Avaliao da Disponibilizao de Kits de Reduo de Danos 1

An Evaluation of Harm Reduction Kits Distrubution 1

Fabiana Delbon
Psicloga Especialista em Dependncia Qumica UNIFESP e em Terapia de Casal e de Famlia - PUC/SP. Consultora Tcnica da UNESCO junto a Secretaria Municipal de Sade da cidade de So Paulo. E-mail: fdelbon@prefeitura.sp.gov.br delbon_2000@yahoo.com.br

Resumo
A parceria com a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e Organizao Mundial da Sade KOBE Center possibilitou que a Prefeitura do Municpio de So Paulo investigasse as intervenes realizadas junto populao de usurios de drogas e junto aos servios pblicos municipais dirigidos a essa populao, durante o perodo de julho de 2003 a novembro de 2004. Pesquisou-se dessa forma a implantao de estratgias de reduo de danos em servios de tratamento a usurios de drogas. A estratgia de avaliao das intervenes focou a distribuio de kits de reduo de danos em servios de tratamento da dependncia qumica, os Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas da rea temtica de Sade Mental do municpio de So Paulo CAPS ad - cujos tcnicos foram treinados pelos profissionais do projeto PRD Sampa, visando a implantao da Poltica de Reduo de Danos. A introduo do conceito de reduo de danos (RD) nos CAPS ad fez com que se compreendesse a complexidade da tarefa e o impacto no servio e no territrio de abrangncia. Aps tal constatao, desenharam-se treinamentos e reunies de fortalecimento para sensibilizao dos profissionais, usurios, familiares e comunidade. Palavras-chave: Reduo de danos; Tratamento da dependncia qumica; Polticas pblicas de sade.

Vera Da Ros
Mestre e Psicloga - Consultora em Drogas e Aids - Ministrio da Sade/PN-DST/AIDS. Especialista em Gerncia e Avaliao de Projetos pelo PROAD/UNIFESP. Membro da Diretoria Executiva da ONG DINAMO. E-mail: veradaros@hotmail.com, info@dinamo.org.br

Elza Maria Alves Ferreira

Psicloga Especialista em Sade Pblica - UNAERP, Coordenadora do Projeto Reduo de Danos da cidade de So Paulo - PRD Sampa e Consultora Tcnica da UNESCO Pesquisadora NEPAIDS - Projeto desenvolvido em Reduo de Danos. E-mail: eferreira@prefeitura.sp.gov.br 1 Este artigo baseado em relatrio original publicado em ingls pela Organizao Mundial da Sade Centro de Kobe, Japo WHO/WKC/Tech. Ser./05/14, intitulado An Evaluation of the Harm Reduction Project in So Paulo. A Universidade de So Paulo responsvel por esta verso resumida em portugus. 1 This material is based on an original English report published by WKC, intitled An evaluation of the harm reduction project in So Paulo. The University of So Paulo is solely responsible for this Portuguese summary.

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Abstract
The PRD Sampa (the Sampa Harm Reduction Project) was initiated in the Mental Health District of So Paulo to implement a harm reduction policy for drug and alcohol users in the city and reduce their exposure to sexually transmitted diseases - STDs and HIV. Sao Paulo Alcohol and Drug Psycho-social Care Centers (CAPS ad) run by the Mental Health Division of Sao Paulo municipality dispatched their staff to receive professional training from PRD Sampa to implement Harm Reduction Public Policy. The study was implemented from July 2003 to November 2004 in So Paulo, in order to evaluate the interventions. The presentation of the harm reduction (HR) concept at CAPS ad shed light on the complexity of the task and the impact of the service within the territory covered. After observation, training and booster meetings were designed to raise the awareness of professionals, users, families and the community. Keywords: Harm Reduction; Drug Abuse Treatment; Public Health Policy.

Antecedentes: tica, Direitos Humanos e Cidadania

A Declarao Universal dos Direitos Humanos, adotada cinqenta anos atrs para todos os povos e todas as naes, determina que todos os indivduos, como membros da sociedade, tm direito segurana social e concretizao (...) dos direitos econmicos, sociais e culturais indispensveis a sua dignidade e ao livre desenvolvimento de sua personalidade (Art. 22). O respeito aos direitos humanos e a realizao dos objetivos de sade pblica so complementares. A Constituio da Organizao Mundial da Sade, em 1946, define como sade: um estado de completo bemestar fsico, mental e social e no, simplesmente, a ausncia de doena ou enfermidade. Tal Constituio declara que a busca do melhor padro possvel de sade um dos principais direitos de todo ser humano, sem distino de raa, posio poltica, religio, condio econmica ou social. Importantes metas globais do Sistema das Naes Unidas, at 2020, buscam que: ... o nus mundial das doenas ser significativamente reduzido. Isso ser alcanado pela implementao de bons programas de controle de doenas que busquem a reverso da atual tendncia de aumento da incidncia de tuberculose, HIV/AIDS (...) - e da incapacidade causada por elas que todos os pases tero introduzido e estaro administrando e controlando ativamente, estratgias que fortaleam estilos de vida promotores de sade e enfraqueam os prejudiciais, mediante uma combinao de programas comunitrios reguladores, econmicos, educacionais e organizacionais (grifo dos autores) (ONU, 2000). A realidade brasileira tem demonstrado que, apesar do carter universal dos direitos afirmados na Declarao, sua efetivao no depende exclusivamente de seu reconhecimento. Ao contrrio, depende de uma luta cotidiana cuja responsabilidade de todos e de cada um de ns. Segundo o Manual de Reduo de Danos (BRASIL, 2001 a), a conscincia tica a nossa capacidade de reconhecer no outro - ainda que ele seja diferente - a nossa prpria humanidade. A luta cotidiana pela efetivao dos direitos humanos e de cidadania, nada mais do que a luta pela efetivao dos nossos pr-

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prios direitos enquanto membros da comunidade humana. Quando aceitamos que os direitos de uma pessoa sejam violados, na verdade, do ponto de vista tico, estamos aceitando uma situao que ameaa o direito de todos. No caso especfico da reduo de danos, quando uma sociedade no reconhece os direitos de uma pessoa que faz uso de uma droga ilcita, significa que essa sociedade, do ponto de vista tico, est afirmando que umas pessoas so mais cidads do que outras. Portanto, a condio de cidado passa a ser secundria em relao de usurio de droga, ou seja, primeiro a pessoa julgada por fazer uso de droga e, em decorrncia disso, perde o reconhecimento de sua condio de cidado.

Aes programticas estratgicas do Ministrio da Sade

A excluso social e a ausncia de cuidados que atingem, de forma histrica e contnua, aqueles que sofrem de transtornos mentais, apontaram para a necessidade da reverso de modelos assistenciais, de modo a contemplar as reais necessidades da populao, o que implica a disposio para atender igualmente ao direito de cada cidado. Tal lgica tambm deve ser contemplada no planejamento de aes voltadas para a ateno integral s pessoas que consomem lcool e outras drogas, por ser grave problema de sade pblica no pas e encontrar ressonncia nos diversos segmentos da sociedade, pela relao comprovada entre o consumo e os agravos sociais que dele decorrem ou que o reforam, j que, no Brasil: 3% da populao geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes; 6% da populao apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas; 12% da populao necessita de algum atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual; 2,3% do oramento anual do SUS destinado Sade Mental (Sade Mental - Brasil, Ministrio da Sade) O enfrentamento desta problemtica constitui uma demanda mundial. De acordo com a Organizao Mundial de Sade, cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente substncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo. Salvo variaes sem repercusso epidemiolgica significativa, esta realidade encontra equivalncia em territrio brasileiro. No vcuo de propostas concretas e na ausncia do estabelecimento de uma clara poltica pblica de sade voltada para este segmento, surgiram no Brasil alternativas de tratamento de carter rgido, fechado e tendo a abstinncia como nico objetivo a ser alcanado. Historicamente, a questo do uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas tem sido abordada por uma tica predominantemente psiquitrica ou mdica. As implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas so evidentes, e devem ser consideradas na compreenso global do problema. Cabe ainda destacar que o tema vem sendo associado

Reduo de danos no Mundo

A posio oficial das agncias das Naes Unidas em relao s polticas e estratgias de preveno da transmisso do HIV/AIDS entre usurios de drogas est definida no documento Posio Oficial do Sistema das Naes Unidas, Preveno da Transmisso do HIV entre Usurios de Drogas (ONU, 2000). O documento reconhece a eficcia dos programas de troca de seringas e agulhas ao apontar a reduo dos comportamentos de risco quanto ao uso de agulhas e transmisso do HIV sem a criao de evidncias sobre o aumento do uso de drogas.(item 10, p.2) O Sistema ONU tambm afirma, por meio do documento, que os benefcios dos programas de reduo de danos aumentam consideravelmente quando vo alm da troca de seringas e incluem educao quanto Aids, o aconselhamento e o encaminhamento para uma variedade de opes de tratamento ( item 10, p.2), referindo-se s vrias opes de tratamento da dependncia qumica. A luta contra a Aids tem mobilizado progressivamente os governos, organizaes internacionais e organizaes no governamentais mas, a despeito dos esforos macios para informar o pblico sobre os riscos, as mudanas de comportamento no seguiram como previsto. A infeco continua em expanso rpida e h questes sobre a eficcia dos esforos de combate epidemia. A experincia demonstrou que o HIV e a Aids so fenmenos complexos, com aspectos mltiplos e que demandam uma cooperao interinstitucional e estratgias multidimensionais.

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criminalidade e oferta de tratamentos organizados em modelos de excluso, no sentido de afastar os usurios de drogas do convvio social. No campo da poltica de ateno integral em lcool e outras drogas no Brasil, vimos que o tema tem sido tratado de modo pontual, contando com esforos de setores e grupos preocupados com o aumento exponencial do problema. importante destacar que o Ministrio da Sade tem dentre suas atribuies o desafio de prevenir, tratar, reabilitar os usurios de lcool e outras drogas como um problema de sade pblica. Esta deciso atende s propostas que foram enfaticamente recomendadas pela III Conferncia Nacional de Sade Mental, em dezembro de 2001. (BRASIL, 2001a). Comprometer-se com a formulao, execuo e avaliao de uma poltica de ateno a usurios de lcool e outras drogas exige exatamente a ruptura de uma lgica binarizante que separa e detm o problema em fronteiras rigidamente delineadas, e cujo eixo principal de entendimento (e, portanto, de tratamento) baseia-se na associao drogas-comportamento anti-social (lcool) ou criminoso (drogas ilcitas). Em ambos os casos, h um nico objetivo a ser alcanado: a abstinncia. A ruptura dessa lgica a meta da Poltica de Ateno Integral em lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade. Desta forma, as propostas de um Programa de lcool e Drogas tm o objetivo imprescindvel de: Alocar a questo do uso de lcool e outras drogas como problema de sade pblica; Indicar o paradigma da reduo de danos estratgia de sade pblica que visa reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lcitas e ilcitas, resgatando o usurio em seu papel autoregulador, sem a preconizao imediata da abstinncia e incentivando-o mobilizao social nas aes de preveno e de tratamento, como um mtodo clnico-poltico de ao territorial inserido na perspectiva da clnica ampliada; Formular polticas que possam desconstruir o senso comum de que todo usurio de droga um doente que requer internao, priso ou absolvio; Mobilizar a sociedade civil, oferecendo condies de exercer seu controle, participar das prticas preventivas, teraputicas e reabilitadoras, bem como estabelecer parcerias locais para o fortalecimento das polti-

cas municipais e estaduais (Brasil, 2004-a, p.25). As aes de reduo de danos priorizaram a preveno e o diagnstico do HIV, por meio de intervenes de troca e distribuio de agulhas e seringas e deram visibilidade aos usurios de drogas injetveis (UDIs) no SUS Sistema nico de Sade. Tais aes promoveram a organizao de profissionais e usurios e trouxeram contribuies significativas para a reviso das leis em vigor. Proporcionaram, tambm, o compartilhamento de saberes tcnicos e saberes populares, ao criar condies para a construo de estratgias eficazes na abordagem dos problemas de sade dos consumidores de drogas. A estratgia de reduo de danos desenvolvida entre UDIs pode ser estendida a usurios de outras drogas, tais como lcool, crack, tabaco, tanto no tocante disponibilizao de insumos para uso seguro, quanto no fortalecimento do protagonismo destes consumidores para a realizao de aes entre pares e sua participao na formulao de polticas pblicas, estratgias de comunicao e elaborao de materiais educativos.

Tratamento da dependncia de drogas e reduo de danos

A abstinncia no pode ser o nico objetivo a ser alcanado. Alis, quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao e com cada usurio - possvel, necessrio, est sendo demandado, pode ser ofertado, deve ser feito na busca de sua participao e o seu engajamento. A abordagem da reduo de danos nos oferece um caminho promissor por reconhecer cada usurio em sua singularidade, traar com ele estratgias para promover a sade e garantir seus direitos enquanto cidado. E tratar significa possibilitar maior liberdade e co-responsabilidade daquele que est se tratando. Tal abordagem favorece tambm que o usurio de droga injetvel (UDI) quando vinculado a alguma ao de sade tenha melhores indicadores comportamentais do que um UDI no acessado por aes de reduo de danos:

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Tabela 1 - Principais indicadores comportamentais entre Usurios de Drogas Injetveis - UDIs acessados e no acessados por aes de reduo de danos: N = 869 UDI em 7 cidades
Indicadores Soroprevalncia positiva para o HIV Seringas e agulhas obtidas no PRD Intercmbio de seringas /agulhas nos ltimos 6 meses Descarte inadequado no ltimo ms Tratamento de sade nos ltimos 6 meses Exame do HIV na vida Uso do preservativo nos ltimos 6 meses
Fonte: Caiaffa -Projeto Ajude Brasil - 2001

Clientes N = 599 39,3 86,3 40,6 75,2 82,6 66,4 42,3

No Clientes N = 270 29,9 26,1 50,5 100 74,2 55,8 31,1

Quando se propem discusses conceituais sobre RD necessrio que se considere a questo: danos para quem e para que? A resposta quase sempre abrange os danos que o uso de drogas provoca para indivduos, famlias e vizinhos entre as classes trabalhadoras e entre os mais pobres, ou seja, aqueles que se utilizam do servio pblico de sade. Muitos servios para usurios de drogas sejam de tratamento, cuidados mdicos em geral ou de suporte social, de uma maneira ou de outra se baseiam na proposio de que o usurio tem de parar o seu consumo. Trata-se de um dogma bem estabelecido. As leis sobre drogas so intolerantes a abstinncia ou o rigor da lei - e como contraponto a RD pode ser descrita como tolerante ou melhor, como respeitosa, por ser baseada nos princpios de respeito aos usurios de drogas e, tal respeito, d lugar a um dilogo honesto.

de tratamento trabalhar, junto a usurios e familiares, os fatores de proteo para o uso e dependncia de substncias psicoativas. Ao mesmo tempo deve-se buscar a minimizao da influncia dos fatores de risco para tal consumo e a diminuio do estigma e preconceito relativos ao uso de substncias psicoativas, mediante atividades de cunho preventivo / educativo, atravs da lgica de reduo de danos. O uso destas medidas permite que sejam elaborados projetos teraputicos mais flexveis e de menor exigncia, conseqentemente adequados s necessidades de cada usurio dos servios. Os CAPS ad atuam de forma articulada a outros dispositivos assistenciais em sade mental (ambulatrios, leitos em hospital-geral, hospitais-dia) e da rede bsica de sade, bem como ao Programa de Sade da Famlia e ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade.

Modelos de ateno - CAPS e redes assistenciais

O Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) um servio comunitrio que tem como papel cuidar de pessoas que sofrem com transtornos mentais, em especial os transtornos severos e persistentes, no seu territrio de abrangncia. A ateno deve incluir aes dirigidas aos familiares e reinsero social dos usurios. O tratamento oferecido pelos CAPS deve ser singular, respeitando-se diferenas regionais, contribuies tcnicas dos integrantes de sua equipe, iniciativas locais de familiares e usurios e articulaes intersetoriais que potencializem suas aes. O CAPS ad (Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas) tem como especificidade de ateno o usurio de lcool e outras drogas. Uma das possibilidades

Municpio de So Paulo
Levantamentos epidemiolgicos realizados em So Paulo apontam para uma prevalncia anual dos transtornos mentais em torno de 20% da populao. A maior parte dos pacientes sofre dos chamados transtornos mentais comuns (quadros depressivos e ansiosos, somatizao) e de abuso ou dependncia de lcool. A Secretaria Municipal de Sade conta com unidades especializadas no tratamento para usurios de lcool e outras drogas. A funo principal desses servios prover assistncia a especificidades dessa demanda atravs do atendimento ambulatorial individual, grupal, atendimento e orientao aos familiares, sempre respeitando o usurio e buscando melhorar sua qualidade de vida. Para isso foi fundamental a

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parceria entre as duas reas temticas Sade Mental lcool e Drogas e DST/AIDS pelo Programa de Reduo de Danos da cidade de S.Paulo PRD Sampa. Nesses servios de tratamento busca-se oferecer um acolhimento diferenciado, recursos para uso mais seguro, disponibilizao de kits de reduo de danos contendo: seringas, agulhas, swabs, preservativos, gua destilada, copo plstico e material informativo. Constitui-se uma poltica de atendimento que trabalha com a realidade do fenmeno droga e de seus consumidores, suas necessidades e principalmente suas possibilidades, visando incluir e amparar socialmente o usurio de drogas. Essa proposta faz emergir a figura do redutor de danos, que o agente de sade responsvel pelo desenvolvimento dessa poltica, por ter a facilidade de penetrao nos locais onde os usurios vivem ou fazem uso de drogas, que caracteriza o trabalho de pares. Freqentemente so ex-usurios ou usurios na ativa e sendo assim podem obter um bom resultado no trabalho de preveno por conhecerem a realidade dos UDIs e por serem respeitados em seu meio. Diante do exposto e da necessidade de se ampliar as aes de preveno populao de usurios de drogas e usurios de drogas injetveis, a Secretaria Municipal de Sade, por meio da integrao de reas j descrita, elaborou o projeto de Treinamento e Capacitao de Profissionais dos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas com o objetivo de sensibilizar os profissionais para o acolhimento e disponibilizao dos insumos de Reduo de Danos.

Optou-se pela utilizao de aplicao de metodologia quantitativa, no levantamento de dados relativos distribuio de seringas e de metodologia qualitativa no trabalho de campo, direcionado rede de usurios e profissionais da sade. Os objetivos do estudo: Sensibilizar e preparar os funcionrios da rede de atendimento quanto ao acolhimento e disponibilizao dos insumos de reduo de danos. Avaliar a percepo tanto dos usurios das unidades de tratamento de lcool e drogas quanto dos profissionais que atuam nessas unidades em relao distribuio dos kits e os reflexos desta nova prtica na organizao desses servios. Expandir cursos de treinamento para agentes de sade que lidam com usurios de drogas injetveis. A partir de 2001, todas as intervenes foram registradas e planilhas foram construdas permitindo anlise e comparao dos dados, por tipo de servio e por regio da cidade. Grfico 1 - Seringas distribudas

A Pesquisa e seus Objetivos

Atravs de literatura especializada e pela experincia, sabia-se que a simples disponibilizao de seringas no atingiria seu papel preventivo e, para tanto, vrios recursos comunitrios foram utilizados. Em decorrncia dessa multiplicidade de aes, para determinao da eficcia do projeto foi fundamental a parceria com a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e Organizao Mundial da Sade KOBE Centre, o que possibilitou que a Prefeitura do Municpio de So Paulo investigasse as intervenes realizadas junto populao de usurios de drogas e junto aos servios pblicos municipais dirigidos a essa populao, durante o perodo de julho de 2003 a novembro de 2004.
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Fonte: PRD Sampa - Prefeitura Municipal de So Paulo

Grfico 2 - UDI acessados

Fonte: PRD Sampa - Prefeitura Municipal de So Paulo

 possvel observar nos grficos acima que o esforo de distribuio de seringas e kits est sendo eficaz no municpio de So Paulo. A adeso de vrios servios de sade em Aids, Sade Mental e de outras modalidades, como a ateno bsica garante a continuidade desses esforos do PRD Sampa . Com o PRD Sampa implantado e com treinamento das equipes, a populao de UDIs torna-se visvel: so quase 10.000 UDIs acessados em 2003 e os nmeros de 2004 apontam para essa meta tambm. Com a experincia nos servios de Aids e com bons resultados atingidos, o processo deveria ser replicado nos servios de tratamento da dependncia qumiGrfico 3 - Distribuio de kits julho 2003 a agosto 2004

ca, numa tentativa de desconstruo de velhos conceitos, como: So Paulo no tem UDIs. Os dados colhidos atravs de observao participante e grupos focais, portanto, de natureza qualitativa permitiram classificao das respostas por tpicos. Com o intuito de tornar os dados mais consistentes, sentiu-se a necessidade de consolid-los em grupos que fossem coerentes e otimizassem a anlise atravs da maior variao possvel entre as categorias. A estratgia do Programa de Reduo de Danos facilitou trazer ao conhecimento das autoridades de sade da cidade e do Pas essa populao, at ento invisvel.

Fonte: PRD Sampa - Prefeitura Municipal de So Paulo

Portanto, a distribuio de seringas e kits um facilitador para que o acesso e o vnculo com os UDIs possam ocorrer, configurando-se numa tecnologia a ser replicada cada vez mais nos servios de sade em geral, para que a Poltica Pblica de reduo de danos tenha o alcance necessrio. Mesmo servios de sade em Aids, que tm hbito de trabalhar com travestis, profissionais do sexo, HSH (homens que fazem sexo com homens) e outras populaes especficas com HIV e Aids, no reconheciam a existncia de UDIs entre seus clientes e nem sequer a existncia deles na populao. O que se configura em uma contradio: a notificao de Aids gerada por essas unidades aponta a importncia de UDIs na transmisso do HIV na cidade de So Paulo. O indicador que aponta para a necessidade de ampliao das aes o alto nmero de distribuio de

seringas em todas as regies de SP para um grande nmero de usurios. H, portanto, muitos UDIs na ativa e estratgias de aproximao devem ser implantadas nos CAPS ad, por serem uma das vias de acesso aos servios de sade.

Discusses - Anlise das Categorias

Informao e formao
O Treinamento Regionalizado mostrou-se a melhor resposta s necessidades de informao e de formao tanto dos trabalhadores da rea, quanto da comunidade assistida. Com isso foi possvel iniciar a disponibilizao de insumos para os UDIs. Nessa capacitao, h uma etapa fundamental que a sensibilizao dos prprios usurios de drogas no-injetveis e das equipes de sade, pois, h uma
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rejeio aos UDIs nos servios. Portanto, uma etapa de grande importncia para as unidades que afirmam no ter UDIs que, s aps treinamento, passam a reconhecer e acolher a demanda referenciada. As estratgias de implantao baseadas nas experincias dos servios de Aids passam a ser ampliadas e paulatinamente iniciadas nos CAPS ad. Algumas tcnicas bem-sucedidas so utilizadas na implantao de RD em nossos servios, por exemplo: disponibilizao dos kits na recepo o indicador de que populao-alvo (UDI) existe a retirada desses kits e, posteriormente, pode-se fazer o levantamento dessa populao. Outra estratgia utilizada deixar os kits com filipetas para saber o que usurios, familiares e funcionrios pensam sobre essa disponibilizao. O levantamento dessas opinies aponta para o nvel de aceitao, ou no, do Programa de RD e o grau de facilidade ou dificuldade a ser enfrentado em sua implantao. A formao dessas equipes e usurios dos servios tem como objetivo desconstruir a resistncia baseada no senso comum e associada a informaes inadequadas e preconceitos contra usurios de drogas, tais como: Medo: de seu comportamento agressivo, de traficantes de drogas, de violncia, de problemas com a polcia; Incompreenso sobre a distribuio de kits em um servio de sade pblica; Suposio de que a interveno possa estimular o uso de drogas ou mesmo criar a prpria demanda.

sinnimo de abstinncia. H, portanto, um tempo de latncia para que esse choque de paradigmas seja absorvido. A abstinncia no ser o foco do tratamento um dos diferenciais dos servios oferecidos pelos CAPS ad e premissa fundamental e norteadora dessas estratgias inovadoras. As estratgias comunitrias de acesso ao UDI incluem parceria com outras instituies e ONGs facilitadoras do trabalho e da insero da RD nas intervenes realizadas. O trabalho em conjunto com lderes comunitrios favorece a identificao de locais que a comunidade refere como pontos de encontro de UDIs e que, sem a ajuda de pessoas que conhecem bem sua regio, no seria possvel atingi-los, por serem inacessveis a quem no pertence comunidade. Uma parceria fundamental a sensibilizao da Polcia Militar, feita de forma regionalizada para ser mais eficiente. O procedimento ocorre atravs de visitas s Delegacias e s autoridades para apresentao da Lei da Reduo de Danos do Estado de n 9.758 de 17 de setembro de 1997, o que tem minimizado problemas e permitido a ampliao das aes.

Sistemtica de trabalho das equipes

Nos servios de Aids, o conceito de reduo de danos discutido no deveria se limitar distribuio de seringas. Ao contrrio, a questo central era transformar os servios de sade pblica em locais adequados para atender usurios de drogas. Esse olhar foi incorporado nos treinamentos para os CAPS ad, pois, facilitam o entendimento de como difundir estratgias de disponibilizao de kits. A pessoa do redutor de danos de grande valia como articulador entre a comunidade, o PRD e os CAPS ad. Como so pessoas provindas de suas comunidades, quase sempre sem formao profissional especializada, apresentam problemas de adaptao s normas de trabalho. Essas dificuldades exigem das equipes programar supervises e grupos de apoio psicolgico e social, facilitando assim a incluso desses novos integrantes. A sistemtica de trabalho das equipes de tratamento da dependncia qumica (DQ) difere dos servios de Aids, havendo necessidade de tecnologia especfica para CAPS ad. Implantou-se um projeto piloto na Unidade do Jabaquara na busca de uma metodologia que facilitasse o desenvolvimento de estratgias de aproximao e acolhimento dos UDIs, mesmo que no

Parcerias
Antes de se desenvolver um programa de RD, h necessidade de se implantar a Poltica Nacional de Drogas na qual RD um dos componentes. Para que haja a insero total desta Poltica est sendo necessrio um processo que inclui a formao de uma slida parceria com os servios de Aids. Essa parceria permite que filosofia do CAPS ad, que de tratamento da dependncia qumica, sejam incorporadas estratgias sob a tica da reduo de danos. Isto, muitas vezes, cria um paradoxo para aqueles profissionais que tiveram formao ou experincia profissional dentro de um paradigma tradicional ou que no tenham a viso da Sade Pblica. Isto porque o paradigma tradicional, atravs do qual o tcnico recebeu sua formao, v a cura como
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inseridos no tratamento. Ou seja, distribuio de kits em um centro de tratamento torna-se um desafio se configurando num paradoxo. Conceituar e propiciar a incorporao de estratgias inovadoras remetem ao cuidar, que inclui, ou no, o tratamento especfico para a dependncia qumica. O caminho para a implantao desse processo longo e as unidades e suas equipes tm ritmos diferentes de assimilao do conceito. Alguns profissionais e tambm aqueles com formao em sade pblica podem ser os alavancadores das equipes para a aceitao do novo conceito de sade . Algumas unidades de sade dizem que no h UDIs em seus servios ou em seu territrio. Ensinar e sensibilizar a todos importante - o acolhimento a ferramenta fundamental ao cuidar e aproximar o UDI dos servios de sade. A distribuio de kits funciona como um intermedirio dessa relao e, tambm, como via de acolhimento que vai alm do insumo distribudo: o cuidar que est em jogo nesse processo. O envolvimento de todos da unidade de servio, ao realizar um trabalho mais integrado, possibilita a humanizao do atendimento e o indicador de que o conceito de RD est sendo internalizado. Portanto, ao planejar a implantao de intervenes em RD, deve-se ter em mente que um processo gradativo, longo e deve respeitar as diferenas das equipes e dos servios.

Mudanas e benefcios
Por muito tempo, acreditou-se que os usurios de drogas - especialmente os usurios de drogas injetveis fossem incapazes de modificar seu comportamento. Os programas de reduo de danos tm mostrado que era uma falsa premissa, pois estes so, no apenas a forma mais eficaz de gerar sade entre usurios de drogas, mas, principalmente, de dar sociedade e aos governos uma metodologia eficiente para atuarem juntos, no resgate da cidadania de pessoas at ento marginalizadas e discriminadas. A reduo de danos contribui significativamente para a construo de um modelo exitoso de preveno e atuao mais democrtico na rea da sade, no qual o saber circula entre os trabalhadores de sade, os usurios dos servios e a comunidade como um todo. Propicia, tambm, o engajamento da comunidade, por meio de suas associaes, organizaes, redes de interao social, grupos e organizaes religiosas, na discusso da problemtica da Aids e do uso de drogas, garantindo a sustentabilidade das aes. Observa-se que, quanto maior o envolvimento da comunidade, maiores so os benefcios primrios efetividade e resultados das aes, e secundrios para a populao - melhoria de condies de vida, diminuio dos ndices de violncia, etc. O protagonismo, ou seja, a participao de grupos de usurios e ex-usurios de drogas nas instncias legtimas de discusso das polticas pblicas de sade tem possibilitado que as autoridades responsveis pelo setor passem a delinear estratgias que efetivamente ampliem o acesso dessa populao aos servios de sade. Tais servios incluem o tratamento da dependncia qumica, tratamento dos problemas decorrentes do uso da droga, como a Aids e outras doenas de transmisso sangnea, alm de permitir que os insumos necessrios preveno - preservativos, material informativo e seringas descartveis, sejam disponibilizados para aqueles que deles necessitam prioritariamente.

Insero e pertencimento
Essas equipes como um todo e, principalmente, os redutores de danos envolvem-se com os problemas de sua comunidade, sendo necessrio um trabalho de fortalecimento desses profissionais para que a frustrao - por no poder resolver tudo e atingir a todos, seja diluda e no impea a continuidade da tarefa. O projeto piloto foi desenhado para o CAPS ad Jabaquara, pela facilidade que seu grupo de tcnicos apresenta em assimilar os novos conceitos e acolher os UDIs de forma mais isenta de preconceitos. Essa equipe preencheu os critrios de coeso e unidade que facilitam o acesso e a adeso dos UDIs, assim como consolidam a parceria com a comunidade e com os servios existentes no bairro. Portanto, tambm fundamental ao acolher o UDI, a parceria com os servios de DST/AIDS . Isto porque os redutores de danos integram essas equipes e so interlocutores que podem conduz-los aos CAPS ad e tornam-se referncia e so fundamentais.

Acolhimento e confiana
Em um servio mdico ou em um programa em ateno a usurios de drogas, baseados nos princpios de RD, os usurios de drogas no se sentem incapazes de se ajudar, mas so estimulados a uma participao ativa.
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Tal abordagem para cuidados com a sade e o suporte social para os usurios de drogas inclui a percepo de seus direitos como cidado, juntamente com a minimizao da excluso, mesmo aquela que resulta dos aspectos negativos de sua aparncia e de sua conduta. A implantao do conceito de RD em um servio de sade pode encontrar resistncia dos funcionrios. Com um trabalho integrado da equipe e das coordenaes possvel sensibiliz-los para posterior internalizao desses conceitos. Os profissionais j sensibilizados podem incorporar um conceito mais abrangente e isto permite aos mesmos incluir outras populaes tambm vulnerveis em suas intervenes para minimizar os riscos sociais e sade. Um fator de extrema importncia a garantia de que a distribuio dos kits nos centros de tratamento da DQ seja annima e que no esteja vinculada como princpio obrigatoriedade ao tratamento.

Concluses
Implantar um Programa de Reduo de Danos, mesmo que apoiado por Leis e assumido como Poltica Pblica em nvel Federal, Estadual e local uma tarefa difcil e que exige criatividade, esforo conjunto e flexibilidade nos prazos de implementao. A Portaria no. 2.197, de 14 de outubro de 2004, do Ministro da Sade que redefine e amplia a ateno integral para usurios de lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade SUS, embasa as aes dos servios de Sade Mental, preconizando a lgica de reduo de danos, por ser uma estratgia bem sucedida para as aes desenvolvidas no sistema de sade pblico. Na apresentao dos antecedentes deste estudo percebe-se que ao se focar um trabalho em UDIs, estamos trabalhando com uma populao de acesso complicado e difcil de ser acolhida, mesmo em servios de Aids. Para que a implantao ocorra em outros servios de sade, alm da Aids, como a rede bsica de sade e servios de tratamento da dependncia qumica, toda a tecnologia adquirida nos PRDs precisa ser adaptada e monitorada para avaliao de resultados. A partir da parceria com o PRD ter sido consolidada e treinamentos realizados foi possvel conhecer a dimenso da tarefa a ser cumprida. Foi tambm um

marco para que se delineasse um plano de trabalho flexvel e completo suficiente para que abarcasse dificuldades e demandas que surgissem no decorrer da realizao das tarefas. Aps treinamento dos CAPS ad, grupos de fortalecimento das aes comearam a ser realizados e um Projeto Piloto tornou-se uma necessidade, pois, permitia a observao direta dos resultados das intervenes realizadas. Portanto, ao de distribuio de kits no to simples como parecia inicialmente, pois envolve inmeros procedimentos que se relacionam a questes anteriores implantao da disponibilizao de seringas. E um tipo de procedimento que precisa ser cuidadoso o que pode levar tempo pois, conforme o local, desperta polmica na comunidade, principalmente nas regies onde se costuma afirmar aqui no tem UDI ou, se aparecem UDIs, afirmam que esto migrando para a regio porque h oferta de kits e que caso no houvesse essa interveno os UDIs no estariam naquela regio. um processo muito complexo porque envolve discriminao, direitos humanos e cidadania numa temtica que desperta nos profissionais medo e preconceito. Isto, provavelmente por lidar com drogas ilcitas algo proibido e os profissionais e o pessoal de suporte temem ser cmplices , ao invs de curar o dependente. Para que isso no ocorra h necessidade da ampliao do conceito de tratamento para cuidar do UDI. E uma das aes possveis a disponibilizao dos kits e seringas para que sua sade e da comunidade seja preservada. Outro fator de grande relevncia que reduo de danos no s para o UDI, nem s para os usurios de drogas ilcitas, pois, as aes abrangem o uso de lcool, fazendo com que a complexidade do trabalho seja maior. Para se iniciar um trabalho sob a tica da reduo de danos num servio pblico, principalmente de tratamento da dependncia qumica, essencial que a equipe primeiro internalize a premissa de que abstinncia no o foco primordial de seu trabalho. A partir da apropriao desse conceito mais abrangente e da mudana de foco do tratamento, as equipes de Sade Mental do CAPS ad foram treinadas e fortalecidas em novas tecnologias para subsidiar suas intervenes. O servio de Sade Mental lcool

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e Drogas do municpio de So Paulo, em parceria com a DST/AIDS vem seguindo o seguinte modelo de inter veno: Reduo de danos um instrumental abrangente embasado em conceitos da Sade Pblica e , portanto, replicvel para todos os usurios dos servios e no s para o UDI. Implica em considerar que a abstinncia no o foco do cuidado ao usurio que acessado ou chega ao servio, seja ele UDI ou no. A mudana de padro de consumo de droga uma meta, pois, passar de um padro ou forma de uso de drogas de maior risco, para um de menor risco, pode ser uma meta demandada pelo prprio usurio ou estabelecida em conjunto com os profissionais da equipe vinculados a esse usurio. Outro passo a ser internalizado pelas equipes o das terapias de substituio, pois, como a droga ilegal de uso mais difundido no Brasil a cocana, no h droga de substituio reconhecida. Portanto, substituir um padro de consumo de injetvel por aspirado, por exemplo, ou a cocana/crack pela maconha, constituise em um recurso possvel para a minimizao dos riscos a esse usurio e sua rede social. A preveno de overdose ou de intoxicao aguda quando assimilada pelas equipes e, assim passvel de ser transmitida aos usurios, pode ser uma forma de reduo de graves danos sade ou mesmo morte. Oferecimento de insumos de preveno, ou seja, dos kits para os UDIs , assim como kits especficos para usurios de outras drogas, como a oferta de cachimbos aos usurios de crack, ou canudos descartveis para os que utilizam cocana aspirada. Em toda a rede de CAPS ad de So Paulo o primeiro item est consolidado. Os outros quatro itens esto paulatinamente sendo atingidos, respeitando o momento da equipe e sua maior ou menor facilidade para incorporar os conceitos. Na Sade Mental, a Reduo de Danos pode ter a funo de auxiliar a reviso do modelo de tratamento do dependente qumico por exigir: um tipo de formao dos profissionais, a reorganizao do servio para receber o usurio de drogas (acolhimento) e locais para passagens rpidas (para adeso ao tratamento, por exemplo); alm de ser referncia para os redutores de danos ao garantir encaminhamento a servios.

Outra funo importante dessa parceria e cooperao a superviso da equipe do PRD, uma vez que a Sade Mental, historicamente, trabalha com superviso de profissionais e esta prtica foi incorporada aos programas de reduo de danos.

Lies aprendidas
1. No h um modelo fechado de implantao de RD em CAPS, nem um modelo totalmente replicvel: h diretrizes bsicas, mas os procedimentos tm de ser apropriados e levam-se meses, muitas vezes, para que o tema comece a ser incorporado na rotina do servio. 2. Equipe fundamental. E as caractersticas fundamentais dessa equipe so: coeso, aceitao, conhecimento, compreenso abrangente da interveno. Quando se fala em equipe se fala desde o porteiro ou segurana, daqueles que esto na recepo, na porta de entrada, ou seja, o pessoal de suporte, alm da equipe tcnica. 3. H necessidade de grande integrao com os lderes comunitrios para que intercedam quando necessrio for. 4. O treinamento regionalizado e superviso institucional mostraram-se fundamentais no intuito de superar preconceitos e, realmente, inserir os UDIs. Um benefcio dessas aes o fato de que os profissionais comeam a perceber que havia UDIs nos servios, mas que no apareciam, eram invisveis, pois, sentiam-se no-acolhidos. Esta mudana na postura dos profissionais permitiu e continua facilitando a visibilidade dos mesmos. 5. Um fator que muito vem auxiliando na implantao das intervenes a existncia da Lei que assegura a integridade do funcionrio e do redutor de danos, garantindo a continuidade das aes. 6. CAPS tem um territrio definido e pode ser a referncia para o PRD encaminhar alm da contribuio que pode oferecer, pois, tem equipe multidisciplinar para dar suporte ao PRD e ser a referncia de acompanhamento das difceis questes emocionais e tcnicas que os redutores enfrentam em seu dia a dia no campo. Pois, parceria sempre uma via de mo dupla. 7. Acessar o UDI no campo uma forma de aproximlo dos servios de sade. H necessidade de que o UDI desconstrua seu preconceito e aceite que buscar o ser-

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vio de tratamento, no implica na necessidade de ficar e estar abstinente, h necessidade de se consolidar um caminho que se inicie pelo acesso, conduza a sensibilizao para um novo conceito e, posteriormente, vincule esse cidado ao servio de sade.

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Referncias
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Recebido em: 15/02/2005 Aprovado em: 13/02/2006

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