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Entre los pulmones y la pared torcica existe un espacio virtual llamado pleura o espacio pleural, normalmente se encuentra vaco y no existe, en condiciones normales posee una cantidad mnima de lquido para facilitar el movimiento de los pulmones durante la respiracin.

Decorticacin Pleural
Entre los pulmones y la pared torcica existe un espacio virtual llamado pleura o espacio pleural, normalmente se encuentra vaco y no existe, en condiciones normales posee una cantidad mnima de lquido para facilitar el movimiento de los pulmones durante la respiracin. La capa fina que cubre la cavidad torcica por dentro se conoce como pleura parietal y la membrana fina que recubre ntimamente a los pulmones en su totalidad se denomina pleura visceral. Entre ambas pleuras se desarrolla el llamado espacio pleural. Cuando por algn motivo como inflamacin de las pleuras debido a infecciones, trauma o tumores, ambas membranas se pueden inflamar alcanzando un grosor muy significativo que se conoce con el nombre de paquipleuritis, que significa engrosamiento fibroso de la membrana pleural. Existen otras condiciones donde se colecciona lquido por alguna razn, cuando el lquido es claro se llama derrame pleural. Si las caractersticas del lquido cambian, de acuerdo a la circunstancia que lo produzca, puede adoptar diferentes nombres, cuando es sangre se denomina hemotrax, si se trata de pus se denomina empiema y cuando el contenido lquido se ha absorbido y slo quedan natas de fibrina que se condensan y se transforman en una especie d cicatriz dura y engrosada se denomina fibrotrax. Existen diferentes tipos de colecciones pleurales como ya se ha comentado, el manejo de las colecciones normalmente es de inicio conservador mediante un drenaje adecuado realizando la aplicacin de un tubo dentro del trax que se llama sonda pleural, si el drenaje es suficiente habitualmente se considera solucionado el problema, pero en ocasiones, no lo es, condicionando a colecciones residuales de difcil manejo, es cuando se hace necesaria la consulta quirrgica para valorar el mejor mtodo de drenaje. Existen condiciones donde las colecciones pleurales se tornan espesas y condensadas como el caso de la sangre y lquido espeso lleno de protenas, en estas condiciones muchas veces la slo colocacin de sonda pleural no es suficiente, obligando a tomar medidas ms drsticas. Existe una opcin llamada toracoscopa, que es el procedimiento idneo para resolver estos problemas, consiste en la realizacin de dos orificios en la cara externa del trax, donde se introduce un telescopio adaptado a una lente que permite visualizar el estado de la cavidad pleural. Otro orificio es utilizado para introducir una pinza fuerte y poder decorticar (pelar o remover corteza) la pleura visceral y parietal, que para este tiempo se han convertido en verdaderas cscaras que cubren y atrapan al pulmn impidiendo su adecuada expansin. El procedimiento es sencillo pero laborioso debido a que en cada decorticada se puede extraer un segmento

pequeo de pleura engrosada, lo cual toma un tiempo considerable, sin embargo, al finalizar el paciente tiene slo dos pequeos orificios sin heridas grandes o complicadas. La toracoscopa en la ciruga pleural y en especfico la decorticacin, es el procedimiento que ms beneficios ofrece a los pacientes, siendo de mnima invasin y con el mnimo trauma. La condicin es que la coleccin no se encuentre tan densa o tan fibrosa que impida realizar el procedimiento con una pinza simple. Habitualmente tomamos hasta tres semanas de evolucin desde que se form la coleccin para poder ofrecer este procedimiento, cuando por algn motivo ha rebasado este tiempo, queda nicamente la opcin de toracotoma formal para poder solucionar satisfactoriamente el problema. Siendo la toracotoma amplia y cruenta para poder resecar una pleura engrosada a veces de hasta ms de 3 cm, con las consecuencias de sangrado y riesgo de dolor postoperatorio importante, sin embargo, con la experiencia hemos podido mejorar la tcnica y podemos ofrecer buenos resultados an con la toracotoma para solucionar estas condiciones. Existen excepciones en el tratamiento quirrgico, especialmente cuando se trata de una coleccin demasiado aeja, en donde las secuelas de dolor y poca expansin del pulmn rebasan los beneficios que puede ofrecer la tcnica, por lo cual se debe de considerar seriamente antes de ofrecer el tratamiento quirrgico. Otra circunstancia especial es la presencia de empiema (pus en el trax), esta condicin normalmente y de primera intencin se maneja con antibiticos y la colocacin de una o hasta dos sondas pleurales, cuando el paciente es anciano, tiene enfermedades crnicas agregadas como diabetes, insuficiencia renal o problemas hepticos, se torna en un problema grave. La infeccin de la pleura puede condicionar una infeccin sistmica que repercute gravemente sobre el sistema circulatorio, condicionando estado de choque (hipoperfusin), alteraciones de la conciencia y hasta la muerte si no son atendidos a tiempo, es donde la ciruga tiene un lugar importante mediante el drenaje y decorticacin pleural, solucionando el estado infeccioso y liberando al pulmn del atrapamiento que condiciona la paquipleuritis evitando la mecnica ventilatoria normal. Consideramos que cada caso debe de ser valorado en particular, principalmente las condiciones del paciente son mandatorias para tomar decisiones tan graves como la ciruga en pacientes crticos. Sin embargo, en nuestra experiencia la pronta valoracin quirrgica de pacientes graves nos ha ayudado a salir adelante con casos prcticamente perdidos, algunos no lo fueron y fallecieron, pero un porcentaje significativo ha podido salir adelante no obstante la gravedad del caso, en especial los diabticos con empiema.