/poltica, setor sanitrio/outros setores, visando romper com a excessiva fragmentao na abordagem do processo sade-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade, os riscos e os danos que nele se produzem. No esforo por garantir os princpios do SUS e a constante melhoria dos servios por ele prestados, e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades, entende-se que urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e das necessidades da sociedade, evitando o desperdcio de recursos pblicos, reduzindo a superposio de aes e, conseqentemente, aumentando a ecincia e a efetividade das polticas pblicas existentes. Nesse sentido, a elaborao da Poltica Nacional de Promoo da Sade oportuna, posto que seu processo de construo e de implantao/implementao nas vrias esferas de gesto do SUS e na interao entre o setor sanitrio e os demais setores das polticas pblicas e da sociedade provoca a mudana no modo de organizar, planejar, realizar, analisar e avaliar o trabalho em sade.
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Objetivo geral
Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais.
Objetivos especcos
I Incorporar e implementar aes de promoo da sade, com nfase na ateno bsica; II Ampliar a autonomia e a co-responsabilidade de sujeitos e coletividades, inclusive o poder pblico, no cuidado integral sade e minimizar e/ou extinguir as desigualdades de toda e qualquer ordem (tnica, racial, social, regional, de gnero, de orientao/ opo sexual, entre outras); III Promover o entendimento da concepo ampliada de sade, entre os trabalhadores de sade, tanto das atividades-meio, como os da atividades-m; IV Contribuir para o aumento da resolubilidade do Sistema, garantindo qualidade, eccia, ecincia e segurana das aes de promoo da sade; V Estimular alternativas inovadoras e socialmente inclusivas/contributivas no mbito das aes de promoo da sade; VI Valorizar e otimizar o uso dos espaos pblicos de convivncia e de produo de sade para o desenvolvimento das aes de promoo da sade; VII Favorecer a preservao do meio ambiente e a promoo de ambientes mais seguros e saudveis;
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VIII Contribuir para elaborao e implementao de polticas pblicas integradas que visem melhoria da qualidade de vida no planejamento de espaos urbanos e rurais; IX Ampliar os processos de integrao baseados na cooperao, solidariedade e gesto democrtica; X Prevenir fatores determinantes e/ou condicionantes de doenas e agravos sade; XI Estimular a adoo de modos de viver no-violentos e o desenvolvimento de uma cultura de paz no Pas; e XII Valorizar e ampliar a cooperao do setor Sade com outras reas de governos, setores e atores sociais para a gesto de polticas pblicas e a criao e/ou o fortalecimento de iniciativas que signiquem reduo das situaes de desigualdade.
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Diretrizes
I Reconhecer na promoo da sade uma parte fundamental da busca da eqidade, da melhoria da qualidade de vida e de sade; II Estimular as aes intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o desenvolvimento integral das aes de promoo da sade; III Fortalecer a participao social como fundamental na consecuo de resultados de promoo da sade, em especial a eqidade e o empoderamento individual e comunitrio; IV Promover mudanas na cultura organizacional, com vistas adoo de prticas horizontais de gesto e estabelecimento de redes de cooperao intersetoriais; V Incentivar a pesquisa em promoo da sade, avaliando ecincia, eccia, efetividade e segurana das aes prestadas; e VI Divulgar e informar das iniciativas voltadas para a promoo da sade para prossionais de sade, gestores e usurios do SUS, considerando metodologias participativas e o saber popular e tradicional.
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Estratgias de implementao
De acordo com as responsabilidades de cada esfera de gesto do SUS Ministrio da Sade, estados e municpios, destacamos as estratgias preconizadas para implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade. I Estruturao e fortalecimento das aes de promoo da sade no Sistema nico de Sade, privilegiando as prticas de sade sensveis realidade do Brasil; II Estmulo insero de aes de promoo da sade em todos os nveis de ateno, com nfase na ateno bsica, voltadas s aes de cuidado com o corpo e a sade; alimentao saudvel e preveno, e controle ao tabagismo; III Desenvolvimento de estratgias de qualicao em aes de promoo da sade para prossionais de sade inseridos no Sistema nico de Sade; IV Apoio tcnico e/ou nanceiro a projetos de qualicao de prossionais para atuao na rea de informao, comunicao e educao popular referentes promoo da sade que atuem na Estratgia Sade da Famlia e Programa de Agentes Comunitrios de Sade: a) estmulo incluso nas capacitaes do SUS de temas ligados promoo da sade; e b) apoio tcnico a estados e municpios para incluso nas capacitaes do Sistema nico de Sade de temas ligados promoo da sade. V Apoio a estados e municpios que desenvolvam aes voltadas para a implementao da Estratgia Global, vigilncia e preveno de doenas e agravos no transmissveis; VI Apoio criao de Observatrios de Experincias Locais referentes Promoo da Sade; VII Estmulo criao de Rede Nacional de Experincias Exitosas na adeso e no desenvolvimento da estratgia de municpios saudveis:
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identicao e apoio a iniciativas referentes s Escolas Promotoras da Sade com foco em aes de alimentao saudvel; prticas corporais/atividades fsicas e ambiente livre de tabaco; b) identicao e desenvolvimento de parceria com estados e municpios para a divulgao das experincias exitosas relativas a instituies saudveis e ambientes saudveis; c) favorecimento da articulao entre os setores da sade, meio ambiente, saneamento e planejamento urbano a m de prevenir e/ou reduzir os danos provocados sade e ao meio ambiente, por meio do manejo adequado de mananciais hdricos e resduos slidos, uso racional das fontes de energia, produo de fontes de energia alternativas e menos poluentes; d) desenvolvimento de iniciativas de modicao arquitetnicas e no mobilirio urbano que objetivem a garantia de acesso s pessoas portadoras de decincia e idosas; e e) divulgao de informaes e denio de mecanismos de incentivo para a promoo de ambientes de trabalho saudveis com nfase na reduo dos riscos de acidentes de trabalho. VIII Criao e divulgao da Rede de Cooperao Tcnica para Promoo da Sade; IX Incluso das aes de promoo da sade na agenda de atividades da comunicao social do SUS: a) apoio e fortalecimento de aes de promoo da sade inovadoras utilizando diferentes linguagens culturais, tais como jogral, hip hop, teatro, canes, literatura de cordel e outras formas de manifestao; X Incluso da sade e de seus mltiplos determinantes e condicionantes na formulao dos instrumentos ordenadores do planejamento urbano e/ou agrrio (planos diretores, agendas 21 locais, entre outros);
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XI Estmulo articulao entre municpios, estados e Governo Federal valorizando e potencializando o saber e as prticas existentes no mbito da promoo da sade: a) apoio s iniciativas das secretarias estaduais e municipais no sentido da construo de parcerias que estimulem e viabilizem polticas pblicas saudveis; XII Apoio ao desenvolvimento de estudos referentes ao impacto na situao de sade considerando aes de promoo da sade: a) apoio construo de indicadores relativos as aes priorizadas para a Escola Promotora de Sade: alimentao saudvel; prticas corporais/atividade fsica e ambiente livre de tabaco; e XIII Estabelecimento de intercmbio tcnico-cientco visando ao conhecimento e troca de informaes decorrentes das experincias no campo da ateno sade, formao, educao permanente e pesquisa com unidades federativas e pases onde as aes de promoo da sade estejam integradas ao servio pblico de sade: a) criao da Rede Virtual de Promoo da Sade.
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Responsabilidades das esferas de gesto

Gestor federal
I Divulgar a Poltica Nacional de Promoo da Sade; II Promover a articulao com os estados para apoio implantao e superviso das aes referentes s aes de promoo da sade; III Pactuar e alocar recursos oramentrios e nanceiros para a implementao desta Poltica, considerando a composio tripartite; IV Desenvolvimento de aes de acompanhamento e avaliao das aes de promoo da sade para instrumentalizao de processos de gesto; V Denir e apoiar as diretrizes capacitao e educao permanente em consonncia com as realidades locorregionais; VI Viabilizar linhas de nanciamento para a promoo da sade dentro da poltica de educao permanente, bem como propor instrumentos de avaliao de desempenho; VII Adotar o processo de avaliao como parte do planejamento e da implementao das iniciativas de promoo da sade, garantindo tecnologias adequadas; VIII Estabelecer instrumentos e indicadores para o acompanhamento e avaliao do impacto da implantao/implementao da Poltica de Promoo da Sade; IX Articular com os sistemas de informao existentes a insero de aes voltadas a promoo da sade no mbito do SUS; X Buscar parcerias governamentais e no-governamentais para potencializar a implementao das aes de promoo da sade no mbito do SUS; XI Denir aes de promoo da sade intersetoriais e pluriinstitucionais de abrangncia nacional que possam impactar positivamente nos indicadores de sade da populao;
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XII Elaborao de materiais de divulgao visando socializao da informao e divulgao das aes de promoo da sade; XIII Identicao, articulao e apoio a experincias de educao popular, informao e comunicao, referentes s aes de promoo da sade; XIV Promoo de cooperao nacional e internacional referentes s experincias de promoo da sade nos campos da ateno, da educao permanente e da pesquisa em sade; e XV Divulgao sistemtica dos resultados do processo avaliativo das aes de promoo da sade.
Gestor estadual
I Divulgar a Poltica Nacional de Promoo da Sade; II Implementar as diretrizes da Poltica de Promoo da Sade em consonncia com as diretrizes denidas no mbito nacional e as realidades loco-regionais; III Pactuar e alocar recursos oramentrios e nanceiros para a implementao da Poltica, considerando a composio bipartite; IV Criar uma referncia e/ou grupos matriciais responsveis pelo planejamento, articulao e monitoramento e avaliao das aes de promoo da sade nas secretarias estaduais de sade; V Manter articulao com municpios para apoio implantao e superviso das aes de promoo da sade; VI Desenvolvimento de aes de acompanhamento e avaliao das aes de promoo da sade para instrumentalizao de processos de gesto; VII Adotar o processo de avaliao como parte do planejamento e implementao das iniciativas de promoo da sade, garantindo tecnologias adequadas; VIII Estabelecer instrumentos e indicadores para o acompanhamento e a avaliao do impacto da implantao/implementao desta Poltica; IX Implementar as diretrizes de capacitao e educao permanente em consonncia com as realidades loco-regionais;
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X Viabilizar linha de nanciamento para promoo da sade dentro da poltica de educao permanente, bem como propor instrumento de avaliao de desempenho, no mbito estadual; XI Promover articulao intersetorial para a efetivao da Poltica de Promoo da Sade; XII Buscar parcerias governamentais e no-governamentais para potencializar a implementao das aes de promoo da sade no mbito do SUS; XIII Identicao, articulao e apoio a experincias de educao popular, informao e comunicao, referentes s aes de promoo da sade; XIV Elaborao de materiais de divulgao visando socializao da informao e divulgao das aes de promoo da sade; XV Promoo de cooperao referente s experincias de promoo da sade nos campos da ateno, da educao permanente e da pesquisa em sade; e XVI Divulgao sistemtica dos resultados do processo avaliativo das aes de promoo da sade.
Gestor municipal
I Divulgar a Poltica Nacional de Promoo da Sade; II Implementar as diretrizes da Poltica de Promoo da Sade em consonncia com as diretrizes denidas no mbito nacional e as realidades locais; III Pactuar e alocar recursos oramentrios e nanceiros para a implementao da Poltica de Promoo da Sade; IV Criar uma referncia e/ou grupos matriciais responsveis pelo planejamento, implementao, articulao e monitoramento, e avaliao das aes de promoo da sade nas secretarias de municipais de sade;
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V Adotar o processo de avaliao como parte do planejamento e da implementao das iniciativas de promoo da sade, garantindo tecnologias adequadas; VI Participao efetiva nas iniciativas dos gestores federal e estadual no que diz respeito execuo das aes locais de promoo da sade e produo de dados e informaes dedignas que qualiquem a pesquisas nessa rea; VII Estabelecer instrumentos de gesto e indicadores para o acompanhamento e avaliao do impacto da implantao/implementao da Poltica; VIII Implantar estruturas adequadas para monitoramento e avaliao das iniciativas de promoo da sade; IX Implementar as diretrizes de capacitao e educao permanente em consonncia com as realidades locais; X Viabilizar linha de nanciamento para promoo da sade dentro da poltica de educao permanente, bem como propor instrumento de avaliao de desempenho, no mbito municipal; XI Estabelecer mecanismos para a qualicao dos prossionais do sistema local de sade para desenvolver as aes de promoo da sade; XII Realizao de ocinas de capacitao, envolvendo equipes multiprossionais, prioritariamente as que atuam na ateno bsica; XIII Promover articulao intersetorial para a efetivao da Poltica de Promoo da Sade; XIV Buscar parcerias governamentais e no-governamentais para potencializar a implementao das aes de promoo da sade no mbito do SUS; XV nfase ao planejamento participativo envolvendo todos os setores do governo municipal e representantes da sociedade civil, no qual os determinantes e condicionantes da sade sejam instrumentos para formulao das aes de interveno;
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XVI Reforo da ao comunitria, por meio do respeito s diversas identidades culturais nos canais efetivos de participao no processo decisrio; XVII Identicao, articulao e apoio a experincias de educao popular, informao e comunicao, referentes s aes de promoo da sade; XVIII Elaborao de materiais de divulgao visando socializao da informao e divulgao das aes de promoo da sade; e XIX Divulgao sistemtica dos resultados do processo avaliativo das aes de promoo da sade.
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Aes especcas
Para o binio 2006-2007, foram priorizadas as aes voltadas a:
Divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade

I Promover seminrios internos no Ministrio da Sade destinados divulgao da PNPS, com adoo de seu carter transversal; II Convocar uma mobilizao nacional de sensibilizao para o desenvolvimento das aes de promoo da sade, com estmulo adeso de estados e municpios; III Discutir nos espaos de formao e educao permanente de prossionais de sade a proposta da PNPS e estimular a incluso do tema nas grades curriculares; e IV Avaliar o processo de implantao da PNPS em fruns de composio tripartite.
Alimentao saudvel
I Promover aes relativas alimentao saudvel visando promoo da sade e segurana alimentar e nutricional, contribuindo com as aes e metas de reduo da pobreza, a incluso social e o cumprimento do direito humano alimentao adequada; II Promover articulao intra e intersetorial visando implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade por meio do reforo implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio e da Estratgia Global: a) com a formulao, implementao e avaliao de polticas pblicas que garantam o acesso alimentao saudvel, considerando as especicidades culturais, regionais e locais;
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b) mobilizao de instituies pblicas, privadas e de setores da sociedade civil organizada visando raticar a implementao de aes de combate fome e de aumento do acesso ao alimento saudvel pelas comunidades e pelos grupos populacionais mais pobres; c) articulao intersetorial no mbito dos conselhos de segurana alimentar, para que o crdito e o nanciamento da agricultura familiar incorpore aes de fomento produo de frutas, legumes e verduras visando ao aumento da oferta e ao conseqente aumento do consumo destes alimentos no pas, de forma segura e sustentvel, associado s aes de gerao de renda; d) rmar agenda/pacto/compromisso social com diferentes setores (Poder Legislativo, setor produtivo, rgos governamentais e no-governamentais, organismos internacionais, setor de comunicao e outros), denindo os compromissos e as responsabilidades sociais de cada setor, com o objetivo de favorecer/garantir hbitos alimentares mais saudveis na populao, possibilitando a reduo e o controle das taxas das DCNT no Brasil; e) articulao e mobilizao dos setores pblico e privado para a adoo de ambientes que favoream a alimentao saudvel, o que inclui: espaos propcios amamentao pelas nutrizes trabalhadoras, oferta de refeies saudveis nos locais de trabalho, nas escolas e para as populaes institucionalizadas; e f) articulao e mobilizao intersetorial para a proposio e elaborao de medidas regulatrias que visem promover a alimentao saudvel e reduzir o risco do DCNT, com especial nfase para a regulamentao da propaganda e publicidade de alimentos. III Disseminar a cultura da alimentao saudvel em consonncia com os atributos e princpios do Guia Alimentar da Populao Brasileira:
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divulgao ampla do Guia Alimentar da Populao Brasileira para todos os setores da sociedade; b) produo e distribuio de material educativo (Guia Alimentar da Populao Brasileira, 10 Passos para uma Alimentao Saudvel para Diabticos e Hipertensos, Cadernos de Ateno Bsica sobre Preveno e Tratamento da Obesidade e Orientaes para a Alimentao Saudvel dos Idosos); c) desenvolvimento de campanhas na grande mdia para orientar e sensibilizar a populao sobre os benefcios de uma alimentao saudvel; d) estimular aes que promovam escolhas alimentares saudveis por parte dos benecirios dos programas de transferncia de renda; e) estimular aes de empoderamento do consumidor para o entendimento e uso prtico da rotulagem geral e nutricional dos alimentos; f) produo e distribuio de material educativo e desenvolvimento de campanhas na grande mdia para orientar e sensibilizar a populao sobre os benefcios da amamentao; g) sensibilizao dos trabalhadores em sade quanto importncia e aos benefcios da amamentao; h) incentivo para a implantao de bancos de leite humano nos servios de sade; e i) sensibilizao e educao permanente dos trabalhadores de sade no sentido de orientar as gestantes HIV positivo quanto s especicidades da amamentao (utilizao de banco de leite humano e de frmula infantil). IV Desenvolver aes para a promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar: a) fortalecimento das parcerias com a SGTES, Anvisa/MS, Ministrio da Educao e FNDE/MEC para promover a alimentao saudvel nas escolas;
a)
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b) divulgao de iniciativas que favoream o acesso alimentao saudvel nas escolas pblicas e privadas; c) implementao de aes de promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar; d) produo e distribuio do material sobre alimentao saudvel para insero de forma transversal no contedo programtico das escolas em parceria com as secretarias estaduais e municipais de sade e educao; e) lanamento do guia 10 Passos da Alimentao Saudvel na Escola; f) sensibilizao e mobilizao dos gestores estaduais e municipais de sade e de educao, e as respectivas instncias de controle social para a implementao das aes de promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar, com a adoo dos dez passos; e g) produo e distribuio de vdeos e materiais instrucionais sobre a promoo da alimentao saudvel nas escolas. V Implementar as aes de vigilncia alimentar e nutricional para a preveno e controle dos agravos e doenas decorrentes da m alimentao: a) implementao do Sisvan como sistema nacional obrigatrio vinculado s transferncias de recursos do PAB; b) envio de informaes referentes ao Sisvan para o Relatrio de Anlise de Doenas No Transmissveis e Violncias; c) realizao de inquritos populacionais para o monitoramento do consumo alimentar e do estado nutricional da populao brasileira, a cada cinco anos, de acordo com a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio; d) preveno das carncias nutricionais por decincia de micronutrientes (suplementao universal de ferro medicamentoso para gestantes e crianas e administrao de megadoses de vitamina A para puerperais e crianas em reas endmicas); e) realizao de inquritos de fatores de risco para as DCNT da populao em geral a cada cinco anos e para escolares
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a cada dois anos, conforme previsto na Agenda Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, do Ministrio da Sade; f) monitoramento do teor de sdio dos produtos processados, em parceria com a Anvisa e os rgos da vigilncia sanitria em estados e municpios; e g) fortalecimento dos mecanismos de regulamentao, controle e reduo do uso de substncias agrotxicas e de outros modos de contaminao dos alimentos. VI Reorientao dos servios de sade com nfase na ateno bsica: a) mobilizao e capacitao dos prossionais de sade da ateno bsica para a promoo da alimentao saudvel nas visitas domiciliares, atividades de grupo e nos atendimentos individuais; b) incorporao do componente alimentar no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional de forma a permitir o diagnstico e o desenvolvimento de aes para a promoo da alimentao saudvel; e c) reforo da implantao do Sisvan como instrumento de avaliao e de subsdio para o planejamento de aes que promovam a segurana alimentar e nutricional em nvel local.
Prtica corporal/atividade fsica

I Aes na rede bsica de sade e na comunidade: a) mapear e apoiar as aes de prticas corporais/atividade fsica existentes nos servios de ateno bsica e na Estratgia de Sade da Famlia, e inserir naqueles em que no h aes; b) ofertar prticas corporais/atividade fsica como caminhadas, prescrio de exerccios, prticas ldicas, esportivas e de lazer, na rede bsica de sade, voltadas tanto para a comunidade como um todo quanto para grupos vulnerveis;
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capacitar os trabalhadores de sade em contedos de promoo sade e prticas corporais/atividade fsica na lgica da educao permanente, incluindo a avaliao como parte do processo; d) estimular a incluso de pessoas com decincias em projetos de prticas corporaisatividades fsicas; e) pactuar com os gestores do SUS e outros setores nos trs nveis de gesto a importncia de aes voltadas para melhorias ambientais com o objetivo de aumentar os nveis populacionais de atividade fsica; f) constituir mecanismos de sustentabilidade e continuidade das aes do Pratique Sade no SUS (rea fsica adequada e equipamentos, equipe capacitada, articulao com a rede de ateno); e g) incentivar articulaes intersetoriais para a melhoria das condies dos espaos pblicos para a realizao de prticas corporais/atividades fsicas (urbanizao dos espaos pblicos; criao de ciclovias e pistas de caminhadas; segurana, outros). II Aes de aconselhamento/divulgao: a) organizar os servios de sade de forma a desenvolver aes de aconselhamento junto populao, sobre os benefcios de estilos de vida saudveis; e b) desenvolver campanhas de divulgao, estimulando modos de viver saudveis e objetivando reduzir fatores de risco para doenas no transmissveis. III Aes de intersetorialidade e mobilizao de parceiros: a) pactuar com os gestores do SUS e outros setores nos trs nveis de gesto a importncia de desenvolver aes voltadas para estilos de vida saudveis, mobilizando recursos existentes; b) estimular a formao de redes horizontais de troca de experincias entre municpios;
c)
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estimular a insero e o fortalecimento de aes j existentes no campo das prticas corporais em sade na comunidade; d) resgatar as prticas corporais/atividades fsicas de forma regular nas escolas, universidades e demais espaos pblicos; e e) articular parcerias estimulando prticas corporais/atividade fsica no ambiente de trabalho. IV Aes de monitoramento e avaliao: a) desenvolver estudos e formular metodologias capazes de produzir evidncias e comprovar a efetividade de estratgias de prticas corporais/atividades fsicas no controle e na preveno das doenas crnicas no transmissveis; b) estimular a articulao com instituies de ensino e pesquisa para monitoramento e avaliao das aes no campo das prticas corporais/atividade fsica; e c) consolidar a Pesquisa de Sade dos Escolares (SVS/MS) como forma de monitoramento de prticas corporais/ atividade fsica de adolescentes.
c)
Preveno e controle do tabagismo

I Sistematizar aes educativas e mobilizar aes legislativas e econmicas, de forma a criar um contexto que: a) reduza a aceitao social do tabagismo; b) reduza os estmulos para que os jovens comecem a fumar e os que dicultam os fumantes a deixarem de fumar; c) proteja a populao dos riscos da exposio poluio tabagstica ambiental; d) reduza o acesso aos derivados do tabaco; e) aumente o acesso dos fumantes ao apoio para cessao de fumar; f) controle e monitore todos os aspectos relacionados aos produtos de tabaco comercializados, desde seus contedos e emisses at as estratgias de comercializao e de divulgao de suas caractersticas para o consumidor.
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II Realizar aes educativas de sensibilizao da populao para a promoo de comunidades livres de tabaco, divulgando aes relacionadas ao tabagismo e seus diferentes aspectos: a) Dia a Mundial sem Tabaco (31 de maio); e b) Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto); III Fazer articulaes com a mdia para divulgao de aes e de fatos que contribuam para o controle do tabagismo em todo o territrio nacional; IV Mobilizar e incentivar as aes contnuas por meio de canais comunitrios (unidades de sade, escolas e ambientes de trabalho) capazes de manter um uxo contnuo de informaes sobre o tabagismo, seus riscos para quem fuma e os riscos da poluio tabagstica ambiental para todos que convivem com ela; V Investir na promoo de ambientes de trabalho livres de tabaco: a) realizando aes educativas, normativas e organizacionais que visem estimular mudanas na cultura organizacional que levem reduo do tabagismo entre trabalhadores; e b) atuando junto a prossionais da rea de sade ocupacional e outros atores-chave das organizaes/instituies para a disseminao contnua de informaes sobre os riscos do tabagismo e do tabagismo passivo, a implementao de normas para restringir o fumo nas dependncias dos ambientes de trabalho, a sinalizao relativa s restries ao consumo nas mesmas e a capacitao de prossionais de sade ocupacional para apoiar a cessao de fumar de funcionrios. VI Articular com o MEC/secretarias estaduais e municipais de educao o estmulo iniciativa de promoo da sade no ambiente escolar; e VII Aumentar o acesso do fumante aos mtodos ecazes para cessao de fumar, e assim atender a uma crescente demanda de fumantes que buscam algum tipo de apoio para esse m.
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Reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas

I Investimento em aes educativas e sensibilizadoras para crianas e adolescentes quanto ao uso abusivo de lcool e suas conseqncias; II Produzir e distribuir material educativo para orientar e sensibilizar a populao sobre os malefcios do uso abusivo do lcool. III Promover campanhas municipais em interao com as agncias de trnsito no alerta quanto s conseqncias da direo alcoolizada; IV Desenvolvimento de iniciativas de reduo de danos pelo consumo de lcool e outras drogas que envolvam a co-responsabilizao e autonomia da populao; V Investimento no aumento de informaes veiculadas pela mdia quanto aos riscos e danos envolvidos na associao entre o uso abusivo de lcool e outras drogas e acidentes/violncias; e VI Apoio restrio de acesso a bebidas alcolicas de acordo com o perl epidemiolgico de dado territrio, protegendo segmentos vulnerveis e priorizando situaes de violncia e danos sociais.
Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito

I Promoo de discusses intersetoriais que incorporem aes educativas grade curricular de todos os nveis de formao; II Articulao de agendas e instrumentos de planejamento, programao e avaliao, dos setores diretamente relacionados ao problema; e III Apoio s campanhas de divulgao em massa dos dados referentes s mortes e seqelas provocadas por acidentes de trnsito.
Preveno da violncia e estmulo cultura de paz

I Ampliao e fortalecimento da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade; II Investimento na sensibilizao e capacitao dos gestores e prossionais de sade na identicao e encaminhamento adequado de situaes de violncia intrafamiliar e sexual;
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III Estmulo articulao intersetorial que envolva a reduo e o controle de situaes de abuso, explorao e turismo sexual; IV Implementao da cha de noticao de violncia interpessoal; V Incentivo ao desenvolvimento de Planos Estaduais e Municipais de Preveno da Violncia; VI Monitoramento e avaliao do desenvolvimento dos Planos Estaduais e Municipais de Preveno da Violncia mediante a realizao de coleta, sistematizao, anlise e disseminao de informaes; e VII Implantao de Servios Sentinela, que sero responsveis pela noticao dos casos de violncias.
Promoo do desenvolvimento sustentvel

I Apoio aos diversos centros colaboradores existentes no Pas que desenvolvem iniciativas promotoras do desenvolvimento sustentvel; II Apoio elaborao de planos de ao estaduais e locais, incorporados aos Planos Diretores das Cidades; III Fortalecimento de instncias decisrias intersetoriais com o objetivo de formular polticas pblicas integradas voltadas ao desenvolvimento sustentvel; IV Apoio ao envolvimento da esfera no-governamental (empresas, escolas, igrejas e associaes vrias) no desenvolvimento de polticas pblicas de promoo da sade, em especial no que se refere ao movimento por ambientes saudveis; V Reorientao das prticas de sade de modo a permitir a interao sade, meio ambiente e desenvolvimento sustentvel; VI Estmulo produo de conhecimento e desenvolvimento de capacidades em desenvolvimento sustentvel; e VII Promoo do uso de metodologias de reconhecimento do territrio, em todas as suas dimenses demogrca, epidemiolgica, administrativa, poltica, tecnolgica, social e cultural, como instrumento de organizao dos servios de sade.
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Referncias
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988: atualizada at a Emenda Constitucional n. 39, de 2001. Braslia, DF: Senado Federal, 1988. Disponvel em: <http://www.senado.gov. br/bdtextual/const88/con1988br.pdf>. Acesso em: 5 maio 2005. ______. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 19 set. 1990a. ______. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos nanceiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 31 dez. 1990b. ______. Ministrio da Sade. Anlise da estratgia global da OMS para alimentao saudvel, atividade fsica e sade: documento realizado pelo grupo tcnico assessor institudo pela Portaria do Ministrio da Sade n. 596, de 8 de abril de 2004. Braslia, 2004a. ______. Ministrio da Sade. Plano nacional de sade 2004-2007. Braslia, DF, 2004b. ______. Ministrio da Sade; Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Promoo da sade: Cartas de Ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1996. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1986, Braslia. Relatrio nal. Braslia: Conselho Nacional de Sade, 1986.
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Anexos
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Anexo A
Portaria n 1.409, de 13 de junho de 2007
Institui Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e Considerando a necessidade de desenvolver, fortalecer e implementar polticas e planos de ao em mbito nacional, estadual e municipal que consolidem o componente da promoo da sade no SUS; Considerando a promoo da sade como uma estratgia de articulao transversal capaz de criar mecanismos que reduzam as situaes de vulnerabilidade e os riscos sade da populao, defendam a equidade e incorporem a participao e o controle social na gesto das polticas pblicas; Considerando o objetivo especco da Poltica Nacional de Promoo da Sade quanto incorporao e implementao de aes de promoo da sade, com nfase na ateno bsica; e Considerando as diretrizes da Poltica Nacional de Promoo da Sade, embasadas na integralidade, equidade, responsabilidade sanitria, mobilizao e participao social, intersetorialidade, informao, educao e comunicao e sustentabilidade, resolve: Art. 1 Instituir Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade - CGPNPS tem as seguintes atribuies: I - consolidar a implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade; II - consolidar a Agenda Nacional de Promoo da Sade em consonncia com as polticas, as prioridades e os recursos de cada uma das secretarias do Ministrio da Sade e com o Plano Nacional de Sade; III - articular e integrar as aes de promoo da sade no mbito do SUS, no contexto do Pacto pela Sade;
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IV - coordenar a implantao da Poltica Nacional de Promoo da Sade no SUS e em sua articulao com os demais setores governamentais e no-governamentais; V - incentivar a incluso da Promoo da Sade e a elaborao, por parte dos Estados do Distrito Federal dos Municpios, de Planos Municipais, Estaduais e termos de compromisso do Pacto de Gesto; e VI - monitorar e avaliar as estratgias de implantao/implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade e seu impacto na melhoria da qualidade de vida de sujeitos e coletividades.
Art. 2
O CGPNPS ter a seguinte composio: I - trs representantes da Secretaria de Vigilncia em SadeSVS; II - trs representantes da Secretaria de Ateno Sade - SAS; III - um representante da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa - SGEP; IV - um representante da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade - SGTES; V - um representante da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos - SCTIE; VI - um representante da Secretria-Executiva - SE; VII - um representante da Fundao Nacional de Sade - FUNASA; VIII - um representante da Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ; IX - um representante da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA; X - um representante da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS; XI - um representante do Instituto Nacional de Cncer - INCA; XII - um representante do Conselho Nacional de Secretrios de
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Sade - CONASS; e XIII - um representante do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS. 1 Para cada membro titular do Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade ser indicado um representante suplente. 2 Os membros titular e suplente do CGPNPS sero nomeados por portaria do Secretrio de Vigilncia em Sade. 3 Os membros devero declarar a inexistncia de conito de interesses com suas atividades no debate dos temas pertinentes ao Comit, sendo que, na eventualidade de existncia de conito de interesses, os membros devero abster-se de participar da discusso e deliberao sobre o tema. Art. 3 O CGPNPS contar com uma Secretaria-Executiva, vinculada Secretaria de Vigilncia em Sade, que o coordenar. Art. 4 Compete Secretaria de Vigilncia em Sade a adoo das medidas e procedimentos necessrios para o pleno funcionamento e efetividade do disposto nesta Portaria. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Fica revogada a Portaria n 1.190/GM, de 14 de julho de 2005, publicada no Dirio Ocial da Unio n 135, de 15 de julho de 2005, seo 1, pgina 108.
Art. 5 Art. 6
JOS GOMES TEMPORO
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Anexo B
Portaria n 2.608, de 28 de dezembro de 2005
Dene recursos nanceiros do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, para incentivar estruturao de aes de Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis por parte das Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais de Sade das capitais. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e Considerando a Portaria n 1.172/GM, de 15 de junho de 2004; Considerando a Portaria Conjunta n 8/SE/SVS, de 29 de junho de 2004; e Considerando a necessidade de desenvolver polticas pblicas de vigilncia e preveno das doenas e agravos no transmissveis, reduzindo os seus fatores de risco relacionados ao sedentarismo, ao consumo inadequado de alimentos e tabagismo, em conformidade com as recomendaes Estratgia Global Alimentao, Atividade Fsica e Sade EG e da Conveno Quadro do Controle do Tabaco, propostas pela Organizao Mundial de Sade (OMS), resolve: Art. 1 Denir recursos nanceiros do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, para incentivar estruturao de aes de Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis por parte das Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais de Sade das capitais. Pargrafo nico. Os recursos de que trata o caput deste Artigo sero em parcela nica, conforme disposto nos anexos I e II, em dezembro de 2005. Art. 2 Determinar que o incentivo nanceiro ser transferido a estados e municpios de Capitais para a adoo de aes em Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis, que considerem, entre outras:
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Art. 3
I fomento a ambientes livres do tabaco; II incentivo s aes de estmulo a uma alimentao saudvel e incentivo prtica de atividade fsica; III participao no inqurito de fatores de risco e de proteo em escolares nas capitais; IV implementao da vigilncia de sade por meio de instrumentos de monitoramento, preveno e vigilncia da morbimortalidade e dos fatores de risco relativos s doenas e agravos no transmissveis, utilizando os sistemas de informao existentes na anlise da situao de sade e no planejamento das aes de promoo da sade e preveno das doenas e agravos no transmissveis; e V produo de relatrio de anlise de situao em sade no que se refere s doenas e agravos no transmissveis e seus fatores de risco. As aes de Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis para os anos de 2005 e 2006 sero ser desenvolvidas e monitoradas por indicadores do pacto de Vigilncia em Sade. I com objetivo geral de fortalecer o cumprimento a Lei n 9.294/96, que probe fumar em ambientes pblicos fechados, em todos os estados da federao e os seguintes objetivos especcos: a) preparar a rede nacional de Vigilncia Sanitria Estadual e Municipal por meio de treinamentos para scalizao e aplicao das penalidades; b) implantar aes relativas aos ambientes livres de tabaco; e c) avaliar o impacto deste treinamento em termos de regulamentaes estaduais e municipais da Lei n 9.294/96 assim como da adeso ao cumprimento Lei em questo. II com o objetivo de estimular a implementao da Estratgia Global de Alimentao, Atividade Fsica nas 27 capitais brasileiras, o Ministrio da Sade, por meio do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS), repassar recursos para as 27 capitais do pas que visam apoiar projetos locais
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Art. 4
de incentivo a essas aes: a Secretaria de Vigilncia em Sade buscar desenvolver estudos e formular metodologias capazes de produzir evidncias e comprovar a efetividade de estratgias de alimentao saudvel e atividades fsicas no controle e preveno das doenas crnicas no transmissveis, bem como denir e pactuar com gestores indicadores de monitoramento das mesmas. Compete Secretaria de Vigilncia em Sade, como gestora nacional: a) I repassar os recursos nanceiros para estados, conforme disposto no Anexo I desta Portaria, com a nalidade de realizar o processo de capacitao da Vigilncia Sanitria Estadual e Vigilncia Sanitria dos municpios, para a implementao dos ambientes livres de tabaco; II repassar os recursos nanceiros para as 27 capitais, conforme disposto no Anexo II desta Portaria, para estimular e orientar a prtica de aes voltadas para a alimentao saudvel e a prtica de atividades fsicas; III avaliao e acompanhamento da efetividade das aes de promoo da sade implantadas em parceria com as diversas reas do Ministrio da Sade; e IV nanciar a realizao do inqurito de fatores de risco em escolares nas 27 capitais. Compete ao gestor estadual: I realizar capacitao para Vigilncia Sanitria Estadual e Vigilncia Sanitria dos municpios, bem como produzir material de divulgao no que se refere implementao de ambientes livres de tabaco; II apoiar municpios na implementao de aes em Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis; III avaliar e acompanhar a efetividade das aes implantadas; IV prestar suporte tcnico e operacional s instituies executoras de inqurito de fatores de risco e de proteo em
Art. 5
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Art. 6
escolares; V utilizar os dados produzidos para o planejamento das aes e a implantao da vigilncia de sade dos escolares; VI implementar aes de Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis; e VII produzir relatrio anual de anlise de situao em sade no que se refere s doenas e agravos no transmissveis e seus fatores de risco. Compete ao gestor municipal das capitais: I implantar e/ou fortalecer as iniciativas no campo da atividade fsica, lazer e sade de modo que os usurios sejam estimulados e orientados a realizao de prticas de atividade fsica; II implementar Aes em Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis; III avaliar e acompanhar a efetividade das aes implantadas; IV prestar/oferecer suporte tcnico e operacional instituio que executar o trabalho de campo do inqurito de fatores de risco e de proteo em escolares; V utilizar os dados produzidos para o planejamento das aes e a implantao da vigilncia de sade dos escolares; VI implantar aes de Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis; e VII produzir relatrio anual de anlise de situao em sade no que se refere s doenas e agravos no transmissveis e seus fatores de risco. Nos casos em que municpios optarem pela no implantao destas aes, poder ocorrer o remanejamento dos recursos correspondentes para outro municpio, da mesma unidade federada e escolhido, preferencialmente, dentre aqueles de maior porte populacional, atravs de pactuao na respectiva Comisso Intergestores Bipartite. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. SARAIVA FELIPE
Art. 7
Art. 8
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Anexo I
Valores por estados conforme porte populacional Porte populacional < 2,3 milhes hab. Estados Valor por estado (R$) 50.000,00 Valor total para estados conforme porte populacional (R$) 350.000,00
Roraima; Amap; Acre; Tocantins; Rondnia; Sergipe; Mato Grosso do Sul 2,3 milhes a Distrito Federal; Mato < 5 milhes hab. Grosso; Rio Grande do Norte; Piau; Alagoas; Amazonas; Esprito Santo; Paraba 5 milhes a Gois; Santa Catarina; <10 milhes hab. Maranho; Par; Cear; Pernambuco > 10 milhes hab. Paran; Rio Grande do Sul; Bahia; Rio de Janeiro; Minas Gerais; So Paulo Total
70.000,00
630.000,00
120.000,00
720.000,00
150.000,00
900.000,00
2.600.000,00
Anexo II
Valores por estados conforme porte populacional Porte Capitais populacional < 500 mil hab. Porto Velho; Palmas; Rio Branco; Boa Vista; Macap; Aracaju; Vitria; Florianpolis. 500 mil Teresina; So Lus; Natal; 1 milho hab. Joo Pessoa; Macei; Campo Grande; Cuiab. 1 milho Manaus; Belm; Recife; 2 milhes hab. Goinia; Curitiba; Porto Alegre. > 2 milhes Fortaleza; Salvador; hab. Braslia; Belo Horizonte; Rio de Janeiro; So Paulo. Total 27 capitais Repasse por capital (R$) 96.855,00 Total do repasse por porte populacional de capital (R$) 774.840,00
135.597,00
949.179,00
193.710,00
1.162.260,00
290.565,00
1.743.390,00
4.629.669,00
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Anexo C
Portaria Interministerial n 1.010, de 8 de maio de 2006 / Gabinete do Ministro
Institui as diretrizes para a promoo da alimentao saudvel nas escolas de educao infantil, fundamental e nvel mdio das redes pblicas e privadas, em mbito nacional. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, INTERINO, E O MINISTRO DE ESTADO DA EDUCAO, no uso de suas atribuies, e Considerando a dupla carga de doenas a que esto submetidos os pases onde a desigualdade social continua a gerar desnutrio entre crianas e adultos, agravando assim o quadro de prevalncia de doenas infecciosas; Considerando a mudana no perl epidemiolgico da populao brasileira com o aumento das doenas crnicas no transmissveis, com nfase no excesso de peso e obesidade, assumindo propores alarmantes, especialmente entre crianas e adolescentes; Considerando que as doenas crnicas no transmissveis so passveis de serem prevenidas, a partir de mudanas nos padres de alimentao, tabagismo e atividade fsica; Considerando que no padro alimentar do brasileiro encontra-se a predominncia de uma alimentao densamente calrica, rica em acar e gordura animal e reduzida em carboidratos complexos e bras; Considerando as recomendaes da Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) quanto necessidade de fomentar mudanas scio-ambientais, em nvel coletivo, para favorecer as escolhas saudveis no nvel individual;
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Considerando que as aes de Promoo da Sade estruturadas no mbito do Ministrio da Sade raticam o compromisso brasileiro com as diretrizes da Estratgia Global; Considerando que a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) insere-se na perspectiva do Direito Humano Alimentao adequada e que entre suas diretrizes destacam-se a promoo da alimentao saudvel, no contexto de modos de vida saudveis e o monitoramento da situao alimentar e nutricional da populao brasileira; Considerando a recomendao da Estratgia Global para a Segurana dos Alimentos da OMS, para que a inocuidade de alimentos seja inserida como uma prioridade na agenda da sade pblica, destacando as crianas e jovens como os grupos de maior risco; Considerando os objetivos e dimenses do Programa Nacional de Alimentao Escolar ao priorizar o respeito aos hbitos alimentares regionais e vocao agrcola do municpio, por meio do fomento ao desenvolvimento da economia local; Considerando que os Parmetros Curriculares Nacionais orientam sobre a necessidade de que as concepes sobre sade ou sobre o que saudvel, valorizao de hbitos e estilos de vida, atitudes perante as diferentes questes relativas sade perpassem todas as reas de estudo, possam processar-se regularmente e de modo contextualizado no cotidiano da experincia escolar; Considerando o grande desao de incorporar o tema da alimentao e nutrio no contexto escolar, com nfase na alimentao saudvel e na promoo da sade, reconhecendo a escola como um espao propcio formao de hbitos saudveis e construo da cidadania; Considerando o carter intersetorial da promoo da sade e a importncia assumida pelo setor Educao com os esforos de mudanas das condies educacionais e sociais que podem afetar o risco sade de crianas e jovens; Considerando, ainda, que a responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo e setor pblico o caminho para a construo de modos de vida que tenham como objetivo central a promoo da sade e a preveno das doenas;
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Considerando que a alimentao no se reduz questo puramente nutricional, mas um ato social, inserido em um contexto cultural; e Considerando que a alimentao no ambiente escolar pode e deve ter funo pedaggica, devendo estar inserida no contexto curricular, resolvem: Art. 1 Instituir as diretrizes para a Promoo da Alimentao Saudvel nas Escolas de educao infantil, fundamental e nvel mdio das redes pblica e privada, em mbito nacional, favorecendo o desenvolvimento de aes que promovam e garantam a adoo de prticas alimentares mais saudveis no ambiente escolar. Reconhecer que a alimentao saudvel deve ser entendida como direito humano, compreendendo um padro alimentar adequado s necessidades biolgicas, sociais e culturais dos indivduos, de acordo com as fases do curso da vida e com base em prticas alimentares que assumam os signicados scio-culturais dos alimentos. Denir a promoo da alimentao saudvel nas escolas com base nos seguintes eixos prioritrios: I aes de educao alimentar e nutricional, considerando os hbitos alimentares como expresso de manifestaes culturais regionais e nacionais; II estmulo produo de hortas escolares para a realizao de atividades com os alunos e a utilizao dos alimentos produzidos na alimentao ofertada na escola; III estmulo implantao de boas prticas de manipulao de alimentos nos locais de produo e fornecimento de servios de alimentao do ambiente escolar; IV restrio ao comrcio e promoo comercial no ambiente escolar de alimentos e preparaes com altos teores de gordura saturada, gordura trans, acar livre e sal e incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras; e V monitoramento da situao nutricional dos escolares. Denir que os locais de produo e fornecimento de alimentos, de que trata esta Portaria, incluam refeitrios, restaurantes, cantinas e lanchonetes que devem estar adequados s boas prticas para
Art. 2
Art. 3
Art. 4
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os servios de alimentao, conforme denido nos regulamentos vigentes sobre boas prticas para servios de alimentao, como forma de garantir a segurana sanitria dos alimentos e das refeies. Pargrafo nico. Esses locais devem redimensionar as aes desenvolvidas no cotidiano escolar, valorizando a alimentao como estratgia de promoo da sade. Art. 5 Para alcanar uma alimentao saudvel no ambiente escolar, devem-se implementar as seguintes aes: I denir estratgias, em conjunto com a comunidade escolar, para favorecer escolhas saudveis; II sensibilizar e capacitar os prossionais envolvidos com alimentao na escola para produzir e oferecer alimentos mais saudveis; III desenvolver estratgias de informao s famlias, enfatizando sua co-responsabilidade e a importncia de sua participao neste processo; IV conhecer, fomentar e criar condies para a adequao dos locais de produo e fornecimento de refeies s boas prticas para servios de alimentao, considerando a importncia do uso da gua potvel para consumo; V restringir a oferta e a venda de alimentos com alto teor de gordura, gordura saturada, gordura trans, acar livre e sal e desenvolver opes de alimentos e refeies saudveis na escola; VI aumentar a oferta e promover o consumo de frutas, legumes e verduras; VII estimular e auxiliar os servios de alimentao da escola na divulgao de opes saudveis e no desenvolvimento de estratgias que possibilitem essas escolhas; VIII divulgar a experincia da alimentao saudvel para outras escolas, trocando informaes e vivncias; IX desenvolver um programa contnuo de promoo de hbitos alimentares saudveis, considerando o monitoramento do estado nutricional das crianas, com nfase no
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Art. 6
desenvolvimento de aes de preveno e controle dos distrbios nutricionais e educao nutricional; e X incorporar o tema alimentao saudvel no projeto poltico pedaggico da escola, perpassando todas as reas de estudo e propiciando experincias no cotidiano das atividades escolares. Determinar que as responsabilidades inerentes ao processo de implementao de alimentao saudvel nas escolas sejam compartilhadas entre o Ministrio da Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e o Ministrio da Educao/Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educao. Estabelecer que as competncias das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e de Educao, dos Conselhos Municipais e Estaduais de Sade, Educao e Alimentao Escolar sejam pactuadas em fruns locais de acordo com as especicidades identicadas. Denir que os Centros Colaboradores em Alimentao e Nutrio, Instituies e Entidades de Ensino e Pesquisa possam prestar apoio tcnico e operacional aos estados e municpios na implementao da alimentao saudvel nas escolas, incluindo a capacitao de prossionais de sade e de educao, merendeiras, cantineiros, conselheiros de alimentao escolar e outros prossionais interessados. Pargrafo nico. Para ns deste artigo, os rgos envolvidos podero celebrar convnio com as referidas instituies de ensino e pesquisa.
Art. 7
Art. 8
Art. 9
Denir que a avaliao de impacto da alimentao saudvel no ambiente escolar deva contemplar a anlise de seus efeitos a curto, mdio e longo prazos e dever observar os indicadores pactuados no pacto de gesto da sade.
Art. 10 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JOS AGENOR LVARES DA SILVA Ministro de Estado da Sade Interino FERNANDO HADDAD Ministro de Estado da Educao
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Esta publicao foi editorada com as fontes Frutiger 45 e Frutiger 95. A capa e o miolo foram impressos no papel Reciclato, em outubro de 2006.
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MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DEPARTAMENTO DE ANLISE DE SITUAO EM SADE COORDENAO DE DOENAS E AGRAVOS NO TRANSMISSVEIS

UNIVERSIDADE DE BRASLIA CENTRO DE EDUCAO A DISTNCIA

CURSO DE EXTENSO PARA GESTORES DO SUS EM PROMOO DA SADE

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Jos Gomes Temporo Ministro da Sade

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ANEXOS ....................................................................................... 105

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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade

MDULO histrico do paradigma 1 Promoo da Sade: o

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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade

1 Histrico do Paradigma da Promoo da Sade

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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade

AGENTE, SUSCETVEL E AMBIENTE que produzem ESTMULO doena

Alteraes de tecidos INTERAO

Recuperao SUSCETVEL - ESTMULO REAO

DIAGNSTICO PRECOCE E TRATAMENTO LIMITAO DE INCAPACIDADE IMEDIATO

NVEIS DE APLICAO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS Fonte: Leavel; Clark, 1976

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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade

2 Promoo da Sade na perspectiva socioambiental e participativa: contribuio das conferncias internacionais

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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade

Modelo de determinao do processo sade-doena do Relatrio Lalonde

Organizao da Ateno Sade

Fonte: Carvalho, 2005.

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3 Institucionalizao da Promoo da Sade no SUS

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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade

3.2 Construo da Poltica Nacional de Promoo da Sade e seus primeiros passos

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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade

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Curso de Extenso para gestores do SUS em Promoo da Sade

Vigilncia de DANT Objeto: monitoramento, preveno e controle de DANT.

Promoo da Sade Objeto: promoo dos modos de vida saudveis.