Que aprend de los sistemas de salud?

Segn la OPS los sistemas de salud tienen tres objetivos principales: Mejorar la salud de la poblacin, Responder a las expectativas de las personas, Brindar proteccin financiera contra la mala salud; al analizar algunas caractersticas del sistema de salud de Guatemala se observa que estos objetivos no se cumplen a cabalidad, por ejemplo el financiamiento del sistema de salud de Guatemala est basado en el Gasto Privado lo cual expone a los riesgos de empobrecimiento por los costos de los servicios mdicos. Tambin aprend que existen otros aspectos que hacen ineficiente el sistema de salud guatemalteco, sin embargo tratare de hacer una descripcin de los aspectos destacados del curso y cmo influyen en el desenvolvimiento del sistema de salud y en los resultados del mismo. En el curso se logr establecer que los sistemas de salud son definidos como todas las actividades cuya principal finalidad es promover, restablecer y mantener la salud de la poblacin; el sistema de salud de Guatemala est compuesto por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), el IGSS, el Hospital Militar, el Hospital de la Polica Nacional Civil, ONGs que brindan servicios de salud y Mdico y Hospitales privados, Terapeutas Tradicionales; Antes de entrar a discutir las funciones del ministerio de salud, es importante hacer un resumen de los ajustes y los resultados que ha tenido el MSPAS en los ltimos aos. ANLISIS DE LOS AJUSTES, REFORMA Y RESULTADOS DEL PERODO DEL 1985 A 2010. Tambin aprend que al hacer un recorrido de los acontecimientos polticos que marcaron el camino para el funcionamiento del Ministerio de Salud Pblica de Guatemala en los perodos del 1986 a 1990 poca durante la cual se inicia la llamada concertacin que pretende iniciar la comunicacin y relacin entre el ejrcito y los sectores que clsicamente haban hecho oposicin, se realizaron planes de reordenamiento nacional de corto plazo y el programa de reorganizacin nacional cuyo objetivo fue iniciar un proceso de estabilizacin econmica; sin embargo esta estabilizacin fue dirigida bsicamente desde el aspecto econmico, apostando a la misma estructura agro exportadora del pas. En esta poca los movimientos que buscaban fortalecer el funcionamiento del MSPAS tuvieron un apoyo econmico y poltico dbil lo que contribuy a debilitar la rectora del MSPAS en sistema de salud; tambin inicia el conflicto (no reconocido) entre las Direcciones de rea y los Hospitales.

En la poca del 1990 al 2000 se inicia y consolida todo el proceso econmico neoliberal del pas, dando lugar a los cobros de aranceles de los servicios de salud, promocin de los seguros o protecciones contra riesgos, estimulo del empleo por sectores no gubernamentales, descentralizacin de los servicios de salud; otros aspectos importantes de mencionar en esta poca fueron el reconocimiento y la inclusin en los procesos nacionales del movimiento indgena y de la mujer. En relacin a salud los puntos ms importantes fueron que se inici la reduccin del gasto en salud, la reorientacin hacia la atencin preventiva, la focalizacin de la atencin hacia grupos vulnerables y se inici el proceso de privatizacin de los servicios de salud. A mi manera de ver, a pesar de los avances en descentralizacin y desconcentracin, del reconocimiento de los sectores sociales en la salud del pas, lo que ms marc esta poca fue la consolidacin de un sistema neoliberal cuyo objetivo ha sido reducir los servicios de salud con la premisa de que el estado no est en la capacidad tica y funcional de cubrir adecuadamente a la poblacin nacional; favoreciendo el crecimiento del sector privado para brindar los servicios de salud. La poca del 2000 al 2010 reconocida por el lanzamiento de los objetivos del milenio, que me parece fue una forma de llamar la atencin hacia aspectos prioritarios para mejorar las condiciones de vida de las comunidades y que se reconoci que estaban rezagados, promoviendo alcanzarlos para el 2015; en este perodo se aprobaron varias leyes de apoyo al sector salud como la promulgacin de la ley de consejos de desarrollo, la descentralizacin municipal, el cdigo de salud, ley general de VIH/SIDA, ley de desarrollo social, ley de acceso universal a los servicios de planificacin familiar, ley de maternidad saludable. As tambin se instituyeron polticas para la adecuacin cultural y la interculturalidad fortaleciendo la participacin de los pueblos indgenas en la orientacin de las polticas pblicas y los procesos de desarrollo del pas. En el documento se hace mencin a aspectos financieros del MSPAS y del gasto nacional en salud, de lo cual lo ms importante a destacar es que proporcionalmente la inversin gubernamental en salud no ha aumentado y se mantiene bajo el 1 % del PIB, adems el gasto nacional de salud que llega aproximadamente al 7.3% est basado en Gasto Privado de Salud lo que significa que los guatemaltecos pagamos de nuestro bolsillo los servicios de salud, situacin que empeora las reservas econmicas de las familias. Cabe destacar que la relacin entre gasto pblico y gasto privado de salud se ha deteriorado, es decir en los ltimos aos ha aumentado el gasto privado y el gasto pblico en proporcin se ha reducido.

Respecto a procesos demogrficos cabe destacar que nos encontramos en una transicin demogrfica es decir que ha disminuido la mortalidad y las tasas de natalidad pero de manera no proporcional, por lo tanto la poblacin ha continuado creciendo, haciendo ms notorias las carencias del sistema de salud; tambin se documenta la incapacidad del sistema pblico de salud del pas, para dar cobertura al 100 % de la poblacin y como segn la constitucin del pas debera ser. En resumen me parece interesante observar que a pesar de que ha habido un gran avance en cuestiones legales respecto a la salud, la aplicacin ha sido relativamente menor, es decir persisten porcentajes bajos de cobertura, el financiamiento de los servicios de salud del pas recae sobre la bolsa de los hogares y las personas individuales. FUNCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD El MSPAS tiene las funciones de Rectora, Prestacin de Servicios, Produccin de Insumos y Recursos y Financiamiento. LA RECTORA DEL MSPAS La Rectora es el arte de dirigir las acciones de salud hacia problemas reales y prioritarios para la salud de la poblacin, es decir, definir las polticas de salud y establecer los planes para que se cumplan; debe considerarse como parte de la rectora la capacidad de ejercer influencia en otros sectores para orientar las propuestas a la resolucin de los problemas prioritarios; otro aspecto importante de la rectora se refiere a la creacin y utilizacin de informacin pertinente. Entre los problemas que fueron detectados respecto a la rectora se menciona la limitacin de brindar servicios curativos, olvidando incluir los servicios preventivos; otra limitante la constituye la accin de elaborar reglamentos que son muy buenos pero que a la larga no son posibles de implementar por limitaciones de recursos y de insumos, el hacer tan elaborados los reglamentes tambin contribuyen a que no se cumplan; a la vez estos reglamentos no se cumplen porque no hay recursos para la supervisin y evaluacin de los procesos y los resultados. Por lo tanto se hace necesaria la formulacin de un marco de poltica sanitaria que: Seale los objetivos y aborde los principales aspectos de la poltica. Defina las funciones del sector pblico y privado en lo relativo al financiamiento y a la prestacin de servicios.

Determinar los instrumentos de la poltica. Establecer el programa de trabajo para la creacin de capacidad y sistema operativo. Priorizar los gastos. (1) Para desarrollar una buena rectora se hace necesario hacer un anlisis de gobernanza de los procesos relacionados directa o indirectamente con la salud; al hablar de gobernanza se hace mencin a los procesos de toma de decisiones que afectan directa o indirectamente al sector salud, en estos procesos interacta actores clave y organizaciones que aplican reglas o procedimientos formales o informales para lograr su cometido; otro aspecto importante para analizar es la utilizacin de recursos de poder de los actores clave con el objetivo de influir en la toma de decisiones del sector salud. (2) PRESTACIN DE SERVICIOS POR EL SISTEMA DE SALUD: Se refiere a la combinacin de insumos en un proceso de produccin que lleva a proporcionar una serie de intervenciones. Los servicios prestados pueden ser Personales o Impersonales, personales se refiere a los servicios que reciben directamente los individuos (preventivos, de diagnstico, teraputicos o de rehabilitacin, etc.); impersonales se refiere a intervenciones dirigidas hacia la poblacin o sobre componentes no humanos (saneamiento bsico, construccin de vas de acceso, etc). En Guatemala el MSPAS es el encargado de proveer de servicios a la poblacin, desarrollando programas de promocin, prevencin y proteccin de la salud de intervenciones adecuadas, en donde le primer nivel de atencin juega un papel predominantemente mayoritario. Tambin se realiza a travs del sistema de extensin de cobertura que pretende llevar un paquete de servicios bsicos a poblacin que anterior mente no eran cubiertas por le MSPAS, a travs de ONGs que prestan los servicios al MSPAS. El paquete bsico de servicios ofertado por el programa de extensin de cobertura ofrece servicios para atencin a la embarazada (Control prenatal, vacunacin contra el ttanos, entrega de micronutrientes, atencin del parto limpio y seguro, puerperio y planificacin familiar); atencin del infante y del preescolar (inmunizaciones, IRA, control de diarrea, evaluacin y atencin nutricional para menores de 2 aos); atencin de emergencias y morbilidad; atencin del medio (control de vectores, zoonosis, disposicin de excretas y basura, control de calidad del agua). En la actualidad existen los servicios ampliados que adems brindan atencin a la mujer en edad

frtil (deteccin del cncer de crvix, planificacin familiar), atencin infantil y preescolar (evaluacin y atencin nutricional para menores de 5 aos), atencin de emergencias y morbilidad general dependiendo de la demanda local. (3) Se brinda servicios de salud oficiales en los Centros de Salud, Centros de Atencin Permanente CAPs), Centros de Atencin Integral Materno Infantil (CAIMIs), Hospitales departamentales y Hospitales de tercer nivel. Otros actores que brindan atencin en salud son el IGSS, actores privados, ONGs, miembros del sector de salud tradicional.

FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD Se refiere a los mecanismos mediante los cuales se gestionan recursos de fuentes primarias (hogares y empresas) y secundarias (gobiernos y organismos donantes), se acumulan en fondos mancomunados (a excepcin de los gastos directos del bolsillo) y se asignan a las actividades de prestacin de servicios. (4) Se identifican 8 mecanismos bsicos para la recaudacin de fondos: Pagos en efectivo, seguro voluntario en funcin de ingresos, seguro voluntario en funcin de riesgos, seguro obligatorio, Impuestos generales, impuestos especficos, donaciones de organismos no gubernamentales y transferencias de organismos internacionales donantes. Al hacer referencia al mancomunacin se refiere que todos los fondos obtenidos se acumulan en beneficio comn de los participantes o contribuyentes compartiendo el riesgo de forma equitativa; en cambio al hablar de recaudacin de ingresos se entiende que los fondos no distribuyen los riesgos financieros entre los contribuyentes. El sistema de salud de Guatemala tiene la caractersticas de ser un sistema muy inequitativo (6,7) y con resultados discutibles, en el 2008 se invirti en salud el 7.3 % del PIB y este se financi bsicamente por el bolsillo de los habitantes, de tal forma que le gasto privado de salud sobre el gasto total en salud fue de 70.7% (presentando una tasa de Mortalidad Neonatal de 11 x 1,000 y una tasa de Mortalidad Infantil de 29 x 1,000); en comparacin Cuba invirti en salud el 10.4% del PIB y solamente un 4.5% correspondi a Gasto privado sobre gasto total en salud (tasa de Mortalidad Neonatal 3 x 1,000 y tasa de Mortalidad Infantil 5 x 1,000); Costa Rica invirti 8.1 % de su PIB y solamente el 27.1 corresponde a gasto privado sobre gasto total en

salud (tasa de Mortalidad Neonatal 7 x 1,000 y tasa de mortalidad infantil 10 x 1,000) (5). Otro aspecto importante a tomar en cuenta es que y que apoya mi comentario sobre que el financiamiento del sistema de salud guatemalteco es inequitativo es que el presupuesto pblico para salud se ha mantenido en un porcentaje del PIB esttico en los ltimos aos como le demuestra Valladares en la siguiente grfica: (8)

GENERACIN DE RECURSOS Los sistema de salud no se limitan a prestar servicios o financiar los servicios, dentro de los mismos se incluye a las organizaciones que producen insumos, capital fsico, bienes consumibles, informacin, empresas que producen tecnologas especficas (como las farmacuticas y las empresas productoras de equipos mdicos), conocimientos y recursos humanos. Entre estas ltimas cabe destacar el papel de las universidades como formadoras de mdicos y enfermeras (4). Es importante destacar que en Guatemala hay un dficit de personal de salud en comparacin a la poblacin y tambin en comparacin a otros pases, de tal forma que para el 2008 no presentaba estadsticas al respecto, sin embargo es importante mencionara estos indicadores de otros pases cercanos y que ofrecen mejores resultados: Cuba tiene 60 camas hospitalarias, 64 mdicos y 86 enfermeras por cada 10,000 habitantes. Costa Rica tiene 13 camas hospitalarias, 13 mdicos y 9 enfermeras por cada 10,000 habitantes. Guatemala solo describe 6 camas hospitalarias por cada 10,000 habitantes (5), lo cual demuestra un dficit de

personal capacitado para dar atencin adecuada y adems un dficit de capacidad de atencin hospitalaria en comparacin a Cuba y a Costa Rica.

SUBSISTEMAS DENTRO DEL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA Roemer clasifica los diferentes subsistemas dependiendo de las caractersticas del proveedor de servicios de tal forma que en el sistema de salud de Guatemala podemos ubicar a los siguientes subsistemas: Curanderismo Tradicional: que se refiere al sector de medicina tradicional Maya del pas, dentro de este sub sistema se puede mencionar a los Hueseros, Sobadores, Hechiceros, etc. Beneficencia Religiosa: todas las instituciones que dependen de las diferentes iglesias y que en la actualidad brindan servicios de salud. Ministerios de Salud Pblica: representado por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala. Seguridad Social: caracterizado por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Otras Entidades Gubernamentales: como el Hospital Militar, el Hospital de la Polica Nacional Civil. Organismos Voluntarios: como la Cruz Roja. Empresas: que benefician a sus empleados con servicios de salud financiados por la misma empresa con el objetivo de mantener a su personal saludable y en condiciones optimas para realizar sus labores. Sector Privado: que en Guatemala es abundante, se cuentan las clnicas, hospitales y sanatorios privados que funcionan en el pas. MODELOS DE SALUD SEGN SUBSECTORES: Carmelo Mesa-Lago ha establecido diferentes modelos en base a los subsectores que integran el sistema de salud, mencionando: Pblico-Privado, Seguro Social Unificado, Dual, Dual Coordinado, Dual con cierta coordinacin, Virtualmente Dual, Cuatripartito Coordinado, Tripartito, Tripartito segmentado, y el Tripartito muy segmentado dentro del cual se clasifica el sistema de salud de Guatemala, pues se considera que es un sistema Fragmentado y muy segmentado.

La fragmentacin y segmentacin de los servicios, que ha sido caracterstico de Guatemala provoca que exista un sobre registro de los usuarios que consultan a diferentes instituciones. Segn Flores la poblacin que tiene acceso regular a los servicios de salud equivale a 11 %, que corresponde a la poblacin cubierta por el IGSS o que cuenta con un seguro privado; 30% de la poblacin tiene acceso a los servicios pblicos del primero, segundo o tercer nivel; 35% tiene acceso a un paquete de servicios bsicos que corresponden a los prestados por el Programa de extensin de Cobertura. Un 25 % restante acude a servicios del MSPAS o Privados, pero su acceso est en funcin de la capacidad de pago de cada usuario. Hace mencin que muchos usuarios hacen uso de diferentes servicios, lo cual ocasiona ineficiencias importantes (9).

BIBLIOGRAFA 1) OMS. Cmo se Protege el Interes Pblico? OMS 2000, capitulo 6. 2) Flores, Walter. Qu es la gobernanza del sistema de salud y cual es su relevancia? Flores, Walter, www.segss.org.gt 3) OPS. Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Guatemala. Programa de Organizacin y Gestin de los Servicios de Salud; Divisin de Sistemas y Servicios de Salud. 4) Hernndez Mack, Lucrecia. Sistemas de Salud: Marco Conceptual. 5) PNUD. Informe de Desarrollo Humano 2008. 6) OPS. Quin Costea Los Sistemas de Salud. Capitulo 5. 7) OPS. Dnde nos encontramos? Capitulo 1. 8) Valladares, Ricardo. Situacin y tendencias del financiamiento de la salud en Guatemala. 9) Flores, Walter. As Funcionamos.