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AULA VIRTUAL

ENFERMERIA EN LA ADAPTACIN NEONATAL A LA VIDA EXTRAUTERINA

1. INTRODUCCION La enfermera est en una p osicin nica p ara ay udar al neonato en la estresante transicin del ambiente clido, oscuro y hmedo del tero al mundo exterior, lleno de ruidos, luces y un nuevo estmulo tctil. Vamos a describir a continuacin las d iferentes ad ap taciones que suced en en el neonato y las observaciones de enfermera al resp ecto. La enfermera hace la valoracin in icial del neon ato en el momento inmediato al nacimiento, determin ando si es cap az de adap tarse p or s mismo o si necesita cualquier tip o de sop orte. Es necesario realizar una valoracin integral y detallada de todos los asp ectos considerados fundamentales p ara una atencin d e enfermera posterior adecuada. Finalmente incidiremos en los cu idados de enfermera del neon ato p otencialmente sano, estableciendo unas p autas de actuacin d ebidamente p rotocolizadas y mediante la metodologa cientfica pertinente.

2. ADAPT ACIONES FIS IOLGICAS 2.1. ADAPT ACIONES RES PIRATORIAS La adap tacin ms imp ortante del neonato a la vida extrauterina es la habilid ad de resp iracin. Esto dep ende de una variedad de factores relacionados con el crecimiento y el desarrollo fetal. Co mo p rep aracin para el tremendo esfuerzo que requiere el sistema resp iratorio en el momento del nacimiento, el feto inicia mov imientos resp iratorios en el tero. Para facilitar la comp leta exp ansin de los alvolos con aire en el momento de la primera resp iracin, stos estn llenos con lquido p ulmonar fetal. Este lquido d istiende los alvolos y mejora la h abilidad de estos sacos areos al estrecharse y volver a abrirse cuando el aire es insp irado. La hab ilidad del tejido p ulmonar a exp andirse con la insp iracin y relajarse p arcialmente p ara permitir la exhalacin del CO2 durante la esp iracin, es conocida como co mp lianza p ulmonar. Los p ulmones fetales d eben estar suficientemente desarro llados como p ara producir surfactante, un comp lejo de fosfolp idos que reduce la tensin d e superficie de los alvolos y p reviene su colap so con la esp iracin. El surfactante es p roducido por las clulas alveolares tip o II, que comienzan su produccin alrededor de las 24-26 semanas de edad gestacional. La secrecin de surfactante p ulmonar llega a ser completamente efectivo en torno a las 35-36 semanas de edad gestacional, p ermitiendo el xito de la insp iracin, y previniendo el colap so o atelectasias durante la fase esp iratoria del ciclo respiratorio. El lecho v ascular p ulmonar debe estar desarrollado p ara que p ueda realizarse el intercambio de gases. Finalmente, el recin nacido d ebe p oseer un SNC intacto p ara iniciar y coordinar el esfuerzo resp iratorio.

INICIO DE LA RES PIRACIN Durante la dilatacin y el p arto, se p roducen numerosos estmulos que contribuy en al inicio de la resp iracin en el recin n acido. Cu atro categoras imp ortantes de estmulos han sido identificados en el d esarrollo de la resp iracin.

Estmulos qumicos. El feto exp erimenta una situacin de asfixia transitoria como resultado de la interrup cin del flujo sanguneo p lacentario durante las contraccion es uterinas y la comp resin del cordn umb ilical al nacimiento. Los quimiorrecep tores de la arteria cartida y de la aorta son estimulados p or la bajada de la tensin del oxgeno arterial (PaO2), la elevacin de la tensin de CO2 arterial (PaCO2), y la cada del p H arterial p or debajo de 7,35. Como consecu encia de la activacin de los quimiorrecep tores, se estimula el centro resp iratorio en la mdula. Estmulos sen soriales. El neonato es bombardeado con un a gran varied ad de nuevos estmulos durante la dilatacin y el p arto. Aun cuando los estmulos v isuales, olfatorios, auditivos y tctiles sean reducidos mediante un ambiente cuidadoso, el efecto de todos ellos co mbinados, contribuyen al inicio d e la resp iracin. Estmulos trmicos. El fro p arece ser un p oderoso estmulo en el in icio de la resp iracin del neonato. Tras el nacimiento, con el cuerp o hmedo y la evaporacin rp ida de esta humedad, se produce una cada inmed iata de la temperatura de p iel. Los receptores trmicos, esp ecialmente de cara y trax, envan un imp ulso a la mdu la, disp arando la p rimera resp iracin. Si bien, un enfriamiento p rofundo p uede causar cad a de la temperatura central, dep resin resp iratoria y acidosis. Estmulo mecnico. Durante el p aso a travs del can al d el p arto, ap roximad amente el 30% del lqu ido pulmonar fetal que llena la v a area y los alvolos, es exp rimido y exp ulsado. Se estima que ap roximadamente 30ml son exp elidos a travs de la orofarin ge antes del nacimiento. Esto ocurre en el p arto vaginal, p or comp resin torcica. En los nios nacidos p or cesrea, esta comp resin no se produce, y p ueden sufrir distrs resp iratorio transitorio causado p or la retencin d el lquido pulmonar fetal.

FACTORES QUE S E OPONEN A LA PRIMERA RES PIRACIN Numerosos factores inhiben el esfuerzo del neonato p ara la p rimera respiracin, incluy endo la tensin de superficie alveo lar, la viscosidad del flu ido p ulmonar y la comp lianza. El diafragma deb e descend er de manera eficaz p ara crear la presin negativa intratorcica necesaria (40-80 cm H2O). El aire entonces p enetra, distendiendo el alv olo, reduciendo la tensin d e la superficie y forzando el v aciado del flu ido p ulmonar a travs de los cap ilares p ulmonares y los vasos linfticos. Se establece la cap acid ad residual pulmonar del saco alveo lar. A p artir de entonces, la respiracin requiere menos esfuerzo y presiones ms bajas (6-8 cm H2O). El lecho vascu lar p ulmonar, que estuvo constreido durante la vid a fetal, debe ahora dilatarse p ara consegu ir la ad ecuad a p erfusin del tejido pulmonar y el intercambio de gases. Con la p rimera resp iracin, aumenta la tensin de o xgeno alveo lar (PaO2), disminuye el pH arterial, y aumentan los niveles en sangre de bradikina, una p rotena pp tida vasoactiva, todo ello contribuy e a la dilatacin de las arterias pulmonares. La resistencia vascular p ulmonar cae, p ermitiendo un may or flujo de sangre a travs de los vasos p ulmonares. Este incremento d e la p erfusin p ulmonar facilita el intercamb io del O2 y del CO2. Una hip oxemia y una acidosis persistente, constrien las arterias p ulmonares, lo qu e disminuye la p erfusin p ulmonar, causando una situacin crtica de adap tacin del recin nacido, resultando en un d istrs resp iratorio. La p resin de la arteria pulmonar cae en un 50% ap roximad amente con resp ecto a la presin sistmica en las 24 horas siguientes al nacimiento. La elevacin persistente de la arteria p ulmonar p uede ocurrir en nios con un engrosamiento anormal del msculo medio de las arteriolas p ulmonares. La hipoxemia crnica intrauterina est imp licada en la hip ertrofia o el en grosamiento anormal d e la musculatura arterial p ulmonar.

2.2. ADAPT ACIN CARD IOVAS CULAR Con el clamp aje del cordn umbilical y el inicio d e la p rimera resp iracin, ocurren cambios imp ortantes en el sistema cardiovascular del recin nacido. Cierre del foramen oval. Como las arterias p ulmonares se dilatan en resp uesta a la oxigenacin del tejido pulmonar, la resistencia d e la vasculatura p ulmonar cae, y con ella la p resin del corazn derecho. Simultneamente, la presin del corazn izquierdo aumenta. Esto contribuy e al cierre funcion al d el foramen oval en las horas inmed iatas al nacimiento. El cierre permanente de este bypass no se p roduce hasta varios meses despus. El shunt derechaizquierda p uede mantenerse durante este tiemp o, dando lu gar a un murmullo cardaco no patolgico en algunos neonatos. Cierre d el ductus arterioso. El ductus arterioso es sensible a los cambios en la tensin de oxgeno arterial. Cuando esta tensin (PaO2), aumenta con la p rimera resp iracin, el du ctus arterioso se cierra. El cierre funcional ocurre en las 15 horas siguientes al nacimiento, y el cierre permanente se comp leta a las 3 seman as. La hip oxemia mantenida conlleva la persistencia del du ctus y el shunt de sangre a travs del byp ass de circulacin fetal. El llanto p uede dar como resultado la reap ertura del ductus en algunos nios. Cierre d el ductus veno so. El clamp aje d el cordn umbilical p roduce el cierre del du ctus venoso. La fibrosis d e este byp ass de circulacin fetal o curre en la p rimera semana. La p resin sistmica au menta con el clamp aje del cordn umbilical por eliminacin del largo lecho v ascular placentario, con au mento de la resistencia sistmica. Simu ltneamente, la disminucin del retorno venoso en la vena cava inferior, contribuy e a la cada de la p resin venosa.

2.3. ADAPT ACIONES ENDOCRINAS Y METAB LIC AS El sistema endocrino es qu ien d irige la coordin acin de los ajustes a la vid a extrauterina. Las hormon as sintetizadas p or las glndulas endocrin as, sop ortan la may ora de las fun ciones endo crinas y med ian las respuestas a las situaciones d e estrs internas y externas. La actividad endo crina es regu lada por el sistema nervioso mediante un comp lejo sistema de feed-back. Los tres p atrones neuroendocrinos princip ales son el hipotlamo anterior, hip otlamo p osterior y la mdula parasimptico-adrenal. Los sistemas neurohormonales p rincip ales estn intactos al nacimiento y las hormonas esenciales p ara las adaptaciones del neonato, incluy endo la hormona del crecimiento, hormona estimuladora del tiroides, hormona corticotrpica, cortisol y catecolaminas son secretadas. TERMORREGULACIN La termorregu lacin es la habilidad del neonato p ara p roducir calor y mantener el cuerp o a temp eratura normal. Es una funcin metablica vital med iada p or el sistema neuroendocrino. Los n eonatos son especialmente suscep tibles a la p rdida de calor p or una combinacin nica de hechos anatmicos y los factores ambientales del n acimiento. Factores que contribuyen a la prdida de calor. EL neonato est p redispuesto a la p rdida de calor p orque tiene una gran sup erficie corp oral en relacin con el p eso. Adems, tienen un escaso tejido adip oso, la p iel ms fina y los vasos sangun eos ms p rximos a la sup erficie d e la p iel, sufriendo una gran transferencia d e calor al amb iente externo. La p iel del neon ato est hmeda en el momento del nacimiento y la temp eratura ambiente de la habitacin es mucho ms fra que la temp eratura uterina. La baja humed ad amb iente y la velocidad del aire circulante, aumentan las p rdidas de calor. Respuesta neonatal a la hipotermia.

El neon ato resp onde al estrs de fro de diferentes man eras: vasoconstriccin de los vasos. El escalofro es raramente visto en el neonato, p or lo qu e el aumento de la actividad termognica se produce sin escalofros. Cuando la temperatura de la p iel comienza a caer, los receptores trmicos transmiten imp ulsos al SNC. El sistema n ervioso simp tico es estimulado, p roduciendo norep inefrina en la glndu la adren al que es enviada a las terminaciones nerviosas de un tejido adip oso esp ecial conocido co mo grasa p arda, ste es extremad amente denso y altamente vascularizado. Su metabolismo p roduce calor. Slo se en cuentra en el recin nacido, y se localiza en el rea intraescap ular, cuello, trax, axila y alred edor de los riones y las glndulas adrenales. Sin emb argo, la termognesis sin escalofro y el aumento metablico son las princip ales fuentes de p roduccin de calor en el neonato, ambas requieren may ores demandas d e O2 y glucosa. Los neon atos a trmino sanos, no tienen d ificu ltades en encontrar estas demandas, aumentando la frecuencia resp iratoria y utilizando los almacenes de glucosa d el h gado. Si el estrs de fro se p rolon ga, el neonato se ve seriamente comp rometido, entrando en hipotermia e hip oglucemia. Estos nios deben recibir sop orte externo de calor p ara mantener su temperatura corp oral. Respuesta neonatal a la hipertermia. El recin nacido resp onde a la elevacin de temp eratura con dilatacin de los vasos sangun eos p ara disip ar el calor. Las glndulas sudorp aras son menos efectivas que en el adulto, pero el neonato a trmino es cap az de resp irar, p erdiendo calor p or evap oracin. El gasto metablico, el consumo d e o xgeno y las p rdidas insensibles d e agua aumentan significativamente con la hip ertermia, en el recin n acido.

2.4. ADAPT ACIONES HEPT ICAS El normal desarro llo del tejido hep tico y de las vas biliares son esenciales p ara la funcin hep tica al n acimiento. Aunque el hgado neonatal es inmaduro, si es cap az de

realizar las funcion es vitales, incluy endo el metabolismo de carbohidratos, p roduccin de factores de coagulacin, conju gacin de b ilirrub ina y almacn de h ierro. Metabolismo de carbohidrato s. El feto almacena glucgeno durante las ltimas seman as de gestacin, y en el momento del nacimiento debe mantener el nivel de glu cemia mediante la p roduccin y regu lacin de sus p rop ios almacenes de glucosa. Esto, requiere la activacin de la glu co gnesis y de la glucolisis. La glu co gnesis se p roduce en las clulas hep ticas inmediatamente desp us del nacimiento aunque de manera menos eficaz que en el adu lto. La glu cosa es el may or recurso energtico d el recin nacido antes de iniciar la alimentacin. El cerebro necesita la glu cosa, as co mo los nervios p erifricos, las clulas blancas y rojas de la sangre y el rin. Si los niv eles de glucemia caen, se inicia el p roceso de glu cogenolisis, enviando glucosa al torrente circulatorio p ara mantener los niveles en torno a 60 mg/dl. Los almacenes de glucosa del neonato se agotan rp idamente en situaciones de estrs tales como la asfixia p erinatal o la hip otermia. La insulin a, el glu cagn y la hormona d el crecimiento, las tres hormonas ms imp ortantes envueltas en la regulacin de la glu cemia, estn p resentes en el momento del nacimiento. Coagulacin de la sangre. Los factores de coagu lacin son elementos esenciales en el proceso de hemostasia. Los factores de coagu lacin materna no atraviesan la barrera p lacentaria. La inmadurez d el hgado al nacimiento, causa un dficit temp oral de los factores de coagulacin sintetizados en el hgado y un tiempo de coagulacin p rolongado en el neonato. Cuatro de los factores (II, VII, IX y X), son activados bajo la influ encia de la v it K p roducida por las bacterias intestinales. Sin embargo, co mo el tracto gastrointestinal es estril hasta el nacimiento y la flora intestinal normal no se establece hasta que el neonato co mienza a ingerir lech e, los niveles de vit K p ermanecen bajos hasta ap roximadamente el octavo da de vida postnatal. El recin nacido corre un esp ecial riesgo a san grar entre el segundo y quinto da de v ida causado p or la enfermedad hemoltica del recin nacido. Por ello, la vit K es administrada de forma p rofilctica.

Conjugacin de la bilirrubina. La bilirrubin a indirecta (solub le en grasa), es un p roducto de desecho p roducido p or la rotura de los glbulos rojos. Es convertida p or una enzima hep tica, la glucuron iltransferrasa, en forma hidrosoluble (bilirrub ina directa), que es excretada p or la orina y las heces. La in madurez hep tica del recin nacido limita la h abilidad de con ju gacin de bilirrubina indirecta en directa. Esto, acomp aado d el au mento de hemlisis resultante de la vida media corta d e las clulas ro jas fetales, da lu gar a la frecuente ap aricin d e la ictericia fisiol gica del neonato entre las 48 y 72 horas desp us del nacimiento. La bilirrubina srica alcanza niv eles de 4 a l2 mg/dl al tercer da de vid a. La consecu encia ms grav e del aumento de bilirrubina indirecta es la acumu lacin en el tejido cerebral, una condicin llamada Kerncterus, que p uede causar daos permanentes y retraso mental. Por esta razn, los n iveles de bilirrubina deben ser estrechamente monitorizados. Depsitos de hierro. El neon ato nace con dep sitos de hierro acumulados durante la vida fetal. Si la ingesta de hierro p or p arte de la madre fu eron adecuados, el nio tendr suficiente h ierro para formar sus clulas rojas hasta los 4-5 meses de vida. Como los eritrocitos fetales son lisados desp us del nacimiento, el hierro es reciclado y almacenado en el hgado hasta que es necesitado p ara la p roduccin de nu evos eritrocitos.

2.5. ADAPT ACIONES GAS TROINTES TINALES El rp ido crecimiento del n eonato requiere que ste ingiera, digiera y absorba suficientes nutrientes. A p esar de su inmadurez funcional y estructural, el tracto gastrointestinal es cap az de digerir y absorber leche materna y leche de vaca modificada y eliminar p roductos de desecho. La boca est conformad a p ara facilitar la lactancia al p echo. Las arru gas del p aladar duro, los mscu los periorales y la grasa de las mejillas asisten al neonato en la succin efectiva, a comp rimir la areo la y estrujar el p ezn durante la

lactacin. Las p ap ilas gustativas estn localizadas p rimeramente en la p unta de la len gu a, y son cap aces de distinguir entre el sabor dulce y el amargo. La cap acidad gstrica est muy limitada durante el p rimer da de vida, p ero el estmago es fcilmente distensible y su cap acidad aumenta a med ida que lo hace la in gesta. El p epsingeno est p resente desde el comienzo e inicia la digestin de la leche en cu anto sta llega al estmago. El tiempo de vaciado gstrico es de 2-4 horas. El esfnter del cardias es inmaduro y la regurgitacin de leche tras la toma es frecuente en el recin nacido. El tracto intestinal d el neonato es p roporcionalmente ms largo qu e el d el adulto. Las enzimas esenciales p ara la digestin de las p rotenas estn p resentes. Las grasas son digeridas y absorbidas de forma menos efectiva, p or inadecuada secrecin de lip asa pancretica. Las grasas de la leche de madre son de ms fcil digestin que las que se encuentran en la leche de v aca, p or la presencia d e lipasa en la lech e materna.

2.6. ADAPT ACIONES RENALES Aunque la orin a es p roducida y excretada dentro del lquido amn itico p or el feto desde el cuarto mes de gestacin, el rin todava no es maduro al momento del nacimiento. Las nefronas continan desarrollndose durante el primer ao de vida. El neonato es extremadamente susceptible a la deshidratacin, la acidosis y el disbalance electroltico en presencia de in gesta escasa, vmitos o diarrea. La may ora de los neonatos (92%), tienen su p rimera miccin en las 24 horas siguientes al n acimiento. Esta primera miccin p uede ser de color ambarino oscuro y densa por su alto contenido en urato y mucosa. Los cristales de cido rico excretado p ueden teir el p aal, si bien esto carece de significacin cln ica. La orina va siendo ms clara y menos concentrada a medid a que au menta la in gesta. La gravedad especfica de la orina del neonato es baja, debido a la inmadurez de la nefrona y su p oca hab ilid ad p ara concentrar la orina. 1006-1012 son v alores normales. Los tbulos renales son cortos lo que limita su efectividad p ara la reabsorcin tubular y los mecan ismos de concentracin. Bicarbonato y aminocidos son excretados por la orina. La

proteinuria transitoria es comn y muy elevada en el p rimer da de vida p ostnatal, cay endo rp idamente.

2.7. ADAPT ACIONES NEUROLGICAS Aunque todo este sofisticado mecan ismo de adap tacin revela un sistema neurol gico intacto, ste es inmaduro al nacimiento. El cerebro slo es el 25% del tamao del de un adulto y la mielinizacin de las fibras nerviosas, aunque se ha iniciado en el cuarto mes d e gestacin, es muy escasa en el momento del n acimiento. El recin nacido exh ibe numerosos reflejos p rimitivos o p rimarios que desap arecen a medida que el sistema nervioso se desarrolla, observando temblores transitorios, frecuentes sobreco gimientos e incoordinacin de la actividad motora. Aunque el sistema nervioso es inmaduro, si est lo suficientemente integrado co mo para soportar las adap taciones neonatales al nacimiento. El sistema nervioso autnomo coordina las funciones card aca y resp iratoria, y la cap acidad sensorial est muy desarrollad a. Reflejos de alimentacin, p roteccin e interrelacin social estn p resentes. Los estmulos dolorosos son p ercibidos por el neonato, as como otras funciones fisiol gicas y neurolgicas, incluy endo los ciclos de sueo.

2.8. ADAPT ACIONES INMUNOLGICAS El feto es cap az de sintetizar p equeas cantidades de determinadas

inmuno globulinas a las 20 semanas de gestacin ; adems, recibe inmun idad p asiva d e la madre contra numerosas infeccion es vricas y bacterianas contra las que sta y a ha desarrollado anticu erp os, a travs de la p lacenta durante el tercer trimestre de gestacin (a partir de la 32-34 semanas). La IgM es la inmunoglobulina fetal ms imp ortante. No atraviesa la barrera placentaria, y elevados niv eles en el recin nacido p ueden indicar una resp uesta fetal a infecciones intratero como la toxop lasmosis, la rubeola, sfilis, infeccin p or

citomegalov irus (CM V), o herp es. Nos referimos a estas infecciones como infecciones TORCH. La IgA no atraviesa la barrera p lacentaria en cantidad es significativas. No se produce normalmente intratero, p ero se h an en contrado niveles elev ados de IgA en neonatos con infeccin de CM V. La IgA si es segregada p or la madre a travs del calostro, lo que confiere inmun idad p asiva al recin nacido contra infecciones gastrointestinales y resp iratorias cuando es alimentado al pecho.

2.9. ADAPT ACIONES HEMATOPOYET ICAS Al nacimiento, la mdula de los huesos constituy e el may or rgano hematopoy tico. Los cambios que se p roducen en las clulas rojas, clulas blan cas y en las concentraciones de hemo glob ina, tienen lu gar de manera lenta y se p rolongan hasta los seis meses de vid a. Produccin de clulas roja s. Para comp ensar los bajos niveles de oxgeno en tero, el feto tiene un recuento de glbu los rojos y concentracin d e hemo globina mu cho ms elev ada que el adulto. El recin nacido cuenta entre 5 y 7,5 millones de glbulos rojos, con un hematocrito de 45-65%. Inmediatamente desp us del nacimiento, como los p ulmones asumen la responsabilidad de oxigenar los tejidos, la saturacin de o xgeno en sangre aumenta y la actividad eritrop oytica es sup rimida. Concentracin de hemoglobina. Varios tip os de hemoglobina son detectables en el neonato. La h emoglob ina fetal es la forma p redomin ante y tiene una may or cap acidad de transp orte de oxgeno que la hemo globin a del adu lto. Desp us del nacimiento, los niveles de hemo globina adu lta crecen lentamente mientras que la forma fetal cesa su p roduccin. De la misma manera que cae el nmero de glbulos rojos, tambin lo hace el niv el de h emo glob ina. Produccin de glbulos blancos.

En el neonato, los leucocitos funcionan como defensa interna contra la infeccin. Las clulas p olimorfonucleares (neutrfilos), son las formas p redominantes de leucocitos (40- 80%). Los linfocitos (ap rox. 30%), aumentan lentamente desp us del nacimiento. La leucocitosis es una resp uesta normal del neonato al estrs del nacimiento. Adems, el aumento de clulas blancas no siemp re sucede como resp uesta a la infeccin. Esto aumenta la suscep tibilidad d el n eonato a d eterminad as infecciones si paralelamente se produjeron situaciones de asfixia, p rematuridad u otros problemas en el mo mento del nacimiento. Un aumento en el nmero de leucocitos inmaduros y neutropenia es frecuente en la sep sis neonatal. Produccin de plaquetas. La funcin p laquetaria es adecuada en el recin nacido, con un ran go entre 150.000-400.000/mm3. La trombocitopenia es frecuente en presencia de sepsis neonatal.

2.10. ADAPT ACIONES S EXUALES Y REPRODUCTIVAS Los signos fsicos de adap tacin sexual y rep roductiva se p roducen varios das desp us del nacimiento. El tero del n eonato femenino, h a sido estimulado p or los estrgenos maternos durante el embarazo, lo que p uede p roducir un flujo v aginal de asp ecto sanguinolento varios das desp us del nacimiento (seudomenstruacin). Tanto varones como hembras p ueden mostrar temporalmente una in gurgitacin mamaria como resultado de la estimulacin estrognica materna. Es la llamad a "leche de brujas". En el v arn, los testes han descend ido al saco escrotal en el 90% d e los recin nacidos a trmino. 2.11. ADAPT ACIONES AL AMBIENT E En el p erodo inmediato al nacimiento, el neonato p rogresa a travs de una serie de patrones conocidos como p erodos de reactividad. Estos distintos estados, se inician

inmediatamente desp us del nacimiento y se caracterizan p or estados de vigilia y sueo, y cambios rp idos en las funciones fisio lgicas. El n io p uede necesitar cuidados esp ecializados de enfermera durante cada uno de los p erodos p orque la ad ap tacin, esp ecialmente resp iratoria y de ajuste de temperatura, no siemp re son suaves. Primer perodo de rea ctividad. Este p erodo alcanza entre quince y treinta minutos inmediatamente despus del nacimiento, y alterna estados de alerta con ep isodios de actividad y llanto vigoroso, as como frecuencia resp iratoria y cardaca rp ida e irregular. Como el n eonato mantien e los ojos abiertos y un p oderoso reflejo d e succin, es un buen momento p ara iniciar la alimentacin al pecho. Perodo de inactividad. Ap roximadamente entre media y una hora ms tarde, el neonato comienza a tranquilizarse y, eventualmente, entra en una fase de sueo. La frecuencia cardaca y resp iratoria caen a niveles basales, la temp eratura corporal desciende y los ruidos intestinales comienzan a ser audibles. Segundo perodo de reactividad. Gradualmente el neon ato se desp ierta y entra en un segundo p erodo de reactividad que se prolonga durante 4-6 horas. Durante este p erodo aumenta la estabilidad fisiol gica aunque puede mostrar gran variab ilidad en las respuestas a estmulos, con frecuencias cardacas y respiratorias que cambian rp idamente, p uede haber perodos de taquip nea, regurgitacin de mocos y ep isodios de hip o, que se alternan con fases de sueo tranquilo. Los ruidos intestinales au mentan, p uede hab er ev acuacin de meconio y el recin nacido muestra nuevamente inters p or alimentarse. Hacia las 6-8 horas despus del nacimiento, el recin n acido sano a trmino alcanza el estado de equilibrio. La transicin de la vida intrauterina al medio exterior se ha comp letado satisfactoriamente.

3. VALORACION NEONATAL AL INGRES O La enfermera es quien realiza los p rimeros cuidados profesionales de salud y quien valora la situacin d el recin nacido. Generalmente, es la resp onsable de monitorizar y controlar el p erodo de ad ap tacin del neonato mientras ste permanece en el hosp ital.

3.1 HIS TORIA N EONATAL La valoracin del neonato se realiza de forma organizada. Antes de iniciar el examen fsico, la enfermera debe cono cer la historia md ica d el embarazo, dilatacin y parto. Realiza el test de Ap gar al minuto y a los cin co minutos del nacimiento e informa de cualquier hallazgo sign ificativo (agresion es del nacimiento, anomalas, resultados anormales del pH de cordn,...). Igualmente es de extrema imp ortancia determinar si se lleva a cabo cualqu ier medida de resucitacin.

3.2VALORACIN FSICA DEL NEONATO Cuando la enfermera h a realizado la ad ecuad a reco gida de datos, inicia la exp loracin fsica del neonato, que se realiza de forma cefalocaudal y siguiendo el orden de observacin, auscultacin, p alpacin y p ercusin. Este examen fsico debe ser realizado en cuna trmica p ara minimizar el estrs de fro durante el p erodo de transicin. Aspecto general. La enfermera comienza observando la postura, el color, el esfuerzo resp iratorio y el asp ecto de la p iel del neonato. Esto da informacin sobre su estado neurolgico, cardaco, resp iratorio y nutricional. El asp ecto general del neon ato p uede cambiar drsticamente como resp uesta al estrs. As, de color rosado de piel y extremidades flexion adas p uede pasar rpidamente a cianosis y flaccid ez si la va area no est libre de moco o lquido.

Postu ra. La p ostura del neonato est influenciada p or la p osicin mantenida en el tero, el estado de o xigen acin, el estado neuro l gico y la ed ad gestacional. El recin nacido a trmino sano adopta una p ostura en flexin. Su resistencia muscular es ev idente cuando intentamos estirar sus extremidad es, que vu elven rp idamente a posicin d e flexin en cuanto cede la p resin. El n eonato que h a tenido pesentacin de n algas p uede mostrar extensin de las extremid ades inferiores o asumir asp ecto de "p iernas de rana". Sin embargo, el estado normal d e flexin aparece en p ocos das. El neonato que ha sufrido agresiones neurolgicas al nacimiento, puede presentar diferentes grados de flaccid ez y extensin de extremidades. El tono muscular es evidentemente menor en nios con asfixia y en p rematuros. Color. Por el gran nmero de glbulos rojos que p resenta al nacimiento, el color de la p iel en nios de raza blanca y asitica es rosado. Cuando el nio llora o h ace esfuerzo de defecacin, el color camb ia a rosa fu erte o rojo. Los nios d e raza n egra tien en un color bronceado de p iel en el momento del nacimiento, que se oscurece con el llanto, e incluso, manchas oscuro-violceas. Las variacion es de color de p iel que se observan en el recin nacido se deb en a su inestabilidad fisiol gica y a la inmadurez de sus sistemas. La acrocianosis o cianosis lo calizada en manos y p ies es comn en el recin nacido, debido a una mala circulacin perifrica que se v e exacerbada cuando el neonato est fro. La cianosis p erioral es, en ocasiones, observada durante el perodo de transicin. Si persiste o ap arece con la alimentacin o el llanto, p uede indicar anomalas cardacas. La p iel reticu lada es el resultado de in estabilidad vasomotora, esp ecialmente cu ando el nio est fro. El fenmeno de arlequn, cu ando una mitad del cuerp o permanece con asp ecto sonrosado y la otra se muestra plida, es un p atrn causado por inestabilidad vasomotora. La p ltora, coloracin rojo intenso de la p iel que aumenta con el llanto, est causad a por el gran nmero de clulas rojas en san gre (p olicitemia). La ictericia, es el aspecto amarillento de p iel y conjuntivas. Se debe a la acumulacin subcutnea de bilirrubina indirecta. La ictericia fisiol gica o curre

aproximad amente en el 50% de los recin n acidos a trmino. Se inicia desp us de las 24 horas de vida y se resuelve, generalmente, de forma esp ontnea. Esfuerzo respirato rio. El p atrn respiratorio del neonato es tranquilo, suave e irregular. La boca permanece cerrada y el aire entra y sale p or la nariz sin aleteo nasal. Los movimientos resp iratorios son abdominales y el trax se exp ande suavemente y de forma sincrnica con el abdomen. Aspecto de la piel. La p iel nos informa de la historia intrauterina, d e la exp eriencia del nacimiento y de la ed ad gestacion al. La p iel del recin n acido a trmino es sonrosada, suave, intacta y turgente. Si la piel p resenta opacidad o d escamacin, se trata de un nio qu e ha recibido escasos nutrientes intratero. Tambin son signos de postmaduridad. Las equimosis y p etequias estn p resentes cuando el p arto se ha precip itado o ha sido dificultoso. En ocasion es presentan magulladuras en la cara p or el uso de frceps. Las laceracion es de cuero cabelludo son frecu entes en las monitorizaciones intratero. La vrn ix caseosa, es b lanca y protege la p iel del feto en el tero. Puede formar un a cubierta densa entre las 36-38 semanas de edad gestacion al, p ero a las 40 semanas slo es apreciable en las zonas de p liegu e. La vernix es gradualmente absorvida p or la p iel, aportndole p roteccin y nutrientes. La milia, p equeas p pulas blancas que ap arecen en n ariz, mejillas y barbilla, son glndulas sebceas qu e no deb en ser manip uladas y que desaparecen esp ontneamente a las pocas semanas de vida. El lanu go, suave cubierta de p elo que cubre al feto en el tero, comienza a desap arecer a las 40 semanas o desp us el nacimiento p or el simp le roce de la rop a. El eritema t xico es un rash maculop ap ular, con base eritematosa, que p uede aparecer en cualqu ier parte de la p iel excep to en las p almas de manos y p ies. Ocurre en el 30-70% de los neonatos y tiene su may or p ico de incidencia en el segundo o tercer da de

vida. Generalmente, se resuelve a las 48-72 horas, su origen es desconocido y no est indicado n in gn tratamiento. Marcas del nacimiento. Se distribuy en en dos categoras, p igmentaciones y marcas vascu lares. -Nevus pigmentado, contiene clulas p igmentadas de melanina. -Nevus vascular, son lesiones conteniendo ac mulo de v asos sanguneos. -Marca mongoloide, la piel de la zona el sacro ap arece p igmentada d e gris, carece de sign ificacin y desaparece durante la infan cia. -Nevus flambeo y nevus vasculoso, son angiomas lo calizados en p iel.

3.3. S IGNOS VITALES Frecuencia respira toria. El ran go normal es entre 30 y 60 resp iraciones p or minuto. Deben ser contadas durante un minuto comp leto puesto que la resp iracin fisiolgica del recin nacido es peridica, y debe observarse el abdomen. Frecuencia ca rdaca. El ran go normal es entre 120 y 160 latidos p or minuto. Puede descender hasta 100 durante el sueo p rofundo y aumentar hasta 180 con el llanto. Debe auscultarse el latido apical durante un minuto co mpleto, y se localiza en el tercer o cuarto esp acio intercostal en lnea media clavicu lar. Pulsos. Los p ulsos braquial, radial, femoral, pop lteo y de dorso p dico son p alp ados en el neonato. Los p ulsos son evaluados p or su igualdad, amp litud y ritmo. Simultneamente se palp a p ulso derecho e izquierdo. Tiempo de relleno capilar.

Con una p erfusin p erifrica normal, el tiemp o de relleno cap ilar deb e ser de 3 segundos o menos. Temperatu ra. El control de temp eratura neonatal es fundamental p ara determinar la adecuad a adap tacin p ostnacimiento. El ran go normal d e temp eratura axilar es entre 36,4-37,2 C. Peso. El 95% de los recin n acidos a trmino p esan entre 2500gr y 4250gr. El nio deb e ser p esado comp letamente desnudo, en p osicin sup ina y en una bscula p reviamente calibrada. Una prdida de p eso entre el 5 y el 10% durante los cinco p rimeros das de vida es esp erable en el n eonato. Talla. La talla media del n eonato nacido a trmino es en torno a los 50 cm. Permetro ceflico. Ap roximadamente 35,5 cm. Normalmente es 2 cm mayor que el p ermetro torcico.

3.3. VALORACIN FS ICA D ETALLADA Cabeza y cara. La enfermera insp ecciona p rimero el tamao y forma de la cabeza, suturas cranean as y fontanelas, as co mo el aspecto asimtrico o elon gado del crneo, amoldamiento o acab algamiento d e los hu esos. Presencia de cefalohematomas (coleccin de san gre entre el p eriostio y el hueso cran eal), p resencia d e cap ut sucedaneum (edema d el tejido blando del cuero cabelludo). A continuacin, se inspecciona la cara, buscando asimetras. La distancia entre los ojos del neon ato est aumentada p or su hip ertelorismo. Tamao y asp ecto de la nariz. La

plagiocefalia o asimetra facial p uede estar p resente en nios que han estado p osicionados contra la p elvis materna durante el embarazo. Ojos. Puede ser difcil insp eccionar los ojos del recin nacido in mediatamente despus del nacimiento p or el edema p arp ebral. La conjuntiva es todava una fina membran a, y el iris, gen eralmente es gris o azul. El color d efinitivo de los ojos no queda establecido h asta, aproximad amente, los tres meses de vida. El control muscular del movimiento ocular es imp reciso, y el estrabismo transitorio y el nistagmus son frecuentes. Nariz y boca. El neonato es un resp irador nasal p uro, p or lo que cualquier obstruccin de la nariz (edema, secrecion es, etc.), p uede causar distrs resp iratorio. Se debe descartar la atresia de coanas pasando una sonda fina de forma suave a travs de amb as fosas nasales. La insp eccin de la boca es necesaria p ara descartar cualquier malformacin palatina. Los labios del neonato son muy sensibles al estmulo. Oreja s y cuello. Las orejas del recin n acido a trmino son blandas y moldeables, p ero en cuanto las soltamos vuelven a su p osicin original. La enfermera d ebe inspeccionar la altura de emp lazamiento, tamao, forma y firmeza del cartlago. La audicin est comp letamente desarrollad a en el momento del nacimiento. El cuello es corto y su piel gruesa. Sus mscu los de sop orte no estn comp letamente desarrollados, pero si momentneamente. La rigidez de nuca p uede ser sugestiva de lesin d e esternocleido mastoideo o de desrdenes del SNC, inclu ida la men ingitis. Como la clav cula es el hueso que ms frecuentemente se fractura durante el p arto, la enfermera d ebe p alp ar cuidadosamente ambas clavculas p ara descartar crep itaciones. p osicionamos al n eonato en p rono, elevar la cabeza

Trax. Con el n eonato en sup ino se insp ecciona el trax, que deb e ser algo ms estrecho que la cab eza, simtrico con el esternn en lnea med ia y el ap ndice xifoid es palp able como un ndulo bajo la p iel. Su exp ansin con la respiracin debe ser simtrica y acomp asada con la del abdo men. La enfermera ausculta entonces los ru idos resp iratorios que deben ser claros, y los ruidos cardacos. Abdomen. La insp eccin del abdomen se realiza con el n io en sup ino y tranquilo. Un abdomen excavado, ind ica hernia diafragmtica. Un abdo men b lando, con la p iel envejecida o d escamada ind ica malnutricin crnica intrauterina. El abdo men normal es ligeramente globuloso, p ero blando y dep resible, s in distensin o defensa. El rebord e hep tico es p alp able a 1-2 cm del reborde costal. Genitales. Los genitales externos de la nia reflejan su edad gestacion al. En la neonato a trmino, los labios mayores son grandes, cubren comp letamente a los menores y p ueden estar ingurgitados p or efecto de las hormonas maternas. Por el contrario, en la n ia pretrmino, el tejido adip oso de los labios may ores es escaso y los labios menores son visibles. Los labios d eben ser sep arados p ara id entificar el cltoris, el meato urinario y la entrada de la vagin a. Muchas nias tienen un flujo san guinolento durante los p rimeros das de vida como consecuencia de la dep leccin estrognica materna tras el nacimiento (seudomenstruacin). Los genitales masculinos tambin reflejan el grado de madurez al nacimiento. El pene es pequeo y est cubierto completamente p or el p rep ucio, que no es fcil de retraer. Sin emb argo, la verd adera fimosis es rara. La enfermera localiza el meato urinario p ara descartar p osibles hip osp adias o ep ispadias. El escroto es grande y p enduloso con la p iel rugosa. En el 90% de los recin nacidos a trmino, los testes estn descendidos y son palp ables en la bolsa escrotal. Espalda.

Con el nio en prono se examina la esp ina dorsal en busca de tumores o aberturas. El sacro es inspeccionado en busca de sinus p ilonidal o pequeas identificaciones que indiquen esp ina bfid a ocu lta. El rea anal debe ser insp eccionado en busca de fstulas o esfinter imp erforado. Cadera s. Mientras el neonato p ermanece en prono, la p osicin de las caderas deber ser observada, stas deben ser simtricas. Una asimetra de caderas indica d isplasia con gnita de cadera. Con el n eonato en sup ino se realiza la man iobra de Ortolani. En esta maniobra se cogen las p iernas flexionad as del nio p or la rod illa y se palp an los trocnteres may ores simultneamente con ambas manos. Las caderas se rotan internamente y entonces se abducen al menos hasta un n gu lo de 175. Si al realizar este movimiento se p roduce un click, indica que la cab eza del fmur se sale d el acetbulo. Extremidades superiores. Los brazos estn generalmente b ien flexionados y de forma simtrica, las manos abiertas y los dedos ligeramente flexionados. El nio p resenta resistencia muscular a la extensin de los brazos. El reflejo de prensin est p resente. Extremidades inferiores. Las p iernas son cortas y estn generalmente bien flexion adas. La presencia d e p ie varo es frecuente p or la p osicin del feto intratero. Si el p ie es llevado a lnea med ia sin forzar, no necesita correccin ortop dica. El reflejo de Babinski est p resente en el recin nacido sano, as como el de deambulacin. El tono muscular debe ser tambin insp eccionado, as como la simetra de movimientos. Los dedos de los p ies son examinados en busca de p olidactilias o sindactilias. Finalmente, es necesario p alpar los pulsos femorales y p dicos.

3.5. VALORACIN NEUROMUS CULAR

La valoracin gen eral de la situacin neurol gica, se in icia con la observacin de la postura, el tamao de la cabeza y la p alp acin de fontanelas. Otro signo de la situacin neurol gica del neon ato es el sonido del llanto, que es fuerte y vigoroso en el recin nacido sano. Por el contrario, un llanto dbil o muy agudo, indica anormalidad o dao en el sistema nervioso central. Reflejos neonatales. Un gran nmero de reflejos h an p odido ser ya observados y evaluados durante el proceso de valoracin. La tos, el estornudo, la nusea, la regurgitacin y la deglu cin, estn presentes en el mo mento del nacimiento y permanecen sin cambios h asta la edad adulta. Algunos otros reflejos, indican la inmadurez prop ia del sistema del neonato y desap arecen dentro del p rimer ao de vid a: El reflejo de Moro, disminuye significativamente al cu arto mes de vida y desap arece al sexto. El reflejo de d eambu lacin desap arece al mes de v ida, as como el reflejo de Babinski.

3.6. VALORACIN DE LA EDAD GES TACIONAL Uno de los factores que ms determinan su habilidad p ara adaptarse a la vida extrauterina es la edad gestacional. Histricamente, la estimacin de la edad gestacion al estaba basada en los datos que la madre daba con resp ecto a su ltima fecha de regla (FUR), y el p eso al nacimiento era usado p ara clasificar al recin nacido como p rematuro, maduro o p ostmaduro. Estos mtodos no resultaron muy tiles, p uesto que numerosas mujeres no eran cap aces de record ar la fecha de su ltima regla, y el p eso del recin nacido poda dar una edad gestacional muy "p articular", en funcin del estado nutricional de la madre, procesos p atolgicos, exp osicin a ambientes peligrosos y desrdenes inherentes del feto. As p ues, en la actualidad, la valoracin de la edad gestacion al vien e determinada p or los siguientes p armetros: -Prematuro: Nacido antes de las 37 semanas de gestacin. -Trmino: Nacido entre las 38 y las 42 semanas de gestacin. - Postmaduro: Nacido desp us de las 42 semanas de gestacin.

- Bajo p eso p ara la edad gestacional: Cuando el p eso del recin n acido queda p or debajo del p ercentil 10 para las seman as estimadas de gestacin. - Peso adecuado p ara la ed ad gestacional: El p eso queda entre el p ercentil 10 y el percentil 90 p ara las semanas estimadas de gestacin. - Grande p ara la edad gestacional: El peso queda p or encima del p ercentil 90 p ara las semanas estimad as de gestacin. La estimacin de las semanas de gestacin se ha realizado, h istricamente, segn el escore de Dubowitz y , ms recientemente, segn el escore de Ballard mod ificado. El p eso se comp ara en las tablas de Lubchenko.

3.7. VALORACIN DE LA CAPACID AD DE RELAC IN Tradicionalmente se ha asumido que el neonato es un ser pasivo, que slo recibe cuidados, con una capacid ades sensoriales, p erceptivas y de relacin extremadamente limitadas. Hoy sabemos qu e el recin nacido es un ser activo con comp etencias de relacin establecidas desde el momento del nacimiento y caractersticas p rop ias de carcter. As, Thomas, Chess y Korn (1982), han descrito dos tipos diferentes de temperamento en el recin n acido, el nio "fcil" y el nio "difcil". El n io "fcil", se caracteriza por unas funciones corp orales regulares, con actitudes p ositivas y buena adap tacin a situaciones nuevas. El n io "difcil", muestra un patrn corp oral irregular, y con resp uestas negativas ante situaciones nuevas.

4. CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL N EONATO POTENCIALMENTE S ANO Es de singular imp ortancia p lanear los cuid ados de enfermera comp rendiendo la imp ortancia que el ambiente tiene en la adaptacin neon atal, p ara proveer unos cuidados efectivos. La p resencia de los padres en todo el p roceso de dilatacin, p arto y recuperacin en la horas inmediatas al p arto, ofrece el ambiente ptimo p ara este proceso. El p ersonal de

enfermera deb e reconocer la naturaleza ntima de este suceso, p rocurando a los padres el sop orte, la informacin y la ayuda necesarios, p ero siemp re resp etando la privacidad de la familia. La no interrupcin del ncleo familiar en todo el p roceso, estimula las mejores reacciones de ad ap tacin tanto p ara el n eonato como p ara los p adres, con un inicio temp rano de una adecuad a relacin p arental con el hijo. La may ora de los hosp itales p roveen a las madres la op ortunidad de conservar a su hijo con ellas en todo momento, con el consiguiente contacto p ermanente 24 horas al da. Los nuevos p adres tienen, as, la op ortunidad de p racticar los cu idados neonatales. Adems, los estudios de McM illen, Adamson, Deay ton y Nowak (1991), indican qu e la p ermanencia del recin nacido junto a su madre in icia una temp rana regulacin del ciclo circadiano de 24 horas, p uesto que los p erodos de luz y oscuridad son similares a los establecidos en el hogar. Los cuidados de enfermera deb en ser p laneados a la cabecera de la cama d e la madre tanto como sea p osible. Es esta, una bu ena ocasin p ara ensear a los padres y facilitarles el p roceso de ad ap tacin.

4.1. CUID ADOS DEL NEONATO DURANT E LA TRANS ICIN A LA VIDA EXTRAUT ERINA Basada en un a revisin d e la historia clnica del embarazo y del p arto, se inicia la valoracin del neonato a la llegada a la unid ad. La enfermera debe conocer la historia materna p renatal: enfermedad es, estado nutricional y p roblemas p sicosociales que han podido influir en las condiciones d el n eonato al n acimiento. Se deb e cono cer el Ap gar realizado al minuto y a los cinco minutos de vida extrauterina, resultado del p H de cordn y tip o de parto (vaginal eutcico, distcico, instrumental, cesrea), si hubo signos de asfixia neonatal o si el recin nacido p recis reanimacin y de qu tipo. El neonato es pesado y medido, y se hace un control de constantes vitales: temp eratura, frecuencia resp iratoria a minuto comp leto, frecuencia cardaca ap ical a minuto comp leto, revisin d e los vasos del cordn, as como del clamp aje del mismo, p rofilaxis oftlmica y de vitamin a K.

4.2. DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA Las p rioridades en los cuidados deben ser establecidos en funcin de los siguientes diagnsticos: - Termorregulacin in efectiva, relacionada con la p oca habilid ad del neonato o con fluctuaciones de temp eratura amb iente. - Integridad de la p iel, relacionada con la suscep tibilidad de infeccin nosoco mial por p rdida de flora habitual. - Nutricin alterada, menos in gresos que los requeridos p or p obre succin. - Alto riesgo de infeccin, p or p rdida de flora h abitual o herid as abiertas (p or ejemp lo, p or el cordn umbilical). - Lactancia inefectiva, p or desconocimiento materno en cuanto al manejo de la lactancia. - Salud alterada, p or insuficiente conocimiento de los p adres en los cuidados d e higiene del neonato. - Relacin p arental alterada, p or camb ios en la situacin familiar. Otras comp licaciones, requieren la colaboracin de otros miembros del equ ip o de cuidados. Estas, incluyen infeccin, hip oglucemia, h emorragia e hip erbilirrub inemia, si bien la enfermera es responsable de la monitorizacin y p revencin de todas ellas. Una vez que el p lan de cuidados d e enfermera identifica las necesid ades del neonato, se debe conocer el tiemp o p robable de hosp italizacin materna e iniciar tan p ronto como sea p osible las intervenciones hacia el neon ato en su adap tacin a la vida extrauterina y las intervenciones hacia los padres, ensendoles el adecuado manejo d e su hijo.

4.3. TERMORREGULAC IN Como p rimera medida, el neon ato debe estar perfectamente seco en todo momento, as como las rop as que lleve p uestas. Numerosos estudios indican que no existe mejor forma de mantener a un recin nacido con la temp eratura adecuad a que el contacto piel-p iel con su prop ia madre. An as, si un recin nacido entra en hip otermia, debe ser colo cado

desnudo en el interior de un a incub adora hasta que remonte y estabilice su temp eratura corp oral. Las man ip ulaciones realizadas a un recin nacido, d eben ser realizadas bajo un fo co de calor para ev itar enfriamientos.

4.4. ADAPT ACION RES PIRATORIA El neonato p uede necesitar asistencia en su adap tacin resp iratoria y a que es frecuente la regurgitacin y exp ulsin de moco y fluido amn itico que p uede causar obstruccin de la va area. La funcin resp iratoria est directamente influenciad a p or la temp eratura corp oral. El neon ato p uede sufrir comp licaciones resp iratorias en este sentido p or numerosas razones: la hip otermia conlleva un aumento en el consumo de o xgeno y taquip nea. Los recep tores de fro en la cara y cab eza del neonato inducen a ap nea. Fin almente, el estrs de fro disminuy e la p roduccin d e surfactante endgeno, con resultado de atelectasias pulmonares y desarrollo de distrs respiratorio. Los neonatos p ueden regurgitar leche o moco en cualqu ier momento, pero son particularmente susceptible a ello en el segundo perodo de reactividad, debido a que el sistema gastrointestinal y el sistema nervioso central estn en estado de hip eractividad durante este p erodo. Como resultado de su inmadurez fisiol gica y anatmica, el neon ato tiene gran ries go de aspiracin cu ando regurgita cualquiera de estos fluidos. La enfermera es resp onsable de tomar las p recauciones necesarias p ara mantener limp ia la v a area d el neonato y minimizar el riesgo de asp iracin si la regurgitacin ocurre.

4.5. ADAPT ACIN CARD IOCIRCULATORIA El mejor sop orte a la ad ap tacin cardio circu latoria, es el mantenimiento de la temp eratura corporal en valores normales y la limp ieza de moco d e la va area. As mismo, se debe revisar el cordn umbilical y comp robar que el clamp aje est seguro y no hay

sangrado. Adems, se debe observar y valorar el color del neonato p ara detectar disfunciones cardacas, as como el relleno cap ilar, que da un a ev aluacin indirecta de la perfusin tisular. Tanto la anemia como la p olicitemia, constituy en una dificultad adicional en la adap tacin del sistema card aco d esde la circu lacin fetal a la neon atal.

4.6. INTEGRIDAD D E LA PIEL La p iel constituye la p rimera barrera de defensa contra la infeccin, p or lo que el mantenimiento de su integridad es de gran imp ortancia para el neonato, as como la acidificacin d e la misma y la formacin d el estrato crneo, que ocurren tras el nacmiento. Para ello, se d ebe retirar el lquido amnitico y la san gre seca tan p ronto como sea posible y la estabilid ad de signos vitales del neonato lo permitan. El cordn umb ilical d ebe estar limp io y seco en todo momento, p ara evitar cualquier signo de onfalitis. 4.7. NUTRICIN El neon ato a trmino p otencialmente sano, d ebe ser observ ado durante su p rimera alimentacin p ara descartar alteraciones en la coord inacin resp iracin-succin-deglu cin, as situaciones de cianosis o fatiga durante la ingesta, y comprobar la eficacia de la succin. Tanto si el neonato es alimentado al pecho, como si toma bib ern, es la enfermera quien entrena a la madre en un a u otra tcnica, as como c mo ay udar al neonato a exp ulsar el aire, y la frecuen cia con la qu e debe ser alimentado, en funcin de la demanda y la saciedad.

4.8. MINIMIZACIN DEL RIES GO DE INFECCIN

La medida ms eficaz a adop tar p ara evitar el riesgo de infeccin es el lavado d e manos p ara todas las p ersonas que entren en contacto con el recin n acido. La p rofilaxis ocular en el recin n acido, evita la colonizacin de la conjuntiva p or E. coli, Chlamidia, Neisseria,. Stap hilococo o Strep tococo, los agentes ms frecuentes de la oftalmia neon atorum. Debe realizarse con un antibitico adecu ado, en pomada, presentacin que resulta menos irritante que en forma de colirio p ara el n eonato, a la 1-2 horas de vida. Los cuidados del cordn umbilical consisten, bsicamente, en mantenerlo limp io, seco y al aire.

4.9. INTERACCIN PAT ERNO FILIAL La interaccin entre los p adres y el neonato deb e realizarse ap rovechando los perodos de reactivid ad del neon ato, cuanto ste se en cuentra despierto y p articularmente alerta a los estmulos visuales y auditivos. Los mltip les estudios llevados a cabo sobre la interaccin p adres-hijo concluyen que las p rimeras horas de vida constituy en un p erodo esp ecialmente sensible para la formacin del ap ego y el vnculo emo cional. As mismo, la secuencia de interacciones recprocas tienen lugar, de forma ms especial e intensa, entre la madre y el hijo. En este p roceso, es de vital importancia el p apel del neonato y sus cap acidades neuro comportamentales. Algunas intervenciones de enfermera contribuy en a facilitar la formacin de estos vnculos: contacto p iel-p iel (tambin llamado mtodo can guro); alimentacin p recoz al pecho; reduccin de estmulos ambientales, de manera que los p adres p uedan concentrar su atencin sobre el nio, sin p osibles distracciones; mantener sus rostros a una distancia adecuad a p ara que el neonato pueda ver sus rasgos con la may or nitidez p osible; ensear a los p adres que cada nio tiene sus p rop ias caractersticas y cap acidades y ensear a los padres cuando su hijo est p rep arado p ara la interaccin y cuando la rehsa, mostrando determinados signos de estrs.