Anatoma de pene

El pene es el rgano masculino de la reproduccin. Tiene forma cilndrica. Transporta la orina y el semen. Contiene 2 tipos de tejido erctil: Cuerpo cavernoso Cuerpo esponjoso El tejido erctil est envuelto conjuntivo y cubierto con piel. por tejido

Ca de pene
Los tumores del pene se desarrollan con frecuencia a partir de la piel que lo recubre y de la mucosa que envuelve al glande. Algunos de tipo benigno, producidos por el VPH, cuyas lesiones son como verrugas, alrededor del 20% pueden transformarse en tumores malignos. As, el cncer de pene se define como el proceso proliferativo y desordenado de las clulas epiteliales escamosas del pene.

Epidemiologia
Representa el 1% de los tumores que afectan al hombre en Europa, donde la tasa de incidencia es de 0.5 a 1.6 x 100,000 individuos y mientras que en EE. UU. es de 0.7-0.9 x 100,000 individuos. As mismo en Estados Unidos en 2010 se registraron: Nuevos casos: 1.250 Defunciones: 310 En algunas reas de frica, Asia y Amrica del Sur, la incidencia es significativamente ms elevada (19 por cada 100 000 hombres) representar hasta el 20% donde es ms frecuente entre los 40 y 50 aos y en las dems zonas es entre los 50 y 60 aos. En Mxico, de acuerdo al registro histopatolgico de 1998 ocupa el cuarto lugar de los tumores urolgicos, corresponde 2% de las neoplasias urinarias. En el 2003 se registraron: 346 casos con una tasa de incidencia de 0.91 por 100,000 varones. Ocurrieron 103 muertes con una tasa de mortalidad 0.2 por 100,000. En el momento del diagnstico, el 58% de los pacientes presentan adenopatas inguinales palpables. El 17% y el 45% tienen metstasis ganglionares y 20% de

los casos que no presentan ganglios palpables pero tienen micro metstasis ganglionares.

Factores de riesgo
VPH Falta de circuncisin Balanopostitis Fimosis Mala Higiene Raza Afroamericana Edad mayor de 60 aos Promiscuidad Tabaquismo Quemaduras Radiacin UV Fimosis: es la estenosis del orificio del prepucio, condicin patolgica que impide su retraccin para descubrir el glande, es fisiolgica en menores de 2 aos. En el 1 al 3% de la poblacin masculina. La piel del prepucio se encuentra fusionada con la superficie del glande protegiendo al mismo y al meato de las ulceraciones amoniacales. A los 3 aos la incidencia de fimosis es de 10% y a los 17 aos de 1%. La presencia de fimosis no tratada luego de la poca puberal, acta como factor predisponente del cncer de pene en la adultez. Predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis y cncer de pene, ya que no permite la higiene del glande. Asociacin con el cncer de pene atribuido a la irritacin provocada por el esmegma retenido e infectado. Corynebacterium esmegmatis convierte esmegma en esteroles carcingenos. Tabaco: factor de riesgo independiente para el desarrollo de cncer de pene. La incidencia de cncer de pene en fumadores es 2.4 veces mayor que los pacientes no fumadores, la causa es desconocida, se propone como gnesis debido a una acumulacin de nitrosaminas en la secrecin genital. Circuncisin: bebs no circuncidados tienen ms riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario y en la pubertad enfermedades de transmisin sexual: balanopostitis, fimosis y luego cncer de pene. Baja incidencia de cncer de pene en pacientes circuncidados, pero en el caso de pacientes sin fimosis y no circuncidados el mayor factor de riesgo es el mal aseo. La ciruga imprescindible en los adultos con fimosis patolgica. Nios debe realizarse solamente en presencia de fimosis persistente despus de los 6 aos de edad, balanopostitis recidivante o cuando haya una parafimosis. Higiene: una buena higiene es efectiva y sin los riesgos propios de un procedimiento quirrgico como es la circuncisin. Se considera que el riesgo de padecer cncer del pene es menor que una complicacin mayor secundaria a la

circuncisin rutinaria de todos los recin nacidos. La circuncisin en los pacientes con fimosis es en cambio necesaria para prevenir el cncer de pene. Quemaduras: las lesiones, escaras, fisuras, la inflamacin crnica, la irritacin predisponen a cncer epidermoide. Lesiones premalignas asociadas a VPH Enfermedad de Bowen. Eritoplasia de Queyrat. Papulosis bowenoide Neoplasia intraepitelial grado III (PeIN III) Enfermedad de Paget. Balanitis xertica obliterativa Tumor de Buschke-Lwenstein

Virus del papiloma humano (VPH): produce desde verrugas genitales asociada a genotipos de bajo riesgo como el 6 y el 11, hasta lesiones subclnicas generalmente asociada a tipos de riesgo alto 16 y 18. En este ltimo caso pueden aparecer concomitantemente lesiones precursoras del carcinoma escamoso de ubicacin intraepitelial que se gradan de I a III, de acuerdo al espesor epitelial comprometido. Grado I: porcin basal Grado II: dos tercios basales Grado III: todo el espesor En el pene se dan 3 variedades de carcinoma in situ (asociados a VPH): infeccin por

Enfermedad de Buschke-Lwenstein: lesiones localmente invasivas. Destruyen estructuras adyacentes. Varones no circuncidados, se localiza una placa solitaria en el cuerpo del pene. A menudo de forma ulcerada en su centro, con sus bordes lisos, de evolucin lenta.

Papulosis Bowenoide: se clasifica histolgicamente: Ca in situ, ms en jvenes sexualmente activos, etiologa desconocida. Se caracteriza por

lesiones multifocales, papulosas, de color marrn rojizo en el glande y suele ser transitoria y se hallan relacionadas con HPV 16 18, 33 y 35. Se ubican en piel de cuerpo peneano o prepucio.

Eritroplasia de Queyrat: se presenta cuando la enfermedad de Bowen se presenta como una placa eritematosa. Es una lesin circunscrita, rojiza, sobreelevada, aterciopelada, que en ocasiones puede doler, de crecimiento lento. Lesiones de mucosa prepucial y glande.

Otras lesiones de alto riesgo Balanitis xertica obliterativa: conocida tambin como liquen escleroso y atrfico. Lesin blanquecina y atrfica, se localiza en el glande o en meato, el 21% de los canceres de pene tienen antecedentes de esta patologa. Afecta glande y prepucio. Ocurre en pacientes no circuncidados, de cuarta y quinta dcada de vida.

Cuerno cutneo: sobrecrecimiento protuberancia slida.

cornificacin

de

epitelio,

es

una

Leucoplasia: es una lesin blanquecina, brillante, producida por una irritacin crnica, y que se presenta en el glande o en el prepucio.

Enfermedad de Paget: Compromiso de tipo adenocarcinomatoso intraepidrmico caracterizado por la presencia de grandes clulas atpicas de citoplasma vacuolado. Se observa en cuerpo peneano como extensin de compromiso escrotal, perineal o perianal, en pacientes mayores de 50 aos.

Tumor de Buschke Lowenstein: Es una lesin de aspecto verrugosa, con tendencia al crecimiento en superficie, que en ocasiones se propaga a estructuras vecinas, pudiendo afectar el escroto, perin, ingles.Su tratamiento es la exeresis local o cierres por segunda o injertos de piel.

Evolucin clnica del cncer de pene

El 96% de las neoplasias del pene se originan en el epitelio escamoso. Cuando la Aparicin de clulas malignas limitadas a la epidermis se le denomina neoplasia intraepitelial. El carcinoma in situ del pene se presenta de tres formas: Enfermedad de Bowen Papulosis bowenoide Eritroplasia de Queyrat Carcinoma escamoso: Aspecto de lesin ppulas, gris costrosa, ulcerovegetante, a veces sangrante, que habitualmente se infecta produciendo un olor ftido. Es la presentacin ms frecuente. En general son tumores bien a moderadamente diferenciados y queratinizantes.

Basaloide: corresponde al 10 % de los canceres relacionado con infeccin por VPH. Presenta crecimiento vertical y suele ulcerarse e invadir profundamente. Son frecuentes las metstasis ganglionares por lo que se asocia a mal pronstico. Condilomatoso: representa 6 % de los carcinomas. Crecimiento verruciforme, en forma de coliflor. Se asocian a bajo grado histolgico con atipas bajas a intermedia y ocasional coilocitosis. Se halla relacionado con HPV 6 16. Puede ser confundido con el carcinoma verrugoso pero se diferencia de este porque infiltra el estroma subyacente. Su patrn de crecimiento es predominantemente exoftico pero cuando se halla invasin profunda puede encontrarse metstasis ganglionares.

Verrugoso: comprende el 3 % de los carcinomas. (20 % de los verruciformes). Su crecimiento es exoftico. Es no invasor pero destructivo. Histolgicamente se aprecia acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, sin coilocitosis. Mnima o ninguna atipa y mitosis slo en la capa basal. Se ubican en glande y de amplia base de implantacin. No se hallan relacionados con infeccin por HPV como el condiloma gigante. No dan metstasis. No debe ser confundido con la variedad papilar.

Papilar: es el ms comn de los verruciformes. Patrn de crecimiento es exoftico. Son bien diferenciados e hiperqueratticos, compuestos por papilas complejas. No presenta signos morfolgicos vinculables a infeccin por VPH. Su base es irregular con nidos que infiltran el estroma subyacente. No suelen dar metstasis. Sarcomatoide: solo comprende el 1 % de los carcinomas. Es poco frecuente y muy agresivo. Puede aparecer de novo o como evolucin de algn tipo anterior. Est constituido por clulas fusiformes con marcadas atipas y alto ndice mittico que conforman masas polipoides grandes con invasin profunda.

Adenoescamoso: son extremadamente raros. Corresponden a un carcinoma escamoso con signos de diferenciacin glandular. Mixto: el 25 % de los carcinomas peneanos son combinacin de distintos tipos.

Cuadro clnico
Los sntomas son fciles de detectar por el propio paciente, y pueden ser: Crecimiento anormal o inflamacin del pene Una lesin ulcero vegetante, a veces sangrante, Indolentes, localmente infiltrativo Expulsin de lquido anormal o sangre a travs del pene Dolor al orinar o ardor y sensacin punzante en el prepucio Zona irregular endurecida Fiebre Anorexia Una ppula o pstula que no cura puede desarrollar una lesin exoftica, fungante o inltrante, tambin puede manifestarse como lesiones eritematosas y superciales

Estos pacientes pueden debutar con una adenopata inguinal producto de reactividad inamatoria o metstasis Las adenopatas pueden ser, nicas, mltiples, libres o jas, pueden conformar conglomerados o afectar piel, asimismo se pueden complicar con infecciones sobre agregadas, con la presencia de necrosis y material purulento Los sntomas tardos: sangrado, fstula u obstruccin uretral, prdida de peso, fatiga

Diagnostico
La lesin primaria se puede localizar: Glande (48%) Prepucio (21%) Surco balanoprepucial (16%) Ambos (9%) Surco coronal (6%) Cuerpo del pene (2%)
Diagnstico

clnico: lesin visible a nivel del glande. La lesin puede palparse a travs de l como una zona irregular, endurecida. En ocasiones ulcera y perfora el prepucio hacia el exterior. Lesin ulcero vegetante, a veces sangrante, que habitualmente se infecta produciendo olor ftido y dolor. La progresin es locorregional y temprana. Puede presentar Adenopatas inguinales, uni o bilaterales (formaciones nicas, mviles) grandes masas, fijas, adheridas a planos profundos, ulceradas y supuradas. Linfedemas de miembros inferiores y genitales. Estadios avanzados: sntomas de las metstasis a distancia, aparecen tardamente Exploracin fsica: identificar el dimetro, localizacin y nmero de las lesiones, morfologa (papilar, nodular, ulcerado, plano). Color, lmites y relacin con otras estructuras.
Biopsia: confirma el diagnstico, establece el grado tumoral y se decide

el tratamiento. Biopsia de ganglio centinela con azul de isosulfn y/o Tc99sulfuro coloide.
No hay marcadores tumorales para el cncer de pene. Son tiles en la

estadificacin: exploracin por TAC, IRM (imgenes por resonancia magntica).

Complemento para la estadificacin: ecografa, tele de trax, gamagrama

seo, pruebas de funcin heptica.

Estadificacin TNM

T0: Carcinoma in situ.

TI: El cncer se disemino hasta el tejido conjuntivo. TII: El cncer se disemino hasta los vasos linfticos, sanguneos el tejido erctil, hasta la uretra. TIIIa: el cncer se disemino hasta un ganglio linftico de la ingle. TIIIb: cncer diseminado a ganglios linfticos de ambos lados de la ingle. TIV: el cncer se disemino a los tejidos cercanos al pene: como los de la prstata, y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos de la ingle o la pelvis, o hasta uno o ms ganglios linfticos de la pelvis, o el cncer se disemin desde los ganglios linfticos hasta los tejidos que rodean los ganglios linfticos o hasta partes lejanas del cuerpo.

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. N0: No se demuestran metstasis ganglionares regionales. N1: Metstasis ganglionares regionales. N2: Metstasis en ganglios inguinales superficiales mltiples o bilaterales. N3: Metstasis en ganglios inguinales profundos o plvicos, unilaterales o bilaterales.

Mx: No se pueden evaluar las metstasis a distancia M0: Ausencia de metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia

Diagnstico diferencial
Chancro Sifiltico Chancroide Condiloma acuminado

Tratamiento
Estadio 0: Ciruga microgrfica de Mohs. Quimioterapia tpica. Terapia biolgica tpica. Ciruga lser. Criociruga

Estadio I: Si el cncer se encuentra solo en el prepucio, la escisin local amplia y la circuncisin pueden ser los nicos tratamientos necesarios. Ciruga (penectoma parcial o total, con extraccin de los ganglios linfticos de la ingle o sin esta). Radioterapia externa o interna. Ciruga microgrfica de Mohs. Participacin en un ensayo clnico de ciruga lser. Estadio II: Ciruga (penectoma parcial o total, con extraccin de los ganglios linfticos de la ingle o sin esta). Radioterapia externa o interna seguida de ciruga. Participacin en un ensayo clnico de biopsia de ganglio linftico centinela seguida de ciruga. Participacin en un ensayo clnico de ciruga lser.

Estadio III: Ciruga (penectoma y extraccin de los ganglios linfticos de la ingle), con radioterapia o sin esta). Radioterapia. Participacin en un ensayo clnico de biopsia de ganglio linftico centinela seguida de ciruga. Participacin en un ensayo clnico de radiosensibilizadores. Participacin en un ensayo clnico de quimioterapia antes o despus de la ciruga Estadio IV: Paliativo (para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida). El tratamiento puede incluir los siguientes procedimientos: Ciruga (escisin local amplia y extraccin de los ganglios linfticos de la ingle). Radioterapia.

 Participacin en un ensayo clnico de quimioterapia antes o despus de la ciruga. Seguimiento: las recadas suelen ocurrir en los primeros 2 aos. Falectoma parcial o total: 0-7% pero con tratamiento conservador se eleva a 50%. Se hace con: examen fsico, TC, Tele de trax (N2 o estadio mayor)

BIBLIOGRAFA:

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