The Use of Noninvasive Ventilation in Emergency Department Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema: A Systematic Review

OBJETIVO DO ESTUDO: edema agudo pulmonar cardiognico uma causa comum de desconforto respiratrio em departamento da emergncia (ED) dos pacientes. A ventilao no invasiva por presso positiva no invasiva ventilao ou presso positiva contnua nas vias areas tem sido estudada como uma estratgia de tratamento. Ns avaliar criticamente as evidncias para o uso da ventilao no invasiva sobre as taxas de mortalidade hospitalar e intubao traqueal. Mtodos: Foram pesquisados os bancos de dados do MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library no perodo de 1980 a 2005. Outras fontes includas revistas importantes, bibliografias dos artigos selecionados, e um perito contato. Foram includos estudos que incorporaram um delineamento inteiramente casualizado, os pacientes com idade superior a 18 anos e com edema agudo pulmonar cardiognico, o diagnstico eo tratamento iniciado na ED; ventilao no-invasiva, alm de terapia mdica padro em comparao com o padro mdico terapia sozinho, ou ventilao no invasiva em relao ao positiva contnua nas vias areas presso (em adio terapia mdica padro) e dados sobre mortalidade hospitalar ou intubao. Um modelo de efeitos aleatrios foi utilizado para a obteno dos rcios resumo de risco (RR) e 95% de confiana intervalos (IC) para mortalidade hospitalar e intubao. Resultados: A anlise combinada de 494 pacientes sugere que a ventilao no-invasiva, alm de terapia mdica padro reduziu significativamente a mortalidade hospitalar em comparao com o padro mdico terapia isolada (RR 0,61; [95% CI 0,41, 0,91]). Da mesma forma, uma meta-anlise de 436 pacientes sugere que a ventilao no invasiva foi associado com uma diminuio significativa das taxas de intubao (RR 0,43; CI [95% 0,21, 0,87]). Concluso: Nossos resultados sugerem que a ventilao no-invasiva com a terapia mdica padro vantajosa em relao a terapia mdica padro, apenas em pacientes com ED pulmonar agudo cardiognico edema. Futuros estudos, alimentado adequadamente para a mortalidade e as taxas de intubao, se necessrio confirmar estes resultados. Ann [Emerg Med. 2006; 48:260-269.].

INTRODUO O edema agudo pulmonar cardiognico uma causa comum de desconforto respiratrio em pacientes da emergncia departamento (ED). Pacientes com sintomas menos graves da insuficincia cardaca aguda pode responder ao tratamento convencional com o oxignio, diurticos e vasodilatadores. No entanto, um subconjunto de pacientes com comprometimento respiratrio exigir intubao traqueal e ventilao mecnica. Infelizmente, esta terapia tem sido associada com morbidade, como pulmonar nosocomial infeco, o aumento da necessidade de sedao (e, portanto, mais durao da ventilao), e complicaes das vias areas superiores de colocao do tubo endotraqueal. 1 Como resultado, tem havido considervel interesse no desenvolvimento de alternativas menos invasivas que pode diminuir a necessidade de intubao. Resumo da cpsula do Editor O que j conhecido sobre este tpico A ventilao no invasiva efetiva em pacientes com causas no-cardacas de insuficincia respiratria. As provas para uso de ventilao no invasiva em pacientes com doenas respiratrias falha causada por insuficincia cardaca so conflitantes. O estudo abordou esta questo Esta reviso sistemtica analisou os resultados em ensaios clnicos randomizados que compararam no-invasiva ventilao mais cuidado padro para o tratamento padro sozinho pacientes com insuficincia respiratria causada por cardaca grave fracasso. O que este estudo contribui para o conhecimento A meta-anlise incluiu cerca de 450 pacientes e mostraram que a ventilao no-invasiva reduziu a mortalidade e as taxas de intubao em comparao com a terapia padro. A literatura era insuficiente para determinar se presso positiva contnua nas vias areas melhor ou pior de mtodos no-invasivos de ventilao de presso positiva em desses pacientes. Como isso pode mudar a prtica clnica A ventilao no invasiva devem ser considerados em pacientes com insuficincia respiratria causada por insuficincia cardaca congestiva porque tem sido demonstrado para melhorar os resultados. IMPORTNCIA No momento do Pang et al 8 reviso, apenas um julgamento de ventilao no invasiva no infarto agudo cardiognico edema pulmonar havia sido publicado. Esse estudo demonstrou maior respiratrio e hemodinmico melhoria da ventilao no invasiva grupo em comparao com a presso positiva contnua nas vias areas, mas a presso positiva contnua nas vias areas e no-invasiva ventilao com presso positiva tiveram taxas similares de intubao e mortalidade hospitalar. 4 No entanto, houve um aumento da incidncia

de infarto do miocrdio relatados na no invasiva grupo de ventilao de presso. Desde 1998, tem havido uma srie de outras pequenas randomizados comparando ventilao no invasiva, alm a terapia mdica padro versus terapia mdica padro sozinho, ou ventilao no invasiva foi comparado a presso positiva contnua (ambos, alm de padro de tratamento mdico), na tentativa de esclarecer o papel do ventilao no-invasiva no edema pulmonar cardiognico. 18/09 Dois destes ensaios sugerem uma diminuio da taxa de intubao com ventilao no invasiva, em comparao com o padro mdico terapia, 9,11 e outro sugeriu uma diminuio da taxa de hospital mortalidade no grupo de ventilao no-invasiva, quando comparada com a terapia mdica padro. 11 O restante dos estudos ventilao no-invasiva sugere que no teve nenhum efeito sobre as taxas de mortalidade hospitalar ou intubao. At data, no houve revises sistemticas que tm como alvo apenas a utilizao de ventilao no invasiva em pacientes com ED cardaca aguda edema pulmonar. Duas estratgias de ventilao no-invasiva foram estudadas em o tratamento de edema agudo pulmonar cardiognico. presso positiva contnua nas vias areas uma modalidade que mantm uma presso positiva constante durante a inspirao e expirao e foi mostrado para ter vrios benefcios. presso positiva contnua nas vias areas diminui o trabalho de breathing2 e ps-carga do ventrculo esquerdo, mantendo ndice cardaco. 3 Ventilao no-invasiva com presso positiva (ou dois nveis de presso positiva nas vias areas [BiPAP]), que prev presso inspiratria apoio juntamente com final positiva presso expiratria, teoricamente proporciona os mesmos benefcios de presso positiva contnua nas vias areas, bem como inspirao ajuda a diminuir ainda mais o trabalho da respirao. 4 Ambos modalidades de tratamento so entregues atravs de um apertado-fitting facial ou mscara nasal. Vrios pequenos estudos clnicos randomizados em pacientes com infarto agudo edema pulmonar cardiognico tm demonstrado uma reduo necessidade de intubao e ventilao mecnica contnua com Positive Airway Pressure. Estes estudos no tinham potncia suficiente para detectar uma queda na mortalidade. 07/05 Uma reviso sistemtica e metaanlise realizada em 1998, sugeriu uma diferena de risco absoluto de 26% na necessidade de intubao com positiva contnua presso das vias areas em relao ao tratamento padro sozinho e uma tendncia para a diminuio da mortalidade hospitalar. 8 Dos trs ensaios includos, um incluram pacientes que no foram claramente identificados e tratados no ED. 7

OBJETIVOS DESTA INVESTIGAO O objetivo desta reviso sistemtica foi criticamente avaliar o corpo de evidncias sobre ventilao no invasiva em pacientes que apresentaram edema agudo pulmonar cardiognico e apresentado ao ED. Quatro intervenes foram avaliadas: (1) ventilao no-invasiva (presso positiva contnua nas vias ou ventilao no-invasiva com presso positiva) em comparao com terapia mdica padro sozinho; (2) uma comparao de contnuo presso positiva e presso positiva no invasiva ventilao, (3) presso positiva contnua em relao com a terapia mdica padro sozinho e (4) no-invasiva ventilao com presso positiva em relao norma mdica terapia sozinho. O desfecho primrio e secundrio medies (metameters) foram a mortalidade hospitalar ea taxa de de intubao, respectivamente. MATERIAIS E MTODOS Estudo Design Na apresentao dos resultados desta reviso sistemtica, os autores seguiu as diretrizes recomendadas pela qualidade do Reporting de meta-anlise (qurum) Declarao. 19 A pesquisa bibliogrfica abrangente de dados MEDLINE, EMBASE, e da Biblioteca Cochrane (Cochrane Database of Systematic Crticas, Cochrane Controlled Trials Register, Ensaios Clnicos Registre-se) de janeiro de 1980 a julho de 2005 foi realizada. O Palavras-chave utilizados foram "insuficincia cardaca congestiva," insuficincia cardaca ", "Edema pulmonar", "edema pulmonar cardiognico," pulmo edema "," ventilao com presso positiva, "no-invasiva ventilao "," ventilao no invasiva ", NPPV," ventilao com presso positiva intermitente, "positiva Respirao com presso "," respirao intermitente com presso positiva ", "BiPAP" e "CPAP." As buscas foram limitadas ao ser humano estudos, publicaes em lngua Ingls, e ao acaso ensaios clnicos controlados ou ensaios clnicos controlados. Dois autores (ML, HW) realizaram pesquisas independentes para identificar potencialmente resumos adequado. Resultados da pesquisa foram apresentados em uma reunio dos cinco investigadores, cada resumo foi revisado para pr-especificados os critrios de seleco abaixo. Os artigos foram includos na anlise final, segundo a opinio de consenso. Alm de uma pesquisa de banco de dados eletrnico, a busca de mo foi realizada da seguinte chave cardaca e pulmonar revistas de janeiro de 2000 a agosto de 2005: Critical Care Medicina, Medicina Intensiva, Peito, American Journal of Cardiologia, circulao, e no Jornal do Colgio Americano de Cardiologia. Ns revisamos as referncias dos estudos selecionados, Comentrios recentes, e meta-anlises. 1,8,20,21 Ns tambm procurou a biblioteca de Harvard Hollis, a electrnica Harvard banco de dados de investigao, o banco central dos ensaios clnicos registados (Disponvel online em http://clinicaltrials.gov) e os resumos banco de dados da Society of Critical Care Medicine 34 Congresso de Terapia Intensiva (janeiro 2005). Dois especialistas no assunto e uma autoridade na meta-anlise foram tambm consultados. Os critrios de incluso foram utilizados para seleccionar os artigos para esta anlise: (1) estudos randomizados (2); pacientes Foram mais de 18 anos e tinha agudo pulmonar cardiognico edema; (3) pacientes foram identificados eo tratamento foi iniciado em do ED (4); ventilao no invasiva, alm de padro

terapia mdica foi comparado com a terapia mdica padro sozinho, ou ventilao no invasiva foi comparado a presso positiva contnua nas vias areas, e (5) estudos includos primrias e secundrias identificadas medidas para o anlise. Estudos que a priori e identificado apenas inscritos pacientes com infarto agudo do miocrdio como causa da edema pulmonar foram excludos da meta-anlise. Abstrao de dados das taxas de intubao e mortalidade hospitalar foi realizada por um dos autores (LM), e os resultados foram confirmada por um segundo autor (DS). As discrepncias foram discutidos e decididos pelos demais autores. Dois dos autores (MB, SC) de forma independente e em duplicado, analisou o Os estudos selecionados para determinar a pontuao de validade. Discordncias foram discusso entre os dois revisores e, se necessrio, julgados por um terceiro pesquisador (DS). Ns usamos um previamente validado escala 22 e critrios pr-especificados que foram semelhantes aos utilizados em meta-anlises especficas para a ventilao no-invasiva. 1 Os escores Jadad intervalo 1-5, com uma maior pontuao indicativa de um estudo que teve randomizao adequada, cegueira, e follow-up. O Keenan vez pontuao em comparao com estudos relao randomizao, a comparabilidade dos grupos de base, tratamento padronizado e cointervention, os resultados deo nitions, a inteno de tratar anlises e acompanhamento detalhado da informao. Os artigos selecionados foram analisados para o estudo seguinte caractersticas: (1) aleatorizao centralizada e adequada dissimulao, (2) cegueira adequado interveno estudados (ventilao no invasiva ou contnua Positive Airway Pressure), (3) incluso documentado e critrios de excluso e comparabilidade dos grupos de base, (4) bem descrito protocolo para a durao ea titulao de contnuo Positive Airway Pressure / Presso no invasiva ventilao e oxignio (5), a Deo Protocolo padro para ANED assistncia mdica (6), com inteno de tratar a anlise (7), um follow-up perodo mnimo de durao da internao, e (8) um priori specio cation de critrios de intubao. Meta-anlises foram realizadas para determinar o risco rcios (RR) e 95% cono intervalos dence (CI) para mortalidade hospitalar e intubao. Para cada anlise, os dados foram avaliados para heterogeneidade inter-estudos visualmente, atravs do 2? teste para heterogeneidade, e uma medida de varincia entre os estudos (? 2 ). Resumimos todos os estudos em que a RR e IC 95% foram disponveis para a mortalidade hospitalar ou necessidade de intubao. Um dos os estudos foram excludos da anlise para a intubao por causa da a incapacidade de discriminar intubaes subseqentes fora do DE acordo com a informao fornecida no artigo. 14 Usando um modelo de efeitos aleatrios, foram calculados os RRs e IC 95% para mortalidade hospitalar ea necessidade de intubao. O vis de publicao foi explorada com o uso de funil parcelas e Egger, teste de EAo. Uma hiptese a priori sobre a heterogeneidade relativa a qualidade do estudo (escore de validade do estudo? 7) foi explorado com uma anlise de sensibilidade. Todas as anlises foram feitas utilizando verso Stata 9.0 (Stata Corporation, College Station, TX). RESULTADOS

Caractersticas dos sujeitos do estudo A estratgia inicial de pesquisa identi Aed 22.658 possvel publicaes relevantes para o meta-anlise (Figura 1). Depois aplicando os critrios de excluso inicial para esta pesquisa, um total de 442 ensaios foram analisados em mais detalhe para a incluso. O maioria dos estudos (n? 415) foram excludos por no envolvem a gesto de agudo cardiognico edema pulmonar (n? 112), envolveu pacientes com doenas respiratrias falha causada por vrias condies (n? 111), no envolvem um processo de randomizao (n? 67), ou, em fiscalizao abstracta, tinha pouca ou nenhuma relevncia para o tema de interesse (n? 125). O restantes 28 publicaes foram analisados em sua totalidade e eventual incluso com base nos autores, a opinio consensual AO. Em este nvel de anlise, as razes de excluso imprprio resultados (n? 7); tudo causar insuficincia respiratria (n? 4); estudo UTI (N? 3), brao de ventilao no invasiva, tambm envolvido noutro tratamento experimental (isossorbida dose alta dinitrato), no considerada a terapia padro para os dois grupos (n? 1) e a priori doentes com enfarte agudo do miocrdio registrados (n? 1). Como resultado da estratgia de pesquisa descritas, 11 artigos foram eventualmente escolhido para esta meta-anlise. At pgina 3 eu fiz