AVALIAÇÃO in Vitro Da RESISTÊNCIA MECÂNICA ÀS FORÇAS DE TRAÇÃO E FLEXÃO DE TRÊS MODELOS DE PINOS DE SCHANZ

LCIO NUNO FAVARO LOURENO FRANCISCO
AVALIAO in vitro da RESISTNCIA MECNICA S FORAS DE TRAO E FLEXO DE TRS MODELOS DE PINOS DE SCHANZ
Dissertao apresentada ao Curso de PsGraduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, para obteno do Ttulo de Mestre em Medicina
So Paulo 2010
LCIO NUNO FAVARO LOURENO FRANCISCO
AVALIAO in vitro da RESISTNCIA MECNICA S FORAS DE TRAO E FLEXO DE TRS MODELOS DE PINOS DE SCHANZ
Dissertao apresentada ao Curso de PsGraduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, para obteno do Ttulo de Mestre em Medicina rea dent Concentrao: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante
So Paulo 2010
FICHA CATALOGRFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Francisco, Lcio Nuno Favaro Loureno Avaliao in vitro da resistncia mecnica s foras de trao e flexo de trs modelos de pinos de Schanz./ Lcio Nuno Favaro Loureno Francisco. So Paulo, 2010. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Curso de Ps-Graduao em Medicina. rea de Concentrao: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Marcelo Tomanik Mercadante
1. Fixadores externos 2. Parafusos ortopdicos 3. Biomecnica 4. Resistncia trao
BC-FCMSCSP/03-10
Dedicatria
A meu pai Accio, que Deus o tenha, meu principal e eterno incentivador.
Dedicatria
A minha me Adlia e a meus irmos Accia e Pedro, pelo apoio incondicional por toda a vida.
Dedicatria
A minha amada esposa Carolina, presente em todos os momentos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Irmandade da Santa Casa de So Paulo, na pessoa do Provedor Doutor Kail Rocha Abdalla, pela qualidade do atendimento e pelo respeito a todos os pacientes que procuram a instituio. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, na pessoa do Professor Doutor Ernani Geraldo Rolim, por permitir meu crescimento acadmico Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de So Paulo, na pessoa do Professor Doutor Osmar Avanzi, pelo constante
aperfeioamento de minha formao ortopdica. Ao Hospital XV de Curitiba, na pessoa do Professor Doutor Luis Carlos Sobania, pela minha iniciao na carreira ortopdica. Ao Professor Doutor Marcelo Tomanik Mercadante, pela orientao sempre ativa deste trabalho e por ter se tornado meu grande mentor na Ortopedia e em especial na rea dos fixadores externos. Aos mestres e ao mesmo tempo colegas do Grupo do Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Professor Doutor Ralph Walter Christian, Professor Doutor Jos Soares Hungria Neto, Doutor Jos Octvio Soares Hungria e Doutor Andraus Kehde, pelo convvio agradvel e pelos conhecimentos adquiridos desde a minha passagem como estagirio do grupo.
Agradecimentos
Ao Professor Doutor Kodi Edson Kojima, exemplo de competncia e tica, pela acolhida em seu grupo e pelos constantes ensinamentos que contribuem para meu crescimento profissional e pessoal. Aos colegas ortopedistas e amigos Doutores Gilberto Ohara, Marcos Sakaki, Junji Miller Fukuyama, Wagner Minoru Osaki, Srgio Ungari Costa, Jeisner Godoy, Arthur Miyake, Caio Magnoni, Wenzel Acras, Carlos Gargalak, Llio Batista, Ricardo Domingues, Mrio Zambon, Sinuhe Pereira, Rogrio Imoto, Marcos Suehara, Luiz Guglielmetti e Leandro Dias e Silva pelo companheirismo e estmulo dirios. Ao Professor Antnio Mello, Professor de Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie, pelo desenvolvimento dos testes mecnicos realizados neste trabalho. Ao Professor Doutor Philippe N. Neyret, que permitiu estagiar em seu servio e a participar da realizao de seu livro, pelo estmulo ao meu desenvolvimento profissional e acadmico. Aos Doutores Alan Robson Trigueiro de Sousa, Christiano Augusto de Castro Trindade e Guilherme Finardi Godoy e ao Senhor Abner Cabral Neto pelo empenho na realizao dos testes mecnicos. Srta. Fbia Mercadante pelo apoio e organizao nas atividades do Grupo do Trauma. Aos meus tios, primos e cunhados, pelo estmulo e apoio desde sempre. Aos Estagirios do Grupo do Trauma, pelo trabalho conjunto e pela relao de amizade nas atividades do grupo.
ABREVIATURAS E SMBOLOS
mm kgf Kgf/10s DMO N N/min Hz DE DI mm/s AO ASIF

o
milmetro Quilograma-fora Quilograma-fora por dez segundos Densidade mineral ssea Newton Newton por minuto Hertz (ciclos por segundo) Dimetro externo Dimetro interno (alma) Milmetro por segundo Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynthesefragen Association for the Study of Internal Fixation grau Grama por centmetro cbico
g/cm3
SUMRIO
1 INTRODUO ...................................................................................................... 1.1 REVISO DA LITERATURA ................................................................... 2 OBJETIVO ............................................................................................................ 3 MATERIAL E MTODOS ..................................................................................... 4 RESULTADOS ..................................................................................................... 5 DISCUSSO ........................................................................................................ 6 CONCLUSES .................................................................................................... 7 ANEXOS .............................................................................................................. 7.1 Tabela dos resultados da fora de resistncia flexo, modelo A............ 7.2 Tabela dos resultados da fora de resistncia flexo, modelo B............ 7.3 Tabela dos resultados da fora de resistncia flexo, modelo C............ 8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... FONTES CONSULTADAS .................................................................................. RESUMO ............................................................................................................. ABSTRACT .......................................................................................................... LISTAS E APNDICE ..........................................................................................
1 4 49 51 62 68 85 87 88 89 90 91 97 99 101 103
1. INTRODUO
Introduo
Os fixadores externos so indispensveis em servios mdicos que prestam atendimento ortopdico de urgncia. Suas inmeras vantagens, como versatilidade, simplicidade e rapidez na aplicao, pouca agresso adicional s partes moles, estabilidade suficiente dos fragmentos fraturrios, assim como correes do alinhamento no ps-operatrio e custo financeiro relativamente baixo, os tornam ferramentas especialmente teis no tratamento das fraturas, sobretudo naquelas produzidas por mecanismo de alta energia (Behrens ,1989, Hungria Neto et al, 1996, Mercadante et al, 2005). A estabilidade do fixador externo determinante para o tratamento. Sendo um aparelho composto por diferentes peas (pinos de Schanz, conectores e barras), a estabilidade global definida por cada uma das peas, bem como pela relao entre estes componentes (Aro et al, 1993, Andrade Filho et al, 2003, Giotakis, Narayan, 2007). Um pino de Schanz, quando parte de um fixador externo, submetido a diversas foras no uso clnico, basicamente paralelas ou perpendiculares ao seu eixo. Mas sem dvida aquelas aplicadas perpendicularmente ao seu eixo (flexo e toro) so as mais importantes (Evans et al, 1990, Oni et al, 1993). A interface pino-osso o local de maior concentrao de estresse de um fixador externo. Dessa forma, o pino de Schanz o principal componente no qual mudanas pontuais no desenho (pinos cnicos ou cilndricos), dimenso (dimetro externo, interno e passo da rosca) ou composio (pinos de ao ou de titnio) podem promover aumento da estabilidade da fixao (Aro et al, 1993, Liu et al, 1995, Moroni et al, 2002). O objetivo deste estudo comparar trs diferentes modelos de pinos de Schanz, sendo dois deles disponveis no mercado nacional, no que diz respeitos s suas resistncias s foras de trao e flexo. Alm disso, propomos um novo modelo de pino
Introduo
no qual realizada uma pequena alterao em seu desenho a fim de aumentar a sua resistncia flexo sem reduzir a desejvel resistncia trao.
1.1 . REVISO DA LITERATURA
Reviso da Literatura
Koranyi et al (1970) estudam o efeito de determinadas caractersticas do desenho de parafusos na resistncia trao. Procuram estabelecer o efeito da espessura da cortical ssea na resistncia trao de parafusos de Sherman para osso cortical e esponjoso (1); avaliam a resistncia trao das pores rosqueada e da ponta de um mesmo tipo de parafuso de Sherman (2); e comparam a resistncia trao de parafusos com rosca simtrica ou triangulares (Sherman) com parafusos com rosca de ngulo reto em dente de serra (AO-ASIF) (3). Os parafusos, fixados a fmures caninos e bovinos, so submetidos a uma fora axial de arrancamento por mquina de teste a taxa constante, anotando-se a maior carga obtida e a espessura da cortical. H relao linear entre a espessura da cortical ssea e a resistncia trao nos dois tipos de parafusos de Sherman. Parafusos fixados s duas corticais so significativamente mais resistentes trao que aqueles fixados apenas pela ponta cortical de entrada. Estes so 17% menos resistentes no caso dos parafusos para osso cortical, e 24% menos resistente no caso dos parafusos para osso esponjoso. No h diferena significativa entre parafusos de rosca simtrica e aqueles com rosca de ngulo reto. Hughes, Jordan (1972) estudam as propriedades mecnicas de parafusos e o efeito da insero dos mesmos em sua performance. Analisam o efeito que o dimetro interno de um dado parafuso (alma) promove na resistncia torcional e tenso do mesmo. Utilizam parafusos disponveis no mercado, de ao inoxidvel, liga Cobaltocromo-molibidnio (Co-Cr-Mo) e Titnio de dimetros externos variados. Para testar a resistncia tenso dos parafusos, os mesmos so fixados em blocos de resina sinttica e tracionados por mquina de ensaios mecnicos. Encontram que a resistncia tenso maior nos parafusos com alma de maior dimetro. Para um determinado tamanho de parafuso, aqueles de ao so os mais resistentes, seguidos pelos de liga Co-Cr-Mo,
sendo os parafusos de titnio os menos resistentes. Testam a resistncia toro dos parafusos fixando-os em blocos de alumnio e apertando-os at a quebra dos mesmos. Novamente a os parafusos mais resistentes so aqueles com maior alma. Em relao composio dos parafusos, os mais resistentes so os de ao, seguidos pelos de liga CoCr-Mo, sendo os de titnio os menos resistentes. Testam o efeito que a maneira de insero dos parafusos acarreta em sua performance. Calculam a eficincia do mesmo baseando-se na relao tenso/torque, ou seja, a tenso axial no eixo longo do parafuso em relao ao torque de insero. Fixam parafusos de 4 mm em blocos de resina sinttica mensurando o torque de insero e a tenso axial obtida. Apresentam o conceito de torque til que produz tenso axial, sendo definido pelo torque total aplicado ao parafuso subtraindo deste o torque necessrio para criar a rosca e o torque perdido na frico. Encontram que o macheamento dos orifcios, a lubrificao dos mesmos com soluo salina ou oleosa e o aumento do dimetro do orifcio at o valor prtico mximo (encontrado experimentalmente) so fatores que melhoram a eficincia do parafuso, pois diminuem a frico causada na insero, e com ela, o torque perdido, ocasionando um aumento de at 60% no torque til. Estudam ainda a resistncia trao por meio de teste de arrancamento dos parafusos, analisando dimetro externo, dimetro do orifcio, material no qual os parafusos so fixados e nmero de fios de rosca fixados. Concluem que a resistncia toro dependente da resistncia do material no qual o parafuso fixado e, que para determinado material, a resistncia ao arrancamento do parafuso depende somente de seu dimetro externo. Schatzker et al (1975) avaliam o efeito do movimento na resistncia trao de parafusos no osso. Fixam parafusos para osso cortical de 3,5 mm nos membros dianteiros (rdio e ulna) em espcimes caninos, dividindo-os em dois grupos de acordo
com o preparo. No primeiro grupo, o dimetro do orifcio piloto igual alma do parafuso na ulna e de maior dimetro no rdio, sendo realizada osteotomia proximal ao parafuso no rdio. No segundo, o orifcio piloto na ulna e no rdio so maiores que a alma, no sendo realizada osteotomia. Em todos os indivduos realizada fixao de parafusos de controle na tbia, com orifcios de dimetro maior e menor que os parafusos. Os espcimes so liberados para a marcha e sacrificados aps seis semanas, sendo analisados os locais de fixao radiogrfica e histologicamente. Em ambos os grupos, os parafusos fixados nos membros dianteiros (rdio-ulna), onde ocorre movimento durante a marcha canina, apresentam sinais de soltura nas radiografias, caracterizadas por radioluscncia ao redor dos parafusos. Em contra-partida, nos parafusos controle (patas traseiras) no h sinais de lise, ocorrendo preenchimento de osso ao redor dos parafusos mesmo nos casos onde o orifcio foi realizado por brocas de maior dimetro. A anlise histolgica demonstra que quando existe movimento na interface osso-parafuso (rdio/ulna), h intensa atividade osteoclstica e proliferao de tecido conjuntivo ao redor do parafuso, ao passo que onde no h movimento, h atividade osteoblstica com deposio de osso novo no entorno do parafuso. Nunamaker, Perren (1976) estudam as foras resultantes aplicadas a diferentes parafusos na fixao ssea. Realizam estudo experimental comparando parafusos de diferentes dimenses de um mesmo fabricante, afim de determinar as foras aplicadas a estes durante a insero. Empregam parafusos para osso cortical convencionais de 2,0mm, 2,7mm, 3,5mm e 4,5mm, e parafusos para osso cortical experimental de 5,0mm e 6,0mm. Utilizam, tambm, parafusos para osso esponjoso de 4,0mm, 4,5mm (maleolar) e 6,5mm, usinados para apresentar rosca de 6,0mm de comprimento. Metade dos parafusos de 2,7 e 3,5mm apresenta cabea com recesso hexagonal enquanto que a
outra metade possui cabea tipo Phillips, enquanto que os outros modelos possuem todos recesso hexagonal. Os parafusos so fixados em ossos esponjosos bovinos com auxlio de torqumetro, sendo mensurados o torque de insero mximo e o torque na quebra dos parafusos. A carga axial mxima obtida e a carga axial de compresso da chave sobre o parafuso so mensuradas por arruelas piezoeltricas entre a cabea do parafuso e o osso e na chave, respectivamente, sendo a diferena entre as duas cargas a compresso gerada pelo parafuso. Encontram relao entre o aumento do dimetro externo dos parafusos corticais e a compresso axial obtida pelos mesmos. Nos parafusos esponjosos, a carga axial mxima obtida significativamente maior naqueles com maior dimetro externo. A resistncia dos parafusos falha significativamente maior com o aumento do dimetro interno (alma), sendo possvel encontrar que o torque obtido na quebra do parafusos proporcional ao cubo do dimetro da alma. Em relao ao formato do recesso da cabea, os parafusos Phillips necessitam uma compresso da chave trs vezes maior que os parafusos com recesso hexagonal para a insero no osso. Alm disso, 50% dos parafusos Phillips falham em obter carga axial mxima, o que no ocorre nos parafusos com recesso hexagonal. Encontram, tambm, que a compresso axial mxima proporcional ao torque de insero. Chao et al (1982) estudam a rigidez global e estresses dos pinos de um aparelho de fixao externa pela anlise de elemento finito. Concebem um modelo terico baseado em um fixador quadriltero de Hoffmann-Vidal, simplificando-o a um fixador bilateral padro composto por seis pinos de ao inoxidvel transfixantes, sendo trs de cada lado de uma fratura hipottica. Os pinos so fixados a uma barra lateral de cada lado do osso por meio de conectores metlicos, mantendo-se um intervalo entre os fragmentos sseos para que o contato dos mesmos no interfira no resistncia do conjunto. So analisadas
tambm trs outras configuraes de fixadores externos: unilateral, semicircular (com pinos no transfixantes) e triangular (com pinos transfixantes e no transfixantes). As montagens so submetidas a foras de compresso axial, toro, flexo ntero-posterior e ltero-lateral. So mensuradas a rigidez da montagem, cujo mdulo definido pela razo entre carga aplicada e deslocamento no foco, estresses nos pinos e foras e momentos de reao nos conectores. As variveis estudadas so a propriedade do material estudado, o dimetro dos pinos, o nmero de pinos, a separao das barras (distncia destas ao osso), a separao entre os pinos (distncia entre os pinos adjacentes de um lado da fratura), separao entre os grupos de pinos (separao entre os pino intermedirio de um lado da fratura com o do outro lado), e configurao da montagem. realizado o mesmo teste experimentalmente com uma montagem quadriltera em modelo de osso plstico, o qual demonstra tima correlao com a montagem padro. Concluem que os pinos na montagem unilateral so submetidos a um estresse significativamente maior que na montagem padro, ao passo que o estresse menor nas montagens semicircular e triangular. O contato entre os fragmentos sseos pode diminuir o estresse sobre os pinos em 97%. Em relao ao material dos componentes, montagens com pinos de ao inoxidvel so mais rgidas que as de titnio. O material das barras causa alteraes menores na rigidez global. O aumento no dimetro dos pinos e o maior nmero de pinos promove aumento da rigidez global e menor estresse sobre os pinos. A maior separao das barras promove diminuio da rigidez compresso axial aumento flexo lateral, no plano do fixador, no causando efeito s foras torcionais ou de flexo perpendiculares ao fixador. A maior separao entre os pinos de um mesmo lado da fratura promove maior rigidez s foras de flexo e de toro, mas no causam efeito resistncia compresso axial. A adio de um pino
perpendicular ao plano do fixador, principalmente quando apenas pinos no transfixantes so utilizados, aumenta a rigidez global da montagem, especialmente fora de flexo ntero-posterior. Seligson et al (1984) avaliam o efeito que o dimetro e a tcnica de insero de pinos de Schanz tm sobre a sua rigidez. Realizam estudo experimental fixando pinos de Schanz de 4 mm e de 5 mm em tbias de cadveres. Cada um dos grupos de pinos dividido em trs subgrupos de acordo com a tcnica de fixao da rosca no osso: Bicortical standard, unicortical sem prvia perfurao e unicortical com prvia perfurao. Na tcnica bicortical, so confeccionados orifcios com brocas 3,2 mm e 4,0 mm para os pinos de 4,0 mm e 5,0 mm, respectivamente. Os pinos so inseridos manualmente at que a rosca fique fixada nas corticais cis (de entrada) e trans (oposta) do osso. Na tcnica unicortical sem prvia-perfurao, os orifcios so confeccionados da mesma maneira, mas os pinos so inseridos at que o talo liso esteja apoiado na cortical cis e a rosca fixada na cortical trans. Na tcnica unicortical com prvia-perfurao, aps a confeco dos orifcios como nas tcnicas anteriores, os mesmos so sobre-perfurados com brocas de dimetro igual ao dimetro maior do pino, 4 mm ou 5 mm, e os pinos so inseridos at que o talo liso esteja fixado na cortical cis. Os corpos de prova so submetidos, em mquina de ensaios mecnicos, a foras cclicas perpendiculares ao eixo dos pinos. A rigidez calculada a partir do deslocamento dos mesmos. Encontram que, em todas as tcnicas, a rigidez dos pinos de 5 mm o aproximadamente o dobro da rigidez daqueles de 4 mm. Os pinos inseridos com as tcnicas unicorticais so significativamente mais rgidos que os da tcnica bicortical. O aumento da rigidez promovido pelas tcnicas unicorticais em relao bicortical maior nos pinos de 4 mm (30%) que nos de 5 mm (20%). Atribuem a maior rigidez pelo efeito de maior dimetro. Ao estar fixado na cortical
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cis pela rosca, a rigidez determinada pela alma do pino, enquanto que na fixao pelo talo a rigidez determinada pelo dimetro maior do pino. A tcnica unicortical sem prvia perfurao apresenta rigidez discretamente mais elevada que a com prvia perfurao, mas a diferena entre elas no significativa. Ocorrem dois casos de fraturas na insero dos pinos unicorticais sem prvia perfurao, sem a perda das propriedades mecnicas dos mesmos. Citam Klip, Bosma (1978), que afirmam que a deformao do pino, em pequenos momentos de fora, se d principalmente junto cortical trans. Com o aumento do momento de fora, a deformao maior junto cortical cis, concluindo que a poro do pino onde a rigidez deve ser maximizada. Zinman, Reis (1984) citam como princpio bsico da fixao externa a transfixao interna dos fragmentos sseos associada a uma montagem com geometria externa rgida capaz de ajustes repetidos. Tratam com fixao externa 45 membros fraturados em 39 pacientes. Todas as fraturas so causadas por traumas de guerra, como projteis de alta energia e fragmentos de exploses. Em todos os casos encontram extensa leso de partes moles e realizam desbridamento cirrgico e irrigao com soluo salina, fasciotomia ampla e reparo cutneo por segunda inteno. H infeco local, em 6,25% dos pinos de Schanz, necessitando troca e desbridamento local. Sete artrias principais necessitam reparo devido a leses traumticas. Dois casos necessitam de amputao devido a hemorragia incontrolvel depois de infeco crnica e lacerao arterial. No seguimento de um ano ps-operatrio, h dois pacientes com pseudartrose devido a falha ssea, mas nenhum caso de osteomielite. Concluem que a fixao externa a melhor forma de estabilizao de leses graves de guerra nos membros. Reduzem a incidncia de infeco, melhoram o prognstico de reparos vasculares, diminuindo a frequncia de
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amputaes.
O tratamento de leses de partes moles facilitado e a mobilizao
precoce permite melhor resultado funcional. Huiskes et al (1985) afirmam que, como fixadores externos so dispositivos que suportam carga, parte desta transferida para os pinos de Schanz transcorticais. O estresse existente na interface pino-osso pode atingir altos nveis, em especial quando apoiado o membro portador de fratura sem contado entre os fragmentos, resultando em necrose ssea por presso ao redor dos pinos, infeco e soltura dos pinos. Realizam anlise paramtrica do estresse da interface pino-osso em fixadores externos. Utilizando o mtodo de elemento finito, concebem modelo tridimensional de fixador externo estabilizando um osso longo cortical fraturado, com distase no foco de fratura. So analisados caractersticas do osso (dimetro do canal medular e espessura da cortical, distase da fratura), dos pinos (rigidez, dimetro) e da estrutura do fixador (numero de pinos, distncia entre os pinos e distncia da barra lateral ao osso). Os modelos so submetidos a fora axial, longitudinal ao eixo do osso, perpendicular ao eixo dos pinos, e o estresse da interface pino-osso mensurado, baseado no deslocamento dos pinos em relao ao osso. Encontram que o estresse pino-osso 100% maior em montagens unilaterais que em montagens bilaterais, com pinos transfixantes. Em comparao com montagens bilaterais, o estresse 30% menor em montagens triangulares e, em montagens quadrilteras, 50% menor. Tambm relatam que a diminuio da distncia entre a barra lateral e o osso ocasiona diminuio do estresse da interface pino-osso quase linearmente. Em relao aos pinos, o uso de pinos de titnio aumenta o estresse pino-osso em 20 a 25% em relao aos pinos de ao inoxidvel, devido maior flexibilidade do titnio. Mais importante que o material dos pinos o seu dimetro. A diminuio do dimetro dos pinos acarreta em aumento significativo do estresse pino-
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osso, devido ao aumento da flexibilidade do pino com a sua diminuio de seu dimetro (relao quarta potncia) e diminuio da superfcie de apoio para cargas transversas (relao linear). Concluem que a diminuio da distncia da barra lateral ao osso, o emprego de montagens bilaterais e o uso de pinos de maior dimetro reduzem drasticamente os estresses aos quais est submetida a interface pino-osso de um fixador externo. Chao et al (1989) realizam reviso sistemtica da literatura sobre o efeito da rigidez dos fixadores externos na consolidao ssea. Citam trabalho experimental dos prprios autores comparando a rigidez de tbias caninas osteotomizadas e fixadas com placa e parafusos, haste intra-medular e fixadores externos uniplanares e biplanares. Submetem os corpos de provas a foras axiais, torcionais e de flexo em mquina de testes mecnicos. As tbias fixadas com placas comportam-se como ossos intactos sob as diferentes formas de carregamento. As fixadas com hastes intramedulares, apresentam baixa rigidez torcional e em flexo. As fixadas com fixadores externos apresentam, em geral, baixa rigidez axial. So equivalentes na rigidez em flexo no plano no fixador, sendo que na fexo no plano perpendicular ao aparelho, a configurao biplanar mais rgida. Afirmam aumenta-se a rigidez de um fixador externo aumentando o dimetro dos pinos, empregando maior nmero de pinos, diminuindo a distncia da barra lateral ao osso e aumentando a distncia entre pinos do mesmo lado da fratura. Em geral, configuraes bilaterais (pinos transfixantes) so 50% mais rgidas que as unilaterais. Citam srie de estudos de diferentes autores comparando diversas formas de fixao do mesmo modelo de fratura (osteotomia de tbia canina). Lewalen et al (1984) comparam fixao por placa e parafusos com fixao externa. A fixao externa, menos rgida, apresenta maior rebsoro ssea e menor formao de osso intracortical. Wu et al (1984)
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compara fixao externa com quatro e seis pinos. A configurao menos rgida, com quatro pinos, aumenta a reabsoro ssea no foco de osteotomia e apresenta maior taxa de soltura dos pinos. Williams et al (1987) compara fixao externa uniplanar com a biplanar com pinos transfixantes. A configurao biplanar resulta em menor reabsoro ssea no foco, estabilizao mais rgida e com menor formao de calo. Behrens (1989) discorre sobre a teoria e os princpios gerais da fixao externa. Destaca as capacidades do sistema: (1) estabilizao ssea com elementos de fixao distncia da leso; (2) livre acesso leso para procedimentos primrios ou secundrios; (3) grande versatilidade para tratar ampla variabilidade de leses sseas e de partes moles; (4) ajuste do alinhamento, comprimento e propriedades mecnicas aps a aplicao; (5) habilidade para o uso simultneo ou seqencial de fixao interna; (6) mnima interferncia em articulaes adjacentes; (7) mobilizao precoce do membro, incluindo apoio do mesmo. Divide as complicaes em quatro grandes categorias: clnicas, mecnicas, relativas ao material e multifatoriais. Aponta os trs conceitos
bsicos que determinam a segurana e a efetividade da aplicao do fixador externo: (1) anatomia do membro e seus corredores de insero que podem ser seguros, temerrios ou inseguros; (2) indicaes, que basicamente se dividem em leses traumticas msculo-esquelticas agudas, que so melhor manejadas com fixadores uniplanares
lineares, e dficits de alinhamento e comprimento, melhor manejadas com fixadores circulares; (3) demandas mecnicas, determinadas pelos componentes, geometria da montagem e local da leso. Afirma que o aumento do nmero dos componentes (pinos, fios, hastes e outros elementos) menos eficiente que o aumento em suas dimenses. Tal aumento pode elevar a resistncia flexo quarta potncia, e a resistncia toro terceira potncia. Cita o avanamento do pino de Schanz no osso, de forma que o talo
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liso (eixo primrio), de maior dimetro, fique apoiado na cortical de entrada e a rosca fique apoiada apenas na cortical de sada. Tal mudana na tcnica de insero promove uma fixao mais firme ao osso, duplica a resistncia do pino, diminui a irritao de partes moles e diminui o stress na interface pino-osso. Phillips, Rahn (1989) comparam parafusos de fixao maxilo-facial automacheantes com parafusos pr macheados de diversos tamanhos. Realizam estudo experimental mensurando o torque de insero e a fora de compresso obtida por cada um dos parafusos em fragmentos sseos de fmur bovino de espessura varivel (1mm, 2mm, 3mm e 4mm). O torque de insero mensurado por torqumetro e, a fora de compresso, por mquina de ensaios mecnicos. O torque de insero dos parafusos auto-macheantes significativamente maior que o dos parafusos pr macheados. Os parafusos auto-macheantes apresentam maior fora de compresso nos fragmentos sseos de menor espessura (1 e 2mm), enquanto que os parafusos pr macheados, apresentam maior fora de compresso nos fragmentos de maior espessura (3 e 4mm). Citam Bechtol et al (1959) que relatam reduo de 17 a 30% na resistncia trao da ponta cortante do parafuso auto-macheante em relao poro rosqueada. Court-Brown et al (1990) tratam 51 pacientes com fraturas exposta de tbia tipo III de Gustilo, com dois modelos diferentes de fixador externo linear (Hoffmann e Hughes). Todos os casos so submetidos a desbridamento cirrgico, cobertura primria de partes moles quando possvel e montagem de fixador externo com configurao definida pela localizao e cominuio da fratura e leses de partes moles. O emprego de enxerto sseo nos casos de retardo de consolidao foi precoce, com 12 semanas. Os fixadores so mantidos at a consolidao ssea ou at o final do tratamento. Do total, 20 fraturas so classificadas como IIIa, 17 como IIIb e 14 como IIIc. As fraturas IIIa consolidaram em
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26 semanas e meia em mdia, com retorno s atividades dirias anteriores para a maioria dos pacientes. Das fraturas IIIb, 17,6% dos casos necessitaram amputao. Os outros casos consolidaram em 47,4 semanas, em mdia, com uma taxa de 71,4% de consolidao viciosa. Nas fraturas IIIc, 85,7% dos casos necessitaram de amputao. Os dois casos restantes consolidaram com graves limitaes funcionais. Apontam o fixador externo como o mtodo de escolha para fraturas exposta tipo III e que o resultado do tratamento independe do modelo ou tipo de fixador externo. O prognstico influenciado pelo tipo de fratura e condies das partes moles. Atribuem um bom resultado a uma boa tcnica cirrgica, cobertura precoce de partes moles e conhecimento dos princpios bsicos de fixao externa. Evans et al (1990) afirmam que em um fixador externo monolateral estabilizando um membro submetido a uma carga axial, os pinos so submetidos a dois tipos de foras: fora axial, responsvel pelo arrancamento destes do osso, e momento de fora em flexo, responsvel por microfraturas no osso, especialmente na cortical adjacente ou cis. Desse modo, foras em flexo so as principais responsveis pela soltura dos pinos. Realizam estudo biomecnico comparando dois modelos de pinos existentes no mercado e outros trs modelos experimentais concebidos para o experimento. Estudam o efeito do dimetro interno (alma), do passo de rosca e do nmero de faces da ponta cortante na performance dos pinos. Todos os pinos, comerciais ou experimentais, apresentam dimetro externo de 6 mm. Os pinos comerciais apresentam mesmos dimetro interno ou alma (4,1mm), mesmos nmero de faces da ponta cortante (duas), diferenciando-se pelo passo (2 ou 3 mm). No primeiro pino experimental, a alterao no desenho a ser estudada o nmero de faces da ponta cortante (trs). No segundo, o passo (2 mm). E no terceiro, a alma (4,5 mm). Os pinos so fixados em tubos de material sinttico e em osso de
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cadveres, sendo mensurado o torque de insero. Os corpos de provas so submetidos a foras cclicas no sentido axial de compresso e extrao at a falha, esta considerada no ponto em que a mensurao de fora atinge o plat e ento comea a decrescer. So submetidos tambm a momento de fora em flexo at a falha dos pinos. Encontram que a diminuio do passo aumenta a resistncia s foras axiais. O mesmo ocorre com pinos com maior nmero de faces da ponta cortante, tambm mais resistentes s foras axiais. Tambm concluem que o aumento da alma no promove alteraes significativas na resistncia s foras axiais, mas causa aumento expressivo na resistncia s foras de flexo. Pinos com ponta cortante com maior nmero de faces apresentam torque de insero menor, mas no encontram relao entre torque de insero e resistncia a foras axiais em pinos de mesmo perfil de rosca. Citam Schatzker et al (1975), Perren (1979) e Uthoff et al (1973), que demonstram, independentemente, que micromovimentos entre parafusos e o osso fazem com que as clulas que migram entre os fios da rosca e o osso se diferenciem em osteoclastos, fibroblastos e condrcitos, causando reabsoro do osso recm formado e soltura dos parafusos. J a ausncia de mobilidade entre o parafuso e o osso faz com que as clulas se diferenciem em clulas osteognicas, fixando firmemente os parafusos. Fazem referncia ao trabalho de Pettine et al (1986), que demonstra soltura de parafusos fixados a ossos submetidos a cargas cclicas moderadas, mas parafusos firmemente fixados sob cargas estticas de maior intensidade. Citam ainda Cunningham et al (1989), que afirmam que, na fixao externa, o grande potencial de movimento entre o osso e os pinos se d devido ao grande momento de fora (causado pelo longo brao de alavanca do ponto de fixao no osso at as barras do fixador), ao fato dos pinos no estarem tensionados como um parafuso de fixao interna e instabilidade da fixao, resultando em micromovimentos na fratura quando o
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membro apoiado. Sendo assim, se a fixao inicial dos pinos puder ser aumentada, com diminuio dos movimentos relativos entre o pino e o osso, diminuir tambm a incidncia de soltura dos pinos. Halsey et al (1992) apontam a interface pino-osso como o local de maior concentrao de stress de um fixador externo, sendo tambm o componente mais fraco do sistema. Estudam o efeito que a mudana em uma caracterstica da rosca do pino de Schanz causa na resistncia trao do mesmo. Analisam separadamente o dimetro interno (alma), o passo e o perfil dos fios de rosca. Confeccionam pinos de Schanz de 5,0mm de dimetro externo com combinaes do dimetro interno (3,0 e 4,0mm), do passo (1,0 e 1,7mm) e do perfil dos fios da rosca (rosca simtrica ou reta), totalizando oito modelos diferentes de pinos. Fixam os pinos na regio proximal de metatarsos bovinos e submetem as montagens a uma fora de trao axial pelo pino, anotando os valores mximos na ocasio do arrancamento dos mesmos. Os pinos com menor dimetro interno so significativamente mais resistentes s foras de trao. No h diferena significativa quando se compara o passo ou o perfil dos fios da rosca. Realizam o mesmo experimento utilizando cinco modelos diferentes de pinos de Schanz disponveis no mercado. Encontram que os pinos de maior interferncia (diferena entre o dimetro externo e o orifcio de broca) so significativamente mais resistentes trao. No encontram diferena entre os pinos comerciais ao testar a resistncia flexo do mesmo. Aro et al (1993) afirmam que a fixao instvel a principal causa de soltura dos pinos de Schanz e que a melhora na estabilidade de um fixador externo est relacionada ao aumento no dimetro dos pinos, na fora de preenso das presilhas de fixao e na geometria da rosca dos pinos. A confeco prvia de orifcios o meio mais efetivo de evitar necrose durante a insero dos pinos. Realizam estudo experimental em 62 ces,
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cujas tbias so osteotomizadas. As osteotomias so basicamente divididas em estveis (transversas com contato ou com espaamento menor que 1mm) e instveis (transversas com espaamento maior que 2mm e oblquas) . As osteotomias so fixadas por fixadores externos compostos por trs pinos de Schanz proximais ao foco, trs distais e uma barra externa e os animais so liberados para a marcha aps o procedimento. So mensurados os torques de insero e extrao dos pinos e realizadas anlises radiogrficas e histomorfomtricas da interface pino-osso. O torque de extrao significativamente menor que o de insero em todos os grupos, especialmente nas osteotomias instveis. O nmero de pinos com rarefao ssea ao seu redor maior nas osteotomias instveis. Os pinos com rarefao ssea apresentam maior porosidade e formao de tecido fibroso ao redor dos mesmos, enquanto que nos pinos estveis h neoformao ssea aps o primeiro ms. Indicam que os micromovimentos acarretam soltura dos pinos devido ao stress ao que so submetidos. Okuyama et al (1993) estudam o efeito da densidade mineral ssea (DMO) em vrtebras osteoporticas na estabilidade de parafusos pediculares. Realizam estudo
experimental com vrtebras (L3, L4 e L5) de 15 cadveres com idade mdia de 70 anos na morte (49-95 anos). Em cada vrtebra fixado um parafuso pedicular de 4,0mm mensurando-se o torque de insero mximo com torqumetro. Os parafusos so submetidos a trao axial at o deslocamento do parafuso. Tambm so realizados teste de inclinao (trao excntrica at a inclinao de 4o do parafuso na direo cranial), o teste de inclinao cclica (trao excntrica at a mudana da carga necessria para a inclinao cranial de 4 do parafuso de 1 a 200 ciclos), e o teste de arrancamento (trao excntrica com inclinao cranial do parafuso at que sua ponta protrua pela cortical superior do corpo vertebral). Encontram que a resistncia trao dos parafusos
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(estabilidade axial) significativamente definida pela DMO. Tambm h correlao significativa entre a DMO e a estabilidade sagital dos parafusos. Definem que uma vrtebra com DMO de 9533,3 mg/ml no pode ser estabilizada por um parafuso pedicular e que h possibilidade de ocorrer protruso do parafuso pela cortical superior de uma vrtebra com densidade de 13053,2 mg/ml mesmo em condies fisiolgicas. Encontram correlao entre o torque mximo de insero do parafuso e fora de resistncia trao do mesmo. Oni et al (1993) relatam que a resistncia trao dos pinos, parmetro muitas vezes empregado em testes mecnicos, dependente principalmente da relao do osso com o pino, enquanto a resistncia flexo o principal indicador da performance mecnica. Citam Evans (1990) e Klip (1978), concluindo que os pinos de Schanz em um fixador externo so submetidos a inmeras foras, mas a resistncia fora de flexo dos mesmos a mais importante. Afirmam que h duas formas de submeter a foras uma perna tratada com fixador externo: apoio de carga e elevao do membro. O apoio de carga ou carga axial tende a causar um desvio angular no foco de fratura. J a elevao do membro tende a causar deslocamento do fragmento distal. As duas formas causam deflexes nos pinos, as quais podem ser a principal causa de soltura dos mesmos. Realizam estudo biomecnico comparando a resistncia flexo de pinos de Schanz cilndricos e cnicos, levando em considerao o dimetro do orifcio piloto. Fixam pinos cilndricos de 5mm de dimetro externo e cnicos de dimetro externo variando de 5 a 6mm em tubos de madeira, fixados inteiramente pela rosca. extremidade livre dos pinos so amarrados pesos, a deformao dos pinos e mensurada e uma curva fora-deflexo traada. A deflexo (ou perda de resistncia) aumenta progressivamente com o aumento da fora aplicada. Para uma mesma fora, a deflexo maior nos pinos
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cilndricos que nos cnicos. Nos pinos cilndricos, a deflexo aumenta linearmente com o aumento da fora aplicada e progressivamente com o aumento no dimetro do orifcio piloto. Nos pinos cnicos as curvas fora/deflexo mostram-se bimodais. Foras de at 15N provocam deformaes de padro semelhante ao dos pinos cilndricos. Alm de 15N, a perda da resistncia ocorre rapidamente, especialmente nos casos de orifcios piloto de maior dimetro. Atribuem a maior resistncia encontrada dos pinos cnicos ao maior dimetro de sua alma. Destacam o padro bimodal e menos previsvel da curva foradeflexo dos pinos cnicos, com uma perda de resistncia maior que o esperado para foras maiores que 15N. Concluem que os pinos cnicos tendem a ser mais propensos soltura em situaes clnicas que os pinos cilndricos. Outra caracterstica que difere pinos cnicos de cilndricos est na insero. O stress na interface pino/osso nos pinos cilndricos sempre constante, enquanto que nos pinos cnicos crescente, pois medida que o pino introduzido, o dimetro da rosca fixado no osso aumenta. Caso o stress supere a resistncia do osso, este pode fraturar. Zdeblick et al (1993) correlacionam diversos fatores com a resistncia fora de trao de parafusos pediculares. Analisam a DMO (densidade mineral ssea) vertebral, o torque de insero dos parafusos, o mtodo de preparao dos pedculos, a carga mxima aplicada e o nmero de ciclos necessrios para a falha da interface parafuso/osso. As vrtebras lombares de seis espcimes cadavricos so preparadas, sendo obtida a DMO das mesmas e as dimenses dos pedculos so mensuradas. Os parafusos pediculares 6,5mm cnicos so introduzidos nas vrtebras sendo anotado o torque de insero mximo gerado e a resistncia trao dos mesmos mensurada por meio de teste de arrancamento por fora cclica. Encontram uma correlao linear entre o torque de insero mximo e o nmero de ciclos necessrios para a falha. O maior valor
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da DMO tende a demandar maior nmero de ciclos para a falha dos parafusos, mas devido ao nmero reduzido de espcies, a diferena no significativa. Os autores concluem que o torque de insero mximo superior DMO na estimativa da resistncia trao dos parafusos pediculares, passando a utilizar chaves com torqumetro tambm clinicamente. Halvorson et al (1994) investigam o efeito da DMO (densidade mineral ssea) na fixao de parafusos pediculares. Realizam estudo experimental comparando seis tcnicas de insero de parafusos em vrtebras osteoporticas e com DMO normal. Duas vrtebras adjacentes so fixadas por parafusos pediculares cnicos de 6,5mm de dimetro por uma das seguintes tcnicas: 1 parafusos de 6,5 mm em orifcios de 6,5 mm; 2 - parafusos de 6,5mm em orifcios de 5,5 mm; 3 - parafusos de 6,5mm em orifcios confeccionados por punctor; 4 parafusos de 6,5 mm em orifcios alargados e preenchidos com osso cortico-esponjoso; 5 parafusos de 6,5 mm associados a um par de ganhos laminares ao nvel do parafuso; 6 parafusos de 6,5mm associados a um par de ganchos laminares ao nvel do parafuso e outro um nvel acima. Os parafusos so tracionados at a ocorrncia de falha, a qual considerada no momento em que a carga atinge o valor mximo e inicia a declinar. Encontram que, em mdia, a resistncia trao dos parafusos nas vrtebras com DMO normal o dobro das vrtebras osteoporticas. A tcnica de insero no altera a resistncia trao em vrtebras normais. J nas vrtebras osteoporticas, a tcnica de fixao influencia significativamente a resistncia trao dos parafusos, chegando a valores prximos dos encontrados em vrtebras normais se ganchos laminares so utilizados em dois nveis. Destacam a necessidade da avaliao da DMO pr-operatria em indivduos com suspeita de osteoporose e concluem
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que a fixao por parafusos pediculares isolados pode ser contra-indicada nesses pacientes. Liu et al (1995) destacam o uso da fixao externa anterior, associada fixao interna posterior, como mtodo amplamente aceito no tratamento das fraturas instveis de pelve. Afirmam, tambm, que a interface pino-osso o componente mais fraco de todo o sistema de fixao externa. Tal fato influenciado pela qualidade ssea, pela rigidez da montagem, pelo nmero e posicionamento dos pinos. Estudam as foras de resistncia trao e de flexo de quatro modelos de pinos de Schanz disponveis no mercado, fixados em cristas ilacas ovinas de duas maneiras: transcortical (20 mm da rosca fixada nas laminas externa e interna, perpendicular crista) e intercortical (40 mm da rosca entre as laminas externa e interna da crista ilaca). Cada um dos mtodos subdividido de acordo com o teste realizado, resistncia trao ou flexo. Em todos os pinos, a fora de resistncia trao maior nas fixaes intercorticais que nas transcorticais. Creditam esse achado ao fato do maior comprimento de rosca fixado ao osso no mtodo intercortical e das corticais da crista ilaca ser extremante fina. No h diferena na fora de resistncia flexo entre os dois mtodos. Comparando os pinos, encontram que o pino com a maior diferena entre os dimetros interno e externo o que apresenta maior resistncia trao nos dois mtodos de fixao. O perfil do fio de rosca no acarreta diferena na resistncia trao. Asnis et al (1996) analisam isoladamente o efeito da densidade do material hospedeiro, o dimetro externo (DE), o dimetro interno ou alma (DI) e o passo de parafusos para osso esponjoso e seus efeitos na resistncia trao. Utilizam trs grupos de parafusos especialmente confeccionados para o estudo, grupo I (DE 4,5mm, DI 3,0mm), grupo II (DE 6,4mm, DI 3,5mm) e grupo III (DE 6,4mm, DI 4,3), todos com a
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rosca simtrica ou triangular. Cada grupo apresentava parafusos com passos de diversas medidas, variando de 12 a 32 roscas por polegada. Os parafusos so fixados em blocos de osso esponjoso sinttico cujas densidades so 0,15 g/ml e 0,22 g/ml, simulando ossos esponjosos de baixa e de mdia densidade, respectivamente. Os parafusos so submetidos a fora axial de compresso por mquina servo-hidrulica com velocidade constante e a relao entre a carga e o deslocamento so analisados at a falha do parafuso. O efeito na resistncia trao dos diferentes parmetros , em ordem decrescente (a) a densidade do material hospedeiro, (b) o dimetro externo, (c) o passo e (d) o dimetro interno. O osso sinttico de maior densidade apresenta maior resistncia trao. O mesmo ocorre com os parafusos de maior dimetro externo de 6,4mm em comparao aos de 4,5mm. A diminuio do passo, com o conseqente aumento de roscas por polegada, aumenta significativamente a resistncia trao. A diminuio do dimetro interno, ocasionando roscas de maior profundidade, aumenta a resistncia trao no osso de baixa densidade, fato que no ocorre no osso de densidade maior. Heller et al (1996) investigam o efeito que o desenho do parafuso, a profundidade da insero, o nvel vertebral e a qualidade ssea do exercem na resistncia trao de parafusos fixados nas massas laterais de vrtebras cervicais. Utilizam as colunas cervicais de 12 cadveres e fixam seis tipos diferentes de parafusos disponveis comercialmente nas massas laterais da segunda stima vrtebras cervicais. Os parafusos so arrancados por mquina de testes na direo do seu eixo e a mensurao da fora necessria comparada levando-se em conta os diferentes fatores. Os parafusos de maior dimetro externo e com fixao bicortical apresentam maior resistncia trao. A fixao bicortical de determinado parafuso aumenta a resistncia, em mdia, em 28% em comparao fixao unicortical do mesmo parafuso. Parafusos
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com sistema auto-macheante apresentam os menores valores. No h relao entre a densidade ssea e a resistncia trao. Hungria Neto et al (1996) tratam 47 fraturas em diversos segmentos (fmur, tbia proximal, difisria e distal, anel plvico e mero) em 40 pacientes politraumatizados utilizando variao do fixador externo modular tubo-tubo AO. Comprovam a versatilidade do aparato, com rapidez na aplicao e agresso mnima s partes moles. O fixador externo, mantido como tratamento definitivo das fraturas, obtm ndice de consolidao em 90% dos casos utilizados, excluindo-se os bitos e as amputaes. Analisando os dados com os critrios de Paley et al (1989), 92% de resultados excelentes ou bons em relao consolidao ssea, e 75% de resultados excelentes ou bons em relao a funo final. Concluem que a consolidao obtida ocorre com formao de calo, demonstrando que a estabilidade no absoluta, e que a utilizao do fixador externo nas emergncias boa indicao, desde que no agregue leso tecidual e que a estabilidade obtida seja eficiente. Kwok et al (1996) estudam o efeito que o perfil de parafusos pediculares acarreta no torque de insero e na fora de resistncia trao dos mesmos. Em ensaio biomecnico, comparam um novo modelo de parafuso pedicular cnico com outros quatro modelos cilndricos, disponveis no mercado. Todos os parafusos apresentam dimenses semelhantes. Num primeiro momento, fixam os parafusos nos pedculos das vrtebras L4 e L5 de cadveres anotando o torque de insero dos mesmos com auxlio de torqumetro. Os parafusos so submetidos a uma fora de trao com velocidade constante de 1mm/s, at que os mesmos fossem extrados das vrtebras, anotando o valor mximo da fora de resistncia trao. O parafuso cnico apresentou torque de insero significativamente maior que todos os parafusos cilndricos. Em relao fora
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de resistncia trao, no h diferena significativa entre os diferentes modelos empregados. Encontram que a correlao entre o torque de insero e a fora de resistncia trao dos parafusos no estatisticamente significativa. Concluem que o torque de insero no uma medida confivel para prever a resistncia trao de um parafuso e que o perfil de parafusos (com dimetros semelhantes) causa mnimo efeito na resistncia trao dos mesmos em osso cadavrico. Magyar et al (1997) comparam a estabilidade de pinos de Schanz convencionais com pinos revestidos com hidroxi-apatita. Realizam osteotomia valgizante na tbia proximal de 19 pacientes com osteoartrose do compartimento medial do joelho, utilizando fixador externo anterior em T para a estabilizao. So utilizados dois pinos de Schanz de 6,5 mm proximais osteotomia na metfise da tbia (proximal lateral e proximal medial) e dois pinos distais na difise (distal proximal e distal distal). O fixador montado em configurao biplanar. Em oito pacientes so aplicados pinos de Schanz comerciais, em oito, pinos recobertos por hidroxi-apatita, e em um paciente, pinos convencionais na difise e recobertos na metfise. Os fixadores so mantidos em mdia por 101 dias. Os torques de insero e de extrao so mensurados por chave em T dotada de torqumetro. No h diferena no torque de insero entre os dois modelos. Todos os pinos convencionais metafisrios apresentam soltura clnica. Entre os pinos
convencionais diafisrios, um apresentam soltura clnica, sendo que os restantes demonstram uma reduo mdia de 50% no torque de extrao em comparao ao de insero. Entre os pinos recobertos metafisrios, 19 de 20 pinos apresentam torque de extrao maior que o de insero. Entre os pinos recobertos diafisrios, 18 de 20 pinos apresentam torque de extrao aumentado. O torque de extrao significativamente maior nos pinos recobertos por hidroxi-apatita, fato esse atribudo fixao inicial pela
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maior aspereza e pela biocompatibilidade do mesmo, promovendo maior integrao ssea. Os autores afirmam que a fixao externa um bom mtodo de estabilizao nesse procedimento, promovendo uma correo mais precisa e com menos morbidade que a osteotomia de resseco de cunha lateral. Sladicka et al (1998) estudam oito diferentes fixadores externos lineares disponveis comercialmente, comparando rigidez, peso e custo. So utilizados os fixadores HexFix (Smith, Nephew & Richards, Menphis Tenn), Hoffmann (Howmedica, Rutherford, NJ), Hammer (Hammer, Linkoping, Sucia), Monotube Blue (Howmedica), Monotube Red (Howmedica), Torus (Zimmer, Warsaw, Ind), TraumaFix (Synthes, Paoli, Pa), e Ultra-X (Howmedica). realizada montagem de cada um dos fixadores com dois tubos vasados de alumnio fixados com uma distncia de 20mm entre si, simulando uma fratura de osso longo instvel e com perda ssea. A escolha de tubos de alumnio justificada para evitar a variabilidade de idade, tamanho e estoque sseo existente entre espcimes cadavricos. So realizadas montagens uniplanares com quatro pinos de Schanz de 5mm, sendo dois de cada lado da fratura hipottica, unidos com presilhas a uma barra de alumnio. As montagens so submetidas a foras torcionais e a foras axiais de flexo antero-posterior e ltero-lateral, em mquina de teste de materiais. O fixador Monotube Red o mais resistente s foras axiais, principalmente no sentido anteroposterior, provavelmente devido a sua barra de maior dimetro e a seus conectores maiores. O fixador Torus o mais resistente s foras torcionais, provavelmente devido sua barra de perfil hexagonal a seus conectores de titnio. Citam Beherens (1983,1989) que afirma que o aumento da distncia entre os pinos, a reduo da distncia da barra ao osso, a insero de uma segunda barra montagem, alm da montagem em delta, conferem maior estabilidade a um fixador externo. Concluem que em fraturas com
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instabilidade longitudinal, como em casos de perda ssea, a montagem deve ser a mais rgida possvel s foras axiais, para evitar encurtamento e consolidao viciosa. Em contrapartida, em fraturas estveis, com boa aposio ssea, a montagem deve ser rgida para suportar foras torcionais, mas permitir micromovimentos axiais para estimular a formao de calo e a consolidao secundria. E que o peso e o custo de um fixador so menos crticos que a estabilidade fornecida pelo mesmo. Gaebler et al (1999) estudam as propriedades mecnicas de parafusos de bloqueio de hastes intramedulares de tbia, slidas e de pequeno dimetro (8 mm). Submetem 11 diferentes modelos de parafusos de bloqueio a foras cclicas de flexo com apoio em trs pontos, simulando as condies s quais so submetidos no uso normal. Encontram que o aumento do dimetro do parafuso aumenta significativamente a sua resistncia fadiga em flexo do mesmo. O aumento de 25% do dimetro resulta em aumento de 25 a 70% na resistncia fadiga do parafuso. Porm, o aumento do dimetro externo limitado pelo orifcio da haste. Sugerem o aumento do dimetro interno (alma) e apontam como ideal o parafuso que apresente os mesmos dimetro externo e alma. Citam Krag (1991), que afirma que a diminuio do dimetro externo ou da diferena entre este e a alma diminuem a resistncia trao do parafuso, podendo causar soltura do mesmo. A ausncia da rosca no parafuso no segmento onde este tem contato com a haste dobra a sua resistncia fadiga, uma vez que o efeito de concentrao de stress entre regies de diferentes dimetros deixa de existir. Ramos et al (1999) realizam estudo experimental comparando cinco montagens diferentes do fixador externo AO/ASIF: AO simples, AO dupla barra, AO transfixante uniplanar, AO transfixante biplanar e AO biplanar unilateral (delta). Utilizam corpos de provas formados por dois tubos de polietileno vasados e fixados por cada um dos
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sistemas de fixao, sem desvio e com distncia de 30 mm entre os segmentos, simulando fratura transversa com perda ssea de osso longo. So utilizados pinos de Schanz 4,0 mm e/ou pinos com rosqueamento central para transfixao tipo Bunnel. As montagens so submetidas a ensaios mecnicos com compresso axial central e excntrica. So analisados os deslocamentos radiais dos segmentos, a distncia mxima entre estes no plano perpendicular ao axial e os movimentos em flexo. Encontram que o deslocamento radial, diferente do axial, no aumenta proporcionalmente aplicao de foras axiais centrais ou excntricas em nenhum sistema de fixao. Os sistemas transfixantes e no sistema em delta observa-se um maior deslocamento radial dos fragmentos quando submetidos a foras axiais excntricas. Nos demais modelos do tipo unilaterais ocorre o oposto. Em geral, os modelos transfixantes permitem menor mobilidade em flexo, e os modelos biplanares, sejam transfixante ou em delta, menor mobilidade radial. No h correlao entre os movimentos em flexo e os deslocamentos radiais. Concluem que as montagens uniplanares no apresentam estabilidade suficiente para o tratamento definitivo das fraturas diafisrias instveis e que a montagem transfixante biplanar a nica a apresentar estabilidade suficiente para resistir a todas as foras deformantes. Ramos et al (1999) realizam estudo experimental comparando o comportamento mecnico de oito sistemas de fixao externa: Hoffmann, Hoffmann-Vidal, AO simples, AO dupla barra, AO transfixante uniplanar, AO transfixante biplanar. AO biplanar
unilateral (delta) e Ilizarov, utilizando-se as configuraes espaciais freqentemente usadas. Realizam estudo biomecnico fixando com cada um dos modelos de fixadores tubos de polietileno simulando uma fratura de osso longo com distase de 30 mm. As montagens so submetidas foras axiais centrais e excntricas e so avaliados os
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deslocamentos radiais dos segmentos, a distncia mxima observada entre esses segmentos nos planos perpendiculares ao radial e os movimentos em flexo dos segmentos. Concluem que os fixadores externos de plataforma ou com pinos do tipo unilaterais so menos estveis que as montagens com fixao independente dos pinos ou com pinos ou fios transfixantes. O aumento da complexidade de um mesmo modelo de fixador, como a adio de uma segunda barra ao sistema AO simples, aumenta a estabilidade do mesmo. O fixador Ilizarov o que apresenta maior estabilidade global, seguido pelo sistema AO transfixante biplanar. Lill et al (2000) aferem o efeito que o retrocesso causa na resistncia trao de parafusos pediculares cnicos e cilndricos. Realizam estudo biomecnico comparando dois modelos de parafusos pediculares cilndricos (6 mm e 7 mm) e dois modelos de parafusos cnicos (ambos com dimetro externo de 6,7 mm, um com rosca longa de 55 mm e outro com rosca curta de 45 mm). Fixam os parafusos em vrtebras lombares de bovinos com DMO previamente determinada. Dividem cada grupo em dois subgrupos, um com e outro sem retrocesso de meia-volta (180) do parafuso. Metade dos parafusos de cada grupo submetidaa uma fora de trao com velocidade constante de 1 mm/s, at a falha dos mesmos. A outra metade submetida a carga cclica no sentido crnio-caudal (perpendicular ao parafuso) com freqncia de 1 Hz, carga de 200 N e 5000 ciclos. Em seguida, estes parafusos so submetidos a fora de arrancamento como citado anteriormente. Encontram que nos casos onde a insero convencional, os parafusos cilndricos so mais resistentes ao arrancamento que os parafusos cnicos, mas sem diferena estatstica. J nos grupos onde h o retrocesso em meia-volta, os parafusos cilndricos so significativamente mais resistentes, demonstrando as mesmas cargas que nos parafusos onde no h o retrocesso. J os cnicos, alm de significativamente menos
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resistentes que os cilndricos, demonstram perda de 50% na resistncia trao com o retrocesso. Nos casos onde h o carregamento cclico prvio, os parafusos cilndricos inseridos totalmente so significativamente mais resistentes que os cnicos. J nos grupos com retrocesso de meia-volta, os parafusos cilndricos continuam sendo mais resistentes, mas no significativamente. Em mdia, aps carregamento cclico, os parafusos cilndricos retrocedidos perdem 30% de sua resistncia, e os cnicos, 50%. No encontram diferena entre os dois modelos de parafusos cilndricos, o mesmo ocorrendo entre os dois modelos de parafusos cnicos. Bhandari et al (2001) realizam pesquisa internacional em relao preferncia dos cirurgies no tratamento cirrgico de fraturas da difise da tbia. Enviam questionrio auto-aplicvel a 577 cirurgies ortopdicos membros das seguintes instituies: Orthopaedic Trauma Association, AO International e membros internacionais da American Academy of Orthopaedic Surgeons, dos quais 77% respondem ao questionrio. Em relao s fraturas fechadas, a maioria opta por fixao com haste intramedular, mas a escolha da fixao externa aumenta significativamente com fraturas de alta energia e fraturas associadas sndrome compartimental. Em relao s fraturas expostas, novamente o implante mais utilizado a haste intramedular. Porm, o uso dos fixadores externos aumenta significativamente com o aumento da gravidade das leses de partes moles, chegando a mais de 50% dos casos Gustillo IIIB. Encontram que nos continentes da frica, sia e Amrica do Sul, o uso da fixao externa significativamente maior que na Amrica do Norte, Europa e Austrlia. Atribuem esse achado ao alto custo e menor disponibilidade de hastes intramedulares naqueles locais. Afirmam tambm que cirurgies que receberam treinamento especfico em trauma so menos propensos a utilizar a fixao externa em todos os graus de fratura exposta.
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Lin et al (2001) propem dois novos modelos de parafusos de bloqueio para hastes intramedulares de tbia a fim de melhorar as caractersticas mecnicas dos mesmos. O primeiro modelo consiste em um parafuso com apenas as extremidades da haste rosqueadas, com a poro da mesma sendo lisa. O segundo modelo totalmente desprovido de rosca, possuindo um pequeno parafuso oblquo em sua cabea cuja funo fixar o parafuso na cortical de entrada. As resistncias trao e compresso dos mesmos so testadas, comparando-os com quatro parafusos de bloqueio disponveis comercialmente. Os parafusos so fixados em ossos sintticos pela maior disponibilidade e menor variao individual destes, o que causa menor interferncia no resultado final. So utilizados tubos de densidades de 0,25g/cm3 e de 0,5g/cm3 Aps a obteno da resistncia flexo mxima, testada a resistncia fora de flexo cclica com 90% da carga mxima. O parafuso sem rosca significativamente menos resistente flexo nica que o parafuso com extremidades rosqueadas e que um dos parafusos comerciais, mas significativamente mais resistente que os outros dois parafusos comerciais. No teste cclico, o parafuso sem rosca foi o nico que suportou todos os ciclos sem falha. O parafuso com as extremidades rosqueadas apresentou resultados semelhantes ao parafusos comerciais. Tanto a resistncia flexo nica quanto a cclica esto fortemente relacionadas ao dimetro interno do parafuso. Em relao resistncia trao, o parafuso com extremidades rosqueadas foi o que apresentou os maiores valores, o que pode ser explicado pelo maior dimetro externo da rosca proximal. O parafuso sem rosca apresentou os valores menores. Em todos os modelos, a resistncia trao foi significativamente maior nos tubos de poliuretano de maior densidade. Lin, Hou (2002) propem um novo modelo de parafuso de bloqueio para hastes intramedulares de tbia para melhorar a performance mecnica. O parafuso proposto
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apresenta apenas as pores extremas do seu comprimento rosqueadas, para serem fixadas nas corticais de entrada e de sada. A poro central da haste lisa e um pequeno parafuso oblquo fixando a cabea do parafuso cortical de entrada da tbia. O parafuso a combinao de dois modelos propostos anteriormente pelos autores (Lin et al, 2001), um parafuso sem roscas com o pequeno parafuso oblquo, e outro com as duas pores da haste rosqueadas, com a poro central lisa, mas sem o pequeno parafuso oblquo da cabea. A resistncia flexo e trao do mesmo testada, comparando-o com cinco parafusos de bloqueio disponveis comercialmente. O mtodo empregado o mesmo do trabalho anterior dos autores, porm so utilizados tubos de polipropileno de uma nica densidade, 0,5g/cm3, simulando osso portico. O parafuso proposto apresenta resistncia flexo nica semelhante a quatro dos parafusos comerciais e inferior a um deles. A resistncia flexo proporcional alma ou a haste lisa central de cada parafuso. O modelo proposto o nico que suporta todos os ciclos no teste de fadiga, enquanto os comerciais falham sem deformao plstica aparente em um tempo de 10 a 100 vezes menor. Apesar de possuir a menor alma, a ausncia de roscas previne o efeito de concentrao de stress. H relao entre o dimetro externo e a resistncia trao, sendo que nesse teste, falha ocorre sempre no tubo de polipropileno. O torque de insero e resistncia trao maior no modelo proposto que nos outros parafusos, o que pode ser explicado pelo dimetro maior da rosca proximal do mesmo e ao pequeno parafuso oblquo de fixao. Moroni et al (2002) realizam reviso bibliogrfica a respeito das tcnicas para evitar soltura e infeco na interface osso/pinos de Schanz, as quais caracterizam como as principais complicaes da fixao externa. Citam Pettine et al (1993), que descreve que o mtodo mais preciso para avaliar soltura de pinos de Schanz a comparao do torque
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de extrao do pino com o seu torque de insero correspondente, sendo mais preciso que exames radiogrficos ou clnicos. Alm disso, o mtodo tem a vantagem de poder ser realizado em estudos clnicos, enquanto que outro mtodo biomecnico empregado, o teste de resistncia trao, pode ser somente empregado em estudos experimentais em animais ou in vitro. Citam tambm Chao et al (1988, 1991), que afirmam que a deteriorao da resistncia da interface pino/osso um fenmeno inevitvel, o qual pode ser facilitado por tcnica inadequada, como insero excntrica do pino ou diretamente por perfurador. Em contrapartida, o carregamento da interface pino/osso pode ser reduzido com o aumento do dimetro do pino, reduo da separao da barra lateral do fixador ou utilizando configuraes com pinos transfixantes. Fazem referncia Hydahl et al (1991), que recomendam o pr-carregamento radial para minimizar os problemas de soltura dos pinos, mas afirmam que o pr-carregamento linear tem mnimo efeito na preveno da reabsoro ssea. Discorrem sobre os pinos recobertos para melhorar a fixao, prtica inicialmente empregada por Lambotte (1913), o qual revestiu os pinos com nquel e ouro para evitar a corroso. Citam ainda publicao prvia dos prprios autores (Moroni et al, 1998), quando realizam estudo experimental em 118 ovinos. Os animais tm as tbias osteotomizadas e estabilizadas por fixadores externos, sendo divididos em trs grupos de acordo com os pinos de Schanz utilizados: pinos convencionais de ao, pinos recobertos por titnio e pinos recobertos por hidroxiapatita, todos introduzidos com o mesmo torque de insero. Os pinos recobertos por hidroxiapatita apresentam significativamente maior torque de extrao, menor rarefao ssea nas radiografias e maior contato com o osso adjacente no exame histolgico. Atribuem os resultados maior osteointegrao proporcionada pela hidroxiapatita, com
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conseqente aumento da estabilidade global e diminuio da infeco no trajeto dos pinos. Andrade Filho et al (2003) afirmam que o micromovimento entre o pino de Schanz e o osso e partes moles, favorece o aparecimento da infeco no trajeto dos pinos e esta, por sua vez, facilita o surgimento de movimento nessas interfaces, gerando um crculo vicioso. Comparam pinos de Schanz de diferentes materiais a fim de definir se pinos de titnio ou de titnio revestidos com hidroxiapatita tm melhor fixao ao osso e, conseqentemente, proporcionam maior estabilidade do fixador externo que pinos de ao. Realizam osteotomia transversas em tbias de 27 coelhos, divididos em trs grupos iguais de acordo com o pino de Schanz utilizado: ao, titnio ou titnio recoberto por hidroxiapatita. As osteotomias so fixadas com fixadores externos lineares uniplanares, formados por quatro pinos de Schanz 2,5mm (dois proximais e dois distais osteotomia) fixados por uma barra longitudinal. Encontram que os pinos de titnio apresentam os maiores valores de torque de extrao, seguidos pelos pinos de titnio recobertos por hidroxiapatita e, apresentando os menores valores, os pinos de ao. Porm, a diferena entre os diferentes tipos de pinos no foi significativa. Acreditam que os pinos de titnio tenham melhor fixao ao osso devido s suas propriedades mecnicas (mdulo de elasticidade 50% menor) e maior biocompatibilidade e osteointegrao, atribuindo a ausncia de significncia possivelmente amostra reduzida. Os pinos distais osteotomia, fixados no osso cortical apresentam significativamente maior torque de
extrao que os pinos proximais, fixados ao osso esponjoso. No h relao entre o desvio angular resultante e o torque de extrao dos pinos. No preconizam o uso de pinos de titnio na fixao externa de emergncia, pois o maior custo dos mesmos no se justifica em curtos perodos.
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Dougherty et al(2003) destacam o uso de fixadores externos no tratamento na urgncia de fraturas de difise femoral. O fixador deve ser de aplicao rpida e fcil, sem a necessidade de fluoroscopia, promovendo a estabilizao temporria da fratura e tratamento de partes moles. Tem importncia especial em traumas de guerra, pois permite a remoo rpida do paciente da linha de frente a um hospital de retaguarda para o tratamento definitivo. Realizam estudo comparativo das montagens uniplanar e biplanar (45 entre os pinos de um mesmo lado da fratura) do fixador externo tipo Hoffmann II, o qual dividido em duas partes. Primeiramente, realizam teste biomecnico com as duas montagens, associando, para efeito comparativo, um terceiro modelo, uniplanar, comercialmente disponvel. Os modelos so fixados a dois tubos de madeira, dois pinos em cada tubo, simulando um osso longo com fratura no tero mdio da difise. Os sistemas so submetidos, em mquina de ensaios mecnicos, a foras axiais, torcionais e de flexo em dois planos ortogonais (paralela e ortogonal ao fixador). A segunda parte consiste na comparao da facilidade de aplicao das duas montagens do fixador Hoffmann II. Cirurgies de trauma em treinamento aplicam os fixadores externos em coxas de cadveres, analisando-se o tempo de colocao, a noo subjetiva de facilidade de aplicao e a qualidade da fixao dos pinos de Schanz (visual, fluoroscpica e tomografia computadorizada). A construo biplanar Hofmann II significativamente mais resistente s foras torcionais e axiais que a uniplanar, no havendo diferena na resistncia flexo. No h diferena no tempo ou na facilidade de aplicao dos fixadores, mas o modelo uniplanar apresenta maior nmero de pinos unicorticais e pinos tangenciando a cortical. Tal fato atribudo caracterstica de seus conectores de no permitirem mudana na direo de introduo dos pinos.
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Kissel et al (2003) realizam estudo experimental comparando a resistncia trao de parafusos canulados com parafusos para osso esponjoso convencionais de dimetros externos equivalentes (2,0mm, 2,4/2,5mm e 3,0mm), totalizando dois modelos de parafuso canulados e um de parafuso esponjoso para cada medida. Fixam 10 parafusos de cada modelo em um bloco de material sinttico com uma camada interna e duas externas de maior densidade, simulando as corticais sseas entremeadas por osso esponjoso. Os parafusos so fixados de acordo com as orientaes dos fabricantes, com o uso prvio de fio guia nos parafusos canulados, sem broqueamento. Os parafusos convencionais so introduzidos aps broqueamento e macheamento dos orifcios piloto. Todos os modelos so submetidos fora de trao axial por mquina de ensaios mecnicos, anotando os valores mximos quando os parafusos so arrancados do osso sinttico. No h diferena significativa na fora de resistncia trao entre os parafusos de 2,0mm. Entretanto, nos grupos de 2,4/2,5mm e de 3,0mm de dimetro, os modelos canulados so significativamente mais resistentes trao que seus pares de alma slida. Como os modelos canulados e convencioais apresentam dimenses equivalentes, creditam a diferena a alguns aspectos da introduo dos parafusos: ao orifcio confeccionado previamente nos modelos convencionais, ocasionando menor quantidade de osso fixado entre os filetes da rosca e vibrao provocada pelo broqueamento, resultando em um orifcio piloto maior que a alma do parafuso. Destacam tambm a caracterstica da ponta dos parafusos, uma vez que no parafuso canulado, essa extremidade apresenta o mesmo perfil que o restante da rosca, fixando-se no osso, o que no ocorre com a ponta cnica do parafuso convencional. Mercadante et al (2003) realizam estudo experimental comparando quatro montagens diferentes de fixadores externos monolaterais. Empregam 16 corpos de prova
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constitudos por um tubo de polipropileno, ao qual aplicado o fixador externo, este constitudo por quatro pinos de Schanz de ao inoxidvel, (dois proximais e dois distais), presilhas de fixao de duralumnio e uma ou duas barras de ao. realizada corte oblquo na poro central do tubo, mantendo um espaamento de 3cm entre os fragmentos, simulando uma fratura de osso longo com perda ssea. Os corpos de prova so divididos em quatro grupos de acordo com o nmero e tipo das barras: uma barra lisa, duas barras lisas, uma barra recartilhada e duas barras recartilhadas. Com auxlio de mquina de toro, os corpos de prova so submetidos a uma fora de torque e os desvios resultantes (rotacional, axial e lateral), bem como o torque resultante, so anotados. Encontram que as quatro configuraes so eficientes para suportar as foras de toro progressivamente maior, demonstrando resistncia de cada sistema, independentemente do tipo ou do nmero de barras. Alm disso, a utilizao de barras lisas determina falha precoce na interface pino-presilha, resultando instabilidade. Por outro lado, o uso de barras recartilhadas aumenta a conteno na interface pino-presilha, transferindo a deformao para a os pinos de Schanz, mas mantendo menor desvio total resultante. Os resultados demonstram que a colocao de uma segunda barra sugere incremento na resistncia s foras de toro, apesar da diferena no ser significativa. Paul (2003) faz metanlise sobre a histria da fixao externa. Atribui o incio da concepo moderna dos fixadores externos a Jean-Franois Malgaigne, que em 1840 concebeu sua pointe mtallique, a qual consistia em arcos metlicos atados ao membro aos quais um parafuso de ponta romba era fixado e posicionado sobre um fragmento sseo desviado para a sua reduo. Em 1843, Malgaigne desenvolve a griffe mtallique, composta por duas garras unidas a uma placa metlica, inicialmente desenvolvida para o tratamento de fraturas desviadas da patela. Em 1850, Rigaud desenvolveu um mtodo de
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banda de tenso externa composto por dois parafusos monocorticais unidos por um fio. Keetley, em 1893 foi o primeiro a descrever um aparelho de fixao externa que atravessava todo o dimetro do osso. Em 1897, Clayton Parkhill foi um dos primeiros a descrever um fixador externo verdadeiramente unilateral, com dois pinos proximais e dois distais ao foco de um osso longo, unidos por um conector para reduo e imobilizao. Albin Lambotte tambm considerado um dos pioneiros dos primeiros fixadores externos unilaterais em 1902, com dois pinos proximais e dois distais ao foco de fratura cominuda de fmur, fixados por duas placas. Acredita-se que Lambotte, em 1912, e a Humphry, em 1917, foram os primeiros a advogar o uso de pinos rosqueados. Em 1923, Block desenvolveu o que se acredita ser o precursor da fixao externa de Ilizarov, com fios transsseos presos a um fixador composto de anis semicirculares e hastes rosqueadas. Conn, em 1931, modificou aparelhos j existentes, empregando conectores do tipo bolae-soquete. Tambm descreveu a limpeza meticulosa dos locais de insero dos pinos com lcool para evitar infeces. Entre 1938 e 1954, Raoul Hoffmann publicou inmeros trabalhos sobre se mtodo de fixao externa, baseado num sistema deslizante unido a conectores universais ma interface pino-fixador, promovendo a reduo dos fragmentos, processo denominado de osteotaxia. Em 1948, Charnley popularizou seu aparelho de compresso para facilitar artrodeses. A popularizao da fixao externa nos Estados Unidos deu-se mais tardiamente, nos anos 1970. Por seu trabalho, Gavriil A. Ilizarov merece captulo parte. nico mdico em uma remota regio da Sibria aps a Segunda Guerra Mundial, possua grande nmero de pacientes veteranos da guerra com deformidades sseas, como fraturas, infeces e pseudartroses. Desenvolve um fixador externo circular com peas originadas de uma fbrica de nibus, inicialmente para o tratamento de contratura em flexo do joelho devido a imobilizao prolongada. No fim
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dos anos 1950, ao constatar anquilose ssea ao invs de fibrosa no joelho de um paciente, Ilizarov montou o aparelho e realizou osteotomia, com inteno de correo lenta da deformidade e aposio de enxerto no defeito triangular remanescente. Porm, aps a correo, percebeu a formao de uma massa ssea no local do defeito, um regenerado sseo. Havia descoberto a osteognese por distrao. Os fixadores externos atuais so evolues do desenho dos aparelhos pioneiros, sobretudo os de Hoffmann e de Ilizarov. Hou et al (2004) estudam o efeito das caractersticas do desenho de parafusos de bloqueio de hastes intramedulares de tbia em sua fora de resistncia trao. Realizam teste de ensaio mecnico em cinco parafusos de bloqueio disponveis no mercado e em um parafuso confeccionado especialmente para o experimento, este com uma haste central lisa para maior resistncia e duas pores rosqueadas nas extremidades, sendo que a rosca proximal apresenta dimetro externo significativamente maior que os outros parafusos. Fixam os parafusos em tubos de poliuretano de densidades de 0,25g/cm3 e 0,5g/cm3, simulando osso metafisrio com osteoporose grave. O teste, realizado em mquina de ensaio mecnico, consiste em empurrar o parafuso por sua ponta saliente na cortical de sada at o deslocamento. Constroem, tambm, modelos computadorizados de elementos finitos simulando parafusos fixados ao osso. Analisam, independentemente, cada um dos fatores do desenho do parafuso: dimetro externo, alma, raio dos fios da rosca, ngulos dos fios da rosca, passo e espessura dos fios, atribuindo valores semelhantes aos encontrados em parafusos comerciais. Concluem que a fora de resistncia trao proporcional densidade ssea e que h correlao entre o teste mecnico e a anlise de elemento finito. Encontram que os fatores que mais contribuem para uma maior fora de resistncia trao, em ordem decrescente, so: maior dimetro
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externo, menor passo, menor ngulo dos fios da rosca e menor alma, enquanto que raio dos fios da rosca e a espessura dos fios exercem influncia mnima. Mercadante et al (2005) citam as vantagens dos fixadores externos monolaterais na emergncia, como versatilidade, rigidez, baixo custo e rapidez de instalao. Afirmam que a resistncia s foras axiais aumentam com a separao entre os pinos de Schanz de um mesmo fragmento do fratura e com a adio de uma segunda barra conectando os pinos. Destacam, porm, que a resistncia s foras de toro ou torque no aumenta com a adio de uma segunda barra, sendo dependente exclusivamente da resistncia dos pinos de Schanz. Realizam trabalho biomecnico comparando a resistncia flexo de trs diferentes tipos pinos de Schanz. Um modelo de de 4,5 mm de dimetro externo e 3,2 mm de dimetro interno (alma), um de 5,5 mm de dimetro externo e alma de 3,2 mm e um de 5,5 mm de dimetro externo com alma de 4,5 mm, fixados em tubos de polipropileno. No encontram diferena significativa entre os pinos de 4,5 mm e 5,5 mm de dimetro externo com mesma alma de 3,2 mm. Porm, o pino com alma de 4,5 mm foi significativamente mais resistncia flexo e que os dois outros modelos em qualquer grau de rotao. Na rotao mxima de 18, a diferena foi ao menos 40% maior. Concluem que a resistncia flexo do pino de Schanz determinada principalmente com o dimetro de sua alma. Camuso (2006) discorre sobre as leses em extremidades conflitos blicos. Devido s eficientes protees de cabea, trax e abdome, as extremidades so as regies mais afetadas na guerra moderna. Destaca as caractersticas que fazem da fixao externa o mtodo ideal para o tratamento de emergncia na linha de frente em conflitos: preveno de leses adicionais do envelope de partes moles, diminuio do risco de infeco, reduo da hemorragia da fratura, controle da dor e, principalmente, facilitao da
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remoo do paciente, especialmente em condies adversas como hospitais de campanha em territrio hostil. Hee et al (2006) realizam estudo experimental comparando o torque de insero de parafusos pediculares cnicos e cilndricos na fixao na coluna torcica. Utilizam 35 vrtebras de cinco cadveres, as quais so preparadas e, em cada uma delas, fixado um parafuso pedicular cnico e outro cilndrico, cada um em um pedculo. Os parafusos so introduzidos de trs formas: tipo 1, intra-pedicular, tipo 2, com violao da parede lateral do pedculo e tipo 3, com violao da parece medial do pedculo. No tipo 1, o torque de insero dos parafusos cnicos significativamente maior que o dos cilndricos. No tipo 2 o torque de insero dos parafusos cnicos tambm superior ao dos cilndricos. Comparando os tipos 1 e 2 dos parafusos cilndricos, no h diferena significativa entre a insero convencional e aquela com violao da parede lateral, com ou sem contato com a face lateral do corpo vertebral. Em relao aos parafusos cilndricos, o torque de insero do tipo 1 significativamente maior que o do tipo 2. No tipo 3, no h diferena entre os parafusos cnicos e cilndricos. Tambm no h diferena significativa entre a insero com violao da parede medial e convencional dos parafusos cnicos, fato que tambm ocorre com os parafusos cilndricos. Concluem que os parafusos cnicos apresentam maior torque de insero que os cilndricos. Percebem, tambm, que a violao das paredes pediculares medial e lateral pelos parafusos cnicos no percebida, uma vez que o torque de insero destes continua a aumentar independente do erro de trajetria. Giotakis, Narayan (2007) discorrem sobre os fatores determinantes da estabilidade da fixao externa da tbia. Afirmam que h trs variveis que contribuem diretamente para a estabilidade do fixador externo: a interface pino-osso, as componentes do fixador e
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a configurao do fixador. Destacam dois parmetros que influenciam a interface pinoosso: o dimetro do pino e a interferncia. O aumento do dimetro do pino aumenta a sua resistncia a foras de flexo, pois o aumento do raio da seco transversa de determinada barra ou haste promove aumento na quarta potncia da sua resistncia a momentos de fora. Porm, o dimetro do pino no pode ser aumentado indefinidamente, pois os orifcios para a introduo dos mesmos podem fragilizar o osso. Orifcios maiores que 20% que o dimetro do osso reduzem sua resistncia toro em 34%, enquanto que orifcios maiores que 50% a reduo de 62%. Orientam o emprego de pinos de at 1/3 do dimetro do osso para evitar o risco de fraturas, geralmente de 5 mm para a tbia e 6 mm para o fmur. A interferncia a medida da pega do pino no osso, podendo ser determinada pela frmula: Interferncia a diferena entre o dimetro externo do pino e dimetro do orifcio piloto dividida pela diferena entre os dimetros externo e interno do pino. Afirmam que o pr-carregamento radial do pino, com confeco de orifcio piloto menor que o dimetro do pino aumenta a interferncia, ao passo que o pr-carregamento linear com flexo dos pinos no eficiente e deve ser evitado. Em relao aos componentes dos fixadores, a estabilidade global influenciada por conectores pino-barra e barra-barra. Barras de maior dimetro promovem maior estabilidade e a adio de uma segunda barra lateral aumenta a estabilidade contra foras de flexo no plano dos pinos, mas no ortogonais a eles. Considerando a disposio espacial dos componentes, a fixao ser mais estvel quando os pinos forem fixados o mais distante entre si em um fragmento, evitando posicionamento menor que 2 cm do foco de fratura devido ao risco de infeco do mesmo. A introduo de um terceiro pino em um fragmento aumenta a estabilidade, especialmente em um plano ortogonal aos outros dois pinos, mas no h vantagens na colocao de um quarto pino num mesmo fragmento. Afirmam, tambm,
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que diminuio da distncia da barra ao osso promove aumento da estabilidade. Destacam as vantagens de configuraes biplanares, com os pinos ortogonais entre si, pelo melhor controle de foras de flexo nos planos sagital e coronal, alm de foras torcionais, aumentando a estabilidade sobretudo em situaes como fraturas cominudas ou com perda ssea. Schwechter, Swan (2007) revisam a vida e a obra de Raoul Hoffmann, em especial o seu fixador externo. Hoffmann desenvolveu tcnica de fixao externa baseada na reduo fechada das fraturas e posicionamento percutneo dos pinos de Schanz com auxlio de guia. Os pinos de um mesmo lado da fratura so fixados por uma placa metlica e esta unida a uma articulao tipo bola e soquete. Uma barra metlica une as articulaes e a fratura reduzida por trao, a osteotaxia, termo cunhado pelo prprio Hoffmann. As articulaes permitem o deslizamento da barra e o movimento de todo o sistema em continuidade. Essa foi, em essncia, a principal contribuio de Hoffmann para a fixao externa. Permite a reduo da fraturas nos trs planos espaciais independentemente, alm de correes secundrias. Zalavras et al (2007) discorrem sobre o manejo de fraturas expostas e suas complicaes subseqentes. Afirmam que, dentre os diversos mtodos de fixao das fraturas expostas em membros inferiores, a fixao externa est particularmente indicada nos casos onde ocorrem contaminao e leses de partes moles importantes e quando h uma necessidade de estabilizao rpida da fratura ou mnima interferncia com a resposta fisiolgica do paciente leso (controle de danos). Relatam que a converso tardia para a fixao interna pode aumentar a taxa de infeco em 50%. Porm, citam Blauchut et al (1990), que afirmam que a converso precoce (em mdia, 17 dias), na ausncia de infeco no trajeto dos pinos, est associada a uma taxa de infeco de 5%.
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A fixao externa pode ser indicada em fraturas expostas das extremidades superiores quando h contaminao extensa, da mesma forma que em fraturas periarticulares, associada fixao interna limitada com parafusos para re-estabelecer a congruncia articular. Vendrame et al (2008) analisam a influencia do dimetro do orifcio piloto na resistncia ao arrancamento de parafusos. Fixam parafusos pediculares de 5mm (alma de 3,8mm), 6mm e 7mm (ambos com alma de 3,8mm) em blocos de madeira, poliuretana e osso esponjoso bovino. Cada um dos modelos de parafusos subdividida em grupos de acordo com os orifcios pilotos, sendo estes confeccionados por brocas de dimetro menor, igual ou maior alma dos parafusos. Os corpos de prova so submetidos fora de trao axial em mquina de ensaios mecnicos e os valores mximos encontrados no momento do arrancamento so anotados. Encontram que h correlao entre o aumento do dimetro do orifcio piloto e a diminuio da resistncia ao arrancamento dos parafusos. H diferena estatstica entre a diminuio do dimetro do orifcio e o aumento da resistncia trao axial nos corpos de prova de poliuretana e osso bovino. Encontram tambm diferena entre o aumento do dimetro do orifcio piloto e a resistncia ao arrancamento nos corpos de prova de madeira, poliuretana e osso bovino. Rosa et al (2008) avaliam o efeito de variveis relacionadas resistncia ao arrancamento de parafusos pediculares. Realizam estudo experimental no qual parafusos pediculares cilndricos de diferentes dimetros (5mm, 6mm e 7mm) so fixados em metfise da tbia de bovinos. Avaliam a influncia do dimetro do orifcio-piloto na resistncia ao arrancamento. Encontram que, para os parafusos de 5mm e 6mm, o orifcio perfurado com broca de dimetro menor alma dos parafusos determina resistncia fora de arrancamento significativamente maior aos orifcios de igual ou maior tamanho
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que a alma, independentemente do modo de preparo. J no caso dos parafusos de 7mm, no h relao entre o dimetro dos orifcios-piloto ou o modo de preparo dos mesmos com a resistncia trao. Concluem que h relao direta entre o dimetro do orifciopiloto e a resistncia ao arrancamento do parafuso, mas que h outros fatores que influenciam tal caracterstica, como as caractersticas do implante e o desenho e a geometria da rosca. Leite et al (2008) estudam o efeito do dimetro do orifcio piloto no torque de insero e na resistncia ao arrancamento de parafusos. Fixam parafusos pediculares de 5,0mm de dimetro externo e 3,8mm de alma nos pedculos de 30 vrtebras torcicas e lombares sunas dividindo os espcimes em trs grupos de acordo com dimetro do orifcio piloto: 2,5mm, 3,8mm e 4,5mm. Os parafusos so inseridos com auxlio de torqumetro para mensurao do torque de insero. Em seguida a resistncia trao mensurada submetendo os parafusos a trao axial em mquina de ensaios mecnicos at o arrancamento dos mesmos. O torque de insero dos parafusos inversamente proporcional ao aumento do dimetro do orifcio piloto, com diferena estatstica entre todos os grupos. A resistncia ao arrancamento tambm diminui medida que o orifcio piloto aumenta. No h diferena entre os grupos cujos orifcios so de dimetro igual ou menor alma do parafusos, mas o grupo de orifcios pilotos so de dimetro maior que a alma dos parafusos so significativamente menos resistentes ao arrancamento. Encontram correlao entre o torque de insero e a resistncia ao arrancamento somente para os orifcios piloto iguais ou menores alma do parafuso. Atribuem os maiores valores de torque de insero e resistncia trao em orifcios piloto de menor dimetro piloto devido maior quantidade de osso esponjoso residual que compactado pelo parafuso durante a insero.
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Seligson (2008) comenta o efeito da diminuio do comprimento da rosca do pino de Schanz, fazendo com que este esteja fixado pelo talo liso mais espesso na cortical cis. Ao observar o sistema de remos de pequenas embarcaes, nota a semelhana com pinos de Schanz fixados difise do osso. A mo do remador segurando o remo representa a rosca do pino fixo cortical trans, a p do remo representa a extremidade livre do pino onde so fixados os elementos externos do fixador, e o suporte do remo no barco representa a cortical cis. Percebe que a estabilidade do remo aumenta quando o dimetro deste maior junto ao suporte no barco, no havendo folga entre estes dois componentes. Baseado nesta observao, realiza trabalho experimental, publicado por Seligson et al (1984), no qual pinos de rosca curta e apoio na cortical cis pelo talo liso mais calibroso so comparados a pinos convencionais, fixados s duas corticais pela rosca. Os pinos de rosca curta mostram-se significativamente mais resistentes s foras perpendiculares aos mesmos que os pinos convencionais. Strube et al (2008) estudam o efeito do material de pinos e da conformao espacial de fixadores externos. Realizam estudo experimental com ratos, os quais tm os fmures fraturados e fixados externamente. Cada fixador composto por quatro pinos metlicos de 1,2 mm de dimetro, sendo dois em cada fragmento, e uma barra lateral. mantido uma distase de 1,5 mm entre os fragmentos. Comparam o material dos pinos (ao inoxidvel ou titnio) e a distncia da barra lateral ao osso (7,5 ou 15 mm) em levando em conta as complicaes (quebra de pinos, infeco, apoio do membro) e a resistncia s foras torcionais e axiais, seis semanas aps o procedimento cirrgico. Os pinos de ao apresentam-se mais resistentes s foras torcionais e axiais que os de titnio. Encontram tambm que o posicionamento da barra lateral mais prxima ao osso
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aumenta significativamente a resistncia do fixador s foras torcionais e axiais. No encontram diferena significativa no que diz respeito s complicaes clnicas.
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2. OBJETIVO
Objetivo
O objetivo deste estudo comparar trs modelos diferentes de pinos de Schanz no que diz respeito s suas resistncias s foras de trao e de flexo. Dois dos modelos de pinos so disponveis no mercado nacional, sendo um cnico e um cilndrico, de dimenses convencionais. O terceiro um modelo proposto por ns, um pino cilndrico no qual realizada uma pequena alterao em seu desenho, reduzindo o comprimento total de sua rosca, a fim de aumentar a sua resistncia flexo sem reduzir a desejvel resistncia trao.
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3. MATERIAL E MTODOS
Material e mtodos
Este trabalho foi realizado em conjunto pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (DOTSCM-SP) e o Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM). Foram empregados neste estudo trs tipos diferentes de pinos de Schanz. Dois modelos so pinos comercializados em kits para fixao externa das fraturas dos ossos longos, com dimenses e caractersticas padres a diversas empresas do setor no mercado brasileiro. So os fixadores que utilizam as presilhas de duralumnio em forma de mola, com um parafuso fechando a mola e simultaneamente fixando, quando apertado, o pino de Schanz e o tubo. Esses so os modelos mais freqentemente utilizados nos servios de emergncia da rede pblica no Brasil. O terceiro modelo, proposto por este trabalho, consiste em um pino desenvolvido especialmente para o estudo. O primeiro (modelo A) um pino cnico, com dimetro de rosca (dimetro externo) mximo de 5,0 mm, com comprimento de rosca de 50 mm e 200 mm de comprimento total. Apresenta alma (dimetro interno) de 3,8 mm, passo de 2,0 mm. A diferena dos dimetros de rosca mximo e mnimo forma uma angulao de 037, conferindo o aspecto cnico deste pino. O segundo (modelo B) um pino cilndrico, com dimetro de rosca uniforme de 5,0 mm, comprimento de rosca de 40 mm com alma de 3,2 mm e comprimento total de 200 mm. Ambos os modelos tm a rosca fixada nas duas corticais sseas, a cortical cis ou de entrada, adjacente ao fixador, e a cortical trans ou oposta, situada aps a medular ssea. Tal fixao bicortical ocorre tanto no osso diafisrio como no metafisrio. O terceiro modelo (modelo C) o proposto. Sua construo teve como base o modelo B, o qual teve a extremidade da rosca cortada em 25 mm e o no segmento
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Material e mtodos
restante foi confeccionada uma ponta cortante igual do modelo B. O pino resultante tem as mesmas caractersticas da rosca que o modelo B, porm com rosca de 15 mm de comprimento. Nessa configurao, a fixao do pino cortical ssea se d exclusivamente na cortical trans, enquanto na cortical cis ocorre o apoio do talo (haste lisa ou eixo primrio) de 5,0 mm (Figuras 1 e 2, Quadro 1). O comprimento total deste modelo 175 mm. Todos os pinos empregados so de ao inoxidvel segundo as normas NBR ISO 5832-1, produzidos por Impol Instrumental e Implantes Ltda, Diadema, So Paulo.
Figura 1 - Pinos de Schanz utilizados no trabalho: A: pino cnico de 5,0mm; B: Pino cilndrico de 5,0mm, comprimento de rosca de 42mm; Pino cilndrico de 5,0mm, comprimento de rosca de 12mm.
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Material e mtodos
Figura 2 Desenho esquemtico da poro rosqueada dos pinos de Schanz com suas denominaes: dimetro externo ou dimetro da rosca (DR), dimetro interno ou dimetro da alma (DA), passo (P), espessura do fio da rosca (ER), ngulo proximal do fio da rosca (AP), ngulo distal do fio da rosca (AD), raio proximal do fio da rosca (RP) e raio distal do fio da rosca (RD). Quadro 1 Dimenses dos pinos de Schanz dos Modelos A (cnicos), B (cilndricos com rosca de 40mm de comprimento) e C (cilndricos com 15mm de comprimento). A B C Cilndrica 175 15 5 6 2,5 3,2 0,1 5 25 0,3 0,8
Formato da rosca Cnica Cilndrica Comprimento total (mm) 200 200 Comprimento de rosca (mm) 50 40 Dimetro de rosca (mm) 5a/4,2b 5 Dimetro da haste lisa (mm) 5 6 Passo (mm) 2 2,5 Alma (mm) 3,8 3,2 Espessura da rosca (mm) 0,5 0,1 ngulo proximal da rosca () 25 5 ngulo distal da rosca () 25 25 Raio proximal da rosca (mm) 0,1 0,3 Raio distal da rosca (mm) 0,1 0,8 a b Dimetro mximo. Dimetro mnimo Fonte: Impol Instrumental e Implantes Ltda, Diadema, So Paulo.
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Material e mtodos
Para os testes de resistncia s foras de trao e de flexo, foram utilizados corpos de prova idnticos, constitudos por um dos modelos de pinos de Schanz descritos fixados perpendicularmente a um tubo de polipropileno, este representando a difise de um osso longo. Os mesmos espcimes foram utilizados nos testes de resistncia trao e flexo. As dimenses dos tubos de polipropileno eram 500 mm de comprimento por 35 mm de dimetro. Os tubos, inicialmente macios, tiveram confeccionado um orifcio central na direo de seu maior eixo com broca de 21 mm, buscando reproduzir aspecto de osso longo, com cortical de 7 mm de espessura e medular de 21 mm (Figura 3) Os tubos foram cortados em seces de 100 mm para facilitar a realizao dos testes.
Figura 3 Corte transverso do tubo de polipropileno com a luz central j confeccionada, simulando osso longo cortical. Nota-se um pino do modelo C fixado no tubo formando um corpo de prova pronto para o teste de resistncia trao.
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Material e mtodos
Os pinos de Schanz, 16 de cada um dos trs modelos, foram divididos em seis grupos, com oito pinos cada, totalizando 48 corpos de prova. Os pinos modelo A constituram os grupos T1 (resistncia trao) e F1 (resistncia flexo), os pinos modelo B constituram os grupos T2 (trao) e F2 (flexo) e os modelo C constituram os grupos T3 (trao) e F3 (flexo). Para o teste de resistncia s foras de trao, os pinos foram introduzidos perpendicularmente nos tubos de polipropileno pelo mesmo indivduo. O orifcio inicial foi realizado por broca de 3,2 mm de dimetro em um perfurador eltrico manual (Black & Decker Concrector Master), sem uso da funo martelo, para os modelos de pinos A e B. A escolha de um perfurador eltrico manual ocorreu para mimetizar a prtica clnica, uma vez que perfuradores de bancada, mais estveis, no so passiveis de serem utilizados in vivo. No caso do modelo C, o orifcio foi realizado por perfurador de bancada marca Cardoso FFC-20. A necessidade de se utilizar um perfurador de bancada, mais estvel, justificada pela necessidade da sobre-perfurao da cortical cis no modelo C. Devido diferena considervel entre o dimetro do orifcio piloto, 3,2 mm, e o dimetro do talo de 6,0 mm apoiado na cortical cis, a sobre-perfurao desta cortical de entrada com broca de 4,5 mm necessria para se evitar rachaduras nos tubos de polipropileno. Nas tentativas de sobre-perfurao do orifcio na cortical cis para introduo do modelo C com perfurador manual, constatou-se um desalinhamento entre o centro dos orifcios nas duas corticais, o que poderia falsear os resultados. Dessa forma, os orifcios piloto para o pino C foram confeccionados por perfurador de bancada, primeiro perfurando-se as duas corticais com broca 3,2 mm, e em seguida, sobre-perfurando a cortical cis com broca 4,5 mm.
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Material e mtodos
O pino de Schanz foi instalado em seguida, com auxlio de cabo em T, atravessando as duas corticais, at o aparecimento da ponta do pino na cortical trans do tubo. Os modelos A (Grupo T1) e B (Grupo T2) ficaram fixos ao tubo pela rosca nas duas corticais. O modelo C (grupo T3) ficou fixado pela rosca na cortical oposta, trans, e pelo talo na cortical de entrada, cis. O teste de trao foi realizado com mquina universal de ensaios WPM (Werkstoffprfmaschinen) modelo ZD100PU (Leipzig, Alemanha). O tubo de polipropileno ficou fixo a um suporte metlico enquanto que o pino era tracionado pela mquina na direo de seu longo eixo, portanto perpendicularmente ao tubo. Os ensaios foram realizados com a carga crescente de 5 quilogramas-fora por dez segundos (5 kgf/10s)(Figura 4).
Figura 4 Corpo de prova constitudo por um tubo de polipropileno e um pino de Schanz a ele fixado, montados na mquina universal de ensaios WPM - ZD100PU para a realizao de teste de resistncia trao. 57
Material e mtodos
A fora de trao em quilogramas-fora (kgf) foi mensurada por um dispositivo de fora (clula de carga) SODIMEX (So Paulo,SP). A carga mxima obtida em cada teste foi considerada no momento em que o pino era arrancado do tubo (Figura 5).
Figura 5A Fotografia do modelo A sendo submetido ao teste de resistncia trao demonstrando a fixao pela rea rosqueada em ambas corticais do tubo de polipropileno (mesma situao do modelo B); Figura 5B - Fotografia do do modelo C fixado pela rea rosqueada na cortical trans e pela haste lisa na cortical cis.
Para o teste de resistncia s foras de flexo, os pinos tambm foram introduzidos pelo mesmo indivduo. A confeco dos orifcios foi realizada da mesma forma que no teste de resistncia trao, considerando a sobre-perfurao da cortical cis para o modelo C. A fixao dos pinos tambm foi realizada de maneira idntica ao teste anterior, com os modelos A (Grupo F1) e B (Grupo F2) fixados pela rosca nas duas corticais, e o modelo C (Grupo F3) fixado pela rosca na cortical oposta, trans, e pelo talo na cortical de entrada, cis. Com o intuito de facilitar a confeco do orifcio j com sobre-perfurao, foi desenvolvida uma broca escalonada, com dimetro duplo. Dessa forma, o tempo de perfurao reduzido metade assim como ocorre reduo na possibilidade de desalinhamento entre os orifcios das corticais cis e trans. Esta broca foi confeccionada posteriormente realizao deste trabalho e ser testada em estudos futuros (Figura 6).
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Material e mtodos
Figura 6 Broca escalonada para confeco de orifcio com sobre-perfurao para o pino de rosca curta (12 mm). A: dimetro de 4,5mm; B: dimetro de 3,2mm). O teste de flexo foi realizado por mquina universal de flexo ITM - Instituto Tecnolgico Mackenzie (So Paulo, SP), com apoio fixo nos pinos a 145 mm do tubo nos grupos F1 e F2 e apoio fixo a 120mm no grupo F3. Devido diferena no comprimento, os valores encontrados no grupo F3 foram normatizados, multiplicando os resultados encontrados para cada pino deste grupo por 0,827586 (120mm/145mm). O tubo de polipropileno, fixado mquina, era rodado por esta, enquanto que o pino permanecia apoiado por uma haste metlica nos pontos citados previamente.
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Material e mtodos
A rotao foi aplicada de forma manual por meio de uma manivela cuja volta completa (360), determinava a rotao de 4,5 no tubo (Figura 7).
Figura 7 Teste de resistncia flexo do pino de Schanz na mquina universal de flexo ITM. O tubo de polipropileno submetido a fora de toro enquanto que o pino apoiado por uma barra metlica. A rotao do polipropileno pela mquina provocou a deformao do pino de Schanz.
Para a mensurao da fora, foi utilizado um dispositivo de fora PT Precision Transducers LTD (Auckland, Nova Zelndia). A fora resultante sobre o pino ao final de cada movimento de 4,5 graus do sistema era considerada como a mxima nesse ciclo. Foram realizados ciclos sucessivos de 4,5 graus at os valores tornarem constantes ou diminussem, demonstrando a deformidade plstica do pino. Foram considerados os valores mximos, em kgf suportado por cada pino (Figura 8).
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Material e mtodos
Figura 8 Pinos de Schanz aps a realizao dos testes de resistncia flexo. O pino de fixao bicortical sofreu deformao na rosca (A), enquanto que o pino de rosca curta para fixao somente na cortical trans sofreu deformao no talo liso (B).
Na anlise estatstica dos resultados foi utilizada a comparao entre mdias por meio da ANOVA ou Mann-Whitney/Wilcoxon, de acordo com a adequao em relao ao tipo de distribuio de mdias da amostra realizados pelo software Epi Info verso 3, considerando p <0,05.
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4. RESULTADOS
Resultados
Teste de resistncia trao axial
Aplicando-se trao axial nos corpos de prova na mquina universal de ensaios WPM ZD100PU, com uma carga crescente de 5 quilogramas-fora por dez segundos (kgf/10s), a carga mxima em quilogramas-fora (kgf) obtida no grupo T1, formado pelos pinos do modelo A (pinos cnicos com 5,0mm de dimetro mximo de rosca), foi, em mdia, 98,46 kgf 30,11, variando de 53,75 kgf a 126,91 kgf. No grupo T2, formado pelos pinos do modelo B (pinos cilndricos de 5,0mm e comprimento de rosca de 40mm) a carga mxima foi, em mdia, 283,71 kgf 106,95, variando de 159,95 kgf a 416,98kgf. No grupo T3, formado pelos pinos do modelo C (pinos cilndricos de 5,0mm e comprimento de rosca de 15mm) a carga mxima foi, em mdia, 116,95 kgf 39,51, variando de 48,285 kgf a 156,950 kgf (Tabela 1 e Grfico 1). Tabela 1 Valores mximos da fora de resistncia trao no momento em que os pinos so arrancados do tubo de polipropileno, em kgf, nos Grupos T1 (Modelos A, cnico), T2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm de comprimento) e T3 (Modelo C, cilndrico, rosca de 15mm de comprimento). Grupo T1 (Modelo A) Grupo T2 (Modelo B) Grupo T3 (Modelo C)
Pino 1 124,057 205,681 136,239 Pino 2 120,639 159,951 114,578 Pino 3 53,753 366,673 68,224 Pino 4 112,468 178,968 48,285 Pino 5 77,881 372,586 156,950 Pino 6 58,953 416,979 138,379 Pino 7 113,033 371,427 118,589 Pino 8 126,909 197,391 154,335 Mdia 98,462 283,707 116,947 Fonte: Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM), 2006.
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Resultados
400,000
350,000
300,000
283,707
250,000
Fora (kgf)
200,000
150,000 116,947 100,000 98,462
50,000
0 Intervalo de Confiana 95% Grupo T1 (Modelo A) Grupo T2 (Modelo B) Grupo T3 (Modelo C)
Grfico 1 Mdia das foras de resistncia trao em kgf dos pinos de Schanz nos Grupos T1 (Modelo A, cnico), T2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm de comprimento) e T3 (Modelo C, cilndrico, rosca de 15mm de comprimento). Fonte: Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM), 2006.
Na anlise estatstica comparando os valores dos grupos aos pares, obteve-se: Grupo T1 X Grupo T2 p=0,06, para Grupo T1 X Grupo T3 p=0,306 e para Grupo T2 X Grupo T3 p=0,07. No foram encontradas diferenas significativas entre os grupos em relao resistncia s foras de trao.
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Resultados
Teste de resistncia flexo
Submetendo os tubos de polipropileno ao torque na mquina universal de flexo ITM com apoio fixo na extremidade livre dos pinos, verificamos que no grupo F1, constitudo pelos pinos do modelo A, a intensidade mdia da fora para deformar os pinos foi 6,563 kgf, variando de 5,913 kgf a 6,864kgf. No grupo F2, constitudo pelos pinos do modelo B, a intensidade mdia da fora para deformar os pinos foi 6,177 kgf, variando de 5,467 kgf a 7,399 kgf. No grupo F3, constitudo pelos pinos do modelo C, o proposto para estudo, a intensidade mdia de fora aplicado aos pinos para determinar a deformidade foi 30,275 kgf, variando de 29,411 kgf a 31,968 kgf. Esses valores esto normalizados conforme justificado anteriormente. Os valores mximos de fora aplicado sobre cada pino, nos trs grupos, at que deformassem, esto demonstrados na Tabela 2 e Grfico 2. Os valores parciais, obtidos a cada ciclo de 4,5 de rotao, esto representados no Grfico 3.
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Resultados
Tabela 2 Valores mximos da fora de resistncia flexo no momento em que os pinos apresentam deformidade plstica, em kgf, nos Grupos F1 (Modelo A, cnico), F2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm de comprimento) e F3 (Modelo C, cilndrico, rosca de15mm de comprimento). Grupo F1 (Modelo A) Grupo F2 (Modelo B) Grupo F3* (Modelo C)
Pino 1 6,329 5,646 31,968 Pino 2 6,864 6,240 29,632 Pino 3 5,913 5,765 30,690 Pino 4 6,597 7,399 29,755 Pino 5 6,656 5,467 30,370 Pino 6 6,448 6,299 30,862 Pino 7 6,864 5,913 29,411 Pino 8 6,834 6,686 29,509 Mdia 6,563 6,177 30,275 Fonte: Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM), 2006.
35
30,275
30
25
Fora (kgf)
20
15
10
(kgf)
6,563
5
6,177
0 Grupo F1 (Modelo Grupo F2 (Modelo A) B) Grupo F3 (Modelo C)
Grfico 2 Mdia das foras mximas de resistncia flexo em kgf dos pinos de Schanz nos Grupos F1 (Modelo A, cnico), F2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm) e F3 (Modelo C, cilndrico, rosca de 15mm de comprimento). Fonte: Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM), 2006.
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Resultados
35 30
Fora (kgf)
25 20 15 10 5
Grupo F1
(kgf)
Grupo F2
0
4,5 9 13,5 18 22,5 27 31,5 36 40,5 45 49,5 54 58,5 63 67,5
ngulo
Grupo F1 (Modelo A)
Grupo F2 (Modelo B)
Grupo F3 (Modelo C)
Grfico 3 Mdia das foras mximas de resistncia flexo, em kgf, dos pinos de Schanz por ngulo de toro nos Grupos F1 (Modelo A, cnico), F2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm de comprimento) e F3 (Modelo C, cilndrico, rosca de 15mm de comprimento). Fonte: Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM), 2006.
Todos os pinos de Schanz neste experimento ficaram permanentemente deformados ao final do teste. Ao compararmos os resultados dos grupos aos pares, encontramos para Grupo F1 X Grupo F2 p=0,08, para Grupo F1 X Grupo F3 p<0,001* (p=0,000072) e para Grupo F2 X Grupo F3 p<0,001* (p=0,000040). Encontramos que no existe diferena significativa entre a capacidade de resistir flexo pelos pinos dos grupos F1 e F2. No entanto a resistncia dos pinos do grupo F3 flexo foi significativamente superior aos demais.
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5. DISCUSSO
Discusso
O emprego da fixao externa no tratamento das fraturas iniciou-se antes mesmo do surgimento da anestesia em cirurgias. J em meados do sculo XIX, Jean-Franois Malgaigne foi o primeiro a relatar a fixao externa de fraturas com seus dispositivos pointe mtallique e griffe mtallique (Paul, 2003). Na primeira metade do sculo XX ocorreu notvel evoluo de aparelhos e tcnicas de fixao externa. Destaca-se o trabalho de Raoul Hoffman, com seu aparelho com articulaes bola e soquete permitindo a reduo das fraturas nos trs planos por trao, mtodo denominado de osteotaxia pelo prprio Hoffmann. Outro autor revolucionrio foi Gavriil A. Ilizarov, com seu fixador circular e a osteognese por distrao. possvel afirmar que os fixadores atuais so evolues dos aparelhos pioneiros, sobretudo os de Hoffmann e Ilizarov (Paul, 2003, Schwechter, Swan, 2007). So vrios os pontos positivos dos fixadores externos no manejo das fraturas: versatilidade, rapidez para aplicao, desnecessidade de equipamentos sofisticados, componentes modulares, custo financeiro relativamente baixo, no abordagem do foco de fratura, satisfatria estabilidade mecnica dos fragmentos, livre acesso para
procedimentos primrios ou secundrios, ajuste do alinhamento e comprimento aps a aplicao, mobilidade precoce e agresso adicional mnima s partes moles, caractersticas que os tornam indispensveis em qualquer servio de urgncia (Behrens, 1989, Hungria Neto et al, 1996, Mercadante et al, 2005). Atualmente, os fixadores so mais utilizados no tratamento inicial, para a fixao temporria das fraturas, no controle de danos local e sistmico sendo posteriormente substitudos por outros mtodos de osteossntese. So especialmente teis nos casos com contaminao, graves leses de partes moles e necessidade de estabilizao rpida das fraturas, situaes levadas ao extremo em situaes de conflitos blicos, nos quais o tratamento e evacuao rpidos do
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Discusso
campo de batalha aos hospitais de retaguarda esto intimamente relacionados sobrevivncia e a melhores resultados funcionais (Zinman, Reis, 1984, Camuso, 2006). Em determinadas situaes a fixao externa utilizada como mtodo definitivo no tratamento das fraturas, como condies desfavorveis do membro para a converso para osteossntese interna ou ausncia de disponibilidade de outros mtodos de fixao, fato observado em regies e pases menos desenvolvidos (Bhandari et al, 2001). CourtBrown et al (1990) afirmam que o mtodo de escolha para fraturas tipo III de Gustillo e Anderson e que o prognstico depende mais do tipo de fratura e condies de partes moles que do modelo de fixador em si. um mtodo alternativo satisfatrio em fraturas periarticulares, associados sntese interna mnima (Marsh et al, 1997). Hungria Neto et al (1996) demonstram a possibilidade do tratamento definitivo em fraturas de diversos ossos (fmur, tbia, mero, pelve) em 47 pacientes, encontrando 92% de resultados excelentes ou bons em relao consolidao ssea, e 75% de resultados excelentes ou bons em relao funo. Destacam, porm, que no se deve agregar leso tecidual e a estabilidade obtida necessita ser eficiente. A estabilidade da fixao externa caracterstica primordial no tratamento das fraturas. particularmente necessria no uso definitivo do aparelho para que ocorra a consolidao das fraturas. Um fixador externo instvel tem consideravelmente maior incidncia de complicaes como retardo de consolidao, pseudartrose e consolidao viciosa. A instabilidade promove micro-movimentos entre os pinos de Schanz e o osso e as partes moles, favorecendo a instituio de infeco no trajeto dos pinos, que por sua vez facilita a reabsoro ssea local e aumenta a instabilidade nesta interface pino-osso, gerando um ciclo vicioso que diminui a eficcia do fixador. A instabilidade tambm promove a intensa atividade osteoclstica na interface do pino ou parafuso com o osso,
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Discusso
com proliferao de tecido conjuntivo ao redor do material de sntese, enquanto que em situaes de maior estabilidade, ocorre atividade osteoblstica com deposio de osso entre os fios de rosca (Schatzker et al, 1975, Aro et al, 1993, Andrade Filho et al, 2003). Sendo um dispositivo modular, composto por diferentes peas, a estabilidade global de um fixador externo definida pela dimenso, composio e desenho de cada um de seus componentes (pinos de Schanz, presilhas de conexo pino-barra e barrabarra e barras ou tubos), pela relao entre os componentes (pinos-presilhas e presilhasbarras), configurao espacial do fixador (unilateral, bilateral, uniplanar, biplanar, triangular, quadriltero, circular) e a relao entre os componentes e o osso fixado (Huiskes et al, 1985, Giotakis, Narayan, 2007). Mercadante e al (2005) relatam o aumento da estabilidade de um fixador s foras axiais com a separao dos pinos de Schanz entre si em um fragmento sseo e com a adio de uma segunda barra, caracterstica tambm encontrada por Huiskes et al (1985). Sladicka et al (1998) tambm citam a adio de uma segunda barra, a reduo da distncia da barra ao osso e a configurao em delta do fixador como caractersticas que aumentam a estabilidade, alm do maior dimetro da barra (resistncia a foras axiais) e barra de forma hexagonal (resistncia a foras torsionais). Mercadante et al (2003) encontram maior estabilidade a foras torsionais, com a adio de uma segunda barra ao fixador e com o emprego de uma barra recartilhada, com impresses em relevo, o que aumenta a conteno da interface pino-barra quanto utilizada presilha de duralumnio. Em relao configurao espacial do fixador externo, fixadores com pinos uniplanares tendem a ser menos estveis e a estarem sujeitos a maior estresse que fixadores biplanares. A estabilidade torna-se progressivamente maior nas construes
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Discusso
triangulares, quadrilteras e circulares. Montagens bilaterais, utilizando pinos transfixantes tambm so significativamente mais estveis que as unilaterais (half pins). Em geral, o emprego de pinos em vrios planos aumenta a resistncia s foras e deslocamentos torsionais, axiais e radiais, enquanto que montagens com pinos transfixantes aumentam a resistncia s foras axiais e de flexo no plano dos pinos (Chao et al, 1982,1989, Huiskes et al, 1985, Ramos et al, 1999, Moroni et al 2002, Dougherty et al, 2003, Giotakis, Narayan, 2007). Nosso estudo est focado nos pinos de Schanz, uma vez este o componente crucial para a determinao da estabilidade do fixador externo e ponto mais fraco do mesmo. A interface pino-osso o local onde h maior concentrao de estresse de todo o fixador e onde ocorrem as principais complicaes da fixao externa: soltura e infeco. Alteraes de desenho, dimenses ou composio dos pinos de Schanz causam maior efeito na estabilidade global do fixador que qualquer outra mudana pontual (Huiskes et al, 1985, Halsey et al, 1992, Aro et al, 1993, Liu et al, 1995, Moroni et al, 2002). Os mtodos por ns utilizados para aferir a resistncia dos pinos de Schanz, testes de resistncia s foras de trao e de flexo dos pinos foram escolhidos por representarem bem as foras s quais eles esto submetidos na fixao externa no uso clnico: foras na mesma direo do eixo longo do pino, e foras perpendiculares ao seu eixo. As foras aplicadas na mesma direo do pino podem ser de compresso ou de trao. Optamos por testar a fora de resistncia trao, pois esta muito mais importante na clnica que a fora de compresso no pino de Schanz. As foras perpendiculares aos pinos podem ser paralelas ao eixo longo do membro (flexo lateral e flexo antero-posterior do membro) ou perpendiculares a este eixo (toro do membro).
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Em relao s foras perpendiculares ao pino, optamos por testar a resistncia flexo pela toro do membro, pois esta dependente principalmente da resistncia prpria do pino, enquanto que a resistncia flexo do pino por foras paralelas ao eixo longo do membro possui maior contribuio dos outros componentes do fixador, como as barras laterais (Chao et al, 1982, Mercadante et al, 2005). A opo pelo uso de tubos de material sinttico (polietileno, poliuretano, polipropileno, madeira) padronizados para representar o osso fixado justificada para se evitar vieses pela variabilidade de idade, tamanho e estoque sseo existente entre ossos de espcimes cadavricos e animais. Alm do mais, h maior disponibilidade para a sua obteno e no h necessidade de preparo especial, reduzindo consideravelmente os custos do estudo (Oni et al, 1993, Sladicka et al, 1998, Lin, Hou, 2002, Kissel et al, 2003). Um membro inferior estabilizado por um fixador externo submetido a foras de duas formas: apoio de carga e elevao do membro. O apoio de carga, de direo axial, tende a causar desvio angular no foco, enquanto que a elevao do membro provoca deslocamento do fragmento distal. Ambas causam deflexes nos pinos, promovendo micro-fraturas na cortical ssea e, em ltima anlise, a soltura dos pinos. Como as principais cargas atuantes em um fixador so perpendiculares aos pinos, a resistncia flexo clinicamente mais importante que a resistncia trao (Evans et al, 1990, Oni et al, 1993). Assim sendo, procuramos primordialmente aumentar a resistncia flexo dos pinos, sem reduzir, no entanto, a necessria resistncia trao dos mesmos. A resistncia trao de um pino de Schanz ou de qualquer tipo de parafuso no depende puramente de sua composio ou desenho, mas est intimamente condicionada sua relao com o osso fixado. A densidade mineral ssea do hospedeiro (ou a densidade do material sinttico estudado) considervel efeito na resistncia trao de
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parafusos e pinos rosqueados. Outras caractersticas como maior espessura da cortical ssea, fixao da rosca nas duas corticais ou apoio mais justo cortical (parafusos pediculares em pedculos de menores dimenses ou pinos de Schanz entre as tbuas interna e externa do osso ilaco) podem dificultar o arrancamento do material de sntese (Koranyi et al, 1970, Zdeblick et al, 1993, Liu et al, 1995, Asnis et al, 1996, Lill et al, 2000, Lin et al, 2001, Okuyama et al, 2003, Hou et al, 2004). Hughes, Jordan (1972) apontam o dimetro externo como nico fator do desenho de parafusos responsvel pela resistncia ao arrancamento dos mesmos. Ignoram o dimetro do orifcio de piloto, nmero de fios de rosca ficados ou material do parafuso. Asnis et al (1996), testando a fora mxima obtida para arrancamento de parafusos para osso esponjoso de blocos de osso sinttico, definem o dimetro externo como principal caracterstica da rosca determinante da resistncia trao. Tambm mensurando a fora mxima ao arrancamento, mas de parafusos pediculares fixador em vrtebras de cadveres, Heller et al (1996) encontram maior resistncia trao em parafusos de maior dimetro. O maior dimetro externo pode inclusive compensar outras condies menos favorveis da fixao, como fixao em apenas uma cortical em osso tubular. Assim demonstram Lin et al (2001) e Lin, Hou (2002), comparando parafusos confeccionados especialmente com rosca curta fixados somente na cortical cis com parafusos de bloqueio convencionais, fixados s duas corticais. Apresentando como principal diferena o maior dimetro externo de rosca, os parafusos propostos com rosca curta de maior dimetro mostram-se superiores ao resistir ao arrancamento, tanto carga mxima nica quanto a foras cclicas.
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Tambm estudando parafusos de bloqueio, Hou et al (2004) analisam a resistncia trao, mas com uma mudana do mtodo do estudo. Ao invs de tracionar o parafuso pela cabea, o mesmo empurrado pela ponta, movimento que, segundo os autores, minimiza o efeito da flexo do parafuso. Analisando os resultados obtidos no teste e em modelos computadorizados de elemento finito, concluem que o aumento do dimetro externo a mudana de desenho de maior influncia no aumento da resistncia trao do parafuso. Assim sendo, considerando o pino de Schanz isoladamente, parece consenso na literatura que a principal caracterstica do desenho do pino responsvel pela resistncia trao o dimetro externo de sua rosca. O aumento do dimetro externo da rosca do material de sntese acarreta em aumento em sua resistncia s foras de trao. Como em nosso estudo todos os pinos tm o mesmo dimetro externo, de 5 mm, este no decisivo na resistncia trao. No procuramos melhorar esta performance por vrios motivos. Em primeiro lugar, a confeco de um pino de maior dimetro traria uma dificuldade a mais na usinagem, uma vez que a mudana no desenho seria mais complexa. Alm do mais, um pino de dimenses aumentadas eleva o risco se causar fraturas no osso, seja pela confeco do orifcio piloto, seja pela prpria insero do pino (Seligson, 1984). Fatores tambm importantes na resistncia trao, mas que podem ser considerados secundrios se comparados ao dimetro externo, so o nmero de fios de rosca fixados e o dimetro interno ou alma. Quanto maior o nmero de fios de rosca fixados ao osso, maior ser a resistncia trao do pino, pois maior quantidade de osso entremear a rosca. Esse nmero pode ser aumentado de duas maneiras: aumentando o comprimento da poro rosqueada fixada
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no osso e diminuindo o passo de rosca. (Evans et al, 1990, Liu et al, 1995, Asnis et al, 1996, Lin et al, 2001), Lin, Hou, 2002, Kissel et al, 2003, Hou et al, 2004). Em relao alma do parafuso, a diminuio da mesma promove aumento na resistncia trao. Quanto menor a alma, maior a diferena entre os dimetros externo e interno, resultando em uma rosca mais profunda, com maior quantidade de osso fixado entre os fios da rosca. relao entre a diferena do dimetro externo com o orifcio piloto e a diferena do dimetro externo com o dimetro interno, d-se o nome de interferncia, a qual tem relao direta com a resistncia ao arrancamento (Interferncia = Dimetro externo - dimetro orifcio piloto/ dimetro externo dimetro interno) (Halsey et al, 1992, Liu et al, 1995, Asnis et al, 1996, Giotakis, Narayan, 2007, Vendrame et al, 2008, Rosa et al, 2008). Em nosso estudo, realmente o pino com o maior nmero de caractersticas favorveis, o modelo B, cilndrico com rosca longa, o mais resistente fora de trao. A sua rosca de maior comprimento, fixada s duas corticais e a maior diferena entre os dimetros externo e interno, justifica os maiores valores da carga necessria para arranc-lo dos tubos que os dos outros pinos, apesar da diferena da fora no ter sido significativa. O modelo A, cnico, apesar do menor passo de rosca, tem menor diferena entre os dimetros externo e interno, e apresentou o pior desempenho na resistncia trao. A desvantagem do modelo proposto, o C, cilndrico com rosca curta, est em sua rosca de menor comprimento fixada apenas na cortical trans. Isto significa um nmero de fios de rosca fixados ao osso cortical aproximadamente 50% menor se comparado a um pino de fixao bicortical. Outras caractersticas dos pinos, como formato dos fios da rosca (triangular ou reto), ngulo, espessura ou raio dos fios da rosca so pouco estudados na literatura e tm
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pouca ou nenhuma influncia na resistncia trao (Koranyi et al, 1970, Hou et al, 2004). O revestimento por cristais hidroxiapatita determina o aumento na resistncia trao dos pinos de Schanz. Tal fato d-se por duas razes: o atrito promovido pelo material e sua biocompatibilidade. O revestimento confere ao pino osteointegrao mais eficiente, fazendo com que entre os fios de rosca ocorra aposio de tecido sseo maduro. Tal aposio faz com que os pinos recobertos tenham fixao mais eficiente que os convencionais, que tm aposio de tecido conjuntivo entre os fios de rosca, com maior possibilidade de soltura. Os pinos recobertos so extremamente teis
principalmente em situaes de uso prolongado, como em correes de deformidades. (Moroni et al, 2002, Andrade Filho et al, 2003). Devido ao aumento de variveis que o uso de pinos recobertos traria ao estudo, preferimos empregar somente pinos convencionais para estudar a mudana em um nico aspecto do desenho do pino. Alm disso, no seria possvel avaliar ou mensurar a osteointegrao em um estudo biomecnico. Visando testar a resistncia de materiais de sntese, concebeu-se a medida do torque de insero dos mesmos. Usando um torqumetro com escala graduada, eletrnico ou no, o momento de fora aplicado na insero dos parafusos ou pinos mensurado (Phillips, Rahn, 1989, Hee et al, 2006). A literatura no consensual em relao eficcia do torque de insero para aferir a resistncia ao arrancamento. Okuyama et al (2003) atribuem ao torque de insero correlao positiva com a resistncia ao arrancamento de parafusos pediculares em espcimes cadavricos. Leite et al (2008) tambm encontram correlao positiva entre o torque de insero e a resistncia ao arrancamento de parafusos pediculares em vrtebras de bovinos. Por outro lado, Kwok et al (1996),
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tambm testando parafusos pediculares em vrtebras de cadveres, afirmam que a relao entre torque de insero e resistncia trao no significativa, descartando o torque de insero do parafuso como medida confivel. Por outro lado, Zdeblick et al (1993) afirmam que o torque de insero mximo dos parafusos superior medida da densidade mineral ssea na estimativa da resistncia trao de parafusos pediculares. Acreditamos que o torque de insero de um pino ou parafuso tem validade principalmente quando comparado com o seu torque de extrao, em estudos in vivo, aps o perodo de emprego da osteossntese. Aps algumas semanas, a comparao reflete o desempenho da sntese, pois se o torque de extrao for maior que o de insero, ocorreu uma osteointegrao satisfatria e fixao adequada. Por outro lado, um torque de extrao inferior ao de insero indica deteriorao da fixao ou mesmo soltura da sntese (Aro et al, 1993, Magyar et al, 1997, Moroni et al, 2002). A medida do torque de insero tem a caracterstica de ser o nico teste biomecnico para aferir a fixao de parafusos ou pinos de Schanz que pode ser empregada em estudos clnicos ou em testes com animais, sem que estes necessitem ser sacrificados (Magyar et al, 1997). Todavia, a comparao entre os torques de insero e extrao no tem sentido em estudos in vitro, pois no ocorrem reaes biolgicas que modifiquem a fixao com o tempo. Desde o advento de parafusos de perfil cnico, mais modernos, estes vm sendo comparados com os parafusos convencionais de rosca cilndrica, o mesmo se aplicando aos pinos de Schanz. A vantagem atribuda aos pinos ou parafusos cnicos est em sua alma de dimetro crescente da ponta cabea, fazendo com que o torque de insero sempre aumente medida em que ocorre a introduo no osso e a pega seja mais eficiente. Zdeblick et al (1993) afirmam que o torque de insero proporcional
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resistncia trao, sendo superior em parafusos cnicos. Kwok et al (1996) tambm encontram maiores valores no torque de insero em parafusos cnicos, mas alegam que no h correlao desta medida com a resistncia ao arrancamento, no se encontrando melhor performance dos pinos cnicos. No encontramos vantagens dos pinos cnicos na sua resistncia trao quando comparados aos cilndricos. Pelo contrrio, os pinos cnicos foram os que apresentaram os menores valores, o que talvez possa ser explicado pela menor diferena entre o dimetro externo e interno de sua rosca. Uma dificuldade no emprego clnico dos pinos cnicos est justamente no torque de insero crescente, o que dificulta a percepo durante a insero, aumentando a chance de introduo em posio e profundidade incorretas (Hee et al, 2006). Alm disso, o retrocesso do pino ou parafuso cnico em caso de introduo muito profunda reduz drasticamente a resistncia do mesmo trao (Lill et al, 2000). Enquanto a resistncia trao de um parafuso ou pino de Schanz dependente de sua relao com o osso ou material fixado, com destaque para a densidade deste, a resistncia a movimentos que causam fadiga ou quebra, como toro e flexo est mais relacionada com caractersticas prprias do material de sntese (Hughes, Jordan, 1972, Asnis et al, 1996, Giotakis, Narayan, 2007). A composio da liga metlica determina a resistncia flexo de um pino de Schanz. Ligas metlicas mais rgidas, como o ao, tendem apresentar maior resistncia s foras aplicadas perpendicularmente ao eixo longo do pino, em comparao com pinos mais flexveis, como os de titnio. Alm disso, o estresse entre o pino e o osso tende a ser maior com pino mais flexveis (Hughes, Jordan, 1972, Huiskes et al, 1985, Strube et al, 2008).
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O mais importante determinante da resistncia flexo de um parafuso ou pino de Schanz seu dimetro. O aumento do raio da seco transversa de uma determinada haste acarreta em aumento quarta potncia em sua resistncia a deformaes no plano perpendicular a seu eixo longo. Como a rosca do pino possui mais de um dimetro, o determinante da resistncia flexo o menor dimetro, representado pelo dimetro interno ou alma, pois as foras atuantes perpendiculares ao pino esto aplicadas na interface do osso com a rosca. O aumento do dimetro interno tambm causa diminuio no estresse pino-osso, diminuindo leses sseas por microfratura, infeco e soltura (Hughes, Jordan, 1972, Nunamaker, Perren, 1976, Huiskes et al, 1985, Evans et al, 1990, Liu et al, 1995, Gaebler et al, 1999, Lin et al, 2001, Liu, Hou, 2002, Giotakis, Narayan, 2007). Hughes, Jordan (1972) demonstram que o dimetro interno do parafuso o principal responsvel pela resistncia toro, ao estudar a quebra de parafusos durante a sua insero em blocos de alumnio. Huiskes et al (1985), analisando modelos de elemento finito de pinos de Schanz, relatam que o aumento do estresse pino-osso pela diminuio do dimetro interno se d pelo aumento da flexibilidade do pino pelo menor dimetro (relao quarta potncia) e pela diminuio da superfcie de apoio para cargas perpendiculares ao pino (relao linear). Gaebler et al (1999) afirmam que o aumento em 25% do dimetro de parafusos de bloqueio de hastes intramedulares aumenta a sua resistncia fadiga em flexo em 25 a 70%. Como o dimetro externo do parafuso limitado pelo orifcio da haste, sugerem o aumento do dimetro interno para aumentar tal resistncia.
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Em relao ao perfil do parafuso, os pinos cnicos tecnicamente apresentariam maior resistncia flexo, pois medida que estes so introduzidos no osso, o dimetro interno em contato com osso progressivamente maior, sendo superior alma dos pinos cilndricos, de dimetro constante. Oni et al (1993) demonstram que pinos de Schanz cnicos apresentam maior resistncia fora de flexo a cargas progressivamente maiores que pinos cilndricos, fato atribudo ao maior dimetro interno do pino no ponto em que esto fixados em tubos de madeira representando osso cortical. Entretanto, enquanto os pinos cilndricos apresentam uma deflexo ou perda de resistncia que aumenta linearmente com o aumento da carga, os pinos cnicos apresentam comportamento bimodal. At 15 N, a deflexo dos pinos cnicos linear, como nos cilndricos. Com cargas superiores a 15 N, enquanto que os pinos cilndricos continuam a apresentar aumento linear em sua deflexo, os pinos cnicos tm perda de resistncia de forma abrupta. Concluem que os pinos cnicos tm maior propenso soltura em situaes clinicas. Ao comparar os dois pinos disponveis no mercado empregados por ns, os quais esto apoiados ao osso sinttico pela rosca, verificamos que o pino cnico discretamente mais resistente flexo que o pino cilndrico de rosca longa, provavelmente devido ao seu maior dimetro interno. O aumento do dimetro interno, mantendo-se constante o dimetro externo, ainda acarreta em uma vantagem adicional na resistncia flexo de um pino de Schanz ou parafuso. A diminuio do efeito de concentrao de estresse que h na interface entre regies de diferentes dimetros (Gaebler et al, 1999). Em situaes onde tecnicamente o dimetro externo e interno tm o mesmo valor, que ocorre na prtica com hastes lisas, a concentrao de estresse deixa de existir. Lin et al (2001) e Lin, Hou (2002) comparam
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parafusos de bloqueio experimentais de hastes intramedulares cuja poro central uma haste lisa, sem rosca, com parafusos de bloqueio convencionais. Mesmo possuindo haste lisa com dimetro menor que a alma dos parafusos convencionais, os parafusos experimentais apresentam maior resistncia a foras de flexo, fato atribudo ausncia de concentrao de estresse na haste de dimetro constante. Seligson et al (1984) afirmam que em pequenos momentos de fora, a deformao do pino de Schanz se d na cortical trans, oposta. Com o aumento da carga, a deformao maior na cortical cis, de entrada. Sendo assim, a poro do pino cuja rigidez deve ser maximizada aquela em contato com a cortical cis. Fazendo analogia com um barco a remo, concebe que a forma mais simples de aumentar a resistncia flexo do pino de Schanz na cortical cis fazendo com que seja o talo liso ou dimetro primrio do pino esteja apoiado nesta cortical (Seligson, 2008). Compara trs tcnicas diferentes de insero de um mesmo pino cilndrico em tbias de cadveres. Em todas elas, o orifcio piloto confeccionado com broca de dimetro igual alma dos pinos. Na primeira tcnica, o pino introduzido de forma convencional de maneira que a fixao da rosca seja bicortical. As duas outras tcnicas tm fixao da rosca unicortical, somente na cortical trans. Isto realizado com o avano do pino alm do usual, com maior proeminncia da rosca pela cortical trans at que o talo liso fique apoiado na cortical cis. A diferena entre as tcnicas unicorticais que em uma, denominada pressed-fit, o pino introduzido diretamente aps a confeco do orifcio piloto, at apoio do talo liso na cortical cis. Na outra tcnica, chamada de sobre-perfurada, a cortical cis perfurada com broca de dimetro igual ao talo liso. As tcnicas unicorticais so significativamente mais resistentes fora de flexo aplicada sobre os pinos que a tcnica bicortical. Entre as tcnicas unicorticais, a tcnica pressed-fit ligeiramente mais resistente que a tcnica
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sobre-perfurada, mas a diferena no significativa. Encontram dois casos de fratura na insero dos pinos com a tcnica pressed-fit, sem alterao do desempenho mecnica. Behrens (1989) destaca que a insero dos pinos at o apoio do talo liso na cortical cis duplica a resistncia flexo, diminui a irritao de partes moles e reduz o estresse na interface pino-osso. Apresentando o pino proposto, procuramos aumentar a resistncia flexo do mesmo na cortical cis, onde a exigncia sobre o pino maior. A maneira mais simples avanar o pino durante a sua insero, de modo em que o mesmo fique apoiado na cortical cis pelo talo liso. Entretanto, esta manobra no possvel in vivo, considerando que o avano adicional do pino faz com que sua poro rosqueada fique proeminente de forma excessiva, causando a leso das partes moles aps a cortical trans. Pensando no uso clnico, concebemos o pino de maneira com que ele pudesse ser inserido at a fixao do talo liso sem que a rosca ficasse muito saliente na cortical trans. A soluo mais simples encontrada foi a simples seco da maior parte da rosca do pino com a confeco de uma ponta cortante na extremidade remanescente, resultando em um pino com rosca mais curta. No houve dificuldades na usinagem e o custo no foi elevado, pois o desenho exatamente o mesmo do pino cilndrico convencional empregado no estudo. A insero dos pinos foi realizada de forma convencional, com confeco prvia dos orifcios piloto. Diferente do estudo de Seligson et al (1984), na insero de todos os pinos propostos foi realizada a sobre-perfurao da cortical cis, a fim de se evitar fraturas dos tubos de polipropileno com conseqente influncia nos resultados dos testes. Nossa primeira preocupao em relao ao pino proposto foi em relao resistncia trao do mesmo. Como o pino apresenta uma rosca curta, ele manteve-se
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fixado ao tubo de polipropileno apenas na cortical trans. Dessa forma, com um nmero menor de fios de rosca fixado ao osso sinttico, seria de se esperar que o pino apresentasse diminuio significativa da resistncia ao arrancamento em comparao com os pinos convencionais de fixao bicortical. Entretanto, no encontramos diferena significativa entre a resistncia trao entre os trs modelos de pino. O modelo cilndrico de rosca longa foi o mais resistente, seguido pelo modelo proposto de rosca curta, o qual foi ligeiramente superior ao pino cnico. Ao avaliar a resistncia flexo, consideramos o fato de que os pinos propostos eram mais curtos, realizando a normalizao dos resultados pela multiplicao destes pela razo entre o comprimento deste e dos outros pinos. A opo por se empregar os pinos de menor comprimento justificada pela usinagem mais simples e de menor custo. Analisando os resultados obtidos, verificamos que entre os pinos convencionais, cnicos e cilndricos, no h diferena significativa na resistncia flexo. Em ambos, a deformao ocorreu na rosca, onde ocorre concentrao de estresse. Em contrapartida, o pino proposto, cilndrico de rosca curta, mostrou-se significativamente mais resistente que os demais. Creditamos os maiores valores deste pino ao apoio do talo liso na cortical cis, devido ao seu maior dimetro e pela ausncia de concentrao de estresse no local.
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6. CONCLUSES
Concluses
Aps a realizao de testes biomecnicos de resistncia trao e flexo em trs modelos diferentes de pinos de Schanz, sendo dois disponveis no mercado e um modelo especialmente confeccionado para o estudo, conclumos que:
1. A comparao entre dois diferentes modelos de pinos de Schanz disponveis no mercado, um cilndrico e o outro cnico, no demonstrou diferena significativa em suas resistncias s foras de trao e de flexo. 2. A modificao do pino de Schanz, fazendo que sua rosca seja fixada somente na cortical trans enquanto que o talo liso fique apoiado na cortical cis determinou resistncia significativamente maior flexo, sem comprometer a resistncia trao.
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7. ANEXOS
Anexos
ANEXO 7.1 Tabela dos resultados da fora de resistncia flexo (kgf) para Determinado ngulo de rotao do corpo de prova, grupo F1 (modelo A: pino cnico)
ngulo Pino 1 Pino 2 Pino 3 Pino 4 Pino 5 Pino 6 Pino 7 Pino 8 Mdia: ngulo Pino 1 Pino 2 Pino 3 Pino 4 Pino 5 Pino 6 Pino 7 Pino 8 Mdia: 4,5 2,347 1,218 1,486 2,050 2,466 2,021 2,021 2,882 2,061 45 6,210 6,834 5,794 6,448 6,597 6,062 6,805 6,626 6,422 9 3,922 2,645 2,942 3,893 4,279 3,566 2,853 4,665 3,595 49,5 6,270 6,864 5,854 6,507 6,656 6,091 6,834 6,775 6,481 13,5 4,903 4,457 4,309 4,962 5,349 4,873 4,487 5,408 4,843 54 6,329 6,834 5,883 6,567 6,656 6,091 6,834 6,834 6,504 18 5,438 5,349 4,962 5,527 5,824 5,378 6,032 5,794 5,538 58,5 6,299 6,834 5,913 6,597 6,537 6,448 6,864 6,834 6,541 22,5 5,705 5,973 5,319 5,883 6,091 5,646 6,002 5,913 5,817 63 6,329 6,834 5,913 6,597 6,537 6,448 6,805 6,359 6,478 27 5,883 6,240 5,497 6,091 6,240 5,794 6,389 6,032 6,021 67,5 31,5 5,973 6,448 5,646 6,210 6,299 5,883 6,507 6,478 6,181 72 36 6,091 6,626 5,735 6,299 6,448 6,002 6,626 6,626 6,307 40,5 6,121 6,715 5,824 6,359 6,478 6,121 6,775 6,448 6,355
5,913
6,389 6,834 6,379
Valor Mximo 6,329 6,864 5,913 6,597 6,656 6,448 6,864 6,834 6,563
Fonte: Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM), 2006.
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Anexos
ANEXO 7.2 Tabela dos resultados da fora de resistncia flexo (kgf) para determinado ngulo de rotao do corpo de prova, grupo F2 (modelo B: pino cilndrico, rosca 40mm)
ngulo Pino 1 Pino 2 Pino 3 Pino 4 Pino 5 Pino 6 Pino 7 Pino 8 Mdia:
4,5 2,258 2,318 1,664 2,496 2,347 2,318 1,664 2,110 2,147
9 2,971 3,863 3,536 4,606 2,971 3,269 3,566 3,833 3,577
13,5 4,546 4,546 4,546 5,527 4,457 4,873 4,725 4,814 4,754
18 5,051 5,051 4,962 5,913 4,873 5,557 5,230 5,230 5,233
22,5 5,259 5,200 5,081 6,210 5,141 5,794 5,467 5,497 5,456
27 5,467 5,349 5,349 6,299 5,141 6,002 5,616 5,705 5,616
31,5 5,527 5,586 5,497 6,359 5,289 6,121 5,705 5,883 5,746
36 5,527 5,646 5,616 6,597 5,378 6,210 5,794 6,062 5,854
40,5 5,527 5,943 5,705 6,775 5,438 6,270 5,824 6,299 5,973
ngulo 6,121 6,715 5,824 6,359 6,478 6,121 6,775 6,448 6,355
45 5,646 6,032 5,735 6,834 5,467 6,299 5,854 6,418 6,036
49,5 6,240 5,735 6,834 6,270 5,854 6,537 6,245
54
58,5
63
67,5
72
5,765 7,131 6,299 5,913 6,686 6,359
5,646 7,310
7,310
7,399
7,339
6,686 6,547
7,310
7,399
7,339
Valor Mximo 5,646 6,240 5,765 7,399 5,467 6,299 5,913 6,686 6,177
Fonte: Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM), 2006.
89
Anexos
ANEXO 7.3 Tabela dos resultados da fora de resistncia flexo (kgf) para determinado ngulo de rotao do corpo de prova, grupo F3* (modelo C: pino cilndrico, rosca 15mm)
4,5 3,836 6,320 5,508 2,164 4,525 6,295 7,033 3,492 4,897
9 8,877 12,615 11,164 6,590 9,886 12,296 13,107 7,451 10,248
13,5 13,279 18,468 16,648 11,164 15,492 18,247 19,181 11,607 15,511
18 17,460 22,132 20,730 15,738 20,484 22,968 22,845 15,566 19,740
22,5 20,779 24,837 23,681 19,673 23,534 25,230 24,886 19,033 22,707
27 23,140 26,312 25,624 22,181 25,501 27,739 27,050 21,271 24,852
31,5 24,763 26,903 27,001 24,222 26,755 28,476 28,181 24,099 26,300
36 25,870 27,616 27,985 25,624 27,960 29,337 28,968 25,821 27,397
40,5 26,730 28,771 28,771 26,681 28,624 29,853 29,116 27,001 28,194
45 27,198 29,067 29,558 27,542 29,288 30,321 29,312 28,083 28,796
49,5 31,968 29,509 29,706 28,255 29,632 30,591 29,411 28,599 29,709
54 28,034 29,632 30,198 28,771 29,435 30,862 26,558 29,263 29,094
58,5 28,329 28,575 30,690 29,386 29,583 30,050 29,411 29,432
63 28,771 30,493 29,755 30,296
67,5 28,968 30,419 29,067 30,370
72 27,739 27,788 29,485 29,903
29,509 29,765
29,485 29,662
29,386 28,860
Valor Mximo 31,968 29,632 30,690 29,755 30,370 30,862 29,411 29,509 30,275
*Os resultados do Grupo 6 apresentados j esto normalizados para o menor comprimento do pino de schanz e para o conseqente apoio da mquina mais prximo do tubo. Fonte: Laboratrio de Metrologia de Fora Engenharia Mecnica da Escola de Engenharia da Universidade Presbiteriana Mackenzie (LMF-EE-UPM), 2006.
90
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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FONTES CONSULTADAS
Fontes consultadas
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RESUMO
Resumo
Avaliao in vitro da resistncia mecnica s foras de trao e flexo de trs modelos de pinos de Schanz. Autor: Lcio Nuno Favaro Loureno Francisco. Dissertao de Mestrado, 2010.
INTRODUO: Os fixadores externos monolaterais so de grande importncia no atendimento de urgncia s fraturas por sua versatilidade, estabilidade, baixo custo e mnima agresso adicional s partes moles. Entre seus componentes, a interface pino de Schanz-osso a mais sujeita a estresse no uso clnico, de modo que mudanas no desenho ou dimenses do pino so as que promovem maior influncia da estabilidade global do fixador. Os objetivos deste estudo foram comparar as propriedades mecnicas, representadas pela resistncia s foras de trao e de flexo, de dois modelos de pinos de Schanz disponveis no mercado, sendo um cilndrico e outro cnico, e propor um novo modelo de pino, com uma alterao simples no desenho que aumente sua resistncia flexo, a mais demandada no uso clnico, sem diminuir a resistncia trao. MATERIAL E MTODOS: Foram avaliados trs modelos de pinos de Schanz: cnico, cilndrico de rosca longa (40 mm) e cilndrico de rosca curta (15 mm), sendo os dois primeiros disponveis comercialmente e o ltimo especialmente desenvolvido para o estudo. Os pinos foram fixados em tubos de polipropileno simulando um osso longo cortical, constituindo 48 corpos de provas divididos em seis grupos com oito corpos cada. Os grupos 1, 2 e 3, cada um composto por um modelo de pino, foram submetidos a teste de resistncia trao, enquanto que os grupos 4, 5 e 6, tambm divididos pelo modelo de pino, foram submetidos a teste de resistncia flexo. RESULTADOS: Nos testes de resistncia trao, os pinos cnicos suportaram fora de trao mdia de 98,462 kgf, os cilndricos de rosca longa suportaram 283,70 kgf e os cilndricos de rosca curta, 116,947 kgf. A diferena entre os grupos no foi significativa. Nos testes de resistncia flexo, os pinos cnicos resistiram fora de 6,563 kgf, os cilndricos de rosca longa resistiram a 6,177 kgf, e os cilndricos de rosca curta fora de 30,275 kgf. No houve diferena entre os dois primeiros pinos, mas o terceiro pino, o proposto, foi significativamente mais resistente que os demais. CONCLUSO: Conclumos que no houve diferena estatstica entre os dois modelos de pinos disponveis no mercado, e que uma pequena alterao no desenho de um pino de Schanz aumentou de forma significativa a sua resistncia s foras de flexo sem diminuir sua resistncia trao.
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ABSTRACT
Abstract
Francisco, LNFL. In vitro evaluation of the mechanical resistance to traction and flexion forces of three models of Schanz screws. [Thesis], 2010.
INTRODUCTION: Acute bone fractures initial management by unilateral external fixation has great importance in trauma due to its versatility, stability, low cost and minimal further aggression to soft tissues. Among its components, pin-bone interface is the point of the external fixation system more prone to concentrate stress. Hence, Schanz screws design or dimensions alterations cause more notable variations in the fixator stability. The goal of this study is to compare the mechanical performances, represented by resistance to traction and flexion forces, of two different models of commercially available screws, conical versus cylindrical. Besides, to propose a new Schanz screw with a simple design alteration that can improve its resistance to flexion forces, the most important in clinical situations, without losing its resistance to traction. MATERIAL AND METHODS: Three Schanz pins models were studied: conical, long threaded cylindrical (40 mm length thread) and short threaded cylindrical (15 mm length thread). The pins were fixated in polypropylene tubes representing long bones, totalizing 48 specimens divided in six groups with eight samples each. Groups 1, 2 and 3, each one formed by one different pin model, have their traction resistance tested. Groups 4, 5 and 6, also divided by pin model, underwent flexion resistance tests. RESULTS: In the tractions forces resistance tests, conical pins maximum values were 98,462 kgf, long thread cylindrical pins showed 283,70 kgf and short thread cylindrical pins, 116,947 kgf. There was no significant difference between the groups. In flexion forces resistance tests, conical pins showed 6,563 kgf, long thread cylindrical pins maximum values were 6,177 kgf and the short thread cylindrical pins showed 30,275 kgf. There were no significant difference between the two first pins, but the proposed short thread cylindrical pins were more resistant to flexion than the other two models. CONCLUSION: There was no difference between commercially available conical or cylindrical pins with regard to theirs traction or flexion forces resistance. A small change in Schanz pin design improved its resistance to flexions forces resistance without represent losses in traction forces resistance.
102
LISTAS E APNDICES
Listas e Apndices
FIGURAS Figura 1 - Pinos de Schanz utilizados no trabalho: A: pino cnico de 5,0mm; B: Pino cilndrico de 5,0mm, comprimento de rosca de 42mm; Pino cilndrico de 5,0mm, comprimento de rosca de 12mm. Figura 2 Desenho esquemtico da poro rosqueada dos pinos de Schanz com suas denominaes: dimetro externo ou dimetro da rosca (DR), dimetro interno ou dimetro da alma (DA), passo (P), espessura do fio da rosca (ER), ngulo proximal do fio da rosca (AP), ngulo distal do fio da rosca (AD), raio proximal do fio da rosca (RP) e raio distal do fio da rosca (RD). Figura 3 Corte transverso do tubo de polipropileno com a luz central j confeccionada, simulando osso longo cortical. Nota-se um pino do modelo C fixado no tubo formando um corpo de prova pronto para o teste de resistncia trao. Figura 4 Corpo de prova constitudo por um tubo de polipropileno e um pino de Schanz a ele fixado, montados na mquina universal de ensaios WPM - ZD100PU para a realizao de teste de resistncia trao. Figura 5A Fotografia do modelo A sendo submetido ao teste de resistncia trao demonstrando a fixao pela rea rosqueada em ambas corticais do tubo de polipropileno (mesma situao do modelo B; Figura 5B - Fotografia do do modelo C fixado pela rea rosqueada na cortical trans e pela haste lisa na cortical cis. Figura 6 Broca com dimetro duplo para confeco de orifcio com sobre-perfurao para o pino de rosca curta (12 mm). A: dimetro de 4,5mm; B: dimetro de 3,2mm). Figura 7 Teste de resistncia flexo do pino de Schanz na mquina universal de flexo ITM. O tubo de polipropileno submetido a fora de toro enquanto que o pino apoiado por uma barra metlica. A rotao do polipropileno pela mquina provocou a deformao do pino de Schanz.
104
Listas e Apndices
TABELAS Tabela 1 Valores mximos da fora de resistncia trao no momento em que os pinos so arrancados do tubo de polipropileno, em kgf, nos Grupos T1 (Modelos A, cnico), T2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm de comprimento) e T3 (Modelo C, cilndrico, rosca de 15mm de comprimento). Tabela 2 Valores mximos da fora de resistncia flexo no momento em que os pinos apresentam deformidade plstica, em kgf, nos Grupos F1 (Modelo A, cnico), F2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm de comprimento) e F3 (Modelo C, cilndrico, rosca de15mm de comprimento).
105
Listas e Apndices
GRFICOS Grfico 1 Mdia das foras de resistncia trao em kgf dos pinos de Schanz nos Grupos T1 (Modelo A, cnico), T2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm de comprimento) e T3 (Modelo C, cilndrico, rosca de 15mm de comprimento). Grfico 2 Mdia das foras mximas de resistncia flexo em kgf dos pinos de Schanz nos Grupos F1 (Modelo A, cnico), F2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm) e F3 (Modelo C, cilndrico, rosca de 15mm de comprimento). Grfico 3 Mdia das foras mximas de resistncia flexo, em kgf, dos pinos de Schanz por ngulo de toro nos Grupos F1 (Modelo A, cnico), F2 (Modelo B, cilndrico, rosca de 40mm de comprimento) e F3 (Modelo C, cilndrico, rosca de 15mm de comprimento).
106
Listas e Apndices
QUADRO Quadro 1 Dimenses dos pinos de Schanz dos Modelos A (cnicos), B (cilndricos com rosca de 40mm de comprimento) e C (cilndricos com 15mm de comprimento).
107

AVALIAÇÃO in Vitro Da RESISTÊNCIA MECÂNICA ÀS FORÇAS DE TRAÇÃO E FLEXÃO DE TRÊS MODELOS DE PINOS DE SCHANZ

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LCIO NUNO FAVARO LOURENO FRANCISCO

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Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante

1. Fixadores externos 2. Parafusos ortopdicos 3. Biomecnica 4. Resistncia trao

A minha amada esposa Carolina, presente em todos os momentos

mm kgf Kgf/10s DMO N N/min Hz DE DI mm/s AO ASIF

1.1 . REVISO DA LITERATURA

O tratamento de leses de partes moles facilitado e a mobilizao

Teste de resistncia trao axial

150,000 116,947 100,000 98,462

0 Intervalo de Confiana 95% Grupo T1 (Modelo A) Grupo T2 (Modelo B) Grupo T3 (Modelo C)

Teste de resistncia flexo

0 Grupo F1 (Modelo Grupo F2 (Modelo A) B) Grupo F3 (Modelo C)

6,389 6,834 6,379

9 2,971 3,863 3,536 4,606 2,971 3,269 3,566 3,833 3,577

18 5,051 5,051 4,962 5,913 4,873 5,557 5,230 5,230 5,233

27 5,467 5,349 5,349 6,299 5,141 6,002 5,616 5,705 5,616

36 5,527 5,646 5,616 6,597 5,378 6,210 5,794 6,062 5,854

45 5,646 6,032 5,735 6,834 5,467 6,299 5,854 6,418 6,036

49,5 6,240 5,735 6,834 6,270 5,854 6,537 6,245

5,765 7,131 6,299 5,913 6,686 6,359

9 8,877 12,615 11,164 6,590 9,886 12,296 13,107 7,451 10,248

18 17,460 22,132 20,730 15,738 20,484 22,968 22,845 15,566 19,740

27 23,140 26,312 25,624 22,181 25,501 27,739 27,050 21,271 24,852

36 25,870 27,616 27,985 25,624 27,960 29,337 28,968 25,821 27,397

45 27,198 29,067 29,558 27,542 29,288 30,321 29,312 28,083 28,796

54 28,034 29,632 30,198 28,771 29,435 30,862 26,558 29,263 29,094

58,5 28,329 28,575 30,690 29,386 29,583 30,050 29,411 29,432

63 28,771 30,493 29,755 30,296

67,5 28,968 30,419 29,067 30,370

72 27,739 27,788 29,485 29,903

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