1. Alar base width 2. Alar crease junction 3. Alar groove 4. Alar rim 5. Columella 6. Columellar base 7. Columella outline 8. Footplates of the medial crura 9. Glabella 10. Nasal base line 11. Nasal dorsum outline 12. Nasal lobule 13. Nasal lobule outline 14. Nasal radix outline 15. Nasal “unbroken” line 16. Nasion 17. Nostril sill 18. Rhinion (clinically this is evaluated with direct palpation of the dorsum) 19. Soft triangle or facet 20. Subnasale 21. Supratip area or supratip break point in clinical cases where a clear step over the nasal tip is present 22. Nasal tip 23. Tip defining points Estética y analisis facial • Es necesario entender las proporciones estéticas de la cara. • Byrd & Hobar encuentran una relación entre las dimensiones verticales y las características de proyección anterior de la nariz, los labios y el mentón. Estética y analisis facial • La nariz ideal se determina por mediciones faciales no nasales. – Largo nasal ideal (RTi) es igual al 67 % de la altura mediofacial (MFH) e igual a la medida vertical del mentón (SMe). – La proyección de la punta equivale a un 67% del largo calculado ideal. – La nariz se proyecta de la cara en un ∠30°-36°. – El ∠nasolabial es de 90° en ♂ y 95°-110° en ♀. – Se debe observar 2-3 mm de columela bajo el anillo alar. Técnica • Rees (1977) establece las tendencias en rinoplastia: – Menos remoción de tejido y más preservación de estructuras. – Una tendencia a “suboperar” mas que “sobre operar”. • Las tecnicas más representativas son las de Anderson, Peck, Rees, Sheen y Goodman. Abordaje intranasal Puede ser: • Intercartilaginosa • Transcartilaginosa • Infracartilaginosa • Marginal • Combinación con o sin transfixión del septum. Abordaje externo (abierto) • Permite la exposición completa del lóbulo. • Se asociaria a una perdida de proyección de la punta Abordaje externo (abierto) Ventajas Desventajas
Mejor visualizacion Degloving de la punta
Control del sangrado Puede alterar una punta
normal Diagnóstico mas exacto Deja cicatriz
Corrección más precisa Edema persistente de la
punta Abordaje de la punta Técnica retrograda (Converse) • Usa una incisión intercartilaginosa única para acceder al dorso, la porción cefálica de los alares y el borde inferior de los cartílagos laterales superiores. • Útil en caso de mínima modificación de domos o rotación cefálica del lóbulo. Abordaje de la punta Técnica con separacion de cartilagos (cartilage splitting) • Usa una incisión intracartilaginosa paralela al borde caudal de los alares. • Permite resecciones variables de crura lateral. • Vent: menos trauma, s/incision en la valvula. Abordaje de la punta Técnica con liberación de cartilagos • Combina una incision infracartilaginosa con una intercartilaginosa • Util en deformidades mayores de la punta (asimetrias, bifida, bulbosa, etc). • Desventajas dadas por el trauma de la incision. Bóveda osteocartílaginosa • Reducción del dorso: • Puede hacerse antes o después de la modificación de la punta. – Si la proyección de la punta es adecuada o excesiva es mejor reducir el dorso antes. – Si la proyección es marginal o inadecuada es mejor hacerlo después. Reducción ósea • Con giba pequeña se recomienda resección compuesta sin disección extramucosa. • Gibas mayores es necesario dividir los cartílagos laterales superiores del septo por vía extramucosa. Reducción ósea Rohrich recomienda: 1. Separacion de los cart. laterales sup. del septo. 2. Reducciones progresivas del septo cartilaginoso. 3. Reduccion de giba ósea con raspa. 4. Verificacion por palpación. 5. Modificaciones finales Reducción ósea • Sheen aconseja usar la raspa en sentido oblicuo. • Remociones oseas para rebajar el ang. nasofrontal deben moderarse para no comprometer la estética nasal. • Narices con tendencia al colapso central, que se pinzarán mas al resecar el techo se pueden beneficiar de un “spreader graft” Partes blandas • La respuesta de las partes blandas a la reducción esquelética es no lineal ni homogénea en la nariz. • Esta dada por el grosor de la piel y tejidos blandos, y el grado de movilidad y “memoria” Manejo esquelético y partes blandas Guyuron concluye: • Reducción del nasion da la apariencia de aumentar la distancia intercantal y elongar la nariz. • Reducción del puente da una nariz más ancha con la punta rotada hacia cefálico. • Aumento del puente da una nariz angosta. • Reseccion del septum caudal, bordes caudales de la crura medial, o porciones cefalicas de los cartilagos laterales produce rotacion cefalica de la punta en orden decreciente. • Reseccion de la base alar estrecha la narina y reduce la proyeccion de la punta. • Reseccion de la espina nasl incrementa el largo del labio y decrese la proyeccion de la punta. Aumento del dorso y ∠ nasofrontal • Dorso nasal mas alto la base se ve menor. • Ortiz-Monasterio prefiere el injerto de cartilago septal , seguido de injertos compuestos (costilla). • Endo usa cartilago auricular con 4% de complicaciones ( + frec. la malposicion) • Gyskiewicz propone el uso de Alloderm para el manejo de irregularidades y aumento discreto. Aumento del dorso y ∠ nasofrontal • Erol utiliza cartilago envuelto en Surgicel para el dorso (resorcion 0.5%) – Daniel & Calvert tiene resorciones completas. Osteotomomias • El Outfracture puede producir deformidad en columpio (“rocker”). • El infracture tiene como objetivos: – Cierre del “open roof” post remosión de giba. – Angostar la base de la pirámide osteocartilaginosa. • Puede producir una apariencia pinchada. Clasificación de las osteotomías • Low to low con fractura en tallo verde de la porción cefalica de los huesos nasales. • Low to low a lo largo de del proceso frontal del maxilar conectada con el dorso en el radix. • Low to high inicia en el proceso frontal maxilar curvandose para pasar lateral al dorso en el radix Clasificación de las osteotomías • Lateral alta se inicia en la base de los huesos nasales an el proceso frontal del maxilar y se curva hacia el dorso en el radix. • Mediales pasan verticalmente entre el septo y los huesos nasales y se extiende cefálicamente a el proceso nasal de el frontal. Complejo punta-lóbulo • El tamaño, forma y posición de los cartílagos alares en relación a los cartílagos laterales, septum tejidos blandos, determina la conformación del complejo punta lóbulo. • Es el aspecto mas difícil de manipular a fin de tener un resultado predecible. • Se debe intentar preservar el máximo de las estructuras de soporte de la punta. Complejo punta-lóbulo • Se debe mantener un mínimo de 5 mm de crura lateral intacta para mantener la proyección. • El elemento más importante en la proyeccion es la crura medial. • Habitualmente la proyección de la punta decrese en el postoperatorio (narices de riesgo). Considerar fijacion o injerto. Técnicas de sutura • Kridel reporta una tecnica de sutura de “robo de la crura lateral”. • Foda & Kridel lo compara con el traslape de la crura lateral. • Ambos proyectan la punta pero > el 2° • Tardy describe la sutura trans domal para puntas anchas y trapezoidales. • Tebbetts realiza suturas controlando los vectores de fuerza. • Daniel presenta su tecnica de 3 puntos en rinoplastia primaria y secundaria: 1. Un vastago entre las cruras 2. Suturas para creacion de los domos 3. Ecualizacion y angostamiento de los domos Técnicas de Resección • Goldman divide la crura lateral, lateral al domo para angostar el lobulo y dar proyección. Técnicas de Resección • La reseccion de segmentos de alares son soluciones radicales al problema de la caida de la punta. • En pieles finas puede verse como irregularidades. Técnicas de Resección • Kamer y Cohen cortan una tira horizontal de cartílago alar, y rota la crura lateral para el cierre del defecto Injerto de punta • Pueden mejorar la proyección cuando el cartílago existente falla. • Puede ser: – Para producir angulacion de la union lobulo columela (Sheen) – Proyeccion y angulacion de los domos (Sheen y Peck) – Soporte de la crura medial y columela (Anderson) Injerto de punta • Sheen prefiere el cartilago septal al auricular y al costal. • La complicacion más frecuente es la malposicion y la angulaciones • Ha evolucionado de un injerto simple de columela a injertos múltiples pequeños. Injerto de punta • Peck usa cartilago onlay sobre los domos cuando hay buen soporte septal • Peck describe su injerto en sombrilla con un vástago vertical entre las cruras mediales y un horizontal onlay sobre los domos Injerto de punta • Las desventajas de los injertos de vastago son: – El ensanchamiento de la columela. – Un efecto de sostén (tentpole) con palidez de la punta. – Que el injerto se haga visible a través de la piel Injerto de punta • Gunter & Rohrich introducen el spreader graft para el pinzamiento de la punta. • Se inserta entremedio y profundo los remanentes de la crura lateral. Injerto de punta • De Carolis reporta un injerto infradomo. • Se inserta bajo los domos dos trozos paralelos de cartílago procedentes de la resección alar. • Estos bloquean la plicatura y evitan un pinzamiento excesivo. Punta ancha • Se produce por : – Un mayor ángulo de divergencia de la crura medial – Un arco amplio en segmento del domo de la crura lateral. • Rohrich & Adams proponen una clasificación anatómica y un algoritmo de manejo Punta sobreproyectada • Resulta de un largo excesivo de las cruras mediales y laterales. • Los procedimientos involucran resección de una u otra o desgastar la unión del domo con la crura medial con o sin reseccion de la crura lateral. • Cualquier procedimiento que seccione el anillo alar puede alterar el arco de la narina y generar deformidad. – Es imprescindible realinear correctamente y suturar terminalmente el cartílago seccionado. Columela, espina nasal y labio • El angulo columela-labial es critico en la apariencia de la nariz. – 90-95° en ♂. – 102-115° en ♀. • El angulo nasolabial se relaciona directamente con la configuracion de la espina nasal y el septo caudal. – Aston & Guy revisaron las tecnicas de resección y sus efectos. Sindome rinogingivolabial • Caida de la punta, labio superior corto, exposicion de la encias maxilares (especialmente al sonreir). • Cachay-Velasquez recomienda la resección del m. depresor del septo nasal para corregirlo. • De Benito & Fernández Sanza resecan los musculos depresores de la columela y de la nariz, que elimina la caida de la punta al sonreír. Nariz corta • Se caracteriza por una menos que normal distancia desde el ángulo nasofrontal a la punta, con un ang. nasolabial amplio y mayor exposision de las narinas. • Naficy & Baker ilustran 5 técnicas para elongar la nariz. Nariz corta • Gunter & Rohrich describen una técnica de descenso de la punta liberando la crura lateral. • Útil en pacientes con nariz corta y punta sobreproyectada Anillo Alar • Punto habitual de insatisfacción del paciente. • Variantes anormales son la columela retraida, o colgante, el ala retraida, o colgante, o combinaciones de estas. Anillo Alar • Columela colgante cuando se ve mucosa septal en el perfil con o sin retracción alar. • Gunter & Friedman describen el injerto de vástago (strut) lateral, en pacientes con retracción, mal posición, colapso de alares, crura lateral cóncava y punta cuadrada. Anillo Alar • Rohrich, Raniere & Ha establecen un algoritmo en base a el uso de injertos de cartílago anatómico y no anatómico en rinoplastia primaria (prevención) y secundaria. Anillo Alar • Guyuron utiliza suturas, transección de la crura lateral asociado con injertos de cartílago. Avance V-Y en retracciones graves Procedimientos adyuvantes • Resección de la base alar • Aumentos paranasales • Mentoplastia – Indicado en el 15% de las rinoplastias