UNIVERSIDAD CRISTIANA LATINOAMERICANA

ESCUELA DE MEDICINA

Paralelo: C

Tema: Queratocono
Materia:

Bioestadstica

Autores: Mercy Encalada

Tutora: Ligia Jaramillo

Fecha: 20-Diciembre- 2011

Quito Ecuador

Definicin:
Es una enfermedad de la cornea que evoluciona de forma progresiva, durante esta evolucin la crnea adopta una forma cnica irregular debido a la alteracin de la estructura interna del tejido corneal. Los principales signos anatmicos del queratocono son el adelgazamiento de la cornea en su zona central o paracentral, acompaado casi siempre de una elevacin en esta zona y un alto astigmatismo irregular, lo cual provoca necesariamente mala visin.

Cornea Normal Cornea afectada de Queratocono La topografa corneal permite el diagnstico precoz y diferencial del queratocono, adems de proporcionar la informacin necesaria para el tratamiento del mismo. Si sospecha que puede padecer esta enfermedad acuda a un especialista que disponga de los suficientes medios de diagnostico para realizarle topografas cornales lo suficientemente detalladas para su diagnostico. El cristalino es la lente natural, transparente al nacer, que se encuentra dentro de nuestros ojos y tiene la funcin de enfocar los rayos de luz en la retina. La retina es un tejido sensible a la luz que cubre la pared interna del ojo.

Evolucin. El Queratocono muestra sus primeros sntomas en la pubertad, para progresar posteriormente de forma lenta hasta alcanzar su fase final, en algunos casos el desarrollo del queratocono queda en fase estacionaria, no producindose avance alguno. A veces tambin presenta sus primeros sntomas en edades ms tardas y en este caso la enfermedad no degenera o avanza tanto, la agudeza visual es mejor y los astigmatismos o defectos refractivos ms bajos. Una posible sospecha de padecer queratocono puede producirse cuando una persona joven con astigmatismo elevado y miopa en sus gafas no consigue con estas una buena visin y sus cambios de graduacin son muy frecuentes y constantes. La principal queja es por disminucin visual y la imposibilidad de corregir bien la visin con cristales, y a veces, con las lentes de contacto. Slo cerca de 10% de pacientes tienen antecedentes familiares positivos de queratocono. Sin embargo, en el 90% de los casos son bilaterales sugiriendo una posible base gentica. La enfermedad se presenta en los adolescentes y adultos jvenes y tiene generalmente una progresin variable. Historia del Queratocono. La primera referencia bibliografica sobre el queratocono figura en una tesis doctoral publicada en 1748 por el oculista alemn Burchard Mauchart, este oculista en su tesis defina el "staphyloma diaphanum"estafiloma:prominencia anormal del tejido ocular, difano: transparente. Posteriormente en 1854 el mdico britnico John Nottingham describi con claridad el queratocono denominndolo ectasia corneal, En el ao 1888 se describen las primeras adaptaciones de "lentes" para mejorar la visin en pacientes con queratocono denominndose : "gafas de contacto". La historia de los lentes de contacto y el queratocono estn estrechamente unidas desde aquellas fechas. Causas que originan el Queratocono.

La etiologa o causa del queratocono es incierta. No se ha comprobado con certeza el papel de la herencia, y la mayora de los pacientes conqueratocono no tienen antecedentes familiares positivos. Los descendientes parecen estar afectados de queratocono slo en un 10% de los casos.

Lo que si conocemos es el mecanismo por el cual se produce elqueratocono. En el interior de nuestra cornea encontramos un gran numero de fibras de colgeno, las cuales son protenas que constituyen el armazn interno de este tejido, dotndolo de flexibilidad y elasticidad. Dichas fibras de colgeno conforman una red perfectamente ordenada, si esta red de fibras sufre rupturas en sus enlaces se producen las ectasias cornales entre las cuales se encuentra el queratocono.

Estroma corneal 420 x

Fibras de colgeno 10000 x La alteracin de esta fibras de colgeno produce un debilitamiento de la cornea, el ojo en su interior tiene una presin determinada esta presin se ejerce en la parte posterior de la cornea y si esta no tiene la suficiente elasticidad y resistencia cede deformndose hacia el exterior lo que origina lo que denominamos queratocono. El queratocono se manifiesta con mayor frecuencia en las enfermedades que tiene relacin directa con la alteracin del colgeno presente en distintas partes de nuestro organismo. Trastornos sistmicos como el Sndrome de Down, el Sndrome de Turner, el Sndrome de Ehlers-Danlos, el Sndrome de Marfan, la atopia, la osteognesis imperfecta, y el prolapso de la vlvula mitral. Entre las asociaciones oculares se incluyen la conjuntivitis vernal, la amaurosis congnita de Leber, la retinitis pigmentaria, la esclera azul, la aniridia y la ectopia lentis. Tambin se ha sugerido como factor causante dequeratocono el frotamiento constante de los ojos.

Sntomas El queratocono tal y como indicbamos anteriormente suele presentarse entre los 10 y 20 aos de edad, con deterioro de la visin en un ojo causado por la miopa y astigmatismos progresivos que provoca. El paciente puede precisar de cambios frecuentes en la correccin de su gafa no acusando tanto esta necesidad con el uso de lentes de contacto sobre todo en el primer estadio de la enfermedad.

Visin borrosa y distorsin de las imgenes, son los primeros sntomas delqueratocono. En los primeros estadios, la visin puede estar solo ligeramente afectada, causando deslumbramiento, sensibilidad a la luz e irritacin. (2) Cada ojo puede estar afectado aunque el grado evolutivo puede ser diferente. La crnea se va adelgazando y deformando con el desarrollo del queratoconoocasionando un astigmatismo cada vez ms elevado que raramente puede ser tratado mediante gafas. (3-4) El diagnstico temprano y el tratamiento oportuno del queratocono, la enfermedad de crnea de mayor impacto en la juventud, puede salvar la visin en la edad ms productiva de la vida, coincidieron profesionales en el marco del XI Simposio Internacional de Crnea y Refractiva, que se realiz en Mendoza.

El queratocono puede ser difcil de diagnosticar en estados tempranos. Uno de los mtodos de mayor confianza en la deteccin, es topografa crneal, como vemos en

el esquema inferior a la izquierda patrn normal y a la derecha patrn topogrfico de queratocono.

Este procedimiento diagnstico es rutinariamente solicitado por los cirujanos refractivos, antes de la ciruga refractiva. Si un paciente tiene queratocono, la ciruga refractiva est contraindicada, por que el resultado puede ser imprevisible y agravarse con el tiempo. En los estados ms avanzados del queratocono, el diagnstico se puede hacer con el biomicroscopio de la lmpara de hendidura observando distorsin y el adelgazamiento de la crnea.

Abajo vemos un esquema del perfil de una crnea con queratocono y una fotografa de un paciente con queratocono avanzado.

En los estados tempranos de queratocono, la mayora de los pacientes pueden alcanzar buena visin con anteojos. Mientras que progresa la enfermedad, el paciente requiere generalmente de lentes de contacto rgidas gas permeable para la mejor correccin visual. En etapas avanzadas, el paciente puede desarrollar intolerancia a lentes de contacto y/o mala visin, an con correccin ptica. En esta etapa, se derivar al paciente a un especialista en crnea para considerar la ciruga ms adecuada en cada caso. Cmo se corrige? Este error refractivo, al comienzo, es fcilmente corregible con anteojos o con lentes de contacto, de tipo flexible en la mayora de casos.

Sin embargo, luego de algn tiempo, que suelen ser varios aos, los lentes de contacto ya no corrigen bien, o no son bien tolerados por el paciente, o incluso en algunos casos muy avanzados, hasta se le salen del ojo al paciente. En estos casos, existen una variedad de opciones quirrgicas, entre las cuales nosotros realizamos e indicamos:

1. Anillos intracorneales 2. Trasplante de cornea (de tipo laminar o penetrante segn los casos). Cmo se realiza el trasplante de crnea? La mayora de pacientes, en especial los nios, son operados con anestesia general luego de una evaluacin oftalmolgica completa. La crnea donante se preparar usando un trpano (saca bocado) para crear el "botn corneal". El botn corneal se convertir en la crnea trasplantada. La crnea enferma (Figura 1), se sacar usando un trpano (Figura 2), se realizar un corte de espesor parcial (Figura 3). Estos tres pasos son comunes en ambos tipos de trasplante, penetrante o laminar.

Este se realiza cuando la capa ms profunda de la crnea (el endotelio) del paciente est sano. Se retirar la crnea enferma en un espesor parcial (Figura 7), conservando la capa interna sana (endotelio) y creando un "lecho" para colocar la crnea donante sana (Figura 8). Finalmente, al igual que en el trasplante de espesor completo, la crnea donante se sutura (cose) con suturas ultra-finas, al lecho receptor (Figura 9).

Trasplante laminar Los pacientes deben conocer que la recuperacin postoperatoria de la visin es gradual. La mejor visin se puede obtener de 6 a 12 meses o ms despus de la ciruga, aunque la visin se puede mejorar a partir del primer da despus de la ciruga en algunos casos. El cirujano comenzar probablemente a quitar algunas suturas de la crnea dentro de algunos meses despus de la ciruga. Sin embargo, todas las suturas no necesitan ser quitadas. En general, las suturas se quitan para ayudar a aliviar el astigmatismo. Si fuera necesario, y quedara astigmatismo luego de la extraccin de suturas, se puede realizar una ciruga lser refractiva (LASIK) El trasplante de crnea se puede combinar con otros procedimientos, particularmente extraccin de la catarata con la implante de lente intraocular. Penetrante Se retirar la crnea enferma en todo su espesor (Figura 4) y crea un "lecho" para colocar la crnea donante, de espesor completo tambin (Figura 5). Finalmente, la crnea trasplantada se sutura (cose) con suturas ultra-finas, aproximadamente la mitad del grosor de cabello humano o menos (Figura 6).

Queratopatia bullosa pseudofquica La pseudofaquia es la condicin en la cual la lente natural del ojo (cristalino) se ha quitado con la implantacin de una lente artificial (lente intraocular). La queratopata bullosa pseudofquica es una descompensacin de la crnea que ocurre con baja frecuencia luego de la ciruga de catarata. Esta condicin implica la hinchazn de la cornea, como consecuencia del edema corneal. La descompensacin se evidencia por un aumento del espesor, disminucin de la transparencia, posible dolor, y prdida de visin. La salud de la crnea se relaciona en gran parte con el nmero de las clulas endoteliales presentes. stas son las clulas ubicadas en el lado posterior de la crnea que bombean continuamente el lquido de la crnea, mantenindolo relativamente deshidratado y claro. Con el envejecimiento, hay un gradual agotamiento de clulas endoteliales, la tasa de prdida vara de individuo a individuo. Cualquier tipo de ciruga intraocular, particularmente ciruga de la catarata, con o sin implante de lente, puede ser otra injuria a la crnea. Si gran cantidad de clulas endoteliales se pierden, la crnea puede llegar a estar crnicamente edematosa (hinchada), y ste es el diagnstico de queratopata bullosa.

El dolor asociado puede ser secundario al desarrollo de las bullas en el epitelio corneal, que son similares a ampollas en la superficie del ojo. Si las bullas epiteliales se rompen, el dolor puede ser especialmente severo, y esto aumentar el riesgo de infecciones en la crnea (ulceracin). En la fotografa inferior vemos un paciente con una cornea edematosa, con disminucin de la transparencia y aumento espesor corneal, y la formacin de bullas (ampollas superficiales).

Antes de indicar la ciruga de la crnea, se intenta deshidratar la crnea. Esto se puede lograr a veces con las soluciones o ungentos tpicos de cloruro de sodio al 5%, agentes antiinflamatorios, antibiticos tpicos, un dilatador pupilar, y una lente de contacto teraputica o la oclusin del ojo se pueden utilizar para ayudar a curar la superficie ocular y a resolver el dolor. Si la queratopata bullosa no mejora con las medidas antedichas, est indicado eltrasplante de crnea. En general esto resuelve el problema en forma definitiva, aunque en casos severos puede requerir un segundo trasplante. Anillos intracorneales Los anillos intracorneales son dispositivos de un material similar al de los lentes intraoculares (PMMA, acrlico). Este material ha probado ser biocompatible y se ha utilizado desde hace ms de 30 aos en la ciruga de catarata. A diferencia de esta ciruga, los anillos intracorneales se colocan en el espesor corneal, para dar a la crnea nuevamente su forma "esferica". A continuacin se esquematiza un ojo con 2 segmentos intracorneales a

la izquierda, y a la derecha una fotografas donde se observa la posicin de un segmento en el espesor corneal bajo biomicroscpio de lmpara de hendidura.

Esta ciruga se practica en otros pases hace ms de 10 aos, aunque en nuestro pas se ha difundido principalmente en los ltimos 3 o 4 aos. Cules son sus ventajas? La principal ventaja de esta tcnica con respecto al trasplante, es que se trata de una ciruga con: Anestesia tpica (gotas) Con recuperacin rpida, no invasiva Principalmente, en la cual se conserva la cornea y la estructura del segmento anterior propio del paciente, sin alteraciones anatmicas marcadas, ni grandes riesgos operatorios (como por ejemplo: la hemorragia expulsiva en el trasplante de crnea). Otras ventajas de los anillos son: La reversibilidad del procedimiento, de no ejercer el efecto buscado, se pueden explantar. La posibilidad de combinar este procedimiento con otros, como por ejemplo lentes intraoculares, etc.

Nosotros estamos indicando esta ciruga a los pacientes con intolerancia a lentes de contacto, en quienes creemos que un trasplante puede esperar algunos aos o, en el mejor de los casos, ser evitado, pero siempre que se trate de pacientes en los que el queratocono no este muy avanzado, es decir aquellos en los que sabemos que podremos reformar la cornea con los anillos. En los ltimos aos, ya es significativa la cantidad de pacientes operados y seguidos en el tiempo, y los resultados son buenos.

Imagen: ojo con queratocono

Conclusiones
No existen medidas preventivas. Algunos especialistas creen que a los pacientes con queratocono deben someterse a tratamientos intensivos para sus alergias oculares y se les deben dar instrucciones de no frotarse los ojos.

Recomendaciones
En la mayora de los casos, la visin se puede corregir con lentes de contacto permeables al gas.

Si se necesita un trasplante de crnea, los resultados son generalmente buenos. El perodo de recuperacin puede ser largo y los pacientes con frecuencia todava necesitan lentes de contacto. Hay un riesgo de rechazo al trasplante de crnea, pero dicho riesgo es mucho ms bajo que con otros trasplantes de rganos. A los pacientes con queratocono an limtrofe no se les debe practicar correccin de la visin con lser. La topografa de la crnea se hace antes de la correccin de la visin con lser para descartar a personas con esta afeccin.

Bibliografa
http://www.cdo.com.ec/espanol/marcosflotantes/tratamiento_queratocono.ht m http://es.wikipedia.org/wiki/Queratocono http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001013.htm http://www.queratoconomexico.com/ http://www.queratocono.es/