HISTORIA CLNICA DE ONCOLOGA PARA 5 AO DE PRE-GRADO Agosto-Diciembre 2011 Nombre de los alumnos: Matrcula 1468599 Nombres Mayra Lourdes

Garza Garca

Atencin: Es imprescindible hacer una presentacin personal con el paciente, hablarle de Ud., explicarle la intencin de las preguntas, respetarlo en todo momento y agradecer su informacin y cooperacin al final de la entrevista. FICHA DE IDENTIFICACIN

Registro: 9898170 Sexo: Femenino Lugar de Nacimiento: Nuevo Len. Edo. Civil: Casada Escolaridad: Primaria

Edad: 37 aos

Cuarto: 309-1 Sala: Ginecologa

Ocupacin: Hogar Reside en: Nuevo Len.

Motivo de consulta: Dolor tipo clico en abdomen (referida por posible tumoracin ovrica)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS De la infancia: Negados. Del adulto Cardiovasculares: Negados. Pulmonares: Negados. Renales: Negados. Transfusiones: Hace 10 aos, debido a un aborto. Digestivos: Negados. Alrgicos: Negados. Medicamentos Actuales: Ketorolaco, desde hace dos meses para atenuar dolor por padecimiento actual.

Quirrgicos Hospitalizaciones previas: Negados. Otros

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Alcohol: Negados. Tabaquismo: Negados. Toxicomanas: Negados. Dieta Inmunizaciones:Negados. Tatuajes/Piercings:Negados . Ejercicio: Negados. Diagnstico oportuno de cncer/ Fecha: Papanicolaou Julio 2010.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES El Padre vive Si __X__ No____ Neoplasias: Negadas Otras enfermedades : Negadas La Madre vive Si __X_ Neoplasias: Negadas Edad del diagnstico Otras enfermedades: Negadas Hermanos: 3 Vive Si Neoplasias Edad del diagnstico Otras enfermedades Otros: Antecedente de Cncer de Prstata por parte de abuelo paterno. Antecedente de Cncer de Mama por parte de prima, edad de diagnstico 48 aos. Antecedente de DM por parte de abuela materna. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Menarqua __13_ aos FUM ___7 agosto 2011__ Gestas 5 Partos 4 Abortos 1 Cesreas IVSA: 17 aos Ritmo y duracin Regular No No ____ Tipo Tipo

Mtodos anticonceptivos: DIU Compaeros sexuales: PEEA Paciente inicia su padecimiento de manera aguda con dolor tipo clico localizado en abdomen inferior, predominante de lado izquierdo, el cual se irradia a regin lumbar, y se atenuaba al reposo, el dolor fue incrementndose hasta llegar a ser casi incapacitante, con acompaamiento de diaforesis sin horario ni

calendario a lo largo de la evolucin de la enfermedad, as como astenia. Refiere sensacin de plenitud postprandial, sin prdida de peso, as como aumento del dimetro abdominal, estreimiento y adelgazamiento del calibre de las heces. Acude a consulta con mdico particular el cual la refiere al hospital metropolitano, se le realizan estudios de imagen confirmndose la presencia de una masa en ovario motivo por el cual acude al Hospital Universitario, se le administran analgsicos y se le programa para ciruga.

DATOS POSITIVOS RELEVANTES Aumento del dimetro abdominal. Diaforesis. Astenia

DATOS NEGATIVOS RELEVANTES Ictericia. Red venosa colateral

I. P. A. S. General: Astenia y adinamia de dos meses evolucin, diaforesis sin horario especfico. Ganglios o cadenas ganglionares: Negados Tegumentos: Negados Musculoesquleticos: Negados. Mama.: Negados Endcrino: Negados. Psiquitrico: Negados. Hematopoytico: Negados. SNC: Negados. Ojos : Negados. Odos : Negados. Dientes : Negados. Respiratorio: Negados. Cardiovascular : Negados. Gastrointestinal : Plenitud posprandial, aumento dimetro abdominal, estreimiento y disminucin del calibre de las heces. Tracto Urinario: Negados.

Genital o reproductor: Negados.

Signos vitales T.A. 110/90 mmHg F.C. 80 lpm

Valores

Antropometra Peso actual 69 kg Mximo peso alcanzado 69 kg

Valores

F.R. 20 rpm Temperatura Exploracin fsica

36.8 C

Talla 1.55 m I.M.C. 29 kg/m2 Superficie corporal 1.68 m2

Habitus exterior. Paciente de sexo femenino de edad correspondiente a la cronolgica, conciente y orientado en sus tres esferas, sin facies caractersticas, cooperador, consciente y alerta.

Cabeza: Paciente Normocfalo, sin datos patolgicos positivos. Cuello: Cuello cilndrico, sin presencia de masas, sin adenomegalias palpables, trquea mvil y situada en el centro, sin datos patolgicos positivos. Trax: Campos pulmonares limpios y bien ventilados, respiracin rtmica, con movimientos de amplexin y amplexacin normales, sin presencia de crepitantes ni sibilancias. Abdomen: Globoso a expensas de ascitis, piel lisa, presencia de hernia umbilical ,ruidos peristlticos presentes, presencia de masa de gran tamao con bordes no definidos en fosa ilaca izquierda. Doloroso a la palpacin profunda, sonido timpnico a la percusin. Distribucin ginecoide de vello. Extremidades superiores: Sin datos patolgicos positivos. Extremidades inferiores: Sin datos patolgicos positivos Neurolgico y Estado Mental: Sin datos patolgicos positivos. Resultados de laboratorio recientes Parmetros Hb Hcto CMHbC Biometra Hemtica MCH MCV RDW Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Plaquetas TP TTP 11.4 g/dL 35.1% 32.3 g/dL 28.7 pg 88.8 fl 14.8 % 10.3 k/uL 7.13 k/uL 2.73 k/uL 0.335 k/uL 0.067 k/uL 0.042 k/uL 489 k/uL 10.9 seg 28.6 seg Valores normales 12.2-18.1 g/dL 37.7-53.7 % 31.8-35.4 g/dL 27.0-31.2 pg 80.3-97 fl 11.5-14.8% 4.0-11.0 k/uL 2.0-6.9 k/uL 0.6-3.4 k/uL 0.15-1.3 k/uL 0.05-0.8 k/uL 0-0.2 k/uL 150-400 k/uL 10.7/14.3 seg 22.0/38.0 seg

Glucosa BUN/Creatinina Protenas totales Qumica sangunea Incluyendo PFH, GGT Y amilasa srica Alb/Glob Bil Tot/Dir AST/ALT Colesterol Fosfatasa Alc GGT Amilasa LDH Triglicridos Lipasa Na Electrolitos K Cl Ca P Mg pH Color Protenas EGO Glucosa Cetonas Bilirrubinas Leucocitos Eritrocitos Cilindros Clulas Epiteliales Bacterias ESTUDIOS DIVERSOS Fecha 9 junio 2011

70-118 mg/dL 5-20/0.5-1.3 mg/dL 6.1-7.9 g/dL 3.5-4.8/2-3 g/dL 0.2-1.0/0.0-0.2 mg/dL 10-42 UI/L 140-220 mg/dL 38-126 UI/L 7-64 25-125 UI/L 91-180 35-200 mg/dl 0-160 U/L 136-145 mmol/L 3.6-5.1 mmol/L 101-111 mmol/L 8.4-10.2 mg/dL 2.5-4.6 mg/dL 1.8-2.5 mg/dL 4.5-7.8

Resultado Determinacin CA- 125 Determinacin 19-9 200.2 u/mL 5.4 u/mL

Estudios de imagen Fecha Estudio Radiografa PA de Trax Resultado Tejidos blandos sin alteraciones, silueta cardiotorcida de menos del 50%, pulmones sin masas. Presencia de imagen radioopaca redondeada, con bordes bien definidos sugestiva de granuloma en 3 EIC posterior, a la altura de lnea media clavicular de campo pulmonar izquierdo.

US

Miomatosis de pequeos elementos, imagen en anexo izquierdo sugerente de proceso neoplsico, hacia topografa de anexo derecho se identifica imagen sugerente de material hemtico en fase crnica, lquido

libre en cavidad abdominal.

TAC

Hernia umbilical de contenido graso con cambios inflamatorios perifricos.

LISTADO DE PROBLEMAS Fecha 1 2 3 9/agosto/2011 Activos Tumoracin anexial bilateral. Probable cncer de ovario. Inactivos

Diagnstico Tumoracin anexial bilateral sugerente a probable cncer de ovario, correspondiente a laboratorios previos.

Gua prctica clnica tratamiento cncer ovario

Comentario final o discusin. Sobre el anlisis de la etapa en que se realiz el diagnstico, estado actual del paciente y resultados del tratamiento.