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Les douleurs abdominales en questions

Rle physiologique de la sensibilit viscrale

Springer
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Michel Delvaux

Les douleurs abdominales en questions


Rle physiologique de la sensibilit viscrale

Michel DELVAUX
Unit de mdecine interne orientation digestive CHU de Brabois 54511 Vanduvre-ls-Nancy

ISBN 2-287-21435-6
Springer-Verlag France 2005
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SPIN: 10998298 Maquette de couverture : Nadia Ouddane

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Sommaire
Introduction ................................................................ 9 11 13 18 20 23 27 31 35 37 39 43

LES FONDAMENTAUX ...................................


Qu'est-ce que l'axe cerveau-intestin ?................... Quels sont les neuromdiateurs impliqus ?.............. Comment un signal douloureux est-il mis au niveau priphrique ? ............................................................. Quelles anomalies de la sensibilit rencontre-t-on au cours des maladies digestives ?.............................. Quels sont les facteurs tiologiques de l'hypersensibilit viscrale ? .................................. Pourquoi la srotonine joue-t-elle un rle important dans le contrle de la sensibilit viscrale ? ...............

DOULEURS ABDOMINALES AIGUS.........


Peut-on expliquer toutes les douleurs abdominales aigus ?........................................................................ Quelle est l'origine des douleurs abdominales au cours de la gastro-entrite ?................................... Comment traiter les douleurs abdominales au cours de la gastro-entrite ?...................................
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LE REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN EN QUESTIONS

DOULEURS ABDOMINALES CHRONIQUES ....................................................


Quelle est l'importance des troubles fonctionnels intestinaux dans l'tiologie des douleurs abdominales chroniques ? ................................................................ Comment intgrer les facteurs tiologiques des TFI pour expliquer les douleurs abdominales ? ................ L'hypersensibilit viscrale est-elle prsente chez tous les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable ? ................................................. L'hypersensibilit viscrale ne concerne-t-elle que le syndrome de l'intestin irritable ?..................... Est-il utile d'explorer la sensibilit viscrale chez les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux ? ................................................................ Les troubles fonctionnels intestinaux diminuent-ils la qualit de vie des patients ?.................................... Quels sont les moyens thrapeutiques disponibles ?. Peut-on proposer une prise en charge progressive et rationnelle ? ............................................................ Conclusion .................................................................. Rfrences ...................................................................

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Introduction
La douleur abdominale est un des symptmes les plus frquents auquel peut tre confront tout mdecin, gnraliste ou spcialiste. L'analyse des plaintes du patient est toujours difficile et oriente souvent peu le diagnostic. Aussi la caractrisation des douleurs abdominales est-elle lun des lments essentiels dans le diagnostic, non seulement des pathologies digestives, mais aussi des maladies d'autres systmes : voies urinaires, appareil gyncologique, douleurs d'origine rhumatologique, etc. La situation est d'autant plus difficile pour le clinicien que les douleurs abdominales sont souvent dcrites de manire imprcise par le patient et interprtes par lui en fonction d'autres facteurs, tels que les aspects psychologiques, sociaux et de vcu de la douleur qui interfrent avec la perception de la maladie. De plus, de nombreuses maladies abdominales sont typiquement associes des ractions systmiques, telles que la fivre ou des malaises d'origine vagale qui rendent difficile l'analyse des caractristiques cliniques de la douleur. Des progrs importants ont t raliss rcemment dans la connaissance de la physiopathologie des douleurs abdominales, et notamment des douleurs chroniques associes aux troubles fonctionnels intestinaux. Parmi les facteurs les mieux tudis figure la sensibilit viscrale dont les modifications l'hypersensibilit viscrale sont aujourd'hui regardes comme lun des lments essentiels du modle physiopathologique des troubles fonctionnels intestinaux. Les connaissances acquises au cours des dernires dcennies ont ainsi attir l'attention sur l'importance des affrences nerveuses d'origine digestive qui constituent le contingent nerveux le plus important de l'axe cerveau-intestin, qui
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a t dfini comme l'ensemble des voies nerveuses qui relient le tractus digestif et le systme nerveux central (SNC). Les progrs des connaissances ont notamment dbouch sur le dveloppement de nouveaux mdicaments pour le traitement des troubles fonctionnels intestinaux et sur une meilleure comprhension des mcanismes d'action de mdicaments classiquement utiliss pour ce traitement. Lobjectif de cet ouvrage est de placer le concept de sensibilit viscrale en perspective de l'abord clinique des douleurs abdominales, en sparant les douleurs aigus des douleurs chroniques. Comprendre le fonctionnement de l'axe cerveauintestin est une tape indispensable pour aborder la physiopathologie des douleurs abdominales. partir des donnes disponibles en recherche fondamentale et des rsultats des tudes cliniques, le rle de la sensibilit viscrale sera discut dans la physiopathologie des syndromes douloureux aigus et dans la physiopathologie des troubles fonctionnels intestinaux. La forme adopte pour cet ouvrage est celle de questions qui proposent une rponse aussi concrte que possible pour le clinicien.

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LES FONDAMENTAUX

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Qu'est-ce que l'axe cerveau-intestin ?


Le concept d'axe cerveau-intestin est n progressivement de la connaissance des voies nerveuses qui contrlent les fonctions digestives et de la description de la trs riche innervation de la paroi digestive. L'ensemble de ces voies nerveuses constitue un rseau intgr en deux contingents principaux : les voies nerveuses provenant du tractus digestif et celles, issues du SNC, qui contrlent les fonctions scrtoires et motrices. L'axe cerveauintestin est organis en deux niveaux priphriques : le systme nerveux entrique ou plexus myentrique qui est aussi appel innervation intrinsque , localis dans la paroi digestive, et les nerfs extrinsques qui relient le plexus myentrique la moelle pinire et au SNC. Ces voies priphriques comprennent des ganglions sympathiques et des voies parasympathiques, notamment les nerfs vagues et les voies parasympathiques lombosacres (Fig. 1). Au niveau de la paroi du tractus digestif, le plexus myentrique est organis comme un rseau qui constitue le cerveau intestinal ; il contient autant de neurones que la moelle pinire, dont la plupart sont des neurones affrents, donc sensitifs. Dans ce rseau, des interneurones tablissent des connexions entre neurones affrents et effrents, ainsi qu'entre neurones de diffrents tages. Le plexus myentrique est donc le premier niveau d'intgration des sensations digestives, reconnaissant la taille, la vitesse et la direction des mouvements des particules alimentaires. En fonction des segments digestifs, ces fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques se croisent et combinent leurs effets, permettant une rgulation fine des fonctions digestives et
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Fig. 1 Anatomie de l'axe cerveau-intestin Distribution anatomique des affrences d'origine digestive, en fonction des territoires innervs et du cheminement des neurones au sein des voies parasympathiques et sympathiques.

leur adaptation aux diffrentes situations physiologiques ou pathologiques. Contrairement la conception classique d'un systme stimulateur et d'un systme inhibiteur, les tudes les plus rcentes ont montr que le contrle de l'axe cerveau-intestin intgrait diffrents niveaux de contrle, qui organisent les fonctions digestives depuis les rflexes locaux les plus lmentaires jusqu' l'intgration de processus complexes comme la faim, la dfcation et surtout la perception douloureuse au niveau des hmisphres crbraux, donc de la conscience. Les affrences digestives se distribuent en deux contingents principaux : les affrences vagales qui proviennent de l'sophage, de l'estomac, du duodnum, de l'intestin grle et du clon ascendant ; et au niveau de l'intestin, les
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affrences digestives sympathiques qui sont situes dans les nerfs splanchniques (tractus digestif suprieur) et dans les nerfs hypogastriques (tractus bas), projetant respectivement sur les ganglions msentrique et hypogastrique et sur les ganglions prvertbraux. De l, ils projettent dans la moelle pinire o des neurones affrents secondaires atteignent le noyau du tractus solitaire (Fig. 1). Enfin, les sensations proprioceptives provenant de la sphre anorectale sont vhicules par les nerfs parasympathiques des plexus honteux vers les ganglions prvertbraux, la moelle pinire et le thalamus. Ces voies affrentes participent au contrle de la dfcation et de la continence et reconnaissent la nature du contenu du rectum. Les voies nerveuses effrentes qui contrlent les fonctions digestives empruntent les mmes structures anatomiques que les voies affrentes. Au niveau de l'intestin, elles se distribuent aux cellules effectrices, les couches musculaires, les vaisseaux et les glandes, partir des plexus d'Auerbach et de Meissner (plexus myentrique). Comme les voies affrentes, elles se divisent en deux contingents, les fibres sympathiques, originaires de la moelle thoraco-lombaire et les fibres parasympathiques, procdant par les nerfs vagues jusqu'au tractus digestif haut (sophage, estomac, duodnum, intestin grle) et par les nerfs honteux et les plexus pelviens, vers la partie distale du clon, le rectum et l'anus. Chaque niveau de contrle de l'axe cerveau-intestin rgule certaines fonctions digestives de manire autonome et, par ailleurs, tant en relation avec les tages sus- et sous-jacents, participe l'intgration de ces fonctions. Ainsi, le rflexe pristaltique est-il largement organis de manire autonome par le plexus myentrique travers des rflexes d'axones ne mettant en jeu que quelques neurones intra-muraux (Fig. 2). Lorsqu'un segment intestinal est isol, un rflexe pristaltique est engendr par l'activit du plexus myentrique. En revanche, lorsque ce mme seg15

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Fig. 2 Organisation du rflexe pristaltique Schma des neurones du plexus myentrique intervenant dans le contrle du rflexe pristaltique, mettant en jeu un neurone sensitif, reli par des interneurones un neurone stimulateur en amont du bol alimentaire et un neurone inhibiteur en aval. Il faut noter la prsence de plusieurs neurotransmetteurs dans les terminaisons de ces neurones, tant stimulateurs qu'inhibiteurs.

ment intestinal est anastomos en sens inverse l'endroit o il avait t prlev, un rflexe pristaltique coordonn y rapparat aprs une courte priode d'adaptation. Le plexus myentrique agit donc de manire autonome, mais lorsque l'organe ou le segment est inclus dans la continuit du tractus digestif, il subit l'influence des segments adjacents et se place donc sous le contrle de niveaux de rgulations extrinsques, parce que situs en dehors de la paroi digestive : les ganglions vagaux ou les ganglions sympathiques msentriques, par exemple. En situation physiologique, la plupart des informations issues du tractus digestif ne sont pas intgres par les centres corticaux et les rponses adaptatives sont engendres par des rflexes, inconscients, tels les rflexes vago-vagaux. L'axe cerveau-intestin coordonne galement les fonctions digestives entre diffrents seg16

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ments. Les exemples les plus marquants de cette rgulation se retrouvent au niveau de la motricit, avec les rflexes d'organe. Ces rflexes mettent en jeu les interconnexions qui existent diffrents niveaux entre les neurones des voies affrentes et des voies effrentes. On peut rsumer schmatiquement l'organisation des rflexes viscro-viscraux en deux catgories : les rflexes descendants qui ont un effet stimulant sur l'organe-cible et les rflexes ascendants ou rtrogrades qui ont un effet inhibiteur sur l'organe-cible. Lorsque le bol alimentaire arrive dans l'estomac, le rflexe gastro-colique stimule la motricit colique. l'inverse, lorsque l'on impose des volontaires sains de se constiper, on observe un ralentissement de la vidange gastrique, qui s'explique par un rflexe inhibiteur entre le clon et l'estomac. Certaines zones du tractus digestif ont des fonctions de rgulation trs particulires et combinent une innervation inconsciente de type viscral avec une innervation consciente, donc sous le contrle de la volont. L'exemple le plus typique de cette organisation est le rflexe de dfcation qui met en jeu le sphincter anal interne, fait de muscle lisse, et le sphincter anal externe, fait de muscle stri, donc sous le contrle de la volont. Enfin, l'axe cerveau-intestin comprend des voies nerveuses dites antinociceptives descendantes qui cheminent en mme temps que les voies effrentes, partir des noyaux hypothalamiques. Elles se distribuent au plexus myentrique et modulent l'activit des voies affrentes et plus particulirement des neurones nocicepteurs qui sont l'origine des sensations douloureuses. L'activation des voies antinoceptives descendantes pourrait diminuer l'intensit de rponse des neurones affrents et donc la quantit d'influx qui atteint le SNC. Cependant, leur rle chez l'homme est peu connu. Sur le plan fonctionnel, il est donc logique de diviser les voies nerveuses complexes qui relient le cerveau et le tractus
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digestif en voies effrentes vhiculant les informations du SNC vers la priphrie, et voies affrentes remontant les informations captes au niveau priphrique vers les centres d'intgration suprieurs. Certaines de ces informations, en fait une trs petite quantit, atteignent ensuite le niveau de la perception consciente au niveau des hmisphres crbraux. Longtemps mconnues, ces voies affrentes constituent en fait prs de 80 % de l'ensemble des neurones de l'axe cerveau-intestin, mais leur fonctionnement nest tudi que depuis quelques dcennies.

Quels sont les neuromdiateurs impliqus ?


Les neuromdiateurs impliqus dans le fonctionnement des neurones du plexus myentrique et des relais ganglionnaires extrinsques sont nombreux et exercent des effets multiples. Ces neuromdiateurs sont prsents tant au niveau des affrences nerveuses d'origine digestive que des neurones effrents qui contrlent les fonctions secrtoires et motrices. On peut les classer en fonction de leur structure biochimique : amines (actylcholine et noradrnaline), srotonine, peptides (substance P, cholcystokinine, vasoactive intestinal peptide, enkphalines), purines (adnosine triphosphate, adnosine diphosphate, adnosine) et monoxyde d'azote (NO). Les rcepteurs de ces neuromdiateurs ont t caractriss par des tudes pharmacologiques et ont t dcrits ailleurs. Ces neurotransmetteurs sont impliqus diffrents niveaux dans la transmission des informations entre le tractus digestif et le SNC (Tableau I). En outre, la plupart d'entre eux
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participent galement au contrle des fonctions digestives par les neurones effrents du plexus myentrique ou des voies extrinsques et sont donc galement responsables d'effets moteurs. On retrouve cette dualit d'action dans les effets des mdicaments dvelopps rcemment pour le traitement du syndrome de l'intestin irritable, qui non seulement agissent sur la sensibilit visTableau I Neurotransmetteurs impliqus dans la sensibilit et sous-types de rcepteurs.
Substances pharmacologiques agissant sur ces rcepteurs, dont leffet est dmontr sur la sensibilit viscrale. Substances testes Animal N CP 96345, RP 67580 N saredutant, npadutant N SR 142801 N Octrotide, SII/H lanrotide I HOE 140 Clonidine H N N

Rcepteurs Antagonistes NK1 Antagonistes NK2 Antagonistes NK3 Somatostatine Antagoniste BK2 Agoniste 2 adrnergique Agonistes 5HT1A Antagonistes 5HT1A

Neurotransmetteurs Substance P Neurokinine A Substance P Neurokinine A Neurokinine B Somatostatine Bradykinine Adrnaline Nor-adrnaline Srotonine Srotonine

Homme

Octrotide Somatostatine Clonidine

Antagonistes 5HT3

Srotonine

Agonistes opiodes Agonistes opiodes Agoniste opiode mixte Antagoniste CGRP 1 Inhibiteurs de la NO synthase

Enkphalines, morphine

Dyspepsie Sumatriptan DU 1255, SV 15931 Citrate dalvrine N, I Ondanstron, SII Granistron granistron N Alostron SII Alostron Cilansetron N Damgo N, I U 50488, Fedotozine N, I Trimbutine N I h-CGRP8-37 Amino-guanidine SII SII Fedotozine Trimbutine

Enkphalines Calcitonin generelated peptide

N : Normal ; I : Au cours de linflammation SII : syndrome de lintestin irritable ; H : volontaire sain

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crale, mais ont galement des effets moteurs limitant leur prescription certains sous-groupes de patients. Un exemple de cette dualit d'action des neuromdiateurs du plexus myentrique est fourni par la figure 2 qui dcrit l'organisation du rflexe prristaltique.

Comment un signal douloureux est-il mis au niveau priphrique ?


Les informations utilises par le SNC pour modifier et contrler les fonctions digestives sont produites par des rcepteurs situs dans les diffrentes couches de la paroi digestive et connects aux terminaisons nerveuses sensitives. L'activation de ces rcepteurs dclenche des salves de potentiels d'action au niveau des nerfs sensitifs. La paroi digestive contient aussi des rcepteurs polymodaux qui peuvent tre activs par des stimuli de diffrentes natures (mcaniques, chimiques, osmotiques), toujours trs intenses et qui sont considrs comme une agression de l'organe. Certains auteurs ont donc propos de les appeler des nocicepteurs . Ces nocicepteurs sont relis des fibres nerveuses sensitives qui partagent les mmes fonctions et empruntent les mmes voies nerveuses que les voies affrentes d'origine somatique. Leur rle est particulirement important dans la gense de la raction douloureuse. Comme le montre la figure 3, les voies affrentes qui trouvent leur origine au niveau de ces rcepteurs polymodaux empruntent des trajets nerveux qui leur permettent d'tablir des
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Fig. 3 Organisation fonctionnelle de l'axe cerveau-intestin Schma de l'organisation fonctionnelle de l'axe cerveau-intestin, montrant les diffrents contingents nerveux qui relient le plexus myentrique ou cerveau intestinal et le SNC et les connexions du plexus myentriques avec les effecteurs priphriques, que sont les glandes scrtoires intestinales, les muscles de la couche longitudinale et de la couche circulaire. ct des voies nerveuses affrentes et effrentes se trouvent les voies antinociceptives descendantes qui modulent la perception des sensations douloureuses.

connexions avec les voies nerveuses d'origine somatique, expliquant ainsi des phnomnes bien connus en clinique, tels que la raction pritonale lors d'une agression des viscres abdominaux et du pritoine ou l'extinction de rflexes cutans par des stimuli digestifs (voir infra). Le SNC reoit donc en permanence des informations provenant des affrences digestives et joue un rle important pour les intgrer avec celles provenant d'autres organes ou de l'extrieur et, par l, dclencher des rponses adaptatives adquates. En situation physiologique, la plupart des informations d'origine digestive n'atteignent pas le cortex crbral et ne dpassent pas le niveau de l'hypothalamus. En revanche, d'autres sensations devant dclencher un comportement particulier sexprimant par la faim,
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la satit ou le besoin de dfquer et donc leurs corollaires physiologiques, la rpltion gastrique et la distension rectale, atteignent le cortex. En situation pathologique, les signaux mis par les nocicepteurs dcrits plus haut atteignent le cortex et dclenchent des sensations d'inconfort ou de douleur. Au niveau de la paroi digestive, la sensation de douleur repose essentiellement sur le recrutement de neurones affrents haut seuil d'activation qui traduit une augmentation d'intensit du signal adress au SNC. Lorsque les conditions locales sont modifies par un processus pathologique, comme l'inflammation, un signal d'intensit modre peut en plus dclencher la transmission d'influx par des neurones, dits silencieux car absolument inactifs en situation physiologique, et conduire une raction d'hyperalgsie (Fig. 4). L'origine de la

Fig. 4 Modulation du message douloureux d'origine viscrale Reprsentation schmatique des trois grandes classes de neurones sensitifs constituant les affrences nerveuses d'origine digestive et dont le recrutement progressif en fonction de l'intensit du stimulus dtermine la nature de la sensation transmise au niveau du SNC. Certains neurones ne rpondent qu' des stimuli douloureux intenses et sont dits silencieux parce qu'ils ne rpondent pas des simuli d'intensit physiologique.

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sensation douloureuse en priphrie repose donc sur la perception de signaux intenses, de nature varie car les rcepteurs paritaux qui recueillent ces sensations sont polymodaux et donc sensibles des stimuli de nature diffrente comme la chaleur, l'acidit, la pression, etc. L'influx nerveux engendr par les neurones affrents primaires est ensuite vhicul vers le SNC et son intensit peut tre modifie plusieurs niveaux. La sensibilisation des affrences lombaires par un processus pathologique, par exemple un traumatisme, peut augmenter l'intensit de ce signal. l'inverse, les voies antinociceptives descendantes peuvent attnuer celui-ci, lorsqu'elles sont stimules, notamment par des tats inflammatoires chroniques. Enfin, l'arrive des voies nerveuses affrentes dans les noyaux thalamiques, le relais vers le cortex n'intervient que pour certaines sensations qui deviennent conscientes. Ce filtre des informations d'origine digestive slectionne les informations en fonction de critres physiologiques (faim, satit, besoin de dfquer) ou pathologiques, comme la douleur qui devient alors un signal d'alarme.

Quelles anomalies de la sensibilit rencontre-t-on au cours des maladies digestives ?


Nous avons vu que le message douloureux pouvait natre en priphrie, au niveau de la paroi du tractus digestif, du recrutement de neurones affrents jusque-l silencieux par des stimuli d'in23

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tensit anormale. En fait, la sensibilisation des neurones rsulte, soit d'un stimulus d'intensit anormale, soit du dclenchement prcoce de certains neurones affrents qui sont sensibiliss, c'est-dire rendus plus ractifs, mme pour des stimuli d'intensit normale. Cette sensibilisation est le rsultat d'une hyperstimulation par la libration de plusieurs neurotransmetteurs qui abaissent le seuil de dpolarisation de ces neurones. Ainsi, la ralisation d'une premire distension rectale par un ballonnet de barostat chez l'homme entrane-t-elle une sensibilisation qui se traduit par un abaissement du seuil de douleur lors d'une deuxime distension ralise dix vingt minutes aprs la premire. Il existe donc de nombreuses situations pathologiques qui peuvent dclencher des sensations anormales au niveau du tractus digestif lorsque les affrences d'origine viscrale sont sensibilises. D'autre part, la frontire entre sensibilit normale et anormale est imprcise et le rle exact des anomalies de la sensibilit dans la physiopathologie des maladies digestives est difficile caractriser. Les anomalies de la sensibilit viscrale sont donc le rsultat d'un dsquilibre des voies nerveuses affrentes qui modifie, soit l'intensit du message manant des rcepteurs priphriques, soit la perception d'un message d'intensit normale au niveau du SNC. On peut donc expliquer les anomalies de la sensibilit par diffrents mcanismes (Fig. 5) : l'hyperalgsie se dfinit par l'exprience d'une douleur plus intense que celle que devrait normalement engendrer un stimulus, certes considr comme douloureux par un sujet normal, mais une intensit moindre ; l'hypersesthsie est la perception exagre d'un stimulus d'intensit normale ou le dfaut d'apprciation de l'intensit d'un stimulus par un individu, le plus souvent du fait d'une pathologie du systme nerveux. L'hyperesthsie est difficile dmontrer au niveau viscral dans la mesure o l'intensit des sensations vis24

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Fig. 5 Anomalies de la sensibilit douloureuse Reprsentation schmatique des diffrentes anomalies de la perception viscrale. L'hypersensibilit viscrale dcrite chez les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable est en fait la somme de plusieurs mcanismes qui sont mis en lumire par les diffrents tests utiliss pour tudier la sensibilit viscrale. Le phnomne le plus remarquable est celui de l'allodynie qui se caractrise par la perception douloureuse d'une sensation qui, dans l'exprience du sujet, ne devrait pas provoquer de douleur.

crales varie selon une progression continue et que la plupart des sensations restent inconscientes l'tat physiologique ; l'allodynie est un phnomne complexe qui se dfinit par la perception d'une sensation douloureuse en rponse un stimulus qui, en situation normale, n'aurait pas t peru comme douloureux par le sujet. Toutefois, cette dfinition ne s'applique qu l'hypersensibilit des troubles fonctionnels intestinaux puisqu'on utilise l'exprience personnelle antrieure du sujet comme rfrence pour dfinir l'tat normal. Chez les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux, une hypersensibilit viscrale mise en vidence par les tests de distension luminale a t dcrite. Les troubles fonction25

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nels intestinaux sont certainement la pathologie o les anomalies de la sensibilit viscrale ont t le mieux dmontres. Les patients avec syndrome de l'intestin irritable peroivent la distension du clon par un ballonnet, pour des pressions ou des volumes de distension plus faibles que les sujets contrles, et le seuil de dclenchement d'une sensation douloureuse intervient galement pour une pression ou un volume de distension plus bas (Fig. 6). On ne peut proprement parler d'une hyperalgsie. Il faut toutefois noter que certaines tudes ont montr une intensit de la perception douloureuse plus leve chez les patients que chez les contrles. Lorsque la sensibilit est tudie par la mthode des seuils de pression ou de volume qui dclenchent une sensation ou

Fig. 6 Le barostat et l'tude de la sensibilit viscrale gauche, photo du barostat utilis pour l'tude de la sensibilit viscrale par les tests de distension des diffrents segments du tractus digestif. Le barostat est constitu d'une pompe contrle par un ordinateur qui permet la mesure simultane de la pression et du volume du ballonnet au cours des distensions. Au milieu, diagramme montrant la rponse des patients avec syndrome de l'intestin irritable des distensions coliques de volume progressivement croissant. Les patients peroivent la distension et ensuite la douleur pour des volumes de distension plus faibles que les contrles. droite, courbes pression-volume reprsentant la rponse de la paroi colique la distension. On note l'absence de modification des proprits lastiques du clon chez les patients avec un syndrome de l'intestin irritable.

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une douleur, on approche un phnomne qui peut tre assimil l'allodynie. L'inflammation est certainement la cause la plus frquente de sensibilisation des affrences digestives. La raction inflammatoire, quelle que soit son origine, stimule la production de messagers biochimiques, les cytokines, qui vont leur tour activer des cellules, les mastocytes, capables de synthtiser de grandes quantits de neuromdiateurs, et d'autres cytokines, qui vont, d'une part, amplifier la raction inflammatoire elle-mme et, d'autre part, stimuler les neurones affrents primaires l'extrmit desquels se dveloppent les rcepteurs sensitifs. De nombreuses tudes ont montr que les mastocytes se trouvent en contact troit avec ces terminaisons nerveuses. Il existe donc une hypersensibilit viscrale lie aux maladies inflammatoires intestinales, comme l'ont dmontr les tudes de distension ralises chez des patients atteints de rectocolite hmorragique ayant des seuils abaisss de perception des distensions rectales.

Quels sont les facteurs tiologiques de l'hypersensibilit viscrale ?


La cause premire de l'hypersensibilit viscrale chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable n'est pas connue. Les causes de l'hypersensibilit viscrale qui caractrise les troubles fonctionnels intestinaux ont t rattaches des anomalies observes
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au niveau des diffrents segments nerveux qui constituent l'axe cerveau-intestin (Tableau II).
Tableau II Mcanismes physiopathologiques de lhypersensibilit viscrale
Structure anatomique Rcepteurs paritaux Anomalie fonctionnelle Recrutement de rcepteurs silencieux Modification du seuil de dpolarisation Abaissement du seuil de sensibilit Facteurs tiologiques Inflammation Facteurs luminaux : nutriments, bactries, toxiques Stimulation mcanique : longation augmentation de la tension paritale Sensibilisation Effet de convergence ? Stress, anxit Vcu personnel Phnomnes danticipation Anxit, stress Vcu personnel

Tensiorcepteurs

Affrences primaires Amygdale Cortex

Hyperesthsie Augmentation du caractre dplaisant des sensations Allodynie Hypervigilance

Des anomalies ont t rapportes au niveau des voies affrentes priphriques o la sensibilisation peut intervenir diffrents niveaux. Une tude comparant les effets de la distension jjunale ceux d'une stimulation lectrique trans-paritale a suggr que l'anomalie primitive pourrait se trouver au niveau des mcanorcepteurs de la paroi intestinale. Les rcepteurs paritaux de la muqueuse digestive peuvent tre sensibiliss par la raction inflammatoire provoque par l'agression de la muqueuse. L'origine de l'hypersensibilit viscrale pourrait galement se situer au niveau des voies nerveuses affrentes priphriques, audel de la paroi intestinale. En comparant la rponse de patients avec syndrome de l'intestin irritable, de sujets contrles et de patients prsentant un traumatisme de la moelle lombaire des tests de distension progressive ou phasique, une sensibilisation des affrences splanchniques au niveau lombaire a t mise
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en vidence chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. L'tude de la compliance, c'est--dire des proprits lastiques de la paroi colique et de sa capacit s'adapter la distension qui lui est impose, ne montre pas de diffrence entre les patients avec syndrome de l'intestin irritable et les contrles. De mme quaucune modification du tonus de l'organe n'a t mise en vidence entre les patients et les contrles (Fig. 6). Les anomalies de la sensibilit viscrale ne sont donc pas dues des modifications des proprits lastiques de la paroi du tractus digestif. Le rle du SNC est important dans l'intgration des informations provenant du tractus digestif. La transmission de ces informations aux structures corticales est indispensable pour dclencher une sensation douloureuse. L'influence des fonctions corticales sur la perception viscrale avait t suggre jusqu' prsent par des tudes indirectes mettant en vidence des phnomnes d'hypervigilance ou de sensibilisation par le stress. Plus rcemment, les nouvelles mthodes d'exploration fonctionnelle du SNC (tomographie mission de positons, rsonance magntique fonctionnelle) ont montr des diffrences dans l'activation des zones corticales par la distension rectale, chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable par rapport aux contrles. Cette tude avait galement montr un effet d'anticipation de la rponse douloureuse chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable, par rapport aux contrles. Dans une tude plus rcente, les mmes auteurs ont montr des diffrences d'activation corticale chez les hommes et les femmes avec syndrome de l'intestin irritable. Dans cette tude, la stimulation de l'insula correspondait plutt une perception objective du stimulus rectal, alors que la partie antrieure de la circonvolution du corps calleux tait active lors de la perception douloureuse. Une autre tude rcente n'a, en revanche, pas mis en vidence de diffrence entre
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patients avec syndrome de l'intestin irritable et contrles, seule l'intensit de l'activation de la circonvolution du corps calleux tait plus importante chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. De nombreux facteurs influencent la perception des sensations digestives et peuvent contribuer l'apparition d'une hypersensibilit viscrale. Ces facteurs agissent, soit au niveau priphrique, soit au niveau central. Au niveau priphrique, l'inflammation est certainement le facteur qui a t le plus tudi grce aux modles animaux. Ces tudes ont mis en vidence une relation entre les cellules du systme immunitaire et les neurones du plexus myentrique au niveau de la paroi intestinale. Diffrents facteurs intra-luminaux, aliments, bactries, peuvent donc sensibiliser les terminaisons nerveuses. En outre, plusieurs tudes ont mis en vidence une origine infectieuse des troubles fonctionnels chez un sous-groupe de patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable dont le dbut peut tre rattach un pisode de gastro-entrite. La sensibilisation mcanique est galement possible puisque la ralisation d'une premire distension conditionne l'intestin et abaisse les seuils de sensibilit mesurs lors d'une deuxime distension du mme segment intestinal. Au niveau du SNC, l'importance des facteurs psychologiques, d'ailleurs frquemment prsents chez les patients prsentant des troubles fonctionnels intestinaux, a t dmontre par de nombreuses tudes. L'anxit et la dpression sont frquentes chez les patients fonctionnels. Une relation a t dmontre entre le niveau d'anxit et l'abaissement des seuils de sensibilit la distension rectale. Le stress joue galement un rle. Divers stress exprimentaux entranent un abaissement des seuils de perception de la distension rectale tant chez les volontaires sains que chez les patients. De plus, il a t montr que des mdiateurs impliqus dans les phnomnes de stress comme le CGRP
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(calcitonin-gene related peptide) taient prsents au niveau des voies nerveuses affrentes d'origine digestive et participent la transmission des influx affrents. En pratique clinique, il est cependant difficile de sparer la responsabilit de ces facteurs dans la mesure o ils coexistent frquemment chez un mme patient et contribuent ensemble induire une hypersensibilit viscrale.

Pourquoi la srotonine joue-t-elle un rle important dans le contrle de la sensibilit viscrale ?


Nous avons vu plus haut que l'inflammation tait un des facteurs priphriques sensibilisant les affrences digestives. Les modles animaux d'hypersensibilit viscrale, qui sont essentiellement fonds sur la cration d'une inflammation par des agents infectieux ou chimiques, ont permis de dmontrer les relations entre les neurones du plexus myentrique et les cellules impliques dans le dclenchement de la raction inflammatoire. Par sa face luminale, la muqueuse intestinale entre en contact avec les nombreuses substances prsentes dans la lumire du tractus digestif. partir de l'ilon terminal, on trouve galement une grande quantit de bactries dont les produits du mtabolisme peuvent influencer les fonctions digestives : les acides gras volatils stimulent la motricit au niveau du ccum ; certaines
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bactries produisent des gaz par fermentation des sucres et des fibres leur contact, et peuvent contribuer au ballonnement abdominal. La muqueuse intestinale est donc un organe immunitaire important, au contact de nombreux antignes prsents dans la lumire intestinale. Au sein de l'pithlium, certaines cellules sont plus particulirement quipes pour dtecter ces facteurs intraluminaux et transmettre ces informations aux terminaisons nerveuses du plexus myentrique : il s'agit des cellules entrochromaffines (Fig. 7). Ces cellules entrochromaffines, situes entre les cellules muqueuses, sont caractrises par des villosits leur ple apical qui augmentent la surface disponible pour l'interaction avec le contenu luminal. Leur ple basal est occup par de nombreux granules contenant des neurotransmetteurs tels que la srotonine, qui vont stimuler les dendrites des neurones du

Photo reproduite avec permission du Prof. RC Spiller, Nottingham

Fig. 7 Cellules entrochromaffines Aspect d'une cellule entrochromaffine en microscopie lectronique. La cellule entrochromaffine est situe au niveau de la muqueuse intestinale, entre les entrocytes. Elle est caractrise par la prsence de microvillosits son ple apical, qui agissent comme de vritables organes sensoriels, dtectant les caractristiques du contenu luminal. Au ple basal, les granules scrtoires contiennent des neurotransmetteurs, dont la srotonine, qui sont librs lorsque la cellule est stimule au contact des lments qui rencontrent les microvillosits du ple apical.

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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

plexus myentrique dans la sous-muqueuse. La srotonine se lie ce niveau-l avec les rcepteurs 5-HT3, prsents sur les terminaisons des neurones affrents primaires (Fig. 8).

Fig. 8 Rle de la srotonine au niveau du plexus myentrique Schma de l'organisation des neurones du plexus myentrique, leur relation avec les cellules entrochromaffines au niveau de la muqueuse et la localisation des rcepteurs 5-HT3 et 5-HT4 de la srotonine.

Chez les patients qui dveloppent un syndrome de l'intestin irritable aprs un pisode de gastro-entrite (syndrome de l'intestin irritable post-infectieux), il a t montr, d'une part, que certaines cellules entrochromaffines contenaient davantage de srotonine et, d'autre part, qu'en priode post-prandiale, les patients qui prsentent des douleurs post-prandiales associes au syndrome de l'intestin irritable librent plus de srotonine que les contrles, alors que les patients avec des diarrhes prdominantes librent plus de srotonine en priode de jene. En outre, chez les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable, comme chez ceux atteints de rectocolite hmorragique, le nombre de mastocytes est augment au niveau de la muqueuse caecale, tmoignant du rle de l'inflammation dans la gense des symptmes, tout au moins chez une partie des patients. Chez l'animal,
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il a t montr que des substances qui provoquent une dgranulation des mastocytes, et donc la libration des mdiateurs qu'ils contiennent, sont capables de sensibiliser les affrences digestives et de provoquer un tat d'hyperalgsie chez l'animal. L'importance de la libration post-prandiale de srotonine tient son rle dans le contrle du rflexe pristaltique et des scrtions intestinales. La srotonine et l'agoniste des rcepteurs 5-HT3, le MKC-733, acclrent le transit intestinal et augmentent la frquence des complexes moteurs migrants. l'inverse, les antagonistes de la srotonine, tels que le granistron, inhibent la rponse colique au repas et ralentissent le transit colique, laissant supposer que la srotonine intervient dans la stimulation du transit colique par l'alimentation. Dans une tude du rflexe gastrocolique, il a t montr que le fait de gonfler un ballon dans l'estomac provoquait une rponse tonique au niveau du clon gauche et que cette rponse tait mdie par les rcepteurs 5-HT3 de la srotonine.

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DOULEURS ABDOMINALES AIGUS


Qu'elles soient aigus ou chroniques, les douleurs abdominales constituent toujours un rel problme diagnostique pour le clinicien, tant en mdecine gnrale qu'au cours d'une consultation spcialise. Cela tient avant tout la grande varit d'expression clinique des douleurs abdominales ainsi qu la difficult de traduire les sensations du patient en termes de diagnostic.

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Peut-on expliquer toutes les douleurs abdominales aigus ?


Il est difficile de mesurer de manire fiable la prvalence des douleurs abdominales aigus. L'tiologie de ces douleurs est en effet trs large et les douleurs abdominales aigus regroupent en fait des situations cliniques trs diffrentes. Des tudes ont estim qu'elles constituaient 10 20 % des motifs d'admission dans les services hospitaliers d'urgences. Il convient en effet de distinguer les syndromes douloureux aigus, tels que l'occlusion intestinale, l'ischmie msentrique, la pancratite aigu, qui constituent de vritables urgences et requirent souvent un traitement chirurgical. Il n'entre pas dans l'objectif de cette monographie de discuter ces situations. En mdecine quotidienne, l'tiologie la plus frquente des douleurs abdominales aigus est la gastro-entrite, pisode infectieux, trs souvent d'origine virale, de dure brve (quelques jours). La symptomatologie est domine par des douleurs abdominales, diffuses, associes des nauses et vomissements et, trs souvent, des diarrhes. Une fivre peut tre prsente. Le diagnostic diffrentiel s'tablit avec des affections digestives et non digestives qui engendrent des douleurs abdominales (Tableau III). En l'absence d'un ou de plusieurs lments du tableau clinique dcrit ci-dessus, ce diagnostic peut tre difficile. Dans une srie chirurgicale ayant tudi 9 500 patients admis pour douleurs abdominales aigus, la cause des douleurs n'tait pas mise en vidence chez environ 20 % des patients. Parmi ces patients avec des douleurs non identifies, le diagnostic est pos37

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Tableau III - Diagnostic diffrentiel des douleurs abdominales aigus (Liste tablie par ordre de frquence*)
Homme Origine digestive Appendicite Cholcystite Occlusion Pancratite aigu Perforation ulcreuse Ulcre, gastrite Hernie trangle Sigmodite Pritonite intestinale Cancer digestif Abcs abdominal Origine gnito-urinaire Salpingite Kystes de l'ovaire Infection urinaire Grossesse extra-utrine Colique nphrtique Autres origines Anvrysme aortique rompu Pneumopathie Diagnostics divers Douleurs non spcifies 30,5 % 8,1 % 8,1 % 5,9 % 5,8 % 4,1 % 2,2 % 2,1 % 2,1 % 1,0 % 0,5 % Femme 23,0 % 12,8 % 8,8 % 2,0 % 1,6 % 0,9 % 3,3 % 2,2 % 2,1 % 1,1 % 0,3 %

0,4 % 4,6 %

4,5 % 3,3 % 3,0 % 2,6 % 1,8 %

0,6 % 0,4 % 3,2 % 20, 4 %

0,1 % 0,2 % 2,5 % 23,9 %

* Base de donnes de l'ARC et de l'AURC, Flamant et al., 1995.

sible durant les deux premires annes de suivi chez 23 % dentre eux, montrant le plus souvent une origine digestive (16 %), urologique (4 %) ou gyncologique (3 %). L'ge est un facteur important puisque le taux de douleurs inexpliques se situe autour de 3 % lorsque les patients sont gs de plus de soixante ans. La gastro-entrite est une affection trs frquente, dont la prvalence est estime en France 0,62 0,95 cas par personne et par anne, la situant en deuxime position derrire les infections respiratoires. Ainsi estime-t-on que, chaque anne, environ trois millions de patients consultent un mdecin gnraliste pour diarrhe aigu. Un traitement mdicamenteux est prescrit 95 %
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d'entre eux. Les tudes pidmiologiques ont par ailleurs montr un pic de frquence hivernal, au cours des premires semaines de janvier, et une recrudescence estivale.

Quelle est l'origine des douleurs abdominales au cours de la gastro-entrite ?


Nous avons vu plus haut que l'irritation ou l'inflammation de la muqueuse intestinale est responsable d'une hypersensibilit et donc d'une sensibilisation par le dclenchement de rcepteurs et de fibres nerveuses habituellement silencieuses parmi les affrences digestives. Dans le cas de la gastro-entrite, cette sensibilisation peut survenir du fait de la rupture de la barrire muqueuse, qui met en contact les rcepteurs avec des lments prsents dans la lumire de l'intestin et normalement non pathognes, tels que des dbris alimentaires, ou avec des agents pathognes d'origine bactrienne, par exemple des toxines libres par certains germes incrimins dans les pidmies de gastro-entrite comme le Clostridium difficile ou la toxine du Staphylocoque dor. Lors d'une agression tissulaire de l'intestin, la lyse des polynuclaires neutrophiles entrane la libration du contenu des lysosomes. Ce mcanisme n'est pas spcifique de l'agression infectieuse, bactrienne ou virale. Une agression mcanique, thermique ou chimique, des radiations ont des effets semblables. La sensibilisation intervient alors par l'intermdiaire de substances algognes, produites localement par des cellules de la muqueuse intestinale,
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notamment les cellules entrochromaffines qui sont stimules par l'agression de la muqueuse : ces substances comprennent certains ions (H+, K+) et des neurotransmetteurs (srotonine, histamine, prostaglandines et substance P). Ces substances ne sensibilisent pas les nocicepteurs uniquement par une action directe, mais galement en modifiant la microcirculation locale, produisant une vasodilatation ou une vasoconstriction, ou en augmentant la permabilit capillaire. Dans la gastro-entrite, les douleurs sont plutt rattaches une origine viscrale qu' une origine paritale. La complexit des voies nerveuses affrentes d'origine abdominale peut en fait tre comprise sous la forme de trois relais ou cheminements des influx douloureux : les douleurs d'origine splanchnique ou viscrale, dclenches par les nocicepteurs situs dans la paroi des viscres ; les douleurs d'origine paritale ou somatique qui trouvent leur origine partir des nocicepteurs du pritoine et des tissus paritaux ; les douleurs projetes, dclenches par des stimulations fortes qui trouvent leur origine dans les viscres ou les structures paritales et qui s'tendent ensuite l'ensemble des voies affrentes par le phnomne de convergence d au cheminement des neurones dans les mmes faisceaux nerveux (par exemple la raction pritonale). Les tudes ralises chez l'animal ont montr que l'on pouvait induire une raction d'hypersensibilit viscrale durable chez des rongeurs infects par des parasites provoquant une raction inflammatoire prolonge. Cependant, l'hypersensibilit intervient uniquement dans la phase tardive de l'infestation parasitaire, lorsque les phnomnes inflammatoires locaux ont disparu au niveau de la muqueuse intestinale.
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De rcentes tudes ont mis en vidence l'existence d'une origine post-infectieuse au syndrome de l'intestin irritable, chez environ 25 30 % des patients souffrant de cette affection. Dans une tude incluant des patients ayant une culture de selles positive lors d'un pisode de gastro-entrite tmoignant d'une origine bactrienne, compars un groupe de patients dont la culture de selles tait ngative, ceux qui avaient une gastro-entrite bactrienne dveloppaient plus souvent des symptmes en rapport avec un syndrome de l'intestin irritable et avaient par ailleurs une maladie plus grave, durant plus longtemps, s'accompagnant plus souvent de selles sanglantes et d'une perte de poids. Dans une tude contrle cas-tmoins, il a t montr rcemment que l'incidence du syndrome de l'intestin irritable tait de 0,35 % dans la population contrle, contre 4 % dans le groupe de patients ayant prsent un pisode de gastro-entrite d'origine bactrienne. Tous les patients ayant souffert d'une gastro-entrite ne dveloppent pas un syndrome de l'intestin irritable. De nombreux facteurs interviennent pour expliquer ce passage d'une affection aigu un syndrome aux symptmes chroniques. Ces facteurs se divisent en trois catgories : les interactions entre l'hte et l'agent infectieux : une infection bactrienne est retrouve de manire quasi systmatique, alors que peu de patients ayant eu une infection virale vont dvelopper un syndrome de l'intestin irritable post-infectieux. La dure de l'pisode infectieux et son intensit (notamment la notion de diarrhe sanglante) sont galement mises en vidence dans plusieurs tudes ; les facteurs inhrents l'hte : quelques tudes ont montr que les patients qui dveloppent un syndrome de l'intestin irritable post-infectieux ont plus souvent des troubles psychologiques prexistants, en rapport avec des vnements traumatisants de la vie quotidienne ; les femmes sont plus nombreuses dans ce groupe de
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patients. En outre, des tudes fondes sur des explorations fonctionnelles de la motricit et de la sensibilit digestive ont montr que ces patients avaient au dcours de l'pisode infectieux une hypersensibilit prolonge, que l'on pourrait rapprocher de celle observe dans le modle d'infestation parasitaire chez le rongeur ; les facteurs dpendant de l'agent infectieux : une tude a montr que les patients infects par une souche de Campylobacter enteritis produisant une toxine Hep-2 avaient un risque relatif onze fois plus lev de dvelopper un syndrome de l'intestin irritable post-infectieux. Des diffrences gntiques peuvent galement tre voques, notamment un certain polymorphisme des gnes des cytokines et plus particulirement des modifications associes une production plus importante d'interleukine 10 ou de T4F- et une volution plus favorable de maladies inflammatoires chroniques telles que la polyarthrite rhumatode et l'asthme. l'inverse, une tude rcente a montr que parmi des patients non slectionns et prsentant un syndrome de l'intestin irritable, il y avait peu de sujets producteurs de grandes quantits d'interleukine 10 ou de TGF-, laissant supposer que les patients qui dveloppent un syndrome de l'intestin irritable auraient une rponse inflammatoire excessive parce qu'ils produiraient moins de ces cytokines qui habituellement modulent la rponse inflammatoire. Ces diffrences dans la rponse l'infection entre patients qui dvelopperont ou non un syndrome de l'intestin irritable se traduisent par des modifications des fonctions sensori-motrices intestinales. Alors qu'au dcours d'un pisode de gastro-entrite tous les patients prsentent une acclration du transit intestinal et une hypersensibilit la distension, la rsolution de ces anomalies sera retarde ou absente chez les patients qui rpondent
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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

aux critres de dfinition du syndrome de l'intestin irritable (Voir tableau IV : critres de Rome).
Tableau IV Critres de Rome II. Dfinition du syndrome de lintestin irritable
Critre de diagnostic principal Pendant au moins douze semaines qui ne doivent pas tre conscutives au cours des douze derniers mois, prsence d'un inconfort abdominal ou de douleurs abdominales qui prsentent deux des caractristiques suivantes : soulagement des douleurs ou de l'inconfort par l'mission de selles ; dbut des douleurs associ un changement de la frquence des selles ; dbut des douleurs associ un changement de la forme (consistance) des selles. Symptmes qui renforcent le diagnostic Frquence anormale des selles. Une frquence anormale des selles peut tre dfinie comme : suprieure trois selles par jour ; infrieure trois selles par semaine. Forme anormale des selles. Une forme anormale des selles peut tre dfinie par l'chelle de Bristol : les types 1 et 2 sont en faveur d'une constipation ; les types 5, 6 et 7 sont en faveur d'une diarrhe. Anomalie de l'expulsion des selles : besoin de pousser ; besoin imprieux ; sensation d'vacuation incomplte. mission de glaires. Ballonnement ou sensation de distension abdominale.

Comment traiter les douleurs abdominales au cours de la gastro-entrite ?


La gastro-entrite connat le plus souvent une volution spontanment favorable, surtout lorsqu'elle est d'origine virale. Le traitement mdicamenteux reste cependant la rgle puisqu'une tude
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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

a montr que 95 % des patients qui consultaient un mdecin gnraliste pour des diarrhes aigus recevaient une prescription. Lobjectif du traitement est de rduire l'intensit des douleurs abdominales, d'une part, et de contrler les troubles du transit, d'autre part. Lorsque la situation clinique l'exige, des antibiotiques ou un dsinfectant intestinal peuvent tre prescrits devant la preuve d'une infection bactrienne.

Antispasmodiques
Les antispasmodiques constituent une classe htrogne de substances caractrises par leurs effets directs sur le muscle lisse, en particulier digestif. Une classification pharmacologique permet de distinguer schmatiquement les antispasmodiques inhibant le spasme induit par l'actylcholine (anticholinergiques ou neurotropes) et ceux levant le spasme provoqu par le chlorure de baryum (musculotropes). Les premiers agissent essentiellement sur la transmission nerveuse muscarinique diffrents niveaux. Les seconds agissent directement sur la fibre musculaire lisse. En fait, les effets pharmacologiques de ces molcules ont t rvalus avec des mthodes d'investigation modernes, qui ont montr que ces effets pouvaient tre multiples et s'exercer sur des cibles diffrentes du systme muscarinique. Lefficacit des antispasmodiques musculotropes a t value par des essais cliniques portant principalement sur les douleurs chroniques du syndrome de l'intestin irritable. Peu d'tudes ont t consacres au traitement des douleurs abdominales survenant de manire aigu au cours des pisodes de gastro-entrite. Ces tudes se heurtent en effet des difficults mthodologiques
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du fait du caractre transitoire des douleurs et de leur prise en charge quasi uniquement en mdecine gnrale. En France, ces traitements sont utiliss depuis de nombreuses annes et ont prouv une certaine efficacit, fonde sur l'exprience clinique. L'effet est cependant inconstant, variant dans le temps chez un mme patient et de patient patient. Le tableau V reprend ces diffrents mdicaments et indique leur site d'action.
Tableau V Effets pharmacologiques et pharmacodynamiques des antispasmodiques musculotropes
Nom gnrique (commercial) Citrate d'alvrine (Mtospasmyl) Dose quotidienne 3 x 60 mg Cible pharmacologique Antagoniste inhibiteur des canaux calciques 5-HT1A Inhibiteurs canaux calciques lis au rcepteur alpha1 adrnergique Anticholinergique Antagoniste canaux calciques Rcepteurs opiodes priphriques Canaux sodiques ? Effet sur la motricit digestive motricit colique Effet sur la sensibilit digestive sensibilit neurones affrents in vitro ?

Mbvrine (Duspatalin, Spasmopriv)

3 x 100 mg 2 x 200 mg

Effet rgulateur prokintique + antispasmodique

Pinaverium, bromure de (Dictel) Trimbutine (Dbridat)

4 x 50 mg 2 x 100 mg 3 x 100 mg 3 x 200 mg

motricit colique post-prandiale Phases III CMM

Seuils sensibilit rectale ?

Phloroglucinol (Spasfon, (Mtoxane)

3 x 80 mg

motricit colique stimule par le glycrol

Pansements, adsorbants et anti-diarrhiques


Les mdicaments dits adsorbants (argiles, charbon, kaolin, mthylpolysiloxane, simticone, etc.) sont couramment utiliss
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dans le traitement de la gastro-entrite. Leur objectif n'est pas uniquement de couvrir la muqueuse, mais ils agissent aussi en adsorbant les agents toxiques ou infectieux dans la lumire de l'intestin. Ces agents adsorbants sont utiles dans le traitement des diarrhes et leur efficacit a t dmontre par plusieurs tudes, tant dans les diarrhes aigus d'origine infectieuse que dans les troubles du transit chronique. Leur association avec les antispasmodiques peut raccourcir l'volution de l'pisode de gastro-entrite. Chez les patients prsentant une gastro-entrite dont l'origine bactrienne a t prouve et chez lesquels la responsabilit d'une toxine infectieuse est dmontre ou suspecte, un traitement par des probiotiques ou des prparations restaurant l'quilibre de la flore bactrienne intestinale a galement dmontr une efficacit, notamment lors d'une infection par la toxine du Clostridium difficile. Les antidiarrhiques, tels que le lopramide, ne doivent pas tre prescrits de manire systmatique. Ils n'ont de toute manire qu'un but symptomatique permettant de freiner le transit intestinal mais n'ont aucune action sur l'volution naturelle de l'pisode infectieux.

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DOULEURS ABDOMINALES CHRONIQUES


Les douleurs abdominales chroniques posent au clinicien un problme diagnostique plus complexe que celui de l'tiologie des douleurs aigus. Si, dans le cadre des douleurs aigus, un diagnostic prcis est pos chez environ 75 % des patients ds l'pisode initial, il n'en va pas de mme des douleurs abdominales chroniques dont les causes, nombreuses, peuvent tre intriques. L'interrogatoire du patient est souvent peu utile pour orienter la dmarche diagnostique, et de nombreuses causes ne peuvent tre formellement objectives par les explorations complmentaires puisqu'elles se rattachent des syndromes douloureux chroniques qui sont en fait des diagnostics d'exclusion. Il nest pas prvu dans le cadre de cet ouvrage de discuter tous les syndromes fonctionnels digestifs caractriss par des douleurs chroniques. Nous dvelopperons plus particulirement les aspects de la sensibilit viscrale en rapport avec l'un d'entre eux, le plus frquent, le syndrome de l'intestin irritable.

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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Quelle est l'importance des troubles fonctionnels intestinaux dans l'tiologie des douleurs abdominales chroniques ?
Le diagnostic diffrentiel des douleurs abdominales chroniques doit envisager les causes digestives les plus frquentes, sans oublier les affections urologiques (rares) et, chez la femme, les trs frquentes causes gyncologiques. Certains patients rapportent par ailleurs des douleurs sans association avec des signes fonctionnels digestifs, catalogues comme syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles . Celles-ci se dfinissent comme des douleurs abdominales chroniques, prsentes de manire continue ou non, depuis au moins six mois, sans autre signe digestif et associes une rduction des activits quotidiennes. Dans la sphre digestive, le syndrome douloureux le plus frquent est le syndrome de l'intestin irritable. Il se dfinit comme l'association de douleurs abdominales chroniques et d'anomalies du rythme et/ou de la consistance des selles. Depuis sa description initiale le syndrome de l'intestin irritable a fait l'objet de nombreuses tudes et publications. En 1989 et 1999, les critres de Rome ont t dfinis par un groupe d'experts internationaux pour en faciliter le diagnostic (tableau IV). En pratique clinique, le syndrome de l'intestin irritable est souvent diagnostiqu comme l'association de douleurs abdominales chroniques et de troubles du transit, c'est--dire de constipation, diarrhes ou de l'alternance des deux. Cette attitude nglige de
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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

fait un lment important du diagnostic, qui est l'association du dbut des crises douloureuses abdominales avec une modification de la frquence et/ou de la consistance des selles. Ce critre de diagnostic est considr comme restrictif par certains mdecins et explique les diffrences qui sont observes dans la prvalence du syndrome, lorsque les critres de Rome II sont appliqus. Il faut par ailleurs noter que ces critres insistent sur le caractre chronique des douleurs qui est dfini par leur prsence pendant au moins douze semaines au cours des douze derniers mois. Affirmer ce caractre chronique est difficile en pratique, dans la mesure o il fait appel la mmoire des patients, sur une priode longue (douze mois) et qu'une tude rcente a montr que prs de 40 % des patients qui rpondent par ailleurs aux critres de Rome du syndrome de l'intestin irritable n'atteignent pas ce seuil de frquence des douleurs abdominales. Il convient cependant de distinguer les patients souffrant du syndrome de l'intestin irritable qui prsentent une constipation chronique chez lesquels les douleurs ne sont que rarement prsentes et toujours associes une stase stercorale de ceux ayant des diarrhes indolores. La physiopathologie de ces syndromes est sans doute diffrente, et les douleurs abdominales y sont rares et secondaires aux troubles du transit. l'inverse, les douleurs abdominales chroniques, non associes d'autres signes digestifs, surviennent gnralement chez des patients qui prsentent une tendance marque se plaindre d'autres douleurs et symptmes somatiques dsagrables. Lorsque les douleurs persistent sur de longues priodes, interfrent de manire constante avec la vie quotidienne et les activits du patient, et induisent des comportements pathologiques la recherche de bnfices secondaires, l'association un trouble psychiatrique doit tre fortement suspecte.
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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Chez la femme, le diagnostic diffrentiel doit tre orient en tenant compte des douleurs d'origine gyncologique. Ce diagnostic est souvent difficile, du fait de l'intrication des douleurs d'origines digestive et gyncologique. Les symptmes en rapport avec des troubles fonctionnels digestifs sont en fait augments au moment des rgles chez de nombreuses patientes et l'interrogatoire de la malade fait difficilement la diffrence entre les modifications du transit lies au cycle menstruel et aux signes fonctionnels qui en dcoulent, et les symptmes proprement digestifs. Le syndrome de l'intestin irritable est le plus frquent des troubles fonctionnels intestinaux et les consquences conomiques majeures que suscitent la demande d'examens vise diagnostique et les soins ont motiv de nombreuses recherches pidmiologiques. Drossman a dmontr que 15 20 % d'une population apparemment saine, c'est--dire ne consultant pas, prsentait des symptmes semblables ceux habituellement retrouvs chez les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable. Dans cette population, seulement 10 % des sujets consultent pour ces symptmes, ce qui provoque chaque anne 3,5 millions de consultations aux tats-Unis et reprsente 25 % des motifs de consultation chez les gastro-entrologues. D'autres enqutes ont confirm l'importance des plaintes digestives fonctionnelles dans la population gnrale. La prvalence du syndrome de l'intestin irritable a t value 6,6 % au Danemark, 9 % aux Pays-Bas, entre 13,6 % et 22 % en Grande-Bretagne, entre 9,4 % et 16,9 % aux tats-Unis ; elle a atteint 22 % en Chine et 25 % au Japon. Tous ces chiffres sont fonds sur des dfinitions probablement diffrentes, ce qui explique au moins partiellement les variations constates. Pour interprter ces diffrences de prvalence, il faut en effet tenir compte de l'utilisation de critres plus ou moins res51

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trictifs ainsi qu'en tmoigne une rcente tude danoise, portant sur 4 581 personnes. Selon les critres slectionns (douleur soulage ou non par la dfcation, ballonnements ou borborygmes, consistance anormale des selles), la prvalence varie entre 5 et 65 % et l'incidence entre 1 et 36 %. En ralit, quand le syndrome de l'intestin irritable est caractris notamment par des selles anormales, la prvalence est de 13,7 % ; par des douleurs soulages par la dfcation, elle est de 7 % ; et par l'association des deux critres de 11 % pour les hommes et de 20 % pour les femmes. Parmi les sujets ayant des symptmes, 4 18 % ont consult un mdecin. En France, des symptmes fonctionnels digestifs ont t retrouvs chez 61 % de la population franaise, entranant une consultation dans 12,5 % des cas et un traitement par ordonnance ou automdication pour 27 % des sujets. Cette tude portant sur 4 817 sujets reprsentatifs de la population est base sur la prvalence des plaintes fonctionnelles digestives dclares sur un auto-questionnaire utilisant des termes aisment comprhensibles pour le grand public, excluant les dfinitions acadmiques du syndrome de l'intestin irritable ou des troubles fonctionnels intestinaux, mais reprenant leurs signes. Parmi les plaintes le plus souvent retrouves, que leur origine soit haute ou basse, apparaissent par ordre de frquence : l'mission de gaz (59 %), les douleurs abdominales (48 %), les ballonnements (47 %), la sensation de mauvaise digestion (40 %), la constipation (35 %), l'arophagie (29 %), la diarrhe (28 %), la mauvaise haleine (22 %) et la sensation dvacuation incomplte de selles (19 %). Cette tude a donc permis de dmontrer que, vues sous un angle trs large, les plaintes fonctionnelles digestives avaient une prvalence deux fois plus frquente que lorsqu'elles taient values dans le cadre du syndrome de l'intestin irritable ou de la dyspepsie puisqu'elles se retrouvaient chez vingt-huit millions de Franais gs de plus de quinze ans.
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Pour bnins qu'ils soient, les troubles fonctionnels intestinaux, et en particulier le syndrome de l'intestin irritable, entranent des dpenses cliniques, endoscopiques et thrapeutiques. Pour mieux approcher le problme des cots directs (lis la prise en charge du problme), des cots indirects (lis aux arrts de travail) et des cots intangibles (expliqus par les consquences de la douleur sur lactivit physique et psychique), une tude franaise a valu le cot du patient atteint d'un syndrome de l'intestin irritable 534 euros par an, 25 % des patients ayant dpens moins de 152 euros et 6,5 % plus de 1 982 euros. Aux tats-Unis, les dpenses annuelles, estimes par patient, s'lvent 742 dollars US, pour les patients ayant un syndrome de l'intestin irritable typique (n = 536), 429 dollars US pour les sujets contrles, c'est--dire sans symptmes gastro-intestinaux (n = 775), et 614 dollars US pour les sujets prsentant quelques symptmes digestifs, mais ne rentrant pas dans la dfinition stricte du syndrome de l'intestin irritable (n = 1 711). L'impact conomique du syndrome de l'intestin irritable est donc important et significatif. En toute logique, les sujets qui prsentent le plus de symptmes cotent plus que ceux qui n'en ont pas. L'ge intervient galement dans les paramtres conomiques, ainsi que le degr d'ducation, mais il n'y a aucune diffrence selon les sexes. Les douleurs abdominales fonctionnelles isoles sont nettement moins frquentes que le syndrome de l'intestin irritable. Dans des enqutes ralises parmi la population gnrale, les douleurs abdominales isoles sont retrouves chez 1,7 % des sujets, principalement des femmes, alors que les mmes tudes montrent une prvalence de 9,2 % pour le syndrome de l'intestin irritable lui-mme. Il est difficile de dterminer si ces enqutes ralises dans la population gnrale surestiment la prvalence des troubles fonctionnels digestifs. Nanmoins, ces patientes perdent en moyenne 11,2 jours de travail par an (4,2 jours chez les
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sujets sans symptmes digestifs), consultent trois fois plus souvent et subissent en moyenne 2,7 interventions chirurgicales, principalement une hystrectomie ou une laparotomie exploratrice.

Comment intgrer les facteurs tiologiques des TFI pour expliquer les douleurs abdominales ?
L'approche classique de la physiopathologie d'une entit clinique est de dterminer la maladie qui explique les symptmes prsents par le patient et qui peut tre diagnostique par des tests biologiques objectifs et mesurables ou par des examens morphologiques qui permettent au mdecin d'affirmer ou d'exclure la prsence de cette maladie. L'exprience montre que cette dmarche est prise en dfaut pour la comprhension des troubles fonctionnels digestifs pour plusieurs raisons : une cause unique n'a pu tre mise en vidence pour expliquer l'apparition des symptmes chez ces patients ; les facteurs dclenchant les symptmes sont multiples et peuvent s'associer chez un mme patient ; les symptmes sont inconstants dans le temps et s'associent de manire variable chez un mme patient, rendant le tableau clinique incertain ; aucun marqueur biologique n'est apparu comme spcifique ni suffisamment sensible pour discriminer patients et sujets normaux.
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Rcemment, Drossman a propos un modle biopsychosocial (Figure 9) qui intgre ces spcificits des troubles fonctionnels digestifs et se fonde sur l'interaction entre le SNC et le tractus digestif, conceptualise dans l'axe cerveau-intestin (voir plus haut). Comprendre ce modle est important pour le clinicien, car il permet de regarder les symptmes du patient comme l'expression de dsordres multiples des fonctions digestives (motricit, sensibilit, etc.), sous l'influence de facteurs socioculturels et psychologiques. Malgr les diffrences entre syndromes, lies l'organe l'origine des symptmes, un certain nombre de points communs constituent la base physiopathologique concernant l'ensemble des troubles fonctionnels intestinaux : les troubles de la motricit digestive peuvent expliquer des symptmes tels que vomissements, diarrhes et douleurs abdominales aigus. De plus, chez le sujet normal, le stress ou une motion forte peuvent stimuler la motricit des diffrents seg-

Fig. 9 Physiopathologie du syndrome de l'intestin irritable Schma physiopathologique du syndrome de l'intestin irritable, montrant les diffrents facteurs tiologiques reconnus dans la littrature et leurs rapports avec l'axe cerveau-intestin dont les perturbations rendent compte des symptmes qui caractrisent le syndrome.

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ments du tractus digestif. Chez les patients atteints de troubles fonctionnels digestifs, ces rponses peuvent tre exacerbes. Cependant, ces rponses motrices sont peu spcifiques et rarement corrles avec l'apparition ou la persistance des symptmes ; l'hypersensibilit viscrale a t reconnue rcemment comme une caractristique frquente mais non systmatique des patients avec troubles fonctionnels digestifs. Ces patients peroivent de manire plus intense des stimuli douloureux (hyperalgsie) ou ressentent comme douloureux des stimuli physiologiques (allodynie). L'origine de cette hypersensibilit n'est pas bien connue ; l'inflammation de la muqueuse intestinale ou des terminaisons nerveuses du plexus myentrique peut galement contribuer l'apparition de symptmes voquant des troubles fonctionnels intestinaux et l'hypersensibilit viscrale, comme nous l'avons vu plus haut. Ces diffrents aspects physiopathologiques des troubles fonctionnels intestinaux sont intgrs dans le modle biopsychosocial prsent dans la figure 9. Certaines sensations extroceptives, venant du milieu environnant (vision, got) et introceptives, propres l'individu (motions, expriences passes) influencent les fonctions digestives (sensibilit, motricit, scrtions, processus inflammatoire) par leur action sur les centres nerveux suprieurs. De mme, les sensations d'origine viscrale, notamment les perceptions nociceptives (douleurs, rflexes viscraux anormaux) affectent la perception centrale de la douleur, l'humeur et donc le comportement de l'individu. Exprimentalement, des contractions coliques provoques chez le rat stimulent des noyaux hypothalamiques troitement relis aux centres crbraux de l'motion. l'inverse, l'anxit comme l'hypervigilance sont associes une inhibition des complexes moteurs migrants intestinaux.
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Les perturbations de l'axe cerveauintestin peuvent aussi influencer la rponse de l'organisme une agression infectieuse du tractus digestif. La comparaison entre des patients qui dveloppent un syndrome de l'intestin irritable aprs une gastro-entrite et ceux qui ne le font pas, montre que les troubles psychologiques ou sociaux sont plus frquents chez les premiers. Cependant, les modifications des fonctions sensori-motrices de l'intestin, consquence de cet pisode de gastro-entrite, taient prsentes chez les patients des deux groupes, mais l'infiltrat inflammatoire de la paroi intestinale tait plus important chez les patients ayant dvelopp des symptmes. Donc, l'existence de facteurs psychosociaux contribue la prennit des symptmes chez certains patients, travers une exacerbation de rponses adaptatives de l'organisme l'agression initiale. Le mme modle physiopathologique peut s'appliquer pour expliquer le rle du stress, qui sensibilise le SNC et entrane une raction de l'axe hypothalamus-hypophyse-surrnales et la libration de cytokines. Bien que l'existence de facteurs psychosociaux ne soit pas requise pour dfinir les troubles fonctionnels digestifs ni en poser le diagnostic, ils influencent largement l'exprience personnelle et le comportement du patient et, donc, son volution clinique. Le rle des facteurs psychosociaux revt trois aspects principaux : le stress psychologique exacerbe les symptmes d'origine digestive. Chez les sujets normaux, le stress motionnel influence les fonctions digestives et cet effet est amplifi chez les patients atteints de troubles fonctionnels digestifs ; les troubles psychologiques modifient l'exprience de la maladie et le comportement du malade, notamment sa demande de soins. Les tudes pidmiologiques montrent que ces facteurs ont une influence plus importante chez les patients fonctionnels les plus svres, qui consultent dans des centres spcialiss, alors que les patients qui ne consultent pas ou rarement ne sont pas diff57

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rents de la population gnrale. Les antcdents de traumatisme psychoaffectif (abus sexuel ou violence physique notamment) sont associs une hypersensibilit viscrale et un pronostic pjoratif ; le retentissement des troubles fonctionnels digestifs sur la qualit de vie des patients a t dmontr : capacit diminue d'assumer une vie sociale ou professionnelle, capacit de raction face aux symptmes et la maladie, vie familiale, etc. Le lien entre facteurs physiologiques et psychologiques est donc essentiel pour comprendre les mcanismes physiopathologiques des troubles fonctionnels digestifs. Ces liens sont reprsents par le modle prsent dans la figure 9. Au dbut de la vie, les facteurs gntiques et environnementaux (apprentissage de la propret, exprience familiale des problmes digestifs, antcdent d'abus sexuel ou physique) ou des antcdents pathologiques (infection) peuvent influencer le dveloppement psychosocial de chacun (susceptibilit au stress, capacit de raction face la maladie ou aux vnements de la vie, aide et comprhension de la part du milieu social ou familial) ou le dveloppement des fonctions digestives (sensibilit et motricit). La survenue d'un trouble fonctionnel digestif et sa nature sont donc dtermines par cette interaction des facteurs physiologiques et psychologiques au niveau de l'axe cerveauintestin. partir de ce modle, on comprend donc qu'il est inutile de rechercher lequel de ces facteurs, psychologiques ou physiologiques, est responsable de la survenue de douleurs abdominales ou d'autres symptmes digestifs. Les troubles fonctionnels digestifs doivent tre interprts comme l'expression d'un dysfonctionnement de l'axe cerveauintestin, et le but de l'examen clinique et des investigations complmentaires sera de prciser la part de responsabilit de ces diffrents facteurs.
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L'hypersensibilit viscrale est-elle prsente chez tous les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable ?
L'exploration de la sensibilit viscrale chez les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable repose surtout sur les tests de distension luminale, raliss au moyen d'un barostat (voir p. 65). L'hypersensibilit la distension est frquente chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable, mais ne concerne pas tous les patients. Soixante pour cent des patients ont des seuils de perception et de douleur abaisss par rapport aux tmoins. Une tude suggrait que la distension rectale pourrait tre utilise comme un marqueur objectif pour le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable, mais tous les patients n'taient pas hypersensibles lors d'une premire distension et il tait ncessaire de pratiquer une premire srie de distensions, pour sensibiliser le patient et dmasquer l'hypersensibilit chez certains d'entre eux. La plupart des tudes ont dmontr que les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhes taient plus sensibles la distension rectale. Cependant, quelques tudes ont galement dmontr l'existence d'une hypersensibilit la distension du clon ou du rectum chez les patients constips. Dans une tude, le test de la distension rectale entranait la sparation des patients constips en deux groupes : les patients avec sensation incomplte d'vacuation taient hypersensibles et les patients sans aucune sensation de besoin, mais avec un important inconfort abdominal taient plutt hyposensibles. L'hypersensibilit
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la distension n'est donc pas corrle un trouble particulier du transit. La raison pour laquelle cette hypersensibilit n'est pas constamment retrouve chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable n'est pas connue. Certains patients n'tant pas hypersensibles la distension rectale peuvent percevoir de manire exagre la distension d'un autre segment du tractus digestif, par exemple du jjunum. Il existe, en outre, une corrlation entre l'abaissement des seuils de perception de la distension rectale et l'intensit des symptmes dus au syndrome de l'intestin irritable. Chez un petit nombre de malades, ces auteurs ont montr que, lorsque les symptmes s'amliorent, l'hypersensibilit disparat. Cela constitue un argument supplmentaire pour ne pas considrer l'hypersensibilit rectale comme un marqueur constant, permettant un diagnostic positif de syndrome de l'intestin irritable. D'autres tudes n'ont pas retrouv cette relation entre l'intensit des symptmes et l'abaissement des seuils de perception de la distension rectale. Ces tests ont permis de dmontrer que cette hypersensibilit n'tait pas limite aux organes considrs comme les plus impliqus dans la gense du syndrome, par exemple le clon et le rectum chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Plusieurs tudes ont montr que la distension de l'sophage et des diffrentes parties de l'intestin grle, du duodnum l'ilon, tait galement perue de manire exagre par les patients avec syndrome de l'intestin irritable.

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L'hypersensibilit viscrale ne concerne-t-elle que le syndrome de l'intestin irritable ?


Les troubles de la sensibilit viscrale et notamment l'hypersensibilit ne sont pas limits la physiopathologie du syndrome de l'intestin irritable. Le concept d'sophage hypersensible ou d'sophage acido-sensible a t propos, voici plus de vingt ans pour expliquer les symptmes de reflux ou les douleurs thoraciques survenant chez des patients ayant un bilan coronarien ngatif et aucun signe objectif en faveur d'un reflux gastro-sophagien acide. Vingt 30 % de la population des pays occidentaux prsente des symptmes voquant un reflux gastro-sophagien, en fonction du seuil dfinissant le caractre pathologique de ce reflux. Seule une minorit de ces patients (environ 20 %) va consulter et bnficier d'investigations complmentaires. On peut ds lors estimer que moins de 20 % des patients qui consultent pour ces symptmes ont des signes objectifs de reflux gastro-sophagien. Parmi les patients ayant des symptmes compatibles avec le diagnostic de pyrosis fonctionnel , on retrouve une faible proportion qui prsente une hypersensibilit aux stimuli intra-luminaux. Cette hypersensibilit s'exprime par rapport divers modes de stimulation tels que la distension de l'sophage par un ballonnet, la perfusion d'une solution acide (test de Bernstein) ou d'une solution hyperosmolaire, la perfusion de liquide chaud ou froid ou la stimulation de la paroi sophagienne par un stimulus lectrique. Chez les patients qui souffrent de douleurs thoraciques non cardiaques, on observe une hypersensibilit aux mmes sti61

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muli, pouvant s'accompagner de contractions anarchiques du corps de l'sophage. Dans cette pathologie, il est d'ailleurs possible de recourir un test de stimulation par le Tensilon, agoniste cholinergique qui provoque des contractions sophagiennes anormales et frquemment douloureuses chez un certain nombre de patients (jusqu' 50 % de rponses positives selon les tudes). Toutefois, ce test ne peut tre ralis qu'aprs avoir obtenu la confirmation d'un bilan coronarien ngatif. L'hypersensibilit observe chez ces patients relve effectivement d'un mcanisme d'allodynie, c'est--dire de perception douloureuse d'vnements non douloureux. Ainsi, dans un groupe de patientes prsentant des douleurs thoraciques non cardiaques, environ 75 % dentre elles percevaient de manire douloureuse des biopsies sophagiennes qui sont, bien entendu, non douloureuses chez des sujets normaux et ces patientes pouvaient distinguer en aveugle les vraies biopsies des fausses. Le problme de l'sophage acido-sensible reste cependant une entit dbattue. La similitude des symptmes et la progression continue du pyrosis fonctionnel au reflux gastrosophagien svre avec sophagite ulcre rendent difficile la classification des patients. La plupart des patients rpondent d'ailleurs un traitement antiscrtoire, si celui-ci est prolong suffisamment longtemps (au moins quatre mois) afin de diminuer les phnomnes inflammatoires au niveau de la paroi de l'sophage lorsqu'il existe un rel reflux nayant pu tre mis en vidence. Cette observation suggre une origine inflammatoire l'hypersensibilit sophagienne, comme cela a t montr plus haut pour l'hypersensibilit observe au niveau abdominal chez les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable. En revanche, les mcanismes physiopathologiques de l'sophage acido-sensible sont peu connus. Lors d'une stimulation magntique des hmisphres crbraux chez des volontaires sains, il est
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possible de provoquer des douleurs thoraciques. Plusieurs tudes ont galement montr que les patients avec des douleurs thoraciques non expliques avaient des schmas de projection centrale des stimuli sophagiens diffrents de ceux observs chez des sujets sains. Plus rcemment, quelques tudes ont attir l'attention sur l'tirement de la couche musculaire longitudinale de l'sophage qui pourrait mdier la rponse sensitive. Chez les patients prsentant une dyspepsie non ulcreuse, l'hypersensibilit gastrique est aujourd'hui considre comme un facteur important parmi les mcanismes physiopathologiques. Alors que la sensibilit somatique (test de la main dans l'eau froide, lectrostimulation cutane) est normale chez les patients dyspeptiques, il existe une hypersensibilit la distension de l'estomac. Celle-ci se traduit par des seuils de perception de la distension abaisss chez les patients par rapport aux sujets contrles. De plus, les patients peroivent un stimulus donn, plus intensment que les sujets normaux, ou dcrivent une sensation douloureuse, pour des stimuli perus comme indolores par les sujets contrles. L'hypersensibilit la distension n'est pas cantonne l'estomac chez les patients dyspeptiques, puisque ces malades sont galement hypersensibles une distension duodnale ou jjunale. Les causes de cette hypersensibilit gastrique ne sont pas connues. D'une manire gnrale, plusieurs mcanismes ont t identifis l'origine des troubles de la sensibilit viscrale comme des troubles de la motricit. Les tudes cliniques n'ont pas permis de mettre en vidence une corrlation parfaite entre les troubles de la sensibilit et de la motricit et les symptmes caractristiques de la dyspepsie. Nanmoins, rcemment, l'utilisation de nouvelles mthodes de mesure de ces fonctions a permis d'tablir un lien plus solide entre l'hypomotricit responsable de la stase gastrique et des symptmes tels que la sensation de plnitude post-prandiale ou les nauses ; entre la diminution de l'ac63

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commodation gastrique et la satit prcoce ; entre la distension antrale et les sensations d'inconfort post-prandial. Enfin, les proprits lastiques de la paroi gastrique ne sont pas modifies chez les patients dyspeptiques, la compliance de cette paroi la distension n'tant pas diffrente de celle mesure chez les sujets contrles. Chez les patients prsentant des douleurs abdominales fonctionnelles non associes d'autres signes digestifs, le rle de l'hypersensibilit viscrale a t moins bien document. Dans les situations de douleurs chroniques, il existe une hyperstimulation des voies antinociceptives descendantes (voir ci-dessus), qui modulent l'influx des affrences viscrales digestives vers le cerveau et, en particulier, la transmission des sensations douloureuses. Dans une tude de la sensibilit viscrale par la rponse la distension rectale, des patients qui prsentent une maladie de Crohn ont une rponse tmoignant d'une hyposensibilit la distension, avec des seuils de douleur plus levs que ceux des contrles et des patients avec syndrome de l'intestin irritable. Il n'est pas possible dans l'tat actuel des connaissances de relier de manire spcifique les douleurs abdominales chroniques non associes des troubles du transit une vritable hypersensibilit viscrale.

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Est-il utile d'explorer la sensibilit viscrale chez les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux ?
Comment mesurer la sensibilit digestive chez l'homme ? L'hypersensibilit viscrale a surtout t dmontre grce aux tests de distension luminale, chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Ces tests ont t rendus plus faciles par l'utilisation du barostat (Fig. 6) qui permet une mesure plus prcise et reproductible de la pression et du volume de distension. Les rsultats de ces tudes de distension sont influencs par de nombreux facteurs (voir ci-dessous) qui dpendent du patient comme de la technique utilise et des protocoles de distension. L'hypersensibilit est mise en vidence par des protocoles de distension phasique, c'est--dire constitus d'une srie de distensions rapides (vitesse d'insufflation du ballon gale 40-60 ml/s) et de courte dure (une deux minutes), jusqu' provoquer une sensation douloureuse (mthode des limites ascendantes). A contrario, la distension lente et progressive du rectum ne montre pas de diffrence entre les tmoins et les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Plusieurs auteurs ont mis l'hypothse de l'existence de biais psychologiques de perception de la distension au cours de ces protocoles simples, l'intensit du stimulus tant toujours croissante et donc prvisible par le patient. Pour remdier ces possibles interfrences avec les rsultats des tudes de distension, des protocoles plus complexes de distension ont t proposs. Ceux-ci sont destins rendre l'intensit du stimulus
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imprvisible par le patient. La mthode dite du tracking consiste dterminer le seuil de douleur et rpter les distensions autour de ce seuil, en fonction de la rponse des patients, par exemple en diminuant la pression de distension aprs une rponse positive, ou en la laissant au mme niveau, ou en l'augmentant aprs une rponse ngative. La pression dterminant le seuil de douleur est alors gale la moyenne des distensions ayant entran une rponse positive. La technique du double random staircase utilise la combinaison de deux escaliers de monte en pression, alterns de manire imprvisible par l'ordinateur du barostat, sans contrle de l'investigateur. L'utilisation de ces techniques plus objectives a confirm l'existence d'une hypersensibilit viscrale chez les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable. Cependant quelques tudes rcentes n'ont pas mis en vidence de diffrence entre les seuils de perception dtermins par la seule mthode des limites ascendantes et les autres mthodes, chez les volontaires sains et chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Dans une autre tude comparant les diffrents protocoles de distension, l'crasement des diffrences entre sujets contrles et patients qui restaient toutefois hypersensibles tait interprt comme le rsultat de l'hypervigilance des patients pour toutes les sensations abdominales. Ce rsultat doit tre rapproch d'une l'tude qui a montr que les patients avec syndrome de l'intestin irritable peroivent davantage de sensations douloureuses au niveau de l'abdomen que les contrles, alors qu'aucune anomalie de la motricit intestinale ne distinguait les patients des contrles. En complment de la mesure des seuils de perception, on peut galement valuer l'intensit des symptmes dclenchs par des distensions progressives ou ralises quelques niveaux de distensions susceptibles de provoquer une sensation. Les rsultats des tudes de distension sont exprims en termes de seuils, c'est66

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-dire de pression moyenne laquelle est peru le gonflement du ballonnet pour la premire fois : soit le seuil de perception ou la pression laquelle est perue une sensation douloureuse, soit le seuil de douleur. Au cours des tests de distension, l'utilisation d'un barostat lectronique permet, d'une part, de raliser des distensions parfaitement reproductibles et une vitesse d'insufflation de l'air qui est constante et, d'autre part, de mesurer prcisment, et en mme temps, le volume et la pression du ballonnet de distension. Pour des raisons techniques, il est souhaitable de dfinir les pas de distension par la pression qui est impose et qui est moins sensible aux artefacts, plutt que le volume qui est influenc notamment par les variations anatomiques des sujets. La mesure simultane de la pression et du volume du ballonnet chaque distension permet de construire une courbe pression-volume, dont la pente reflte la compliance de l'organe tudi. La compliance est une mesure des proprits lastiques de la paroi de l'organe creux qui est tudi. Elle se calcule en ml/mmHg (Fig. 6). Aucune tude n'a pour l'instant dmontr une diffrence de compliance entre patients prsentant ou non une hypersensibilit la distension, ni entre sujets contrles et patients. Une tude rcente a cependant suggr que les patients avec syndrome de l'intestin irritable prdominance de diarrhes auraient une compliance diminue de la paroi rectale. La mesure des seuils de sensibilit est influence par de nombreux facteurs dus aux conditions techniques de ralisation des tests de distension, d'une part, et aux sujets eux-mmes, d'autre part. L'ge des patients a une influence puisque les sujets sains gs ont des seuils de perception plus levs que des volontaires plus jeunes. Le sexe des sujets influence galement les seuils de perception. Les femmes sont plus sensibles que les hommes, quelle que soit la priode de leur cycle menstruel. La plupart des
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tudes ont t ralises chez des patients jeun. En priode postprandiale, la motricit colique et rectale est stimule par la rponse au repas qui se traduit par une augmentation de l'activit contractile et du tonus. Lorsque les distensions sont ralises au cours de cette priode d'hypertonie post-prandiale, les seuils de perception sont plus levs chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. L'activit du SNC influence galement la perception de la distension rectale, chez les sujets, comme chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Dans une premire tude ralise chez des volontaires sains, un stress psychique (coute dichotique) ou physique (main dans l'eau froide) abaisse de manire durable les seuils de perception de la distension rectale. Dans une autre tude, l'intensit de la rponse des distensions rectales est plus marque en priode de stress qu'en priode de relaxation. Cependant, d'autres tudes ont montr un effet de distraction lors de l'application d'un stress psychologique, se traduisant par une lvation des seuils de perception. Dans cette dernire tude, une diminution de la compliance rectale est galement observe au cours du stress qui pourrait tre due une augmentation de la motricit. Une tude a compar les patients avec syndrome de l'intestin irritable et les sujets contrles, elle a montr que les patients avec syndrome de l'intestin irritable taient plus attentifs que les sujets contrles aux sensations dclenches par la distension. L'effet de distraction d au stress s'en trouve supprim chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Nous avons montr plus haut qu'il existait une relation entre l'intensit des symptmes dus au syndrome de l'intestin irritable et l'abaissement des seuils de perception. Linfluence des troubles du transit quant elle, n'a pas t dmontre de manire dfinitive. De nombreux travaux ont initialement montr une prvalence plus importante de l'hypersensibilit viscrale chez
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les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhes. Cependant d'autres tudes ont montr que les patients avec syndrome de l'intestin irritable et constipation taient tout aussi hypersensibles la distension rectale ou colique. La mesure de la sensibilit digestive a-t-elle une utilit clinique ? L'hypersensibilit viscrale, bien que caractristique des troubles fonctionnels intestinaux et permettant d'en comprendre la physiopathologie, n'est pas prsente chez tous les patients ayant un syndrome de l'intestin irritable. Environ deux tiers des patients ont des seuils de sensibilit abaisss lors des tests de distension rectale ou d'autres segments du tractus digestif. Ces seuils de sensibilit sont d'ailleurs variables dans le temps chez un mme patient et sont notamment corrls l'intensit des symptmes lis au syndrome de l'intestin irritable. On ne peut donc considrer les tests de distension rectale comme un moyen de diagnostic positif du syndrome de l'intestin irritable. Dans une tude portant sur plus de cent patients, Poitras et coll. (voir p. 95) ont tent de dterminer quels seuils de pression permettent de distinguer les patients avec syndrome de l'intestin irritable au cours des preuves de distension rectale. En pratique, cette distinction est trs difficile, car, comme le montre cette tude, seules les pressions de distensions infrieures 28 mmHg ne se retrouvent que chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable, alors qu'aucun patient ne se retrouve dans le groupe de sujets ayant un seuil de douleur suprieur 40 mmHg. Entre ces deux valeurs discriminantes se situent en fait de nombreux sujets contrles et patients que le test de distension ne peut donc sparer. L'utilisation des tests de distension en pratique clinique se heurte galement de nombreuses difficults techniques. Les tests de distension rectale sont longs raliser et demandent une bonne coopration du patient. Leurs rsultats sont influencs par
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de nombreux facteurs lis la technique, au patient et aux traitements qu'il reoit. Les rsultats des tests de distension sont notamment influencs par la subjectivit des patients et sont donc peu reproductibles. Quelques tudes ont montr que cette influence de la subjectivit des sujets tait plus importante chez les patients qui prsentaient des troubles fonctionnels que chez les volontaires sains. Ainsi, l'effet de distraction d'un stress modr tait peru chez des volontaires sains, mais pas chez des patients avec un syndrome de l'intestin irritable, dont l'attention est constamment oriente vers la sphre digestive. Le diagnostic des troubles fonctionnels intestinaux repose donc davantage sur l'association de symptmes en syndromes caractristiques, comme l'a propos le systme des critres de Rome . Le diagnostic, tabli au moyen de ces critres fonds sur les symptmes des patients, est utile puisqu'il permet au clinicien de rattacher la symptomatologie du patient un syndrome dfini prcisment et que le diagnostic de trouble fonctionnel pos de cette manire s'avre stable chez 95 % des patients suivis cinq ans.

Les troubles fonctionnels intestinaux diminuent-ils la qualit de vie des patients ?


Le concept de qualit de vie a t introduit rcemment en recherche clinique. Les premires tudes de qualit de vie ont en fait valu les conditions de vie quotidienne des patients rece70

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vant une chimiothrapie anticancreuse de manire mesurer la rponse au traitement sous forme d'une amlioration fonctionnelle en dpit des contraintes et effets secondaires du traitement. La plupart des outils dvelopps pour mesurer la qualit de vie ont donc t initialement valids par ces tudes et ne sont pas ncessairement adapts des patients atteints de troubles fonctionnels, sans risque vital et faisant face une pathologie chronique. Des questionnaires mieux adapts ont t produits ultrieurement, mais tous n'ont pas t valids par des tudes convaincantes. Certains de ces questionnaires n'ont t valids qu'en langue anglaise. Or les particularits culturelles doivent tre prises en compte pour le dveloppement d'outils rellement adapts. La qualit de vie est un concept large qui inclut la perception du patient par rapport sa maladie et l'influence de celle-ci sur les vnements de sa vie quotidienne. La qualit de vie est influence par des facteurs sociaux, culturels, physiologiques et en rapport avec la maladie. Pour certains auteurs, la frquence et la svrit des symptmes sont galement prendre en compte. Cependant, ce qui caractrise le concept de mesure de la qualit de vie, c'est la prise en compte de l'impact de la maladie sur la vie quotidienne du patient. Cet impact est mesur par rapport l'activit du patient (vie professionnelle, vie familiale), la perception par le patient de ses besoins de sant et de leur prise en compte par la dmarche de soins (autonomie, socialisation), la perception de la maladie elle-mme par le patient et ses inquitudes quant aux consquences de la maladie, comme par exemple le risque de cancer. Les tudes de qualit de vie ont dmontr que le syndrome de l'intestin irritable a un rel impact sur la qualit de vie des patients. Plusieurs facteurs augmentent cette influence de la maladie sur la vie quotidienne du patient : association des troubles psychologiques (dpression, anxit), antcdents d'abus
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sexuel ou physique, association d'autres syndromes douloureux chroniques. La relation entre qualit de vie et svrit des symptmes relis au syndrome de l'intestin irritable a fait l'objet de quelques tudes, mais n'a pu tre formellement dmontre dans la mesure o la rponse du patient aux questionnaires de qualit de vie est directement influence par de nombreux facteurs autres que les symptmes et les consquences de la dysfonction sensori-motrice digestive. Les tudes de qualit de vie se sont rvles plus utiles comme critre de jugement secondaire des essais cliniques des nouveaux traitements du syndrome de l'intestin irritable. Comme nous le verrons plus loin, ces traitements sont destins en premier lieu traiter les douleurs abdominales, mais la plupart ont des effets moteurs et donc une influence sur les troubles du transit, constipation ou diarrhes. Il est donc difficile, partir des rsultats de ces essais, de dfinir le poids des douleurs abdominales dans la baisse de la qualit de vie observe chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Le score de qualit de vie est en effet largement influenc par les troubles du transit, notamment les diarrhes chroniques qui interfrent avec la vie quotidienne des patients.

Quels sont les moyens thrapeutiques disponibles ?


Le traitement du syndrome de l'intestin irritable repose avant tout sur la qualit de la relation que le mdecin peut tablir avec
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son patient. Les facteurs tiologiques tant nombreux, on ne peut proposer un seul schma thrapeutique et la prescription ne peut tre constante dans le temps. Un ensemble de moyens thrapeutiques doit tre utilis en fonction des symptmes prdominant chez chaque patient. En outre, aucun traitement propos aujourd'hui ne modifie l'histoire naturelle du patient, et donc l'volution long terme, sauf la prise en charge psychologique qui relve d'une prise en charge spcialise.

Mesures hygino-dittiques
Les problmes dittiques doivent tre abords avec tolrance et bon sens. La question du rgime est une des premires que pose le patient. En effet, le patient relie souvent les symptmes l'ingestion de certains aliments. Il s'agit l d'intolrances alimentaires et non d'allergies vraies. Expliquer cette distinction au patient va permettre de rintroduire certains aliments au cours du traitement.

L'intolrance au lactose et l'intolrance au gluten justifient davantage une dmarche diagnostique rigoureuse que des conseils dittiques l'emporte-pice qui ne feraient que renforcer les exclusions alimentaires spontanment ralises par le patient.
Les autres prescriptions dittiques doivent tre manies avec prudence, chez des patients qui ont tendance volontairement rduire la diversit de leur alimentation sur la base d'intolrances varies, relles ou supposes. On peut proposer des mesures gnrales d'hygine alimentaire : repas heures rgulires, repas en ambiance sereine, diminution de la ration calorique absorbe sous forme de graisses.
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Le rgime sans rsidus peut tre utile temporairement et de manire exceptionnelle pour attnuer les symptmes d'une pousse aigu chez un sujet non constip. Mais, poursuivi sur le long terme, il peut aboutir un dsquilibre nutritionnel et une aggravation du ralentissement du transit, surtout quand il est appliqu rigoureusement par des patients trop scrupuleux et trop anxieux. Le rle des fermentations coliques semble plus rel. Mme si toutes les sensations de ballonnement ne peuvent tre rapportes une augmentation significative des gaz intestinaux, l'hypersensibilit viscrale provoque probablement des douleurs pour de faibles volumes gazeux. Une mauvaise digestion de l'amidon ou exceptionnellement de certains sucres (fructose ou sorbitol) peut galement entraner des fermentations excessives. Gnralement, mise part l'exclusion de nutriments trop fermentescibles (lgumes secs, haricots blancs, choux, jus de pomme, prunes), aucune mesure n'a fait la preuve de son efficacit. L'enrichissement en fibres alimentaires est une thrapeutique propose de longue date, mais son efficacit n'a pas t prouve par des tudes contrles, en raison d'un effet placebo lev (voir ci-contre) et de l'effet thrapeutique souvent modeste. On peut par exemple prescrire du son de bl, administr dose progressive, pour atteindre 20 30 g de son par jour. L'effet thrapeutique s'exerce chez les patients constips, car le son augmente la frquence des selles, diminue l'mission de selles dures et les efforts de pousse pour expulser les selles. Il a donc t recommand dans les formes avec constipation prdominante, mais des patients ont galement dcrit un effet sur les diarrhes ou les douleurs. L'utilisation du son est cependant limite en raison d'une frquente mauvaise tolrance, marque par l'apparition de ballonnements dus aux fermentations provoques par les fibres.
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Effet placebo et prise en charge thrapeutique


L'effet placebo est une constante des essais thrapeutiques raliss chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Ce phnomne se retrouve d'ailleurs de manire aussi frquente dans d'autres pathologies fonctionnelles, digestives ou non. En effet, court terme sur deux trois mois, l'volution des patients avec syndrome de l'intestin irritable est le plus souvent favorable sous traitement, quel qu'il soit. Le placebo peut atteindre 70 % d'efficacit dans certaines tudes, la moyenne se situant entre 35 et 50 %. L'importance de l'effet placebo ne dpend pas seulement du patient, mais aussi de la nature des symptmes, de la mthodologie de l'essai et du mdecin prescripteur qui est un facteur important de la rponse du patient, par la qualit de la relation qu'il tablit avec lui : capacit d'coute, propos rassurants, enthousiastes ou persuasifs, induction d'une stratgie d'acceptation Il est probable que cet effet placebo intervienne galement dans les rsultats moyen et long termes. Il faut aussi tenir compte, dans l'valuation de l'effet d'un traitement, de l'volution spontane de l'affection qui se caractrise par des priodes de rmission spontane et par une variation importante de l'intensit des symptmes dans le temps, notamment en fonction de l'volution des facteurs psychosociaux. Dans une tude longitudinale de suivi des patients avec syndrome de l'intestin irritable, la dure des priodes symptomatiques et donc des douleurs abdominales n'excdait pas trois semaines chez la plupart des patients. Il est donc difficile de diffrencier l'effet du traitement de l'volution spontane des symptmes.

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Moyens mdicamenteux
De nombreux traitements mdicamenteux ont t proposs dans le syndrome de l'intestin irritable, mais ils n'ont pas toujours fait l'objet d'tudes cliniques de bonne qualit. L'exprience clinique montre que certains patients rpondent mieux ces traitements, sans qu'il soit possible de dfinir les facteurs prdictifs de la nonrponse, facteurs qui pourraient aider mieux slectionner les patients qui prescrire le traitement. Les cueils mthodologiques de ces essais, l'effet variable de ces traitements dans le temps et la variabilit mme des symptmes ont limit la puissance des tudes comparatives. Comme les molcules dveloppes plus rcemment, les antispasmodiques doivent tre considrs comme un traitement symptomatique puisqu'ils sont destins soulager les symptmes et n'influencent pas l'histoire naturelle de la maladie.

Antispasmodiques et modificateurs de la motricit digestive


Une classification pharmacologique permet de distinguer schmatiquement les antispasmodiques inhibant le spasme induit par l'actylcholine (anticholinergiques ou neurotropes) de ceux levant le spasme provoqu par le chlorure de baryum (musculotropes). Les premiers agissent essentiellement sur la transmission nerveuse muscarinique diffrents niveaux. Les seconds agissent directement sur la fibre musculaire lisse. En fait, les effets pharmacologiques de ces molcules ont t rvalus avec des mthodes d'investigation modernes, qui ont montr que ces effets
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pouvaient tre multiples et s'exercer sur des cibles diffrentes du systme muscarinique. Lefficacit des antispasmodiques musculotropes a t value par des essais cliniques. Ces tudes ont inclus des patients slectionns sur la base de critres diagnostiques stricts ; les effectifs taient souvent limits et beaucoup de patients perdus de vue. Dans une tude reprenant tous les essais publis l'poque, Klein avait ainsi mis en vidence les insuffisances mthodologiques de ces essais et l'impossibilit de conclure l'efficacit ou non des ces traitements. Cependant, utilisant les mmes essais cliniques, trois mta-analyses ont dmontr une supriorit statistiquement significative des musculotropes (hyoscine, trimbutine, mbvrine, pinaverium) par rapport au placebo avec en moyenne une frquence de rponses positives au traitement suprieure de 27 % par rapport au placebo. En France, ces traitements sont utiliss depuis de nombreuses annes et ont prouv une certaine efficacit, fonde sur l'exprience clinique. L'effet est cependant inconstant, variant dans le temps chez un mme patient et de patient patient. Le tableau IV reprend ces diffrents mdicaments et indique leur site d'action. Ils sont utiliss, soit dans le traitement de la crise douloureuse aigu, soit dans le traitement d'entretien, pour prvenir la rcidive de ces crises. La dure du traitement est adapte la dure des troubles. La rcidive est d'ailleurs frquente l'arrt du traitement. Comme le montrent les donnes prsentes dans le tableau IV, des tudes chez l'animal et chez l'homme ont mis en lumire le mcanisme d'action de ces molcules effet antispasmodique. Il s'agit en fait d'un groupe htrogne de molcules qui exercent leurs effets travers des cibles pharmacologiques trs diffrentes. Pour certaines molcules, plusieurs sites d'actions ont t reconnus. Il est toutefois difficile de conclure quant au mcanisme
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prpondrant chez l'homme. Pour certains antispasmodiques, des effets ont t dmontrs au niveau des affrences digestives (citrate d'alvrine) chez l'animal ou sur la perception de la distension rectale chez l'homme. Des effets moteurs ont galement t dmontrs.

Pansements et adsorbants
Les mdicaments dits adsorbants (argiles, charbon, kaolin, mthylpolysiloxane, simeticone etc.) sont couramment utiliss dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable. Leur objectif n'est pas uniquement de couvrir la muqueuse, mais ils agissent aussi en adsorbant les gaz intestinaux, responsables de ballonnements excessifs et trs gnants. Le pouvoir adsorbant de certaines argiles (attapulgite, montmorillonite beidellitique) a t dmontr chez des volontaires sains par valuation de la concentration d'hydrogne expir aprs ingestion de lactulose. Des spcialits peuvent tre prsentes sous la forme d'associations thrapeutiques comportant non seulement des adsorbants , mais aussi des enzymes et des rgulateurs de la motricit digestive, et il est alors bien difficile de dterminer le rle thrapeutique de chacun des composants. Ces prparations sont souvent utilises en auto-mdication. Par leur pouvoir adsorbant, elles peuvent diminuer l'absorption d'autres mdicaments, notamment des contraceptifs oraux. Autrement, ils ont peu d'effets secondaires. Ils peuvent tre utiles en complment de traitement chez les patients avec prdominance de diarrhes ou se plaignant d'un important ballonnement.

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Traitements des troubles du transit


Le traitement des troubles du transit associs au syndrome de l'intestin irritable apporte souvent au patient une amlioration clinique importante. Ces traitements seront prescrits la demande, en fonction des symptmes et en vitant leur utilisation prolonge. Les patients les utilisent souvent en auto-mdication et le rle du mdecin sera avant tout d'orienter le choix du traitement et de conseiller le patient pour une utilisation sre de celui-ci. Dans le traitement des diarrhes, le lopramide est efficace et rduit la frquence des selles diarrhiques lorsqu'il est absorb avant les repas, si le patient se plaint de diarrhes post-prandiales de type diarrhe motrice, ou avant une activit qui s'accompagne souvent d'une crise aigu avec diarrhes. Quelques essais cliniques ont, en revanche, dmontr l'inefficacit de la cholestyramine. Dans ce cas, les adsorbants intestinaux et les fibres alimentaires peuvent aider certains patients contrler les diarrhes. La constipation peut tre traite par des laxatifs de lest ou des mucilages, mais ces derniers peuvent augmenter le ballonnement abdominal et sont alors mal tolrs par les patients. Dans les cas avec constipation plus svre, des laxatifs osmotiques tels que le lactulose ou les drivs du polythylne glycol peuvent tre utiliss sans danger pendant quelques semaines. Les autres laxatifs seront plutt dconseills, notamment en raison du risque d'abus d'utilisation en auto-mdication.

Nouveaux traitements agissant sur la sensibilit viscrale


L'identification des neurotransmetteurs et de leurs rcepteurs au niveau des affrences nerveuses d'origine digestive et la connais79

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sance de leur rle dans la transmission des sensations viscrales a ouvert de relles perspectives pour le traitement des douleurs abdominales, chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable (voir ci-dessus). Ces nouveaux traitements exercent une action pharmacologique au niveau, soit des neurones affrents, soit des neurones effrents, ou le plus souvent des deux. Agissant sur les deux versants de l'axe cerveau-intestin, ces nouvelles substances exercent donc des effets sur la sensibilit viscrale et des effets moteurs. Ce sont particulirement ces derniers qui imposeront une classification prcise des patients avec un syndrome de l'intestin irritable, afin de limiter la prescription aux groupes de malades qui pourront rellement bnficier de tels traitements. Les substances agissant sur les rcepteurs de la srotonine ont t parmi les plus tudies au cours de la dernire dcennie et comprennent les molcules les plus proches d'une autorisation de mise sur le march. Les sous-types de rcepteurs les plus tudis ont t les rcepteurs 5-HT3 et 5-HT4, dont les effets sur la motricit et la sensibilit digestives ont t explors chez l'animal et chez l'homme. Les antagonistes des rcepteurs 5-HT3 inhibent la motricit intestinale et l'hypersensibilit dcrite chez les patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable. L'ondanstron et l'alostron provoquent un ralentissement du transit intestinal et colique chez des volontaires sains et chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Les antagonistes 5-HT3 de la srotonine modifient galement les seuils de perception de la distension intra-luminale, au niveau du clon et du rectum. Le granistron augmente les seuils de perception de la distension rectale chez des patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhes. Au niveau du clon, dans une tude ralise au moyen d'un barostat lectronique et fonde sur la mesure de la pression dans le ballonnet de distension, les seuils de perception et de dou80

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leur, dfinis par la pression de distension, n'taient pas modifis par l'alostron, mais le volume du ballonnet de distension augmentait, tmoignant d'une modification significative de la compliance colique, c'est--dire des proprits lastiques de la paroi colique. Enfin, une tude a montr que l'alostron augmentait l'absorption d'eau au niveau jjunal. Aucune donne n'existe au niveau du clon, et la relation entre cet effet de l'alostron et celui sur la sensibilit la distension n'est pas connue. Sur le plan clinique, plusieurs essais contrls ont dmontr l'efficacit de l'alostron dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable avec prdominance de diarrhes, mais uniquement chez les femmes. La diffrence entre la rponse des hommes et des femmes au traitement par l'alostron n'est pas clairement explique. Il pourrait exister une diffrence de mtabolisme de la srotonine entre hommes et femmes, ces dernires produisant des quantits plus importantes de srotonine. Les tudes cliniques suivantes ont donc t ralises uniquement chez des femmes prsentant un syndrome de l'intestin irritable avec prdominance de diarrhes et ont toutes montr une efficacit significativement plus leve de l'alostron sur l'impression globale d'amlioration des patients par rapport la mbvrine ou au placebo. Le gain est d'environ 25 % de rponses au traitement par rapport au placebo et se maintient sur toute la dure du traitement. Sur la base de ces essais cliniques, l'alostron a obtenu en 2000 l'autorisation de mise sur le march aux tats-Unis et a t prescrit entre avril 2000 et novembre 2000 environ 350 000 patients. En novembre 2000, il a t retir aprs l'apparition de 49 cas de colite ischmique dont certains ont ncessit des transfusions ou une intervention chirurgicale, et d'environ 70 cas de constipation svre, quelques cas requrant une intervention chirurgicale. D'autres antagonistes 5HT3 sont actuellement en cours de dveloppement, notamment le cilanstron, dont les effets sur la motricit colique semblent moins
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importants que ceux de l'alostron. Plusieurs tudes publies rcemment ont montr un effet clinique comparable celui de l'alostron chez des patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable non associ une constipation. Le cilanstron parat, par ailleurs, tre efficace chez les patients masculins. Les agonistes des rcepteurs 5-HT4 de la srotonine exercent une action stimulante sur la motricit digestive en favorisant la libration d'actylcholine. Le tgasrod (HTF 919) exerce une activit d'agoniste partiel au niveau du rcepteur 5-HT4. Cette action se traduit par un effet prokintique qui a t observ chez l'homme. Dans une tude scintigraphique chez des patients avec syndrome de l'intestin irritable et constipation, le tgasrod acclre le transit oro-ccal de manire significative et tend acclrer le transit colique. Quelques tudes cliniques ont montr l'efficacit du tgasrod dans le traitement des patients avec syndrome de l'intestin irritable et constipation. Une premire tude de phase III a montr un bnfice clinique important pour le tgasrod, suprieur au placebo pour amliorer les douleurs abdominales et la constipation chez des patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable avec constipation. Une nouvelle tude a confirm cette impression clinique favorable. Cette tude a inclus 799 patients avec syndrome de l'intestin irritable et constipation, et montr que le tgasrod tait suprieur au placebo pour le traitement des douleurs abdominales et du ballonnement, au cours d'un traitement de douze semaines. En revanche, aucune tude n'a jusqu' prsent dmontr un effet du tgasrod sur la sensibilit digestive, en particulier sur les tests de distension luminale. Chez l'animal, le tgasrod aurait un effet limit sur la perception d'une distension rectale douloureuse, dpendant de la dose. Au cours des essais dont les rsultats sont disponibles, aucun effet secondaire n'a t observ sur l'lectrocardiogramme ni sur les paramtres cardio-vasculaires. Lorsqu'il sera disponible, le tgasrod devrait
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tre prescrit aux patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable avec constipation et devrait amliorer les douleurs abdominales et la constipation. Les autres molcules exerant des effets sur la sensibilit viscrale sont actuellement en cours d'valuation. Les tudes ralises chez l'animal et chez l'homme ont permis de mettre en vidence de nombreux rcepteurs sur les terminaisons nerveuses des affrences digestives et donc de dfinir de nouvelles cibles thrapeutiques. Actuellement, aucune de ces nouvelles molcules n'a atteint le stade de la mise sur le march et de l'enregistrement par les autorits rglementaires. La fdotozine et l'asimadoline agissent comme agoniste des rcepteurs opiacs de type kappa, avec une bonne slectivit. Les tudes chez l'animal ont permis d'exclure une action centrale. Chez l'homme, la fdotozine a peu d'effet sur la motricit digestive, en situations physiologique et pathologique. Chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable, la fdotozine ne modifie pas le tonus colique. Plusieurs publications ont dmontr, en revanche, un effet antinociceptif des agonistes kappa, plus marqu dans des situations pathologiques telles que l'inflammation et limit une action priphrique, sans aucune action au niveau du SNC. Chez l'homme, la fdotozine diminue la perception de la distension gastrique chez le volontaire sain et la perception de la distension colique, sans modifier la compliance colique chez des patients avec syndrome de l'intestin irritable. L'asimadoline a des effets semblables. Seule la fdotozine a fait l'objet d'tudes cliniques ayant montr un effet modestement significatif par rapport au placebo sur les douleurs abdominales. L'asimadoline n'a pour l'instant fait l'objet d'aucun essai clinique publi. Aucun effet secondaire significatif n'a t retrouv au cours des tudes cliniques avec la fdotozine. Malgr les rsultats positifs, la fdotozine n'a pu obtenir l'autorisation de mise sur
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le march, les autorits considrant que les diffrences mises en vidence par rapport au placebo n'taient pas suffisantes. Le dveloppement de la fdotozine a nanmoins fourni une exprience importante pour la conduite des essais thrapeutiques dans le syndrome de l'intestin irritable. Parmi les nombreux neurotransmetteurs mis en vidence au niveau du plexus myentrique, quelques-uns ont fait l'objet d'tudes chez l'homme. Ces tudes ont mis en vidence des effets moteurs et/ou des effets sur la sensibilit digestive, principalement par l'tude des seuils de perception d'une distension intraluminale (Tableau 6). Il n'est pas possible de dtailler ici les rsultats obtenus avec toutes ces molcules. Les tudes ralises sur des modles d'hypersensibilit chez l'animal ont attir l'attention sur des molcules comme les tachykinines, la substance P, les neurokinines A et B, qui agissent sur les rcepteurs NK1, NK2 et NK3, et dont les antagonistes pourraient inhiber l'activit des affrences digestives. Chez l'animal, les antagonistes NK2 diminuent la perception de la distension colique. Rcemment, l'attention s'est galement porte sur les antagonistes du CGRP (calcitonin gene-related peptide). Le CGRP est un neurotransmetteur impliqu dans les rponses de l'organisme au stress, tant au niveau central qu'au niveau priphrique. Des tudes prliminaires sur quelques malades ont montr, d'une part, des effets des antagonistes du CGRP sur la sensibilit viscrale et, d'autre part, un effet bnfique sur les douleurs en rapport avec un syndrome de l'intestin irritable. Toutefois, des tudes cliniques comparatives sont ncessaires.

Anxiolytiques et antidpresseurs
Les anxiolytiques et les antidpresseurs ont t proposs depuis
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de nombreuses annes dans le traitement des patients atteints d'un syndrome de l'intestin irritable. Ils sont utiliss de deux manires, soit un dosage correspondant leur indication psychiatrique, soit, pour certains d'entre eux, des doses plus faibles ayant montr une action sur les fonctions motrices et sensitives du tractus digestif et une efficacit clinique. Le recours aux antidpresseurs dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable est plus frquent aux tats-Unis et au Royaume-Uni qu'en France (imipramine, desipramine). des doses quotidiennes infrieures celles prescrites pour le traitement antidpresseur lui-mme, les antidpresseurs tricycliques ralentissent la motricit intestinale. L'effet des antidpresseurs a galement t tudi sur la perception de la distension. Chez les volontaires sains, l'amitryptiline (50 mg/j pendant vingt et un jours) ne modifiait pas la perception de la distension rectale ni sophagienne alors qu'elle diminuait la perception d'une lectrostimulation cutane. Chez des patients avec syndrome de l'intestin irritable ne rpondant pas une psychothrapie et prsentant une hypersensibilit viscrale, l'amitriptyline, la dose de 50 mg/j, apportait une amlioration des symptmes du syndrome de l'intestin irritable et levait les seuils de perception de la distension rectale. La desipramine avait les mmes effets dans une autre tude. Dans une tude portant sur quelques patients prsentant une dyspepsie fonctionnelle, l'amitriptyline apportait une amlioration clinique aprs quatre semaines de traitement, mais ne modifiait pas les seuils de perception de la distension gastrique, qui restaient abaisss. Sur le plan clinique, plusieurs tudes ont montr l'efficacit des antidpresseurs faible dose dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable. Une tude rtrospective a montr que l'utilisation d'antidpresseurs la dose moyenne de 50 mg/j pour les antidpresseurs tricycliques apportait une rmission des
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symptmes digestifs dans 81 % des cas. Dans une tude contrle, l'amitriptyline, la dose de 25 75 mg/j s'est rvle plus efficace que le placebo pour le traitement des douleurs abdominales et des troubles du transit chez des patients avec syndrome de l'intestin irritable. Dans une autre tude, la miansrine (120 mg/j) amliorait galement les douleurs abdominales chroniques, les pisodes de douleurs abdominales intenses et la qualit de vie, chez des patients prsentant des troubles fonctionnels intestinaux, mais sans troubles psychiques. Il faut toutefois noter que, dans une tude longitudinale, l'effet bnfique des antidpresseurs s'estompait avec le temps et les tentatives successives de traitement se sont rvles moins efficaces que le premier traitement, quelle que soit la molcule prescrite. On peut cependant proposer leur utilisation chez certains patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable rfractaire aux traitements classiques (Fig. 9). Lorsqu'une utilisation prolonge, dose psychiatrique est envisage, il parat alors ncessaire d'tablir un diagnostic prcis du trouble psychiatrique avant la prescription, afin d'viter des effets secondaires qui peuvent tre dangereux (attaques de panique, suicide, etc.). Il faut galement garder en mmoire les effets secondaires anticholinergiques de certains mdicaments, notamment des drivs tricycliques, qui limitent parfois leur utilisation.

Prise en charge psychologique


Nous avons vu plus haut que les facteurs psychosociaux et le vcu du patient taient des lments importants dans le dclenchement des crises douloureuses, dans la dcision de consulter un mdecin et dans le rsultat de la prise en charge. On ne peut donc
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liminer cet aspect psychologique de la thrapeutique qui sera propose aux patients. La prise en charge des patients avec syndrome de l'intestin irritable se doit d'tre globale. ct des tests de personnalit ou des scores d'anxit, qui peuvent aider le clinicien, c'est surtout l'entretien psychosomatique qui va permettre d'offrir au patient une thrapeutique de soutien adapte. Le but est de restaurer la confiance dans la relation dfaillante entre mdecin et malade, de dcentrer le malade de sa plainte somatique, d'largir le registre de la communication et, pour cela, il faut savoir et vouloir couter avec attention et compassion, rassurer et recrer la triade malade-mdecin-psychologue. C'est en fonction des problmes dcouverts que pourront tre proposs une psychothrapie ou des mdicaments psychotropes. Les psychothrapies cognitives ont pour objectif de modifier les habitudes de pense, de restructurer les croyances du patient propos de son tat pathologique et de librer ses motions ; les psychothrapies comportementales ont pour objectif la suppression d'un comportement phobique. Ces psychothrapies ne doivent tre envisages que pour des patients ayant un syndrome de l'intestin irritable svre associ un trouble psychiatrique identifi par un spcialiste. La psychothrapie la plus utile chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable d'intensit moyenne mais de dure prolonge est une psychothrapie de soutien, afin d'aider le patient prendre la mesure de ses symptmes et les relativiser par rapport sa vie quotidienne. Cette dmarche aboutit diminuer le nombre de consultations et la demande de soins des patients. Elle ne peut cependant pas exonrer le mdecin, gnraliste ou gastro-entrologue, d'un suivi mdical qui est indissociable de cette thrapie. L'efficacit des diffrentes psychothrapies ne peut tre mesure par des tudes cliniques conues pour l'valuation des thrapeutiques mdicamenteuses. Il est impossible de raliser un
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vritable essai randomis en double insu, car il est irraliste pour un mdecin de devenir parfaitement neutre devant un malade qui se plaint et il est par ailleurs impossible d'utiliser des mthodologies requrant l'insu du patient pour comparer les traitements. Les tudes dites contrles sont en fait des essais de supplment psychothrapique par rapport une prise en charge habituelle. Dans ces conditions, quelques tudes ont apport des prsomptions en faveur de l'efficacit des traitements psychologiques et de la lutte contre le stress. Certaines tudes ont dmontr que l'association d'une psychothrapie et d'un traitement classique par les antispasmodiques tait plus efficace que les antispasmodiques utiliss seuls. Une revue gnrale rcente conclut en revanche l'inefficacit du traitement psychothrapique, mais ce rsultat sexplique en raison des difficults mthodologiques et de la grande htrognit des tudes publies.

Peut-on proposer une prise en charge progressive et rationnelle ?


La proposition thrapeutique du patient avec syndrome de l'intestin irritable doit avant tout prendre en compte la demande du patient. Seuls les patients consultant un mdecin relvent d'une dmarche thrapeutique qui doit tre adapte au niveau de plainte et aux facteurs de co-morbidit ou facteurs psychosociaux. La raction du patient aux symptmes peut tre plus importante que les symptmes eux-mmes pour guider le choix thrapeutique (Fig. 10). Le traitement doit donc tre adapt chaque patient et
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au retentissement des symptmes sur sa vie quotidienne. La qualit de la relation mdecin-malade va souvent dterminer l'issue du traitement. L'intrt du praticien pour les facteurs psychosociaux que prsente le patient, rapports sur les fiches de consultation, se traduit par un moindre nombre de consultations et d'hospitalisations, selon une tude amricaine. Le patient dont la demande n'est pas prise en compte subira davantage d'examens ou d'interventions inutiles voire aura plus souvent recours aux mdecines alternatives. Dans ces cas-l, le rle du mdecin gnraliste est trs important pour assurer la continuit des soins et apporter le soutien ncessaire au patient, lorsque la phase des investigations diagnostiques est passe. Cette prise en compte de la dimension qualit de vie a t introduite depuis une dizaine d'annes, aprs l'exprience acquise dans l'valuation du retentissement des traitements anticancreux sur la vie des patients. Il existe aujourd'hui des index de qualit de vie qui sont en fait des questionnaires tentant de cerner l'activit quotidienne du patient et l'impact de ses troubles sur celle-ci. Ces questionnaires peuvent aider le mdecin, mais ils sont souvent ressentis comme fastidieux par les patients et ne remplacent ni un interrogatoire attentif ni une bonne relation mdecin-malade. Les patients qualifis de lgers consultent peu ou pas du tout pour des symptmes en rapport avec le syndrome de l'intestin irritable. Ils ont le plus souvent dvelopp des mcanismes qui leur permettent de supporter ces symptmes et de s'en accommoder. Nanmoins, lorsque les symptmes sont voqus en consultation, il convient de les prendre en considration et d'approfondir l'interrogatoire ainsi que l'examen clinique. Il est inutile de se prcipiter sur des examens complmentaires en l'absence de facteurs de gravit. Quelques conseils pour rassurer le patient, un court traitement par des antispasmodiques et quelques mesures
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hygino-dittiques sont le plus souvent efficaces et suffisent. L'objectif chez ces patients est d'viter de les pousser vers la chronicit par une prise en charge excessive ou non supporte. Les patients moyennement svres recherchent auprs du spcialiste un diagnostic prcis et une rassurance sur l'absence de pathologie organique. Lors de la consultation chez le spcialiste, des examens complmentaires seront souvent entrepris afin d'liminer toute pathologie organique. Une thrapeutique mdicamenteuse sera le plus souvent propose, dont le choix dpendra du symptme prdominant. Le traitement visera en premier lieu les crises de douleurs abdominales et comprendra des antispasmodiques musculotropes, ventuellement associs des adsorbants intestinaux si le ballonnement abdominal est important. ce stade, il convient galement de prendre en charge les troubles du transit de manire adquate. Des laxatifs de lest ou osmotiques seront prescrits de manire transitoire aux patients prsentant plutt une constipation. Chez les patients diarrhiques, le lopramide est habituellement efficace. Les autres traitements ne sont actuellement pas disponibles. Ds ce stade, en cas de chronicit des symptmes ou plutt de rcidive prcoce l'arrt de ce traitement qui reste le plus souvent efficace, il convient d'envisager un traitement d'entretien, un peu plus long que trois six semaines. Celui-ci a l'intrt d'apporter une rmission plus longue et surtout de permettre au mdecin de revoir le patient et de lui apporter indirectement une thrapie de soutien. Une prise en charge bien conduite ce moment de l'volution des patients vite souvent le passage vers des formes plus svres. La prise en charge de ces patients pourra continuer en mdecine gnrale en dehors des pisodes douloureux aigus. Enfin, les patients les plus svres ou les plus affects dans leur vie quotidienne vont consulter un centre spcialis. Ces patients demandent une approche patiente en consultation et
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vont multiplier les demandes de soins. Si des examens complmentaires sont parfois ncessaires pour prciser le diagnostic, il faut viter de les multiplier et de faire encourir au patient des risques iatrognes. Les patients entrant dans cette catgorie ncessitent le plus souvent un diagnostic psychiatrique plus fouill et une prise en charge spcifique. Lorsque les symptmes sont rfractaires la prescription d'un traitement classique, on peut tenter en premire ligne des antidpresseurs faible dose. Une psychothrapie est certainement utile la plupart d'entre eux. Elle a le mrite d'apporter au malade l'coute attentive qu'il recherche. ce stade, il est aussi utile de prendre en compte de manire plus spcifique les facteurs psychosociaux et les vnements de vie qui peuvent influencer la rponse au traitement.

Fig. 10 Schma de prise en charge du syndrome de l'intestin irritable Schma de la prise en charge des patients prsentant un syndrome de l'intestin irritable, en fonction de l'intensit des symptmes, permettant une gradation progressive des traitements et une adaptation de l'offre thrapeutique la demande de soins du patient.

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Conclusion
La physiopathologie des douleurs abdominales reste aujourd'hui complexe. Les progrs rcents ont mis en lumire le rle des affrences digestives et de la sensibilit viscrale qui est l'ensemble des ractions provoques partir des stimuli priphriques au niveau du tractus digestif et transmises par l'axe cerveau-intestin vers le SNC, o certaines sensations, notamment les sensations douloureuses, atteignent le niveau de la perception consciente. L'axe cerveau-intestin a donc t plac au centre du modle physiopathologique propos pour expliquer les troubles fonctionnels intestinaux. Ces patients prsentent une hypersensibilit viscrale qui parat jouer un rle dans la gense des douleurs abdominales, mais ce rle est plus utile pour expliquer les douleurs abdominales chroniques, comme dans le syndrome de l'intestin irritable, que les douleurs aigus, qui agissent comme un signal d'alarme. La reconnaissance de rcepteurs pour diffrents neurotransmetteurs a ouvert des pistes de recherche pour dvelopper de nouveaux traitements des troubles fonctionnels intestinaux, actuellement en cours d'valuation.

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