ABDOMEN AGUDO Cuadro abdominal de presentacin aguda, caracterizado por dolor.

Es importante distinguir la gravedad real, la posible etiologa y la conducta a seguir. La mayor incidencia de abdomen agudo es en pacientes entre 10-20 aos de edad, aunque la mayor mortalidad se da en pacientes mayores de 70 aos. No todos los cuadros de abdomen agudo se resuelven quirrgicamente. Dolor abdominal Sntoma subjetivo. El dolor en el abdomen puede ser secundario a distensin, inflamacin, isquemia o una combinacin de stas. Puede dividirse en 3 categoras: a) visceral: continuo y profundo, mal localizado, transmitido por fibras C.

b)

Parietal: es severo, localizado, transmitido por fibras A delta. c) Irradiado: inicia en una regin para migrar o extenderse a sitios contiguos. d) Referido: localizacin alejada del origen. Adems, el dolor vara mucho segn como inici (subitamente, rapidamente progresivo, gradual), segn su carcter temporal (clico, intermitente-creciente, continuo) y su carcter descriptivo (ardoroso, distensivo, sordo, inespecfico). Segn su localizacin, involucra a ciertos rganos por lo general (segn la embriologa): Epigastrio Periumbili cal Hipogastri o Plvico Origen del Dolor Superior derecho Superior izquierdo Epigastrio Inferior derecho Inferior Izquierdo Difuso Estmago, pncreas, intestino hasta 2 porcin del duodeno. Duodeno distal, yeyuno, ileon, apndice, colon ascendente, 2/3 proximales colon transverso. 1/3 distal colon transverso, colon descendente, sigmoides, recto. Genitales, regin anal. Posible Causa Colecistitis, apendicitis retrocecal, pancreatitis, absceso heptico, hepatitis, lcera pptica, neumona, empiema, pleuritis, infarto pulmonar. Esplenomegalia, gastritis, neumona, lcera pptica, pericarditis, infarto pulmonar, pancreatitis, empiema, pleuritis. Pancreatitis, gastritis, lcera pptica, colecistitis, reflujo, IAM, pericarditis. Apendicitis, colecisitis, obstruccin, diverticulitis, crohn, embarazo ectpico, quiste ovrico, salpingitis, torsin ovrica, endometriosis. Diverticulitis, apendicitis, cncer colon, obstruccin, ginecoobsttricas, urogenitales. Apendicitis inicial, peritonitis, gastroenteritis, pancreatitis, trombosis mesentrica, aneurisma artico, invaginacin intestinal, colitis, obstruccin, adenitis mesentrica, causa metablicas.

Otros Sntomas a) Vmito: puede preceder al dolor o presentarse poco despus del inicio de ste. Puede ser gastroalimentario, gastro-biliar o puramente gstrico. El contenido del mismo puede reflejar nivel de obstruccin. Aminora el dolor en ciertas condiciones como pancreatitis leve, colecistitis y GEPI. b) Constipacin: puede producirse pseudooclusin por estimulacin refleja simptica secundaria al dolor abdominal intenso. Puede ser manifiesto de alteraciones electrolticas, trastornos de la motilidad, y trastornos obstructivos. c) Diarrea: Acompaa a trastornos infecciosos, e inclusive a isquemia mesentrica. Causas no quirrgicas de Abdomen Agudo a) Metablicas: cetoacidosis diabtica, Porfirio, insuficiencia adrenal, uremia, hipercalcemia. b) Txicas: picadura insectos, venenos, drogas c) Miscelneas: crisis hemoltica, hematoma de la vaina de los rectos. d) Neurognica: herpes zoster, compresin radicular de columna. e) Cardiopulmonares: neumona, IAM, miocarditis, empiema, costocondritis. Diagnstico

Antecedentes importantes: medicamentos).

cuadros

previos,

cirugas

previas,

patologas

crnicas,

Semiologa del evento: duracin, localizacin, caractersticas, evolucin, desencadenantes, irradiaciones, intensidad, sntomas asociados. Examen abdominal que incluya tacto rectal. Laboratorios (BH, QS, ES, gasometra, ac. Lctico, PIE). Imagnes.

Exploracin Fsica Evaluar apariencia del paciente, posicin antilgica, datos de choque. Identificar el sitio de mximo dolor, para evitarlo. Buscar cicatrices, hernias, masas, zonas de equimosis, venas visibles. Despus de la inspeccin, hacer auscultacin, luego percusin y al final la palpacin. Complementar con tacto rectal y genital. Signo Cullen Grey Turner Murphy Haussman Iliopsoas Jobert Kehr Dance RombergHowship Blumberg Ballance Aaron Mc Burney Markle (choque taln) Rovsing Como se ve Equimosis periumbilical Equimosis en flancos Interrupcin inspiracin al palpar punto vesicular. Dolor en punto de Mc Burney con flexin del muslo derecho Dolor en punto de Mc Burney con flexin del muslo Desaparicin matidez heptica Dolor abdominal irradiado a hombro izquierdo Ausencia de ruidos intestinales en el cuadrante inferior derecho. Dolor en cara interna del muslo hasta la rodilla Sensibilidad de rebote. Matidez en flanco izquierdo, y matidez en flanco derecho que desaparece con cambios de posicin. Dolor en zona precordial o est+omgado al palpar el punto de Mc Burney Sensibilidad y dolor al palpar el punto de Mc Burney Paciente de pie, se deja caer sobre los talones y aparece dolor abdominal Dolor referido a fosa iliaca derecha al palpar la fosa iliaca izquierda. Patologa Hemoperitoneo. Hemoperitoneo. Colecistitis Apendicits Aguda Apendicitis Aguda Perforacin de vscera hueca. Rotura de bazo, clculo renal, embarazo ectpico. Invaginacin intestinal. Hernia obturatriz incarcerada. Irritacin peritoneal. Irritacin peritoneal. Apendicitis Aguda Apendicitis Aguda Irritacin peritoneal, apendicitis aguda. Peritonitis localizada por apendicitis.

Diagnstico diferencial Entidad Apendicitis Colecistisis Ulcera perforada Perforacin delgado Diverticulitis Pancreatitis Absceso heptico Isquemia mesentrica Embarazo ectpico Litiasis uretral Tratamiento Exploracin Signos de apendicitis Murphy + Signos irritacin peritoneal Signos irritacin peritoneal Fiebre, masa en CI EF discreta Hepatomeglia, fiebre, dolor EF discreta Signos de irritacin peritoneal Hallazgos abdominales leves Dx clnico USG Placas con aire libre Placas con aire libre TAC TAC, USG, amilasa, lipasa USG Angiografa HGC, USG. PSA, Urografa excretora, TAC helicoidal Tx Qx Qx Qx Qx Mdico Mdico, infeccin Qx Qx Mdico, litotripsia. Qx si

pptica intestino

Mdico, Qx si roto

a) Laparotoma inmediata: Aneurisma artico roto, hemorragia intraabdominal (ruptura de vscera, embarazo ectpico roto). b) Requiere ciruga pronto: aprendicitis, oclusin mesentrica, datos de sepsis abdominal, hernias estranguladas, colecistitis aguda no complicada, algunos casos de oclusin intestinal. c) Diagnstico incierto: hospitalizar y observar. Hacer endoscopa, paracentesis, laparoscopa, etc.

d)

Enfermedad no quirrgica: endometriosis, etc.

gastroenteritis,

duodenitis,

hepatitis,

adenitis

mesentrica,

Tips en general Cualquier dolor abdominal de ms de 6 horas de evolucin, requiere evaluacin intrahospitalaria. Colecistitis aguda, apendicitis, oclusin intestinal, cncer y condiciones

vasculares son las causas de abdomen agudo mas frecuentes en ancianos. La apendicitis aguda y la oclusin intestinal son los diagnsticos finales mas frecuentes cuando errneamente se cree que en cuadro no es quirrgico. La apendicitis en embarazadas produce generalmente cuadros atpicos. En mujeres ancianas sin antecedentes quirrgicos y con cuadro de oclusin intestinal, es altamente sugestivo hernia femoral encarcelada. Pacientes ancianos o cardiopatas con dolor abdominal difuso severo, sin signos de irritacin peritoneal y con radiografa normal descartar isquemia mesentrica como primera posibilidad. Considerar causas medicas de dolor abdominal (metablicas y endcrinas).

Alrededor de una tercera parte de todos los casos de dolor abdominal son inespecficos. Son de intensidad leve a moderada, de corta duracin y asociados con sntomas severos. En la mayora de los casos representan infecciones virales o bacterianas, sndrome de colon irritable, problemas ginecolgicos o dolor psicosomtico. APENDICITIS AGUDA Causa ms frecuente de abdomen agudo que requiere ciruga. Edad ms frecuente de presentacin es entre los 15-25 aos. Anatoma Localizaciones en orden de frecuencia: o Retrocecal-retroclico, libre o fijo. o Plvico o Subcecal (hacia abajo y a la derecha) o Ileocecal (hacia arriba y a la izquierda, por delante del ileon) o Ileocecal (por atrs del ileon) Est situada en la unin de las tenias. Tiene mesenterio que deriva del mesenterio del ielon terminal, y contiene a la arteria apendicular. Irrigacin: arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica, o rama de la arteria cecal anterior o posterior. Patognesis

Factor inicial: obstruccin de la luz apendicular, en poblacin joven lo ms frecuente es que sea por hiperplasia linfoide, aunque existen otras causas: fecalitos (ms frecuente en los adultos), clculos, cuerpos extraos, neoplasias, parsitos. Una vez ocluda, hay produccin de moco, con distensin e hipertensin intraluminal, producinco obstruccin vascular e invasin bacteriana (E. Coli, S. Epidermidis, Clostridium perfringens, Bacterioides, Fusobacterium), con lo cual hay necrosis y perforacin. Si se perfora si el epiplon cubre la perforacin se hace infeccin localizada. Si falla la barrera natural, se hace peritonitis generalizada. aguda aguda aguda aguda aguda no gangrenada. gangrenada. con peritonitis localizada. con abscesos con peritonitis generalizada.

Clasificacin a) Apendicitis b) Apendicitis c) Apendicitis d) Apendicitis e) Apendicitis

Clnica Dolor abdominal. Inicialmente se localiza en epimesogastrio (dolor visceral) que con el paso de las horas aumenta de intensidad y se sita en el cuadrante inferior derecho (irritacin parietal). Cuando el dolor no se localiza exactamente en CID, puede ser que tenga otra posicin: retrocecal, retroclica, subcecal, subileal o que se haya desplazado por embarazo. Nusea, vmito, diarrea, tenesmo, esteimiento.

EF: taquicardia, posicin antilgica, dolor en punto de Mc Burney, rebote localizado o generalizado (este ultimo habla ms bien de apendicitis complicada). Se debe hacer tacto rectal sobre todo para identificar el dolor en variantes retroperitoneales.

Laboratorio e Imagen

BH: puede existir leucocitosis (ms de 10,000) o datos de desviacin hacia la izquierda (bandemia). Una cuenta leucocitaria normal no descarta apendicitis (esto ocurre en 30% de los pacientes). EGO: se solicita como dx diferencial. Puede ser que la misma apendicitis produzca hematuria o leucocitura por irritacin por contigidad de los urteres. Placa simple de abdomen: se pueden observar datos que se presentan en diversas patologas con inflamacin intraabdominal (no es especfico). Aunque, si es especfico la ubicacin de un apendicolito o gas intraapendicular. Otros datos: borramiento psoas, prdida de lnea preperitoneal, ileo reflejo en rea apendicular, curvatura antilgica, etc. Adems es de utilidad para identificar complicaciones (como aire libre). Colon por enema: no se recomienda. Ultrasonido: sirve para distinguir de enfermedad ginecolgica, identifica si se reduce la luz apendicular con la compresin (si esto ocurre, es probable que no sea apendicitis), demuestra abscesos periapendiculares. Criterios de ultrasonido: dimetro del rgano mayor de 12 mm, pared mayor de 3 mm, masa en rea apendicular rodeada de zona hipoecoica. Tiene sensibilidad del 85% y especificidad del 84%. TAC: su utilidad es muy similar a la del ultrasonido, pero es mucho ms caro. Con contraste tiene precisin del 98%.

Diagnstico Diferencial a) colon irritable b) enfermedad inflamatoria plvica c) embarazo ectpico roto d) ovulacin dolorosa e) litiasis urinaria f) Enfermedad inflamatoria intestinal g) Colecistitis h) Oclusin intestinal i) Epididimitis j) En nios: invaginacin, diverticulitis de meckel, prpura de henoch-schlein Tratamiento Siempre es quirrgico. Puede dejarse en observacin por 24 horas para controlar las condiciones del paciente o si se tiene duda diagnstica, sin que esto aumente la morbi-mortalidad.

No dar antibiticos ni analgsicos si no se ha decidido tratamiento, para evitar enmascaramiento del cuadro. Una vez que se decide la ciruga se dan antibiticos y se dejan hasta 48 horas si no hay complicaciones; si se encuentra absceso, se deja hasta que desaparezcan signos de inflamacin. Antibiticos de eleccin: cefalosporinas, aminoglucsidos. Si se sospecha de compilacin agregar para anaerobios metronidazol o clindamicina. En caso de que haya absceso importante, puede hacerse un primer tiempo quirrgico para drenaje del mismo y se deja la apendicectoma para un segundo tiempo, una vez resuelto el absceso.