MEDICION DEL DOLOR EN ENFERMEDADES MUSCULO ESQUELETICAS

Dr. Daniel Pacheco Rodrguez. Unidad de Reumatologa e Inmunologa Campus Centro.

Dolor en reumatologa
El dolor es el sntoma ms importante y la principal razn para solicitar ayuda mdica de los pacientes con enfermedades msculo esquelticas. El dolor crnico, tpico de los reumatismos provoca grandes desequilibrios, disminuye la capacidad fsica y mental y evoca la posibilidad de limitacin e invalidez. El dolor crnico no controlado es autodestructivo por si mismo y afecta drsticamente la calidad de vida. Sin embargo, pese a los avances que se han hecho en el manejo de las enfermedades reumticas los pacientes raramente experimentan un completo alivio del dolor en respuesta a sus terapias.

Las variaciones y cambios del dolor crnico no pueden ser explicados solamente por la enfermedad subyacente.
Pacientes con una enfermedad de similar severidad pueden diferir en sus niveles de dolor, por lo que se debe aplicar un modelo biopsicosocial para comprender mejor la respuesta individual de un paciente al dolor. El dolor en reumatologa es provocado por factores biolgicos, como inflamacin y destruccin, pero tambin por factores psicosociales como depresin, ansiedad, falta de soporte y dificultades en el ambiente de trabajo. La primera actitud que debe tener un mdico que quiere actuar sobre el dolor es aceptarlo. Por lo tanto debemos medirlo, para observar si las medidas que est tomando para suprimirlo son efectivas.

OBJETIVO

dolor

Medicin del dolor

Medicin del dolor experimental en animales. Experiencia sensorial y emocional aversiva que evoca acciones motoras protectoras, las que resultan en evitacin aprendida y que pueden modificar rasgos de conducta especie especficos, incluyendo comportamiento social. Existen muchos modelos experimentales de dolor en animales:

Pruebas algesimtricas. Pruebas de estimulacin fsica

- trmica, mecnica, elctrica.

VARIABILIDAD

Pruebas de estimulacin tnica

- prueba de formalina, de capsaicina, de contorsiones abdominales. Modelos animales de dolor agudo: Somtico y visceral. Modelos de dolor crnico: Inflamatorio, neuroptico, oncolgico.

Medicin del dolor en clnica

El dolor es un fenmeno complejo y si es difcil estudiarlo, comprenderlo y medirlo en animales, por su variabilidad, es mucho ms difcil, en el humano por su subjetividad. Para medir el dolor se ha utilizado una dimensin, la intensidad, sin embargo para evaluarlo adecuadamente se le debe considerar como un fenmeno subjetivo, multidimensional una experiencia personal y nica Para enfrentar el dolor, es necesario definirlo y clasificarlo segn criterios clnicos, para medirlo, es necesario evaluarlo en las diferentes dimensiones donde el dolor afecta a la persona.

Dimensiones del dolor.

Dimensin Sensorial Fisiolgica Conductual Afectiva Cognitiva Componentes

Estas dimensiones no se pueden separar fcilmente. Una dimensin adquiere mayor relevancia segn el caso clnico.

Intensidad, cualidad. Localizacin, inicio, duracin y tipo. Conductas que aparecen segn intensidad del dolor. Aditivo emocional: depresin, ansiedad, temor. Pensamientos, sentimientos, opiniones, actitudes, creencias. Sociocultural Aspectos tnicos, demogrficos, espirituales, sociales, ambientales.
Intensidad Localizacin Conductas Cualidad Exmenes

1. Escalas de intensidad del dolor

1.1 Escala de categora verbal (ECV) En la ltimas 4 semanas Cunto dolor ha tenido usted? Nada Leve Moderado Intenso

Estas escalas verbales o descriptivas, son simples, fciles de usar y comprender y de bajo costo. Existen escalas de 4-6 puntos. Pueden tambin ser utilizadas para evaluar la abolicin del dolor.

Solo miden una dimensin, la intensidad, y es difcil especificar si la dimensin de cada categora es igual. Por ejemplo Es lo mismo una disminucin del dolor de intenso a moderado que de leva a nada?

1.2 Escala de categora numrica (ECN) Cuanto dolor ha sentido usted en la ltima semana?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estas escalas tambin son variables y pueden tener diferentes puntajes: 0-5, 0-10, 0-20, 0-100. Pareciera que si el puntaje aumenta, la sensibilidad mejora. Pueden presentarse al paciente en forma horizontal o vertical. Se correlacionan bien con la EVA.

0 1 2 3 4 5

1.3 Combinacin ECV y ECN

SF 36

1.4 Escala visual anloga (EVA)

Sin dolor Peor dolor

peor dolor

Consiste en una lnea recta horizontal o vertical de 10 cm. sus extremos estn delimitados por marcas que expresan: sin dolor y peor dolor posible o imaginable. Se le pide al paciente que marque un punto en la lnea que refleje su dolor. Se mide la distancia en milmetros desde el extremo no dolor hasta el punto marcado. La EVA tendra una mayor sensibilidad por tener un nmero infinito de puntos entre los extremos
sin dolor

Algunos han demostrado una agrupacin de resultados en la zona a 6,2 cm. de ambos extremos (seccin urea) Dudas: Se debe mostrar al paciente su evaluacin previa? - Se piensa que el sesgo es mayor si se le muestra su evaluacin previa,
pero en estudios por perodos largos, se recomienda -

Qu pasa si el paciente marc el extremo de peor dolor y despus experimenta un dolor mayor?
- Su medida no puede cambiar -

Fuentes de error: Dificultad de comprensin por los pacientes, el uso de fotocopias de la escala.
- A pesar de las dudas y desventajas se le considera un buen instrumento para medir dolor por su confiabilidad, sensibilidad y universalidad -

1.5 Escala de categora grfica (ECG)

Sin dolor poco intenso muy intenso

Sin dolor

Peor dolor

Son EVA modificados con un descriptor verbal o numrico a un costado de la lnea. Tienen la desventaja de la acumulacin de respuestas a nivel de los descriptores verbales o intervalos numricos pero son mucho ms comprensibles.
peor dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1.6 Escala continua anloga cromtica (ECAC)

Regla con graduacin de color desde rosado plido a rojo intenso. El paciente mueve un cursor indicando la intensidad de su dolor. Sera una verdadera escala continua, posiblemente ms sensible que la EVA. Desventaja: la dificultad para reproducir en forma precisa los gradientes de color.

1.7 Escala de caras de 6-8 categoras.

Escala con dibujos con expresiones faciales que representan diferentes intensidades de dolor. til en pacientes con deterioro intelectual y en nios pequeos.

2. Localizacin del dolor

Mapa del dolor.

Es un instrumento de ayuda y no reemplaza una buena evaluacin clnica. Brinda informacin respecto a la extensin espacial del dolor.

3. Conducta dolorosa
La conducta dolorosa es la expresin total del dolor y sufrimiento. Conducta refleja: - respuesta incondicional a un estmulo. Conducta operante: - proceso aprendido (bien o mal adaptativo) Medicin de las conductas dolorosas:
Actividades de la vida diaria, medicin del tiempo que permanece de pi, sentado o recostado, patrones de sueo, actividad sexual, desempeo de tareas especficas como subir escaleras, tiempo en caminar un trecho, consumo o demanda de medicamentos, participacin en actividades recreativas.

Medicin de conducta dolorosa.

3.1 Cuestionario de salud breve (SF-36) Es el instrumento genrico ms difundido de calidad de vida asociada a salud, mide funcionamiento fsico y permite comparar entre diferentes enfermedades. 3.2 Perfil de impacto de enfermedad (SIP: Sickness impact profile) Indicador de estado de salud ms que de dolor. Evala 12 categoras y 136 items. 3.3 Cuestionario para graduacin de dolor crnico (CPQ: Chronic pain grade questionnaire) en pacientes con enfermedades musculoesqueleticas.
Von Korff M et al. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992;50:133-49.

Chronic pain grade questionnaire in patients with musculoskeletal disorders (versin abreviada)
Intensidad del dolor.
Ningn dolor

1. En este momento. 2. Peor dolor de los ltimos 6 meses 3. Promedio en los ltimos 6 meses

el ms fuerte dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imaginable

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Limitacin en los ltimos 6 meses.

4. Indique el nmero de das en que el dolor le ha impedido realizar su actividad habitual (estudio, trabajo remunerado o domstico) 0-6 das 7-4 das 15-30 das 31 o ms das.

5. Indique en qu medida el dolor ha interferido con sus actividades diarias. no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible 6. Indique en qu medida el dolor ha interferido con su actividad social o recreativa, con la familia o amigos. no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible 7. Indique en que medida el dolor ha interferido con su capacidad de trabajo. no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible
Clin Rheumatol 2006;25:619-31

3.5 Otras aproximaciones. Observacin directa de conductas por personal de salud. Videogravacin de conductas en pacientes con lumbago (muecas, frotes, movimientos, suspiros) Reporte de conducta durante el examen fsico. ndice de Ritchie (0-3) Conductas auto-reportadas: Consumo de medicamentos (de rescate) Actividades normales. (pacientes reportaran 50-60% menos de lo real)

4. Mtodos que miden las cualidades del dolor

Cuestionario de dolor de Mc Gill (CDM) Consiste en 20 escalas de categora verbal que evalan las dimensiones sensitivas, emocionales y de intensidad del dolor. El paciente debe elegir un descriptor de cada escala que represente mejor su experiencia dolorosa. Puede evaluarse como un ndice de dolor o como sumatoria de respuestas de cada descriptor. Tiene la desventaja de su complejidad y lo difcil de validar en diferentes idiomas. Existe una forma acortada del CDM. Short form of the McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ)

Categora sensitiva Palpitante Tirante Punzante Afilado Calambre Corrosivo Quemante Molestoso Pesado Suave Insoportable Cansado Asqueroso Pavoroso Penoso Categora emocional

Sin dolor Leve Incmodo Angustioso Horrible Insoportable

5. Exmenes de laboratorio aplicados en la medicin del dolor clnico.

Dolor neuroptico. Estudios electro-miogrficos y de velocidad de conduccin nerviosa. Pruebas sensoriales cuantitativas. Miden la intensidad del estmulo necesario para producir dolor: Estimulacin tctil, vibratoria, presin, temperatura etc.

Pruebas sensoriales cuantitativas.

Estimulacin tctil por los filamentos de Von Frey. Mide umbral de dolor tctil, rea de alodinia, pinchazo de hiperalgesia. Estimulacin de umbral vibratorio. En pacientes con dolor hay hiperalgesia a la vibracin. Estimulacin de umbral de presin por algmetro. til en pacientes con enfermedades msculo esquelticas. Prueba trmica cuantitativa somatosensorial: Estmulo con calor y fro. Potenciales evocados cerebrales con lser. Estimulacin trmica basada en tecnologa de calor por capas. Estmulo de fibras con tecnologa lser. Tomografa por emisin de positrones.

Cules usar en la prctica clnica diaria?

INTENSIDAD
Escala de categora verbal (ECV) 4-6 Cunto dolor ha tenido en .? Nada leve moderado intenso muy intenso

Escala de categora numrica (ECN) o EVA. Intensidad: Ningn dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 el ms fuerte dolor posible 1. En este momento. 2. Peor dolor de los ltimos 3. Promedio en los ltimos

CONDUCTA
1. Indique en qu medida el dolor ha interferido con sus actividades diarias. 2. Indique en qu medida el dolor ha interferido con su actividad social o recreativa, con la familia o amigos. 3. Indique en que medida el dolor ha interferido con su capacidad de trabajo. no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible

EXAMEN FISICO
Mapa del dolor o conteo de puntos, articulaciones o zonas dolorosas ndice de Ritchie

BIBLIOGRAFIA
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