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CANALIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES EN URGENCIAS Gerardo Garca Prez (Anestesia HVC), MJess Asensio Martn (MIR Anestesia HVC), Teresa Lnderer Vzquez (MIR Anestesia HVC) 1. DEFINICIN: puncin de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar pero s localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatmicas seas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro. 2. INDICACIONES: Dificultad o imposibilidad o para canalizar un acceso perifrico. Necesidad de infusin de frmacos irritantes, txicos, vasoactivos o soluciones hiperosmolares (nutricin parenteral). Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP y gasto cardaco). Necesidad de infusin rpida de fluidos, aunque no es indicacin por s sola en una reanimacin cardiopulmonar. Implantacin de marcapasos temporal endocavitario. Hemodilisis. Acceso a tcnicas de radiologa vascular intervencionista. 3. CONTRAINDICACIONES: Generales: - Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin. - Infeccin local en el punto de puncin. - Trombosis del vaso elegido. - Agitacin psicomotriz. Particulares: - Va yugular interna: Ciruga o radioterapia cervical. Sndrome de vena cava superior. Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla). - Va subclavia: Ciruga o radioterapia subclavicular. Neumotrax contralateral. Sndrome de vena cava superior. Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla). - Va femoral: Ciruga inguinal previa. Injerto protsico femoral.

4. MATERIAL - Lavado de manos. - Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas y gorro estriles. - Antisptico local (povidona yodada). - Anestsico local (lidocana 2%). - Jeringas de plstico (5 y 10 ml), aguja intramuscular y hoja de bistur. - Trcar, gua metlica y dilatador. - Sutura y apsito. 5. RECOMENDACIONES GENERALES La cateterizacin venosa central debe realizarse nicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos inherentes al procedimiento. Ha de realizarse por personal entrenado, con conocimientos de la anatoma, la tcnica, las complicaciones potenciales y que estn familiarizados con el utillaje as como con los tipos de catteres, tamaos, longitud y puntos de insercin ms idneos. La conexin del espacio intravascular con el exterior nos obliga a trabajar con la mxima asepsia.

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Siempre que la situacin lo permita, debemos desinfectar la piel con alcohol o derivados yodados. En caso contrario, los catteres sern sustituidos en cuanto la situacin clnica lo permita. Para el territorio de la vena cava superior, la posicin declive ( 30) facilita la puncin y disminuye el riesgo de embolia gaseosa. Infiltrar el sitio de puncin con anestsico local. Tcnica de Seldinger: - Desde la entrada en la piel, mantener la aspiracin con la jeringa. - Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmvil hasta introducir la gua. Nunca forzar la introduccin de sta ni del catter. - Introducir la gua metlica a travs de la aguja y retirar la aguja. - Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a travs de la gua metlica. - Introducir el catter venoso central a travs de la gua - Retirar la gua metlica. Para evitar la embolia gaseosa, mantener permanentemente ocluida la luz de catter.

6. CONTROL DE LA POSICIN Y FIJACIN Tras la colocacin del catter son necesarias algunas maniobras para confirmar la correcta posicin del mismo: - Reflujo de sangre maniobra inmediata que asegura la situacin intravascular. - Control radiolgico. La fijacin debe ser rigurosa y cuidadosa. Se har lo ms cerca posible del orificio cutneo de entrada. 7. COMPLICACIONES La incidencia oscila entre 8 y 15% de todos los intentos en situacin de emergencia. Ligadas a la puncin: - Fallo en la canalizacin (5-10%). - Neumotrax (1-6%). Puede aparecer de inmediato o retrasarse ms de 48 horas. - Puncin arterial: sobre todo en la puncin de la yugular por va posterior. - Puncin del conducto torcico. - Embolia gaseosa. - Lesiones nerviosas. Ligadas al catter: - Perforacin. - Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo, infusin lenta o dolor cervical o torcico. Confirmacin radiolgica. - Complicaciones spticas. - Trombosis. - Sndrome de Pinched-off: malfuncin intermitente del catter con evidencia radiolgica de compresin del mismo entre la primera costilla y la clavcula. - Arritmias. - Malfuncin. - Miscelnea: rotura catter, extravasacin, desalojamiento, erosin cutnea, migracin de la punta, embolismo areo, flebitis no infecciosa. 8. VAS DE ABORDAJE VA VENOSA YUGULAR INTERNA (fig.1) Se prefiere la vena yugular interna derecha ya que presenta una anatoma ms predecible y mayor porcentaje de xitos que la izquierda. Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en relacin a la cartida interna. Posicin del enfermo: decbito supino y Trendelenburg.

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La principal referencia es el tringulo de Sdillot, formado por los dos vientres del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula.

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Existen tres posibles accesos: Va anterior: punto de puncin en la interseccin de una lnea horizontal que pasa por el borde superior del cartlago tiroides y una lnea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja con un ngulo de 50 hacia abajo, atrs y afuera, tangente a la cara posterior del ECM. Va media: desde el vrtice de tringulo de Sdillot, palpar el latido carotdeo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45 hacia la mamila homolateral. Va posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavcula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal. VA VENOSA SUBCLAVIA Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la 1 costilla, delante de la arteria subclavia. Posicin del enfermo: decbito supino y Trendelenburg, con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto al de la puncin. Facilita la localizacin la traccin del brazo del lado a puncionar en direccin caudal. Punto de puncin: 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio externo con el medio. Dirigir la aguja en direccin a la fosita supraesternal. VA VENOSA FEMORAL (fig. 2) Es la de eleccin en caso de urgencia o reanimacin cardiopulmonar. Topografa: trazar una lnea imaginaria desde la espina iliaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a la arteria. Posicin del paciente: decbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abduccin de cadera. Punto de puncin: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia arriba con un ngulo de 45. VENA BASLICA Puncin en la flexura del codo con el brazo en abduccin. Especial indicacin en casos de alteraciones de la coagulacin y en pacientes que toleran mal el Trendelenburg.

(fig.1)

(fig. 2)

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9. BIBLIOGRAFA: - S. Galloway; A. Bodenham. Long-term central venous access. Br J Anaesth 2004; 92 (5): 722-34. - G. Edward Morgan; Maged S. Mikhail. Anestesiologa clnica. 3 edicin. Editorial El Manual Moderno. 2003. - P. Alhomme; MC. Douard; C. Ardoin; F. Le Queau; S. Boudaoud et B. Eurin. Abords veineux percutans chez ladulte. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Anesthsie-Reanimation 36-740-A-10. Elsevier. -

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