GERNCIA DOS SERVIOS DE ENFERMAGEM: UM ESTUDO BIBLIOGRFICO NURSING SERVICE MANAGEMENT: A BIBLIOGRAPHICAL STUDY GERENCIA DE LOS SEVICIOS DE ENFERMERA:

UN ESTUDIO BIBLIOGRFICO Ana Beatriz de Almeida Aguiar RESUMO: Este estudo tem como objetivo realizar levantamento de artigos cientficos sobre administrao dos servios de Enfermagem, publicados na Revista Brasileira de Enfermagem e analisar as propostas e tendncias de gerncia nos servios de sade, com vistas a subsidiar as aes de Enfermagem nesta rea. Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica, desenvolvida com base em material j elaborado. Percebemos que o assunto pouco divulgado no meio cientfico. Alm disso, todas as publicaes tiveram a participao de docentes, o que mostra pouco envolvimento dos enfermeiros de servios com pesquisa. Nosso estudo deixa alguns pontos importantes para reflexo acerca da formao de enfermeiros com competncia para gerenciar servios de sade e, conseqentemente assistir clientes com mais dignidade e qualidade a que tm direito. PALAVRAS - CHAVE: Gerncia; Servios de Enfermagem; Gesto em Sade. ABSTRACT: This paper aim to identify scientific papers about management of Nursing services issue, published in the Revista Brasileira de Enfermagem (Brazilian Nursing Journal) as well as analizing management trends and proposals concerning health care services, in order to foster nursing actions in this area. This is a bibliographical research, based on bibliographic references. We noticed that this is an issue not much discussed in the scientific scene. Furthermore, all publications had the participation of teachers, which shows little involvement of the practitioners in research. This study shows some important issues for reflection regarding nurses background with competence for managing health care services, thus assisting clients with more dignity and quality considered as their rights. KEYWORDS: Management; Nursing Services; Health Management. INTRODUO As inovaes tecnolgicas tm provocado importantes mudanas no contexto empresarial, com reflexos no mercado de trabalho, em especial, na rea de sade, reduzindo os cargos, aumentando as diferenas salariais, criando novas profisses e descredenciando outras, constituindo-se em um desafio para o homem moderno que necessita promover sua adaptao, seu desenvolvimento pessoal e profissional para conviver nessa nova realidade (MUNARI et al, 2003).

Nessa perspectiva, a enfermagem passa por um repensar e uma redefinio de suas funes, de maneira a assegurar seu papel e seu compromisso com a sociedade que, nesse momento, aspira por maior qualidade na prestao da assistncia sua sade(SIMES & FVERO, 2000). no contexto dessas mudanas que devemos situar as novas perspectivas da enfermagem, das polticas de sade e do trabalho gerencial. O Sistema nico de Sade com suas fortes implicaes scio-polticas, econmicas e culturais compem um cenrio no qual a gerncia no trabalho do enfermeiro uma caracterstica essencial no enfrentamento dos desafios propostos por esse novo sistema de sade. Essas modificaes invariavelmente colocam no s novas demandas para a profisso como encerram novas determinaes na prpria organizao e dinmica de seu processo de trabalho administrativo (AZEVEDO, 2000). Atualmente, com a nfase na necessidade de reconstruo dos modelos de gesto, esto surgindo novas abordagens gerenciais como a gerncia participativa e os programas de qualidade que preconizam, dentre outras, a descentralizao das decises e aproximao de todos os elementos da equipe de trabalho, oferecendo aos mesmos, oportunidades de participarem efetivamente da discusso e aperfeioamento constantes do processo de trabalho, ou seja, delegada s equipes, autonomia para desenvolver novos projetos e mtodos de trabalho, formular polticas de pessoal bem como sugerir novas diretrizes para a organizao (FERNANDES et al, 2003). A insero do Enfermeiro nesse contexto de mudanas, acompanhando a evoluo do mundo globalizado, faz-se necessria, para a busca do progresso de seu conhecimento por meio da implantao da poltica do saber e fazer crtico, que certamente, o tornaria um profissional capaz de resolver desafios do cotidiano. Como acadmicas de enfermagem, temos sentido a necessidade urgente de revermos nosso aprendizado a respeito da formao do enfermeiro como gerente de servios de sade, tendo em vista os desafios postos pelo panorama atual na ateno em sade. Por compreender a importncia do trabalho gerencial dos enfermeiros nas instituies de sade, poderemos contribuir para a reflexo acerca da gerncia em enfermagem na perspectiva de destacarmos as propostas e tendncias relevantes para a construo dessa prtica profissional, em consonncia com os princpios da administrao contempornea. Tivemos como objetivos neste estudo identificar os artigos cientficos sobre gerncia/administrao dos servios de enfermagem, publicados na Revista Brasileira de Enfermagem (REBEN), nos anos de 2003 e 2004; analisar as propostas e tendncias de gerenciamento em enfermagem nos servios de sade, com vistas a subsidiar as aes do enfermeiro nesta rea. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica, retrospectiva e constituda de artigos cientficos acerca da temtica administrao e gerncia de enfermagem nos servios de sade (GIL, 2002).

O estudo foi desenvolvido na Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois UFG, situada em Goinia-GO, no perodo de maio de 2004 a julho de 2005. Foram utilizados como fontes de informaes as publicaes sobre a temtica encontradas na Revista Brasileira de Enfermagem (REBEn), nos anos 2003 e 2004; identificando neste perodo, as propostas e tendncias de gerncia de enfermagem contempornea nos servios de sade. Foram utilizados como descritores os termos: administrao, gerncia, gesto, perfil do enfermeiro gerente, liderana e tendncias e propostas para gerncia, os quais foram identificados nos ttulos dos artigos. Os resumos dos artigos que atendiam aos critrios de incluso foram selecionados e lidos integralmente. Aps repetidas leituras dos artigos foram identificadas as categorias previamente definidas: caracterizao dos autores; conceitos e funes gerenciais; perfil do enfermeiro gerente; propostas e tendncias de gerncia contempornea. As categorias foram estabelecidas antes do trabalho de campo, na fase exploratria, o que pertinente, pois segundo MINAYO (1996), o pesquisador pode definir as categorias a serem investigadas antes do trabalho de campo e aps a coleta de dados, ele tambm poder reformul-las visando classificao dos dados encontrados em seu trabalho de campo. RESULTADOS E DISCUSSES A REBEn publicou nos anos 2003-2004, 13 artigos referentes temtica gerenciamento em servios de enfermagem, conforme os descritores pr-estabelecidos, os quais foram agrupados nas categorias e analisados individualmente, de forma qualitativa com respaldo da literatura. Caracterizao dos autores Esta categoria est demonstrada no quadro abaixo, onde esto identificados todos os autores dos artigos e caracterizados conforme sua formao profissional, ttulao e o ano de publicao. Do total de artigos publicados, somente um corresponde ao ano de 2003 e 12 ao ano de 2004, sendo 11, includos em uma mesma edio temtica da revista. Isso mostra a escassez de publicaes sobre este tema, sendo pertinente as edies temticas para o equilbrio de informaes nas diversas reas. Todas as publicaes tiveram a participao de docentes, o que mostra pouca participao dos enfermeiros de servios com pesquisa.

Conceitos e Funes Gerenciais

Nesta categoria analisamos os artigos que trazem conceitos e funes de gerncia, definio de administrao e de gerncia do enfermeiro. Esses aspectos foram abordados por diversos autores. Nos artigos pesquisados identificamos, o estudo de GRECO (2004), comentando que ao longo dos tempos, a palavra administrao foi sendo substituda por gerncia ou gesto que comeou a ser discutido mundialmente como um recurso estratgico significando dentre outras coisas qualquer posio de direo ou chefia que tenha o objetivo de alcanar as metas previstas, atravs da aglutinao de esforos. Esta crise do paradigma gerencial tradicional baseada nos ensinamentos de Taylor, Fayol e seus seguidores modernos, que consideram uma boa organizao a que possui um organograma detalhado, com nfase na diviso do trabalho, no planejamento das funes, na descrio de cargos, nos manuais de tarefas e procedimentos, o que gera estruturas fixas, permanentes e rgidas (GRECO, 2004). Entretanto, j se demonstrou que o planejamento e a organizao tradicional so limitados, com baixa influncia na produtividade. Mas, no se deve renunciar a este tipo de estrutura, necessrio que se v alm dela, atravs do uso da flexibilidade na organizao e das condies de adaptao necessrias frente mutao contnua da realidade que se vive. Na enfermagem nos dias de hoje, gerncia de unidade consiste na previso, proviso, manuteno, controle de recursos materiais e humanos para o funcionamento do servio, e gerncia do cuidado que consiste no diagnstico, planejamento, execuo e avaliao da assistncia, passando pela delegao das atividades, superviso e orientao da equipe (GRECO, 2004). Assim os enfermeiros compreendem que administrar cuidar e quando planejam, organizam, avaliam e coordenam, eles tambm esto cuidando (VAGHETTI et al, 2004). A funo gerencial pode ser conceituada como sendo um instrumento capaz de poltica e tecnicamente, organizar o processo de trabalho com o objetivo de torn-lo mais qualificado e produtivo na oferta de uma assistncia de enfermagem universal, igualitria e integral (GRECO, 2004). A gerncia tem sido colocada como rea estratgica para a transformao das prticas de sade, pela sua posio intermediria entre as estruturas centrais, com poder de definio de diretrizes polticas e a prestao direta de servios (MELO & NASCIMENTO, 2003). Portanto, a gerncia pode ser encarada como um instrumento para a efetivao das polticas, pois ela pode favorecer a manuteno ou a transformao de um determinado contexto. Para GAIDZINSKI et al (2004), a gerncia como a arte de pensar, de decidir e de agir; a arte de fazer acontecer e de obter resultados. um gerenciamento no como um processo apenas cientfico e racional, mas tambm como um processo de interao humana que lhe confere, portanto, uma dimenso psicolgica, emocional e intuitiva. A liderana algo essencial no processo de trabalho gerencial do enfermeiro. Trata-se basicamente da coordenao de grupos, destacando que nas organizaes, o significado

atribudo liderana, aos lderes e ao grupo refletem a filosofia, a poltica de pessoal e as propostas de trabalho dessas organizaes. Cabe tambm gerncia um carter articulador e integrativo, desde quando, a ao gerencial determinada e determinante do processo de organizao de servios de sade e fundamenta-se na efetivao de polticas sociais e, em especifico, as de sade.
Perfil do Enfermeiro Gerente

Quanto ao perfil do enfermeiro gerente, competncias e ferramentas que se deve utilizar para caracteriz-lo como lder e/ou gerente, foi abordado por maioria dos artigos. Na Enfermagem, o termo competncia refere-se capacidade de conhecer e atuar sobre determinadas situaes, envolve habilidades para desenvolver aes/atividades planejamento, implementao e avaliao, requerendo experincia para o fazer com qualidade. Com esse entendimento s competncias e habilidades especficas para a rea de administrao em enfermagem, desenvolvidas durante o processo de formao, devem privilegiar as condutas tcnico-cientificas, tico-politicas, scio-educativas, de forma a permitir ao futuro profissional, reconhecer a sade como direito, atuando para garantir a qualidade da assistncia em todos os nveis de ateno sade, planejando, organizando, gerenciando e avaliando o processo de trabalho em enfermagem sade, em parceira com outros profissionais da mesma instituio. De acordo com GRECO (2004), o mercado profissional espera que enfermeiro tenha capacidade para trabalhar com conflitos, enfrentar problemas, negociar, dialogar, argumentar, propor e alcanar mudanas, com estratgias que o aproximem da equipe e do cliente, contribuindo para a qualidade do cuidado, ou seja, espera-se do enfermeiro uma capacidade para gerenciar. CIAMPONE & KURCGANT (2004) afirmam que as diretrizes curriculares nacionais propem que as competncias especficas para preparar enfermeiros para o exerccio da administrao/gesto em enfermagem/sade, so: planejamento e organizao de servios de enfermagem/sade; gerncia de servios de enfermagem/sade; gesto do trabalho enfermagem/sade; planejamento e gesto financeira; gesto de recursos fsicos e materiais; gesto da informao em enfermagem/sade; desenvolvimento de poltica e planificao de propostas de ateno a enfermagem/sade; gesto de processo de cuidar em enfermagem; elaborao de estratgias de avaliao, controle, auditoria e acreditao de servios de sade/enfermagem e coordenao da educao em servio. No entanto, de acordo com VALE & GUEDES (2004), as competncias definidas nas DCN (Diretrizes Curriculares Nacionais), apesar de atender a grande parte dos interesses da categoria, tm suscitado crticas e rejeies na sua compreenso e implementao, fato justificado pela concepo tecnicista de que a qualificao, muitas vezes, est atrelada a produo no modelo de organizao capitalista do trabalho. Em relao s dificuldades enfrentadas pelos gerentes, destaca-se a tenso existente entre o direito dos pacientes e as prerrogativas dos profissionais, a qual precisa ser

equacionada pelo gestor como um dos pontos delicados e centrais da boa assistncia sade (ALVES et al, 2004). Assim, imprescindvel que os gerentes sejam capazes de minimizar as dificuldades a que esto expostos e aprendam a lidar com a nova situao, podendo desempenhar, satisfatoriamente, seu papel no processo de restaurao do sistema de sade. Para atender s novas demandas impostas pelo SUS, o setor sade tradicionalmente se ancorou no preparo tcnico dos profissionais, exigindo um gerente com perfil diferenciado. Esse preparo enfatiza os processos diagnsticos e teraputicos, relegando a um segundo plano a formao de um corpo gerencial adequadamente qualificado para atuar em contextos especficos, como os hospitais, as unidades secundrias e as unidades bsicas de sade. Os profissionais que, ao longo do tempo, se dividiam entre a clnica e a gerncia, no mais correspondem ao perfil necessrio. Para solucionar essas dificuldades, consideramos o desenvolvimento da competncia interpessoal uma ferramenta poderosa para transformar a prtica gerencial do enfermeiro. As atitudes e comportamentos frente s demandas atuais esto diretamente relacionados, no somente, formao tcnica do enfermeiro, mas dinamizao dos aspectos relacionais, que podem ser desenvolvidos a partir da ampliao da conscincia de si mesmo, do controle da impulsividade, da persistncia, motivao, empatia, zelo, habilidades sociais e resistncia psicolgica (MUNARI & BEZERRA, 2004). Portanto, muito alm de capacitar profissionais de sade com competncia tcnica especializada, necessrio o desenvolvimento de pessoas comprometidas com o processo de gesto, que exige qualidades como a criatividade, a inovao, a intuio, a emoo, a capacidade de se relacionar e, principalmente, a capacidade de manter-se atualizado. fundamental ainda, a estes profissionais, incorporar no conceito de qualidade do gestor a inteligncia emocional, a competitividade, a parceria, a qualidade de vida no trabalho, e em particular, o desenvolvimento da competncia interpessoal. De acordo com BEZERRA & MUNARI (2004), a competncia interpessoal constituda de um conjunto de aptides e atitudes adquiridas, organicamente ligadas entre si. Essencialmente ela consiste em tornar o lder capaz de estabelecer com o outro relaes interpessoais autnticas, de modo a criar um clima de grupo no interior dos quais as relaes de trabalho possam evoluir de formais, estereotipadas e artificiais para funcionais, espontneas e criativas. O profissional que adquire sua competncia interpessoal possui maior capacidade em lidar com problemas, desafios, em potencializar talentos e gerir trabalho em um clima de confiana e satisfao. Ele deixa de olhar apenas para si, podendo tornar-se capaz de compreender a complexidade das relaes entre seres humanos, alm disso, h uma melhora no desempenho global das organizaes, gerando mais lucros e/ou servios de melhor qualidade. Nesse processo, a criatividade fundamental, pois permite ao gestor a proposio de projetos que sejam inovadores na busca de novos resultados e novas formas de comportamento individual e organizacional. Com atitude inovadora, o gestor possibilita

o desenvolvimento de atividades que se constituem desafios para a criatividade individual e coletiva. A aceitao de novas idias leva a ruptura de prticas prestabelecidas, levando as pessoas a reavaliar seus valores, atitudes e comportamentos e, certamente conduzir a um processo de realinhamento coletivo muito mais produtivo e prazeroso (BEZERRA & MUNARI, 2004). Para que as relaes interpessoais e grupais estabelecidas no processo de trabalho da enfermagem assumam o carter profissional, diminuindo os traumas e as inadequaes, necessrio que todos os envolvidos reconheam a complexidade e o carter processual, sistmico e evolutivo dessas relaes. Quanto ao profissional de enfermagem, necessrio atualizar-se e instrumentalizar-se, no sentido de desenvolver habilidades necessrias para que ocupe, definitivamente, o lugar de destaque e o espao ainda existente no campo da intersubjetividade. importante tambm pensar na responsabilidade dos cursos de graduao na representao de docentes e discentes, em favorecer um aprofundamento da questo relacional como uma das atribuies da enfermeira na liderana de uma equipe de trabalho, o que exige um conhecimento adequado, muitas vezes no priorizado durante a formao, e, tambm posteriormente, como profissional (URBANETTO & CAPELLA, 2004).

Propostas e Tendncias de Gerncia Contempornea

Propostas e Tendncias de Gerncia Contempornea foi retratada em 60% dos artigos e trazem a reflexo de CIAMPONE & KURCGANT (2004), de que a dcada de 90 foi extremamente produtiva para a enfermagem, tanto na rea da produo cientficoacadmica, como na rea da prtica assistencial e gerencial. Porm na rea do gerenciamento no que diz respeito aos saberes e fazeres especficos, a produo mostrou-se insuficiente, o que indica necessidade de se pensar formas alternativas de gerenciamento em sade. Para responder s demandas da problemtica advinda do processo assistencial e, paralelamente, s demandas do processo gerencial, h que se rever e recompor os modelos de gesto, bem como, as competncias inerentes formao dos profissionais / gestores. Neste contexto, importante a participao da academia, juntamente com as organizaes no sentido de repensar as intervenes necessrias, possibilitando visualizar as prticas e teorias relacionadas ao gerenciamento da assistncia propiciando, portanto, a introduo da dimenso poltica no saber e no fazer crtico do gestor em sade (CIAMPONE & KURCGANT, 2004). Constata-se que na enfermagem as transformaes na formao dos profissionais no vem ocorrendo no mesmo ritmo s transformaes na rea, um ritmo mais lento, atuando como resposta s exigncias impostas pelo mercado de trabalho (CIAMPONE & KURCGANT, 2004).

Essas constataes podem ser conseqncias do ensino das escolas, que ainda mantm inseridos nos contedos programticos, ora focalizando o modelo tradicional de gerncia, unidimensional e linear, ora contextualizando esses contedos com abordagens e vises de mundo mais abrangentes e modernas, compatvel com as atuais polticas de sade (CIAMPONE & KURCGANT, 2004). Portanto, conforme o autor acima, h necessidade de reformulao dos processos e prticas de formao profissional na rea de Administrao em Enfermagem. Aponta, ainda, para a importncia do ensino contextualizado, priorizando aprendizagens significativas e fortalecendo o papel do aluno como sujeito de sua formao e da sua vida. Destaca, principalmente, a necessidade de preparao pedaggica dos docentes para atuarem de maneira efetiva na conduo do processo de ensino-aprendizagem, adotando instrumentos diversificados, como o entendimento que o conjunto de saberes e fazeres que consolidar a almejada identidade profissional dos enfermeiros. De acordo com MUNARI & BEZERRA (2004), na atualidade, as discusses e tendncias na rea da sade apontam para a melhoria nos modelos de gesto orientada para os clientes, para o aperfeioamento do desempenho das instituies prestadoras desses servios, quer na rea pblica ou privada. Este processo requer dos profissionais de Enfermagem a ampliao de seus conhecimentos, bem como a busca contnua, de recursos e habilidades que possibilitem uma prtica efetiva e inovadora de suas atividades sintonizada ao contexto de transformaes da sociedade contempornea. Os debates desenvolvidos na rea da sade sobre a temtica gerencial e os profissionais interessados nesse setor tm apontado a necessidade de realizar mudanas no modo de trabalhar em gerncia, em todos os nveis das organizaes de sade, buscando as razes histricas da Enfermagem, encontrando assim, alternativas que atendam s demandas atuais (MAGALHES & DUARTE, 2004). GRECO (2004) destaca que, na prtica, os enfermeiros desempenham a funo gerencial. As gerncias de unidade e do cuidado esto diretamente associadas, uma vez que o enfermeiro ao gerenciar recursos em geral deve estar voltado para o processo assistencial e no deve se distanciar da qualidade da assistncia. O gerenciamento do cuidado no vem sendo realizado pelos enfermeiros e tambm no cobrado pelas organizaes, que do maior nfase ao gerenciamento das unidades de trabalho (GRECO, 2004). Esta forma de trabalho tem ocasionado alienao do trabalhador e conseqente limitao da iniciativa e da criatividade, formando um profissional sem reflexo, alm de produzir insatisfao dos clientes, profissionais, descompromisso e baixa produtividade. De acordo com MAGALHES & DUARTE (2004), uma tendncia atual que busca a quebra de paradigmas tradicionais de administrao a nfase no capital humano das organizaes. Sendo assim, acredita-se que a melhor forma do enfermeiro estimular seus funcionrios consider-los como peas fundamentais deste processo, e como tal, investir no potencial de cada um, para alcanar os objetivos desejados.

 necessrio que as organizaes tomem conhecimento da importncia do desenvolvimento do capital humano atravs da implantao de organizaes de aprendizagem, fundamental para desenvolver a capacidade de aprender das pessoas da prpria organizao, em todos os seus nveis e conseqentemente melhora o desempenho. Torna-se indispensvel exercer o raciocnio sistmico, que permite as pessoas a aprender a entender o mundo de forma no fragmentada, ter noo integradora do todo, para poder assumir idias inovadoras e romper as barreiras mentais que impedem as alteraes organizacionais (MAGALHES & DUARTE, 2004). Em sntese, o que estas estratgias significam que o enfermeiro, em sua prtica de gerenciamento, deve aprender a lidar com o conhecimento do seu grupo. Este um de seus desafios nos dias de hoje. Uma estratgia j comentada o desenvolvimento da liderana dos grupos de trabalho, que deve promover condies para um ambiente criativo. Outra proposta a inovao operacional aplicada Enfermagem que significa adotar maneiras novas de atender um cliente, realizar procedimentos, preencher um pronturio ou qualquer outra atividade, visando reduzir os custos, os erros e aumentar a produtividade (MAGALHES & DUARTE, 2004). Esse processo precisa ser estimulado, tanto nas instituies de sade, como na graduao, numa tentativa de transformar os modelos tradicionais de ensino e prticas de gesto em Enfermagem. Deste modo, podemos ter um processo com repercusses na construo de novos conhecimentos de gesto em Enfermagem, introduzindo novos valores para a tomada de decises, com reflexos em condies de trabalho e remunerao decentes, visando tambm autonomia e liberdade de exercer a profisso (MAGALHES & DUARTE, 2004). Uma perspectiva bastante atual de gerenciar o cuidado de enfermagem atravs da disposio dos recursos necessrios, preparar a equipe para oferecer uma assistncia de qualidade, realizar auditorias com o objetivo de dar apoio s aes educativas e a reviso dos processos, oferecendo assim excelncia ao cuidado (GRECO, 2004). preciso que pensemos novas tendncias e possibilidades de gerncia em enfermagem, sendo assim algumas proposies so colocadas: busca do novo e de uma postura de experimentao; gerncia participativa, colocando o enfermeiro no centro de uma rede de decises e no no pice da pirmide; buscar a flexibilizao, com o rompimento do poder centralizado; administrar polticas, atravs de enfoque estratgico, viso global, perspectivas em longo prazo, construo de consenso, convencimento, compromisso, tica e transparncia (GRECO, 2004). claro que essas propostas no sero concretizadas a curto prazo, at porque necessrio ter conscincia de que implant-las no nada fcil, porm preciso ter coragem que com muita luta, muitas mudanas podem acontecer. A forma como o mercado tem se comportado frente a essas novas tendncias de trabalho traz tona a estratgia das cooperativas. As cooperativas so formalmente definidas como sociedades que se constituem para prestar servios a seus associados, visando o interesse comum e sem o objetivo do

lucro. Podem ser formadas por vinte participantes no mnimo, denominados cooperados, que, ao ingressar, integralizam um capital em quotas (GUIMARES et al, 2004). Muitas razes favorecem atualmente a disseminao do regime das cooperativas de trabalho no SUS: a) a vinculao de pessoal feita de forma bastante flexvel, atravs de um contrato global e, provavelmente, a custos mais reduzidos; b) promove uma condio de autonomia no mercado de trabalho; c) a condio de funcionrio pblico hoje muito pouco valorizada pelos profissionais de sade; d) as tradicionais vantagens de remunerao diferenciada da aposentadoria no sistema de previdncia pblica foram anuladas; e) cria um vnculo coletivo de solidariedade entre os profissionais, o que obriga o gestor local do SUS a ter disposio para negociar os valores dos contratos e outros elementos que fazem parte das condies de trabalho (GUIMARES et al, 2004). Algumas caractersticas, competncias que o enfermeiro gerente deve possuir envolvem um saber apreendido no ambiente de trabalho, cujo conhecimento no processo de insero no cargo poder contribuir para a qualidade do seu trabalho. Isso sinaliza que no interior do servio e no fora dele, que o saber sobre gerenciamento pode ser construdo e que os mesmos podem ser inclusos em processos educativos microlocalizados, a exemplo dos treinamentos introdutrios (MELO & NASCIMENTO, 2003). O treinamento introdutrio na rea da sade tem como finalidade principal tornar o indivduo apto para realizar tarefas especficas, e ele no deve ser encarado, como uma prtica educacional relacionada modelagem de comportamento e a aquisio de habilidade motora (MELO & NASCIMENTO, 2003). Na atualidade, a gerncia em enfermagem deve ser entendida como um instrumento que contribui significativamente para que a assistncia de enfermagem se torne um modelo de produo de servio, que seja capaz de assegurar qualidade para toda a organizao. As tendncias e propostas para a gerncia de enfermagem contempornea s tero aplicao se o prprio enfermeiro compreender que administrar tambm cuidar. Alm disso, o enfermeiro deve ter sempre em mente que um gerenciamento produtivo aquele respaldado na confiana, no respeito e na valorizao dos profissionais da equipe de enfermagem que ele lidera. Sendo assim, ele deve aprender a no caminhar sozinho, assumir os riscos e os desafios e transformar idias e planos em aes (OLIVEIRA et al, 2004). Dentre as vrias estratgias de gesto que foram apresentadas pelos diferentes autores para lidar com essa complexidade, destacamos um movimento comum nas organizaes modernas, que a sua preocupao em trabalhar com o cliente interno, de maneira a ouvir suas sugestes, fazer com que participem das tomadas de decises e desenvolvam um nvel de satisfao crescente na organizao. Neste caso os funcionrios so os clientes internos e a utilizao do endomarketing justifica-se pelo efeito direto na satisfao dos clientes externos, alm do aumento da produtividade do funcionrio em funo do seu bem-estar (WEIRICH et al, 2004).

CONSIDERAES FINAIS
Embora a temtica que envolva a questo da gerncia e gesto dos servios de enfermagem seja ampla, acreditamos que nosso estudo deixa alguns pontos importantes para reflexo acerca da formao de enfermeiros com maior satisfao profissional, com competncia para gerenciar servios de sade, empregadores mais satisfeitos com o desempenho desses profissionais e, acima de tudo, clientes assistidos com mais dignidade e qualidade a que tm direito. Tendo em vista que a Enfermagem passa por uma reforma curricular, entendemos que o momento para reflexo sobre a responsabilidade que as instituies de ensino tm em formar e lanar no mercado de trabalho, profissionais para desempenhar aes gerenciais nos servios de enfermagem e de sade, que sejam comprometidos com o desenvolvimento de pessoas como forma de fortalecer as metas das organizaes. Na busca de referncias em dois anos das REBEn`s percebemos que, as temticas gerncia e gesto em enfermagem so pouco trabalhadas no meio cientfico, pois dos treze artigos analisados, 11 pertenciam a uma edio temtica da revista, os quais colaboraram muito para a construo deste estudo. Acreditamos ser necessria uma maior publicao de artigos referentes ao assunto abordado, pela sua relevncia. Compreendemos que para se realizar uma gerncia de qualidade nos dias de hoje preciso que se reconhea as transformaes, no plano econmico, poltico e tecnolgico que vm passando as organizaes de um modo geral, o que no uma tarefa fcil e faz com que no campo da gerncia tambm estejamos vivendo uma crise profunda, que leva a busca de uma mudana de paradigma.