Traumatologa y Neurociruga

RODILLA DOLOROSA I. Orradre Burusco (MIR Traumatologa HVC), R. Romero Campuzano (MIR Traumatologa HVC) El dolor de rodilla es un sntoma muy frecuente (6% de las urgencias en adultos) que tiene su origen en la alteracin de diversas estructuras (hueso, cartlago articular, cpsula y membrana sinovial, ligamentos, meniscos) que conforman la articulacin. Este captulo pretende servir como orientacin diagnstica ante una rodilla dolorosa dado la gran variedad de cuadros patolgicos diferentes que se pueden presentar, no incluyndose las fracturas articulares. ANAMNESIS Edad y sexo: Algunos cuadros son ms frecuentes en determinados grupos de edad o gnero. o Nios- adolescentes: Enf. de Osgood-Schlatter, Osteocondritis disecante ( sobre todo), Menisco lateral discoide, Luxacin recidivante rtula ( sobre todo) o Jvenes: Lesin meniscal aguda, Lesin ligamentosa, Condromalacia rotuliana ( sobre todo) o Adultos-ancianos: Lesin meniscal degenerativa, Artritis reumatoide, Gonartrosis, Fractura Dolor: Es fundamental conocer el tiempo de evolucin, si el inicio ha sido brusco o progresivo, si es uni o bilateral, situaciones que lo desencadenan, localizacin. Mecanismo: Traumatismo directo o indirecto, posicin de la rodilla y de la extremidad en el momento de la lesin. Signos acompaantes: Derrame articular (tiempo de aparicin, si provoca limitacin funcional), inestabilidad (sensacin de fallo), bloqueos (cuerpos libres, bloqueo meniscal si est limitada la extensin, el bloqueo en extensin completa es muy raro). Determinar el tipo de cuadro predominante: o o Mecnico: Dolor con el movimiento que cede en reposo, sin dolor nocturno ni entumecimiento matutino. Localizacin precisa. Inflamatorio: Dolor permanente con reagudizacin nocturna que no cede con reposo y presenta entumecimiento matutino. Localizacin difusa.

EXPLORACIN Inspeccin: En bipedestacin: analizar el eje (varo, valgo, recurvatum) y si existe cojera en la deambulacin. En decbito: identificar regiones inflamadas, atrofias musculares, deformidades, aspecto de la piel. Palpacin: puntos dolorosos a la presin, aumento de temperatura, tumefaccin posterior (quiste poplteo) o lateral (quiste meniscal). Movilidad: o Limitacin de la extensin(normal 0 ): bloqueo elstico (rotura meniscal), bloqueo rgido (gonartrosis), derrame articular. o Recurvatum: fisiolgico ( sobre todo), rotura LCA. o Limitacin de la flexin (normal > 135): derrame articular, gonartrosis, artritis.

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Traumatologa y Neurociruga

Derrame articular: Su presencia indica la existencia de una lesin articular. Comprimiendo la fosa suprarrotuliana y percibiendo la cantidad de lquido intraarticular existente, podemos cuantificarlo en: o Grado I: No se aprecia lquido. o Grado II: Ligera elevacin rotuliana. o Grado III: La rtula se comprime contra el surco troclear. o Grado IV: Imposibilidad de comprimir la rtula contra el surco. Maniobras especficas: - Meniscales: Cuernos posteriores (dolor y chasquido al movilizar el taln lateralmente con rodilla en flexin completa), cuernos anteriores (dolor y chasquido en interlnea articular lateral a tendn rotuliano con la extensin) , signo Mac Murray (dolor agudo con la extensin y rotacin externa pasiva), grinding test (dolor con la compresin axial de la rodilla en flexin y el paciente en decbito prono). - Ligamentos cruzados (contrastar con rodilla contralateral): Cajn (desplazamiento anterior de la tibia con la traccin de la misma en la rodilla en flexin de 70-90;), test Lachman + (desplazamiento anterior tibial con tope elstico al traccionar de la tibia manteniendo fijo el fmur con la rodilla en flexin de 20), Pivot shift (reduccin de la subluxacin tibial anteromedial al realizar flexin de rodilla desde la extensin con rotacin interna y valgo mantenidos). - Ligamentos laterales (contrastar con rodilla contralateral): Bostezo al forzar el varovalgo en flexin de 30 (lesin ligamento lateral) y en extensin completa (lesin complejo capsular posterior y ligamento lateral). - Rotulianas: Palpacin (cara anterior, polos superior o inferior, carillas articulares), cepillo (dolor con la presin y los movimientos laterales), prueba de aprensin (sensacin luxante al flexionar la rodilla desde la extensin completa manteniendo la rtula lateralizada externamente). Si no existen signos evidentes de afectacin articular es importante excluir una causa extraarticular de dolor en la rodilla: Dolor referido: origen coxofemoral (desde regin inguinal irradia a rodilla), cruralgia (dolor radicular L3 o L4 y signos neurolgicos). Patologa periarticular: tendinitis (rotuliana, cuadricipital, enf. Osgood-Schlatter, pata de ganso, cintilla iliotibial) o higroma/bursitis prerrotuliana (tumefaccin en cara anterior de rodilla sin derrame articular y movilidad conservada).

RADIOLOGA En la mayora de los procesos son normales siendo su evidencia mayor si se piden bajo las reglas de Ottawa ( traumatismo en > 55 aos, imposibilidad de flexin a 90, imposibilidad de soportar peso durante 4 pasos, inflamacin en cabeza de peron o rtula). Se han de solicitar las proyecciones: - Rodilla afecta AP y L - Comparativa de rodillas en carga y en flexin de 30 - Axiales de rtula Si se sospecha solicitar una comparativa de caderas o columna lumbar AP y L para descartar un dolor referido.

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Traumatologa y Neurociruga

PUNCIN ARTICULAR Es conveniente realizarla ante todo derrame articular de instauracin rpida, intenso y limitante. Se debe realizar en condiciones estrictas de asepsia y habiendo descartado previamente una situacin de hipocoagulabilidad. Tiene carcter diagnstico: Aspecto del lquido: hemartros (rotura LCA, meniscopata perifrica, luxacin rotuliana), hemartros + gotas grasa (fractura), amarillento o serohemtico (derrame mcanico o inflamatorio) , purulento (artritis sptica). Derrame mecnico: lquido transparente y viscoso, recuento 20-2000 cel/mm3 y <50% PMN) Derrame inflamatorio: lquido fludo y turbio, recuento 2000-50000 cel/mm3 y >50% PMN) Artritis sptica: lquido purulento, recuento celular alto > 50000 cel/mm3 y aumento de PMN; cultivo e identificacin del germen. Artritis por microcristales: urato sdico en la gota, pirofosfato clcico en la condrocalcinosis (se requiere microscopio de luz polarizada).

PRUEBAS DE LABORATORIO Recuento y formula sangunea, VSG y PCR: Estudio bsico en gonalgia de tipo inflamatoria o dudosa, as como en la sospecha de artritis sptica. Uricemia: Si clnica o antecedentes de gota. Calcemia, fosfatemia, fosfatasas alcalinas leucocticas: Si sospecha de condrocalcinosis articular o afectacin osea.

ALGORITMO

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Traumatologa y Neurociruga

PRINCIPALES CUADROS PATOLGICOS Inflamatorios Sinovitis inflamatorias: o Enfermedades reumticas inflamatorias: Artritis reumatoide, Espondilitis anquilosante, reumatismo psorisico, artritis reactiva, Crohn... o Artritis por microcristales: Gota, Condrocalcinosis articular o Artritis infecciosas (calor, dolor intenso, fiebre, alteracin analtica) Tumores sinoviales/seos malignos

Mecnicos Sndrome rotuliano: Dolor en regin anterior , al bajar escaleras, con la sedestacin prolongada. Presin sobre carillas rotulianas dolorosa. Signo del cepillo y de Smillie (sensacin luxante durante la flexin manteniendo desplazada externamente). o Condropata, hiperpresin, artrosis, pliegue sinovial, inestabilidad rotuliana. Sndrome femorotibial: Dolor lateral (externo o interno) y con la carga (deambulacin , subir escaleras). Presin interlnea dolorosa. o Condropata, artrosis, osteonecrosis, fractura de esfuerzo. Sndrome meniscal: Dolor lateral (interno o externo), con la deambulacin, rotacin y al agacharse o incorporarse desde una posicin agachada. Presin interlnea dolorosa. Episodios de bloqueos en extensin. Maniobras meniscales (grinding test, frote meniscal, Mac Murray...) Sndrome ligamentoso: Dolor global y sensacin de fallo de la rodilla. Hemartrosis. Pruebas de laxitud (Lachman, pvot shift, cajones) o Rotura LCA, LCP Dolor lateral (interno o externo) y al varo o valgo forzado. Bostezo. o Esguince LLI, LLE Patologa sinovial:

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Traumatologa y Neurociruga

o o

Mecnica: Sinovitis reactivas de la gonartrosis, Perimeniscitis, Pliegues sinoviales, Enfermedad de Hoffa, Quiste poplteo. Distrfica: Condromatosis, Sinovitis villonodular

Pseudoinflamatorios (clnica inflamatoria con analtica y lquido articular mecnicos) - Algodistrofia - Osteoma osteoide - Crisis artrsica congestiva TRATAMIENTO Resulta prioritario descartar el origen infeccioso de la artritis y en caso de confirmarla instaurar antibioterapia precoz despus de tomar muestra para cultivo. Si el cuadro de rodilla dolorosa aguda es severo (rotura LCA, lesin meniscal aguda, luxacin rotuliana, crisis gonartrsica congestiva, artritis inflamatoria) precisar inmovilizacin con frula de yeso, puncin articular evacuatoria (en funcin del derrame), medidas antiinflamatorias (crioterapia, reposo, antiinflamatorios sistmicos) y descarga de la extremidad. Si el cuadro de rodilla dolorosa aguda es leve-moderado con medidas conservadoras (reposo, vendaje compresivo, crioterapia, antiinflamatorios tpicos o sistmicos) puede ser suficiente. La revisin por un especialista una vez ha cedido el cuadro agudo suele ser conveniente en la mayora de los cuadros moderados y severos.

BIBLIOGRAFA 1. Ronald McRae; Rodilla. Ortopedia y Fracturas: Exploracin y tratamiento; Seccin I, pag 131. 2. Legr V, Boyer T. Diagnstico y tratamiento de la rodilla dolorosa. Enciclopedia mdicoquirrgica. E-14-405. 3. Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med. 2003 Oct 7;139(7):575-88. Review. 4. Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part I. History, physical examination, radiographs, and laboratory tests. Am Fam Physician. 2003 Sep 1;68(5):907-12. Review. PGINAS WEB 1. http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo56_knee_joint/knee_joint.shtml 2. http://www.kneeguru.co.uk/

Libro electrnico de Temas de Urgencia