CLASIFICACIN DIAGNSTICA EN PSIQUIATRA Juan Enrique MEZZICH Javier E.

SAAVEDRA El diagnstico es un concepto fundamental en psiquiatra, tanto como actividad central del profesional de salud as como teora de la realidad clnica. Con respecto a lo primero, no es, pues, sorprendente que la capacidad de diagnosticar sea ampliamente considerada como una de las habilidades esenciales para el desempeo profesional efectivo. Por otro lado, como teora, el diagnstico define el campo de la Psiquiatra, es decir precisa el rango de problemas y asuntos que le son pertinentes, estructura la Informacin correspondiente, intentando representar y clasificar adecuadamente las formas reconocibles de enfermedad y discapacidad y los factores biopsicosociales que contribuyen a su emergencia y curso. Este captulo considera, en primer lugar, conceptos generales sobre clasificacin psiquitrica, seguidos de los avances metodolgicos recientes y de las contribuciones latinoamericanas a la nosologa. Complementariamente trata de los sistemas de clasificacin diagnstica, presentando una resea histrica y un esbozo general de la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) (Organizacin Mundial de la Salud, 1992) y del DSM-IV (Asociacin Psiquitrica Americana, 1994). Nociones Bsicas Hasta hace dos dcadas la importancia del diagnstico en psiquiatra no era tan evidente como en las otras ramas de la medicina, debido a que las implicaciones teraputicas y pronsticas del diagnstico Psiquitrico se mostraban relativamente dbiles y poco confiables (Kendell, 1975). Estos problemas se hicieron ms visibles al intentar nuevas clasificaciones de los trastornos mentales, siendo una de las dificultades fundamentales la falta de acuerdo entre psiquiatras con respecto a los conceptos sobre los que el diagnstico deba basarse. Adems, los trastornos no eran descritos objetivamente y la misma condicin se defina bajo un nmero variado y confuso de nombres (Stengel, 1959). Los recientes avances metodolgicos en el diagnstico psiquitrico reflejan la intencin de corregir tales deficiencias. Los sistemas diagnsticos representan modelos de la realidad, en forma de enunciados sucintos de la condicin clnica del paciente. Deben ser razonablemente precisos y especficos, por un lado, y comprensivos y cabales, por otro, aunque tales objetivos tienden a estar en conflicto. Finalmente, deben ser codificados para facilitar el registro, procesamiento y recuperacin de la informacin contenida, tanto para uso clnico como para fines administrativos y de investigacin cientfica. Los propsitos del diagnstico psiquitrico son: 1) facilitar la comunicacin entre profesionales pertinentes, tales como clnicos, investigadores y especialistas en salud pblica; 2) orientar el planeamiento teraputico; 3) optimizar el pronstico sobre la evolucin del paciente y sus condiciones Clasificacin Diagnstica en Psiquiatra http://200.10.68.58/bibvirtual/libros/manualpsiquiatra/cap_7.htm (1 of 14) [23/12/2000 12:35:42 a.m.] mrbidas; y 4) potenciar la investigacin sobre factores etiolgicos, modalidades de tratamiento, organizacin de servicios y polticas de salud pblica. La eficacia de un determinado sistema diagnstico se basa en la consecucin de los objetivos mencionados. Complementariamente, su solidez requiere la Demostracin de su confiabilidad, la cual, usualmente, se estima a travs del grado de acuerdo interevaluador obtenido entre diagnosticadores que aplican tal sistema al mismo grupo de pacientes. El inters por fortalecer la confiabilidad y validez de los sistemas diagnsticos ha llevado, en aos Recientes, a avances metodolgicos significativos en dos reas importantes: 1) descripcin Psicopatolgica precisa y 2) formulacin diagnstica integral. En relacin a la primera, destacan en las Nuevas clasificaciones el nfasis sincrnico y el uso de criterios diagnsticos especficos que han facilitado el diseo y empleo de entrevistas estandarizadas; en cuanto a la segunda, el uso de esquemas multiaxiales. Criterios Diagnsticos Especficos Constituye un avance metodolgico referido a las reglas utilizadas para asignar categoras diagnsticas al paciente examinado En comparacin con las definiciones tradicionales, son ms claras, denotativas y objetivas; tienden a considerar tanto clusulas de inclusin como de exclusin (p.ej., lo que el sujeto no debe presentar para ser candidato a la categora en cuestin). El desarrollo considerable de los criterios operacionales fue iniciado, cronolgi-camente, por Jos Horwitz y Juan Marconi (1966) en Amrica Latina; Peter Berner (1969) en Austria; y John Feighner y colaboradores en los Estados Unidos. Los criterios diagnsticos de este ltimo grupo, modificados y expandidos, fueron incorporados en el DSM-III. Ms recientemente, criterios diagnsticos explcitos han sido propuestos para el componente psiquitrico de la CIE-10. Aunque la claridad representada por los criterios diagnsticos especficos los hace valiosos para el trabajo clnico y, particularmente, para el investigativo, conllevan elementos controvertidos tal como el nmero, frecuentemente arbitrario, de elementos requeridos para asignar un determinado diagnstico o el percibido sacrificio de validez por confiabilidad. El Modelo Multiaxial Mezzich ha sealado que este enfoque de formulacin diagnstica constituye una de las innovaciones arquitectnicas ms importantes en la nosologa psiquitrica mundial. El modelo considera sistemticamente varios aspectos crticos de la condicin del paciente (p.ej. sndromes psicopatolgicos, problemas fsicos concomitantes, factores psicosociales), y los evala a travs de variables altamente informativas llamadas ejes. Intenta, as, describir al paciente en su condicin clnica integral, configurndolo en su dimensin biopsicosocial. Los ejes o aspectos propuestos contienen escalas

categricas, tpicamente focalizadas en condiciones patolgicas, y escalas cuantitativas o dimensionales que flexibilizan el diagnstico y cubren otros aspectos cruciales para entender los procesos de salud y enfermedad. El origen internacional de este modelo est documentado por los esquemas multiaxiales propuestos hace unas cuatro dcadas por Essen-Moller y Wohlfahrt (1947) en Suecia; Lecomte y colaboradores (1947) en Francia; Bilikiewicz (1951) en Polonia; y Leme Lopes (1954) en Brasil. stos y los varios otros sistemas multiaxiales publicados desde entonces tpicamente contienen cuatro o cinco ejes elaborados alrededor de dos aspectos diagnsticos fundamentales: descripcin fenomenolgica, por Clasificacin Diagnstica en Psiquiatra http://200.10.68.58/bibvirtual/libros/manualpsiquiatra/cap_7.htm (2 of 14) [23/12/2000 12:35:42 a.m.] un lado, y factores biopsicosociales causativos o asociados, por otro. Los objetivos de este enfoque diagnstico son los siguientes: 1) proveer una visin comprensiva de la condicin del paciente; 2) articular los elementos crticos de un problema psiquitrico (p.ej., las manifestaciones y las causas de un sndrome orgnico cerebral); 3) desplegar informacin pertinente a la preparacin de un plan integral de tratamiento (p.ej., identificacin de un sndrome psictico que requiere medicacin neurolptica; de conflicto marital, que puede sugerir el uso de terapia familiar; y de dificultades crnicas para trabajar, lo que podra indicar la necesidad de entrenamiento vocacional); 4) optimizar la educacin profesional en psicopatologa; y (5) potenciar la investigacin clnica y epidemiolgica y promover el descubrimiento de nuevos patrones nosolgicos. Contribuciones Latinoamericanas a la Nosologa Distinguimos en primer lugar, los avances fundamentales en la conceptualizacin de la enfermedad mental aportados por Carlos Alberto Segun, en cuanto al rol del estrs; de Horacio Fbrega, quien sentara las bases para un enfoque etnomdico; y de Javier Maritegui, a travs de su anlisis del contexto etnohistrico del alcoholismo. En cuanto a la sistematizacin de la descripcin psicopatolgica, se debe mencionar la obra conceptual de Honorio Delgado sobre organizacin nosolgica y diferenciaciones diagnsticas; as como las contribuciones del brasileo Jos Leme Lopes, uno de los pioneros mundiales en el desarrollo de sistemas multiaxiales. La interface entre la epidemiologa y la nosologa ha sido foco de significativos trabajos latinoamericanos entre los cuales destacan aquellos de Carlos Len en Colombia concernientes al Estudio Piloto Internacional sobre Esquizofrenia; y las investigaciones de psiquiatra social en el Per, conducidas por Baltazar Caravedo, Humberto Rotondo y Javier Maritegui, publicadas en 1963. En el rea de sistemas de clasificacin diagnstica, cabe mencionar el enjundioso Segundo Glosario Cubano de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Psiquitricas, que constituye una adaptacin substancial del CIE-9 a una determinada realidad nacional (Acosta-Nodal y colab. 1983). Ms recientemente, como parte del desarrollo del Tercer Glosario Cubano de Psiquiatra, se ha publicado una adaptacin de esquema multiaxial de la CIE-10 (Otero, 1994). Tambin en nuestro medio han aparecido propuestas con enfoques abarcativos y holsticos de corte multiaxial. Delgado (1955) propuso, en la lnea del diagnstico multidimensional de Kretschmer, la distincin entre factores patognicos y factores patoplsticos, y la necesidad de "sondear el proceso ntimo de la experiencia morbosa en relacin a la vida del sujeto, como realidad nica, sin lo cual la aprehensin nosognico-nosogrfica se frustra en lo que respecta a la condicin humana del paciente y su relacin personal con el mdico". Saavedra (1965) al analizar criterios y requisitos nosolgicos consider que ni lo sindrmico ni lo etiolgico pueden servir aisladamente para una clasificacin internacional, y propuso, en la lnea de Essen-Moller & Wohlfahrt, que lo conveniente sera usar ambos criterios. Finalmente, Rotondo (1970) percibi la utilidad de formular los diagnsticos en dos niveles: a) el sindrmico, y b) el etiopatognico. Adems, en este ltimo respecto, propuso un diagnstico etiolgico multiaxial con factores orgnicos, psicolgicos y sociales. Sistemas de Clasificacin Diagnstica Clasificacin Diagnstica en Psiquiatra http://200.10.68.58/bibvirtual/libros/manualpsiquiatra/cap_7.htm (3 of 14) [23/12/2000 12:35:42 a.m.] Entre los sistemas diagnsticos de alcance internacional se reconocen actualmente la reciente revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades y el sistema Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales DSM-IV. Estos instrumentos nosolgicos y sus predecesores se esbozan a continuacin. 1. Resea Histrica 1.1 Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). La versin primera de la CIE se origin en Pars, en 1893, dirigida a la elucidacin comparativa de causas de muerte como estimacin del nivel de salud pblica. Desde aquel entonces ha sufrido revisiones aproximadamente cada diez aos; la quinta revisin, en 1938, incluy por primera vez una categora psiquitrica, subdividida en deficiencia mental y trastorno mental. La sexta revisin (1948) extendi la cobertura de la clasificacin a la morbilidad, adems de la mortalidad. La novena revisin (1977) tuvo como uno de sus aspectos notables el uso, por primera vez de un glosario aplicado a la definicin de trastornos mentales. Esta revisin contiene 17 captulos principales. El quinto corresponde a los trastornos mentales, y abarca 30 categoras de tres dgitos, organizadas en: 1) condiciones psicticas orgnicas; 2) otras psicosis; 3) trastornos neurticos, de personalidad y otros no-psicticos; y, 4) retardo mental. Dado que en nuestro medio la CIE-9 ser oficial an por unos aos ms, se incluye un cuadro referencial con sus principales categoras (cuadro N 1).

1.2 DSM-III y DSM-III-R. En 1980, la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) public en Washington la Tercera Edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM-III). El DSM-III alent prontamente un inters notable en el diagnstico psiquitrico, no slo en su pas de origen sino, tambin, en varias otras partes del mundo. La versin oficial en espaol apareci en 1983. Sus caractersticas innovativas principales incluyeron: 1) uso de criterios explcitos y especficos para la definicin de trastornos mentales; 2) reordenamiento de la lista de trastornos mentales, en base mayormente a patrones fenomenolgicos o descriptivos; y 3) empleo de un esquema multiaxial para la formulacin diagnstica. En 1987, la APA public una revisin moderada, el DSM-III-R, manteniendo los principios bsicos ya mencionados. La mayor parte de las modificaciones estuvieron dirigidas al refinamiento de criterios diagnsticos para un buen nmero de categoras de trastorno mental. 1.3 DSM-IV. El proyecto para el desarrollo del DSM-IV empez brevemente despus de la aparicin del DSM-III-R, no sin crear cierta preocupacin por la premura de su elaboracin pues se trataba de mantener consistencia con la CIE-10. Entre sus caractersticas principales est la de haberse desarrollado con una mayor base acadmica que las clasificaciones anteriores. Existieron tres etapas en su elaboracin: 1) la revisin sistemtica de la literatura; 2) el anlisis del banco de datos disponible para responder preguntas existentes; y 3) los trabajos de campo focalizados en las nuevas proposiciones nosolgicas. En general, se trat de aprovechar la experiencia obtenida con el DSM-III y el DSM-III-R. Clasificacin Diagnstica en Psiquiatra http://200.10.68.58/bibvirtual/libros/manualpsiquiatra/cap_7.htm (4 of 14) [23/12/2000 12:35:42 a.m.] Finalmente, se desarroll trabajos de campo en reas clasificatorias conflictivas tales como el trastorno de personalidad antisocial, autismo, trastorno mixto ansiedad y depresin, trastorno de conducta y la esquizofrenia. En estos trabajos se trat de comparar los criterios del DSM-III, del DSM-III-R y de la CIE-10 frente a los nuevos criterios propuestos para el DSM-IV. Reflejando la acuciosidad acadmica empleada en su desarrollo, el DSM-IV constituye una entrega ms voluminosa y detallada que sus predecesores. Entre sus innovaciones substantivas est la redistribucin de los sndromes orgnicos-cerebrales entre las diferentes secciones fenomenolgicas del manual (de modo que, por ejemplo, el antiguo trastorno orgnico-cerebral de ansiedad es ahora diagnosticado primero como un trastorno de ansiedad y luego como debido a un determinado trastorno fsico). Otra innovacin ha sido la consideracin del marco cultural de la nosologa psiquitrica, a travs de la inclusin de prrafos sobre consideraciones culturales para el uso de los criterios diagnsticos especficos, de un glosario de sndromes culturales, y de pautas para una formulacin cultural de la identidad del paciente, de su enfermedad y mbito, y de la relacin entre clnico y paciente. El cuadro N 2 enumera las categoras mayores de trastorno mental incluidas en el DSM-IV. 1.4 La Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional (CIE-10). La preparacin de la Dcima Revisin de la CIE se inici en 1979, el mismo ao en que saliera a la luz su Novena Revisin. Una caracterstica fundamental de la CIE-10 es que constituye una familia de clasificaciones, abarcando no slo enfermedades sino tambin otros problemas y factores relacionados con la salud. Otra innovacin general de la CIE-10 es el empleo de un cdigo alfanumrico, una letra seguida por varios dgitos. El primer carcter, una letra, indica el captulo (F para los trastornos mentales); el segundo, numrico, una de diez clases mayores de sndromes psiquitricos (p.ej., F3: Trastornos afectivos); y el tercero, tambin numrico, identifica hasta 100 categoras psicopatolgicas bsicas (p.ej., F30: Episodio manaco). Algunas de las 100 opciones han sido dejadas en blanco para permitir futuras adiciones. Los primeros cuatro caracteres del cdigo son oficialmente internacionales. Los lugares del quinto y sexto carcter estn disponibles para adaptaciones con propsito local o especial. El Cuadro N 3 enumera las categoras principales de trastorno mental incluidas en la CIE-10. Otra caracterstica importante de la CIE-10 es el de la presentacin de las definiciones categoriales con cuatro niveles de especificidad. Uno muy breve se incluye en el texto general para el uso de codificadores y estadgrafos. El segundo, de pautas diagnsticas, es de mayor especificidad que la del glosario de la CIE-9, se propone para la atencin clnica general y estudios abarcativos. El tercero, de criterios diagnsticos, con una especificidad similar a la del DSM-IV, est dirigido principalmente a la investigacin cientfica. Finalmente, es importante resaltar el desarrollo de una versin de la CIE-10, Captulo V de Trastornos Mentales y del Comportamiento para atencin primaria de salud (ICD-10 PHC), que focaliza 24 condiciones frecuentemente vistas en atencin primaria y que podran ser utilizadas efectivamente por mdicos generales. La clasificacin involucra el uso de una tarjeta para cada una de sus categoras, que contiene, por un lado, pautas diagnsticas, y por otro, pautas sobre su utilizacin. Es tambin innovadora su presentacin Multiaxial, desarrollada por la Divisin de Salud Mental de la OMS y potencialmente pertinente para todas las especialidades de la medicina. La versin de 1993 del esquema multiaxial de la CIE-10 contiene los tres ejes siguientes: . Diagnsticos clnicos. Incluye los trastornos mentales as como los mdico-generales. Clasificacin Diagnstica en Psiquiatra http://200.10.68.58/bibvirtual/libros/manualpsiquiatra/cap_7.htm (5 of 14) [23/12/2000 12:35:42 a.m.] II. Discapacidades. Valora las consecuencias de la enfermedad en trminos de impedimento en el desempeo de roles sociales bsicos, como son el cuidado personal, el funcionamiento ocupacional (como trabajador remunerado, estudiante o labor en casa), el funcionamiento con la familia y otros habitantes del hogar (evaluando tanto regularidad como calidad de las interacciones con los familiares) y el comportamiento social en general (interaccin con otros individuos y la comunidad en general y

actividades de tiempo libre). III. Factores contextuales. Se trata aqu de describir el contexto de la enfermedad, incluyndose problemas relacionados con la familia o grupo primario de apoyo, ambiente social general, educacin, empleo, vivienda y economa, asuntos legales, historia familiar de enfermedad y estilo de vida personal. Se basa en los cdigos-Z seleccionados del captulo XXI de la CIE-10 "Factores que Influyen sobre el Estado de Salud y sobre el Contacto con Servicios de Salud". Colofn El gran inters existente por el diagnstico psiquitrico se debe tanto a los avances hechos en su sistematizacin y confiabilidad como en la posibilidad de su creciente validez y utilidad. Proyectar estos logros a la prctica clnica requiere, tanto del profesional experimentado como del estudiante, atencin diligente a las estructuras nosolgicas ofrecidas en los nuevos sistemas diagnsticos. Esto implica familiarizacin amplia con las clasificaciones de trastornos mentales y no-mentales, y los sistemas multiaxiales que los articulan y complementan. Asimismo, se requiere consultar los manuales correspondientes al evaluar a cada paciente, de modo que se apliquen competentemente los criterios diagnsticos y escalas pertinentes a cada caso. Finalmente, es importante mantener una actitud crtica al utilizar las teoras de la realidad, que son los conceptos diagnsticos y una actitud atenta y receptora al escuchar al paciente y su familia, de modo que el diagnstico no devenga en rtulo burocrtico sino en genuino entendimiento de la condicin del paciente, prometedor de un proceso teraputico efectivo y profundamente humano. LECTURAS RECOMENDADAS 1. ACOSTA-NODAL C, MIGNAGARAY R, NOGUEIRA G, DUARTE FD, MAGRIAT JM. Segundo Glosario Cubano de la Novena Clasificacin Internacional de Enfermedades Psiquitricas. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1983. 2. ASOCIACIN PSIQUITRICA AMERICANA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-IV). Washington, D.C.: Author, 1994. 3. MEZZICH, J.E., KLEINMAN, A., FABREGA, H., PARRON, D.C. Culture and psychiatric diagnosis. Washington, D.C.: American Psychiatric Press. In press. 4. OTERO, O. Adaptacin cultural del esquema multiaxial de la CIE-10. Cuba: Hospital Psiquitrico de la Habana, 1994. 5. SARTORIUS, N. Progress in the Development of the Classification of Mental Disorders in the ICD-10. En: Mezzich, J.E., Honda, Y., Kastrup, M.C., Springer-Verlag, editors. Psychiatric Diagnosis: A World Perspective. New York, 1994. Clasificacin Diagnstica en Psiquiatra http://200.10.68.58/bibvirtual/libros/manualpsiquiatra/cap_7.htm (6 of 14) [23/12/2000 12:35:42 a.m.] 6. World Health Organization. International Clasification of Diseases and Health Related Problems. Tenth Revision (ICD-10). Geneva: Author, 1992. 7. PICHOT, P., LPEZ IBOR, J., VALDEZ, M., editors. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Espaa. Ed. Masson, 1995.