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cl el 10 Febrero 2011 por adriana arteaga

Medwave, Ao 2, No. 9, Octubre 2002. Derechos Reservados.

CONGRESOS Aspectos Psicolgicos del Abuso Sexual

Expositora: Mara Teresa del Ro. Filiacin: Psicloga clnica infanto-juvenil y terapeuta familiar, Hospital Luis Calvo Mackenna.

RESUMEN
Este texto completo es una transripcin editada y revisada de la conferencia presentada en el IV Congreso Chileno de Ginecologa Infantil y Adolescencia, 9 al 11 de mayo de 2002, Santiago de Chile. Presidente Sociedad: Dr. Ramiro Molina. Presidente Congreso: Dr. Jorge Sandoval.

CONFERENCIA
El abordaje del abuso sexual se realiza en fases muy especficas, que deben conocer todos los profesionales que se enfrentan a este problema en forma habitual, entre los cuales los ms expuestos son los pediatras especializados en ginecologa.

PREVIF es una fundacin sin fines de lucro dirigida a la prevencin de la violencia intrafamiliar. Tiene su domicilio en el Hospital Luis Calvo Mackenna, donde funciona con un equipo multidisciplinario y atiende slo casos de maltrato grave. Por estar inserta en un hospital peditrico, los profesionales pueden acudir a los servicios clnicos cuando es necesario, y a la vez brinda servicio a la poblacin del rea oriente de Santiago, que est agrupada en 8 comunas, cuando se pesquisan casos de abuso sexual.

La modalidad de trabajo incluye una primera entrevista con la asistente social y la discusin del caso en una reunin de equipo semanal. Se reciben casos con sospecha de maltrato grave de cualquier tipo, pero esta conferencia se enfocar sobre el abuso sexual.

PREVIF comenz a funcionar en 1996; desde entonces han ingresado ms de 600 casos, de los cuales casi 70% corresponden a abuso sexual. El hecho de estar domiciliada dentro de un hospital peditrico favorece la derivacin desde los profesionales, ya que la red de salud es una forma importante de pesquisa. Por eso, a diferencia de otros grupos que tratan maltrato grave, a PREVIF llega un enorme nmero de casos de abuso, de los cuales 70% corresponden a nias y 30% a nios, proporcin similar a la que se describe a nivel internacional.

Identidad del agresor El estudio de la identidad de agresor sexual explica por qu este tema es tan difcil. De 48 casos ingresados a este centro, en 11 casos el agresor fue el padre; en 4, el padrastro; en 7, un pariente; y en 17, un conocido de la familia. Es decir, la gran mayora de los abusos son cometidos por conocidos o parientes de la vctima. En el resto de los casos no se pudo determinar el agresor, lo que no significa que ste sea desconocido, sino que simplemente no se logr pesquisar, porque el nio o nia se neg a decirlo.

En 23% de los casos, los agresores (11 casos) son menores de edad, todos conocidos o parientes de los nios. Esta cifra es similar a la que aparece en investigaciones internacionales.

INDICADORES DE ABUSO SEXUAL

Emocionales Los indicadores emocionales que presentan los nios abusados son en su gran mayora inespecficos y, adems, estos nios presentan una mezcla de indicadores. Es frecuente que consulten por sntomas inespecficos, que muchas veces corresponden a somatizaciones; sa es su forma de expresarse, ya que no pueden hablar como los adultos quisieran, de manera que la pesquisa es difcil y se logra con el tiempo.

Los sntomas ms frecuentes son culpa, miedo, vergenza y sentimientos negativos hacia los dems y hacia ellos mismos, que es lo primero que se

produce y es una de las grandes razones por la que les cuesta tanto hablar sobre el abuso sexual. Esta sintomatologa se presenta tanto en nios pequeos como en adolescentes.

Conductuales Entre los indicadores conductuales no especficos se encuentran una serie de conductas que tambin se dan en nios o jvenes con otros problemas: dficit atencional, baja del rendimiento escolar y conductas de desadaptacin social. Un nmero importante de nios abusados sexualmente llegan a los servicios siquitricos, sea por el abuso o por otras causas.

Los estudios realizados en adultos vctimas de abuso sexual son dramticos. Un estudio seala que 70% de las pacientes con trastornos graves de personalidad han sufrido abuso sexual en la infancia. Como la pesquisa es baja cuando es un abuso actual, el dao psicolgico que se produce es extenso, porque es acumulativo, ya que tarda varios aos reconocerlo. A veces la persona lo cuenta slo cuando se siente capacitada para hacerlo y eso ocurre cuando ya es adulta.

En el caso de la masturbacin, si bien se da bastante en el abuso sexual, no es un indicador especfico de ste, ya que tambin se presenta en trastornos ansiosos. La masturbacin del nio o nia que ha sufrido abuso sexual ocurre en un contexto distinto.

Indicadores especficos Se considera como indicador especfico el relato coherente del abuso por parte del nio, el que generalmente se pesquisa en sesiones que ocupan entre 4 y 10 meses de trabajo.

El relato es coherente cuando la conducta concuerda con lo que el nio cuenta que sufri, y adems existen indicadores emocionales y conductuales que hacen creble la ocurrencia del abuso; no es que sea coherente en trminos de ilacin verbal, como se esperara encontrar en un adulto. La coherencia del relato est dada siempre por el nivel evolutivo del nio, de manera que es necesario que la determine un evaluador especializado en abuso sexual.

Otro indicador especfico es la presencia de prcticas o conductas sexualizadas que no se esperan a su edad. Lo que se ve con ms frecuencia en los casos de abuso sexual son prcticas de coito, en general y con pares durante la niez, introduccin de objetos en la vagina o en el ano, masturbacin con objetos, masturbaciones compulsivas, pololeo sexualizado precoz, erotizacin indiscriminada.

Esto es muy interesante, porque este tipo de conductas se encuentra en forma recurrente. Un estudio realizado en 1991 por Friederich, el investigador ms conocido en este tema, en 800 nios sin sospecha de abuso sexual, coincide exactamente con las conductas ms frecuentes de los nios que ingresaron a nuestro centro. La prctica sexuales orales en nios, sobre todo en menores de 12 aos, se da en 0,1% de la poblacin normal, realizar coito en 0,4%, y la introduccin de objetos en ano o vagina en 0,9%, es decir, es bajsima. Otras conductas sexuales, como masturbacin con la mano o tocarse los genitales, son ms frecuentes, de modo que no son especficas para la pesquisa de abuso.

Frente a un relato coherente y a una descripcin detallada de este tipo de conductas, ese relato es altamente sospechoso de abuso sexual. Cuando los psiclogos o los evaluadores de nios realizan informes en los que se transcriben descripciones de los nios sobre abusos sexuales, lo hacen con este nivel de especificidad.

INVESTIGACIN DEL ABUSO SEXUAL

Es muy amplia y compleja, y para llevarla a cabo en forma eficiente se necesitan algunos elementos indispensables, adems de la evaluacin psicolgica del nio.

En primer lugar, es necesario que la derivacin sea confiable y establezca claramente qu fue lo que llev al profesional a sospechar que existe abuso, mediante descripciones textuales de lo que ha escuchado u observado, y, en lo posible, por escrito.

Otro elemento indispensable es que exista una buena comunicacin entre los profesionales que trabajan en el caso. La gran dificultad de trabajar en este tema es que cuando el profesional se pone en contacto con un abuso, de inmediato entra a formar parte del crculo o red que se teje alrededor de ste, y se lleva el caso para la casa. La nica posibilidad de que este trabajo sobreviva es que exista una buena coordinacin, de manera que cada profesional pueda realizar adecuadamente la investigacin en el rea que le corresponda, sea mdica, social, legal, psicolgica o social, adems de

otras reas muy especializadas.

Finalmente, es importante que la investigacin sea concluyente, para que se puedan tomar las medidas pertinentes o desechar la sospecha. En algunos casos, la sospecha de abuso se mantiene durante meses sin que se pueda llegar a una conclusin, pero un caso sospechoso no debe cerrarse hasta que el equipo de salud tenga una razn realmente vlida para hacerlo.

Evaluacin sicolgica en casos de sospecha de abuso sexual La evaluacin sicolgica se apoya cuatro puntos bsycos. El primero es el relato del nio, que muchas veces se entregado por partes, fragmentado, minimizado o en forma incompleta. Este relato se obtiene en 4 a 10 sesiones de trabajo.

Luego viene la evaluacin psicolgica, que sirve para pesquisar dao emocional. Es importante aclarar que las herramientas tradicionales o pruebas psicolgicas con las cuales se evala no son instrumentos de pesquisa especficos para el abuso sexual, sino que se utilizan el test de Rorschach, pruebas grficas y pruebas de personalidad que no son especficamente para pesquisar abuso, pero ayudan en la evaluacin.

El tercer aspecto muy importante es que se debe obtener la informacin necesaria para las medidas legales. Cuando se obtiene el relato de un nio abusado, el profesional debe tener presente que est trabajando en un hecho que conlleva la penalizacin de un delito, de modo que este relato constituye una evidencia que se puede utilizar en el mbito legal y, adems, en cuarto lugar, que la informacin obtenida se puede utilizar en el rea de reparacin teraputica. La confeccin de los informes ser de utilidad en estos dos sentidos.

Informe de evaluacin psicolgica El informe de evaluacin que se entregar al juzgado se realiza mediante un protocolo de entrevista que se debe seguir fielmente para que sea validado. Esto no quiere decir que los jueces necesariamente lo validen, pero se est trabajando en este aspecto, ya que la confeccin de informes de este tipo es un trabajo pionero en Chile.

Con respecto al uso de la evaluacin psicolgica en el tratamiento de reparacin, se sabe que el abuso sexual es sumamente traumtico desde el punto de vista psicolgico, pues deja a los nios muy daados. Parte de la evaluacin tiene que ver con evaluar la capacidad parental del adulto a cargo. La experiencia en el centro indica que para lograr avanzar con el nio se necesita la compaa de un adulto, cualquiera que sea, de hecho, con frecuencia no es ninguna de las personas ms cercanas al nio.

Los nios y nias que son abusados sexualmente no tienen buenas relaciones con sus madres. Con frecuencia el nio est al cuidado de terceras personas; en la prctica, la madre ha delegado el cuidado del nio; hay distancia afectiva entre ambos y la madre no confa ni en lo que dice el nio ni en su conducta, es decir, la relacin madre-hijo es de baja calidad.

Alrededor de 60% a 70% de las madres se ajustan a esta caracterizacin; tienen una relacin de baja calidad con sus hijos e hijas, su capacidad parental no es ptima y en algunos casos la relacin est altamente daada, lo que produce una distancia afectiva que deja al nio o nia ms vulnerable al abuso. Otras veces, deteriora esta relacin el mismo abusador al iniciar la prctica del abuso; el abusador se da cuenta de que existe un terreno dbil, se introduce en l, escinde la relacin y abusa al nio.

El tipo de adulto que est a cargo del nio con sospecha de abuso es uno de los motivos de la frustracin de los profesionales que trabajan en este campo, los que sufren decepciones y se impacientan cuando el adulto acompaante no coopera, lo que constituye ms bien la regla que la excepcin.

Los adultos a cargo de estos nios generalmente son temerosos y tienden a negar o a minimizar el abuso, porque las consecuencias que tiene su reconocimiento en el plano psicolgico, social y legal son muy temidas, de modo que no cooperan fcilmente y se muestran desconfiados frente a los profesionales que insisten en investigar lo que para ellos es un problema y que no quisieran mirar.

Buen nmero de estos adultos proviene de familias disfuncionales. En un estudio realizado en nuestro centro se encontr violencia en la pareja e historia de abuso sexual en un tercio, por lo menos, de las madres de estos nios. En estudios canadienses se describe que en 40% de las familias en las cuales hay violencia entre los padres hay problemas de maltrato grave en los nios.

Es necesario destacar la conducta que se debe seguir cuando se produce la sospecha de abuso en un nio. En primer lugar, debemos imaginarnos lo difcil que es para el nio hablar del asunto, cuando ya es difcil para los jvenes hablar con los adultos, ms an de un tema tab como es la

sexualidad. Para que a un nio abusado se le escuche hay que sospechar, en primer lugar, y luego estar dispuesto a ir un poco ms all y averiguar qu pasa.

Existen prejuicios sociales muy fuertes sobre este problema y es necesario convencerse de que existe para poder pesquisarlo. Hay una especie de mecanismo de negacin: esto es muy feo, prefiero no verlo, que lleva a las personas a poner en duda su percepcin y a desechar la sospecha tempranamente.

Por otra parte, debemos tomar en cuenta que los nios no van a contar fcilmente este problema, y que slo 16% de ellos tendra evidencia mdica, segn consta en el manual de la Asociacin Americana de Pediatra. Esto significa que un alto porcentaje de los nios que sufren abuso sexual no tiene evidencia mdica, lo que los psiclogos denominan evidencia dura, de manera que queda un amplio rango en el que slo va a existir evidencia psicolgica pesquisable en la evaluacin.

Este problema lo deben abordar y tratar profesionales especializados en el tema dentro de un equipo multidisciplinario, por el bien de los propios profesionales que se ven enfrentados a un problema que no es bienvenido en ninguna instancia ni institucin. As se puede abordar el asunto desde distintos ngulos, aumentando las probabilidades de xito en la pesquisa.