MANEJO DE LA INTOXICACION Y SINDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

En esta pgina se describe una versin abreviada y con algunas modificaciones del modelo de manejo ambulatorio para pacientes con sndrome de abstinencia aplicado en el Centro de Ayuda al Alcohlico y sus Familiares (CAAF) del Instituto Nacional de Psiquiatra "Ramn de la Fuente" . . En trminos generales los pacientes con sndrome de abstinencia al alcohol pueden presentar problemas mdicos y psiquitricos. Los pacientes con sndrome de abstinencia pueden llegar a presentar crisis convulsivas y delirium tremens que tienen una mortalidad de 5 a 10% segn algunos estudios. Es frecuente la comorbilidad mdica destacando la desnutricin, deshidratacin, hepatopatas, sangrado de tubo digestivo y procesos infecciosos. Los problemas psiquitricos que se pueden presentar durante el sndrome de abstinencia incluyen ansiedad, trastornos psicticos (alucinatorios y/o delirantes) y delirium. Adems es frecuente que los pacientes consuman otras sustancias lo que da lugar a cuadros de intoxicacin y abstinencia ms complejos. El manejo adecuado de los pacientes en sndrome de abstinencia disminuye notablemente la aparicin de crisis convulsivas y delirium tremens, adems de controlar los sntomas de ansiedad o psicticos presentes.

Es muy importante destacar que el uso rutinario de tiamina en esta fase previene la aparicin de Encefalopata de Wernicke. Por otro lado el periodo de desintoxicacin sirve para la valoracin integral del paciente y la implementacin del tratamiento oportuno a problemas mdicos concurrentes as como estabilizar el estado metablico. Los pacientes que acuden en estado de intoxicacin deben ser diferenciados de aquellos en sndrome de abstinencia. Los pacientes intoxicados tienen consumo reciente de alcohol y manifiestan sentir sus efectos, de acuerdo con la cantidad consumida, a la exploracin se puede encontrar aliento alcohlico. Adems de no presentar los sntomas propios del sndrome de abstinencia ya que estos aparecen varias horas despues de la suspensin o disminucin del consumo. Aunque la respuesta individual a las dosis de alcohol consumida es variable y depende de muchos factores, en varones sanos se encuentran los siguientes sntomas segn la cantidad de alcohol ingerida (ver Brailovsky, 1995).

Ingreso del paciente

La evaluacin del paciente se realiza dentro de la Unidad de Desintoxicacin (UD). El enfermero en turno recibe al paciente y revisa los signos vitales, registrando la presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, glicemia capilar y los datos generales del paciente (edad, sexo, peso, talla) en la Hoja de Signos Vitales.

Posteriormente el mdico responsable debe realizar una historia clnica breve pero que busque especficamente situaciones de riesgo, historial de consumo, uso de otras sustancias y tratamientos previos o actuales (en el CAAF se usa una "Cdula de Desintoxicacin" que se aplica en aproximadamente 10 minutos). Posteriormente el mdico aplica la Escala CIWA-Ar para determinar la gravedad del cuadro de abstinencia. En base a estos datos se determinan los pasos iniciales del tratamiento. Una vez que el paciente se encuentra en la camilla el mdico tratante debe realizar una exploracin fsica completa la cual se registrar en el expediente.

En base a los hallazgos de la historia y la exploracin se determinar el procedimiento subsecuente de acuerdo a los lineamientos de esta gua. El mdico deber anotar sus indicaciones en el Registro de Indicaciones Mdicas para que el personal de enfermera las lleve a cabo. Finalmente el mdico tratante deber realizar una Nota de Ingreso con un resumen del padecimiento, la exploracin fsica y mental, el anlisis del caso y el plan a seguir.

Una vez que el paciente ha ingresado a la UD se debe hacer un diagnstico diferenciando los estados de intoxicacin y de abstinencia por alcohol, ya que ambos requieren un manejo diferente. Los pacientes intoxicados tienen consumo reciente de alcohol y manifiestan sentir sus efectos, a la exploracin se puede encontrar aliento alcohlico, adems de no presentar los sntomas propios del sndrome de abstinencia. Para la instauracin del tratamiento es muy importante conocer la historia de sndromes de abstinencia previos, crisis convulsivas y delirium tremens ya que los pacientes con antecedentes de ellos tienen ms probabilidades de volver a presentarlos. Los objetivos del tratamiento son:
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estabilizar las variables vitales del paciente. disminuir la sintomatologa del sndrome de abstinencia prevenir la aparicin de crisis convulsivas y delirium tremens iniciar el tratamiento de las complicaciones mdicas y psiquitricas. prevenir la aparicin de encefalopata de Wernicke facilitar el ingreso del paciente a un tratamiento a largo plazo

En la fase de ingreso se detectan aquellos pacientes con complicaciones mdicas y psiquitricas. Entre las primeras destacan los trastornos gastrointestinales, infecciosos y cardiovasculares, as como deshidratacin y desnutricin. El paciente puede presentar problemas psiquitricos tales como trastornos alucinatorios y delirantes secundarios a la abstinencia al alcohol, as como cuadros afectivos y de ansiedad.

El Delirium Tremens es una complicacin grave de esta etapa y es necesario detectarlo a travs de un examen mental y fsico completo. Las crisis convulsivas se pueden prevenir usando benzodiazepinas, siendo la ms efectiva el diazepam. El manejo general de la intoxicacin y sndrome de abstinencia al alcohol lo puede realizar tanto el mdico general como el psiquiatra. En caso de un trastorno mdico o psiquitrico concurrente se debe de hacer la valoracin correspondiente.

Procedimiento en pacientes intoxicados

En aquellos pacientes que cumplan los criterios de intoxicacin por alcohol segn los criterios del DSM IV el manejo debe iniciar con la aplicacin de Tiamina I.M. (Tiaminal 2 ml. cada 24 horas por 5 das) e hidratacin. Si hay evidencias de deshidratacin (labios resecos, anuria) se debe hidratar al paciente. En caso de pacientes que no presenten nuseas o vmitos la hidratacin se realizar con suero oral. En los pacientes con nuseas o vmitos se debe realizar una canalizacin endovenosa y administrar hidratacin parenteral con solucin glucosada al 5%. En caso de que el paciente presente una glicemia capilar superior a 150, se usar solucin fisiolgica, en ambos casos se aplicarn 1000ml cada 4/hrs. En los pacientes que cuenten con una glicemia normal, se aplicar tambin una ampolleta de Dextrevit disuelta en la solucin. Los pacientes en estado de intoxicacin permanecern en la UD en observacin, en espera de la aparicin de sntomas de abstinencia para dar el tratamiento correspondiente. El periodo de observacin debe ser de por lo menos 4 hrs y puede extenderse varias horas ms. Los pacientes intoxicados con antecedentes de delirium tremens y crisis convulsivas deben ser vigilados estrechamente por tener mayor riesgo de presentarlos nuevamente.

Procedimiento en pacientes con sndrome de abstinencia leve

En aquellos pacientes que cumplan los criterios para Sndrome de Abstinencia leve (1-2 criterios del DSM IV, CIWA-Ar menor de 8) el procedimiento inicia con la

aplicacin de tiamina IM (p.ej. Tiaminal 2ml cada 24 hrs por 5 das) e hidratacin oral con soluciones con electrolitos (p.ej. los sobres vida oral que distribuye la Secretara de Salud). El paciente deber permanecer en la UD en observacin durante un periodo de 2 a 4 horas dependiendo de su evolucin. Si el paciente no presenta en este periodo sntomas de abstinencia ms graves podr ser dado de alta y slo se le indicar tiamina 100mg/da intramuscular por cinco das y se programar para la valoracin mdica subsecuente.

Procedimiento en pacientes con sndrome de abstinencia moderado

En los pacientes con Sndrome de Abstinencia moderado (3-5 criterios del DSM IV, CIWA-Ar 8 -15 puntos) el tratamiento la incluye la aplicacin de Tiamina IM como ya ha sido descrito y debido a la mayor intensidad de los sntomas se utiliza diazepam. la dosis de inicio es diazepam10mg intramuscular (Valium 10mg sol.iny) En estos pacientes la dosis total de diazepam es en general de 10 a 20 mg durante su estancia en la UD. Para facilitar la administracin de medicamentos en estos pacientes es necesario que el paciente tenga una vena permeable y sea hidratado mediante soluciones parenterales.

Son indicaciones absolutas para el manejo parenteral de medicamentos y soluciones:

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la presencia de deshidratacin, nuseas y vmito la mayor gravedad de los sntomas de abstinencia el antecedente de crisis convulsivas o delirium tremens glicemia elevada hipertensin arterial condiciones mdicas concomitantes

Una vez que el mdico tratante determina canalizar al paciente, el enfermero en turno

deber realizar una venoclisis y preparar la solucin que se va aplicar. En los pacientes con glicemia normal (de acuerdo a glicemia capilar tomada con tiras reactivas) se usar solucin glucosada al 5% 1000 ml en 4 horas, a la que se le agrega una ampolleta de Dextrevit 10ml. En aquellos pacientes que requieran ms de los 10 mg de diazepam IM iniciales, el resto de la dosis se aplicar lentamente a travs de la solucin. A los pacientes con una glicemia en ayunas superior a 150 se les aplicar solucin fisiolgica 1000 ml en 4 horas y no se usar Dextrevit. Se vigilar su glicemia durante la estancia en UD. Si est presente algn trastorno mdico o psiquitrico concurrente se debe de dar el tratamiento especfico, adems si hay alguna hepatopata se ajustarn las dosis de medicamentos. El paciente debe ser valorados cada media hora o antes si fuera necesario. Esta valoracin debe incluir los cambios en los sntomas de abstinencia y signos vitales. Para lograr valoraciones ms objetivas se utiliza la CIWA-Ar la cual debe aplicarse cada media hora. En base a la evolucin del cuadro se determinar aumentar la dosis de diazepam o mantener la dosis inicial, as como el uso de otros medicamentos. Al concluir el periodo de estancia 4 horas (aproximadamente) en la UD, el mdico tratante valorar los signos vitales, el estado general del paciente y aplicar por ltima vez la escala CIWA-Ar. Si la evolucin es satisfactoria se procede a descanalizar al paciente y dar las indicaciones para el manejo externo en las prximas 24 horas hasta la valoracin mdica subsecuente.

Procedimiento en pacientes con sndrome de abstinencia grave

En los pacientes con Sndrome de abstinencia grave (6-8 criterios del DSM IV, CIWA-Ar mayor de 15) el manejo inicia con la aplicacin de Tiamina IM y es indispensable utilizar benzodiacepinas as como la canalizacin venosa del paciente y el uso de soluciones parenterales (ver procedimiento del sndrome de abstinencia moderado). }

La dosis inicial de diazepam debe ser de 10mg IM y 10 mg disueltos en la solucin. En los prximos 15 a 30 minutos se valorar la respuesta a travs del puntaje en la escala CIWA-Ar y si no han cedido los sntomas se aplicar nuevamente Diazepam 10mg IM y/o Diazepam 10mg en la solucin (en los pacientes con menos complicaciones y menos gravedad de los sntomas es preferible la aplicacin del diazepam en la solucin ya que permite un mayor control sobre la dosis administrada). Se repetir este procedimiento cada 30 minutos hasta que el paciente se sienta tranquilo y no presente sintomatologa grave. El paciente permanecer en observacin 4 horas o ms durante las cuales se le revisarn los signos vitales y se le aplicar la escala CIWA-Ar cada media hora. En caso de que su evolucin sea satisfactoria ser egresado de la UD con indicaciones para su manejo externo en las prximas 24 horas hasta la cita de seguimiento del prximo da. Si la evolucin no es satisfactoria deber de ser referido a otra unidad hospitalaria (ver procedimiento)

Procedimiento en pacientes con crisis convulsivas

Un nmero reducido de pacientes pueden desarrollar crisis convulsivas durante el sndrome de abstinencia Tienen mayor riesgo los pacientes que han presentado:
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crisis convulsivas previas durante la abstinencia mayor gravedad de consumo alteraciones neurolgicas preexistentes hipoglicemia vmitos frecuentes deshidratacin.

Algunos sntomas indican la posibilidad de un evento convulsivo e incluyen parestesias y distonas musculares, sobre todo en extremidades superiores (el paciente lo refiere como un "engarrotamiento"). La mayor parte de las crisis convulsivas se presentan entre las 7 y 38 horas despus del ltimo consumo y se pueden prevenir con el uso de diazepam en el manejo del sndrome de abstinencia.

En el caso de que un paciente internado en la UD desarrolle crisis convulsivas se manejar con Diazepam 10mg iv lentamente (diluir la ampolleta en 10 ml de la solucin). En los casos que se sospeche hipomagnesemia se aplicarn Sulfato de Magnesio 10 mg diluido en la solucin. Durante el resto de la estancia en la UD se vigilarn los sntomas de abstinencia mediante la escala CIWA-Ar y en caso de que aumenten se aplicar una dosis adicional de diazapam 10mg en la solucin. A los pacientes con antecedentes de crisis convulsivas y epilepsia se les indicar carbamazepina para prevenir la aparicin de crisis convulsivas durante los primeros 15 das de abstinencia. La dosis promedio ser carbamazepina 600mg al da va oral durante dos semanas que debe ser disminuida en pacientes con disfuncin heptica.

Procedimiento en pacientes con Delirium Tremens

Es una complicacin grave del sndrome de abstinencia potencialmente mortal si no es atendida adecuadamente: Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens:
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mayor cantidad de alcohol consumido historia positiva de delirium tremens problemas mdicos concomitantes (por. ej. un proceso infeccioso) hipertensin arterial consumo de otras sustancias

Los sntomas incluyen: 1. Fluctuaciones en el estado de conciencia: el paciente no puede dirigir o enfocar su atencin no responde a su nombre ,no responde a estmulos 2. alteraciones perceptales: (alucinaciones auditivas, visuales, tctiles) 3. desorientacin: el paciente no sabe donde est, quin lo atiende, etc.

El paciente debe ser canalizado intravenosamente con solucin glucosada al 5% (o sol. fisiolgica en caso de una glicemia mayor de 150). Se debe aplicar diazepam 10mg intramuscular, diazepam 10mgr.en la solucin y adems se debe aplicar una ampolleta de Haloperidol 5mg intramuscular (Haldol 5mg sol. Iny,) y si aparecen sntomas extrapiramidales se aplicar biperiden 4mg intramuscular (akineton sol. Iny. 4mg). En caso de persistir los sntomas o de que reinicien se administra diazepam 10mg iv (se debe diluir el contenido de la ampolleta con 10 ml. de la solucin y aplicarse lentamente) . Hasta lograr un estado de relajacin del paciente. Se deben registrar continuamente los signos vitales y debe de mantenerse en observacin muy estrecha del paciente y de su evolucin a travs de la CIWA-Ar aplicada cada 15 30 minutos de acuerdo a la gravedad del paciente.

Procedimiento en paciente con trastornos psicticos secundarios

Durante el sndrome de abstinencia se pueden presentar trastornos psicticos tanto alucinatorios como delirantes y mixtos. Estos sntomas estn relacionados estrechamente con el cuadro de abstinencia y el tratamiento inicial va dirigido a este sndrome. El manejo de pacientes con sndrome de abstinencia y trastornos psicticos secundarios incluye el uso de tiamina (tiaminal 2ml sol.iny) intramuscular, el uso de diazepam 10mgr intramuscular como dosis inicial y el uso adicional de diazepam 10mgr en la solucin (de la misma manera en que se maneja el sndrome de abstinencia moderado o grave). En muchas ocasiones los sntomas psicticos remiten con este manejo. Si persisten los sntomas se debe utilizar haloperidol 5mg (Haldol sol. iny 5mg) intramuscular as como biperideno 4mg (Akineton sol. iny.) intramuscular. En caso necesario se puede utilizar una dosis adicional de haloperidol.

Procedimiento de canalizacin a otro medio hospitalario

Algunos pacientes que acuden con sndrome de abstinencia o intoxicacin al alcohol pueden presentar algn trastorno mdico o psiquitrico que requiera ser atendido en

otro nivel de atencin. (por ejemplo pacientes con hepatopatas graves, sangrado de tubo digestivo, hiperglicemia o hipertensin arterial). Para ello es necesario hacer inicialmente una evaluacin del paciente siguiendo los lineamientos de esta gua (ver:"Ingreso a la UD") Las causas de referencia a otras instituciones incluyen:
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problemas mdicos o psiquitricos que requieran otro nivel de atencin que no se cuente con los recursos humanos y materiales necesarios para la atencin del paciente

En la fase de ingreso se detectar a aquellos pacientes con condiciones mdicas graves que requieran un traslado inmediato (por ej. sangrado agudo de tubo digestivo) y que ameriten una atencin intrahospitalaria. Si estos pacientes presentan un sndrome de abstinencia de moderado a grave se debe evaluar la necesidad de ser manejados con diazepam 10mg im y Vitamina B12 im, antes de ser canalizados a otra institucin para disminuir los sntomas de abstinencia y prevenir crisis convulsivas y/o delirium tremens en el traslado y facilitar su manejo. La dosis de diazepam puede ser mayor si persisten los sntomas de abstinencia. Aquellos pacientes cuya situacin mdica no requiera una atencin urgente podrn ser desintoxicados de acuerdo al procedimiento normal y se referirn al egreso de la UD. El mdico tratante es el responsable de realizar la Carta de Referencia de Pacientes Esta debe incluir:
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datos completos de la institucin de referencia diagnstico clnico manejo durante su estancia en la UD. motivo de referencia nombre y firma del mdico tratante hora y fecha

El mdico tratante debe informar de una manera completa al paciente y a quien lo acompae las razones de su referencia y se les procurarn las mejores condiciones para su traslado.

Al finalizar el proceso de desintoxicacin el mdico realizar la ltima evaluacin del paciente incluyendo la revisin de los signos vitales y la calificacin en la escala CIWA-Ar y as darlo de alta de la UD. El mdico tratante dar las indicaciones directamente al paciente o acompaante, y proporcionar las recetas necesarias. En el caso de pacientes con sndrome de abstinencia que hayan requerido el uso de diazepam para su manejo se debe reducir paulatinamente la dosis durante los siguientes das usando diazepam va oral (Ortopsique o Valium tab de 5 y 10 mg). Cada da se disminuye de 20 a 25% de la dosis mxima usada durante el primer da de desintoxicacin: Ejemplo: si el paciente requiri 20mg de diazepam durante su estancia en la UD, el 2o.da requerir 15 mg , al 3er da se usan 10mg, al 4o.da 5mg y al 5 da se suspende el medicamento) y se da en dos o tres tomas. Adems para la prevencin de sndrome de Wernicke se indicar Tiamina I.M. (tiaminal 2 ml. cada 24 horas por 5 das) y el tratamiento especfico para otras complicaciones mdicas y psiquitricas. Al paciente se le debe de citar al da hbil siguiente por parte del mdico tratante para realizar una valoracin mdica subsecuente. . evaluacin Vresponde las siguientes 10 preguntas de evaluacin

1. Menciona tres aspectos clnicos para diferenciar la intoxicacin del sndrome de abstinencia al alcohol 2. La escala CIWA Ar sirve para medir la gravedad del sndrome de abstinencia al alcohol. Enumera los diferentes datos clnicos que explora. 3. Menciona los tres sntomas caractersticos de la encefalopata de Wernicke 4. De qu manera se puede prevenir la encefalopata de Wernicke 5. De acuerdo con la puntuacin en la escala CIWA-Ar, Cundo se considera que un sndrome de abstinencia es moderado 6. Menciona tres indicaciones absolutas para el manejo parenteral de medicamentos y soluciones en pacientes con sndrome de abstinencia al alcohol 7. Menciona tres factores de riesgo para la aparicin de crisis convulsivas en pacientes con sndrome de abstinencia 8. Menciona tres factores de riesgo de Delirium Tremens en pacientes con sndrome de abstinencia 9. Menciona los tres sntomas caractersticos del Delirium Tremens 10. Qu esquema de reduccin de dosis de diazepam usaras en un paciente que requiri 45 mg durante el primer da de desintoxicacin

Otros documentos de inters

Existen otros modelos como la Gua para la atencin psiquitrica del sndrome de abstinencia en el primer nivel de atencin del Consejo Nacional Contra las Adicciones. La SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) de Estados Unidos cuenta con un Protocolo para la Mejora de los Tratamientos en desintoxicacin de alcohol y en otras substancias con una documentacin muy completa para asegurar el mejor tratamiento para los pacientes en estas condiciones. En ingls
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-028-SSA2-1999, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS ADICCIONES.

Presentacin en PowerPoint sobre el manejo del sndrome de abstinencia al alcohol